Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Diagnosticul Diferențial În Aritmii-34204
Diagnosticul Diferențial În Aritmii-34204
Natalia Caproș
Profesor Universitar,
Cardiolog, MD, PhD,
Departmentul Medicină Internă
Disciplina Sinteze Clinice, Clinica Medicală N.1
AC: DEFINIŢIE
2
Criterii a ritmului sinusal
Polaritatea undei P pozitivă în II,III,
P negativă în AVR
FCC 60-100/min
Mecanismele aritmiilor:
1.Tulburari în producerea impulsului
1.1 Creșterea automatismului normal
1.2 Apariția automatismului patologic
1.3 Activitatea de automatism declanșată (triggered)
1.3.1 postdepolarizare precoce
1.3.2 postdepolarizare tardivă
2. Reintrarea excitației
2.1 Pe cale anatomică definită
2.2 Fără substrat anatomic
2.2.1 de tip cerc dominant
2.2.2 de tip reflectare
IM, CPI
ICC
Cardiomiopatii
Valvulopatii
Congenitale
Sarcoidoza, tuberculoza
Sindrom QT lung, Brugada
WPW
Clinic
Asimptomatic,
Palpitatii,
Angina,
Dispnee,
sincope,
Sindrom Morgani-Adams-Stockes,
Șoc Cardiogen,
Deces Subit.
Investigații:
ECG
Monitorizarea Holter
Test de efort
ECG de înaltă rezoluție (amplificarea potențialelor
tardive)
Maparea structurală a cordului, identificarea căilor
accesorii, focarelor aritmice
Cateterismul cardiac
Evaluarea sincopei:Testul de inclinare:Tilt
confirmarea disfunctiei autonome (sistemului nervos
vegetativ).
Plan cu inclinare la 70° timp de 45 min cu
monitorizarea TA,FC.
Explorarea electrofiziologică
ECG intracardiacă
Electrodul- cateter plasat la nivelul
NS /valvei tricuspide.
Măsurarea timpului de conducere a
nodulului AV.
Testarea electrofiziologică (EP)
K14
Tratamentul farmacologic antiaritmic
Corectarea factori agravanti :
tulburari metabolice tranzitorii,
insuficienta cardiaca congestiva,
ischemie acuta miocardica.
Trebuie avut in vedere:
rolul potential al antiaritmicelor in exacerbarea
sau producerea tulburarilor de ritm.
TRATAMENTUL TPSV
2. TRATAMENT FARMACOLOGIC
CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR
(după Vaughan-Williams, modif. Bigger şi Hoffman)
Clasa
Clasa I A. Cinetca intermediară + Chinidină, Procainamidă
Blocante ale depresia curentului de K Disopiramidă, Ajmalină
canalelor de Na
membrano- B. Cinetică rapidă Lidocaină, Fenitoină,
depresante Mexiletină, Tocainidă
C. Cinetică lentă Propafenonă,
Flecainidă, Encainidă, Lorcainidă,
Clasa II Propranolol, Bisoprolol, dofetilide
Blocante beta-adrenergice ibutilide
Clasa III Prelungirea repolarizării, Amiodaronă, Dronedarone,
blocante de K Bretilium, Sotalol
Clasa IV Diltiazem, Verapamil,
Blocante ale canalelor de Ca Nifedipină,
Clasa V
K21
Terapia prin ablație a aritmiilor
Metodele de cartografiere bazate pe cateter au asigurat o
abordare non-operativa in identificarea si tratamentul unor
aritmii:
(1) fascicul accesor ascuns sau manifest (WPW),
(2) TSV,
(3) flutter atrial tipic si
(4) TV.
Abkühlung -80°C
Tratamentul chirurgical
Indicații:
T sustinuta asociata bolii coronariene
cand interventia chirurgicala este necesara pentru bypass-
ul coronarian si/ sau anevrismectomie
T este asociata cu malformatii structurale specifice (de ex.
anevrism idiopatic al VS, tetralogie Fallot).
Eșec al ablatiei prin cateter pentru TS asociate cu caile
accesorii.
Extrasistole = batai premature Urmate deseori
de o pauza post-extrasistolica
Atriale
Jonctionale
Ventriculare
Tratament
E izolate, asimptomatice- nu necesită,
indiferent de frecvenţa şi configuraţia lor.
beta-blocante (atenolol 50-100mg, bisoprolol 5mg)
clasa I (procainamid),
III (amiodaron 600mg)
Sedative
Tahiaritmii
Mecanism: microreintrari
multiple
ECG: criterii
undele P lipsesc;
S Stroke/AVC 1
B Bleeding/Hemoragie 1
L Labil INR 1
E Elderly (>65 ani) 1
D Drugs ori alcool 1-2
Maximum 9 pucnte
Managementul FA
1. Tratament anticoagulant
2. Conversia-restabilirea ritmului sinusal
3. Controlul frecvenței ventriculare
Permanent, rapid
Tratament antitrombotic
AVK: varfarin –
sub controlul INR (2,0-3,0): zilnic la debut, apoi-săpt., lunar
ACON: dabigatran, rivaroxaban
Scor HAS-BLED 0–2: dabigatran etexilate150mg
HAS-BLED ≥3: dabigatran etexilate110 mg
Instabil hemodinamic
da Nu
Control permanent:
Beta-adrenoblocante
Compr.Verapamil 120-360 mg/zi, sau
Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi
Menținerea ritmului sin
Compr. Sotalol 240 -320mg/zi
Compr. Propafenon 450 -900mg/zi
Compr. Amiodarone 100 -400mg/zi
Compr. Disopiramidă 100 -250mg/zi de 3 ori
Compr. Dronedaronă 400 -250mg/zi de 3 ori
Terapia de substrat
Hemodinamic Instabil
Stabil (IC, IMA,șoc)
Electro
Controlul Electro
FC: Cardioversie
Blokeri ai
Stimulare Cardioversie
atrială,
NAV Cardioversie
farmacologică
Tratament acut în
Clasa Nivel de
Prost tolerat
Cardioversie Cardioversie electrică I C
Digitală* IIb C
Amiodaronă IIb C
Flutter stabil
Cardioversie Pacing atrial sau transesofagian I A
Cardioversie electrică I C
Ibutilidă** IIa A
Flecainidă # IIb A
Propafenonă # IIb A
Sotalol IIb C
Procainamidă # IIb A
amiodaronă IIb C
betablocante I C
Digitală * IIb C
Amiodaronă IIb C
Terapia chirurgicala:
ablatia caii re-entry prin electricitate sau
radiofrecventa, criotermie, laser, microunde,
chirurgicala.
Abkühlung -80°C
TAHICARDIA PRIN REINTRARE AV
I B
TRNAV prost tolerată cu Ablație prin cateter
Verapamil, diltiazem, IIa C
propafenonă*
Ablație prin cateter I B
TRNAV recurentă Verapamil I B
Diltiazem, I C
simptomatică
betablocante
Digoxin # IIb C
propafenonă
bine tolerat IIa C
Sotalol, amiodaronă,
betablocante
Abkühlung -80°C
Tahicardia atriala
= succesiune de 3 sau mai multe batai extrasistolice
atriale (P’ diferit de P sinusal, QRS ingust); frecv=100-
250/min
Tahicardia atrială multifocală
Se caracterizează prin prezența de unde P ce cel puțin trei
morfologii la frecvențe diferite ale ritmului.
Ritmul este neregulat și de aceea este este confundat des cu
fibrilația atrială.
Este caracteristică pacienților cu boală pulmonară cronică, dar
poate apare și în tulburări metabolice și electrolitice.
56
DD QRS îngust
Tachycardia Regulari Atrial Ventr. Origin (SVT/VT) P-wave Effect of
ty freq. freq. adenosine
Sinus regular 100-180 100-180 sinusnode (SVT) precedes gradual
tachycardia every QRS slowing
Atrial irregular 400-600 75-175 atria (SVT) absent slows down
fibrillation rate;
Atrial flutter regular 250-350 75-150 atria (SVT) negative temporary
(alternati (3:1 sawtooth in reduced
ng block) block) lead II conduction
(e.g. 4:1)
AVNRT regular 180-250 180-250 AV-node (SVT) in QRS Stops
complex
(R')
Atrial regular 120-250 75-200 Atria precedes temporary
tachycardia QRS, AV-block
differs from
sinus-p
AVRT- regular 150-250 150-250 circle: AVN - ventricles RP < PR Stops
orthodromic - bypass – atria
AV junctional regular 60-100 70-130 AV node RP >PR reduces rate
tachycardia
Tahicardie cu
complex îngust
(<120ms)
Ritm
Ritm regulat neregulat
RP>70ms:
RP≤70ms: TRAV, FlA,
TRNAV FbA,TAM
TA
Ghid ESC 2012 Aritmii supraventriculare
TV Succesiune
de complexe
QRS de tip
ventricular cu
frecvenţă
168/min
Etiologie
Îndiferent de mecanism, TV apare în o
zonă patologică, mai mult sau mai puţin
întinsă, prin:
➢ Ischemie
➢ Fibroză
➢ Displazie
➢ Hipertrofie
➢ Simplă întindere a fibrelor
Clasificare
I. După stabilitate şi durată:
1.TV stabilă sau susţinută: are durată >30s, limita
superioară fiind foarte variabilă, chiar zile, în
absenţa tratamentului;
2. TV instabilă sau nesusţinută: durată <30s, în
general recidivantă.
II. După morfologie:
1. TV monomorfă: aspect unic al
electrocardiogramelor, este de obicei stabilă;
2.TV polimorfă: complexele QRS sunt biforme,
alternate, sau polimorfe, este instabilă de
obicei.
III. Dupa origine:
1.TV ventricul drept
2.TV ventricul sting
TV nesusținută repetitivă
TV nesusţinută repetitivă
la limita diferenţierii de salvele de EV
Întrerupte de perioade de ritm sinusal normal
Aritmii ventriculare
TV haotică
cu complexe de morfologie variabilă survenind la intervale
neregulate. Diagnostic diferenţial cu FiV cu unde mari
Torsada vârfurilor
modificarea treptată a polarităţii complexelor: pozitiv - negativ -
pozitiv
TV
>100 b/m, QRS largi,
Configuraţia QRS monomorfă/polimorfă,
bidirecţională
Abordare
ECG monitor
EcoCG
Markerii biochimici pentru necroza miocardiacă: Tr, KFK-
MB
Lab: Hemograma, ionograma, creatinina, urea, transamin.,
glicemia, lipidograma, sumar urină
Ro-toracic
Opțional:
Test de efort
Coronarografia
Test electrofiziologic
Managementul acut al aritmiilor specifice
Managementul stopului cardiac
Clasa I
amiodarona iv este preferată. (Nivel de evidență C)
Pentru TV recurente sau
mecanisme non-tahicardice ale stopului cardiac
se recomandă
aplicarea algoritmiilor RCP elaborate de AHA, (ILCOR),
(ERC). (Nivel de evidență C)
Managementul acut al aritmiilor specifice
Managementul stopului cardiac
Managementul hipoxiei,
al diselectrolitemiilor,
factori mecanici și al depleției volemice. (Nivel de
evidență C)
Clasa IIa
RCP (<90-180 sec) este acceptată înaintea tentării
defibrilării. (Nivel de evidență B)
Clasa IIb
O singură lovitură precordială poate fi aplicată de
personalul medico-sanitar în cazul SCR survenit în lipsa
martorilor. (Nivel de evidență C)
TV susținută
Recomandări
Clasa I
Cardioversia electrică (CE) cu sedare adecvată la
pacienți cu compromitere hemodinamică. (Nivel de
evidență C)
Clasa IIa
Procainamida iv (sau ajmalina în unele țări europene)
(Nivel de evidență B)
TV susținută monomorfă
Clasa IIa
1. Tratamentul cu sulfat de magneziu i.v. este rezonabil pentru pacienţii cu QT lung şi
episoade de torsadă. Magneziul nu pare să fie eficient la pacienţii cu interval QT normal. (nivel
de dovezi: B)
2. Pacingul temporar şi pe termen lung la pacienţii cu torsadă recurentă dependentă de
pauze. (nivel de dovezi: B)
3. Betablocantele şi pacingul sunt rezonabile ca tratament de urgenţă pentru pacienţii cu
torsadă şi bradicardie sinusală. (nivel de dovezi: C)
4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar în faza acută la pacienţii torsadă
recurentă dependentă de pauză, care nu au SQTL congenital. (nivel de dovezi: B)
Clasa IIb
1. Repleţia cu potasiu la 4,5-5 mmol/l poate fi eficientă la pacienţii care prezintă torsadă de
vârfuri. (nivel de dovezi: B)
2. Lidocaina i.v. sau mexiletina oral pot fi considerate la pacienţii cu torsadă de vârfuri şi
LQT3. (nivel de dovezi: C)
Flutter-ul ventricular
undă sinusoidală cu 150-300 /min.
debutează cu o TV
Mecanism:
multiple microcircuite de reintrare.
Fibrilația ventriculară
Clinic: stop cardiac
ECG: Oscilatii rapide si neregulate; nu se mai diferentiaza
unde P, QRS
Necesita soc electric de urgenta
TRATAMENT
tipuri de blocuri sinoatriale
• Blocul sinoatrial de iesire de grad I
alungire a timpului de conducere de la un NSA la tesutul atrial
Necesita studii electrofiziologice pentru stabilirea diagnosticului.
• Blocul sinoatrial de iesire de grad II
blocare intermitenta a unui impulus de la NSA spre tesutul atrial
- absenta intermitenta a undelor P și QRS.
•Bradicardie sinusală
•Boala nodului sinusal
•Sindrom tahi - bradi
•Sindromul nodului carotid
•Sincope vazo-vagale
Blocuri de Conducere
AV Bloc
bloc AV Gr I
bloc AV Gr II
bloc AV Gr III
Bloc interventricular :
de ram stâng, drept
Cauze
• predominarea actiunii sistemului parasimpatic
• interventii chirurgicale pe abdomen sau pleura
• tumori cerebrale
• hipertensiunea intracraniana
• boala nodulului sinusal
• cardiopatia ischemica
• miocardite /pericardite acute
• intoxicatia digitalica, chinidina,
betablocantelor,blocante de canal de calciu.
• amiloidoza
• varsta inaintata
• hipotiroidism
• bolile hepatice avansate
• hiperkaliemie
bloc AV Gr I
bloc AV Gr II
Tip 1 (Wenckebach)
Tip 2
bloc AV Gr III
www.uptodate.com
Stimulare bicamerală
(fiziologică)
Cardiostimulare tricamerală
(biventriculară)
Cardiostimularea
Indicatie: bradicardii (ritmuri rare) simptomatice
Codificare:
Prima litera = camera stimulata
A II a litera = camera de sensing
A III a litera = mod de raspuns la sensing
“R” = rate responsive (frecv adaptabila)
I B
1) BR, sincopă inexplicată și SEF anormal.
Pacingul este indicat la pacienții cu sincopă, BR și SEF pozitiv
definit ca interval HV ≥70 ms, sau bloc His-Purkinje de grad II
sau III evidențiat în timpul pacingului atrial incremental sau la
provocarea farmacologică.
I C
1) BR alternant. Pacingul este indicat la pacienții cu BR alternant
cu sau fără simptome.
IIb B
1) BR, sincopă inexplicată și investigații non-diagnostice-
posibil. Pacingul poate fi luat în calcul la pacienți selectați cu
sincopă inexplicată și BR.
Indicații pentru implantarea
cardiostimulatorului
•Bloc bifascicular
•Bloc trifascicular
•Bloc de ram