Chirurgie Toracica

DR.
BORIS CONSTANTIN COMAN

Medic primar şef secţie
Chirurgie toracică
Institutul de pneumologie “Marius Nasta”
TORACOPLASTIILE
(tehnici)
“Editura Hipocrate”
2001
3
DR. BORIS CONSTANTIN COMAN
Medic primar şef secţie chirurgie toracică
TORACOPLASTIILE
(tehnici)
“Editura Hipocrate”
2001
4
“Dedic acestă monografie tatălui
meu, care mi-a ocrotit primii
paşi în viaţă şi mi-a îndrumat
cariera.”
5
IN MEMORIAM
1925 - 2002
6
Capitolul I
INTRODUCERE
Toracoplastia a reprezentat prima metodă chirurgicală în tra-
tamentul tuberculozei pulmonare. Ea a reprezentat o lungă pe-
rioadă de timp singura metodă chirurgicală de tratament la care
colapsul medical tip Forlanini, adică pneumotoraxul intrapleural
era contraindicat.
Ea a dominat cu autoritate timp de 50 de ani tratamentul chi-
rurgical al tuberculozei pulmonare şi a suferit în decursul vremii
diferite influenţe care i–au zdruncinat autoritatea: unele
perfecţio- nări ale tehnicilor clasice, altele de înlocuire a
tehnicilor clasice de rezecţii costale până la excluderea ei din
arsenalul terapeutic. Azi după un secol de experienţă trebuie
să afirmăm că toracoplastia a trecut cu succes proba timpului
şi descoperirile cele mai spectaculoase ale antibio– şi
chimioterapiei antituberculoase nu au putut s–o excludă din
aria tratamentelor chirurgicale, ea reprezintă şi astăzi o metodă
eficace care îşi găseşte multe indi-
caţii în actualele forme de tuberculoză din ţara noastră.
Abordarea acestei tehnici uitate de mulţi ftiziologi şi chirurgi
toracici atât de controversată într–o monografie, prima de acest
gen din ţara noastră, urmăreşte repunerea în drepturi cu
indicaţii judicioase şi execuţie tehnică corectă. Ea doreşte să
înarmeze pe specialiştii de chirurgie toracică cu problemele
complexe ale toracoplastiilor atât a indicaţiilor, contraindicaţiilor
cât şi tehnicilor propriu zise.
Clinica de chirurgie toracică din Institutul de Pneumoftiziolo-
gie, leagănul chirurgiei toracice româneşti, clinică în care s–au
elaborat tratatele de bază ale specialităţii şi s–au format toţi
spe- cialiştii până în anul 1995, a considerat de datoria ei ca
astăzi într–o perioadă în care tuberculoza pulmonară
înregistrează o explozie situând ţara noastră pe ultimul loc în
Europa, să abor-
7
deze, pe baza marii sale experienţe, problema toracoplastiilor,
problemă am putea spune pe nedrept uitată şi condamnată.
Un alt motiv care ne–a determinat să luăm această iniţiativă
este şi acela că această monografie este prima de acest gen
din ţara noastră, monografie care abordează toate problemele
acestor tehnici.
Din aceste motive monografia este intitulată: „Toracoplastiile”
nu un anumit tip de toracoplastie ca de ex.: toracoplastia clasi-
că, toracoplastia osteoplastică, toracoplastia cu apicoliză (tip
Semb) etc.
Este o mare responsabilitate şi credem îndrăzneală să abor-
dăm în anul 2000 această problemă dar şi o satisfacţie să înar-
măm pe specialiştii din acest domeniu cu toate cunoştinţele
acestei tehnici care va aduce sigur multe beneficii rezolvării tra-
tamentului tuberculozei pulmonare, deci bolnavilor chimiorezis-
tenţi, în dorinţa vindecării acestora.
Deasemeni considerăm necesar să precizăm faptul că tora-
coplastia este o intervenţie chirurgicală în care se rezecă sub-
periostal grupat, ordonat minim trei coaste, ea se deosebeşte
prin aceasta de rezecţiile costale din tumorile costale în care
re- zecţia este extraperiostală şi numărul coastelor rezecate
este dictat de criterii oncologice.
8
Capitolul II
ISTORIC
Istoricul toracoplastiei nu poate fi stabilit cu exactitate, el se
pierde în negura vremurilor, de aceea este greu de stabilit o
da- tă precisă, cum se poate de exemplu preciza exact data
când s–a făcut prima rezecţie pulmonară.
Totuşi putem sublinia şi considera ca precursor pe Freund
W.A. care în 1859 publică lucrarea: „Der Zusamenhang gewiss-
er Lungenkrankenheiten mit primaren Ripperknorpelanomalien”.
Acesta emite ipoteza că tuberculoza se localizează de regulă
ge- nerală la vârful pulmonar din cauza osificării primului
cartilagiu costal. Datorită acestui fapt vascularizaţia şi ventilaţia
vârfului pulmonar este perturbată. De remarcat că ipoteza
tulburărilor de vascularizaţie a apexului pulmonar în localizarea
de preferinţă a tuberculozei la acest nivel a mai fost reluată
după aproape 100 de ani de Carlens, dar acesta a invocat alt
mecanism şi anume topografia retrogradă a pediculului lobar
superior.
Freund, adeptul ipotezei sale a recomandat ca tratament
condrotomia primei coaste. Metoda a fost aplicată şi de alţi chi-
rurgi contemporani ca de ex. Kausch, care a obţinut unele
rezultate bune.
Concepţia patogenică a lui Freund a fost însă combătută iar
tehnica recomandată de el a fost abandonată, iar prioritatea
lucră- rilor sale ca pionier al toracoplastiilor contestată pe bună
dreptate. În realitate primele lucrări în care se expune tehnica
rezecţiilor costale, apar începând cu 1870 şi aparţin unor autori
germani şi francezi: Schede, Eastlander, Delorme. De remarcat
faptul că primele toracoplastii au fost practicate pentru empieme
pleurale cro-
nice, fistulizate cu scopul micăşorării acestor cavităţii pleurale.
Cerenville (Lausane – Elveţia) plecând de la concepţia lui
Schede de micşorare a cavităţilor plurale aplică acest principiu
9
şi la cavernele tuberculoase pulmonare şi astfel în 1885
execută prima toracoplastie foarte limitată ca întindere. El
rezecă câte 2–3 cm din coastele I şi II, coaste care topografic
corespundeau cavernei pulmonare.
Ulterior metoda este îmbrăţişată şi practicată şi de alţi
chirurgi care încep să rezece porţiuni mai mari costale, în
special ale coastelor care topografic corespund cavernelor
tuberculoase ex.: Quinke (1888), Karl Spengler (1890). Se pare
Spengler Karl a folosit pentru prima dată termenul de
„toracoplastii extrapleu- rale”. Totuşi ei practicau rezecţii costale
foarte limitate astfel că rezultatele obţinute nu erau
satisfăcătoare la mare parte dintre bolnavii operaţi.
Obiectivul acestor cercetători era de a efectua un tratament
local al cavernelor tuberculoase, rezecţiile costale limitate core-
spunzând topografic acestora.
Promotorul concepţiei colapsoterapiei chirurgicale a fost Ru-
dolf Brauer din Marbourg (Germania) care abordează această
concepţie prin lucrările publicate în 1909 împreună cu Sauer-
bruch şi ulterior în 1919 în tratatul „Handbuch der Lungen tu-
berculose” (publicat la Leipzig).
Brauer depăşeşte concepţia anterioară a rolului de
tratament local al toracoplastiilor considerând pe bună dreptate
că toracoplastia trebuie să asigure un colaps pulmonar,
asemănător cu acela pe care îl relizează pneumotoraxul
intrapleural.
Concepţia aceasta a lui Brauer era contemporană cu con-
cepţia pneumotoraxului intrapleural compresiv, de aceea el re-
comanda rezecţia totală a coastelor de la CII la CI, rezecţie ex-
traperiostală la care asocia şi rezecţia muşchilor intercostali şi a
pachetului vasculo–nervos intercostal.
Friedrich (1917) execută prima toracoplastie după concepţia
lui Brauer şi împreună cu Brauer 27 de toracoplastii totale,
inter- venţie extrem de şocantă şi traumatizantă şi mai ales din
punct de vedere funcţional cu o mortalitate de aproape 30%,
fapte ce au condus la abandonarea acestei tehnici.
În urma acestei experienţe Brauer a cercetat şi evidenţiat
prin- cipalele complicaţii care explicau mortalitatea ridicată a
acestor
10
tehnici şi anume: plaga operatorie foarte întinsă, pendularea
mediastinului cu tulburări cardio–respiratorii grave şi asistolie,
insu- ficienţa respiratorie.
Pe baza acestei experienţe Brauer codifică principiile tora-
coplastiei şi întrucât unele dintre acestea sunt valabile şi astăzi,
le vom aminti şi noi:
1. Execuţia tehnică în doi timpi.
2. Rezecţia costală să fie subperiostală, cu conservarea inte-
grală a acestuia.
3. Toracoplastia să fie în scară, mai extinsă în partea supe-
rioară.
4. Recomandă apicoliza cu păstrarea coastei I–a.
5. Fixarea bonturilor costale pentru a combate pendularea
mediastinului
Primele trei principii emise de Brauer au trecut cu succes
proba timpului şi aproape după 100 de ani de la această
lucrare au rămas valabile şi astăzi.
Desigur că în decursul anilor, au fost emise multe ipoteze şi
teori pe care proba timpului le–a sancţionat sau pe unele le–a
ameliorat şi îmbunătăţit. Printre acestea merită să amintim cer-
cetările lui Gourdet (1895). Acesta a susţinut în teza sa că re-
zecţiile costale efectuate la nivelul unghiului costal cu extindere
până la apofizele transverse sunt mai puţin periculoase din
punct de vedere funcţional decât rezecţiile costale anterioare.
Bazaţi pe concepţia lui Gourdet, Wilms din Heidelberg exe-
cută în 1911 prima toracoplastie paravertebrală totală cu rezec-
ţia a 3–4 cm din coastele C II – CVIII dând şi numele de toraco-
plastie columnară a acestei tehnici.
Profesorul Sauerbruch din Berlin, fost asistent al
profesorului Friedrich se dedică colapsului chirurgical
acumulând o mare ex- perienţă.
Datorită unor complicaţii observate în tehnica toracoplastiilor
paravertebrale, abandonează această tehnică şi concepe alte
procedee bazate pe ideea menajării coastelor inferioare care
re- prezintă suportul cordului. Deasemeni Sauerbruch a
observat apariţia unor complicaţii tip pneumonie într–o vreme
când nu
11
existau nici un fel de chimio sau antibioterapie, complicaţile de
acest gen erau mortale.
Pentru evitarea acestora Sauerbruch emite concepţia ca to-
racoplastia să înceapă cu timpii inferiori, deci să fie ascendentă
– concepţie valabilă şi astăzi în anumite cazuri în care colapsul
trebuie efectuat în doi timpi.
După multiple cercetări şi pe baza experienţei clinice totuşi
Sauerbruch revine la concepţia toracoplastiei paravertebrale
dar cu rezecţia completă a coastei I–a pe care a denumit–o
„cheia toracoplastiei”– concepţie păstrată şi astăzi( ne referim
la oblig- ativitatea rezecţiei coastei I–a în întrgime).
Pe baza cercetărilor lui Sauerbruch, Brauer recomandă tora-
coplastia totală subscapulară cu folosirea omoplatului ca pelotă.
Alţi cercetători şi chirurgi ca de ex. Maurer, Roland, Mark Iselin,
Fruchaud, Bernou, Bonniot au adus contribuţii la perfec-
ţionarea tehnicilor de toracoplastie.
În ţara noastră toracoplastia a fost practicată pe scară largă
în toate sanatoriile de tuberculoză unde s–au înfiinţat blocuri de
chirurgie, aceasta împreună cu pneumotoraxul extrapleural au
devenit singurele metode de colaps chirurgical, frenicectomiile
fiind abandonate. Dintre toate aceste centre de chirurgie cel de
la Sanatoriul Moroieni s–a impus. Aici sub conducerea Dr. Cor-
nel Cărpinişan, devenit ulterior primul profesor de chirurgie
tora- cică al ţării, s–a dezvoltat o şcoală cu o mare experienţă.
Profesorul Cărpinişan a îmbunătăţit tehnica, a căpătat o ma-
re experienţă cu rezultate foarte bune şi mortalitate redusă.
Printre lucrările sale dintre care amintim pe cele împreună cu
Dr. Bibicescu (directorul Sanatoriului Moroieni, ftiziolog): Pneu-
motoraxul extrapleural (monografie publicată în 1940) şi
Toraco- plastia extrafacială (operaţia lui Semb) publicată în
1941 la Bu- cureşti. Aceste lucrări au înarmat literatura
medicală cu elementele şi concepţiile, tehnicile şi erorile şi au
contribuit la instruirea specialiştilor din ţara noastră.
La tehnica toracoplastiei cu apicoliză extrafascială prof. Căr-
pinişan a adus contribuţii originale ca de ex. apicopexia –
fixarea
12
după apicoliză a vârfului pulmonar la periostul vertebral pentru
a împiedica reexpansiunea acestuia.
Ulterior ca profesor şi creator al şcolii româneşti de chirurgie
toracică, la Institutului de Pneumoftiziologie a extins indicaţiile
acestei tehnici care până în anul 1965 era metoda de elecţie în
tratamentul chirurgical al tuberculozei pulmonare.
Elevii săi şi mai ales urmaşul la conducerea clinicii
profesorul Coman, a codificat indicaţiile toracoplastiei în
condiţiile generali- zării unui tratament cu tuberculostatice
extrem de active şi intră- rii în scenă a chirurgiei de rezecţie.
Chiar şi în aceste condiţii, în care unii chirurgi şi ftiziologi,
considerau toracoplastia ca o tehnică depăşită, Profesorul Co-
man a susţinut că în actualele forme de tuberculoză cu forme
hipercronice, chimiorezistente, toracoplastia îşi găseşte
indicaţii cu rezultate bune. Profesorul Coman a combătut
concepţia conform căreia toracoplastia trăieşte din
contraindicaţiile exerezei pulmonare, el a rezolvat şi dilema
dintre rezecţie şi colaps sus- ţinând că pentru fiecare metodă
chirurgicală există indicaţii optime specifice. Din păcate în
prezent prestaţiile chirurgicale în tratamentul tuberculozei au
scăzut foarte mult şi ca urmare toracoplastia a fost practic
„uitată”, cu toată endemia mare a tuberculozei pulmonare din
ţara noastră, fapt ce ne determină să susţi- nem reactualizarea
toracoplastiei ca metodă activă în combaterea tuberculozei
mai ales la bolnavii hipercronici chimiorezis- tenţi ca metodă
autonomă sau asociată rezecţiilor pulmonare (pre sau post
rezecţie).
13
Capitolul III
ANATOMIA CHIRURGICALĂ
A PERETELUI TORACIC
Pentru a putea înţelege şi a executa tehnic orice tip de toraco-
plastie, sunt indispensabile noţiunile de anatomie chirurgicală a
peretelui toracic atât a scheletului osos cât şi a musculaturii pere-
telui toracic. Din scheletul osos nu vom aborda însă sternul,
cartilajele şi vertebrele care nu fac obiectul tehnicilor de
toracoplastie.
1. COASTELE
Coastele reprezintă scheletul osos al toracelui care are rolul
alături de vertebre şi stern de a delimita cuşca toracică, de a
proteja conţinutul cavităţii toracice şi prin mişcările pe care le
efectuează alături de alte componente, de a participa la
mecanica ventilaţiei externe.
În mod normal la om, sunt câte 12 coaste pentru fiecare he-
mitorace, dar ele diferă între ele atât în ceea ce priveşte lungi-
mea, modul de articulaţie, forma, topografia cât şi în ceea ce
in- teresează tehnica chirurgicală.
Coastele se articulează cu „pilonii toracelui” (coloana verte-
brală şi sternul) prin articulaţiile care diferă în raport cu topogra-
fia acestora.
a. articulaţiile vertebrale
Prin extremităţile lor posterioare coastele se articulează cu
vertebrele în mod diferit astfel: de la coasta a II–a până la a X–
a coastele se articulează diferit faţă de celelalte coaste astfel
că fiecare dintre ele se articulează cu câte două vertebre în aşa
fel că numărul vertebrei superioare din articulaţie corespunde
cu numărul coastei.
14
Spre deosebire de acestea, coastele I, XI, XII se articulează
cu vertebra care corespunde cu numărul acestora.
b. articulaţiile anterioare
Extremităţile anteriore ale coastelor se continuă cu
cartilajele costale şi ele se articulează cu sternul în mod diferit
astfel: primele şapte cartilaje costale, denumite şi coaste
sternale se arti- culează direct cu marginile laterale ale
sternului; coastele VIII, IX şi X denumite şi falsele coaste,
cartilajele lor se unesc cu cartilajul coastei a VII–a.
Extremităţile anterioare ale coastelor XI, XII sunt libere, nu
ajung la stern, sunt aşa numitele coaste flotante.
Relativ la numărul coastelor pot exista variante în plus sau
în minus astfel: în 4,3% din cazuri pot exista 13 coaste mai ales
la bărbaţi iar în 2,14% din cazuri pot exista numai 11 coaste
mai ales la femei. Deasemeni pot exista variante şi în ceea ce
pri- veşte modul de articulare al acestora, astfel: în 8% din
cazuri pot exista 8 coaste sternale iar în 1% din cazuri şase
coaste sternale sau mai mult în 13% din cazuri numărul
coastelor sternale poate fi asimetric în cele două hemitorace.
Remarcăm faptul că lăţimea coastelor sternale este mai mare
la nivelul extre- mităţilor lor anterioare.
c. curburile
Coastele au în general trei curburi.
– o curbură cu concavitatea internă, care se înscrie pe
feţele coastei;
– o curbură care se înscrie pe marginile coastelor astfel că
extremitatea posterioară a coastei se află deasupra liniei
drepte care trece prin segmentul mijlociu al acesteia în
timp ce extremitatea sa anterioară este situată sub această
linie.
– curbura de torsiune are loc în jurul axului coastei astfel că
25% ale feţei superioare din extremitatea posterioară pri-
veşte în jos iar extremitatea anterioară a acesteia priveşte
înainte. (Fig. 1)
15
Fig. 1 Coastă văzută din posterior.
1.Cap 2. Col 3. Tuberozitate 4. Corp
5. Unghiul costal posterior 6.Unghiul costal anterior
d. anatomia descriptivă
În general coastele III – X au aceaşi morfologie în timp ce
coastele I, II, XI, XII au o morfologie proprie şi de aceea vor fi
descrise separat.
În general coasta are trei elemente specifice: cap gât şi corp.
1. Capul este lăţit dinainte spre înapoi; faţa sa anterioară se
continuă cu gâtul în timp ce faţa sa internă prezintă două
creste – cea superioară este oblică orientată către interior
şi în jos în timp ce cea inferioară este oblică orientată către
afa- ră şi în jos, între ele se inseră fascicolele ligamentului.
Faţa posterioară a capului coastei este orientată oblic şi
are o su- prafaţă articulară împărţită în două feţete pentru
articulaţia cu coloana vertebrală.
16
2. Gâtul are următoarele dimensiuni în funcţie de topografia
coastei: lungimea 1–7 cm şi lăţimea de 1cm, faţa sa poste-
rioră este rugoasă cu o creastă pe care se fixează ligamen-
tele costo–vertebrale. (Fig. 2, 3)
Fig.2. Extremitatea coastei văzută pe faţa sa internă.

1. Şanţul costal superior 2. Creasta superioară a colului 3. Capul coastei
4. Marginea inferioară a colului 5. Marginea inferioară a corpului
6. Tuberculul unghiului 7. Jgheabul costal.
Fig.3 Extremitatea posterioară a coastei (vedere inferioară)

1. Capul coastei 2. Colul 3. Suprafaţa articulară a tuberozităţii
4. Suprafaţa de inserţie a ligamentelor tuberozităţii
5. Marginea inferioară a corpului 6.Unghiul costal posterior
7. Jgheabul coastei 8. Marginea inferioară a coastei.
3. Tuberozitatea costală este situată pe faţa (externă) superfi-
cială a coastei, imediat în afara colului cu următoarele di-
mensiuni: lungimea 1–5 cm, înălţimea în medie 5 mm. Tu-
17
berozitatea este împărţită printr–o creastă în două: suprafa-
ţa postero–inferioară prevăzută cu o suprafaţă articulară; o
suprafaţă antero–superioară rugoasă pe care se inseră un
ligament articular.
4. Corpul coastei (Fig. 4)
Fig. 4. Coastă văzută din exterior

1. Creasta superioară a colului 2. Şanţul costal superior
3. Faţa anterioară a capului 4. Unghiul costal posterior
5. Unghiul costal anterior
Coastei i se descrie o faţă externă, una internă şi două mar-
gini: superioară şi inferioară şi trei segmente: un segment
posterior (în medie a 6–a parte din lungimea coastei), un
segment mijlociu cuprins între cele două unghiuri ale coastei
(unghiul costal posterior marcat printr–o creastă rugoasă,
unghiul costal anterior care este mai puţin marcat), segmentul
anterior mult mai scurt în general cu dimensiuni egal cu
segmentul posterior.
Faţa externă este mai rugoasă deoarecee pe ea se inseră
muşchii: lungul dorsal, supracostalii inseraţi pe segmentul pos-
terior al coastelor, pe segmentul anterior se inseră muşchii re-
giunii anterioare a toracelui.
Faţa internă conţine la marginea ei inferioară şanţul
pachetului vasculo–nervos intercostal iar pe faţa ei se inseră
muşchii intercostali şi subcostali.
Marginea superioară a coastelor este rugoasă pe ea se
inse- ră cei trei muşchi intercostali.
Marginea inferioară a coastei este groasă cu aspect de
gutieră Extremitatea anterioară este lăţită şi excavată cu o
fasetă
ovalară, locul de fixare al cartilajului costal.
18
2. COASTA A I–A
Generalităţi
Este extrem de importantă în tehnicile toracoplastiilor ea re-
prezintă după Sauerbruch „cheia bolţii” din aceste motive noi o
vom prezenta mai detaliat, ea fiind foarte deosebită faţă de
celelalte coaste.
Este o coastă lată faţă de celelalte coaste ea are o faţă su-
perioară şi una inferioară (Fig. 5); o margine externă şi o margi-
ne internă – este asemănătoare cu o streaşină. Este foarte
scur- tă 9–11cm. Mallet–Guy descriu trei segmente: un
segment posterior care corespunde colului; un segment
mijlociu şi un segment anterior care corespunde corpului
coastei.
Fig. 5. Prima coastă, faţa superioară
1.Capul 2.Colul 3.Tuberozitate 4.Creasta feţei superioare
5.Jgheabul venei subclaviculare 6.Tuberculul lui Lisfranc
7. Jgheabul arterei subclaviculare
Curburile.
Această coastă are trei curburi:
a. curbura de la nivelul marginilor sale
b. curbura de la nivelul feţelor
c. curbura de la nivelul axului coastei
19
Acestă coastă are o poziţie topografică deosebită ea este
foarte oblică către în jos şi înainte şi înclinată la 450 faţă de ori-
zontală. Coasta are o rază foarte scurtă în medie 3 cm – fapt
ce dă impresia că este înscrisă în întrgime în curbura coastei a
II–a care are o rază mult mai mare aprox. 5cm. Această poziţie
a coastei a I–a face uneori posibilă confuzia intraoperatorie
dintre CII şi CI, fiind luată coasta a II–a drept coasta a I–a. Din
aceste motive considerăm util să insistăm asupra acestei
poziţii.
Anatomie descriptivă
Coasta I–a ca şi celelalte coaste are trei părţi distincte:
1. cap: – capul prezintă o faţetă articulară unică de formă cir-
culară
2. gâtul
– este subţire şi lung în medie 20–22 mm. şi lăţit.
– faţa sa superioară este împărţită de o creastă în două părţi:
– partea posterioară pe care se inseră primul muşchi supra-
costal;
– partea anterioară care are un şanţ prin care trece nervul 8
cervical.
– faţa inferioară este orizontală şi fără asperităţi.
– marginea posterioară este lată, rugoasă pe care se inseră
puternicul ligament cervico–transverso–interosos.
– marginea anterioară este subţire şi fără rugozităţi.
– tuberozitatea primei coaste este situată pe marginea sa
posterioară.
3. corpul coastei
– corpul său este format din două segmente cudate unul pe
altul:
a. segmentul posterior lung de 35–40 mm. oblic către înain-
te, în afară şi în jos – este segmentul muscular.
b. segmentul anterior de 45–50 mm. oblic către înainte şi în
afară – acest segment este denumit şi vascular pe aici
trec vasele subclaviculare (artera şi vena)
Faţa superioară a corpului coastei este cea mai importantă
din punct de vedere al tehnicii chirurgicale de aceea merită o
20
descriere mai amănunţită: segmentul muscular al feţei
superioare este şi el împărţit în două zone:
– o zonă externă – pe ea se inseră şi micul dinţat postero–
superior
– o zonă internă – pe care se inseră scalenul mijlociu seg-
mentul vascular al feţei superioare al coastei
– conţine un relief important, tuberculul lui Lisfranc cu baza
largă de implantare pe CI, aprox. 8–10 mm. pe care se in-
seră scalenul anterior. Tuberculul lui Lisfranc pune în evi-
denţă prezenţa a două şanţuri:
– unul posterior prin care trece artera subclaviculară împre-
ună cu trunchiul primitiv inferior al plexului brachial.
– unul anterior prin care trece vena subclaviculară.
Pe faţa superioară a CI şi anume pe marginea sa externă se
inseră prima digitaţie a muşchiului marelui dinţat în zona
cuprin- să între unghiul coastei şi şanţul arterial iar în zona
anterioară a feţei superioare se inseră muşchiul subclavicular şi
ligamentul costo–clavicular.
Faţa inferioară a CI nu are reliefuri, este convexă din înainte
către înapoi, este liberă şi este acoperită de pleura parietală –
abordul său chirurgical este de aceea primul timp în abordul CI.
Pe marginea externă a acestei feţe se inseră muşchiul intercos-
tal intern şi cel mijlociu iar muşchiul intercostal extern se inseră
chiar pe marginea externă a coastei, iar nervul intercostal I pă-
trunde între aceşti muşchi.
Extremitatea anterioară a CI este foarte lăţită şi excavată
dând naştere unei fosete în care se inseră cartilajul costal.
3. COASTA A II–A.
Este importantă pentru tehnica toracoplastiilor deoarece re-
prezintă reperul fidel de numerotare a coastelor prin inserţia
digi- taţiei muşchiului dinţat, din aceste motive considerăm utilă
pre- zentarea mai detaliată a acesteia.
CII este mult mai lungă decât C I şi se deosebeşte totuşi de
celelalte coaste printr–o serie de caracteristici:
– cele mai marcante sunt curburile feţelor şi ale axului
21
– colul este lung şi subţire
– unghiul costal nu este foarte evident
– corpul prezintă ca şi CI o faţetă superioară şi una inferioa-
ră spre deosebire de celelalte coaste care au o faţă exter-
nă şi una internă. Pe faţa sa superioară se inseră al doilea
fascicol al muşchiului marele dinţat. Posterior de aceste
in- serţii se inseră fascicole ale marelui dinţat posterior şi
fascicole ale scalenului posterior.
Aceste elemente demonstrează afirmaţia noastră că CII se
aseamănă cu CI de care totuşi se deosebeşte prin:
– faţa superioară este convexă
– are un segment posterior transversal
4. ARTICULAŢIILE COSTO–VERTEBRALE
Sunt importante în tehnica toracoplastiilor deoarece dezarti-
cularea costovertebrală a coastelor ce trebuiesc rezecate în
tehnicile toracoplastiilor este obligatorie. (Fig. 6)
Coastele de la CII – CX se articulează cu corpul vertebral care
poartă acelaşi număr cu coasta, dar şi cu corpul vertebrei sub-
jacente, articulându–se cu apofiza transversă a vertebrei cu
ace- laşi număr ca al coastei respective.
Fig. 6. Articulaţiile costo–vertebrale(vedere anterioară)
22
Din punct de vedere chirurgical la nivelul articulaţiei costo–
vertebrale vom descrie separat de fapt două articulaţii:
a. articulaţia capului coastei cu corpurile vertebrale
b. articulaţia tuberozităţii costale cu apofiza transversă a ver-
tebrei
Pentru aceste articulaţii există structuri anatomice proprii fie-
cărei articulaţii:
– cavităţi de recepţie situate pe corpurile vertebrale
– suprafeţe articulare pe apofizele transverse
La nivelul vertebrelor, cavitatea de recepţie este formată din
două faţete costale: una superioară vertebrală şi alta inferioară
situată pe vertebra subjacentă:
1. Corpul vertebral
– faţa costală superioară a corpului vertebral este mare, de-
păşeşte 1/3 a feţei laterale a vertebrei, are forma unui
segment de cerc cu convexitatea inferioară.
– faţa costală inferioară a corpului vertebral este mult mai
mică decât faţeta superioară are tot formă de segment de
cerc cu concavitatea în sus.
Între cele două faţete este situat discul intervertebral care
devine un adevărat ligament interosos.
2. Apofiza transversă – Pe faţa anterioră a apofizei transverse
se găseşte o faţetă articulară care are formă circulară sau
ovalară cu axul mare vertical sau transversal ocupând˝ din
faţa sa anterioară. Această faţetă se articulează cu
tuberozitatea costală în timp ce capul coastei se
articulează cu faţe- tele articulare de pe corpul vertebrelor.
3. Capul coastelor – Suprafaţa articulară a capătului coastelor
este rotunjită sau alungită, ocupă faţa sa posterioară.
Dease- meni pe faţa anterioră a capului coastei există o
creastă ru- goasă care conferă acestuia un aspect
bitubercular, capul coastelor se articulează cu corpurile
vertebrale.
4. Tuberozitatea costală – Faţeta articulară a tuberozităţii
costale este situată pe faţa postero–inferioară a coastei, are
o formă convexă şi este separată de tuberozitatea costală
printr–un şanţ orientat către în jos şi în afară.
23
5. Ligamentele – la nivelul capului coastei
Această articulaţie are o capsulă care se inseră în jurul
articu- laţiei şi este dublată de o sinovială. Capsula articulară
este întă- rită de ligamentul costo–vertebral anterior, format din
trei fascicole: superior care se fixează pe corpul vertebrei
suprajacente; fascicolul inferior care se fixează pe vertebra
subjacentă; fascicolul mijlociu mai subţire ca celelalte două
care se fixează pe discul intervertebral. Posterior capsula este
întărită de ligamentul cos- to–vertebral posterior este mai
subţire ca cel anterior
– articulaţia costo–transversă denumită şi transverso–tube-
rozitară deoarece este între tuberozitatea costală şi
apofiza transversă vertebrală este şi ea întărită de
ligamente puter- nice care trebuiesc secţionate în timpul
dezarticulării coastelor în tehnicile de toracoplastie.
Ligamentul transverso–tuberozitar este situat în spatele
articulaţiei transverso–tube- rozitare iar în jos capsula
articulară este întărită de ligamentul costo–transversal
inferior situat sub polul inferior al celor două suprafeţe
articulare. În afara acestor ligamente situate la nivelul
capsulelor articulare, mai există şi alte ligamente la
distanţă de cele două articulaţii (a capului coastei şi cea
a tuberozităţii costale) printre acestea următoarele sunt
deasemenea importante în tehnica toracoplastiilor:
– ligamentul cervico–transversal interosos inferior este foar-
te puternic se inseră pe faţa anterioară a apofizei
transverse, pe creasta faţetei costale şi pe marginea
inferioară a pediculului şi pe faţa inferioară a colului
coastei.
– ligamentul cervico–transversal interosos superior se inse-
ră pe marginea superioară a apofizei transverse şi pe faţa
posterioară a colului costal.
– ligamentele suspensoare leagă coastele de vertebrele su-
prajacente: unul anterior puternic şi altul posterior mult
mai puţin dezvoltat.
– ligamentul anterior cervico–transversal–intercostal se
inse- ră pe marginea inferioară a apofizai transverse
suprajacente şi pe marginea superioară a colului costal.
24
– ligamentul posterior se inseră pe faţa posterioară a colului
costal, pe faţa posterioară a vertebrei suprajacente.
Sintetizând din punct de vedere chirurgical următoarele trei
ligamente sunt importante în timpul dezarticulării costale în teh-
nica toracoplastiilor şi anume:
1. ligamentul transverso–tuberozitar (costo–transversal poste-
rior) pe care îl punem în evidenţă prin depărtarea către linia
mediană a masei musculare şi care trebuie secţionat cu
bisturiul de sus în jos.
2. ligamentul cervico–transversal interosos pe care îl secţio-
năm cu foarfeca introdusă în articulaţia costo–transversă şi
secţionând progresiv către înainte şi interior.
3. ligamentul radiant anterior cu ajutorul răzuşei îl putem sec-
ţiona deperiostând marginea superioară şi inferioară a ca-
pului costal. (Fig. 7)
Fig. 7 Secţiune sagitală ce trece prin colul coastei şi prin apofiza

transversă (coasta dreaptă)
1. Coastă 2. Ligamentul cervico–apofizar superior. 3. Secţiune prin apofiza
transversă. 4. Ligamentul cervico–apofizar inferior interosos
25
7. MUŞCHII PERETELUI TORACIC
Vom prezenta rezumativ straturile musculare ale peretelui
toracic interesate în tehnicile de toracoplastie şi vom începe
cu straturile profunde (Fig. 8)
Fig.8. Inserţii musculare externe pe coastă 1. Muşchiul ilio–costal

2.Lungul dorsal 3.Surcostalul 4.Micul dinţat posterior şi superior
5.Intercostalul extern 6. Marele dinţat 7.Micul pectoral
8. Marele oblic 9.Marele pectoral 10.Dreptul anterior al abdomenului
11. Intercostalul extern
A. Muşchii intercostali
Sunt muşchii pe care trebuie trebuie sa–i îndepărtăm odată
cu deperiostarea coastelor care urmează să fie rezecate.
În fiecare spaţiu intercostal există trei muşchi intercostali:
1. muşchiul intercostal extern
– se inseră pe marginea inferioară a corpului coastei supra-
jacente şi pe marginea superioară a coastei subjacente.
2. muşchiul intercostal mijlociu
– se întinde de la linia axilară mijlocie la extremitatea ante-
rioară a spaţiului intercostal – se inseră pe şanţul costal al
coastei suprajacente şi pe marginea inferioară a cartilajelor
costale (la acest nivel nu mai există şanţul costal). Dease-
meni fibrele sunt oblice în jos şi înapoi, se inseră apoi pe
marginea superioară a coastei subjacente.
3. muşchiul intercostal intern
– se întinde de la unghiul costal posterior şi nu atinge articu-
laţia condro–costală. Se inseră pe buza superioară a şan-
ţului costal al coastei suprajacente şi pe marginea superi-
26
oară a coastei subjacente. Inervaţia muşchilor intercostali
este asigurată de nervii intercostali.
4. muşchii subcostali
– sunt reprezentaţi de langhete subţiri situate între muşchii in-
terni şi fascia endotoracică sub muşchii rudimentari şi iner-
vaţi de filete din nervii intercostali.
8. MUŞCHII PERETELUI ANTERIOR

AL TORACELUI.
Întrucât există indicaţii, ce este drept foarte rare, pentru tora-
coplastii pe cale anterioară mai ales de indicaţii pleurale, vom
prezenta schematic această musculatură:
Marele pectoral
Este un muşchi mare de formă triunghiulară (Fig. 9). La orig-
ine se deosebesc două planuri: unul superficial şi altul profund.
Fig. 9 Muşchiul marele pectoral
– plan superficial – inserţii: pe 2/3 interne ale marginii ante-

rioare a claviculei, pe faţa anterioară a manubriului şi cor-
pului sternului.
27
– planul profund – este format din cinci fascicole situate sub
faţa profundă a planului superficial dintre care primele pa-
tru se detaşează de cartilaje înserându–se pe coaste în
timp ce al cincilea se inseră atât pe porţiunea osoasă a
coastelor cât şi pe cartilaje, apoi toate fibrele musculare
ale muşchiului se inseră pe buza externă a culisei bicipita-
le a humerusului. Muşchiul este inervat de plexul brahial
prin două ramuri:
– nervul superior care este o ramură din trunchiul primar su-
perior al plexului brahial
– nervul inferior, ramură a trunchiului primar mijlociu al plex-
ului brahial.
Henle şi Duchene de Boulogne au susţinut că acest muşchi
nu are un rol inspirator deoarece fibrele sale musculare sunt
paralele cu coastele.
Muşchiul micul pectoral

Este situat sub muşchiul marele pectoral şi ia naştere prin trei
fascicole care se inseră pe marginea superioară şi faţa externă
a coastelor III, IV, V. Aceste fascicole musculare se unesc în-
tr–un tendon care se inseră pe apofiza coracoidă a omoplatului.
Este inervat dintr–o ramură care naşte din trunchiul
secundar inferior al plexului brachial.
Spre deosebire de rolul respirator al marelui pectoral se con-
sideră că micul pectoral are un rol în mecanica ventilaţiei exter-
ne prin ridicarea coastelor pe care se inseră.
Subclavicularul
Este un muşchi fusiform inserat pe faţa inferioară a
claviculei şi printr–un tendon se inseră pe primul cartilaj costal
şi pe extremitatea anterioară a primei coaste.
Este inervat de plexul brachial printr–o ramură a trunchiului
primar superior al acestui plex, o ramură a acestui nerv al
subclavicularului se poate anastomoza cu nervul frenic.
Acest muşchi are o acţiune minoră inspiratorie prin ridicarea
coastei I iar din punct de vedere tehnic, în timpul extirpării
coas-
28
tei I, deperiostarea acesteia trebuie corect făcută până la artic-
ulaţia sa cu sternul.
9. MUŞCHII PERETELUI POSTERIOR

AL TORACELUI
Sunt dispuşi în două planuri: planul superficial şi planul pro-
fund.
De la CII la CVIII faţa posterioară a toracelui este acoperită de
omoplat care are muşchii proprii dar şi muşchii care se inseră
pe el şi alte repere anatomice. Vom studia această musculatură
de la superficial spre profunzime.
Trapezul
Este un muşchi mare de formă triunghiulară (Fig. 10) cu
baza pe coloana vertebrală începând de la extremitatea sa
superioară până la vertebrele toracale XI sau XII. Vârful
triunghiului este sub formă de trunchi care are o bază largă de
inserţie: 1/3 externă a claviculei, acromion şi spina omoplatului.
Acest muşchi depăşe- şte limitele cuştii toracice şi ajunge în
regiunea cefei, astfel că marginea sa superioară este situată în
regiunea cervicală.
Inserţii: originea sa este situată pe 1/3 internă a liniei curbe
occipitale şi pe apofizele spinoase începând cu vertebra VII
cer- vicală până la TXI, TXII.
Muşchiul este constituit din trei feluri de fibre musculare:
– fibrele descendente care se inseră pe claviculă şi pe acro-
mion
– fibrele transversale se inseră pe marginea inferioară a spi-
nei omoplatului
– fibrele musculare ascendente se inseră sub formă de ten-
don care alunecă pe extremitatea internă a spinei omopla-
tului, trece pe sub fibrele transversale şi se inseră pe
tuberculul trapezian.
Inervaţia este asigurată de ramura externă a nervului spinal şi
două ramuri din plexul cervical, contestate de unii autori care le
consideră senzitive. Traseul ramurii din nervul spinal este impor-
29
tant pentru chirurg deoarece trebuie menajat în timpul secţionării
muşchiului trapez, făcându–se cât mai aproape de linia spinoasă.
După Fruchand acest nerv descrie o linie uşor curbă cu con-
cavitatea internă; este însoţit de o arteră ramură a arterei scapu-
lare posterioare.
Acţiunea: ridicător al omoplatului
Fig. 10
1.Muşchiul Trapez 2. Muşchiul deltoid 3.Muşchiul sub–spinos 4.Muşchiul
micul rotund 5.Muşchiul romboid 6.Muşchiul marele rotund 7.Muşchiul
ilio–costal 8. Muşchiul marele dorsal
Marele dorsal
Acest muşchi acoperă partea postero–inferioară a toracelui
are în mare o formă triunghiulară cu baza situată pe coloana
vertebrală şi vîrful prin tendonul de inserţie pe fundul culisei bi-
cipitale a humerusului.
Inserţii: baza triungiulară se inseră pe apofizele spinoase ale
ultimelor cinci sau şase vertebre toracale, pe apofizele spinoa-
se ale vertebrelor lombare sacrate şi marginea externă a cres-
tei iliace.
30
Fig. 11.
1.Splenius 2. Lungul dorsal 3.Unghiul omoplatului
4.Micul dinţat posterior şi superior 5. Trapezul 6. Supra–spinosul
7. Romboidul 8. Sub–spinosul 9.Micul rotund 10. Marele rotund
11. Spinele transverse 12. Lungul dorsal 13. Ilio–costal 14. Marele dorsal
15. Micul dinţat posterior şi inferior
Vârful triunghiului muscular părăseşte contactul cu peretele

toracelui, devine peretele postero–extern al regiunii axilare şi
se inseră sub forma unui tendon puternic pe fundul culisei
bicipitale. Inervaţia este asigurată de o ramură din trunchiul
secundar posterior al plexului brachial care abordează
muşchiul la nivelul
axilei.
31
Acţiunea sa este asupra braţului, dar în inspiraţiile forţate
poate contribui la ridicarea coastelor şi deci ar avea un rol
minor în respiraţie.
Planul profund al musculaturii peretelui posterior toracic este
reprezentat de muşchi mai mici şi nu toţi ne interesează în
tehnica toracoplastiilor, muşchii fiind legaţi de omoplat. Astăzi
tehnica toracoplastiilor transcapulare a fost abandonată – din
aceste motive şi noi îi vom prezenta rezumativ.
Unghiularul omoplatului
Este un muşchi care se inseră prin patru mici tendoane pe
tuberculul posterior al apofizelor transverse ale primelor patru
vertebre cervicale, trece prin spatele corpului CI pe care îl
mas- chează fapt ce impune secţionarea lui în timpul rezecţiei
CI, apoi se inseră pe unghiul supero–intern al omoplatului şi pe
marginea spinală a omoplatului (Fig. 11).
Acţiunea acestui muşchi este aceea de fixare a omoplatului
şi de ridicare acestuia.
Romboidul
Este situat infero–intern faţă de unghiularul omoplatului are
forma unui patrulater, ia naştere de pe faţa laterală a apofizelor
spinoase a ultimelor două vertebre cervicale şi primelor patru
toracale şi apoi se inseră pe marginea internă a omoplatului.
Este inervat dintr–o ramură care naşte din al cincilea nerv cer-
vical. Acţiunea sa este după Fruchand de ridicător şi aductor al
omoplatului.
Micul dinţat postero–superior

este mascat de romboid, are o formă patrulateră, se inseră
pe faţa laterală a apofizelor transverse a vertebrei cervicale VII
şi a primelor două sau trei vertebre toracale şi se termină pe
faţa externă a CII – CV dar trimite şi o langhetă musculară pe CI.
Este un muşchi respirator accesor prin aceea că este un
ridi- cător al coastelor.
32
Splenius
Este mascat de micul dinţat postero–superior (Fig. 12) şi
este aplicat pe faţa posterioară a coloanei vertebrale. Ia
naştere de pe faţa laterală a apofizelor spinoase ale vertebrei
şapte cervicale şi primelor cinci vertebre toracale, el nu are
nici o acţiune asupra toracelui şi nu este necesară secţionarea
lui în timpul toracoplastiilor.
Micul dinţat postero–inferior

Este marcat de marele dorsal, are o formă patrulateră,
foarte subţire ia naştere de pe faţa laterală a apofizelor
spinoase ale ultimelor trei vertebre toracale şi a primelor trei
vertebre lombare şi se termină pe coastele X, XI, XII prin faptul
că are o acţiune de coborâre a acestor coaste are un rol minor
în respiraţie.
Fig. 12
1. Splenius 2.Micul dinţat posterior şi superior
3. Unghiul omoplatului 4. Trapezul 5. Romboidul 6.Subspinosul
7.Micul rotund 8. Marele rodunt 9. Spina transversă 10. Lungul dorsal
11. Ilio–costal 12. Micul dinţat posterior inferior
33
Următorii muşchi profunzi ai peretelui posterior al toracelui:
epispinosul, lungul dorsal, iliocostal nu sunt interesaţi în tehni-
cile toracoplastiilor şi din acest motiv nu îi prezentăm.
Muşchii supracostali scurţi şi lungi dublează partea poste-
rioară a muşchilor intercostali externi – ei se inseră pe faţa pos-
terioară a apofizelor transverse şi pe faţa superficială a coast-
elor subjacente pe suprafaţa situată între tuberozitatea costală
şi unghiul costal posterior. Aceşti muşchi sunt deperiostaţi cu
ocazia dezarticulării coastelor în timpul toracoplastiilor (Fig. 13).
Fig. 13.
1.Muşchiul spinos transvers 2.Muşchiul ilio–costal 3.Muşchiul epi–spinos
4.Muşchiul supra–costal 5.Muşchiul transvers spinos 6.Ligamentul transver-
so–costal posterior 7.Muşchiul lung dorsal 8.Ligamentul transverso–costal
anterior.
Marele dinţat
Este un muşchi mare, turtit, formă raionată aplicat pe faţa
posteioară a toracelui şi care ia naştere prin digitaţii pe faţa ex-
ternă a primelor opt sau nouă coaste (Fig. 14) care se termină
34
pe faţa anterioară a omoplatului de–a lungul marginii sale in-
terne. În general acest muşchi este alcătuit din trei fascicole: –
Fascicolul superior– se fixează direct pe faţa superioară a C 1
de–a lungul marginii sale externe până la şanţul arterei subcla-
viculare şi pe faţa supero–externă a C2 – această digitaţie de pe
C2 reprezintă reperul important în numerotarea coastelor în teh-
nica toracoplastiilor.
– Fascicolul mijlociu – de regulă este reprezentat printr–o sin-
gură digitaţie inserată pe C2 reprezintă reperul de numero-
tare al coastelor foarte util în tehnica toracoplastiilor.
Fig. 14 Muşchiul marele dinţat
– Fascicolul inferior naşte prin mai multe digitaţii care se de-

taşează de pe faţa externă a coastelor C 3 – C9. Inervaţia
este asigurată de nervul marelui dinţat care se naşte din
ramuri din nervii intercostali C5 – C6 – C7 şi se unesc for-
mând un singur trunchi nervos care coboară vertical pe fa-
ţa superioară a muşchiului la 3–4 cm de linia de emergen-
ţă a ramurilor perforante ale nervilor intercostali şi apoi pă-
trunde în axilă înapoia trunchiului plexului brachial care îl
separă de vasele axilare.
35
Acţiunea sa este complexă: când muşchiul ia punct fix pe to-
race el fixează omoplatul pe torace şi îl deplasează către înain-
te, în sus şi în afară.
După Duchenne de Boulogne, când muşchiul marele dinţat
ia punct fix pe omoplat, fascicolul mijlociu ar avea un rol
expirator iar fascicolul superior şi inferior ar avea un rol
inspirator.
Secţionarea accidentală a nervului dinţatului poate fi urmată
de căderea omoplatului cu aspecte inestetice de cădere a umă-
rului, de aceea trebuie menajat cu atenţie.
10. MUŞCHII SITUAŢI ÎN JURUL APER-

TURII CRANIENE A TORACELUI
Aceşti muşchi sunt reprezentaţi de grupul muşchilor scaleni,
ei sunt împărţiţi în mod arbitrar în mai multe identităţi, existând
mai multe interpretări şi descrieri, noi însă nu vom intra în amă-
nunte, vom folosi descrierea clasică a acestora cu implicaţii
mari în tehnica toracoplastiilor în timpul operator referitor la
tehnica rezecţiei C1, cheia bolţii după Sauerbruch.
Scalenul anterior
Reprezintă un reper anatomic important în rezecţia C1
(Fig. 15), el naşte prin patru langhete tendinoase de pe tuberculii
anteriori ai apofizelor transverse ale vertebrelor C3, C4, C5 şi C6 –
acestea se unesc şi formează un corp muscular care coboară în
jos şi în final se formează un tendon care se inseră pe tuberculul
lui Lisfranc. Quenée a semnalat existenţa unei fibre musculare
care se inseră pe domul pleural iar Theile susţine că unele fibre
musculare ale acestui muşchi s–ar insera şi pe coasta a II–a.
Scalenul posterior
Este format din două fascicole musculare: unul superficial şi
altul profund.
– Fascicolul superficial naşte prin trei tendoane inserate pe
tuberculii posteriori ai apofizelor transverse a vertebrelor
cervicale IV, V şi VI – acestea se unesc într–un corp mus-
36
cular care se inseră pe faţa externă a coastei a II–a în
spatele digitaţiei a II–a a marelui dinţat.
– Fascicolul profund ia naştere printr–un tendon inserat pe
tuberculul posterior al apofizei transverse a vertebrei şap-
te cervicale, formând un corp muscular care se inseră pe
faţa superioară a coastei I–a, imediat posterior de inserţia
muşchiului scalen mijlociu.
Fig. 15 Muşchii scaleni
Scalenul mijlociu
Este mult mai mic ca celelalte două şi ia naştere prin mici
tendoane care se inseră pe tuberculii anteriori ai apofizelor
transverse ale ultimelor şase vertebre cervicale. Acestea se
unesc într–un corp muscular care se fixează prin fibre
tendinoase pe
˝ posterioară a feţei superioare a coastei I–a, iar unele fibre
musculare coboară şi se inseră pe faţa externă a coastei a II–a.
37
Întrucât muşchii scaleni formează un grup vom prezenta in-
ervaţia şi acţiunea împreună astfel:
– Inervaţia lor este asigurată de ramuri ale nervilor cervicali.
– Acţiunea lor – aceşti muşchi când iau punctul fix pe
coloana vertebrală au o acţiune dublă astfel:– acţiune
tonică – ei sus- ţin coasta I–a şi a II–a şi prin intermediul
acestora domul pleural, ei apasă pe aceste două coaste şi
anume extremitatea lor anterioară, scalenotomia
recomandată pe vremuri în tratamentul tuberculozei
pulmonare (abandonată în prezent) duce la o strâmtoare
a aperturii toracice craniene.
– acţiunea mecanică – contracţia acestor muşchi este urma-
tă de ridicarea acestor coaste şi în consecinţă la mărirea
diametrelor transversale şi antero–posterioare ale
toracelui. Aceste acţiuni motorii au pus în discuţie
valoarea lor în mecanica ventilaţiei externe mai ales după
frenicectomie (tehnică abandonată astăzi în tratamentul
tuberculozei pulmonare) semnalată încă din 1855 de
către Duchenne.
11. ARTERELE PERETELUI TORACIC

Arterele peretelui toracic atât cele ale peretelui toracic
anteri- or cât şi cele ale peretelui toracic posterior trebuiesc
cunoscute deoarece sunt importante în tehnicile toracoplastiilor,
motiv pentru care le vom prezenta şi noi. Deasemeni o
descriere specială vom asigura pentru pachetul vasculo–
nervos subclavicular deoarece este extrem de important în
tehnica toracoplastiilor pentru profilaxia unor accidente extrem
de grave care pot surveni în timpul operator referitor la
rezecţia coastei I–a.
Artera mamară internă

Este ramura arterei subclaviculare, are diametre variabile
care pot atinge pe cele ale arterei radiale. Originea sa din
artera subclaviculară este situată în segmentul prescalenic al
arterei subclaviculare, mai extern faţă de artera vertebrală. De
la acest nivel artera mamară internă coboară oblic în jos,
încrucişează nervul frenic, este mascată de vena
subclaviculară, apoi pătrun- de în torace pe faţa profundă a
cartilajelor costale (Fig. 16) iar la
38
nivelul cartilajului costal VI se împarte în cele două ramuri ter-
minale: epigastrică şi musculofrenică. Ea este acoperită numai
de fascia endotoracică iar începând de la cartilajul III la VI este
acoperită de muşchiul triunghiularul sternului situat peste fascia
endotoracică, ea este astăzi folosită în by pass.
Ramurile arterei mamare interne sunt cele intercostale ante-
rioare care merg prin primele şase spaţii intercostale şi anume:
a. colaterale anterioare sau denumite şi perforante; câte o
per- forantă pentru primele şase spaţii intercostale.
b. colaterale interne sau sternale
c. colaterale posterioare care vascularizează muşchii, nervii,
organele toracice.
Fig. 16 Faţa internă a plastronului sterno–costal
Colateralele anterioare sau perforante emit numeroase ramu-

ri: anterioare multiple pentru marele pectoral (sunt subţiri); unele
ramuri mai voluminoase care merg către faţa anterioară a sternu-
lui şi care se împart în ramuri ascendente şi ramuri descendente
care se anastomozează cu ramurile asemănătoare ale perforan-
telor supra şi subjacente; ramuri pentru glanda mamară.
39
Ramurile sternale sunt voluminoase şi sunt câte una pentru
fiecare spaţiu intercostal. Leo Barbier a descris existenţa unei
anastomoze între ramura sternală a spaţiului V intercostal
stâng cu ramurile spaţiului III intercostal drept şi că aceste vase
ar genera hemomediastinul în fracturile de stern.
Ramurile posterioare sunt următoarele:
– artere viscerale: pericardice timice
– artera satelită a nervului frenic
– artere musculare: artera diafragmatică superioară ale
cărei ramuri formează plexul intramuscular diafragmatic
Dintre ramurile terminale ale arterei mamare interne vom de-
scrie numai pe cea musculo–frenică care este voluminoasă,
iese de sub marginea inferioară a muşchiului triunghiular al
sternului şi trece pe deasupra digitaţiilor costale ale
diafragmului.
Arterele intercostale
Există artere intercostale anterioare şi artere intercostale
posterioare pentru fiecare spaţiu intercostal.
Arterele intercostale anterioare sunt ramuri ale arterei ma-
mare interne pentru primele şase spaţii intercostale şi din mus-
culo–frenică pentru ultimele spaţii intercostale.
Arterele intercostale posterioare ale primelor zece spaţii in-
tercostale sunt ramurile aortei toracice şi au un calibru între 2–5
mm. De remarcat că nu există o simetrie perfectă între cele
pentru hemitoracele drept şi stâng (Fig. 17).
Trunchiul cervico–intercostal naşte pe faţa posterioară a arte-
rei subclaviculare în apropiere de originea mamarei interne, are
un traiect către regiune posterioară – încrucişează marginea ex-
ternă a ganglionului stelat apoi se împarte în: – artera cervicală
profundă
– o ramură inferioară care trece deasupra coastei I aşa numi-
ta arteră intercostală superioară care dă artere intercostale
posterioare pentru primele două spaţii intercostale. Sub-
liniem faptul important pentru toracoplastii că ramura pentru
I spaţiu intercostal este foarte subţire, aşezată pe marginea
supero–externă a colului coastei I–a şi în timpul
deperiostării
40
coastei I–a trebuie evitată lezarea ei, lezare care poate con-
tribui la apariţia hematomului postoperator. S–au descris
variante anatomice în care artera intercostală superioară
poate naşte din artera vertebrală sau chiar direct din crosa
aortei.
Artera toracică superioară

Este o ramură a arterei axilare, uneori poate naşte şi din
trunchiul arterei acromio–toracice, dă ramuri pentru muşchi:
marele dinţat, micul şi marele pectoral.
Artera mamară externă

Este de asemenea o ramură a arterei axilare ea însoţeşte
nervul marelui dinţat se împarte în două ramuri (ele irigă
muşchii marele şi micul pectoral):
– ramura posterioară – irigă marele dinţat şi se anastomo-
zează cu ramuri ale toracicei superioare şi ale scapularei
inferioare.
– ramura anterioară – se împarte în trei ramuri care se ana-
stomozează cu ramurile perforante laterale ale intercosta-
lelor din spaţiile II, III şi uneori IV intercostale.
Artera scapulară inferioară

Este o arteră voluminoasă, ramură a arterei axilare uneori
naşte în trunchi comun cu arterele circomflexe şi este situată în
spatele şi în afara arterei mamare externe prelungindu–se pe
peretele lateral al toracelui. Are un traiect descendent sinuos.
La oarecare distanţă de marginea inferioară a muşchiului
subscapular artera se împarte în ramurile sale terminale:
– scapulara posterioară care se trifurcă în: o ramură care
vas- cularizează muşchiul subscapular situată între omoplat
şi muşchiul subscapular; o altă ramură care circulă pe
marginea externă a omoplatului între muşchiul
subscapular şi muş- chiul marele rotund; a treia ramură
după ce a înconjurat marginea externă a omoplatului trece
prin şanţul situat pe faţa posterioară a omoplatului, şanţ
transversal situat la nivelul inimii 1/3 posterioară cu cele
2/3inferioare ale micului rotund.
41
Fig. 17 Arterele intercostale
1. Trunchiul arterei mamare interne. 2.Muşchiul intercostal mijlociu
3.Perforantă anterioară. 4.Nervul triunghiularului sternului 5.Perforantă
anterioară. 6.Nervul intercostalului mijlociu 7.Nervul intercostalului intern cu
muşchiul secţionat 8.Perforantă laterală 9.Perforană anterioară a spaţiului
VI ce trece între al VII–lea şi al VIII–lea cartilaj 10.Partea posterioară a
muşchiului intercostal mijlociu 11.Nerv intercostal intern 12.Perforantă
laterală. 13.Digitaţie a diafragmei cu originea pe cartilajul şi coasta a IX–a
14. Filet zis diafragmatic al intercostalului 15.Nerv intercostal mijlociu
16.Digitaţie a diafragmei pe a XI–a coastă 17.Artera intercostală posterioară
şi superioară 18.Ram brahial al primului nerv dorsal 19.Ram intercostal al
primului nerv dorsal 20.Muşchiul intercostal extern 21.Muşchiul intercostal in-
tern 22.A III–a coastă 23.Ram comunicant al ligamentului transverso–inter-
costal 24.Muşchiul intercostal intern şi pachetul vasculo–nervos
25.Coasta a V–a 26.Muşchiul subcostal incizat 27.Nerv subcostal
28.Nerv intrecostal extern 29.Coasta VII 30.Muşchiul intercostal intern incizat
31.Muşchiul subcostal incizat 32.Muşchiul intercostal intern incizat
33.Nervul intercostal secţionat 34.Coasta a IX–a
42
– ramura anterioară denumită şi ramura toracică a
scapularei inferioare care are un traiect antero–inferior,
aşezată pe faţa externă a muşchiului marele dinţat şi în
spatele arterei mamare externe. Ea vascularizează:
marele dinţat, alte ramuri se anastomozează cu ramurile
posteriore ale mamarei externe, altele se anastomozează
cu ramuril perforante laterale ale arterelor intercostale.
Artera toracică superficială

Este o ramură a arterei axilare sau în unele cazuri a arterei
humerale. Ca traiect ea înconjoară marginea inferioară a muş-
chiului marele pectoral, merg pe faţa sa anterioară şi coloană
până în spaţiul V–VI intercostal.
Vascularizaţia regiunii posterioare a toracelui

Această regiune, care interesează cel mai mult în tehnicile
toracoplastiilor, este vascularizată de: ramurile dorsale ale
inter- costalelor; scapulara posterioară.
Ramurile dorsale musculo–

cutanate ale arterei intercostale
Aceste ramuri arteriale iau naştere aproape în unghi drept
din arterele intercostale. Ele trec împreună cu ramurile
posterioare ale nervilor rahidieni prin gaura de conjugare, apoi
însoţind ramura posterioară a nervilor rahidieni trec în afara şi
în spatele ligamentului cervico–transverso–intercostal şi dau
ramuri care se pierd în muşchii peretelui posterior al toracelui în
muşchii şanţurilor costo–vertebrale şi la tegumente.
Artera scapulară posterioară

Este o arteră voluminoasă, ramură a arterei subclaviculare,
trece printre muşchii scaleni, deasupra coastei I (atenţie să nu
o legăm în timpul rezecţiei coastei I–a reprezentând după
Fruchand, un pericol greu de stăpânit), traversează apoi dinain-
te înapoi plexul brachial între trunchiul primar superior şi
trunchiul primar mijlociu la 1 cm deasupra coastei I–a apoi
descrie un
43
traiect sinuos, muşchiul scalen mijlociu se situează între artera
scapulară şi coasta I–a reprezentând astfel o protecţie a arterei
în timpul deperiostării coastei I (după Fruchand), la acest nivel
artera dă o ramură denumită (Stahel) artera scalenilor. În conti-
nuare, după ce a trecut de muşchiul scalen mijlociu atinge muş-
chiul scalen posterior trecând deasupra lui vine în contact cu
nervul muşchiului romboid şi unghiularul omoplatului. Artera
scapulară posterioară, la nivelul muşchiului scalen posterior pă-
trunde în regiunea suprascapulară, este acoperită de muşchiul
trapez şi delimitată în jos de unghiul supero–intern al omoplatu-
lui şi de marginea superioară a primei digitaţii a muşchiului ma-
rele dinţat; în spate de marginea externă a muşchiului splenius
şi marginea superioară a muşchiului romboid; înainte este în
raport cu trunchiurile plexului brahial; fundul regiunii este
reprezentat de segmentul mijlociu al coastei I şi II (Fig. 18).
Fig. 18. Artera scapulară posterioară în scobitura supra–claviculară

1.Ram extern a nervului spinal 2.Muşchiul angular al omoplatului
44
3.Muşchiul scalen mijlociu 4. Muşchiul scalen posterior 5.Ramuri ale
plexului cervical superficial 6.Nervul angularului şi romboidului 7.
Nervul marelui dinţat 8.Nervul subclavicularului 9. Muşchiul scalen an-
terior 10 Muşchiul omohiodian secţionat 11.Artera cervicală transversă
superficială 12 şi 13.Două ramuri terminale ale venei scapulare poste-
rioare
Ramurile terminale
– ramura trapeziană merge pe faţa profundă a muşchiului tra-
pez împreună cu ramura externă a nervului spinal (Fig. 19).
– ramura scapulară are un traiect descendent şi variabil poa-
te fi foarte externă înaintea marginii spinale a omoplatului
vascularizînd muşchiul romboid şi poate fi mai internă peste
muşchiul micul dinţat posterior şi superior.
Fig. 19. Segmentul terminal al arterei scapulare posterioare 1.Muşchiul

trapez 2.Trunchiul superior a plexului brahial 3.Ramuri externe ale
nervului spinal 4.Coasta a II–a 5.Ram pentru trapez al a. scapulare pos-
terioare
45
6. Muşchiul marele dinţat 7. Ramuri supra–spinoase ale scapularei pos-
terioare 8.Nervul angularului şi romboidului 9.Ram scapular al scapu-
larei posterioare 10. Muşchiul romboid 11.Muşchiul splenius 12.Muşchi-
ul angular al omoplatului 13.Muşchiul scalen posterior 14.Muşchiul
micul dinţat posterior şi superior 15 Muşchiul romboid incizat
Ramura scapulară dă naştere la numeroase artere

colaterale posterioare descendente care vascularizează
muşchii splenius, muşchii lungi ai şanţurilor costo–vertebrale.
Această ramură poate fi însă şi dublă şi anume:
– ramura internă care însoţeşte nervul muşchiului romboid
– ramura externă situată pe faţa anterioară a muşchiului
marele dinţat la circa 1 cm în afara marginii interne a
omoplatului.
12. VENELE PERETELUI TORACIC

Sunt satelite ale arterelor peretelui toracic, le vom prezenta
în aceeaşi ordine ca arterele începând cu cele ale peretelui to-
racic anterior
Venele mamare interne

Însoţesc ramurile terminale ale arterelor mamare interne şi
se reunesc în două trunchiuri începând cu cartilajele VI sau VII
fără să fie întodeauna o identitate absolută între cele două
hemitorace. De regulă există câte două vene satelite ale
arterei mamare interne şi anume: una externă voluminoasă şi
una internă mai subţire dar care la nivelul cartilajului costal III
se unesc for- mând un singur trunchi şi se depărtează de artera
mamară in- ternă vărsându–se astfel:
– vena mamară internă se varsă la nivelul confluenţei celor
două trunchiuri venoase brahio–cefalice
– vena mamară externă se varsă în vena brahio–cefalică
stângă
De remarcat faptul că venele mamare interne nu primesc
venele satelite a ramurilor arterei mamare interne.
46
Venele intercostale
Există atât o venă pentru fiecare spaţiu intercostal, dar pot
exista şi spaţii intercostale cu mai multe vene, venele ultimelor
spaţii intercostale sunt mai voluminoase decât ale primelor spa-
ţii intercostale deoarece venele intercostale ale ultimelor spaţii
intercostale primesc ramuri ale venelor diafragmatice.
Venele intercostale se termină în sistemul azigos astfel:
– la dreapta începând cu vena intercostală a spaţiului III pâ-
nă la cea a spaţiului XI se varsă direct în marea venă azi-
gos la acest nivel lumenul lor este beant din cauza ade-
renţei venelor intercostale de fascia endotoracică. Primele
3–4 vene intercostale se unesc într–un trunchi comun
care se varsă fie în segmentul terminal a marei vene
azigos, fie în trunchiul venos brachio–cefalic.
– în stânga ultimele 4 sau 5 vene intercostale se varsă în
vena hemiazigoasă inferioară; venele intercostale de la
III la VII se varsă în vena hemiazigos superioară. Deseori
însă venele intercostale VI, VII şi VIII se pot vărsa direct în
marea venă azigos. Deasemeni primele două vene inter-
costale stângi formează un trunchi comun care se varsă
în trunchiul venos brahio–cefalic stâng.
Venele intercostale primesc colaterale: vene musculare care
vin din muşchii intercostali, o venă supracostală care este sa-
telită a arterei intercostale care se poate uni cu venele mamare
interne sau cu extremitatea posterioară a venei intercostale.
Există anastomoze în scară între venele intercostale şi venele
supracostale. S–a demonstrat că venele intercostale sunt pre-
văzute cu valvule.
Venele peretelui toracic lateral

Venele toracice superioare, mamare externe, scapulare infe-
rioare sunt foarte variabile, sunt câte una pentru arterele
satelite dar nu întodeauna însoţesc arterele respective, ele însă
se pot anastomoza între ele.
47
Venele peretelui toracic posterior
Venele scapulare posterioare nu sunt satelite absolute ale
arterelor – remarcăm faptul că vena care însoţeşte ramura ter-
minală a arterei scapulare posterioare în porţiunea înaltă a re-
giunii suprascapulare sub muşchiul trapez, este foarte volumi-
noasă şi este denumită vena scapulară posterioră fără însă ca
ea să traverseze plexul brahial aşa cum face artera scapulară
posterioară. Ea se varsă în vena jugulară externă sau în vena
subclaviculară.
13. LIMFATICELE PERETELUI TORACIC

Ganglionii limfatici sunt diseminaţi la nivelul peretelui toracic
în toate regiunile anatomice, fapt ce ne determină să–i prezen-
tăm în cadrul acestora astfel:
Ganglionii intercostali
Pot exista mici ganglioni limfatici în zona mijlocie a spaţiului
intercostal; în partea posterioară a spaţiului intercostal pot ex-
ista 2–4 ganglioni situaţi pe muşchiul intercostal extern şi aco-
periţi de fascia endotoracică; destul de frecvenţi sunt ganglionii
pre şi latero– vertebrali ai spaţiilor intercostale destul de nume-
roşi sub spaţiul VI intercostal aşa cum a demonstrat Rouvier.
Ganglionii mamari interni

Aceşti ganglioni sunt sateliţi ai vaselor mamare interne nu-
mărul lor este variabil. Existenţa unui ganglion mai voluminos la
nivelul spaţiului II intercostal ar explica apariţia adenoflegmoa-
nelor şi a empiemelor din unele infecţii pleurale.
Ganglionii diafragmatici
Sunt reprezentati prin trei grupe ganglionare situate pe con-
vexitatea diafragmului:
– grupul anterior denumit de Rouvier grup prepericardic
– grupul mijlociu denumit de Rouvier ganglioni pericardici
sau juxtafrenici
48
– grupul posterior reprezentat de 3–4 ganglioni profunzi
situ- aţi între pilieri şi vertebra XI toracică.
Ganglionii axilari
Sunt foarte numeroşi, însoţesc artera mamară externă.
Poirier
şi Cuneo îi împart în două grupe:
– grupul supero–intern reprezentat de 3–4 ganglioni situaţi
anterior faţă de artera axilară şi la nivelul spaţiului II–III in-
tercostal
– grupul infero–extern situat în spatele arterei axilare la
nivelul spaţiului IV–V intercostal; un grup ganglionar situat
la nivelul arterei scapulare inferioare.
Astăzi însă ganglionii axilari sunt reprezentaţi pe cadrane ei
reprezentând un stadial special în tratamentul chirurgical în
cancerul mamar şi în cancerul bronhopulmonar, biopsiile
ganglionare cu examenul lor histopatologic jucând un rol
important în aprecierea tratamentului acestor maladii ale
secolului.
Ganglionii scapulari posteriori

Sunt reprezentaţi de un lanţ de 3–4 ganglioni sateliţi ai
arterei scapulare posterioare situaţi sub muşchiul romboid de–a
lungul marginii spinale a omoplatului.
14. NERVII PERETELUI TORACIC

Sunt importanţi pentru tehnicile toracoplastiilor când este
bine să fie secţionaţi şi rezecate fragmente de 2–3 cm din ei
pentru a nu fi prinşi ulterior în plastronul postoperator.
Nervii intercostali
Sunt în număr de 12, ei sunt ramurile anterioare ale
nervilor dorsali şi sunt situaţi pentru primele 11 perechi (drepte şi
stângi) în şanţul costal satelit ai vaselor V.A.N. (V= vene, A=
artere, N= nervi) Nervii intercostali inervează musculatura
profundă a peretelui toracic şi o parte din musculatura
abdomenului cât şi inervaţia cutanată sensitivă a aceloraşi
regiuni şi deasemeni un anumit
teritoriu sensitiv pleural şi peritoneal.
49
Nervii intercostali se separă de ramurile posterioare ale ner-
vilor dorsali imediat la ieşirea din gaura de conjugare
Colaterale:
– filete pentru articulaţiile costo–vertebrale
– ramuri pentru muşchiul subcostal
– ramuri pentru muşchiul supracostal
– ramuri pentru muşchiul intercostal extern
– ramuri pentru muşchiul intercostal mijlociu
– ramuri pentru muşchiul intercostal intern
– ramurile perforante laterale
O descriere specială trebuie totuşi prezentată pentru primul
nerv intercostal care este mai subţire şi este format din două
părţi: o parte provine din ramura anterioară a primului nerv dor-
sal şi o parte contribuie la constituirea plexului brachial. Primul
nerv intercostal dă ramurile terminale pentru muşchii
intercostali. Al doilea nerv intercostal este deasemeni subţire
având aceea-
şi constituire ca şi primul nerv intercostal dar traiectul obişnuit al
nervilor intercostali. Are o ramură perforantă laterală specială nu-
mită nervul lui Hirtl care se împarte în două ramuri sensitive: an-
terior care merge spre pielea bazei axilei şi posterior care merge
la pielea feţei interne a braţului şi se anastomozează cu nervul
accesor al brahialului cutanat extern.
Nervii intercostali se anastomozează:
– între ei
– cu plexul brachial (ramurile din I şi II nervi intercostali)
– cu plexul lombar
– cu nervii simpatici prin intermediul ramurilor comunicante
Ramurile posterioare ale nervilor dorsali

Aceste ramuri nervoase sunt satelite ramuri posterioare ale
arterei dorsale, ies împreună cu ele prin gaura de conjugare şi
se împart în două ramuri terminale: una externă care de la II–
XII are rol motor şi o ramură internă care este senzitivă.
50
15. PACHETUL VASCULO–NERVOS
SUBCLAVICULAR
Deşi nu face parte din elementele vasulo–nervoase ale
peretelui toracic le vom prezenta deoarece necesită o atenţie
specia- lă în timpul rezecţiei coastei I–a şi reprezintă sursa
unor accidente intraoperatorii extrem de grave.
Artera subclaviculară
Este o arteră extrem de importantă în timpul execuţiei tora-
colastiei, este voluminoasă, prin ramurile sale colaterale şi ter-
minale ea vascularizează un teritoriu întins şi în regiuni anato-
mice multiple: gât, omoplat, perete toracic, membru superior şi
chiar o porţiune din encefal (Fig. 20)
Arterele subclaviculare au origini din arcul aortic diferit
dreapta faţă de cea stânga: artera subclaviculară dreaptă este
ramură a trunchiului arterial brahiocefalic, în timp ce subclavia
stângă este ramură independentă direct din crosa aortei.
Consecinţa acestei origini deosebite este:
– artera subclaviculară stângă este mai lungă ca dreapta cu
aprox. 3 cm (subliniem faptul că şi bronşia primitivă
stângă este mai lungă decât bronşia primitivă dreaptă tot
cu 3 cm)
– artera subclaviculară stângă are o porţiune toracică spre
deosebire de cea dreaptă care nu are deoarece ea naşte
din trunchiul brachio–cefalic înapoia articulaţiei sternocla-
viculare
51
Fig.20 Artera subclavie şi ramurile sale
Raporturile anatomice:
Arterele subclaviculare trec prin defileul scalenic situat între
scalenul anterior şi cel mijlociu fapt ce impune împărţirea
traiec- tului arterelor subclaviculare în mai multe părţi:
– partea prescalenică sau intrascalenică
– partea dintre cei doi scaleni sau interscalenică
– partea postscalenică sau extrascalenică
Partea prescalenică este diferită între cele două artere astfel:
– artera subclaviculară dreaptă are o direcţie oblică fiind
acoper- ită pe faţa anterioară de trei planuri suprapuse astfel
dinspre interior spre exterior sunt reprezentate de un plan
nervos şi anume: nevul vag, ansa lui Vienssens, nervul frenic;
un plan venos reprezentat de vena subclaviculară, vena
jugulară internă dreap- tă şi vena brahiocefalică dreaptă; un
plan osteo–muscular reprezentat de claviculă cu articulaţia
sternoclaviculară, muşchii sternocleidomastoidieni,
sternocleidohioidieni.
52
– pe faţa dorsală vine în raport direct cu domul pleural şi cu
ligamentele acestuia, cu nervul recurent drept, cu ganglio-
nul stelat.
– caudal artera este aşezată pe faţa anterioară a domului
pleural pe care lasă chiar un şanţ. Deasemeni această
faţă este încrucişată de două anse nervoase: nervul
recurent care se desprinde din nervul vag care urcă spre
laringe şi de ansa lui Vienssens care porneşte din
simpaticul cervical ocoleşte artera subclaviculară şi se
duce în ganglionul stelat.
– cranial atinge punctul său culminant situat la aprox. 17
mm deasupra claviculei.
Artera subclaviculară stângă în porţiunea prescalenică naşte
direct din crosa aortei iar de aici are un traseu vertical până la
baza gâtului şi apoi urmează un traiect identic cu artera subcla-
viculară dreaptă. În această porţiune prescalenică artera sub-
claviculară stângă are raporturi cu organele mediastinale astfel:
– lateral cu plămânul stâng; medial cu esofagul şi nervul recu-
rent stâng; ventral cu artera carotidă comună stângă cu nervul
vag stâng şi este încrucişată de trunchiul venos brahiocefalic
stâng; dorsal vine în raport cu coloana vertebrală TI – TII.
În porţiunea prescalenică raporturile arterei subclaviculare
stângi sunt asemănătoare cu ale arterei subclaviculare drepte.
În porţiunea interscalenică ambele artere trec prin strâmtoarea
formată de muşchii scaleni anterior şi posterior şi au rapoarte ex-
trem de importante pentru tehnica toracoplastiilor astfel: – în jos
cu prima coastă pe care sapă un şanţ adânc denumit şanţul sub-
claviei, marginea ventrală a acestui şanţ este reprezentată de tu-
berculul muşchiului scalen anterior denumit tuberculul lui Lisfranc
care de fapt reprezintă reperul fidel în descoperirea arterei.
– dorsal şi cranial faţă de arteră se află trunchiurile primare
ale plexului brahial
– ventral faţă de arteră se află vena subclaviculară separate
între ele de muşchiul scalen anterior. Subliniem încă o da-
tă faptul că în tehnica toracoplastiilor porţiunea aceasta in-
53
terscalenică este cea mai importantă în deperiostarea şi
rezecţia coastei I–a.
În porţiunea extrascalenică artera este mai superficială şi mai
uşor abordabilă de aceea ligatura acesteia se face aici în triun-
ghiul omoclavicular. Raporturile arterei în această porţiune sunt:
– ventral (înainte) cu vena subclaviculară ascunsă înapoia
claviculei – atât artera subclavie cât şi vena subclavie sunt
acoperite de fascia cervicală mijlocie
– dorsal (posterior) vine în raport cu ramurile plexului brachial
– caudal (în jos) vine în raport direct cu prima digitaţie a
muş- chiului marele dinţat
– cranial (în sus) este superficială şi uşor abordabilă.
Dorim să adăugăm faptul că poziţia braţului poate modifica
distanţa dintre claviculă şi prima coastă fapt cu consecinţe clini-
ce importante:
– când braţul este în poziţie normală distanţa este de aprox. 2
cm deci pachetul vasculo–nervos subclavicular este liber.
– când braţul este proiectat înainte această distanţă se
măreşte
– când braţul este proiectat înapoi distanţa se micşorează
de la 30 la 17 mm.
Această manevră de proiectare înapoi a braţului este bene-
fică în efectuarea unei hemostaze provizorii a arterei subclavic-
ulare în teritoriul ei distal.
Arterele subclaviculare emit nouă colaterale grupate astfel:
– artera vertebrală
– artera mamară internă
– trunchiul costo–cervical cu două ramuri: cervicală profun-
dă şi intercostală supremă
– trunchiul tireo– cervical care este format din cinci ramuri:
tiroidiană inferioară, cervicală ascendentă, cervicală
super- ficială, artera suprascapulară, artera transversă a
gâtului.
Toate ramurile colaterale ale arterei subclaviculare iau
naşte- re din porţiunea sa intrascalenică cu excepţia arterei
transverse a gâtului care ia naştere din porţiunea sa
extrascalenică. Am subliniat acest fapt deoarece în porţiunea
intrascalenică artera
54
subclaviculară cu cele opt ramuri ale sale trebuie menajată în
timpul deperiostării coastei I–a şi a rezecţiei acesteia – o
leziune accidentală chiar a uneia din ramurile sale este extrem
de per- iculoasă şi teritoriile vascularizate uneori vitale, ca de
ex. artera vertebrală.
Artera subclaviculară se continuă cu artera axilară.
Vena subclaviculară
Are un traiect scurt de la claviculă până la articulaţia ster-
no–claviculară unde se uneşte cu vena jugulară internă pentru
a forma trunchiul venos brachio–cefalic, la nivelul confluenţei
acestuia se varsă ductul toracic limfatic stâng şi cel accesoriu
drept (Fig. 21)
Fig. 21. Trunchiurile venoase colectare ale gâtului

Rapoarele venei subclaviculare sunt următoarele:
– anterior – muşchiul subclavicular
– posterior – artera subclaviculară de care este despărţită în
porţiunea mijlocie de muşchiul scalen anterior
– în jos – cu coasta a II–a şi cu domul pleural
– în sus – cu fascia cervicală şi cu pielosul gâtului
55
Vena subclaviculară continuă vena axilară şi primeşte urmă-
torii afluenţi: vena jugulară externă, vena jugulară anterioară,
vena toracoacromială şi vena transversă a gâtului.
16. ROLUL PERETELUI TORACIC

ÎN MECANICA VENTILAŢIEI
EXTERNE
Este bine cunoscut faptul că diafragmul reprezintă aprox.
80% din mecanica ventilaţiei externe – toracele fiind asemănă-
tor cu o seringă iar diafragmul jucând rolul de piston, fapt pe
care l–am detaliat în monografia „Urgenţele medico–
chirurgicale ale toracelui”. Întrucât diafragmul nu face parte din
studiul nostru nu vom aborda această problemă care a
interesat pe vremuri intervenţiile de frenicectomie.
A. Rolul peretelui osos

Coastele prin mişcările pe care le fac în articulaţiile costo–
vertebrale joacă un rol important în mecanica ventilaţiei
externe, fapt ce explică pierderile funcţionale postoperatorii în
raport cu tipurile de toracoplastie.
Mişcările coastelor la nivelul fiecărei articulaţii
Mişcările în articulaţiile costo–vertebrale.
La acest nivel se produc două mişcări:
– înclinare în toate sensurile mai ales de sus în jos, această
balansare se face în jurul ligamentului meniscal.
– alunecare limitată dinainte înspre înapoi
Trebuie precizat că în articulaţia costo–transversală, consid-
erată de Vallois ca o articulaţie trahoidă, au loc două mişcări:
– o mişcare de piston, coasta fiind asemănată cu un cilindru
plin, alunecă în plan orizontal către înăuntru sau către în
afară în raport cu apofiza transversă care este asemănă-
toare cu un cilindru gol.
– o mişcare de rotaţie în jurul axului orizontal al coastei.
Roud a susţinut că cele două suprafeţe de articulaţie
alunecă una pe cealaltă în toate direcţiile în condiţiile în care
se rezecă
56
capul coastelor. Hovlaque, Olivier Monod şi H. Ervard
consideră că forma şi curbura suprafeţelor articulare sunt foarte
variabile şi inconstante pentru a se putea deduce cu prea multă
simpli- tate modul de producere al mişcărilor la nivelul acestei
articu- laţii. Aceşti autori consideră că toate mişcările de
alunecare, de rotaţie, de torsiune sunt posibile dar cu o mică
amplitudine.
Mişcările combinate
Singurele mişcări combimate ale celor două articulaţii
trebuie să ţină cont de mobilitatea coastei pe coloană. Ele se
rezumă la o rotaţie în jurul axei care trece prin creasta capului
costal şi prin centrul de curbură a suprafeţei cilindrice costo–
transversale, aceasta fiind de fapt axa colului coastei, orientată
orizontal către înainte şi interior,
Ligmentul costo–transversal posterior împiedică propulsia
coastei către înainte la nivelul articulaţiei costo–transversale.
Deasemeni muşchii intercostali împiedică şi alunecarea către
sus şi jos.
În articulaţia costo–vertebrală propriu–zisă ligamentul
radiant menţine în mod foarte solid încastrat capul coastei în
această lo- jă articulară vertebrală şi nu permite decât mişcări
în jurul ligamentului meniscal.
Efectul mişcărilor din articulaţie asupra arcului costal şi asu-
pra mecanici ventilatorii
În mişcările de rotaţie a coastelor fiecare punct al arcului
costal descrie o circumferinţă a cărei centru este situat pe axa
de rotaţie. Această circumferinţă fiind situată într–un plan verti-
cal orientat oblic către înainte şi în afară, face ca ridicarea ex-
tremităţii costale să fie însoţită în acelaşi timp de proiectarea ei
către în afară şi înainte. Mişcările de coborâre şi ridicare sunt
de fapt de deplasare combinată în cele trei planuri contribuind
astfel la modificarea diametrelor cuştii toracice în timpul mişcă-
rilor respiratorii.
Mişcările inelului costal
În timpul mişcării de ridicare extremitatea anterioară a fiecă-
rei coaste tinde să se depărteze de linia mediană, deci să
atragă sternul de partea sa.
57
Corectarea acestei mişcări este asigurată de:
– jocul uşor al articulaţiilor costo–vertebrale şi costo–transver-
sale, articulaţii care nu sunt foarte strânse
– elasticitatea arcului costal a cărui curbură se accentuează
destul de lejer.
– mai ales elasticitatea arcurilor costale care devin mai obli-
ce în raport cu sternul.
Deci în concluzie în timpul inspiraţiei capul costal şi tuberozi-
tatea costală rămân fixe rotindu–se în jurul axei gâtului costal.
În timp ce coasta se ridică extremitatea sa anterioară se depla-
sează înainte şi în sus, dar cum ea nu se poate depărta în
afară este supleată de curbua lor. Sternul este ridicat şi
propulsat mai ales la nivelul regiunii sale inferioare.
B. Rolul musculaturii peretelui toracic

Vom studia rolul pe care îl are în mecanica ventilaţiei externe
fiecare sistem muscular.
Muşchii intercostali
Au fost emise multe ipoteze privind rolul acestei musculaturi,
trei probleme totuşi trebuiesc analizate:
a. muşchii intercostali sunt sau nu respiratori direcţi sau joacă
rol pasiv prin menţinerea unui perete toracic rigid
b. muşchii intercostali au un rol inspirator sau expirator; la
aceas- tă întrebare cercetările actuale au demonstrat că
aceştia intervin în ambele faze ale respiraţiei
c. care este acţiunea practică a fiecărui muşchi – la această
întrebare răspunsul pare a fi următorul: muşchii intercostali
externi şi mijlocii au rol în dilatarea toracelui, deci rol inspi-
rator în timp ce muşchii intercostali interni au rol invers în
micşorarea diametrelor cuştii toracice, deci rol expirator.
Mai subliniem faptul că muşchii intercostali în afara rolului
lor în respiraţie, ei sunt aceia care contribuie la menţinerea în
poz- iţie normală a coloanei vertebrale. Această acţiune a lor
explică faptul că după toracoplastie în care se face rezecţie
subpe- riostală de coaste cu desinserţia muşchilor intercostali
şi secţi- unea lor, coloana vertebrală se flectează către partea
operată.
58
Muşchii subcostali
Au o acţiune comună cu muşchii intercostali.
Muşchiul marele pectoral şi micul pectoral
Henle şi Duchenne de Boulogne au susţinut că datorită fap-
tului că fibrele musculare ale acestui muşchi au o direcţie para-
lelă cu coastele, acest muşchi nu are un rol important în
mecanica ventilaţiei externe, în timp ce micul pectoral ar avea
totuşi un rol minor respirator prin ridicarea coastelor.
Muşchiul marele dinţat
Are un rol expirator prin acţiunea sa de a coborî coastele.
Ceilalţi muşchi ai peretelui toracic au un rol minor respirator,
contestat însă astăzi de mulţi cercetători.
59
Capitolul IV
ANATOMIE
TOPOGRAFICĂ A
PERETELUI TORACIC
1. GENERALITĂŢI ASUPRA TORACELUI

Toracele este delimitat de următoarele elemente anatomice:
regiunea dorsală a coloanei vertebrale, coaste şi stern. Forma
toracelui prezeintă variaţii atât individuale cât şi în inspiraţie
când coastele se ridică, sternul este proiectat înainte şi în sus,
acţiuni ce duc la mărirea diametrelor toracelui; în timpul expira-
ţiei mişcările toracelui sunt inverse: coastele se coboară sternul
este proiectat către înapoi şi în jos fapt ce duce la micşorarea
diametrelor toracelui.
Forma toracelui diferă după cum este studiată pe cadavru
sau pe viu. Pentru noi anatomia pe viu este singura care are
im- portanţă clinică. Astfel că forma toracelui cilindro–conică
(după Henle şi Poirier) la care segmentul inferior al toracelui
are forma unui cilindru lăţit dinainte către înapoi în timp ce
segmentul superior al toracelui are forma unui dom
deasemeni lăţit dinainte către înapoi. Această schimbare a
formei toracelui în segmentul superior este cauzat de
dispoziţiile particulare ale primelor ar- curi costale fapt
important şi pentru deformaţiile toracelui con- secutive
toracoplastiilor. Subliniem faptul că arcul primei coaste are o
rază de curbură mult mai mică şi se înscrie în curbura arcului
II costal iar acesta la rândul său este înscris în curbura arcului
III costal. Această dispoziţie anatomică este importantă în
tehnica toracoplastiilor deoarece poate fi ignorată coasta I–a şi
luată coasta a II–a drept coasta I–a.
60
Spaţiile intercostale
Spaţiul intercostal interesează şi tehnicile de toracoplastie
atât în ceea ce priveşte consecinţele proceselor patologice in-
tratoracice când datorită proceselor de pahipleurită masivă ele
sunt ca şi coastele, profund modificate până practic chiar la dis-
pariţia lor, dar şi în ceea ce priveşte diferitele tehnici de tora-
coplastii când ele pot fi secţionate pentru a mării colapsul.
În toracoplastiile tip Andrews ele împreună cu pahipleurita
parietală reprezintă materialul de plombaj al cavităţilor de em-
piem.
Spaţiul intercostal este regiunea anatomică cuprinsă între
marginea inferioară a unui arc costal şi marginea superioară a
arcului costal subjacent. El se întinde înapoi până la coloana
ver- tebrală iar anterior primele şase spaţii intercostale până la
marginea laterală a sternului, în timp ce următoarele spaţii
intercostale se întind până la joncţiunea cartilajelor costale cu
specifica- rea că ultimele două spaţii intercostale anterior sunt
deschise. Sunt 11 spaţii intercostale pentru fiecare hemitorace,
fiecare fiind denumit după numărul coastei suprajacente cu
precizarea că spaţiile intercostale ale hemitoracelui drept sunt
mai lungi ca acelea ale hemitoracelui stâng în medie cu
aprox. 1cm. Deasemeni spaţiile intercostale nu au aceeaşi
înălţime astfel că al–III–lea spaţiu este cel mai înalt apoi
urmează al–II–lea primul iar ultimele patru sunt cele mai
strâmte. (Fig. 22)
Relativ la elementele vasculo–nervoase ale spaţiului inter-
costal precizăm că acesta are două pachete: unul superior vo-
luminos format de vasele intercostale şi nervul intercostal şi un
pachet inferior foarte subţire reprezentat de colateralele vaselor
intercostale.
Poziţia pachetului vasculo–nervos superior faţă de marginile
spaţiului intercostal este variabilă în raport cu nivelul respectiv
al coastei: posterior, mijlociu, anterior.
Elementele vasculo–nervoase în general sunt lipite prin in-
termediul unui ţesut conjunctiv.
61
Fig. 22. Cele patru zone ale plămânului
Fascia endotoracică
Ţesutul conjunctiv intratoracic înglobează toate organele
prin formarea unor teci laxe care în unele zone apar ca nişte
lame fibroase.
Condensarea acestui ţesut conjunctiv pe toată suprafaţă in-
ternă a cavităţi toracice dă naştere unei formaţiuni anatomice
proprii denumită fascia endotoracică în timp ce condensarea ţe-
sutului conjunctiv endotoracic din jurul viscerelor şi vaselor in-
tratoracice dă naştere tecilor lor care însă sunt subţiri (esofag,
trahee, trunchiuri venoase).
Din punct de vedere al toracoplastiilor fascia endotoracică
trebuie bine cunoscută deoarece în toracoplastia extrafascială
tip Semb ea reprezintă punctul cel mai important al tehnicii.
Fascia endotoracică este o formaţiune anatomică densă,
bine individualizată şi situată la nivelul peretelui sternocostal al
toracelui. Ea este aderentă de faţa profundă a coastelor dar în
rest, uşor detaşabilă. Anterior retrosternal ea este subţire, este
mai groasă la nivelul regiunii costale mai ales în partea ante-
rioară şi cea posterioară a spaţiului intercostal, zone în care
muşchii intercostali interni lipsesc, zone în care fascia endoto-
racică reprezintă un fel de perete intern al spaţiului intercostal.
62
Deasemeni precizăm faptul că la nivelul coloanei vertebrale
fascia endotoracică este foarte subţire, imposibil de a o putea
izola de aortă şi de sistemul azigos, aceaşi situaţie o întâlnim
şi la nivelul diafragmului.
La nivelul domului pleural deasupra acestuia, fascia endo-
toracică are formă de cupolă, este foarte rezistentă, fixată de
tractusuri fibroase astfel: în partea internă a domului pleural
fascia endotoracică se lăţeşte şi se pierde pe pereţii vaselor şi
viscerelor mediastinale. Rapoartele fasciei endotoracice la
nivelul domului pleural sunt extrem de importante pentru
tehnica toracoplastiilor tip Semb, motiv pentru care vom
reveni asupra acestor rapoarte anatomice în capitolul dedicat
domului pleural.
2. REGIUNILE TOPOGRAFICE
ALE TORACELUI
Gregoire a împărţit suprafaţa externă a toracelui cu ajutorul
unui plan orizontal care trece anterior prin apendicele xifoid iar
posterior prin vârful omoplatului în două etaje: regiunea
toracică situată deasupra acestui plan orizontal şi regiunea
toraco–ab- dominală situată sub acest plan.
Regiunea toracică propriu–zisă poate fi şi ea împărţită în
trei: anterioară, axilară, posterioară.
S–au făcut mai multe clasificări ale regiunilor toracice. Prof.
Coman în „Tratatul de tehnici de chirurgie toracică” (Editura
Medicală 1979) împarte toracele în mai multe regiuni. Din punct
de vedere al tehnicilor toracoplastiilor trei regiuni ne intere-
sează: regiunea anterioară, axilară şi posterioară.
Regiunea anterioară
Denumită de autorii clasici regiunea mamară corespunde
plastronului costal. Această regiune este mai rar folosită în teh-
nicile toracoplastiilor care practic se reduc exclusiv la toraco-
plastiile de indicaţie pleurală pentru pungile de empiem ante-
ro–superioare şi la care decorticarea este contraindicată. Cale
63
de abord dificilă din cauza planurilor musculare reprezentate de
muşchii marele şi micul pectoral.
Regiunea toraco–axilară
Este cuprinsă între marginea inferioară a muşchiului marele
pectoral, anterior, iar posterior este delimitată de marginea infe-
rioară a muşchiului marele dorsal iar în vârf se palpează capul
humeral.
De remarcat faptul că în partea superioară a acestei regiuni
faţa externă a coastelor este direct accesibilă în schimb ce în
partea inferioară a regiunii ea este mascată de digitaţiile muş-
chiului marele dinţat.
În vârful acestei regiuni se găseşte pachetul vasculo–nervos
axilar care încrucişează direcţia coastei I–a. Deasemeni când
braţul este în abducţie forţată (poziţie întâlnită pe masa de ope-
raţie pentru calea de abord axilară), pachetul vasculo–nervos
axilar are o poziţie oblică către în sus şi în afară şi paralel cu
segmentul anterior al coastei I–a. Subliniem şi faptul că vena
axilară se ridică şi astfel este situată înaintea tendonului
muşchului scalen anterior, situaţie extrem de importantă în
tehnica toracoplastiilor cu sau fără apicoliză. Chirurgul trebuie
să cunoască faptul că uneori acest pachet vasculo–nervos este
paralel cu marginea inferioară a tendonului muşchiului marele
pectoral, din care vena axilară este alungită din cauza poziţiei
braţului (ab- ducţie forţată) şi poate induce în eroare chirurgul
care o poate confunda cu o colaterală a axilarei şi o poate leza
(incident destul de grav).
Deasmeni precizăm că din acest pachet axilar vasculo– ner-
vos iau naştere elemente vasculo–nervoase pentru regiunile
anatomice învecinate: nervul marelui dinţat, artera mamară ex-
ternă, nervul marelui dorsal şi al muşchiului rotundul mare, mai
anterior dacă ridicăm muşchii pectorali se văd ramurile vascu-
lo–nervoase următoare: nervul acromio–toracic, artera toracică
superioară şi nervii muşchilor pectorali.
Cunoscând aceste detalii anatomice putem afirma că tehni-
cile chirurgicale pe cale de abord axilară se pot practica fără
de-
64
labrări cu respectul tuturor elementelor anatomice inclusiv
nervul marelui dinţat.
Regiunea postero–superioară a toracelui

Această regiune este situată între linia axilară posterioară,
linia paravertebrală iar inferior o linie care trece la nivelul
vârfului omoplatului, este regiunea anatomică în care se
desfăşoară majoritatea tehnicilor de toracoplastie de indicaţie
pulmonară. Din aceste motive am adoptat această clasificare
clasică.
În această regiune coastele sunt acoperite de multe straturi
musculare şi omoplatul al cărui vârf atinge sau depăşeşte coas-
ta a VII–a a cărei rezecţie este sigur urmată de inclavarea
acestuia în breşa parietală a toracoplastiei.
Câteva repere anatomice sunt extrem de importante în
tehnica toracoplastiilor, motiv ce obligă să le amintim şi noi
astfel:
– distanţa dintre marginea internă a omoplatului şi linia me-
diană este de 5–6cm. la nivelul unghiului superior al aces-
tuia; 3,5–4,5cm. la nivelul spinei omoplatului; 7–9cm.faţă
de vârful omoplatului. Sunt importante aceste date
deoarece incizia toracoplastiei trebuie făcută pe linia
medi- ană a acestor repere anatomice. Subliniem faptul
că omoplatul are o mobilitate extremă astfel el poate
efectua multiple mişcări de: ridicare, basculare, de
apropiere, de înde- părtare de linia mediană. Aceste
mişcări ale omoplatului sunt posibile datorită existenţei a
două planuri de alunecare şi anume:– planul dintre faţa
externă a muşchi- ului marele dinţat şi muşchiul
subscapular plan utilizat în căile de abord axilare.
– un al doilea plan de alunecare este situat între faţa internă
a muşchiului marele dinţat şi peretele toracic– plan de cli-
vaj utilizat în căile de abord paravertebrale.
Aceste două planuri sunt avasculare fapt ce permite uti-
lizarea lor în cele două căi de abord în tehnicile toracoplastiilor.
Planurile musculare care acoperă această regiune anatomi- că
trebuiesc cunoscute deoarece tebuiesc secţionate în tehni-
cile toracoplastiilor.
65
În ordinea de la suprafaţă spre profunzime aceste planuri
sunt următoarele:
Muşchiul trapez
Este reprezentat de o masă musculară, bogat vascularizată
formată din: o parte aponevrotică de inserţie, de formă triunghi-
ulară care se inseră pe apofizele spinoase începând cu a V–a
cervicală, până la a IV–a dorsală iar vârful acestui triunghi este
situat la nivelul coastei a II–a şi la 5–6cm. de linia mediană.
Reamintim faptul că incizia paravertebrală tip Maurer pentru
abordul coastei I–a secţionează trapezul în zona lui aponevro-
tică. Pachetul vasculo nervos este reprezentat de ramura exter-
nă a muşchiului spinal, de ramura trapeziană a arterei
scapulare posterioare şi de un lanţ limfatic ganglionar.
Muşchiul romboid
Al doilea strat muscular situat sub muşchiul trapez este
reprezentat de muşchiul romboid. Ramura descendentă a
arterei scapulare posterioare trece înaintea romboidului şi
înaintea marginii interne a omoplatului şi foarte aproape de
aceasta.
Sub muşchiul romboid găsim planul de clivaj care ne ajută
să descoperim faţa externă a coastei toracice, în acest plan
vom executa deperiostarea şi apoi rezecţiile costale în tehnicile
toracoplastiilor. Atragem atenţia că acest plan de clivaj poate
fi tra- versat totuşi de câteva vase perforante situate de regulă
la nivelul unghiului costal posterior şi anume pe marginea
inferioară a coastelor şi care se pierd în muşchiul romboid.
Sub aceste planuri musculare, din planul de clivaj de desco-
perire a feţei externe a cuştii toracice, se găsesc muşchii lungi
situaţi între linia spinoasă şi unghiul costal posterior.
Faţa externă a primelor coaste este acoperită de fascia peri-
toracică. Deasemeni trebuie semnalat faptul că faţa posterioară
a muşchilor lungi este acoperită de o aponevroză solidă.
Sintetizând, în abordul regiunii postero–superioare a cuştii
toracice pe cale paravertebrală de la exterior spre interior vom
66
întâlni următoarele planuri (după incizia pielii şi a ţesutului celu-
lar subcutanat):
– un plan muscular reprezentat de muşchii plaţi (trapez şi
romboid), foarte vascularizaţi
– un plan avascular, planul de clivaj care permite îndepăr-
tarea omoplatului şi abordul coastelor
– o masă musculară longitudinală care se inseră prin multi-
ple tendoane pe unghiul costal şi pe apofizele transverse.
Desinserţia acestor muşchi la nivelul coastelor care
trebuiesc rezecate necesită ligatura vaselor perforante.
3. REGIUNEA DOMULUI PLEURAL

Această regiune este foarte importantă pentru execuţia co-
rectă a toracoplastiilor clasice şi mai ales ale toracoplastiilor cu
apicoliză extrafascială tip Semb sau extrapleurală recomandată
de noi. El este situat la baza regiunii carotidiene. Precizăm că
domul pleural este acea regiune în care pleura acoperă vârful
plămânului.
Limitele acestei regiuni sunt:
– inferior planul care trece la nivelul coastei a II–a
– superior la nivelul gâtului coastei I–a înapoia acestuia;
spre anterior domul depăşeşte faţa superioară a
claviculei.
Pleura este tapetată în totalitatea sa de o membrană
fibroasă care de fapt este o prelungire a fasciei endotoracice.
S–a susţin- ut că domul pleural este fixat la nivelul orificiului
superior al toracelui prin intermediul unui ansamblu de
ligamente aşa numitul aparat suspensor al pleurei. În realitate
însă domul pleural nu aderă de fascia endotoracică decât la
nivelul primei coaste. La eliberarea lui de coasta I–a domul
coboară. Fascia endo- toracică este fixată de schelet (coloana
vertebrală, coaste) prin ansamblul ligamentelor descrise de
Zukerkandl, unele fiind de fapt resturi ale unor muşchi atrofiaţi,
altele sunt nişte emanaţii ale fasciei endotoracice, altele sunt
nişte condensaţii ale ţesutu- lui celulo–fibros, suprajacent în
contact cu unii nervi.
67
Dintre ligamentele domului pleural câteva merită totuşi o de-
scrierre mai detaliată cerută de execuţia corectă a toracoplasti-
ilor cu apicoliză.
Ligamentul, denumit de unii autori şi muşchiul transvers
pleural, micul scalen al lui Winslow are o lungime de 6–8 cm
situat între procesul costiform al vertebrei VII cervicale şi se
fixează pe marginea internă a coastei I–a în contact cu inserţia
muşchiului scalen anterior. Sebileau a susţinut că acest
ligament ar fi de fapt un rudiment al unui muşchi intercostal
extern.
Bandeleta vertebro pleurală ia naştere de pe aponevroza
prevertebrală între aVI–a vertebră cervicală pâna la prima dor-
sală şi se pierde pe versantul intern al domului pleural, el
uneşte domul pleural de trahee şi esofag.
Ligamentul costo–pleural are o formă cilindrică cu o grosime
de 2–3 mm şi ia naştere de pe marginea anterioară a gâtului
primei coaste, merge către înainte şi în afară şi ajunge pe mar-
ginea internă a coastei I–a la punctul de inserţie al scalenului
anterior, Sebileau l–a considerat un muşchi intercostal atrofiat.
Prin intermediul fasciei endotoracice domul pleural are
rapoarte precise pentru care i se descriu patru versante:
1. versantul extern
acesta este convex dinainte către înapoi şi oblic către în jos
şi în afară. Are rapoarte cu faţa inferioară a coastei I–a şi
faţa profundă a primului spaţiu intercostal. Prima coastă
marchează pe acest versant un şanţ, primul nerv intercostal
este separat de pleură prin intermediul fasciei endotoracice.
2. versantul intern
este uşor curb cu concavitatea internă şi este prevăzut cu
un şanţ generat de artera subclaviculară. Precizăm că în
partea stângă şanţul arterei subclaviculare se prelungeşte
sub limita inferioară a domului pleural din cauza faptului
că aici nu există trunchi arterial brahiocefalic.
3. versantul posterior
acesta este foarte convex, este în raport direct cu gâtul
coastei I–a şi partea posterioară a primului spaţiu inter-
costal.
68
4. versantul anterior
şi acesta este convex dar mult mai lung decât versantul
posterior. Partea sa inferioară este mascată de primul car-
tilaj costal şi primul spaţiu intercostal. Partea sa
superioară însă vine în raport direct cu vasele
subclaviculare, cu artera mamară internă şi nervul frenic.
Remarcăm faptul că vena subclaviculară este mai anterioară,
situată mai jos şi cu o direcţie mai rectilinie decât artera subclav-
iculară şi lasă şi ea o amprentă pe domul pleural. Deasemenea
Duhl şi Kremer în urma examenelor pleuroscopice au arătat că
în partea dreaptă amprenta venei subclaviculare este mai
evidentă decât în partea stângă, în timp ce în partea stângă
invers amprenta arterei subclaviculare este mai evidentă şi mai
profundă.
Tendonul muşchiului scalen anterior situat între artera şi ve-
na subclaviculară vine în contact cu versantul extern al domului
pleural.
Artera mamară internă, ramură a arterei subclaviculare are
un traiect oblic în jos şi înainte iar intern vine în contact cu car-
tilajul costal I la 10–20 mm de articulaţia sterno–claviculară şi
este mascată de vena subclaviculară.
Nervul frenic încrucişează faţa anterioară a arterei
subclaviculare, trece pe versantul anterior al domului pleural
şi alunecă sub vena subclaviculară şi este situat de obicei
intern faţă de artera mamară internă.
Alte elemente vasculare în această regiune: vena jugulară
posterioară şi vena vertebrală care câteodată face un inel în ju-
rul arterei subclaviculare; anastomoza dintre nervul frenic şi
ganglionul stelat; ansa lui Viensens, iar în partea dreaptă şi
nervul recurent sunt în raport cu domul pleural, în special ver-
santul posterior al domului pleural este în raport cu elemente
nervoase printre care şi ganglionul stelat situat în foseta su-
pra–retro–pleurală delimitată: intern de ligamentul vertebro–
pleural, în afară de ligamentul transverso–pleural. Deasemeni
este şi ramura anterioară a nervului VIII cervical situat în
spatele ganglionului stelat. Ramura anterioară a primului nerv
dorsal este deasemeni situată înapoia ganglionului stelat.
69
Deasemeni trunchiul arterial cervico–intercostal care naşte
din artera subclaviculară în dreapta originei arterei mamare in-
terne trece pe marginea externă a ganglionului stelat şi se îm-
parte în cele două ramuri: artera cervicală profundă şi artera in-
tercostală superioară.
Am prezentat într–un capitol separat domul pleural din
cauza faptului că în toracoplastiile cu apicoliză raporturile
acestuia cu elementele vasculo–nervoase ale regiunii trebuiesc
perfect cunoscute şi astel evitate acidentele intraoperator,
unele extrem de periculoase şi greu de stăpânit.
70
Capitolul V
SERVITUŢILE PARIETALE
ALE PLĂMÂNILOR.
ROLUL GRILAJULUI
COSTAL. NOŢIUNI DE
FIZIOLOGIE
ŞI FIZIOPATOLOGIE A RESPIRAŢIEI
Toate intervenţile practicate pe torace trebuie să ţină cont de
principiile de mecanică şi hemodinamică pulmonară; să poarte
amprenta unei chirurgii funcţionale sau limitării cât mai mult a
pierderilor funcţionale; să nu transforme bolnavul într–un invalid
din punct de vedere funcţional.
Parodi a împărţit plămânul în două regiuni distincte din punct
de vedere structural şi funcţional:
– nucleul – reprezentat de hilul pulmonar care este un spaţiu
„mort” din punct de vedere funcţional
– mantaua – reprezentată de partea periferică a plămânului
în care are loc ventilaţia alveolară şi reprezintă regiunea
funcţională a plămânului
Deasemeni trebuie precizat faptul că structura pulmonară
este inserată pe o membrană elastică care are două zone de
in- serţie: partea internă dispusă sub formă de evantai se
inseră pe nucleu iar partea ei externă se inseră pe faţa
profundă a pleurei viscerale.
Membrana elastică a plămânului reprezintă scheletul pe
care se inseră structurile pulmonare, are o mare putere elastică
şi reprezintă forţa de relaxare sau atunci când este saturată co-
labarea plămânului.
71
Membrana elastică pulmonară fiind inserată pe nucleu men-
ţine echilibrul mediastinului şi atunci în cazurile patologice când
este saturată (colabarea unuia dinte cei doi plămâni prin colecţii
intrapleurale sau atelectazii pulmonare) rupe echilibrul
mediastinal. Deasemeni tot datorită acesteia mantaua
pulmonară este menţinută în tensiune între peretele toracic şi
nucleu şi este aco- lată la peretele toracic datorită vidului
pleural. Pleura viscerală şi pleura parietală sunt acolate între
ele prin forţa de adeziune şi a lichidului pleural care transformă
forţa de frecare într–una de alunecare. Plastic putem explica
această forţă de adeziune aşa cum două lamele de sticlă
umede se lipesc între ele.
Această acolare solidarizează plămânul cu peretele toracic
şi cu diafragmul şi este cunoscută şi sub denumirea de
servitute parietală a plămânului care are două consecinţe:
1. În situaţia în care există un echilibru de forţe între cei doi
plămâni, ei trag simetric de mediastin şi astfel îl menţin în
echilibru.
2. Între vârful şi baza plămânului se formează o axă de forţă
verticală foarte importantă în mecanica ventilaţiei externe.
Datorită servituţii sale parietale şi a membranei elastice pe
care sunt inserate structurile pulmonare, forma şi configuraţia
plămânului depind de diametrele cutiei toracice în cele două
faze ale respiraţiei: inspiraţie şi expiraţie.
Trebuie precizat faptul că forţa care pune în tensiune atât
structurile elastice pulmonare cât şi pe cele ale cuştii toracice
(reamintim că plămânii urmează cu fidelitate variaţiile diame-
trelor cutiei toracice datorită servituţii sale parietale) este pre-
siunea atmosferică.
Datorită comunicării largi dintre căile aeriene traheo–bronşi-
ce şi exteriorul corpului, aerul atmosferic execută o presiune
egală cu 1kg/cm2 pe suprafaţa internă a plămânului, ea este
acea care realizează reexpansiunea pulmonară prin alungirea
fibrelor elastice ale membranei elastice pulmonare.
Această alungire a fibrelor elastice, asemănător unui resort,
au tendinţa permanentă de a reveni la stadiul lor iniţial. Deci
da-
72
torită forţei exercitate de presiunea atmosferică se instalează la
nivelul cavităţii pleurale doi vectori de sens contrar:
– presiunea intrabronşică care reexpansionează plămânul
– forţa elastică a membranei elastice care tinde să–l aducă
la poziţia iniţială
Prin creşterea diametrelor toracice în inspiraţie creşte şi tensi-
unea elastică a plămânului care se opune reexpansiunii; forţa
care se exercită pe suprafaţa internă a cutiei toracice cu
10gr/cm2 x1200cm2 cât este suprafaţa plămânului = 12kg în
timpul unei ex- piraţii de repaus şi 60–70kg în timpul unei
inspiraţii forţate.
Dar această forţă de tracţiune exercitată asupra peretelui to-
racic, modifică forma acestuia şi pune astfel sub tensiune sis-
temele sale elastice. În cazul în care plămânul este colabat –
for- ţa de tracţiune a plămânului asupra peretelui toracic este
anu- lată, cutia toracică revine astfel la poziţia sa de repaus
elastic.
Forţele mecanice de sens contrar menţionate mai sus îşi au
punctul de aplicare la nivelul suprafeţei care separă plămânii de
peretele toracic, deci la nivelul cavităţii virtuale pleurale, şi la
acest nivel se instalează o presiune intrapleurală de aprox. 5
cm H2O. Aceasta variază în raport cu fazele respiraţiei putând
creşte până la 30 cm H2O în inspiraţia forţată.
Deasemeni aceste forţe de sens contrar sunt acelea care
menţin parenchimul pulmonar sub imperiul unei tensiuni con-
tinui şi în raport direct proporţional cu mişcările sistemului tora-
co–pulmonar solidarizând cele două componente într ele adică
plămânul şi cutia toracică.
Datorită acestor forţe forma plămânului va fi în concordanţă
cu forma traheei, modificându–i astfel volumul.
Printre multiplele mecanisme care participă la cele două
faze ale respiraţiei, jocul şi mişcările coastelor joacă un rol
important, fapt ce interesează foarte mult în tehnica
toracoplastiilor.
În ceea ce priveşte mecanica ventilaţiei externe plămânii pot fi
reexpansionaţi şi contractaţi în general prin două sisteme (Fig.
22):
1. prin mişcările diafragmului care acţionează asupra diame-
trului vertical (axa vârf–bază)
73
2. prin ridicarea şi coborârea coastelor care acţionează asu-
pra diametrului antero–posterior
Noi vom insista asupra celui de–al doilea mecanism repre-
zentat de mişcarea de ridicare a cutiei toracice. Reamintim fap-
tul că în repaus coastele au poziţia de înclinat spre în jos ceea
ce face ca poziţia sternului să fie mai apropiată de coloana ver-
tebrală deci în această poziţie diametrul antero–posterior este
mai mic.
În momentul în care coastele sunt proiectate către înainte
ele antrenează şi sternul astfel diametrul antero–posterior se
mă- reşte cu aprox. 20%.
Această acţiune a coastelor este realizată de:
– muşchii inspiratori (care ridică coastele în sus)
reprezentaţi de:
– muşchii sternocleidomastoidieni care ridică sternul
– muşchii dinţatul mare care ridică coastele de la a II–a în
jos, primele două sunt acţionate de muşchii scaleni
– muşchii intercostali externi
– muşchi expiratori (care trag coastele în jos)
– muşchii drepţi abdominali care prin contracţia lor trag în
jos ultimele coaste
– muşchii intercostali interni
Aceste date succinte explică problemele funcţionale apărute
în urma rezecţiilor costale practicate în cazul toracoplastiilor şi
care sunt direct proporţionale cu numărul, topografia şi întinde-
rea rezecţiilor costale. Pentru a putea însă înţelege mai bine
limita pusă de noi la nivelul coastei a VI–a denumită de noi
zidul prăpastiei funcţionale vom aborda şi ultimele cunoştinţe
referitoare la: distribuţia gravitaţională a perfuziei; distribuţia
venti- laţiei şi a raportului ventilaţie / perfuzie, surfactantul
pulmonar.
1. DISTRIBUŢIA GRAVITAŢIONALĂ
A PERFUZIEI SANGVINE PULMONARE.
Încă mai demult s–a încercat să se explice printre altele, afi-
nitatea tuberculozei pentru segmentele apicale şi dorsale ale
74
plămânului, datorită curentului retrograd prin artera mediastina-
lă. Cercetările recente au adus mai multă lumină privind dis-
tribuţia gravitaţională a perfuziei pulmonare. Pentru a explica
pierderile funcţionale constatate după diferite tehnici de toraco-
plastie aceste noţiuni aduc date convingătoare, de aceea con-
siderăm utilă o prezentare a acestora.
S–a demonstrat că presiunea hidrostatică în artera pulmo-
nară scade cu 1 cm H2O pentru fiecare cm situat pe verticală
dusă de la ventricolul drept spre vârful plămânului astfel că teo-
retic la nivelul segmentului apical pulmonar (segment 1 după
Boyden) presiunea în arteră poate deveni negativă.
Datorită jocului presiunilor în artera pulmonară în raport cu
această verticală, în interiorul plămânului s–au descris patru
zone (Fig. 23):
Fig. 23 Corelaţia între presiunea intra–alveolară şi volumul circulant în

cele patru zone ale plămânului
1. Zona apicală caracterizată de presiunea foarte mică, chiar
negativă în ramura arterei pulmonare care irigă segmentele
pulmonare din zona apicală (artera mediastinală). În
această zonă datorită acestui fapt presiunea alveolară este
mai mare decât presiunea sangvină şi astfel capilarul
pulmonar este colabat şi lipsit de flux sanguin. Astfel că
această zonă este echivalentă cu un „spaţiu mort”.
75
În condiţii normale aceasta este o zonă foarte mică, ea
poate însă deveni manifestă în stări patologice de ex.:
– şoc hipovolemic când presiunea în artera pulmonară sca-
de foarte mult
– în cazurile de suport ventilator extern cu presiune pozitivă
când va creşte şi presiunea alveolară
2. Zona a II–a. În această zonă creşte presiunea în artera pul-
monară în aşa fel încât aceasta este superioară faţă de cea
alveolară dar aceasta este mai mare decât presiunea
venoasă pulmonară. În această zonă fluxul sangvin este
determinat de diferenţa de presiune dintre cea din artera
pul- monară şi cea alveolară. Ambele presiuni au o variaţie
ci- clică astfel presiunea din artera pulmonară în funcţie de
sis- tolă sau diastolă, iar presiunea alveolară în raport de
inspi- raţie sau expiraţie. Cu alte cuvinte aceste fluctuaţii de
presiune pot face ca suprafeţe întregi din zona a II–a să
treacă în zona I–a sau a III–a cunoscut fiind faptul că fluxul
sangvin are un caracter fluctuant.
3. Zona a III–a. În această zonă presiunea sanguină
pulmona- ră este mai mare decât presiunea alveolară şi în
aceste condiţii fluxul sanguin este determinat de diferenţa
dintre presiunile arteriale pulmonare şi cea venoasă
pulmonară. Capilarele pulmonare sunt deschise în
permanenţă şi drept consecinţă spre deosebire de celelalte
două zone (I şi II) fluxul sanguin are un caracter continuu.
Deci această zonă este foarte activă din punct de vedere
respirator, ea este sit- uată începând cu coasta a V–a.
Deasemeni şi presiunea pleurală este inferioară faţă de
presiunea din vasele pulmonare fapt ce are drept
consecinţă creşterea presiunii transmurale fapt ce
contribuie la destinderea vaselor sanguine pulmonare şi
în consecinţă la creşterea fluxului sanguin şi a
schimburilor gazoase.
4. Zona a IV–a. Fluxul sanguin pulmonar este cel mai activ şi
deci şi schimburile gazoase, fapt ce i–a determinat pe unii
chirurgi să afirme că lobectomiile inferioare duc la pierderile
funcţionale cele mai mari şi noi considerăm că pierderile
76
funcţionale sunt direct proporţionale cu numărul coastelor
rezecate şi o toracoplastie de la coasta a VI–a în jos este
grevată de mari pierderi funcţionale.
Deasemeni în cazuri patologice care afectează zona a IV–a,
zonă ce corespunde lobului inferior şi în speţă piramida bazală
presiunea în vasele pulmonare creşte foarte mult, lichidul ex-
travazează în interstiţiu anulând presiunea interstiţială negativă
şi care astfel devine superioară presiunii venoase pulmonare şi
astfel fluxul sanguin este determinat de diferenţa dintre cele
două presiuni; cea arterială pulmonară şi cea interstiţială.
Aceste situaţii apar în următoarele cazuri:
– la bolnavii supraîncărcaţi (hipervolemici) este cunoscută
nocivitatea hipercompensării
– constricţia sau restricţia patului pulmonar
– situaţia plămânului sub nivelul atriului stâng
– embolie pulmonară
– stenoză mitrală
Constricţia şi reducerea patului pulmonar poate fi consecinţa
unor toracoplastii care depăşesc coasta a VI–a.
2. DISTRIBUŢIA VENTILAŢIEI
Distribuţia gravitaţională a ventilaţiei trebuie bine cunoscută
deoarece şi ea are aceeaşi importanţă în toracoplastie ca şi
dis- tribuţia gravitaţională a perfuziei şi repartiţia ei în cele patru
zone. Precizăm că gravitaţia determină variaţii ale presiunii
intrapleurale invers proporţionale cu axa vârf–bază astfel că
la vâr- ful plămânului ea este mai negativă decât aceea de la
baza plă- mânului şi în timp ce presiunea alveolară este
constantă, aceasta înseamnă că alveolele din regiunea
bazală pulmonară sunt mai colabate şi mai mici de volum
decât alveolele apicale unde presiunea intrapleurală este mai
negativă, este mai mare decât aceea din regiunea bazală.
Alveolele bazale din aeste motive sunt mai compliante şi în
aceste regiuni bazale pulmonare este
distribuită cea mai mare parte a volumului pulmonar curent.
77
3. DISTRIBUŢIA VENTILAŢIE-PERFUZIE
Subliniem faptul că atât ventilaţia cât şi fluxul sanguin cresc
de la vârf către baza plămânului, însă fluxul sanguin creşte mai
mult comparativ cu ventilaţia astfel că raportul ventilaţie / per-
fuzie este invers, scade de la vârf spre baza plămânului iniţial
mai rapid iar apoi mai lent şi deci în raport cu numărul
coastelor.
Surfactantul pulmonar
Surfactantul pulmonar este substanţa care este
responsabilă de tensiunea de la suprafaţa alveolelor care
căptuşeşte ca o peliculă subţire de 50Ĺ suprafaţa interioară a
alveolelor.
Compoziţia chimică a surfactantului:
– Lipide = 85–90% dintre care: –fosfolipide 60–70%
– fosfatildicolina 40–50%
– fosfatidilglicerol 10–15%
– fosfatidilinozitol 10–15%
– lizofosfatidilcolina 5–10%
– sfingomielina 5–10%0
– Proteine = 5–10%
– Carbohidraţi = 5%
– DPPC
DPPC = Dipalmitoilfosfatidicolina este singurul component al
surfactantului pulmonar care asigură o tensiune de suprafaţă
care pote menţine deschise alveolele pulmonare pe întreaga
durată a actului respirator.
S–a demonstrat în ultimul timp rolul surfactantului pulmonar
în ARDS (acut respirator destrease syndrom) şi că această
sub- stanţă indispensabilă actului respirator este sintetizată în
celu- lele alveolare de tip I. Se încearcă şi se pare că s–a reuşit
sin- tetizarea lui pe cale de laborator cât şi folosirea lui în
tratamentul ARDS.
Sintetizând funcţiile surfactantului pulmonar sunt urmă-
toarele:
– previne colapsul alveolar astfel că alveolele rămân în per-
manenţă deschise în timpul actului respirator
– creşte complianţa pulmonară
78
– împiedică transudarea lichidului din capilarele pulmonare
în alveole
– în ultimul timp i se atribuie şi un important rol imunitar
4. CĂILE VENTILAŢIEI COLATERALE

Pentru a completa noţiunile referitoare la ventilaţia pulmo-
nară cu noţiunile reieşite din ultimele cercetări trebuie să adău-
găm la cunoştinţele clasice în care erau recunoscute drept căi
colaterale numai porii lui Kuhn încă altele:
– Porii Kuhn sunt reprezentaţi de 8–50 de comunicări / alve-
olă interalveolare. De remarcat faptul că numărul acestora
poate creşte cu vîrsta sau în BPOC.
– Canalele lui Lambert. Acestea sunt nişte comunicări ale
bronhiolelor distale cu alveolele
– Canalele lui Martin sunt nişte comunicări ale bronhiolelor
respiratorii cu cele terminale – acestea se întâlnesc la bol-
navii cu afecţiuni pulmonare
– Conexiunile interlobare întâlnite în cazul absenţei
scizurilor mai ales la plămânul drept la care mica scizură
dintre lob- ul superior şi mediu este absentă într–o mare
proporţie.
79
Capitolul VI
SERVITUŢILE
FIZIOLOGICE ÎN
CHIRURGIA TORACICĂ
Securitatea actului operator în chirurgia toracică depinde de
mai mulţi factori:
– cunoaşterea perfectă a anatomiei chirurgicale a toracelui
şi mai ales a peretelui toracic în tehnica toracoplastiilor
– execuţia tehnică ireproşabilă fără incidente, accidente sau
complicaţii
– respectul cel mai exigent faţă de condiţiile fiziologice pe
care actul operator şi mai ales modificările postoperatorii
generate de acesta care ar putea perturba funcţia respira-
torie. Acest respect este cu atât mai important cu cât tora-
coplastiile amputează sigur funcţia respiratorie şi atunci
când primii doi factori semnalaţi mai sus sunt respectaţi.
Pentru a înţelege mai bine importanţa celor trei factori sunt
necesare şi sublinierea unor principii de mecanică şi hemodi-
namică pulmonară.
1. ARHITECTURA PULMONARĂ
Parodi a demonstrat că plămânul este format din două
regiuni distincte:
– regiunea centrală denumită „nucleu” care practic este re-
prezentată de hilul pulmonar fără să aibă un rol funcţional
respirator
– regiunea periferică denumită „manta” care reprezintă zona
funcţională în care se fac schimburile respiratorii.
Deasemeni trebuie subliniat faptul că toate structurile pulmo-
nare sunt inserate pe o formaţiune elastică şi care are forma
unui evantai ale cărei elemente se fixează astfel:
80
– la nivelul „nucleului” pe teaca conjunctivă a marilor vase şi
bronşii
– la periferie pe faţa profundă a pleurei viscerale
Această formaţiune conjunctivă este elastică. Această struc-
tură elastică în cazul în care nu mai este menţinută de periferie,
se retractă şi în consecinţă plămânul se colabează golind astfel
plămânul de conţinutul său (aer şi sânge).
Cei doi plămâni sunt situaţi simetric în cavitatea toracică. Nu-
cleii sunt fixaţi pe mediastin iar „mantalele” sunt menţinute în ten-
siune între perete (planul costo–intercostal şi diafragm) şi nuclei.
Corticalitatea pulmonară este acolată la peretele toracic da-
torită vidului pleural. Astfel că cele două foiţe pleurale, pleura
viscerală şi cea parietală datorită suprafeţelor lor umede rămân
acolate datorită foiţei capilare care le menţin ca şi două lamele
de sticlă umede.
Datorită acestei acolări ale celor două pleure, plămânul este
solidar cu peretele toracic şi cu diafragmul, fenomen cunoscut şi
sub denumirea de servitute parietală a plămânului mai corect
însă este o servitute parieto–diafragmatică care are două
consecinţe:
– plămânii ţin mediastinul în echilibru ei trăgând de el în
mod simetric atâta vreme cât există un echilibru de forţe.
– între regiunea apicală şi diafragm ia naştere o axă de forţe
verticale, a cărei existenţă este extrem de importantă pen-
tru mecanica ventilaţiei şi pentru toracoplastii în vederea
relizării unui colaps tridimensional.
Pentru asigurarea schimburilor respiratorii normale sunt ne-
cesare şase condiţii:
1. expansiunea totală a volumelor pulmonare
2. mediastinul în echilibru
3. mobilitatea diafragmului
4. rigiditatea peretelui toracic
5. libertatea căilor aeriene
6. prezenţa circulaţiei funcţionale sanguine fără obstacole
Când aceste condiţii sunt respectate transferul gazos de ox-
igen şi CO2 se face fără dificultate.
81
Chirurgul este obligat să respecte acţiunea acestor şase
condiţii indispensabile efectuării primei etape a transferului ga-
zos atât în timpul intervenţiei cât şi postoperator deoarece
nere- spectarea uneia sau a mai multora din aceste condiţii
poate avea efecte grave:
– anoxie prin defect de saturaţie a hemoglobinei cu O2
– retenţie de CO2 cu hipercapnee
Deci prevenirea anoxiei şi a hipercapneei trebuie să fie
obiectivul principal al chirurgului cât şi posibilitatea de
corectare ale acestora în cazul în care au apărut.
Vom schiţa cauzele dezechilibrului cardio–respirator şi vom
insista asupra aceleia care se întâlneşte frecvent în
toracoplastii.
2. COLECŢIILE INTRATORACICE
COMPRESIVE
Pot fi generate de:
– aer prin pneumotorax compresiv sau sânge sub formă de
hemotorax, dar cel mai frecvent sunt mixte: hemopeumo-
torax.
– sub formă de hemo; pneumo–mediastin sau mixte hemo-
peumomediastin.
– în cazuri foarte grave asociaţii între hemopneumotorax şi
hemopneumomediastin unic sau bilateral
– compresiuni diverse chilotorax, hernii diafragmatice, rup-
turi de esofag etc.
– hemopericard cu tamponadă cardiacă cu adiastolie
Insuficienţa diafragmatică este extrem de gravă deoarece
mişcările diafragmului reprezintă 80% din mecanica ventilaţiei
externe. Aceasta poate fi cauzată de:
– traumatism bilateral al nervilor frenici în cazul unui
traumatism unilateral poate genera o mişcare
paradoxală a diafragmului
– pareza diafragmatică cauzată de un meteorism abdominal
În această cauză a dezechilibrului cardio–respirator prin in-
suficienţă diafragmatică considerăm util să contraindicăm fre-
82
nicectomiile autonome sau asociate unor tehnici de toracoplas-
tie şi chiar alcoolezările sau infiltraţiile de frenic mai ales la bol-
navii cu disfuncţii respiratorii
3. PIERDEREA RIGIDITĂŢII PARIETALE

Este una din cauzele importante ale dezechilibrului cardiores-
pirator, ea poate fi produsă de: diferite tehnici chirurgicale: tora-
coplastii extinse, rezecţii parietale pentru tumori, traumatisme to-
racice cu volete costale mobile cu apariţia respiraţiei paradoxale.
Asupra complicaţiei apariţiei respiraţiei paradoxale şi a con-
secinţelor respiratorii ale toracoplastilor vom mai reveni.
Încărcarea bronşică. Aceasta este generată de două mecan-
isme.
a. Creşterea rezistenţei trecerii aerului prin marile bronşii, in-
undaţii tracheo–bronşice.
b. Sindrom Mendelsohn prin inundaţie tracheo–bronşică a
vomismentelor
c. Hipersecreţie tracheo–bronşică la bolnavii cronici, la BPOC.
d. Edem pulmonar
Această încărcare bronşică crează un cerc vicios denumit al
lui Cournand.
Încărcarea bronşică poate apare însă ca o complicaţie post-
operatorie a unei toracoplastii prin bronhoplegie şi din cauza
durerilor bolnavii nu tuşesc şi nu expectorează.
Obstrucţia circulaţiei sanguine pulmonare. Cauza principală
este reprezentată de embolia pulmonară, care atunci când este
masivă duce la anoxie, insuficienţă de perfuzie pulmonară,
supraîncărcare a inimi drepte.
Uneori aceste cauze pot fi asociate şi se potenţializează rec-
iproc ex.: încărcarea bronşică cu pierderea rigidităţii peretelui
toracic întâlnite mai ales drept complicaţie postoperatorie în to-
racoplastie.
83
Capitolul VII
BAZELE ŞI PRINCIPIILE
COLAPSOTERAPIEI
CHIRURGICALE
Toracoplastia este tehnica chirurgicală de rezecţie a mai
multor coaste vecine dintr–un teritoriu anatomic cu lăsarea pe
loc a periostului, cu scopul micşorării volumului hemitoracelui şi
colabarea plămânului corespunzător zonei respective.
Am subliniat faptul că plămânul este un organ a cărui struc-
tură este inserată pe o formaţiune elastică cu forma de evantai,
sub tensiune. Dacă în parenchimul pulmonar apare o cavitate,
aceasta va rupe unele fascicule ale acestei formaţiuni elastice
şi atunci fiecare fascicul elastic rupt va solicita pereţii cavităţii
respective. Acţiunea acestor forţe are drept consecinţă
menţinerea deschisă a acestei cavităţi şi chiar mărirea ei. În
cazul în care se detaşează plămânul de perete, plămânul se
colabează şi an- ulează forţele care tindeau s–o ţină deschisă,
în acest mod cavitatea, caverna are tendinţa să se închidă,
deci să se vindece.
Aceasta este explicaţia schematică a vindecării cavernelor
prin colapsul pulmonar, la care trebuie adăugată starea bron-
şiilor tributare, mai ales a bronşiei de drenaj.
Pneumotoraxul artificial reprezintă forma ideală a
colapsoterapiei, metoda care a dominat mai bine de jumătate
de secol cu autoritate tratamentul tuberculozei pulmonare într–
o vreme când era singura metodă terapeutică în absenţa
oricărei medi- caţii specifice.
Pneumotoraxul artificial cunoscut şi sub denumirea de meto-
da Forlanini a fost însă în ultimele patru decenii abandonat din
mai multe motive, motive ce ne obligă să le abordăm şi noi.
84
1. apariţia unor medicamente antituberculoase extrem de efi-
ciente şi care vindecă formele de debut, la care pneumo-
toraxul avea indicaţia optimă.
2. ineficacitatea sa în cazurile de simfiză pleurală
3. necesitatea întreţinerii lui vreme îndelungată prin repetarea
insuflaţiilor.
4. existenţa unor complicaţii ca: transformarea în piotorax,
pahipleurită, reacţii lichidiene.
Colapsoterapia chirurgicală ireversibilă a apărut ca o necesi-
tate pentru cazurile în care pneumotoraxul era contraindicat.
Deci tensiunea plămânului între hil şi peretele toracic este
factorul principal care se opune închiderii cavernelor
pulmonare. Eliberarea plămânului de servituţiile sale parietale
şi cu eliberarea tuturor axelor conjunctivo–elastice care au
fost rupte de cavernă şi a tensiunilor existente la periferia
cavernelor.
Pentru îndeplinirea acestor deziderate plămânul trebuie elib-
erat de la perete pe toată suprafaţa acestor leziuni prin detaşa-
rea apexului pulmonar de dom de mediastin suprimând liniile
de forţă verticale realizând astfel un colaps echilibrat.
Prin rezecţia coastelor CI –CV se suprimă forţa elastică princi-
pală şi anume cea verticală şi prin rezecţia fragmentelor ante-
rioare (CI –CV în scară) se suprimă şi forţa elastică transversală.
Toracoplastiile datorită colapsului pe care îl relizează au drept
consecinţă un proces de vindecare a cavernelor tuberculoase
prin mai multe mecanisme: mecanic funcţional şi biologic.
Mecanismele toracoplastiei au fost studiate cu perseverenţă
mai ales de ftiziologi, ele fiind în principiu similare cu cele din
pneumotoraxul artificial tip Forlanini.
1. EFECTUL MECANIC
Reprezintă mecanismul principal de acţiune al
toracoplastiilor. Realizarea detenţei pulmonare în zona leziunii
cavitare trebuie să fie concentrică şi selectivă. Pentru aceasta
ea trebuie să ac-
ţioneze atât în axul vertical al plămânului cât şi în cel transversal.
Detenţa în axul vertical se obţine prin extirparea completă a
CI –cheia bolţii– suportul domului pleural – extirparea numai a CI
85
realizează o detentă însă pe axul vertical dar în plan oblic ori-
entat în jos şi înăuntru, un adevărat colaps în ax vertical se
poate obţine numai în asocierea apicolizei tip Semb.
Reamintim că plămânul nu este niciodată în repaus el este
în permanenţă supus următoarelor traumatisme (în cazul
plămâ- nului sănătos):
– traumatismul static generat de suportul său conjunctivo–
elastic.
– trumatismul dinamic relizat de servituţiile sale parietale şi
care îl obligă să urmeze în permanenţă mişcările cuştii to-
racice din inspiraţie şi expiraţie.
– inegalitatea de tensiune reprezentată de forma şi poziţia
plămânului supus legilor gravitaţiei – am detaliat această
problemă cu prilejul abordării din punct de vedere funcţio-
nal al celor patru zone ale plămânului (Fig. 23–24)
Fig.24. Schema colapsului echilibrat şi a toracoplastiei

Pe plămânul cu leziuni, forţele mecanice ale actului respira-
tor, respectiv cele trei traumatisme semnalate mai sus, sunt
modificate conform legilor lui Morgan şi Donders.
2. LEGEA LUI MORGAN

Parenchimul pulmonar afectat de leziuni tbc. infiltrative şi
cavitare este însă inextensibil şi inexpansibil datorită pierderii
86
elasticităţii. La acest nivel, parenchimul pulmonar este inert şi
lipsit de elasticitate, legile mecanice amintite mai sus nu mai
acţionează şi se exercită numai în parenchimul pulmonar sănă-
tos învecinat, trumatizându–le prin necesitatea amplificării lor
pentru ca plămânul să răspundă solicitărilor celorlalte trauma-
tisme generate de servituţiile parietale ale plămânului.
3. LEGEA LUI DONDERS

Mărirea de volum a cuştii toracice în inspiraţie este urmată de
plămân datorită servituţii sale parietale prin reexpansiunea paren-
chimului pulmonar sănătos în timp ce cel lezional este inert, fapt
ce duce la dezechilibru funcţiei mecanice pulmonare care acţio-
nează la nivelul contactului dintre zona pulmonară bolnavă şi
restul parenchimului pulmonar sănătos. Acesta are un dublu
efect:
– agravarea leziunilor pulmonare prin suprasolicitare
– difuzarea procesului lezional în parenchimul pulmonar in-
vecinat.
Din punct de vedere al acţiunii mecanice a colapsului chirur-
gical relizat prin toracoplastie, aceasta urmăreşte:
– diminuarea funcţiei retractile generată de suportul elastic
al plămânului– deci a traumatismului static.
– suprimarea servituţiilor parietale ale plămânului la nivelul
coastelor rezecate, deci a traumatismului dinamic.
– suprimarea inegalităţiilor de tensiune, restabilind la nivelul
parenchimului pulmonar lezional, un alt echilibru de forţe
care are drept consecinţă destinderea numai a parenchi-
mului pulmonar sănătos şi punerea în repaus a celui cu
leziuni care astfel se va putea retracta şi scleroza datorită
colapsului realizat de toracoplastie.
În afara acestui mecanism de detentă (retracţie) pulmonară,
colapsul are şi un efect de compresiune atât asupra paren-
chimului pulmonar cât şi asupra sistemului bronşic care poate fi
afectat: cuduri, stenozări care generează zone de atelectazie
ce duc la vindecări mutilante.
87
4. EFECTUL FUNCŢIONAL
Zonele de parenchim pulmonar, colabate de toracoplastie
sunt puse în repaus atât ventilator cât şi circulator pentru păs-
trarea raportului între ventilaţie şi perfuzie, cu respectarea ven-
tilaţiei şi circulaţiei funcţionale pulmonare sub nivelul ultimei
coaste rezecate, cu sublinierea faptului că sub colaps nici
zonele pulmonare sănătoase nu participă la ventilaţie şi
perfuzie fapt ce explică pierderile funcţionale generate de
toracoplastii în raport cu tehnicile folosite – în general se
apreciază că pierderile funcţionale postoperatorii sunt direct
proporţionale cu numărul coastelor rezecate ex.:
– Toracoplastiile superioare CI –CV pierderile funcţionale =
15–25%
– Toracoplastiile medio–toracice CI –CVI pierderile funcţio-
nale = 35–40%
– Toracoplastiile subtotale CI –CVII pierderile funcţionale =
40–60%
– Toracoplastiile extinse peste CVII pierderile funcţionale =
peste 90%
Ele se pot complica cu tuse ineficientă, respiraţie paradoxală
fapt ce îl vom detalia la capitolul legat de complicaţiile tora-
coplastiilor.
5. EFECTELE CIRCULATORII
Trebuie cunoscut faptul că toracoplastiile care depăşesc CV
crează tulburări în circulaţia pulmonară funcţională direct propor-
ţional cu numărul coastelor rezecate sub acest nivel prin apariţia
unui shunt dreapta stânga care amplifică tulburările respiratorii.
Acest shunt se pare că este delimitat de dezvoltarea anastomo-
zelor dintre circulaţia pulmonară funcţională şi cea sistemică re-
prezentată de vascularizaţia bronşică care se dezvoltă în plămâ-
nul colabat. Totuşi acest repaus funcţional şi circulator din zonele
colabate de toracoplastie contribuie alături de ceilalţi factori (me-
canic şi biologic) la vindecarea leziunilor tuberculoase
pulmonare.
88
6. EFECTELE BIOLOGICE
Aceste efecte care se presupune că apar în teritoriile pul-
monare colabate de toracoplastii sunt reprezentate de ame-
liorarea circulaţiei limfatice şi stimularea procesului proliferativ
al ţesutului conjunctiv generator al procesului de cicatrizare al
leziunilor care împreună cu efectul de bacteriostază al
tuberculostaticelor al tratamentului postoperator de minim 8–
10 luni pot duce la vindecare bolnavului.
89
Capitolul VIII
SERVITUŢIILE TORACOPLASTIILOR
Rezecţia coastelor în general este o tehnică uşoară şi
simplă cu condiţia ca aceste rezecţii să fie atraumatice iar
întinderea rezecţiei să fie suficientă atât în înălţime cât şi
orizontal pentru a crea un colaps eficace, dar nu exagerate
pentru a nu crea mu- tilări inutile şi mai ales periculoase
funcţional. Rezecţiile costale depind de servituţiile
toracoplastiilor şi trebuie ţinut cont de ur- mătorii factori:
– suprimarea rigidităţii parietale (una din cauzele
dezechilibrului funcţional) creează un risc de dezechilibru
respirator sever
– căderea peste plămân a patului periostic ne împiedică să
reglăm şi să controlăm colapsul realizat
– nu putem prevedea exact modul de colabare a cavernei şi
eficienţa colapsului relizat de toracoplastie.
Servituţiile toracoplastiilor trebuiesc bine cunoscute pentru a
putea să prevenim:
1. RISCUL DESOSĂRILOR PARIETALE

Suprimarea rigidităţii parietale exagerate poate crea o respi-
raţie paradoxală asemănătoare cu voletele toracice mobile
trau- matice. Respiraţia paradoxală este direct proporţională cu
întin- derea rezecţiilor costale. Din aceste motive clasicii
recomandau fragmentarea în timpi succesivi a toracoplastiilor.
Deasemeni mai trebuie subliniat faptul că gravitatea tora-
coplastiilor întinse în afară de numărul coastelor rezecate mai
depinde şi de topografia acestora.
– posterior coastele sunt acoperite de omoplat şi de straturi
musculare importante deci riscul respiraţiei paradoxale în
această regiune este mult mai mic
90
– anterior caostele sunt superficiale şi din aceste motive
res- piraţia paradoxală este mai frecventă şi mai gravă.
Pentru evitarea acestor complicaţii s–a recomandat
fragmentarea în mai mulţi timpi a toracoplastiilor. Această
fragmentare are însă dezavantajul reosificării în 20–25 zile a
periostului fapt ce crează în timpul II o denivelare a colapsului.
2. MENŢINEREA
COLAPSULUI DEFINITIV
Menţinera colapsului realizat trebuie să reprezinte o preocu-
pare permanentă a chirurgului. În cazurile în care membrana
elastică pulmonară este alterată ca de ex.: emfizem pulmonar,
fibroză pulmonară, scleroză – atunci colapsul este mai dificil de
menţinut. Astfel la bolnavii emfizematoşi se observă postopera-
tor o reexpansiune pulmonară importantă. Pentru menţinerea
colapsului s–au imaginat multe procedee: apicoliza extrafas-
cială, apicopexia. Postoperator unii autori au recomandat: insu-
flarea cu aer a pungii de colaps, lăsarea pe loc a hematomului
format în punga de colaps. Aceasta are unele dezavantaje:
suprainfecţia, desfacerea suturilor. Noi recomandăm drenajul
pungii la bolnavii cu structura membranei elastice normale, în
rest puncţia evacuatorie în cazul că acestea sunt compresive.
3. ZONELE CRITICE ALE COLAPSULUI

Trebuie cunoscut faptul că toracoplastia spre deosebire de
colapsul realizat prin pneumotorax artificial are unele zone crit-
ice la care colapsul este nesatisfăcător. Aceste zone sunt
urmă- toarele: – vârful pulmonar şi mediastinul.
Multe caverne tbc. sunt localizate în apexul pulmonar şi pen-
tru a obţine un colaps eficace rezecţia C I este obligatorie, ea
dealtfel a fost denumită de Sauerbruch „cheia bolţii”.
În cazurile în care CI nu este rezecată din considerente teh-
nice sau ortopedice ori estetice, este obligatorie deperiostarea
feţei sale inferioare în întregime. Pentru a împiedica reexpansi-
unea pulmonară în această situaţie s–a recomandat folosirea
91
unei proteze (bile) sau a hematomului postoperator care nu tre-
buie drenat sau puncţionat.
Pentru cavernele apicale şi interne plămânul trebuie eliberat
şi după mediastin, acest lucru poate fi realizat cu ajutorul api-
colizei extrafasciale tip Semb.
După unii autori apicoliza extrafascială tip Semb are unele
in- conveniente:
– căderea cavernei peste prima coastă lăsată pe loc cu ră-
mânerea deschisă a cavernei fapt ce trebuie corectat prin
alt timp operator de rezecţie a coastei respective.
– risc vascular în decolarea mediastinului deoarece aici sunt
marile vase de la baza gâtului şi baza cordului şi în plus
sunt multe vase limfatice care pot duce la riscul unor
complicaţii infecţioase de infectare a hematomului
postoperator.
– unghiul costo–vertebral – un unghi mort al toracoplastiei
este cel reprezentat de o cavitate posterioară şi foarte in-
ternă proiectată înaintea apofizelor transverse, dificil de
eliberat. Pentru a evita acest unghi mort se recomandă
desarticularea costală. Deasemeni au mai fost
recomandate şi alte manevre tehnice:
– rezecţia apofizelor transverse recomandate de Maurer.
Această tehnică noi n–o recomandăm pentru că dezechili-
brează statica coloanei vertebrale prin apariţia scoliozei.
– folosirea în gutiera costo–vertebrală a unor proteze tip
mingi de ping pong care ulterior vor fi extrase. Noi consi-
derăm că desarticularea coastelor este suficientă pentru
anihilarea acestui unghi costo–vertebral.
– zona parasternală – menţinerea unui colaps pulmonar la
nivelul cartilajelor costale şi arcurilor anterioare este dificil
de rezolvat din cauza pericolului apariţiei respiraţiei para-
doxale în cazul extinderii rezecţiei costale până anterior.
Unii autori pentru realizarea unui colaps pulmonar la acest
nivel au recomandat totuşi extinderea rezecţiilor costale până
la stern şi rezecţia 1/3 interne a claviculei, metode care au fost
în- să abandonate din cauza gravelor complicaţii funcţionale.
92
– limitele desosării – principiul de bază al desosării în înălţi-
me consideră că ultima coastă rezecată trebuie să fie cu
3–4 cm sub polul inferior al cavernei, deci un plan orizon-
tal trebuie să treacă la nivelul colului acestei coaste. Ante-
rior trebuie ca rezecţiile să fie în scară CI şi CII complet,
restul în scară după o linie oblică spre posterior în aşa fel
ca pe o radiografie de faţă nici un arc posterior sau
mijlociu secţionat să nu se proiecteze deasupra primei
coaste restante în aşa fel încât toracoplastia să poată fi
catalogată
„bine aliniată”. Oricum desosarea trebuie făcută cu mult
discernământ atât în înălţime cât şi orizontal spre anterior
aşa fel încât să asigure un colaps eficient dar să nu
expună la respiraţie paradoxală – e mai prudent să
fragmentăm timpii operatori decât să rezecăm mai multe
coaste într–un singur timp şi să nu uităm că din punct de
vedere funcţion- al coasta a VI–a este denumită „cheia
prăpastiei” aşa cum coasta I–a este denumită „cheia bolţii”
din punct de vedere lezional.
4. SERVITUŢIILE LEZIONALE
În afara servituţiilor enumerate mai sus, servituţi ce ţin de
fapt de tehnica chirurgicală, nu trebuie uitată şi cea mai
importantă servitute şi anume cea lezională care se referă la
antomia pato- logică a formelor cavitare pentru care intervenim.
În pricipiu leziunile cu retracţie parietală şi parenchimatoase
au şanse mai mari de vindecare decăt cele situate într–un vârf
pulmonar de volum normal. Această problemă o vom aborda
pe larg la capitolul privind indicaţiile şi contraindicaţiile
toracoplastiilor.
93
Capitolul IX
CLASIFICĂRILE TORACOPLASTIILOR
Toracoplastia este modelarea peretelui toracic printr–o des-
osare parţială cu scopul relizării unui colaps pulmonar
ireversibil corespunzător leziunii pulmonare ce se poate realiza
prin diferite metode de toracoplastie.
Toracoplastia ca metodă terapeutică chirurgicală, are însă o
sferă mai largă de indicaţii ea extinzându–se şi asupra
cavităţilor pleurale generate de empieme pleurale sau ca
urmare a unor complicaţii ale unor intervenţii chirurgicale
(rezecţii pulmonare).
Dat fiind gama largă de indicaţii şi tipurile de toracoplastie ca
şi obiectivele urmărite de ele, se impune o clasificare a acesto-
ra bazată pe criterii obiective. Trebuie să recunoaştem că s–au
făcut multiple clasificări dar nu sunt satisfăcătoare şi cuprinză-
toare, iar unele tehnici fie că nu figurează în aceste scheme fie
că sunt greşit încadrate.
Acum la peste un secol de când ele se practică cu unele
„seisme” în sensul că au fost perioade când s–a încercat pro-
scrierea lor, având în vedere şi experienţa mare a clinicii în cei
peste 50 de ani de activitate considerăm utilă o punere la punct
a acestei probleme.
O clasificare corectă trebuie făcută pe baza unor criterii
obiective bazate atât pe tehnicile propriu–zise cât şi pe
diferitele indi- caţii ale acestor tehnici în patologia chirurgicală a
toracelui, atât specifică (TBC.) cât şi nespecifică.
Toracoplastiile pot fi împărţite în patru mari categorii:
I. Toracoplastii de indicaţie parenchimatoasă
II. Toracoplastii de indicaţie pleurală
III. Toracoplastii de corectură şi modelare a toracelui
IV. Toracoplastii asociate cu alte intervenţii
94
1. TORACOPLASTIILE
DE INDICAŢIE PARENCHIMATOASĂ
Sunt cele mai frecvente, ele pot fi împărţite în:
1. toracoplastii clasice:
– la trei coaste
– la patru coaste
– la cinci coaste
– la şase coaste
– la şapte coaste (proscrisă astăzi)
şi din punct de vedere al timpilor operatori:

– un singur timp operator
– doi timpi operatori
şi acestea în:
– ascendente
– descendente
2. toracoplastia cu pneumoliză
3. toracoplastia cu apicoliză operaţia Semb şi aceasta poate fi:
– cu apicopexie
– fără apicopexie
4. toracoplastia osteoplastică (modelantă nu prin limitarea ex-
tinderii rezecţiilor costale ci prin folosirea unor metode plas-
tice)
– Holst
– Overholt
– Byörk
– Naef etc.
Toracoplastiile de indicaţie pleurală:

– clasică
– Andrews
Toracoplastiile de corectură sau iterative

Sunt acelea care se referă la completarea unui colaps inefi-
cace cu caverne reziduale sub colaps. Sunt cunoscute mai
multe metode:
95
– Bonniot = ridicare în bloc a plastronului neoformat după
toracoplastie
– Mark Iselin: este o adevărată toracoplastie iterativă prin
deperiostarea şi rezecţia regeneratelor din plastron
precum şi prin extinderea rezecţiilor costale cu executarea
obligatorie a unei apicolize extrafasciale tip Semb.
Toracoplastia complementară
(unei rezecţii pulmonare)
Ea poate fi:
– prerezecţie pulmonară
– concomitent cu rezecţia pulmonară
– postrezecţie de obicei generată de o complicaţie a aces-
teia tip fistulă bronşică cu empiem.
96
Capitolul X
INDICAŢIILE TORACOPLASTIILOR
De la început trebuie făcută deosebirea dintre indicaţiile
toracoplastiilor pentru tbc. pulmonar sau pentru empieme
plurale, deoarece a existat şi mai există şi astăzi concepţia că
toracoplastiile pentru tbc. pulmonară trăiesc din
contraindicaţiile rezec- ţiilor pulmonare.
Indicaţiile toracoplastiilor au variat de–a lungul timpului astfel
că în epoca preantibiotică a chimioterapiei specifice antituber-
culoase, toracoplastia a dominat cu autoritate tratamentul chi-
rurgical al tbc. pulmonare la care pneumotoraxul intrapleural
era contraindicat sau ineficient şi la care exerezele pulmonare
îşi fă- cuseră o intrare timidă în clinică.
Indicaţiile de atunci, făcute cu discernământ au dat rezultate
favorabile imediate şi la distanţă reuşind să salveze mii de vieţi
omeneşti.
Vom expune în paralel indicaţiile toracoplastiilor din epoca
de glorie ale acesteia cu cele existente ulterior epocii chimio şi
antibioterapiei complexe antituberculoase şi a rezecţiilor pul-
monare de toate tipurile (rezecţii, segmentare, plurisegmen-
tare, lobare, totale)
O condiţie de principiu era acea a existenţei unei simfize
pleurale totale sau parţiale, condiţie care contraindica pneumo-
toraxul intrapleural şi reprezenta profilaxia unor complicaţii
intrapleurale tip hemopneumotorax în cazul unor incidente
intraoperatorii tip perforaţie pleurală.
1. INDICAŢIILE GENERALE
Indicaţiile generale ale toracoplastiilor trebuie să respecte
ur- mătoarele:
97
– starea generală a bolnavilor să fie bună cu leziuni pe cale
de organizare şi limitare
– bolnavii stabilizaţi din punct de vedere lezional şi funcţion-
al, afebrili, fără semne de toxemie, cu greutate normală
sau creşteri ponderale, cu tulburări funcţionale respiratorii
minime.
– absenţa unor leziuni grave ireversibile sau ale altor
organe ex.: laringită tbc., leziuni bronşice evolutive tip
infiltro–con- gestive, stenoze bronşice sau tbc. la alte
organe ex.: in- testine, organe genitale, sistem osteo–
articular.
– probele ventilatorii compatibile cu reducerile funcţionale
postoperatorii generate de intervenţia chirurgicală.
– leziunile pulmonare pentru care se efectuează colapsul
chirurgical să respecte următoarele condiţii:
– leziunea să fie recentă şi limitată cu tendinţă la retracţie
– leziunea să fie hiposecretorie – o expectoraţie mai mare
de 30cm3 necesită tratament endobronşic tip
bronhoaspiraţii, aerosoli, drenaj postural sistematic
asociată cu aplicarea unui tratament cu PAS care avea şi
o acţiune sicativă
– leziunile controlaterale dacă există să fie limitate şi stabi-
lizate
Formele de tbc. pulmonară pentru care era indicaţia tora-
coplastiei:
– tbc. fibrocazeoasă situată în 1/3 superioară a toracelui
– lobita excavată şi stabilizată
– infiltrate recente limitate, excavate cu pleură simfizată
– caverne mari apicale care merg până la coasta a VI–a
Cavernele ideale pentru toracoplastie:
– caverna elastică cu localizare marginală
– diametrele să nu depăşească 5 cm deoarece cavernele
gi- gant nu pot fi colabate în totalitate, postoperator rămân
unele cavităţi reziduale care necesită intervenţii
suplimentare tip ridicare de plastron (operaţia Bonniot)
– fără leziuni pericavitare
98
– retracţia costală, mediastinală cu deviaţia traheei de
partea afectată marchează existenţa unui potenţial
retractil activ şi reprezintă un argument favorabil pentru
toracoplastie
– topografia leziunii joacă un rol important pentru tehnica ope-
ratorie în sensul că: leziunile de lob inferior necesită tora-
coplastii topografice ale căror rezultate sunt îndoielnice.
Contraindicaţiile toracoplastiilor în acea perioadă erau mai lim-
itate, ele se refereau mai mult la tarele sau afecţiunile asociate:
– tbc. intestinală frecventă în acea perioadă
– insuficienţă hepatică
– insuficienţă cardio–vasculară şi leziunile miocardice
– nefritele cronice
– caşexia
– vârsta înaintată
2. INDICAŢIILE ACTUALE
Deşi şi–au pierdut mult din indicaţiile de altădată, în
endemia tbc. din ţara noastră, toracoplastiile vor trebui să–şi
găsească in- dicaţii mai numeroase, mai ales acum când
antibiochimioterapia antituberculoasă a schimbat profund şi
leziunile anatomopato- logice, vârsta bolnavilor, încrederea
prea mare în mirajul med- icaţiei antituberculoase, a schimbat
concepţia ftiziologilor care consideră criteriul bacterologic
element dominant în aprecierea vindecării bolnavului. Indicaţia
toracoplastiei exclusive la bolnavii hipercronici cu handicap
funcţional important, polichimiorezis- tenţi, taraţi practic
irecuperabili, sigur că poate compromite inter- venţia atât în faţa
pacienţilor cât şi a ftiziologilor. Desigur că apa- riţia unei
categorii, din ce în ce mai numeroase, de bolnavi hipercronici
la care toate antibioticele folosite au creat polichimiorezis-
tenţă, intoleranţă sau ambele, duce la încercarea de a găsi o
re- zolvare apelând deşi mult prea târziu la ajutorul chirurgiei,
care atunci când bolnavii erau operabili chirurgia a fost „uitată”
din planul terapeutic aşteptând miracolul tuberculostaticelor
să aducă măcar vindecarea bacteriologică cu care ftiziologii
erau mulţu- miţi, după părerea noastră în mod greşit şi altfel
recidivele s–au ţinut lanţ până a trecut în grupa „hipercronici”
irecuperabili.
99
Am schiţat aceste elemente în combaterea tuberculozei, cu
care ţara noastră se confruntă, ţară în care endemia
tuberculozei a atins cifre alarmante situându–se pe primul loc în
Europa.
Cu câteva decenii în urmă România era situată tot printre
primele ţări din Europa, dar invers, cu endemia cea mai scăzută.
Reamintim că în numeroasele lucrări ale clinicii de chirurgie
toracică dedicate problemelor referitoare la locul şi rolul trata-
mentului chirurgical al tbc. pulmonare, prof. Coman a precizat
că în aprecierea vindecării tbc. criteriul bacteriologic unic este
insuficient şi periculos şi în aprecierea vindecării trebuie ţinut
cont de trei criterii:
– criteriul lezional
– criteriul bacteriologic
– criteriul radiologic
Deasemeni Prof. Dr. Coman a făcut cercetări şi a
demonstrat că în pereţii cavernelor deterjate cu BK. Negativ
aşa numita
„open negativ cavity” există bacili vii cultivabili fapt ce explică
nenumăratele recăderi şi recidive la bolnavi care au îngroşat
nu- mărul bolnavilor hipercronici dintre care mare parte
consideraţi irecuperabili.
O altă problemă care dorim s–o discutăm este aceea a
axiomei că toracoplastia ar trăi din contraindicaţiile altor metode
astfel:
– în epoca preantibiotică toracoplastia trăia din contrindica-
ţiile pneumotoraxului intrapleural tip Forlanini
– în epoca antibio şi chimioterapiei antituberculoase trăieşte
din contraindicaţiile rezecţiilor pulmonare.
Vom prezenta indicaţiile toracoplastiilor în etapa actuală după
care vom prezenta şi problema dilemei dintre rezecţie şi toraco-
plastie, problemă abordată şi de noi în „Tratatul de patologie chi-
rurgicală toracică” (autori: Prof. Dr.C. Coman şi Dr. B.C.Coman).
Noi considerăm că problema indicaţiilor unei metode chirur-
gicale ca toracoplastia care a trecut cu succes proba timpului şi
a dominat cu autoritate tratamentul chirurgical al tbc.
pulmonare timp de mai bine de o jumătate de secol, trebuie
pusă pe baza unor criterii obiective unanim admise, criterii
stabilite de lucrările
100
clinicii de chirurgie toracică şi abordate în detaliu şi în tratatul
nostru de patologie chirurgicală toracică.
Deasemeni pentru aprecierea judicioasă a indicaţiilor
corecte trebuiesc bine cunoscute în afara criteriilor obiective şi
avantajele precum şi dezavantajele acestei metode
chirurgicale.
Avantajele toracoplastiei:
– intervenţie cu risc minim operator cu posibilitatea
fragmen- tării timpilor operatori la bolnavii cu risc
funcţional mare
– cu o execuţie tehnică corectă şi mai ales cu asocierea
apicolizei se obţine un colaps triplu: electiv, echilibrat
concentric.
– nu interesează aparatul pleuro–pulmonar şi deci sunt ex-
cluse complicaţiile posibile din rezecţiile pulmonare şi în
special empiemul cu fistulă bronşică.
– evoluţie postoperatorie favorabilă şi simplă fără
complicaţi- ile de temut din chirirgia rezecţiilor: hemoragia,
fistula bronşică, empiem etc.
– eşecurile ei sunt mai simple: caverna reziduală sub colaps
– şi care poate fi corectată
– ea poate fi complementară cu rol important în prevenirea
complicaţiilor unor rezecţii pulmonare pentru tbc. fie pre-
rezecţie, concomitent şi unii încep cu rezecţia şi termină
cu toracoplastia – concepţia prof. Coman, alţii invers
încep cu toracoplastia şi termină cu rezecţia, sau
postoperator şi atunci determinată de apariţaia unor
complicaţii tip cavităţi restante cu empiem, fistulă
bronşică.
Dezavantajele toracoplastiei
Sunt cunoscute mai ales în epoca antibio şi chimioterapiei
antituberculoase, mai pregnante în cazurile nerespectării indi-
caţiilor şi aplicarea acestora în cazuri hipercronice
irecuperabile:
– nu dă rezeultate în toate localizările tbc, pulmonare de
aceea trebuie indicată numai în leziunile lobului superior
– nu realizează un colaps tridimensional în cavernele local-
izate în unghiurile moarte ale toracoplastiilor (pe jgheabul
costo–vertebral sau cavernele din segmentele ventrale)
– lasă leziunile cavitare pe loc şi în cavernele foarte vechi
cu pereţi rigizi este cel mai adesea ineficientă
101
– este mutilantă din punct de vedere funcţional mai ales
când rezecţiile costale ating sau depăşesc coasta a VI–a.
– este deformantă şi astfel inestetică mai ales la femei pro-
ducând căderea umărului din cauza rezecţiei CI scolioză
care poate agrava ulteror pierderile funcţionale
respiratorii.
– nu poate fi aplicată la copii, adolescenţi din cauza defor-
mărilor foarte severe ale scheletelui toracic care pot antre-
na insuficienţă cardio–respiratorie. În experienţa clinicii
am întâlnit asemenea complicaţii care au devenit extrem
de grave cu insuficienţă cardio–respiratorie, fapt ce l–a
determinat pe Prof. Dr. Coman, care începând cu anul
1970 s–o contraindice la copii şi adolescenţi.
– femeile în general o refuză pe bază de considerente estet-
ice.
După ce am analizat avantajele şi dezavantajele
toracoplastiilor putem să abordăm mai uşor indicaţiile acestui
procedeu chirurgical care pe nedrept a fost scos din arsenalul
terapeutic al tratamentului chirurgical al tbc. pulmonar conform
afirmaţiei „prefer să ştiu leziunile tbc. ale bolnavului într–un
borcan la laborato- rul de anatomie patologică decât în toracele
acestuia” în timp ce alţii ca de ex. Toty pleda pentru întoarcerea
la toracoplastie.
3. CRITERIILE OBIECTIVE
Criteriul lezional
Trebuie să recunoaştem că leziunile tbc. pentru care tora-
coplastia reprezenta o indicaţie optimă în etapa preantibiotică,
practic astăzi reprezintă apanajul bogatului şi complexului arse-
nal medicamentos antituberculos şi acelea la care sa înregistrat
eşec terapeutic reprezintă indicaţie pentru rezecţie pulmonară.
Formele de tbc. pulmonară la care şi astăzi toracoplastia
reprezintă o indicaţie favorabilă sunt următoarele:
– tbc. fibrocavitară apicală cu diametru 3–7cm., cavernele
periferice ale lobului superior, lobitele excavate, cavernele
gigante sau cele ale lobilor inferiori reprezintă în concepţia
102
noastră o contraindicaţie; ea ar putea fi indicată doar ca o
tehnică adjuvantă pre sau post rezecţie.
– tbc. fibro–cavitară asociată cu tbc. fibro–nodulară pericav-
itară, sau în lobi diferiţi sau controlateral sunt o contraindi-
caţie pentru exereză din cauza activării acestora de trau-
matismul de supradistensie postoperator întâlnit în rezec-
ţiile pulmonare
– prezenţa unei simfize pleurale întinse, uneori calcificată
reprezintă un element favorabil în indicaţia unei toraco-
plastii din cauza riscului hemoragiilor determinat de elibe-
rarea plămânului obligatorie în rezecţie.
Leziunile bronşice de orice tip şi mai ales stenozele bronşice
ca şi bronşectaziile asociate tbc. reprezintă o contraindicaţie
pentru toracoplastii deoarece pot duce la balonarea cavernei
da- torită stenozei bronşice. Din aceste motive considerăm
obligatorie vindecarea leziunilor bronşice tip ulceraţii, infiltraţii,
congestii prin tratamente generale şi locale pe cale
endobronşică, nu cele de odinioară tip Metras care vizau
vindecarea leziunilor cavitare prin tratament local cu
tuberculostatice introduse pe cale endo- bronşică cu ajutorul
unor sonde speciale direct în cavernă sau metoda Friedel de
plombare pe cale endobronşică a cavernelor
– metode care s–au dovedit ineficiente şi au fost abandonate.
Criteriul funcţional
Reprezintă un element extrem de important în indicaţiile
oricărei metode chirurgicale de tratament al tbc. pulmonare în
etapa actuală din cauza faptului că tratamentele
medicamentoase prelungite „sine die” au dus la îmbătrânirea
bolnavului şi a leziunilor şi apariţiei unei situaţii necunoscute
în etapa preantibi- otică şi anume a disfuncţiilor funcţionale
respiratorii care în unele cazuri au handicapat pe cele
lezionale.
Trebuie însă să facem o distincţie între toracoplastiile de in-
dicaţie pulmonară la care interesul pentru funcţia respiratorie
este extrem de important şi la toracoplastiile de indicaţie pleu-
rală la care această problemă se pune sub alt aspect.
103
În toracoplastiile de indicaţie pulmonară cu toată
posibilitatea existentă privind fracţionarea timpului operator la
cazurile limită funcţională, totuşi nu trebuie uitat că
toracoplastia mutilează funcţional bolnavul, mutilare care se
agravează în timp, datorită deformării toracelui şi instalarea
progresivă a scoliozei. O aten- ţie deosebită trebuie acordată
cazurilor cu pahipleurită bazală şi imobilizare a diafragmului,
mobilitatea acestuia fiind extrem de importantă în mecanica
ventilaţiei externe (aprox.85%).
Cazurile inoperabile din punct de vedere funcţional sunt repre-
zentate de următorii parametri funcţionali: CVA sub 1000cm3 şi
VEMS sub 30% dar este bine după părerea noastră să nu ajun-
gem niciodată la aceste cifre extreme deoarece după părerea
noastră există şi posibilitatea existenţei unui cord pulmonar cron-
ic fapt ce impune examene cardiace aprofundate inclusiv cateter-
ism cardiac pentru determinarea presiunii din artera pulmonară.
Criteriul bacteriologic
Considerăm exagerat ca toracoplastia să–şi găsească indi-
caţia numai la bolnavii cu BK. Pozitiv şi polichimiorezistenţi,
adi- că acolo unde practic orice tratament medicamentos
antituberculos a eşuat definitiv sau unde altă intervenţie
chirurgicală este contraindicată.
Aceste concepţii greşite vor continua să compromită totuşi
valoarea şi importanţa toracoplastiei în tratamnetul tbc.
pulmonar.
Trebuie remintit faptul că rezeultatele cele mai favorabile ale
toracoplastiilor se întâlnesc la bolnavii stabilizaţi cu leziuni re-
gresive cu potenţial retractil şi cu sensibilitate la cel puţin 1–2
tuberculostatice.
Criteriul biologic
Se referă la starea bolnavilor fiind vorba în general de
bolnavi cronici sau hipercronici la care vârsta, tarele organice
existente, stadiul evolutiv al bolii, rezistenţa la tuberculostatice
şi mai ales intoleranţa şi reacţiile adverse reprezintă factori
esenţiali în aprecierea riscului operator. În cazurile cu
hemoptizii grave riscul vi-
104
tal fiind maxim putem interveni chiar în prezenţa factorilor de risc
amintite mai sus, mai ales în leziuni cavitare sau fibrocavitare.
Criteriul tehnico–anesteziologic
Existenţa unui serviciu ATI. bine dotat şi cu o echipă antre-
nată şi experimentată în intervenţiile pe torace este obligatorie
deoarece importantele dificultăţi tehnice, complicaţiile nu trebui-
esc subestimate.
Din punct de vedere tehnic toracoplastia nu trebuie conside-
rată ca o intervenţie simplă, ea este o intervenţie majoră cu difi-
cultăţi tehnice şi riscuri operatorii, şi ea nu dă rezulate decât
dacă este extrem de corect executată tehnic.
4. PROBLEMA DILEMEI
EXEREZĂ SAU TORACOPLASTIE
Este greşită concepţia opunerii celor două metode chirurgi-
cale extrem de valoroase în tratamentul chirurgical al tbc. pul-
monare, deoarece după părerea noastră există indicaţii proprii
pentru fiecare dintre cele două metode.
Există însă leziuni tbc. pulmonare în care totuşi această
dilemă poate exista în optarea ftiziologilor pentru ambele meto-
de, aici intervine însă experienţa şi valoarea echipei chirurgi-
cale, posibilităţile în dotare şi experienţă a serviciilor ATI.
Aceste situaţii după părerea noastră sunt următoarele:
– la leziuni pulmonare la care atât exereza cât şi toraco-
plastia reprezintă indicaţii optime – noi vom prefera exe-
reza care nu mutilează anatomic şi funcţional bolnavul,
bineînţeles aici în alegerea metodei intervin şi factorii
amintiţi mai sus legaţi de dotare, secţie ATI şi experienţa
echipei chirurgicale.
– în cazul în care exereza reprezintă un risc prea mare tora-
coplastia va fi metoda de elecţie
– în cazul existenţei unor leziuni cavitare pulmonare sub un
colaps reversibil (pneumotoraxul extrapleural) cu sau fără
105
empiem pleural vom prefera ca prim timp toracoplastia şi
dacă va fi necesar ulterior exereză.
În tratatul de patologie chirurgicală (prof. Dr. Coman şi dr. B.
C. Coman 1991) noi am rezolvat problema dilemei exereză–co-
laps mult mai simplu şi anume:
– dacă leziunile depăşesc teritoriul unui lob noi am abando-
nat rezecţiile pulmonare combinate pentru tbc. pulmonare
şi indicăm în toate cazurile toracoplastia
– dacă în timpul exerezei pulmonare pentru tbc descoperim
intraoperator leziuni fibronodulare macro sau micronodulare
în lobii restanţi, de teama reactivării acestora prin trauma-
tismul de supradistensie recomandăm: renunţarea la ex-
ereză şi efectuarea în continuarea aceleaşi şedinţe opera-
torii a toracoplastiei.
106
Capitolul XI
PRINCIPII TACTICE ŞI
TEHNICE ALE
TORACOPLASTILOR
Vom aborda problemele tehnice ale toracoplastiilor după
clasificarea prezentată de noi şi vom începe cu:
Toracoplastiile de indicaţie pulmonară

Denumite şi toracoplastii autonome sunt cele mai indicate în
tratamentul actualelor forme de tuberculoză pulmonară, etapă
în care au intervenit o multitudine de factori obiectivi şi subiec-
tivi care au dus la modificarea formelor de tbc. pulmonară care
se deosebesc de cele cu câteva decenii în urmă atât prin apari-
ţia unor forme noi: hipercronice, rezistente la tuberculostatice,
cât şi a unor forme maligne şi insensibile, rezistente, în care cri-
teriul funcţional a handicapat pe cel lezional.
Trebuie însă să nu uităm că unul din riscurile acestor toraco-
plastii rămâne respiraţia paradoxală în cazul desosărilor exage-
rate şi întinse prea anterior. Respiraţia paradoxală se
ameliorează în timp, prin apariţia reosificărilor patului periostal al
coastelor rezecate, într–un timp variabil între15–30zile. De
aceea rezecţiile costale trebuiesc făcute cu păstrarea integrală a
periostului.
Cu toate progresele ATI de suport ventilator extern în caz de
respiraţie paradoxală, chirurgul trebuie să aprecieze cu lucidi-
tate întinderea toracoplastiilor fără exgerări în dorinţa obţinerii
unui colaps similar cu cel din pneumotoraxul intrapleural şi mai
prudent să prefere fragmentarea timpilor operatori.
Există multiple tehnici de toracoplastie atât în ceea ce
priveş- te căile de abord, numărul coastelor rezecate
fragmentarea timpilor operatori, în ascendent, descendent,
modul de reglare al colapsului etc.
107
În principiu trebuie rezecate în înălţime coastele în aşa fel să
fie rezecată o coastă sub polul inferior al cavernei, astfel că în-
tr–un singur timp putem efectua o toracoplastie până la C V şi în
doi timpi sub C5.
1. TEHNICA TORACOPLASTIILOR
ZISE CLASICE
Toracoplastia pe cale de abord posterioară
Este tehnica cea mai frecventă pe care o recomandăm şi noi
şi pe care o executăm exclusiv în clinica noastră – toate prin
anestezie generală prin IOT.
Poziţia bolnavului
– asemănătoare cu cea din toracotomia postero–laterală cu
deoseirea că bolnavul este mai înclinat pe partea ventrală
în aşa fel încât planul său frontal să facă un unghi de 600
cu masa de operaţie. Astfel este foarte bine expusă regiu-
nea interscapulovertebrală şi regiunea posterioară a grila-
jului costal. Abordul arcurilor costale anterioare şi a zone-
lor costale mascate de masele musculare paravertebrale
va fi uşurat prin rotirea mesei de operaţie spre chirurgul
operator care se află în spatele bolnavului.
Incizia
Incizia trebuie să fie făcută în aşa fel încât să ofere o lumină
largă asupra regiunii, să fie bisectoarea unghiului dintre linia in-
terspinoasă şi marginea spinală a omoplatului. Să înceapă
deasupra spinei omoplatului şi să fie recurbată sub vârful
omoplatului şi să urmeze apoi arcul anterior al coastei a VI–a
până la linia axilară millocie. Din păcate trebuie să
recunoaştem că nu toţi chirurgi respectă această regulă (vezi
Fig. 25)
108
Fig.25 Traseul inciziei pentru timpul posterior al toracoplastiei supe-
rioare (linia continuă–incizia musculo–plastică, linia întreruptă –inciza
standard)
Prin această incizie nu vom secţiona trapezul deasupra spi-
nei omoplatului pentru a evita secţionarea pedicolului său vas-
culo–nervos. În cazul în care suntem obligaţi să mărim incizia
în sus Brock recomandă s–o mărim secţionând partea
tendinoasă a muşchiului trapez la 10 mm de linia
interspinoasă.
După secţiunea musculară descoperim grilajul costal şi
ridicăm omoplatul fie cu o valvă tip Pozzl sau cu un depărtător
tip Fruchand.
Numerotarea coastelor
Se face folosind reperul cel mai sigur şi anume inserţia
marelui dinţat pe coasta a II–a. După numerotarea coastelor
vom face un semn prin incizia periostului făcut pe ultima coastă
care trebuie rezecată de regulă CIV sau CV.
109
Rezecţiile costale propriu zise
Instumentarul necesar este reprezentat de: răzuşe tip Semb,
cârligul pentru CI tip Sauerbruch, desarticulator tip Semb sau
desarticulator tip Bardeleben, costotom tip Maurer, tip Sauer-
bruch, valve Pozzi, Fruchand.
Precizăm că răzuşele trebuiesc apucate cu mâna dreaptă
(sau stângă pentru stângaci) numai de mânerul răzuşei, nu
este corectă poziţia în care mâna şi degetele sunt aplicate pe
lama răzuşei aproape de extremitatea acesteia.
Deasemeni manevrarea răzuşei pa marginea coastelor
(locul de inserţie al muşchilor intercostali) trebuie făcută în
raport cu oblicitatea fibrelor planului muscular intercostal
reprezentat de muşchii intercostali externi şi mijlocii, procedând
după această manieră vom evita dilacerarea acestora.
Timpi principali ai unei rezecţii costale sunt bine codificaţi:
– incizia periostului cu bisturiul sau cu bisturiul electric pe
în- trgul ax al feţei externe a coastei până la os.
– deperiostarea se face cu ajutorul răzuşei Maurer ţinută cu
mâna în maniera menţionată mai sus, prima mişcare este
făcută la nivelul inciziei periostului de pe faţa externă a
coastei printr–o singură mişcare dinspre anterior spre pos-
teror până la musculatura şanţurilor costo–vertebrale. Ur-
mătoarele două mişcări se vor efectua pe margini în di-
recţie invers cu oblicitatea inserţiilor muşchilor intercostali
astfel: pentru marginea costală superioară vom manevra
răzuşa (ţinută cu o înclinaţie oblică 30–450 faţă de
peretele toracic) în sus şi spre anterior apoi ne vom
întoarce tot printr–o singură mişcare pe marginea
inferioară a coastei cu direcţia spre posterior (Fig. 26) deci
dinspre anterior spre posterior invers faţă de direcţia
deperiostării marginii superiore a coastei.
Deperiostarea feţei interne a coastei se va începe în partea
posterioră unde vom trece răzuşa Semb pe sub coastă cu
aten- ţie, trecând–o între periostul marginii inferioare a coastei,
strict subperiostal în aşa fel încât s–o trecem până la marginea
supe- rioară a coastei tot între periost şi coastă. După această
mane-
110
vră vom deperiosta faţa internă a coastei pe aprox. 3–4 cm
după care vom introduce răzuşa „Doyen” şi prin manevre către
posterior vom termina deperiostarea costală pe toate feţele şi
marginile, vom completa deperiostarea feţei interne a coastei
cu ajutorul răzuşei Semb în special spre articulaţia costo–
vertebra- lă şi spre anterior. Rezecţia coastelor se face cu
ajutorul costotomului cu sau fără desarticulaţia în funcţie de
indicaţie.
Fig. 26. Tehnica rezecţiei costale (exceptând coastele I şi II)
După ce am reamintit pe scurt tehnica generală a rezecţiilor
costale, valabilă pentru toate coastele, cu excepţia în rezecţia
coastelor I şi II, vom trece la tehnica rezecţiilor costale în tora-
coplastii.
Rezecţia în înălţime şi în lungime a coastelor se face după
principiul „alinierii în scară” a rezecţilor în lungime cu sau fără
desarticularea acestora.
Rezecţia spre posterior se poate face cu costotomul la
nivelul apofizei transverse vertebrale. Vom îndepărta masa
musculară din şanţurile costo–vertebrale către linia medio–
spinoasă verte- brală cu ajutorul unui depărtător de preferat cu
o valvă Maurer. Vom deperiosta la acest nivel feţele şi
marginile costale şi în special faţa posterioară până la apofiza
transversă a vertebrei în
111
aşa fel încât să vedem ligamentul costo–transversar pe care îl
vom secţiona cu bisturiul şi vom introduce lama costotomului la
acest nivel şi vom secţiona coasta la nivelul colului costal.
Desarticularea
În cazul în care dorim să obţinem un colaps mai eficient şi
să evităm unul din punctele moarte ale colapsului reprezentat
de punga costo–vertebrală, noi recomandăm în toate tipurile de
toracoplastie desarticularea ca timp obligator al acestora pentru
evitarea aşa numitului „unghi mort” mai ales că leziunile tuber-
culoase au zona posterioară pulmonară drept zonă de elecţie.
O desarticulare corectă nu poate fi executată fără cunoaşte-
rea propriu zisă a antomiei chirurgicale a articulaţiei costo–ver-
tebrale, de aceea le–am descris şi noi la capitolul referitor la
anatomie.
Timpii operatori ai desarticulării costovertebrale sunt urmă-
torii (Fig.27):
– îndepărtarea masei musculare paravertebrale median până
la linia interspinoasă cu ajutorul unei valve, în felul acesta
avem vizibilitate asupra articulaţiei costo–vertebrale.
– deperiostarea foarte corectă a feţei posterioare a 1/3 pos-
terioare a coastei (rămase după rezecţia celor 2/3 ante-
rioare) până la articulaţia costo–transversară şi punerea în
evidenţă a ligamentului costo–transversar uşor de recu-
noscut datorită culorii sale alb sidefie.
– deperiostarea feţei anterioare a acestui fragment costal şi
desinserţia cu ajutorul foarfecii a resturilor muşchilor inter-
costali a spaţiilor intercostale sub şi supra jacente.
– deperiostarea marginilor superioare şi inferioare ale frag-
mentului costal până la vârful apofizei transverse astfel:
pentru marginea inferioară vor fi efectuate din afară către
înăuntru iar pentru marginea superioară mişcările răzuşei
de deperiostare vor fi în sens invers adică din înăuntru
către în afară.
– secţionarea ligamentului raionat, pentru al aborda mai
uşor vom apăsa pe capătul costal şi–i vom efectua
această apă-
112
sare prin repetarea în continuare a trei patru apăsări pentru
a vedea linia articulaţiei costo– vertebrale.
Fig. 27. Rezecţia de coastă cu dezarticulaţie

a) Faţa anterioară a colului şi a capului după incizia posterioară, T, vârful
apofizei transverse. b) Răzuşa de deperiostare a feţei anterioare şi
secţionarea ligamentului radial. c) Secţiunea ligamentului radial prin mici os-
cilaţii transversale bine sprijinite. d) Pătrunderea răzuşei plate sau a dezartic-
ulatorului între apofiza transversă şi colul coastei (secţionarea ligamentului
costo– transversal),bascularea corectă a răzuşei pentru deschiderea spaţiu-
lui costo–transversal. e) Manevră de evitat: bascularea posterioară a răzuşei
provoacă fractura colului. f) Secţionarea în final a fasciolului central a liga-
mentului radial, acţionând succesiv anterior şi apoi posterior.
– în timp ce apăsăm pe capătul costal vom inciza cu bisturi-

ul capsula articulară şi vom deschide la nivelul linie cos-
113
to–transversale. Insistăm asupra acestui timp deoarece
de regulă este omis şi se trece direct la folosirea
desarticu- latorului.
– introducem desarticulatorul tip Bardeleben în articulţia
cos- to–transversală cu mâna dreaptă iar cu mâna stângă
vom apăsa pe capătul costal. Deasemeni vom imprima
desrtic- ulatorului mişcări către exterior de luxare a
fragmentului costal din articulaţie în cazul în care
deperiostarea marginii superioare şi a celei inferioare nu a
fost completă cu ajutorul răzuşei Farabeuf.
– prin mişcări de basculare a coastei o vom extrage cu
uşur- inţă din articulaţie, semnul corect al acestei manevre
este vizualizarea capului costal şi articulaţiei costo–
transversale a cărei faţetă de articulare se vede pe capul
coastei.
În cazul în care capul coastei s–a rupt şi a rămas în articu-
laţie vom căuta să–l extragem cu ajutorul costotomului să regu-
larizăm nivelul de fracturare fără a lăsa aşchiile osoase în
articu- laţia costo–vertebrală.
După desarticulare şi extracţia fragmentului costal posterior
vom continua rezecţia costală către anterior în aşa fel încât
rezecţia coastelor să fie efectuată în scară astfel:
– vom inciza cu bisturiul periostul costal pe faţa anterioară a
acestora pentru a avea însă un acces uşor noi recoman-
dăm desinserţia digitaţiilor musculare ale muşchiului ma-
rele dinţat cu ajutorul foarfecii razant la nivelul periostului
costal. Această manevră este totuşi hemoragică din cauza
prezenţei arterelor perforante şi a ramurilor mamarei ex-
terne – de aceea noi excutăm desinserţia muşchiului din-
ţat cu ajutorul bisturiului electric ca dealtfel şi periostul
coastelor ce urmează a fi rezecate.
Prin aceste desinserţii ale digitaţiilor muşchiului marele
dinţat vom face comunicarea spaţiului subscapular cu regiunea
axilară şi astfel vom putea rezeca fragmentele anterioare
costale cu mare uşurinţă.
Precizăm că rezecţia porţiunilor anterioae ale coastelor tre-
buie făcută cu mare atenţie deoarece coastele la acest nivel
114
sunt mai friabile şi mai late şi în plus acest timp operator se
des- făşoară în fundul unui unghi diedru fapt ce poate expune
la mai multe incidente şi anume:
– perforarea pleurei cu producerea unui pneumotorax cu ur-
mări: hemotorax care necesită sutura breşei pleurale şi
drenajul cavităţii pleurale.
– dilacerări musculare care sunt hemoragice
– riscul unor rezecţii extraperiostale în cazurile în care
deperiostarea coastelor a fost imperfectă – în cazul în
care mai multor coaste s–a făcut o rezecţie
extraperiostală există riscul respiraţiei paradoxale.
Pentru a evita aceste incidente şi accidente noi recomndăm
ca deperiostarea coastelor la acest nivel să se facă corect, pru-
dent şi complet exact atât cât urmează să fie rezecate şi după
această manieră.
Coastele la acest nivel prezintă:
– o faţă externă
– o faţă internă
– o margine superioară
– o margine inferioară
Orice manevră de deperiostare începe cu incizia periostului
pe faţa externă a coastei după care se începe deperiostarea,
exact trebuie rezecat din coastă după regula: CI şi CII rezecţie
totală iar de la CIII la CV în scară ascendentă, adică C3 mai mult,
CIV şi CV mai puţin.
Întrucât este vorba de rezecţia fragmentelor costale ante-
rioare ale căror incidente şi accidente posibile le–am amintit
mai sus, deperiostarea fiecărei coaste va fi făcută după un
ritual precis astfel:
– deperiosterea feţei externe cu ajutorul răzuşei cu manevră
simplă dinspre anterior spre posterior.
– ne întoarcem apoi cu răzuşa pe marginea superioară a
coastei în direcţia inversă adică dinspre posterior către
anterior.
115
– ne întoarcem apoi uşor cu răzuşa pe marginea inferioară
a coastei în direcţia inversă deci dinspre anterior spre
posterior.
Aceste manevre sunt determinate de orientările de inserţie
ale muşchilor intercostali.
După efectuarea acestor manevre vom trece răzuşa pentru
deperiostarea feţei interne a coastei, punctul cel mai periculos
din cauza riscului perforării pleurei parietale. Pentru a evita acest
accident vom prinde cu pensa „crocodil” capătul coastei şi vom
trage de el către în „sus” depărtându–l astfel de planurile
profunde şi astfel vom deperiosta cu uşurinţă faţa profundă a
coastelor.
Vom secţiona cu ajutorul costotomului Brunner plasat
perpendicular pe axul mare al coastelor la nivelul dorit în aşa
fel ca sec- ţiunea anterioară a coastelor să fie în scară aşa cum
am mai subliniat mai sus.
În toate tipurile de toracoplastii probleme tehnice şi tactice
pun rezecţiile coastelor I şi II şi în special coasta a I–a din cauza
raporturilor antomice cu pachetul vasculo–nervos subclavicular.
Noi am prezentat detaliat această regiune topografică la
capitolul de anatomie fapt ce ne scuteşte să–l mai repetăm de
aceea vom trece direct la tehnica propriu zisă.
2. REZECŢIA COASTEI I–A

Această tehnică este destul de periculoasă fapt ce i–a făcut
pe mulţi chirurgi toracici să o evite şi să se mulţumească, în
mod incorect, numai cu deperiostarea feţei sale inferioare, de
aceea ne simţim obligaţi să precizăm câteva principii generale
şi apoi să descriem tehnica propriu zisă.
– prima condiţie de execuţie corectă este acea care se refe-
ră la asigurarea unei „lumini largi” încât să fie vizualizate
toate elementele anatomice din regiunea topografică a do-
mului pulmonar.
Pentru realizarea acestui deziderat vom prelungi incizia in-
terscapulovertebrală în jos pe sub vârful omoplatului în aşa fel
ca să permită bascularea acestuia către anterior. Nu reco-
mandăm prelungirea prea mult a inciziei în sus ceea ce pre-
116
supune secţionarea înaltă a trapezului şi sacrificarea inervaţiei
acestuia.
– identificarea pachetului vasculo– nervos subclavicular cu
eviedenţierea şi identificarea celor trei elemente: posterior
plexul brahial, la mijloc artera subclaviculară şi imediat
lângă ea, deci anteriorr vena subclaviculară
– abordul se va începe în mod obligatoriu cu regiunea pos-
terioară a CI razant la coloana vertebrală deoarece elmen-
tele pachetului vasculo–nervos subclavicular sunt departe
de coloana vertebrală cel mai apropiat fiind plexul brahial
a cărui lezare este rarisimă.
– reamintim că un colaps chirugical eficient presupune în
mod obligatoriu extirparea în întregime a coastei I–a, aşa
numita cheie a bolţii cum a denumit–o Sauerbruch.
– în cazul accidentelor vasculare repararea acestora trebuie
făcută prin sutură nu prin ligatura care va necesita mari
sa- crificii ce pot merge până la amputaţie.
– identificarea coastei I–a trebuie făcută cu mare precizie
da- torită faptului că în tuberculoză există o retracţie
costală generată de cronicitatea procesului în urma unor
tratamente medicale deseori foarte îndelungate, coasta
I–a este în- scrisă în concavitatea coastei a II–a şi există
riscul să con- siderăm coasta I–a drept coasta a II–a şi să
ignorăm pre- zenţa pachetului vasculo–nervos
subclavicular sau invers să confundăm coasta a II–a cu I–
a şi aceasta să rămână nerezecată cu implicaţii asupra
relizării unui colaps efcient.
Tehnica clasică a rezecţiei coastei I–a.

– după identificarea coastei I–a vom deperiosta marginea ei
posterioară începând de la coloana vertebrală spre stern.
– după efectuarea acestei manevre vom vizualiza pachetul
vasculo–nervos şi vom deperiosta faţa inferioară a coastei
I–a tot plecând de la posterior spe anterior. Elementele
vasculo–nervoase se pot evidenţia şi identifica.
– vom deperiosta cu mare atenţie dinspre posterior spre an-
terior, marginea ei anterioară cu mare atenţie cu pre-
117
cizarea că răzuşa să ţină strâns contactul cu osul şi având
vasele în viziune directă menajându–le.
– manevra cea mai periculoasă este însă deperiostarea
feţei superioare deoarece aici trebuie să menajăm
pachetul vasculo–nervos. Vom proceda astfel: vom plasa
indexul stâng pe marginea anterioară a coastei I–a şi cu
răzuşa ţinând strict contactul cu osul dinspre posterior
către anterior milimetru cu milimetru vom deperiosta faţa
superioară a coastei vizualizând elementele vasculo–
nervoase, primul care ne apare este rădăcina inferioară a
plexului brahial care nu trebuie traumatizat, el are o
direcţie oblică orientat către în sus şi înainte şi se pierde
deasupra coastei I–a. (Fig. 28)
– unii autori recomandă acum secţiunea coastei I–a şi
rezec- ţia jumătăţii sale posterioare astfel: secţionarea cu
costotomul la 1 cm de apofiza transversă; secţionarea
coastei la jumătatea ei, secţionare care trebuie făcută
ţinând cont de următoarele repere: – să fie perpendiculară
pe axul coastei; să fie făcută imediat înapoia digitaţiei
dinţatului de pe coasta a II–a şi a inserţiei scalenului
anterior pe supra- faţa superioară a coastei a I–a; înainte
de a face secţiona- rea coastei la aest nivel vom trece
costotomul Sauerbruch pe sub coasta dinspre marginea
posterioară spre faţa infe- rioară marginea internă şi apoi
vom apăsa pe declanşator situat pe suprafaţa superioară
a coastei vizualizând pachetul vasculo–nervos care este
situat în afara liniei de sec- ţiune a costotomului.
– extirparea jumătăţii anterioare a coastei I–a este timpul op-
erator cel mai riscant, pentru a evita accidentele posibile
vom proceda astfel: vom prinde cu ajutorul pensei „crocodil”
la nivelul secţiunii efectuate când am extirpat jumătatea
pos- terioară şi vom trage cu blândeţe şi progresiv în sus
adică depărtându–l de torace şi vom completa deperiostare
coastei; vom deperiosta până la articulaţia sternală în
aceeaşi ordine – marginea posterioară, suprafaţa
inferioară marginea anterioară cu mare atenţie în aşa fel ca
răzuşa să nu depă- şească această margine către
suprafaţa superioară.
118
Fig.28 Rezecţia primei coaste
a) Atac iniţial, marginea liberă, apoi faţa inferioară, apoi faţa superioară b)
Deserclajul margini interne (versantul inferior) c) Înconjurarea marginii in-
terne d) Degajarea versantului intern al feţei superioare.
Deperiostarea feţei superioare este timpul operator cel mai
periculos deoarece aici se află pachetul vasculo–nervos
subclavicular. Câteva manevre sunt necesare:
– tracţiunea pe capătul coastei în aşa fel încât să o înde-
părtăm de elementele vasculo–nervoase.
– cu ajutorul unui tampon montat vom încerca să creem un
spaţiu de pornire pentru deperiostarea acestei feţe cu aju-
torul răzusei care trebuie să ţină contactul intern cu osul.
La nivelul marginii interne a coastei vom desinsera muş-
chiul scalen mic, muşchiul subclavicular şi ligamentul cos-
to–clavicular.
2. REZECŢIA COASTEI A II-A

O atenţie deosebită trebuie acordată şi rezecţiei coastei a II–
a care are aceeaşi orientare topografică ca şi coasta I–a, vom
deperiosta marginea posterioară, apoi faţa superioară, margin-
ea anterioară şi apoi faţa inferioară. Noi incizăm cu bisturiul
electric periostul feţei superioare apoi deperiostăm această faţă
şi cu răzuşa facem un culoar pe faţa inferioară, apoi introducem
119
pe aici „Doyen” şi manevrându–l către stern şi apoi către coloa-
nă deperiostăm şi faţa inferioară. Coasta a II–a trebuie depe-
riostată cu mare atenţie deoarece am putea greşi la
numărătoa- re şi ea să fie de fapt coasta I–a, de aceea noi
recomandăm s–o deperiostăm considerând–o drept coasta I–a,
ea trebuie reze- cată în întregime adică desarticulată posterior
şi până la cartilajul costal anterior.
Celelalte coaste vor fi deperiostate după aceeaşi tehnică dar
rezecate în scară cu desarticulare obligatorie din articulaţia
cos- to–vertebrală: coasta a III–a pe ľ din lungime ţi apoi CIV şi
CV cu câte 2 şi repectiv 3 cm mai puţin.
Noi am descris la început tehnica detaliată a C I dar vom în-
cepe însă invers întodeauna adică:
– după incizie şi numărătoarea corectă a coatelor având ca
reper sigur inserţia dinţatului pe coasta a II–a vom depe-
riosta şi rezeca în ordine CV, CIV, CIII, CII şi ultima CI.
– după rezecţia costală vom extirpa câţiva centimetri din ner-
vii intercostali respectivi (ai coastelor rezecate), în
concepţia noastră obligatoriu pentru a evita durerile
postoperatorii. Le Brigand nu recomandă această manevră,
el recomandă în- să rezecţia a câţiva centimetri din muşchii
intercostali razant la apofizele transverse cu efectuarea
unei pneumolize paravertebrale pentru a mări colapsul şi
a se opune reexpansiunii plămânului în acest aşa zisul
„unghi mort” al colapsului, mai mult chiar dacă toracoplastia
se va efectua în mai mulţi timpi, va plasa în acest spaţiu
câteva bile de acrilat pe care după 14 zile când urmează
timpul doi le extrage, timp însă în care datorită sclerozei
plămânului se va fixa şi nu se va reexpansiona în acest
culoar paravertebral.
A. Maurer a recomandat în anii de glorie ai toracoplastiilor,
rezecţia apofizelor transverse ale coastelor rezecate. Această
tehnică a fost însă abandonată din cauza scoliozei foarte mari.
(Fig. 29)
După controlul hemostazei se reface peretele prin sutură
strat cu strat cu capitonaj strâns pentru a evita hematoamele
parietale post operatorii.
120
O problemă controversată este aceea a drenajului, unii
autori şi chiar chirurgi toracici români (prof. Dr. Cărpinişan) nu
recomandau drenajul în punga de toracoplastie, preferau
câteva puncţii postoperatorii în raport cu imaginea radiologică.
Aaceştia considerau că hematomul postoperator ar fi benefic
pentru sta- bilitatea colapsului.
Fig.29 Schema scoliozei după toracoplastie
Alţi autori, la care ne raliem şi noi, drenează cavitatea sub-

scapulară cu un tub de dren racordat la borcan tip „Beclaire”
pentru 48–72 de ore.
3. INCIDENTE ŞI ACCIDENTE
INTRAOPERATORII
Deschiderea cavităţii pleurale prin perforarea pleurei
Este accidentul cel mai frecvent şi mai ales în timpul depe-
riostării CI, CII şi în segmentele lor anterioare, zonă în care pleu-
ra parietală este foarte subţire şi aderentă de periost.
O altă zonă în care se poate perfora pleura parietală este
aceea de la nivelul gâtului coastelor mai ales în timpul
manevrelor de desarticulare.
121
Aceste accidente sunt favorizate şi de simfizele pleurale
întinse şi strânse de peretele costal specifice proceselor tuber-
culoase cronice. Perforarea pleurei parietale poate însă fi pro-
dusă şi în alte zone ale toracoplastiei după părerea noastră da-
torită greşelilor de tehnnică: manevre brutale, deperiostări in-
complete, tracţiuni pe fragmente costale incomplet
deperiostate. Oricare ar fi cauza acestor accidente însă
importantă este repararea corectă a acestora deoarece lăsate
nerezolvate sunt consecinţa unor grave complicaţii septice şi
mai ales funcţionale. Deschiderea accidentală a cavităţii
pleurale se complică cu hemotorax, insuficienţă respiratorie,
piotorax cu tulburări funcţiona-
le ulterioare.
Noi recomandăm: deperiostarea corectă a coastelor cu blân-
deţe şi mare atenţie, iar în cazul în care accidentul s–a produs
vom proceda astfel:
– vom deperiosta coasta cu depăşirea perforaţiei
– vom introduce un tub de dren intrapleural
– vom trece un fir atraumatic în „U” pentru a închide
perforaţia pleurală. În această sutură vom folosi şi toate
elementele existente: periostul, muşchii intercostali vom
completa sutura încât ea să fie etanşă – vom controla
etanşeitatea prin insuflarea plămânului.
Leziunile vasculare
Sunt cele mai periculoase deoarece pot pune în pericol viaţa
bolnavului, de acea profilaxia acestora să fie preocuparea per-
manentă a chirurgului.
Cel mai frecvent este lezată vena subclaviculară în timpul
manevrelor de deperiostare a 1/3 anterioare a C I a secţionării
aesteia sau a desarticulării sale din articulaţia sternală. Vom fo-
losi următoarea tehnică:
– hemostaza digitală provizorie
– mărirea inciziei spre anterior pe sub vârful omoplatului în
aşa fel încât să basculăm în totalitate omoplatul să avem
o lumină largă asupra regiunii cu vizualizarea pachetului
vas-
122
cular axilar (deci deschiderea axilei şi vizualizarea
pachetului vascular subclavicular în axilă).
– plasarea unui clamp atraumatic vascular sub ruptură însă
paralel cu vasul fără însă să întrerupă circulaţia vasculară
– după efectuarea hemostazei provizorie cu ajutorul aspira-
torului vom face „lumină” în câmpul operator, vom invente-
ria sursa hemoragiei: arterial sau venos şi vom preciza
mărimea acesteia.
– vom efectua sutura leziunii cu fir atraumatic nerezorbabil
printr–un surjet dus întors
– după efectuarea suturii vom ridica clampul şi vom verifica
două elemente: – etanşeitatea suturii şi în cazul că este
in- completă vom repune clampul şi vom repara defectele
– continuitatea fluxului sanguin prin vasul suturat
Perforaţia cavitară
Perforaţia cavitară este un accident grav deoarece se poate
complica cu empiem tbc., tuberculizarea pungii de toracoplastie
şi a plăgii. Acest accident trebuie rezolvat imediat prin diverse
metode: ideal ar fi rezecţia tipică prin deschiderea largă a
toracelui sau atipică dacă acest gest este posibil. În cazurile de
caverne gigante sau evidare de lob fie că vom face un drenaj
tip Monaldi sau o cavernectomie sau cavernostomie, deci o
speleostomie. Insis- tăm asupra acestor metode deoarecee de
regulă generală este vorba de bolnavi tbc. cronici sau
hipercronici cu rezistenţe sau in- toleranţe la o parte din
tuberculostatice sau chiar rezistenţă totală.
Ruptura pulmonară
Este un accident neplăcut dar nu grav deoarece el poate fi re-
parat uşor prin sutura manuală prin surjet dus întors în „X” aşa
cum am recomandat noi în monografia „Urgenţele medico–
chirurgicale ale toracelui”. Vom controla aerohemostaza şi vom
drena cavitatea pleurală cu un tub de dren conectat la o baterie
de aspiraţie. Ruptura pulmonară nereperată şi netratată după
tehnica sem- nalată mai sus se poate complica cu: emfizem
subcutanat, emfizem pulmonar pneumohemotorax sau chiar
cu empiem pleural.
123
Alte leziuni vasculare
Pot fi lezete şi alte vase mediastinale ex.: vena cavă supe-
rioară, crosa azigos, vasele mamare interne, trunchiurile vascu-
lare brahio–cefalice. Aceste leziuni sunt însă excepţionale. Noi
nu le–am întâlnit niciodată nici chiar în îndelungata activitate a
clinicii noastre.
Leziuni nervoase
Se întâlnesc în practică mai ales lezarea nervului accesor
spinal, nervul motor al muşchilor suspensori ai centurii scapu-
lare. Ramurile plexului brachial şi nervul frenic deasemeni sunt
foarte rar lezate.
Leziuni mediastinale posterioare

Leziunea esofagului mai ales în toracoplastiile din partea
dreaptă sau ale canalului toracic sunt rarisime iar atunci când
se produc sigur este vorba de mari greşeli de tehnică ca şi
deschiderea accidentală în timpul desarticulării, a canalului
medular.
4. COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Astăzi datorită experienţei acumulate referitoare la tehnică, la
corectitudinea indicaţiilor cât şi a progreselor anesteziei–
reanima- re şi a aprecierii corecte a riscului operator aceste
complicaţii frecvente cu câteva decenii înainte, practic au
dispărut din chirurgia toracoplastiilor. Dar pentru a le evita
suntem obligaţi să le amintim şi noi ca posibile,atunci când nu se
respectă principiile tactice şi tehnice bine cunoscute şi pe care
noi le–am prezentat în detaliu.
Şocul operator
Practic inexistent în experienţa noastră din ultimul deceniu,
el însă poate apare pe un teren deficitar şi mai ales când se ex-
agerează în rezecţiile costale atât ca întindre cât şi ca înălţime.
El este stimulat şi de celelalte complicaţii pe care le vom
prezenta şi noi.
124
Hemoragia
Este de obicei prezentă atunci când hemostaza
intraoperatorie este deficitară. Hematomul din punga de
toracoplastie atunci când aceasta nu a fost drenată trebuie
evacuat prin puncţie atunci când el devine compresiv.
Menţionăm că atunci când se operează cu termocauterul şi
bisturiul electric hemostaza este asigurată iar când punga este
drenată pentru 48 ore, hematomul este evitat.
Respiraţia paradoxală
Este o complicaţie gravă şi se datorează unor greşeli de in-
dicaţie şi exagerări în întinderea toracoplastiilor mai ales pe ax-
ul transversal. În principiu la instalarea acestei grave complicaţii
intervin mai multe mecanisme (însă repetăm afirmaţia că sunt
generate de rezecţiile costale exagerate) astfel:
– flotarea parietală provocată de neparticiparea sincronă cu
mişcările respiratorii ale restului toracic, a voletului costal
rezultat în urma rezecţiilor costale mai ales când rezecţia
costală în diametru transversal a fost extinsă până la artic-
ulaţia cu sternul a acestora.
– balansul mediastinal – este reprezentat de devierea
ritmică a mediastinului în cele două faze ale respirţiei şi
anume în inspir este deviat spre partea sănătoasă şi în
expir pe partea operată determinând astfel o perturbare a
mecanicii ventilaţiei externe şi a circulaţiei venoase de
întoarcere spre inimă prin torsiuni ale marilor trunchiuri
venoase mediastinale
– aerul pendular – este un element prezent în respiraţia
paradoxală şi el este similar cu cel din trumatismele tora-
celui închise cu volet costal.
Consecinţa respiraţiei paradoxale este insuficienţa cardio–res-
piratorie care se poate întâlni sub două forme clinice:
– la bolnavi operaţi la care riscul operator ca şi VEMS previz-
ibil nu au fost corect apreciate, bolnavul fiind la limită sau
chiar sub limita operabilităţii din punct de vedere funcţional
–
125
este vorba de bolnavi cu tbc. cronici sau hipercronici şi la
care insuficienţa respiratorie este explicabilă.
– la bolnavii la care reperele ventilatorii erau suficiente dar
la care s–a exagerat cu întinderea într–un singur timp
operator a rezecţiilor costale atât în ax vertical cât mai
ales la cel transversal.
Indiferent de forma clinică tratamentul de urgenţă se impune
cu următoarele două obiective:
– imobilizarea voletului costal cu un sac de nisip, benzi de
leucoplast sau lama metalică tip Prof. Dr. Coman.
– suport ventilator cu traheostomie sau intubaţie orotrahea-
lă, fără traheostomie cu adaptarea sondei la un aparat de
respiraţie artificială astăzi extrem de performante şi sofisti-
cate cu rezultate foarte bune.
Infecţiile plăgii sau a hematomului

Infecţiile plăgii sau a hematomului din punga de toracoplas-
tie sunt astăzi exepţionale atât datorită perfecţionărilor tehnice
şi a folosirii bisturiului electric şi mai ales antibioterapiei extrem
de eficiente de care dispune astăzi medicina modernă.
Complicaţiile bronhopulmonare
Vechii chirurgi toracici le considerau generate de ineficaci-
tatea tusei şi a expectoraţiei mai ales din cauza durerii şi au
modificat tactica în funcţie de concepţie. Astfel unii considerau
că aceste infecţi sunt generate de acumularea secreţiilor în
lobii inferiori şi astfel au preferat toracoplastiile ascendente în
doi timpi, alţii invers au considerat că originea complicaţilor ar fi
în lobii restanţi şi au preferat toracoplastia în doi timpi însă de-
scendentă (primul timp rezecţie CI – CIII)
Infecţile bronhopulmonare pot apare sub diferite forme
clinice:
– sindromul de încărcare bronşică este cauzat de tusea ine-
ficientă din cauza durerilor. În prezent se întâlneşte mai
rar datorită tratamentelor moderne administrate profilactic:
flu- idiante ale expectoraţiei tip fluimucil şi antibiotic tip ce-
falosporine de generaţia a III–a.
126
– bronhopneumoniile, pneumoniile cazeoase deasemeni ex-
trem de rare astăzi datorită tratamentelor îndelungate pre-
operatorii şi postoperatorii cu tuberculostatice.
– persistenţa cavernelor sub colapsul chirurgical este da-
torată tehnicilor incorecte sau indicaţiilor neadecvate.
Complicaţiile pleurale
– pleureziile serofibrinoase omolaterale sunt deasemeni ex-
trem de rar întâlnite – ele se rezolvă prin puncţii aspirative
şi tratament tuberculostatic
– hemopneumotoraxul este cauzat de perforaţiile pleurale
neobservate intraoperator şi nedrenate. După părerea
noastră drenajul pleural aspirativ este obligatoriu având în
vedere că acesta se poate complica: transformare în he-
matom coagulat, empiem, simfize pleurale întinse cu pier-
derea funcţiei plămânului respectiv şi care ar necesita op-
eraţii complementare tip decorticare pulmonară.
– empiemul pleural de regulă este cauzat de o perforaţie a
unor leziuni tbc. corticale pulmonare sau chiar o perforaţie
cavitară nediagnosticată şi tratată intraoperator. Este o
complicaţie gravă şi astăzi al cărei prognostic depinde de
cauza care a provocat complicaţia ca dealtfel şi tratamen-
tul. Primul gest terapeutic este drenajul pleural aspirativ şi
tratamentul local şi general cu tuberculostatice şi ce-
falosporine plus metronidazol. După stabilizarea procesu-
lui se va analiza originea şi în caz de perforaţie cavitară
rezecţia pulmonară se impune.
Complicaţiile tromboflebitice
Sunt deasemeni extrem de rare în practica clinică curentă şi
ele sunt cauzate de traumatismul intraoperator al pachetului
vascular subclavicular şi manifestată clinic sub forma unor
flebite ale membrului superior.
127
Atelectazia lobară
Atelectazia lobului pulmonar subjacent toracoplastiei este
provocată de cudura bronşiei sau stenozarea ei prin dop sero–
mucos şi edem al mucoasei bronşice
Nevralgiile tardive
O complicaţie rar întâlnită chiar atunci când s–a practicat şi
neurotomia. În unele cazuri pot apare dureri de tip radicular din
cauza faptului că bontul nervilor intercostali este inclavat în pro-
cesul de neoformaţie osoasă sau când CI a fost rezecată şi nu
desarticulată.
Inclavarea omoplatului
Prin inclavarea omoplatului trebuie catalogată acea compli-
caţie în care vârful omoplatului trece pe sub prima sau a doua
coastă restantă şi anume pe sub arcul lor posterior (Fig. 30).
Fig.30 Enclavarea omoplatului după toracoplastia superioară –parte a

omoplatului se plasează anterior de coastele restante
128
Această complicaţie se întâlnaşte în cazul toracoplastiilor
care depăşesc CV şi apare la 2–4 zile postoperator, clinic se
manifestă prin dureri foarte mari şi deformaţii toracice (Fig. 31)
caracterizate prin: scolioză, anchiloză scapulo–humerală, atrofii
musculare ale centurii scapulo–humerale.
Fig.31. Deformare secundară –cifoscolioză dorsală înaltă, contra scol-

ioză cervicală şi înclinarea capului spre umărul ridicat
Profilaxia acestei complicaţii se va face intraoperator prin
rezecţia treimii inferioare a omoplatului care eleimină aceste
con- secinţe ale inclavării ooplatului fără repercursiuni asupra
funcţiei respiratorii.
Apicopexia (Artifici complementare

pentru echilibrareaşi îmbunătăţirea colapsului)
Aceste tehnici de îmbunătăţire a colapsului nu pot fi aplicate
decât în toracoplastiile efectuate pe cale posterioară dintre
acestea două sunt cele mai importante:
129
Apicoliza extrafascială tip Semb
Această tehnică fiind după părerea noastră foarte
importantă o vom aborda într–un capitol separat.
Pentru a evita reexpansiunea vârfului pulmonar locul de pre-
dilecţie al cavernelor tbc., s–au imaginat mai multe procedee
de apicopexie:
– fixarea capetelor posterioare ale celor patru muşchi inter-
costali (după secţionarea muşchilor intercostali) la cpătul
coastei a V–a realizând un fel de evantai osos care
fixează şi menţine apicoliza.
– Kremer secţionează muşchii intercostali în regiunea lor
an- terioară şi–i fixează de vârful plămânului împiedicând
astfel reexpansiunea acestora.
– procedeul Prof. Dr. Cărpinişan – fixează vârful plămânului
prin suturarea acestuia la periostul vertebral (TV) şi la
ligamentele coloanei vertebrale
– balansarea vârfului pulmonar cudat şi fixarea lui la paren-
chimul pulmonar subjacent (Fig. 32)
– alţi autori creează deasupra vârfului pulmonar eliberat prin
apicoliză un fel de voal din fascicole musculare ale
marelui dinţat sau din decolarea fasciei extratoracice
realizând astfel un obstacol în calea reexpansiunii
vârfului pulmonar.
Fig. 32. Fixarea colapsului prin rabatarea apexului liber
130
5. ALTE CĂI DE ABORD
ÎN TORACOPLASTIE
Noi executăm toracoplastiile exclusiv pe cale posterioară
con- siderând–o calea optimă de abord, celelalte căi de abord
nu le folosim şi nu le recomandăm, însă le vom prezenta şi noi,
unele ar putea fi indicate în corectarea unor toracoplastii
efectuate pe cale posterioară dar la care din motive de
disfuncţie funcţională rezecţia pe axul transversal nu a fost
suficientă.
Toracoplastia pe cale axilară

– poziţia bolnavului pe masa de operaţie este culcat pe spa-
te cu partea care se operează uşor ridicată.
– incizia – pe linia axilară anterioară puţin în afara marginii
externe a muşchiului marele pectoral (Fig. 33)
Fig. 33 Toracoplastie superioară – căi de abord.

Linie plină – incizie transpectorală prin disociaţie.
Linie întreruptă – incizie transpectorală prin desinserţie.
Săgeată– incizie axilară
131
– tehnica – se descoperă coastele în suprafaţa cuprinsă între
muşchii marele pectoral şi marele dinţat, se face
numărătoa- rea corectă a coastelor, apoi se deperiostează
şi se rezecă coastele numai în limitele regiunii axilare
pentru a nu ex- agera în rezecţiile părţilor anterioare ale
coastelor urmând ca aliniamentul acestora să–l facem după
rezecţiile costale bineînţeles după un reperaj extrem de
riguros.
Vom proceda astfel:
Se începe cu degajarea părţii direct accesibile a coastelor
prin deperiostarea şi rezecarea a câţiva centimetrii, fapt ce va
uşura deperiostarea şi rezecţia celorlalte coaste. Vom continua
deperiostarea şi rezecţia părţilor posterioare costale. Cu
ajutorul valvei Pozzi vom îndepărta marele pectoral şi marele
dinţat, vom deperiosta şi rezeca celelalte coaste.
Precizăm că această cale de abord nu dă lumină suficientă
pentru rezecţia CI şi CII dealtfel coastele cele mai importante
pentru a putea obţine un colaps eficient tridimensional.
Din aceste motive Morell şi Di Paola au creat un instrumen-
tar special cu ajutorul căruia se poate efectua deperiostarea şi
secţionarea arcurilor posterioare ale coastelor şi care permite o
pneumoliză extrapleurală ()
Noi nu am practicat toracoplastii pe cale axilară tocmai din
cauza dificultăţilor şi riscurilor care există în rezecţia integrală a
CI şi CII.
Toracoplastia pe cale transpectorală

Această cale de abord (vezi Fig. 34) se găseşte în concepţia
noastră, numai pentru completarea unei toracoplastii pe cale
posterioară pentru completarea rezecţiilor costale anterioare
până la articulaţia sternală. Toracoplastiile pe cale transpecto-
rală se pot face prin două metode:
– prin disocierea fibrelor marelui pectoral (vezi Fig. 3) printr–
o incizie orizontală practicată la nivelul CII întinsă de la
stern până la apofiza coracoidă. Atragem atenţia că depe-
riostarea coastelor în această tehnică trebuie să fie
extrem de corectă deoarece reosificarea plastronului va
împiedica
132
respiraţia paradoxală. Izolarea şi secţionarea primului
cartilagiu (Fig. 34) este foarte simplă pe această cale.
Extirpa- rea coastei I–a este foarte dificilă întrucât aici
spre deosebire de toracoplastiile pe cale posterioară
abordăm deperiostarea în sens invers dinspre partea
anterioară spre cea posterioară deci plecând de la
elementul cel mai vulnerabil şi anume vena
subclaviculară.
Pentru evitarea accidentelor vasculare vom prinde capătul
anterior al CI după rezecţia cartilajului vom deperiosta cu mare
atenţie ţinând contactul strâns cu osul în timpul deperiostării.
Noi nu recomandăm această cale de abord care nu prezintă
decât dezavantaje şi riscuri şi în plus o incizie care este disgra-
ţioasă mai ales la femei.
Fig. 34. Izolarea primului cartilaj pe cale anterioară
133
Toracoplastia pe cale transcapulară
Recomandată de Di Paola nu am practicat–o şi nici nu o re-
comandăm, ea fiind prea delabrantă şi fără a prezenta vreun
avantaj faţă de calea de abord optimă, în concepţia noastră ca-
lea posterioară interscapulovertebrală.
6. PROBLEMELE TACTICE
ALE TORACOPLASTIILOR
Am prezentat problemele tehnice ale toracoplastiilor cât şi
in- cidentele, acidentele şi complicaţiile posibile postoperator
fără însă a aborda particularităţile tactice ale acestora şi nici
diferitele procedee care urmăresc îmbunătăţirea colapsului
făcând în acelaşi timp economie în ceea ce priveşte sacrificiile
anatomice parietale adică toracoplastiile osteoplastice.
O problemă importantă în tehnnica toracoplastiilor se referă
la diferitele modalităţi de aplicare, de numărul coastelor
rezecate cât şi de ordinea în care ele sunt rezecate, deci de o
clasificare a acestora pe baza criteriului a numărului de coaste
rezecat:
– toracoplastiile apicale sunt şi astăzi practicate cu succes
şi se referă la toracoplastiile pe patru coaste adică C I –
CIV. Este numărul cel mai mic de coaste rezecat care
corect practicat poate realiza un colaps chirurgical
eficient, sub această limită orice colaps efectuat este
ineficient.
– toracoplastiile care depăşesc patru coaste sunt indicate la
bolnavi la care leziunile tbc. sunt mai extinse şi trebuiesc să
respecte principiu emis de Bernau: „polul inferior al cavernei
trebuie depăşit cu rezecţia unei coaste” – deci ultima coastă
rezecată trebuie să fie sub polul inferior al cavernei. Tora-
coplastiile însă care depăşesc patru coaste aplicate la bol-
navii fragili care au devenit hipercronici şi cu reduceri mari
funcţionale sunt riscante de aceea ele necesită fracţionarea
lor în mai mulţi timpi. Există două tactici în ceea ce priveşte
serierea timpilor operatori:
– toracoplastiile descendente tip Maurer pe şase coaste
este procedeul folosit de noi şi pe care îl recomandăm
pentru
134
avantajele pe care le are atât din punct de vedere tehnic
cât şi al colapsului realizat. În primul timp operator se face
rezecţia CI – CIV iar în timpul doi la aprox. 14–21 zile de
primul se vor rezeca arcurile posterioare din CV – CVI.
– toracoplastiile ascendente tip Bernou sau Bernou–Le Foyer
pe şase coaste. După autorii care le–au practicat, acest tip
de toracoplastie ar avea o serie de avantaje:
– ar fi mai puţin şocante pentru bolnav
– mai uşoare din punct de vedere tehnic pentru chirurg
– ar împiedica însămânţările bacilare potoperatorii ale
lobilor inferiori întâlnite în special în cavernele
hipersecretânde
– ar evita căderea vârfului pulmonar
– lăsarea pe loc a CI ar favoriza bascularea acesteia în jurul
axei capului CI spre cartilajul CI acoperind astfel faţa infe-
rioară a acesteia de mediastin favorizând astfel colapsul
în diametrul vertical
Tehnic procedeul Bernou în primul timp rezecă CV, CIV, CIII şi
CII şi lasă pe loc CI pe care o rezecă în timpul doi.
Procdeul Bernou–Le Foyer rezecă CV, CIV, CIII şi lasă pe loc
CI şi CII
Toracoplastiile pe şase coaste trebuiesc făcute însă în doi
timpi, considerate pe vremuri toracoplastii standard. Ele pot fi
practicate după diferite scheme terapeutice atât pe cale de-
scendentă cât şi pe cale asccendentă. Dorim însă să subliniem
faptul că în etapa actuală teama apariţiei complicaţiilor tip în-
sămânţare a lobilor inferiori, cu leziuni de bronhopneumonie
tbc, nu mai este valabilă întrucât tratamentele cu
tuberculostatice multiple şi foarte active împiedică apariţia
acestora. Din aceste motive noi nu practicăm şi nici nu
recomandăm nici un timp de toracoplastii ascendente. Totuşi
suntem nevoiţi să prezentăm ambele tipuri:
a. toracoplastiile descendente
– I timp operator: CIV, CIII, CII, CI
– II timp operator: CV, CVI
b. toracoplastiile ascendente
– I timp operator: CVI, CV, CIV, CIII, CII sau CVI, CV, CIV, CIII.
135
– II timp operator: CI sau CI şi CII cu alinierea coastelor în
scară.
Aceste scheme operatorii trebuiesc în aşa fel indicate încât
ele să respecte următoarele principii:
– să nu relizeze în primul timp operator un colaps prea brutal
– să realizeze un colaps electiv asupra zonelor cu leziuni
– timpul doi operator să fie folosit numai pentru rezecţia
cos- tală CI şi pentru completarea rezecţiei arcurilor
anterioare ale coastelor rezecate în primul timp operator
în aşa fel încât rezecţia să fie aliniată în scară după o linie
oblică de- scendentă adică CI, CII rezecate complet, CIII
mai mult, CIV mai puţin decât CIII şi CV mai puţin decât CIV şi
din CVI numai arcul posterior.
– să păstrăm un perete musculo–cutanat nealterat
Toracoplastiile care depăşesc şase coaste

Acest tip de toracoplastii astăzi nu–şi mai găseşte indicţia
din cauza mutilărilor funcţionale, anatomice şi estetice
constatate. În cazuri excepţionale ele pot fi practicate în trei
timpi operatori şi nu trebuie să depăşească CI. Deasemeni sunt
indicate numai pentru leziuni tbc. localizate posterior –
deoarece rezecţia arcurilor anterioare costale duc la
complicaţii grave de flotare pari- etală, respiraţie paradoxală şi
insuficienţă cardiacă din cauza suprimării suportului costal al
cordului.
7. TORACOPLASTIILE DE SUBSTITUŢIE
Sunt toracoplastiile care din cauza unor indicaţii de rezecţie
pulmonară eronate, intraoperator se constată fie leziuni şi în
lob- ul inferior când indicaţia era de lobectomie superioară, sau
caverna este în situaţia de „călare pe scizură” deci depăşeşte
scizu- ra, situaţie în care pneumonectomia este contraindicată
pe criterii funcţionale sau biologice.
Asemenea situaţii practic nu mai trebuiesc întâlnite datorită
posibilităţilor oferite de examenele computer tomograf cu ajuto-
rul cărora se poate face un inventar extrem de corect al leziu-
nilor pulmonare.
136
Este situaţia în care o toracotomie este transformată în tora-
coplastie. Vom elibera vârful plămânului în plan extrapleural sau
extra–musculo–periostal, vom drena toracele, vom închide tora-
cotomia şi vom practica timpul I de toracoplastie descendentă
prin rezecţia CI – CIV urmând ca după 15–21 zile timpul II: CV –
CVI.
Toracoplastia fără rezecţia CI
Indicată însă în pungi pleurale şi care constă în deperios-
tarea feţei inferioare a CI cu lăsarea ei pe loc şi continuarea
toracoplastiei cu rezecţia în scară a CII, CIII, CIV, CV.
Unii chirurgi toracici de teama riscurilor vasculare o preferă
chiar şi în cavernele tbc.
Clasificarea pe care am adoptat–o şi noi pe baza criteriului
coastelor rezecate este următoarea:
a. toracoplastiile parţiale care se întind pe CI – CV
b. toracoplastii medio–superioare: CI – CVI
c. toracoplastii subtotale: CI – CVII
d. toracoplastii totale: rezecţia tuturor coastelor care se pro-
iectează pe suprafaţa pulmonară
Am prezentat diferitele scheme şi tehnici de toracoplastii cu-
noscute şi descrise în tratatele clasice, pe baza experienţei
acumulate în clinică dorim să prezentăm tehnica şi tactica pe
care o aplicăm noi şi pe care o recomandăm:
– toracoplastia standard în concepţia noastră este toraco-
plastia descendentă pe CI – CV. Nu practicăm şi nu reco-
mandăm depăşirea CV din cauza tulburărilor funcţionale şi
a riscului inclavării omoplatului.
– rezecţia completă a CI este obligatorie noi o practicăm du-
pă următoarea tehnică:
– incizie interscapulo–vertebrală care să ocolească vârful
omoplatului pentru a permite bascularea acestuia şi asigu-
rarea unei lumini suficiente în timpul rezecţiei CI.
– în primul gest vom deperiosta marginea posterioară a CI
– plecând de la acest prim plan de clivaj vom deperiosta cu
ajutorul unei comprese faţa inferioară a C I complectată cu
ajutorul răzuşei Semb până la vizualizarea pachetului vas-
culo–nervos subclavicular
137
– cu ajutorul cârligului Sauerbruch introdus razant de
coloana vertebrală vom trage puternic coasta I–a în jos
deslipind–o astfel de pachetul vasculo–nervos situat pe
faţa sa superioară.
Tracţionând în permanenţă de coasta I–a în jos cu ajutorul
câr- ligului Sauerbruch vom începe deperiostarea feţei
superioare a CI cu ajutorul răzuşei Semb în contact intim cu
planul osos, în acest mod vom desinsera tendonul scalenului
anterior şi vom elibera faţa superioară a CI, vom începe această
deperiostare dinspre posterior către anterior din cauza faptului că
vena subclaviculară situată anterior este cea mai vulnerabilă.
Reamintim topografia pachetului vasculo–nervos subclavicular
dinspre posterior către anterior: plex brahial, arteră
subclaviculară, venă subclaviculară.
– în momentul în care am desinserat scalenul anterior
tracţio- nând cu ajutorul cârligului coasta în jos vom
continua deperiostarea feţei superioare a CI plecând de
la planul de clivaj realizat cu răzuşa cu ajutorul unei
comprese ţinută în mâna dreaptă (cu stânga tracţionăm
coasta în jos cu câr- ligul Sauerbruch) vom decola
periostul până la stern.
– a rămas de eliberat marginea anterioară a CI zona cea
mai periculoasă –vom proceda astfel– vom începe
eliberarea acesteia tot din posterior, de lângă cârligul
introdus pe sub coastă cu un tampon montat în acest mod
am creat o fer- eastră – pe aici vom introduce un „şnur”
confecţionat dintr–o compresă mică, vom trage acum de
acest şnur coasta în jos (şnurul este trecut pe sub
coastă) şi cu răzuşa ţin- ută strâns în contact cu osul vom
deperiosta în deplină sig- uranţă marginea anterioară a
CI.
– coasta fiind complet deperiostată pachetul vasculo– ner-
vos va fi protejat cu o compresă.
– mişcând coasta vom evidenţia linia articulară cu coloana
vertebrală, vom secţiona cu bisturiul ligamentele, vom mo-
biliza cu uşurinţă CI şi prin această secţiune vom folosi de-
sarticulatorul pe care îl vom introduce adânc şi din
mişcarea acestuia vom scoate CI din articulaaţie. Prof. Dr.
Cărpinişan care era un virtuos al colapsului o smulgea din
articulaţia
138
sternală. Noi însă apucăm arcul cu ajutorul pensei
„crocodil” complectăm deperiostarea coastei până la
articulaţia ster- nală unde o secţionăm cu costotomul
Sauerbruch.
Toracoplastile topografice
Este o tehnică care astăzi îşi găseşte indicaţia mult mai rar,
constă în rezecţia subperiostală a unui număr limitat de coaste
(3–4) practicată în funcţie de localizarea topografică a caver-
nelor tbc. După regiunea anatomică în care este practicată ea
poate fi: axilară bazală (cele mai frecvente), anterioară.
Toracoplastiile bilaterale
Practicate în trecut pentru leziunile cavitare apicale
bilaterale astăzi au fost scoase din arsenalul terapeutic atât
pentru pierderile funcţionale pe care le generează imediat şi
la distanţă cât şi pentru perturbările estetice şi statice ale
coloanei vertebrale instalându–se aşa numitul „gât de lebădă”.
Toracoplastiile subtotale
Acestea se întindeau pe şapte coaste, erau practicate în 2–
3 timpi operatori şi practic din punct de vedere funcţional erau
echivalente cu o pneumonectomie. Astăzi nu se mai practică
iar noi le–am contraindicat de mulţi ani.
139
Capitolul XII:
TORACOPLASTIILE OSTEOPLASTICE
Experienţa clinică privind practicarea toracoplastiilor clasice
pe scară largă în tratamentul tbc. pulmonare a scos la iveală şi
dezavantajele acestora pe lângă beneficiile pe care acestea le–
au adus în vindecarea tuberculozei într–o perioadă în care tu-
berculostaticele şi rezecţiile pulmonare nu intraseră în practica
medicală. Printre aceste dezavantaje majore, următoarele sunt
evidente şi prezente şi astăzi:
– flotarea parietală şi mediastinală mai ales în cele în care
rezecţia arcurilor costale anterioare era prea extinsă.
– ineficacitatea expectoraţiei din cauza durerilor şi a perete-
lui toracic mobil până la consolidarea plastronului condro-
costal.
– apariţia unui colaps pulmonar localizat generat mai ales
de perturbarea sistemului bronşic datorat torsiunilor şi cu-
durilor bronşice.
Plecând de la aceste dezavantaje ale toracoplastiilor clasice
şi sub imperiul concepţiilor de chirurgie toracică funcţională şi
al economiilor de structuri toracice, parietale şi
parenchimatoase au fost imaginate o multitudine de procedee
tehnice care ur- măreau relizarea acestor deziderate dar cu
păstrarea principiu- lui de realizare a unui colaps electiv
lezional.
Toracoplastiile osteoplastice urmăresc relizarea unui colaps
chirurgical ireversibil dar cu rezecţie costală limitată printr–o
mo- bilizare specială a arcurilor costale restante specifică
fiecărui procedeu cu scopul refacerii unui nou grilaj costal
modelat strict pe leziunea tbc. cavitară colabată.
Toracoplastiile osteoplastice în vogă acum două trei decenii,
şi–au pierdut notorietatea datorită în primul rând apariţiei unei
terapii medicamentoase extrem de complexe şi eficace prin de-
140
scoperirea şi aplicarea pe scară largă a diverselor tuberculostat-
ice şi a extinderii rezecţiilor pulmonare în tratamentul tbc. pulmo-
nare sub protecţia pre, intra şi postoperator a tuberculostaticelor.
Totuşi ne simţim obligaţi să le prezentăm şi noi, având în
vedere reabilitarea colapsului chirurgical în actualele forme de
tbc. hipercronice rezistente sau cu intoleranţă la
tuberculostatice.
Avantajele toracoplastiilor osteoplastice

1. Execuţie tehnică într–o singură şedinţă operatorie deci nu
necesită fracţionarea în mai mulţi timpi operatori deşi
colapsul pulmonar electiv obţinut este similar cu cel
obţinut de toracoplastia clasică pe cinci şase coaste însă în
doi timpi operatori şi cu mutilări anatomice importante
ireversibile.
2. Contrar flotării parietale întâlnită în toracoplastiile clasice,
toracoplastiile osteoplastice, prin artificiile tehnice specifice
de realizare a unui grilaj costal solid, aşa numitul „dack
plas- tik”, înlătură riscul respiraţiei paradoxale, complicaţie
extrem de gravă.
3. Datorită faptului că se rezecă un număr limitat de coaste şi
din acestea numai fragmente mici, reducerile funcţionale
respiratorii sunt mult mai mici decât cele din toracoplastiile
clasice şi astfel ele pot fi indicate şi la bolnavii cu reduceri
funcţionale importante.
4. Are şi avantaje estetice mai ales la femei deoarece nu duc
la deformări toracice aşa cum se întâmplă la toracoplastiile
clasice. Menajarea CI şi CII care nu sunt rezecate duce la
absenţa deformaţiilor toracice relizând astfel o sincronizare
arhitectonică între peretele toracic şi plămân.
5. Tehnica toracoplastiilor osteoplastice prezintă o mobilitate
tactică deosebită ea putând fi transformată în toracoplastie
clasică dacă anumite impedimente o impun şi deasemeni
îşi găseşte indicaţia ca autonomă de indicaţie pulmonară
dar poate fi folosită şi ca tehnică de corectură pre sau post
re- zecţie pulmonară în cazul unor complicaţii sau în
profilaxia complicaţiilor rezecţiilor pulmonare pentru tbc.
pulmonară sau chiar concomitent rezecţiei pulmonare, unii
autori încep
141
cu toracoplastia osteoplastică şi apoi rezecţia pulmonară în
aceeaşi şedinţă operatorie.
Dacă totuşi având atâtea avantaje anatomice, funcţionale şi
lezionale de ce nu au intrat de principiu în chirurgia
tuberculozei pulmonare?
Explicaţia constă în unele dezavantaje ale acestora şi anume:
1. Toracoplastiile osteoplastice nu pot fi indicate decât pe un
perete toracic normal. În tbc. pulmonară cronică şi hipercron-
ică la care toracoplastiile sunt indicate, peretele toracic este
profund modificat prin retracţia acestuia, procesul fiind provo-
cat de leziunile parenchimatoase, spaţiile intercostale dispă-
rute, coastele friabile. Toate aceste modificări profunde întâl-
nite în tbc. pulmonară cronică şi hipercronică au reprezentat
tot atâtea contraindicaţii pentru toracoplastiile osteoplastice.
2. Intervenţiile chirurgicale de toracoplastii osteoplastice sunt
mai laborioase şi necesită un timp operator mai îndelungat.
3. Sunt grevate de un număr mai mare de incidente (mai ales
deschideri ale pleurei cu hemopneumotorax ce necesită
drenaj şi aspiraţie) cât şi de complicaţii postoperatorii mai
ales infecţioase specifice (tbc) şi nespecifice.
4. Proba timpului atât prin rezeultatele imediate cât şi la dis-
tanţă nu a fost favorabilă, fapt ce a contribuit la proscrierea
lor şi din aceste motive n–au intrat în practica curentă şi nici
nu au reuşit să le combată în nici un fel pe cele clasice.
Indicaţiile toracoplastiilor osteoplastice
Aceste indicaţii ţin cont de dezavantajele şi de avantajele
acestora, dar deşi în vogă în urmă cu câteva decenii, azi indi-
caţiile lor s–au redus şi practic aproape că au fost abandonate.
Din aceste motive indicaţiile acestora în tratamentul tbc. pul-
monare sunt astăzi foarte rare şi mai găsesc un loc limitat la
bolnavii deficienţi mari respirator, în schimb însă considerăm
că in- dicaţiile lor în cavităţile reziduale postrezecţie sau al
empiemelor limitate trebuiesc încă păstrate.
142
1. TEHNICILE TORACOPLASTIILOR
OSTEOPLASTICE
În decursul timpului s–au descris multiple tehnici de toraco-
plastie dintre care unele autohtone. Vom prezenta însă pe cele
mai cunoscute dar nu o vom neglija şi pe cea românească.
Procedeul Byork
Este procedeul cel mai cunoscut şi care a fost aplicat pe o
scară mai largă inclusiv în România de şcoala Prof. Cărpinişan
(Fig. 35)
Fig. 35. Toracoplastie superioară osteoplastică tip Bjork

a)secţionarea voletului superior b)rabaterea şi fixarea voletului pe apofizele
transverse şi la coasta superioară intactă (aici coasta a V–a)
Este un procedeu ingenios care constă din rezecţia subpe-

riostală a unor fragmente posterioare din coastele II–IV. CI
poate fi lăsată pe loc sau se poate secţiona anterior şi posterior
şi apoi fixată pe noul grilaj costal, astfel se va opune
reexpansiunii pul-
143
monare; CII, CIII, CIV sunt apoi fixate, deoarece au fost rezecate
porţiuni din arcurile posterioare cu sârmă la CV prin care sunt
fo- rate găuri. Rezecţiile fragmentelor posterioare sunt în aşa
fel efectuate încât să permită coastelor restante din C II, CIII, CIV
să fie fixate la CV aşa că rezecţiile arcurilor posterioare din CII,
CIII, CIV sunt făcute tot în scară.
Procedeul Holst
Acest procedeu este mai economic – CI este lăsată pe loc
în- să se deperiostează faţa sa inferioară şi se efectuează
astfel apicoliza prin decolarea domului pleural.
Se deperiostează şi se rezecă arcul posterior fără desarticu-
lare din CII, CIII, CIV, CV pe o lungime de aproximativ 2, 3, 4, 5 cm
din ele împreună cu muşchii intercostali şi pachetele vasculo–
nervoase intercostale. Capetele coastelor rezecate deci CII, CIII,
CIV, CV sunt legate cu un fir de nylon gros efectuînd astfel din
ele un
„evantai” şi apoi firul este fixat de coasta întreagă subjacentă de
obicei CVI. Acest procedeu realizează un colaps mai eficace.
Procedeul Overholt
Este mult mai economic din punct de vedere anatomic. Se
deperiostează CI – CV sau CVI ca în extramusculoperiostal, dar
se rezecă în întregime numai C III şi CV sau CIV şi CVI în funcţie
de nivelul leziunii parenchimatoase.
Se execută apicoliza corectă şi fixarea acesteia cu ajutorul
celor două coaste rezecate fixate între ele în formă de X şi
aşezate cu convexitatea spre parenchim.
Au fost descrise, după imaginaţie, multe variante tehnice care
însă nu s–au impus, reamintim procedeele: Naef, Brock, Daumet
etc., iar la noi în ţară: Păun, Ivancenco, Naftali. Vom prezenta
procedeul Naftali care de altfel este procedeul Overholt
modificat cu ajutorul unui grefon costal paramediastinal (Fig. 36–
1,2,3,4,)
Rezultatele toracoplastiilor osteoplastice sunt dificil de
apreciat deoarece cele de indicaţie parenchimatoasă au fost
puţine şi astfel în literatura medicală străină ca şi în cea
românească nu au fost efectuate cercetări privind rezultatele
imediate şi la distanţă.
144
Fig. 36 Eficacitatea toraco–plastiei osteoplastice cu grefon costa
În clinica noastră ele au fost foarte puţine mai ales în perioa-

da 1960–1962 şi apoi practic abandonate considerate ca „ex-
chibiţii tehnice” care nu au putut detrona valoarea şi importanţa
chiar actuală a toracoplastiilor clasice în tratamentul tbc. pul-
monare cavitare.
145
Capitolul XIII
TORACOPLASTIILE
DE INDICAŢIE PLEURALĂ
Toracoplastiile de indicaţie pleurală rămân şi astăzi în actual-
itate cel puţin în ţara noastră unde empiemele pleurale
specifice tbc. sau nespecifice sunt încă destul de frecvente şi
de grave.
Obiectivul lor de bază este de a desfinţa pungile de empiem
pulmonar cronic sau hipercronic mai ales cele tbc. prin aduc-
erea peretelui la plămân şi prin acolarea celor două pleure (cea
parietală şi cea viscerală). Acest obiectiv major însă foarte rar
poate fi atins şi rămâne de obicei un rest de pungă, un „culoar”,
sediul unei supuraţii (Fig. 37– a,b). Drenajul pleural şi
spălăturile largi prin intermediul tubului de dren reprezintă
numai un timp pregătitor pentru noi intervenţii chirurgicale.
Fig.37. Toracoplastie pentru pungă de piotorax cronic

a) schema unei pungi totale b) colapsul pungii după rezecţie de coaste.
146
Decorticarea pulmonară reprezintă procedeul ideal de trata-
ment al empiemelor pleurale desfinţând punga prin aducerea
plămânului la perete. Din păcate însă, există multe empieme la
care decorticarea pulmonară este contraindicată:
– bolnavii hipercronici, fragili cu tare organice şi deficienţe
funcţionale cardio–respiratorii la care toracoplastia poate fi
fracţionată în mai mulţi timpi operatori.
– în empiemele complicaţii ale rezecţiilor limitate sau totale
Un principiu de bază al indicaţiilor toracoplastiilor în trata-
mentul empiemelor este acela al stabilizării procesului infecţios
prin drenaj aspirativ prealabil şi tratament general şi local prin
spălături largi cu antibiotice conform florei microbiene şi al an-
tibiogramei.
Noi nu recomandăm toracoplastiile la „cald” ci numai după
ce procesul infecţios a fost stabilizat prin procedeele amintite
mai sus.
1. PRINCIPII TACTICE ŞI TEHNICE

1. Rezecţiile costale, datorită proceselor masive de pachipleu-
rită, sunt mult mai dificile, mai hemoragice din cauza
practic a dispariţiei spaţiilor intercostale, orizontalizării şi
friabilităţii coastelor. Acest impediment tehnic este supleat
de faptul că datorită rigidităţii peretelui toracic generat de
procesul in- tens de pahipleurită, practic pericolul respiraţiei
paradoxale este exclus. Folosirea termocauterului şi a
bisturiului electric ne dă posibilitatea să efectuăm o
hemostază perfectă.
2. Noi nu recomandăm desarticularea coastelor din articulaţia
costo–vertebrală ci numai secţionarea lor la nivelul apofize-
lor transverse, deoarece desarticularea este dificilă din
punct de vedere tehnic şi destul de hemoragică şi în plus
nu este obligatorie pentru desfinţarea pungilor pleurale.
3. În pungile pleurale mari la bolnavii intoxicaţi şi hipercronici,
serierea timpilor operatori este obligatorie, minim 2–3 timpi
operatori deoarece atât pacientul cât şi chirurgul trebuie să
se înarmeze cu răbdare şi să întreprindă toate metodele
ter-
147
apeutice locale şi generale pentru stabilizarea procesului
in- fecţios şi reechilibrarea constantelor biologice.
4. Problemele legate de drenajul pleural complementare
acestor tipuri de toracoplastii:
– drenajul regiunii subscapulare după acest gen de tora-
coplastii este în concepţia noastră obligatoriu deoarece
hematoamele subscapulare sunt sursa unor infecţii sub-
scapulare dificil de tratat. De aceea un drenaj subscapular
pentru 48–72 ore îl considerăm necesar.
– Atitudinea faţă de tubul de dren montat preoperator ca
prim timp al unui tratament al empiemelor pleurale este
re- comandarea următoarei tactici: –după aşezarea
bolnavuli pe masa de operaţie, extragem tubul de dren,
dezinfecţia atentă cu betadină a orificiului şi blocarea sa
cu un pansa- ment. După terminarea intervenţiei vom
reintroduce un tub de dren prin acelaşi orificiu cutanat.
În cazul în care avem teama că nu vom mai putea reintro-
duce tubul după terminarea toracoplastiei, noi procedăm
astfel: extragem vechiul tub de dren, dezinfectăm orificiul
şi înainte de a reface planurile anatomice reamplasăm un
nou tub de dren, fie prin vechiul orificiu, sau în cazul când
acesta numai corespunde vom plasa tubul printr–o altă in-
cizie şi–l vom aşeza în cavitatea pleurală în poziţia cea
mai utilă, vom chiureta vechiul traseu al tubului şi vom
sutura cu un fir în „U” vechiul orificiu parietal.
– În cazul în care punga nu a mai fost drenată preoperator
şi empiemul a fost tratat prin puncţii aspirative şi spălături
pleurale pe ac cu dublu curent, drenajul pungii postopera-
tor este obligatoriu.
În etapa actuală intervenţiile chirurgicale majore sunt con-
traindicate pe pungi de empiem acute, nestabilizate, adică
intervenţiile de altă dată „la cald” deoarece drenjul pleural
şi tratamentul local şi general sunt capabile să stabilizeze
procesul acut şi să putem interveni în deplină securitate
pe un proces tbc. sau mixt stabilizat.
148
5. Deschiderea pungii de empiem este obligatorie cu
obiective precise:
– inspectarea acesteia cu cunoaşterea precisă a dimensiu-
nilor, a topografiei
– curăţarea mecanică a pereţilor şi chiuretarea acestora până
în ţesut sănătos care este de culoare alb–sidefiu
– extragerea corpilor străini, fibrinoşi, a magmei care este
depozitată şi care este cauza înfundării tuburilor de dren,
a acelor de puncţie, chiar şi a celor foarte groase.
– depistarea şi localizarea fistulelor bronşice.
Tehnica deschiderii pungii de empiem este următoarea:
– deperiostăm o coastă situată de regulă în centrul pungii de
empiem şi rezecăm aprox. 10 cm din aceasta.
– prin patul coastei rezecate incizăm pahipleurita parietală
care poate fi destul de groasă, şi pătrundem în pungă, apoi
la vedere lărgim incizia pe toată întinderea coastei
rezecate.
– după deschiderea pungii de empiem vom spăla punga cu
ser şi betadină, vom aspira conţinutul şi vom inspecta pun-
ga pentru:
– precizarea dimensiunilor acesteia şi a topografiei
– depistarea fistulelor bronşice în cazul în care acestea sunt
prezente
– fixarea planului terapeutic şi aprecierea necesităţii serierii
timpilor operatori în cazul în care acestea sunt prea
întinse şi ar necesita o desosare prea mare a peretelui iar
starea bolnavului n–ar permite, fiind în general vorba de
bolnavi hipercronici, intoxicaţi şi în şoc cronic.
Toracoplastia clasică nu se mai indică astăzi din cauza pahi-
pleuritei parietale care este foarte groasă şi se opune desfinţării
pungii de empiem. Astăzi, în empiemele pleurale tbc. sau
netbc., la care decorticarea, care ar reprezenta soluţia ideală,
este con- traindicată, procedeul Andrews este metoda de
elecţie.
149
2. TEHNICA PROCEDEULUI ANDREWS
Denumit de Clarence Brett „toracomediastinoplicature”, pro-
cedeul urmăreşte desfinţarea cavităţii de empiem cu ajutorul
ur- mătoarei tehnici:
– incizie în raport cu topografia pungii, de obicei spaţiul in-
terscapulo–vertebral.
– deschiderea pungii de empiem prin patul unei coaste
rezecate
– inventarierea exactă a topografiei, a dimensiunilor, a di-
ametrelor, prezenţa sau absenţa fistulelor bronşice.
– curăţarea mecanică a pereţilor prin chiuretarea acestora şi
în special a pahipleuritei parietale până ajungem în ţesut
sănă- tos, care se recunoaşte prin culoarea alb sidefie a
acestuia.
– recoltarea pentru examen extemporaneu din materialul
chiuretat pentru BK., floră banală, examen histopatologic,
cultură BK., floră banală cu antibiogramă. Aceste
examene sunt necesare pentru administrarea corectă a
tratamentului postoperator.
– spălarea cavităţii cu soluţie de betadină.
– sutura cu fire în „U” a fistulelor bronşice. Prof. Dr. Coman
menţine firele de sutură ale fistulelor bronşice pentru a le
solidariza cu pahipleurita parietală care în urma rezecţiilor
costale cade peste pahipleurita viscerală.
– rezecţia subperiostală a coastelor strict luminate la dimen-
siunile pungii de empiem
– desfinţarea pungii se face în procedeul Andrews prin
„matlasarea” cu fire nerezorbabile în „U” trecute prin
pahipleurita viscerală şi cea parietală, în rânduri
paralele, în aşa fel încât să desfinţeze cavitatea de
empiem, cu ştergerea unghiurilor de reflexie, mai ales la
nivelul articulaţiei cos- to–vertebrale (Fig. 38, 39, 40, 41,
42, 43) aşa numitul unghi mort.
– drenajul şi refacerea peretelui. De remarcat faptul că pro-
cedeul Andrews în matlasare prinde şi planul muscular
deoarece trec firele de matlasare atât prin pahipleurita
parietală cât şi prin planurile musculare suprajacente.
150
Fig. 38 Tehnica Andrews – timpul I
Fig. 39 Tehnica Andrews – timpul II
Fig.40. Tehnica Andrews– Timpul III
151
Fig.41 Tehnica Andrews – timpul IV
Fig. 42 Tehnica Andrews –timpul V
Fig. 43 Tehnica Andrews –timpul VI
Experienţa clinică a impus unele modificări ale procedeului

în dorinţa de a elimina unele complicaţii postoperatorii.
Aastfel autori ca E. Cornet, A. Rembreaux şi alţii, nu mai in-
globează planurile musculare de teamă că această solidarizare
şi a planurilor musculare ar produce tracţiuni pe matlasare şi
152
astfel ar compromite matlasarea şi deci reapariţia unor cavităţi
pleurale.
Prof. Dr.Coman a modificat şi el tehnica chirurgicală astfel:
Prof. Dr.Coman recomandă renunţarea la firele de
matlasare deoarece firele nerezorbabile reprezintă reacţii de
corp străin şi fiind trecute şi prin pahipleurita viscerală pot
interesa şi corticala pulmonară şi astfel ar putea genera fistule
bronşice cu reapariţia empiemului.
Prof. Coman recomandă renunţarea la firele de matlasare
dar croieşte lambourile de pahipleurită parietală libere în aşa fel
ca prin cădere pe pahipleurita viscerală să desfinţeze cavitatea
de empiem, deasemeni deperiostează coastele care trebuiesc
rezecate până la articulaţia costo–vertebrală iar la nevoie chiar
le dezarticulează pentru a putea desfinţa unghiurile de la
zonele de reflexie ale pahipleuritei parietale (vezi Fig. 42). Face
un drenaj dublu: un tub de dren pe planul pahipleuritei parietale
şi altul pe planul muscular subscapular. Tuburile de dren vor fi
racordate la beclaire.
Avantajele acestui procedeu faţă de toracoplastiile clasice
sunt categorice:
1. Se face economie de coaste deoarece se deschide punga
de empiem şi se rezecă strict numai coastele care
corespund topografiei pungii, iar lăsarea CI pe loc numai cu
deperiostarea feţei sale inferioare nu cauzează deformaţii
mari toracice.
2. Evită respiraţia paradoxală, complicaţie de temut în tora-
coplastiile clasice chiar şi în intervenţiile practicate pentru
empieme după pneumonectomie deoarece fixează planul
pleuromusculoperiostal pe pahipleurita mediastinală.
3. Deschiderea pungii, curăţarea ei mecanică cu chiuretarea
şi eliminarea straturilor infectate permite diagnosticarea şi
tra- tarea fistulelor bronşice prin sutura lor şi trecerea firelor
prin pahipleurita parietală.
4. Nu este şocantă, este bine suportată de bolnavi iar rezulta-
tele imediate şi la distanţă sunt bune.
153
5. Foloseşte drept plombă pahipleurita parietală, curăţată me-
canic de straturile infectate superficiale prin curăţarea
acesteia până la nivelul ţesutului neinfectat.
6. Prin desfinţarea unghiurilor „moarte” în special cele de la
nivelul şanţurilor costo–vertebrale prin „croirea” corectă a
lambourilor asigură desfinţarea pungilor de empiem atât a
celor din empiemele pleurale cât şi a acelor empieme –
com- plicaţii ale pneumonectomiilor cu fistule bronşice şi
empieme.
7. Deasemeni ele îşi găsesc indicaţii cu rezultate bune şi în
empiemele pleurale complicaţii ale rezecţiilor pulmonare
limitate (lobare, segmentare, plurisegmentare, asociate au
combinate) pentru tbc. sau pentru patologia
netuberculoasă.
154
Capitolul XIV
TORACOPLASTIA
CU APICOLIZĂ EXTRAFASCIALĂ
(OPERAŢIA SEMB)
În 1931 profesorul Holst, şef al clinicii universitare de chirur-
gie a spitalului de stat din Oslo, a demonstrat necesitatea
îmbu- nătăţirii colapsului pulmonar realizat de toracoplastie,
prin asocierea la acesta şi a unui colaps apico–caudal prin
intermediul apicolizei.
Începând din decembrie 1932, Semb Carl, asistentul prof.
Holst, încurajat de rezultatele obţinute cu tehnica prof. Holst şi
în colaborare cu ftiziologii de la Sanatoriul Glittre, a extins
metoda completând–o. El a elaborat tehnica cae îi poartă
numele exe- cutând pentru prima dată toracoplastia cu
apicoliză extrafascială prin eliberarea vârfului pulmonar de
peretele toracic şi mediastin prin rezecţia tuturor aderenţelor şi
ligamentelor domului pleural.
Reamintim că vârful plămânului este fixat de coloana verte-
brală, coasta I–a de către aparatul suspensor al pleurei care în
tbc. pulmonar este blocat şi de procesele de pahipleurită gener-
ate de procesul patologic.
Tehnica Semb impune secţionarea tuturor acestor aderenţe
şi eliberează domul pulmonar pe toate feţele în afara fasciei en-
dotoracice, deci extrafascial deoarece la acest nivel nu există
aderenţe ca între cele două pleure, cea parietală şi cea
viscera- lă. În acest mod împreună cu rezecţiile costale (CI, CII
complet) el relizează principiile unui colaps chirurgical
tridimensional, hi- potensiv şi electiv.
Datorită rezultatelor bune obţinute atunci cu metoda Semb,
procedeul a fost reluat şi aplicat de majoritatea chirurgilor
toraci-
155
ci ca: Overholt, John Alexander (SUA), Hein, Kremer (Germa-
nia), Bonniot, Fruchaud, Bernau (Franţa), Finochieto (Argen-
tina), Elveţia, Italia, etc.
În ţara noastră Nasta şi Leonte publică în 1939, cinci cazuri.
Au mai publicat cazuri Moruzzi, Cosăcescu, Bălănescu, Culiţă,
Bibicescu.
Prof. Dr.Cărpinişan a publicat în 1941 monografia intitulată
„Toracoplastia cu apicoliză extrafascială. Operaţia Semb” în
care prezintă şi primele 40 de cazuri operate.
Criteriile obiective ale indicaţiilor toracoplastiei sunt bine cu-
noscute, azi le–am expus şi noi la capitolul Indicaţiile toraco-
plastiilor, reamintim că în trecut ele erau mai numeroase,
aprox.
21. Dintre acestea prof. Cărpinişan în monografia sa a apreciat
ca importante şapte:
– criteriul topografic: cele ale lobului superior
– criteriul imunobiologic: stare generală bună,
– criteriul formei anatomice: cavernă cu pereţi elastici
– criteriul vârstei cavernei: cele mai indicate sunt cavernele
cu o vechime sub doi ani

– criteriul elasticităţii leziunilor: cele elastice se colabează,
cele vechi cu pereţi rigizi mai greu

– criteriul leziunilor condro–laterale: operaţia Semb este
con- traindicată în leziunile cavitare controlaterale.

– Criteriul integrităţii funcţionale a plămânului, cordului şi
celorlalte organe.
Am prezentat criteriile care stăteau la baza indicaţiilor tora-
coplastiilor în tbc. pulmonară în epoca preantibiotică. Astăzi si-
tuaţia s–a schimbat, chirurgia toracică a fost practic scoasă din
planul terapeutic al tbc. pulmonare datorită eficacităţii
tuberculostaticelor din ce în ce mai numeroase şi mai active şi
mai ales considerării criteriului bacteriologic ca factor dominant
în aprecierea vindecării bolnavului. Apariţia categoriei
bolnavilor hipercronici, categorie din ce în ce mai numeroasă,
a recidivelor frecvente, cu intoleranţă la tuberculostatice sunt
tot atâtea dovezi, credem noi, asupra concepţiilor greşite
privind atotputernicia tu- berulostaticelor, a valorii exclusive a
negativării sputei în apre-
156
cierea vindecării tbc, cât şi practic a excluderii tratamentului
chirurgical în vindecarea tbc. şi a indicării acestuia în extremis
pe cazuri la care eşecul este evident.
Întrucât considerăm că se vor revizui concepţiile şi chirurgia
va fi solicitată mult mai des şi la cazuri la care indicaţia să fie
op- timă, am dorit să redactăm această monografie dedicată
unei metode proscrise dar care suntem convinşi că îşi găseşte
şi astăzi şi în viitor un loc bine meritat prin rezultatele care le–a
dat şi pe care poate să le dea în actuala stare a endemiei tbc.
din ţa- ra noastră.
Stimulaţi de aceste idei, considerăm util să prezentăm în de-
taliu şi procedeul Semb şi în final să–i aducem unele modificări
care ar putea ameliora tehnica descrisă de Semb.
Timpii operatori sunt în mare parte asemănători cu cei ai to-
racoplastiei clasice, astfel că:
– incizia
– secţionarea straturilor musculare
– deperiostarea şi rezecţia coastelor
– rezecţia CI
nu le vom mai repeta, vom prezenta numai apicoliza, punctul

esenţial al procedeului Semb.
1. APICOLIZA
După rezecţia în întregime (a coastei I–a) prin desarticulare
vertebrală şi secţionare la articulaţia cu sternul cât şi a C II în în-
tregime precizăm că tehnica apicolizei trebuie făcută cu
răbdare şi mare atenţie.
Pentru facilitarea acestui timp operator esenţial al operaţiei
Semb, o serie de autori au descris diferite artificii tehnice astfel:
1. Marc Iselin a recomandat deschiderea porţiunii supraclavic-
ulare a axilei pentru a putea izola plexul brahial şi vasele
subclaviculare şi numai după aceea se trece la secţionarea
ade- renţelor cu domul pleural şi efectuarea apicolizei.
Conside- răm totuşi că acest procedeu complică intervenţia
şi nu este necesar deoarece putem diseca elementele
vasculo–nervoase în timpul operator al rezecţiei coastei I–
a.
157
2. Bonniot şi Latreille consideră că punctul cel mai fidel în
tehnica apicolizei îl reprezintă primul nerv intercostal, care
este pus uşor în evidenţă după rezecţia CI.
Tehnica apicolizei după Semb

Semb consideră că apicoliza în spaţiul extrapleural are
unele desavantaje:
1. Este deseori dificil de realizat datorită prezenţei
pahipleuritei deseori destul de importantă în tbc., fapt ce l–
a determinat pe Nissen să recomande apicoliza în plan
intrapleural.
2. Riscul rupturii plămânului şi mai ales a cavernelor este
destul de mare cu tot cortegiul de complicaţii, empiem, fis-
tulă bronşică, tuberculizarea ţesuturilor etc.
Bazat pe aceste considerente, Semb susţine că apicoliza în
plan extrapleural are următoarele dezavantaje:
– impracticabilă
– inefectivă
– insuficientă
– periculoasă
Această etichetă era perfect valabilă într–o etapă în care nu
exista nici un medicament cu acţiune sigură, specifică în tbc.
Astăzi în prezenţa unui arsenal terapeutic antitbc. atât de
bogat, multe dintre temerile lui Semb nu mai sunt valabile, fapt
ce l–a făcut pe Prof. Dr. Coman să recomande execuţia
apicolizei ca obligatorie în toate toracoplastiile pe toate căile,
denumind–o cum vom vedea, apicoliză în plan complex:
extrafascialo–ex- trapleuro–periostomuscular, deci folosirea
tuturor planurilor în- cepând cu cel extrapleural şi completând
acolo unde acesta nu se poate efectua cu cel extrafascial,
subperiostal.
Pentru execuţia procedeului Semb trebuiesc bine cunoscute
reperele anatomice ale domului pulmonar pe care le–am expus
în detaliu la capitolul de anatomie chirurgicală şi nu mai
revenim asupra acestei anatomii.
Semb în monografia sa studiază în detaliu:
1. Formaţiile anatomice ale operturii toracice craniene în spe-
cial pachetul neuro–vascular
158
2. coloana vertebrală
3. mediastinul etajele superioare
O remarcă specială a lui Semb asupra aderenţelor apexului
pulmonar cu coloana vertebrală: el subliniază conexiunile fasci-
ei endotoracice cu colul CI, cele din jurul apofizelor transverse
ale ultimelor vertebre cervicale şi primelor toracale şi chiar cu
corpurile acestor vertebre. Aceleaşi legături există şi între pleu-
ra parietală şi aceste elemente semnalate mai sus, ca şi cu pe-
riostul coastelor, vasele şi nervii intercostali.
Tehnica chirurgicală
– Rezecţia costală începe cu CIII se continuă cu CII şi CI care
sunt rezecate în totallitate, tehnica este aceeaşi cu aceea
descrisă de noi la tehnica toracoplastiilor.
– După secţionarea muşchilor intercostali II şi III avem
acces suficient de larg asupra domului pulmonar (Fig. 44).
– Eliberăm vârful pulmonar de plexul brachial şi vasele sub-
claviculare cu un tampon montat începem pleuroliza medi-
astinală anterioară, secţionăm conexiunile muşchiului sca-
len anterior cu domul pulmonar, idem conexiunile domului
cu coloana vertebrală.
– Apicoliza extrafascială o cotinuăm disecând vena subclav-
iculară de artera omonimă (Fig. 45), periostul este decolat
posterior cu secţiunea ligamentului costo–pleural, la
nivelul pachetului vasculo–nervos al coastelor superioare
cât şi secţionând aderenţele mediastinale (Fig. 46).
– În final apicoliza extrafascială este efectuată, vârful
plămâ- nului este complet eliberat (Fig. 47).
O atenţie deosebită în timpul apicolizei extrafasciale trebuie
acordată menajări lanţului ganglionar simpatic deoarece
lezarea lor duce la apariţia sindromului Claude–Bernard–
Horner. Dea- semeni în cazul cavernelor mari, Semb
recomandă ca în timpul decolării posterioare a vârfului
pulmonar se va folosi ca plan de clivaj periostul coastelor III şi
IV.
159
Fig. 44. Apicoliza extrafascială
1. Secţionarea muşchilor intercostali la nivelul primelor 3 coaste
2. Rezecţia benzii de ţesut conjunctiv dintre apexul pulmonar şi trunchiul
neuro–vascular 3. Disecţia fascicolului de ţesut conjunctiv între plexul brahial
şi artera subclavie
Deci procedeul Semb reprezintă o toracoplastie limitată la

3–4 coaste care sunt rezecate pe mare parte iar CI şi CII în în-
tregime la care se adaugă obligatoriu apicoliza, aceasta se face
în plan:
160
– extramusculoperiostal pe feţele laterale ale vârfului pul-
monar
– extrafascial la nivelul domului pleural
– subfascial în regiunea mediastinală
În acest mod se realizează un colaps tridimensional.
Fig. 45. Apicoliza extrafascială.

1. Disecţia ţesutului conjunctiv între artera şi vena subclavie
2. Banda de ţesut către coloană (lig. costopleural). Secţionarea periostului
anterior şi posterior.
Pentru a împiedica reexpansiunea vârfului pulmonar s–au
folosit mai multe metode:
161
– lipsa drenajului şi astfel lichidul sero–hematic acumulat în
acest spaţiu fibroza şi reosificarea periostului coastelor
rezecate
– Gale şi Oatway au recomandat fixarea extremităţilor pos-
terioare ale celor patru muşchi intercostali la gâtul coastei
a V–a.
Prof. Dr. Cărpinişan a recomandat apicopexia fixând cu trei
patru fire de catgut vârful plămânului la periostul vertebrelor 4–
5 toracale.
Fig. 46. Apicoliza extrafascială.

ecţionarea aderenţelor către coloană, posterior, secţionarea vaselor şi a
nervilor intercostali la nivelul primelor coaste. 2. Adezioliza către mediastin
se face prin disecţie boantă.
162
Fig. 47. Apicoliza extrafascială completă.
Trunchiul neurovascular, cartilajul primei coaste şi a. mamară internă sunt la
vedere. Apexul pulmonar a coborât cu 5–8 cm posterior
Accidentele intraoperatorii sunt aceleaşi ca ale

toracoplastilor clasice aşa că nu le mai repetăm.
În condiţiile actuale, a existenţei unor mijloace de
investigaţie foarte complexe inclusiv examenul CT care ne
precizează di- mensiunile, structura pereţilor, topografia şi
raporturile cavernei cu regiunile vecine inclusiv pleura şi
peretele cât şi a unui bogat arsenal tuberculostatic pe baza
experienţei clinice Prof. Dr. Coman recomandă:
1. Toate toracoplastiile trebuiesc executate în aşa fel încât să
asigure un colaps electiv tridimensional deci obligatoriu cu
apicoliză.
163
2. Pentru realizarea apicolizei vom folosi de predilecţie planul
extrapleural iar acolo unde simfiza este puternică şi există
riscul perforaţiei pulmonare şi cavitare, vom face decolarea
în plan extrafascial sau subperiostal.
3. Nu vom drena pentru ca exudatul sero–sanghinolent să
contribuie, alături de periost, la împiedicarea reexpansiunii
vârfului pulmonar şi deci la redeschiderea cavernelor.
164
BIBLIOGRAFIE
1. Andrian A., Cojocaru Gh., Borşaru:
Toracoplastia în TBC. pulmonară
Rev. Ftiziologia 6, 519–523 , 1959
2. Andrews et Neb(C):
La plicature thoracomediastinale
Tehnique chirurgicale pour e mmpyéme nčcesité
Journ. Thor. Surg. 41, nr. 6, pag 809, 1961
3. Alexander J.
The surgery of Pulmonary Tuberculosis
Lea and Febiger, New–York 1925
The colapsotherapy of Pulmonary Tuberculosis
The Bailiere–Tendel comp. London 1937
4. Alexander J.
Jour. of Thor. Surg. 2, 1, 1932
5. Archibald E. W., Mark Iselin
Arch. Med. Chir. app. respirat 4, 128, 1930
6. Berbescu I., Berbescu O., Kirileanu T.
Rezultatele îndepărtate ale toracoplastiei de indicaţie pul-
monară
Rev. Medicală 4, 419–420 1960
7. Bernou–Fruchaud
Les apicolises dans le traitement des cavernes du so
mmet
L’apicolise sous toracoplastie
J. chir. 41, 381 1993
8. Bibicescu – Cărpinişan C, Barbu Z., Oncescu A.
Toracoplastia extrafascială (operaţia Semb)
Tipografia Cultura bucureşti 1941
9. Bonniot – Latreille
Reflexions sur l”operation du Semb
Rev. TBC. 5, 522, 1939
10. Brigand H
Nouveaux traite de tehnique chirurgicale
165
La thoracoplastie et les bases de la collapsotherapie 675–
737
11. Brigand H.
A propos de la toracoplastie
Revue de la TBC. et de pneumologie 524, 1365–1370
1960
12. Le Brigand H:
Grandeur et décadence au survivance de la thoracoplastie
en 1927
Rev. Med. Thérap. 13, nr. 41, pag. 2695, 1972
13. Brauer Rudolf
Handbuch der Lungentuberkulose
J. Barth Leipzig 1919
Brauer– Sauerbruch, Munchen Med. Wschricht 1909
14. Brunner–Sauerbruch
Operative Verkleinerung der Lunge
Bethe – Bergman , Berlin 1925
15. Byork V. O.:
Thoracoplastie osteoplastique
Journ. Thor. Surg. 28, nr. 2, 1954
Cărpinişan C., Ştefănescu Mândru C., Csizer Z:
Contribuţii la studiul toracoplastiei osteoplastice Holst şi
Byork
Rev. Ftiziologia VI, 3 VI., 203–213, 1957
16. Cărpinişan C., Stan A.:
Patologia chirurgicală a toracelui
Editura medicală 1971, 333–401
17. Cerenville L.:
Rev. Med Swise 441, 1885
Rev. Med Swise–Rom 229, 1892
Coman C., Coman B. C.:
Tratat de patologie chirurgicală a toracelui
Editura medicală 1991
18. Coman C.:
Pleureziile purulente
Editura medicală 1972
166
19. Coman C. şi colaboratorii:
Forme de boală şi concepţia actuală în chirurgia TBC. pul-
monară
Rev. Ftiziologia 4, 419–434, 1972
20. Coman C. şi colaboratorii
Tratamentul chirurgical al TBC. pulmonar. Experienţa clin-
icii de chirurgie toracică din Bucureşti
Rev. Ftiziologia 4, 419–434 1972
21. Coman C.:
Experienţa noastră privind tratamentul chirurgical al TBC.
pulmonar la copil
Probleme de TBC nr. XI, 1972
22. Coman C., Stan A., Micu V.:
Experienţa şi contribuţia noastră la tratamentul chirurgical
al TBC. pulmonare în etapa actuală
Conferinţa la a 40–a aniversare a sanatoriului TBC
Moroieni, 9 VI 1978
23. Coman C., Scurei A., Stan A., Micu V., Coman B. C.:
Locul şi rolul tratamentului chirurgical în rezolvarea TBC.
pulmonare în contextul chimioterapiei ineficiente
Sesiunea ştiinţifică a Institutului de Ftiziologie 26 III 1987
24. Coman C., Coman B. C., Nicodim A:
Locul şi rolul tratamentului chirurgical al tbc pulmonare în
etapa actuală
Rev. Pneumoftiziologia nr. 2, 28–31, 1991
25. Corbu M., Iordan C., Popa V., Davidescu C.:
Rezultate îndepărtate a 200 toracoplastii în sanatoriul
Moroieni de la 1. I. 1951 la 31. XII. 1956
Rev. Ftiziologia 1, 147–151, 1961
26. E. Cornet, H. Doupont, Mlle A. Lucas:
Place actuelle de la thoracoplastie dans le traitement de la
TBC. poulmonaire.
Rev. De TBC. et de Pneumologie. Tome. 24, nr. 11, 1961
27. Danielo L., Hica L., Prelipceanu V., Nisipescu R.:
Rezultate îndepărtate ale toracoplastiilor
Cercetări de Ftiziologie VI, 278–287, 1957
167
28. Dreyfus Le Foyer:
Notion du colaps echilibré dans le traitement chirurgicale
des cavernes tuberculeuse
Presse. Med II, 1231, 1939
29. Dubost Cl.:
Place actuelle de la thoracoplastie dans le traitement de la
RBC pulmonaire en dehors de la thoracoplastie comple-
mentaire de l’exérčse.
Journal de chirurgie 82, 1–2, 104–105, 1961
30. Eastlander:
Rev. Mens. med. et chir. 1879
31. Edwards A. T.:
Brit. Med. J. 9, 15–18, 1927
32. Finochietto Aguilar:
Thoracoplastie avec apicolise d’apres Semb
Semana med. Buenos Aires 61–73, 1938
33. E. Forster, G. Weil:
Evolution des indications de la thoracoplastie en TBC.
poulmonaire.
Rev. de la tbc. et de pneumologie. Tome 24, nr. 11, pag.
1158–1164, 1960
34. Gale, Middleton:
Extrafascial apicolysses Semb
J. Thor. Surg. 3, 228, 1938
35. Holst J. :
N. Mag. F. Laegev 94, 361, 1933
36. Holst J:
Act. Chir. Scand. 71, 396, 1932
37. Holst F., Semb C., Friman Dahl:
On the surgery traitment of Pulmonary TBC.
Acta chir. Scand fasc LXXXV, 37, Oslo 1935
38. Hovlaque–Monod:
Le thorax. Anatomie medico–chirurgicale
Libraire Malanoine pag. 3–95
168
39. Iselin Mark:
L’apicolyse extrafascial (methode de Semb)
Press med. 1530–1542, 1937
40. F. Magnin et J. Le Tacon:
Place de la thoracotomie exploratrice dans l’apprecation
des indication de la thoracoplastie.
Rev. Tbc. et de la pneumologie. Tome 24, nr. 21, pag.
1172–1175, 1960
41. A. Marmet, E. Reboud et B. Delon:
Retour á la thoracoplastie
42. Iselin Mark.:
Appiclyse extrafascial
Rev. De la TBC T3, 6, 115–120, 1937
43. Maurer A., Toty L.:
Les cavernes residuelles aprés thoracoplastie et leur
traitement
Le poumon et le coeur 1, 201–215, 1955
44. Monod R., Fourestier N.:
L’appicolyse dans le pneumotorax extrapleural comme le
temp complementaire dans le thoracoplastie
Rev. De la Tuberc. 5, 8, 415–420, 1939
45. Nasta M., Brill A:
Tuberculoza vol. I
Editura medicală 1957, 856–865
46. Nissen R.:
Surg. Gyn. And obstr. 52, 732, 1931
47. Sauerbruch F.:
Die Chirurgie du Brustorgane
Julius Springer. Berlin 1930
48. Semb C:
Nord. Kir. For. Forh. Stokholm 1933
49. Semb C.:
Forh. D.N.M.S.N.
Mag. F. Laegev 94, 6, 1938
169
50. Semb Carl:
Thoracoplasty with extrafascial apicolysis
National Trykkeriet Oslo 1935
51. Stupcanu şi colab.:
Studiul modificărilor funcţiei pulmonare provocate de inter-
venţiile chirurgicale pe plămân (exereze – toracoplastii)
Probleme de tuberculoză Bucureşti 1964 pag.155–170
52. Repciug E:
Anatomie
Editura didactică şi pedagogică 1966, –497, 509, 521
53. .Seamon J. B.:
Positive support of Thoracoplasty by the introduction of liq-
uid in the costectomy area
The Journ. Of Thor. And cardiovascular surg. 41, 1,
572–574 1961
54. Schede Max.:
Verb. Kongs. Inn. Med. 9–41, 1890
55. J. Tirret et E. Merlier:
Place de la thoracoplastie dans le traitement de la tubercu-
loise poulmonaire en dehors thoracoplastie complemen-
taire d’exérčse.
Rapport 12 nov. 1960. Societé française de tbc. et de
chirurgie thoracique
Rev. De tbc et de la pneumologie. Tome 24, nr. 11, pag.
1104–1044, 1960
56. Yang G.:
Resection and concomitent Thoracoplasty in the treate-
ment of pulmonary tuberculosis
The American Rev. Of Resp. Dis. 82, 1, 45–50, 1960
57. Zoltan Naftali, Z. Barbu, Eugenia Barbu:
Eficacitatea toracoplastiei osteoplastice în tratamentul
TBC. pulmonare cavitare.
Rev. Medicală 1, 36–39, 1960.
170
LEGENDĂ DE FIGURI
Fig. 1-pag. 8 : Coastă văzută din posterior
Fig. 2-pag. 8 : Extrmitate costală văzută pe faţa internă
Fig. 3-pag. 8 : Extremitatea posterioară a coastei (vedere in-
ferioară)
Fig. 4-pag. 9 : Prima coastă faţa superioară
Fig. 6-pag.11 : Articulaţiile costo-vertebrale (vedere ante-
rioară)
Fig. 7-pag.13 : Secţiune sagitală ce trece prin colul coastei şi
prin apofiza transversă
Fig. 8-pag.13 : Inserţii musculare externe pe coaste
Fig. 9-pag.14 : Muşchiul marele pectoral
Fig.10-pag.15 : Muşchiul trapez
Fig. 11-pag.16 : Muşchii regiunii posterioare toracice
Fig. 12-pag.17 : Muşchii regiunii posterioare toracice (stratul
profund)
Fig. 13-pag.17 : Muşchii regiunii posterioare a toracelui (ultimul
strat)
Fig. 14-pag.17 : Muşchiul marele dinţat
Fig. 15-pag.18 : Muşchii scaleni
Fig. 16-pag.19 : Faţa internă a plastronului sterno-costal
Fig. 17-pag.21 : Arterele intercostale
Fig. 18-pag.22 : Artera scapulară posterioară în fosa supra-
claviculară
Fig. 19-pag.23 : Segmentul terminal al arterei scapulare poste-
rioare
Fig. 20-pag.27 : Artera subclaviculară şi ramurile sale
Fig. 21-pag.29 : Trunchiurile venoase colectoare ale gâtului
Fig. 22-pag.43 : Cele patru zone ale plămânului
Fig. 23-pag.44 : Corelaţia dintre presiunea intraalveolară şi
volumul circulant în cele patru zone
Fig. 24-pag.52 : Schema colapsului echilibrat al toracoplastiei
Fig. 25-pag.69 : Traseul inciziei
Fig. 26-pag.70 : Tehnica rezecţiei costale exceptând CI-CII
Fig. 27-pag.71 : Rezecţie de coastă cu desarticulare
171
Fig. 28-pag.74 : Rezecţia primei coaste
Fig. 29-pag.76 : Schema scoliozei după toracoplastie
Fig. 30-pag.80 : Inclavarea omoplatului
Fig. 31-pag.80 : Deformarea secundară : cifo-scolioză
Fig. 32-pag.82 : Fixarea colapsului prin rabatarea apexului
liber
Fig. 33-pag.83 : Toracoplastie superioară - alte căi de abord
Fig. 34-pag.83 : Izolarea primului cartilagiu pe cale anterioară
Fig. 35-pag.91 : Toracoplastia superioară osteoplastică tip
Byork
Fig. 36-pag.92 : Eficacitatea toracoplastiei osteoplastice cu
grefon costal
Fig. 37-pag.93 : Toracolastie pentru punga de empiem pleural
cronic
Fig. 38 Tehnica Andrews tip I
Fig. 39-pag.96 : Tehnica Andrews tip II
Fig. 40-pag.96 : Tehnica Andrews tip III
Fig. 41-pag.96 : Tehnica Andrews tip IV
Fig. 42-pag.96 : Tehnica Andrews tip V
Fig. 43-pag.96 : Tehnica Andrews tip VI
Fig. 44-pag.101: Apicoliza extrafascială tip I
Fig. 45-pag.101: Apicoliză extrafascială tip II
Fig. 46-pag.101: Apicoliză extrafascială tip III
Fig. 47-pag.101: Apicoliza extrafascială completă
172
CUPRINS
PREFAŢĂ 1
Capitolul I
INTRODUCERE 7
Capitolul II
ISTORIC 9
Capitolul III
ANATOMIA CHIRURGICALĂ A PERETELUI TORACIC 14
1. Coastele 14
2. Coasta a I-a 19
3. Coasta a II-a.21
4. Articulaţiile costo-vertebrale 22
7. MuŞchii peretelui toracic 26
8. MuŞchii peretelui anterior al toracelui. 27
9. MuŞchii peretelui posterior al toracelui 29
10. MuŞchii situaţi în jurul aperturii craniene a toracelui 36
11. ARTERELE PERETELUI TORACIC 38
12. VENELE PERETELUI TORACIC 46
13. LIMFATICELE PERETELUI TORACIC 48
14. NERVII PERETELUI TORACIC 49
15. PACHETUL VASCULO-NERVOS SUBCLAVICULAR 51
16. ROLUL PERETELUI TORACIC
ÎN MECANICA VENTILAŢIEI EXTERNE 56
Capitolul IV
ANATOMIE TOPOGRAFICĂ A PERETELUI TORACIC 60
1. GENERALITĂŢI ASUPRA TORACELUI 60
2. Regiunile topografice ale toracelui 63
3. Regiunea domului pleural 67
Capitolul V
SERVITUŢILE PARIETALE ALE PLĂMÂNILOR.
ROLUL GRILAJULUI COSTAL. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
ŞI FIZIOPATOLOGIE A RESPIRAŢIEI 71
1. Distribuţia gravitaţională
a perfuziei sangvine pulmonare. 74
2. Distribuţia ventilaţiei 77
173
3. Distribuţia ventilaţie-perfuzie 78
4. Căile ventilaţiei colaterale 79
Capitolul VI
SERVITUŢILE FIZIOLOGICE ÎN CHIRURGIA TORACICĂ 80
1. Arhitectura pulmonară 80
2. Colecţiile intratoracice compresive 82
3. Pierderea rigidităţii parietale 83
Capitolul VII
BAZELE ŞI PRINCIPIILE COLAPSOTERAPIEI CHIRURGICALE 84
1. Efectul mecanic 85
2. Legea lui Morgan 86
3. Legea lui Donders 87
4. Efectul funcţional 88
5. Efectele circulatorii 88
6. Efectele biologice 89
Capitolul VIII
SERVITUŢIILE TORACOPLASTIILOR 90
1. Riscul desosărilor parietale 90
2. Menţinerea colapsului definitiv 91
3. Zonele critice ale colapsului 91
4. Servituţiile lezionale 93
Capitolul IX
CLASIFICĂRILE TORACOPLASTIILOR 94
1. Toracoplastiile
de indicaţie parenchimatoasă 95
Capitolul X
INDICAŢIILE TORACOPLASTIILOR 97
1. Indicaţiile generale 97
2. Indicaţiile actuale 99
3. CRITERIILE OBIECTIVE 102
4. Problema dilemei
exereză sau toracoplastie 105
Capitolul XI
PRINCIPII TACTICE ŞI TEHNICE
ALE TORACOPLASTILOR 107
174
1. Tehnica toracoplastiilor
zise clasice 108
2. Rezecţia coastei I-a 116
2. Rezecţia coastei a II-a 119
3. Incidente Şi accidente
intraoperatorii 121
4. Complicaţii postoperatorii 124
5. Alte căi de abord
în toracoplastie 131
6. Problemele tactice
ale toracoplastiilor 134
7. Toracoplastiile de substituţie 136
Capitolul XII:
TORACOPLASTIILE OSTEOPLASTICE 140
1. Tehnicile toracoplastiilor
osteoplastice 143
Capitolul XIII
TORACOPLASTIILE DE INDICAŢIE PLEURALĂ 146
1. Principii tactice Şi tehnice 147
2. Tehnica procedeului Andrews 150
Capitolul XIV
TORACOPLASTIA CU APICOLIZĂ EXTRAFASCIALĂ
(OPERAŢIA SEMB) 154
1. Apicoliza 156
BIBLIOGRAFIE 164
175

Chirurgie Toracica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chirurgie Toracica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DR.

BORIS CONSTANTIN COMAN

Fig.2. Extremitatea coastei văzută pe faţa sa internă.

Fig.3 Extremitatea posterioară a coastei (vedere inferioară)

Fig. 4. Coastă văzută din exterior

Fig. 6. Articulaţiile costo–vertebrale(vedere anterioară)

Fig. 7 Secţiune sagitală ce trece prin colul coastei şi prin apofiza

Fig.8. Inserţii musculare externe pe coastă 1. Muşchiul ilio–costal

8. MUŞCHII PERETELUI ANTERIOR

Fig. 9 Muşchiul marele pectoral

– plan superficial – inserţii: pe 2/3 interne ale marginii ante-

Muşchiul micul pectoral

9. MUŞCHII PERETELUI POSTERIOR

Vârful triunghiului muscular părăseşte contactul cu peretele

Micul dinţat postero–superior

Micul dinţat postero–inferior

Fig. 14 Muşchiul marele dinţat

– Fascicolul inferior naşte prin mai multe digitaţii care se de-

10. MUŞCHII SITUAŢI ÎN JURUL APER-

Fig. 15 Muşchii scaleni

11. ARTERELE PERETELUI TORACIC

Artera mamară internă

Fig. 16 Faţa internă a plastronului sterno–costal

Colateralele anterioare sau perforante emit numeroase ramu-

Artera toracică superioară

Artera mamară externă

Artera scapulară inferioară

Artera toracică superficială

Vascularizaţia regiunii posterioare a toracelui

Ramurile dorsale musculo–

Artera scapulară posterioară

Fig. 18. Artera scapulară posterioară în scobitura supra–claviculară

Fig. 19. Segmentul terminal al arterei scapulare posterioare 1.Muşchiul

Ramura scapulară dă naştere la numeroase artere

12. VENELE PERETELUI TORACIC

Venele mamare interne

Venele peretelui toracic lateral

13. LIMFATICELE PERETELUI TORACIC

Ganglionii mamari interni

Ganglionii scapulari posteriori

14. NERVII PERETELUI TORACIC

Ramurile posterioare ale nervilor dorsali

Fig. 21. Trunchiurile venoase colectare ale gâtului

16. ROLUL PERETELUI TORACIC

A. Rolul peretelui osos

B. Rolul musculaturii peretelui toracic

1. GENERALITĂŢI ASUPRA TORACELUI

Regiunea postero–superioară a toracelui

3. REGIUNEA DOMULUI PLEURAL

Fig. 23 Corelaţia între presiunea intra–alveolară şi volumul circulant în

4. CĂILE VENTILAŢIEI COLATERALE

3. PIERDEREA RIGIDITĂŢII PARIETALE

Fig.24. Schema colapsului echilibrat şi a toracoplastiei

2. LEGEA LUI MORGAN

3. LEGEA LUI DONDERS

1. RISCUL DESOSĂRILOR PARIETALE

3. ZONELE CRITICE ALE COLAPSULUI

şi din punct de vedere al timpilor operatori:

Toracoplastiile de indicaţie pleurală:

Toracoplastiile de corectură sau iterative

Toracoplastiile de indicaţie pulmonară

Fig. 27. Rezecţia de coastă cu dezarticulaţie

– în timp ce apăsăm pe capătul costal vom inciza cu bisturi-