Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nasterea Fiziologica
Nasterea Fiziologica
FEMININE
Aparatul genital feminin este format din două părţi deosebite din punct de
vedere morfologic şi funcţional şi anume:
1) organe genitale externe, formate din muntele lui Venus, formaţiunile
labiale, orificiul vaginal, meatul urinar;
2) organe genitale interne, formate din vagin, uter, col uterin, trompe
uterine, ovare.
Sistemul reproducător la femeie, spre deosebire de cel al bărbatului,
prezintă modificări structurale ciclice ce coincide cu fazele ciclului menstrual, la
rândul sau dependent hormonal (estrogen şi progesteron).
1
1.1.2. Date fiziologice:
Au semnificaţii multiple:
1) poarta de ieşire a sângelui menstrual şi secreţiilor vaginale;
2) locul prin care se face micţiunea;
3) poarta de intrare în vagin, bogat inervată, cu rol în geneza libidoului;
4) reflectă nivelul impregnantei hormonale steroidine;
5) rol protector faţă de infecţii, prin închiderea vulvei de către labii;
6) vulva + perineul =,,rezistenţă elastică” cu rol în statica pelviană şi în
mecanica naşterii;
7) himenul are o singură semnificaţie – ruperea lui (deflorarea).
labiile mari: sunt două proeminenţe longitudinale formate din două pliuri
cutanate situate sub muntele Venus, în partea perineului anterior. În
constituţia lor, sub pielea acoperită cu păr, se găsesc glandele sebacee şi
sudoripare, ţesutul fibroelastic, plin de grăsime, vase şi nervi. Anterior,
unirea celor două labii realizează comisura labială anterioară, iar posterior
comisura labială posterioară, labiile nefiind însă unite, terminându-se
aproape una de cealaltă. Cominsura posterioară se continuă cu muntele
Venus, iar comisura posterioară se află în apropierea orificiului anal.
Labiile sunt desparăţite printr-un spaţiu strâmt – vestibulul vaginal – care
dă spre orificiul vaginal şi apoi în vagin.
labiile mici: (nimfele) sunt două pliuri tegumentare mai mici, care se
întind de la clitoris oblic în jos, înăuntrul labiilor mari; sunt de culoare
roşie – rozată sau brună; Împreună cu labiile mari delimitează vestibulul
vaginal. Ele conţin glande sebacee şi corpusculi tactili speciali aşa
numiţi ,,ai voluptăţii”. Pe mucoasa lor se găseşte un număr mare de
glande ce secretă un mucus, care împreună cu secreţia glandelor anexe ale
aparatului genital (glande care se deschid tot aici) lubrifiază vaginul, cu
rol important în actul sexual. Anterior, cele două labii mici se unesc
formând comisuara anterioară a labiilor mici. Sub comisură se găsesc
preputul clitoridian şi clitorisul, iar sub aceasta fraul clitoridian.
Extremitatea posterioară, care se reduce treptat ca mărime, se pierde în
faţa internă a labiei mari corespunzătoare.
2
Vestibulul vaginului este o depresiune delimitată de labii. Anterior, la
nivelul său, se deschide orificiul extern al uretrei înapoia fraului clitoridian iar
posterior se găseşte orificiul vaginal cu himenul. Orificiul uretral, situat imediat
sub clitoris şi lângă marginea vaginului, este înconjurat de o proeminenţă a
mucoasei.
3
STRUCTURA VULVEI
4
1.2. ORGANELE GENITALE INTERNE
1.2.1. Vaginul
Vaginul este organul de legatură între vulvă şi uter, fiind destinat actului
copulaţiei, eliminării secreţiilor uterine, expulziei fătului la naştere.
A) Date anatomice:
Principalele raporturi:
anterior cu uretra şi vezica urinară;
posterior cu rectul.
6
B) Date fiziologice:
7
Flora de gradul I – constituită aproape numai din bacilul Doderlein – se
dezvoltă numai sub ph 5.
Flora de gradul III – este lipsită de bacilul Doderlein dar prezintă o floră
microbiană mixtă polimorfă.
1.2.2. Uterul
8
Fig.3. Uterul gravid la termen
9
1.2.2.1. Colul uterin
A) Date anatomice:
Raporturi :
anterior cu fundul vezicii urinare;
posterior rectul;
lateral partea inferioară a parametrelor.
B) Date fiziologice:
Are funcţia:
1) menstruală – scurgerea sângelui menstrual şi a secreţiilor uterine;
2) sexuală;
3) de fecundaţie;
4) de gestaţie;
5) de statică pelviană;
10
1.2.2.2. Corpul uterin
A) Date anatomice:
Ligamentele :
la nivelul corpului: ligamentele rotunde, largi şi utero – ovariene;
la nivelul istmului şi colului: ligamentele utero- sacrate, vezico-uterine
şi ţesutul parametral de la baza ligamentelor largi;
Vascularizaţia:
arterială: arteriale uterine, ramuri din hipogastric, arteriale ovariene
(ramuri din aortă), articulaţiilor ligamentelor rotunde (ramuri din
epigastrice) şi ramuri ale arterei femurale ;
venoasă: colectată din venele uterine prin vena hipogastrică şi
anastomoze cu venele ovariene ajunge în vena cavă inferioară;
limfatică:
o calea principală utero – ovariană drenează în ganglionii
juxtaaortici;
o calea accesorie merge spre ganglionii iliaci externi;
o calea accesorie merge prin ganglionii inghinali superficiali (prin
ligamentele rotunde).
B) Date fiziologice:
1.2.4. Ovarele
12
În timpul ciclului menstrual, ovarul în activitate este mai mare, după
menopauză suferă un process de involuţie şi se atrofiază. Ovarul este constituit
din cortex şi o zonă medulară centrală. Cortexul în prepubertate şi în începutul
vieţii sexuale are un numar mare de ovocite primare, adăpostite în ţesutul
conjunctiv.
Pe deasupra ovarelor există mici vezicule cu dimensiuni ce variază de la o
gămalie de ac până la o cireaşă. Ele sunt foliculii ovarieni De Graaf. Fiecare
conţine la naştere aproximativ 400.000 de foliculi din care pe parcursul
activităţii ovariene se vor matura doar 300 – 400 (foliculi primari care vor
ajunge să fie ovulaţi), restul degenerează. De asemenea, procesul de atrofie este
crescut în sarcină şi alăptarea sau hipofizectomie experimentală, intervenţii
chirurgicale ischemiante ale ovarului, iradiere, ovarectomia parţială sau
unilaterală, ce reduc masa ovariană, încetinind procesul de atrofie foliculară.
Celulele foliculare se înmulţesc şi secretă un lichid, astfel că la deplină
maturitate foliculul este o veziculă cu un diametru de aproape un cm.
Ovulul, care a crescut şi el, este împins la periferia veziculei aproximativ la
jumatatea ciclului menstrual, fiind eliminate prin ruperea folicului. La locul de
rupere se produce o mică hemoragie şi se continuă diviziunea celulelor restante
care, prin încarcarea cu o substanţă galbenă, vor umple cavitatea folicului matur
formând ,,corpul galben” care secretă progesteron. În funcţie de fecundarea sau
nefecundarea ovulului, corpul galben evoluează diferit. Ovulul poate să rămână
nefecundat 24 ore, după care se elimină sau este reabsorbit. În acest caz, corpul
galben involuează în 11-12 zile şi se numeşte ,,corp galben menstrual“. Dacă
fecundaţia a avut loc, corpul galben creşte până la diametrul de 2-3 cm.
ramânând astfel până în luna a V- a , a VI- a de sarcină şi numindu-se ,,corp
galben de sarcină” (gestativ), indispensabil menţinerii sarcinii la începutul
gestaţiei. Ovogeneza se menţine pe tot parcursul vieţii sexuale, de la pubertate la
menopauză, exceptând perioadele de gestaţie. Ea constitue concretizarea funcţiei
gametogene excretorii a ovarului, vezi fig.4. localizarea, structura şi funcţia
ovarelor.Funcţia endocrină ovariană influenţează întreaga sferă genitală şi
conduce întreaga viaţă sexuală. Hormonii sunt răspunzători nu numai de
structura aparatului genital, ci şi de caracterele sexuale principale şi secundare
ale femei.Foliculina, hormonul specific sexului feminin, este produsă de celule
specializate situate pe ovar. Secreţia de foliculină (extrogen) începe din viaţa
fetală, scăzând după naştere după care secreţia estrogenică reapare în perioada
prepubertară ca rezultat al stimulării gonadotrop-hipofizare.
A)Date anatomice:
Raporturi:
intime cu trompele: împreună alcătuiesc anexele uterine;
posterior cu uterul şi vasele hipogastrice;
anterior cu ligamentul larg;
în sus cu vasele ilice externe.
13
Vascularizaţia:
din artera ovariană şi din artera uterină;
venele formează plexul pampiniform ce drenează în dreapta în vena
cavă inferioară şi în stânga vena renală;
limfaticile drenează în ganglionii latero-aortici;
Structura histologică:
epiteliul germiativ;
stroma;
hilul ovarian;
organitele ovarului formate din foliculii primondiali în evoluţie (foliculul
primar – matur de Graf – foliculul dehiscent);
foliculii atrezici;
B) Date fiziologice:
1) Steroidogeneza ovariană:
2) Gametogeneza ovariană:
14
LOCALIZAREA STRUCTURA ŞI FUNCŢIA OVARELOR
15
1.3. Glandele anexe ale aparatului genital feminin
16
Secreţia lactată este întreţinută prin reflex de sugere, de la mamelon şi
reflex prin eliminarea laptelui din interiorul glandei. Înaintea secreţiei lactate,
sânul elimină colostrul în primele 3 – 5 zile după naştere.
CAPITOLUL II
17
Aceste menstruaţii se datoresc lipsei inhibaţiei centrului ciclic
hipotalamic.Sângerările apărute în cadrul ameninţărilor sau iminenţei de avort la
începutul sarcinii, crează de asemenea dificultăţi de diagnostic.
Ele sunt mai reduse sau mai abundente decât menstruaţia normală, nu respectă
ciclitatea menstruală, au alt aspect macroscopic şi sunt însoţite de dureri lombo-
abdominale.
18
3) Diagnosticul evolutivităţii sarcinii:
Poate fi ,, suspicios ” clinic şi stabilit cu certitudine paraclinic.
Clinic sarcina poate fi considerată în evoluţie atunci când mărimea
uterului şi caracteristicile acestuia sunt concordante cu perioada de amenoree,
gravida prezintă eventuale semne neurovegetative sau alte semne generale, nu
pierde sânge sau alte produse patologice pe cale vaginală.
Paraclinic, diagnosticul de viabilitate a sarcinii se stabileşte prin
ecografie bidimensională în timp real, care evidenţiază ecouri embrionare în
mişcare, activitate cardiacă embrionară, precum şi creşterea progresivă a sacului
gestaţional.
1) Diagnostic pozitiv:
În trimestrul al doilea al gestaţiei diagnosticul clinic diferă după cum
vârsta gestaţională este mai mică sau mai mare de 20 săptămâni.
Până la 20 săptămâni gestaţionale predomină semnele clinice de
prezumţie şi de probabilitate al sarcinii, astfel încât diagnosticul clinic se
suprapune peste cel arătat pentru trimestrul I. Dupa 20 de săptămâni gestaţionale
diagnosticul se bazează pe apariţia semnelor de certitudine – semnele fetale.
Acestea sunt:
perceperea mişcărilor active ale fătului (MAF) de către examinator şi gravidă
(primipare la 20 săptămâni gestaţionale, multiparalele la 18 săptămâni
gestaţionale).
palparea pe părţi fetale prin balotarea abdominală sau prin examinarea
combinată bimanuală, care permite palparea elementelor fetale caracteristice
(craniu, pelvis etc.).
prezenţa bătăilor cordului fetal, după 27- 28 săptămâni gestaţionale prin
ascultaţia clasică – cu caracterele setacustice amintite.
19
femurului fetal, măsurarea diametrului biparietal şi a diametrului toracic
transversal. Aceşti parametrii oferă o exactitate a aprecierii de ± 7 zile.
La femeile cu amenoree preexistentă sau cu cicluri neregulate,
determinarea vârstei gestaţionale se face numai prin biometrie ultrasonică.
3) Diagnosticul de evolutivitate:
Se stabileşte în principal paraclinic prin examen ecografic (evidenţierea
activităţii cardiace a fătului şi a mişcării acestuia) precum şi prin ascultaţia
Doppler a cordului fetal (care prin ascultaţie clasică poate fi auzit numai după
26- 28 săptămâni gestaţionale).
Diagnosticul clinic al evolutivităţii se face în acelaşi fel ca în trimestrul I
de sarcină şi prin perceperea mişcărilor active ale fătului şi bătăile cordului fetal.
21
o cu amenoreea de alte etiologii (anemii, cloroza, insuficienţa ovariană,
lactaţie, climacteriu etc.) sau cu criptomenoreea;
o cu mărirea de volum a uterului prin alte cauze: metrită
parenchimatoasă, fibron uterin, cancer de corp uterin etc;
o cu tumori anexiale sau ale organelor vecine: sarcina extrauterină,
anexite macrolezionale, tumori vezicale, rectale, ovariene, etc.;
o diagnosticul tulburărilor digestive (greţuri, vărsături în special) cu
afecţiuni ale aparatului digestiv;
o modificările sânilor: congestia premestruală, tumori mamare etc.;
o cu sarcina psihică, care apare pe un teren psihopat, femeia fiind sigură
că este gravidă, examenul clinic sau paraclinic nu evidenţiază prezenţa
sarcinii;
Diagnosticul diferenţial în toate situaţiile se face pe baza elementelor
clinice (anamnestice şi obiective ) de sarcină şi a exploatărilor paraclinice (în
primul rând examinarea ecografiei).
În partea a doua a sarcinii (dupa 20 săptămâni gestaţionale ) diagnosticul
diferenţial se impune doar în cazuri excepţionale, prezenta sarcină fiind
constatata cu uşurinţă prin semne de certitudine. Se impune uneori diagnosticul
diferenţial cu tumori abdominale gigante (genitale – fibromiome, chiste ovariene
sau extragenitale) sau cu ascită.
1) Igiena psihonervoasă
22
2) Igiena muncii
Femeia gravidă trebuie să-şi ducă viaţa ei normală, evitând însă eforturile
fizice mai mari, oboselile mai ales în ultimele luni. Este dăunătoare renunţarea la
orice muncă fizică. Sunt contraindicate: şederea prelungită în picioare
favorizând apariţia varicelor şi a edemelor; urcările dese pe scări cât şi coborârea
repede; munca legată de mişcarea continuă a corpului.Cele care lucrează în
locuri unde se produc gaze toxice, care inhalate trec prin bariera plancetară
intoxicând fătul, sunt scoase din mediul de muncă.
Gimnastica şi sporturile în general sunt contraindicate: bicicleta, călaria şi
tenisul. Se recomandă gimnastica medicală raţională. Scopul este să asigure o
bună oxigenare, funcţiune circulatorie şi metabolică a femeii şi de a o antrena
pentru executarea de mişcări respiratorii corecte pentru contracţii şi relaxări
musculare în cursul naşterii.
Gimnastica va consta în mişcări de întărire a muşchilor abdominali,
mişcări respiratorii, exerciţii de relaxare perineală, exerciţii de relaxare generală,
mişcări obişnuite de mlădiere a corpului.
Asistenta urmăreşte respectarea legislaţiei muncii în vigoare ce prevede
interzicerea muncilor grele, scutirea de muncă în timpul nopţii, iar din luna a 5-a
respectarea concediului prenatal.
3) Igiena alimentară
23
Alimentaţia gravidei va urmării asigurarea unui aport adecvat calitativ şi
cantitativ, conţinând produşi fundamentali necesari. Un regim alimentar corect
trebuie să acopere necesităţile calorice, de vitamine şi substanţe minerale,
precum şi de principii nutritive fundamentale (proteine, glucide şi lipide).
Aportul caloric în sarcină: Metabolismul bazal creşte în sarcină cu 6 – 14
%, necesarul caloric fiind de 2200 – 2400 calorii pe zi. În cazul gravidelor care
lucrează în condiţii de solicitare fizică medie sau crescută, necesarul caloric
poate ajunge la 2600 – 2800 calorii pe zi. Aportul caloric va fi asigurat din cele
trei principii alimentare fundamentale: lipide (40 – 60 g/zi =450 – 550 calorii),
glucide ( 300 – 350 g/zi = 1.200.000-1.400.000 calorii/zi) şi proteine (60 – 100
g/zi = 350 calorii).
24
Sarea de bucătărie (NaCl) trebuie evitată în cazul prezenţei retenţiei de apă, a
edemelor şi creşterii în greutate.
25
4) Măsuri de igienă generală în sarcină
26
2.2. NAŞTEREA FIZIOLOGICĂ
27
După Organizaţia Mondială a Sănătăţii, naşterea de defineşte ca expulzarea
unui făt viabil, după 28 SG sau cu greutate mai mare de 1000 g. În ţara noastră
criteriile de înregistrare a naşterii prevăd greutatea mai mare de 1000g şi/sau
vârsta gestaţională de peste 28 SG, dacă nou - născutul prezintă semne certe de
adaptare la viaţa extrauterină.
2.2.2. Clasificarea modalităţilor de realizare a naşterii
Clinic sunt urmărite prin palpare şi mai puţin prin inspecţie: consistenţa
peretelui uterin (creşterea în contracţie), durata contracţiilor, intensitatea,
frecvenţa, tonusul între contracţii.
Caracteristici:
sunt involuntare, intermitente şi ritmice;
sunt progresive intensificându-se odată cu progresivitatea travaliului;
sunt totale– interesează uterul în totalitate;
sunt dureroase.
In primele 30SG activitatea uterină este scăzută şi constă din contracţii care
au intensitate redusă, localizate la zone mici ale uterului, limitate la teritoriul
uterin în care s-au format.
2.2.4. Mecanismul naşterii
29
reflexe ale muşchilor abdominali şi diafragmei apărând astfel contracţiile
unterine expulsive. Fătul este împins prin canalul de naştere, caudal până la
interiorul vulvar. Presiunea exercitată pe planşeul pelviperinal induce reflexul de
screamăt, ducând la expulzia fătului în afara canalului de naştere (vezi fig.5 pag.
34).
3) Perioada a treia sau de expulzie a placentei şi a anexelor fetale
care durează 30 minute în medie.
Pentru a trece prin aceasta filiera osoasă, prezentaţia execută trei timpi
principali sau timpii naşterii: angajarea, coborârea şi degajarea prezentaţiei.
Fătul execută şi unele mişcări suplimentare de orientare, flexie, rotaţie internă şi
externă şi inclinare laterală. Mişcările craniului şi ale trunchiului sunt asociate,
trunchiul repetând mişcările craniului. Cea mai frecventă prezentaţie este cea
longitudinală craniană (96% din cazuri).
1) Timpul 1 – Angajarea
2) Timpul 2 – Coborârea
30
Reprezintă progresiunea prezentaţiei de la strâmtoarea superioară până la
cea inferioară. Din diametrul de angajare oblic se ajunge în diametrul
anteroposterior, printr-o mişcare de rotaţie internă a craniului.
3) Timpul 3 – Degajarea
31
contracţiilor uterine, parturienta va inspira profund de 2 – 3 ori, urmărindu-i un
efort expulziv de 15 – 30 secunde.Va repeta aceasta de 2 – 3 ori în cursul
fiecărei contracţii. În pauzele dintre contracţii i se administrează oxigen.
Expulzia va fi moderată pentru a se cruţa integritatea ţesuturilor moi. Craniul
apare lent la orificiul vulvar, degajându-se uşor, după prealabila infiltrare cu
novocaine 1 % (60 – 80 ml) a perineului. Dacă este indicată epiziotomia, se
deconorează craniul de perineu.
La apariţia feţei, aspirăm sau ştergem secreţiile bucofaringiene pentru a
prevenii aspirariţia lor. Ne asigurăm dacă nu există o circulară de cordon
pericervicală, iar dacă există, se secţionează rapid între două pense sau dacă este
largă se dă peste cap. Palmele se fixează pe termpoparietalele craniului fetal şi
se face rotaţia externă a craniului către partea în care a fost occiputul. Tragem în
jos, degajând umărul anterior, apoi în sus şi înainte, degajând umărul posterior.
După extragerea umerilor, trunchiul şi membrele se degajează uşor. Se
aşează fătul pe masa pregatită special în imediata apropiere; se acordă primele
îngrijiri fătului, dezobturând cu o sondă NELATON căile respiratorii superioare.
Se pensează şi se liganturează cordonul ombilical. Aţa de nylon sau de mătase
care trebuie să fie groasă pentru a nu tăia cordonul ombilical, se leagă la 1,5 cm
de inserţia pe peretele abdominal. Se face un nod dublu sau un nod cu o ansă
deasupra, făcând un fel de capişon.
Controlăm dacă nou-născutul nu prezintă malformaţii. Se apreciază starea
nou-născutului prin indicele APGAR (tabelul 1.). Se face profilaxia
oftalmologiei gonococice iar la fetiţe şi a vulviţei cu 2 -3 picături de nitrat de
argint soluţie 1 %. Se cântăreşte nou – născutul, după care se trimite în secţia de
neonatalogie.
Indicele APGAR
TABELUL 1.
PARAMETRUL PUNCTAJUL ACORDAT
URMĂRIT
0 1 2
32
flectate
33
Se urmăreşte integritatea colului, vaginului, perineului. Se observă dacă
s-a contractat uterul. Se face toaleta externă a lăuzei. Se pune un pansament
vulvar steril şi se ţine lăuza în sală 24 ore, fiind atent supravegheată. Când cauza
pierderilor de sânge este atonia uterină, se administrează ocitocice. Dacă
hemoragia nu încetează, ne gândim la eventualele resturi în uter sau soluţii de
continuitate nesuturate.
EXPULZIA FĂTULUI
34
FIG. 5 Expulzia fătului
Clasificare:
1. lăuzia imediată durează 10 -12 zile. Se subîmparte în:
a) postpartum imediat (primele 24 ore imediat după delivrenţă);
b) lăuzia imediată propriu-zisă, care durează 10 -12 zile;
2. lăuzia tardivă durează din ziua 10 până în ziua 42- 48 din postpartum.
35
Volumul sangvin se reduce ca urmare a pierderilor sangvine specifice
delivrenţei şi periodului IV, prin transpiraţie mai abundentă şi prin creşterea
diurezei. Debitul cardiac revine apoi la normal în 1 – 2 săptămâni. Pulsul este
bradicardiac în primele 2 zile ale lăuziei, apoi revine la normal, iar tensiunea
arterială revine la normal după ce a fost crescută în travaliu.
36
5 – 6 săptămâni revine la forma şi dimensiunile anterioare sarcinii. Rapiditatea
involuţiei uterine este marcată şi prin reducerea rapidă a greutăţii uterului de la
1000 g în postpartum imediat la 500 g la 7 zile, 300 g la 14 zile, 100 g la 6
săptămâni de la naştere. Fundul uterului scade cu aproximativ 1,5 cm pe zi.
3) Modificările endocrine
Scăderea ponderală este mai evidentă în cursul primelor zile mai ales la
femeile care nu alaptează.
38
Transpiraţia este mai abundentă în cursul primelor două săptămâni după
naştere în special la femeile care alaptează.
Colicile uterine pot apărea în cursul lăuziei imediate mai ales la multipare
şi constau în dureri lomboabdominale cu caracter colicativ şi sunt mai intense în
timpul alăptării. Sunt datorate contracţilor uterine şi cedează de obicei la
analgezice şi sedative. Uneori pot fi datorate efectului unor droguri sau prezenţei
resturilor placentare în cavitatea uterină.
Elementele clinice care trebuiesc urmărite cu deosebită atenţie în lăuzie sunt:
a) cantitatea de sânge pierdut în ultimele 24 ore;
b) involuţia uterină;
c) cicatrizarea colului uterin şi diferitelor suture;
d) cantitatea şi aspectul lohiilor;
e) temperatura;
f) diureza;
g) scăderea ponderală;
h) starea generală a lăuziei;
Un alt aspect deosebit de important este mobilizarea lăuzei care trebuie
făcută cât mai precoce în primele 24 ore. Acest lucru prezintă o serie de
avantaje, lăuza resimţind ameliorarea stării generale.
Colicile uterine: Sunt dureri apărute în primele zile după naştere în etajul
abdominal inferior. Apar mai frecvent la multiplare şi sunt mai accentuate în
timpul suptului. Se combat prin antialergice şi sedative. Nu are semnificaţie
patologică.
3) Externarea lăuziei
Se face de obicei în condiţiile ţării noastre la 4-5 zile după naştere dacă
evoluţia este fiziologică după naştere pe căi naturale. Condiţiile de externare
sunt:
involuţia uterină şi aspectul lohiilor normale;
lactaţia prezentă;
cicatrizarea soluţiilor de continuitate sau a suturilor perineale.
41
Imunizarea:
Lăuzele cu Rh negativ, după prima naştere dacă nu au prezentat
iziimunizare în timpul naşterii şi dacă au un făt Rh pozitiv vor trebui imunizate
prin administrarea de imunoglobulina anti-D în primele 72 ore de după naştere.
Contracepţia:
Lăuzia este o perioadă favorabilă pentru educaţia sanitară, inclusiv
contraceptivele. În general, contracepţia hormonală sau cu sterilet nu sunt
indicate în perioada lăuziei şi în primele 3 – 5 luni după naştere dacă femeia
alaptează.
42
Fig.7. Alăptarea la sânii sănătoşi şi îngrijiţi
43
participa la luarea deciziilor privind propria persoană, încurajându-le să
vorbească în interesul lor despre problemele care le afectează sănătatea.
În acelaşi timp acordă îngrijiri femeilor şi familiilor care aşteaptă copii,
încurajându-le speranţele realiste legate de naştere astfel ca nici o femeie să nu
fie lezată prin concepţie sau naştere, răspunzând nevoilor psihologice, fizice,
emoţionale şi spirituale ale femeilor.
Problemele sarcinii sunt relatate a fi: facilitarea, prevenirea şi
normalitatea. Facilitarea a prezentat interes pentru cercetătorii în domeniu,
ştiinţa modernă rezolvând situaţii de sterilitate cauzate de căsătoria şi naşterea
târzie la femeile independente, active sau cu carieră. Unele femei amână
încercarea de a rămâne însârcinate până la vârsta când fertilitatea este scazută.
Multe femei nu realizeaza posibilele implicaţii la luarea acestor decizii, dorinţa
de a-şi controla viaţa, de a fi independente le fac să creadă ca infertilitatea este o
problemă a altora. În timp ce ştiinţa a făcut mari progrese în facilitarea sarcinii,
în abilitatea de a induce sarcina prin fertilizarea în vitro, fără a putea însă
controla posibilitatea unor naşteri multiple, tehnica de fertilizare a ovarelor în
vitro ridică probleme etice ca, acceptarea metodei de către femei sau abilitatea
mamei cu disfuncţii ovariene de a accepta un ovar donat, etc.
Unul din rolurile asistentei medicale în această problemă este cel de
educator, educaţia ajutând cuplurile să depăşească starea de anxietate şi
dificultăţile emoţionale. Consilierea în această sensibilă şi unică problemă:
educaţie, raport emoţional, asistenta şi responsabilităţile clinice, ridică multiple
probleme etice asistentelor medicale.
Problema prevenirii este centrată în jurul evitării concepţiei pentru
prevenirea sarcinilor nedorite. Controlul reproducerii este o problema atât
socială cât şi una personală, care variaza de la sterilizare permanenta,
contraceptive temporare, la avort. Aceste metode au creat dileme etice
asistenţilor medicali cu ocazia consilierilor, în situaţii când sarcina deşi era
dorită, situaţia financiară, familiară, socială etc. nu o permitea. Sterilizarea
crează, de asemenea, dileme etice privind autonomia femeii, situaţia ei socială,
până la falsificarea genetică a omului.
45
Sfătuieşte gravida să evite efortul prelungit, călătoriile lungi,
ortostatismul prelungit, spălăturile vaginale pentru a prevenii naşterea
prematură;
Îndrumă gravida: să menţină igiena locală în cazul hemoroizilor prin băi
călduţe, să folosească tampoane absorbante pentru leucore; să consulte
medical dacă observă modificări ale leucoreei; să bea cel puţin 6 pahare
de apă pe zi pentru a prevenii constipaţia; să nu ia purgative sau laxative
(pot produce contracţii uterine); să se odihnească în decubit dorsal cu
picioarele în sus cu scopul reducerii edemelor, varicelor; să mestece
bine alimentele, să evite alimentele grase, pe cele care produc gaze şi
mesele copioase;
Pentru creşterea confortului asistenta sfătuieşte gravida să poarte
încălţăminte lejeră, comodă, fără toc; încurajează gravida să pună
întrebări;o asigură că modificările tegumentare determinate de sarcină
vor dispărea la scurt timp după naştere;
Pentru formarea mamelomului intruieşte gravida cu privire la tehnicile
de stimulare: să prindă mamelonul între degetul mare şi degetul arătător
de mai multe ori pe zi; să spele mameloanele zilnic cu apă călduţă fără a
folosi săpun; după baie mameloanele se vor şterge energic cu un prosop
aspru, cu o forţă moderată pentru a nu produce iritaţie; expunerea
mamelonului la aer.
47
Semnalează imediat medicului anomaliile de dinamică uterină sau
modificările bătăilor cordului fetal;
48
Asistenta efectuează masaj uterin transabdominal pentru favorizarea
retracţiei şi formării globului de siguranţă ;
Controlează sângerarea, anunţând medicul în cazul în care este crescută,
nu apare globul de siguranţă;
Supraveghează faciesul şi comportamentul lăuzei;
Antrenează lăuza în discuţii pentru a nu adormi;
Administrează ceai, limonadă;
Controlează funcţiile vitale, depistează semnele şocului hipovolemic;
Transportă lăuza în salon.
CULEGEREA DE DATE
49
Nume: S.
Prenume: G.
Grup sanguin: 01
Sex: feminin
Vârsta: 24 ani
Ocupaţia: vânzătoare
Statutul social: căsătorită
Adresa: Sibiu
Religia: ortodoxă
Nivelul de şcolarizare: studii medii
Data internării: 5.01. 2013, ora 10.30
Tipul internării: trimitere medic specialist ambulatoriu
Data externării: 10.01. 2013, ora 12
Diagnostic la internare: sarcină 40 săptămâni, făt viu, prezentaţie craniană,
membrane fisurate
Diagnostic la externare: naştere spontană, epiziotomie-rafie
Motivele internării: gravida prezintă contracţii uterine dureroase, pierde lichid
amniotic
ANAMNEZA
ISTORICUL BOLII
50
EXAMENUL CLINIC GENERAL
Înălţime: 1, 70 cm;
Greutate: ( înainte de sarcină 60 kg; pretravaliu: 73 kg)
Talie: medie
Tegumente şi mucoase: normal colorate
Ţesut celulo-adipos: normal reprezentat
Sistem oseo-articular: integru, mobil
Aparat cardio-vascular: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice
Aparat respirator: torace normal conformat, la auscultaţie: murmur vezicular
prezent;
Aparat digestiv: abdomen destins prin uter gravid în luna a 9- a, ficatul şi
splina în limite normale
Aparat uro-genital: loje renale libere, micţiuni spontane;
Sistem nervos central: orientate tempero – spaţial
Examen obstetrical: - fundul uterin la 3 cm sub apendicele xifoid
aşezare longitudinală
tuşeu vaginal: col scurtat, dilatat 10 cm.
craniu mobil
membrane fisurate
B.C.F = 130/ min
C.U.D. ritmice ,normale
R.O.T. prezente
EXAMENE BIOLOGICE
14 NEVOI FUNDAMENTALE
LA INTERNARE
51
Respiraţie modificată ca formă şi amplitudine datorită declanşării
naşterii de tip costal superior, ambele hemitorace prezintă aceeiaşi
mişcare
Respiraţie= 22 resp./ min
Puls bradicardic = 57 puls./ min, ritmic
T.A. = 130/95 mm/Hg
3. Nevoia de a elimina
Loje renale libere, micţiuni spontane nedureroase
Scurgeri vaginale normale
Scaun normal, 2 pe zi
Nu prezintă transpiraţii
52
Prezintă interes pentru igienă
53
o bună circulaţie legat de formei şi a pulsului
declanşarea amplitudinii bradicardic
naşterii respiraţiei Pacienta să aibe o
bună respiraţie şi
circulaţie
Intervenţii am urmărit contracţia uterină, durata
am monitorizat funcţiile vitale
am colaborat permanent cu gravida sfătuind-o cum să
respire
Evaluare pacienta încă mai prezintă puls bradicardic
a învăţat mişcările corecte de respiraţie
54
cantitativ şi
calitativ
Intervenţii am învăţat pacienta exerciţii de relaxare pentru a avea
somn satisfăcător şi pentru a fi odihnită în momentul
expulziei
Evaluare pacienta ştie exerciţiile de relaxare şi încearcă să se
odihnească
55
EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE DUPĂ NAŞTERE:
56
nutriţional
corespunzător
necesităţii
organismului;
În primele 2 – 3
ore de lăuzie este
necesară dieta
hidrică.
Intervenţii am discutat cu pacienta despre necesitatea respectării
dietei
i-am oferit ceai, limonadă;
am atenţionat-o să nu consume băuturi alcoolice sau
excitante
Evaluare pacienta respectă dieta şi a înţeles necesitatea respectării
ei
57
respira şi de a respiraţiei şi a respiraţiei, prezinte o
avea o bună circulaţiei legate pulsului şi a respiraţie şi o
circulaţie de naştere tensiunii arteriale circulaţie adecvată
58
Intervenţii am învăţat pacienta să efectueze masaj abdominal
Evaluare pacienta îşi efectuează masaj abdominal şi starea ei de
sănătate este bună
59
acordate nou
născutului
am informat lăuza despre necesitatea menţinerii igienei
Intervenţii intime, a sânilor
am informat cu privire la poziţia corectă la supt a nou
născutului
Evaluare pacienta afirmă că ştie să-şi păstreze sănătatea ei şi a
fiului ei
3. Nevoia de a elimina
Tranzit intestinal present
Nu prezintă dificulatate în eliminarea urinară şi intestinală
60
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale
Este afebrilă
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:
FOAIE DE TEMPERATURĂ
62
SPITALUL JUDEŢEAN SIBIU - SECŢIA OBSTETRICĂ - GINECOLOGIE
63
CAZUL CLINIC NR. II
CULEGEREA DE DATE:
Nume: C.
Prenume: M.
Grup sanguin: AII
Sex: feminin
Vârsta: 26ani
Ocupaţia: muncitoare
Statutul social: căsătorită
Adresa: Sibiu
Religia: ortodoxă
Nivelul de şcolarizare: studii medii
Data internării: 06.02. 2013 ora 10.30.
Tipul internării: trimitere medic specialist ambulator
Data externării: 11.02.2013 ora 12.00
Diagnosticul la internare: sarcină 39 săptămâni, făt viu, prezentaţie craniană,
membrane fisurate
Diagnostic la externare: naştere spontană, epiziotomie – rafie
Motivele internării: gravida prezintă simptome care anunţă naşterea
ANAMNEZA
ISTORICUL BOLII
64
Ultima menstruaţie: 02.05.2012
Primele mişcări fetale: 20.09.2012
Pacienta prezintă contracţii uterine dureroase, care anunţă naşterea. Se
internează pentru asistenţă la naştere şi îngrijire post-partum.
Înălţime: 1,62cm
Greutate: – (înainte de sarcină = 57 kg, pretravaliul = 70 kg)
Talie: medie
Tegumente şi mucoase: normal colorate
Ţesut celulo-adipos: normal reprezentat
Sistem osteo-articular: integru, mobil
Aparat cardio-vascular: cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice
Aparat respirator: torace normal conformat, la ascultaţie: murmur vezicular
Aparat digestiv: abdomen destins prin uter gravid în luna a 9- a, ficatul şi
splina în limite normale.
Aparat uro-genital: loje renale libere, micţiuni spontane
Sistem nervos central: orientate tempo-spaţială
Examen obstetrical: fundul uterin la 3 cm. de apendicele xifoid
aşezare longitudinală
tuşeu vaginal: col scurtat, dilatat 7 cm.
craniu mobil
membrane fisurate
B.C.F. = 130/min
C.U.D. = ritmice, normale
EXAMENE BIOLOGICE
Hemoleucograma:
leucocite: 6000/mm²
hematii: 4,5mil/mm³
hemoglobina: 12,5 g/dl
hematocrit: 22%
T.S. – 3min., T.C. – 5min., 25sec.
Grup sanguin: AII
Rh: pozitiv
V.D.R.L.: negativ
Examen urină: A.P.Z.-negativ
65
14 NEVOI FUNDAMENTALE
LA INTERNARE
3. Nevoia de a elimina
Loje renale libere, micţiuni spontane nedureroase
Scurgeri vaginale normale
Scaun normal 1 pe zi
Nu prezintă transpiraţii
66
Se îmbracă şi se dezbracă singură cu greu
Se îmbracă adecvat stării sale
67
NEVOIA DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE
AFECTATĂ DE ÎNGRIJIRE
68
NEVOIA OBIECTIVE
AFECTATĂ DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI
DE ÎNGRIJIRE
Nevoia de a dormi Somn insufficient Deficit de somn Pacienta să
şi de a se odihni datorat calitativ şi beneficieze de
contracţiilor cantitativ somn
dureroase corespunzător din
punct de vedere
cantitativ şi
calitativ
Intervenţii am învăţat pacienta exerciţii de relaxare pentru a avea
somn satisfăcător şi pentru a fi odihnită în momentul
expulziei
Evaluare pacienta ştie exerciţiile de relaxare şi încearcă să se
odihnească
70
NEVOIA OBIECTIVE
AFECTATĂ
DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI
DE ÎNGRIJIRE
Nevoia de a Deficit de volum Oboseală, oligurie Să consume
elimina lichidian legat de sucuri,ceaiuri în
prezenţa cantitate mare pt.
transpiraţiilor, a preveni oliguria;
scurgerilor Pacienta să
sangvinolente prezinte o
hidratare
corespunzatoare
Intervenţii am controlat sângerarea
am observat coloraţia tegumentelor
Evaluare pacienta nu mai prezintă transpiraţii
prezintă scurgeri sangvinolente
71
NEVOIA DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE
AFECTATĂ DE ÎNGRIJIRE
72
NEVOIA DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE
AFECTATĂ DE ÎNGRIJIRE
73
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie
Prezintă o respiraţie şi o circulaţie bună
Respiraţie = 16/min
Puls = 80/min, ritmic
T.A. = 110/70 mm/Hg
3. Nevoia de a elimina
Tranzit intestinal present
Nu prezintă dificulatate în eliminarea urinară şi intestinală
74
La început lăuza comunică mai greu
Comunică eficient cu familia şi personalul de îngrijire
EPICRIZA:
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:
FOAIE DE TEMPERATURĂ
75
SPITALUL JUDEŢEAN SIBIU - SECŢIA OBSTETRICĂ - GINECOLOGIE
76
CAZUL CLINIC NR. III
CULEGEREA DE DATE
Nume: L
Prenume: S
Grup sanguin: 0I
Sex: feminin
Vârsta: 30 ani
Ocupaţia: învăţătoare
Statutul social: căsătorită
Adresa: loc. Orlat, jud. Sibiu
Religia: ortodoxă
Nivelul de şcolarizare: studii superioare
Data internării: 11.02.2013 ora 08.00
Tipul internării: trimitere medic specialist ambulator
Data externării: 16.02.2013 ora 12.00
Diagnosticul la internare: sarcină 39 săptămâni, făt viu, prezentaţie craniană,
membrane fisurate
Diagnostic la externare: naştere spontană, epiozotomie – rafie
Motivele internării: gravida prezintă contracţii uterine dureroase, pierde lichid
amniotic.
ANAMNEZA
ISTORICUL BOLII
77
Ultima menstruaţie: 10.05.2012
Primele mişcări fetale: 20.09.2012
Gravida a fost luaţă în evidenţă din luna a 3-a fiind vitaminizată şi vaccinată.
Sarcina a evoluat fiziologic. Se internează pentru asistenţă la naştere şi îngrijire
post partum.
EXAMENE BIOLOGICE
Hemoleucograma:
leucocite: 5500/mm²
hematii: 4,5mil/mm³
hemoglobina: 13,5g/dl
hematocrit: 43%
Grup sanguin: 0I
Rh: +
V.D.R.L.: negativ
Examen urină: A.P.Z.-negativ
T.S. – 3min, T.C. - 5min, 25 sec
78
DE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
LA INTERNARE
3. Nevoia de a elimina
Loje renale libere, micţiuni spontane nedureroase
Scurgeri vaginale normale
Scaun normal 1 pe zi
Nu prezintă transpiraţii
80
NEVOIA DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE
AFECTATĂ DE ÎNGRIJIRE
82
NEVOIA DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE
AFECTATĂ DE ÎNGRIJIRE
83
NEVOIA DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE
AFECTATĂ DE ÎNGRIJIRE
85
NEVOIA DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE
AFECTATĂ DE ÎNGRIJIRE
86
NEVOIA DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE
AFECTATĂ DE ÎNGRIJIRE
EXTERNARE
3. Nevoia de a elimina
Tranzit intestinal present
Nu prezintă dificulatate în eliminarea urinară şi intestinală
87
Lăuza are nevoie de somn şi odihnă
Prezintă un somn odihnitor
88
Gravida L.S., 30 ani, cu sarcina în 39 de săptămâni, făt viu, se internează
în spitalul judeţean Sibiu secţia obstetrică-ginecologie, la data de 11.02.2013,
prezentaţie craniană, membrane fisurate, pentru asistenţă la naştere.
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:
Dispensarizarea nou-născutului.
FOAIE DE TEMPERATURĂ
89
CAP. V. PREZENTAREA TEHNICILOR DE EVALUARE ŞI
90
ÎNGRIJIRE
TEHNICA NR. I
CLISMA
SCOP:
evacuator
o evacuarea conţinutului intestinului gros;
o pregătirea pacientului pentru examinari (rectoscopie, irigoscopie)
o intervenţii chirurgicale asupra rectului;
terapeutic
o introducerea de medicamente;
o alimentarea sau hidratarea pacientului
91
o se deschide robinetul sau pensa şi se reglează viteza de scurgere a apei prin
ridicarea irigatorului la aproximativ 50cm deasupra patului pacientei
o pacienta este rugată să respire adânc, să-şi relaxeze musculatura
abdominală, să reţină soluţia 10-15 min.
o se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul tubului
de scurgere
o se îndepartează canula şi se aşează în tăviţa renală
o pacientul este adus în poziţie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal
pentru uşurarea pătrunderii apei la o adâncime mai mare
o se captează scaunul la pat sau la toaletă
Clisma uleioasă:
o se folosesc uleiuri vegetale: floarea-soarelui, măsline, încălzite la 39ºC în
baia de apă
o introducerea în rect se face cu ajutorul unui irigator la care rezervorul este
înlocuit cu o pâlnie sau cu ajutorul unei seringi;
o se introduce la presiune joasă
o aproximativ 200ml de ulei se introduce în 15-20min;
o se menţine în rect 6-12 ore;
o este bine a se executa seara iar pacienta va elimina dimineaţa un scaun
moale nedureros;
o se va indica în constipaţii cronice, fecalom.
Clisma purgativă:
o evacuează colonul prin acţiunea purgativă (nu mecanic)
92
o se utilizează soluţie concentrată de sulfat de magneziu (250 ml apă cu 2
linguri MgSO4) care prin mecanismul osmotic produce o transudaţie de
lichid prin pereţii intestinali în lumen, formând un scaun lichid abundent;
o se mai poate folosi bila de bou (un vârf de cuţit de bilă pulbere la 250ml
apă) care are acţiune stimulantă aupra peristaltismului intestinal.
TEHNICA NR. II
MĂSURAREA TEMPERATURII
MATERIALE NECESARE:
o termometrul maximal
o casoleta cu tampoane de vata şi comprese sterile
o recipient cu soluţie dezinfectantă
o tavă medicală
o lubrifiant
o alcool medicinal
o ceas
INTERVENŢIILE ASISTENTEI:
93
o se aşează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei, paralel cu
toracele
o se apropie braţul de trunchi, cu antebraţul flectat pe suprafaţa anterioară a
toracelui
o dacă pacienta este slăbită, agitată, precum şi la copii braţul va fi menţinut în
aceeiaşi poziţie de către asistentă
o termometrul se menţine timp de 10 minute
OXIGENOTERAPIA
INDICAŢII:
o hipoxii circulatorii
o hipoxii respiratorii de diverse acuze şi grade
o stări de şoc
o bolnavii anesteziaţi cu anestezie generală până la revenirea stării de
consistenţă
o complicaţii postoperatorii
o lăuza şi noi născuţii cu insuficienţă de oxigenare
SURSE DE OXIGEN:
o staţia centrală de oxigen
o microstaţia
o butelii de oxigen
94
a) prin sonda nazală:
o este metoda cea mai frecvent utilizată
o permite administrarea de oxigen în concentraţie de 25-45% şi poate fi
utilizată pentru o terapie pe termen lung
b) prin mască:
permite administrarea de oxigen în concentraţie de 40-60%
nu se utilizează la pacienţii cu arsuri la nivelul feţei
c) ochelarii de oxigen:
o sunt prevăzuţi cu două sonde care se introduc în ambele nări
o se utilizează la copii şi pacienţi agitaţi
d) cortul de oxigen:
o frecvent utilizat la copii
INTERVENŢIILE ASISTENTEI:
o se face pregătirea psihică
o pregătirea fizică: dacă este posibil poziţie sezândă care favorizează
expansiunea pulmonară
o asamblarea echipamentului
o se dezobturează căile respiratorii
o măsurarea lungimii sondei pe obraz de la narină la tragus
o umectarea sondei cu apă sterilă
o introducerea sondei în nară şi fixarea acesteia pe obraz cu benzi de
leucoplast
o fixarea debitului de administrare a oxigenului în funcţie de prescripţia
medicului
o oprirea răspunsului terapeutic al administrării de oxigen prin observarea
culorii tegumentelor, măsurarea respiraţiei şi a pulsului
o supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate
o supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului, presiune, debit
o acordarea suportului psihic pentru combatarea oricărei stări de discomfort
o mobilizarea periodică a sondei
o scoaterea ei odată pe zi şi introducerea în cealaltă narină
95
o dacă se utilizează masca de oxygen, aceasta se va aşeza acoprind nasul şi
gura şi se va fixa cu o curea în jurul capului
INCIDENTE, ACCIDENTE:
o răsturnarea recipientului cu apă sterilă duce la introducerea lui în căile
respiratorii deci asfixie;
o iritarea locală a mucoasei în caz de utilizare prelungită şi concentraţie mare,
aceleaşi lucru duce la hemoragia intraalveolară, congestie şi edem
pulmonar, atelectazie;
o pătruderea gazului în esofag duce la distensie abdominală.
96
o gravida S.G. de 24 ani, prima naştere, se prezintă în secţia Obstetrică cu
prezentaţie craniană, membrane fisurate, dilataţie 10 cm., are un travaliu de 8
ore în urma căruia naşte un făt viu de 3320 gr.
o gravida C.M. de 26 ani, prima naştere, se prezintă în secţia Obstetrică cu
prezentaţie craniană, membrane fisurate, dilataţie 7 cm., are un travaliu de 10
ore în urma căruia naşte un făt viu de 3100 gr.
o gravida L.S. de 30 ani, prima naştere, se prezintă în secţia Obstetrică cu
prezentaţie craniană, membrane fisurate, dilataţie 9 cm., are un travaliu de 7
ore în urma căruia naşte un făt viu de 3250 gr.
Prin studierea celor trei cazuri clinice prezentate în lucrare am ajuns la o
înţelegere şi cunoaştere a fiinţei umane şi a modului în care se pot iniţia şi
întreţine relaţii interpersonale cooperante bazate pe respect între membrii
echipei de îngrijire şi cel îngrijit.
BIBLIOGRAFIE
1. ALEXANDRESCU D., Biologia reproducerii umane,
Editura Medicală Bucureşti 1996
97
11.LUCREŢIA TITIRCĂ, Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de
asistenţii medicali – Ed. Viaţa Medicală
Românească, Bucureşti 2008
98