III.1.

Abordul chirurgical al marilor vase (gât, braț, coapsă)

MARILE VASE - trunchiurile vasculare importante, adevarate „răspântii" circulatorii,

cu origini, distribuție sau arii bine determinate, care trebuiesc cunoscute de chirurgi ;
- patologia curentă ofera diverse circumstanțe care impun accesul asupra unui vas;
- cunoașterea ABORDULUI VASCULAR, calea reglată, cea mai directă și mai facilă
de acces asupra acestor vase, este deosebit de importantă, mai ales in cazurile, de urgență.
Studiul comportă, pentru fiecare vas, trecerea in revistă a mai multor repere:
• regiunea și originea sau vărsarea vasului,
• rapoartele anatomice și ramurile de distribute,
• proiecția cutanată și tehnicile de descoperire.

OBIECTIVE Și PRINCIPII
Obiectivul principal - accesul nemijlocit asupra vasului, în vederea unor acțiuni chirurgicale
asupra acestuia:
- Refacerea parietală în cazul unei soluții de continuitate limitate.
- Restabilirea continuității vasculare după extirpări de segmente.
- Reimplantarea unui vas sau a unui grefon într-un trunchi vascular.
- Realizarea unei comunicări directe între vase sau vas și grefon, etc.
Principii:
• Cunoașterea căii de abord, particulară pentru fiecare vas în parte, în general suprapusă
peste linia de proiecție a vasului, în raport cu reperele osoase sau cu alte elemente
anatomice precise.
• Calea de abord trebuie să fie cât mai directă și mai confortabilă, oferind un câmp operator
suficient de larg, pentru a permite expunerea vasului și realizarea gesturilor chirurgicale.
• Odată descoperite, vasele reclamă eliberarea lor pe o distanță convenabilă, atât proximal
cât și distal, pentru a permite clampările sau aplicarea de lațuri în deplină siguranță.
• Eliberarea circumferențială este, de asemenea, necesară pe toată lungimea segmentului
descoperit, păstrându-ne într-un plan subadventicial.
• Chirurgul trebuie să cunoască la perfecție riscurile ligaturilor definitive sau numai temporare
și tehnicile uzuale de restabilire a continuitații, definitive sau improvizate.

INDICAȚII Și CONTRAINDICAȚII

INDICAȚIILE - legate de traumatologie și de chirurgia modernă, dominată de reconstrucție și

transplant, cu caracter vascular prin excelență.
Indicațiile pentru vasele mari:
1. Traumatismele vasculare : contuzii sau plăgi;
- de cele mai multe ori, traumatismul obligă la adoptarea unei căi de abord atipice ;
- chirurgul nu trebuie să ezite însă să recurgă la tehnicile clasice de descoperire a vaselor,
care îl pot scuti de unele neplăceri intraoperatorii;
- leziunile intraoperatorii reprezintă o categorie particulară a traumatismelor vasculare.
2. Malformații congenitale: anevrisme, stenoze, etc.
3. Leziuni dobândite: false anevrisme, fistule arteriovenoase, arteriopatii, tromboze și
embolii, boala LERICHE etc.
4. Chirurgia sinusului carotidian, a glomusului carotidian ș.a.
5. Chirurgia vasculară restauratorie și reconstructivă: simpatectomie periarterială,
endarteriectomie, trombarteriectomie, arteriectomie, dezobstrucții, grefoane vasculare,
- by-passuri diverse: aorto-femural, femuro-femural, femuro-popliteu etc.
6. Chirurgia de acces vascular : în hemodializă, dializa peritoneală, chimioterapie, nutriție
parenterală etc.
7. Cardiologie intervențională: angioplastie, proteze endoluminale, stenturi etc.
8. Alte indicații

1
CONTRAINDICAȚIILE țin de subiecții în stare precară, în care riscul abordului vascular sau
al complicațiilor ulterioare este deosebit de mare; în general, pentru situații limită, acțiunile
directe asupra vaselor pot face parte din măsurile de reanimare.
PREGATIRE PREOPERATORIE - este diferită, după caz:
• Pentru chirurgia traumatică - asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine cateterizate
și stabilirea compatibilității sanguine sunt singurele măsuri logice.
• Pentru intervențiile programate
- pregătirea preoperatorie diferă, în raport cu datele afecțiunii și ale bolnavului ;
- trebuie foarte bine revizuite elementele mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim
volemic și a unor funcții viscerale compatibile.
• Pentru leziunile intraoperatorii nu se discută elementele de pregătire preoperatorie.
Pregătirea locală are în vedere toaleta regiunii, depășind cu mult aria strictă a intervenției.

ANESTEZIA

- alegerea tipului de anestezie - în raport cu indicația, zona de acțiune, datele oferite de

bolnav.
- toate tipurile de anestezie pot fi luate în considerație, cu mențiunea că trebuie să adoptam
o mobilitate firească pentru a trece la un alt tip de anestezie în momentele în care
modalitatea inițială se dovedește nefavorabilă.
• variante: anestezie locală, de conducere sau generală, în raport cu situațiile de rezolvat.

INSTRUMENTAR

• Comun - tavă de intervenții mijlocii sau mari, după caz.

• Special:
- pense vasculare fine, pense în unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM,
- clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
- sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NELATON, șnururi sau anse din silastic,
- ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vârf rombic / în formă de glonț), parafina.
- lupă sau microscop operator,
- trusă de microchirurgie,
- aspirator de calitate etc
- sonde cu balonaș, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.

DISPOZITIV OPERATOR

A. Pentru vasele gâtului:

Bolnavul:
- decubit dorsal, cu membrele superioare în abducție obișnuită pentru aparatul de tensiune și
linia venoasă pentru perfuzie;
- extremitatea cefalică ușor deflectată, și rotată spre partea opusă zonei de abord, pe cât
posibilă asigurată de un ajutor, aflat în poziție comodă.
Echipa operatorie:
1. Operatorul – de aceeași parte cu leziunea;
2. Ajutoarele – în fața operatorului.

B. Pentru vasele brațului:

Bolnavul – în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducție, sprijinite pe suporți: pentru
abordul vascular și pentru perfuzie / aparat de tensiune.
Echipa operatorie:
1. Operatorul – de aceeași parte cu leziunea, sub membrul superior abdus.
2. Ajutoarele – de aceeași parte cu leziunea, deasupra membrului superior abdus.

2
C. Pentru vasele membrului inferior:
Bolnavul – în decubit dorsal, cu membrul inferior de aceeași parte, în ușoară rotație externă.
Echipa operatorie:
1. Operatorul – de aceeași parte cu leziunea;
2. Ajutoarele – în fața operatorului.

A. LA NIVELUL GÂTULUI:
Vasele gâtului, respectiv artera carotidă și vena jugulară internă, împreună cu nervul
vag, alcătuiesc pachetul vasculo-nervos al gâtului, care are un traiect corespunzător unei
drepte care unește articulația sterno-claviculară cu apofiza mastoidiană.
- între articulația sterno-claviculară și fosa retro-mandibulară, pachetul vasculo-nervos
al gâtului urcă aproape vertical, pentru ca, la nivelul cornului mare al osului hioid, el să
părăsească fața profundă a SCM și să devina superficial și plasat înaintea marginii
anterioare a mușchiului.

1. Arterele carotide primitive, dreaptă și stângă, se deosebesc prin 4 elements;

• Origine:
- în dreaptă - ia naștere din tr. brahio-cefalic, dorsal si puțin deasupra artic. sterno-claviculare
- în stânga - direct din crosa aortică, între artera subclaviculară stăngă și tr. brahio-cefalic.
• Lungime:
- de partea dreaptă carotida este mai scurtă;
- carotida stangă este mai lunga decât cea dreaptă cu 2 - 3 cm - traseul intratoracic.
• Direc|ie:
- carotida dreaptă urcă vertical pe laturile conductului aero-digestiv;
- carotida stângă are un traiect oblic in sus și in afară în segmentul toracic, pentru a deveni
paralela cu cea dreaptă în segmentul cervical.

Raporturile:
- diferite in segmentul toracic (stânga);
- comune in regiunea cervicala, prin intermediul pachetului vasculo-nervos al gâtului
(carotida primitivă vena jugulară internă și nervul vag), care ocupă canalul vascular cervical,
alcătuit din 3 pereți:
• unul dorsal, reprezentat de planul vertebral : apofizele transverse, musculatura și fascia
prevertebrală, carotida primitivă ocupând șanțul dintre tuberculii anterior ai apofizelor
transverse și corpii vertebrali ;
- la nivelul vertebrei C4, se palpează „tuberculul carotidian al lui CHASSAIGNAC", care
devine punctul de reper pentru descoperirea arterei carotide primitive;
- dorsal de arteră și fixat pe aponevroza prevertebrală se află lanțul simpatic cervical care, la
nivelul tuberculului CHASSAIGNAC, prezintă ganglionul cervical mijlociu și ansa nervoasă
DROBNIC-IONESCU, prin care artera tiroidiană inferioară merge spre tiroidă;
• un perete dorso-medial, visceral :
- laringele și faringele în sus,
- traheea și esofagul in jos ;
- între trahee și esofag (în dreapta) și pe fața anterioară a esofagului (în stânga), se afla
nervii recurenți, recurentul stâng fiind în raport mai intim cu artera carotidă;
- pachetul vasculo-nevos este separat prin teaca proprie, de planul visceral;
• peretele ventro-lateral - reprezentat de jugulara externă și de mușchiul SCM, care devine
mușchiul satelit al pachetului vasculo-nervos al gâtului.
De la origine, artera urcă pe planul posterior, fără a emite nici un ram colateral, până
la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid și al apofizei transverse a vertebrei C4, unde
prezintă SINUSUL și GLOMUSUL carotidian și unde se bifurcă în cele două ramuri ale sale:
- carotida interna (artera nutritivă a creierului anterior)
- carotida externă (artera feței și a gâtului).

3
2. Artera carotidă externă
- începe la marginea superioară a cartilajului tiroid, unde trece mai intâi oblic anterior și
medial față de carotida internă,
- continua pe sub mușchiul digastric, traversează diafragmul stilian, străbate glanda parotidă
- se termină la nivelul colului condilului mandibular, unde se bifurcă în cele două ramuri
terminale: temporala superficială și maxilara internă.
• lungime cca 7 cm, vine în raport cu:
- crosa nervului hipoglos, cornul mare al osului hioid, ligamentul tiroidian lateral, colateralele
mediale ale jugularei interne și nodulii Iimfatici (anterior);
- mușchiul constrictor mijlociu al faringelui, pe care coboară nervul laringeu superior și
ramurile viscerale ale nervului vag și urcă artera faringiană ascendentă (intern);
- planul prevertebral (posterior)
- planul scalenic (extern).
În segmentul dintre cartilajul tiroid și gâtul condilului mandibular - emite 6 ramuri colaterale,
grupate in 3 grupuri;
- grupul ventral: tiroidiana superioară, linguala și faciala;
- grupul dorsal: occipitala și auriculara posterioară ;
- grupul medial: faringiana inferioară.

3. Artera carotidă internă

- continuă traiectul carotidei primitive;
- are 3 porțiuni : cervicală, intrapietroasă și intracraniană.
În porțiunea cervicală are rapoarte cu:
• vena jugulară internă (lateral),
• nodulii limfatici jugulari interni (anterior și lateral),
• nervul vag (care coboară în unghiul diedru dintre artera și vena jugulară)
• nervul hipoglos (între vase).
În portiunea cervicală, carotida internă nu emite ramuri colaterale.

4. Vena jugulară internă

- ia naștere din venele intracraniene, la nivelul găurii rupte posterioare, unde continuă
sinusul lateral,
- coboară, în raport inițial cu fața posterioară a carotidei interne și apoi cu peretele anterior al
arterei carotide externe, în alcătuirea pachetului vasculo-nervos al gâtului, până la nivelul
articulației sternoclaviculare, unde se unește cu vena subclavie, prin intermediul unei dilatatii,
bulbul inferior al venei jugulare interne, pentru a forma trunchiul brahio-cefalic venos.
De la nivelul marginii superioare a laringelui, vena jugulară se află în rapoarte intime cu:
• carotida primitivă
• nervul vag, pe fața profundă a musculaturii gâtului, îndărătul SCM, în țesutul celular care
separă elementele pediculului;
-nervul este plasat între vase.
La nivelul gâtului, în vecinatatea osului hioid, ea primește afluenții săi importanți:
• trunchiul tireo-linguo-facial
• trunchiul temporo-maxilar
• trunchiul auriculo-occipital.
- are un calibru inegal, de partea dreaptă fiind mai dezvoltată decât de partea stângă;
- are două valvule ostiale, în general insuficiente.

Descoperirea arterei carotide externe, în 1/3 medie a gâtului:

• Linia de proiecție - pe Iinia dintre articulația sterno-claviculară și marginea internă a apofizei
mastoide.
• Reperul anatomic important este marginea anterioară a SCM.
A. Se practică o incizie de 8 - 10 cm, plasată pe linia de proiecție, cu mijlocul in dreptul
rnarginii superioare a cartilajului tiroid ; se incizează pielea, platisma, aponevrozele
superficială și medie ale gâtului.

4
B. Se incizează limitat teaca vaselor, simțind in permanență pulsațiile carotidei primitive ; in
lungul tecii vasculare se introduce o pensa KOCHER curba, fara dinți, se deschide cu atenție
și se secționeaza teaca vasculara, pe distanța necesara.
C. Se evidențiaza și se secționeaza, intre ligaturi, trunchiul venos tiro-linguofacial.
D. Se evidențiaza bifurcația arterei carotide, se diseca cranial: prima artera aflata medial și
care emite colaterale, este artera carotida externa;
- la cca 1 cm cranial se pune in evidență nervul hipoglos, care trece transversal și din care se
desprinde, caudal, ansa descendentă ; nervul hipoglos impreuna cu carotida interna
formeaza triunghiui FARABEUF.
E. în timp ce ajutorul departează în afară SCM și intern țesuturile dinauntrul arterei, artera
carotida externa se elibereaza pe distanța necesara, in vederea acțiunilor asupra acesteia
(ligatură, aplicarea pensei GHIȚESCU, extirpare, protezare etc.).
F. După terminarea intervenției asupra arterei, sutura planurilor evoluează, de cele mai multe
ori, fără drenaj.

Artera carotidă externă - variante de descoperire:

• procedeul MOTT GRAEFE - dezinserția inferioară a SCM ;
- operație delabrantă și nejustificată, pentru un acces relativ înalt.
• procedeul HARTGLAS - depărtarea internă a venei jugulare interne ; este riscantă, vena
putându-se leza cu ușurință.
• procedeul TANDLER - descoperirea arterei se face mult prea înalt, sub mușchiul digastric.
• procedeul CONSTANTINI-VIGOT se secționează vârful mastoidei, se îndepărtează glanda
parotidă, se secționează burta posterioară a digastricului și se descoperă mușchii stiloglos și
stilohioidian ;
- este o cale de abord foarte delabrantă și periculoasă.

B. DESCOPERIREA ARTERELOR MEMBRELOR SUPERIOARE

- abordul se face în scop explorator, de restabilire a fluxului (dezobstrucții, by-pass-uri) sau

în scop hemostatic.
1. Descoperirea arterei subclaviculare - poziția și raporturile ei cu cavitatea toracică și
multe alte elemente (ex: ductul toracic) fac ca această arteră să fie un element anatomic
deosebit de dificil de abordat și rezecat.

Arterele subclaviculare reprezintă:

- colaterale ale trunchiului brachiocefalic, în dreapta și a crosei Aortei, în stânga.
- porțiunea inițială a trunchiului vascular arterial, care iriga membrele superioare.
Embriologic
- artera subclaviculară dreaptă - din al 4-Iea arc arterial drept și a 6-a arteră segmentară
dreaptă.
- artera subclaviculară stângă - din a 6-a artera intersegmentară stângă.
- originea embriologică diferită, structurează morfologic cele 2 artere subclaviculare in mod
diferit.
Dispoziție
- ambele artere subclaviculare - situate la nivelul aperturii toracice superioare, la baza
gâtului, între crosa aortei și clavicule.
Origine, traiect, direcție, vărsare
- cea dreaptă ia naștere din trunchiul brahiocefalic arterial drept.
- cea stângă ia naștere din crosa aortei.
- cele 2 artere se orientează în sus și în afară, descriind o curbă cu concavitatea în jos,
încălecând coasta I.
- în drumul lor ele trec prin „triunghiul scalenic”, care le împarte în 3 porțiuni: prescalenică,
interscalenică și extrascalenică.
- la nivelul claviculei, se continuă, cu trunchiul arterei axilare.
Lungimea: ~ 8 - 12 cm, cea stângă fiind mai lungă cu 2—3 cm.

5
Raporturi:

Artera subclaviculară dreaptă:

În porțiunea prescalenică:
- anterior - raport cu 1/3 internă a claviculei, a mușchiului subclavicular și cu inserția SCM,
prin intermediul venei subclaviculare, situată între artera și planul musculos.
- între arteră și venă, se remarcă din afară înauntru prezența frenicului, ansa Vieussans și
pneumogastricul
- posterior - raport cu domul pleural și cu rădăcinile plexului brahial și foseta retropleurală
Sebileau, în care este situat ganglionul stelat Neubauer.
- supero-intern - raport cu ramurile ei, artera vertebrală și trunchiul tiro-bicervico-scapular.
- infero-extern - raport cu domul pleural, cu ramuri simpatice, vene și cu nervul recurent.
Descoperirea arterei în această porțiune este deosebit de dificilă obligând la rezecția
manubriului sternal și a claviculei în 1/3 inferioară.

În porțiunea inter-scalenică
- artera subclaviculară dreaptă - situată pe fața sup. a coastei I, pe care imprimă un șanț.
Anterior - raport cu m. scalen anterior, inserat pe tuberculul Lisfranc, prin intermediul căruia
are raporturi cu vena subclaviculară și cu n. frenic.
Posterior, - raport cu scalenul mijlociu și posterior, care se inseră pe baza posterioară a
șanțului subclavicular.
Sus - raport cu rădăcinile plexului brahial.
Descoperirea arterei în această porțiune se face rezecând scalenul anterior, înconjurând
nervul frenic, care este situat pe fața lui anterioara, spre marginea interna a muschiului.
- în sindromul scalenic / în obstrucțiile subclaviculare, această cale de abord - foarte uzitată.

În porțiunea postscalenică – artera subclaviculară dreaptă este în raport:

Anterior: vena subclaviculară și artera scapulară superioară, vena jugulară externă, fasciile
gâtulul (mijlocie, superficială), mușchii omohioidian și țesutul celulo-adipos, pielosul și pielea.
Posterior - raport cu spațiul I intercostal și cu coasta a Il-a.
Postero-superior - raport cu: m. subclavicular, vena subclaviculară și plexul brahial.
- accesul în accasta porțiune este mai ușor.
Repere; clavicula, tendonul SCM și masa mm. prevertebrali, fosa supraclaviculară.
Linia de incizie - urmează forma "unei crose de hochei, marginea posterioară a SCM și
marginea superioară a claviculei sau poate fi paralelă cu clavicula (1/3 internă și medie).
Descoperire
- se incizează pielea, pielosul, țesutul celular subcutanat, se trage înauntru omohioidianul, se
secționeaza fascia cervicală superficială, se reperează scalenul anterior și în raport cu
acesta, se poate aborda porțiunea a II-a și o parte din porpțiunea a III-a a arterei
subclaviculare drepte.
- pentru porțiunea I, este necesară rezecția claviculei, eventual a manubriului sternal.
- artera, odată evidențiată ca o crosă, poate fi abordată în scopul dorit.

Artera subclaviculară stângă

- ia naștere din crosa aortei, prezentând o porțiune intratoracică și una cervicală.
- poziția și raporturile ei cu cavitatea toracică și alte elemente (ex: ductul toracic) fac ca
această arteră să fie un element anatomic deosebit de dificil de abordat și rezecat.
Ramuri:
- ascendente – a. vertebrală și tiroidiană inferioară;
- descendente – a. mamară internă și intrcostală superioară
- externe – a. cervicala profundă, aa. scapulară superioară și posterioară.

6
Porțiunea intratoracică - are dispoziție verticală, prezentând raporturi:
- anterior - carotida stângă, cu trunchiul venos brahiocefalic stâng, care o încrucișează.
- posterior - coloana vertebrală și canalul toracic;
-medial – esofagul și n. recurent stâng.
- extern – domul pleural și cu plămânul, pe care lasă o incizură.
Zona de penetrație a subclavicularei stângi din torace spre fosa supraclaviculară este cu 3
cm mai în afara articulației sterno-cllaviculare.

Porțiunea cervicală, raporturi:

- anterior – v. și m. subclavicular, clavicula;
- posterior și superior – canalul toracic și plexul brahial;
- ventral – spațiul I i.c. (coasta I – II).

Descoperire:
- se efectuează în vederea restabilirilor de flux sau cu scop hemostatic.
- poziția de descoperire – decubit dorsal, gât în hiper-extensie, cu capul rotat contralateral.
- repere – fosa supraclaviculară, clavicula, tendonul SCM și masa mm. Prevertebrali.
- linia de incizie – forma unei crose de hochei (marginea post a SCM) și paralel cu marginea
post-sup a claviculei(la 1cm deasupra ei în 1/3 medie și internă)
Incizia:
- se incizează pielea, pielosul, țesutul celular subcutanat,
- se trage înăuntru omohioidianul,
- se secționează fascia cervicală superficială,
- se reperează scalenul anterior și frenicul.
→se va putea repera porțiunea inter- sau extra-scalenică.
- pt porțiunea pre-scalenică – este necesară rezecția claviculei și a manubriului sternal.

2. Descoperirea arterei axilare

- reprezintă continuarea arterei subclaviculare;
- începe de la nivelul claviculei și (1/3 medie)
- se termină la marginea inf-ext a pectoralului mare;
- scopul descoperirii – restabilire de flux sau hemostază provizorie / definitivă (ligatură).
Dispoziție
– situată în regiunea axilară; variază cu poziția brațului:
- când brațul este lângă torace , artera este oblic-descendentă;
- când brațul este orizontal, artera este orizontală;
- când brațul este ridicat, artera este verticală.
Origine – din a. subclaviculară, la nivelul claviculei, continuând-o pe aceasta.
Traiect – sub mm. pectorali și fascia clavi-coraco-brahială, pe mm. subscapulari.
Direcție – dinăuntru în afară, depinzând de poziția membrului.
Vărsare – în continuare în artera humerală
Distribuție
– colaterale: a. acromio-toracică, aa. pectoralului mic și mare, a. mamară externă, a.
scapulară inferioară, aa. circumflexă anterioară și posterioară.
- rețeaua aceasta foarte bogată de artere realizează numeroase anastomoze, veritabile
circuite periscapulare, ce permit restabilirea irigației, în caz de ligatură a axilarei, cu excepția
leziunilor dispuse sub originea arterei scapulare inferioare.
Raporturi: - m. pectoral mic o împarte în 3 porțiuni:
- porțiunea I - între claviculă și marginea superioară a pectoralului mic;
- porțiunea a II-a - între marginile superioară și inferioară ale m. pectoral mic;
- porțiunea a III-a - între marginile inferioare ale mm. pectoral mic și mare.

Porțiunea I
- ocupă vârful axilei, trecând între claviclă și coasta I, acoperită de primele digitații ale
marelui dințat; Raporturi:

7
- anterior – pielea, țesutul celular subcutanat, m. pectoral mare, dedublarea fasciei
clavipectorale, care se inseră pe claviculară, înglobând și m. subclavicular; trunchiurile
secundare anterioare ale plexului brahial.
- posterior – digitațiile marelui dințat cu coasta I și a II-a, mm. intercostali I și II; trunchiul
secundar posterior al plexului brahial.
- lateral – trunchiurile secundare ale plexului brahial.
- medial – v. axilară.

Porțiunea a II-a (retro-pectorală) – între marginile m. pectoral mic. Raporturi:

- anterior – m. pectoral mic, prin intermediul fasciei clavi-coracoaxilare, cu m. pectoral mare,
cu țesutul grăsos și cu pielea.
- posterior – m. subscapular și plexul brahial.
- lateral – rădăcina externă a medianului.
- medial – v. axilară și rădăcina internă a medianului.

Porțiunea a III-a – în raport cu ramurile plexului brahial, care o înconjoară: n. cubiital brahial
cutanat și accesorul lui sunt dispuși medial și posterior. Raporturi:
- anterior: medianul și musculo-cutanatul.
- posterior: radialul și circumflexul; tendoanele marelui rotund și dorsal.
- medial și posterior – v. axilară.
- lateral: m. coraco-brahial, capsula articulației scapulo-humerale (raport periculos în luxațiile
anterioare sau subcotiloidiene ale capului humeral).
Descoperire:
Porțiunea I
- poziția bolnavului – decubit dorsal cu membrul superior în abducție 90°.
- repere – clavicula, apofiza coracoidă a omoplatului.
Linia de incizie
– paralel cu clavicula, la 2cm sub ea, cu mijlocul la mijlocul claviculei.
- se incizează pielea, țesutul celular subcutanat și fasciculele claviculare ale m. pectoral
- se evidențiază fascia clavipectorală, care acoperă artera și se secționează pe sonda
canelată, pentru apărarea elementelor vasculo-nervoase ale axilei (vena, artera și plexul
brahial, dinspre medial spre lateral).
- se izolează artera, menajând confluentul venei cefalice și canalul venos colateral, care se
varsă în vena axilară (se depărtează în jos).
- artera se încarcă dinăuntru în afară pentru a nu perfora vena axilară.

Porțiunea a II-a și a III-a – se poate descoperi prin axilă.

- poziția bolnavului: decubit dorsal cu brațul în abducție 90°.
- repere: m. coraco-brahial și porțiunea scurtă a tendonului bicepsului, sub tendonul
pectoralului mare, care iese din culisa bicipitală.
Linia de incizie:
- din fundul axilei pe marginea posterioară a acestei proeminențe.
- se incizează pielea, țesutul celular subcutanat și fascia axilară și se pătrunde în axilă, unde
apar elementele vasculo-nervoase → se izolează artera axilară.

Descoperirea arterei pe toată lungimea ei

- incizia pornește de la mijlocul claviculei până la marginea inferioară a m. pectoral.
- se incizează toate straturile anterioar descrise, se evidențiază elementele axilei.
- depărtarea elementelor musculare – cu grijă spre a nu leza pachetele vasculo-nervoase ce
sunt situate pe fața lor profundă.
- se va evita smulgerea ganglionilor limfatici subscapulari toracici și intermediar a lui
Oelsner.
Dacă artera axilară s-a ligaturat – circulația membrului superior este asigurată prin
numeroasele anastomoze dintre ramurilor sale, ale acestor ramuri cu grupul subclavicular al
gâtului, al peretelui toracic și periscapular.

8
Ligatura poate fi:
- înaltă (în porțiunea I)
- joasă (în porțiunea a II-a).
Ligatura nu trebuie efectuată sub originea scapularei inferioare, deoarece anastomozele cu
rețeaua humerală sunt foarte sărace și riscul este mare.

3. Descoperirea arterei humerale

- a. humerală este continuarea a. axilare
- începe la marginea m. pectoral
- se termină la plica cotului prin 2 ramuri: a. radială și a. cubitală.
Dispoziție – în șanțul bicipital intern, în loja anterioară a brațului.
Origine – continuă a. axilară.
Traiect – rectiliniu, corespunzător șanțului bicipital intern;
- spre plica cotului este la jumătatea distanței dintre epitrohlee și epicondilul humeral, sub
expansiunea bicipitală;
- se termină prin 2 ramuri: a. radială și a. cubitală.
Distribuție – dă ramuri:
- musculare – pentru deltoid, coraco-brahial, biceps (artera bicipitală) și brahial anterior.
- a. humerală profundă – dă 2 colaterale:
- anterioară – se anastomozează cu recurenta radială anterioară;
- posterioară – se anastomozează cu recurenta radială posterioară.
Artera vastului intern și colaterala internă inferioară stabilesc cu recurentele cubitale
anterioară și posterioară inelul peritrohlean – rol în mențimerea viabilității membrului, în cazul
suprimării fluxului din trunchiul a. humerale.
Uneori nu se divide în ramurile terminale la plica cotului, ci mai sus, uneori chiar în
regiunea cervicală (bifurcații premature) în diverse variante. Anomalia este de obicei
unilaterală și arterele se dispun foarte superficial.
Raporturi:
La braț:
- anterior și cranial – m. coraco-brahial;
- posterior – cranial: m. vast intern
- caudal: m. brahial intern;
- medial – pielea și aponevroza;
- lateral – mm. coraco-brahial, biceps și brahial anterior.

La plica cotului (este așezată pe m. brahial anterior):

- anterior – expansiunea bicipitală
- extern – tendonul bicipital.

Descoperire:
a. La braț: brațul în abducție 90°, cu antebrațul în supinație.
- reper: sus – coraco-brahialul
Jos – tendonul bicepsului
Linia de incizie:
- pe șanțul bicipital intern, coborând la plica cotului pe zona axială; intern de tendonul
bicepsului.
- incizie de 8-10cm, pe șanțul bicipital intern;
- se secționează pielea, țesutul celular subcutanat și fascia brahială, intrând în loja bicepsului
- după incizia fasciei, bicepsul se tracționează în afară, evidențiind artera humerală, cele 2
vv. omonime și n. median (în partea superioară a brațului este extern de arteră, apoi o
încrucișează prin față, ca în porțiunea inferioară să devină intern).
- după evidențiere, artera se încarcă pe fire neresorbabile.
În cazul secționării trunchiului sub originea arterei humerale profunde, circulația în
aval se reface prin anastomozele cu rețeaua radială și cubitală, peri-epitrohleană și
condiliană.

9
b. La plica cotului – membrul în extensie, abducție 90°, supinație antebrahială;
- se reperează tendonul bicepsului.
Linia de incizie:
- 6-8cm înăuntru și în lungimea tendonului bicepsului, 3cm deasupra și 3cm sub plica de
flexie;
- se secționează: pielea și țesutul celular subcutanat;
- se îndepărtează vv. plicii cotului și n. brahial cutanat extern → apare expansiunea bicipitală,
care se încarcă pe sonda canelată și se incizează;
- apare artera între tendonul bicepsului (îm afară) și m. rotund pronator, îmtre ale cărui
fascicule (epitrohlean și coracoid) apare n. median.
- se încarcă artera.
În caz de ligatură, rețeaua peri-epitrohleană și epicondiliană refac fluxul.

C. DESCOPERIREA ARTERELOR MEMBRELOR INFERIOARE

1. Descoperirea arterei femurale

Origine – continuă artera iliacă externă.
Traiect – a. femurală:
- situată în ½ arcadei crurale;
- trece prin inelul vascular (lacuna vasorum) din abdomen spre coapsă;
- coboară pe fața anterioară internă a coapsei, având:
- m. croitor - antero-extern (mușchi satelit)
- m. cvadriceps - lateral
- mm. pectineu și adductori - posterior și medial.
- se termină la nivelul inelului celui de-al III-lea adductor, coborând în spațiul popliteu → își
schimbă numele în a. poplitee.
Raporturi
Zona prin care coboară vasele femurale prin coapsă s.n. loja vaselor femurale – este
subdivizată în 3 porțiuni:
- porțiunea I – canalul femural, infundibulul cruris femoris, infundibulul Veigant
- porțiunea a II-a sau medie – canalul femural propriu-zis
- porțiunea a III-a – canalul lui Hunter

Lacuna vasorum – formată:

- anterior – arcada crurală sau ligamentul ileo-pubian postero-extern,
- posterior de creasta ileo-pectineală - bandeleta ileo-pectinee
– desparte artera de m. psoas și n. crural,
- are pe ea ligamentul Cooper
- înăuntru – marginea concavă a ligamentului Gimbernat – între ea și arteră se interpune v.
femurală și ganglionul Cloquet (Rosenmüller)
- inelul crural este închis de fascia transversalis (septul crural).

Porțiunea I a lojei – continuă forma triunghiulară a lacunei, având:

- anterior – fascia cribiformis
- postero-extern – m. psoas
- postero-intern – vena și m. pectineu
Porțiunea a II-a – de la crosa safenei interne până la 6cm deasupra orificiului adductorului
- anterior – teaca croitorului cu m. croitor
- extern – m. vast intern
- medial – m. adductor mijlociu
Porțiunea a III-a
- extern – m. vast intern
- intern – mm. adductori (mare și mijlociu)
- anterior – fibrele arcuate provenite din m. vast și inserate ca o arcadă pe tendonul celui de-
al III-lea adductor.

10
Raporturi important de reținut, cu:

1. Vena femurală
- în porțiunea I (lacuna vasorum și în infundibulul femural) – este înăuntru iar artera este în
afară.
- în porțiunea a II-a – a. femurală încrucișează pe dinainte v. femurală
- în porțiunea a III-a – a. femurală este înăuntru și anterior față de venă (care este situată
posterior și extern).

2. Ganglionii din zona inghinală

- sunt situați anterior
- vasele pe tot traseul lojei femurale sunt însoțite de - n. genito-crural
- ramurile n. crural:
– musculo-cutanat intern
- n. safen intern
- n. vastului intern

Distribuție - a. femurală:
- dă colateralele: - a. tegumentară abdominală,
- a. rușinoasă supero-externă,
- a. rușinoasă infero-externă
- se subdivide în:
- a. femurală superficială – colaterale: - a. cvadricepsului
- a. mare anastomotică
- a. femurală profundă – se desprinde de pe fața posterioară a arterei femurale la
aprox. 4 - 5 cm de arcada crurală;
- poate fi paralelă cu a. femurală superficială, apoi își
schimbă direcția postero-extern / postero-intern;
- trece printre adductorul mic și mijlociu;
- dă ramurile: - circumflexă externă și internă
– arterele cvadricepsului
– cele 3 perforante;
- rol deosebit în chirugia de revascularizare conservatoare;
- prin sistemele ei anastomotice bine irigate poate menține
un membru inferior în stare de funcționalitate bună, chiar
cu a. femurală superficială precară.

2. Descoperirea arterei femurale profunde

Descoperire
- poziția membrului inferior – orizontală și în ușoară abducție
Linia de incizie
- corespunzătoare liniei de proiecție a arterei:
– de la mijlocul arcadei crurale
- până la punctul de unire a marginii posterioare cu cea superioară a condilului intern
femural
- m. croitor este mușchiul satelit al arterei, fiind în permanență anterior, astfel:
– sus – este extern
- jos – este intern
- la mijloc – este anterior

a. Descoperirea arterei femurale în triunghiul Scarpa și în 1/3 mijlociei a coapsei

(corespunzător lacunei vasculare și infundibulului femural) și în porțiunea mijlocie a lojei
vaselor femurale:
- incizie de 6 cm pe linia de proiecție;

11
- se incizează pielea, țesutul celular subcutanat;
- se descoperă safena, care trebuie ecartată și protejată;
- se secționează fascia cribiformă;
- se îndepărtează m. croitor în afară → apare artera, care se încarcă pe fire de așteptare.

b. Descoperirea arterei în canalul Hunter

- membrul inferior în extensie și rotație externă
- incizie de aprox. 10 cm pe linia de proiecție a arterei;
- se secționează pielea și țesutul celular subcutanat
- apare v. safenă internă cu colateralele ei, care trebuie menajată, îndepărtând-o inăuntru;
- se incizează fascia femurală și se îndepărtează înăuntru m. croitor;
- se evidențiază fibrele arcuate prin care se văd n. safen intern și a. mare anastomotică,
ramură a arterei femurale superficiale;
- se iincizează larg fibrele fasciei și se descoperă canalul Hunter;
- se izolează artera și se încarcă pe fire de așteptare.
- la nevoie se poate secționa tendonul și inelul adductorului al III-lea, mai ales în operațile de
restabilire de flux.

D. DESCOPERIREA VENELOR SUPERFICIALE ALE MEMBRULUI SUPERIOR

- scop: manevrele de reanimare – resuscitare / hemostază;

- tehnicile moderne de cateterism percutanat, dispuse pe ghid, etc. Au redus mult incidența
folosirii acestor descoperiri;
- își păstrează utilitatea în: stări de colaps, șoc, cardio-stimulare, etc.

1. Descoperirea venei medio-bazilice

- este ramura de bifurcație internă a v. mediane superficiale antebrahiale.
Dispoziție
– în țesutul celular subcutanat, în regiunea plicii cotului;
- se varsă în vv. profunde humerale
Origine
– reprezintă o continuare a v. mediane antebrahiale superficiale, fiind ramura ei oblică
internă;
- L ~ 12 cm;
Traiect
– oblic dinafară înăuntru, de la suprafață în profunzime;
- perforează fascia humerală;
- se pierde în vv. profunde humerale, în șanțul bicipital intern.
Reper – este situată pe marginea medială a tendonului bicepsului, la plica cotului.
Descoperire
- poziția membrului – în extensie, cu abducție 90°, cu antebrațul în supinație.
Linia de incizie
- oblică, cu traiect dinafară înăuntru, L ~ 3 - 5 cm;
- se incizează pielea, țesutul grăsos, în care se caută vena;
- se izolează vena de ramurile n. brahial cutanat și se încarcă pe 2 fire;
- firul proximal se leagă, suprimând fluxul venos din periferie;
- firul distal (central) se ridică în scop hemostatic;
- se incizează vena;
- se introduce cateterul de perfuzie în ea;
- se leagă firul distal peste venă și cateter;
- refacerea planurilor anatomice.

2. Descoperirea venei medio-cefalice

- reprezintă ramura de bifurcație externă a v. mediale antebrahiale.

12
Dispoziție
- în șanțul extern,
- în țesutul celular subcutanat al plicii cotului, împreună cu ramurile n. musculo-cutant extern.
Origine – continuă v. mediană antebrahială;
Traiect - oblic dinăuntru în afară și de jos în sus; se termină în v. cefalică.
Reper - șanțul bicipital extern.
Descoperire
- poziția membrului – în extensie, cu abducție 90° și supinația antebrațului;
Linia de incizie
- direcția – dinăuntru în afară și de jos în sus;
- se incizează pielea și țesutul celular subcutanat în care se caută vena;
- se fixează vena cu 2 fire.
- cateterul se solidarizează la polul inferior al plăgii.

3. Descoperirea venei cefalice

- reprezintă trunchiul fuzionat dintre v. medio-cefalică cu v. radială.
Dispoziție
– în țesutul celular subcutanat, în șanțul bicipital extern, apoi în șanțul delto-pectoral, intrând
în axilă după perforarea fasciei clavi-pectorale.
- se varsă în v. axilară.
Origine – continuă v. medio-cefalică fuzionată cu v. radială.
Traiect – ascendent în șanțul bicipital extern, apoi în șanțul delto-pectoral;
- situată într-o atmosferă celulo-grăsoasă;
- în șanțul delto-pectoral este profundă între cei 2 mm., printr-o dedublare a fasciei humerale;
- perforează fascia clavi-pectorală;
- se varsă prin intermediul unei crose, după primirea unor afluenți, în v. axilară.
Reper - șanțul bicipital extern și cel delto-pectoral și apofiza coracoidă a omoplatului.
Descoperire
- poate fi abordată la braț sau în șanțul delto-pectoral la umăr;
- poziția membrului superior – în extensie, cu abducție 90° și supinația antebrațului.
Linia de incizie
- la braț - traiectul șanțului bicipital extern;
- incizie de 4 – 5 cm;
- se incizează pielea și țesutul celular subcutanat în care se caută vena.
- la umăr – incizia - de 6 – 7 cm, care începe de la apofiza coracoidă a omoplatului;
- se face în șanțul delto-pectoral;
- se incizează pielea și țesutul celular subcutanat;
- se reperează fibrele arcuate ale fasciei, sub care se vede vena;
- se incizează fascia pe sondă canelată pentru a nu leza vena;
- se izolează vena și se încarcă pe 2 fire neresorbabile.

E. DESCOPERIREA VENELOR DIN SISTEMUL SUPERFICIAL - MEMBRUL INFERIOR

Scop:
- folosirea venelor membrelor inferioare ca autogrefe pentru repararea unor leziuni arteriale
sau pentru by-pass arterial, în special aorto-coronarian;
- pentru rezolvarea patologiei lor: sindroame varicoase, ectazi, anevrisme venoase, fistule
arterio-venoase, tromboze,plăgi, etc.
- deoarece această zonă prezintă potențial septic și trombogen, vena safenă se va folosi
doar ca ultimă cale pentru perfuzii, când restul venelor sunt deja distruse.

13
Descoperirea venei safene interne
Origine
– ia naștere din v. marginală internă, care ajungând la maleolă, urcă pe fața internă a
gambei, a genuchiului și a coapsei, trecând pe fața anterioară a acesteia.
Dispozitie – situată în țesutul celular subcutanat pe tot traiectul ei.
Terminație
– sub forma unei crose, ce perforează prin fosa ovală fascia cribiformă;
- se varsă în v. femurală: - la 3 cm sub arcada arcuată, sau
- la 1 cm înăuntrul mijlocului arcadei crurale, sau
- la 1 cm înăuntrul locului unde se simt pulsațiile a. femurale.
- crosa primește ca afluenți: – v. tegumentară abdominală
– vv. rușinoase supero-internă și infero-interna
– vv. circumflexă externă și internă
– o venă din profunzime ce trece pe sub ligamentul Allan-Burns.
Anastomoze
– are numeroase conexiuni cu v. safenă externă, din care cea mai importantă este v. mare
anastomotică Giacomini;
- în cura varicelor, dacă aceste colaterale nu sunt ligaturate – recidiva este sigură.
- numeroase anastomoze între sistemul superficial și profund (vene perforante).
Descoperire
– poziția bolnavului – în decubit dorsal, cu membrul inferior ușor rotat extern.
– linia de proiecție
– de la spațiul premaleolar tibial, marginea posterioară a condilului femural intern
- până la 1 cm înăuntrul mijlocului arcadei crurale și sub ea la 3 cm;
- vena se poate descoperii în orice zonă a liniei ei de proiecție;
- descoperirea cea mai frecventă – la nivelul crosei (crosectomii, cura radiacală a varicelor,
inserția de catetere de perfuzie, recoltare de vene pentru autogrefoane)
Linia de incizie
- pe linia de proiecție a venei
- la 3 cm sub și la 1 cm înăuntrul mijlocului plicii inghinale;
- L ~ 8-10 cm
- se secționează pielea și țesutul celular subcutanat, ferind ganglionii limfatici inghinali și
crurali (se evită limforagia);
- se descoperă vena cu colateralele ei, care se încarcă separat și se ligaturează cu fire
neresorbabile;
- ligatura crosei distal – razant pe vena femurală, pentru a nu lăsa loc amplasării de cheaguri
într-un bont lung – poate genera embolii pulmonare post-operator.
Vena safenă ca trunchi este accesibilă pe linia de incizie la orice nivel.
Se poate efectua o incizie unică sau etajată discontinuă, însoțită de tunelizare.

14
INCIDENTE Și ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Chirurgia modernă funcțională, reconstructivă și de transplant, având un pregnant
caracter vascular, beneficiază de tehnici și echipamente de valoare, în care microscopul
chirurgical deține un rol cu totul deosebit. Acestea au permis practicarea unor intervenții
chirurgicale de mare amploare, cu transpoziția unor organe în locuri depărtate de cele de
origine, împreună cu componentele vasculare proprii.
Accidentele și incidentele operatorii sunt oricând posibile, uneori chiar atunci când am
considerat că am luat toate măsurile de precauție necesare. Ele depind foarte mult de
circumstanțele etiologice sau de indicația de descoperire vasculară
• Abordul incorect asupra vasului, obligă la lărgirea câmpului operator. Aceasta trebuie să se
facă conform principiilor chirurgicale și nu prin tracțiuni necontrolate.
• Leziunile elementelor anatomice însoțitoare sunt posibile și reclamă gesturi chirurgicale
corecte și nu improvizații.
• Hemoragia incontrolabilă poate surveni în anumite momente ale intervenției.
• Embolia grăsoasă sau cu cheag sanguin adevărat, format intraoperator, poate determina
accidente pasagere sau, dimpotrivă, fatale, după caz.

INGRIJIRILE POSTOPERATORII
- au o importanță particulară și vizează reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate și,
mai ales, limitarea sau suprimarea riscului trombotic.
• Asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importanță.
• Administrarea heparinei, cel puțin 2 - 3 zile sau chiar mai mult, postoperator, continuă
heparinizarea începută în timpul operației și se va face sub controlul coagulogramei.
• Dextranul cu greutate moleculară mare are valoare de terapie antisludge, de reducere a
rezistenței periferice și de diminuare a vâscozității sanguine.
• Asigurarea unei oxigenari corecte și evitarea scăderilor tensionale, sunt măsuri de cea mai
mare importanță.
• Repaosul dublat de mobilizarea activă și precoce, poate asigura un mers postoperator
dintre cele mai simple.
Îngrijirile postoperatorii sunt dictate în mod special de gesturile chirurgicale care continuă
descoperirea vasculară.

COMPLICAȚII POSTOPERATORII
- sunt legate mai puțin de descoperirea vasului în sine și mai ales, de gesturile chirurgicale
ulterioare descoperirii vasculare:
• Sângerarea și hematomul infiltrant sunt posibile.
• Tromboza vasculară este mai frecventă în cazul vaselor mai mici.
• Supurațiile locale pot îmbrăca diverse aspecte, de gravitate diferită.
• Emboliile cu punct de plecare la nivelul vasului descoperit pot fi o realitate.
• Gangrena distală prin embolizare sau tromboză poate antrena amputația unui segment de
membru, într-un interval greu de apreciat.

SECHELE POSTOPERATORII
- pot să apară, mai degrabă legate de acțiunea care a obligat la descoperirea vasului.
• Tromboza locală și supurațiile pIăgii pot surveni în raport cu circumstanțele intervenției.

REZULTATE; PROGNOSTIC

Chirurgia funcțională, reconstructivă și de transplant se bucură de rezultate de excepție,

tocmai datorită progreselor chirurgiei și perfecționărilor tehnicilor vasculare.

15
16