Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DOBÂNDITE
EPIDEMIOLOGIE
la cea mai recentă estimare 36,9 milioane de oameni din întreaga lume trăiau cu inf. cu HIV (0,8% dintre adulții cu vârsta 15-49 ani)
util. ter. antiretrovirale înalt active a ↓ drastic mortalitatea pt cei care au acces la îngrijire medicale – transf. boala HIV dintr-o infecție fatală într-o inf. care poate fi controlată pe t.
lung – cu o ↑ în consecință a prevalenței globale
terapia ARV eficientă ↓ transmiterea HIV
HIV are impact major asupra stării de sănătate la nivel global fiind PRINCIPALĂ CAUZĂ DE INVALIDITATE PT PERSOANELE CU VÂRSTA DE 30-45 ANI &
PRINCIPALA CAUZĂ DE DECES LA FEMEILE CU VÂRSTA DE 15-49 ANI
în 2014 programul UNAIDS a stabilit noi ținte globale pt o intensificare a trat. HIV care să ajute la
încheierea epidemiei de SIDA până în 2030
90% dintre toate pers. care trăiesc cu HIV să fie dgn. & să-și cunoască statusul serologic
90% dintre pers. dgn cu HIV să primească terapie ARV
90% din totalul persoanelor care primesc ARV să aibă supresie virală
Africa subsahariană rămâne regiunea cea mai grav afectată de epidemia de HIV & inf. HIV este
de 2 ori mai frecventă la femeile tinere
în Africa de S. & E. se află > jum. din pop. lumii dgn cu HIV & se înregistrează în fiecare an 43% din cazurile noi de HIV
Swaziland cea mai mare prevalență de HIV la nivel mondial – cu 27,2% dintre adulți cu vârste 15-49 ani
cale predominantă de transmitere HIV în regiune contact heterosexual
n
INFECȚIA HIV ÎN ȚĂRILE CU NIVEL DE TRAI RIDICAT
O
rata cazurilor nou dgn este în ↓ - dar prevalența HIV este în ↑
↓ ratei de noi infectări se dat. unei combinații de factori – intensificarea & repetarea testării + inițierea rapidă a ter. ARV eficiente pt cei depistați cu inf. HIV + util. mai frecventă a
profilaxiei pre-expunere (PrEP) pt cei neinfectați HIV dar care au risc semnificativ de dobândire a virusului
↓ nr de cazuri nedgn / dgn tardiv – printr-un acces mai larg la testare (în special la pac. care prez. condiții clinice asoc. cu HIV) este esențială pt sănătatea individuală & publică
zi
MODIFICĂRI ACTUALE ÎN EPIDEMIOLOGIA INFECȚIEI HIV
dat. eficienței ter. ARV un nr tot mai mare de pers. cu HIV au supresie virală durabilă pe t. lung
Re
în țările în care ter. ARV este constant accesibilă bolile definitorii SIDA au fost înlocuite cu afecțiuni netransmisibile – care au început să reprez. probleme majore de sănătate pt
pers. cu HIV
deși bolile cronice apar & se acum. în general de-a lungul vieții șansele de a avea comorbidități multiple la o vârstă mai tânără sunt mai ↑ la pers. cu HIV decât la cei neinfectați –
iar fragilitatea fizică + dizabilitățile asoc. apar la persoane mai tinere
în Europa – în 2017 principalele cauze de internare în spital a pers. cu HIV au inclus afecțiuni respiratorii + psihiatrice + CV + renale + neurologice
75% dintre cei care trăiesc cu HIV au cel puțin încă o afecțiune cronică cum ar fi probleme de sănătate mentală / HTA / tulb. ale metabolismului lipidic / DZ
prevenirea + identif. + trat. comorbidităților printr-o abordare integrată & centrată pe pac. și evoluțiile acestora esențiale în îngrijirea inf. HIV
PATOGENIE
TESTARE HIV – GHIDURILE DIN MB CU PRIVIRE LA INDICAȚIILE TESTĂRII HIV & LOCAȚIA UNDE SE POATE REALIZA TESTAREA
n
CONDIȚII ASOCIATE INFECȚIEI CU HIV
O
NEUROLOGICE toxoplasmoză cerebrală / limfom primar cerebral / meningită cu Cryptococcus / leucoencefalopatie multifocală progresivă / encefalită/meningită aseptică /
abces cerebral / lez. înlocuitoare de spațiu de cauză necunoscută / sdr. Guillain-Barre / mielită transversă / neuropatie perif. / demență
DERMATOLOGICE sarcom Kaposi / dermatită seboreică severă/refractară / psoriazis sever/refractar / herper zoster pe dermatoame multiple/recurent
zi
GI criptosporiadiază persistentă / candidoză orală / leucoplazie păroasă orală / diaree cronică de cauză necunoscută / ↓ ponderală de cauză necunoscută / inf. cu
Salmonella/Shigella/Campylobacter / inf. cu virus hepatitic B/C
ONCOLOGICE limfom non-Hodgkin / cancer anal / displazie intraepitelială anală / cancer pulmonar / seminom / cancer al capului & gâtului / limfom Hodgkin / boală
Castleman
Re
GINECOLOGICE cancere cervicale / neoplazie intraepitelială vaginală/cervicală de grad 2/mai mare
HEMATOLOGICE orice discrazie sanguină inexplicabilă – inclusiv trombocitopenie / neutropenie / limfopenie
OFTALMOLOGICE retinită cu CMV / boli retiniene inf. – inclusiv cu v. herpetic / toxoplasmă / orice retinopatie inexplicabilă
ORL limfadenopatii de cauză necunoscută / parotidită cronică / chisturi parotidiene limfoepiteliale
ALTELE sdr. mononucleosis-like (inf. HIV primară) / febră de origine necunoscută / orice limfadenopatie necunoscută / orice inf. cu transmitere sexuală
CĂI DE TRANSMITERE HIV
în ciuda faptului că HIV poate fi izolat dintr-o gamă largă de fluide & țes. ale organismului maj. inf. sunt transmise pe cale sexuală prin spermă / secreții cervicale ± sânge
cel mai important marker de apreciere a riscului de transmitere încărcătura virală HIV – are nivelul cel mai ↑ în inf. acută & poate fi ↓ prin ter. ARV eficientă
la nivel global maj. inf. se produc pe cale heterosexuală & bolile cu transm.
sexuală coexistente (în special cele care provoacă ulcerații genitale) pot
favoriza transmiterea HIV
transmiterea inf. HIV pare a fi mai importantă de la bărbat la femeie & la partenerul
receptiv în rel. sexuale anale decât invers
odată ce încărcătura virală a fost ↓ sub limita de detecție cu ajutorul ter.
ARV HIV NU se mai transmite partenerilor sexuali
s-a dem. că circumcizia poate ↓ dobândirea & transmiterea HIV
transmiterea verticală cea mai frecventă cale de transmitere a inf. HIV la copii
fără nicio interv. 15% dintre nou-născuții din mame HIV ⊕ pot dobândi HIV – deși au fost
rap. rate de până la 40% în Africa & SUA
o rată de transmitere ↑ HIV pe cale verticală se asoc. cu un stadiu avansat al inf. la
mamă / încărcătura virală maternă ↑ / ruptură prelungită ± prematură a
membranelor / corioamniotită (transmiterea poate apărea și in-utero – deși maj. inf. se produc perinatal)
în țările cu nivel de trai ridicat interv. pt reducerea transmiterei verticale (incluzând screening-ul pt depistarea inf. în sarcină + util. ARV + evitarea alăptării) au dus la o ↓
importantă a nr. de copii infectați HI
din cauza lipsei de acces la intervenții în țările cu nivel de trai scăzut se înregistrează 90% din inf. transmise pe cale materno-fetală
n
SÂNGE CONTAMINAT & PRODUSE DIN SÂNGE & DONARE DE ORGANE
O
în unele părți ale lumii – în care prod. sanguine NU pot fi testate & în zonele în care rata cazurilor noi de HIV este foarte mare transmiterea pe ac. cale este încă prez
ACE CONTAMINATE (CONSUMUL DE DROGURI PE CALE IV & INJECȚII / ÎNȚEPĂTURI CU ACE CONTAMINATE)
zi
util. în comun de ace & seringi pt consumul de droguri pe cale IV cale principală de transmitere HIV în anumite părți din S.E. Asiei + America Latină + Europa de E.
în țările cu nivel de trai scăzut / mediu s-au rap. cazuri de transmitere iatrogenă – prin reutil. acelor & seringilor
cadrele medicale risc de 0,3% în urma unei singure înțepături cu un ac cu sânge contaminat cu HIV – deși datele au fost obț. înaintea de util. pe scară largă a ter. ARV eficiente în ↓
încărcăturii virale
Re
VIRUSUL IMUNODEFICIENȚEI UMANE (HIV)
PATOGENIE
interrelația dintre HIV & sistemul imunitar al gazdei stă la baza patogeniei inf. HIV
în mom. expunerii inițiale virusul este transportat de către cel. dentritice de pe
supraf. mucoasei spre ggl. limfatici regionali – unde se stabilește inf.
permanentă (de obicei de câtre un virus fondator)
rec. cel. gazdă care este recunoscut de glicoproteina de supraf. a HIV
(gp120) CD4 – moleculă care definește pop. de cel. susceptibile la inf.
interacțiunea dintre CD4 + rec. pt chemokine (CCR5 / CXCR4) ai
n
gazdei + glicoprot. de suprafață HIV responsabile pt pătrunderea HIV în cel.
deși limfocitele T CD4 + CCR5 ⊕ din toate sistemele organismului sunt
O
susceptibile la inf. cele din tractul GI sunt infectate masiv încă de la
începutul procesului – ac. limfocite sunt distruse rapid ceea ce duce la
compromiterea fcț. imune a mucoasei & permite penetrarea
lipopolizaharidelor microbiene în circulație
zi
inf. HIV se poate prod. și independent de rec. CD4 – la niv. astrocitelor & în
cel. epiteliale renale – ceea ce duce la deteriorarea acestor organe vitale
virusul are timp de înjumătățire în circulație de ≈ 6h
Re
pt a menține nivelurile obs. de viremie în plasmă este nec. ca
108 -109 particule virale să fie eliberate & eliminate zilnic
prod. de virus de către cel. infectate durează ≈ 2 zile & este probabil limitată
de moartea cel. – din cauza ef. directe ale HIV (astfel replicarea HIV este în legătură cu proc. de distrugere + depleție a limfocitelor T CD4)
pierderea progresivă a limfocitelor T CD4 activate prin distrugerea lor de câtre limfocitele CD8 FACTORUL CHEIE ÎN IMUNOPATOGENEZA INF. HIV
cel. natural killer (NK) sunt implicate în răspunsul imun al gazdei – deși mutațiile de scăpare produse la niv. pop. virale compromit ef. lor antivirale
anticorpii neutralizanți – care la unele persoane pot fi direcționați împotriva mai multor subtipuri virale apar la 12 săpt. de la infecție
deficitul imunității mediate cel. predispune gazda la inf. cu ag. patogeni intracel. – în timp ce coexistența anomaliilor umorale favorizează ap. inf. cu bacterii capsulate
HIV este asoc. cu fen. de activare imună – o stare de inflamație de lung durată FAZĂ CHEIE ÎN EVOLUȚIA BOLII
activarea cel. T obs. din primele stadii ale inf. – ceea ce duce la o ↑ a nr. de cel. CD4 susceptibile de a fi infectate & distruse
toată ac. stare de inflamație cronică asoc. cu inf. HIV în sine + cu alți co-patogeni (virusul citomegalic) + translocația prod. microbiene – în special lipopolizaharidele din intestin în
circ. sistemică în urma distrugerii de către HIV a imunității normale a mucoaselor (în consecință se produc niveluri ↑ de citokine inflamatorii + activare a proc. de coagulare)
toate ac. răspunsuri inflamatorii pot persista în ciuda ter. ARV eficiente & pot juca un rol în afectarea org. esențiale & în creșterea riscului de apariție a IM + altor af. maligne
n
CLASIFICARE CDC – A INFECȚIEI HIV
O
A B C
NR LIMFOCITE CD4 (/
ASIMPTOMATIC / LIMFADENOPATIE GENERALIZATĂ AFECȚIUNI ASOC. HIV (ALTELE CONDIȚII CLINICE
𝒎𝒎𝟑 )
PERSISTENTĂ / INF. ACUTĂ HIV DECÂT ÎN A / C) ASOCIATE SIDA
zi
> 500 A1 B1 C1
200 – 499 A2 B2 C2
< 200 A3 B3 C3
Re
* exemple de afecțiuni din categoria B angiomatoză bacilară + candidoză orofaringiană + leucoplazie păroasă orală + herpes zoster interesând mai multe dermatoame + purpură
trombocitopenică idiopatică + listerioză + boală inflamatorie pelvină (în special complicată cu abcese tubo-ovariene) + neuropatie periferică
INFECȚIE PRIMARĂ HIV – INCUBAȚIE & SEROCONVERSIE & INFECȚIA ACUTĂ HIV
primoinfecția per. de 6 luni de la contactarea HIV – caract. prin replicare virală rapidă ce duce la un nivel ↑ de particule HIV care circulă în plasmă & tractul genital + o
infecțiozitate ↑ (ac. etapă este rec. ca o per. cheie pt interv. terapeutică & pt ↓ ef. nocive pe t. lung & transmiterii HIV
primele 2-4 săpt. după inf. pot fi silențioase dpdv clinic & serologic în anumite cazuri – după 3-6 săpt. de la expunere poate să apară boală virală acută care se auto-limitează & care
poate fi confundată cu mononucleoza inf.
simptomele pot include
febră
letargie
limfadenopatie
artralgii
mialgii
erupție maculopapuloasă rozată & tranzitorie (ocazional)
odinofagie
ulcerații ale mucoasei
simpt. neurologice sunt frecvente & se manifestă prin
cefalee
fotofobie
mielopatie
neuropatie
encefalopatie – în cazuri rare
boala durează până la 3 săpt. & recuperarea este de obicei normală
această etapă mom. crucial pt stabilirea dgn de inf. HIV – cu toate acestea HIV
n
NU este de multe ori luat în considerare în dgn dif. la pac. care prez. astfel de
simptome virale nespecifice
O
modif. de lab. în fază incipientă a inf. include
limfopenie cu limfocite reactive atipice – vizibile pe frotiul sanguin
trombocitopenie
↑ enzime hepatice
zi
limfocite CD4 ↓ semnificativ
raportul CD4:CD8 poate fi inversat
maj. pers. cu HIV dezv. anticorpi din primele 2-4 săpt. de la inf. – detectabili prin t. serologice actuale care au sensibilitate ↑
Re
cu toate acestea – anticorpii împotriva HIV pot fi absenți în etapele timpurii ale infecției – deși nivelul ARN viral plasmatic este ↑ & prot. p24 poate fi detectată
testele de amplificare a ac. nucleic (NAAT) pt ARN-HIV pot stabili dgn cu 7 zile înaintea unui t. de antigen p24 & cu 12 zile înaintea unui t. de anticorpi HIV cu sensibilitate ↑
dacă se suspectează inf. HIV acută – dar t. standard de dgn sunt ⊖ se va repeta testarea după 7 zile & se va apela la recom. unui expert
PERIOADA DE LATENȚĂ CLINICĂ
pe măsură ce HIV progresează încărcătura virală ↑ & nr de limfocite CD4 ↓ pac. dezv. o serie de simptome
tabloul clinic se dat. efectului direct al HIV – det. lez. ale organelor vitale + ef. imunosupresiei asoc. HIV
AFECȚIUNI NEUROLOGICE
infecția SN se prod. în stadii incipiente – iar afectarea neurologică se acc. odată cu progresia inf. HIV
manif. includ
demență asoc. inf. HIV (ADC – AIDS)
polineuropatie senzitivă
n
meningită aseptică
frecvența ac. afecțiuni a ↓ după introd. ter. ARV
O
mecanismul patogenic apare prin eliberare de produși neurotoxici de către HIV & prin niveluri anormale ale citokinelor – sec. dereglării sistemului imun
ADC poate avea grade de severitate variate – de la pierderi ușoare de memorie & dificultăți de concentrare până la deficit cognitiv server + tulburări de personalitate +
lentoare psihomotorie
zi
schimbările de comportament sunt frecvente & pot apărea fen. depresive / psihotice
dpdv histologic – la niv. măduvei spinării se poate obs. prez. mielopatiei vacuolare
în cazuri severe – eval. neuroimagistică prin CT evid. atrofie cerebrală cu dif. grade de severitate
modif. sugestive decelate prin IRM – lez. la nivelul subst. albe hiperintense pe secvențele ponderate T2
Re
EEG – modif. nespecifice coresp. encefalopatiei
LCR de obicei normal – deși poate exista o ↑ a concen. proteinelor
pac. cu afectare neurologică moderată pot avea sensibilitate exagerată la alte simptome – cum ar fi febra / dereglări metabolice / la med. psihotropă (oricare poate să
deterioreze marcat fcț. cognitivă)
polineuropatia senzitivă apare în stadiile avansate ale inf. HIV – predominant la niv. membrelor inf. dar poate af. și membrele sup
în forme severe – apare dur. intensă de obicei la niv. picioarelor ce tulbură somnul & mobilitatea & ↓ calitatea vieții
neuropatia autonomă se poate manif. prin hipotensiune posturală + diaree – lez. nervoase autonome se prod. în intestinul subțire
med. ARV care penetrează bariera hematoencefalică & ajung în SNC pot ameliora semnificativ fcț. cognitivă a pac. cu ADC + pot avea rol neuroprotector
AFECȚIUNI OCULARE
patologia oculară poate să apară în stadiile tardive ale inf. – cea mai imp. afecțiune este retinita cauzată de inf. cu v. citomegalic ce poate det. pierderea vederii
inf. HIV se poate cauza apariției unor pete retiniene – asem. fibrelor de bumbac care det. rareori af. fcț. vizuale dar care pot fi confundate cu retinita prod. de CMV
uveita anterioară apare sub formă acută de ochi roșu & este sec. trat. cu rifabutină util. pt inf. micobacteriene asoc. HIV (trat. topic local cu corticosteroizi este în general eficient
– dar pt a preveni recăderile se recom. adjustarea dozei de rifabutină)
inf. cu Pneumocystis + toxoplasmoza + sifilisul + limfomul pot det. manif. retiniene – a.î. afecț. oculare pot reprez. o primă formă de manif. a inf. HIV
MANIFESTĂRI CUTANEO-MUCOASE
TEGUMENTE MUCOASE
tegumente uscate
candidoză – orală / vulvo-vaginală
onicomicoză
leucoplazie păroasă orală
dermatită seboreică
ulcerații aftoase
tinea – cruris / pedis
herpes simplex – oral / genital
pitiriazis – versicolor / rosea
boală parodontală
foliculită
condiloame – orale / genitale
acnee
molluscum contagiosum
condiloame
herpes zoster – multiple dermatoame
n
erupție papuloasă pruriginoasă
scabie
O
ihtioză
sarcom Kaposi
tegumentul – localizare frecventă pt anumite afecțiuni legate de inf. HIV deoarece este af. fcț. cel. dendritice & Langerhans – ambele fiind cel. țintă ale virusului
zi
hipersensibilitatea de tip întârziat – un indicator bun al imunității mediate cel. frecvent ↓ / absentă – chiar înainte de apariția semnelor clinice de imunodepresie
prurit simptom frecvent întâlnit în toate stadiile inf. HIV
tegumentele în general uscate & friabile & cu senzație de usturime
Re
părul poate deveni subțire & uscat
poate apărea erupție papuloasă intens pruriginoasă – cu precădere la niv. extremităților în special la pac. de origine africană
foliculita eozinofilică se manif. prin lez. urticariene – frecvent local. pe față + brațe + membre inf.
apar frecvent r. adverse la med. erupții apărând mai ales după adm. de prod. ce conțin sulf
ulcerațiile aftoase recurente & severe – cu vindecare lentă pot af. capac. pac. de a se alimenta
biopsia indicată pt a se exclude alte cauze de ulcerații
tratament corticosteroizi tipici & thalidomidă pt cazurile rezistente
tegumentul poate fi frecvent afectat și în anumite inf. oportuniste
COMPLICAȚII HEMATOLOGICE
AFECȚIUNI GI
↓ ponderală + scaune diareice simptome frecvente la pac. cu inf. HIV avansată & netratată
cașexia caract. stadiilor tardive ale inf. HIV & apare frecvent ca ef. al anorexiei – deși inițial a fost atribuită ef. direct a HIV asupra metabolismului
există o ușoară ↑ a consumului de energie în toate stadiile inf. HIV – dar greutatea & masa musculară rămân de obicei normale pe dur. perioadelor de latență clinică (at. când pac. se
alimentează normal)
n
enteropatia HIV cu diverse grade atrofie a vilozităților intestinale descrisă în asoc. cu diareea cronică – at. când NU s-a identif. nici un alt ag. patogen
la pac. cu inf. HIV în stadiu avansat hipoclorhidrie – ce poate avea consecințe grave asupra gradului de absorbție al med. & asupra dezv. excesive a bacteriilor la niv. intestinal
O
în timpul contactului sexual pe cale anală cel. de la niv. țes. limfoid rectal sunt o țintă pt HIV & pot deveni un rezervor de răspândire a inf. în întreg organismul
COMPLICAȚII RENALE
nefropatia asoc. inf. HIV rară – poate det. IR severă mai ales în stadiile avansate & este cel mai frecvent întâlnită la bărbații de rasă neagră & poate fi exacerbată prin folosirea
zi
heroinei – se prod. o formă de glomeruloscleroză focală segmentară asoc. cu tubulopatie prin infectarea directă a cel. tubulare (evol. este progresivă & poate det. apariția în timp a IR
severe cu nec. de ter. de substituție renală – transplant renal)
boală renală prin complexe imune asoc. inf. HIV (HIV-ICK) se poate prez. sub diverse forme de glomerulopatii precum – nefropatie cu IgA & microangiopatie trombotică
Re
(TMA)
în trat. inf. HIV se fol. numeroase med. nefrotoxice foscarnet + amfotericină B + pentamidină + sulfadiazină
tenofovir asoc. cu sdr. Fanconi
COMPLICAȚII RESPIRATORII
plămânii & căile aeriene sup. servesc ca și barieră mecanică împotriva microorg. transmise pe cale aerogenă & afectarea acestora va ↓ eficiența protecției – va det. ↑ nr de inf. de
tract respirator sup. + inf.
funcția mucoasei sinusale af. în inf. HIV – ca urmare poate fi frecvent sediul unei inflam. cronice (trat. topic cu steroizi + antibiotice este eficient – dar în anumite cazuri poate fi
nec. interv. chir.) & un proc. asem. poate fi observat la niv. urechii medii – conducând la otită medie cronică
pneumopatie interstițială limfoidă (LIP) descrisă frecvent la copii cu inf. HIV – dar este rar întâlnită la adulți (la niv. țes. alveolar apare un infiltrat ce conține limfocite +
plasmocite + limfoblaști)
v. Epstein-Barr poate fi decelat & dpdv clinic pac. prez. dispnee + tuse seacă – simptomatologia putând fi confundată cu inf. cu Pneumocystis
RX pulmonar poate decela modif. reticulo-nodulare
în unele cazuri corticoterapia poate prod. ameliorări clinice & histologice
COMPLICAȚII ENDOCRINE
↓ nivelului de testosteron
funcționarea anormală a glandelor suprarenale
importanța clinică a af. endocrine apare în stadii avansate ale bolii – când inf. intercurentă asoc. cu fcț. anormală a ac. glande poate precipita insuf. suprarenaliană cu nec. de adm.
de gluco- / mineralocorticoizi
în fcț. anormală a gl. suprarenale poate fi implicat CMV
COMPLICAȚII CARDIACE
pac. cu inf. HIV au risc de 2 ori mai mare de a dezv. afecțiuni CV – comparativ cu pop. generală
displipidemie asoc. cu ter. ARV - dar s-a evid. că niv. HDL la pac. cu inf. HIV netratată este mai mic față de cel al pers. neinfectate din lotul de studii
în studiul SMART s-a obs. că ischemia cardiacă a fost mai frecventă la pac. care au primit ter. ARV intermitentă – comparativ cu pac. care NU au întrerupt trat. & au avut
încărcătură virală constant nedetectabilă
n
inf. HIV poate cauza cardiomiopatie – care poate duce la IC congestivă (deși pac. prez. mai frecvent boală coronariană ischemică)
miocardita necrotică & limfocitară descrise în inf. HIV
în cazul în care dgn este imprecis se poate real. biopsie endomiocardică pt a se exclude alte cauze tratabile de miocardită
O
AFECȚIUNI ASOCIATE CU IMUNODEFICIENȚA HIV
imunodeficiența favorizează ap. inf. oportuniste acestea sunt afecț. cauzate de microorg. care de obicei NU sunt considerate patogene & de ag. etiologici cunoscuți dar care det.
zi
manif. clinice neobișnuite & de tumori ce pot avea ca etiologie virusuri oncogene
susceptibilitatea ↑ odată cu ↓ imunității cel. – iar nr. de limfocite CD4 este fol. ca marker pt a stabili riscul de apariție al inf. oportuniste
pac. cu nr. de limfocite CD4 > 200 cel. / 𝑚𝑚3 risc mai ↓ de a dezvolta afecț. definitorii pt SIDA – dar odată cu ↓ nr sub ac. valoare se poate realiza o ierarhizare a riscului de a
Re
dobândi inf. specifice
mec. ce ↑ susceptibilitatea la inf. sunt reprez de
o fcț. deficitară a limfocitelor T împotriva protozoarelor & fungilor & virusurilor
o alterarea fcț. macrogafelor care acț. împotriva bacteriilor intracel. – cum ar fi Mycobacterium & Salmonella
o imunitate deficitară mediată prin limfocite B împotriva bacteriilor capsulate – ca de ex Streptococcus pneumoniae & Hemophilus
maj. microorg. ce prod. inf. oportuniste sunt ubicuitare în mediul înconjurător / pac. sunt deja purtători ai acestora
la un pac. imunodeprimat dgn poate fi dificil prin lipsa semnelor caracteristice – având în vedere că
răspunsul inflamator este alterat (de ex – absența semnelor de redoare de ceafă în meningita
criptococică / minime modif. clinice în stadiile incipiente ale pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii)
teste serologice indirecte sensibilitate + specificitate ↓ & sunt nesigure
probele biologice recoltate din zonele corespunzătoare infecției & nec. ef. de culturi pt a se
obține un dgn concludent
consecințele clinice ale af. sistemului imun prin HIV depind de cel puțin 3 factori
o expunerea pac. la microorganisme de-a lungul vieții numeroase ep. clinice reprez.
reactivarea unei inf. dobândite ant. care a fost latentă până în mom. respectiv – factorii geografici
det. tipul de floră microbiană al fiecărui individ & manif. clinice sunt produse în special de către
microorg. al căror control se real. prin imunitatea mediată cel.
o efectul patogen al microorg. cu care pac. a venit în contact ag. patogeni cu grad ridicat
de virulență (Mycobacterium tuberculosis / Candida / virusuri herpetice – det. manif. clinice
relevante și la pac. cu imunodepresie ușoară – de aceea pot fi dgn în stadiile incipiente ale inf.
HIV) & microorg. mai puțin virulente prod. inf. în stadiile tardive ale bolii (at. când pac. dezv. imunosupresie severă)
o gradul de imunodepresie a gazdei când pac. au imunosupresie severă pot să dezv. inf. diseminate cu ag. patogeni cu virulență ↓ (precum MAI & Cryptosporidium) – ac. inf.
sunt foarte rezistente la trat. (în principal deoarece sistemul imun responsabil de elim. lor NU funcționează corespunzător) & pt acest tip de inf. este indicat să se adm. trat.
profilactic
TESTARE HIV
inf. HIV este dgn prin detecția anticorpilor specifici anti-HIV / prin identif. directă a materialului viral
n
testele moderne (de generația 4) care identif. simultan anticorpii anti-HIV & antigenul p24 reprez. în prezent standardul de îngrjiri în numeroase țări
O
DETECȚIA ANTICORPILOR ANTI-HIV
cel mai frecvent util. ca marker al inf. HIV testele de rutină util. pt screening sunt bazate pe tehnicile ELISA care pot fi confirmare prin t. Western blot
anticorpii anti-HIV pot fi detectați după o per. de 3 luni (în medie 6 săpt.) de la mom. inf. – latență serologică / per. de fereastră serologică (ac. anticorpi NU au rol protector &
zi
persistă toata viața)
la fel ca toți antic. de tip IgG anticorpii anti-HIV traversează placenta – de aceea toți nou-născuții din mame HIV ⊕ vor avea la naștere ac. anticorpi & având în vedere ac. situație
– antic. anti-HIV NU reprez. un marker de inf. activă neonatală – iar la noii născuți neinfectați HIV titrul lor va ↓ treptat până la dispariție în primele 18 luni de viață
pt a identif. inf. dobândită recent se poate folosi un algoritm de testare serologică pt seroconversia rec. HIV (STARHS)
Re
un t. ELISA cu sensibilitate ↑ - ce poate detecta antic. anti-HIV în sânge la 6-8 săpt. de la inf. folosit pt a testa pac cu test ⊕ din salivă – în paralel cu un test mai puțin sensibil care
detectează anticorpii anti-HIV cu apariție tardivă până la 130 de zile
rez. ⊕ la testul cu sensibilitate ↑ asoc. cu rez. ⊖ al testului mai puțin sensibil sugestiv pt o inf. recentă – în timp ce rez. ⊕ al ambelor teste sug. o inf. mai veche de 130 zile
ac. metode de testare util. pt anchetă epidemiologică + monitorizare
DETECȚIE ANTIGEN VIRAL p24
antigenul p24 prot. local. la niv. capsidei virale a HIV & poate fi det. în sânge la scurt timp după inf. – dar dispare de obicei la 8-10 săpt. de la expunere
poate fi marker util la pac. expuși recent la HIV – dar care NU au dezv. încă anticorpi anticorpii anti-p24 pot fi detectați din primele săpt. de inf. & pe toată durata per.
asimptomatice & titrul lor ↓ odată cu progresia infecției
teste bazate pe detectarea ac. nucleic amplifică & identifică părți componente ale genomului HIV
sunt util. pt a stabili dgn de inf. HIV la copiii născuți din mame HIV ⊕ / în situația în care t. serologice NU au fost concludente (cum ar fi inf. recentă – când anticorpii NU
sunt încă decelabili / pt subtiparea variantelor virale în scopuri medico-legale)
EVALUARE INIȚIALĂ
pers. dgn cu inf. HIV în diferite centre trebuie transferate rapid către un serviciu de îngrijire specializat
toți pac. nou dgn cu inf. HIV evaluați de către un medic specialist în termen de 2 săpt. de la dgn / chiar mai rapid dacă este simptomatic sau dacă prez. alte afecțiuni acute
în cazurile nou dgn trebuie să se realizeze anamneză completă + eval. clinică & de lab. pt a se stabili stadiul inf. & comorbiditățile & coinfecțiile + pt a se putea eval. starea de
sănătate fizică & mentală & sexuală a pac.
evaluarea inițială info cu privire la statusul socio-econ. al pac. + detalii despre relație & familia pac. + suportul social + date despre consumul de droguri & date de contact ale
partenerilor
în cazul în care se testează copii trebuie solicitat consult specializat
n
ISTORICUL PAC. – INCLUSIV STAREA DE SĂNĂTATE SEXUALĂ & PSIHICĂ & DE REPRODUCERE BIOCHIMIE
cunoștințe & convingeri referitoare la HIV – inclusiv trat. + transmitere fcț. hepatică & renală – inclusiv eGFR
O
istoric complet al drogurilor consumate – inclusiv cele reacreaționale profil lipidic + colesterol total + HDL
istoric de vaccinare glicemie
circumstanțe sociale – inclusiv tip de relații + grupuri suport + dezvăluirea dgn profil osos
examen clinic general – inclusiv greutate + înălțime + IMC + TA + circumferință abd. exam. de urină
zi
test rapid (dipstick) pt sânge + proteine +
HEMATOLOGICE
glucoză în urină
hemogramă completă + formulă leucocitară raport proteine/creatinină
Re
IMUNOLOGIE
analiza genotipului viral recom. pt toți pac. nou dgn cu inf. HIV
HIV prez. variații genotipice & exist variații între subtipurile virale + mutații bine definite – asoc. cu rezistență la trat. ARV
se pot identif. cazuri noi de inf. HIV cu tulpini rezistente la trat.
cea mai adecvată probă cea recoltată cât mai aproape de mom. dgn – rez. sunt folositoare pt a ghida terapia ARV
MONITORIZARE
pac. sunt monitorizați periodic – în fcț. de statusul clinic + virusologic & de trat. ARV
pac. cu inf. HIV care au ales să NU inițieze ter. ARV monitorizați de 2-4 ori / an / chiar la intervale mai mari pt cei cu nr de limfocite CD4 ↑ - pt a se evalua rata de progresie a inf.
& a discuta opț. de trat.
MONITORIZARE IMUNOLOGICĂ
n
după ce pac. devine stabil dpdv virusologic & are un nr. de limfocite CD4 > 350/mm3 sub terapie ARV monitorizarea CD4 se face 1/an (pt cei care NU se află sub trat. ARV –
eval. imunității cel. se face la un int. de 4-6 luni – cu exc. situațiilor în care val. limfocitelor CD4 se apropie de un nivel critic – caz în care monit. se va ef. mai des)
O
MONITORIZARE VIRUSOLOGICĂ
evaluarea încărcăturii virale HIV (ARN-HIV) are val. atât dpdv terapeutic & pt pronostic
zi
HIV se replică cu o rată ↑ pe tot parcursul inf. – zilnic producându-se miliarde de noi particule virale
clearance-ul viral este relativ constant – de aceea nivelul viremiei reflectă rata replicării virale
în practica actuală se fol. 3 tehnici pt det. ARN HIV
o catene ramificate de ADN (bDNA)
Re
o reacție de polimerizare în lanț cu revers-transcriptază (RT-PCR)
o amplificarea bazată pe secvențe de ac. nucleic (NASBA)
rez. sunt exprimate în copii de ARN viral / ml plasmă / pot fi convertite la o scală logaritmică
există o bună corelație între teste
cel mai sensibil test este capabil să det. până la 20 copii de ARN viral / ml
↑ tranzitorii ale încărcăturii virale HIV pot apărea după imunizări / în timpul ep. acute de inf. intercurente - de aceea eval. încărcăturii virale NU trebuie ef. la mai puțin de 1 lună de la
ac. evenimente
după ≈ 6 luni de la seroconversia HIV se stabilește un punct de referință viral pt fiecare individ – existând o corelație între niv. de ARN viral & prognosticul pe t. lung –
independent de nr. de limfocite CD4
pac. cu încărcătură virală > 100.000 copii/ml au risc de 10 ori mai mare de progresie către SIDA în urm. 5 ani – față de cei cu încărcătură virală constant < 10.000 copii/mg
ARN-HIV marker standard pt eval. eficacității trat. ARV – durata & magnitudinea supresiei virale pot fi considerați indicatori ai evol. clinice
scopul terapiei asigurarea supresiei virale pe t. lung
o ↑ a încărcăturii virale la un pac. aderent la trat. eșec terapeutic
evaluarea inițială este urmată de monit. repetate la 4-6 luni – încărcătura virală începe să ↓ la 4 săpt. după inițierea terapiei ARV / după modif. schemei terapeutice (ajungând la o ↓
maximă în săpt. 10-12 – când se repetă testarea pt încărcătura virală)
n
loc de muncă
locuință
O
depresia + anxietatea frecvente la pac. cu inf. HIV & pot avea un impact nefavorabil asupra calității vieții & de asemenea asupra aderenței la trat.
se recomandă controale regulate pt eval. stării de sănătate sexuală & de reproducere – însoțite de sfaturi de ↓ a riscului de transmitere HIV
este obligatorie monitorizarea regulată a – greutății + IMC + markeri metabolici & osoși + TA + risc CV
zi
este importantă promovarea sănătății în general prin avertizarea asupra efectelor nocive ale fumatului + consumului de alcool + droguri + - având în vedere riscul ↑ de afecțiuni CV &
comorbidități metabolice asoc. inf. HIV & sec. trat. ARV
Re
trat. ARV eficient a dus la îmbunătățirea evol. clinice a pac. cu inf. HIV – cu ↑ speranței de viață la un nivel apropiat de cel din pop. generală + ↓ morbiditatea & transmisibilitate
bolii
strategiile curente de abordare au ca țintă ↑ calității vieții printr-o ter. care să asigure supresia virală pe t. lung – luând în considerare prevenția + trat. comorbidităților asoc. inf.
HIV
speranța de viață a pac. cu inf. HIV se apropie de cea a pop. generale – dacă aceștia sunt aderenți la trat. ARV & dacă trat. este eficient & bine tolerat
pt inf. HIV NU s-a descoperit încă un trat. curativ – iar pac. trăiesc cu o afecț. cronică cu potențial infecțios & cu apariția uneori a unor condiții imprevizibile
limitele eficacității ter. ARV
inabilitatea med. existente de a elimina virusul din spațiile intracel.
apariția de r. adverse
nec. aderenței la trat.
interacțiunile med. complexe
selecția de tulpini virale rezistente la trat.
deși prod. supresie virală completă ARV NU duce la vindecare – iar inf. tratată se poate asocia cu dif. complicații + comorbidități (inclusiv CV + anumite tipuri de cancere +
alterări alte statusului mintal)
TERAPIE ANTIRETROVIRALĂ
n
copii/ml
etravirină – se adm. de 2 ori per zi & se fol. ca regim de linia II
O
inhibitorii de integrază sunt în general bine tolerați & au mai puține ef. sec.
RALTEGRAVIR + DOLUTEGRAVIR + decât alte clase
INHIBITORI DE INTEGRAZĂ (INSTI)
ELVITEGRAVIR raltegravir – se adm. de 2 ori per zi
ef. elvitegravir – trebuie potențat cu cobicistat
zi
maj. inhibitorilor de protează sunt metabolizați prin int. citocromului P450
3A
ritonavir – se adm. de obicei în doze mici (100-200 mg/zi) pt a inhiba P450
Re
FOSAMPRENAVIR + ATAZANAVIR +
+ potența ef. inhibitorilor de protează co-adm.
INHIBITORI DE PROTEAZĂ (IP) DARUNAVIR + LOPINAVIR +
maj. inhibitorilor de protează se asoc. cu hiperlipidemie & alte anomalii
SAQUINAVIR (RITONAVIR)
metabolice – precum rezist. la insulină
expunerea prelungită la inhibitori de protează s-a asoc cun un risc ↑ de boli
CV
maviroc – eficient doar la pac. care nu au virioni ce util. pt pătrunderea în
INHIBITORI CCR5 MARAVIROC cel. co-rec. CXCR4 – astfel este nec. o eval. specializată asupra tropismului
viral & se leagă mai degrabă de cel. gazdă și nu de ținta virală
enfuvirtide – adm. s.c. de 2 ori per zi & are cost ↑ & se util. la pac care nu
INHIBITORI DE FUZIUNE ENFUVIRTIDE
mai au alte opț. terapeutice
n
terapeutic drug monitoring (TOM) - monitorizarea nivelurilor terapeutice de med. poate fi
necesară
O
remediile naturiste care stimulează citocromul P450 ↓ concentraţiile anumitor ARV – se verifică
POT INTERACȚIONA ⊖ CU ANUMITE PRODUSE DIN PLANTE /
potenţialele interacţiuni înaintea adăugării agenţilor suplimentari
SUBSTANȚE CU EFECT RECREAȚIONAL
monitorizarea terapiei (TOM) poate fi uneori necesară
zi
de ex – niv. de corticosteroizi (pe cale inhalatorie / sistemică) pot fi ↑ / slatinele pot
POT GENERA TOXICITĂȚI ADIȚIONALE ÎN COMBINAȚIE CU ALTE ↑ toxicitatea musculară / poate apărea hepatotoxicitate ↑ în combinaţie cu medicaţia
MEDICAȚII antiTB / mielosupresie importantă în combinaţie cu chimioterapia sau cu doze ↑ de
Re
Co-trimoxazol
POT DETERMINA EF. ADVERSE CE POT FI CONFUNDATE CU ALTE
de ex – eczemele / febra / greaţa / diareea pot fi cauzate de afecţiuni intercurente sau de ARV
PATOLOGII
POT EXACERBA ANUMITE COMORBIDITĂȚI ex – disfuncţie hepatică sec. inf. cu virus B/C / risc CV / osteoporoză
CÂND TREBUIE INIȚIATĂ TERAPIA ARV
ARV oferită tuturor pac. cu inf. HIV – indiferent de nr. CD4 & trebuie inițiată când pac. este
pregătit (uneori chiar din mom. dgn)
o la pac. care au o afecțiune definitorie pt SIDA / inf. oportunistă – ARV trebuie inițiat
în termen de 2 săpt. de la mom. începerii trat. pt afecț. intercurente
o la pac. cu primoinf. HIV – ARV trebuie inițiat imediat
deși beneficiile ARV în inf. HIV sunt indiscutabile trat. se va întinde pe toată dur. vieții & nec. un
angajament pe t. lung pt atingerea unui nivel de aderență ↑
principalele riscuri ale ter. includ acum ef. sec. pe t. scurt & mai lung + interacțiuni
medicamentoase + potențialul de selecție a unor tulpini virale rezistente la trat.
regimul terapeutic util. pt începerea ter. individualizat pt a se potrivi nevoilor fiecărui pac. & stării
clinice & stilului de viață
trat. trebuie inițiat ÎNTOTDEAUNA cu 3 medicamente 2 din clasa INRT în combinație cu al
3-lea agent terapeutic – inhibitor de integrază / inhibitor de protează (a cărui acț.
ter. va fi potențată) / INNRT
faptul că există combinații fixe disponibile a dus la ↓ polipragmaziei & a favorizat ↑ aderenței
n
O
zi
Re
INHIBITORI NUCLEOZIDICI / NUCLEOTIDICI DE REVERS-TRANSCRIPTAZĂ
analogi nucleozidici care inhibă revers-transcrierea & sinteza ADN-ului & det. întreruperea formării lanțului de ADN
INRT primul grup de ag. terapeutici fol. împotriva HIV – care pt a deveni activi trebuie să fie fosforilați intracel.
inhibitorii nucleotidic de revers transcriptază INtRT – precum tenofovirul mecanism similar de acțiune – dar nec. pt activare doar 2 etape de fosforilare intracel. (spre deosebire de
INRT care au nevoie de 3 etape)
combinația a 2 med. din ac. clasă fundamentul ARV
alegerea celor 2 INRT pt a constitui fundamentul terapeutic influențat de eficacitate + toxicitate + ușurința de adm.
Kivexa trebuie util. doar la pac. cu test HLA-B*5701 ⊖ & de asemenea studiile au dem. non-inferioritatea Kivexa la încărcături virale < 100.000 copii/ml
la pac. cu încărcare virală mare Kivexa este util doar at. când există CI la Truvada
INRT asoc. cu toxicitate mitocondrială – ca urmare a ef. lor asupra ADN-polimerazei mitocondriale & util. pe t. lung poate duce la boli renale + osoase
Tenofovir alafenamida (TAF) prodrog de tenofovir – util. sa duce la concen. plasmatice mai ↓ de tenofovir decât în formula tradițională & astfel se obține non-inferioritate
virusologică – fapt care ↓ riscul de toxicitate renală + osoasă
n
Etravirină a 2-a gen. a clasei de INNRT & are activ. împotriva tulpinilor virale rezistente – fiind utilă în ter. pac. care au primit ARV anterior (erupțiile cutanate reprez. cea mai
frecventă r. adversă)
Nevirapină NU mai este opțiune de elecție pt cei care încep ARV – riscurile (deși ↓) de toxicitate hep. severă + r. alergice cutanate NU mai pot fi justificate în contextul existenței
O
unei plaje largi de alternative terapeutice & NU trebuie util. la femeile cu limfocite CD4 > 250 / la bărbați cu CD4 > 400 deoarece există risc ↑ de hepatotoxicitate + erupții cutanate la
aceștia
zi
acționează competitiv asupra enzimei HIV aspartil protează care este implicată în prod. de enzime + prot. virale funcționale în consecință este af. maturarea virală & se prod.
particule virale imature + disfuncționale
maj. IP activi la concen. foarte mici & in vitro s-a dem. o acț. sinergică cu inhibitorii de revers-transcriptază
Re
există dif. de toxicitate & farmacocinetică & tip de rezistență & costuri care pot influența prescrierea IP (rezistența încrucișată poate apărea și în grupul IP)
interacțiunile clinice semnificative ale clasei cu sistemul citocromului P450 util. ca avanjat terapeutic – prin potențarea nivelului de IP din sânge & prin blocarea metabolizării med.
respectiv util. doze mici de ritonavir / cobicistat (prin ac. efect de potențare ↑ timpul de înjumătățire a subst. active – permițând obț. unor concen. plasmatice mai mari cu nr. mai mic
de pastile & eficacitate este sporită + riscul de apariție a rezistenței este mai ↓)
dezavantaje polipragmazia + alte interacț. med. + risc ↑ de tulburări ale metab. lipidic – în particular ↑ nivelului de trigliceride
IP pot det. tulburări ale metab. lipidic & glucidic – iar unele subst. din ac. clasă au fost asoc. cu afectarea fcț. de coag. la pac. cu hemofilie
în general – IP au barieră genetică mai înaltă (în comparație cu alte clase terapeutice) & ag. mai noi precum Darunavir au dem. activ. împotriva virusurilor rezistente la med. mai
vechi din ac. clasă
Atazanavir & Darunavir potențați frecvent folosiți ca ag. terapeutici de linia I – fiecare poate prod. tulburări GI & alte metab. lipidic
Atazanavir ↑ nivelul plasmatic al bilirubinei neconjugate – poate prod. icter
Symtuza combinație fixă – darunavir + cobicistat + emtricitabină + tenofovir alafenamidă – primul regim terapeutic de pe piață bazat pe IP care se adm. în doză unică într-o singură
tabletă
acț. prin inhibarea selectivă a integrazei HIV – care blochează replicarea virală prin împiedicarea integrării ADN viral în ADN-ul genomului uman
mai multe subst. din ac. clasă fol. în clinică pt pag. experimentați la ter. ARV + cei naivi la trat.
INSTI profil de tolerabilitate & siguranță sup. celor din clasa INNRT & IP
INSTI – precum raltegravir + dolutegravir recom. din ce în ce mai des ca al 3-lea ag. terapeutic în ARV
raltegravir – primul compus autorizat din ac. clasă & cu eficacitate ↑ anti-HIV la pac. naivi la trat. + cei experimentați are ef. adverse ↓ & puține interacțiuni med.
dolutegravir INSTI de gen. 2 & barieră genetică mai înaltă decât raltegravir + ef. adv. ↓ & poate fi adm. o dată pe zi – poate fi asoc. cu o ↑ ușoară a val. creatininei deoarece
blochează secreția tubulară
o combinație fixă de dolutegravir + abacavir + lamivudină disponibilă pe piață – Triumeq
Elvitegravir metabolizat prin int. citocromului P450 – nec. adm. concomitentă cu un blocant al citocromului P450 pt a se asigura concen. plasmatice adecvate – acest fapt are ca
efect ↑ potențialului de interacțiuni med. & combinații ale ac. subst. într-un singur comprimat există în asoc. cu tenofovir + emtricitabină + cobicistat sub denumirea de Stribild
bictegravir cel mai nou INSTI – are activ. împotriva tulpinilor rezistente la integrază
BLOCANȚI DE CO-RECEPTORI
maraviroc antagonist de rec. chemokinic care blochează rec. CCR5 – împiedicând intrarea în cel. a tulpinilor HIV cu tropism CCR (astfel de tulpini se găsesc în primele faze ale
n
inf. cu HIV & în timp apar adaptări (asupra căror maraviroc este ineficient) care permit exprimarea dominantă a rec. CXCR4) – med. este metabolizat pe calea citocromului P450(3A)
& are din ac. cauză un risc ↑ de interacțiuni med. (* pt a util ac. trat. sunt nec. analize de lab. care să det. dacă pac. este purtător de virus cu tropism pt CCR5)
O
INHIBITORI DE FUZIUNE
enfuvirtide singurul compus aprobat – este sub formă de peptid inj. derivat din gp41 HIV care inhibă fuziunea mediată prin gp41 a HIV cu cel. țintă
are sinergism cu inhibitorii de revers-transcriptază INRT & IP – deși a fost descrisă rezistență la enfuvirtide NU există dovezi de rezistență încrucișată cu alte clase
zi
med.
din cauza faptului că mec. de acț. este extracel. – enfuvirtide det. puține interacț. med. & r. adv cele mai frecvente sunt legate de adm. s.c. cu reacții locale la jocul
injectării
Re
INHIBITORI DE POST-ATAȘARE
Ibalizumab anticorp monoclonal umanizat cu adm. IV – blochează intrarea HIV în cel. & s-a dovedit a fi eficient & a fost aprobat pt pac. cu inf. HIV rezistenă la trat. & se adm.
IV la fiecare 14 zile
MONITORIZAREA TERAPIEI
rata de succes pt ter. inițială fol. ARV moderne foarte ↑↑ - după cel puțin 4 săpt. de trat. încărcătura virală ar trebui să ↓ cu cel puțin 1log10 copii/ml & în săpt. 12-24 ar trebui să fie
obț. supresia virală (< 50 copii/ml)
pac. sunt reevaluați la 2-4 săpt. de la inițierea trat. pt a identif. eventualele ef. adverse & pt a asigura o bună aderență la tratament
viremia se reevaluează la 1 & 3 & 6 luni de la inițierea ARV – iar un rez. suboptimal impune o reevaluare completă & chiar schimbarea ter. în orice moment
ulterior – după obț. supresiei virale în condiții de stabilitate clinică – viremia trebuie eval. la fiecare 6 luni
nr. de limfocite CD4 eval. la 3 luni de la inițierea ARV & ulterior la fiecare 3-4 luni
când încărcătura virală se menține la valori < 50 copii/ml & nr CD4 este < 350 timp de cel puțin 12 luni monitorizarea se poate realiza la 6 luni / chiar mai rar
ISTORIC CLINIC
EXAMINARE CLINICĂ
TA
greutate
încărcătură virală HIV
subset de limfocite
hemogramă
examen de urină – dacă se fol. tenofovir
fcț. renală + hepatică
profil lipidic a jeun
n
glicemie a jeun / HbA1c
O
genotip HIV – în caz de eșec virusologic
niv. ter. al med. în anumite situații
osteodensitometrie (DEXA) + calcularea scorului FRAX
zi
evaluare risc CV
refacerea imunologică mai lentă la pac. la care trat. este inițiat într-un stadiu mai avansat al inf. / la pers. în vârstă
eval. clinică periodică (la 6-12 luni) ar trebui să includă monitorizarea aderenței la trat. + tolerabilitatea acestuia + măsurarea greutății + TA + teste urinare
Re
REZISTENȚA LA TRAT. ARV
rezistența la trat. ARV apare prin mutații la niv. genelor HIV ce codifică enzimele virale (protează + revers-transcriptază + criptază + integrază)
HIV se caract printr-un turnover rapid – cu o rată > 108 replicări pe zi în aceste condiții rata de apariție a erorilor este înaltă – fapt care det. o diversitate genetică importantă în
cadrul pop. de virus la un individ care va include mutații de rezistență
când med. inhibă doar parțial replicarea virusului apare o pres. de selecție ce favorizează apariția tulpinilor rezistente
viteza cu care tulpina virală capătă rezistență depinde de frecvența variantelor preexistente & de nr. de mutații nec. pt dobândirea rezistenței
rezistența la clasa INR & IP apare prin acum. mai multor mutații virale – în timp ce o singură mutație punctiformă poate det. o rezistență înaltă în clasa INNRT
au fost identif. cazuri de transmitere a tulpinilor HIV cu rezistență la maj. / chiar la toate clasele de med.
studiile ef. la pac. cu inf. primară HIV au evid. rate de prevalență 2-20%
prevalența mutațiilor primare responsabile de rezistența la trat. la pac. cu inf. HIV cronică care NU se află în trat. ARV variază în diferite studii între 3-10%
testele de rezistență la medicația antiretrovirală se ef. de rutină la mom. dgn. inf. HIV & înainte de inițierea trat. ARV – respectiv la pac. care prez. eșec terapeutic
testarea se face prin PCR – metodă indirectă de eval. a sensibilității la trat. a variantelor virale predominante (acest tip de tehnică este limitat de concen. inițială a virusului + capac.
lor de a detecta tulpinile minoritare)
pt ca ac. teste să fie utile în situațiile în care există eșec terapeutic probele de la pac. trebuie să fie analizate când acestea încă se află sub trat. ARV
întreruperea ter. ARV det. ↓ pres. de selecție asupra virusului a.î. varianta sălbatică (wild type) redevine tulpina predominantă & mutațiile de rezistență prez. anterior NU mai pot fi
detectate
testele de fenotipare virală met. mai directă de evaluare a sensib. la trat – dar complexitatea ac. limitează disponibilitatea lor
INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE
n
ADERENȚA LA TRATAMENT
convingerile pac. cu privire la nevoia lor de trat. ARV + îngrijorările legate de ef. acestuia influențează modul în care aceștia își vor adm. medicația
O
aderența la trat. esențială pt succesul terapeutic – nivelurile de aderență < 95% au fost asoc. cu răspuns virusologic & imunologic mai slab – în special cu terapiile mai vechi
care aveau biodisponibilitate + absorbție mai ↓
ARV mai noi rate de răspuns mai bune
în cazul unor med. concen. minime pot det. la limită o suprimare adecvată a replicării virale iar omiterea unei sg. doze poate det. ↓ concen. plasmatice a med. până la un nivel critic
zi
aderența intermitentă va facilita emergența variantelor de virus rezistente – care vor conduce în timp la eșec terapeutic
factorii care influențează aderența ↓ la trat. pot fi legați de medicație / de pac. / de furnizorul de servicii de sănătate
o factori legați de medicație r. adv. la trat. + gradul de complexitate a schemei terapeutice + gradul de dificultate pe care îl presupune adm. acestuia + un regim terapeutic
Re
incomod pt pac.
o factori legați de pac. vizează gradul de motivație & angajament față de tratament + starea psihologică + suportul familial & social + convingerile pe care pac. le are
referitor la starea de sănătate (suportul & consolidarea aderenței la trat. sunt o parte importantă a îngrijilor medicale)
o factori legați de furnizorii de servicii de sănătate nivelul de ecuație oferit pac. în legătură cu sănătatea + trat. lor – care este fundamental pt o bună aderență terapeutică +
educarea clinicienilor în ceea ce privește tehnicile de suport ale aderenței
acceptarea + tolerabilitatea reg. terapeutic + eval. aderenței la trat. documentate la fiecare vizită medicală
asigurarea unui suport multidisciplinar pt păstrarea aderenței pe t. scurt & lung permanentă
EȘECUL TERAPEUTIC
eșecul ARV persistența replicării virale care det. deteriorare imunologică – respectiv progresia clinică a bolii & este cauzată de o varietate de factori precum aderența ↓ la trat.
+ eficiența ↓ a med. + anumite alimente / med. care pot compromite absorbția ARV
pot exista interacțiuni medicamentoase / penetrare limitată a med. în sisteme & organe – cum ar fi SNC permițând replicarea virală la ac. nivel
reevaluarea schemei de ter. ARV în situațiile în care se obs. o ↑ a încărcăturii virale / în caz de progresie clinică a inf. cu HIV / de apariție a unor noi comorbidități
eșecul virusologic – definit prin 2 det. succesive ale viremiei HIV cu valori > 400 copii/ml la un pac. cu supresie virală ant. nec. investigații suplimentare
genotiparea virală nec. pt alegerea unui nou regim terapeutic – care trebuie să fie bazat pe cel puțin 2 agenți noi la care virusul este sensibil
eșecul terapeutic la pac. cu experiență anterioară multiplă la ARV provocare importantă – dar noile clase de ARV eficiente & împotriva tulpinilor HIV rezistente fac ca supresia
virală pe t. lung să devină un obiectiv realist (chiar și la cei cu multiple scheme de trat. în antecedente)
dacă un pac. cu viremie nedetectabilă nec. modif. regimului terapeutic din cauza intoleranței la un anumit med. acesta trebuie înlocuit cu un med. din aceeași clasă terapeutică la
care virusul este sensibil
ÎNTRERUPEREA ARV
ARV întreruptă în caz de toxicitate cumulativă / potențiale interacț. medicamentoase cu alți ag. nec. pt a trata alte afecț. mai urgent
în cazul unei aderențe ↓ oprirea ter. poate fi preferabilă continuării acesteia cu doze inadecvate pt a ↓ riscul de apariție a rezistenței virale
calitatea vieții & părerea pac. cu privire la trat. luate în discuție
efavirenz + nevirapină timp de înjumătățire lung & în funcție de celelalte componente ale schemei ter. – ar putea fi nec. ca ac. să fie oprite înaintea celorlalte med. din combinație
pt a ↓ riscul de dezv. a rezistenței (dacă NU este posibil – se poate util câteva săpt un Ip potențat ca substitut al INNRT – pt a acoperi per. în care ar putea să apară niv. subterapeutice
n
COMPLICAȚIILE & SIGURANȚA PE T. LUNG A TRATAMENTULUI ARV
REACȚII ALERGICE
O
apar cu frecvență mai mare la pers. cu inf. HIV & au fost documentate la folosirea tuturor ARV-urilor
util. abacavir r. de hipersensibilitate potențial fatală – apare de obicei la 6 săpt. de la inițierea trat. & se caract prin apariția unei erupții + febră + stare de rău general +
simptome GI & respiratorii
zi
dgn clinic & simptomele remit odată cu sistarea trat. (reinițierea poate det. o evoluție fatală & este CI)
alergiile la INNRT (frecvent în săpt. 2-3 de trat.) erupție maculopapuloasă pruriginoasă generalizată + febră + modif. ale parametrilor hepatici – r. alergice remit chiar și în
contextul continuării terapiei dar trat. trebuie oprit imediat în cazul af. mucoaselor / apariției disfuncției hepatice severe
Re
LIPODISTROFIE & SDR. METABOLIC
sdr. de lipodistrofie descris la pac. cu HIV aflați sub ARV cuprinde modif caracteristice morfologice & anomalii metabolice
lipoatrofie – diminuarea țes. adipos subcutanat de la niv. brațelor & membrelor inf. & feței
acumulare de țes. adipos la niv. abd & la nivel mamar & visceral
↑ val. colesterolului total + HDL + trigliceride
rezistență la insulină cu hiperglicemie
ac. sdr. se poate asocia cu MORBIDITATE CV ↑
incidența este mai mare la pac. care au scheme ter. cu combinții de INRT + IP
med. mai vechi – stavudina + zidovudina det. risc ↑ de lipoatrofie
o dietă adecvată + activ. fizică regulată – pot ameliora unele din ac. probleme metaboline
statine + fibrați recom. pt a ↓ niv. plasmatic al lipidelor circulante
simvastatină CI din cauza gradului ↑ de interacțiuni med. cu IP
este asoc. în special cu med. mai vechi – stavudina + didanozina din clasa INR det. ↑ lactatului + apariția ac. lactice – care poate fi fatală în unele cazuri
INRT-urile inhibă gamma-ADN-polimeraza mitocondrială & alte enzime nec. pt menținerea fcț. normale a mitocondriei
simpt. toxicității mitocondriale vagi & indisioase – anorexie + greață + dur. abdominale + stare de rău general
valoarea lactatului ↑ urgență medicală – nec. întreruperea imediată ARV + adm. trat. suportiv adecvat până la revenirea la normal a parametrilor biochimici
toți pac. trebuie avertizați cu privire la pos. simptomelor & încurajați să se prez. imediat la spital
METABOLISM OSOS
o varietate de tulburări ale met. osos raportate la pac. cu HIV – în special densitatea minerală osoasă (DMO) ↓ + fracturile ce apar în context de fragilitate osoasă
deși se considera că inf. HIV netratată are un impact direct asupra metabolismului osos – s-a obs. o ↓ a densității osoase odată cu inițierea ter. ARV (mai ales în cazul regimurilor
terapeutice bazate pe tenofovir) & este posibil ca ac. modif. să apară în urma unui ef. direct al med. asupra osului / unui ef. indirect mediat renal
tenofovir alafenamida (TAF) toxicitate osoasă ↓
evaluarea riscului de fractură prin FRAX trebuie să se ef. de rutină tuturor pac. cu vârstă > 50 ani – respectiv femeile aflate la menopauză / în prez. altor FR
n
după inițiere ARV pot să apară reacții inflamatorii paradoxale – IRIS
IRIS apare de obicei la pers. care au avut un grad important de imunosupresie în mom. inițierii ter. ARV – pe măsură ce sistemul imunitar al ac. pac. se redresează devin capabili să
O
prod. un răspuns inflamator față de o serie de ag. patogeni – cu exacerbarea simpt. prin agravarea unor semne clinice preexistente / apariția altora noi
au fost descrise lez. inflamatorii la niv. retinei – asoc. inf. cu CMV + deteriorarea fcț. hepatice la pac. purtători cronici de virus hepatitic B precum apariția lez. veziculoase sugestive
pt herpes zoster
zi
pt a evita apariția IRIS în anumite afecț. – în special cele det. de M. tuberculosis + Cryptococcus – trat. specific antimicrobian/antimicotic trebuie să fie adm. timp de câteva săpt.
(în medie 4) anterior începerii ARV
Re
INFECȚIE ACUTĂ HIV
ARV inițiată imediat la toți pac. care se prez. cu inf. acută HIV
ac. stadiu al bolii reprez. o oportunitate unică de inițiere a trat. – deoarece în ac. mom. diversitatea virală este ↓ & capac. imunologică a organismului uman este încă intactă
încărcătura virală poate fi ↓ semnificativ dacă ARV este începută în acest stadiu
pac. care au simptomatologie severă în faza acută a inf. HIV pot prez. o ameliorare semnificativă a stării de sănătate după inițierea trat. ARV
SARCINĂ
în MB rata de transmitere a inf. HIV de la mamă la făt este de 1% pt toate femeile dgn înainte de naștere & de 0,1% în cazul femeilor care urmează trat. ARV + au încărcătură
virală < 500 copii/ml
îngrijirea gravidelor cu inf. HIV strânsă colaborare între medici specialiști de obstetrică-ginecologic + boli inf. + pediatrie – scopul este nașterea unui copil sănătos & neinfectat
HIV – cu o mamă cu stare de sănătate bună & fără a se prejudicia viitoarele opțiuni ter. ale acesteia
sarcina NU reprez. o CI pt a oferi pac. seropozitive-HIV îngrijirile nec.
mamele cu infecție HIV sunt sfătuite să NU alăpteze – deși cu o ter. ARV eficientă riscul transmiterii HIV prin alăptare este extrem de ↓
nașterea prin cezarină a ↓ semnificativ riscul de transmitere verticală a inf. în pre-ARV – dar dacă femeia urmează trat. ARV eficient & NU apar complicații în timpul travaliului –
nașterea pe cale vaginală NU ↑ riscul de transmitere a inf. la nou-născut
femeile care rămân însărcinate în timp ce urmează un trat. ARV trebuie să continue trat.
în cazul femeilor naive la trat. – indiferent de prez. / nu a sarcinii tripla terapie reprez. tr. de primă intenție
riscul de transmitere verticală ↑ d.p. cu încărcătura virală & prin urmare de a preveni infectarea nou-născutului sunt mai marei dacă gravida urmează triplă terapie eficientă în
aceste condiții – la gravidă trat. trebuie inițiat cât mai rapid & trebuie continuat pe tot parcursul sarcinii + nașterii
nou-născutul trebuie să primească zidovudină sirop timp de 4 săpt. după naștere – iar mama va continua trat ARV sub strictă monitorizare
în cazurile rare în care mama NU dorește inițierea ARV pt ameliorarea stării ei de sănătate pt a ↓ riscul de transmitere a inf. HIV la făt – inițierea terapiei ARV se realizează la
începutul celei de-al II-lea trimestru de sarcină (dacă încărcătura virală este > 30.000 copii/ml) / mai devreme dacă încărcătura virală > 100.000 copii/ml
PROFILAXIE POST-EXPUNERE
per. de la mom. expunerii până când se stabilește statusul de inf. HIV oferă o oportunitate pt interv. prin met. de prevenire
studii pe modele animale susțin util. triplei terapii ca profilaxie post-expunere (PEP) – însă NU există studii prospective care să arate care este cea mai bună opțiune (fiecare
situație trebuie eval. individual pt a estima riscul potențial de infectare & beneficiul potențial al trat.
personalul medical – cu expunere ocupațională + pers. expuse pe cale sexuală PEP
n
riscul de a contacta inf. HIV în urma expunerii variabil – în fcț. de riscul ca sursa să fie seropozitivă-HIV + de tipul particular de expunere
PEP benefică dacă este adm. în primele 72h după expunere
O
în MB regimul standard este reprez. de Truvada + Raltegravir – dar poate varia în fcț. de datele cunoscute despre sursa de inf.
at. când sursa este un pac. cunoscut cu încărcătură virală nedetectabilă (< 200 copii ARN HIV/ml) PEP NU ESTE RECOMANDATĂ
trat. se adm. timp de 4 săpt. – iar pac. trebuie monitorizat pt reacții adverse
pac. aflați la risc testați HIV înainte de începerea PEP (testele rapide sunt deosebit de utile)
zi
PEP adm. în urma expunerii pe cale sexuală NU trebuie să înlocuiască celelalte met. de protecție – chiar dacă pac. cu încărcătură virală nedetectabilă NU sunt contagioși
Re
trat actual – deși eficient – este scump & complex & trebuie continuat toată viața
în prezent există un interes ↑ legat de posibilitățile unui trat. curativ pt inf. HIV – vindecare funcțională (control pe t. lung al virusului fără util. med) / vindecare definitivă (pres.
eliminrea tuturor cel. infectate cu HIV)
există câteva raportări despre astfel de interv. ef. cu succes – includ 2 pac. cu inf. HIV care au fost supuși unui transplant de cel. stem pt trat. unor afecțiuni maligne coexistente
respectiv unor interv agresive aplicate precoce în cursul inf. HIV ce au permis PREZERVAREA SISTEMULUI IMUN
în prezent – se studiază posibilitatea creării ptin met. genetice a unor cel. rezistente la HIV prin modif. rec. CCR5 care mediază intrarea virusului în cel.
pt moment – NU există o alternativă realistă la trat. cu ARV pe întreag dur. a vieții
n
O
zi
Re