Principii şi Decizii Terapeutice în Endodonţie

Anca Melian
Gabriel Melian
Gabriela Geleţu
Maria Vataman

Editura PIM
Iaşi, 2008
Au mai colaborat:
Mihaela Sãlceanu
Tudor Hamburda

EDITURA PIM
Soseaua Stefan cel Mare nr. 11 Iasi -700498
Tel. / fax: 0232-212740
e-mail:editurapim@pimcopy.ro
www.pimcopy.ro
EDITURĂ ACREDITATĂ CNCSIS BUCUREŞTI
66/01.05.2006

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Principii şi decizii terapeutice în endodonţie / Anca
Melian, Gabriel Melian, Gabriela Geleţu, Maria
Vataman. - Iaşi : PIM, 2008
Bibliogr.
Index
ISBN 978-606-520-245-0

I. Melian, Anca
II. Melian, Gabriel
III. Geleţu, Gabriela
IV. Vataman, Maria

616.314.18
 “Inveţi învặtand pe alţii”
Seneca

Mulţumesc studenţilor cu care am exersat de-a lungul timpului cele mai bune metode
de prezentare a elementelor de bază ale tratamentului endodontic.
Anca Melian
 Cuprins
Introducere 7
1 Anatomia spaţiului pulpar şi accesul la camera pulpară 9
Complexul pulpo-dentinar
Arhitectura sistemului canalar
Morfologie radiculară şi cavitatea de acces spre sistemul
canalar
2 Modelare canalară: instrumentar. 31
Trusa de consultaţie
Instrumentar pentru crearea cavităţii de acces
Diga
Echipament pentru creşterea vizibilităţii
Instrumentar pentru prepararea radiculară
Instrumente de mână clasice
Instrumente de mână cu design nou
Instrumente acţionate electric (mecanice, sonice,
ultrasonice, laser)
Dispozitive de măsurare a lungimii canalelor radiculare
(electronice)
Suporturi pentru păstrarea instrumentelor
Instrumente pentru îndepărtarea acelor rupte şi a pivourilor.
3 Medicaţia canalară: dispozitive şi materiale 43
4 Instrumente şi materiale pentru obturarea canalelor
radiculare 49
5 Retratamentul endodontic 61
Îndepărtarea elementelor corono-radiculare
Dezobturarea canalară şi repermeabilizarea canalară
Tratamentul în cazul perforaţiilor
Tratamentul în cazul dinţilor cu apex deschis
6 Tratamentul chirurgical endodontic 75
Drenajul transmaxilar
Chirurgia spaţiului periapical sau periradicular
Rezecţia apicală
Amputaţia radiculară
Premolarizarea
Replantarea terapeutică sau intenţionată
Tratamentul perforaţiilor
7 Prognosticul tratamentului şi retratamentului endodontic 87

Bibliografie

Introducere
Lucrarea nu vrea să explice în amănunt
metodele de tratament şi retratament
endodontic, dar pentru a înţelege mai
bine opţiunile şi deciziile terapeutice
ce pot fi luate de medicul stomatolog
vor fi explicate principiile de bază ale
terapiei endodontice, conservatoare şi
chirurgicale. Se insistă pe unele noţiuni
de morfologie radiculară, instrumente
şi materiale de uz endodontic precum
şi elemente tehnice din cadrul
metodelor recomandate pentru a fi
selectate şi aplicate, mai ales la
începutul carierei medicale.
Tratamentul endodontic, indiferent
de patologia prezentă este o modelare a
canalului ce permite o irigare şi o
dezinfecţie a canalului radicular
înaintea unei obturări tridimensionale
şi a unei închideri etanşe coronare.
Conceptul modern al tratamentului
endodontic introdus de şcoala engleză
subliniază o nouă ordine: modelare,
curăţare şi obturare, diferită de vechiul
„clişeu” de curăţare, modelare,
obturare.
Modelarea conică a canalului
dinspre coronar spre apical pană la
nivelul constricţiei apicale
(aproximativ 1 mm de apex).
Curăţarea prin utilizarea agentilor
antimicrobieni pentru îndepărtarea
microorganismelor şi a debriurilor
pulpare din întreg sistemul canalar.
Obturarea sistemului cu un
material inert, insolubil.
La prima vedere pare doar o
modificare de topică în frază, dar
modelarea sistemului canalar ca prim
timp permite irigarea şi antiseptizarea
ideală.
7
Sistemul canalar nu este un tub
întunecat, ci este un sistem extrem de
complex de canale principale, laterale,
accesorii, de canaliculi dentinari cu
diametre foarte variate şi care vor
trebui antiseptizate cât mai bine, de
acest aspect depinzând viitorul dintelui
pe arcada dentară. Trebuie renunţat la
ideea că tratamentul de canal
reprezintă o procedură mecanică, cu
obţinerea în final a unei excelente
radiografii postoperatorii, dar cu o
privire superficială asupra
diagnosticului şi prognosticului.
Ţinând cont că tratamentul de canal
este recomandat cel mai frecvent
pentru tratarea unei infecţii şi că, în
general, patologia endodontică este cu
precădere una cu interesare periapicală
consecutivă infectării spaţiului canalar
este uşor de înţeles că dezinfectarea
întregului sistem canalar, deci
eradicarea infecţiei intracanalare, a
rezervorului microbian ce alimentează
spaţiul periapical este scopul principal
al tratamentului endodontic. Această
eliminare a infecţiei din sistemul
extrem de complex canalar nu se poate
face decât în condiţiile unei modelări
largi, care obligă la îndepărtarea
dentinei afectate. Modelarea permite
iriganţilor să pătrundă cât mai bine în
spaţiile infectate şi totodată permite
aplicarea de pansamente antiseptice
eficiente.
Putem spune deci că toate tehnicile
moderne de preparare trebuie privite
din acest unghi de vedere. De aici
rezultă şi necesitatea cunoaşterii
morfologiei radiculare, canalare şi a
spaţiului periradicular.
Privind spre parodonţiul apical, se
constată că leziunile periapicale sau
periradiculare în majoritatea lor sterile,
sunt rezultatul acţiunii toxinelor
produse de microorganismele din
sistemul canalar. Deci, tratamentul de
elecţie îl constituie şi în acest caz
îndepărtarea microorganismelor din
sistemul canalar urmată de obturarea
radiculară. Se justifică astfel
introducerea termenului de leziune
inflamatorie peridentară de origine
endodontică (LIPOE).
Chirurgia periradiculară singură,
rezecţia apicală în speţă, cu obturaţie
retrogradă nu constituie decât a doua
opţiune de tratament deoarece, deşi se
împiedică difuzarea toxinelor prin
foramenul apical, nu sunt blocate
canalele laterale şi/sau accesorii şi deci
nu se asigură succesul tratamentului pe
termen lung.

8

1. Anatomia spaţiului pulpar şi
accesul la camera pulpară
Cunoaşterea anatomiei radiculare este
esenţială în schiţarea şi executarea cavităţii
de acces, care trebuie să ofere posibilitatea
abordării în linie dreaptă a canalelor
principale.
Acest capitol, aparent plictisitor este
important pentru îmbunătăţirea practicii.
Atât studenţii cât şi medicii ce
frecventează cursuri postuniversitare
consideră că principala dificultate în
tratamentul endodontic şi cauza
tratamentelor nereuşite este aceea că se
lucrează „orbeşte”. Cu excepţia situaţiei în
care folosim microscopul operator este
imposibil de vizualizat interiorul canalului
şi ceea ce fac instrumentele. De aceea,
înţelegerea arhitecturii sistemului canalar
este o cerinţă premergătoare esenţială
pentru realizarea cu succes a unui
tratament endodontic.
Radiografiile evidenţiază forma
rădăcinilor şi canalelor radiculare numai în
două planuri. Există şi un al treilea plan în
direcţie vestibulo-orală. Volumul spaţiului
pulpar este întotdeauna mai mare decât
sugerează o radiografie. Anatomia internă
a dinţilor umani a fost studiată de mulţi
cercetători care au oferit o valoroasă
înţelegere asupra mărimii, configuraţiei şi
formei spaţiului pulpar.
În anul 1925 Hess şi Zurcher au
publicat pentru prima oară faptul că
sistemul canalar este mai complicat dacât
fusese descris până atunci (fig.1.1). De
atunci şi până acum s-au publicat noi
rezultate statistice privitoare la forme
anatomice atipice şi număr neobişnuit de
canale radiculare întâlnite pentru fiecare
tip de dinte.
În ciuda acestor informaţii, practicienii
rămân cu ideea, conceptul “canalului
9
radicular”, un tub întunecat în interiorul
dintelui ce trebuie curăţat şi modelat,
eventual evidenţiat ca o linie drăguţă, albă,
pe o radiografie postoperatorie. Canalele
principale oferă însă doar accesul către
sistemul canalar extrem de complex şi care
poate fi invadat de microorganisme.
Dacă nu este înţeles acest concept de
sistem canalar şi dacă metoda de curăţare
şi modelare a sistemului nu se adresează şi
anastomozelor canalare, ci doar canalelor
principale, infecţia va rămâne cantonată în
sistemul canalar şi tratamentul poate eşua.
Fig.1.1 Configuraţii diverse ale sistemului canalar
(după Vertucci)
Buna cunoaştere a morfologiei dinţilor
devine esenţială în finalizarea obiectivelor
stabilite: acces, curăţare, antiseptizare şi
obturarea spaţiului pulpar. Atât studenţii
cât şi clinicienii trebuie să fie familiarizaţi
cu anomaliile, complexităţile şi aberaţiile
care pot apărea în spaţiul periapical.
Complexul pulpo-dentinar
Din punct de vedere anatomic, spaţiul
pulpar este înconjurat de dentină şi
formează complexul pulpo-dentinar.
Dentina este parte mineralizată a ţesutului
dentar fiind reprezentată în proporţie de
70% de componenta anorganică şi 30% de
componenta organică şi apă. Ea este
rezultatul secreţiei odontoblaştilor, dar spre
deosebire de osteoblaşti, nu sunt incluşi în
ţesutul calcificat; ei rămân mereu în afara
dentinei, ceea ce face ca dentinogeneza să
aibă loc într-un singur sens, centripet, spre
interiorul parenchimului pulpar. Acest
mecanism are consecinţe clinice
importante(micşorarea volumului camerei
pulpare în timp, îngustarea canalelor
radiculare, a canaliculelor dentinare).
Tubulii dentinari, care sunt
interconectaţi, reprezintă 20%-30% din
volumul total al dentinei. Numărul
tubulilor pe milimetru se dublează şi
suprafaţa ocupată de tubuli creşte de trei
ori din apropierea joncţiunii
amelodentinare spre pulpă. Aceste
diferenţe au consecinţe clinice importante,
legate de permeabilitatea dentinei.
Fibrele Tomes (prelungiri ale
odontoblaştilor) se găsesc în aceşti tubuli.
Au un rol dentinogenetic tradus prin
obliterarea progresivă a tubulilor în timp
(fig 1.2 şi1.3). Tubulii dentinari reprezintă
un important rezervor de microorganisme
în cazul mortificării şi infectării pulpei.
Expunerea tubulilor dentinari infectaţi în
timpul intervenţiilor chirurgicale poate
constitui o cale directă de contaminare de
la canalele radiculare infectate la ţesuturile
periradiculare.
Fig.1.2 Predentină; mărire 1x1100; (după
J.Svejda).
10
Fig.1.3 Predentină şi fibre Tomes; mărire
1x5700; (după J.Svejda).
Există diverse forme de dentină în
funcţie de perioada de activitate în care s-a
format (HessJC).
Dentina primară formează masa
dentinară începând cu primele straturi până
la sfârşitul edificării radiculare.
Dentina se formează toată viaţa, dar
într-un ritm mai lent şi poartă denumirea
de dentină secundară. Sclerodentina şi
dentina translucidă corespund unei
hipermineralizări a dentinei primare prin
obliterarea canaliculilor; acesta este un
fenomen de îmbătrânire, fiziologic.
Iritaţiile cronice, patologice sau
terapeutice stau la originea dentinei terţiare
sau de reacţie; aceasta poate fi tubulară sau
amorfă. Dacă dentina secundară se depune
peste tot conturul dentinei primare şi în
interiorul canaliculilor (sclerodentina),
dentina terţiară nu se depune decât la
nivelul zonei iritate (carie, obturaţie, coafj,
etc) la suprafaţa camerei pulpare şi la fel în
canaliculi (sclerodentină) această dentină
de reacţie însoţeşte inflamaţia cronică a
pulpei sau cicatrizarea sa.
Câteodată formarea de dentină nouă,
secundară sau terţiară poate să se producă
în interiorul parenchimului pulpar formând
pulpoliţi sau denticuli; ei sunt expresia
secreţiei aberante a odontoblaştilor.
Arhitectura sistemului canalar
Printr-o geometrie simplă putem împărţi
spaţiul pulpar în două părţi: camera
pulpară, care este descrisă în mod obişnuit
ca fiind porţiunea coronară şi canalul
radicular, care este în rădăcina dintelui.
Camera pulpară , este o cavitate singulară
ce seamănă cu conturul extern al dentinei
şi dimensiuni ce variază în funcţie de
mărimea coroanei şi morfologia radiculară
(fig.1.4). Prezintă pereţi laterali şi tavan.
La dinţii pluriradiculari prezintă şi podea.
Fig.1.4 Aspect al camerei pulpare.
Tavanul prezintă cornuri pulpare bine
reprezentate dacă şi cuspizii sunt bine
dezvoltaţi (vezi dinţii tineri şi, în mod
particular, morfologia PM1 superior).
Podeaua este convexă spre ocluzal şi
prezintă orificii sub formă de pâlnii în
interiorul perimetrului descris de vârfurile
cuspizilor. Orificiile corespund canalelor
radiculare. Distanţa dintre tavan şi podea
determină înălţimea (adâncimea) camerei
pulpare, care este diferită pentru fiecare
dinte în parte, depinde de poziţia furcaţiei
radiculare şi se poate extinde apical
depăşind coroana anatomică.
Dintele vital este supus modificărilor
fiziologice /şi sau patologice, iar forma
spaţială a camerei pulpare se modifică cu
vârsta dintelui şi în funcţie de patologia
care a prezentat-o în timp.
11
Radiografia este o reprezentare plană, o
creionare simplistă, dar dintele trebuie
privit în cele trei dimensiuni spaţiale.
Dimensiunea vestibulo orală nu poate fi
interpretată pe o incidenţă
retrodentoalveolară.
Examenul CT poate aduce mai multe
informaţii, dar nu intrat în practica uzuală.
Corelaţii clinice:
La dinţii tineri camera pulpară este
voluminoasă. Cu vârsta, canaliculii
dentinari şi camera pulpară se micşorează
prin depunerea dentinei secundare.
Imaginea radiografică evidenţiază un
contur ce respectă forma iniţială a camerei
pulpare;
Pulpoliţii pot oblitera câteodată accesul
în canalul radicular. Calcificările pot face
ca, radiografic, camera pulpară să apară
complet obliterată.
Dentina de reacţie se depune în zonele
unde au existat carii, atriţii, abrazii sau
expuneri la tratamente. Astfel, conturul
camerei pulpare poate deveni deveni
neregulat şi se poate observa pe o
radiografie (de exemplu un corn pulpar
amputat).
Descreşterea progresivă a volumului
pulpar simultan cu reducerea numărului de
terminaţii nervoase, vase sangvine şi celule
pulpare, scade reacţia pulpei la diferiţi
agenţi agresori.
Rata descreşterii volumului camerei
pulpare variază de la un dinte la altul şi de
la pacient la pacient.
Este foarte important în practică să ştim
unde este situat tavanul camerei pulpare
faţă de coletul dintelui şi care este
înălţimea camerei pulpare pentru fiecare
situaţie clinică în parte. În acest sens, de
mare ajutor ne sunt radiografiile
preoperatorii ale dintelui.
O cavitate preparată în vederea
tratării unui proces carios, de o anumită
adâncime poate fi clasificată ca fiind
profundă dacă este situată pe faţa ocluzală
a unui dinte tânăr. Aceeaşi cavitate poate fi
considerată medie dacă dintele este al unei
pacient în vârstă, la care s-au depus în timp
straturi succesive de dentină secundară şi
au coborât tavanul camerei pulpare uneori
chiar sub nivelul coletului.
Canalele radiculare continuă camera
pulpară şi conţin pulpa radiculară. În mod
obişnuit diametrul lor cel mai mare este la
nivelul podelei camerei pulpare,
conicizându-se spre apex.
În timpul dezvoltării radiculare
formarea ţesutului pulpar şi a celor
parodontale se face separat, menţinând
legăturile nervoase şi vasculare prin
foramenul apical. Poziţia fixă a pachetului
vasculonervos şi migrarea spre mezial a
dintelui determină presiune pe o latură a
rădăcinii şi tracţiune pe partea opusă ce se
soldează cu liză, respectiv apoziţie de
dentină la nivelul apexului. Consecinţa este
plasarea foramenului excentric faţă de
apex.
Spaţiul pulpar este complex şi canalele
se pot divide şi reuni, posedă diverse forme
care sunt mult mai complicate decât cele
explicate până acum în cărţile de anatomie.
Au fost identificate opt configuraţii ale
spaţiului pulpar (Vertucci FJ) (fig. 1.5).
Tip I Tip II Tip III Tip IV
Tip V Tip VI Tip VII Tip VIII
Fig.1.5 Morfotipuri canalare
Canalul radicular se poate termina la
nivelul unui foramen, sunt şi situatii mai
puţin obişnuite de două, trei sau o deltă de
canale fine, multiple. In timpul
tratamentului de canal tehnicile de curăţare
12
trebuie să se adreseze şi acestor situaţii
clinice.
Variaţiile morfologiei pulpare sunt
determinate de factori genetici şi de mediu.
Configuraţiile canalelor radiculare nu au
numai semnificaţii clinice, ci şi în
înţelegerea evoluţiei umane şi a variaţiilor
biologice contemporane. De exemplu, o
mare frecvenţă a dinţilor monoradiculari
cu două canale, sugerează că rădăcina
unică reprezintă o fuziune a două rădăcini,
petrecută într-un trecut recent.
Canale accesorii şi laterale
Ţesuturile pulpare şi spaţiul periodontal nu
întreţin legătura doar prin intermediul
foramenului apical, ci şi prin intermediul
canalelor accesorii şi laterale.
Un canal lateral poate fi găsit oriunde
de-a lungul rădăcinii şi tinde a fi în unghi
drept cu canalul principal radicular (fig
1.6).
Fig. 1.6 Canal lateral
Termenul de “accesorii” este rezervat
de obicei pentru canalele înguste în cei
câţiva milimetri apicali şi care formează
delta apicală. Aceste canale se dezvoltă
datorită unui defect al tecii epiteliale a lui
Hertwig sau în timpul formării dintelui
dacă teaca creşte în jurul vaselor de sânge
existente.
Corelaţii clinice
Aceste aspecte anatomice, cu frecvenţă transversală. Diametrul canalului radicular
relativ mare (Kasahara găsind 60% din scade progresiv spre foramenul apical şi
incisivii superiori cu canale accesorii şi găseşte cea mai îngustă porţiune a lui la 1-
45% cu foramen apical la distanţă de apex) 1,5mm de foramen. Această zonă,
au semnificaţie clinică şi terapeutică. Cu constricţia apicală, se găseşte în dentină,
cât regiunea apicală este mai complexă, cu chiar înaintea primelor straturi de cement
atât este mai greu de instrumentat, ce şi este cea mai îngustă zonă a canalului.
antiseptizat şi obturat. S-au descris cinci forme de constricţii
Zona furcaţiei la molari este bine apicale (Dummer) (fig.1.7).
studiată şi s-a observat o frecvenţă mare a
canalelor laterale evidente, accesibile la
59% din molari în treimea coronară sau
mijlocie, numai 76% din molari având
zona furcaţiei închisă. S-a demonstrat
(Kramer) prin tehnici cu substanţe injectate
vascular că, diametrul canalelor auxiliare
poate fi chiar mai mare decât foramenul
apical ca şi vasele sangvine ce trec prin
ele, comparativ cu cele care trec prin
foramenul apical.
Prezenţa acestor canale în dinţi cu
afecţiuni pulpare permite schimburi de
produşi ai inflamaţiei între spaţiul pulpar şi
cel periradicular putând influenţa rezultatul
tratamentului de canal şi menţinerea
sănătăţii parodontale.
Canalele laterale sunt imposibil de
instrumentat şi pot fi curăţate doar prin Fig.1.7 Tipuri de constricţii apicale.
irigaţie eficientă cu soluţii antiseptice. In
consecinţă, sigilarea unor asemenea canale
se soldează cu un succes relativ, facând
esenţială prevenirea infectării acestor
canale în timpul instrumentării canalului
principal.
Un canal rezidual, neidentificat
radiologic, poate rămâne ca sursă de
microbi pentru spaţiul apical şi poate fi
explicaţia unei radiotransparenţe.

Foramen apical, constricţie apicală

Foramenul apical reprezintă orificiul prin
care intră şi ies din canalele radiculare
vasele şi nervii ce constituie pachetul Fig.1.8 Secţiune transversală prin treimea
vasculo nervos al dintelui. apicală a rădăcinii-schiţă.
Deoarece rădăcinile tind a avea
diametrul vestibulo-oral mai mare decât
cel mezio-distal şi spaţiul pulpar are
aceeaşi tendinţă, fiind oval pe secţiune

13
Pe secţiunile histologice se observă o
invaginare a cementului peste dentină la
nivelul constricţiei apicale (fig.1.9).
Fig.1.9 Aspect histologic la nivelul constricţiei
apicale.
În timpul dezvoltării radiculare,
porţiunea apicală este descrisă ca fiind
“deschisă”. La dinţii maturi foramenul se
închide rămânând cu diametru mic. Poziţia
foramenului apical poate fi de asemenea,
relativă datorită depunerii de cement
secundar şi poate plasa foramenul la 2 mm
de apexul anatomic. Apexul radiologic nu
coincide întotdeauna cu cel anatomic
datorită unor curburi ce nu sunt
evidenţiabile radiologic (rădăcina pare mai
scurtă).
Foramenul apical coincide foarte rar ca
poziţie cu apexul anatomic. Valoarea
medie a distanţei dintre foramenul apical şi
punctul cel mai apical al rădăcinii variază
între 0,2-2 mm, iar constricţia apicală se
află la 0,5-1 mm de foramenul apical (Pitt
Ford), (fig 1.8).
Deci, distanţa dintre constricţia apicală
şi apexul anatomic variază între 0,7 mm şi
3 mm.
Deoarece mineralizarea şi depunerea de
cement la nivel apical continuă toată viaţa,
apexul se consideră a fi complet format la
câţiva ani după erupţie, vârstele
aproximative fiind date în tabelul următor
(Pitt Ford).
14
Dintele Vârsta
(ani)
Incisivii temporari 2
Canini şi molarii temporari 3
Molarul prim permanent 9
Incisivul central permanent 10
Incisivul lateral permanent 11
Premolarii 15
Molarul secund permanent 17
Molarul de minte 21
Tabel 1. Închiderea apicală
Corelaţii clinice:
Literatura de specialitate actuală confirmă
că extinderea spre apical a preparării
canalului este stabilită de poziţia
constricţiei apicale din regiunea joncţiunii
cemento-dentinare. Respectarea acestei
limite protejează ţesuturile periradiculare
în timpul preparării canalului şi obturării
lui.
Cementul învaginat în spaţiul
canalar până la nivelul constricţiei este
tapetat cu celule mezenchimale,
nediferenţiate, dar care se pot specializa şi
transforma în cementoblaşti, osteoblaşti
sau fibroblaşti şi prin activitatea lor pot
realiza o închidere biologică ideală
cementoidă, osoasă sau fibroasă. Este
important deci de ştiut că acest ţesut
mezenchimal nu trebuie îndepărtat prin
acţiunea de răzuire a dentinei ci,
dimpotrivă, trebuie conservat.
Depunerea de dentină secundară şi de
cement, odată cu trecerea anilor,
„distanţează” constricţia apicală de
foramen. In practică trebuie să ţinem cont
de vârsta dintelui deoarece se poate să
avem surpriza ca la un dinte bătrân distanţa
între vârful rădăcinii şi constricţia apicală
să fie şi de 5 mm. Constricţia apicală
devine dintr-un punct de îngustare, o linie
de îngustare.In tunelul extrem de îngust şi
greu accesibil rămâne un pachet
vasculonervos foarte fin.
Acest aspect poate prezenta avantaje şi
dezavantaje. In situaţia unui dinte bătrân ce
prezintă o formă de pulpopatie păstrarea
unui bont pulpar (foarte subţire de altfel)
de 3-4 mm între constricţie şi foramen nu
prezintă inconveniente majore. Putem
considera chiar că distanţa mai mare faţă
de parodonţiul apical în timpul
instrumentării canalului şi apoi al obturării
scad posibilitatea lezării mecanice sau
chimice a acestuia. Dacă este vorba de o
necroză septică sau de o parodontită
apicală atunci trebuie îndepărtat tot
conţinutul canalului principal cât mai
aproape de foramen pentru a putea face o
dezinfecţie riguroasă şi pentru a facilita
acţiunea substanţelor antiseptice.
Manopera poate fi dificilă, iar dacă Fig. 1.10 Incisiv central superior (IC).
instrumentarea este incompletă
microorganismele din acest spaţiu îşi vor
Canalul poate prezenta o curbură
continua activitatea şi vor agrava patologia
discretă spre D sau V, dar este rar întâlnită.
de la nivelul parodonţiului apical.
Incisivul lateral seamănă cu incisivul
central (fig.1.11), dar este mai scurt având
o lungime medie de 21-22 mm. Prezintă o
Morfologie radiculară şi cavitatea de
rădăcină şi un canal subţire. Rareori poate
acces spre sistemul canalar
prezenta anomalii de tipul: rădăcină
In cele ce urmează vor fi prezentaţi dinţii
suplimentară, un canal secundar, dens
definitivi cu specificarea particularităţilor
invaginatus, geminare sau fuziune. Poate
anatomice ale spaţiului pulpar şi ale
prezenta o îngustare a canalului în treimea
cavităţilor de acces.
apicală a rădăcinii. Canalul prezintă o
Schiţele reprezintă de la stânga la dreapta
curbură spre D în treimea apicală.
secţiuni longitudinale în plan mezio distal
(M-D), vestibulo oral (V-O), secţiuni
transversale la nivel apical, respectiv
cervical şi aspectul cavităţii de acces
pentru fiecare grup de dinţi.

Incisivii maxilari, centrali şi laterali (IC şi

IL)
Incisivul central are o lungime medie de
23mm. Forma canalului radicular este de
obicei de tip I. Conturul canalului radicular
diferă pe cele două secţiuni longitudinale:
canal subţire pe o secţiune M-D, şi foarte
larg V-P (fig 1.10).
La nivel cervical este prezentă o
Fig.1.11 Incisiv lateral superior (IL).
constricţie imediat apical faţă de colet,
imagine rar observată radiografic.

15
Corelaţii clinice
Este bine de reţinut că toate canalele au şi
o a treia dimensiune de care trebuie să se
ţină cont în timpul tratamentului deşi nu
este sesizabilă pe o radiografie (diametrul
VP mare şi constricţia de la nivel cervical).
Secţiunea transversală este ovalară la
nivelul coletului şi devine rotundă spre
apical.
La dinţii persoanelor în vârstă, odată cu
depunerea dentinei secundare, plafonul
camerei pulpare se retrage, uneori până la
nivel cervical. Astfel canalul apare foarte Fig. 1.13 Cmaxilar faţa V; se observă curbura
subţire M-D radio -grafic. Permeabilizarea accentuată a rădăcinii în ⅓ apicală.
este posibilă datorită diametrului mare V-
P, imagine ce nu este sesizată radiografic.

Caninul maxilar
Este cel mai lung dinte, având lungimea de
26,5 mm. Are o singură rădăcină (foarte
rar mai multe), cameră pulpară îngustă şi
un canal de tip I, ovalar pe secţiune, larg,
uşor de instrumentat (fig 1.12).

Fig. 1.14 C maxilar; faţa D.

Fig.1.12. Caninul superior (C).
Canalul este de obicei drept, dar poate
prezenta şi o curbură apicală D, mai rar
vestibulară, depinde de deplasarea dintelui
în timpul erupţiei (fig.1.13, fig1.14).
Corelaţii clinice:
Canalul prezintă la unirea treimii medii cu
treimea apicală a rădăcinii o îngustare
bruscă ce poate fi confundată cu constricţia
apicală; lungimea de lucru poate fi astfel
subevaluată (fig.1.15).
Constricţia apicală nu este atât de bine
definită ca la IC şi IL. Aceasta, împreună
cu faptul că apexul este frecvent foarte
conicizat, chiar ascuţit, face ca stabilirea
lungimii de lucru să fie foarte dificilă
putând conduce la suprainstrumentare.
Determinarea lungimii de lucru poate fi
dificilă datorită curburii de la nivel apical
spre V, nesesizabilă radiografic, dintele

16
părând mai scurt decât în realitate
(fig.1.16)

Fig.1.17 Plasarea frezei supracingular, în

unghi de 45° cu axul lung al dintelui.

Fig.1.15 Secţiune V-O prin Cmaxilar, cu

evidenţierea porţiunii îngustate a canalului între
porţiunea medie şi apicală.

Fig.1.18 Schiţarea şi aspectul cavităţii de acces

la Cmaxilar.

Cavitatea trebuie astfel realizată

încât acele să ajungă în treimea apicală
fără îndoirea lor şi fără să se oprească în
pereţii cavităţii sau ai canalului.

Fig.1.16 Canal radicular la un canin maxilar

Crearea cavităţii de acces la incisivii şi

caninii maxilari.
Cavitatea de acces se realizează pe faţa
palatinală, supracingular sau în unele
cazuri, prin marginea incizală sau chiar
vestibular (dinţi bătrâni, atriţii, restaurări
vestibulare).
Mărimea şi forma cavităţii de acces
Fig.1.19 a)cavitatea de acces prea îngustă poate
depinde de mărimea pulpei: triunghi întors determina îndoirea acului cu tensionarea şi oprirea
la incisivi şi ovalară la canini (fig.1.17, lui pe peretele radicular înainte de constricţie; b)
fig.1.18). forţarea acului pentru a modela canalul pe toată
lungimea de lucru poate duce le apariţia unui prag.

17
O cavitate prea mică şi cu pereţii prea tavanul camerei pulpare ((fig.1.20, fig1.21,
convergenţi spre cingulum, conduce la fig.1.22).
acumularea de tensiuni mari în instrument,
cu riscul apariţiei, de exemplu, a pragurilor
(fig.1.19).
La incisivii centrali, după crearea
accesului, se desfiinţează constricţia
cervicală, pentru a facilita accesul
instrumentelor spre apical.
La persoanele în vârstă, canalul fiind
foarte îngust şi camera pulpară retrasă
uneori până la nivel cervical, este nevoie
de o deschidere mai spre incizal pentru a
aborda canalul în linie dreaptă şi a evita
îndoirea instrumentelor, precum şi
îndepărtarea excesivă de substanţă
dentară..
Crearea unei cavităţi corecte de acces
este esenţială pentru succesul unui Fig.1.20 Premolar prim superior PM1
tratament de canal.

Primul premolar (PM1) maxilar

Are lungimea medie de 21mm. Cel mai
frecvent are două rădăcini ce se formează
în treimea mijlocie şi două canale
Este considerat un dinte dificil de tratat
din multe puncte de vedere deoarece poate
avea un sistem canalar extrem de complex
şi de variat. Poate prezenta una, două sau
trei rădăcini. Cel mai adesea sunt cel puţin
două canale chiar dacă se termină la
nivelul aceluiaşi foramen.
Rădăcinile sunt delicate, iar în treimea
apicală se pot curba V, P, M sau D, deci Fig.1.21 Faţa Fig.1.22 Secţiune
instrumentarea trebuie făcută cu mare proximală al unui longitudinală VO al unui
grijă. Se poate ca în rădăcina V canalul să PM1superior. PM1 superior
se dividă în două canale în treimea apicală.
Camera pulpară are diametrul mai mare
VP decât MD. Podeaua este convexă spre Al doilea premolar (PM2) maxilar
ocluzal, cu punctul cel mai ridicat în centru Are lungimea medie de 21,5mm. In 40%
şi este situată imediat apical faţă de colet. din cazuri are o rădăcină şi un canal, iar în
Datorită coarnelor pulpare (două), 58% de cazuri o rădăcină şi două canale
camera pulpară are formă de pâlnie sau (fig.1.23. fig.1.24, fig.1.25).
coş. La bătrâni, camera pulpară se retrage Dacă sunt două canale ele se pot
mai mult decât se îngustează, plafonul termina cu două foramene sau se unesc şi
ajungând foarte aproape de podea, ambele se termină cu un foramen. Se mai poate
situate apical faţă de colet. Depunerea de găsi un canal care se divide şi prezintă
dentină secundară se face mai ales pe

18
două foramene. Foarte rar se întâlnesc
două rădăcini.
Fig.1.23 Premolar secund superior PM2
Fig.1.24 Faţa proximală al unui PM2.maxilar
Fig.1.25 Secţiune longitudinală VO al unui
PM2
În afara canalului principal în 59% din
cazuri s-au observat canale accesorii
19
(Vertucci FJ). În treimea apicală se poate
curba spre distal, mai rar spre vestibular.
Corelaţii clinice:
Caracteristic PM este prezenţa unor coarne
pulpare bine definite situate spre V,
respectiv P, un tavan coborat faţă de
acestea şi în cazul dinţilor maturi
poziţionat foarte aproape de podeaua
camerei pulpare, situată la rândul ei sub
nivelul coletului.. Crearea cavităţii de
acces la premolarii superiori se realizează
întotdeauna dinspre faţa ocluzală şi este
ovalară, cu diametrul mai mare VO.
La PM1 orificiile canalelor sunt
rapid vizibile, fiind situate imediat apical
faţă de colet. La PM2, datorită formei de
pâlnie şi poziţiei mult sub nivel cervical,
orificiile sunt mai greu de găsit. Un
operator neexperimentat poate considera
coarnele pulpare ca fiind orificiile
canalelor radiculare.
Crearea cavităţii de acces la premolarii
superiori (fig.1.26-1.29).
Cavitatea de acces la PM superiori este pe
mijlocul feţei ocluzale, are formă ovalară,
cu diametrul mai mare V-O.
Fig.1.26 Aplicarea frezei pe mijlocul feţei
ocluzale la PM
 Molarii maxilari
Primul molar (M1) maxilar
Are o lungime de 21-22 mm. Prezintă trei
rădăcini şi patru canale radiculare, cea mai
lungă rădăcină fiind cea P. Celelalte două
rădăcini sunt poziţionate V (MV şi DV).
Prezintă patru canale radiculare: două pe
rădăcina MV şi câte una pe celelalte două
rădăcini (fig.1.30-1.33). Cele mai recente
rezultate in vivo (StropkoJJ, 1999)
raportează o frecvenţă de 73% al celui de-
al doilea canal MV înainte de utilizarea
Fig.1.27 Perforarea tavanului camerei microscopului si 93% după folosirea lui.
pulpare la PM.

Fig.1.30 Molar prim maxilar M1

Camera pulpară are secţiune

Fig.1.28 Desfiinţarea în totalitate a tavanului
camerei pulpare la PM
transversală patrulateră, mai mare VP
decât MD. Podeaua camerei pulpare este
situată imediat apical faţă de colet şi este
rotunjită spre ocluzal. Orificiile canalelor
radiculare principale se găsesc în mijlocul
rădăcinii respective. Canalul adiţional MV,
dacă este prezent, este situat pe o linie ce
uneşte orificiul principal MV cu cel P.
Astfel, pe secţiune transversală, camera
pulpară apare trapezoidală. Din acest
motiv, canalul MV se deschide mai
aproape de peretele V decât orificiul
canalului DV. Orificiul DV (şi deci, şi
deschiderea în canal) este mai aproape de
mijlocul dintelui decât de peretele D.
Orificiul canalului P se află în mijlocul
rădăcinii palatinale şi se găseşte uşor.

Fig.1.29 Permeabilizarea canalului radicular

la PM.

20

Fig.1.31 M1 maxilar
Fig. 1.32 Secţiune longitudinală prin
rădăcinile şi canalele MV şi DV ale unui
M1 maxilar.
Fig. 1.33 Secţiune longitudinală a rădăcinii şi
canalului P a unui M1 maxilar.
21
Fig.1.34 Canalele DV şi MV ale unui M1
maxilar; se observă curbura porţiunii apicale a
rădăcinii MV.
In general vorbind, curburile rădăcinilor
la acest dinte sunt dificil de examinat pe
radiografii.
Rădăcina MV poate fi curbă DP în
treimea apicală (fig.1.34).
Cele două canale MV aproape
întotdeauna se suprapun în plan VP şi de
aceea ele nu sunt evidenţiabile radiologic.
Ele sunt greu de instrumentat deoarece
părăsesc camera pulpară în direcţie
mezială. Canalul adiţional MV este foarte
sinuos, însoţeşte de obicei canalul MV
principal, iar orificiul lui de deschidere
poate fi obstruat de dentină secundară
Acest canal este foarte greu de
permeabilizat şi în consecinţă, apar multe
erori în instrumentrea acestui dinte, mai
mult decat la alti dinţi. Există şi
anastomoze între aceste două canale MV,
foarte fine şi imposibil de abordat.
Rădăcina DV este curbă spre M în
jumătatea apicală.
Canalul DV este cel mai scurt şi mai
subţire. Părăseşte camera pulpară în
direcţie D.
Rădăcina P tinde să se curbeze spre V
pe o distanţă de 4-5 mm apicali (50 % din
cazuri)şi de aceea se poate să pară mai
surtă decat în realitate, imaginea nefiind
sesizabilă radiografic. Canalul palatinal
este cel mai larg şi mai lung.
Al doilea molar (M2) maxilar
Are o lungime medie de 21mm, trei
rădăcini, trei canale. Seamănă foarte bine
cu M1, dar rădăcinile sunt mai puţin
divergente, iar fuziunea rădăcinilor mai
frecventă (fig.1.35).
Fig. 1.35 Molar secund maxilar M2
Al treilea molar (M3) maxilar (molar de
minte)
Este atipic (fig. 1.36), poate prezenta trei
rădăcini separate sau unite parţial sau total
şi unul sau două canale. Morfología poate
varia însă foarte mult şi de aceea
radiografiile preoperatori sunt foarte
importante.
Fig.1.36 Molar de minte maxilar M3
22
Crearea cavităţii de acces la molarii
superiori.
Cavitatea de acces la molarii superiori este
excepţia de la regulă, şi anume nu se
realizează ca la toţi ceilalţi dinţi laterali în
mijlocul feţei ocluzale, ci în cele ⅔
meziale ale feţei ocluzale, cu păstrarea
integrităţii crestei oblice de smalţ.
Are contur triunghiular, cu baza
vestibular şi vârful palatinal (fig.1.37) La
M1poate fi şi trapezoidală.
Fig.1.37 Cavitate de acces la molarii
maxilari.
Corelaţii clinice:
Accesul la molarii doi si trei este dificil
datorită unghiului de abordare a canalelor.
Orificiul de deschidere a canalului
principal MV se găseşte în punctul de
proiecţie al cuspidului MV pe podeaua
camerei pulpare, uneori fiind necesară
sacrificarea acestui cuspid pentru a crea
accesul spre canal.
Orificiile de deschidere ale canalelor
MV şi DV sunt uneori foarte apropiate (1
mm) indicând o divergenţă mare a
rădăcinilor
Forma cavităţii de acces trebuie să fie
asemănătoare unui inlay. Pereţii nu trebuie
subminaţi, pentru a nu se produce fisurarea
lor în timpul tratamentului prin forţarea
obturaţiei provizorii din camera pulpară în
timpul masticaţiei.
La persoanele în vârstă, canalele sunt
mult mai subţiri şi mai greu de găsit.
Dentina secundară se depune în special la
nivelul tavanului şi mult mai puţin pe
podea şi pereţi. Astfel, camera devine mică
între tavan şi podea. Aceasta poate crea
probleme în timpul trepanării mai ales dacă
se folosesc viteze mari, ducând la perforări
ale podelei, chiar până la ligamentul
parodontal. Se recomandă folosirea
vitezelor convenţionale, iar turbina să se
folosească numai la îndepărtarea straturilor
superficiale şi a obturaţiilor. Radiografia
poate fi utilă, prin măsurarea cu ajutorul
unei freze a distanţei până la podeaua
camerei pulpare.
Accesul dificil, curburile accentuate, în
direcţii diferite, nedecelabile radiografic,
Fig. 1.39 Incisivi laterali mandibulari IL.
diametrul mic al canalelor radiculare,
prezenţa canalelor laterale şi a
Cavitatea de acces se realizează pe faţa L,
anstomozelor fac dificil tratamentul.
are forma ovală, supracingular până
aproape de marginea incizală. Uneori este
Incisivii mandibulari centrali (IC) şi
nevoie de interesarea marginii incizale sau
laterali (IL)
a feţei vestibulare (fig.1.40).
Au o lungime medie de 21 mm, IL (21
mm) fiind ceva mai lung decât IC (20.5
mm). Cel mai frecvent au o rădăcină şi un
canal, dar cercetări recente au demonstrat
că 40 % dintre aceşti dinţi prezintă două
canale (mai ales IL), dar dintre acestea
doar 1 % prezintă foramene separate
(fig.1.38, fig.1.39).

Fig.1.40 Cavitate de acces V la dinţii frontali

mandibulari

Fig.1.38 Incisivi centrali mandibulari IC
Camera pulpară este alungită spre
incizal. La dinţii bătrâni, camera pulpară
este mult regresată, situându-se sub nivelul
coletului. Canalul este drept sau uşor curb
spre D sau foarte rar spre V.
Corelaţii clinice:
Citirea atentă a radiografiei preoperatorii
poate arăta o modificare în radioopacitatea
canalului radicular sugerând divizarea în
două canale (V şi L) separate.
Schiţarea corectă a cavităţii de acces va
facilita căutarea celui de al doilea canal.

23
Caninul (C) mandibular
Are o lungime medie de 22,5 mm şi o
rădăcină (foarte rar două) cu un canal şi un
foramen. Rar prezintă două canale cu unul
(14 %) sau două foramene apicale (6 %)
(fig. 1.41-fig.1.43).
Fig.1.41 Caninul mandibular
Fig.1.42 C mandibular: faţa proximală
Fig.1.43 Cmandibular: secţiune longitudinală
VO
24
Cavitatea de acces se realizează ca la
caninii maxilari (fig.1.44, fig. 1.45).
Fig.1.44 Cavitate de acces C mandibular.
Fig.1.45 C mandibular: reperarea orificiului
canalului radicular.
Premolarii mandibulari (PM1 şi PM2)
Au o lungime medie de 22 mm, PM1 fiind
ceva mai lung. Prezintă câte o rădăcină
(fig.1.46-1.49). La PM1 (Vertucci) a arătat
că este posibilă divizarea canalului în două
canale, fiecare cu foramenul lui în 25% din
cazuri. Această situaţie poate crea
dificultăţi în instrumentare. Canalul se
poate deschide apical şi sub forma unei
delte ceea ce face şi mai dificilă
instrumentarea zonei apicale şi obturarea
ei.
 Fig.1.49 PM mandibular: secţiune longitudinală VO

Fig.1.46 Premolar prim mandibular PM1 Cavitatea de acces se realizează la fel ca la

PM superiori, la nivelul feţei ocluzale,
între cuspizi.

Primul molar (M1) mandibular

Este dintele cel mai des restaurat din
cavitatea orală.

Fig.1.47 Premolar secund mandibular PM2.

Fig.1.50 Molar prim mandibular M1

Are o lungime medie de 21 mm.

Prezintă două rădăcini (M şi D), trei canale
(două M şi unul D) (fig. 1.50). O treime
din aceşti molari au patru canale
(Skidmore şi Bjorndal). Canalele meziale
se pot termina cu două foramene sau cu
unul singur (40-45 %).
Fig.1.48 PM mandibular: faţa proximală.
Foarte rar există trei rădăcini (fig.1.51,
1.52), mai frecvent două D şi una M, mai
rar una D şi două M.

25

Fig.1.51 Molar M1 mandibular drept cu trei
rădăcini (M, D şi DL).
Fig.1.52 Secţiune longitudinală VO prin
rădăcina M a unui M1 mandibular.
Podeaua camerei pulpare este convexă
spre ocluzal şi este situată apical faţă de
colet.
Canalele M sunt mai fine decât cel D şi
mai greu de instrumentat. Canalul MV este
cel mai dificil, fiind sinuos, subţire; pleacă
în direcţie M şi în treimea mijlocie îşi
schimbă direcţia spre D. Canalul ML este
ceva mai larg, mai drept şi poate fi curbat
spre M în porţiunea apicală. Cele două
canale prezintă frecvent anastomoze, pot fi
interconectate prin canale laterale şi pot
prezenta comunicări prin canale laterale cu
zona de furcaţie.
26
Canalul D este larg, iar dacă există şi al
doilea canal, atunci, acesta este curbat spre
V.
Corelaţii clinice:
Cu vârsta, camera pulpară regresează,
tavanul camerei pulpare poate ajunge sub
linia coletului, adâncimea camerei pulpare
se reduce foarte mult şi canalele se
îngustează. Avand în vedere faptul că
separarea rădăcinilor se face apoape de
coletul dintelui trebuie avut grijă la
deschiderea camerei pulpare să nu se
lezeze podeaua camerei pentru a evita
perforaţiile.
Prezenţa canalelor laterale în zona
de furcaţie, uneori cu diametru destul de
mare impune atenţie pentru a nu infecta
spaţiul interradicular în timpul
instrumentării cu acele de canal.
Al doilea molar (M2) mandibular
Este asemănător M1 mandibular. Are o
lungime medie de 20 mm, două rădăcini şi
trei canale. Canalele M tind să fuzioneze
spre apical (1/3 apicală) şi să aibă un
singur foramen (fig.1.53).
Se întâlnesc mai rar două canale
distale. Ocazional, se poate întalni canal în
forma literei C (fig.1.54).
Fig. 1.53. Molar secund M2 mandibular
 Fig.1.54. Canal în C la un M2 mandibular
Fig.56 Faţa M a unui M3 mandibular
Al treilea molar (M3) mandibular
Prezintă anomalii morfologice. Are în
general mai multe canale decât cuspizi
(fig.1.55-1.57). Canalele sunt mai largi
decât la ceilalţi molari, probabil pentru că
se dezvoltă mai târziu. Rădăcinile sunt
scurte şi slab dezvoltate. Uneori sunt foarte
curbe spre D(fig 1.58).

Fig.1.57 Aspectul apexurilor rădăcinilor

unui M2 mandibular.

Fig1.55 Faţa D a unui M3 mandibular

Corelaţii clinice:
Accesul este dificil. Cateodată, înclinarea
spre M facilitează accesul. Orificiile
canalelor radi-culare nu sunt dificil de
localizat, dar gradul de curbură a jumătăţii Fig.1.58 Radiografie M3 mandibular
apicale a sistemului canalar este de multe
ori foarte dificil. In plus, apexul este de
multe ori puţin dezvoltat şi este situat
aproape de canalul dentoalveolar.

27
Crearea cavităţii de acces la molarii
mandibulari
Se realizează pe mijlocul feţei ocluzale. La
M1 este bine să aibă formă patrulateră, în
eventualitatea că prezintă două canale D.
Cavitatea trebuie să fie uşor divergentă
spre ocluzal pentru a putea vizualiza
orificiile de deschidere ale canalelor
radiculare (fig.1.59).

Trebuie precizat că descrierile se referă

la situaţiile cel mai des întâlnite şi că există
dinţi a căror morfologie este neobişnuită,
chiar bizară. Aceasta se descoperă de
multe ori odată cu nereuşita unui tratament Fig.1.59 Cavitate de acces la molari
mandibulari
urmată de extracţia dintelui.

28
Tabel 1. Lungimi medii şi configuraţii radiculare

Dinte Lungime medie Nr. Nr. canale

rădăcini
Dinţi frontali maxilari
Incisiv central 22.5 mm 1 1
Incisiv lateral 22 mm 1 1
Canini 26 mm 1 1
Premolari maxilari
Primul premolar 20.6 mm 2-3 1 (6%)
2 (93%)
3 (1%)
Al doilea premolar 21.5 mm 1-3 1 (75%)
2 (24%)
3 (1%)
Molarii maxilari
Primul molar 20.8 mm 3 4 (93%)
3 (7%)
Al doilea molar 20 mm 3 4 (37%)
3 (63%)
Molar de minte 17 mm 1-3

Dinţi frontali mandibulari

Incisiv central 20.7 mm 1 1 (58%)
2 (42%)
Incisiv lateral 20.7 mm 1-2 1 (58%)
2 (42%)
Canin 25.6 mm 1 1 (94%)
2 (6%)
Premolari mandibulari
Primul premolar 21.6 mm 1 1 (73%)
2 (27%)
Al doilea premolar 22.3 mm 1 1 (85%)
2 (15%)
Molarii mandibulari
Primul molar 21 mm 2-3 3 (67%)
4 (33%)
Al doilea molar 19.8 mm 2 2 (13%)
3 (79%)
4 (8%)
Molar de minte 18.5 mm 1-2

29

2. Modelare canalară:
instrumentar
În acest capitol sunt descrise instrumentele
de bază pentru tratamentul endodontic.
Consider că aceste metode odată bine
însuşite pot constitui baza la care se pot
adăuga în timp, odată cu acumularea
experienţei, multe dintre noutăţile tehnice
ce apar în domeniu, foarte tentante, ce
promit simplificarea tehnicii, scurtarea
timpului de lucru şi creşterea ratei
succesului. Din nefericire, toate aceste
promisiuni nu se îndeplinesc şi în realitate.
Există o mare diversitate de instrumente şi
materiale utilizate în endodonţie, iar ceea
ce urmează este doar o selecţie pornind de
la instrumentarul clasic şi ajungând la cele
cu design nou.
Pentru reţinerea mai uşoară a acestor
instrumente am preferat să le descriu în
ordinea folosirii lor, adică urmărind etapele
unui tratament de canal:
• Trusa de consultaţie
• Instrumentar pentru crearea cavităţii de
acces
• Diga
• Instrumentar pentru prepararea
radiculară
Instrumente de mână clasice
Instrumente de mână cu design nou
Instrumente acţionate electric
(mecanice, sonice, ultrasonice, laser)
• Dispozitive de măsurare a lungimii
canalelor radiculare (electronice)
• Suporturi pt păstrare a instrumentelor
• Dispozitive şi soluţii pentru irigarea
canalelor radiculare
• Instrumente şi materiale pentru
obturarea canalelor radiculare.
• Echipament pentru creşterea
vizibilităţii: lupe, fibra optică,
microscop operator
• Instrumente pentru îndepărtarea acelor
rupte şi a pivourilor.
31
Trusa de consultaţie
Trusă clasică conţine instrumente
cunoscute din stomatologia restaurativă şi
altele care au fost special adaptate pentru
endodonţie. Ea conţine:
Fig.2.1 Trusa de consultaţie
Oglinda dentară plană: este cea mai bună
pentru vizibilitatea în profunzime a
camerei pulpare.
Pensa endodontică cu sistem de blocare;
este de preferat pentru a putea prinde
conurile de hârtie, de gutapercă, bulete de
vată precum şi instrumentele de canal.
Sonda endodontică – DG 16 dublă, extra
lungă (aproximativ 15 mm) destinată să
repereze poziţia orificiilor de deschidere
ale canalelor radiculare şi a perforărilor
tavanului camerei pulpare.
Sonda Briault, sondă parodontală utile în
examenul clinic iniţial pentru evaluarea
leziunilor carioase şi a stării parodontale.
Escavator lung, este folosit pentru a
îndepărta conţinutul camerei pulpare şi a
eventualilor pulpoliţi.
Riglă milimetrică necesară pentru a stabili
lungimea canalului radicular.
Seringă de irigare importantă pentru a
introduce intracanalar substanţele de
irigare. Seringa Luer-Lok (Luer cu sistem
de înfiletare a acului) este cel mai
convenabil. Acest sistem previne
dislocarea acului în timpul irigării, iar
vârful este crestat pentru a preveni forţarea
accidentală a soluţiei de irigat în ţesuturile
periapicale.
Spatulă bucală, fuloar, utile în aplicarea
obturaţiilor provizorii.
În afara acestor instrumente trebuie pulpare se recomandă viteze mai mici
asigurate rulouri din vată, tifon, conuri de decat cele ale turbinei.
hârtie pentru uscarea canalelor. Sterilizarea
lor se poate face introducându-le direct în
pachetul cu instrumentar.
Este bine ca să existe şi un inel
endodontic, adică cel care se fixează pe un
deget al operatorului şi de care este legat
printr-un lănţişor acul de canal, evitând
astfel căderea lui în cavitatea orală şi deci
diminuând pericolul alunecặrii lui în gâtul
pacientului.
Ideal ar fi ca o trusă pentru
tratament endodontic să conţină tot ce s-a
menţionat, dar puţini practicieni au un
autoclav de dimensiuni suficient de mari
pentru a putea steriliza mai multe truse
complete de endodonţie. Trebuie să ne
adaptăm la condiţiile fiecărui cabinet, dar
totodată să facem tot ce este posibil pentru
evitarea contaminării instrumentarului.

Instrumentar pentru crearea cavităţii

de acces
Freze montate prin fricţiune pentru:
- conturul iniţial al cavităţii: freze de tip
fissure 557 (ISO 010) sau 701 (ISO
012); Fig.2.2 Set de freze pentru crearea cavităţii de
- pentru trepanarea camerei pulpare şi acces
îndepărtarea tavanului camerei pulpare:
freze sferice normale şi extralungi nr.2
(ISO 010), nr.4 (ISO 014) si nr. 6 (ISO
018). Frezele lungi şi cele cu număr
mic sunt folosite pentru a găsi canalele
calcificate;
- pentru finisarea cavităţii de acces: freze
cu vârf inactiv diamantate (con invers,
cilindrice) 332 (ISO 018) şi tungsten-
carbide, Endo Z (Maillefer). Ele previn
perforarea podelei camerei pulpare
atunci când s-au pierdut reperele pentru
adâncimea camerei pulpare. Fig. 2.3 Piese pentru fixarea frezelor.
* de reţinut faptul că termenul „fricţiune”
nu se referă la montarea exclusivă la Frezele la viteze convenţionale au
turbină a frezelor, ci şi la piesele ce dezavantajul unei viteze mai mici de lucru
dezvoltă turaţii mai mici decât aceasta, dar şi disconfortul creat pacientului datorită
mai mari decat cele convenţionale. Aceste trepidaţiilor produse.
piese de mână au însemnele de
multiplicare marcate prin cercuri roşii Frezele Gates-Glidden sunt foarte utilizate
(multilpicare) sau prin cercuri verzi pentru:
(reducere de viteză). Precizarea trebuie - prepararea mecanică mai rapidă a
făcută deoarece la deschiderea camerei canalelor subţiri, drepte;

32
- prepararea celor două treimi coronare
ale canalelor molarilor, deoarece
acestea sunt în general mai lungi şi mai
puţin curbate (considerate de elecţie în
prepararea initial coronară);
- îndepărtarea gutapercii pentru
prepararea unei loje radiculare sau
refacerea unui tratament;
- lărgirea unui canal cu un instrument
rupt pe traseu, pentru a ajuta la
îndepărtarea lui.
Freza are o parte activă sub formă de
mugure, la vârful unei tije subţiri ce se
continuă cu un mandrin pentru piesa
contraunghi. Vârful este uşor tocit pentru a
nu crea căi false sau praguri în canal. Se
utilizează numai la viteză convenţională,
încet, în linie dreaptă şi numai acolo unde
este deja permeabilizat canalul, deci acolo
unde este deja o cale ce poate fi urmată.
Fig. 2.4 Freze Gates Glidden
Dacă partea activă se înţepeneşte,
atunci el se rupe între tijă şi mandrin, deci
nu la vârf, putând fi uşor îndepărtat. Sunt
confecţionate din oţel inoxidabil, sunt în
număr de şase avand diametrul cuprins
între 0,5-1,5mm. Mărimea este notată pe
mâner prin cercuri paralele.
Există şi varianta Gates-Glidden
“belly bur”, cu vârful plat, îmbunătăţind
vizibilitatea.
Diga
Diga este folosită pentru:
- protejarea pacientului de aspirarea sau
ingestia de instrumente, medicamente sau
resturi organice. Există variate sisteme de
33
izolare, dar niciunul nu poate înlocui diga
deoarece nu realizează o izolare perfectă.
asigură un câmp operator curat, uscat
evitând contaminarea salivară.
opreşte limba şi obrajii de a fi un obstacol
în câmpul operator, îmbunătăţind
vizibilitatea.
elimină clătitul, ceea ce creşte eficienţa
tratamentului.
Diga este pătrată, are latura de 150 mm şi
are grosimi diferite. Materialele mai groase
au avantajul de a putea fi plasate la coletul
dintelui fără a mai folosi şi ligaturile de
mătase; se rup mai greu şi protejează mai
bine ţesuturile moi vecine.
Instrumente pentru fixarea digii
Cleşte de perforat. Există mai multe tipuri
şi cele mai multe realizează cinci sau şase
orificii cu diametre cuprinse între 0,5 si 2,5
mm. Perforarea completă este importantă
pentru ca acolo unde materialul nu este
degajat în totalitate diga se va rupe.
Mărimea orificiului este important: o
aplicare uşoară datorită unui orificiu mare
este contracarată de o izolare imperfectă la
coletul dintelui.
Pensa. Există multe tipuri, iar alegerea ei
ţine de preferinţa fiecaruia. Este folositặ
pentru plasarea, fixarea şi îndepărtarea
clamelor.
Lubrefianţi, fire şi bandă.dacă este nevoie
să se izoleze mai mult de un dinte este greu
cateodată de a plasa diga în jurul dinţilor.
Dacă punctul de contact este strans,
folosirea unui lubrifiant este foarte utilă.
De exemplu, un lubrefiant hidrosolubil,
fără gust.
Secretul trecerii digii prin punctele strânse
de contact este introducerea ei ca un cuţit,
într-un singur strat. Diga este plasată în
poziţie verticală deasupra punctului de
contact. Este forţată apoi depăşind punctul
de contact, dar menţinând-o într-un singur
strat, fără să se cuteze. Uneori metoda este
insuficientă şi trebuie folosite firul de
mătase sau o bandă pentru a reuşi.
Cadrul digii. Diga trebuie fixată în afara
gurii pacientului, astfel încât să nu
impiedice vizibilitatea operatorului şi să fie Instrumente pentru prepararea
confortabilă şi pentru pacient. Cadrele sunt canalului radicular
de diferite mărimi şi dimensiuni, sunt Instrumente de mână clasice
confecţionate mai ales din plastic şi deci au Instrumentele de mână sunt grupate
şi un avantaj: sunt radiotransparente, deci conform normelor stabilite de Organizaţia
nu este necesară îndepărtarea lui în cazul Internaţională pentru Standardizare (ISO)
radiografierii. împreună cu Institutul Naţional American
de Standardizare (ANSI). Aceste
Clamele digii. Acestea au două roluri: de a organizaţii au stabilit terminologia,
ancora diga de dinte şi de a îndepărta dimensiunile, proprietăţile fizice şi
mecanic gingia. În endodonţie ne controlul de calitate pentru instrumentele şi
interesează numai fixarea. Cele mai materialele endodontice.
moderne clame sunt confecţionate din oţel Cele mai comune standardizări sunt după:
inoxidabil; cele mai vechi erau din oţel 1. Diametrul şi efilarea fiecărui instrument
simplu şi puteau fi corodate de hipocloritul şi con de obturare.
de sodiu. 2. Creşterea progresivă ca mărime de la un
Clamele sunt formate dintr-o pereche de instrument la altul.
fălci unite printr-un resort sub formă de 3. Un sistem de numerotare bazat pe
buclă. Ele pot fi mai apropiate sau mai diametrul instrumentului (Tabel 2).
depărtate. Un set de bază de clame este
urmatoarea: tip Ivory 00, 0, 1, 2A, 9, W8A, Tabel.2. Legătura între mărime şi culoare a acelor
14 si 14A. tipul 14A si W8A sunt pentru burghiu şi pilă.
molari, 2A si 1 sunt pentru premolari, iar 9 mărime d1 (mm) culoare
pentru incisivi. Mai este cunoscut şi 008 0.08 Gri
sistemul Ash. 010 0.10 Roz
015 0.15 Alb
020 0.20 Galben
025 0.25 Roşu
030 0.30 Albastru
035 0.35 Verde
040 0.40 Negru
045 0.45 Alb
050 0.50 Galben
055 0.55 Roşu
060 0.60 Albastru
070 0.70 Verde
080 0.80 Negru
090 0.90 Alb
Fig. 2.5 Diga 100 1.00 Galben
110 1.10 Roşu
Metoda de aplicare. În tratamentele de 120 1.20 Albastru
canal este necesară izolarea doar a dintelui 130 1.30 Verde
respectiv, ceea ce face aplicarea digii 140 1.40 negru
extrem de simplă. În principiu sunt două
tehnici de aplicare. În prima, diga este Astfel, clasificarea instrumentelor
fixată de clamă şi cadru înainte de plasarea endodontice se face după mărime, culoare
pe dinte. În a doua, clama este plasată pe de cod şi proprietăţi fizice.
dinte înainte de aplicarea digii peste clamă. - d1(0.08÷1.4mm) reprezintă proiecţia
Metoda este aleasă dupa preferinţe. vârfului părţii active şi reprezintă
Deoarece se întîmplă ca gingia să fie mặrimea lui nominală;
prinsă de clamă este bine să se facă o - l=16mm reprezintă partea activă a
anestezie de contact. instrumentului;

34
- L=21÷31mm reprezintă lungimea
instrumentelor, lungimea de 25 mm
fiind cea mai comună;
- efilarea 2% este constantă şi este de
0,02mm la fiecare 1mm de parte activă.
Fig.2.6 Ace pilă, Hedstroëm şi
extractoare de nerv
Ace extractoare de nerv (tire nerfs)
Sunt confecţionate din fir de oţel moale
prin tăierea unor spini şi desprinderea lor
în locuri diferite, excentrice, pentru a nu
submina rezistenţa tijei. Spinii sunt
îndreptaţi spre mâner.
Se folosesc pentru îndepărtarea ţesutului
pulpar şi a meşelor din canalul radicular.
Sunt contraindicate în ţesut dur, deoarece
spinii se apropie de tijă la împingerea în
canal şi se pot înfinge în pereţii canalului
în momentul retragerii acului. Apare astfel
riscul ruperii acului pe canal, îndepărtarea
lui ulterioară fiind aproape imposibilă
(fig.2.6).
Ace burghiu (reamer)
Sunt confecţionate prin răsucirea unor
panglici din oţel inoxidabil cu secţiune
pătrată sau triunghiulară, formând un
instrument cu unghiuri tăioase de-a lungul
unei spirale.
Mişcarea de bază recomandată pentru a fi
imprimată instrumentului este rotire cu
jumătate de tură şi împingere prin metoda
de preparare Schilder.
Aceste ace nu sunt foarte recomandate
deoarece în urma modelării rezultă un
canal cu secţiune rotundă care nu respectă
morfologia originală ovalară a canalului
(fig.2.7a).
35
Ace pilă (file)
Există multe tipuri de ace pilă, cele mai
multe fiind cofecţionate din oţel inoxidabil.
K-file
K-flex
Flexofile
Flex-R-file
Fig.2.7 a) ace: pilă, Hedstroëm, burghiu; b) ac pilă
şi ac Hedstroëm.
Acele pilă sunt utilizate pentru răzuire şi
de aceea rotaţia lor în canal trebuie să fie
minimă sau chiar absentă, cu excepţia
acelor cu flexibilitate ridicată.
K-file. Este confecţionat din sârmă de oţel
inoxidabilă, cu secţiune pătrată sau
triunghiulară ce se răsuceşte cu formarea
unor spire cu pasul mai mic decât la acele
burghiu (spirele sunt mai apropiate) având
0,9-1,9 muchii tăioase pe 1mm de lungime.
Acele K-file cu secţiune triunghiulară sunt
mai tăioase şi datorită flexibilităţii mai
mari pot fi folosite în canale curbe
(fig.2.7a,b).
Acele în a căror denumire apare prefixul
flexo-, sunt ace din oţel cu flexibilitate
ridicată şi sunt indicate pentru
permeabilizarea şi modelarea canalelor cu
curburi accentuate în tehnica forţelor
balansate (echilibrate):
K-flex file. Forma pe secţiune este
romboidală. Instrumentul este răsucit astfel
încât prezintă o succesiune de muchii
tăietoare (<60°) şi netăietoare (unghiuri
obtuze). Sunt foarte eficiente deoarece se
realizează concomitent tăierea şi
îndepărtarea debriurilor dentinare.
Dezavantajul este că se tocesc rapid.

Flexofile. Este confecţionat din oţel
inoxidabil foarte flexibil şi este rezistent la
rupere. Vârful este neascuţit. prevenind
crearea pragurilor. Este asemănător cu K-
file, dar are acţiune tăietoare mai mare
datorită marginilor mai ascuţite şi oferă
mai mult spaţiu pentru eliminarea
debriurilor dentinare.
Flex-R-file. Este un instrument inactiv la
vârf, cu secţiune triunghiulară, foarte
flexibil.
Acele Hedstroëm
Acul Hedstroëm este unul dintre cele mai
utilizate ace de canal (fig.2.6, fig.2.7).
Este confecţionat din oţel inoxidabil prin
prelucrare mecanică. Prezintă margini
tăioase sub forma unor conuri suprapuse
(brăduţ). Este un instrument fragil,
rupându-se uşor la mişcări de torsiune
datorită faptului că diametrul lui este mai
mic între două conuri succesive.
Este activ în mişcarea de retragere din
canal. Acul se plasează în canal, sprijinit
de peretele canalului. Mişcările trebuie să
fie în direcţie corono-apicală, de
amplitudine mică (1-1.5mm). Mişcările
mai ample nu sunt sigure şi pot duce la
înfingerea acului în dentină şi fracturarea
lui.
Acul Safety Hedstroëm prezintă o margine
de siguranţă netăietoare de-a lungul părţii
active. Această margine marcată prin
teşirea mânerului se plasează în timpul
modelării de partea canalului ce nu trebuie
alezată (de obicei curbura internă a
rădăcinii) evitând astfel perforaţia peretelui
lateral (stripping).
S-file. Este mai rigid decât acul Hedstroëm
Pe secţiune are formă de “S”. Tija prezintă
o scală gradată în milimetri pentru a avea
control asupra lungimii de lucru. Are un
design hibrid şi este indicat atât pentru
permeabilizarea canalelor, cât şi pentru
răzuire.
Tehnologii şi instrumente cu design nou
36
Pila nichel-titaniu (Ni-Ti file). Au
flexibilitate foarte mare, rezistenţă mai
mare la îndoire şi torsiune decât cele din
oţel inoxidabil (fig.2.8). Vârful este
neascuţit. Nu pot fi precurbate.
Flexibilitatea foarte mare le indică pentru
modelarea canalelor curbe; au memorie de
formă revenind la forma iniţială după ce nu
mai sunt în tensiune.
Fig.2.8 Instrumente NiTi acţionate mecanic.
Profile-Series 29
Creşterea diametrului acelor în seria ISO
se face la milimetru de lungime. S-a
observat astfel că d1 (diametrul la vârf) al
acelor creşte inegal:
- cu 0,02 mm (pentru mărimile 06-10);
- cu 0,5 mm (pentru mărimile 10-60);
- cu 0,1 mm (pentru mărimile 60-140).
Conicizarea nu este uniformă, diferenţa
procentuală este de 50% între d1 ale acelor
de mărime 10-15, în timp ce la acele 55-60
diferenţa este doar de 9%. Numărul de ace
subţiri pare astfel insuficient (doar acele
mărimile 10-25). Creşterea bruscă a
diametrului d1 este un motiv des invocat
atunci când se produc praguri accidental.
În timpul modelării canalare.
Profile-Series 29 (Tulsa Dental)
confecţionate din oţel inoxidabil se
adresează acestei probleme oferind noi
mărimi de instrumente ce au o creştere
constantă de 29% a lui d1. Astfel sunt mai
multe instrumente pentru mărimile mici
decât în sistemul ISO şi mai puţine la
numerele mari. În Profile-Series 29 sunt 13
instrumente ce înlocuiesc 20 de
instrumente în seria ISO. Mărimea 1în P-
S29 corespunde cu 10 în ISO şi primele 5
instrumente din seria 29 sunt toate mai
înguste la vârf (d1) decât corespondentele
lor în seria ISO.
Golden-Medius
Este de tip flexo-file. Este un set de şase
instrumente ce corespund ca mărime cu
jumătatea lui d1 dintre două instrumente
succesive ISO. Apar astfel mărimile 12,
17, 22, 27, 32, 37 (12 între 10 şi 15, 17
între 15 şi 20 şamd).
MAC Files şi Double Mac Files. Pila MAC
este confecţionată din Ni-Ti. Are o
suprafaţă de lucru ce arată ca o spirală
helicoidală cu unghiuri diferite şi cu lame
tăietoare cu pasuri inegale. Aceasta
permite instrumentului să stea relativ lejer
în canal. Double Mac prezintă o creştere a
efilării de la 0,03 la 0,55mm/mm lungime.
Canal Master U (CMU)
Este confecţionat din oţel inoxidabil sau
aliaj NiTi. Instrumentul se foloseşte
pentru. prepararea treimii apicale a
canalului radicular şi prezintă un vârf fin,
neascuţit şi o parte activă cu lungimea de
1mm ce se continuă cu o tijă mai subţire
decât lama tăietoare. Este destinat
îndepărtării dentinei răzuite şi de a reduce
împingerea ei spre apical. Realizează
preparare bună, fără praguri.
Flexogate
Este asemănător CMU, dar este o
perfectare a lui Gates-Glidden. Spre
deosebire de acesta, care se foloseşte
pentru cele două treimi coronare,
Flexogate se foloseşte pentru lărgirea
regiunii apicale a canalului. Are un vârf
ghid şi o zonă activă ce ajută la evacuarea
rumeguşului păstrând configuraţia
canalului în timpul instrumentării. Se poate
rupe mai uşor decat CMU, având un punct
mai slab la 16mm de vârf, ceea ce asigură
îndepărtarea lui în cazul ruperii. Sunt mult
mai flexibile decât celelalte ace pilă, ceea
ce le permite (CMU şi Flexogate) accesul
şi în canalele curbe.
37
Instrumente pentru prepararea canalului
acţionate mecanic şi neconvenţionale
(sonice, ultrasonice, laser)
Rotative
Aceste dispozitive sunt acţionate electric şi
dezvoltă o mişcare rotatorie ce se imprimă
acelor de canal în vederea îndepărtării
dentinei de pe pereţii canalului radicular.
Ele sunt cunoscute din 1964; principala lor
funcţie era acţiunea de reciprocitate în 90
grade şi/sau mişcări verticale, în funcţie de
design şi fabricant. Deoarece oţelul
inoxidabil nu are flexibilitatea necesară
pentru a modela canalele curbe fără
modificarea configuraţiei canalare, aceste
piese nu au fost cu adevărat acceptate în
practica endodontică.
Enumerăm câteva dintre aceste
piese:
Giromatic. Prima introdusă în practica
stomatologică, dar utilizată foarte rar
astăzi. Foloseşte ace Rispi, asemănătoare
acelor extractoare de nerv (barbed-broach
files) şi Heli-files, cu trei muchii tăietoare
(three-sided files). Mişcarea rotativă
continuă este transformată într-o mişcare
rotativă dus-întors sfert de tură. Reducţia
de viteză este de 4:1.
M4 Safety Handpiece. Este o piesă
confecţionată de Kerr şi are un mecanism
de fixare a acelor de canal cu mâner din
plastic. Piesa lasă acele să alunece de-a
lungul pereţilor canalului mimând cea mai
comună mişcare rotatorie de buton de ceas,
similară cu cea din timpul preparării
manuale a canalelor. Piesa are o reducţie
de viteză de 4:1 şi chiar la putere maximă
dezvoltă o mişcare rotativă minimă.
Canal Finder System. Este o piesă
contraunghi ce dezvoltă o turaţie de cel
mult 3000 rpm şi produce o mişcare de
înşurubare cu reciprocitate ce permite
înaintarea acului de-a lungul liniei de
minimă rezistenţă mai mult decat răzuirea
pereţilor. Se observă totuşi că acest sistem,
deşi eficient pentru canalele curbe şi
subţiri, conduce la „îndreptarea” canalului,
adică o răzuire inegală a pereţilor şi chiar o
lărgire a foramenului apical.
Canal Master System. Este folosit pentru
lărgirea în porţiunea coronară a canalului
pană la curbura lui. Prezintă o porţiune
tăietoare de 2mm la varf şi 2mm netăietori.
Instrumentele sunt standardizate ISO cu
mărimi cuprinse între 50 şi 100.

Instrumentarea ultrasonică
Descrisă prima oară în 1950 şi introdusă în
practică în anii ´70.
Un concept cu totul nou în prepararea Fig.2.9 Aparat ultrasonic Sybron
canalară a apărut odată cu dezvoltarea
pieselor de mână activate sonic şi
ultrasonic. Dispozitivele sonice sunt mai
eficiente în îndepărtarea ţesutului dur, iar
piesele ultrasonice sunt mai eficiente în
irigare. Dispozitivele piezo-electrice sunt
mai eficiente decat cele magnetostrictive.
Ultimele dezvoltă şi mai multă căldură, iar
irigarea cu cantităţi eficiente de hipoclorit
de sodiu s-a dovedit a fi dificilă.
Acţiunea ultrasonică produce
„microstreaming”-microemisii acustice ale
irigantului, o mişcare circulară intensă a
Fig.2.10 Preparare endodontică cu insert US.
fluidului dusă direct în varful
instrumentului, foarte eficientă în
debridarea canalului. Totuşi, acest efect
este mai redus când acul este constrâns de
pereţii canalului. Rolul acestor instrumente
astăzi este în irigare şi debridare, folosind
mişcări oscilatorii ale acului într-un canal
plin cu hipoclorit de sodiu, după ce canalul
a fost modelat mecanic (fig.2.9-2.11).

Cavi –Endo (Dentsply, Weybridge, UK). Fig. 2.11 Inserturi US.

A fost primul dispozitiv ultrasonic cu uz
endodontic. Este un aparat Cavitron
modificat cu un rezervor cu soluţie de
irigat care alimentează cu soluţie de
hipoclorit de sodiu printr-o piesă specială
pe acul conectat la curent. Acele sunt de
două tipuri: aceste K-file cu mâner colorat
standard şi ace pilă inactive la vârf
acoperite cu pulbere diamantată. Când acul
vibrează în canal (la 25 kHz) porneşte un
efect acustic în irigant. Acele endosonice
mărimile 15, 20 şi 25 sunt folosite pentru
prepararea porţiunii apicale ale canalului,
în timp ce acele diamantate inactive la vârf
lărgesc porţiunea coronară a canalului. Se
consideră că prepararea cu CaviEndo este
superioară celei manuale. Totuşi trebuie
luate precauţii pentru a nu
suprainstrumenta canalul şi să se ajungă la
îndreptarea canalului sau chiar la
perforaţii.
Dispozitive piezoelectrice
Aceste dispozitive emit tot unde
ultrasonice, dar prin efect piezo-electric, de
deformare a cristalelor (de obicei cuarţ)
sub acţiunea unei surse de curent
alternativ. Aceste dispozitive (ex. Piezon

38
Master 400, EMS, Le Sentier, Switzerland)
este prevăzut cu o piesă de mână
multifuncţională, în care se pot adapta
diferite vârfuri: debridare, îndepărtarea
controlată a dentinei calcificate de pe
canale, decimentarea pivoţilor radiculari,
prepararea cavităţii retrograde în timpul
chirurgiei periradiculare.

Instrumentare sonică
Piesa este prevăzută să fie adaptată în locul
turbinii (ex. Micro-Mega 1500) şi se pot Fig.2.12 Dispozitiv EndoMaster
fixa ace special proiectate: ace Helisonic,
Rispi-sonic, Shaper. Acele Helisonic şi
Shaper sunt destinate treimii apicale ale
canalului radicular, în timp ce acele
Rispisonic sunt recomandate pentru cele
două treimi coronare ale canalului şi au o
eficienţă în tăiere superioară.
Acele vibrează într-un mod mai simplu
decat cele ultrasonice. Se asociază şi un jet
de lichid spre vârful acului. Lungimea de
lucru se controlează cu un opritor de
cauciuc (stopper). Este facilitat tratamentul
mecanic micşorând oboseala operatorului.
De asemenea produce mai puţin extruzia
debriurilor dincolo de apex.

Sistemele rotative cu ace Ni-Ti

Asigură o debridarea controlată a dentinei
datorită flexibilităţii totale şi design-ului ce
le face să rămână centrate în canal.
Există multe sisteme NiTi dar nu se pot
descrie toate. Mai jos sunt enumerate
câteva dintre cele mai cunoscute sisteme:
• Profile (Dentsply Maillefer,
Switzerland);
• GT Rotary (dentsply Maillefer,
Switzerland);
• K3 (Kerr, UK);
• ProTaper (Dentsply Maillefer,
Switzerland);
• Quantec (Analytic Endodontics,
Orange);
• Lightspeed (Lightspeed
Technology, USA);
• Hero 642 (Micro-Mega, France).
In fig.2.12 este imaginea dispozitivului
EndoMaster care are încorporat şi sistem
apex locator pentru determinarea lungimii
de lucru.
Fig.2.13 Conicităţi de 2% , 4% şi 6% ale acelor de
canal; se observă că d1 este acelaşi, de 0.2mm (acul
20, 2% în seria ISO)
Piesele pentru aceste instrumente dezvoltă
o viteză de 150-350 rpm, deci sunt cu
reducţie mare de viteză (16:1) chiar şi faţă
de vitezele convenţionale şi sunt acţionate
pneumatic sau electric. Cele electrice sunt
mai silenţioase, dezvoltă mai puţine
vibraţii, menţin viteza selectată. Sunt
prevăzute cu o funcţie aşa numită „torque”
ce determină oprirea din mişcare a
instrumentului dacă întâmpină o rezistenţă
mai mare ce ar putea duce la fracturarea
instrumentului. Această funcţie este
stabilită în funcţie de elasticitatea
instrumentului şi de obicei piesa este
prevăzută cu un sistem ce-şi poate selecta
singură această funcţie. Există şi aparate
foarte sofisticate care au memorie pentru
diferite protocoale de instrumentare şi îşi
modifică automat viteza, funcţia „torque”

39
în funcţie de tipul, mărimea şi chiar firma
producătoare a acului folosit
Există şi funcţia „reverse” adică inversarea
sensului de rotaţie a acului dacă acesta
întampină o rezistenţă mai mare decat cea
recomandată., deci dacă funcţia torque
selectată este depăşită, evitând astfel unele
accidente (la forţe prea mari exerciate spre
apical pot apărea fracturi ale
instrumentului).
Conceptul care stă la baza funcţionării
acestor sisteme NiTi este cel al conicităţii,
adică de a maximiza eficienţa de tăiere
prin minimalizarea suprafeţei de contact
între instrument şi pereţii canalului
radicular. Caracteristicile generale ale
acestor instrumente pot fi grupate în mare
în trei categorii:
- instrumente ce pot avea o standardizare
ISO clasică d1, dar cu conicitate
diferită,de obicei 4% sau 6% (fig.2.13);
- instrumente cu d1 constant, dar cu o
secvenţă crescătoare a acelor în ceea ce
priveşte conicitatea ajungându-se pană
la 12%; diametrul acestor instrumente
este limitat de obicei la 1mm pentru a
avea acces în canalele înguste şi au o
porţiune funcţională scurtă la acele cu
conicităţi mari;
- combinaţii ale celor două sisteme
expuse anterior.
pulsatoriu). Studiile in vitro au arătat că
prepararea cu laser este posibilă şi rezultă
nişte pereţi asemănători cu cei obţinuţi prin
tehnicile clasice. Din păcate, aplicarea
laserului în porţiunea apicală poate afecta
ţesuturile periapicale.
Dispozitive pentru determinarea
lungimii de lucru
Apex locatorul se foloseşte în completarea
metodei clinico-radiologice pentru
determinarea lungimii de lucru. Acest
dispozitiv a intrat deja în rutina medicului
stomatolog deoarece este o metodă uşoară
şi se evită executarea unui număr mai mare
de radiografii. Dispozitivele cel mai nou
apărute nu necesită uscarea canalului
(fig.2.15, fig.2.17). Erori pot apărea dacă
se ating reconstituiri coronare metalice,
dacă există căi false sau apex larg cu o
leziune mare periapicală.

Fig. 2.15 Apex locator Morita.

Fig.2.14 Instrumente GT (great taper) cu conicitate

crescută

Dispozitive laser
Aparatele laser cu uz endodontic au fost
recomandate în special pentru prepararea Fig.2.16 Apex locator NSK.
mecanică a canalelor radiculare. De
asemenea se pot folosi pentru sterilizarea Tehnica constă în introducerea unui ac în
spaţiului endodontic (laser Nd:Yag canalul radicular după ce a fost evaluată

40
lungimea de lucru pe baza unei radiografii
(fig.2.19) concomitent cu fixarea unei anse
pe buza pacientului, ambele conectate la
dispozitiv.
Ecranul apex locatorului este gradat în
trei culori:
- albastru (zona dinaintea constricţiei
apicale);
- verde (zona constrictiei apicale,
reperul ce trebuie atins);
- roşu (zona parodonţiului apical,
reper ce trebuie evitat de atins)
(fig.2.17, fig.2.18).
Parcurgerea canalului cu acul conduce
la colorarea progresivă a celor trei zone şi
este însăţită de semnale sonore de
atenţionare.
Fig. 2.17 Semnalarea constricţiei apicale
(poziţia verde).)
Fig.2.18 Determinare alungimii de lucru cu apex
locator.
Fig.2.19 Rigletă pentru măsurarea lungimii de lucru
41
Dispozitive pentru stocare,
măsurare
Acele trebuie stocate în cutii autoclavabile
astfel încât să se poată vizualiza şi
manipula uşor (2.20). Ideal ar fi ca pentru
fiecare pacient să se pregătească o trusă
individualizată tratamentului ce trebuie
efectuat. Se evită astfel contaminarea
instrumentelor pe parcursul unei zile de
lucru (fig.2.21).
Fig.2.20 Cutie pentru stocarea acelor de canal
Fig.2.21 Cutie individuală de stocare şi măsurare;
se sterilizează prin autoclavare.
Dispozitive pentru creşterea
vizibilităţii
Motivul cel mai des invocat pentru a
explica dificultatea unui tratament de canal
este că se lucrează „orbeşte”.
Creşterea vizibilităţii se poate
realiza prin folosirea lupelor, a lupelor cu
fibră optică, ce aigură şi o iluminare mai
bună (fig.2.22, fi.2.23) şi, mai performant,
prin intermediul microscopului operator
(fig.2.25).
 Fig.2.22 Lupă

Fig.2.25 Microscop operator

Dispozitive pentru indepartare

Fig.2.23 Lupă cu fibră optică pivoti, corpi străini din canalul
radicular
Sunt discutate la capitolul „Retratamente”.

Fig.2.24 sisteme de fixarea lupelor.

42
3. Medicaţia canalară: Cea mai acceptată soluţie
pentru irigarea sistemului canalar este
instrumente şi materiale hipocloritul de sodiu (NaOCl), efectul
antibacterian exercitându-se la
În principiu, funcţiile unei medicaţii
concentraţii cuprinse între 0.5% şi
intracanalare sunt (D. Ørstavik):
5.25%, cea mai uzuală fiind
concentraţia de 2.5%.
Funcţii principale:
Operatorul trebuie să-şi ia
- antiseptizare
măsuri de precauţie pentru a nu forţa
- dezinfecţie
soluţie în parodonţiul apical prin
Funcţii secundare:
foramenul apical. În afara
- formare de ţesuturi dure
disconfortului creat pacientului e
- controlul durerii
posibil să declanşeze o reacţie
- controlul exsudării
inflamatorie, dureroasă la nivel apical
- controlul rezorbţiei inflamatorii
care să dureze chiar câteva zile. Pentru
radiculare
prevenirea acestui incident se
recomandă:
Funcţii principale:
- folosirea unor ace cu vârf crestat
Asepsia reprezintă metodele prin care
lateral care permit curgerea soluţiei
ne asigurăm că nici un microorganism
în sens invers (spre coronar) şoc
nu pătrunde în câmpul operator;
- o preparare a treimii coronare a
contaminarea spaţiului endodontic se
canalului suficient de largă pentru a
evită prin izolare, folosirea de
asigura refluarea soluţiei pe lângă
instrumente sterile, etc.
ac.
Fiecare producător este obligat
Un alt incident frecvent pentru
să specifice modul de decontaminare
începători este dislocarea acului din
recomandat pentru fiecare produs , în
seringă datorită presiunii prea mari şi
acest sens existând semne
trimiterea soluţiei pe faţa pacientului, a
standardizate înscrise chiar pe
medicului şi chiar pe hainele
instrumente. Pregătirea instrumentelor
pacientului. Trebuie avut grijă la acest
se face prin spălare cu periuţa de sârmă
aspect deoarece, spre deosebire de alte
pentru îndepărtarea resturilor organice
soluţii, clorul poate deteriora hainele şi
şi în baie cu ultrasunete pentru
pacientul poate reclama acest fapt. De
debriurile dentinare, cu apă caldă şi
aceea se preferă acele înfiletate în
detergent. După ce se lasă în soluţii
seringi Luer Lok.
dezinfectante câteva minute (conform
Soluţia de irigare poate fi
indicaţiilor producătorului) se clătesc,
eliberată în cantităţi mari, mult mai
se usucă şi se autoclavează.
eficient folosind dispozitive
ultrasonice, sonice echipate cu sistem
Antisepsia este prevenirea sau oprirea
de irigare şi care acceptă ca soluţie de
multiplicării microorganisme în
răcire soluţia de NaOCl. Avantajul îl
ţesuturile vii. În timpul extirpării vitale
consituie trimiterea soluţiei antiseptice
măsurile de antiseptizare se aplică
în profunzimea stratului dentinar, în
pentru a preveni infectarea în cazul în
canaliculii dentinari.
care lanţul aseptic de executare a
Soluţia de clorhexidină 0.2% -
manoperelor endodontice a fost
2% are o acţiune similară
întrerupt (de exemplu inundarea
antibateriană, dar nu dizolvă debriurile
spaţiului canalar cu salivă). Se
organice din locurile inaccesibile
recomandă irigaţii cu soluţii antiseptice
instrumentelor de mână cum este delta
şi un pansament intermediar antiseptic
apicală, canale laterale şi accesorii.
înainte de obturarea definitivă.

43
Deşi nu este atât de efeicientă ca tocire a lor şi de a evita crearea de
hipocloritul de sodiu, nu trebuie omisă dopuri dentinare pe traseul canalului.
din categoria soluţiilor pentru irigare.
Pasta de acid etilendiamino
tetraacetic 17%(EDTA) este un agent
chelator care fragilizează dentina şi
facilitează prepararea mecanică a
canalului. Soluţia EDTA se poate
folosi ca irigant la sfârşitul modelării
pentru a facilita îndepărtarea smear
layer-ului rezultat în urma preparării
mecanice şi înaintea plasării unui Fig.3.1 Gel EDTA şi gel EDTA cu peroxid de
carbamidă
pansament antiseptic sau a obturaţiei
definitive. Trebuie subliniat faptul că,
Dezinfecţia este eliminarea
EDTA este activ pe substanţă dură,
microorganismelor patogene, de obicei
mineralizată, deci este inutilă aplicarea
prin metode chimice sau fizice. In
lui pe dentină alterată. Deci, în cazul
tratamentul dinţilor infectaţi
unui dinte cu necroză, în care pereţii
dezinfecţia presupune folosirea
dentinari prezintă dentină alterată se
soluţiilor antiseptice. Sterilizarea
îndepărtează mai întâi această dentină
presupune folosirea iradierii sau a
şi apoi, când se ajunge la ţesut dur
căldurii, metode ce nu pot fi aplicate în
dentinar se poate folosi eficient şi
cazul unui canal radicular. Dezinfecţia
EDTA (fig. 3.1,fig.3.2).
implică deci, în cazul tratamentului
Pentru a mări eficacitatea
endodontic, îndepărtarea mecanică a
capacităţii de tăiere a instrumentelor se
ţesuturilor şi a debriurilor ce conţin
recomandă lubrefianţi ce se pot
microorganisme, irigare şi aplicare de
prezenta sub formă de paste sau
pansamente antiseptice intracanalare;
lichide:
de asemenea îndepărtarea chirurgicală
- Hibiscrub (ICI, Maccles-field, UK,
a apexurilor infectate contribuie la
săpun de clorhexidină);
eforturile de antiseptizare Ørstavik).
- File-eze (EDTA 17%, Ultradent);
- Glydeprep (EDTA 17%);
Dezinfectanţi canalari
- RC Prep (Premier Dental Products,
PA, USA, conţine EDTA 15% şi
Aldehide:
peroxid de uree 10%, dar şi
- formocrezol (formaldehidă 19%,
carbowax ce nu este hidrosolubil
crezol 35%, apă 46%, glicerină),
făcând mai dificilă îndepărtarea lui
pansament.
din canal);
Halogeni:
- Endogel (EDTA 15%, EDTA 15%
- Soluţie NaOCl 0.5%-5.25%
şi Peroxid de caramidă 10%).
(hipoclorit de sodiu,) irigare;
- soluţie Dakin (hipoclorit de sodiu
În principiu, nu se mai recomandă
0.5% cu soluţie bicarbonat de sodiu
ca tratamentul de canal să fie realizat
1%), irigare;
pe un teren uscat ci, dimpotrivă,
- soluţie apoasă de I2 2% (iod) în
canalul să fie în permanenţă irigat cu
soluţie KI 5% (iodură de potasiu)
soluţie antiseptică, iar prepararea
pentru irigare şi pansament de
mecanică să se realizeze folosind
scurtă durată;
lubrefianţi. Rolul acestora este de a
- Tinctură de iod pentru
mări eficienţa de tăiere a
antiseptizarea câmpului operator
instrumentelor, de a reduce ritmul de

44
Fenoli la dispariţie a simptomatologiei
- Fenol camforat (fenol 30%, camfor dureroase. Se recomandă în cadrul
60%, etanol 10%), pansament; drenajului endodontic realizarea unei
- PMCP solutie apoasă 2% (para- modelări complete a canalului pentru
mono-clorfenol), pentru irigare; reducerea septicităţii şi deci a
- CMCP (para-mono-clorfenol inflamaţiei şi chiar închiderea
camforat) camfor 65%, PMCP provizorie coronară pentru a evita
35%, pansament; pătrunderea microorganismelor din
- Eugenol pansament. cavitatea orală în sistemul canalar.

Clorhexidină Controlul exsudării

- Digluconat de clorhexidină soluţie Exsudatul trădează persistenţa
apoasă 0.12%-2% pentru inflamaţiei, deci persistenţa
antisepizarea câmpului operator şi microorganismelor în sistemul canalar.
irigare. Se recomandă reluarea preparării
Hidroxid de calciu Ca(OH)2 mecanice asociată cu irigaţii EDTA şi
pansament suspensie apoasă/pastă. soluţii antiseptice.

Controlul resorbţiei inflamatorii

radiculare
Rezorbţia inflamatorie a rădăcinii este
o formă foarte agresivă a defectelor
radiculare, este consecinţa prezenţei
infecţiei în sistemul canalar asociată cu
defecte la nivelul cementului.
Atitudinea terapeutică este mai intâi de
a elimina infecţia (modelare, irigare),
apoi de a aplica pansamente ce pot
influenţa direct procesul de rezorbţie.
Cel mai utilizat material
antiseptic este hidroxidul de calciu
Ca(OH)2 introdus de Herman BW în
1930 ca material de coafaj, extins apoi
şi pentru tratamentul endodontic
(fig.3.3).
Fig.3.2 EDTA soluţie şi EDTA gel

Funcţii secundare:
Inducerea formării de ţesuturi noi în
cazul continuării dezvoltării rădăcinii,
a închiderii foramenului apical sau a
creării unei bariere de-a lungul unei
linii de fractură. În cazul leziunilor
periradiculare inducerea reparării
osoase.
Fig.3.3 Hidroxid de calciu pentru coafaj
pulpar, respectiv antiseptic canalar.
Controlul durerii
Durerea este asociată cu inflamaţia şi
Tin să fac o paranteză în domeniul
de aceea, reducerea fenomenelor
coafajelor indirecte şi directe deoarece
inflamatorii conduc la atenuarea până
sunt tratamente executate cu

45
implicarea complexului dentinopulpar
şi care pot conduce la vindecarea
pulpei sau dimpotrivă la accentuarea
fenomenelor inflamatorii şi
mortificarea ei. Se spune că cea mai
bună obturaţie radiculară este chiar
parenchimul pulpar. Menţinerea
vitalităţii dintelui trebuie deci să fie
scopul oricărui tratament cu implicare
dentinogenă, redarea sănătăţii unei
pulpe inflamate menţinând funcţia ei
naturală de dentinogeneză.
În principiu, acţiunea
hidroxidului de calciu se datorează pH-
ului ridicat (12.5) care determină o
necroză superficială a ţesutului pulpar
la o adâncime de aproximativ 2mm.
Sub acest strat se produce o reacţie
inflamatorie şi, dacă nu există
microorganisme la acest nivel, se
observă stimularea fenomenelor de
neodentinogeneză cu apariţia unui strat
de dentină de reparaţie. Conform
rezultatelor lui S. Seltzer (1959) şi
J.Svejda (1964), Stanley HR, White
CL şi Mc Cray L (1966) se cunoaşte
viteza de formare a dentinei de
reparaţie.
În practică este important de
cunoscut această viteză în măsura în
care vrem să cunoştem cât timp trebuie
lăsat un pansament de coafaj pentru a
obţine grosimea de dentină terţiară
necesară succesului intervenţiei.
Fig.3.4 Dentina de reacţie, apoziţia pe peretele
camerei pulpare: curba de mineralizare
(conform Seltzer,Svejda, Stanley HR, White
CL şi Mc Cray L).
46
- prima dentină terţiară apare puţin
înaintea celei de a-13-a zi
postoperatorii;
- stratul de formare este cel mai
ridicat între a-27-a şi a-48a-zi (3.5μ
pe zi) deci o lună până la o lună şi
jumătate;
- stratul diminuă începând cu a-48-a
zi până la 0.74 μ pe zi;
- stratul diminuă în continuare până
la 0.23 μ din a 72a zi până în a
132a zi, deci patru luni şi jumătate.
Deci, se scurg două săptămâni
înainte de formarea primului strat de
dentină terţiară; este timpul în care se
derulează etapele descrise de Seltzer şi
completate de Svejda conform cărora
după aplicarea unui material de coafaj
pe pulpa denudată toată activitatea
enzimatică este anulată. Trebuie
aşteptat şapte zile (o săptămână) pentru
ca activitatea enzimatică să se reia şi
abia în a-12-a zi echipamentul
enzimatic este complet refăcut şi
începe dentinogeneza. De-abia în a-28-
a zi activitatea enzimatică în celulele
nou diferenţiate este aceeaşi cu cea din
celulele originale. Mai trebuie subliniat
faptul că orice intervenţie asupra
dentinei în această perioadă readuce
odontoblastul la metabolism zero, după
care încearcă să se refacă după schema
descrisă.
De exemplu, în cazul cel mai
dificil, al unui coafaj direct trebuie
practic să evităm intervenţiile înainte
de a-72-a zi (două luni şi jumătate)
pentru a nu epuiza echipamentul
enzimatic al odontoblaştilor şi deci
distrugerea lor.
În cazul coafajelor indirecte
sau directe este de aplicare sub formă
de pastă pe fundul cavităţii; priză
materialului se produce la contactul cu
suprafaţa dentinară sau poate fi o pastă
fotopolimerizabilă.
În cazul tratamentelor
endodontice se foloseşte pentru
dezinfecţia canalului preparat, iar prin
mecanisme asemănătoare celui descris
anterior stimulează formare de ţesuturi
noi fiind recomandat în cazuri de
fracturi radiculare, apexuri deschise,
rezorbţii radiculare, perforaţii leziuni
endo-parodontale.
Este important ca obturaţia
coronară să asigure etanşeitatea pe
toată perioada tratamentului; se
recomandă cimenturi rezistente tip
glassionomer, ciment policarboxilic
sau altele.
Medicaţie de rutină intracanalară
Pasta de Ca(OH)2 se poate prepara
extemporaneu din pulbere şi apă
distilată sau se comercializează ca
atare. Se introduce cu ajutorul acelor
Lentullo în canalul radicular. Canalul
trebuie să fie umplut complet cu pastă
astfel încât acaesta să poată veni în
contact cu ţesuturile sănătoase
periapicale. Nu trebuie urmărită o
depăşire a foramenului apical, dar dacă
se produce accidental, vindecarea nu
este serios afectată.
sigilare bună pentru a preveni
(re)contaminarea sistemului
canalar. Pentru perioade de 7-10
zile se folosesc cimenturi mai
rezistente (ex. glassionomer), iar
pentru perioade scurte Provis,
Cavit, etc.
Timpul de menţinere pe canal
şi numărul de şedinţe depind de
patologia pe care o prezintă dintele. De
exemplu în cazul tratamentului unei
parodontite apicale numărul de şedinţe
este mai mare (până se observă
radiografic primele semne de refacere
trabeculară ososă) decât în cazul unei
pulpite purulente (o şedinţă).

Tehnica:
- canalul se irigă şi se usucă cu
conuri de hârtie;
- se alege un ac Lentullo şi se
probează pe canal; aceste ace se
pot rupe uşor şi de aceea se verifică
dacă stau lejer pe toată lungimea de
lucru;
- se introduce acul în pastă şi se
inseră în canal. Trebuie verificat ca
vârful acului să fie liber şi apoi se
imprimă o mişcare de rotaţie
concomitent cu o mişcare de
retragere până ce acul este aproape
ieşit din canal. Se opreşte turaţia,
se îndepărtează acul din canal şi se
reia operaţia până ce întreg spaţiul
canalar se umple cu pastă;
- se îndepărtează excesul de pastă cu
o buletă de vată;
- se obturează provizoriu coronar.
Foarte important este ca obturarea
coronară provizorie să asigure o

47
48
4.Instrumente şi materiale
pentru obturarea canalelor
radiculare
Obturaţia radiculară are drept scop
prevenirea pătrunderii micro
organismelor înapoi în sistemul canalar
fie din cavitatea orală dacă obturaţia
coronară s-a compromis, fie prin
fenomenul de anachoreză. În al doilea
rând are ca scop împiedicarea
pătrunderii fluidului tisular în
interiorul sistemului canalar ce ar putea
constitui mediu de cultură pentru orice
microorganism rămas în interiorul
dintelui după tratament.
Sigilarea apicală se poate
obţine prin adaptarea foarte bună a
conului principal la nivelul constricţiei
apicale completată cu conuri accesorii
astfel încât canalul să conţină
maximum de gutapercă (neresorbabilă)
şi minimum de ciment de sigilare
(resorbabil), cu obţinerea unei obturaţii
omogene, compacte, etanşe
tridimensional.
Sigilarea coronară se
realizează prin aplicarea unui strat de
ciment (glassionomer) ce blochează
comunicarea canalelor laterale din
zona de furcaţie cu zona
interradiculară.
Cercetările demonstrează că
sigilarea podelei camerei pulpare poate
fi mai importantă chiar decât sigilarea
apicală. Trebuie însă subliniat încă
odată că, indiferent de metoda de
obturare aleasă, succesul este direct
dependent de modul în care s-a realizat
debridarea şi antiseptizarea canalului.
Recomandările privind
materialul ideal de obturare radiculară
rămân cele legate de gutapercă;
cimenturile se dizolvă în timp creând
spaţii de percolare, deci rolul lor
rămâne doar acela de a închide spaţiile
fine dintre pereţii radiculari şi
materialul propriu-zis de obturaţie.
Până acum cea mai bună sigilare o
49
conferă gutaperca în ciuda multor alte
materiale cercetate şi experimentate
explicând astfel tendinţa de a pune la
punct metode cât mai facile, mai
comode de introducere a gutapercii
calde în canal putând astfel completa
foarte bine neregularităţile canalului.
Proprietăţile unui material de obturaţie
ideal:
- biocompatibil;
- capacitate de a sigila canalul atat
lateral cât şi spre apical,
conformându-se pe formele variate
şi contururile fiecărui canal
radicular;
- stabil dimensional;
- să nu fie afectat de fluidele tisulare
şi să fie insolubil;
- radioopac;
- bacteriostatic;
- să poată fi uşor de îndepărtat din
canal în caz de necesitate.
- să nu coloreze ţesuturile dentare;
- să poată fi uşor de manipulat într-
un timp de lucru suficient de lung.
Aceste proprietăţi sunt în mare
parte îndeplinite de gutapercă.
Gutaperca se obţine din laptele
arborelui de cauciuc şi există în două
forme: alfa şi beta. Faza alfa este
forma naturală, iar forma beta rezultă
după prelucrarea prin căldură şi deci
este forma uzuală din conurile folosite
în obturarea radiculară. Aceste conuri
conţin doar 20% gutapercă, restul fiind
reprezentat de oxid de zinc (75%), iar
restul este reprezentat de răşini diverse,
sulfaţi metalici în proporţii care variază
după fiecare producător. Se
comercializează sub formă de conuri
standardizate ISO cu conicitate 2%,
corespunzătoare acelor Kerr clasice
(fig.4.1, fig.4.2), conicitate 4% şi 6%
pentru tehnicile de obturare ce folosesc
ace cu conicitate modificată şi conuri
accesorii, nestandardizate folosite în
tehnica condensării laterale.
 De aceea, înainte de obturarea
radiculară trebuie mai întâi să se irige
canalul cu soluţie EDTA 15% urmată
de o irigare cu soluţie NaOCl2.5%-5%,
urmată de uscare cu conuri de hârtie
(fig.4.3.a,b).

a.

Fig.4.1 Conuri de gutapercă.

b.

Fig.4.2. Conuri de gutapercă standardizate ISO

2%

Dezavantajele gutapercii sunt puţine:

- se poate deforma dacă se exercită o
presiune prea mare putând fi forţată
dincolo de foramenul apical;
- nu este foarte rigidă, ceea ce face
ca să fie mai dificil de introdus în
canalele subţiri;
- conurile, deşi standardizate ISO, nu
sunt confecţionate cu aceeaşi
Fig.4.3a,b Conuri de hârtie
precizie ca instrumentele metalice.
De aceea este necesară probarea lor
Obturarea radiculară se face folosind
în canal şi adaptarea lor atunci
obligatoriu un ciment de sigilare
când este necesar.
asociat cu miezul neresorbabil de
Obturarea optimă cu gutaperca depinde
gutapercă (cel mai frecvent).
în mare măsură de îndepărtarea smear
layer (detritus dentinar remanent) ce se
Pentru o mai uşoară înţelegere
formează prin acţiunea instrumentelor
şi memorare a instrumentarului folosit
de răzuire, mai ales a celor rotative. El
în obturarea radiculară, vor fi
reprezintă un amestec de resturi
prezentate doar câteva instrumente şi
dentinare fine amestecate cu debriuri
principii de tehnică în funcţie de starea
pulpare şi eventual microorganisme ce
fizică (solidă sau plastică) a gutapercii
blochează canaliculii dentinari şi
şi modul ei de introducere pe canal
menţin în interiorul sistemului canalar
(tabel 3).
placă bacteriană. Dacă acest strat de
smear layer este îndepărtat gutaperca
poate pătrunde chiar şi în aceste spaţii.

50
Tabel 3. Instrumente pentru obturare radiculară
Gutaperca poate fi introdusă în canal sub
formă solidă, de conuri:
• Con unic Ac Lentullo
• Con calibrat
• Con principal şi conuri accesorii Hands-spreader
(compactare laterală la rece) Finger spreaders

Gutaperca poate fi introdusă în canal sub

formă solidă, de conuri şi plastifiată în canal

• Compactare laterală la cald Hands-spreaders

Machtou heat carriers/pluggers
Endotec
Heat carrier-Touch’n Heat
• Compactare verticală la cald Schilder pluggers
(Schilder, Buchanan) Heat carrier-Touch’n Heat
System B Heat Source
Buchanan pluggers
• Compactare termo mecanică Compactor McSpadden
(McSpadden, Tagger) Gutta-condensors
~Unifile
• Tehnica hibridă Engine plugger
(compactare laterală pentru regiunea apicală &
compactare termomecanică pentru regiunea
medie şi coronară a canalului)

• Compactor acoperit cu gutapercă JS Quick-Fill

Gutaperca poate fi introdusă sub formă
plastică în canal:
• Injectare Obtura II System
Ultrafil System, Hygenic
• Dispozitive (carrier-i) încărcate cu Thermafil Endodontic Obturators
gutaperca termoplastifiată
• Aplicare intraoperatorie a gutapercii pe SuccessFil technique
carrier Alphaseal technique
• Compactor-carrier încărcat intraoperator Compactor NiTi
cu gutapercă cu vâscozităţi diferite
(gutaperca multifază)

51
 Tehnici de obturare: principal de gutapercă. Cele cu mâner
În cele ce urmează se va folosi lung nu sunt standardizate pe când
termenul de compactare în locul celui finger-spreaders-ele sunt standardizate
de condensare, deoarece se consideră ISO la fel ca şi acele Kerr, sunt în
că se potriveşte mai bine cu tehnicile număr de şase şi prezintă avantajul că
moderne de obturare, recomandare nu pot exercita presiuni laterale atât de
făcută de Asociaţia Americană de mari ca cele cu mâner lung. Riscul de
Endodontie în 1998 şi adoptată şi de fractură radiculară este deci mai mic,
Asociaţia Europeană de Endodonţie. deci e recomandat mai ales
începătorilor.
Compactarea laterală la rece poate fi
considerată metoda de referinţă în
evaluarea celorlalte tehnici de obturare,
dar obturarea ideală s-ar obţine prin
compactarea verticală la cald.
Compactarea laterală a
gutapercii se realizează cu ajutorul
spreader-elor. Este tehnica de obturare
actuală cea mai folosită.
Spreader-ele sunt de două
tipuri, cu mâner lung (hand spreaders)
şi scurte (finger spreaders) (fig.4.4, Fig.4.6 Schiţă condensare laterală la rece
fig4.5, fig.4.6).

Fig.4.4 Hand spreaders şi finger spreaders

Fig.4.7 Aspect obturare prin condensare

laterală la rece

Tehnica propriu-zisă:
- irigarea şi uscarea canalului;
- alegerea conului principal de
obturare (con master) şi se verifică
în canal, să fie cu 0.5 mm mai scurt
Fig.4.5 Machtou heat carriers/pluggers
decât lungimea de lucru stabilită cu
master apical file (MAF), adapat la
Sunt confecţionate din oţel
nivelul preparării apicale astfel
inoxidabil şi au rolul de a compacta
încât să întâmpine o uşoară
conurile accesorii în jurul conului

52
 rezistenţă la încercarea de completarea sigilării coronare.
îndepărtare a lui din canal (tug- Dacă se urmăreşte o reconstituire
back). Se marchează prin îndoire la corono-radiculară cu pivoţi nu mai
dimensiunea stabilită a lungimii de este necesară această etapă;
lucru sau se ia un reper ţinându-se - radiografie de control pentru
sigur în pensă; evaluarea obturaţiei; aceasta se va
- conul principal este introdus în păstra pentru a putea fi comparată
pasta de sigilare şi cu el se cu radiografiile ulterioare în
tapetează pereţii laterali ai perioada de urmărire a
canalului cu pastă cu mişcări du-te- tratamentului (2-3 ani) (fig.4.6,
vino, înainte de plasarea lui în fig.4.7).
poziţia finală;
- se alege un finger spreader, se Compactarea laterală la cald
fixează stopper-ul de cauciuc la Este o tehnică de compactare laterală
dimensiunea lungimii de lucru, se în care se aplică căldură prin
introduce în canal de-a lungul intermediul unor spreadere sau a altor
conului de gutapercă şi se dispozitive (de exemplu cele electrice,
compactează doar cu presiune spre Endotec, Touch’n Heat) uşor încălzite
apical. Se lasă în această poziţie 30 (fig.4.8, fi.4.9, fig.4.10).
secunde pentru ca gutaperca să se
deformeze în această poziţie
asigurând sigilarea apicală;
- se aleg conurile accesorii, se
introduc în sigilant;
- etapa de compactare a conurilor
accesorii se recomandă să se facă
utilizând ambele mâini: mâna
dreaptă ţine conurile ce ies din
canal cu ajutorul unei pense într-o
singură direcţie a coroanei în timp
ce mâna stângă roteşte spreader-ul Fig.4.8 Dispozitiv Touch’n Heat
în arc de cerc 30°-40°. Scopul este
de a nu lăsa conurile accesorii să se
„relaxeze”, adică să nu se creeze
spaţii între conuri ce nu vor mai
putea fi obturate;
- operaţia se repetă până la
completarea canalului cu conuri
accesorii;
- îndepărtarea excesului de gutapercă
din canal utilizând un fuloar
încălzit însoţită de o compactare
uşoară a gutapercii la nivelul Fig.4.9 Pluggere pentru dispozitive Touch’n
orificiilor de deschidere ale Heat
canalelor radiculare pentru
sigilarea accesului coronar spre Trebuie mare atenţie la temperatura de
canal; lucru, o căldură prea mare poate topi
- aplicarea unui strat de ciment gutaperca care va adera la instrumentul
ionomer de sticlă modificat pe de compactare şi scoasă din canal.
podeaua cameri pulpare pentru

53
a.
b.
Fig.4.10a,b Spreader Tween pentru condensare
laterală la cald
Spreader-ul Endotec este ataşat la o
piesă de mână cu baterie putând fi
incălzit.
Obturare cu con unic
A fost prima metodă de obturare a
canalelor radiculare. Ea se realizează
introducând pastă de sigilare în canal
cu ajutorul acelor Lentullo şi apoi
introducând un con de gutapercă
adaptat la lungimea de lucru. Avantajul
tehnicii este simplitatea, dezavantajul
major este imposibilitatea obturării
tridimensionale cu gutapercă, o mare
parte a canalului fiind ocupată de
sigilant, un ciment ce se poate
solubiliza în timp în fluidul tisular, cu
apariţia consecutivă a spaţiilor de
percolare şi deci nefiind conformă
principiilor unei obturări ideale
(fig.4.11).
Odată cu apariţia unor noi
tehnici de preparare cu ace de
conicitate 4% sau 6% au apărut însă şi
54
conuri de gutapercă cu aceeaşi
conicitate care să se adapteze intim la
preparaţia canalară şi să lase deci un
spaţiu mult mai mic pentru sigilant
decât în tehnica clasică cu un singur
con, gradul de etanşeitate fiind totuşi
inferior celui obţinut prin compactare
laterală.
Fig.4.11. Aspect obturaţie radiculară prin
tehnica cu con unic
Tot o tehnică cunoscută, dar mai dificil
de aplicat este cea în care operatorul îşi
calibreză conul de gutapercă prin
plastifiere chimică sau termică.
Conul de dimensiuni mai mari
decât diametrul canalului este înmuiat
fie chimic cu ajutorul solvenţilor
(cloroform, terebentină, ulei de
eucalipt), fie prin imersie în apă caldă.
Se introduce apoi cu uşoară presiune în
canal şi se aşteaptă 10-15 secunde
pentru ca să se modeleze după forma
canalului în zona apicală. Se
marchează conul astfel încât să se
poată repune în aceeaşi poziţie şi se
repetă manopera până se obţine un con
calibrat pe toată lungimea de lucru. Se
dezinfectează şi se trece la obturare
după tehnica cunoscută.
Compactarea termomecanică a fost
descrisă de McSpadden (1979) şi
utiliza un dispozitiv asemănător unui
ac Hedstroem inversat compactor
McSpadden (Caulk Dentsply)
(fig.4.12) care atunci când este
introdus în canal şi se roteşte
(aproximativ 12000rpm), fără presiune
apicală, prin frecarea cu conul
principal de gutapercă dezvoltă căldură
ce determină plastifierea gutapercii, iar
prin mişcarea de retragere din canal
împinge spre apical şi lateral gutaperca
înmuiată. Teoretic această metodă
conducea la o sigilare foarte bună
apicală şi laterală apărând astfel şi alte
dispozitive similare: compactor
asemănător acului Unifile (Caulk
Dentsply), Gutta-Condensor
(Maillefer, Ballaigues, Switzerland),
Engine Plugger (Vereinigte
Dentalwerke, Munich, Germany).
Deoarece s-au înregistrat multe
obturaţii cu depăşire, a apărut o tehnica
hibridă a lui Tagger M. ce combină
tehnica condensării laterale pentru
regiunea apicală, iar pentru restul
canalului tehnica compactării
termomecanice.
folosirea unor compactoare
prefabricate acoperite cu gutapercă şi
care ar dezvolta o temperatură mai
mică în timpul plastifierii (JS Quick-
Fill, JS Dental, Ridgefield, CT, USA).
Ultima variantă este
compactor NiTi pg 141prefabricat
acoperit cu gutapercă multifază şi care
se plastifiază înainte de introducerea
lor în canal.
Carrieri cu gutapercă termoplastifiată
Tehnica originală a fost descrisă de
Johnson WB în 1978, dar acum se
foloseşte un dispozitiv plastic (cel mai
des) acoperit cu guatpercă faza alpha.
El are conicitate 4% şi deci impune o
preparare cu instrumentar cu conicitate
tot de 4%. Un sistem foarte folosit este
Thermafil cu obturatoare endodontice
Thermafil (Tulsa Dental Product)
(fig.4.13).

Fig.4.12 compactor McSpadden

În timp s-a văzut că tehnica are şi alte

dezavantaje deloc de neglijat:
- necesită multă experienţă din
partea operatorului;
- acele fiind confecţionate din oţel se
puteau deforma şi chiar rupe mai
ales în cazul canalelor curbe;
- dezvoltă temperaturi destul de
ridicate ce pot afecta ligamentele
periodontale.

S-a încercat remedierea acestor defecte

prin folosirea aliajului NiTi (nichel Fig.4.13 Obturatoare endodontice Thermafil
titaniu) pentru confecţionarea
compactoarelor, dar şi mai nou este

55
Tehnica utilă în obturarea canalelor cu rezorbţii
- irigarea şi uscarea canalului interne, canale in formă de C, canale
- aplicarea unui strat de sigilant doar fine, deltă apicală şi penetrează chiar în
la orificiul de deschidere a canaliculele dentinare în condiţiile
canalului. Excesul de sigilant ar îndepărtării smear-layer (Gutmann JL,
putea fi împins în timpul obturării 1993).
dincolo de foramen. Principiile compactării
- fixarea stoperului de cauciuc la verticale la cald au fost enunţate de
dimensiunea stabilită şi Schilder H. în 1967, dar este o metodă
introducerea carrier-ului în dificil de aplicat şi necesită mult timp
cuptorul de încălzire. (fig.4.14).
- introducerea carrier-ului cu grijă în
canal şi menţinerea lui în poziţie
pentru câteva secunde.
- îndepărtarea fragmentului de
carrier în exces cu o freză montată
la turbină.
- compactarea gutapercii cu un
plugger la orificiul de deschidere al
canalului.
- completarea obturaţiei cu sigilarea
coronară a canalului prin aplicarea
unui strat subţire de compomer
Fig.4.14 Pluggere Schilder
- radiografie de control pentru
evaluare şi martor în urmărirea Metoda de performanţă maximă în
tratamentului 2-3 ani. prezent este cea descrisă prima dată de
Buchanan LS (1996), prin utilizarea
Carrier cu gutapercă aplicată System B Heat Source (Analytic
intraoperator de către medic. Technology, Redmond, WA, USA) ca
Costul ridicat al carrierilor prefabricaţi sursă de căldură care eliberează a
a condus la apariţia unor carrieri ce cantitate precisă de căldură în vârful
potenţial fi înveliţi de către operator cu unui plugger (fig.4.15).
gutapercă înainte de introducerea lor
pe canal. SuccessFil technique
(Hygenic, Akron, OH, USA),
Alphaseal technique (NT Company,
Chattanooga, TN, USA) care
furnizează seringi cu gutapercă ce
poate fi termoplasticizată şi aplicată
apoi pe carrier. Avantajul îl constituie
faptul că se poate aplica ce cantitate se
doreşte, dar nu sunt încă date privitoare
la eficacitatea metodei.

Compactarea verticală la cald

Este considerată standardul de aur al
unei obturaţii radiculare.
Gutaperca termoplasticizată Fig.4.15 System B Heat Source
pătrunde în toate neregularităţile
canalului. În mod particular este foarte

56
 canalului cu o singură mişcare
lentă şi uniform până la
profunzimea marcată. Asta ar
trebui să dureze 3 secunde. Se
opreşte căldura şi pluggerul se
menţine în poziţie pentru alte 10
secunde.
- cu un scurt şoc termic se separă
gutaperca de plugger care apoi este
îndepărtat din canal. Se constată că
Fig.4.16 Con calibrat
la retragere pluggerul aduce cu el şi
porţiunea coronară a gutapercii. În
Se folosesc conuri de gutapercă
acest moment porţiunea apicală
nestandardizate cu conicitate 4% sau
poate fi compactată cu un plugger
6%, un plugger selectat în prealabil în
de mână.
canal, un val continuu de căldură ce se
- porţiunea coronară a canalului
aplică pentru înmuierea, deplasarea şi
poate fi obturată prin injectare sau
compactarea spre apical a conului
tot cu sistemul B aşa cum urmează:
(fig.4.16). După compactarea apicală,
o lungime mică de gutapercă de
restul canalului se poate completa cu
7mm este tăiată dintr-un con
alte fragmente şi prin alte metode.
accesoriu, dar de la bază. Este
căptuşit cu sigilant şi inserat în
Tehnica:
canal. Cu sursa de căldură la 100 C
- adaptarea unui con de gutapercă şi
(altfel gutaperca n-ar sta în canal),
marcarea lungimii de lucru.
se aplică un mic şoc termic,
- alegerea unui plugger al sistemului
gutaperca este compactată şi
B care să ajungă pe o lungime de
pluggerul este îndepărtat ca mai
lucru mai mică cu 5-7 mm. Se
sus.
fixează stopperul (opritor) de
- pluggerele de mână pot fi folosite
cauciuc la acel nivel şi se alege şi
pentru completarea compactării sau
un plugger convenţional care să se
pentru orice alt fragment necesar
potrivească de asemenea la această
ulterior.
lungime de lucru.
- se aplică un strat subţire de
- se usucă canalul cu conuri de
compomer peste obturaţia
hârtie.
radiculară şi se realizeazặ o
- se aplică un strat subţire de sigilant
radiogarfie de control.
pe treimea apicală a conului
selectat şi se inseră în canal pe
Injectarea gutapercii termoplasticizate
lungimea de lucru stabilită anterior.
în canal
- setarea temperaturii de 200°C la
Sistemul Obtura II .(Obtura Corp.,
System B şi la putere maximă.
Fenton, MO, USA) încălzeşte
Căldura este transferată plugger-
gutaperca faza alpha la 160°C într-o
ului prin intermediul
piesă de mână ce se aseamănă cu un
microîntrerupătorului de la vârful
pistol ca apoi să fie injectată la 60°C
degetului, iar partea de con care
printr-un ac de argint în canal,
extrudează din canal se
mărimea 20-23. Este necesar un canal
secţionează.
bine lărgit, dar controlul apical nu este
- vârful pluggerului se plasează în
foarte sigur. Dispozitivul a fost
centrul conului de gutapercă, se
acceptat pentru două proceduri
aplică căldură şi pluggerul este
specifice: completarea obturării
împins cu grijă în profunzimea

57
verticale la cald cu sistemul B şi în
cazul dinţilor cu apexul deschis.
Fig.4.17 Sistemul Obtura II
Coronal back-filling
Obturarea cu sistem B asigură o
sigilare apicală foarte bună. Dacă este
vorba de un canal larg se poate
completa restul canalului cu gutapercă
injectată cu sistemul ObturaII. Se
aplică sigilant în strat subţire pe pereţii
canalului, se încălzeşte gutaperca la
200°C, se evacuează o cantitate
minimă de gutaperca prin vârful acului
pentru a-l încălzi şi se îndepărtează, se
introduce rapid acul în canal. Dacă nu
se respectă acest timp al obturaţiei
poate să apară un gol între cele două
părţi ale obturaţiei. Se injectează
gutaperca şi pe măsură ce ea este
scoasă din canal se extrage şi acul
uşor. După umplerea canalului se
folosesec pluggere convenţionale
pentru compactarea gutapercii care
este sigilată coronar cu glassionomer,
ca de obicei.
În cazul apexurilor deschise
sunt dificultăţi în adaptarea conului la
nivel apical. Este descrisă o metodă în
care se injectează gutaperca în canal
până aproape de foramen şi compactată
apoi uşor cu plugger. Se face
radiogarfie de control pentru a vedea
sigilarea apicală şi dacă este bine se
completează în mod normal prin
tehnica Obtura II.
58
Sistemul Ultrafil (Hygenic) diferă de
sistemul Obtura II prin temperatura
mai scăzută la care se încălzeşte
gutaperca şi anume 70°C şi
introducerea în canal la 40°C.
Gutaperca se prezintă cu vâscozitate de
trei feluri, în carpule prevăzute cu ace
inoxidabile, numărul 22, o seringă la
care se adaptează acele, cuptorul de
încălzire (Thermaprep).
Tehnica de injectare este
similară celei cu sistemul Obtura II.
Sigilanţi canalari
Au un rol foarte important în obturarea
canalelor radiculare. Se cunosc o
mulţime de sigilanţi, dar în cele ce
urmează se va face o împărţire după
conţinutul în constituenţii de bază: pe
bazặ de eugenol, non eugenol şi
medicamentoase.
Sigilanţi ce conţin eugenol
Formula Rickert
- conţine pulbere de argint precipitat
- dezavantajul este că argintul
colorează dentina în gri închis,
Formula Grossman
- conţine o sare de bariu sau bismut
ca substanţă radioopacă
Tubliseal®: sistem de două paste uşor
de preparat şi care nu conţine argint
Tubliseal EWT® este o formulă cu
timp de lucru prelungit
Endoflas® oxid de zinc, eugenol,
triiodmetan.
Endometazona®- controverse datorită
conţinutului în corticosteroid
Sigilanţi ce nu conţin eugenol
1.. Paste cu Ca(OH)2; Sealapex®
2. Răşini epoxidice (bază) cu eter
bifenoldiglicidil (lichid)
- are timp lung de manipulare şi
aderă foarte bine la dentină AH+®
- formula originală AH26®
producea reacţii de răspuns
inflamatorii severe ce cedau în
câteva săptămâni.
3. Poliketonă pulbere şi lichid vâscos
Diaket®
- trebuie preparată în decurs de 8
minute şi introdusă ralativ repede
în canal
4. Glassionomeri Ketac-Endo®
5. Polimeri siliconici Roekoseal®
(rezultate încă incerte)
6. Mineral trioxid (proRootMTA®):
agregat:silicat tricalcic, oxid tricalcic,
oxid siliciu, urme din alţi oxizi. Fig.4.18b AH26®
A fost pus la punct de
Mahmoud Torabinejad & col. (Loma
Linda University, 1995), şi a fost
indicat iniţial ca material de obturare
pentru porţiunea apicală a canalului în
chirurgia periradiculară. Acum tinde să
ia locul hidroxidului de calciu în
cazurile în care se doreşte inducere de
ţesuturi dure noi (fracturi radiculare,
apexifiere, perforaţii, rezorbţii). Este
încă în studiu. Fig.4.18c Endoflas

Sigilanţi cu substanţe active

medicamentoase
Având în vedere principiile unui
tratament de canal, nu se justifică
prepararea unor paste de canal
definitive cu efect terapeutic. Substanţa
de bază în majoritatea acestor sigilanţi
este paraformaldehida asociată de
obicei cu un corticosteroid. Trebuie
multă atenţie la alegerea unui
asemenea sigilant deoarece difuzarea
lui în ţesuturi poate avea efect toxic. Fig.4.13d,e Endometazona®; Sealapex®

Fig.4.18a AH Plus®, Tubli-Seal EWT® Fig.4.18b ProRootMTA®):

59
5. Retratamentul endodontic
Obiectivele unui tratament de canal
(Schilder H., 1974):
Fig.5.1 Erori de preparare în cazul canalelor curbe:
• Modelarea continuă, conică a canalului a) în porţiunea apicală sunt condensate debriuri
• Menţinerea poziţiei foramenului apical pulpare şi dentinare rezultând o lungime de lucru
• Includerea canalului original în mai mică; b) prag produs prin forţarea acului fără să
fie precurbat; c) defect „zip” determinat de rotirea
interiorul canalului preparat excesivă a acului; d) perforaţie determinată de
• Menţinerea diametrului foramenului mişcări insistente cu ace prea mari sau printr-un
apical cât mai mic posibil zipping continuu; e) perforaţie laterală „strip” în
• Irigaţii abudente, singura ce garantează porţiunea internă a curburii radiculare prin
suprainstrumentare şi îndreptarea canalului.
curăţarea şi decontaminarea sistemului
canalar
- antrenarea de dopuri dentinare cu
• Obturarea tridimensională a canalului
formare de blocaje pe traseul canalului
radicular
sau ruperea acelor pe canal şi pierderea
din lungimea de lucru; consecinţa este
Retratamentul endodontic se defineşte ca
curăţirea incompletă a sistemului
fiind realizarea unui nou tratament
canalar;
consecutiv unui tratament iniţial neadecvat
- eroare în obturarea canalului radicular
sau soldat cu eşec în timp, evidenţiat prin
fie prin obţinerea unei obturaţii prea
apariţia unei leziuni L.I.P.O.E. peridentare
scurte, fie printr-o obturaţie neetanşă
(periapical sau periradicular).
aspecte vizibile pe o radiografie de
control. Obturaţia cu depăşirea
Cauzele unui eşec se pot regăsi în oricare
apexului nu constituie o cauză pentru
dintre etapele de tratament iniţial (Ruddle,
reluarea tratamentului.
2004):
Cavitatea de acces inadecvată datorită unei
Eşecul poate fi deci consecinţa unei
insuficiente cunoşteri a morfologiei
modelări, curăţiri sau obturări inedecvate a
radiculare ceea ce înseamnă o proastă
sistemului canalar. De asemenea
vizibilitate şi care are drept consecinţă:
restaurarea coronară inadecvată poate fi o
- nedepistarea unor canale;
cauză a eşecului tratamentului endodontic.
- modelare incorectă canalară prin
Indiferent de cauza tehnică a eşecului,
blocarea instrumentelor la nivel
ea este direct legată de persistenţa
coronar sau prin imposibilitatea de a
microorganismelor şi a toxinelor lor în
aborda în totalitate sistemul canalar;
interiorul sistemului canalar; aceşti iritanţi
- perforări la nivelul podelei camerei
difuzează în ţesuturile parodontale prin
pulpare.
canalele laterale, accesorii, foramen apical
Insuficienta irigare a canalului în timpul
şi îşi exercită acţiunea la nivelul ţesutului
modelării canalare;
osos.
Manipulare incorectă a instrumentelor ce
Obiectivele unui retratament endodontic
poate implica:
nechirurgical sunt eliminarea acestor
- modificarea traiectului canalului cu
microorganisme şi prevenirea percolării
apariţia zipping-ului, stripping-ului,
bacteriene printr-o obturaţie canalară şi
perforaţii, transpoziţiei apicale
coronară etanşe. Reuşita retratamentului
(modificarea poziţiei foramenului
asigură succesul de lungă durată şi evită
apical) (fig.5.1).
apariţia unei patologii periapicale sau a
unei eventuale recidive.

61
 Prognosticul favorabil al unui
retratament este mai scăzut decât cel al
unui tratament iniţial reuşit din cauza unei
permeabilizări mai dificile a canalului.
Canalul poate fi imposibil de
permeabilizat din diferite motive cum ar fi:
- prezenţa unor lucrări protetice sau a
unor reconsituiri corono-radiculare ce
fac dificil accesul spre canal;
- prezenţa unor materiale de obturare
canalară dure sau pe bază de răşini
insolubile, conuri de argint sau altele;
- prezenţa unor calcificări naturale în
porţiunea apicală a canalului
neîndepărtate în timpul tratamentului
iniţial;
- prezenţa unor praguri, căi false,
perforaţii, instrumente fracturate.
Decizia de reluare a tratamentului este
o opţiune de multe ori personală şi totodată
cu o componentă de mare subiectivism atât
în ceea ce-l priveşte pe medic cât şi pe
pacient. Există totuşi un consens asupra
situaţiilor clare unde retratamentul se
impune (Friedman, 2002).
Cazuri de reluare a tratamentului
endodontic:
Caz de eşec constatat clinic
Eşecul se poate considera atunci când
apare sau persistă o simptomatologie
dureroasă după un tratament endodontic.
Durerile pot fi spontane sau provocate, în
timpul ocluziei sau la masticaţie; se poate
observa o tumefacţie, un abces sau o
fistulă. Simptomatologia nu este însoţită de
imagine concludentă pe radiografie. Se
indică retratament.
Simptomatologia dureroasă poate fi
întâlnită în diverse situaţii, fără a fi
considerate un eşec şi nu se impune
retratament:
- durerile postoperatorii imediate şi care
cedează după câteva zile nu sunt
neapărat semnele unui eşec.
Desmodonţiul poate fi sediul unei
inflamaţii tranzitorii, consecutive
tratamentului, neplăcută şi nedorită, dar
care să nu aibă consecinţe în timp. Este
o reacţie destul de frecvent întâlnită şi
care pune semne de întrebare doar dacă
persistă în timp. Se recomandă
62
antiinflamatorii pe cale orală şi chiar
injectabil prin infiltraţie în dreptul
apexului dintelui.
- durerile pot fi cauza unei obturaţii
coronare în exces; durerile dispar odată
cu reechilibrarea ocluzală.
- durerile determinate de agenţi termici
(mai ales la rece) în dreptul unui dinte
deja tratat trebuie să ne facă să ne
gândim mai întâi la un dinte vecin cu
simptomatologie dureroasă. Dacă
această posibilitate este eliminată
atunci se poate întâmpla să mai existe
un canal neexplorat la nivelul dintelui
tratat.
- durerile pot fi cauzate de fracturi la
nivel radicular. Trebuie să se pună un
diagnostic precis pentru a evita
reluarea inutilă a unui retratament pe
cale ortogradă, decizia de retratament
putand fi una chirugicală.
Caz de eşec constatat radiologic
Se consideră eşec apariţia sau persistenţa
unei leziuni periapicale după o perioadă de
supraveghere (1an) şi este indicat
retratamentul.
Este important de evaluat perioada de
timp care a trecut de la ultimul tratament
endodontic efectuat şi, dacă este posibil, de
examinat radiografiile anterioare.
În cazul în care restaurarea coronară
este corespunzătoare şi radiografia ne arată
o obturaţie radiculară adecvată, o leziune
periapicală se consideră în curs de
vindecare dacă sunt evidenţiate în primele
trei luni postoperatorii trabeculaţii osoase.
Se consideră că există premisele unei
cicatrizări complete a leziunii, proces ce
poate dura câteodată mai mulţi ani. Nu se
impune retratament, dar se supraveghează
trei ani pacientul.
Cazul în care este necesară o reconstituire
corono-radiculară
Dacặ existặ un echilibru între mecanismele
de apărare ale organismului şi
mecanismele virulente bacteriene, absenţa
leziunii periapicale nu garantează şi
absenţa microorganismelor din sistemul
canalar. Dezobturarea pentru pregătirea
lăcaşului unui dispozitiv radicular se poate
solda cu dezobturarea întregului canal şi
este posibil să se întrerupă acest echilibru.
Consecinţa poate fi apariţia şi evoluţia
unei leziuni inexistente până în acel
moment. De aceea, în cazul în care se
doreşte o restaurare protetică (dispozitiv
coronoradicular) este recomandat să se reia
tratamentul mai ales dacă acesta pare
inadecvat (sub obturare, obturaţie
neetanşă). Aceastặ atitudine preventivặ
urmareşte asigurarea unei dezinfectặri
optime a sistemului canalar
În absenţa simptomelor clinice şi
radiologice, dacă nu se preconizează o
restaurare coronoradiculară, dacă
parodonţiul este sănătos, dacă etanşeitatea
coronară este de bună calitate se poate
adopta o atitudine de expectativă, de
supraveghere pe termen lung chiar dacă
obturaţia radiculară este inadecvată.
Cazul în care etanşeitatea coronară a fost
compromisă mult timp
Studiile au arătat că în absenţa unei bune
obturaţii coronare, la patru luni de la
tratament apar primele modificări la
nivelul ţesuturilor periapicale datorită
recontaminării sistemului canalar prin
percolarea de la nivel coronar; se
recomandă reluarea tratamentului.
Decizia de reluare a tratamentului nu se
ia numai după această catalogare în eşec a
unui tratament endodontic. Deşi există
multe materiale noi şi instrumente ce ne
ajută (dispozitive ultrasonice de uz
endodontic, ProRootMTA, şa ), dispozitive
pentru creşterea vizibilităţii (lupe şi
microscopul operator) trebuie luate în
considerare şi alte aspecte preoperatorii
care să ne conducă la decizia finală de
retratament.
Ce valoare strategică are dintele în cadrul
planului global de tratament ?
Retratamentul endodontic nu trebuie să fie
un scop în sine. Decizia de retratament
trebuie sặ ţinặ cont de posibilităţile de
reconstituire dar şi de bilanţul evaluarii
suportului parodontal, a ocluziei, patologia
asociată şi colaborarea pacientului.
63
Se evalueazặ prezenţa leziunilor
endoparodontale, se apreciază adâncimea
sulcusului, mobilitatea dintelui, raportul
coroană-rădăcină, elemente ce pot
influenţa timpul cât dintele va rămâne pe
arcadă.
Prezenţa leziunilor interradiculare se
evaluează raportându-le la legătura cu
sulcusul. Dacă leziunea, chiar
voluminoasă, nu comunicặ cu sulcusul
fiind de origine endodontică prognosticul
este favorabil. Dacă leziunea
interradiculară comunică cu mediul oral
prin intermediul unei pungi parodontale
prognosticul este nefavorabil. Decizia nu
trebuie luată doar după aspectul unei
radiografii, sondajul parodontal este
esenţial şi trebuie să se facă pe toate feţele
dintelui. Un sondaj parodontal amănunţit
poate depista şi o fisură radiculară ce poate
fi cauza unei leziuni periradiculare şi care
poate impune un tratament chirurgical.
Aptitudinile practicianului
Retratamentul endodontic implică de multe
ori tehnici particulare, uneori chiar
complexe, dificile. De aceea, nu în ultimul
rând, trebuie menţionate aptitudinile
operatorului. Multe dintre eşecurile în
endodonţie se datorează unei pregătiri
iniţiale insuficiente, a unui refuz în a
schimba ceva din concepţiile formate în
decursul timpului şi care împiedică
practicianul de a utiliza noile tehnologii,
instrumente şi materiale sau datorită
utilizării lor greşite.
Este important, dar şi greu de a
estima complexitatea unui tratament, de a-
ţi cunoaşte propriile limite sau de a şti să te
opreşti înainte de a face irecuperabil un caz
deja dificil.
Retratamentul endodontic însoţeşte:
1) Îndepărtarea elementelor corono-
radiculare.
2) Dezobturarea canalară şi
repermeabilizarea canalară.
3) Tratamentul în cazul perforaţiilor.
4) Tratamentul în cazul dinţilor cu apex
deschis.
Îndepărtarea elementelor corono- tratamentului. Se utilizeazặ inserturi US
radiculare pentru fragilizarea cimentului, în asociere
Elementele coronare pot fi reprezentate de cu dispozitive mecanice, electrice sau
obturaţii din amalgam de argint, răşini pneumatice ce trimit o undă şoc ce poate
compozite, cimenturi, coroane de înveliş, disloca coroana (fig.). Există şi
dispozitive coronoradiculare. instrumente speciale pentru decimentare:
Obturaţiile din amalgam de argint Metalift®, WamKey® (fig.5.3a,b).
se îndepărtează în bloc, cu freze pentru
metal montate la turbină. Trebuie luate
precauţii pentru ca să nu se proiecteze
particulele de metal în canale. Trebuie să
se izoleze câmpul operator pentru a proteja
pacientul de vaporii de mercur eliberaţi
prin frezaj. Este necesară o irigare
abundentă pentru răcire şi pentru Fig.5.3a Dispozitiv WamKey pentru îndepărtare
antrenarea particulelor prin aspirare coroane unidentare (disponibil în trei mărimi).
continuă. Medicul trebuie să poarte
obligatoriu ochelari de protecţie pentru
evitarea accidentelor provocate de
proiectarea în ochi a particulelor de metal.
Obturaţiile compozite se
îndepărtează cu freze montate la turbină cu
irigare continuă. Trebuie atenţie pentru a
deosebi materialul de obturaţie de
ţesuturile dentare, urmặrindu-se diferenţa
de culoare, consistenţă şi chiar mirosul
degajat la frezaj. Pentru o conservare la
maxim a ţesutului dentar se pot folosi
inserturile ultrasonice (US). Indiferent de Fig.5.3b Indepărtare coroană cu dispozitiv
WamKey
metoda adoptată este necesar un control
vizual foarte bun.
În toate situaţiile trebuie multă atenţie
Îndepărtarea coroanelor unidentare.
deoarece există riscul de deteriorare a
Coroanele unidentare se pot îndepărta fie
elementului protetic sau de fractură a
prin decimentare, fie prin tăiere.
coroanei dintelui.
Îndepărtarea prin tăiere a elementului
protetic se face cu o freză adecvată, pe
feţele vestibulară şi ocluzală, cu atenţie
pentru a nu îndepărta din ţesuturile
dentare. Nu este indicat accesul spre canal
prin coroană pentru că vizibilitatea este
scăzută, nu se realizează un acces corect şi
nu se poate aprecia corect axul canalului
radicular. Totodată nu se poate fi verificată
calitatea obturaţiei coronare şi nici cea a
sigilării coronare.
Elementele coronoradiculare pot fi
metalice (prefabricate, turnate), din fibră
Fig.5.2 Ciocan pentru îndepărtat coroane unidentare de cuarţ sau carbon şi ceramice.
Pentru îndepărtarea elementelor
Decimentarea este preferabilă pentru că înfiletate se pot folosi ultrasunetele ce
se păstrează integră coroana de înveliş şi se fragilizează sigilantul, freze diamantate
poate recimenta după încheierea efilate ce se pot insinua între dipozitiv şi

64
peretele dentinar lărgind lăcaşul radicular. mai sus, dar există dispozitive speciale, cu
Îndepărtarea propriu-zisă se face prin rezultate foarte bune, verificate în practică
defiletare folosind vârful unei spatule şi care uşureazặ mult îndepărtarea
dentare sau cleşti ce pot prinde partea dispozitivelor. Se pot aminti: extractorul
coronară a dispozitivului pentru a-l roti.. Gonon® (fig) şi WamX® (fig5.4, 5.5,
Riscul este de fractură fie a dispozitivului, fig.5.6).
fie a rădăcinii. În cazul fracturării pivotului
se poate încerca îndepărtarea fragmentului
rămas în canal cu trusa Screwpost®, dar
este foarte dificil. În cazul fracturării
rădăcinii se poate compromite complet
tratamentul ajungându-se la extracţie.
Îndemânarea şi răbdarea atât a medicului
cât şi a pacientului sunt esenţiale în reuşita
acestor manopere.

Fig.5.4 Trusa Gonon

Fig.5.6 Dispozitiv WamX şi îndepărtarea unuei coroane
protetice.

Fibrele de carbon sau cuarţ sunt

cimentate cu răşini în canalul radicular. Ele
nu sunt radioopace şi pe o radiografie
canalul pare gol. Ele nu se pot decimenta,
se pot îndepărta doar prin frezaj. Avantajul
este că aceste fibre nu sunt flexibile şi deci
sunt plasate pe porţiunea dreaptă a
canalului unde se poate acţiona cu frezele
Gates Glidden.

Dezobturarea canalului
Odată creat accesul spre canalul radicular
se trece la dezobturarea acestuia, adică la
îndepărtarea sigilantului şi a miezului solid
(gutapercă, con de argint, con de răşină,
etc).
Sunt necesare:
- Radiografii, eventual în incidenţe
Fig.5.5 Indepărtarea unui pivot cu dispozitiv Gonon paraxiale pentru orientarea
practicianului în căutarea unor canale
În cazul pivoţilor metalici turnaţi se suplimentare.
poate proceda asemănător cu metoda de

65
- Dispozitive pentru îmbunătăţirea torsionare a acului premergătoare unei
vizibilităţii (lupe, fibra optică, fracturi.
microscopul operator).
- Freze cu tijă lungă (de exemplu LN®
Long Neck, Maillefer) care plasează
capul piesei mai departe de cavitate,
deci nu obstruează vizibilitatea şi
totodată se poate vizualiza direct tija
frezei în mişcare.
- Inserturi US ce pot îndepărta uşor
dentina, fără riscuri (CT4 Sybron, şa).
- Un colorant (Canal Blue, Dentsply®)
plasat în cavitate timp de 1 minut şi
apoi spặlat. Colorantul este absorbit
prin orificiile canalare sau prin alte
orificii (căi false, perforaţii) permiţând
vizualizarea lor.
- Freze Gates Glidden
- Ace de canal Hedströem.
- EDTA 17% gel sau soluţie.
- Soluţie de NaOCl 2-5%. Un semn
important este „efectul de şampanie”:
se umple cavitatea cu soluţie şi se
observă apariţia bulelor la suprafaţă.
Acest semn poate fi datorat unei
curăţiri incomplete a reziduurilor
organice care reacţionează cu
hipocloritul, dar poate fi şi rezultatul
eliberării aerului dintr-un canal
neidentificat. Odată identificate, aceste
canale se instrumentează şi se
obturează dupặ algoritmul cunoscut.

Reguli generale şi metode pentru

dezobturarea canalelor:
- îmbunătăţirea accesului prin
îndepărtarea interferenţelor pentru ca
acele să aibă acces în linie dreaptă spre Fig. 5.6. Dezobturarea unui canal cu instrumente
canale ProTaper.
- localizarea orificiilor canalelor
radiculare se face cu ajutorul acelor - dacă progresia este blocată nu trebuie
pilă, frezelor Gates Glidden sau a niciodată forţat instrumentul. Rotirea
acelor NiTi cu conicitate mare. forţată spre apical a acelor este cauza
- materialul de obturaţie se îndepărtează principală a perforaţiilor în timpul
spre lateral pentru a nu fi împins spre retratamentelor. O radiografie poate
regiunea apicală. evidenţia cauza blocajului: persistenţa
- instrumentele trebuie curăţate materialului de obturaţie pe canal,
permanent cu o compresă pentru a prezenţa unui prag, a unei calcificări
verifica prezenţa materialului între naturale, a unui ac rupt. In cazul unui
spire, a menţine eficacitatea prag nu se folosesc nici într-un caz
instrumentului şi a observa o eventuală instrumentele rotative, ci doar ace
precurbate cu care se negociază

66
 canalul. În cazul unei calcificări se
folosesc inserturile US.
Trusa este prevăzută cu freze trepan ce
lărgesc lăcaşul în jurul fragmentului
fracturat, un tub ce îinglobează acul şi o
tijă ce-l presează fixându-l în tub. Mişcarea
de scoatere antrenează şi fragmentul rupt
(fig.5.8,fig.5.9).

Fig.5.8 Trusa Masserann.

Fig.5.9 Îndepărtare ac rupt cu dispozitiv Masserann.

Fig.5.7 Dezobturare unui canal cu freze Gates Sistemul IRS® (Instrument Removal
Glidden şi ace Hedstroëm.
System - Maillefer), este o îmbunătăţire a
sistemului Masserann, reprezentat de un
Dacă este un instrument rupt pe canal se
tub fenestrat în care culisează o tijă
urmăreşte în principiu lărgirea canalului
metalică (Ruddle, 2004), (fig, fig).
care să permită insinuarea altui instrument
Tuburile sunt mai fine decât la
care să „agaţe” acul rupt şi să-l extragă
sistemul Masserann (1 mm pentru
(fig.5.6, fig.5.7).
microtubul negru şi 0.8 mm pentru
microtubul roşu) permiţând insinuarea mai
Sistemul artizanal: se taie bizoul unui ac de
spre apical a tubului cu îndepărtarea mai
seringă intradermic No 21 sau 25 şi se
puţin importantă a ţesutului dentinar.
introduce în canal în jurul capătului acului
Extremitatea tubului este bizotată pentru
rupt. Se introduce un ac Hedstroem) în
facilitarea recuperării unui fragment rupt
interiorul acului de seringă presând acul
de pe o rădăcină curbă, fereastra şi implicit
rupt, se tracţionează acul de seringă şi
fragmentul fiind plasate pe peretele opus
odată cu acesta sunt scoase acul H şi
curburii. Fereastra este folosită ca spaţiu de
fragmentul de ac rupt. Se poate introduce
refugiu unde este împinsă extremitatea
un compozit (Corepaste-DenMat) în
degajată a fragmentului în momentul
interiorul acului intradermic sau în
introducerii tijei în tub. Tija se roteşte în
interiorul unui tub al sistemului
tub în sensul invers acelor de ceasornic
Cancelier®. Se lasă compozitul să
pentru a putea „înghesui” şi fixa
polimerizeze şi apoi se retrage tubul cu
fragmentul rupt. Sistemul este util pentru
fragmentul fracturat lipit de pereţii tubului.
îndepărtarea acelor Lentullo sau a
conurilor de argint.
Sistemul Masserann® – MicroMega se
bazează pe acelaşi principiu al acului.

67
 Fracturặ radicularặ orizontală
Tratamentul endodontic nu este
obligatoriu, mai ales dacặ traiectul de
fracturặ este infraosos.
Dacặ fractura s-a soldat cu necroza
ţesutului pulpar coronar, acesta urmeazặ a
fi îndepặrtat, tratamentul urmặrind
păstrarea vitalitặţii filetului restant pe
Fig. 5.10 Dispozitiv IRS®
seama cặruia se poate realiza închiderea
apicală.
Se folosesc paste de hidroxid de calciu
aplicate pe o perioadă de timp variabilă
până se observă închiderea apicală, urmată
de obturaţie radiculară definitivă. Foarte
recomandat este MTA pentru porţiunea
apicală, restul canalului putând fi obturat
cu gutapercă.

Consecutiv unui eşec al chirurgiei apicale

În situaţiile în care la nivel apical rezecarea
lasăîn urmặ un foramen prea larg.
Tratamentul de elecţie recomandat este
obturarea apicală ortogradă cu MTA.

Fig.5.11 Indepărtare ac Lentullo cu Rezultatele retratamentului pe cale

dispozitiv IRS.
ortogradă şi a reconstituirii coronare se
urmăresc radiografic la intervale de 3, 6 şi
Fiecare practician trebuie să evalueze
12 luni pentru aprecierea evoluţiei leziunii
posibilitatea de îndepărtare a unui corp
peridentare.
străin din canal în funcţie de situaţia
Absenţa reducerii dimensionale a
clinică şi ţinând cont de grosimea pereţilor
leziunii între două perioade consecutive de
radiculari, poziţia fragmentului, de
control şi/sau apariţia simptomelor clinice
instrumentarul de care dispune, de
confirmă persistenţa unei probleme de
îndemânare putând combina diferite
natură infecţioasă.
instrumente, tehnici. Odată îndepărtat
Se pot adopta două atitudini
fragmentul rupt se trece la remodelarea
terapeutice:
canalului, dezinfecţie şi obturare. Atunci
- în cazul unei leziuni voluminoase şi în
când este asociată o leziune periapicală
absenţa simptomelor clinice,
pate fi necesară o intervenţie chirurgicală
supravegerea radiologică regulată este
complementară tratamentului endodontic.
decisivă în evaluarea procesului de
vindecare, o perioadă de 1 an putând fi
prea puţin pentru o concluzie finală.
Tratamentul perforaţiilor (vezi cap.
- în cazul leziunilor mici sau medii cu
Chirurgie endodontică)
nici un semn de vindecare osoasă, dacă
leziunea se măreşte sau sau scorul PAI
Tratamentul dinţilor cu apex deschis
evoluează defavorabil, dacă apar
Dinte imatur
semne clinice (durere, abces, fistulă)
Când a survenit un traumatism cu ruptura
trebuie completat retratamentul cu o
pachetului vasculo-nervos apical, necroza
intervenţie complementară de chirurgie
ţesutului pulpar, distrucţia odontoblaştilor
endodontică.
şi oprirea consecutivặ a creşterii radiculare.

68
 Cazuri clinice de tratament şi
retratament

1.Timpii unei pulpectomii: cu crearea

cavităţii de acces vestibular (atipic) şi
obturare prin tehnica condensării
laterale la rece.

69
 2.Preparare cu abordare iniţial
coronară cu folosirea frezelor Gates
Glidden şi utilizarea acelor pilă
precurbate pentru modelarea unui
canal curb al unui canin.
Imagini radiologice ale unui molar la
care s-a aplicat tehnica amintită.

70
 3.Retratament endodontic în cazul
dinţilor frontali superiori 1.1., 1.2.,
2.1., 2.2. cu refacerea pivourilor şi cu
rezecţii apicale.

71
 4.Retratament endodontic în cazul
dinţilor frontali superiori 1.1., 1.2.,
2.1., 2.2. cu îndepărtarea pivourilor
turnate în vederea reluării
tratamentului endodontic, refacerea
pivourilor şi rezecţii apicale.

72
5.Indepărtare dentatus din canalele
premolarilor 1.4 şi 1.5. în vederea
retratamentului endodontic şi refacerii
pivourilor turnate.

6..Retratament in cazul unei leziuni

interradiculare de origine
endodontică; aspect la interval de o
lună de la instituirea tratamentului.

73
 • rezecţia apicală;
• amputaţia radiculară;
• premolarizarea;
6.Tratamentul chirurgical
• replantarea terapeutică sau
endodontic intenţionată;
• tratamentul perforaţiilor.
Chirurugia endodontică este în marea
majoritate a cazurilor un tratament
Drenajul transmaxilar
complementar tratamentului pe cale
ortogradă şi nu trebuie considerat un
Indicat în parodontite apicale acute atunci
tratament substitutiv.
când drenajul endodontic nu este posibil
Studiile efectuate despre rata
sau nu este eficient.
succes/eşec în tratamentul conservator
endodontic versus intervenţie chirurgicală
Tehnica presupune realizarea unei fistule
au arătat clar o rată de succes mult mai
artificiale vestibulare a spaţiului periapical
mare în tratamentul conservator (Seltzer
infectat:
S). Ţesuturile periapicale intră în procesul
- anestezie loco-regională;
de vindecare după vindecarea factorului
- se pătrunde direct în spaţiul periapical
etiologic: infecţia intracanalară.
cu o freză sferică la viteză
Obiectivul tratamentului chirurgical
convenţională prin toate straturile:
este îndepărtarea mecanică a iritanţilor
mucos, submucos, periost şi os. In
bacterieni din spaţiul periradicular
această tehnică părţile moi trebuie
împreună cu ţesutul inflamator cronic.
protejate prin presare cu un fistulator
pentru a nu fi antrenate prin rotaţia
Indicaţiile principale ale chirurgiei
frezei;
endodontice:
- se poate face o incizie mică de
- persistenţa sau apariţia unei
aproximativ 1cm în dreptul apexului cu
simptomatologii clinice recurente (durere,
secţionarea mucoperiostului. După
infecţie) după retratament.
decolarea marginilor plăgii se pătrunde
- absenţa vindecării sau a unei evoluţii
cu freza după tehnica deja descrisă.
favorabile la 12 luni după un retratament.
- imposibilitate tehnică de a conduce cu
Contraindicaţii
bine un retratament pe cale ortogradă:
- premolarii inferiori datorită prezenţei
prezenţa obstacolelor canalare – praguri,
buchetului mentonier;
calcificări, fragmente de instrumente rupte
- rădăcinile dentare care vin în raport cu
ce nu pot fi depăşite nepermiţând
sinusul maxilar.
dezinfecţia porţiunii apicale a canalului
asociată cu persistenţa unei leziuni
peridenatre.
Rezecţia apicală
- când demontarea unor elemente
Rezecţia apicală era considerată tehnica
coronoradiculare prezintă riscuri prea
prin care se asigură condiţiile perfecte de
importante pentru integritatea ţesuturilor
obturare radiculară după îndepărtarea
subiacente. Este de altfel singura situaţie în
apexului şi ţesutului de granulaţie
care chirurgia endodontică este considerată
periapical.
o alternativă şi nu un complement al
Intervenţia aparţine de fapt
retratamentului pe cale coronară.
retratamentului endodontic, iar indicaţia o
stabileşte medicul stomatolog după
Tehnicile de chirurgie endodontică sunt:
epuizarea metodelor de retratament
Drenajul unei parodontite apicale acute sau
conservator şi numai în interesul
cronice pe cale vestibulară.
pacientului.
Chirurgia spaţiului periapical sau
Rezecţia apicală şi chiuretajul
periradicular:
elimină deci un simptom, leziunea

75
inflamatorie cronică, dar nu înlătură şi
cauza, prezenţa bacteriilor din sistemul
canalar.
Indicaţiile rezecţiei apicale rămân foarte
restrânse:
- fracturile radiculare în 1/3 apicală;
- corpi străini intraradiculari ce nu pot fi
îndepărtaţi;
- necesitatea extirpării unei leziuni
intraosoase care vine în raport de
vecinătate cu rădăcini dentare.
- eşecul retratamentului endodontic.
Eşecul retratamentului endodontic
conservator reuneşte cinci factori
binecunoscuţi (Siquiera 2001; Nair 2006):
- persistenţa bacteriilor intracana-lare;
- infecţiile extraradiculare;
- prezenţa unui corp străin în leziunea
periapicală;
- prezenţa unui chist radicular;
- etanşeitate coronară deficitară.
Dintre aceştia, numai primii patru prezintă
indicaţie chirurgicală:
Persistenţa bacteriilor intracanalare în
urma unui retratament endodontic
Există totuşi specii bacteriene care pot
persista câteva luni şi această floră este
diferită de flora dintr-un canal radicular
netratat, fiind săracă în specii microbiene,
specii selectate şi dominate de enterococ şi
streptococ; deasemenea s-a citat prezenţa
şi de Actinomicete şi Candida în nişe şi
canale laterale, locuri inaccesibile
soluţiilor de irigare.
Infecţii extraradiculare
Anumite specii microbiene pot trece în
spaţiul periapical prin propulsarea lor în
timpul manevrelor terapeutice. Altele sunt
capabile să migreze în zona periapicală şi
să formeze un biofilm pe suprafaţa externă
a rădăcinii. Aceste specii microbiene
rezistă la reacţiile imune ale gazdei
(Noiri&col, 2002). Flora microbiană
extracanalară diferă de flora microbiană
intracanaliculară, fiind reprezentată de
Actinomyces Israelli şi Propionibacterium
Propionicum.
76
Prezenţa unui corp străin în leziunea
periapicală
Corpul străin reprezintă un element iritativ
el insuşi, chiar dacă leziunea este sterilă:
con de gutapercă, material de amprentă.
Au mai fost identificate drept corpuri
străine: fibre de celuloză (provenite din
conurile de hârtie) sau pulbere de talc,
amidon (din manuşi pudrate), în leziuni
refractare la tratamentul endodontic
conservator (Nair, 2006).
Persistenţa chisturilor periapicale în urma
tratamentelor sau retratamentelor
endodontice adecvate rămâne cea mai
frecventă indicaţie.
Contraindicaţiile rezecţiei apicale sunt
puţine, limitate la afecţiunile pacientului
(psihice, clinice), anatomice (malformaţii
osoase sau radiculare, acces impracticabil)
sau clinicianului (experienţa).
Tehnica rezecţiei apicale
1. Pregătiri preoperatorii
2. Anestezie şi hemostază
3. Managementul ţesuturilor moi
4. Managementul ţesuturilor dure
5. Chiuretajul zonei
6. Rezecţia rădăcinii
7. Prepararea cavităţii retrograde
8. Obturarea retrogradă
9. Repunerea lamboului şi sutura
10. Îngrijiri postoperatorii
1. Pregătiri preoperatorii
În general nu se recomandă
antibioprofilaxia. Se indică clătiri orale cu
clorhexidină, începând cu o zi înintea
operaţiei. Se recomandă administrarea i.v.
de antiinflamatorii nesteroidale înaintea
sau în timpul intervenţiei chirurgicale. La
pacienţii anxioşi se poate asocia o
medicaţie sadativă.
Este bine de achiziţionat
instrumente de calitate pentru a lucra cu
plăcere uşurinţă şi totodată pentru că este
verificat că nu se deteriorează în timp
(fig.6.1).
 Tipuri de incizii şi lambouri
Inciziile curbe (Partch, Pichler) nu mai
sunt recomandate pentru că prezintă
margini inegale ca grosime, iar
repoziţionarea în timpul suturii nu este
întotdeuna exactă (fig.6.2, fig6.3). Un alt
dezavantaj îl constituie faptul că periostul
nu poate fi resuturat, iar ţesuturile moi
rămase sunt în tensiune şi se pot rupe uşor.

Inciziile orizontale şi lambourile în

anvelopă asigură un acces suficient la
Fig.6.1 Instrumentar pentru chirurgia endodontică.
ţesuturile dentare. Sunt indicate în
intervenţii la dinţii ce prezintă coroane
protetice în zone cu exigenţe estetice
2. Anestezia şi hemostaza
(fig.6.4, fig.6.5).
Substanţele anestezice şi concentraţiile
sunt diferite în funcţie de firmele
Lambourile triunghiulare şi trapezoidale
producătoare. Este dovedit faptul că
prezintă avantajul că menţin intacte aportul
vasoconstrictorul nu are decât efect local
sanguin şi o hemoragie minimă, iar rana se
în anesteziile tronculare periferice şi
vindecă rapid fără cicatrici (fig.6.5-6.11).
calitatea anesteziei este net superioară.
Pentru un confort operator este bine ca
anestezia tronculară periferică sa fie
completată de o anestezie locală
obligatoriu cu vasoconstrictor. Din
experienţa personală, rezultate bune se
obţin prin utilizarea xilinei 2 % sau 3 %, cu
sau fără vasoconstrictor în anesteziile
tronculare periferice, completată cu
anestezie locală cu articaină 4 % cu
Fig.6.2 Incizie tip Partsch.
adrenalină 1/100.000 sau 1/200.000.

3. Managementul ţesuturilor moi

Lamboul trebuie proiectat astfel încât:
- plaga osoasă să nu se suprapună cu cea
mucoasă;
- să aibă o grosime suficientă (să
cuprindă planul mucos, submucos şi
periost pentru a putea fi manipulat în Fig.6.3 Lamboul după incizia Partch.
siguranţă); Indicaţii:
- să permită o decolare care să asigure o - lucrări protetice fizionomice;
vizibilitate optimă în timpul - incizia Partch la PM inferiori
următoarelor manevre. pentru protecţia pachetului
- să fie suficient de lat pentru a preveni mentonier
necroza; Avantaje :
- marginile lamboului să fie netede, - menţine gingia ataşată;
continui; - suprafaţă osoasă decolată redusă.
- să se extindă numai în sulcus gingival Dezavantaje:
sănătos, altfel vindecarea va fi afectată. - repoziţionare dificilă;
- vindecare cu cicatrici hipertrofice.

77
 Fig.6.7 Lambou mucogingivale.
Indicaţii:
Fig.6.4 Schiţă lambou Luebke-Ochsenbein.
- chirurgie parodontală.
Avantaje:
- uşor de repoziţionat.
Dezavantaje:
- acces limitat ;
- dificil de menţinut depărtat
intraoperator.

Fig.6.5 Lambou în anvelopă (submarginal)

Luebke-Ochsenbein.
Indicaţii:
- coroane protetice prezente;
- bandă lată de gingie fixă;
- zona frontală maxilară.
Avantaje:
- poate fi aplicat în cazul rădăcinilor
lungi; Fig.6.8 schiţă lambou triunghiular..
- menţine gingia ataşată
- vizibilitate largă şi acces facil.
Dezavantaje:
- necesită o atenţie sporită la sutură
(pentru a nu rupe banda de gingie
ataşată).

Fig.6.9 Lambou triunghiular.

Indicaţii:
- în zone posterioare;
- rădăcini scurte.
Avantaje:
- uşor de repoziţionat;
- bună vascularizaţie.
Fig.6.6 Schiţă lambou mucogingival. Dezavantaje:
- distruge inserţia epiteliului de
joncţiune.

78

Fig. 6.10 Schiţă lambou trapezoidal.
mandibulă (fig.6.14, fig.6.15, fig.6.19)
când corticala este groasă şi nu prezintă
relief radicular. În acest caz poate fi utilizat
dipozitivul în U al lui Trauner când canalul
radicular este dezobturat. Altfel, doar
experienţa şi reperele anatomice şi
radiografice pot indica locul de trepanare
osoasă.
Cantitatea de os îndepărtată
trebuie să fie suficientă doar pentru a
permite vizualizarea regiunii apicale. Se
realizează cu o freză sferică, iar după
senzaţia de cădere în gol se lărgeşte
fereastra osoasă prin mişcări de scoatere
activă pentru a nu leza formaţiunile
anatomice învecinate.

Fig.6.11 Lambou trapezoidal.

Indicaţii:
- la dinţi multipli;
- în leziuni periapicale mari.
Avantaje: Fig.6.12 Dispoziţia rădăcinilor dinţilor maxilari în
- permite acces şi vizibilitate raport cu tăblia vestibulară.
maximă;
- permite evidenţierea întregii
rădăcini;
- nu există tensiuni în lambou.
Dezavantaje:
- secţionează epiteliul de
joncţiune.

Decolarea trebuie să fie realizată

în plan subperiostic cu dezinserţia
Fig.6.13 Dispoziţia rădăcinilor dinţilor maxilari în
fasciculelor musculare, pentru a evita o
raport cu tăblia vestibulară.
hemoragie sâcâitoare. Deasemeni trebuie
să permită un acces cât mai larg asupra
regiunii periapicale.

4. Managementul ţesuturilor dure are ca

scop:
- evidenţierea apexului şi a ţesuturilor
patologice periapicale;
- rezecţia apexului.

Accesul este mult uşurat când tăblia osoasă Fig.6.14 Dispoziţia rădăcinilor dinţilor mandibulari
în raport cu tăblia vestibulară.
vestibulară este erodată sau subţire cum
este la osul maxilar (fig.6.12, fig.6.13,
fig.6.16). Accesul este îngreunat la

79

Fig.6.15 Dispoziţia rădăcinilor dinţilor mandibulari
în raport cu tăblia vestibulară
5. Chiuretajul ţesuturilor patologice
periapicale este realizat în acelaşi timp cu
evidenţierea şi rezecţia apexului, dar pot fi
utilizate şi chiurete alveolare drepte sau
curbe. Sunt autori care susţin că ţesuturile
moi periapicale de la periferia leziunii,
neîndepărtate în totalitate, ajută vindecarea
prin aportul de fibroblaste, capilare de
neoformaţie, colagen nou şi formarea
timpurie a unei matrici osoase (Stashenko
P, 1990). În timpul acestor manopere
trebuie evitată penetrarea corticalei orale şi
în leziunile mai mari trebuie evitată
atingerea apexurilor dinţilor vecini sau a
formaţiunilor anatomice învecinate (sinus
maxilar, fosă nazală, gaura mentonieră).
6. Rezecţia rădăcinii trebuie să permită:
- vizualizarea canalului radicular;
- inspecţia etanşieităţii obturaţiei
radiculare directe;
- realizarea cavităţii pentru obturaţia
retrogradă.
Se efectuează cu o freză fisură. Era
recomandat ca unghiul de rezecţie să fie de
45 de grade, dar în acest fel nu era
îndepartată în întregime zona apicală de
partea orală. Acum se recomandă unghiul
de rezecţie să fie cât mai aproape de 90 de
grade cu axul dintelui, iar zona îndepărtată
să fie de aproximativ 3 mm înălţime,
suficientă pentru a îndepărta canalele
laterale din zona apicală. Suprafaţa de
secţiune trebuie să rămână cât mai mică
pentru a asigura vindecarea spaţiului
periapical (fig.6.17, fig.6.18a, fig.6.18b,
fig.6.19). Contactul ţesuturilor periapicale
cu substanţele iritante folosite în obturaţiile
radiculare directe trebuie să fie cât mai
mic. Surplusul de con în cazul obturaţiei
80
directe este îndepărtat cu o freză cilindrică
diamantată fină.
7. Cavitatea pentru obturaţia retrogradă
trebuie să fie centrată pe canalul radicular
şi este ideal să fie realizată cu instrumentar
ultrasonic (fig.6.20).
Cavitatea retrogradă este necesară,
chiar în cazul unui canal obturat în
prealabil. In situaţia în care canalele
principale au fost obturate se poate ca
rezecţia apicală să expună un istm
nepreparat şi neobturat , dar care se include
însă în cavitatea retrogradă împiedicând
migrarea bacteriilor în spaţiul periapical.
Fig.6.20 Inserturi ultrasonice utilizate în chirurgia
endodontică.
8. Obturarea cavităţii retrograde necesită o
hemostază ce se poate realiza prin
comprese îmbibate cu substanţe
vasoconstrictoare (adrenalină 1/100.000,
1/200.000). Cu fire din bumbac sau meşe
foarte subţiri îmbibate cu vasoconstrictor
se izolează regiunea apicală. Astfel se
împiedică pătrunderea materialului de
obturaţie în geodele osoase, surplusul de
material de obturaţie fiind îndepărtat odată
cu meşa izolatoare. Se recomandă pentru
obturare cimenturi IRM, SuperEBM şi
MTA. Sunt şcoli care recomandă în
continuare amalgamul de argint.
Tendinţa actuală este de a înlocui
cu MTA toate celelalte cimenturi.
Ţesuturile parodontale în contact cu MTA
se pot regenera prin formare de cement şi
chiar a unui ţesut de ataşament
epitelioconjunctiv în contact direct cu
materialul (Pitt Ford 1995, Torabinejad
1997, Holland 2001). Calitatea care-l face
atât de recomandat rezidă şi din hidrofilia
 Fig.6.16 Poziţia apexului în raport cu tăblia vestibulară la dinţii frontali maxilari.

Fig.6.17 Suprafaţa de secţiune radiculară după rezecţia apexului unui dinte frotal maxilar.

Fig.6.18a Poziţia apexurilor în raport cu tăblia vestibulară la Mmaxilari; aspect intraoperator.

Fig.6.18b Poziţia apexurilor în raport cu tăblia palatinală la Mmaxilari; aspect intraoperato şi radiografic
postoperatori (rezecţie M1 şi PM1 maxilar).

Fig.6.19 aspecte radiografice, intraoperator şi secţiuni anatomice în care se observă raportul rădăcinilor
molarului cu tăblia vestibulară şi canalul mandibular. Fig Rezecţie premolari şi molar prim mandibular: imagine
radiografică şi aspect intraoperator.

81
pe care o prezintă, nefiind afectat de
contactul cu sângele sau umiditatea
ţesuturilor în timpul tratamentului.
MTA (mineral trioxid agregat) se
prezintă sub forma unei pulberi ce se
amestecă cu apă rezultând un gel coloidal
care face priză în aproximativ 4 ore
(consistenţa trebuie să fie asemănătoare cu
a unui ciment pentru obturare provizorie).
Timpul prelungit de priză îi
condiţionează utilizarea: odată aplicat şi
atât timp cât priza nu este completă se Fig.6.21 Sutura plăgii liniare permite o
afrontare perfectă.
poate elimina uşor prin clătire. Orice
manevră de irigare canalară trebuie evitată
după aplicare.
După aplicare se recomandă
acoperirea materialului, în măsura în care
este posibil, cu o buletă umedă, bine
exprimată pe o compresă sterilă, cu scopul
de a umezi materialul atât cât este nevoie
pentru a face priză. De cele mai multe ori
este suficientă umiditatea conferită prin
contactul cu ţesuturile.
Priza este compromisă dacă buleta
este prea udă sau dacă amestecul este prea
fluid.
Timpul de manipulare este de Fig.6.22 Refacerea papilei interdentare.
aproximativ 5 minute.
Completarea obturaţiei radiculare
se face într-o şedinţă ulterioară aplicării
MTA, urmată de reconstituirea coronară.

9. Repunerea lamboului; sutura

Sutura se realizează în puncte separate,
fiind indicate firele monofilament sintetice
ce asigură rezultate superioare firelor de
mătase. O atenţie deosebită trebuie
acordată repoziţionării papilelor
interdentare (fig.6.21, fig.6.22, fig.6.23).
Unii autori recomandă menţinerea firelor
48 de ore şi nu mai mult de 3-4 zile, timp Fig.6.23 sutura plăgii verticale după refacerea
în care s-au reataşat fibrele din parodonţiul papilei.
marginal.
Alte şcoli recomandă suprimarea 10. Îngrijiri postoperatorii
firelor de sutură după 7 zile după Postoperator un pansament compresiv
vindecarea per primam a plăgii. menţinut 5-10 minute împiedică formarea
hematoamelor sub lambou. Edemul poate
fi redus prin comprese reci menţinute în
primele 6-8 ore şi medicaţie AINS
(antiinflamatorie nesteroidală).

82
 Se recomandă clătiri orale cu
clorhexidină începând dintr-a doua zi după
intervenţie pentru a menţine plaga curată
până la îndepărtarea firelor de sutură.
Este bine să fie realizată un film
radiografic imediat postoperator sau la
îndepărtarea firelor pentru a putea fi
comparat cu filme ulterioare la 3. 6, 12
luni.
Rata succesului diferă între 30 şi
80%, dar cu tehnicile moderne creşte la
aproximativ 92% (Maddalone M, 2003).
Amputaţia radiculară şi
premolarizarea
Chirurgia periradiculară în zona dinţilor
posteriori este o procedură mult mai
dificilă datorită accesului şi a grosimii mai
mari a corticalei osoase decât în cazul
dinţilor frontali (fig.6.24).
Fig.6.24 Aspect radiografic pre- şi
postoperator amputaţie Mmaxilar.
Putem vorbi de
amputaţieradiculară doar la dinţii
pluriradiculari când se îndepărtează mai
mult de ½ de rădăcină. Dacă se
îndepărtează şi din porţiunea coronară
atunci intervenţia poartă denumirea de
premolarizare.
83
Tratamentul chirurgical al
perforaţiilor
Perforaţiile în endodonţie sunt definite
drept comunicaţii patologice între spaţiul
canalar şi desmodonţiu (conform
Asociaţiei Americane de Endodonţie).
Originea perforaţiilor poate fi:
- patologică, consecutiv unei rezorbţii
interne/externe comunicante sau
datorită progresiei unei leziuni
carioase.
- iatrogenă, consecutiv unei erori în
timpul unei proceduri endodontice.
Punerea în legătură a celor două spaţii
conduce la o inflamaţie ce poate determina
o pierdere de ţesuturi de susţinere
provocată de bacterii similar pierderii
produse în cazul leziunilor periapicale.
In cazul iatrogeniilor, ele se pot
produce datorită folosirii cu presiune prea
mare a instrumentelor rigide în dreptul
curburilor canalare sau în cazul folosirii cu
presiune excesivă a instrumentarului
rotativ sau ultrasonic.
Nu există un tratament universal
valabil pentru perforaţii; se poate insitui
tratament conservator sau chirurgical.
Alegerea metodei, a materialului şi a
instrumentarului este alegerea operatorului
după o evaluare a parametrilor clinici şi
radiologici.
Tehnica operatorie urmăreşte
expunerea perforaţiei (fig.6.25-6.29),
îndepărtarea ţesutului de granulaţie,
prepararea cavităţii şi obturarea (retrogradă
sau directă şi retrogradă).
Fig.6.25 Caz clinic cu prezenţa fistulei vestibulare.

Fig.6.26 Expunerea planului osos.
Fig.6.27 Evidenţierea perforaţiei.
Fig.6.28 Aplicare MTA
Fig.6.29 Sutura lamboului.
84
Prognosticul şi decizia terapeutică depind
de o serie de factori (Fuss şi Trope, 1996):
Vechimea perforaţiei şi gradul de
contaminare bacteriană
Aceşti factori sunt foarte importanţi;
şansele de vindecare în cazul unei
perforaţii vechi, contaminate şi care a
antrenat o pierdere osoasă sunt mici faţă de
cele necontaminate şi obturate imediat.
Indiferent de cauza perforaţiei ea trebuie
imediat izolată şi obturată imediat, etanş
pentru a evita contaminarea.
Localizarea perforaţiei
In general, perforaţiile ce comunică cu
sulcusul gingival sau cu o pungă
parodontală au un prognostic prost
deoarece contaminarea bacteriană este
importantă. Prognosticul este cu atât mai
prost cu cât există deja o leziune
periradiculară.
Mărimea perforaţiei
O perforaţie importantă pe faţa proximală a
unui dinte monoradicular se tratează mai
greu decât o perforaţie de aceleaşi
dimensiuni situată pe planşeul camerei
pulpare a unui molar.
Prezenţa sau absenţa osului cortical
Perforaţiile vestibulare în cazul dinţilor
anteriori unde corticala osoasă este subţire
pun în contact direct gingia cu sistemul
canalar şi nu poate fi abordată în aceeaşi
manieră cu perforaţiile circumscrise de os.
Alegerea materialului de obturaţie
Alegerea materialului se face în funcţie de
situaţia clinică. In cazul abordării
chirurgicale a unei perforaţii situate pe faţa
vestibulară la nivelul crestei osoase unde
se poate face o hemostază bună se poate
folosi un material adeziv (glassionomer).
Dacă perforaţia este situată sub planşeul
pulpar este recomandat MTA (mineral
trioxid agregat). O perforaţie de mici
dimensiuni situată în ⅓ mijlocie sau
apicală a unui canal poate fi abordată ca un
canal lateral (dezinfecţie şi obturare).
 In cazul unor perforaţii ce necesită
abordare chirurgicală şi obturaţie cu
material neadeziv (care sunt mai puţin
sensibile la condiţiile externe de mediu) se
indică cimenturi IRM (intermediate
restorative material; conţine eugenol, acid
acetic, oxid de zinc şi un polimer PMMA)
sau Super EBA (ciment eugenat de zinc cu
acid etoxibenzoic).
Replantarea
Este definită ca reintroducerea dintelui în
alveolă după extracţie sau expulzie
traumatică. În primul caz poate fi definită
ca replantare terapeutică sau intenţionată.
Există foarte puţine indicaţii pentru
replantarea terapeutică:
- căi false (perforaţii) inaccesibile
abordului vestibular
- canalul mandibular este situat
vestibular de regiunea apicală a
dintelui cu indicaţia de rezecţie.
Ideal este ca echipa să fie formată din doi
chirurgi: primul efectuează extracţia şi
pregăteşte patul osos postextracţional, iar
cel de al doilea realizează rezecţia apicală
a dintelui şi obturaţiile retrograde. Înaintea
extracţiei dintele se şlefuieşte ocluzal
pentru a fi scos din ocluzie.
Extracţia trebuie făcută cu
minimum de traumatism, iar dintele
menţinut în ser fiziologic steril şi călduţ.
Alveola va fi explorată cu blândeţe şi va fi
chiuretat numai ţesutul de granulaţie. Este
interzisă introducerea în alveolă a
compreselor, rulourilor. Se recomandă
doar irigaţii cu ser fiziologic călduţ.
În timpul rezecţiei apexului
dintelui extras acesta va fi menţinut într-un
cleşte şi irigat permanent cu ser fiziologic.
Rezecţia se realizează cu freze diamantate
cilindrice fine, iar cavitatea retrogradă cu
freze sferice diamantate sau cu ultrasunete
şi se obturează (amalgam de argint, IRM,
Super EBA, MTA).
85
Odată obturaţia efectuată, dintele
este plasat în alveolă care nu trebuie să
conţină cheaguri de sânge şi este imobilizat
cu o atelă (vestibulară sau orală). Timpul
de imobilizare diferă de la o şcoală la alta
de la 1 săptămână la 8 săptămâni.
Succesul intervenţiei depinde şi de
durata intervenţiei care trebuie să fie cât
mai scurtă.
Prognosticul este cu o rată a
succesului de 50%-60% pentru o perioadă
de peste 5-10 ani (Andreasen., Gutmann).
Vindecarea postoperatorie
Este un proces rapid pentru că ţesuturile
interesate sunt sănătoase şi bine
vascularizate.
- vindecarea mucoasei se produce per
primam în timp de şapte zile.
- vindecarea osoasă se realizează pe
seama cheagului intraosos protejat de
lamboul mucoperiostic trecând
succesiv prin etapele: calus fibros,
calus osos primar, calus osos definitiv.
Factorii ce cresc rata succesului în
chirurgia endodontică:
- tratamentul prealabil pe cale coronară;
- plasarea unei obturaţii retrograde;
- tehnica chirurgicală şi instrumentele
moderne utilizate: microscop operator,
ultrasunete pentru preparareacavităţii
retrograde, materiale biocompatibile şi
etanşe ca ProRootMTA;
- calitatea restaurării coronare ce
împiedică reinfectarea.
Cauza principală a insuccesului
tratamentului chirurgical endodontic
rămâne o pregătire inadecvată a canalului
(forma, sterilizarea şi obturarea). Aceste
trei cauze pot fi înlăturate la prima şedinţă
de tratament endodontic corect prevenind
astfel instalarea leziunior inflamatorii
peridentare de origine endodontică
(LIPOE).
7.Prognosticul
tratamentului şi
retratamentului endodontic
Sunt deja mulţi ani, de când extracţia
dentară nu mai este considerată
tratamentul de elecţie al unui eşec al
tratamentului endodontic.
Imbunătăţirea cunoştinţelor, progresul
tehnic, pretenţiile pacienţilor sunt
factori care au contribuit la schimbarea
mentalităţii şi la încetăţenirea
concepţiei că dintele trebuie păstrat pe
arcadă cât mai mult timp.
Infectarea sistemului canalar
stă la originea leziunilor
periapicale/radiculare, fiind răspunsul
la agresiunea bacteriilor cantonate în
sistemul canalar. Au fost utilizate în
timp multe denumiri, cea mai
cunoscută fiind cea de „parodontită
apicală”. O redenumire este propusă
recent de CNEOC (Colegiul Profesoral
în Odontologie Conservatoare) care
propune termenul de „LIPOE” (leziune
inflamatorie peridentară de origine
endodontică). Această denumire insistă
asupra caracterului inflamator şi nu
infecţios al leziunii, asupra localizării
peridentare, nu neapărat periapicale şi
obligatoriu asupra originii sale
endodontice.
Clinic, doar simptomatologia
dureroasă (de multe ori absentă
deoarece evoluţia este cronică de cele
mai multe ori) şi imaginea pe o
radiografie sunt criteriile obiective ale
bolii. Demineralizarea osoasă este cea
care confirmă indirect prezenţa
bacteriilor în sistemul canalar.
Dispariţia imaginii radiografice în
lunile ce urmează tratamentului
traduce remineralizarea osoasă şi deci
cicatrizarea leziunii este singurul mod
în care se poate confirma eficacitea
dezinfecţiei şi menţinerea ei prin
obturaţie radiculară.
Aprecierea infecţiei
endodontice ca „boală” şi a leziunii
87
periradiculare, ca o consecinţă a
acestei boli, trebuie să orienteze
practicianul în primul rând spre
tratamentul sistemului canalar şi nu
spre eradicarea infecţiei osoase. Simpla
îndepărtare a unui granulom, pe cale
chirurgicală, sau a unui chist, nu
constituie deci tratarea bolii. Recidiva
este inevitabilă, dacă bacteriile rămân
cantonate şi se multiplică în sistemul
canalar. Chirurgia endodontică este
deci un tratament complementar
tratamentului endodontic.
Evaluarea sănătăţii peridentare
O imagine radiotranspraentă pe o
radiografie arată prezenţa unei leziuni
osoase inflamatorii, dar nu ne spune
nimic despre natura sa histolgică, nici
despre evoluţia sa în timp. Ori, orice
boală impune o apreciere asupra
evoluţiei ei timp.
Limitarea noţiunii de sănătate
la simplul aspect de absenţă a imaginii
radiotransparente, respectiv aprecierea
ca boală în situaţia prezenţei imaginii
radiologice este prea restrictivă.
Apariţia sau dispariţia unei leziuni nu
se produce imediat, iar distrucţia ca şi
remineralizarea survin în decursul a
mai multe luni, chiar ani.
Un dinte cu un tratament
inadecvat trebuie considerat ca un
dinte potenţial bolnav, deşi radiografia
nu evidenţiază acest lucru. In acelaşi
mod, un dinte ce prezintă o leziune, dar
care a suferit un retratament, în ciuda
imaginii radiologice, poate fi
considerat în curs de vindecare.
Aceste noţiuni atrag atenţia
asupra complexităţii bolii endodontice
şi a tratamentului ei. Radiografiile
efectuate la intervale diferite de timp,
după un retratament, permit evaluarea
calităţii tratamentului efectuat.
Creşterea sau diminuarea dimensiunii
unei leziuni, reprezintă singurul
criteriu de evaluare. Ørstavik (1986) a
propus indicele PAI (Peri Apical
Index) pentru aprecierea trabeculaţiei
osoase la nivelul leziunii atribuindu-i s-au vindecat arată primele semne de
un scor ce poate avea valori între 1 şi vindecare în primul an după tratament.
5. Comparând radiografiile la intervale
de 3 sau 6 luni se poate evalua In cazul unui retratament
leziunea. In absenţa LIPOE şansele de succes
Se indică o perioadă de 12 luni sunt mari (89%-100%).
de urmărire pentru a avea o idee asupra In prezenţa prealabilă a unei LIPOE,
evoluţiei bolii; Ørstavik a arătat că rata de succes variază între 56%-84%,
90% din dinţii ce prezentau semne de deci mai mică decât în cazul
vindecare în aceste 12 luni evoluau tratamentelor iniţiale. Factorii ce
sistematic spre o vindecare totală. împiedică vindecarea sunt de fapt cei
Pentru leziunile de mari dimensiuni, care împiedică o curăţire bună a
cicatrizarea completă poate dura până canalului şi deci persistenţa bacteriilor
la 8 ani. In cazul unui retratament în canale(materiale aderente la pereţii
corect condus, procesul de cicatrizare canalari ce conservă bacteriile, praguri,
este definitiv, ireversibil, dacă dopuri dentinare, instrumente
etanşeitatea coronară se menţine. fracturate, calcificări apicale) sau
etanşeitatea coronară deficitară ce
Prognosticul tratamentelor şi permite percolarea.
retratamentelor endodontice
Studiile epidemiologice din diferite ţări
arată că numărul tratamentelor
inadecvate variază între 33% şi 79%,
iar prevalenţa leziunilor de origine
endodontică variază între 20% şi 65%
(Friedman, 1998). Un studiu personal
realizat In Iaşi, România a evidenţiat
un procent de 58% de tratamente
endodontice inadecvate şi o prevalenţă
a leziunilor de origine endodontică de
49%.

In cazul unui tratament iniţial

In absenţa LIPOE, procentul de succes
variază între 83% şi 100%, fără
diferenţe semnificative între
tratamentele aplicate pe dinţi vii sau cu
necroză. Mai mult de 75% dintre
LIPOE se observă în primul an după
tratament. Deci, în privinţa unui
tratament bine condus o supraveghere
de 1 an este predictivă.
In cazul prezenţei prealabile a LIPOE,
gradul de succes raportat la un
tratament iniţial variază între 46% şi
93%. Această variabilitate importantă a
rezultatelor se expliocă prin varietatea
mare a tehnicilor, protocoalelor de
tratament şi a criteriilor de evaluare.
Mai mult de 89% dintre leziunile care

88
 Bibliografie

1. Andreasen Jo, Atlas of Replantation and Transplantation of Teeth. pg 99-109,

Fribourg, Switzerland: Mediglobe, 1992.

2. Bellizzi R, Loushine R., A Clinical Atlas of Endodontic surgery. 1991, Q.P.co,Inc

3. Chapman CE. A microscopic study of the apical region of human antreior teeth.
Journal of the British Endodontic Society, 1969, 3, 836-839.

4. Dummer PMH, McGinn JH, Rees DC. The position and topography of the apical
canal constriction and apical foramen. Int Endod J 1984, 17, 192-198.

5. Friedman S, Considerations and concepts of case selection in the management of

post-treatment endodontic disease (treatment failures). Endodontic Topics 2002;
1: 54-78.

6. Friedman S. The prognosis and expected outcome of apical surgery. Endodontic

Topics 2005; 11:219-262.

7. Fuss Z, Trope M. Root perforations: classifications and treatment choices based

on prognostic factors. Endod Dent Traumatol 1996; 12:255-264.

8. Gorni F, Gagliani M. The Outcome of Endodontic Retreatment: A2-yr Follow-up.

J Endodon 2004; 30:1-4.

9. Gutmann JL, Harrison JW. Surgical Endodontics. St Louis, MO, USA: Ishiyaku
EuroAmerica, 1994.

10. Gutmann JL, Saunders WP, Nguyen L, Guo IY, Saunders M. 1994. Ultrasonic
root-endodontic preparation: 1,SEM analyses; Int Endod J , 27, 318-324.

11. Hachmeister DR, Schindler WG, all. The sealing ability and retention
characteristics of mineral trioxide aggregate in a model of apexification J
Endodon 2002; 28:386-390.

12. Holland R, Filho JAO, de Souza V, Nery MJ. Mineral Trioxide Repair of Lateral
Perforations. J Endodon 2001; 27: 281-284.

13. Kvist T, Reit C. The perceived benefit of endodontic retreatment. Int Endod J
2002; 35:359-365.

14. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apices,. Journal Of the American

Dental Association 1955; 50, 544-552.

15. Machtou P. Guide clinique d’endodontie. Paris: Editions CdP, 1993.

89
16. Maddalone M, Gagliani M. Periapical Endodontic Surgery: a3year folow –up
study. Int Endod J, 2003; 36:193-198.

17. Nair PNR. On the causes of persistence of periodontitis: a review. Int Endod J
2006; 39: 249-281.

18. Noiri Y, Ehara A, Kawahara T, Takemura N, Ebisu S. Participation of bacterial

biofilms in refractory and chronic periapical periodontitis. J Endodon 2002, 28:
679-683.

19. Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for
radiographic assesment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1986; 2:
20-34.

20. Peterson LJ. Oral and maxillofacial surgery 4th edition, 2003

21. Pitt Ford TR. Harty’s Endodontics in Clinical Practice, 4th edition, 1997.

22. Pitt Ford TR. Harty’s Endodontics in Clinical Practice, 5th edition, 2003.

23. Pitt Ford TR, Torabinejad M, McKendry DJ, Hong CU, Karyawasam S. Use of
mineral trioxide aggregate for repair of furcal perforations. Oral Surgery, Oral
Pathol, Oral Med 1995; 79: 756-762.

24. Pitt Ford TR, Andreasen Jo, Dorn SO, Kariyawasam SEPSIS. Efect of SuperEba
as a root and filling on healing after replantation. J Endodon 1995, 21, 13-15.

25. Ruddle C. Nonsurgical Retreatment. J Endodon 2004; 30: 827-845.

26. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am 1974; 18:
269-296.

27. Seltzer S. Endodontology: Biologic considerations in Endodontic Procedures,

1988, 2nd edn.; 439-470, Philadelphia, PA, USA:Lea&Febiger

28. Siquiera JF. Aetiology of root treatment failure: why well-treated teeth can fail.
Int Endod J 2001; 34: 1-10.

29. Simon S, Pertot WJ. La reprise du traitement Endodontique, Quintessence Int,

2007

30. Sjogren U, Happonen RP, Kahnberg KE,, Sundqvist G. Survival of propionica in

periapical tissue. Int Endod J 1988; 21: 277-282.

31. Stashenko P. Role of immune cytokines in the pathogenesis of periapical lesions,

1990, Endod Dent Traumatol, 6, 89-96.

32. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probabilty of removing fractured instruments from

root canals. Int Endod J 2005; 38:112-123.

90
33. Torabinejad M, Higa R, McKendry DJ, Pitt Ford TR. Dye leakage of root-end
filling materials: effects of blood contamination. J Endodon 1994; 20:159-163.

34. Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, Abedi HR, Miller DA, Karyawasam
S. Histological assesment of mineral trioxide aggregate antiseptice a root-end
filling in monkeys. J Endodon 1997; 23: 225-228.

35. Torabinejad M. Investigation of mineral trioxide aggregat for root-endodontic

filling. PhD thesis. Univerity of London.

36. Trope M, Tronstad L. Long-term calcium hydroxide treatment of a tooth with

iatrogenic root perforation and lateral periodontitis,1985, Endod Dent Traumatol,
1, 35-38.

37. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permenent teeth. Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology 1984; 58, 589-599.

38. Vertucci FJ. The endodontic significance of the mesiobuccal root of the maxillary
first molar. US Navy Medicine 1974, 63, 29-31.

91