ANESTEZIA LOCO-REGIONALA

 Blocarea transmisiei aferentelor nociceptive senzitive si simpatice autonome si a eferentelor

motorii
 Administrarea de AL
- central (neuraxial)
A.S. si A.P.
- periferic (plex sau nerv)
 STAREA DE CONSTIENTA ESTE PASTRATA
DEFINITIE
 Totalitatea tehnicilor ce interceptează impulsul nociceptiv la nivel de receptor, de transmitere
(nerv/plex nervos) sau medular.
 Depozitarea unui anestezic local în imediata vecinătate a unui trunchi nervos, a rădăcinilor
nervoase, în jurul componentelor unui ganglion sau în lichidul cefalorahidian.
 Anestezicele locale produc o inhibiţie temporară, complet reversibilă a propagării impulsului,
abolind sensibilitatea şi eventual motricitatea în teritoriul inervat distal de locul aplicării.
TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONALA
Clasificarea tehnicilor de anestezie loco-regională în raport cu sediul aplicării anestezicului local
1. Anestezia tropică; 2. Anestezia locală prin infiltraţie; 3. Anestezia regională intravenoasă; 4. Anestezia
tronculară; 5. Anestezia de plex; 6. Anestezia paravertebrală; 7. Anestezia subarahnoidiană; 8.
Anestezia peridurală

a. Encefalul;b. Ganglionul spinal ; c. Măduva; d. Dura mater; e. Spaţiul subdural; f. Spaţiul peridural;
 ANESTEZIA (INFILTRATIA ) LOCALA
- Infiltrarea directa cu solutie de anestezic local a terminatiilor nervoase periferice, perilezional
( intradermic, subcutan, intrafascicular, intramuscular)
  ANESTEZIA REGIONALA : abolirea totala a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpuluiprin
intreruperea temporara a conductibilitatii nervilor senzoriali
1) ADMINISTRAREA PERINEURAL CENTRAL (NEURAXIAL)
-BLOC SPINAL, BLOC EPIDURAL
2) ADMINISTRAREA PERIFERIC : BLOC DE PLEX SI NERV PERIFERIC: tehnica de realizare a anesteziei
regionale prin injectarea directa in jurul nervului ce inerveaza regiunea interesata
- bloc de plex brahial, plex lombar, n intercostali, n sciatic etc
 ANESTEZIA REGIONALA INTRAVENOASA: BLOC BIER: interventii chirurgicale asupra membrelor,
dupa administrarea anestezicului local intr-o vena de la extremitatea membrului golit in
prealabil de sange si izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la radacina
sa
ANESTEZIA REGIONALA NEURAXIALA
 ANESTEZIA SPINALA
 ANESTEZIA PERIDURALA
 ANESTEZIA CAUDALA
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
 MS: CANALUL RAHIDIAN
- Prelungirea SNC la nivel vertebral
- Gaura occipitala ª L2
 31 Nervii SPINALI
- fibre senzitive (aferente)
- fibre motorii (eferente)
 Prelungirile fil. Nerv. V+D : radacinile nervului spinal
 Radacinile D: Axonii NS
-CORPUL IN GG SPINAL
-transmit I de la receptorii periferici
- fac sinapsa cu N 2 in cornul post
- AU si fibre vegetative
 Radacinile V : I eferente spre efectori (M si G)
 Radacinile V+D fuzioneaza si alcatuiesc n. spinal care paraseste spatiul subarahnoidian – sp.
peridural- canalul vertebral ( gaurile de conjugare

CAILE DE CONDUCERE ALE DURERII

 Nociceptorii: TNL cu origine in gg n spinali sau cranieni
- mielinice subtiri A δ
- amielinice de tip C
- Stimulii durerosi de natura mecanica , termica sau chimica capabili sa induca leziuni tisulare
 Caile de conducere nociceptive
- ascendenta: axonii N1 din gg spinali ce patrund prin radacina posterioara a nervilor spinali
si fac sinapsa cu N2 din coarnele posterioare
- axonii deutoneuronului trec controlateral si urca spre talamus
 Talamus : al 3-lea neuron
- NEOSPINOTALAMIC
Conduce informatiile transmise prin fibre A δ
Talamusul lateral
 Aria somestezica I –PARIETAL
Asigura perceptia imediata a durerii rapide
- PALEOSPINOTALAMIC
Conduce informatiile fibre C
Talamusul medial si formatiunea reticulata
Cortexul de asociatie, sistem limbic si
Hipotalamus
reactia emotionala si vegetativa a durerii
starea de trezire , anxietate si insomnie
Proiectie redusa in aria somestezica I – LOCALIZARE IMPRECISA A DURERII
TIPURI DE TERMINATII NERVOASE SI CONDUCEREA VELOCITARA

- Fibre A:mielinizate, groase

- Fibre B: mielinizate, subţiri
- Fibre C: nemielinizate.

Cele mai groase fibre sunt alfa şi cele mai subţiri, delta. In structura nervului fibrele groase se dispun in
centru, iar cele subţiri la periferie. Intrucat anestezicul local acţionează de la periferie spre centru,
primele interceptate vor fi fibrele subţiri. Totuşi, cele mai sensibile la anestezicul local sunt fibrele В
mielinizate.
MECANISM DE ACTIUNE AL ANESTEZICELOR LOCALE
 AL întrerupe conducerea stimulului nociceptiv pe traiectul nervilor periferici, de la receptori şi
până la măduvă.
 Receptorul pentru anestezice locale se găseşte în interiorul canalului de Na. Pentru a ajunge la
receptor, anestezicul local difuzează prin bariera tisulară bogată în lipide. Aceasta o realizează
forma neionizată, lipofilă a anestezicului local.
 Forma neionizată lipofilă, traversează membranele de lipide, pentru a ajunge în interiorul
nervului, unde se ionizeaza din nou. Forma ionizată este aceea care pătrunde dinspre interior
în canalul de Na+ şi, acţionând asupra receptorului, împiedică depolarizarea membranară.
• Anestezicele locale acţionează prin blocarea canalului de sodiu la nivelul orificiului intern
al acestuia, impiedicand astfel procesul de depolarizare a membranei.
• Canalul de sodiu se găseşte in una din trei stări: blocat, deschis, inactivat

SUBSTANŢELE ANESTEZICE LOCALE

Caracteristicile generale
Proprietăţile fizico-chimice:
- baze slabe;
- constituite dintr-un nucleu aromatic legat de o grupare amino printr-o legătură de tip ester
sau amidă;
• Legătura ester poate fi hidrolizată de esteraze (colinesteraza plasmatică).
• Legătura amidică este rezistentă şi nu poate fi scindată decât în ficat.
  mecanismul de acţiune - în funcţie de gradul de liposolubilitate substanţa pătrunde în celula
nervoasă, se leagă de receptorii proteici din interiorul membranei celulare aflaţi în imediata
vecinătate a porului de sodiu, blochează porul de sodiu şi nu mai permit depolarizarea
membranei, blocând astfel transmisia impulsului nociceptiv; liposolubilitatea determină
potenţa substanţei; legarea de proteine determină durata de acţiune; pKa determină viteza de
instalare a blocajului neural.
 etapele anesteziei locale sunt - a. bloc simpatic cu vasodilatatie periferică şi creşterea
temperaturii cutanate; b. pierderea sensibilităţii termice şi dureroase; c. pierderea
propriocepţiei; d. pierderea sensibilităţii la atingere şi apăsare; e. bloc motor.

BLOCURILE CENTRALE NEURAXIALE

 BLOCUL EPIDURAL
 BLOCUL CAUDAL
 BLOCUL ANESTEZIC SUBARAHNOIDIAN
AVANTAJELE BLOCURILOR NEURAXIALE
 $ TROMBOZEI VENOASE PROF.
 $ COMPLIC. CARDIACE
 $ PIERDERII DE SANGE
 $ INDICATIILE TRANSFUZIEI
 RELUAREA PRECOCE A PERIST. INTEST
 PREVENIREA PNEUMONIEI
 PREV. DEPRES. RESPIRATORII
 ANESTEZIA SUBARAHNOIDIANA
RAHIANESTEZIA

 Se realizează prin injectarea în spaţiul subarahnoidian (dintre arahnoidă şi piamater) unde există
lichid cefalorahidian (L.C.R) a substanţei anestezice locale prin intermediul unui ac fin prevăzut
cu un mandren.
 Este starea de anestezie produsă prin introducerea anestezicului local în spaţiul subarahnoidian,
în contact direct cu rădăcinile nervilor rahidieni.
 Măduva spinării coboară până la nivelul vertebrei L2 iar sacul dural până la vertebra S2.
 Pentru a evita lezarea măduvei, injectarea anestezicului local: între L2 şi S2, unde sacul dural
conţine numai lichid cefalorahidian şi rădăcinile lombare şi sacrate (coada de cal).
 Reperarea spaţiului: palpând procesele spinoase ale vertebrelor - sub L2
 Infiltrarea tegumentului cu anestezic local " se introduce acul trecând prin tegument, tesut
celular subcutanat, ligamente inter şi supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoidă şi
ajungând în spaţiul subarahnoidian reperat prin exteriorizarea de L.C.R. " Se injecteaza
anestezicul
 ace între 22 G şi 26 G
 26 G fiind foarte subţiri este nevoie de un ac introductor de 19 G, şi lungime de 4-5 cm.
 mai multe tipuri de ace pentru puncţia subarahnoidiană, cele mai cunoscute fiind cele cu bizou
ascuţit
 Alte tipuri sunt acele cu bizou scurt mai puţin oblic (Quincke) şi acele cu orificiul lateral şi
capătul bont (Withacre)

 Puncţia lombară se execută cu bolnavul în poziţie şezând sau în decubit lateral

 Identificarea spaţiilor intervertebrale L1 - S2
 reper linia bicretă a lui Tuffier, care, unind crestele iliace, trece prin apofiza spinoasă L4 sau prin
spaţiul L4 - L5.
  Acul spinal este introdus perpendicular pe planul spatelui şi avansat prin tegument, ţesutul
subcutanat, ligamentele supraspinos, interspinos şi galben, până ajunge la dura mater, pe care o
perforează.
 Perforarea durei este semnalată de apariţia lichidului cefalorahidian la nivelul amboului acului şi
permite injectarea anestezicului local.

 Indicaţiile rahianesteziei sunt limitate la intervenţiile

o pe membrele pelvine
o perineu
o etaj abdominal submezocolic.
 Soluţii anestezice hiperbare care difuzează conform gravitaţiei şi fac ca nivelul blocului
anestezic să fie conferit de poziţia bolnavului.
 Ridicarea nivelului anesteziei deasupra locului injectării
- poziţionarea bolnavului în decubit dorsal
- înclinarea mesei (poziţia Trenderenburg)
 Coborârea nivelului anesteziei şi limitarea ei la perineu de exemplu
- poziţionarea şi menţinerea bolnavului în poziţie şezând.
 Anestezia se instalează în cel mult 5 minute de la injectare şi după 15 minute întreaga cantitate
de anestezic local este fixată pe fibrele nervoase.
 După acest interval, modificarea poziţiei pacientului nu mai influenţează extensia blocului
anestezic.

MODIFICARI FIZIOLOGICE
BLOCUL NERVOS
- Bloc simpatic cu vasodilatatie periferica si temperatura cutanata ridicata
- Pierderea sensibilitatii dureroase si senzatiei termice
- Pierderea proprioceptiei
- Pierderea senzatiei tactile si presionale
- Paralizie motorie
 Secventa de mai sus apare datorita fibrelor C care sunt blocate mai rapid decat fibrele senzitive,
care la randul lor sunt blocate mai usor decat fibrele motorii.
 Ca urmare, blocada autonoma pentru un anestezic local se intinde deasupra celei senzitive cu 2-
3 segmente, in timp ce blocada motorie cu 2-3 segmente sub
  CARDIOVASCULAR
- Hipotensiunea: gradul hipotensiunii e direct proportional cu gradul blocului simpatic
- Blocul ascendent de T4 intrerupe fibrele simpatice cardiace, ducand la bradicardie, debit cardiac
scazut si hipotensiune.
 RESPIRATOR
- Odata cu ascensiunea blocului la nivelul regiunii toracice, se produce o paralizie a musculaturii
respiratorii intercostale.
- Ventilatia diafragmatica e asigurata de nervul frenic si, tipic, va ramane neafectata chiar si in
timpul blocului cervical inalt.
 EFECTE VISCERALE
- Vezica urinara: Blocul sacral determina atonia vezicii
- Intestin: Odata cu simpatectomia, tonusul vagal domina si rezulta un intestin subtire contractat,
cu peristaltism activ.

CONTRAINDICATII
1. Infecţii ale tegumentului la locul de puncţie.
2. Tratamentul cu anticoagulante sau prezenţa unei coagulopatii.
3. Hipertensiunea intracraniană prin formaţiuni expansive intracraniene.
4. Refuzul bolnavului.
5. Şocul hipovolemic cu risc de hipotensiune arterială şi stop cardiac

ANESTEZIA PERIDURALA
 Se realizează prin injectarea în spaţiul epidural "spaţiu virtual aflat între ligamentul galben şi
duramater” - a substantei anestezice.
 Reparea spaţiului se face printr-o tehnică ce are la bază pierderea rezistenţei, trecând prin toate
straturile descrise la rahianestezie până la ligamentul galben (ce are structură dură şi elastică),
după care la ac se ataşează o seringă cu ser fiziologic sau aer, care la pătrunderea în spaţiul
epidural, unde există o presiune negativă "scapă" în spaţiu.
 Intoducerea anestezicului local în spaţiul peridural produce o anestezie cu caracter segmentar
("în bandă"), influenţată mai puţin de gravitaţie, cât de volumul soluţiei anestezice injectate la
un anumit nivel.
 Spaţiul peridural, de formă eliptic-triunghiulară este situat în jurul sacului dural, între dura şi
canalul osos vertebral.
 Anestezicul local introdus la acest-nivel va acţiona asupra trunchiurilor nervilor spinali, care
traversează spaţiul peridural învelite în manşoane de dura mater.
 Această particularitate anatomică explică de ce anestezia peridurală are o perioadă de latenţă
mai lungă decât anestezia subarahnoidiană, blocul motor este de calitate mai slabă, iar
necesarul de soluţie anestezică de 4 - 5 ori mai mare.
Conţinutul canalului rahidian. Secţiunea
transversală. 1. Spaţiul peridural;2. Spaţiul subarahnoidian; 3. Rădăcini rahidiene; 4. Nervul spinal
 Pentru puncţionarea spaţiului peridural se utilizează ace groase de 16-18 G, de preferinţă
modelul Tuohy
 Tehnica reperării spaţiului peridural se bazează pe senzaţia pierderii rezistenţei la injectarea de
aer sau ser fiziologic.

Ace Tuohy şi ace Crawford

TEHNICA
 Abordul spaţiului peridural se poate realiza la orice nivel între C1 şi L5, dar cel mai uşor este
abordul lombar.
 Acul Tuohy se introduce perpendicular pe planul spatelui, prin tegument, ţesutul subcutanat şi
ligamentul supraspinos. Când vârful acului se fixează ferm în ligamentul interspinos se scoate
mandrenul şi se ataşează la ac o seringă umplută cu ser fiziologic sau aer. Apăsând cu mâna
dreaptă pistonul în timp ce avansăm încet cu acul prin ţesuturi, percepem o senzaţie de
rezistenţă maximă în momentul în care vârful acului a pătruns în ligamentul galben. Depăşirea
acestuia furnizează ulterior senzaţia caracteristică de pierdere a rezistenţei sau a scăpării în gol,
care permite eliberarea bruscă a conţinutului seringii, spontan sau la o apăsare uşoară.
 Întrucât puncţionarea durei sau a plexului venos peridural reprezintă incidente relativ
frecvente, se impune verificarea poziţiei acului în spaţiul peridural prin aspiraţii repetate şi
injectarea unei doze test de 2 - 3 ml soluţie anestezică.
PLASAREA CATETERULUI IN SPATIUL PERIDURAL
 Când este necesară menţinerea blocului anestezic o perioadă mai lungă, se plasează un cateter
în spaţiul peridural prin care se pot face injectări repetate.
 Acul se plasează în spaţiul peridural cu bizoul cefalic sau caudal. Acul se plasează cu bizoul
cefalic când dorim să atingem nivele mai înalte ale blocului anestezic.
 Se utilizează un cateter radioopac din material plastic (teflon, polivinil), cu o grosime de 18-20 G,
gradat
 Utilizată şi postoperator, pentru combaterea durerilor sau cu scop terapeutic. Într-o serie de
afecţiuni care beneficiază de simpaticoliză, arteriopatii, pancreatită acută, infarct intestino-
mezenteric

CONTRAINDICATII
 Contraindicatii absolute: absenta consimtamantului pacientului, infectie la locul punctiei, alergie
la anestezicele locale, hipertensiune intracraniana, coagulopatii, diateze hemoragice,
hipovolemie severa,stenoza mitrala sau aortica severa.
 Contraindicatii relative: infectie localizata in apropierea locului injectarii, demielinizari la nivelul
sistemului nervos central, antiagregantele plachetare
 Controverse: interventii chirurgicale in antecedente in zona injectarii, pacient necooperant,
interventie chirurgicala dificila.

COMPLICATII
 Punctia durala: perforarea neintentionata a durei apare in aproximativ 1% din injectarile
epidurale efectuate
 Complicatiile legate de cateter:
- Imposibilitatea insertiei cateterului
- Insertia cateterului intr-un vas epidural
- Cateterele se pot rupe sau innoda in spatiul epidural
- Injectarea neintentionata in spatiul rahidian
- Injectarea in vas: poate rezulta o
supradoza in cazul folosirii
unei cantitati mari de anestezic
- Traumatism direct la nivelul maduvei
- Hematom: rezultat din perforarea unui vas epidural
DIFERENTE INTRE ANESTEZIA SPINALA SI PERIDURALA

COMPLICATII ALE BLOCULUI NEURAXIAL

 Durere de spate
- in general benigna, moderata si auto-limitata
- Se poate trata cu Tylenol, AINS, comprese reci sau caldute
- poate fi un semn clinic ce prevesteste aparitia complicatiilor serioase, cum ar fi hematomul sau
abcesul epidural
 Cefaleea post punctie durala:
- componenta posturala (durerea se inrautateste in sezut), localizare frontala sau occipitala,
tinitus, diplopie
- se intalneste mai frecvent la paciente tinere, dupa folosirea acelor groase.
- mecanism: datorita unei scurgeri continue de LCR prin gaura de la nivelul durei mater,
rezultand presiune scazuta la nivelul coloanei de LCR, ceea ce cauzeaza tractiune asupra vaselor si
nervilor meningeali.
- Incidenta: aproximativ 5-10%
- Tratament:
• Analgetice orale
• Hidratare (fluide iv, fluide oral, bauturi care contin cafeina)
 • Infuzii cu cafeina (500 mg cafeina si benzoat de sodiu intr-un litru de cristaloid
izotonic pe parcursul a 1-2 ore)
• Blood-patch-ul epidural (injectarea a 10-20 ml sange autolog in spatiul
epidural)
 Retentia de urina
- Blocul S2-S4 scade tonusul vezicii urinare si inhiba reflexul de mictiune
- Opioidele neuraxiale interactioneaza cu mictiunea
 Febra materna: Cel mai des aparuta in cadrul anesteziei epidurale pentru sarcina, se datoreaza
frisonului sau inhibitiei transpiratiei si hiperventilatiei.
 Simptome neurologice tranzitorii:
- Caracterizate prin dureri lombare care iradiaza la nivelul membrelor inferioare, insa fara deficit
motor sau senzitiv
- apar dupa rezolutia blocului; in general se rezolva spontan pe parcursul catorva zile
 Blocul spinal total:
- Poate cauza hipotensiune, bradicardie si insuficienta respiratorie
tratamentul consta in suport ventilator si circulator
 Perforarea durei cu injectare: Simptome asemanatoare blocului spinal,dar cu debut mai lent;
tratamentul este suportiv.
 Toxicitate sistemica: Nivelele extrem de mari de anestezic afecteaza sistemul nervos central
(crize si inconstienta) precum si sistemul cardiovascular (hipotensiune, aritmii, colaps
cardiovascular).
 Sindrom de coada de cal:
- Caracterizat prin disfunctii ale vezicii urinare impreuna cu leziuni nervoase multiple
 Meningita si arahnoidita
 Abces epidural:
- Prezinta patru stadii clinice:
1. Durere vertebrala descoperita odata cu percutia coloanei
2. Durere la nivelul radacinii nervoase
3. Deficit motor, senzitiv sau disfunctie de sfincter
4. Paraplegie sau paralizie
- Daca se suspecteaza, se indeparteaza cateterul, se recolteaza culturi
din sange, RMN sau CT.
 Hematom spinal sau epidural

BLOCURILE DE PLEX SI DE NERV PERIFERIC

 Avantaje :analgezie de lunga durata asociata cu reducerea consumului postoperator de opioide
si a efectelor secundare ale acestora
 Solutie pt pacientii fragili tarati , analgezie postoperatorie perfecta si de lunga durata
 Evita complicatiile anesteziei spinale si epidurale
 Nervul periferic - axoni neuronilor motori centrali senzitivi si vegetativi
[manunchiuri de fibre motorii , senzitive sau mixte
 BLOCURILE DE PLEX NERVOS
 blocul de plex cervical superficial pentru intervenţii la nivelul capului şi gâtului;
 blocul de plex brahial ce anesteziază membrul superior cu excepţia tegumentului umărului şi
părţii mediale a braţului, indicat pentru intervenţii ortopedice sau de chirurgie plastică
 blocajul de plex lombar şi de plex sacrat pentru anestezia membrului inferior indicată mai ales
pentru intervenţii ortopedice.

BLOCURILE DE NERVI PERIFERICI

 Bloc de nerv femural
 Bloc de nerv obturator
 Bloc de nerv safen
 Bloc de nerv sciatic
 Bloc de nerv popliteu

BLOC DE NERVI INTERCOSTALI

 Analgezie in teritoriul deservit de nerv
 Pachetul vasculonervos intercostal fata inferioara a fiecarei coaste

ANESTEZIA REGIONALA INTRAVENOASA

 administrarea pe cale intravenoasă a substanţei anestezice locale după ce în prealabil s-a golit
de sange membrul si s-a pus un garou pneumatic
 Permite aceleaşi tipuri de intervenţii ca prin blocajul de plex brahial, dar sunt frecvente
complicaţiile toxice
 Este o tehnică simplă care realizează condiţii excelente de anestezie şi relaxare musculară
pentru intervenţiile chirurgicale pe membre.

ANESTEZIA REGIONALA INTERPLEURALA

 Administrarea unei soluţii de anestezic local în cavitatea pleurală prin intermediul unui cateter
interpleural reprezintă
 tehnică de analgezie regională utilizată pentru combaterea durerii postoperatorii şi din
traumatismele toracice.
 Indicaţii: pentru analgezie postoperatorie după colecistectomii, chirurgia glandei mamare
chirurgia rinichiului, toracotomii, precum şi tratamentul durerii din herpesul zoster toracic şi
fracturile costale.
 Metoda este contraindicată la bolnavii cu colecţii sau fibroză pleurală

ANESTEZIA LOCALA PRIN INFILTRATIE

 Se realizează prin inflitrarea tegumentului şi a ţesutului celular subcutanat în zona viitoarei
incizii, afectând etapa de recepţie a stimulului nociceptiv.
 Ca variantă există anestezia de câmp cu infiltrarea tegumentului de jur împrejurul zonei în care
se face incizia.
 Indicaţiile sunt limitate la mici intervenţii chirurgicale (sutura plăgilor superficiale şi excizia
leziunilor cutanate sau subcutanate).
 Tehnica anesteziei locale constă din infiltrarea progresivă, strat cu strat, a ţesuturilor din zona
operaţiei cu soluţia de anestezic local. Importantă este cunoaşterea dozei maxime anestezice
pentru fiecare substanţă utilizată.

ANESTEZIA LOCALA DE CONTACT

 La nivelul mucoaselor, cu substanţe-sub formă de gel, spray sau soluţii, afectând tot etapa de
recepţie a stimului nociceptiv.
 oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor manevre (intubaţie vigilă,
sondare vezicală, gastrică etc.).
 Anestezicul este aplicat prin pulverizarea sau badijonarea mucoasei. Anestezicele utilizate:
cocaina sol. 2 -10 % ametocaina sol 0,5 - 1 % , xilina sol. 2 - 4 %.
 Principalul risc al anesteziei topice sunt complicaţiile toxice, favorizate de foarte buna
vascularizaţie a mucoaselor.
 Se impune: utilizarea dozei minime eficiente; administrarea fracţionată a dozei; evitarea aplicării
anestezicului pe ţesutuiri traumatizate.