HEMORAGIILE DIN

TIMPUL SARCINII

AVORTUL
Definiie
ntreruperea evoluiei sarcinii n primele 180
zile, n primele ase luni de sarcin (nainte de
28 sptmni de gestaie) sau expulzia unui ft
sub 1.000 g i sub 35 cm lungime

AVORTUL
Frecvena
Variaz n limite foarte mari
Majoritatea autorilor susin c 1/3 din sarcini
sunt avortate

Clasificare
Avortul spontan care survine datorit
unor factori patologici, motiv pentru care
este considerat boala; n cadrul avortului
spontan se disting
avortul izolat, accidental care apare
izolat n succesiunea unor sarcini
normale
avortul repetat, definit ca acea stare
patologic n care se succede
ntreruperea spontan a 2-3 sau mai
multe sarcini

n cadrul avortului repetat avem:

avortul prin repetiie, situaie n care ntre
avorturile spontane se intercaleaz sarcini
duse la termen
avortul habitual n care avorturile
spontane se succed fr intercalare de
sarcini normale (infertilitate prin avorturi
habituale)

Avortul provocat (indus) produs n urma unei

intervenii voluntare de ntrerupere a sarcinii; aceasta poate
fi: medical (terapeutic i la cerere) i delictual:
avortul terapeutic, avort provocat pentru motive
medicale n scopul prevenirii unor accidente grave
materne determinate de o afeciune care s-ar agrava sub
influena sarcinii sau pentru a evita naterea unui ft
recunoscut ca purttor al unei tare genetice, ereditare
sau congenitale
avortul la cerere se efectueaz pn la 14 sptmni de
sarcin, n condiii de spitalizare
avortul delictual (criminal) provocat prin manevre
empirice, cu consecine grave pentru femeie

AVORTUL SPONTAN
Definiie
Avortul spontan este definit ca expulzia
involuntar a produsului de concepie neajuns la
epoca viabilitii
Frecvena
Se estimeaz la aproximativ 10% din sarcini,
dublndu-se dup vrsta de 40 ani

AVORTUL SPONTAN
Etiopatogenie
Factorii etiopatogenici care stau la baza
producerii avortului, pot fi clasificai astfel:
Factori materni, cel mai frecvent implicai:
factori locali (genitali)
factori generali
Factori de organism patern
Factori innd de ou (embrion - ft, anexe)
Factori de mediu extern

FACTORI DE ORIGINE MATERN

Factorii locali sunt:
uterini
anexiali i de vecintate
Strile patologice ale uterului care reprezint frecvent
cauze de avort spontan repetat sunt:
Patologia endometrului exprimat prin:
inflamaiile cronice nespecifice sau specifice
(endometrit TBC)
leziunile distrofice ale endometrului: hiperplazia
glandulo-chistic, hiperplazia deciduiform, atrofia
endometrial, metroza de receptivitate, situaii n
care evoluia sarcinii este perturbat prin
mpiedicarea procesului normal de nidaie i
placentaie

Patologia miometrului:
malformaiile uterine (uterul unicorn, bicorn,
septat), hipoplazia uterin, ocazioneaz avortul
spontan prin incapacitatea de adaptare a
peretelui uterin la distensia produs de sarcin
tumorile uterine: fibromul uterin, endometrioza,
cancerul uterin pot determina ntreruperea
sarcinii prin ntreinerea unei endometrite
cronice, prin hemoragiile ocazionate, prin
incitarea de contracii uterine expulzivE

Incontinena cervico-istmic (insuficiena orificiului

intern al colului) congenital sau dobndit poate s
determine boala abortiv datorit lipsei de contenie
a oului de ctre colul i istmul uterin
Deschiderea precoce a colului uterin determin
alterarea membranelor, ruperea lor i expulzia
consecutiv a oului
Tulburri de static uterin: deviaiile uterine,
prolapsul sunt o cauz de avort prin condiiile
conexe: hipoplazie uterin, congestie pelvin
cronic, aderene postinflamatorii

FACTORI LOCALI ANEXIALI I DE

VECINTATE

Tumorile sau inflamaiile anexiale sau de

vecintate, aderenele pelvine pot duce la
avort prin mecanism reflex sau mecanic

FACTORI GENERALI MATERNI

Infecii materne acute sau cronice, aparente sau
inaparente clinic pot constitui factorul etiologic al
unui numr nsemnat de avorturi spontane
Infeciile virale (rubeola, rujeola, varicela,
parotidita epidemic, boala incluziilor
citomegalice) pot determina avortul prin infecia
oului sau embriopatie prin interferarea
organogenezei
Infeciile microbiene declaneaz avort n special
ca urmare a febrei, prezenei toxinelor

Dintre infeciile cronice luesul a fost considerat

drept cea mai puternic infecie abortogen
Luesul este cauz de avort tardiv, ntreruperea
sarcinii fiind consecina leziunilor anexelor fetale
(localizare placentar cu lezarea vaselor) i afectrii
ftului
Infestaiile cu protozoare (toxoplasmoza) determin
avort prin afectarea grav a organogenezei secundar
parazitemiei materne
Infeciile de focar (carii, granuloame dentare,
apendicita, pielonefrita cronic) uneori necunoscute
pot cauza avorturi spontane

Strile patologice organice cronice:

Cardiopatiile (n special cele decompensate),
nefrita cronic, hepatopatiile cronice, diabetul
zaharat reprezint cauze de avort spontan
Perturbarea echilibrului endocrin de sarcin
(avortul endocrin)
Deficienele hormonale care pot duce la avort,
pot aparine corpului galben ovarian, placentei,
tiroidei
Un exces de secreie androgenic la nivelul
CRS poate produce avortul prin hiperandrogenie

FACTORI DE ORIGINE PATERN

Intoxicaii (alcoolism, tabagism, stupefiante)
Boli cronice (tbc, lues, malarie)
Senescen
Surmenaj fizic, intelectual
Tare genetice de origine patern, factori care duc
la scderea valorii biologice a produsului de
concepie

FACTORI INND DE OU
(embrion - ft, anexe)
Toate strile patologice ale oului (ft sau anexe): afeciuni
acute, malformaii, moartea produsului de concepie,
procesele patologice placentare (mola hidatiform),
hidramniosul, oligoamniosul, strile patologice ale
cordonului pot fi factori de avort spontan
Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii
cromozomiale de numr (n plus sau n minus)care pe cale
enzimatic perturb embriogeneza i duc la moartea oului
Noiunea de avort genetic se bazeaz pe constatarea unui
mare numr de alteraii genetice in oule avortate n
primele luni de sarcin

Avortul genetic (35-40%) este mai frecvent la

femeia n vrst, din punct de vedere clinic este un
avort precoce, pn la 8 - 10 sptmni de sarcin
i pn n prezent nu are tratament
Alteraiile cromozomiale mai frecvente sunt:
trisomia, monosomia, diploidia, mozaicul,
tetraploidia
Incompatibilitatea sanguin feto-matern n
sistemul Rh reprezint o cauz de avort spontan

FACTORI DE MEDIU EXTERN

Carenele alimentare i vitaminice (deficitul

proteic, carena vitaminelor A, E, K, C, acidului
folic)cresc numrul de avorturi datorit unei nutriii
deficitare a produsului de concepie i adaptrii
defectuoase a organismului matern la solicitrile
impuse de sarcin
Intoxicaii exogene profesionale: plumb, arsen,
mercur, cloroform, expunere la radiaii X, precum i
intoxicaiile cronice cum ar fi: alcoolismul,
tabagismul, stupefiantele influeneaz nefavorabil
evoluia sarcinii

FACTORI DE MEDIU EXTERN

Traumatismele fizice i psihice pot

determina avort ca urmare a declanrii unei
hipercontractiliti uterine
Interveniile chirurgicale pot duce la avort
prin afectarea schimburilor circulatorii
materno-fetale atunci cnd se execut
manevre neadecvate asupra organelor
pelvine, nsoite de sngerare, staz
vascular, hipoxie

CLINICA AVORTULUI SPONTAN

De la starea n care produsul de concepie se

gsete n uter i pn cnd acesta este
expulzat, avortul trece prin faze ce reprezint
etape progresive de efectuare a lui:
ameninarea de avort sau avortul iminent,
avortul n curs de efectuare, avortul incomplet
efectuat

Anatomo-clinic, avortul se prezint sub form

de:
avort precoce, n luna I-II, situaie n care
colul se deschide i oul se elimin n totalitate
(in toto) ntr-un singur timp
avortul embrionar n luna III, cnd embrionul
este complet format, caz n care avortul se
execut frecvent n doi timpi
avortul fetal n luna V-VI, cnd sunt prezente
micri fetale percepute de gravid; este un
avort n doi timpi, natere n miniatur
expulzndu-se nti ftul, apoi anexele

Principalele simptome ale avortului sunt:

hemoragia, durerea, modificrile colului uterin care
se deosebesc n raport cu fazele de evoluie ale
avortului
Ameninarea de avort sau avortul iminent se
manifest cu mici metroragii, scurgeri
serosanguinolente sau sanguinolente, continue sau
intermitente, indolore sau vag dureroase
Uterul este mrit de volum corespunztor
perioadei de amenoree, colul uterin este
nemodificat
n caz de ou mort, dispar semnele vegetative de
sarcin, iar volumul uterului stagneaz, apoi scade

Avortul n curs de efectuare (avortul propriu-zis sau

perioada de stare) se caracterizeaz prin dureri care
se accentueaz progresiv i au caracter colicativ
Metroragia devine important cu snge rou i
cheaguri, colul este deschis i prin el se pot vedea
sau simi componente ale oului (segmente fetale,
placent, membrane, cordon)
Avortul incomplet efectuat se caracterizeaz prin
continuarea metroragiei
Uterul este contractat i nu mai corespunde vrstei
sarcinii, fiind mai mic, colul este deschis i prin el se
vd sau se simt resturi placentare

Avortul complet efectuat se refer la avortul

efectuat ntr-un singur timp
Avortul reinut (sarcina oprit n evoluie)
Avortul complicat prin hemoragie i infecie

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Afeciuni care prezint alturi de semne de sarcin, dureri
i metroragii:
Sarcina ectopic (forma pseudoabortiv)
Mola hidatiform
Hemoragii genitale n afara sarcinei, de origine:
Uterin: fibrom uterin, adenocarcinom, polipi,
hematometrie, endometrit hemoragic
Ovarian: hiperplazie glandulo-chistic a endometrului
Congestiv pelvin: anexit, apendicit, deviaii uterine,
constipaie
General: cardiopatii, diateze hemoragice, afeciuni
hepatice

EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC

Sub tratament, fenomenele care caracterizeaz faza de
ameninare de avort se pot amenda
Avortul incomplet efectuat poate fi urmat de complicaii:
Imediate
Infecia
Hemoragii severe
Precoce - retenie de resturi embrionare - placentare determinnd
hemoragii i infecii
Tardive
Hemoragii
Inflamaii cronice
Polipi placentari
Sinechii uterine
Tulburri menstruale
Sterilitate
Corioepiteliom (excepional)

Pentru sntatea femeii, prognosticul este n

general bun
Avortul spontan nu d complicaiile i sechelele
avortului provocat
Prognosticul infertilitii depinde de cauza avortului,
de posibilitatea de a stabili cauza real i tratamentul
adecvat

TRATAMENTUL PROFILACTIC
Pentru factori locali (genitali) materni:
Tratamentul antibiotic, antiinflamtor n leziunile inflamatorii
nespecifice i specifice ale endometrului, anexelor
Tratamentul hormonal adecvat n leziunile distrofice ale
endometrului
Estrogenoterapia, eventual inducerea strii de
pseudogestaie n caz de hipoplazie uterin
Chiuretajul uterin, tratamentul medicamentos hormonal,
tratamentul chirurgical pentru rezolvarea tumorilor uterine
Tratamentul chirurgical este esenial n rezolvarea
malformaiilor uterine, tulburrilor de static uterin,
tumorilor juxta-uterine, insuficienei orificiului cervical intern

Pentru factorii generali materni:

Tratamentul luesului, toxoplasmozei
Tratamentul strilor patologice organice
cronice: cardiopatii decompensate, nefrita
cronic, anemii, hepatopatiile cronice,
hipertensiune arterial, diabet zaharat
Corectarea dezechilibrelor endocrine
hipofizare, ovariene, tiroidiene, suprarenale

Pentru factori exogeni:

Alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ
cu aport suficient de proteine, vitamine (A,
B, E, C , K, acid folic) i minerale
Schimbarea locului de munc pentru
evitarea intoxicaiilor exogene

TRATAMENTUL CURATIV
Ameninarea de avort reprezint o form reversibil n
care sarcina poate fi pstrat prin:
Msuri igieno-dietetice: spitalizare, repaos la pat, linite
psiho-fizic, alimentaie raional
Tratament medicamentos incluznd:
Sedative nervoase: diazepam, clorpromazin
Antispastice: papaverina, scobutil, lizadon
Acid folic (trofic placentar)
Hormono-terapie bazat pe preparatele de progesteron
i progestative de sintez, gonadotrofine corionice,
estrogeni

Menionm dintre substanele derivate de progesteron utilizate n

tratamentul ameninrii de avort:
Progesteronul injectabil preparat natural (D4 pregnandiol) fiole
de 10mg i 25mg, se administreaz 100-250 mg/sptmn
timp de 15-30 zile sau mai mult
Progesteronul natural (cetrogeston) se poate administra per
oral sau vaginal
Progesteronul injectabil cu efect retard caproat de 17a
hidroxiprogesteron) fiole de 125 mg cu administrare de
250mg/sptmn
Gravibinon fiole (250mg progesteron i 5mg valerat de
estradiol), se administreaz 250mg/sptmn
Alilestrenol (gestanon, turinal) comprimate de 5mg, cu
administrare de 10-20mg/zi timp de 20-30 zile sau mai mult
Beta mimetice
n cazul iminenei de avort, cnd fenomenele nu cedeaz dup 45 zile de tratament corect, se indic golirea cavitii uterine

Avortul n evoluie i cel incomplet efectuat sunt

forme ireversibile care vor beneficia de evacuarea
coninutului uterin prin aspiraie sau chiuretaj
uterin
Chiuretajul uterin se efectueaz n condiii de
spitalizare asociat cnd este nevoie cu
antibioterapie, remontarea strii generale a femeii
(transfuzii de snge, plasm, soluii glucozate)

AVORTUL PROVOCAT

Avortul provocat medical (terapeutic i la

cerere)
Avortul terapeutic este avortul provocat
(indus) pentru motive medicale n scopul
prevenirii unor accidente grave materne sau
pentru a evita naterea unui copil malformat
Aceast categorie include i avortul
efectuat la cererea femeii
Avortul medical se efectueaz n condiii de
securitate medical i chirurgical

AVORTUL PROVOCAT MEDICAL

(terapeutic i la cerere)
Executarea avortului se realizeaz prin trei metode:
Evacuarea direct prin aspiraie sau chiuretaj uterin
Evacuarea produsului de concepie sau expulzia lui
determinat de contraciile uterine declanate prin metode
medicale diverse (n funcie de vrsta de gestaie):
Administrarea de substane medicamentoase (RU 486,
ocitocin, prostaglandine, metotrexat)
RU 486 mifepristonul este un antiprogesteronic (steroid
antagonist al progesteronului) care este utilizat pentru
ntreruperea sarcinilor mici
Pentru sarcinile mai mari se folosesc perfuzii cu hormon
ocitocic sau se utilizeaz prostaglandine (PGE2, PGF2) n
perfuzii intravenoase, intra sau extraamniotic, sub form de
ovule vaginale

Crearea unui hidramnios artificial (ser clorurat

hiperton, ser glucozat, uree injectate intraamniotic)
Evacuarea coninutului uterin prin histerotomie
(mic cezarian)
n alegerea metodei de evacuare a produsului de
concepie se ine seama de afeciunea care a
indicat ntreruperea sarcinii, starea femeii, condiiile
anatomice locale, vrsta sarcinii
avortul provocat delictual produce moartea ftului
n uter, decolarea oului sau contracii uterine
expulzive, prin diferite mijloace abortive

ETIOPATOGENIE
Mijloacele abortive i complicaiile lor sunt foarte variate:
Mijloace abortive nsoite de infecii masive cu germeni
anaerobi gram pozitivi, sporulai i toxicogeni (clostridium
perfringens) prin introducerea n canalul cervical a tijelor
de mucat, leandru, infectate determinnd i hemoliz
(metode uscate)
Manevre abortive constnd n introducerea de substane
intrauterin (alcool, tinctur de iod, ap cu spun) care
determin modificri locale grave, de tip gangren uterin
(metode umede)
Ingestia unor substane presupuse a avea aciuni
ocitocice (decocturi de plante) determin un sindrom toxic
general, manifestat prin icter caracteristic

Consecinele grave ale manevrelor abortive sunt

legate de:
Importana hemoragiei
Aportul de germeni din exterior, antrennd o
infecie cu difuziune rapid, care delimiteaz
noiunea de avort complicat prin infecie (avort
septic)
Prile leziunii traumatice (perforaii uterine,
leziuni viscerale)

n avortul septic agresiunea microbian poate depi

barierele locale de aprare antiinfecioas i infecia se poate
generaliza
n funcie de extinderea loco-regional a procesului
infecios, Burnett mparte avortul complicat prin infecie n trei
stadii:
stadiul l n care procesul infecios este limitat la
coninutul uterului i endometru
stadiul II - procesul infecios depete bariera
endometrului i difuzeaz la uter, anexe, parametre,
ligamente largi
stadiul III - procesul infecios se extinde la mica
excavaie pelvian sau la ntreaga cavitate peritoneal
(pelviperitonita sau peritonita generalizat) sau se
generalizeaz: septicemie sau septicopioemie

COMPLICAIILE AVORTULUI PROVOCAT

Complicaii comune avorturilor
provocate:
Hemoragia
Infecia
Accidente proprii manevrelor abortive:
Moartea subit
Embolia gazoas
Infarctul uterin
Perforaie uterin i leziuni viscerale
Tetanosul
Intoxicaiile

Complicaii generale sistemice:

Coagularea intravascular diseminat (CID)
Hemoliza
Insuficiena hepatorenal
ocul toxicoseptic
Plmnul de oc
Aceste complicaii grave necesit o terapie
intensiv cu obligativitatea colaborrii ginecologului
cu medicii de terapie intensiv - specialitii A.T.I.