4.PR Curs 2015.10

POLIARTRITA
REUMATOID
(PR)
Dr. Mihaela Milicescu

UMF Carol Davila- Bucureti
DEFINIIE
Boal sistemic, cronic, inflamatorie, cu
etiologie necunoscut, cu patogenie
autoimun, manifestat predominant prin
artrite periferice simetrice cu caracter
deformant si distructiv i mai rar cu
manifestri viscerale

EPIDEMIOLOGIE
Inciden influenat de zona geografic

1% din populatia generala(200.000 Romania)
Raportul femei:brbai = 3,4:1
Forme usoare oligoarticulare/agresive
Vrsta:
Vrful incidenei: 35-50 ani
Artrita reumatoid juvenil: <16 ani
PR a vrstnicului: >65 ani

ETIOLOGIE
Necunoscut, multifactorial:
1. Factori genetici
2. Factori endocrini
3. Factori de mediu
4. Factori endogeni (autoimunitate)

1.Factorii genetici
Studii familiale
Corelaii cu Ag. de histocompatibilitate
Explica 60 % din susceptibilitatea de
boala

Studiile familiale
Agregare familial a bolii

Inciden > 4 ori n familia bolnavului
Gemeni monozigoi > dizigoi
Rude consanguine anomalii imune
(FR)

Antigene de histocompatibilitate
Tipuri HLA DR4 i DR1

Secventa de aminoacizi intre codonul 67-
74= epitopul reumatoid - 80% din
bolnavii de rasa alba cu PR!!!!!!
Forme severe de PR: HLA DR4 90%

2.Factorii endocrini
PR mai frecvent la femei n perioada

activ hormonal
Boala se amelioreaz n sarcin

3.Factorii de mediu
Incriminate:
bacterii
virusuri
mycoplasme
proteine de oc termic (HSP 70 i 60 kD)
Superantigene!!!! (enterotoxina stafilococic i a
streptococului de grup A)!!!!

Mycoplasma
Inducere experimental poliartrit

asemntoare cu PR (mycoplasma), dar
procesul inflamator articular s-a
autolimitat

4.Factorii endogeni (autoimunitatea)
Prezena n serul bolnavilor de Ac-

anticolagen tip II (distrucia cartilajului)
IgG insuficient glicozilat => Ac mpotriva
ei (IgM-FR)
Asociere alte boli autoimune

Patogenia autoimun
La nivel articular:
iniial sinovit inflamator-exudativ
sinovit proliferativ i infiltrativ
leziuni cu caracter progresiv
La nivel extra-articular:
depozite tisulare de IgG, IgM, C3
n ser CIC, FR i C3

Patogenia nivel articular (1)
La apariia i ntreinerea bolii

particip:
1. celulele (n special din sinovial)
2. sistemele biologice umorale

Celulele participante la procesul inflamator:
celule sinoviale de tip A i B
celule prezentatoare de Ag
limfocite T, B i plasmocite
leucocite PMN
celule endoteliale vasculare

Sistemele biologice umorale participante la procesul

inflamator:
sistemul complementului
leucotriene i prostaglandine
monokine, limfokine, proteinaze, factori de cretere, Ig
TNF- IL-6 i IL1 rol central n patogenia bolii
IL-15, IL-17, IL-18 citokine pro-inflamatorii implicate
in patogenia PR
Limfocitul B-CD20 creste productia de FR

Afectarea articular are 3 momente evolutive:

1. Sinovita inflamatorie:
- leziunea celulelor endoteliale
- edem
- infiltrare cu celule mononucleare
2. Distrucia cartilajului, a osului subcondral, capsul, ligamente,

burse prin panusul articular (esut sinovial hipertrofiat, excesiv
vascularizat)
3. Fibroza i anchiloza (calcificare panus)

Manifestri clinice - debut
insidios
declanat de infecii, traumatisme, stress,
frig
simptome generale: inapeten, scdere
ponderal, subfebr, mialgii
poate fi afectat orice articulaie diartroidal
manifestrile articulare sunt expresia
inflamaiei sinoviale
Manifestri articulare la debut (1)
dureri, tumefacii, limitarea micrilor la nivelul

articulaiilor!!!
dureri cu caracter inflamator: se accentueaz
noaptea, se amelioreaz cu exerciiul
redoare articular matinal!!!

Manifestri articulare la debut (2)
MINI:
Interfalangiene proximale (IFP) degete III,
II,IV degete fusiforme
Metacarpofalangiene (MCF) II, III
Radiocubitocarpiene (RCC)
PICIOARE:
Metatarsofalangiene (MTF) I, V
Tibiotarsiene (TT)
Debutul ATIPIC
Debutul acut: febr i artrit

poliarticular simetric, fix, aditiv
Debutul cu artralgii: articulaii mici,
redoare matinal, accentuare nocturn
Debutul monoarticular - dg. diferenial
dificil
Debutul de tip reumatism palindromic
episoade repetate, recurente de artita ,afebrile, cu
noduli, si fara manifestari radiologice
Manifestri clinice - perioada de stare
1. Manifestri generale
2. Manifestri articulare
3. Manifestri periarticulare
4. Manifestri extraarticulare
2. Manifestri articulare
Pot fi afectate toate articulaiile ce au

sinovial
Semne obiective: tumefacie, cldur,
durere, fr modificri de culoare
Evoluie centripet
Afectare simetric
Artrita aditiv

Modificri la nivelul minii n perioada
de stare
Degete fusiforme
Subluxaii MCF deviaie cubital
Dorsul minii cu aspect de spate de cmil
Degete n M, Z, n gt de lebd, n butonier
IFD neafectate
Funcional este afectat prehensiunea
digitopalmar

Afectarea coatelor
Frecvent afectate n PR
Artroza la nivelul coatelor e rar
Este afectat extensia - coatele se

fixeaz n flexie

Afectarea umerilor n perioada de stare
De regul sunt afectai tardiv
Pot fi afectai de la debut
Micrile n articulaie sunt dificile

Afectarea piciorului n perioada de stare
MTF: genereaz aspect de degete n

ciocan
Subluxaia MTF: prbuirea bolii plantare
anterioare cu sprijin pe capetele MTF II,
III, IV
Afectarea MTF I - halus valgus
Artrit glezn picior valg

Afectarea genunchilor n perioada de stare
Este frecvent de la debut
Se fixeaz n flexie - la nceput este poziie

antalgic
Genereaz dificulti la mers - protezare

Afectarea articulaiilor coxofemurale n perioada
de stare
se numete coxit reumatoid
sunt afectate mai rar i mai trziu

Afectarea articulaiilor coloanei cervicale
E rar
Inflamaia bursei dintre axis i ligamentul
transvers al atlasului => subluxaie
atlanto-axoidian
Artrita articulaiilor interapofizare C3,C4,
C5 => spondilolistezis, dureri cervicale

Alte articulaii afectate n perioada de stare
Artrita temporo-mandibular alimentare

dificil
Artrita crico-aritenoidian disfonie,
dispnee
Artrita artic. oaselor urechii medii
hipoacuzie
Artrita sterno-clavicular
Artrita acromio-clavicular

3.Manifestri periarticulare
Tenosinovite dorsale i palmare
Tenosinovite retromaleolare interne i externe -
instabilitate la mers
Sindromul de canal carpian - compresie de nerv
median (tulburri senzitive i motorii)
Chist Baker popliteu
Bursita retrocalcanean/olecraniana

Sindrom de canal carpian

Chist
Baker

4. Manifestri extraarticulare
Noduli reumatoizi subcutanai

Manifestri pleuropulmonare
Manifestri cardiovasculare
Manifestri oculare
Manifestri renale
Poliadenopatia
Splenomegalia
Manifestri musculare

Nodulii reumatoizi subcutanai
Criteriu de diagnostic i pronostic
Localizare: sacru, cot, periolecranian,

tendoane flexori i extensori degete, tendon
achilian
Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi,

nedureroi, se pot infecta i pot fistuliza

Noduli
reumatoizi
subcutanai

Manifestri pleuro-pulmonare: pleurezia
uni- sau bilateral

mai frecvent la brbai
PR veche
lichidul pleural:
exudat serocitrin
FR i LDH crescute
complement i glucoz sczute
evoluie favorabil cu prednison
Manifestri pleuro-pulmonare: nodulii reumatoizi
pulmonari
opaciti macro-nodulare unice sau

multiple
asimptomatici
se pot suprainfecta
se pot rupe n pleur pneumotorax
sindrom Caplan: noduli reumatoizi la
bolnavi cu PR expui la siliciu
Manifestri pleuro-pulmonare: fibroza pulmonar
interstiial
genereaz disfuncie respiratorie restrictiv prin bloc

alveolo-capilar
clinic: tuse, dispnee progresiv
Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulo-

nodular / fagure de miere n bazele pulmonare

Manifestri cardiovasculare
Afectarea inimii (rar decelabil clinic):

pericardit
tulburri de conducere
valvulopatii
Afectarea vascular:
sindrom Raynaud
vasculit reumatoid (microinfarcte degete, ulcere
gambiere, infarcte viscerale)
afectarea vasa nervorum (polinevrit senzitivo-motorie
paralizant la membrele inferioare)

Manifestri oculare
Apar mai frecvent la femei

Tipuri:
irit
iridociclit
sclerit
scleromalacia perforans
cherato-conjunctivita
Manifestri renale
Glomerulonefrit mezangial /
membranoas fr expresie clinic
uneori
Amiloidoza renal (n PR cu evoluie
ndelungat)
Afectare n cadrul tratamentului de fond
(sruri de Au, D-penicilamin,
ciclosporin, AINS)
Poliadenopatia
n vecintatea articulaiilor afectate
Ganglionii sunt hipertrofiai reactiv
Regreseaz n perioadele de remisiune

Manifestri musculare
Miozit de cauz inflamatorie

Atrofii n vecintatea articulaiilor
afectate
Atrofia muscular poate fi indus de:
repausul articular prelungit
unele medicamente (cortizon,
antimalarice de sintez)

Forme clinice de PR
1. Sindromul Felty
2. Sindromul Sjgren
3. Boala Still a adultului

Sindromul FELTY (1)
Manifestri clinice principale:

PR
Splenomegalie
Leucopenie cu neutropenie rezistena
sczut la infecii

Sindromul FELTY (2)
Manifestri clinice secundare:

Poliadenopatie
Hepatomegalie
Ulcere gambiere
Pigmentarea brun a tegumentelor
descoperite
Anemie / trombocitopenie

Sindromul SJGREN
Definiie: inflamaie cronic a glandelor

salivare i lacrimale cu scderea
secreiei lor ce duce la
cheratoconjunctivit i xerostomie
Patogenia autoimun
2 forme:
primar (afectri extraglandulare
frecvente)
secundar (asociat cu boli autoimune)
Manifestri clinice la nivel ocular
Simptome:
Senzaie de corp strin
fotofobie
lips de lacrimi
Obiectiv:
congestie conjunctival
cheratit filamentoas
eroziuni corneene
hipertrofie de glande lacrimale
Manifestri clinice la nivel bucal
Simptome:
uscciunea gurii
dificulti la deglutiie
Obiectiv:
fisuri orale
atrofie papilar
hipertrofia neregulat i uneori dureroas a
parotidelor

Alte glande afectate n sindromul Sjgren
mucoasa nazal: dureri, tulburri de

miros, epistaxis
modificri ale vocii
tuse cronic
atrofia mucoasei gastrice i esofagiene

Tratamentul sindromului Sjgren
Xeroftalmia:
instilaii cu preparate oftalmice cu
carboximetilceluloz
Xerostomia
alimentaie pstoas / lichide
badijonri cu antibiotice i nistatin
bromhexin
AINS / cortizon / imunosupresive
BOALA STILL A ADULTULUI
Debut acut: febra, eruptie maculara sau papulara

trunchi si membre proximal,precedat de faringita
nepultacee (durere in gat).
Artita oligoarticulara si migratorie ->poliarticulara,
fixa, simetrica
Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie,
spleno/hepatomegalie, pleurezie, pericardita, dureri
abdominale
Laborator: sindr. inflamator, anemie,
leucocitoza,crestere marcata feritina, absenta FR si
AAN, CIC, C3 crescut ,hepatocitoliza

Explorri paraclinice n PR (1)
Hemoleucograma:
anemie normocrom normocitar (inflamaie cronic / inhibiie
medular)
anemie hipocrom microcitar feripriv (pierdere digestiva)
Anemie macrocitara (metotrexat)
anemie hemolitic (forme severe de PR)
Leucocitele
crescute (cortizon)
sczute (sdr. Felty)
eozinofilie (n pusee)
Trombocite
normale / crescute

Explorri paraclinice n PR (2)
Teste de inflamaie:
VSH crete n pusee
CRP cel mai fidel test de inflamaie n PR
fibrinogen
alfa-2 i gama-globuline

Teste imunologice de depistare a FR
Teste specifice de depistare a FR (Ig M):

- Cantitative
- Calitative
Teste specifice de depistare a FR (IgG, IgA):
teste radioimunologice
FR nu pune dg. (clinica sugestiva+ FR=PR)
FR + =boala severa, progresiva, cu manifestari
extraarticulare
Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat
Test serologic pentru identificarea PR precoce
(asociat de regula cu FR)
Specificitate 96-98%
Sensibilitate 65-75%
Bolnavii cu Ac anti CCP dezvolt boala agresiva,
eroziva
Apar si in alte boli reumatice, 1,5 % indivizi sanatosi

Alte anomalii imune n PR
FAN: 20%
Ac anti-proteine sinoviale
Ac anti-proteine din cartilaj
Ac antifosfolipide
Ac anticitoplasmatici
Celule lupice
CIC - n forme severe
C3 n ser de regul crescut

Examenul lichidului sinovial
celularitate bogat > 200 elemente / ml

ragocite (PMN cu granulaii ce nglobeaz CI,
FR, gama-globuline, fraciuni complement
C3 sczut
FR pozitiv

Biopsia sinovial
util n diagnosticul diferenial al

monoartritei

Artroscopia
permite sinoviectomie terapeutic
apreciaz extensia leziunilor naintea

interveniei chirurgicale

Explorari imagistice
RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfat precoce

Ecografia articulara(sinovita, eroziuni osoase)
Radiografia minilor permite stadializarea
radiologic a bolii:
stadiul 0: aspect normal
stadiul 1: demineralizare epifizar
stadiul 2: ngustarea spaiului articular
stadiul 3: geode, eroziuni
stadiul 4: carpit (fuziunea oaselor carpului), subluxaii,
telescopri, anchiloz osoas

Modificari radiologice avansate

Eroziuni in poliartrita reumatoida
RMN
Ejbjerg B et al. Ann Rheum Dis 2005

Ecografie: hipertrofie sinoviala (n
gray scale)
0 1
2 3
Ecografie: sinovita (Power Doppler)
OMERACT: Newman, Szkudlarek, Filippucci, Naredo, Iagnocco, Brown

Ecografie: tenosinovite
Diagnostic pozitiv n PR
ARA 1987 - 7 criterii:
1. Redoare matinal minim 60 min.
2. Artrit cu tumefactie a cel puin 3 articulaii-
min 6 saptamani
3. Artrit a minii, pumnului, MCF, IFP
4. Artrit simetric,simultan a articulaiilor- min 6
saptamani
5. Noduli reumatoizi
6. FR prezent
7. Semne radiologice tipice
criteriile 2-4 s dureze minim 6 sptmni
4 criterii => dg. pozitiv

Criterii EULAR pentru diagnosticul PR
(2010)
Sunt valabile pentru PR precoce

Criteriile sunt:
1. clinice (nr. articulatii, durata artrita)
2. biologice (reactanti faza acuta, FR, Ac anti-CCP)

CLASIFICARE PR ACR / EULAR 2010
1 articulaie medie-mare 0 puncte
2-10 articulaii medii-mari 1 punct
1-3 articulaii mici 2 puncte
4-10 articulaii mici 3 puncte
Absena FR sau anticorpilor anti 0 puncte
CCP
Unul din cele 2 teste + 2 puncte
Unul din cele 2 teste intens + 3 puncte
Valori normale ale CRP sau VSH 0 puncte
Valori anormale ale CRP sau VSH 1 punct
Durata sinovitei < 6 sptmani 0 puncte
Durata sinovitei > 6 sptmni 1 punct
6 puncte = PR definit
Diagnostic diferenial al PR (1)
Cu LES: sindrom reumatoid identic

Diferene:
febr mare
erupie n fluture
poliserozit
atingere renal
leucopenie
FAN, celule lupice titru mare
Ac. anti ADN dublu catenar - specifici

Cu reumatismul articular acut

Diferene:
antecedente de angin streptococic
artrit migratorie
afectare de articulaii mari
semne de cardit, coree, eritem marginat, modificri
EKG
titrul ASLO ridicat

Cu polirtrita psoriazic
Diferene:
leziuni psoriatice cutanate
i unghiale
afectare preferenial de IFD
liz osoas important: radiologic aspect de toc n
climar

Cu guta cronic
poliarticular
Diferene:
- atacuri de gut n antecedente
- tofi gutoi
- hiperuricemie
- test terapeutic la colchicin pozitiv

Cu spondilita
anchilozant
- forma periferic
Diferene:
afectare articular asimetric
preferin pentru articulaiile mari, membre inferioare
HLA B27 pozitiv
sacroileit bilateral - criteriu obligatoriu

Cu artritele reactive
Diferene:
antecedente de uretrit i diaree
artrit de articulaii mari
preferin pentru membrele inferioare
se asociaz cu conjunctivita i uretrita

Cu polimialgia reumatic
Diferene:
-boal a vrstnicilor
-febr
-impoten funcional n centuri
-VSH > 100 mm/or
-rspunde la doze mici de cortizon
Cu osteoartropatia
hipertrofic pneumic
Caracteristici:
poliartrit asemntoare cu PR
hipocratism digital
periostit osifiant a oaselor lungi din vecintatea articulaiilor afectate
Apare n neoplasmul bronhopulmonar i

supuraii pulmonare

Cu:
Artrita TBC
Artrite virale / artrite septice
Neoplazii: limfoame, leucemii
Consum de contraceptive orale
Hipo / Hipertiroidia
Fibromialgia
Periartrita calcifiant
Pseudoguta
Artropatia hemofilic
Oprirea brusc a corticoterapiei

Evoluia PR
Cronic, cu pusee i remisiuni

Clasificarea funcional a PR:
Stadiul I: nici o restricie n activitile zilnice
Stadiul II: restrictie moderat
Stadiul III: restricie mare
Stadiul IV: imobilizare la pat sau n cru

Complicaiile PR
Ale bolii:
risc cardiovascular crescut
infecii prin depresie imun
moarte subit (luxaia atlanto-axoidian)
amiloidoza renal
complicaii vasculitice
Ale tratamentului
Tratamentul PR
Scopuri:
reducerea inflamaiei i durerilor articulare
oprirea leziunilor distructive articulare
meninerea funciei articulare
Principii de tratament T2T (treat-to-target):
diagnostic precoce (CCP, epitop comun, RMN, clinica)
tratament de fond precoce (MTX=standard de aur)
terapie de fond agresiv / combinat
terapie biologic anticitokine precoce la nonresponderi (3 luni)

De ce tratament precoce i agresiv ?
Rat mare a mortalitii (35% la 20 ani)

Declin rapid al statusului funcional (6 ani)- sa prevenim disabilitatea!
Modificri radiologice precoce (2 ani)
Costuri economice mari pe termen lung
Terapia de fond/ biologica poate schimba cursul natural al bolii

1. Tratamentul igienico-dietetic
kinetoterapie
evitarea poziiilor vicioase
regim bogat n vitamine, oligoelemente,
acizi grai polinesaturai omega-3,
omega-6
restricie de sare (cortizon, AINS)

2. Tratamentul medicamentos
Medicamente cu aciune rapid, de

scurt durat AINS, analgezice,
corticosteroizi
Medicamente ce pot induce remisiunea

bolii

Tratamentul cu AINS n PR
AINS:
- neselective
- cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)
Reacii adverse:
- digestive
- renale
- cardiovasculare

Factori de risc pentru toxicitatea AINS
vrsta naintat
istoric de ulcer ( H. pylori)
utilizare concomitent de cortizon i anticoagulante
trombocitopenie / anomalii plachetare
sarcina
insuficiena cardiac / ciroza / insuficiena renal
astm / polipoz nazal
alergii

Corticoterapia n PR - indicaii
forme severe, cu vasculit, afectare

visceral, febr mare
doz mic zilnic de la debut (7,5mg)
+trat. remisiv - reduce progresia
radiologic. Perioad limitat (6 luni)
terapie unic n sarcin
toxicitatea tratamentului de fond

Corticoterapia local
preparat utilizat:DIPROPHOS
forme mono / oligo-articulare
maxim 3 administrri / an
se evacueaz excesul de lichid articular
maxim asepsie - risc de artrit septic

Pulse-terapia cortizonic
cu metilprednisolon
forme severe, rspuns insuficient la tratamentul
de fond
perfuzii 3-5 zile la rnd
100-250 mg/zi (mini-pulse terapie)
se repet lunar pn la evoluie favorabil
ntre pulsuri - doze mici de prednison oral
nu nlocuiete tratamentul de fond

Terapia remisiv (DMARDs)
1. Remisive sintetice (sDMARDs)

Conventionale (ex. Metotrexat)
Tintite (ex. Tofacitinib)
2. Remisive biologice (bDMARDs)

Originale
Biosimilare

Terapii sintetice convenionale
Cele mai utilizate:

Metotrexat/Leflunomid/Sulfasalazina/
Hidroxiclorochina/sruri de aur
Indicatie limitata (forme
refractare/manifestari
extraarticulare/fara raspuns la terapia
sintetica si biologica):
Ciclosporina A/Azatioprina/Ciclofosfamida

Metotrexatul (1)
aciune antifolic:
scade sinteza de FR
scade secreia de IL1
efect antiinflamator propriu
pulse-terapie sptmnal: 7,5-20 mg
singur sau n combinaii
efectul se instaleaz n 4-5 sptmni
administrarea concomitent de acid folic previne R.A., dar
scade eficiena
MTX + corticoizi precoce= scade progresia eroziunilor

Metotrexatul (2)
Reacii adverse (RA):

digestive: greuri,vrsturi, diaree
hepatice: hepatocitoliz, fibroz hepatic
pulmonare: fibroz interstiial pulmonara
cutaneo-mucoase: ulceraii bucale, rash
efect osteopenizant
efect teratogen
favorizeaz infeciile
cefalee
cderea prului
Monitorizare: hemograma, transaminaze
la 2 sptmni UMF Carol Davila- Bucureti
Leflunomid
Imunosupresiv/ inhibitor al secreiei de pirimidin/
inhiba proliferarea celulelor T
reduce progresia leziunilor radiologice
doza: 20 mg/zi
singur sau combinaii(nonresponderi, RA la MTX)
efectul se instaleaz n 2 sptmni
R.A.:
digestive: grea, diaree
hepatice: hepatocitoliz (cel mai frecvent)
alopecie, rush
hematologice
efect teratogen
infecii

4. Sulfasalazina
comprimate enterosolubile de 500 mg

administrare progresiv pn la 2-3 g/zi
efectul se instaleaz n 1,5 luni
Singura sau in combinatii
R.A. rare, e bine tolerat:
cutanate
digestive
hepatice
hematologice
neuropsihice

1. Antimalaricele de sintez-Hidroxiclorochina
utilizare: forme uoare / combinatii / LES?

400 mg/zi atac, 200 mg/2 zile-ntreinere
Reacii adverse (R.A.):
depozite corneene i tulburri de acomodare reversibile
retinopatie ireversibil
erupii cutanate
miopatie
monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni

2. Srurile de aur
injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg)

orale: Auranofin / Ridaura (3 mg)
se administreaz progresiv
efectul terapeutic apare n 2-3 luni
R.A:
stomatit / ulcere bucale / erupii cutanate (se oprete
tratamentul i se reia cu doze mici)
hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie
renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie
r.a. hematologice i renale impun oprirea definitiv a
tratamentului i administrarea de cortizon
monitorizare: hemograma i sumar urin la 2 sptmni

Azatioprina (Imuran)
Doza 1,5-2,5 mg/kg corp

Efect imunosupresiv
Singur sau n combinaii
R.A.:
inhibiie medular - neutropenie
reacii cutaneo-mucoase
pancreatit
favorizeaz infeciile

Ciclofosfamida
n forme severe, cu vasculit

Efect imunosupresiv
administrare:
oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)
pulse-terapie lunar alturi de pulse-terapie cu
metilprednisolon(800-1200 mg/cura)
R.A.:
cistit hemoragic / neoplasm de vezic urinar
inhibiie medular / risc de hemopatii maligne
alopecie
amenoree / sterilitate

Ciclosporina A
doza: 3-5 mg/kg corp

Efect imunosupresiv
indicaii: forme active, rezistente la tratament de fond
toxicitate renal mare (riscant asocierea cu AINS) scade filtrarea
glomerular
singur sau asociat cu metotrexat

Tofacitinib (remisiv sintetic tintit)
Inhibitor sintetic de Janus-kinaze

Indicat in caz de esec al terapiilor
biologice
Monoterapie sau asociere cu MTX
sau alte DMARDs (nu ciclosporina,
azatioprina, remisive biologice)

Tratamentul biologic (1)
Anticorpi (Ac) anti-TNF-

Infliximab (Remicade)
Adalimumab (Humira)
Etanercept (Enbrel)
Certolizumab pegol (Cimzia)
Golimumab (Simponi)

Tratamentul biologic (2)
Anticorpi anti-CD20 Rituximab (Mabthera)

Anticorpi anti IL6 Tocilizumab (Actemra)
Anti T activatori Abatacept (Orencia)

Reacii adverse la tratamentul anti-TNF-
infecii bacteriene
infecii oportuniste
reactivarea TBC
crete riscul de limfoame i neoplazii
demielinizare, nevrit optic, scleroz multipl (regreseaz la oprirea
tratamentului)
reacii alergice imediate i la distan
sindrom lupoid
efect teratogen

Infliximab (Remicade)
Ac monoclonal de origine uman i murin ce intete specific TNF-

se d n PR neresponsiv la tratament de fond (preferabil n asociere cu
metotrexat)
se administreaz n perfuzie la 0, 2, 6 apoi din 8 n 8 sptmni
doza: 3 mg/kg corp (maxim 7,5 mg/kg corp). Interval maxim 16
saptamani
ameliorarea apare dup 2 sptmni stopeaz progresia radiologic a
bolii

Adalimumab (Humira)
anticorp monoclonal uman recombinat

anti-TNF-, impiedica interactiunea TNF-
cu receptorii celulari
reduce progresia radiologic a bolii
la bolnavi neresponsivi la metotrexat
doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lun

Etanercept (Enbrel)
este un dimer al unei proteine himerice

produs prin inginerie genetic
primul inhibitor al receptorului solubil al
TNF- aprobat de FDA n tratamentul PR
doza: 50 mg/sptamn subcutanat
administrat cu metotrexat

Rituximab (Mabthera) (1)
anticorp monoclonal care reduce numarul Lf B CD20-pozitive

/productia de FR
Nonresponderi la anti-TNF
este o molecula himerica cu:
o componenta constanta, derivata din IgG - de origine umana
o regiune variabila de natura murinica

Rituximab (Mabthera) (2)
Administrare: 2 perfuzii a 1000mg, la 2 sptmni ; repet la 6-9 luni n

funcie de eficacitate (se deblocheaza limfocitul B)
Alaturi de tratamentul de fond
Reacii adverse: reacii alergice la perfuzie (se administreaza
premedicatie), infecii rareori severe

ABATACEPT (Orencia)
Proteina de fuziune care interfera activarea celulei T

Combinat cu MTX (creste eficienta)
Ameliorare clinica si radiologica

Tocilizumab (Actemra)
Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6

Amelioreaza progresia clinica si radiologica
Perfuzii lunare - 8mg/kg corp (nu necesita
premedicatie)
Asociat cu terapie de fond sau monoterapie
Amelioreaza anemia prin cresterea secretiei
hepatice de hepcidina
R.A.: infectii, cresteri lipide serice, cresteri
transaminaze, neutropenie usoara-medie

Algoritm de tratament al PR (I)
Terapia de prima linie:

- Metotrexat (7,5/20mg/saptamana)
- Leflunomid (20mg/zi)
- Sulfasalazina (2-3g/zi)
- Hidroxiclorochina (400mg/zi)

Algoritm de tratament al PR (II)
Terapia de linia a II-a conditii necesare:
- PR severa (DAS 28 > 5,1) sau PR precoce cu DAS 28 >
3,2 si 5 factori de prognostic nefavorabili (VSH, CRP, Ac
anti CCP, FR, Rx, sinovita activa, varsta tanara,
manifestari extraarticulare, HAQ>1,5)
- VSH > 28 mm/h,(50mm/h)
- CRP > de cel putin 3 ori normalul (5 ori) -
redoare matinala > 60 min - tratament
minim 12 saptamani cu 2 remisive sintetice
conventionale

Algoritm de tratament al PR (III)
Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF-
- Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-6,apoi din 8 in 8 sapt)
- Etanercept (50mg sc/sapt)
- Adalimumab (40mg sc/2 sapt)
- Golimumab (50 mg sc/luna)
- Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-2-4, apoi 200mg
din 2 in 2 sapt)
- Abatacept (125 mg s.c. saptamanal)
- Tocilizumab (8 mg/kgc pev lunar)

Algoritm de tratament al PR (IV)
Non-responderii la primul tratament biologic sau

care au reactii adverse pot utiliza:
- Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an)
- alt inhibitor TNF
- Abatacept
- Tocilizumab

Evaluarea raspunsului terapeutic (I)
Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
- NAD = nr. articulatii dureroase
- NAT = nr. articulatii tumefiate
- VAS = scala analog-vizuala pacient (mm)
- VSH la 60 min
Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 / ACR70): VAS pacient, VAS
medic, VSH, CRP, HAQ

DAS28
Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:

- NAD = nr. articulaii dureroase
- NAT = nr. articulaii tumefiate
- VAS = scala analog-vizual pacient (mm)
- VSH la 1h / CRP
DAS28 = 0.56 NAD+ 0.28 NAT+
0.70ln VSH + 0.014 evaluare global
pacient (VAS 0 100 mm)

Evaluarea raspunsului terapeutic (II)
DAS 28 2,6 => remisiune
DAS 28 3,2 => activitate scazuta a bolii
DAS 28 < 5,1 => activitate medie a bolii
DAS 28 5,1 => activitate intensa a bolii

Evaluarea raspunsului terapeutic (III) -
dupa 24 saptamani de tratament
Non-responderi :
- DAS 28 5,1
- DAS 28 scade cu mai putin de 1,2 fata de evaluarea anterioara
Responderi:
- DAS 28 3,2

Concluzii
PR boal complex
Precocitatea diagnosticului i a tratamentului
amelioreaz prognosticul pe termen lung
intele tratamentului: remisiunea sau
activitatea joas
Tratamente clasice i biologice
Atenie la reacii adverse!

4.PR Curs 2015.10

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

4.PR Curs 2015.10

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

POLIARTRITA

Dr. Mihaela Milicescu

UMF Carol Davila- Bucureti

Inciden influenat de zona geografic

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Agregare familial a bolii

UMF Carol Davila- Bucureti

Tipuri HLA DR4 i DR1

UMF Carol Davila- Bucureti

PR mai frecvent la femei n perioada

Boala se amelioreaz n sarcin

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Inducere experimental poliartrit

UMF Carol Davila- Bucureti

Prezena n serul bolnavilor de Ac-

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

La apariia i ntreinerea bolii

2. sistemele biologice umorale

UMF Carol Davila- Bucureti

Celulele participante la procesul inflamator:

celule sinoviale de tip A i B

celule endoteliale vasculare

UMF Carol Davila- Bucureti

Sistemele biologice umorale participante la procesul

UMF Carol Davila- Bucureti

Afectarea articular are 3 momente evolutive:

2. Distrucia cartilajului, a osului subcondral, capsul, ligamente,

3. Fibroza i anchiloza (calcificare panus)

UMF Carol Davila- Bucureti

dureri, tumefacii, limitarea micrilor la nivelul

UMF Carol Davila- Bucureti

Debutul acut: febr i artrit

Pot fi afectate toate articulaiile ce au

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Artroza la nivelul coatelor e rar

Este afectat extensia - coatele se

UMF Carol Davila- Bucureti

De regul sunt afectai tardiv

Pot fi afectai de la debut

Micrile n articulaie sunt dificile

UMF Carol Davila- Bucureti

MTF: genereaz aspect de degete n

UMF Carol Davila- Bucureti

Este frecvent de la debut

Se fixeaz n flexie - la nceput este poziie

Genereaz dificulti la mers - protezare

UMF Carol Davila- Bucureti

se numete coxit reumatoid

sunt afectate mai rar i mai trziu

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Artrita temporo-mandibular alimentare

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

UMF Carol Davila- Bucureti

Noduli reumatoizi subcutanai

UMF Carol Davila- Bucureti