Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
3% - 8% din fracturi
frecvent insotite de alte leziuni osoase/viscerale
impact violent de bazin
intre severitatea traumatismului si rata mortalitatii este o legatura directa variind
intre 4,4% - 30%.
fracturile inelului pelvin leziuni ale tesuturilor moi si organe interne (leziuni
urologice!!!)
complicatii tardive: - durere cronica
- inegalitatea membrelor inferioare
- disfunctii sexuale
Anatomie
Oasele pelvisului 5 articulatii:
-simfiza pubiana
-acetabulum
-articulatii sacro-iliace
Linia terminala pelvis fals
pelvis adevarat
Ilionul corp gros inferior unde formeaza partea superioara a acetabulumului
aripa subtire care se termina superior in creasta iliaca.
Creasta iliaca insertie pentru muschii peretelui abdominal oblic intern, oblic extern, transvers
abdominal
tensorul fasciei lata origine in anterioara a suprafetei externe a crestei
muschii erectori spinali, patrat lombar origine in posterioara a suprafetei
interne
gluteus minimus, medius, maximus origine pe fata externa a ilionului
sartorius SIAS
capetele direct si reflectat al dreptului femural SIAI
- muschiul iliac acopera majoritatea corticalei interne a osului iliac
- posterioara a corticalei interne punct de ancorare pentru ligamentele sacroiliace.
- marea incizura sciatica 7 nervi, 3 perechi de vase si muschiul piriform.
- tuberozitatea ischiatica semitendinos, semimembranos si o portiune a bicepsului
femural.
- patratul femural fata externa a ischionului
- adductor magnus tuberozitate ischiatica , ram pubian inferior
- muschiul obturator intern jonctiunea dintre ilion si ischion trece prin mica
incizura sciatica.
- muschiul ridicator anal si coccigeal fata interna a spinei ischiatice
- muschiul ischiocavernos anterior de tuberozitate pe fata interna a ischionului.
- medial pubisul furnizeaza portiunea osoasa a simfizei pubiene
- pubis insertie pentru adductorii coapsei (pectineus, adductor longus, adductor brevis,
si o portiune din adductor magnus)
- muschiul obturator extern isi are originea partial pe membrana obturatorie care acopera
foramenul obturator, partial pe pubis.
- dreptii abdominali insertie pe portiune superioara a pubisului posterior de tuberculul
pubian
- ligamentul inghinal delimiteaza superior un spatiu delimitat inferior de ramul pubian
superior prin care trec muschii iliac si psoas, nervul femural, artera si vena femurala si
ducte limfatice.
- sacrumul superior L5
inferior coccisul.
- este orientat oblic de sus in jos si dinainte inapoi.
- fata anterioara lateral de linia mediana gaurile sacrate anterioare
- pe coloanele osoase dintre gaurile sacrate anterioare se insera muschiul piriform.
- fata posterioara lateral gaurile sacrate posterioare, creasta sacrata laterala
- fetele laterale fata articulara pentru coxal, posterior ligamentele sacroiliace.
Ligamentele pelvine 4 grupe:
- sacrumul os iliac:
-ligamentele sacroiliace anterioare;
-ligamentele sacroiliace posterioare;
-ligamentele interosoase;
-sacrumul ischion:
-ligamentele sacrotuberale;
-ligamentele sacrospinoase;
-simfiza pubiana;
-sacrumul coccis
GASTROINTESTINAL
Segmentul final al intestinului
gros incepe anterior de corpul
vertebreal S3colon rect.
Rectul se gaseste anterior de
sacrum si coccis, continua
dincolo de coccis, se curbeaza
posterior devine canal anal si se
termina prin anus.
VASCULAR
- aorta abdominala L4 arterele iliace comune. Linie terminala arterele iliace comune
iliace interne si iliace externe.
- artera iliaca externa circumflexa iliaca profunda, epigastrica inferioara.
- artera iliaca interna ram anterior si ram posterior. Ramul posterior artera gluteala
superioara, iliolombara, artere sacrate laterale. Ramul anterior ram ombilical, obturator,
gluteal inferior, pudental intern, rectal mijlociu, vezical superior si inferior.
ISTORIC
Mecanism de producere tip de fractura si tratament necesar.
Examen fizic
-fracturi de bazin moartea pacientului.
-examenul clinic minutios.
-palparea SIAS: instabilitate rotationala interna sau externa.
-pielea examinare, marci traumatice.
-hematoamele scrotale sau labiale hemoragie pelvina hemoragii active.
-tuseul rectal si tuseul vaginal!!
-meatul uretral trebuie examinat pentru scurgeri de sange uretrograma retrograda,cistograma.
-medicul trebuie sa verifice existenta rectoragiilor, metroragiilor.
-prostata ascensioneaza in rupturi uretrale.
-leziuni anale sau rectale: sigmoidoscopia.
Examene radiologice
Radiografie simpla
-radiografia anteroposterioara simpla trebuie inclusa in examinarea radiologica initiala
-daca se evidentiaza fracturi se fac radiografii de pelvis incidenta oblic alara si oblic obturatoare.
Radiografie oblica alara inlet view-
-se obtine prin inclinarea fasciculului radiografic cu aproximativ 40 de grade cefalic
-incidenta este corect efectuata cand promotoriumul se suprapune peste corticala anterioara a
corpului vertebral S1.
-utila in identificarea fracturilor subtile de sacrum, aprecierea severitatii instabilitatii rotationale a
hemipelvisului, a disjunctiilor simfizare, sacroiliace, in identificarea fracturilor de ram pubian.
Radiografie oblica obturatoare outlet view-
-se obtine prin inclinarea fasciculului radiografic cu aproximativ 40 de grade caudal
-incidenta este corect efectuata cand partea superioara a simfizei pubiene este la nivelul corpului
vertebral S2
-utila in identificarea fracturilor de sacrum, de aripa iliaca, de ram pubian, a disjunctiei articulatiei
sacroiliace.
Computer tomografia
-informatii despre anatomia fracturii
-marime si localizare hematom pelvin
-+substanta de contrast hemoragii active
-elementele posterioare sunt bine vizualizate folosind CT-ul.
Desi leziunile ligamentare nu pot fi identificate direct, acestea pot fi intuite in functie de rezultatul
CT si mecanismul de producere.
RMN
-identificare directa a leziunilor ligamentare
-dezavantajedemul, lichidele pot masca detalii ligamentare facand dificila aprecierea adevaratei
extinderi a leziunilor.
CLASIFICARE
Tile si Young-Burgess.
Sistemul Tile stabile (A), rotational instabile (B) si instabile rotational si vertical (C).
APC I
-traumatismul de energie mica/medie intinde ligamentele inelului pelvin.
-radiografic apare o disjunctie simfizara de pana la 2cm.
-articulatiile sacroiliace nu sunt afectate.
APC II
- sunt afectate ligamentele SI anterioare, muschii planseului pelvin, ligamentele sacrospinoase si
sacrotuberale.
- leziunea inelului anterior este o disjunctie simfizara sau o fractura de ram pubian.
- radiografic leziunea inelului posterior-disjunctie sacroiliaca.
- ligamentele SI posterioare sunt intacte.
- sunt leziuni instabile rotational.
APC III
- cand forta rotationala externa continua sa actioneze se rup ligamentele SI posterioare permitand
deplasarea ilionului fata de sacrum.
- fracturile prin CAP III afecteaza atat inelul anterior cat si pe cel posterior, pelvisul fiind instabil
rotational cat si vertical.
- leziunea este practic o dislocare a intregului hemipelvis.
Fracturi prin forfecare
HEMORAGIA
-observarea pacientului n timp poate oferi o indicaie de hemoragii n curs de desfurare, extinderea
unui hematom i amplificarea edemului pierderea de snge continu.
- asocierea strns dintre vasele iliace i oasele bazinului este responsabila pentru rata mare a
prejudiciului vascular vzut dup fracturi pelvine
- rotatia externa sau deplasarea verticala a hemipelvisului lezat se asociaza cu risc de hemoragii
BOALA TROMBOEMBOLICA
-tromboza proximalaembolizare
-heparinele cu greutate moleculara mica pot determina o usoara creste a riscului de sangerare
profilaxia este in general intarziata pana la 36 de ore de la traumatism.
LEZIUNI GASTRO-INTESTINALE
LEZIUNI URO-GENITALE
-functia motorie a membrelor inferioare, functia senzitiva, controlul vezical, functia sexuala pot fi
afectate.
-in fracturile de sacrum, fracturile localizate lateral de foramen neural se asociaza cu leziuni nervoase
in 6% din cazuri, cele prin foramen in 28% din cazuri iar cele medial de foramen in 57% din cazuri.
-leziunile se pot produce prin compresiune, tractiune sau ruptura a structurilor nervoase.
FRACTURILE DESCHISE
- fracturile deschise pelvine implicand aripa iliaca sunt in general fracturi stabile cu mortalitate mica
antibioticoterapie i.v., irigare, debridare tratamentul fiind tintit spre inlaturarea produsilor
contaminanti prin expunerea la mediu.
- fracturile pelvine deschise implicand rectul si/sau perineul au o mortalitate mult mai mare risc
hemoragic si sepsis.
tratamentul inital consta in controlul hemoragiei. Se pot folosi impachetari pelvine,
arteriografie pelvina si embolizare sau stabilizarea inelului pelvin cu fixator extern.
dupa imbunatatirea statusului hemodinamic atentia trebuie indreptata asupra riscului de
infectie
irigare debridare colostoma.
- se pot asocia leziuni ale organelor genitale externe, leziuni ale peretelui vaginal
- fixatorul extern cea mai buna metoda de stabilizare cu riscul minim de infectii. Insa, daca se
efectueaza debridare chirurgicala adecvata si colostoma fixarea interna poate fi utilizata in conditii
de siguranta.
MANAGEMENT INITIAL
- Fractura de inel pelvin + hipotensiune persistenta + fara alta sursa evidenta de sangerare arteriografie
Patient with a suspected pelvic ring fracture
Primary surveyABCs
Intravenous access proximal to the diaphragm
Early blood transfusion
AP radiograph of pelvis
Hemodynamically unstable Hemodynamically stable
External fixation or
Definitive pelvic fracture management Definitive pelvic fracture management
INDICATII:
Reabilitare
initial mers cu sprijin partial baston/carje
controale radiografice dupa inceperea mobilizarii pentru depistarea
deplasarilor ulterioare
deplasarea inelului posterior>1cm indicatia de sprijin partial intrerupta
TILE-OPTIUNI DE STABILIZARE
B1carte deschisa
disjunctie simfizara<2cm tratament conservator
disjunctie simfizara>2cm fixator extern sau fixare interna cu placa,cu posibila
fixare a leziunii de inel posterior
LC(B2,B3)
leziune ipsilaterala stabilizarea nu este necesara
leziune controlaterala(bucket-handle)
diferenta de lungime a membrelor inferioare<1.5cm
stabilizarea nu este necesara
diferenta de lungime a membrelor inferioare>1.5cm
fixator extern sau reducere sangeranda si fixare interna
Abord Pfannenstiel
-permite reducere sangeranda si fixare interna a leziunilor simfizei pubiene, precum si a fracturilor
mediale ale ramului pubian superior.
- fracturi unilaterale incizie longitudinal intre linia mediana si spina iliaca postero-superioara.
- fracturi care implica corpul sacrumului sau fracturi bilaterale incizie longitudinala pe linie
mediana.
- fracturile transforaminale sacrate cominutive sunt in general extinse si se insotesc de leziuni severe
ale muschilor erector spinali. Tesuturile devitalizate trebuie debridate.
- pentru o mai buna expunere fascia care acopera marginea laterala a muschilor erectori spinali poate
fi incizata permitand muschiului sa fie ridicat complet de pe sacrum subiacent.
- fracturile care implica corpul sacrat incizia longitudinala pe linie mediana poate fi folosita
pentru a ridica muschii erectori spinali bilateral.
- disectia poate fi prelungita lateral pentru a include articulatia SI. Inspectia tesuturilor moi din
regiune este informativa, leziunea ligamentelor sacroiliace si sacrotuberoase fiind frecvent evidenta.
PENTRU DISJUNCTIA SACROILIACA
Disjunctie simfizara
- tratamentul variaza in functie de tipul de leziune.
- in APC I leziunile pot fi tratate simptomatic deoarece ligamentele pelvine posterioare sunt intacte si
instabilitatea rotationala este minima.
- in APC II leziunile sunt tratate doar prin fixare anterioara. Astfel, articulatia SI anterioara este
redusa, stabilitatea rotationala recastigata si integritatea pelvine redobandita.
- in leziunile APC III exista instabilitate posterioara si anterioara si trebuie fixate la articulatia SI si la
pubis.
stabilizarea chirurgicala are avantaje pentru pacient fixarea fracturii confera stabilitate
aditionala inelului pelvin.
- fracturile de ram pubian superior pot fi de asemenea reduse si fixate folosind tehnici
percutanate.
- fixarea percutanata reduce riscul de complicatii cum ar fi infectia, dehiscenta plagii.
- suruburile pot fi introduse anterograd sau retrograd.
Fracturi de aripa iliaca
- in disjunctia completa a articulatiei sacroiliace (APC III) sunt necesare reducere si stabilizare.
Doar fixarea anterioara este inadacvata pentru stabilizarea inelului posterior.
- reducerea sangeranda foloseste abordul fosei iliace sau abordul posterior.
- fixarea se face cu placi sau suruburi iliosacrate
FRACTURA SINUCIGASULUI
Handbook of Fractures