•Ficatul este cel mai mare organ parenchimatos din organism.

•Dim-le hepatice cresc odata cu virsta, circa 5 cm la fiecare 5 ani si atinge d-le de adult
deja la 15 ani.
•Greutatea ficat 1200 -1400 gr la femei si 1400 -1500 g barbati (2%-din greut corp).

Aportul sanguin dublu, propriu ficatului, include sistemul venos portal – 1050 ml/min, (face ca
ficatul sе reprezinte un filtru intermediar pentru cea mai mare parte a drenajului venos de la
viscerele abdominale) si sistemul arterial hepatic - 300 ml/min (face ca ficatul sе
reprezinte o localizare relativ frecventе a metastazelor tumorilor solide).
Lobulul hepatic cu d/tru de 0,8-2 мм/
In ficat sunt circa 50000-100000 lobuli
Celula hepatica, poseda potential proliferativ si regenerativ complet
 celulele Kupffer, care indeparteaza glicoproteine serice
(endogene/exogene) prin intermediul endocitozei mediate de
receptori asialoglicoproteici.
 activarea celulelor hepatice stelate (Ito) reprezinta
evenimentul cheie in fibrogeneza hepatica (Friedman 2008).
 Lezarea cronica a ficatului determina activarea acestor celule,
care devin contractile, produc componente ale matrixului
extracelular si secreta citokine proinflamatorii si chemokine ca
factorul de crestere si transformare beta (TGF-ß)
 Activarea cel Ito depinde de semnalizarea celulelor Kupffer,
celulelor endoteliale, hepatocitelor si trombocitelor.
 4
3 7 8 12 14

5 10
2 11
6 13

1 metabolica detoxificare

imunoreglare

ficatul
1. Metabolismul proteinelor
2. Metabolismul lipidelor
3. Metabolismul pigmentilor
4. Metabolismul glucidelor
5. Metabolismul substantelor biologic
active, microelementelor
6. Metabolismul vitaminelor
7. Echilibrul acidobazic
8. Reglarea activitatii enzimelor serice
Top 10 causes of death by percentage of total deaths,
both sexes, 2009−2010
 Patologia cronica hepatica virala
Hepatita cronica virala B
Hepatita cronica virala C
Hepatita cronica virala D
 Patologia cronica hepatica nonvirala
 Boli hepatice difuze
1. Boli metabolice ereditare
2. Hemocromatoza ereditara
3. Boala Wilson
4. Steatoza si steatohepatita nonalcoolica
5. Boala hepatica alcoolica
6. Boli hepatice cauzate de medicamente si
toxine
7. Boli hepatice autoimune
 Boli hepatice vasculare (sindromul Budd-
Chiari, boala veno-ocluzivă, tromboza portală,
hepatita ischemică, hepatopatia congestivă,
ateroscleroza, pelioza hepatică, poliarterita
nodoasă, polimialgia reumatică)
 Boli hepatice circumscrise/focale (tumorile
hepatice benigne, tumorile hepatice maligne
primitive/secundare, leziunile hepatice tumor-
like, chistele hepatice neparazitare)
 Hepatita cronica reprezinta afectarea
inflamatorie hepatica cu o durata mai
are de 6 luni.
 Este o afectiune de sine statatoare cu
tablou clinic, biochimic si histologic bine
definit.
 Cauzele hepatitei cronice sunt multiple,
dar expresia clinica este comuna (cu
particularitati in functie de etiologie si
patogenie).
 Hepatita cronica – morfologic se
defineste prin leziune difuza inflamatorie
– distrofica a tesutului hepatic, insotita
de infiltrare limfo-plasmocitara ale
tracturilor portale, hiperplazie
reticuloendoteliocitelor stelate
(macrofage) fibroza moderata in
asociere cu necroza hepatocitara
(piece-meal necrosis, spotty necrosis,
bridging necrosis), cu pastrarea structurii
lobulare a ficatului.
 Necroza hepatocitara

Necroza focala (hipoxica, toxica)

Necroza bridging (virala)

Necroza de interfata (immuna)

Necroza apoptotica (virala)

 Hepatita cronică persistentă.
 Hepatita cronică activă, cu forma
uşoară şi severă.
 Hepatita cronică lobulară.
 Hepatita cronică septală.
1. Hepatita autoimuna
2 Hepatita cronica virala B
3 Hepatita cronica virala D
4 Hepatita cronica virala C
5 Hepatita cronica neclasificabila ca virala ori
autoimuna
6 Hepatita cronica drg-indusa
7 Ciroza biliara primitiva
8 Colangita sclerozanta primitiva
9 Boala Wilson
10 Boala hepatica prin defect de alfa1 antitripsina
 Sindromul icteric (pruritul, icterul scaun
decolorat)
 Sindromul algic (durerea abdominala de
diversa intensitate in patratul superior
abdominal de dreapta)
 Sindrom dispeptic (indigestii, greturi,
anorexia, pierderea ponderala, diaree,
constipatii)
 Sindrom hemoragipar (epistaxis,
gingivoragii, hematemeza, melena)
 Sindrom edematos (edemele membrelor
inferioare, ascita)
 Sindrom hepatosplenomegalic
Anamneza bolii
 Debutul relativ brusc, cu greata, anorexie зi aversiune
fatе de fumat, urmat de icter progresiv, sugereaza
hepatita virala. Instalarea progresivе a icterului insotit de
prurit sugereaza colestaza
 Debutul progresiv al unui icter nedureros, cu pierdere
ponderalе, este sugestiv pentru neoplasm, cum ar fi
cancerul de cap de pancreas.
 Relatarea maririi abdominale progresive, observata
probabil in primul rind prin faptul ca hainele au devenit
strimte, sugereazе ascita, care poate fi de naturе maligna
sau o prima manifestare a cirozei
 Disconfortul vag persistent sugereazе o maladie
parenchimatoasе sau infiltrativе cu hepatomegalie
inducвnd dureri prin distensia acutе a capsulei Glisson.
 Anamneza vietii: profesia, virsta, factorii
de mediu, calatoriile peste hotarele tarii,
utilizarea unor medicamente, expunerea
agenti toxici cunoscuti sau potential
nocivi, consumul de alcool, contactul cu
bolnavii icterici, transfuzii sanguine sau de
plasmе, tatuarea si tratamente
stomatologice
 Antecedentele familiale sunt importante
in ceea ce priveste icterul, anemia,
splenectomia sau colecistectomia;
prezenta acestora poate fi folositoare in
diagnosticarea anemiei hemolitice,
hiperbilirubinemiei congenitale sau
familiale, ori a litiazei biliare.
Periarteritis nodosa Vasculitis

Extrahepatic manifestation in HBV

Porfiria Lichen plan

Cutanate Vitiligo, eritroza faciala, urticarie,
eritem nodos, alopecie, lichen plan,
stelute vasculare acnee faciala,
angioame difuze
Musculare Mialgii, miozite, polimiozite, hipotonie
musculara
Osteoarticulare Artralgii,, artrite, semne de rehitism,
osteoporoze, osalgii
Hematologice Anemii hemolitice, macrocitare,
trombocitopenii, leucopenii, tulburari
de hemostaza
Oculare Iridociclita, uveita, cataracta
Renale Glomerulonefrita
(membranoasa,
membranoproliferativa),
hematurie, proteinurie
Cardiace Miocardiopatii dilatative
(declnsate de antivirale),
tulburari de ritm
Endocrine Tiroidita, diabet zaharat,
dismenoree, tulburari de
pubertate, hipercorticism
Pleuropulmonare Pleurezii, dispnee (cirotica),
tuse
Digestive Colita ulceroasa, esofagite,
ulcer duodenal, litiaza biliara
 Icterul poate fi observat la nivel scleral precum
si la nivel tegumentar.
 Paloarea care indicе anemia poate fi
rezultatul hemolizei, cirozei sau cancerului
 Culoarea bronzului ca urmare a depunerii de
melanina trebuie sе sugereze prezenta
hemocromatozei
 Casexia in mod special a extremitеtilor, poate
fi asociatе neoplasmului sau cirozei
 Eritemul palmar sau stelutele vasculare
(angioame vasculare) reflecta o hepatopatie
acutе sau cronicе
 Leziunile de grataj, hipertrofia falangei distale
(betisoare de tobе) si xantoamele la nivelul
pleoapelor – colestaza cronica
 Un ficat marit in volum, nodular si de
consistenta crescuta este sugestiv pentru un
hepatom sau metastaze hepatice.
 Un ficat de dimensiuni reduse poate sugera
ciroza (in special postnecroticе).
 Un ficat mic sau ai carui dimensiuni sunt in
scadere, sugereaza hepatita severa sau
necroza hepatica severa.
 Marginea hepatica este sensibila in
hepatita, in insuficienta cardiaca congestiva
si rareori in cancer si la alcoolici
 O splina palpabila poate indica hepatitе
sau cirozе; splenomegalia semnificativе
poate fi rezultatul hipertensiunii portale.
Hepatomegalie neteda, uniforma, Proces inflamator hepatic sau
elastica, rotunjita, sensibila ale cailor biliare intrahepatice/
staza sanguina acuta
intrahepatica
Hepatomegalie noduroasa, Afectarea sifilitica hepatica,
neuniforma, dura infiltrare canceroasa hepatica
(dura ca “lemnul”)
Hepatomegalie dura, neuniforma, Ciroza hepatica
ascutita
Hepatomegalie dura, dimensiuni Necroza hepatica acuta
mici
Hepatomegalie semidura, neteda, Hepatita cronica
marirea lobului sting,
Hepatomegalie dura, noduroasa, Tuberculoza hepatica (miliara,
asociata 50% cu splenomegalie granulomatoasa, focala)
(subfebrilitate, adenopatie)
 Deplasarea limitei superioare hepatice rareori este
de natura hepatica (cancer, echinococ), mai
frecvent – geneza extrahepatica:
1. Pozitia inalta a diafragmului: sarcina, meteorism,
ascita – deplaseaza hepar superior
2. Pozitia joasa a hemidiafragmului drept: emfizema
pulmonara/astm bronsic/efuziune pleurala
dreapta/pneumotorax
3. Proces subdiafragmal: abscese, chisturi, tumori
4. Lobul aberant hepatic: lobul Riedel
5. Constitutional (astenici)
 Pulsatia hepatica se poate determina prin
palpare in cazul insuficientei cardiace
drepte/recurgitatia tricuspidala/carcinom
abnormalitati vasculare
 Reducerea brusca a dimensiunior hepatice
se poate aprecia in scaderea rapida a
stazei venoase, necroza masiva
hepatocitara
 Auscultativ in zona hepatica se poate
determina frotatia hepatica (dupa biopsia
recenta/perihepatita/tumoare hepatica
 In hipertensiunea portala – se poate
ausculta un suflu venos intre ombilic si xifoid
 Sindromul citolitic: ALT, AST catalizeaza transferul grupеlor
γ-amino ale aspartatului, respectiv ale alaninei, grupului γ-
cetonic al cetoglutaratului, ducind la formarea de acid
oxalacetic si, respectiv, acid piruvic.
 ALT – ficat/ ALT – citosol hepatocit
 AST – ficat, muschii striati, cardiac, rinichi, tesut cerebral,
pancreas, plamini / AST – mitocondrii, citosol

Este binevenită interpretarea concomitentă a activităţii ALT şi AST:

informaţie despre localizarea şi profunzimea leziunilor, activitatea
procesului patologic.
Activitatea AST şi ALT în ficat este de aproximativ 7.000 şi 3.000 ori,
respectiv, mai mare decât activitatea în ser.
Activitatea serică a AST şi ALT poate fi influenţată de un şir de alţi
factori, diferiţi de bolile hepatice, care vor fi luaţi în consideraţie la
interpretarea rezultatelor de laborator.
 La persoanele adulte, activitatea AST şi ALT este semnificativ mai
înaltă la bărbaţi decât la femei; activitatea AST tinde a fi mai joasă decât
cea a ALT până la aproximativ 60 ani, când ele devin aproape egale.
 Gradul de activitate a procesului patologic în ficat se
evaluează conform expresivităţii sindromului de
citoliză:
Activitate minimală – ALT şi/sau AST ≤ 2 x LSVN
Activitate moderată – ALT şi/sau AST >2 > 5x LSVN
Activitate maximală – ALT şi/sau AST ≥ 5 x LSVN.
Uremia produce scеderi drastice ale valorilor transaminazelor.
 Sindromul citolitic mai include: LDH (4,5),
monofosfataldolaza, arginaza, glucozo-6-fosfataza, histidaza,
sorbitoldehidrogenaza, Fe seric
 LDH 4,5 prezinta sporiri asemanatoare ALT in hepatita acuta,
cronica si ciroza. LDH1,2 sporeste in bolile cardiovasculare,
renale, cerebrale, anemii
 Sideremia – factor specific pentru citoliza
 Ornitil carbamil transferaza (OCT) – coreleaza cu AST
Bilirubina Dozarea bilirubinei totale, directe şi indirecte, este
totală (BT), obligatorie pentru diagnosticul icterelor.
bilirubina icterul este apreciat ca uşor atunci,
conjugată cînd nivelul bilirubinei totale în serul sanguin nu
(BC) depăşeşte 85 mcmol/l; icter moderat – 86-170 mcmol/l;
în icterul sever bilirubina >171 mcmol/l.

Fosfataza FA se găseşte în ficat (microvilozităţile canaliculelor

alcalină biliare şi la polul sinusoidal al hepatocitelor), oase,
intestin, rinichi. FA serică este alcătuită din trei forme
izoenzimatice: hepatobiliară, osoasă şi
intestinală, la care se adaugă în cursul sarcinii cea
placentară. La adulţi predomină izoenzima hepatică, la
copii cea osoasă.

GGTP localizat în membranele plasmatice a celulelor cu

(gamaglutamiltrans activitate înaltă de absorbţie şi de secreţie: leucocite,
peptidaza) eritrocite, ficat, tubii renali proximali, pancreas şi intestine.
GGTP este considerată atît
o enzimă de colestază, cît şi un bun marker al bolii
hepatice de cauză etanolică, toxică -/medicamentoasă
 Bilirubinuria apare chiar la niveluri reduse ale
icterului si poate fi decelata inainte ca icterul sе fie
clinic evident
 Urobilinogenul, un produs al metabolizarii bilirubinei
de catre bacteriile intestinale, este absorbit de la
nivelul intestinului subtire зi secretat in urina.
Obstructia totalе a cailor biliare intrerupe pasajul
bilirubinei la nivel intestinal si are drept rezultat lipsa
urobilinogenului din urina.
 Determinarea urobilinogenului оn proba de urina
proaspеta recoltata de 2 ore poate diferentia
obstructia canalelor biliare de suferinta
parenchimalе
 Colesterolul total – sintetizat din acetil-CoA în
microsomii hepatici. Sinteza hepatică de colesterol
este inhibată de aportul alimetar și postul prelungit.
Sporește colesterolul în colestaza acută, icter
obstructiv, CBP.
 Fosfolipidele – sintetizate in mitocondriile
hepatocitare. Cel mai important – lecitina. In
hepatopatia cronica fosfolipidele cresc mai mult
ca colesterolul
 Trigliceridele – sursa de energie pentru
metabolismul hepatic, mijloc de transport de la
intestin spre ficat. Sporesc in hepatita acuta si icter
obstructiv, scade in ciroza, coma hepatica
 5-nucleotidaza – este o fosfataza depistata in
toate tesuturile, precum si in membrana capilarului
biliar si sinusoide hepatice, creste paralel cu FA, nu
este influentata de afectiunea osoasa
Proteina Pentru maladiile hepatice cu insuficienţa funcţiei de sinteză
totală este caracteristică hipoproteinemia.
Albuminele Sinteza albuminelor are loc în ficat. Pentru hepatita activă,
serice ciroza hepatică este caracteristică hipoalbuminemia, care
corelează cu gradul de insufucienţa hepatică.

Protrombina Protrombina este produsa în ficat, iar vitamina K deţine un rol

important în sinteza acesteia. Conţinutul protrombinei poate
reflecta starea funcţională a ficatului. Scăderea conţinutului
protrombinei se atestă în patologia hepatică mai frecvent
decât prelungirea timpului de protrombină. În cazul deficitului
de protrombină testele de hemostază prezintă urmatoarele
modificari: timpul de tromboplastină partială activat (APTT) şi
timpul de protrombină Quick sunt alungite, în timp ce timpul e
trombină este normal.

Ceruloplasm. Enzima ce contine Fe seric, scade evident in boala Wilson,

sporeste in sarcina, obstructii biliare, postterapie cu estrogeni
Timpul de TP Quick depinde atât de capacitatea
protrombină normală de sinteză hepatică a
Quick, protrombinei, fibrinogenului, factorilor V, VII si X, cât
Norma 11-15 şi de prezenţa unei cantităţi adecvate de
secunde vitamina K. Factorii activi biologic (factorii II,
VII, IX şi X) necesită pentru sinteza lor vitamina
K. Deficitul de vitamina K poate apărea în icterul
obstructiv cu malabsorbţia vitaminelor
liposolubile, secundar la alterarea florei intestinale
prin antibioticoterapie şi în =deficienţele în dietă.
INR INR - International Normalized Ratio este raportul
Norma ≈ 1 timpului de protrombină la bolnav către timpul de
protrombină la martor, ridicat la puterea ISI
(international sensitivity index). INR >1,5 este sugestiv
pentru afecţiune hepatică gravă.
Fibrinogenul, (Factorul I) – proteină sintetizată de ficat.
Norma 2,0 – 4,0 Fibrinogenul scade în bolile hepatice cu distrofie
g/l severă, fiind un indicator de prognostic pentru
ciroza hepatică.
Globulinele α- si β-globulinele ca şi alte multe proteine sunt sintetizate
serice de hepatocite.
α1-globulinele sporesc în procesele acute şi în
acutizarea celor cronice, în leziuni hepatice, în toate
tipurile de distrucţie tisulară sau de proliferare
celulară.
α2-globulinele cresc în hepatopatiile inflamatorii şi
neoplazice, procesele acute, mai ales în procesele
exudative şi purulente, în patologiile cu implicarea
sistemului conjunctiv, în tumori maligne.
β-globulinele sporesc în hiperlipoproteinemii primare şi
Imunoglobuli IgG – componentul principal al
nele serice răspunsului imun umoral, sporeşte în infecţia cronică cu
VHB sau VHC. Creşterea nivelului IgA se observă în caz
de boală alcoolică a ficatului.
Elevarea IgM este caracteristică pentru ciroza biliară
primitivă
Limfocitele T hepatită cronică virală se determină o concentraţie
CD4+ crescută de celule Th virus specifice şi a citochinelor
T CD8+ secretate de ele.
Gradul ALT AST, Bilirub. IgG, g/l Albumi
activitatii mcmol/l mcmol/l totala, na, %
mcmol/l
Usoara <1 <1 25-35 1.0-1.5 45-41
Medie <2.1 <1.4 36-85 1.5-2.0 40-35
Grava >2.1 >1.4 >85 >2.0 <35
Ecografia abdominală evidenţiază modificările de la nivelul
parenchimului hepatic, semnele de
hipertensiune portală. Pentru hepatita
cronică este caracteristic ecogenitatea
neomogenă a
parenchimului ficatului; dimensiunile
ficatului şi splinei normale sau majorate.
Această metodă mai
este utilizată şi pentru screening-ul
cancerului hepatocelular.

Ecografia Doppler a permite măsurarea diametrului vaselor din hilul

sistemului portal splinei, dar şi
stabilirea vitezei şi volumului fluxului sanguin
prin vena portă şi lienală, prin artera hepatică.
FEGDS metodă utilă pentru evidenţierea semnelor de
hipertensiune portală: varice
esofagiene şi gastrice, gastropatie portal-
hipertensivă etc. Varicele esofagiene apar în
rezultatul
progresării hepatitei cronice în ciroza hepatică.
Cr hepatic
Examinarea radiologică
baritată a esofagului şi a
stomacului
Scintigrama hepato-splenică
cu izotopi de Tc99
Tomografia computerizată şi
rezonanţa magnetică nucleară
colangiopancreatografia
retrogradă
vizualizarea varicelor
esofagiene sau gastrice, cu
sensibilitatea mai mică (varice gr, II şi III).
poate orienta diagnosticul de hepatită
cronică prin:
captare neuniformă a izotopului la
nivelul ficatului, majorarea
dimensiunilor ficatului, posibil fon pe
splină.
Aprecierea dimensiunilor, densităţii
parenchimului, structurii, formei
ficatului, evidenţierea formaţiunilor de
volum (tumori, chisturi, abcese,
echinococoză, lipome, hemangiome,
hematome etc.).
vizualizarea căilor biliare
intra/extrahepatice
 Metoda noninvaziva  Metoda invaziva
FibroTest/FibroMax Biopsia ficatului
FibroScan/ Elastografia poate fi „oarbă” sau
dirijată ecoscopic,
laparoscopic sau
preluată în timpul
Investigaţiei
transjugulare sau
transfemorale.
 Deşi biopsia hepatică este o procedură invazivă, riscul de
complicaţii severe este foarte scăzut (1/4000-10000).
 Pentru a fi considerat adecvat, fragmentul bioptic trebuie
să aibă o lungime de 20-25 mm, un diametru de 1,2-1,3
mm şi să conţină cel puţin 11 spaţii porte complete.
 Biopsia hepatică se efectuează în lipsa contraindicaţiilor:
tulburări de coagulare, insuficienţă severă pulmonară,
cardiacă, colangită septică, icter mecanic, peritonită,
ascită avansată, leucemii, trombocitopenie severă
 O biopsie hepatică nu este necesară, de obicei, la
pacienţii cu dovezi clinice de ciroză sau la cei pentru care
tratamentul este indicat, indiferent de gradul de activitate
sau de stadiul de fibroză
 Scorul METAVIR

F0 = fara fibroza ; F1 = fibroza portala fara septe ;

F2 = fibroza portala cu putine septe; F3 = numeroase septe, fara
ciroza ; F4 = ciroza
 ET permite cuantificarea fibrozei hepatice prin
determinarea vitezei unei unde elastice cu
frecventa joasa rodusa de o sonda mecanica
plasata direct pe tegumentul pacientului.
Viteza acestei unde elastice care se propaga
in tesutul hepatic depinde de rigiditatea
efectiva a ficatului, rigiditate care la randul ei
se coreleaza cu gradul fibrozei hepatice.
sunt necesare 10 determinari pentru evaluarea rigiditatii hepatice
rigiditatea ficatului este exprimata in kilo-Pascali (kPa)
rezultatele sunt influentate de gen si indexul de masa corporala (BMI)
evaluarea fibrozei hepatice prin TE este ingreunata in hepata acuta
sau hepatitele alcoolice sau reactivari ale unei hepatite virale cronice,
toate acestea conducand la o supraestimare a fibrozei hepatice
 Fibroza în hepatita cronică şi ciroză este
evaluată în 4 grade: F1-F4 (F1 = gradul
cel mai mic)
 Corespondenţa aproximativă între
gradele de fibroză hepatică şi
rezultatele FibroScan este următoarea:
 F1< 7kPa (se confunda cu ficatul normal)
F2>7,1kPa
F3> 9,5kPa
F4 (ciroza)> 12,5kPa
 Aparatul evalueazå un volum de
tesut de aproximativ 100 de ori
mai mare decât cel prelevat prin
PBH, cu lungimea de 4 cm si
diametrul de 1 cm.
Metoda are si avantajul de a fi
complet nedureroaså,
reproductibilå, iar rezultatul este
obtinut si interpretat pe loc.

nu poate fi efectuat in :
obezitatea morbidå (BMI> 40),
ascita, spatii intercostale
constitutional înguste sau este
formal contraindicat – sarcina
Fibroscan 3 min
 Fibrotest-Actitest
Aceste douå teste evalueazå si cuantificå
fibroza hepaticå si respectiv activitatea
necroinflamatorie în hepatitele cronice.
Markerii utilizati sunt: alfa-2-macroglobulina,
heptoglobina, apolipoproteina A1, bilirubina,
gGT si ALT.
 Fibromax înglobeazå: Fibrotest, Actitest,
Steatotest, AshTest, NashTest. Markerii utilizatI
sunt: a2-macroglobulina, haptoglobina,
apolipoproteina A1, bilirubina, gammaGT,
TGP, TGO, glicemia, trigliceridele, colesterolul
 ARFI presupune excitarea mecanica a tesuturilor folosind
pulsuri acustice de scurta durata (push pulses) la nivelul
unei regiuni anatomice examinate, producand unde de
deformare ce se propaga prin aceasta perpendicular pe
directia de propagare al pulsului acustic.
 Prin aceasta metoda se poate aprecia elasticitatea mai
multor tipuri de tesuturi
 Masuratoarea se face la 25 - 45 mm sub piele, evitand
astfel capsula si regiunea subcapsulara ce au de obicei
un continut mai crescut in tesut fibros.
 Metoda are avantajul de a putea fi aplicata si unora
dintre pacientii la care celelalte metode deja
consacrate nu se pot efectua sau au contraindicatii sau
interferente.
 Etiologică (antivirala)
 Patogenetică (hepatoprotectorii)
 Simptomatică (antipruriginoase,
antidolore, dezintoxicante)