Leziuni valvulare mitrale.

Aspecte chirurgicale
Elemente de anatomie chirurgicală a valvei mitrale
Inel, cuspe, cordaje, pilieri, miocard ventricular
Cuspele: cuspa anterioară se inseră în =1/3 de inel
- cuspa posterioară se inseră în aproximativ 2/3 de inel
- suprafaţa cuspei posterioare < suprafaţa cuspei anterioare
- suprafaţa ambelor cuspe este de 2 ori > aria orificiului mitral
Cordajele (chordae):
- primare – ataşate de marginea liberă
- secundare, terţiare – ataşate mai departe de marginea liberă
Muşchii pilieri:
- antero-lateral
- postero-medial susţin ambele cuspe
 Comisura posteromediala

Cuspa mitrala anterioara

Muschi papilar
posteromedial
Muschi papilar
anterolateral

Comisura
anterolaterala

Cordaje alungite Cuspa mitrala posterioara

- portiunea prolabanta
 APARATUL SUBVALVULAR
MITRAL
 PREVINE REGURGITAREA
MITRALA IN TIMPUL
SISTOLEI VENTRICULARE

 PREZERVA FORMA VS

 COORDONEAZA CONTRACTIA
VS

 ESTE PARTE INTEGRANTA

ANATOMICA SI FUNCTIONALA
A VS

 SCURTEAZA LUNGIMEA APEX-

BAZA A VS IN TIMPUL
SISTOLEI IZOVOLUMETRICE
Muschiul papilar anterior al valvei
mitrale văzut din VS
 ASPECTE ANATOMO-
FIZIOLOGICE
VMA este suspendata in scheletul fibros al inimii intre
cele doua trigoane fibroase.
Aceasta regiune de obicei nu se largeste.
VMA se misca ca o usa si competenta valvulara este
asigurata de miscarea opozanta fata de VMP.
VM vazuta din AS
Fibrilaţie ventriculară
 ASPECTE ANATOMO-
FIZIOLOGICE

Marimea si configuratia inelului mitral se modifica in

timpul ciclului cardiac
 Leziunile valvei mitrale
realizează 3 tipuri de afecţiuni:
 Stenoza mitrală - obstacol la trecerea sângelui
din AS în VS în timpul diastolei
 Insuficienţa mitrală – incontinenţă valvulară în
timpul sistolei cu regurgitarea sângelui din VS în
AS
 Boala mitrală – stenoză + insuficienţă
 Leziunile valvulare mitrale
Stenoza mitrală
Etiologie: - reumatică
- nonreumatică: congenitală, calcificări de inel
sau cuspe, EI
Fiziopatologie: - gradient presional transmitral diastolic
(↑efort, AV rapidă, absenţa contracţiei atriale)
- PTDVS = normal, VTDVS = normal (în caz
de disf. VS: IM, VAo, BC, miocardită reumatismală)
- ↑ PAS → dilat. AS → FIA, tromboză -
embolii
- ↑ PAS → ↑ Pres. În circ. pulm. veno-capilară
şi arterială → EPA, solicitare de presiune a VD → IVD
 Leziunile mitrale reumatismale
1. Cuspele sunt afectate mai des
2. Survine la distanţă de episodul reumatismal articular
acut
3. Boala reumatismală valvulară se manifestă ca Stenoză
mitrală, Insuficienţă mitrală sau ambele
4. Procesul reumatic include:
 Îngroşarea cuspelor, calcificarea, retracţia
 Calcificare perianulară cu limitarea motilităţii
 Fuziunea cuspelor la comisuri “gură de peşte”
 Îngroşarea cordajelor, scurtarea şi aglutinarea
 Inflamaţia muşchilor pilieri
Stenoză mitrală reumatică
 Elemente clinice. Stenoza mitrală
1. Reumatism articular acut în antecedente
2. Debut insidios la mulţi ani distanţă de la procesul inflamator-
infecţios
3. Palpitaţii, fatigabilitate
4. Scăderea toleranţei la efort, dispnee, ortopnee
5. Edemul pulmonar,– manifestare tardivă
6. Fibrilaţie atrială – o complicaţie a stenozei mitrale
7. Tromembolism – 20% (poate surveni şi în absenţa FIA)
 Incidenţa trombembolismului se corelează cu mărimea urechiuşei
AS
8. Hipertensiune pulmonară poate fi reversibilă după protezare
9. Hemoptizie (HTP severă)
10. EI
 Examen obiectiv - Stenoza mitrală
1.

 Accentuare zgomot I, uruitură diastolică, P2 ↑

 Clacment de deschidere la apex
 Clacmentul survine când cuspele sunt mobile
 Când cuspele sunt rigide şi imobile, calcificate  nu avem clacment
2. Manifestări datorate emboliilor arteriale
 Lipsa pulsului
 Operaţii de trombectomie în antecedente
 AVC
3. Semne de insuficienţă ventriculară dreaptă
 Dilatare VD
 Regurgitare tricuspidiană
 Hepatomegalie, ascită
 Edeme membre inferioare
 Date paraclinice – stenoza
mitrală
 ECG – P mitral, FIA, Bloc AV, BRD,
HVD
 Rx - AS şi VD lărgit
- AP – bombat. Desen pulmonar
accentuat în HTP. Hiluri largi
 Ecografie
1. Morfologie valvulară: îngroşare, calcificări,
mobilitate, aparat subvalvular(scor Willis –
conservare VM)
2. Exclude alte cauze de obstrucţie în tractul de
intrare al VS: mixom AS, tromb AS, cor triatriat
3. Severitate: gradient transmitral (max., mediu)
SOM (2D, PHT)
4. Evaluare IM asociată
5. Dilatare AS, tromb AS (ETE)
6. Evaluare insuficienţă tricuspidă
7. PAP
 Cateterism (drept, stâng)

 SOM (Gorlin)
 Presiuni, rezistenţe în circ. pulm.
(PAP>70% PAo = HTP severă)
 Anatomia coronarelor – obligatoriu
peste 40 ani, angor pectoris sau
echivalente
 Severitatea stenozei mitrale

SOM normal – 4-6 cm2

SOM – 1,4-2,5 cm2 – stenoză simptomatică
SOM - 1-1,3 cm2 – stenoză medie
SOM < 1 cm2 – stenoză critică
 Leziunile valvulare mitrale
Evoluţia naturală a stenozei mitrale
- Continuă, progresivă, life-long
- Debut insidios, latent, evoluţie stabilă
- Perioadă de latenţă de 20-40 de ani de la
reumatismul articular acut şi până la accentuarea
simptomatologiei
- De la debutul simptomelor până la desabilitate
(invaliditate) – 10 ani
- Fibrilaţie atrială 30-40%
- mai ales la pacienţii noştri
 Leziunile valvulare mitrale
Evoluţia naturală a stenozei mitrale
Supravieţuire la 10 ani – 50-60%
- Asimptomatici – aproximativ 80% (60% fără
progresia simptomelor)
- Supravieţuire simptomatici – 0-15%
- HTP majoră – < 3%
- Vârstnici cu fibrilaţie atrială – aproximativ
25%
- Ritm sinusal normal – 46%
 Leziunile valvulare mitrale

Stenoza mitrală

Cauze de deces:
- Insuficienţa cardiacă - 60-70%
- Embolii sistemice - 20-30%
- Embolism pulmonar - 10%
- Infecţii - 1-5%
 Stenoza mitrală – indicaţii pentru intervenţii

- Simptomatică, NYHA III-IV

- Asimptomatică, dar cu semnificaţie
hemodinamică (PAP > 50 mmHG repaos, > 60
mmHG efort), debutul FIA, tromboză AS –
embolii arteriale, SOM < 0.5 cm2
- Soluţie ideală: prezervarea VM
Stenoza mitrală – indicaţii pentru intervenţii
 Valvă reparabilă
 Clacment de deschidere a mitralei
 Fără calcificări
 Cuspe pliabile
 Fuziuni comisurale
 Cordaje şi muşchi pilieri normali fără aglutinări, fără
calcificări
– 
 Valvuloplastie cu balon (scor Willis < 8) sau
comisurotomie pe cord deschis(scor Willis >8)
 Tromboză AS, Insuficienţă mitrală  comisurotomie pe
cord deschis
 Distorsiuni valvulare severe, calcificări masive, fuzare
muşchi papilari  protezare valvulară
Valvuloplastie mitrală cu balon
Comisurotomie
 Insuficienţă mitrală - Etiologie
 Procese patologice care interesează 1 sau mai
multe componente ale complexului valvular
mitral
- Inel – ectaziat
- Cuspe – perforate, retractate, rupte, prolabate
- Cordaje – elongate, rupte
- Muşchi papilari – elongare, ruptură
- Miocard ventricular – diskinezie / disfuncţie
 Insuficienţa mitrală
Etiologie:
– Degenerativă
– Reumatismală
– Endocardită
– Ischemică
– Traumatică
– Congenitală: cleft de VM în CAVC, prolaps
– Postvalvuloplastie mitrală (balon,
comisurotomie)
Prolaps al valvei mitrale
 Degenerescenţa mixomatoasă

1. Afectează cordajele şi cuspele preponderent la

vârstnici
2. Alungirea cordajelor  Insuficienţă mitrală
3. Degenerescenţa mixomatoasă cu prolaps este
cauza comună pentru operaţia pe valva mitrală
 Endocardita

1. Ţesutul cuspelor este mai implicat rezultând

vegetaţii şi disfuncţii
2. Abcese anulare şi perianulare
3. Distrucţia cuspelor, cordajelor sau pilierilor 
Insuficienţă mitrală masivă
4. Implicarea unei valve poate implica şi alte
valve (aortică)
 Boala mitrală ischemică
Ischemia miocardică afectează funcţia valvei mitrale în mai
multe feluri:
 Pierderea contractilităţii care afectează competenţa
valvulară
 Disfuncţia de pilieri şi perete lateral
 Pilierul anterior este irigat de LAD de obicei, dar poate
suferi şi în ocluzie de DI, RI sau Mo proximală din Acx
 Pilierul posterior  ACD sau Acx distal
 Ischemia în aceste zone duce la disfuncţia de pilieri sau
ruptură
 Boala mitrală ischemică

 Ruptura sau necroza de pilieri  Insuficienţă mitrală

acută  decompensare cardiacă
 Anevrismul de VS  Insuficienţă mitrală
 Cordajele şi cuspele sunt avasculare şi nu suferă de
ischemie
 Dilatarea de inel duce la insuficienţă mitrală
 Aproximativ 20% CICD care necesită BAC au o oarecare
insuficienţă mitrală
 Revascularizare miocardică îmbunătăţeşte regurgitarea
mitrală, adică scade gradul de regurgitare
 Mecanismele regurgitării mitrale
ischemice
 Ischemie miocardică reversibilă: dilatare VS /
disfuncţie tranzitorie
 Infarct miocardic:
1. ruptură muşchi papilar
2. necroză muşchi papilar
3. anuloectazie / dilatare VS
4. dislocare – dissinergie muşchi papilar / dilatare
VS / disfuncţie VS
 Insuficienţă mitrală - etiologie

Dpv al constituirii:
 Acută: ischemică – EI, traumatică
 Cronică: reumatismală, degenerativă,
congenitală
 Insuficienţă mitrală - fiziopatologie
Defect principial = volum sanguin pendulant între
AS şi VS
↓
Încărcare de volum AS şi VS
↓
 Dilatare VS / ↑ stress parietal diastolic / încărcare
de presiune / HVS excentrică. Progresiv
epuizarea rezervelor funcţionale / disfuncţie /
decompensare VS - ↑ PTDVS ↑ VTDVS, VTSVS
 Dilatare AS / ↑ presiunea de umplere AS / HTP /
IVD
Regurgitarea mitrală
 Insuficienţa mitrală. Tablou clinic
 Simptomatologia depinde de modul de constituire al
IM:
• Dacă IM s-a produs în urma rupturii papilare, cordaje
sau cuspe pacientul se va prezenta în edem pulmonar
acut, SDSC, şoc cardiogen
• Pacienţii cu insuficienţă mitrală cronică rămân
asimptomatici câţiva ani până la constituirea
disfuncţiei VS (toleranţa la efort / dispnee progresivă de
efort / IC congestivă), constituirea HTP – IVD, apariţia
tulburărilor de ritm (FIA, FLA)
• Alte forme de prezentare: EI, embolii arteriale
 Insuficienţa mitrală. Examen obiectiv
 Suflu sistolic apexian cu iradiere în axilă
 În leak-ul paraprotetic suflul poate iradia în orice
direcţie
 Suflul holosistolic indică o regurgitare majoră
 În insuficienţa mitrală ischemică suflul sistolic poate
varia în intensitate în funcţie de prezenţa ischemiei şi
disfuncţiei de pilieri
 Z1 ↓, Z2 ↓ (acoperit de suflu), Z3, Z4
 Semne IVS (raluri pulmonare), IVD (hepatomegalie,
edem)
Insuficienţa mitrală. Date paraclinice

 ECG – încărcare AS, VS sau biventriculară

 Rx – ICT ↑, AS ↑, VS ↑, bombare con
pulmonar
- desen peribronhovascular accentuat
 Insuficienţa mitrală. Ecografie
- Celmai bun procedeu diagnostic pentru prolapsul de
valvă mitrală
- Cuantificarea regurgitării (Dopller, color flow
mapping)
- Direcţia jetului
- Mecanismul insuficienţei mitrale
- Retracţia cuspelor
- Prolaps
- Ruptură de cordaje, pilieri
- Perforaţie
- Dilatare de inel, lipsă de coaptare a cuspelor
Insuficienţa mitrală. Ecografie(2)

 Funcţia VS: FE, FS, kinetică parietală,

DTDVS, DTSVS, VTDVS, VTSVS
 SOM, aparat subvalvular, gradient
transmitral
 Aprecierea PAP

 Patologie valvulară asociată

 Insuficienţa mitrală. Cateterism

– Cuantifică regurgitarea
– Presiunile pulmonare
– Rezistenţele pulmonare
– Coronarografia obligatoriu peste 40 ani, angor
sau echivalente
– Ventriculografia
– Leziuni cardiovasculare asociate
Insuficienţa mitrală
Insuficienţa mitrală
 Insuficienţa mitrală

Evoluţia naturală
 Prolapsul de valvă mitrală cel mai des întâlnit în
patologia valvulară
aproximativ 2-6% din populaţie
-- probabil supraapreciat
 Progresie graduală a insuficienţei mitrale  rezultă
AS şi VS lărgite
-- AS lărgit  Fibrilaţie atrială
 Insuficienţă mitrală moderată sau severă 
Disfuncţie VS  Insuficienţă cardiacă, HTP
Regurgitare mitrală – indicaţii operatorii
1. Insuficienţă mitrală acută simptomatică
2. Insuficienţă mitrală simptomatică sau asimptomatică cu Disfuncţie
de VS
– Uşoară FE 50-60% DTSVS 40-50 mm
– Moderată FE 30-50% DTSVS 50-55 mm
– Severă FE < 30% DTSVS > 55 mm
NB
– Semnele de disfuncţie VS vor persista
– Diminuarea simptomatologiei
– Risc crescut
3. Insuficienţă mitrală asimptomatică cu Fibrilaţie atrială sau HTP
PAP  50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort)
Regurgitare mitrală – indicaţii operatorii

3. Insuficienţă mitrală asimptomatică cu Fibrilaţie atrială sau HTP

PAP  50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort)
NB
– FE nu este relevantă fiindcă poate fi normală şi în disfuncţia severă
de VS
– FE < 40% - Disfuncţi VS severă
– Starea funcţională a VS este un indicator bun pentru prognosticul
postoperator:
– VTSVS sau DTSVS sunt indici reali pentru disfuncţia de VS
– VTSVS < 30 ml/m2 sau DTSVS < 40 mm – prognostic bun
– VTSVS > 90 ml/m2, DTSVS > 50 mm – Disfuncţie ireversibilă de
VS şi moratlitaea chirurgicală este mare
 Abordul chirurgical

 Clasic:
– Sternotomie mediană
– Tradiţional prin şanţul interatrial Waterson
– Waterston + detaşarea VCS
– Superior via domul AS  transseptal
 Ministernotomie sau parţială
 Toracotomie dreaptă pentru reintervenţii
 Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii)
 Proceduri chirurgicale
Stenoză mitrală:
– Comisurotomie închisă
– Comisurotomie deschisă
– Înlocuire valvulară protetică
 fibroză VMA
 calcificări VMA
 + inel mitral
 Aglutinarea aparatului subvalvular
De preferat prezervarea aparatului subvalvular
 Proceduri chirurgicale
Insuficienţa mitrală (obiectiv – repararea VM):
– Plastie de valvă mitrală mai frecvent în prolapsul sau
ruptura de valvă mitrală posterioară
– Închidere perforaţii
– Transfer cordaje
– Lărgirea valvei mitrale anterioare
– Anuloplastia
Înlocuirea valvulară cu prezervarea aparatului subvalvular
– Proteze mecanice
– Proteze biologice
– Homograft mitral
 REZECTIE QUADRANGULARA
CUSPA MITRALA POSTERIOARA SI
ANULOPLASTIE CU INEL PROTETIC
SCURTAREA
CORDAJELOR
TENDINOASE
 TRANSFERUL CORDAJELOR
PENTRU PROLAPS AL CUSPEI
MITRALE ANTERIOARE
 TRANSFERUL CORDAJELOR
PENTRU PROLAPS AL CUSPEI
MITRALE ANTERIOARE
 INCHIDERE PERFORATIE
CUSPA MITRALA ANTERIOARA
 Leziunile valvulare mitrale
Rezultate
1. Mortalitate mai mare decât la protezarea aortică
2. Mortalitate USA Iaşi
bărbaţi 2,5% 0,8%
femei 3,9% 1,2%
3. Asociere cu BAC 6,1% bărbaţi 2,2%
12,2% femei 1,6%
4. DTSVS este cel mai sensibil indicator pentru
disfuncţia ireversibilă şi predictor pentru
mortalitate
 Leziunile valvulare mitrale
Prognostic la distanţă
1. Doi factori:
 Funcţia VS postoperator
 Vârsta
2. Disfuncţia VS  supravieţuire redusă la distanţă
3. Supravieţuire la 5 ani - 80%-90%
la 10 ani - 50-87%
4. CABG + protezare mitrală
la 5 ani - 66%
la 10 ani - 31%
 Alegerea valvelor
Proteze biologice
1. Incidenţă mică tromembolism
2. Durabilitate limitată 10-15-20 de ani
3. Valve porcine  la femei tinere (nasteri copii)
4. Valvele din pericard bovin prelucrate cu glutaraldehidă
se deteriorează mai repede
5. Deteriorarea structurală:
 Stenoză mitrală secundară calcificării (tineri)
 Insuficienţă mitrală – ruptură de cuspe şi detaşare
6. Diagnosticul deteriorării protzei impune operaţia pentru
prevenirea rupturii sau embolismului
 Leziunile valvulare mitrale
Valve mecanice
1. Mai durabile – peste 20 de ani
2. Necesită anticoagulante (INR 2,5-4,5)
3. Indicate la tineri sau în Fibrilaţie atrială
4. Tipuri de valve mecanice
I. Cu bilă (Starr Edwards)
 Implantate 1965
 Incidenţă mare de trombembolism
 Durabilitate
 Profil înalt  contraindicate la pacienţi cu VS mic
CRITERII IDEALE CE TREBUIE ÎNDEPLINITE
DE O PROTEZĂ VALVULARĂ IDEALĂ
 Durabilitate mare, cel puţin egală cu durata de viaţă
previzibilă a pacientului.
 Flux sangvin central fără turbulenţă.
 Gradient transvalvular absent.
 Absenţa fluxului de regurgitare.
 Răspuns rapid la modificările gradientului presional.
 Să nu determine modificări pe miocardul adiacent.
 Rezistenţă la infecţia endocardului.
 Absenţa hemolizei.
 Non-trombogenicitate fără anticoagulant.
 Să fie silenţioasă nesupărătoare pentru pacient.
 Posibilitatea de conservare prelungită.
 Implantare uşoară.
TIPURI DE PROTEZE CARDIACE
DSIPONIBILE

Valve biologice

Valve mecanice

http://www.gknmhospital.org/ctvs/images/hevaldis_pic3.jpg
TIPURI DE PROTEZE CARDIACE
DISPONIBILE
Caracteristici valvulare

verde = bune
albastru = acceptabile
roşu = slabe

Valve biologice
• Închidere promptă
• Durabile
• Neobstructive
• Inerte dpv chimic
• Vindecarea
implantului

Valve mecanice • rezistente la

infecţii
Valve obţinute prin
• Zgomotoase
folosirea materialelor
http://www.gknmhospital.org/ctvs/images/hevaldis_pic3.jpg sintetice • Netrombogene
TIPURI DE PROTEZE CARDIACE
DISPONIBILE
Caracteristici valvulare
verde = bune
albastru = acceptabile
Valve biologice roşu = slabe

Valve provenite din

• Nonobstructive
ţesuturi animale sau
umane, sterilizate • Închidere promptă
• Netrombogene
• Inerte dpv chimic
• Silenţioase
• Vindecarea
Valve mecanice implantului
• Rezistente la
infecţii
http://www.gknmhospital.org/ctvs/images/hevaldis_pic3.jpg
• Durata implantului
 valvă cu bilă valvă vu bilă
Starr-Edwards (aortică) Smeloff-Suttor (mitrală, aortică)
 Leziunile valvulare mitrale
Tipuri de valve mecanice
II. Monodisc (tilting disc) (Medtronic, Omniscience, Allcarbon)
 Profil jos
 Orificiul mai larg decât la cele cu bilă
 Tehnică meticuloasă de implantare pentru a evita
interferenţa aparatului subvlvular
III. Bileaflet – bidisc (Orbis, Mira, bicarbon, St. Jude)
 Cele mai folosite
 Importnat tehnic – fără interferenţa aparatului subvalvular
 Incidenţa trombozei mică
 Profil mic
valvă cu disc valvă cu disc
Bjork-Shiley(aortică) Medtronic-Hall (mitrală)
valvă St. Jude Valve cu 2 cuspide
(mitrală, aortică)
 Leziunile valvulare mitrale

Disfuncţii la bioproteze
1. Risc de deteriorare structurală
2. Copiii, pacienţii cu IRC – incidenţă mai mare de
deteriorări structurale
3. În poziţie mitrală degenerează mai repede
4. Fllow-up important pentru detectarea la timp a
deteriorărilor
5. Cele mai bune: Hancock şi Edwards Carpentier
la 10 ani 60-78% bune
6. La 14 ani – fără reintervenţie 27-43%
 Vârstă

Image courtesy of Medtronic, Inc.

Valvele tisulare rezistă aproximativ 10-15 ani, şi de aceea pot necesita reintervenţii
chirurgicale. Din acest motiv valvele tisulare sunt implantate de obicei la pacienţii mai
în vârstă, la care speranţa de viaţă este mai mică decât cea a valvei biologice
implantate.
Tendinţe actuale în implanturile valvulare
SUA
Implanturi valvulare mecanice vs. tisulare

Mecanice
45% Tisulare
55%

Image courtesy of Medtronic, Inc.

Valvele tisulare devin din ce în ce mai acceptate în SUA datorită îmbunătăţirii

calităţii vieţii şi a durabilităţii. Valvele mecanice deţin însă o pondere
semnificativă, în special la pacienţii tineri.
COMPLICATII LA PURTATORII DE PROTEZE
Sângerare şi trombembolism
1. Rata trombembolismului 1,6 – 2,9%an
similară la 10 ani pentru biologice şi mecanice
2. Trombembolism mai mare la Starr Edwards
numai 55% liberi de embolii la 10 ani
3. Hemoragii 0,18 – 2,2% /an
4. Hemoragii
 Tractul gatrsointestinal
 Sistemul nervos central
 Tractul urogenital
 Urmărire postoperatorie după
înlocuiri valvulare mitrale
 Testde coagulare la 2 săptămâni pentru INR
adecvat tipului de valvă (3-4)
 Profilaxia EI
 Examen ECO: funcţia protezei, regresia HVS,
funcţia VS
 Control la 1/3/6 luni în clinica CCV
 Reconversie pe heparină în caz de manevre
chirurgicale
Incanularea aortică
Incanularea sinusului coronar
Incanularea cavei superioare
Incanularea bulbului aortic pentru
cardioplegie anterogradă
CEC + clamparea aortei
Atriotomia stg.
Inspecţia valvei
Trecerea firelor prin inelul mitral
Prezervarea aparatului subvalvular
Trecerea firelor prin inelul protezei
Inserţia protezei
Controlul protezei
Atriorafie
Purjarea cordului + declamparea aortei
Control ECO
Decanulare
Control ECO aer. Funcţia protezelor
Decanularea aortică
Activitate cardiacă
Fire pacemaker
Sutură pericard
Sternorafie
Sternorafie
Sternorafie