CURS 02.11.

2016

Boala Parkinson
 Plan
 Definitie si istoric
 Epidemiologie

 Etiopatogenie

 Clinica

 Diagnostic pozitiv

 Diagnostic diferential

 Tratament si Evolutie
 Definitie

 Boală neurodegenerativă – pierdere de neuroni

progresivă, de-a lungul anilor, cu un parcurs
inexorabil

 Boală care afectează motilitatea, dar nu numai

(depresie, tulburări de somn, anxietate,
hipotensiune ortostatică, halucinaţii, etc.)
Prima descriere convingatoare a bolii:
James Parkinson
 Prevalenţa bolii Parkinson
 Boală foarte frecventă (a doua boală
neurodegenerativă ca frecvenţă după boala
Alzheimer)

 150/100 000 persoane din populatia generala 1,5 %

din populatia > 65 ani
 În SUA: 1 milion de pacienţi cu boală Parkinson

 În România: peste 70.000 de pacienţi înregistraţi cu

reţete gratuite pentru boala Parkinson la casele de
asigurări de sănătate
Etiopatogenie
 Debut

 in general in al 6-lea deceniu, dar poate surveni la

orice varsta (10% < 40 ani)
 Etiologie

 Incomplet elucidata
 Factorii genetici: BP cu debut precoce (< 45 ani)
 Tipic, BP este sporadica, istoric familial negativ
Neuronii dopaminergici de
la nivelul substantei negre
au rol important in controlul
miscarilor voluntare cat si a
unor procese
comportamentale
Pierderea neuronilor pigmentaţi din substantia nigra
(50-60% pentru a avea semne clinice)

Normal Boală Parkinson

Pierderea celulelor dopaminergice la
nivelul ganglionilor bazali

normal Parkinson

DAT-scan
Ariile cerebrale bogate în dopamină
 Degenerare selectiva a neuronilor
dopaminergici din diverse regiuni ale
creierului
Afectarea
circuitului nigro-striatal

Semne
motorii
 Simptome
motorii

R L. Doty, Nature Reviews Neurology 8, 329-339 (June 2012)

Langston JW. The Parkinson's complex: parkinsonism is just the tip of the
iceberg. Ann Neurol. 2006;59:591-596.
Diagnostic de certitudine al BP
— numai anatomo-patologic —

 Neuronii care supravieţuiesc conţin incluziuni

citoplasmatice numite Corpi Lewy (Joseph Lewy, 1913)
care se colorează pozitiv pentru o proteină numită
-synucleină

BP este o  -synucleinopatie
Clinica

College des Enseignants de Neurologie

Criterii diagnostice pentru Boala Parkinson (BP)
1. Debut asimetric al simptomelor motorii

- bradikinezie cu hipokinezie ( incetinirea miscarilor si

reducerea amplitudinii miscarilor active)
- rigiditate de tip plastic (roata dintata, semnul Noica +)
- tremor de repaus (lent, agravat de emotii, calcul)

2. Absenţa altor deficite neurologice sau cognitive la debut

3. Răspuns favorabil constant la terapia dopaminergică

4. Absenţa altor cauze care ar putea genera parkinsonism secundar

Nutt J.G., NewEngl J Med, 2005

 Tablou clinic
 Tremorul de repaus
 caracteristic:
 Debut cel mai frecvent unilateral
 frecventa de 4-6Hz
 caracter de “numarat bani”
 relaxarea completa reduce sau opreste tremorul, iar
miscarile voluntare il opresc pe moment
 EMG – activitate alternativa in grupurile agoniste si
antagoniste
 Fluctuatii ale intensitatii – este agravat de emotii sau
mers
Tremor in B. Parkinson

College des Enseignants de Neurologie

 Tablou clinic
 Rigiditatea

 In general apare in stadiile mai avansate ale bolii

 Este plastica, cu cedare sacadata la miscare (semnul rotii dintate)
 Perceptibila ca hipertonie a maselor musculare atat la palpare si
inspectie, cat si la testarea tonusului (rezistenta la miscartile
pasive), afecteaza atat agonistii cat si antagonistii

 Poate fi amplificata sau declansata daca se cere pacientului sa

efectueze cu celalalt membru/mb inferior, o activitate care
necesita concentrare (semnul Noica)

 La nivelul muschilor posturali predomina hipertonia flexorilor

(atitudinea caracteristica)
 Dureri musculare (musculatura dorsala, cervicala, solduri)
 Tablou clinic
 Bradikinezie – lentoare in initierea si executia unei miscari
 Hipokinezia – reducerea frecventei si amplitudinii miscarii
 Scaderea frecventei clipitului (se asociaza cu o usoara largire a
fantelor palpebrale – semnul Stellwag), inghititului, lentoarea
miscarilor de masticatie, faciesul imobil,
 dificultate in efectuarea simultana a doua miscari, afectarea miscarilor
alternante (in timpul miscarii acestea sunt progresiv mai dificile si in
final devin imposibile sau adopta frecventa tremorului pacientului)
 Limitarea capacitatii de efectuare a adaptarilor posturale(instabilitate
posturala)
 Lipsa “miscarilor de cooperare”, absenta balansului membrului
superior in mers
 Micrografie, scris tremurat
 Disartrie hipokinetica : voce cu intensitate scazuta, monotona, grabita
 Kinesis paradoxica – in conditii de pericol, stress pacientul se poate misca
uneori cu o eficienta neasteptata
Bradikinezie in B. Parkinson

College des Enseignants de Neurologie

 Tablou clinic
 Tulburarile de mers
 mers “tarait”, atitudine in anteflexie, pacientul pare sa isi
“fugareasca” centrul de greutate cu pasi mici si grabiti, dand
impresia ca ar cadea (festinatie)
 Reactiile de aparare (de exemplu pas in spate atunci cand
pacientului i se aplica o tractiune brusca posterior) si de
corectare sunt diminuate
 Caderile sunt destul de putin frecvente comparativ cu
tulburarile de mers
 Mersul este ameliorat de ghidare (pacientul este sustinut de
brat)
 Obstacolele (prag, usa, schimbarea directiei) au efect de
incetinire a pacientului, pana la oprire completa (freezing)
Tulburari de mers in B.
Parkinson

College des Enseignants de Neurologie

 Diagnostic pozitiv BP
 Triada clinica: bradikinezie, tremor, rigiditate
 Asimetria simptomatologiei (in faza initiala)
 Fara alte semne neurologice
 Absenta altor etiologii

 Raspunsul la terapia cu Dopamina

S-au propus
- Scala evaluarii globale HOEHN si YAHR(pt.precizarea
stadiului bolii)
- UPDRS(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) pt. stare
mentala, activitate motorie, complicatii medicatie
- MMSE pt. tulburari cognitive
- PDQ-39 (evaluare calitate a vietii)
- Scale pt. tulburari somn (Epworth)

Testarea raspunsului la L-Dopa

 Criteriile de diagnostic B.P.
 Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson, Societatea de Neurologie din
România recomandă criteriile “UK Parkinson's Disease Society Brain
Bank Clinical Diagnostic Criteria “:

 Criterii de confirmare
- Bradikinezie
si cel putin unul dintre:
- Rigiditate musculară
- Tremor cu frecvenţa de 4-6 Hz
- Instabilitate posturală (ne-cauzată de o disfuncţie primară
vizuala, vestibularăcerebeloasă sau proprioceptivă)
-Test pozitiv la levo-dopa
Sindrom parkinsonian

orice sindrom bradikinetic – rigid, care nu e BP

Diagnostic diferential al BP
prezenţa oricărei cauze care ar genera un sindrom Parkinsonian secundar
1.
• medicaţie neuroleptică
• unele antiemetice IATROGEN
• vascular
• istoric de traumatisme cranio-cerebrale recurente
(etilici, boxeri, agresiuni)
• hidrocefalie de orice cauză
• orice calcificări / tumori / AVC de nuclei bazali
• expunere la toxice, mangan, CO
• BOALA WILSON
Parkinsonim iatrogen

J Clin Neurol. 2012 Mar; 8(1): 15–21

Diagnostic diferential al BP

2. Alte afectiuni neurodegenerative

• prezenţa semnelor cerebeloase

• limitare oculomotricitate
• disautonomie severă la debut
• instabilitate posturală la debut
• tulburări psiho-cognitive la debut
Alte synucleopatii:
- Dementa cu corpi Lewy
- Atrofia multisistemica
- etc
BOALA PARKINSON – MANIFESTĂRI CLINICE

MOTORII
 Bradikinezie
 Hipokinezie/ akinezie / kinezie
paradoxală NON-MOTORII
 Tremor • Neuropsihice
 Rigiditate • Cognitive
 Blocaj motor/ freezing • Vegetative
 Tulburări de mers / “festination” • Senzitive
 Posturi in flexie • Tulburări de somn
 Instabilitate posturală
 Hipofonie
 Facies hipomimic
 BOALA PARKINSON – MANIFESTĂRI CLINICE
În relaţie cu istoria naturală a bolii În relaţie cu tratamentul

MOTORII FLUCTUAŢII
 Bradikinezie  Motorii
 Hipokinezie/ akinezie / kinezie paradoxală  Non-motorii
 Tremor
 Rigiditate
 Blocaj motor/ freezing DISKINEZII
 Tulburări de mers / “festination”
 Posturi in flexie TULBURĂRI DE CONTROL A
 Instabilitate posturală IMPULSURILOR
 Hipofonie
 Tulburări impulsiv-compulsive
 Facies hipomimic
 Sindrom de dereglare
dopaminergică
NON-MOTORII
 Neuropsihice
PSIHOZE
 Cognitive
 Vegetative
 Senzitive
 Tulburări de somn
Simptome non-motorii în BP

Simptome ale S.N. vegetativ

micţiuni imperioase
• tulburări sfincteriene
nocturnă
frecvenţă mare
diurnă
• constipaţie (inclusiv drog-indusă)
• tulburări salivare (gura uscată, drog-indusă)
• transpiraţie şi seboree – modificări tegumentare
• hipotensiune ortostatică – generează căderi frecvente
• uscare conjuctivă – senzaţie de ochi uscaţi
• tulburări erectile + hipersexualitate (indusă de medicaţie)
• hipofonie
Simptome non-motorii în BP

Tulburări de somn – 98 % din pacienţi

• somnolenţă diurnă (mai ales după DA)

• insomnie
• sdr. picioare neliniştite în timpul somnului sau chiar la adormire
• coşmaruri
• modificări cuantificate prin polisomnografie
ale fazei REM şi non-REM ale somnului
• wearing-off în timpul nopţii
• dificultate de întoarcere în pat (durere, rigiditate)
• tulburări respiratorii pe perioada somnului (polisomnografie)
Simptome non-motorii în BP

Tulburări neuropsihice

• depresie, apatie, anxietate, panică (atacuri de panică)

• anhedonia (lipsa senzaţiei de plăcere)
• scăderea atenţiei
• halucinaţii, iluzii, obsesii, frică
• tulburări psiho-deteriorative în evoluţie, după std. III H-Y
• delir, confuzie în evoluţie după std. III H-Y
 DIAGNOSTICUL PRECOCE AL DEPRESIEI

• Depresia  diagnostic pre-simptomatic al BP

• Depresia poate preceda simptomatologia motorie în BP

• Posibilele efecte neuroprotectoare ale unor medicamente ar

putea susţine necesitatea unui diagnostic şi tratament precoce
al BP

• Depresia aparent “rezistentă” la tratament – poate fi BP !

• Tremorul şi parkinsonismul pot fi (rareori !) induse de SSRI

 CAPCANE DE DIAGNOSTIC

 Afectarea motorie poate simula depresia

 akinezia, „masca faciala“

 Depresia se poate prezenta ca demenţă

 „Pseudo-demenţa“

 Depresia poate simula BP

 Postura, retardare psihomotorie, expresia facială

Simptome non-motorii în BP

Simptome gastro-intestinale (se suprapun peste cele vegetative)

• uscăciune mucoase
• aguesia
• disfagie
• reflexe gastro-esofagiene, vărsături
• greaţă legată de medicaţie
• constipaţie
eliminare incompletă
• tulburări de defecaţie
incontinenţă
Simptome non-motorii în BP

Simptome senzoriale

• durere
• parestezii
• tulburări olfactive

Alte simptome

• oboseală cronică
• oboseală vizuală
• scădere în greutate
• supraponderalitate (drog-indusă)
 Fenomene Dizabilitate
non-motorii
Demenţă

Psihoze
Instabilitate posturală &
căderi

Fenomene
Bilateral
motorii
Unilateral

7-10 ani Timp

Preclinic Semne si simptome
Dupa Ferreira JJ; Rascol O.
Tratamentul in B. Parkinson
 Tratamentul BP – principii
 Dopamina (substitutie)
 Agonisti Dopaminergici (actioneaza pe
receptorii dopaminergici)

 Stimularea cerebrala profunda

 Kinetoterapie, reinsertie sociala

 Optiuni farmacologice
 Dopaminergice : cresc transmiterea
dopaminergica (Levodopa, agonisti
dopaminergici)

 Nondopaminergice: anticolinergice şi
medicamente care modifică activitatea sinaptică
a altor neurotransmiţători (serotonină, glutamat,
noradrenalina, GABA).
 Decizia privind alegerea agentului medicamentos
este individuală şi trebuie să ţină seama de vârstă
Levodopa-Carbidopa (inhibitor al
dopa decarboxilaza)
 Farmacologie
 Levodopa-Carbidopa/Benserazida: Isicom,
Madopar
 Agonisti dopaminergici: Pramipexol, Ropinirol,
Rotigotină
 IMAO (inhibitori selectivi de monoamin-
oxidaza B): Selegilina, Rasagilina –efect
neuroprotector
Limitele terapiei în BP

1. Apariţia după un timp de utilizare a efectelor secundare

ale medicaţiei antiparkinsoniene :

 complicaţii motorii  fluctuaţiile motorii

 diskineziile
 afectare neuro-psihică

2. Simptomele non-dopaminergice sunt non-responsive

(căderi, freezing, deteriorare cognitivă)
 Diagnostic

Decizie de începere
Nu
tratament

Da Reevaluare

Evaluare caracteristici
clinice pacient
şi gradul de disabilitate

Afectare motorie
Afectare motorie Afectare motorie
medie / severă
uşoară uşoară / medie
Vârstă peste 70 ani
Absenţa modificărilor Absenţa modificărilor
Comorbidităţi importante
cognitive cognitive
Afectare cognitivă

Începe cu IMAO-B Începe cu Agonisti DA Începe cu Levodopa

Schapira AHV, Arch Neurol, 2007

Începe cu IMAO-B Începe cu Agonisti D Începe cu Levodopa

Dacă se impune beneficiu suplimentar

Titrare pînă la
Adaugă DA răspuns / toleranţă Încearcă COMT
maximă

Dacă simptomele
Duodopa
progresează, titrare
Încearcă IMAO-B
pînă la răspuns /
Chirurgie
toleranţă maximă

Dacă simptomele progresează,

se impune terapie cu Levodopa

Schapira AHV, Arch Neurol, 2007

Managementul fluctuaţiilor motorii

 Creşterea frecvenţei de administrare pe zi

 Scăderea cantităţii de Levodopa prin introducerea

 DA cu eliberare prelungită
 IMAO-B
 Inhibitori COMT

 Infuzia continuă cu Levodopa (Duodopa)

 Tratament chirurgical: DBS (stimulare cerebrala profunda)

Schapira AHV, Olanow CW, “Principles of Treatment in Parkinson’s Disease”, 2005

ALTERNATIVE TERAPEUTICE IN FAZA
AVANSATA A
BOLII PARKINSON
 Opţiuni terapeutice în stadiul
avansat al bolii Parkinson

 Tratamentul bolii Parkinson este prin definiție un tip de terapie bazat

pe asocieri multiple de medicamente în stadiile mai avansate de
evoluție, care necesită de la o etapă la alta reevaluare și
individualizare.

 Pe măsură ce boala progresează în timp, tulburările motorii în

special, dar şi celelalte simptome parkinsoniene se agravează şi vor
afecta calitatea vieţii zilnice şi independenţa pacientului pentru
efectuarea activităţilor curente.

Societatea de Neurologie din România - Ghid de diagnostic şi tratament în boala Parkinson, 2009
 Opţiuni terapeutice în boala Parkinson avansată
inadecvat controlată cu terapia orală
convenţională

 Opţiunile terapeutice de stimulare dopaminergică continuă (CDS)

pentru pacienţii cu boală Parkinson avansată sunt reprezentate de:

 infuzia duodenală de gel levodopa/carbidopa, (Duodopa)

 infuzia subcutană de apomorfină
 stimularea cerbrală profundă (DBS)

 Duodopa , apomorfina – minim invazive

 Perioada de testare a tolerabilităţii
şi de titrare
 Perioada de testare a tolerabilităţii şi de ajustare a dozei optime = titrare:
 7 - 20 zile într-o clinică de neurologie = centre de iniţiere a
terapiei cu Duodopa (inclusiv la Iasi)
 2 etape:

Sonda nazo-intestinală: 2 – 5 zile Soluţia permanentă la domiciliu: tub PEG

 Stimularea cerebrala profunda
 Si la Sp N. Oblu, Iasi
COREEA CRONICA
HUNTINGTON
 Definitie
 Boala degenerativa, ereditara a
SNC

 Asocierea de miscari involuntare

de tip coreic cu deteriorare a
functiilor psihice

 Descrisa de George Huntington

(1850-1916)
 Epidemiologie
• Prevalenta:
Europa: 2-10/100.000 locuitori
• Durata de supravietuire: 10-25 ani
• Debut la varste tinere (<20 ani): 5-10% dintre
pacienti
 Etiopatogenie
 Transmitere autozomal dominanta cu penetratie
completa
 Gena localizata pe bratul scurt al cromozomului 4
(4p16.3 )-> repetari ale unei secvente trinucleotidice
(CAG)
 normal: 11-31 repetari
 Boala Huntington: peste 38 repetari
 Generatiile urmatoare vor avea un numar mai mare
de repetari
 Cu cat numarul de repetari e mai mare, cu atat boala
debuteaza mai precoce
Etiopatogenie

Nivel cerebral
• Atrofie corticala difuza, predominant corticala

• Atrofia nucleului caudat si putamenului,

hidrocefalie interna

Nivel celular
• Tulburari ale metabolismului energetic neuronal

• Acumularea de oxidanti

• Tulburari ale neurotransmiterii (GABA, substanta P,

acetilcolina)
Boala Huntington - tablou clinic

 Miscari involuntare
 Sindromul coreic
 debut la 30-40 ani, insidios
 Miscari bruste, scurte, explozive, dispar in somn, sunt
accentuate de emotii
 Mers cu aspect caracteristic

 Miscari atetozice, distonii, afectarea miscarilor

globilor oculari
 Parkinsonism (hipokinezie si rigiditate) – foarte
evident in formele juvenile
 Boala Huntington - tablou clinic
• Tulburari cognitive
– tulburari de memorie progresive
– afectarea capacitatii de concentrare, planificare,

• Tulburari psihiatrice
- depresie (peste 50% din cazuri)
– modificarea personalitatii (precoce in cursul bolii), urmata de
modificari comportamentale (impulsivitate, violenta,
“tulburare exploziva intermitenta”)
– dezinhibitie

– schizofrenie (incidenta de 5-10 ori mai mare decat in

populatia generala) – halucinatii, tulburari paranoide
– alcoolism, tulburari ale comportamentului sexual, suicid
 Boala Huntington -
paraclinic

 Diagnostic prenatal – nu este posibila

identificarea genei, se calculeaza riscul in
functie de prezenta unor gene asociate,
prin analiza informatiilor genetice de la
parinti si bunici
 Imagistica
 CT, IRM
 FDG-PET
 Boala Huntington - tratament
 Nu exista tratament curativ / eficient
 Tratament simptomatic
Simptom Tratment Observatii
Depresie Antdepresive triciclice Tratamentul depresiei amelioreaza si
(amitriptilina, imipramina, tulburarile de tip lipsa de interes,
desipramina, nortriptilina) tulburarile de somn, tulburarile de
relationare sociala, prin aceasta
Inhibitori selectivi ai recaptarii
avand un posibil efect de ameliorare
serotoninei (paroxetina,
fluoxetina, sertralina). a memoriei si capacitatii de
concentrare
Miscarile Tetrabenazina, haloperidol,
involuntare flufenazina
Medicatie pentru tratamentul
parkinsonismului si distoniilor.

Comportament Clorpromazina, sulpirid, Efecte secundare

antisocial, quetiapina, clozapina,
iritabilitate, psihoze risperidone
Degenerescenta hepato-lenticulara
 Definitie
 Afectiune neuro-degenerativa a metabolismului
Cu
 Descrisa in 1912 de Wilson, ca afectiune
familiala
 Etiopatogenie
 Degenerescenta hepato/lenticulara
 Autozomal recesiva – cromozomul 13
 Perturbarea metabolismului cuprului
 Ceruloplasmina – alfa2 globulina, fixeaza 8 atomi de
Cu
 diminuarea sau absenta secretiei ceruloplasminei – Cu este
stocat in ficat si in alte organe (creier, rinichi, ochi)
 Efect toxic al Cu – citoliza hepatica, tubulopatie
renala, suferinta neuronala
Clinica

eurowilson.org
 Neurologic
 Sindrom extrapiramidal complex
 Sindrom diskinetic
 Tremuraturi de repaus – se accentueaza la mentinerea unei atitudini
(postural), paraziteaza si miscarile voluntare (caracter voluntar)
 Diskinezii facio-buco-faringiene

 Miscari stereotipe (mai ales ale limbii)

 Miscari coreoatetozice

 Mioclonii de actiune

 Fenomene distonice
 Akinezie
 Tulburari de vorbire
 Alte manifestari clinice
 Ciroza hepatica
 Tulburari de comportament,
scaderea randamentului intelectual,
pana la deteriorare mentala grava
 Tulburari oculare
 inel Kayser Fleicher

 Pseudocataracta (in “floarea

soarelui”)
 Tulburari piramidale
 Crize de epilepsie
 Diagnostic pozitiv
 Clinic
 Imagerie medicala – CT, IRM
 anomalii in putamen, caudat,
punte, cerebel; atrofie cortico
subcorticala
 Biochimic
 Ceruloplasmina < 15 mg%
 Cupruria > 200-500
micrograme/24 ore
 Aminoacidurie ½ g/24h IRM, hipersemnal la nivelul
(normal 300 mg/24h) ganglionilor de la baza
 Punctia biopsie hepatica
 Examenul oftalmologic
 Forme clinico-evolutive
 Boala Wilson – debut 10-20 ani
 Evolutie in pusee spre deces in 1-4 ani

 Clinic predomina fenomenele distonice

 Frecvent tulburari hepatice si psihice

 Forma abdominala – predomina afectarea hepatica

 Pseudoscleroza Wesphall-Strumpell – debut 20-40

ani
 Evolutie mai lenta

 Clinic – diskinezii (tremor cerebelo extrapiramidal)