Astmul bronsic

Definitie
• Astmul bronsic reprezinta o afectiune
inflamatorie cronica caracterizata
prin obstructia cailor aeriene
• include simptome ca wheezing,
dispnee, constrictie toracica si tuse
care variaza in severitate si frecventa
• este o inflamatie a cailor aeriene
care afecteaza sensibilitatea
terminatiilor nervoase si duce la
ingustarea spatiilor aeriene si in
consecinta la reducerea cantitatii de
O2 care ajunge la alveole.
 Prevalenta
• Aproximativ 300mil oameni global
• 10-12% dintre adulti si 15% dintre copii.
• In Europa peste 30mil de copii si adulti sub 45 de ani
sufera de astm.
• mortalitate 2-4% (1500-2500 de decese/an în Franţa,
250.000 decese/an în lume);
 Etiologie
• Este o boala hetereogena in care sunt implicati
factori genetici si de mediu.

• 1.Atopia – factor de risc major; in principal

rinita alergica (80% din pacientii astmatici) si
dermatita atopica.

• Atopia = genetic productie de Ac IgE.

 Factori endogeni
• Predispozitie genetica
• Atopie
• Hiperresponsivitate a cailor
aeriene
• Varsta
• Etnie
• Obezitate
• Infectii bacteriene
 Factori de mediu

• Alergeni de interior
• Alergeni de exterior
• Alergeni ocupationali
• Fumatul pasiv
• Infectii respiratorii
 Factori declansatori
• Alergeni
• Infectii respiratorii superioare
• Exercitiu fizic sau hiperventilatie
• Aerul rece
• Dioxid de sulf sau gaze iritante
• Medicamente (B-blocante,
Aspirina, AINS)
• Stres
• Iritanti externi (sprayuri de casa,
vopsea)
 Fiziopatologie
• Astmul este asociat cu o inflamatie cronica
specifica a cailor aeriene mici, in consecinta
tratamentul tinteste reducerea inflamatiei
acestor cai aeriene.
 Patogenie
• 1.Actiune asupra unor indivizi cu predispozitie
genetica
 2.Inflamatia acuta a cailor aeriene cu:

• Reactie bronhomotorie hiperkinetica mediata

vagal ( eliberarea de histamina determina
bronhocontrictie, vasodilatie, hipersecretie).

• Eliberarea de citokine (IL4, IL5, IL6, GM-CSF)

cu activarea limf TH2, apoi eliberarea acidului
arahidonic
 3.Inflamatia cronica a cailor aeriene

• Caracter difuz in toata zona de ventilatie si

aleveole

• Hipereozinofilie – hiperproductie de proteine

toxice, necrozante tisulare care duc la leziuni
ale epiteliului traheobronsic cu dezvoltarea
fibrozelor cicatriceale.
• A)Ocluzie luminala
cauzata de constrictia
musculara, ingrosarea
peretelui caii aeriene,
proces inflamator
predominanat eozinofilic.

• B)Proces inflamator cu
organizarea eozinofilelor
cu predominanata in
afara muschiului neted
decat in interior.
 4.Remodelarea cailor aeriene
• Hipertrofia si hiperplazia musculaturii netede
• Hipertrofia glandelor secretorii de mucus
• Colagenizarea peretilor
• Vasodilatatie + hipervascularizatie
subepiteliala
• Infiltrat inflamator in peretii bronsici
(eozinofile si limfocite)
Inflamatia in astm
 Simptome tipice
• Wheezing – respiratie suieratoare,
predominent expiratorie
• Dispnee – mixta, obstructiva care determina
starea de panica
• Tuse – seaca, chinuitoare, poate fi insotita de
expectoratie cu aspect perlat, purulent sau
hemoptoic
• Constrictie toracica – insoteste
traheobronhoconstrictia ( diag. diferential cu
angina pectorala)
 Caracteristici: una sau mai multe
1) Simptomele sunt variabile in timp si variaza in
intensitate.
2) Simptomele apar sau se agraveaza de obicei
noaptea sau la trezire.
3) Simptomele sunt des declansate de exercitiu,
râs, alergeni sau aer rece.
4) Simptomele apar sau se agraveaza o data cu
infectiile respiratorii.
 Semne de gravitate
• 1.Astmul bronsic instabil :
• cresterea frecventei crizelor, posibil
pluricotidiene
• sensibilitate mai mica a crizelor la
bronhodilatatoarele obisnuite
• variatii mari, diurne ale obstructiei bronsice cu
PEF>30%
• agravare in zori a obstructiei
• cresterea progresiva a consumului de B2 agonisti
 Semne de gravitate
• Astmul supraacut :
• Se poate declansa brusc cu evolutie spre asfixie
(stres, expunere alergenica, AINS, infectii
respiratorii)
• Respirator: polipnee peste 30/min, tuse,
dificultate in vorbire, cianoza, torace hiperinflat
• Hemodinamic: tahicardie >120/min, posibil puls
paradoxal
• Neuropsihic : anxietate, agitatie, coma
• Biologic: PaCO2>40mmHg cu PaO2 scazuta
 Ventilatie asistata
Indicații:
• Tulburari de constienta pana la coma
• Perturbarea dinamicii ventilatorii cu aspect
paradoxal (cu pauze)
• Hipercapnie cu PaCO2>50mmHg.
 Spirometrie
• VEMS scăzut
• VR crescut
• Venitilație mx./minut scăzută
• Test de bronhodilataţie cu beta-2 agonisti
(Salbutamol) pozitiv = creşte VEMS cu min. 12%
la 15' după administrare. În caz de rezistenţă, se
repetă după 7-10 zile de tratament cu Prednison
0,75 mg/kgc/zi; ameliorarea cu min. 15% a
parametrilor dinamici spontan sau la repetarea
testului de bronhodilatație va indica un efect de
restaurare a sensibilităţii beta2 receptorilor
GAZOMETRIE
• SaO2 < 85% doar în cazurile severe
 Reactivitatea cailor aeriene
• Poate fi masurata cu un
test de provocare la
metacholina sau
histamina cu test pozitiv
la reducerea FEV1 cu 20%.

• Poate fi utila in
diagnosticul diferential cu
tusea cronica sau cand
testele pulmonare sunt
normale.
 Hemoleucograma
• Ajutor diagnostic modest: hipereozinofilie

• IgE totale serice si IgE specifice la alergeni

inhalatori pot fi masurate la unii pacienti prin
testul RAST.
 Imagistica
• RX toracic – de obicei normal dar poate arata
hiperinflatie pulmonara iar in exacerbari pot
fi vazute semne de pneumotxorax.

Fig. - Spatiul aerian

retrosternal marit.
Aplatizarea diafragmului.
 Examenul CT
• Poate arata zone de bronsiectazii la pacientii
cu astm sever, deasemenea ingrosarea
peretilor bronsici dar aceste modificari nu sunt
specifice astmului.
 Examenul ORL
Poate evidentia:
• polipoze sau sinuzite,
• rinita atrofica alergica
• alte cauze de obstructie.
 Teste cutanate prick
• Testele cutanate prick au rezultate pozitive la
alergeni inhalanti uzuali(Dermatophagoides
farinae si Pteronisium) si negative in astmul
intrinsec.
• Nu sunt utile in diagnostic dar sunt utile in
convingerea pacientilor in a aplica masuri de
evitare a alergenilor sensibilizanti.
Test prick
 Alte explorari:
Analiza sputei:
• bogata in eozinofile si produse de degradare a
acestora – cristale Charcot-Leyden, spirale.
• In suprainfectii – germeni patogeni, neutrofile

Presiune arteriala e gazelor sanguine – criteriu

de monitorizare in starile astmatice grave
 Alte explorari:
Explorarea cardiaca
• ECG – tahicardie sau sau modificari reversibile ale CPC :
• Aspect S mare in DI, unda Q mare in DIII, cu unde T negative
in DIII, V1, V2, V3 si tulburari de conducere pe ramul drept.
 Diagnostic diferential
Astmul bronsic BPOC

Debut precoce, frecvent in copilarie

Simptome cu variatii zilnice  
Debut la maturitate 

Simptome nocturne/ dimineata
devreme 

Alergii, rinite si/ sau exeme prezente  
Simptome lent progresive 

Istoric familial de astm

Limitare reversibila a fluxului de aer

Istoric indelungat de
fumat 


Dispnee de efort


Limitare ireversibila a
fluxului de aer
 Diagnostic diferential
• Obstructie de cai aeriene superioare prin
tumora sau edem laringian .
• Stridor in caile aeriene mari;
• Flux expirator si inspirator redus la
spirometrie;
• Bronhoscopia arata localizarea obstructiei
aeriene.
 Tumora laringiana
Carcinom cu celule
scoamoase la nivelul
laringelui

Tumora laringiana stadiul IV

 Edem laringian

Edem laringian
 Diagnostic diferential
Aspiratia de corpi straini
• Obstructie brusc instalata, fixa, cu instalarea
atelectaziei in zona subiacenta bronsiei
obstruate.
 Diagnostic diferential
Laringitele acute si cronice
• Determina disfunctie inspiro-expiratorie cu
dispnee.
• Examenul ORL este sugestiv pentru diagnostic.
 Diagnostic diferential

• Trombembolismul pulmonar
• In TEP medii sau severe pot aparea simptome
tipice de astm
• Context clinic sugestiv trombembolic :
• hemoptizii
• markeri specifici biologici
• scintigrafia pulmonara arata cauza si locul
obstructiei pulmonare
 Criterii diagnostic TEP
• Dispnee
• Durere toracica(de tip pleural sau atipica)
• Tuse
• Subfebrilate/febra
• Hemoptizie, sincopa
 Diagnostic diferential
• Insuficienta ventriculara stanga.
• Poate mima wheezingul din astm dar raluri
crepitante bazale sunt prezente in contrast cu
astmul.
 Diagnostic diferential
• Pneumonii eozinofilice – Sdr.Churg-Strauss
pot fi asociate cu wheezing.
 Diagnostic diferential
Vasculite sistemice (Poliarterita nodoasa)

Ulcere cutanate perimaleolare in

poliarterita nodoasa

Inflamatia arterelor mici si medii

 Diagnostic diferential
• Tusea cronica
• Determinata de alte cauze in special ORL si ca
efect secundar al unei medicatii (IECA)
 Diagnostic diferential
Boala de reflux gastroesofagian
• Insoteste frecvent astmul bronsic , dar izolat
poate produce crize tusive nocturne.
 Diagnostic diferential
Hiperventilatia anxioasa
• Poate fi spasmofilica sau metabolica
(acidozarenala, diabetica sau toxica)
• Nu se insoteste de perturbarea timpilor
respiratori.
• Nu exista modificari la ascultatia pulmonara.
 Diagnosticul astmului la grupe speciale de
populatie

Pacientii cu tuse ca unic sindrom - poate fi

cauzata de obstructia cronica de cai aeriene
superioare :
• sinuzita cronica
• BRGE
• disfunctie de corzi vocale
• bronsita eosinofilica
• astm
 Diagnosticul astmului la grupe speciale de
populatie
• Astmul ocupational sau agravat de locul de
munca:
• Toti pacientii cu inceput de astm trebuie
intrebati despre expunerea profesionala si
daca simptomele sunt mai putin severe cand
nu sunt la locul de munca.
• Este importanta stabilirea diagnosticului rapid
si eliminarea expunerii cat mai curand posibil.
 Diagnosticul astmului la grupe speciale de
populatie
• Femeile insarcinate
• Este importanta anamneza si daca pacientele
au astm sau sunt suspecte de acest diagnostic
este esential stabilirea unui tratament adecvat
sau respectarea tratamentului avut pentru
sanatatea mamei cat si a copilului.
 Diagnosticul astmului la grupe speciale de
populatie
• Persoanele varstnice
• Astmul este subdiagnosticat datorita: perceptiei
slabe, dispneea este normala la varste inaintate,
lipsa exercitiului fizic, sa activitate redusa sau
supradiagnosticat cu insuficienta ventriculara
stanga sau boala ischemica cronica.
• La pacientii cu istoric de expunere la factori
nocivi, BPOC sau sindrom overlap astm-BPOC
trebuie de luat in consideratie.
 Diagnosticul astmului la grupe speciale de
populatie
• Fumatori si fosti fumatori
• Pot coexista astmul si BPOC in special la fumatori
si la varstnici; AHC, tiparul simptomelor si alte
date din trecut ne pot ajuta in a separa astmul de
BPOC.
• Un diagnostic nesigur trebuie sa trimita pacientul
direct la specialist deoarece un sindrom overlap
are un prognostic mai prost decat astmul sau
BPOC singure.
 Evaluarea unui pacient cu astm
• Evaluarea simptomelor in ultimele 4
saptamani.
• Identificarea factorilor care duc la un
tratament ineficient la adulti
• Spirometrie inaintea inceperii tratamentului,
3-6 luni mai tarziu, apoi periodic.
 Probleme de tratament
• Notati tratamentul pacientului si intrebati
despre efectele secundare.
• Aveti o discutie deschisa cu privire la
complianta la tratament.
• Verificati daca pacientul are un plan scris
despre complianta si planul de tratament
adecvat lui.
 Probleme de tratament
• Urmariti pacientul folosind inhalatorul pentru
a verifica daca foloseste o tehnica adecvata.
Cum investigam astmul necontrolat
 Exista comorbiditati?
• Rinita, rinosinuzita, BRGE, obezitate, sindrom
de apnee obstructiva in somn, depresie sau
anxietate?
• Acestea pot contribui la simptomele
respiratorii si la calitatea vietii iar tratamentul
lor poate complica managemetul astmului.
 Stadiile astmului
Stadiu I – astm intermitent

• simptome intermitente <1 pe saptamana

• exacerbari severe de la cateva ore la cateva zile, posibile
• simptome nocturne <2 pe luna
• intre crize este asimptomatic cu functie respiratorie
normala
• VEMS si PEF >80% din valorile teoretice, ca variabilitate
sub 20%
 Stadiile astmului
Stadiul II : astm persistent usor

• simptome >1 pe saptamana, dar <1 pe zi

• exacerbari care pot influenta activitatea si
somnul
• simptome de astm nocturn >2 ori pe luna
• VEMS sau PEF >80% din valoarea teoretica cu
variabilitate 20-30%
 Stadiile astmului
Stadiul III : astm persistent moderat

• simptome cotidiene
• exacerbari care pot influenta activitatea si somnul
• simptome de astm nocturn >1 data pe saptamana
• necesar de utilizare zilnica de B2 agonisti inhalatori
cu durata scurta de actiune
 Stadiile astmului
• Stadiul IV : astm presistent sever

• Simptome permanente de dispnee obstructiva

• Exacerbari frecvente
• Simptome nocturne frecvent
• Activitati fizice limitate
• VEMS sau PEF <60% din teoretic cu
variabilitate >30%
 Complicatii
• Cord pulmonar acut
• Pneumotorax – secundar hiperinflatiei
secundare pulmonare
• Hipereozinofilie – hemoptizii sau plurezii cu
eozinofile
• Supradozaj medicamentos
• Deces – in formele severe si la extremele de
varsta
 Tratament protector
• Cromoglicatul disodic (Intal): stabilizează
membrana mastocitelor, împiedicându-le
degranularea şi eliberarea de histamină; 1 caps de 20
mg pulverizată cu ajutorul unui insuflător cu 30
minute înaintea expunerii la alergeni sau la efort
• Nedocromil sodic (Tilade) are mecanism de acţiune
asemănător cu cromoglicatul dar eficienţa este mai
bună
• Ketotifenul are mecanism de acţiune asemănător, în
plus ar reface sensibilitatea receptorilor beta la
acţiunea Sm; 1 tb = 1 mg x 2/zi.
 Beta2 agonisti - SABA

• Durata scurta de actiune – 6 ore

Salbutamol(ventolin sau albuterol) si
terbutalina.
• Salbutamolul poate fi folosit si parenteral 0.1-
0.2mg/kg/min cu dublarea dozei la fiecare 15
min in astm acut grav.
 Doze Ventolin
• Doza uzuala pentru a preveni o criza in timpul
efortului fizic sau dupa expunerea la alergeni este:
•
Adulti: 2 puf-uri (2 x 100 micrograme salbutamol),
inainte de efortul fizic sau de expunerea la alergeni;
•
Copii si adolescenti: 1 puf (100 micrograme
salbutamol) inainte de efortul fizic sau de expunerea
la alergeni; daca este necesar, medicul poate
recomanda cresterea dozei la 2 puf-uri (2 x 100
micrograme salbutamol), inainte de efortul fizic sau
de expunerea la alergeni.
 Doze Ventolin
-tratamentul cronic-

Adulti, copii si adolescenti: pana

la 2 puf-uri (2 x 100 micrograme
salbutamol), de 4 ori pe zi.
 Beta2 agonisti - LABA
• Durata medie de actiune – 12 ore
• Salmeterol(Serevent) in doze de 50mgx2/zi
• Formoterol(Foradil) in doze de 5mgx2/zi
• Se combina cu corticoizi inhalatori
 Doze
• Salmeterol – Adulti 2 inhalatii 2x25mcgx2/zi
pana la 4 inhalatiix2/zi in astmul sever sau daca
simptomele persista.

• Copii peste 4 ani – 2 inhalatii, 2x25mcgx2/zi

• Nu exista date suficiente pentru recomandarea

la copii sub 4 ani.
 Beta2 agonisti
Cu durata FOARTE lunga de actiune – 24h

Maleatul de indacaterol (Onbrez) – recomandat de ghiduri

numai pentru tratamentul bronsitei cronice obstructive
Bambuterol (Oxeol) – prodrog al terbutalinei, conversia
lenta in forma activa ii permite o durata lunga de actiune,
disponibil doar in forma orala.
 Beta adrenergice
Mod de acţiune:
• stimularea adenilciclazei musculaturii netede, crescînd AMPc
intracelular
• inhibarea degranulării mastocitare (stabilizează mastocitele)
• stimularea mecanismului de autoepurare bronşică mucociliară
• scăderea exudării plasmatice (edemului bronșic)
Indicaţii:
• preparatele short-acting
– curativ - pentru cuparea rapidă a crizei
– preventiv - în asmul indus la efort
• preparatele long-acting
– astm moderat sau sever care necesită corticoterapie topică
zilnică, în special cînd aceasta nu controlează suficient mai
ales crizele nocturne
– preventiv - în asmul indus la efort (în iminenţa unui efort
prelungit); nu se recomandă în criză chiar dacă unele
(formoterolul) au o actiune foarte rapidă !
 Efecte secundare
• b1 stimularea (apare la drogurile neselective, la supradozajul
drogurilor selective sau la administrarea per linguală:
anxietate, acrotremurături, palpitaţii, tahicardie --» aritmii ->
angor -> moarte subită; drogurile neselective (adrenalina,
efedrina) sunt contraindicate la coronarieni, hipertensivi,
hipertiroidieni
• tahifilaxia: necesită schimbarea căii de administrare,
schimbarea drogului sau o pauză de mn. 7 zile
• inducerea stării de rău astmatic (consecutivă măririi
progresive a dozei, datorită scăderii eficacităţii); mecanismul
esle neclar:
– blocarea b2-receptorilor
– agravarea dispneei datorită creşterii vîscozităţii mucusului
– agravarea obstrucţiei prin vasodilataţie bronşică
– tulburările de distribuţie (ale raportului V/Q - consecutiv
vasodilataţiei pulmonare)
– hipokaliemia.
 Mod de administrare
• Se inspiră lent 3-5" (concomitent cu o apăsare la începutul
inspirului), după care se continuă inspirul până la capăt, urmat,
după o pauză de cca 10", de un expir lent şi apoi, după o pauză
de 3-5", de un al doilea inspir lent cu încă o doză (prima
administrare ar deschide calea pentru ca particulele să ajungă la
locul de acţiune); eficienţa depinde de următoarele condiţii:
– mărimea particulelor să fie sub 1 mm., de aceea
nebulizatorul trebuie utilizat corespunzător, eventual cu
ajutorul unui dispozitiv intermediar (cameră intermediară de
inhalaţie = spacer)
– viteza coloanei de aer în cursul inspirului trebuie să fie mică,
pentru ca deplasarea aerului sa fie laminară (si nu
turbulentă), altfel particulele se depun pe pereţii bronhiilor
mari;
 Anticolinergice inhalatorii
• Bromura de Ipratropium (Atrovent) – cu
durata de actiune de pana la 12h
• Bromura de Tiotropium – cu durata de
actiune 24h
OXYTROPIUM - prezintă avantaje similare,
constituind de asemenea un medicament de
rezervă. Doza: 100 (mg/doză-spray).
 Anticolinergice inhalatorii
• Mod de acţiune: inhibă competitiv acţiunea
acetilcolinei asupra receptorilor colinergici din
mastocite şi miocitele bronşice, scăzînd GMPc
intracelular determinînd bronhodilatație; ar bloca de
asemenea reflexul bronho-constrictor declanşat de
fum, tutun şi SO2
• Avantaje:
– are efect benefic mai durabil (intră în acţiune în
30- 60" şi durează 8 12h)
– nu are efeclele secundare ale atropinei (poate fi
deci administrată la prostatici, în glaucom etc)
– nu dă tahifilaxie;
– poale fi asociată cu SM şi aminofilina (mecanismul
de acţiune fiind diferit)
• Dezavantaj: întreruperea bruscă poate da rebound!
• Doză: 40 mg x 4/zi.
 Metilxantinele
Teofilina – alcaloid extras din funzele de ceai
• Inhiba fosfodiesteraza>creste AMPc celular>efect
simpatomimetic.
• Antagonist al receptorilor adenozinei
Efecte:
• Amelioreaza contractia diafragmatica
• activeaza clearence-ul muco-ciliar,
• stimuleaza centrul respirator,
• creste activitate cardiaca,
• efect diuretic
 Metilxantinele
AMINOFILINA
• Mecanism de acţiune (nu este încă bine elucidat):
• blocheaza receptorii adenozinei;
• inhiba fosfodiesterazele II și IV, crescînd AMPc
intracelular;
• transloca ionii de Ca++ intracelular (efect blocant
calcic);
• are avea un efect anti-inflamator inhibând
acţiunea limfocitelor CD4;
• crește eliberarea de catecolamine de către
suprarenală;
• inhiba prostaglandinele
 Metilxantinele
• Le cresc eliminarea hepatica
– droguri cu inducţie enzimatică: FENOBARBITAL, RIFAMPICINĂ, ETANOL
– medicamente care scad absorbţia digestivă a aminofilinei (antiacide cu
magneziu)
– fumatul
– alimentaţia hiperproteică/hipoglucidica
– vîrsta fragedă (copii)
• Le scad eliminarea hepatica
– droguri cu inhibare enzimatică: CIMETIDINA, ERITRO- și CLARITROMICINA,
CLINDAMICINĂ, Quinolonele (CIPRO- și OFLOXACINA,) ALLOPURINOL
– Estrogenii
– Mexiletina, propafenona, propranololul, verapamilul
– cafeaua, ceaiul
– decompensare cardiacă, insuficienţă hepaticiă (metabolizarea hepatica
deficitara)
– alimentaţie hiperglucidică
– infecţii virale
– vaccinări
– vîrstă avansată
 Corticoterapia
• Cea mai eficienta medicatie de control al
procesului inflamator
• Efect antiinflamator:
• stimulează producerea adenilciclazei şi scade
degradarea AMPc, deci creşte AMPc şi inhibă
eliberarea de mediatori mastocitari
• inhibă sinteza citokinelor (IL-5)
• inhibă producerea de leucotriene şi
prostaglandine bronhoconstrictoare
• previne desensibilizarea beta2 receptorilor şi
creşte exprimarea acestora (previne
fenomenul de tahifilaxie)
Actiunea corticosteroizilor
 Corticoterapia
Glucocorticoizi
• "de urgenţă" (rapid active - administrare i.v.)
– HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT
– METILPREDNISOLON (Urbason)
– TRIAMCINOLON (Volon A solubil)
• "de durată medie" (ore,zile - adm p.o.)
– PREDNISON (Supercortil)
– PREDNISOLON (Supercortizol)
– METILPREDNISOLON (Medrol)
– DEXAMETAZONĂ (Superprednol)
 Corticoterapia
• “Retard" (săptămîni - administrare i.m.)
– TRIAMCINOLON (Volon A şi B în suspensie)
– METILPREDNISOLON (Medrol-depot)
– BETAMETAZONA (Diprophos)
• “Aerosoli"
– DEXAMETAZONA (Auxizone)
– BETAMETAZONA (Bextazol)
– BECLOMETAZONA (Becotide)
– FLUNISONID (Broncort)
– BUDESONID (Pulmicort)
 Corticoizi inhalatori
• DEXAMETAZONA - are dezavantajul ca traversează mai
uşor bariera mucoasei bronşice, putând avea efecte
sistemice
• BECLOMETAZONA (DIPROPIONAT) - are efecte sistemice
neglijabile care apar doar la doze mari (> 1500 (mg/zi)
■-1 puf Becloforte = 250 mg, 1 puf Becotide = 50 mg;
• BUDESONIDUL - are raportul eficienţa/risc similar cu al
beclometazonei, iar doza terapeutică este identică;
• FLUTICAZONA (PROPIONAT - Flixotide) - are eficienţă de
2,5 ori mai mare decât beclometazona, necesitând doze
mai mici, iar inactivarea la primul pasaj hepatic este
integrală, de aceea efectele sistemice sunt practic
neglijabile; 1 puf = 50 sau 125 mig.
 Corticoterapia
Cura lungă: PREDNISON (sau PREDNISOLON) 1 mg/ kgc/zi ■ 4-
7 zile, scăzind progresiv doza zilnică cu cîte 5 mg/5 zile pînă lă
15 mg/zi, apoi cu 2,5 mg/10 zile pînă la doza minimă eficientă
(sub 10 mg/zi tratamentul este ineficient și poate fi înlocuit cu
un preparat inhalator); administrarea dozei duble la 2 zile
(alternate day therapy) ar reduce efectele secundare
metabolice, imnunodepresive şi cushingoide
• indicaţii:
– starea de rău astmatic (asociat de la începui cu un corticoid
administrat i.v. şi continuat după oprirea acestuia)
– astm sever, rezistent la tratament
– astm corticodependent.
• N.B. Astmaticii trebuie instruiți să aibă la ei în permanență
echivalentul a 0,5 mg/Kgc de prednison pe care să il ia rapid în
caz de criză severă – esential pentru reducerea mortalității
 Corticoterapia
Parenterală
• Terapia de urgenţă - se administrează i.v. preparate rapid
active. fără efecte secundare sau depresive ale CSR: "
HIDROCORTIZON HEMISUCCINAT i.v., 600-800 mg/ziua 1: 2-4
mg/kgc în bolus. apoi intermitent (3 mg/kgc/6h) sau continuu
(0,5 mg/kgc/h); practic, eficienţa se manifestă după cca 2h,
însă, daca după 24h tratamentul nu poate fi întrerupt, se
asociază corticoizi topici sau sistemici-orali (asociaţi de la
început în cazurile severe);
• indicaţii:
– starea de rău astmatic
– crize severe sau repetitive. subintrante;
• METILPREDNISOLON HEMISUCCINAT (Solumedrol) 1 f = 150
mg în perfuzie i.v., în ritm de 4-6 mg/kgc/6h;
• DEXAMETAZONA (Soludecadron) 1 f = 4 mg in perfuzie,
repetabil la 6h (mx. 20 mg/zi).
 Corticoterapia

Terapia retard- se administrează 1 f/4-6 săpt. i.m.

Indicaţii:
• astmul corlicodependent
• astmul rezistent la corticoizii topici;
• astmul cu evoluţie sezonieră (polinoze).
– TRIAMCINOLONE-ACETONIDE (Diprophos, Volon A 40) 1 f
= 40 mg;
– METILPREDNISOLON-ACETAT (Urbason) 1 f = 40 mg/4-6
săpt.
 Efecte secundare corticoterapie
• ulcer (puţind evolua pînă la hemoragie şi perforaţie);
• HTA (în special prin retenţie hidrosalină);
• diabet zaharat;
• osteoporoză (prin afectarea (tramei proteice, puţind duce
la fracturi spontane, prăbuşiri de corpi vertebrali);
• depresie CSR;
• sindrom cushingoid;
• cataractă (postcapsulară);
• tulburări psihice (euforie sau depresie, pînâ la atacuri
psihotice);
• creştere ponderală (prin exacerbarea apetitului si rtenție
de lichide);
• încetinirea creşterii (la copii);
• depresie imunitară (ex.: reactivarea tuberculozei).
Antagoniştii receptorilor leucotrienelor
• Sunt antagonisti selectivi ai receptorilor cisteinil-
leucotrienelor (CysLTi) care reduc toate cele 3
componente ale obstrucţiei inflamatorii
(bronhiolospasmul, edemul, hipersecreţia de mucus).
• Sunt folosiţi ca alternativă la corticolerapie (în caz de
contraindicaţii), dar si în asociere cu aceasta.
• Utilizați singuri efectul lor este ceva mai redus decât al
corticoizilor inhalatori. Pot fi utilizați pentru
diminuarea dozelor de corticoizi sau pentru obținerea
unui control mai bun al simptomelor în astmul sever.
 Antileucotriene
• MONTELUKAST (Singulair)
• Indicaţii: profilaxia şi tratamentul cronic al astmului
bronsic (inclusiv astmul la aspirină şi astmul la efort, la.
adulţi si copii peste 2 ani). N.B. Nu se administrează în
criză.
• Mod de administrare: 1 tb = 10 mg/zi p.o. seara la
culcare (1 tb = 5 mg la copii).
• ZAFIRLUKAST (Accolate ®)şi PRANLUKAST câte 20 mg x
2/zi ar avea eficiență şi efecte secundare asemănătoare.
• ZILEUTON (Zyflo ®) este un inhibitor de 5-lipo-oxygenază
cu efecte similare; a fost asociat cu o toxicitate hepatică
și necesită o supraveghere a enzimelor hepatice.
 Antileucotriene
Efecte secundare:
• (rareori) cefalee, dureri abdominale, greaţa, vărsături, sindrom
Churg-Strauss (determint probabil reducerea corticoterapiei
sistemice care demascheză boala);
• interferează citocromul P450 (risc de intoxicaţie la warfarină,
fenitoină).
Avantaje:
• nu are efecte secundare notabile (care sa impună întreruperea
administrării);
• nu are interferenţe medicamentoase notabile (care să impună
reducerea dozei);
• nu necesită reducerea dozei la vârstnici, în insuficienţa renală
sau hepatică.
Eficienţă: ar reduce chiar de la prima administrare incidenţa şi
gravitatea crizelor bronhospastice, permiţînd reducerea progresiva
a dozelor de b2-adrenergice si/sau a dozelor de corticoizi topici
sau orali (sau chiar sevrajul cortizonic).
 Alte metode de tratament
• Antihistaminice (Clemastin): eficacitate slabă
• Calcium-blocanţi (Nifedipina): mai eficiente
în AB indus de efort
• Medicaţie antiinfecţioasă (autovaccin,
antibiotice, chimioterapice) se administrează
în toate formele de AB cu suprainfecţie
bronşică
• Fluidifiante şi expectorante
• Psihoterapia, climatoterapia
 Tratamentul pe stadii
• Stadiul I – Astm intermitent
• Nu necesita tratament de fond
• Se recomanda inainte de expunere la alergeni
sau efort inhalare de b2-agonisti selectivi sau
cromone
 Tratamentul pe stadii

• Stadiul II – Astm persistent usor

• Tratament de fond cu corticoizi inhalatori in
doze mici- moderate alternativ cu cromone,
antileucotriene, teofilina retard
 Tratamentul pe stadii

• Stadiul III – Astm persistent moderat

• Tratament de fond cu corticoizi in doza medie-
mare si b2-agonisti cu actiune prelungita.
• Alternativ – doze suplimentare de corticoizi
inhalatori, antileucotriene, teofilina retard.
 Tratamentul pe stadii
• Stadiul IV - Astm persistent sever
• Tratament de fond cu corticoizi inhalatori in
doze mari asociat cu b2-agonisti cu durata
lunga de actiune, asociat cu antileucotriene,
teofilina retard .
• La nevoie asociere cu glococorticosteriod oral
pe termen lung (echivalent Prednison 0.4-
1mg/kg
 Tratamentul pe stadii
• Stadiul V – Astm persistent foarte sever
• Tratament de fond cu corticoizi inhalatori in doze
mari asociat cu b2-agonisti cu durata lunga de
actiune, asociat cu antileucotriene, teofilina
retard .
• La nevoie asociere cu glococorticosteriod oral pe
termen lung (echivalent Prednison 0.4-1mg/kg
• Se poate asocia tratamentul cu anti IgE
specifice(Omalizumab)
 Tratamentul in criza de astm
• Oxigenoterapie
• Beta-adrenergic inhalator
• Aminofilină i.v. sau p.o.
–Rezolvarea crizei
• In caz de eşec > Repetă schema + HHC
+ Ab  prednison
 Starea de rau astmatic
• Definiţie: acces sever de dispnee care durează cel
puţin 24 de ore, care nu răspunde la tratamentul
bronhodilatator obişnuit şi care, prin durată,
intensitate şi evoluţie ameninţă viaţa bolnavului.
• Factorii declanşatori:
– întreruperea bruscă a corticoterapiei
– abuz de β2-Sm
– expuneri prelungite la alergeni
– afecţiuni respiratorii grave asociate
 Starea de rau astmatic
• Tabloul clinic:
– imposibilitatea de a vorbi
– transpiraţii reci ale feţei şi extremităţilor
– cianoză
– murmur vezicular foarte diminuat
– polipnee > 25 resp/min
– tahicardie > 120/min
– hipotensiune arterială (până la colaps)
– hipoxie cu hipercapnie
 Starea de rau astmatic
ETAPA PRESPITAL (ambulatorie)
• oxigenoterapie cu masca, cu un debit de 6-8 l/min
pt a obține SaO2 > 90% ;
• b2-adrenergice inhalator sau nebulizat în oxigen
(Terbutalina sau Albuterol) ± Ipratropium; în caz de
eşec sau intoleranta inhalalorie se poate administra
parenteral Salbutamol 1-4 mg/h i.v. Continuu
• corticoterapie: HHC 200 mg i.v. rapid sau
Metilprednisolon 1 mg/kgc;
• în caz de colaps: ADRENALINA 0,5-1 (mg/kgc/min
i.v. sau s.c. 0,3 ml din soluţia l% la fiecare 15-20'.
 Starea de rau astmatic
ETAPA SPITAL (în serviciul ATI)
• Monitorizare continuă:
– numărul de respiraţii/minut
– frecventa cardiacă
– TA
– SaO2
– Gaze de sange: PaCO2, PaO2, pH sanguin
• Monitorizare la fiecare 8 ore:
– Na+
– K+
• Hidratare (pentru a facilita eliminarea sputei hipervâscoase)
– Glucoza 5% 2 părţi + NaCl 0,9% 1 parte, 2,5-5 l/zi;
 Tratament
• Metilxantine: AMINOFILINA 480 mg i.v. în cca 20',
apoi întreţinere cu 0,5 mg/kgc/h în perfuzie i.v.
(mx. 1200 mg/zi); doar la cei care nu sunt sub
aminofilină la domiciliu sau cu monitorizarea
nivelelor serice de aminofilină
• Antibiotice – nu se administrează de rutina, dar
sunt ferm indicate în caz desuspiciune a unei
infecții bronhopulmonare sau cu altă localizare

A se evita:
• Sedativele si hipnoticele.
• Aspirina.
• Penicilina (risc de hipersensibilizare preexistentă).
• Oxigenolerapia continuă, nesupravegheală.
 Raspuns si aderenta la tratament

• Control la 1-3 luni dupa începerea

tratamentului si la 3-12 luni (sarcina 4-6
saptamani)
• Dupa o exacerbare- control la 1 saptamana
• Depinde de nivelul de control, raspunsul la
tratament si respectarea recomandarilor.
 Step-up in tratament

• Step-up sustinut – daca simptomele persista

dupa 2-3 luni de tratament verificati :
• Tehnica de inhalare incorecta
• Aderenta slaba la tratament
• Factori de risc modificabili (Ex.fumat)
• Comorbiditati asociate(rinita alergica)
 Step-down in tratament
• Cand s-a obtinut un control bun si mentinut timp de 3
luni:
• Alegeti un timp potrivit pentru step-down – fara
infectie respiratorie, pacientul nu calatoreste, nu exista
o sarcina
• Documentati statusul prezent, elaborati un plan de
actiune, stabiliti o vizita ulterioara
• Step-down pentru a reduce doza de CSI cu 25-30% la
intervale de 2-3 luni
• Nu retrageti complet CSI din schema de tratament
Va multumesc!