STERILITATEA DE CAUZA MASCULINA

SPERMATOZOIDUL
• CAP
– Membrana celulara externa
– Acrosom
– Regiunea postacrosomiala
– Nucleu cu AND-ul condensat
• GAT
– Contine centrosomul care are un centriol proximal, singurul functional la om (cel
distal este un vestigiu la specia umana)
– Centriolul este format din 9 microtubuli(MT) asezati in triplete inconjurate de
materialul pericentriolar
– Centriolul este o componenta de mare importanta in dezvoltarea embrionului uman
– Axonema – se continua si la caoada si are rol in motilitate – este formata din 9
perechi de MT asezati cilindric
• PIESA INTERMEDIARA
– O spirala mitocondriala care inmagazineaza energia necesara functiei si miscarii
• COADA
 SPERMATOZOIDUL

• In cursul fecundatiei toate componentele spermatozoidului sunt inglobate in

ovocit

• Exista o mare variate intre dimensiunile si forma spermatozoizilor, astfel ca

arareori 2 spermatozoizi seamana intre ei
 CONTRIBUTIA CAPULUI SPERMATOZOIDULUI LA
FERTILIZARE

• Membrana externa si acrosomul sunt implicate in reactia acrosomiala care

face posibila penetrarea ovocitului
• Capacitatia – cele doua membrane fuzioneaza si formeaza mai multe vezicule
in jurul capului speramtozoidului care contin enzime proteolitice care fac
posibila patrunderea pina la cumulus si ZP
• Membrana interna ramine intacta cind S ajunge in spatiul perivitelin pentru a
fuziona cu ovocitul
• Fuziunea S-ovocit are loc intre portiunea postacrosomiala si oolema si intreg S
este fagocitat in interiorul ovocitului – implicatii in ICSI
 ACTIVAREA OVOCITULUI DE CATRE SPERMATOZOID

• Proces complex care implica definitivarea maturarii ovociatare, eliberarea de

granule corticale (reactie corticala) pentru a bloca polispermia si , ceea ce este
cel mai important, activarea centrosomului S pentru a initia diviziunea
zigotului – acest eveniment este esenta activarii
• Odata patruns in ovocit cromatina se decondenseaza , membrana interna se
dezorganizeaza
• Este expus materialul perinuclear
• Apare o noua membrana nucleara care se organizeaza in jurul pronucleului
masculin, atragind in interior si fragmente ale reticulului endoplasmic neted
• Fuziunea S-ovocit declanseaza diviziunea cu eliberarea celui de al doilea
globul polar care cuprinde excesul cromozomial, astfel ca la nivelul ovocitului
ramine un set haploid de cz.
 CONTRIBUTIA GATULUI SPERMATOZOIDULUI

• Centriolul – oadata patruns in ovocit are loc reorganizarea structurala a

acestuia, cu formarea unei noi axe celulare in jurul centriolului
• Axa centrala este formata din centriol care sta la baza citoscheletului oului,
polarizind in jurul sau structurile ooplasmei
• Se formeaza astfel un centrozom al zigotului care mai tirziu se va duplica
pentru a forma cei doi poli in jurul carora se realizeaza fusul de diviziune
mitotica
• Centrozomul zigotului se duplica la fiecare ciclu mitotic din cursul clivajului
embrionar, acest proces fiind urmarit in primele stadii ale diviziunii in
laborator (stadiile de blastocist)
 CONTRIBUTIA PIESEI INTERMEDIARE SI COZII

• Mitocondria va degenera deoarece poarta ADNm patern, care poate dauna

embrionului
• Mitocondria se poate vedea alaturi de centriol pina la stadiul de 8 celule
• Soarta axonemei flagelare nu este cunoscuta
• Intreaga coada a spermatozoidului este inglobata in ovocit si este progresiv
distrusa in cursul primelor stadii de dezvoltare
 ANATOMIA SI FIZIOLOGIA TESTICULULUI UMAN
• Parenhimul testicular
– Tubi seminiferi – 70% din volumul testicular
• Perete
• Celule Sertoli – rol nutritiv pentru celulele germinale si important reglator al
spermatogenezei
• Celule germinale
– Tesut interstitial
• Celulele Leydig
– sursa principala de testosteron la barbat
- asezate in gramezi, reprezentind 5-15% din volumul testicular la barbat
- Capsula ce inveleste parenhimul la exterior, si este formata din 3 straturi
- Tunica vaginala
- Tunica albuginee
- Tunica interna- vasculara
 SPERMATOGENEZA – CONTROLUL HORMONAL
• Spermatogeneza = proliferarea si diferentierea celulelor germinale pina
ajung la stadiul de spermatozoizi, ce are loc in tubii seminiferi
• Necesita stimulul LH si FSH si nu paote fi mentinuta la barbatii la care
exista deficit gonadotropic
• Rolul clar al gonadotropinelor nu este inca edificat si administrarea
exogena de FSH sau LH (in hipogonadismul hipogonadotrop) poate
induce o productie cantitativ normala de sperma
• La om totusi este necesara prezenta atit a FSH cit si a LH pentru o
spermatogeneza adecvata
• Necesarul de FSH este maxim in momentul initierii spermatogenezei (la
pubertate), in timp ce la adultul care are hipogonadism hipogonadotrop
dobindit este suficienta prezenta LH
• FSH se leaga de receptorii de la nivelul celulelor Sertoli, activeaza
adenilciclaza si activeaza proteinkinaze care sunt implicate in functia
acestor celule
 SPERMATOGENEZA – CONTROLUL HORMONAL
• LH se leaga de receptorii celulelor Leydig si stimuleaza sinteza de
testosteron
• Prezenta unor concentratii crescute de testosteron local are un rol
important atit in initierea cit si in mentinerea spermatogenezei prin
mecanism necunoscut
• Concentratia testosteronului intracelular la nivelul testiculului este de 50-
100X mai mare decit valoarea circulatorie
• Nu se stie daca androgenul activ la nivel testicular este testosteronul sau
DHT
• ABP este proteina majora de la nivelul celulelor Sertoli
• Androgenii trec din spatiul interstitial in interiorul tubilor seminiferi
unde se leaga de ABP pentru care are o mare afinitate – se creaza
concentratii mari de andogeni in vecinatatea celulelor meiotice
• Prolactina afecteaza spermatogeneza prin intermediul receptorilor de la
nivelul celulelor Leydig
 SPERMATOGENEZA
• TDF(testis determining factor) – la nivelul genei SRY (regiunea de pe cz Y care
determina sexul ) – la nivelul bratului scurt al cz.Y
• Genele care controleaza spermatogeneza – portiunea mijlocie a bratului lung al cz.Y
• Pentru ca spermatogeneza sa se desfasoare in conditii optime este necesar
– Temperatura cu 2 grade C < temperatura corpului
– Presiune a oxigenului minim ½ decit in singele arterial
– Concentratie locala a testosteronului secretat de celulele interstitiale Leydig
>100X decit nivelul seric
– Control prin secretia de gonadotropine si feedback-ul negativ al hormonilor
androgeni
• Spermatogonia sufera meioza, divizindu-se in spermatocite primare si secundare si
care dau nastere unor celule haploide (spermatide)
• Spermatidele nu mai sufera diviziuni ulterioare (sepermiogeneza) si dau nastere
spematozoizilor maturi
• Spermatozoizii eliberati de la nivelul celulelor Sertoli se matureaza in decursul
tranzitului epididimar (2-14 zile) , timp in care se secreta proteine care le confera
mobilitatea si potentialul de fertilizare
 ANALIZA SPERMEI

• 1674 – Anton van Leeuwenhoek a realizat prima descriere a spermatozoidului

• Sec 18 Abbe Lazzaro - fractia celulara a spermei este responsabila pentru

fertilizare, si nu lichidul

• Sec 19 Alfred Donne – descrie spermatozoidul la nivelul mucusului cervical

• 1940 Wiesman recomanda analiza completa a spermei in investigatia

infertilitatii de cuplu ca obligatorie
 ANALIZA SPERMEI

• Compozitia spermei
– Secretie testiculara
– Secretie epididimala
– Secretie a veziculelor seminale
– Secretie prostatice
– Glande parauretrale
• Constituenti
– Lichid seminal : proteine, alte substante biochimice
– Elemente celulare
• Spermatozoizi
• Celule precursoare
• Celule de la nivelul tractului genital inferior
• Leucocite
 ANALIZA SPERMEI

• Presupune studierea unor parametrii de baza privind concentratia, motilitatea

si morfologia
• Exista si teste functionale
– Testul hipoosmotic
– Reactia acrozomiala
– Studii ale motilitatii hiperactivate
– Teste biochimice
• Teste speciale
– Studiul defectelor de penetrare
– Studiul reactiei acrosomiale
– Studiul defectelor de condensare
 CONDITIILE RECOLTARII SPERMEI

• Conditii incorecte de colectare si pastrare pot duce la false rezultate eronate

• Ideal – container 60-100ml de plastic, cu capac etans care sa permite
transportul
• 2-7 zile de abstinenta
– < 2 zile - scade concentratia
– >7 zile – scade motilitatea
• Recoltarea in apropierea laboratorului – permite observarea si notarea
coagularii si lichefierii
• Daca se transporta – la temperatura corpului
• Nu se folosesc prezervative obisnuite la recoltare
• Nu se recomanda coitus interruptus pentru ca in cele mai multe cazuri se
pierde prima fractiune care este cea mai bogata in spermatozoizi
 ETAPELE ANALIZEI SPERMEI

TIMPUL DE EVALUARE
LA
EJACULARE
Inregistrare, cintarire si etichetarea recipientului; completarea fisei
0-5 MIN Mostra se pune la incubator 37 grade C
20-25 MIN Lichefierea, aspect macroscopic, miros
Viscozitatea
30 MIN •Preparatul proaspat : motilitatea, aglutinarea, alte celule, detritus
•Test cu anticorpi
•Dilutii pentru determinarea concentratiei
•100ml folositi pentru evaluarea celulelor inflamatorii
•Mostre pentru morfologie
•Centrifugare pentru alte analize biochimice

Numararea
PESTE 30 MIN •Numar mare de celule rotunde : celule inflamatorii
•Analize biochimice ale secretiei prostatice (Zn), seminale (fructoza),
epididimare (glicosidaza)
•Mostre pentru aspectul morfologic
 ANALIZA SPERMEI

1. COAGULAREA
– Poate fi observata doar imediat dupa recoltare
– Se datoreaza unor proteinkinaze secretate de veziculele seminale
– Este absenta in cazul absentei congenitale de vase deferente
2. LICHEFIEREA
– Este completa in mod normal in 15 min
– Se datoreaza fibrinolizinei secretate de prostata
– Lichefierea >60 min – afectiuni prostatice – prostatite
3. VISCOZITATEA
– Sperma este trasa in pipeta si apoi lasata sa se scurga
– < 2cm – normal
– 2-4 cm – usor crescuta
– 4-8cm – crescuta
– >8cm – crescuta marcat
 ANALIZA SPERMEI

4. VOLUMUL
• Normal – 2-6ml
• <1ml – volum redus, cel mai frecvent in conditiile unei patologii
obstructive, absenta congenitala a vaselor deferente si veziculelor
seminale, ejaculare retrograda, postoperatii prostatice sau la nivelul
colului vezical
5. CULOAREA
• Poate fi usor galbuie in cazul unei abstinente prelungite
6. MIROS
7. pH
• In mai putin de 1 ora de la ejaculare
• Normal : 7,2-7,8
• Creste in infectii acute ale tractului genital
• Scade in infectii cronice
 ANALIZA SPERMEI
8. MOTILITATE
• Trebuie evaluata o mostra de minim 100 spermatozoizi in cimpuri diferite
• Motilitatea poate fi
– Rapida, lineara – grad A
– Inceata si progresiva – grad B
– Neprogresiva – grad C
– Imobili – grad D
9. MORFOLOGIE
• Se studiaza minim 100 spermatozoizi si se urmaresc defecte ale capului, cozii,
piesei intermediare, prezenta de incluzii citoplasmatice
10. VIABILITATEA
• Se numara 100 spermatozoizi si se face raportul vii/morti
• Ajuta la diferentierea celor morti de cei imobili (cei vii nu se coloreaza cu eosin
nigrosina)
• Un numar mare de spermatozoizi imobili dar viabili – sindromul de cili imobili
 ANALIZA SPERMEI

11. CONCENTRATIA DE SPERMATOZOIZI

• Cel mai simplu in prezent folosind un hemocitometru
• In cazul unui numar redus poate fi folosita camera de numarare
Neubauer
• In cazul concentratiilor crescute este utila dilutia
• CASA (computer assisted semen anlysis) – elimina orice eroare
– Azoospermie – nici un S dupa centrifugare
– Criptozoospermie si oligozoospermie extrema - <1 X 10 6/ml
– Oligozoospermie severa - <1-5 X10 6/ml
– Oligozoospermie moderata - <5-10 X 10 6/ml
– Oligozoospermie usoara –10-20 X 10 6/ml
– Normal - >20 X 10 6/ml
 SPERMA NORMALA

• Volum : min 2ml

• pH >7,2
• Concentratia de S - >20 mil/ml
• Numar total - >40 mil
• Motilitate - >50% sunt mobili (grad A sau B) sau >25% au motilitate rapid
progresiva (grad A) dupa lichefiere
• Morfologie – minim 30% au morfologie normala
• Viabilitate – minim 50% sunt viabili
• Leucocite - <1milion/cc.
 TESTE SPECIALE

• Testul cu solutii hipoosmolare

– S vii expusi la o solutie hipoosmolara isi mentin miscarile cozii in 33-80% din cazuri
• Anticorpii antispermatici
– Teste de aglutinare spermatica
– Teste radioimunologice
– Teste de IF
• Capacitatea secretorie a prostatei – continutul in Zn, acid citric
• Capacitatea secretorie a veziculelor seminale : fructoza
• Capacitatea secretorie a epididimului : carnitina, glicozilaza
• Culturi spermatice – anaerobi, ureaplasma, mycoplasma, mycobacterii
• Hiperactivarea motilitatii spermatice
• Testul de penetrarea a ovulului de hamster
• Penetrarea mucusului cervical
 INCIDENTA STERILITATII DE CAUZA MASCULINA

• Studii WHO arata pe un lot de 6000 cupluri infertile o incidenta a sterilitatii de

cauza masculina in 51,1% din cazuri

• Baker – 2003 – identifica modificari ale spermei la 24% dintre cuplurile

infertile, fiind cea mai frecventa cauza de infertilitate in populatia generala
 FIZIOPATOLOGIE
WHO descrie 5 tipuri principale

1. Infertilitatea de cauza mecanica (0,3-7%)

• Coitusul este ineficient, datorita fie unei nesincronizari in timp, unei
imposibilitati fizice, anomalii anatomice, disfunctii erectile sau ejaculatorii
2. Azoospermia (0,9-16%)
• Nu exista S la nivelul spermei - insuficienta gonadica primara sau secundara sau
obstructii de tract genital
3. Infertilitatea imunologica (3,4-25%)
• Anticorpi antispermatici la nivelul spermei
4. Anomalii ale calitatii spermei (23-48%)
• Spermatozoizii sunt disfunctionali la analiza spermei, dar exista si cazuri in care
S au functie normala
5. Disfunctii ale spermei (0-25%)
• Analiza spermei este normala dar exista disfunctii oculte
 FIZIOPATOLOGIE
Din punct de vedere al mecanismului care determina alterarea spermei se descriu
1. Hipogonadismul normogonadotropic
• Oligoastenoteratospermia – sperma cu calitate redusa (concentratii reduse de S, cu
mobilitate mica si morfologie anormala)
• Este in general un diagnostic de excludere
• Deoarece exista S in ejaculat se pot folosi metode medicamentoase pentru ameliorare
2. Hipogonadismul hipogonadotropic
• Congenital
• Sr.Kalmann
• Sr.eunucului fertil
• Sr.Prader Willi
• Sr.Laurence Moon Biedl
• Sr.Mobius
• Dobindit
• Disfunctii ale secretiei de GnRH
• Tumori supraselare
• Prolactinoame
• Afectiuni cronice de sistem
 FIZIOPATOLOGIE
3. Hipogonadismul hipergonadotrop
• Congenital
• Agenezia testiculara
• Malpozitie testiculara – criptorhidism
• Sr. Sertoli cell-only
• Oprirea dezvoltarii celulelor germinale si hipoplazie
• Afectiuni genetice
• Sr. Klinefelter
• Anomalii cromosomiale
• Sr. XYY
• Sr. Ullrich-Turner
• Disgenezie gonadala mixta
• Deficiente enzimatice si de receptor
• Deficienta de 5 alfa reductaza
• Sr.Reifenstein
• Dobindite
• Medicamente
• Chimioterapie si iradiere
• Afectiuni sistemice
• Afectiuni febrile
 EVALUAREA PACIENTULUI INFERTIL
Evalurea partenerului este importanta in cazul oricarui cuplu infertil deoarece

• Dg. si posibil trateaza cauza unei infertilitati masculine

• Identifica acele cauze ireversibile care pot fi solutionate prin tehnici de RA
(insuficienta gonadica primara, vasectomia, leziuni ale maduvei)
• Identifica afectiuni care pot beneficia de tratament chirurgical ( tumori
testiculare, criptorhidism, afectiuni tiroidiene, fimoze, prolactinoame)
• Stabileste daca exista patologii asociate care pot beneficia de terapie (prostatite,
disfunctii erectile)
• Identifica cauze genetice si elimina consecintele pe care le poate avea si
procreerea prin RA ( fibroza chistica, agenezia renala, aneuploidii ale
cromozomilor sexuali)
• Informeaza cuplul despre alternativa folosirii unui donor de sperma sau a
adoptiei
 EVALUAREA PACIENTULUI INFERTIL

ISTORIC
• Durata infertilitatii – sugestiva pentru o cauza masculina la peste 3 ani
• Infectii genitourinare
• Medicamente, droguri, tutun, alcool
• Sugestiv : pubertate tirzie, libido redus, anosmie (Kalmann), sinuzite
(sr.Kartagener)
• Istoric chirurgical - mai ales interventii abdominale si genitale
• Conditii psihosociale
• Fertilitatea anterioara
• Disfunctii sexuale
• Investigatii anterioare privind sterilitatea
 EVALUAREA PACIENTULUI INFERTIL

EXAMEN CLINIC
• Examen general
• Statusul si nivelul virilizarii
• Ginecomastia
• Penisul
• Dimensiunile testiculare
• Prezenta epididimului, vas deferens
• Ex.prostatei
• Varicocelul
– Grad I : impuls la nivelul cordonului spermatic la tuse
– Grad II : vene dilatate, palpabile la nivelul cordonului spermatic
– Grad III : vene dilatate vizibile la nivelul cordonului spermatic si scrotului
 EVALUAREA PACIENTULUI INFERTIL
EXAMENUL ECOGRAFIC
Ecografia scrotala
- este utila pentru completarea examenului clinic in vederea dg. varicocelelor mici
- Pot fi descoperite tumori testiculare oculte, chiste de epididim sau rete testis
Ecografia transrectala
- Utila in diagnosticul prostatitelor, evaluarea simptomelor urinare sau
ejaculatorii
- Dilatarea veziculelor seminale este asociata cu obstructii de ducte ejaculatorii
sau chiste Mulleriene de prostata
- Stenoze ale colului vezical se pot detecta la barbati cu ejaculare retrograda
Cancerul ocult testicular
- Asocierea intre infertilitate – lipsa descensului testicular si tumori testiculare
este clasic intilnita
- A crescut incidenta cancerului testicular paralel cu a criptorhidiei ,
hipospadiasului si anomalii ale spermei
- Multe tumori de acest fel pot fi detectate la ex.ecografic scrotal si orice nodul
testicular identificat trebuie trimis la urolog
- Ginecomastia poate fi un semnal de alarma al cancerului testicular
 EVALUAREA PACIENTULUI INFERTIL

ANALIZA SPERMEI

- Analiza de rutina a spermei este inca cea mai importanta sursa de informatii
privind statusul pacientului

TESTUL POSTCOITAL

- Exclude factorul masculin de infertilitate daca exista > 50 spermatozoizi mobili

pe fiecare cimp examinat la 9-12 ore dupa coitus, la ovulatie
- Evalueaza disfunctiile ejaculatorii, productia de sperma, eficienta coitusului
- Util daca nu se poate recolta spermograma
- Nu se indica de rutina in investigatia infertilitatii
- Semnificatia prognostica este dubioasa
 EVALUAREA PACIENTULUI INFERTIL
DOZARI HORMONALE
- FSH crescut – proportional cu alterarea spermatogenezei
- Determinarea FSH este necesara la pacientii cu <5mil.spermatozoizi/cimp
- Nivele crescute in alterarea celulelor germinale, azoospermie, Sr.Sertolli cell-only,
afectiuni genetice (Sr.Klinefelter)
- LH creste in cazul disfunctiilor testiculare severe
- Testosteronul
- Redus in cazul disfunctiilor celulelor Leydig (+LH crescut)
- Crescut in paralel cu LH in cazul rezistentei la androgeni
- Hiperprolactinemia duce la reducerea nivelului de testosteron dar nu este cauza
dovedita a infertilitatii la barbat – necesita screening pentru prolactinoame
- 100g GnRH i.m. si se determina nivelele FSH si LH la 15,30,90 si 120 min
1. Tip O: FSH si LH nu cresc – insuficienta hipofizara
2. Tip I : FSH creste min 2X sau/si FSH nu depaseste 3mUI/ml - insuf.hipofizara relativa
3. Tip II: FSH creste min 3X sau nu depaseste 9mUI/ml – acest raspuns apare in general
la pacientii azoospermici si justifica biopsia testiculara
4. Tip III: FSH creste de > 4X sau/si >12mUI/ml – acest raspuns este considerat exagerat
si poate indica hipogonadismul hipergonadotropic mascat sau o pulsatilitatea
inadecvata a secretiei GnRH hipotalamici
 TIPUL I : INFERTILITATEA MECANICA
- Ejacularea antegrada : raspuns ejaculator normal
- Nesincronizari in timp
- Volum redus al ejaculatului (hipospermie): prostatite cronice, ejaculare partial
retrograda, obstructie unilaterala de duct ejaculator, aplazie unilaterala de vas
deferens
- Esecul penetrarii : disabilitati neurologice sau psihice
- Eliminarea anormala a spermei: hipospadias, fimoza
- Disfunctii erectile : impotenta organica sau psihogenica
- Ejacularea retrograda : criptospermia
- Neurogenica: DZ, sleroza multipla
- Farmacologica: fenotiazine, blocanti simpatici
- Anatomica: epispadias, incompetenta congenitala/chirurgicala a colului vezical
- Iatrogena: prostatectomii transuretrale, sfincterotomii interne
- Idiopatica
- Esecul ejacularii : aspermia (anejacularea)
- Functionala: anorgasmie primara
- Neurogenica: leziuni medulare, scleroza multipla
- Farmacologica : medicatii antihipertensive si psihotrope
- Iatrogena:chirurgie retroperitoneala sau pelvina, simpatectomii
 CONDUITA IN INFERTILITATEA MECANICA
- Ejaculare antegrada
- Exista o bariera in calea depunerii la momentul adecvat a spermei in fundul de sac
vaginal in timpul contactului sexual
- Sincronizarea actului sexual cu ovulatia
- Consiliere psihologica
- Medicatie impotriva ejacularii precoce (clomipramina) sau a disunctiilor erectile
(sildenafil, injectii intracavernoase de PG)

- Ejacularea retrograda
- Incompetenta colului vezical duce la emisia spermei in vezica urinara – istoric de
orgasm “usact” si identificarea spermei sau/si fructozei in urina
- Ejacularea rareori se poate produce daca vezica urinara este plina
- Necesita corectie chirurgicala
- Poate fi utila inseminarea intrauterina folosind sperma recoltata postorgasmic
sau prin cateter (16% rata sarcinii daca se foloseste restrictie lichidiana si
bicarbonat de sodiu pentru alcalinizarea urinii cu reducerea efectelor toxice
asupra spermatozoizilor)
- Daca nr. de S este redus se poate realiza ICSI
 CONDUITA IN INFERTILITATEA MECANICA
- Lipsa ejacularii = aspermei, anejaculare
- Lipsa totala a ejacularii in prezenta unei erectii normale combinata cu
absenta identificarii fructozei sau S in urina postcoital sugereaza esecul
emisiei spermei
- Este cel mai frecvent incurabila
- Se datoreaza leziunilor medulare (T10), sclerozei multiple, sechele
postoperatorii dupa interventii pelvine, retroperitoneale
- In cazul anorgasmiei primare medicatia psihotropa este ineficienta
- In RA se poate folosi recoltarea prin biopsie testiculara
- Spermatogeneza este normala, impotenta poate fi tratata prin injectarea
intracavernoasa de PG si ejacularea poate apare postcoital sau reflex,
indusa mecanic; S se pot recolta dupa ejacularea retrograda cu
minimalizarea riscului de infectii urinare care ar contamina sperma si se
poate folosi inseminare intrauterina chiar daca sperma are calitate redusa
- Studii realizate cu efedrin sulfat 50mg/zi, 28 de zile urmat de imipramine
hidroclorid 75mg/zi 28 de zile au determinat aparitia ejacularii retrograde
in 12,5% din cazuri si anterograde in 42,8% din cazuri
 CONDUITA IN INFERTILITATEA MECANICA
- Lipsa ejacularii = aspermei, anejaculare
- Electroejacularea – in cazul esecului altor terapii se poate folosi stimularea
transrectala a veziculelor seminale
- Cel mai frecvent se obtine ejaculare retrograda, sperma recoltata fiind
folosita pentru inseminare intrauterina sau ICSI
- Necesita anestezie generala in cazul riscului de disreflexie

- Aspiratia vas deferens

- Folosita in cazul esecului electrostimularii
- Utila in RA daca pacientul nu poate recolta sperma in ziua recoltarii
ovocitelor
- Necesita anestezie locala chiar in cazul leziunilor medulare (risc de
disreflexie)
- Recolteaza S cu motilitatea adecvata folositi pentru ICSI sau inseminare
intrauterina
 TIPUL II : AZOOSPERMIA
- Reprezinta aproximativ 2% din cazurile de infertilitate masculina

- Se poate datora
- Absentei productiei de sperma prin insuficienta hipofizara sau insuficienta
testiculara primara (azoospermie secretorie)

- Obstructia tractului genital (azoospermie obstructiva)

 ETIOLOGIA AZOOSPERMIEI
1. PRETESTICULARA : INSUFICIENTA TESTICULARA SECUNDARA
- Hipotalamica: hipogonadism hipogonadotropic idiopatic, sr.Kallman, craniofaringiom,
hemocromatoza
- Hipofizara : traumatisme, ablatii, tumori, deficit izolat de FSH, meningite

2. TESTICULARA : INSUFICIENTA TESTICULARA PRIMARA

- Congenitala: sr.Klinefelter, anorhie congenitala, criptorhidie, distrofie miotonica, anomalii cz.
- Dobindita: orhita urliana, torsiune, castrare
- Iatrogenica: radioterapie, chimioterapie

3. POST-TESTICULARA: AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA

- Congenitala: fibroza chistica, absenta congenitala a vas deferens, chiste Mulleriene
- Dobindita: gonoree, infectii cu Chlamidya, tuberculoza, schistosomiaza
- Iatrogenica: vasectomie, cura herniei sau hidrocelului, chirurgie pelvina
 DIAGNOSTICUL AZOOSPERMIEI
- Analiza spermei
- Necesita minim doua probe de sperma centrifugata
- Criptozoospermie – o proba aparent cu azoospermie releva un numar redus de S
- Pot fi identificati precursori ai S (spermatocite, spermatide) chiar in absenta S – exclude
azoospermia obstructiva si evidentiaza cauza testiculara – examen obligatoriu de realizat
- Fructoza – in cazul absentei congenitale de vas deferens nu se identifica in sperma; sperma va
avea volum redus <1ml, pH acid, contine doar secretie prostatica; fructoza este prezenta in
cazul obstructiei de vas deferens
- Determinarea FSH seric
- Valori normale – spermatogeneza adecvata; exista insa cazuri in care in ciuda FSH normal
exista azoospermie – oprirea maturatiei spermatocitare, sr.Sertoli cell only
- Valori > 2X – insuficienta testiculara, dar nu poate exclude posibilitatea existentei unor zone
testiculare unde se realizeaza spermatogeneza
- Biopsia testiculara
- Are rol diagnostic si terapeutic dar nu se indica in toate cazurile
- Diagnostica
- Pentru diferentierea cauzelor obstructive de cele neobstructive daca examenul clinic nu este elocvent
- Pentru a identifica eventuale focare de spermatogeneza – 30-50% din barbatii cu insuficienta testiculara
au focare active – multiple zone de recoltare
- Terapeutica – recolteaza S pentri ICSI – se foloseste biopsia percutana multipla cu acul
 TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI
HIPOGONADISMUL HIPOGONADOTROP
- Cauza rara de infertilitatea masculina, deorece in general se manifesta la pubertate
- Nivele reduse de FSH, LH si trestosteron la un pacient azoospermic
- Primar
- Idiopatic
- Sr.Kallman – asociere cu anosmia si absenta secretiei hipotalamice de GnRH; se insoteste de
anomalii carniofaciale; transmitere autosomal recesiva , autosomal dominanta cu exiprmare
incompleta sau deletia partiala a bratului scurt al cromozomului X
- Secundara – acesti pacienti care vin pentru infertilitatea au in general dg.stabilit
anterior si sunt sub terapie cu testosteron
- CONDUITA
- Terapia cu testosteron trebuie intrerupta pentru a obtine nivelul testosteronului endogen
- HCG 2000-5000 UI I.m. X 2/ saptamina – stimuleaza celulele Leydig sa secrete testosteronul
endogen care va atinge valorile maxime in 6-12 saptamini
- Se continua cu 75-150 UI HMG/zi de 3 X pe saptamina pentru a stimula celulele Sertoli
- Analiza periodica a spermei si examinarea periodica testiculara
- Ameliorarea spermogramei se obtine in 3-12 luni cu o rata a sarcinii de 50%, chiar la
concentratii reduse
 TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI

INSUFICIENTA TESTICULARA PRIMARA

- Azoospermie – testicule atrofice- FSH crescut – testosteron scazut

- Se datoreaza insuficientei tubilor semniniferi care sunt neregulati, sclerotici, aplazia
celulelor Sertoli (sr.del Castillo) sau oprirea maturatiei la stadiul de spermatogonie,
spermatocit sau spermatida
- La biopsie exista in 50% din cazuri focare de spermatogeneza
- Conduita
- Profilactic : orhidopexie in cazul lipsei de descens testicular pina la virsta de 2 ani, dupa
pubertate orhidopexia arareori putind sa restabileasca fertilitatea
- Poate fi o conditie transitorie dupa stari febrile, interventii chirurgicale, ingestie de alcool,
infectii genitale
- Biopsia testiculara era considerata pina de curind inutila la pacienti cu nivele mari de FSH
- BT evidentiaza in 50% din cazuri S sau spermatide haploide care pot fi folosite pentru ICSI (in
Marea Britanie nu se permite injectarea de spermatide)
 TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI

INSUFICIENTA TESTICULARA PRIMARA

- Sr.Klinefelter = 47XXY- 0,1% din barbati

- Nondisjunctie meiotica a ovocitului care retine 2 cz. X
- Pacienti inalti, eunucoizi, testicule mici, adeseori ginecomastie dar initial functia sexuala este
normala
- Azoospermie , testosteron redus prin disfunctia celulelor Leydig, FSH, LH crescute
- Simptomele deficitului androgenic si alterarea functiei sexuale apare la pubertate
- Raspuns bun la terapia de substitutie hormonala cu testosteron administrat saptaminal sau
implante depot
- In ceea ce priveste infertilitatea, aceasta este incurabila si se recomanda donorul de sperma
- Daca se reuseste recoltarea de S pentru ICSI exista risc crescut de anomalii cromozomiale, la
acest nivel existind mozaicisme 46 XY/47XXY frecvente
 TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI

AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA

- Azoospermie - testicule de volum normal – FSH normal

- Spermatogeneza este normala si pacientii sunt bine virilizati , avind nivele normale de
testosteron
- Obstructie
- Intratesticulara totala – rete testis
- Extratesticulara – epididimite, vas deferens, duct ejaculator obstruate
- Congenitala
- Dobindita – infectii, postoperator
- 50% din pacienti au si anticorpi IgG antispermatici
- Azoospermie + volum redus + pH mic + test la fructoza negativ = absenta congenitala
bilaterala de vas deferens sau obstructii de ducte ejaculatorii (obstructie partiala sau
unilaterala duce la oligozoospermie)
 TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI
AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA

Absenta congenitala bilaterala de vas deferens

- Apare la 0,1% din barbati si 30-50% din pacientii azoospermici care recurg la RA
- Se datoreaza insuficientei de dezvoltare a canalului Wolff – absenta vas deferens,
vezicule seminale, duct ejaculator, corpul si coada epididimului bilateral
- Exista cazuri in care se dezvolta veziculele seminale si testul la fructoza este pozitiv
- Dg. – clinic, prin lipsa palparii oricarui vas
- Explorarea chirurgicala este inutila deoarece corectarea nu este posibila, singura solutie
este RA
- 60% dintre acesti pacienti au deletii genei care determina aparitia fibrozei chistice (fata
de 15% in populatia generala), acestia asociind si anomalii renale
- Aplazia unilaterala de vas deferens se asociaza cu agenezia renala unilaterala
- Innaintea RA trebuie investigata aceasta mutatie pentru fibroza chistica la ambii
parteneri si daca ea este prezenta , produsul de conceptie are risc de 25% de a dezvolta
fibroza chistica – dg. genetic de preimplantare
- BT cu ac fin sub anestezie locala sau aspiratie percutana epididimala daca se palpeaza
capul epididimului si esueaza aspiratia testiculara
 TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI
AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA
Tratamentul chirurgical – sarcina la 30% din cupluri, in functie de sediul obstructiei
- Exploarea chirurgicala are drept scop corectarea cauzei sau/si stabilirea sanselor in RA
- Corectia chirurgicala este posibila doar daca vas deferens este prezent
- Prognosticul este favorabil mai ales daca exista distensie epididimala (semn Bayle) ceea
ce indica obstructie extratesticulara
- In cazul obstructiei epididimare bilaterale se realizeaza epididimovasostomia – este utila
vasografia intraoperatoire care demonstreaza patenta tractului genital superior
- In obstructia de vas deferens se excizeaza segmentul blocat urmata de vasovasostomie
- Daca intraoperator la inspectia epididimara bilaterala nu se observa obstructia, se
recolteaza biopsie testiculara – daca spermatogeneza este normala se poate pune dg. de
rete testis
- 50% din cazuri este determinata de orhita autoimuna (titruri crescute de anticorpi
antispermatici)
- Chiar in absenta anticorpilor este utila terapia cu prednison 5mg X 3/zi, cu ameliorarea
spermogramei in 50% din cazuri in 3-6 luni
- Este posibila conceptia pe cale naturala dar majoritatea cazurilor necesita ICSI
- Vasovasostomie in cazul vasectomiei – recanalizare in 80-90% din cazuri cu 40-50%
sansa sarcinii spontane
 TIPUL III: INFERTILITATEA IMUNOLOGICA

- Autoanticorpi care invelesc spermatozoizii si reduce progresiv motilitatea prin

autoaglutinare sau aderenta S la leucocite
- Impiedica penetrarea mucusului cervical si fertilizarea prin interferarea cu zona de
adeziune de la nivelul S si cu reactia acrosomiala
- Dg. este suspicionat in prezenta testelor imunologice pozitive din probe spermatice
- Terapia coricoida determina o sansa de 1/3 de a concepe pe cale naturala dar cele mai
multe sarcini apar dupa 6-9 luni de tratament
- Prednison 20mg X2/zi in primele 10 zile si 5mg/zi in zilele 11-12 ale ciclului menstrual al
partenerei
- Tehnicile de preparare a spermei si FIV imbunatatesc prognosticul
- Inseminarea intrauterina are rezultate slabe
 TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI

- Sunt cea mai frecventa cauza de infertilitate

- Apar la 40-50% din cuplurile infertile, ceea ce inseamna 5% din populatia masculina
- Incercarile de a imbunatati calitatea spermei au adesea rezultate fals pozitive, prin
obtinerea unui numar mai mare de S cu calitate proasta
- OLIGOZOOSPERMIE - <20 milioane S /ml
- ASTENOZOOSPERMIE - <50% S cu miscari anterograde sau <25% S cu miscari
rapide
- TERATOZOOSPERMIE - <30% S cu morfologie normala
- OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIE – modificari de concentratie, motilitate si
morfologie (combinatia celor trei de mai sus)
- AZOOSPERMIA – lipsa S din ejaculat
- ASPERMIA – lipsa ejaculatului
 TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI

DIAGNOSTIC

- Sunt necesare minim 2 spermograme pentru a determina gravitatea afectarii

- La o concentratie < 1mil/ml motilitatea si morfologia nu variaza prea mult de la un
examen la altul
- Cele mai multe cazuri sunt idiopatice si ireversibile
- 60% se transmit autosomal recesiv
- La o concentratie < 5mil/ml este necesar screeningul genetic innaintea initierii
procedurilor de RA
 TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI
ETIOLOGIE
- Idiopatica
- Congenitala - criptorhidism
- Factori de mediu
- Alcoolism, marijuana, cocaina, abusul de steroizi anabolizanti (sportivi)
- Dobindita
- Varicocel, infectii, obstructii unilaterale, torsiuni, orhite
- Genetica
- Iatrogena
- Sulfasalazina, radioterapie, chimioterapia, tesosteron i.m.
- Afectiuni sistemice
- Tireotoxicoza, afectiuni febrile, uremia, DZ
- Imunologica
- Ocupationala
- Ierbicide, pesticide, caldura excesiva
 TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI
tratament
CONSERVATIV
- Intreruperea consumului de medicamente
- Evitarea pesticidelor, iradierii, ierbicidelor, etc.
- Intreruperea alcoolului, fumatului (nicotina reduce antioxidantii seminali)
- Imbunatatirea temperaturii scrotale
- Coitus regulat – 2-3 X pe saptamina (creste eliberarea de S de buna calitate)
- Terapie antioxidanta : vit. E, vit. C, Zn
- Administrarea empirica de doxiciclina sau eritromicina (infectii subclinice cu
Chlamidya)

- Aceste masuri luate timp de 3 luni imbunatatesc calitatea spermei daca

alterarea se datoreaza unor factori secundari, tranzitori
 TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI
tratament
MEDICAMENTOS
- Studiile clinice arata ca terapia hormonala nu este utila decit in rarele cazuri
de oligozoospermie prin deficit izolat de FSH
- Radicalii liberi (RL) initiaza in mod normal hiperactivarea si capacitatia ,
nivelul lor fiind reglat de antioxidanti naturali seminali (vit. C, E, Zn,
catalasa, superoxid dismutaza)
- RL sunt in concentratii crescute la 2/3 din pacientii cu anomalii ale spermei
- RL altereaza functia S prin peroxidarea lipidelor membranei acrosomiale,
efecte negative asupra mitocondriei de la nivelul piesei intermediare
determinind decondensarea ADN
- Antioxidantii naturali sunt redusi la fumatori
- Vit E 100mg X 2/zi + Vit. C 500mg X 2/zi, Spermotrend
- RL sunt produsi si de leucocitele de la nivelul glandelor accesorii – infectii
subclinice – terapia antibiotica care sa patrunda in prostata
 TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI
tratament
CHIRURGICAL

- Varicocelul care apare la pubertatae

- – 20% din pacientii infertili si aproximativ 40% dintre cei subfertili cu
oligozoospermie;
- se insoteste cel mai frecvent de infectii ale glandelor accesorii si prezenta de
anticorpiantispermatici
- Conceptia spontana apare in 30-40% din cazuri dupa ligaturarea suprainghinala in
1-2 ani, in functie si de fertilitatea partenerei
- Studii WHO 2003 – tratamentul chirurgical imediat este de 2,5X mai eficient decit
dupa o perioada lunga de boala
 TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI
tratament
REPRODUCEREA ASISTATA

- Deoarece rezultatele FIV depind direct de virsta partenerei, investigatiile si

tratamentul barbatului nu trebuie prelungit daca partenera are >33-35 ani
- Terapia initiala conservativa + antibioterapie empirica imbunatateste
calitatea spermei, ceea ce creste sansa unei proceduri mai simple de RA
- Daca exista > 5mil. S cu progresie rapida si durata buna de viata (50% la 12-
48 ore) se poate folosi inseminarea intrauterina cu o sansa a sarcinii de 6,5%
(conceptie naturala) si 10,6% (stimulare ovariana ) fata de 2,5-5% (coitus
programat)
- Daca exista >1mil S se indica FIV
- Daca nr. S <1mil., progresia este redusa, motilitatea la 24 de ore este alterata
sau daca exista teratospermie (<30% forme normale) se indica ICSI
- Rata sarcinii in aceste conditii (FIV + ICSI ) >50% pentru femeile <36ani
 TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI
tratament
ANOMALII SEVERE ALE CALITATII SPERMEI

- Morfologia S este un factor important de predictie al fertilitatii la barbatul

fertil sau subfertil si al rezultatului ICSI
- Chiar in cazul anomaliilor morfologice de 100% ICSI poate avea succes

- SINDROMUL DE CILI IMOBILI

- Afectiune autosomal recesiva 1/200000 indivizi
- Anomalii ale cililor celulari la nivelul intregului organism
- ½ dintre acest pacienti au situs inversus, sinuzite, bronsiectazii (sr.Kartagener)
- Concentratia spermei este normala cu 100% S imobili
- Testul cu solutie hipoosmolara releva ca toti S sunt viabili
- ICSI –se recomanda sfatul genetic si se realizeaza inseminarea subzonala – rezultate
slabe
 TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI
tratament
ANOMALII SEVERE ALE CALITATII SPERMEI

- GLOBOZOOSPERMIA
- S cu capul rotund fara acrosom (se dezintegreaza in cursul spermatogenezei)
- Pacientii sunt fizic normali, valori spermatice bune dar 100% teratospermie
- Fertilizarea naturala este imposibila
- ICSI are rata de succes variabila dar s-a descris aparitia sarcinii
- NECROSPERMIA
- S nu au motilitate sau viabilitate
- Concentratia spermei este in general normala
- Apare in general in prostatitele cronice, obstructii unilaterale de duct ejaculator
- Terapia cu agenti antioxidanti si antibiotici si cresterea frecventei coitusului poate
ameliora aspectul
- Se datoreaza unui tranzit incetinit de-a lungul tractului genital
- Deoarece spermatogeneza este normala se poate realiza ICSI cu S obtinuti din
testicule
 TIPUL V: DISFUNCTII SPERMATICE OCULTE

- Pacientii suspectati cu difunctii spermatice dar cu spermograma aparent normala

au uneori o rata redusa de succes in obtinerea sarcinii prin FIV chiar ICSI
- Adeseori este vorba despre o teratospermie greu de diagnosticat
- Teste andrologice pot pune in evidenta disfunctii acrosomiale, nivele crescute de RL
la nivelul spermei sau devieri laterale anormale ale capului S caracteristice
- Aceste investigatii nu sunt disponibile decit in citeva centre
- Investigatiile bacteriologice uneori evidentiaza infectii cu Chlamidya, prostatite
abacteriene sau varicocel ocult
- Tratamentul rareori are succes si cele mai multe cazuri sunt rezolvate prin ICSI
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA
- In prezent rolul infectiilor tractului genital in infertilitatea masculina este bine
stabilit
- Desi uneori agentul etiologic este greu de identificat in culturi la o examinare
meticuloasa adeseori se diagnosticheaza infectii genitale la multi dintre
pacientii cu subfertilitate sau infertilitate
- Aspectul celular al spermogramei este sugestiv pentru aceasta etiologie
- Celule mici si celule germinale imature (similare celor de la pacientii care au oprire
in maturatia celulara si care pot fi fals diagnosticati cu piometrie)
- Numar crescut de leucocite
- CLASIFICARE
- Orhite (infectii gonadale)
- Epididimite sau orhiepididimite
- Infectii ale glandelor accesorii (prostatite si veziculite seminale)
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA
ORHITELE
- Inflamatii ale unuia sau ambelor testicule, adeseori insotite de epididimite =
orhiepididimite
- Etiologie
- Virala – cea mai frecventa;
- oreionul in prepubertate de insoteste 15-20% de orhita; rareori afecteaza barbatii
postpuberal; 60-70% este unilaterala si 30% este bilaterala
- Cocksackie, mononucleoza, varicela
- Bacteriana
- Transmisa sexual : gonoreea, chlamidya
- Infectii granulomatoase : tuberculoza, brucelloza
- Infectii bacteriene nespecifice
- Factori de risc
- Imunizare inadecvata la virusul urlian
- Virsta >45 de ani
- Parteneri sexuali multipli
- Istoric de gonoree sau alte BTS
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA
ORHITELE

- Simptome
- Indurarea asociata cu zone de fluctuenta la nivelul testiculului
- Febra
- Disurie, durere la ejaculare sau/si prezenta de singe in sperma
- Diagnosticul – clinic
- Diagnosticul diferential – torsiunea testiculara
- Teste de laborator
- HLG si PCR
- Urocultura
- Secretie uretrala din care se face examinare pe preparat proaspat si culturi
- Ecografie Doppler color – este singura care diagnosticheaza torsiunea testiculara
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA
ORHITELE
- Orhita urliana
- In general autolimitata si se rezolva in 3-10 zile
- Tratament – repaus la pat, sustinere scrotala, comprese reci, agenti analgezici si
antiimflamatori – nu previn leziunile testiculare care sunt permanente (epiteliul
germinal este distrus)
- Sterilitatea apare in 30% din cazurile cu afectare bilaterala
- Efectul poate fi de azoospermie sau modificari ale calitatii spermei in grade variate
- Acest tip de oligospermie nu raspunde la nici un tratament
- Orhitele bacteriene
- In prezenta unui diagnostic prompt si terapie adecvata functia testiculara nu se
modifica
- In absenta tearpiei creste nivelul RL si se reduce motilitatea pina la necrospermie
- Concentratia de S ramine neafectata si sterilitatea se datoreaza unei capacitati
reduse de fertilizare si a unei motilitati inadecvate
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA
EPIDIDIMITE/ORHIEPIDIDIMITE
- Etiologie
- BTS -Infectia cu Chlamidya (70%), Gonoreea ( 30%)
- E.Colli, Klebsiella, pseudomonas, streptococi, satfilococi,candida (imunosupresati)
- Mai frecventa la homosexuali, partenerul activ
- La virstnici cu adenom de prostata –poate fi secundara presiunii din amonte
- Indusa medicamentos- amiodarona determina depozite corneene si epididimare
care determina inflamatie
- Fiziopatologie
- Pasajul retrograd al urinei infectate de la nivelul uretrei prostatice la epididim, via
ducte ejaculatorii si vas deferens
- Obstructia prostatica si anomaliile congenitale predispun la refluxul uretro-vasal
- Manevre instrumentale si acteterism uretral
- Reflux indus de manevra Valsalva
- Anomalii ale tractului urinar la copii
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA
EPIDIDIMITE/ORHIEPIDIDIMITE
- Diagnostic – identificarea microorganismului din urina sau sperma
- Spermograma de rutina
- Culturi spermatice – colonii < 1000 germeni nu sunt semnificative
- Teste speciale pntru Chlamydia
- Cultura din lichidul obtinut dupa masajul prostatic
- Urocultura
- Tratament
- Ceftriaxona: cefalosporina de generatia III cu spectru larg si activitate Gram
negativa; 0,5-mg I.m. /zi, 7 zile
- Doxiciclina : 200mg per os, 7-14 zile
- Azitromicina :
- Chlamydia : 1g per os doza unica
- Chlamydia + gonococ : 2g per os doza unica
- Ofloxacin : penetreaza bin eprostata; 400mg per os X 2/zi
- Ciprofloxacin : 500mg X 2/zi, 14 zile
- Biseptol: tratament empiric, nespecific; 1tb X2/zi per os , 14 zile
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA

EPIDIDIMITE/ORHIEPIDIDIMITE

- Complicatii
- Abces scrotal
- Infarct testicular
- Epididimita cronica, recurenta, orhialgii cronice : durerea locala reala se
diferentiaza de cea iradiata de la nivelul cordonului spermatic prin injectare de 1cm
de lidocaina
- Sterilitate: nu este frecvneta dupa orhiepididimite, dar reala sa frecvneta este
neclara; alterarea calitatii spermei postinfectios este cel mai frecvent transitorie;
- Obstructie epididimara – la pacienti netratati sau prost tratati
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA

INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI

- Apar de 2X mai frecvent la cuplurile infertile

- Pot determina necrospermie prin contact direct al bacteriilor cu S in ejaculat

sau prin citochinele eliberate de limfocitele activate si macrofage
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA
INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI
- Prostatitele
- 5-10% din barbatii fertili
- Fiziopatologie
- Pot fi acute sau cronice
- Exista canaliculi mici care transporta secretia prostatica de la nivelul acinilor in
uretra, canaliculii periferici fiind drepti, in timp ce cei centrali sunt tortuosi – acinii
periuretrali sunt mai usor obstruati de fenomenul inflamator, putind devolta si
litiaze; acinii periferici cu canaliculi drpeti sunt mai susceptibili la refluxul urinar si
germenii uretrali
- Refluxul uretro-prostatic apare in conditii patologice:
- Cresterea presiunii endouretrale prin ingustarea uretrei prostatice (cel mai frecvent
rigiditate musculara periuretrala, stenoza congeitala sau dobindita dupa episoade repetate
de prostatite
- Anomalii ale portiunii proximale a uretrei datorita unui col vezical cu elasticitate redusa
(sceroza sau disectazie a colului, congenitala sau dobindita)
- Examenul ecografic transrectalreleva semne de prostatita daca este prezenta
stenoza uretrala si arata localizarea prostatitei in aria periuretrala din vecinatatea
stenozei sau a leziunilor de col vezical
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA
INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI
- Prostatitele
- Prostatita abacteriana
- Deseori exista culturi negative in ciuda simptomatolgiei tipice prin
- Bacteriile ramin cantonate in acini si nu se elimina in secretie
- Exista cazuri in care se dezvolta stafilococi, catalogati ca datorindu-se contamiarii de pe
tegumente, dar multi cercetatori I-au identificat in prostata inflamata
- Exista germeni (Chlamidya, ureaplasma) care nu se identifica pe preparatul proaspat si
foarte greu in culturi, necesitind determinari de anticorpi
- Infectiile fungice nu pot fi decelate, iar cultrui si antibiograme se fac doar in laboratore
specializate
- Asadar, agentii microbieni sunt intotdeauna implicati in etiologia prostatitei dar
uneori sunt dificil de isolati, sau sunt implicati in infectii mixte
- Extinderea infectiei la tesutul prostatic se face pe 3 cai:
- De-a lungul uretrei dupa contactul sexual
- Pe cai limfatice de la ampula rectala
- Pe cale hematogena, mai rar (TBC)
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA
INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI
Veziculite seminale
- Insotesc adesea prostatitele, dar nu obligatoriu
- Prin anatomia lor, infectia este dificil de eradicat si necesita terapie specifica
- Simptomatologia este adesea minora sau chiar lipseste, in infectiile severe putind
sa existe durere perineala intensa
- Infertilitatea se poate datora
- Scaderea numarului, motilitatii si capacitatii de fertilizare a S
- Scaderea nivelului de Zn, frucoza de la nivelul spermei
- Cresterea radicalilor liberi
- Anticorpi antispermatici
- Stenoze ductale, in stadii tardive
- Agentii etiologici
- E.Colli, streptococus fecalis, proteus , pseudomonas, stafilococ epidermidis,
corinebacterium
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA
INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI
Diagnostic
- Tuseul rectal : in prostatite prostata este moale si marita de volum sau de volum
normal si dura in faza acuta; tuseul poate determina durere iradiata in penis; la
virste innaintatea exclude tumorile prostatice (greu de diferentiat clinic de noduli
calcificati sau prostatita granulomatoasa); tuseul examineaza si veziculele seminale
pentru a le evalua dimensiunea, consistenta, durerea
- Teste de laborator :
- Urocultura cu antibiograma
- Spermograma >1mil. Leucocite
- Spermocultura
- Secretia uretrala dupa masaj prostatic : cultrui, examen pe lama
- Anticorpi serici pentru Chlamydia, Mycoplasma
- Investigatia partenerei
- Test postcoital
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA
INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI
Diagnostic
- Examenul ecografic – rol fundamental in dg.
- Vezica urinara plina, examinare transrectala bazala si in cursul micturitiei
- Volumul prostatei, aspectul capsulei, ecogenitatea tisulara, calcificari , ecogenitatea si
traiectul ductului ejaculator, calibrul plexului venos periprostatic
- In cursul micturitiei se urmaresc: profilul si ecogenitatea trigonului vezical, elasticitatea
si morfologia colului vezical, capacitatea de distensie a uretrei prostatice, profilul si
ecogenitatea peretilor uretrei prostatice, profilul si ecogenitatea veru montanum
- Se pot evidentia edeme, abcese, subtierea peretelui prostatei, asimetrii ale veziculelor
seminale, dilatatii ale plexului venos periprostatic
- Diagnostic diferential
- Hernie inghinla sau femurala incompleta sau completa (durere suprapubiana)
- Hemoroizi, fistule perianale
- Crampe musculare
- Epididimite sau varicocele (durere scrotala)
 ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN
INFERTILITATEA MASCULINA

INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI

Diagnostic
- Tratament
- Antibioterapie cu spectru larg , sau dupa antibiograma : ciprofloxacin, ceftriaxona,
azitromicina, claritromicina, metronidazol
- Daca nu se identifica germenul : gentamicina + ciprofloxacina
- Medicamente alfa blocante daca ecografia evidentiaza scleroza colului vezical, timp de 4-
6 luni (reduce spasmul)
- Tratament chirurgical in sceroza colului vezical, stenoza uretrala, obstructii de ducte
ejaculatorii
- TURP – in scleroza de col vezical – poate determina in 80% din cazuri ejaculare retrograda, si
nu se recomanda la barbatii de virsta fertila
- Daca terapia parenterala nu amelioreaza simptomatologia in 10-14 zile se paote incerca
administrarea de1g de antibiotic direct la nivelul capsulei prostatice, echivaelntul unei
doze sistemice de 2000-2500 X mai mare
 DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA
MASCULINA
• Erectia – nervii pelvini cu radacinile S2-4, implicind fibre somatice sensitive si
cai parasimpatice
• Stimulii erotogeni –stimularea nervilor parasimpatici – eliberarea de
substante vasodilatatoare – sinusoidele sunt umplute cu singe (stadiu de
tumescenta) – mecanismul veooclusiv isi incepe activitatea – are loc erectia
completa
• Contractiile musculaturii perineale comprima portiunea proximala acorpilor
cavernosi ceea ce duce la erctia rigida
• Detumescenta (care apare de regula dupa ejaculare) se datoreaza eliberarii de
noradrenalina (stadiul activ) si reducerii tonusului musculaturii netede a
vaselor de singe (eliberare de endotelina si neuropeptid Y)
 DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA
MASCULINA

• Ejacularea este o secventa complet separata de evenimente neurologice, avind

trei faze, intre care primele doua sunt mediate de fibrele simpatice T10-L2 iar
faza finala de catre un reflex medular sacral implicind nervii S2-4
1. Inchiderea colului vezical si sfincterului exter uretral – inchide uretra
prostatica la ambele capete, secretia prostatica varsindu-se in acest spatiu
inchis
2. Emisia spermatozoizilor inmagazinati in epididim si vasele deferente prin
ductul ejaculator, la nivelul uretrei prostatice, urmata de secretia veziculelor
seminale; contractia capsulei prostatice creste presiunea hidrostatica
prostatica
3. Relaxarea reflexa a sfincterului extern determina eliberarea pulsatila a
lichidului de-a lungul uretrei, ajutat de contractiile ritmice ale musculaturii
uretrale si muschilor pelvini, pentru a ejecta sperma de la nivelul penisului
 DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA
MASCULINA
TULBURARI EJACULATORII
1. Ejacularea retrograda
2. Anejacularea
3. Ejacularea prematura
4. Ejacularea deficienta sau retardata

Ejacularea prematura
• Se datoreaza perceptiilor alterate ale senzatiilor genitale datoarte unor leziuni
ale cailor aferente rusinoase
• Exista doua categorii majore
– Biogenica
– Psihogenica
• Tratamentul comportamental realizat de sexolog este folositor unui numar
mic de cazuri, la circa 3 ani de terapie
• Medicamentos: Fluoxetine, Proxetine, Clomipramina
• Este importanta identificarea substratului
 DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA
MASCULINA
Ejacularea retrograda
• Eliminarea fluidului seminal din uretra posterioara in vezica urinara
• Cauze
– Anatomice : prostatectomie, chirurgia colului vezical
– Neurologica: leziuni medulare, DZ, chirurgie retroperitoneala
– Medicamente: neuroleptice, antidepresive triciclice, alfa blocanti, antihipertensive
– Congenitale
– Idiopatice
• Trebuie suspicionata in toate cazurile in care persista volum redus al
ejaculatului<1,5ml, absenta ejaculatului sau azoospermie
• Diagnostic:
– Prezenta spermei in urina (>15 S/cimp confirma dg.)
– Analiza ejaculatului
– Determinarea secretiei glandelor accesorii
– Examenul ecografic al organelor genitale
 DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA
MASCULINA
Ejacularea retrograda
Conduita
• Conversia in ejaculare antegrada
• Recoltarea spermei din urina
• Tratament chirurgical – nu se mai practica in prezenta RA

• Folosirea initiala de agenti alfa adrenergici (epinefrina, pseudoepinefrina,

imipramina)
• Daca nu se restabileste ejacularea antegrada S trebuie recoltati din urina , iar
recuperarea lor in conditii de vialbilitate depinde de mediul urinar – terapie
care alcalinizeaza urina (bicarbonat de sodiu, sudafed cu 3 zile innaintea
ovulatiei)
 DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA
MASCULINA
Anejacularea
• Imposibilitatea barbatului de a ejacula
• Afectiune rar intilnita ce se datoreaza afectiunilro medulare, disectie
gangllionara retroperitoneala, DZ, scleroza multipla, idiopatica psihogenica
• Anejacularea care rezulta din leziunea cailor aferente sau eferente neurale
(arcul reflex) responsabil de emisie sau/si ejaculare poate fi tratata folosind
stimularea vibratorie
– Vibrator medical special aplicat pe partea externa apenisului care vibreaza la o
anumita frecventa si amplitudine
– Functioneaza doar in conditiile unui arc reflex integru
– Rezultatele depind de localizarea leziunii medulare
– Nu necesita anestezie generala sau sedare
– Se poate incerca la orice pacient cu leziune medulara pentru ca oricare poate fi
incompleta
 DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA
MASCULINA
Anejacularea
Electroejacularea
• Determina emisia seminala prin stimularea electrica a fibrelor simpatice
eferente si musculaturii netede
• Cel mai bun loc de stimulare este la bifurcatia aortei, intre rect si nervii
obturatori, unde se afla atit fibrele preganglionare si postganglionare
simpatice si parasimpatice
• Din pacate deoarece nu stimuleaza evenimentele mediate somatic ale
ejacularii nu apare expulzia pulsatila a lichidului seminal
• Necesita evaluare urologica completa
• Poate determina aparitia ejacularii retrograde
• Se obtine sperma in 90% dintre pacienti si sarcina la 40% dintre cupluri prin
RA
 DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA
MASCULINA

Ejacularea intirziata

• Dificultatea persistenta sau imposibilitatea de a ejacula in ciuda prezentei

dorintei sexuale adecvate,erectiei si stimularii
• Episodul ejaculator este sau partial, nu este insotit de placere sau este dureros
• Cauza poate fi organica (afectiuni medicale, droguri in special cele cu efect
adrenergic), postoperatii sau secundara existentei unui factor psihologic
negativ
• Este utila terapia medicala si comportamentala sau terapia vibratorie
 DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA
MASCULINA
TULBURARI ALE ORGASMULUI

• Anorgasmia primara absoluta = imposibilitatea de a avea orgasm si ejaculare

in cursul oricarei activitati sexuale diurne, la barbati cu functie erectila
normala si ejaculare nocturna
– In general este este psihogena
– Pot apare secundar unor leziuni neurologice
– Terapie comportamentala (in majoritatea cazurilor inutila), electroejaculare,
aspiratie vasala si ICSI in cazurile refractare
• Anorgasmia secundara
– In general asociata cu folosirea de medicamente psihotrope(sertralina, gabepantina)
– in legatura cu cresterea serotoninei
– Electroejacularea sau stimularea vibratorie au succes in majoritatea aczurilor
– Antagonistii serotoninici (mianserin, sildenafil) au rezultate slabe