SCLEROZA MULTIPLĂ

SCLEROZA MULTIPLĂ (scleroza în plăci,leuconevraxita)

Este o afecțiune cronică demielinizantă a SNC,

multifocală, care evoluează clinic în pusee, cu tablou
encefalomielitic, caracterizată prin:

► episoade de inflamație și demielinizare focală cu

localizări multiple-diseminări în spațiu și diseminări în
timp, manifestate clinic ca pusee (recăderi), cu/fără
remisiune, probabil prin mecanism autoimun, mediat de
limfocite T împotriva proteinelor din teaca de mielină.

► degenerescență axonală - predominent în forme

progresive, stă la baza leziunilor ireversibile

► degenerescența, funcția anormală a oligodendrogliei

 Este boala neurologică cea mai frecventă a
adultului tânăr- 20-40 ani, de două ori mai
frecventă la femei, cu o prevalență de 10-
80/100 000 de locuitori.
► Rude de gradul 1: risc de 20 ori mai mare
► Antigene de histocompatibilitate prezente:HLA-
DR2, DW2, B7, A3

► Etiologie- necunoscută, se presupune

intervenția unui virus lent, mecanism imun-
alergic, predispoziție genetică
 FIZIOPATOLOGIE:
► Factorul exogen declanșator al procesului autoimun-
necunoscut-, la o persoană predispusă, determină o
modificare complexă focală a barierei
hematoencefalice, cu pasajul în parenchimul cerebral
a limfocitelor T sensibilizate.
ANATOMOPATOLOGIE:
-Plăci de scleroză-demielinizare- multiple, diseminate în
tot nevraxul, pe suprafețe mari, mai ales
periventricular, cu dimensiuni de mm-cm:
-active (moi), edematoase, trandafirii, cu celule
inflamatorii prezente
-vechi (tari), fără celule inflamatorii, cu fibre
demielinizate și glioză astrocitară
 Localizarea plăcilor : substanța albă
periventriculară, nervul optic, TC, cerebel,
substanța albă a lobilor frontali, medular.
Microscopic, procesul de demielinizare este
discontinuu, cu vârste diferite, asociat cu
fenomene inflamatorii în jurul vaselor mici.
În evoluție, demielinizarea se însoțește de
degenerare axonală în creier, trunchi cerebral,
măduva spinării, nervii optici.
În final, proliferarea glială duce la apariția
plăcilor de scleroză.
► SIMPTOMATOLOGIE:I
Debutul este precedat adesea de cefalee, mialgii,
artralgii.
Ulterior apar deficite neurologice tranzitorii:
-deficite motorii- hemipareze, monopareză, parapareză
-nevrită optică- scădere de acuitate vizuală
-afectarea oculomotricității- diplopie, strabism
-tulburări vestibulare- vertij, tulburare de statică și
dinamică, nistagmus
-tulburări sfincteriene- retenție sau incontinență de urină
-tulburare de sensibilitate-parestezii, semn Lhermitte
-tulburări cerebeloase
 Tabloul clinic în perioada de stare: II
► Clasic TRIADA : sindrom piramidal, sindrom
cerebelos, sindrom vestibular de tip central.

-sindroame piramidale -mono-, hemi-, parapareze

spastice, reflexe patologice etc.- deficit moderat,
hipertonie de tip piramidal, hiperreflexie OT, abolirea
reflexelor cutanate, semn Babinski prezent

-sindrom vestibular central, incomplet, dizarmonic, cu

nistagmus, vertij și tulburări de echilibru

-tulburări de sensibilitate: semn Lhermitte, parestezii,

tulburări de sensibilitate termică etc.
 -Tulburări cerebeloase- ataxie statică și dinamică, tulburare de
coordonare cu dismetrie și tremor intențional, dizartrie
cerebeloasă, mers cerebelo-spastic
ALTE SEMNE:
-Simptome oculare :
-atrofie optică post nevrită optică retrobulbară
-Afectare de trunchi cerebral -oculomotricitate (pareze de nervi
III, IV, VI, oftalmoplegii internucleare), sindrom vestibular de
tip central,pareza de nerv VII, disfagie, dizartrie, disfonie etc.
-Semne de suferință medulară
-Tulburări sfincteriene: retenție, incontinență urinară și
genitale/dinamică sexuală

-Rar: crize epileptice, nevralgie esențială de trigemen, tulburare

cognitivă, polineuropatie, pareză facială periferică, tuburări
psihice, parestezii la nivelul feței etc.
► La fiecare nou puseu se adaugă semne clinice noi și se
acutizează cele vechi, în final ajungându-se la invalidare severă
și deces prin atingere bulbară sau prin infecții intercurente.
► FORME CLINICE DE SM:
-forme medulare
-forma cu afectarea trunchiului cerebral
-forma cu afectare cerebrală
ATACUL (puseul):
-definit ca o tulburare neurologică sugestivă
pentru SM cu durată de minim 24 ore, în
absența febrei. Trebuie excluse pseudoatacurile
sau episoadele paroxistice singulare. Se
consideră, prin convenție, durata de 30 zile ca
interval minim de timp între două pusee
diferite.
► Sunt posibile 3 variante de diagnostic:
1.SM certă
2.SM posibilă- bolnav cu tablou clinic sugestiv pentru
SM, care nu a fost complet evaluat sau a cărui
evaluare întrunește o parte, dar nu toate criteriile
necesare pentru diagnostic.
3. SM absentă
Clasificarea formelor de SM în funcție de evoluție
clinică:
a. Forma recurent-remisivă-SMRR-60-70% din cazuri-
pusee clinice certe, cu recuperare clinică completă
sau incompletă ( cu sechele) sau fără recuperare.
Recidivă:semne clinice noi sau reapariția celor
anterioare, cu durată de minim 24 ore. Recăderile
tipice: nevrita optică, mielopatia ( adesea ca sindrom
senzitiv cu limită superioară de sensibilitate), deficit
motor și semne de trunchi cerebral.
 Remisiunea: recuperarea completă sau parțială, dar
caracterizată prin lipsa de progresie a semnelor clinice.
b. Forma secundar progresivă- recuperare parțială după
pusee și progresie continuă întreruptă sau nu de
pusee, ocazional cu faze de platou. Este transformarea
SMRR după 10 ani de evoluție.
c. Forma primar progresivă- se caracterizează prin
progresie continuă de la debut, ocazional cu faze de
platou și ameliorări minore, temporare. Afectează
sever măduva spinării.
d. Forma progresivă cu recurențe- are progresie
continuă de la debut, dar cu episoade acute de
agravare a tabloului clinic, cu sau fără remisiune
completă.
► SINDROMUL CLINIC IZOLAT:
Este un prim episod neurologic care durează
cel puțin 24 ore,, cu substrat
inflamator/demielinizant la nivelul SNC. CIS
poate fi:
-monofocal-un singur semn sau simptom
neurologic, dat de o singură leziune SNC
-multifocal-mai multe semne sau simptome
neurologice, prin mai multe leziuni nale
SNC.
Bolnavii cu CIS pot dezvolta SMCD- clinic
definită, ceea ce se decelează prin evaluări
IRM repetate lunar.
► Formele clinice cele mai frecvente de CIS:
-nevrită optică retrobulbară
-mielită
-oftalmoplegie internucleară
-parapareză
-simptome senzitive
-diplopie
-dizartrie
-hemipareze
-crize comițiale
-semn Lhermitte
► NEUROMIELITA OPTICĂ DEVIC:
Este considerată o variantă de SM.
Este o afecțiune rară, inflamatorie
demielinizantă, cu mecanism autoimun,
caracterizată prin nevrită optică bilaterală și
dezvoltare ulterioară a unei mielite
transverse, în decursul a câteva zile-
săptămâni: neuromielita optică.
Poate fi:
- monofazică- un singur episod, urmat de
remisiune completă
- cu recăderi-85% din cazuri
Diagnostic: IRM
► PARACLINIC :
1. MODIFICĂRI LCR:
-pleiocitoză moderată- sub 5o elem./mm cub
-proteinorahie discretă- sub 0,8 g/l
-creșterea Ig G cu distribuție oligoclonală la
electroforeză LCR
-nepatognomonice, dar existența lor poate
susține diagnosticul în cazuri incerte
2. Măsurarea potențialelor evocate- mai ales
vizuale- arată o alungire semnificativă a
anumitor unde.SM- creșterea latenței undei
P100 de partea ochiului afectat, cu scăderea
amplitudinii undei. PEV sunt utile pentru
cazurile incerte de diagnostic, cu RMN normal.
3. RMN- de mare importanță pentru diagnostic
Criteriile Barkhof:
-întrunirea a 3 din următoarele 4 criterii are
valoare predictivă pentru instalarea SM clinic
definite- IRM POZITIV PENTRU SM:
1. 1 leziune cerebrală sau spinală Gd-captantă
sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale și/sau
spinale, dacă nu există leziune captantă
2. 1 sau mai multe leziuni cerebrale
infratentoriale sau spinale
3. 1 sau mai multe leziuni juxtacorticale
4. 3 sau mai multe leziuni periventriculare
 Leziuni de diseminare în timp:
-o nouă leziune T2 care apare în orice moment,
comparativ cu evaluarea de referință, la cel puțin 30
de zile de la debutul clinic al evenimentului neurologic
inițial
-detecția unei leziuni captante de gadolinium după cel
puțin 3 luni de la debutul clinic al evenimentului
neurologic inițial, cu altă localizare
Leziunile pot fi rotunde sau ovalare, de câțiva mm-
1cm, in hipersemnal T2 și PD
*rar- neregulate prin confluența leziunilor, foarte rar
aspect pseudotumoral
*leziune active=leziune captantă de gadolinium (Gd)
 DIAGNOSTIC POZITIV:
► Asocierea de semne clinice și paraclinice (pentru că nu există
un singur semn clinic sau investigație paraclinică
patognomonice!), care să demonstreze diseminarea în timp și
spațiu a leziunilor cu caracter inflamator.
Criteriile de diagnostic McDonald:
1. 2 sau mai multe pusee și semne clinice pentru 2 sau mai multe
leziuni (obiectivate clinic) -date adiționale necesare pentru
diagnostic-nici una
2. 2 sau mai multe pusee și semne clinice pentru 1 leziune, cu
diseminare în spațiu confirmată RMN sau
2 sau mai multe leziuni RMN +ex.LCR pozitiv sau se așteaptă
alte pusee, cu alte localizări
3. Un puseu și semne clinice pentru 2 sau mai multe leziuni ,
diseminare în timp-confirmată RMN sau se așteaptă al 2-lea
puseu
4 Un puseu și semne clinice pentru 1 leziune, diseminare în timp
și spațiu
5 Progresie neurologică insidioasă, LCR pozitiv și diseminare RMN
în timp și spațiu, progresie insidioasă a bolii timp de 1 an,
documentată.
► DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
A. Boli considerate variante de SM= ALTE BOLI
DEMIELINIZANTE

1.Nevrita optică retrobulbară ( mai ales unilaterală)

2. Neuromielita optică ( sindrom Devic)
3.Scleroza difuză ( boala Schilder, scleroza
mielinoclastică difuză)
4.Encefalomielita acută diseminată parainfecțioasă/
postvaccinală
5.Mieloopticoneuropatia subacută
6.Scleroza concentrica Balo
7.SM pseudotumorală
8.Leucoencefalopatia lacunară concentrică
 B. Alte boli inflamatorii ( infecțioase și noninfecțioase)
1.Leucoencefalita acută hemoragică
2.Mielita acută transversă
3.Neuroborrelioza cronică
4.Neurolues
5.Infecții cu retrovirusuri (HIV-1-SIDA, HTLV-1)
6.Metastaze septice, bruceloza
7.Neurosarcoidoza
8.LES, boala Behcet, sdr. anticorpilor antifosfolipidici,
alte boli de colagen
9.Vasculite cerebrale ( idiopatice, sistemice –Wegener
etc.)
10.Sindroame paraneoplazice
 C.Tulburări metabolice și endocrine

-Deficitul de vitamina B12, E, folați

-Mielinoliză centropontină
-Disfuncții tiroidiene

D. Boli genetice și neurodegenerative

-Adrenoleucodistrofiile
-Ataxiile primare
-Boala neuronului motor (SLA)
-Boala Wilson
-Mitocondropatiile
E. Neoplazii: limfom intracerebral,
metastaze cerebrale, tumori cerebrale
primitive

F.Malformații congenitale cranio-cerebrale,

coloană vertebrale: malformația Arnold-
Chiari, siringomielie/siringobulbie, discopatii
vertebrale cu mielopatie

G.Boli toxice: leucoencefalopatia

postchimioterapie/ postiradiere
► TRATAMENT:
Nu există tratament etiologic!
A-Tratament care modifică evoluția bolii:
-Imunomodulator
*Interferon beta1a (Rebif,Avonex)-3 doze /săptămână-
SMRR
*Interferon beta1b (Betaferon)- 1 doză/săptămână-SMRR
*Glatiramer acetat (Copaxone)- 1 doză/zi-SMRR
-Anticorpi monoclonali- natalizumab-TYSABRI- pev, 1 cură la 4
săptămâni-SMRR
-Imunosupresor
*Mitoxantrona (Novantrone)-SMSP
*Alte tratamente: Azatioprina,
Metotrexat,Ciclofosfamida,Cladribina (p.o.), ciclosporina,
teriflunomidul, fingolimodul, laquinimodul
-Alte tratamente: plasmafereza,mycophenolat, linomid, iradiere
limfocitara totală sau iradierea corporală totală cu doze mici,
urmat de transplantul de măduvă hematogenă
B-Tratamentul puseului
-Glucocorticoizii- doze mari intravenos:
► Metilprednisolon în doze mari- 1g i.v. în 1-2 h,
3-5 zile,cu întreruperea progresivă – prednison
p.o. 60-80 mg/zi, 7 zile, cu scădere de 10 mg la
fiecare 4 zile, timp de o lună sau oprire abruptă
a corticoterapiei.
► Alte terapii- prednison oral 60-80mg/zi , ar avea
eficiență similară
-dexametazonă 8-12 mg i.v. la 8-12
ore, timp de 3-7 zile, urmată de administare
p.o.
C-Tratamentul simptomatic si recuperator
► Ameliorarea calității vieții
*Fizioterapie, terapie ocupațională
*Tulburări sfincteriene: vezica spastică- oxibutinin,tolteridona;
flască- autosondare,sondă fixă
*Oboseala cronică: amantadina,fluoxetina, modafinil
*Spasticitatea: baclofen, benzodiazepine, gabapentin,toxina
botulinică, proceduri chirurgicale
*Disfuncții sexuale: sildenafil
*Durerea- funcție de tipul de durere : pentru durerea neuropată -
gabapentin,carbamazepin,amitriptilina, nortriptilina
*Tremor-prin afectarea căilor cerebeloase și a TC, dificil de tratat
dispositive medicale ( suporturi pentru membre, dispozitive de
asistență a mișcării), propranolol, clonazepam, lamotriginum,
primidonă, valproat
*Tulburări cognitive-lingvistice necesită exerciții lexicale
Tulburările cognitive pot evolua până la demență multisclerotică
*Depresia: psihoterapia, amitriptilina, inhibitori de recaptare a
serotoninei (fluoxetina, paroxetina, sertralina,citalopram),
inhibitori ai recaptării noradrenalinei și serotoninei (venlafaxina)
► CONCLUZII:
1. Diagnosticul de SM se face, în principal, pe baza datelor
clinice și a aspectului IRM, conform criteriilor descrise
2. Stabilirea diagnosticului de SM certă implică stabilirea formei
clinice și a gradului de invaliditate, folosindu-se scale
specifice de cuantificare: EDSS
3. Tratamentul puseului de SM se face- de elecție- cu doze mari
de glucocorticoizi, administrați i.v., pe termen scurt
4. Inițierea cât mai rapidă a terapiei imunomodulatoare în
stadiul CIS poate reduce dizabilitatea pe termen lung și scurt
5. Toate cazurile de SMRR au indicație de tratament
imunomodulator pe termen nelimitat
6. SM este o boală cronică, pe toată durata vieții și nu există
nicio rațiune de întrerupere a tratamentului
7. Evoluția trebuie supravegheată clinic și prin IRM
8. Cazurile de SMSP necesită tratament agresiv precoce
9. Tratamentul SMPP nu are răspuns semnificativ
10. Tratamentul simptomatic și recuperator poate ameliora
calitatea vieții bolnavului și al familiei.