SARCOIDOZA SISTEMICA

Definitie
• Sarcoidoza este o boala sistemica, de etiologie
necunoscuta, caracterizata prin aparitia de
granuloame in tesuturile si organele afectate.
• Granuloamele sarcoidiene evolueaza fara
necroza centrala.
• Determinarile cele mai frecvente sunt:
plamanii, ganglionii intratoracici, dar afectarea
multisistemica nu este o exceptie.
Epidemiologie
• Incidenta si prevalenta bolii sunt relative, boala avand distributie
geografica inegala.
• Frecventa mare:
– Europa de nord (Scandinavia)
– SUA – mai frecventa la rasa neagra
– Japonia
• Frecventa mica
– India
– China
– Africa
• Prevalenta globala: 10-40%000 locuitori
• Varsta de aparitie: 20 -40 ani
Etiopatogenie (1)

• Etiologie necunoscuta
• Factori posibil implicati:
– Transmisibili (Mycobacterii, Propionibacterium
acnes, Borelia sp., Rickttsia helvetica, Chlamidia
pn., virusuri, fungi, spirochete)
– Factori non-infectiosi: metale (beriliu), pulberi
organice, polenuri, expunere la unele insecticide.
Etiopatogenie (2)

– Factori genetici: anomalii care induc aparitia unui

raspuns imun celular aberant.
– Penetratia familiala: in 15% din cazurile de boala
– Par a fi implicate genele MCH, HLA clasa I (HLA-B8),
HLA clasa II (HLA-DR3) si o serie de gene non-MCH,
sitate pe bratul scurt al cromozomului 6.
Etiopatogenie (3)

IL 2

Fishman
Etiopatogenie (4)
• In concluzie;
– Formarea de granuloame/fibroza rezulta prin
conlucrarea macrofag – limfocit T helper
– Citokinele implicate:
• IL1 – fagic, activator
• IL2- limfocitar, stimulator al proliferarii LT
• IFN-g, TNF-alfa, IL12, IL18 (fagice, proliferative Lh1)
• TGF-beta – imunosupresor, profibrozant.
– Activare (policlonala) a limfocitelor B
Manifestari clinice (1)
• Aparatul respirator este afectat in 90% din
cazurile de sarcoidoza
• Manifestarile extrapulmonare sunt sau nu
coexistente cu afectarea respiratorie.
• La momentul diagnosticului 30 – 60% din
cazuri sunt asimptomatice, boala fiind
depistata intamplator, la radiografia toracica.
Manifestari clinice (2)
• Dureri toracice nespecifice, dispnee, tuse
• 30% - febra, scadere ponderala, astenie
• 10-20% - forma acuta – sindrom Lofgren:
febra, artralgii, eritem nodos si adenopatie
hilara bilaterala
• Simptomatologia extrapulmonara dominanta
este mai rara si depinde de organul afectat
Afectarea pulmonara in sarcoidoza(1)*

• Include: adenopatie intratoracica si fibroza

interstitiala
• Adenopatia este hilara si mediastinala,
bilaterala, simetrica
• Afectarea interstitiala: reactie granulomatoasa
si fibroza a axelor bronho-vasculare. Lobii
superiori sunt afectati predominant. Formele
severe: plaman “in fagure”
Afectarea pulmonara in sarcoidoza(2)

• Leziunile kistice: colonizare cu Aspergillus

• Leziunile granulomatoase ale bronsiilor:
stenoze bronsice
• Rar: afectare a mucoasei nasale, oaselor
nasului, laringelui
• Pleurezie/fibroza pleurala: 5%
• Clinic: subcrepitante/cracmente difuze;
wheezing (in obstructiile bronsice)
Afectarea cutanata
• 10-15% din cazuri
• Leziunile cutanate sunt:
– Papule
– Placarde
– Noduli
– Chieloid pe cicatrice vechi
– Lupus pernio: leziuni violacee-irizate la nivelul nasului,
obrajilor, urechilor cu caracter retractil-deformant
– Eritem nodos ( sd. Lofgren)
Afectarea oftalmica*
• Frecventa: 15-25%
• Leziuni:
– Uveita anterioara/posterioara
– Granulomatomza conjunctivala
– Chorio-retinita
– Nevrita optica
– Edem papilar
• Infiltrate cu mononucleare/granuloame
Sarcoidoza cardiaca*
• Mai frecventa in Japonia (~50% din cazuri)
• Manifestari:
– Aritmii
– Blocuri atrio-ventriculare/intraventriculare
– Insuficienta contractila (prin inflamatia cronica a
miocardului)
– Afectare valvulara (rar)
Neurosarcoidoza*
• Apare la 5-10% dintre pacienti
• Cel mai frecvent sunt afectati nervii cranieni
(facial, nevrita optica)
• Afectarea medulara (rara): parapareze,
hemipareze, nevrite senzitive.
• Afectare a structurilor bazei creierului (rar).
Afectarea hepatica
• 50% din cazuri (morfologic)
• Simptomatologia clinica este mai rara:
inflamatia activa sa asociaza cu febra,
hepatomegalie sensibila, prurit; poate mima
ciroza biliara primitiva
• Biologic: cresterea fosfatazei alcaline si GGT,
semnificativ mai mult decat transaminazele si
bilirubina.
Sarcoidoza osteomusculara
• Artralgia
• Poliartrita – in sarcoidoza acuta, asociata cu
eritemul nodos.
• Leziuni kistice subcondrale la nivelul sternului,
oaselor lungi, oaselor pelvisului
• Rar: polimiozite/miopatii cu cresteri ale CK
Sarcoidoza endocrina
• Afectarea metabolismului calciului
• Hipercalciurie>hipercalcemie
• Se explica prin cresterea conversiei vitaminei
D in metabolitul activ 1,25 dihidroxi-
colecalciferolul, in macrofagele si celulele
epiteliode activate, care compun
granuloamele.
• Insuficienta hipofizara
Alte determinari

• Renala – litiaza
• Glande exocrine
• Hematologica
• Splina
Sindrom Lofgren
• Forma acuta a sarcoidozei
• Caracterizata prin;
– Adenopatie hilara bilaterala
– Eritem nodos
– Febra
• [Eritem nodos= leziuni proeminente,
eritematoase, sensibile, situate la nivelul 1/3
distale a gambelor]
Sindromul Heerford-Waldenstrom
• Forma oftalmica-neurologica a sarcoidozei
• Include:
– Febra
– Fotofobie
– Uveita anterioara
– Parotidita
– Paralizie de nerv facial
Investigatii biologice
• Hemograma – nespecifica, limfopenie.
• Probe inflamatorii pozitive
• Hipercalcemia/hipercalciurie
• Cresterea nivelului sanguin al enzimei de
conversie a angiotensinei (sintetizata de
celulele granuloamelor)
Diagnostic(1)
• Se bazeaza initial pe criterii clinice si
radiologice pulmonare
• Afectarea predominant ganglionara necesita
diagnostic diferential cu limfoame, infectii
mycobacteriene, fungice, pneumoconioze.
• Determinarea predominanat interstitiala
necesita diferentierea de alte fibroze
interstitiale primitive sau secundare.
Diagnostic(2)
• Diagnosticul pozitiv se face prin identificarea
granuloamelor non-cazeoase in
tesuturile/organele afectate
• Se vor practica coloratii speciale pentru
excluderea infectiei cu mycobacterii sau fungi
• Se va efectua examen cu lumina polarizata
pentru evidentierea pulberilor diverse, potential
generatoare de leziuni granulomatoase.
Stadializarea radiologica a sarcoidozei
• Stadiul I
– Adenopatie hilara, fara determinare interstitiala (50% la
debut, 65% rezolutiva, sub 10% evolueaza catre fibroza
interstitiala)
• Stadiul II
– Adenopatie hilara plus determinare interstitiala
fibroasa (30% la debut, 20-50% rezolutiva)
• Stadiul III si IV
– Fara adenopatie hilara, cu fibroza interstitiala difuza
(10-15% la debut, sub 15% rezolutiva)
Tomografia computerizata
• Este utila pentru situatiile neclare
• Evalueaza extensia adenopatiilor mediastinale si gradul
de afectare interstitiala
• Arata predominanta afectarii axelor conjunctivo-
vasculare
• Nu este necesara diagnosticului in cazurile cu aspect
radiologic tipic.
• Scinti Ga, RMN, SPECT, PET sunt utilizate pe cazuri
selectionate, in identificarea afectarii neurologice sau
cardiace.
Histologie(1)
• Situsurile de biopsie pentru prelevarea de tesut:
– Adenopatiile intratoracice
– Tesut pulmonar
– Leziunile cutanate
• Metode:
– Bronhoscopia cu biopsie transbronsica
– Biopsia transtoracica sub control CT
– Lavajul bronho-alveolar
Histologie(2)
• Analiza pieselor de biopsie:
– Granuloame non-cazeoase formate din histiocite
epitelioide inconjurate de o atmosfera de limfocite
si celule gigante multinucleate
– Structura granulomului este bine definita, diferit
de cea din pneumoniile de hipersensibilizare.
• LBA nu este diagnostic pentru sarcoidoza dar
arata limfocitoza asociata bolii. Raportul
CD4/CD8 este mai mare de 3.5
Granulom sarcoid (pulmonar)
Tratamentul sarcoidozei(1)
• Evolutia foarte variabila a bolii face dificil
momentul de incepere a tratamentului.
• In acest context este necesara reevaluarea
frecventa a pacientuluui pentru a stabili corect
momentul inceperii tratamentului
• Indicatii: fibroza interstitiala, afectarea
oftalmologica, cardiaca si neurologica.
Tratamentul sarcoidozei(2)
• CORTICOTERAPIA
– Suprima manifestarile clinice si amelioreaza
modificarile radiologice in 3-24 luni.
– Doze: 0.5-1 mg/kg/zi pentru 4-6 saptamani, cu
scadere progresiva pana la 10-30 mg/2 zile.
Formele cu hipercalcemie necesita 10-20 mg/zi
– Durata: depinde de evolutia individuala
18-F Fluorodeoxiglucoza anterior terapiei cortizonice
18-F Fluorodeoxiglucoza post-cortizoni
Tratamentul sarcoidozei(3)
• Alternativele cortizonilor sunt metotrexatul sau
azathioprina, utilizate fara rezultate
convingatoare
• Hidroxiclorochina: pentru formele cutanate
desfigurante.
• Infliximab (inhibitor de TNF-alfa) pare a fi
superior cortizonilor (studiile sunt in desfasurare)
• Evolutie 60-70% favorabila.