ANTIANGINOASE

• Sunt medicamente folosite în tratamentul anginei

pectorale;
• Angina pectorală (AP) este o formă de manifestare
clinică a cardiopatiei ischemice (CI);
• Clinic, AP se manifestă print-o durere toracică,
destul de caracteristică, denumită durere anginoasă;
• CI sau boala ischemică coronariană se manifestă
clinic prin dureri anginoase, cauzate de insuficienta
oxigenare a celulelor miocardice;
 Cea mai frecventă cauză de ischemie miocardică:
ateroscleroza coronariană (ASC);
 Pe segmentele proximale ale coronarelor se depun
plăci ateromatoase, care conduc la îngustarea
lumenului și la scăderea fluxului coronarian;
 În condiții de repaus acest flux este suficient pentru a
nu produce disconfort/durere;
 În condiții de efort, după o masă copioasă sau
emoții, necesitățile în O2 ale miocardului cresc, iar
fluxul cornarian ( prin A.S.C.) nu mai asigură
necesarul adecvat de O2.
• În cadrul CI sunt cuprinse 3 entități clinice:
• 1). Angina pectorală stabilă (APS)
• Durere anginoasă cauzată de efort;
• 2). Angina pectorală instabilă (API)
• Durere anginoasă prelungită, intensă, cauzată de
spasm coronarian accentuat și agregare plachetară;
• 3). Infarctul miocardic acut (IMA)
• Durere anginoasă foarte intensă, cauzată de
tromboza coronariană, ocluzia coronariană și
necroza miocardică subiacentă;
• O altă formă de manifestare a CI: moartea subită
(MS) de cauză coronariană;
• Alte tipuri de angină pectorală sunt:
• Angina pectorală de repaus (angina variantă, angina
Prinzmetal);
• Ea se datorează spasmului coronarian;
• Angina silențioasă (în care lipsesc simptomele), mai
ales durerea caracteristică;
• Este mai periculoasă, recunoaște același tratament;
Braunwald Eugene: Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine
 MEDICAMENTE ANTIANGINOASE

I.NITRIȚI ȘI NITRAȚI
II.BETA-ADRENOLITICE
III.BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU
IV.ALTE ANTIANGINOASE
I.NITRIȚI ȘI NITRAȚI
 Primul nitrit folosit a fost nitritul de amil, pe la 1860;
 Este un lichid volatil folosit pe cale inhalatorie 
efect coronarodilatator și antianginos prompt;
 Dozele sunt 0,18-0,3 ml pe cale inhalatorie;
 Efectul durează 3-5 min;
 Este foarte iritant pentru căile respiratorii
(dezavantaj);
 Nitriții sunt săruri ale acidului nitric și nitros;
 Nitritul de sodiu – nitrit anorganic ce se folosește
numai în intoxicația cu cianură;
 Nitrații organici sunt esteri ai acidului nitric sau
nitros cu alcooli:
 Nitroglicerina
 Izosorbiddinitratul
 Pentaeritriltetranitratul
1.NITROGLICERINA
 Este un nitrat organic, trinitratul de glicerină sau
gliceril trinitratul;
 Este unul din cele mai folosite medicamente
antianginoase;
 Se transformă în ficat, prin reducere, în gliceril
dinitrat;
 1). Mecanism de acțiune la nivel molecular
 N.T.G. și nitrații stimulează celulele endoteliale să
elibereze N.O. sau nitrozotioli = E.D.R.F.
 ENDOTHELIUM DERIVED RELAXING FACTOR (EDRF);
 E.D.R.F. activează G.C., care favorizează
transformarea G.T.P. în G.M.P.c., iar acesta conduce
la Ca2+ citosolic liber;
 În final se va produce relaxarea musculaturii netede
vasculare;
 Nitriții și nitrații (N.T.G.) acționează prin eliberarea
de N.O. din endoteliu;
 N.O. interacționează cu niște receptori din
musculatura netedă vasculară și se produc
nitrozotioli (compuși labili);
 Nitrozotiolii G.C. G.T.P.  G.M.P.c.  P.K. , care
favorizează expulsia Ca2+ din celulă  relaxarea
musculaturii netede vasculare și vasodilatație;
 Este posibil să intervină și alți factori care să scadă
Ca2+ liber citosolic precum:
 1). Inhibiția intrării Ca2+ prin canalele L;
 2). Scăderea eliberării din reticulul sarcoplasmatic;
 3). Creșterea expulsiei cu ajutorul ATP-azei Ca-
dependente;
 2). Mecanism de acțiune la nivelul organismului
 N.T.G. are două puncte de atac farmacodinamic:
extracardiac și cardiac;
 A). Extracardiac – venodilatație cu reținerea sîngelui
în venele dilatate: fenomenul de pooling;
 Consecutiv, aportul de sînge către inima dreaptă, 
tensiunea peretelui ventricular și  consumul de O2 al
inimii;
 B).Cardiac
 Nitroglicerina acționează pe vasele mari epicardice,
pe care le dilată;
 Administrarea îndelungată conduce la dezvoltarea
circulațieie colaterale – efect benefic;
 Efecte benefice potențiale ale NTG:
 1).  volumului ventricular;
 2).  presiunea arterială;
 3).  durata sau timpul de ejecție;
 Toate acestea conduc la  consumului de O2 al
miocardului;
 4). vasodilatația vaselor coronare epicardice –
înlăturarea spasmului cornarian;
 5).  circulația colaterală  ameliorează perfuzia
miocardului ischemic;
6).  presiunea telediastolică a V.S.  ameliorează
perfuzia subendocardică;
Indicații terapeutice
 1). Tratamentul crizei de A.P. de efort și A.P. de
repaus;
 2). Profilaxia imediată a A.P./A.P.I. – efectul favorabil
în A.P.I. se datorează și inhibiției agregării
plachetare;
 Poate opri evoluția spre IMA;
 3). Tratamentul I.M.A. – scade consumul de O2 și
reduce suprafața de necroză, împiedică apariția unor
aritmii grave/maligne;
 Atenție la scăderea P.A. !!!;
 4). Tratamentul I.C. acute și a E.P.A.C. – efect
favorabil, prin scăderea presiunii din vasele
pulmonare;
 Efecte adverse
 Cefaleea – apare aproape la toți bolnavii;
 Înroșirea ½ sup a corpului acompaniată de amețeli,
senzație de căldură, greață;
 Hipotensiune ortostatică – mai ales la doze mari,
uneori și la D terapeutice.
 Compensator se produce tahicardie și  consumului
de O2 al inimii;
 La foarte puțini – apare o reacție brutală cu hTA
arterială marcată, cu pierderea cunoștinței și
convulsii – este sincopa nitritoidă;
 Poate fi confundată cu o criză de epilepsie majoră;
 Methemoglobinemie – nu prezintă pericol la doze
terapeutice;
 Toleranța la nitriți și nitrați = scăderea efectului după
câteva zile de tratament, până la dispariția acestuia;
MOLSIDOMINA (CORVASAL, CORVATON)
 Este un compus sintetic;
 Nu este un nitrat organic, dar are acțiuni
farmacologice similare acestora;
 Face parte din clasa nitrovasodilatatoarelor
(împreună cu nitroprusiatul de sodiu și nitrații
organici);
 Se absoarbe complet pe cale orală;
 Se metabolizează în ficat, iar metabolitul activ este
linsidomina;
II.BETA-ADRENOLITICE
 Mai corect – antagoniști ai receptorilor -
adrenergici;
 Efectul antianginos și  consumului de O2 se
datorează mai multor acțiuni, astfel:
 1). bradicardie (efect cronotrop-negativ);
 2). scăderea T.A. (efect antihipertensiv);
 3). efect inotrop-negativ (scad forța de contracție);
 4). efect metabolic propriu asupra celulelor
miocardice;
• Teoretic nu ar fi utile în A.P. – constricția arterelor
coronare;
• Trebuie făcută o distincție netă între folosirea lor în
A.P. de efort (efectul este favorabil și sunt folosite) și
A.P. de repaus, unde sunt contraindicate, pentru că
produc constricția coronarelor;
• Scăderea consumului de O2 face ca beta-
adrenoliticele să fie folosite cu succes în profilaxia
crizelor de angină pectorală;
 Se împart în două clase:
 A). neselective- antagoniste 1 și 2 (propranololul,
nadololul, pindololul, sotalolul, carvedilolul,
carteololul);
 B). selective – antagoniste 1 (acebutololul,
atenololul, metoprololul, bisoprololul etc);
 În A.P. de efort se folosesc ambele clase, ele având
aceeași eficacitate;
 În A.P. de repaus sunt indicate doar cele 1-
cardioselective;
III.ANTAGONIȘTI AI CANALELOR DE CALCIU
 Sunt blocante ale canalelor de Ca2+;
 Ca2+ pătrunde în celulă prin 3 mecanisme:
 1). difuzie – importanță foarte scăzută;
 2). cu ajutorul unui schimbător de Na+ și K+ = o
proteină transportoare cuplată cu A.T.P.-aza Na+ și K+
- dependentă;
 3). canalele de Ca2+ = formațiuni proteice situate în
interiorul insulelor proteice membranare;
 Aceste canale au două porți: internă și externă;
 În funcție de inchiderea/deschiderea acestor porți
rezultă trei stări posibile:
 1). starea închisă – ambele porți sunt închise
 2). starea deschisă – ambele porți sunt deschise
 3). starea inactivată – poarta externă este deschisă,
iar cea internă închisă
 Închiderea sau deschiderea acestor porți se face în
funcție de modificările P.A. al membranei;
 Canalele sunt fosforilate cu ajutorul P.K., dependente
de A.M.P.c.
 Procesul de fosforilare proteică favorizează
deschiderea canalelor de Ca2+.
 Canalele de Ca2+ sunt canale activate/operate de
voltaj:
 VOLTAGE-ACTIVATED CHANNELS (VAC)
 VOLTAGE-OPERATED CHANNELS (VOC)
 Sunt 4 tipuri de canale de calciu: L (long lasting), N
(neuronal), T (transient) și P;
• 1). L – în mușchi, neuroni; durata lungă a curentului
de Ca2+; sunt blocate de Cd2+, verapamil, D.H.P.
(dihidropiridine precum nifedipină);
• 2). N – neuroni; curentul de calciu este de scurtă
durată;
• 3). T – inimă, neuroni; curentul de Ca2+ este scurt,
pragul este scăzut; sunt blocate de flunarizină și Ni2+;
• 4). P – neuronii Purkinje din cerebel;curentul de Ca2+
este de lungă durată iar pragul este înalt;
• Principalul mecanism prin care pătrunde Ca2+ în interiorul
celulelor: canalele de Ca2+;

• Rolul calciului în celulă:

• 1). Eliberarea NT prin exocitoză
• 2). Eliberarea hormonilor
• 3). Contracția musculaturii netede și a celulelor miocardice
• 4). Secrețiile exocrine
• Antagonistele canalelor de Ca2+ acționează, fie pe
inimă, fie pe vase.
• Cele care actionează pe inimă (verapamil) au efect
antianginos prin:
• Bradicardie
• Efect inotrop-negativ
• Efect antiaritmic
•  Consumul de O2 al inimii
 Cele care acționează pe vase (nifedipina) produc
relaxarea vaselor sanguine (vasodilatație) și scăderea
P.A. sau hipotensiune arterială (hT.A.).
 Antagoniștii canalelor de Ca2+ acționează numai pe
arteriole și artere.
 Nu au acțiune pe vene, nu se produc fenomenul de
pooling și nu apare hipotensiunea ortostatică.
 Sunt indicate în A.P. de efort și A.P. de repaus.
• IV.ALTE ANTIANGINOASE
• DIPIRIDAMOLUL (PERSANTIN)
• Nu este un medicament antianginos eficace;
• Prin dilatarea vaselor mici epicardice, deviază sîngele
dinspre zonele ischemice spre cele normale;
• Fenomenul de furt vascular ;
• Agravează astfel simptomele A.P.;
• Pe cale i.v., poate fi folosit ca test diagnostic în cazuri
incerte de A.P.;
• Este foarte util în schimb ca antiagregant plachetar,
în cazurile de A.P.I., unde se poate combina cu acidul
acetilsalicilic – se obține un efect antiagregant
plachetar de durată;
• Preparatul se numește AGGRENOX – conține 200 mg
dipiridamol + 25 mg aspirină;
• Dipiridamolul crește A.M.P.c. intraplachetar;
• TRIMETAZIDINA
• Împiedică depleția A.T.P. și a A.M.P.c. în celuele
miocardice supuse ischemiei;
• Împiedică devierea metabolismului celular înspre
latura anaerobă;
• Profilaxia AP și a unor boli vasculare precum
sindromul Meniere și alte afecțiuni vasculare corio-
retiniene;
• AMIODARONA: aritmiile cardiace ce acompaniază
cardiopatia ischemică;
• RANOLAZINA (RANEXA)
• Acționează prin blocarea unor canale de sodiu de la
nivelul inimii, prin aceasta scad nevoile în oxigen ale
inimii.
• Afectează beta-oxidarea acizilor grași, prin aceasta
oxigenul fiind utilizat mai eficient de către miocard.
• Are o durată de circa 6-8 h, fiind indicată în profilaxia
anginei;
• Efecte adverse: prelungirea intervalului QT pe ECG,
greață, constipație, amețeli;
• Comprimate de 500 și 1000 mg cu eliberare
prelungită;
• IVABRADINA
• Acțiune deprimantă asupra NSA, scade frecvența
cardiacă și, în final, nevoile în oxigen ale inimii;
• CARBOCROMENA
• LIDOFLAZINA
• PRENILAMINA
• Ultimele 3 medicamente nu mai sunt folosite ca
antianginoase, sunt medicamente depășite.
• Principii de tratament
• I. Angina de efort (angina stabilă)
• Tratamentul de întreținere: nitrați cu durată lungă
de acțiune sau blocante de calciu sau beta-blocante.
• Alegerea medicamentelor depinde de răspunsul
pacientului;
• La pacienții cu HTA: monoterapie cu blocant de
calciu (cu eliberare lentă sau cu acțiune de durată)
sau un beta-blocant.
• La pacienții normotensivi: nitrați cu acțiune de lungă
durată.
• Deseori se recomandă o asociere de tipul: beta-
blocant (propranolol) + blocant de calciu (nifedipină)
sau 2 blocante de calciu (verapamil + nifedipină).
• Unii pacienți necesită folosirea unei combinații din
cele 3 clase: nitrați + beta-blocante + blocante de
calciu;
• În caz de că angina este refractară la medicație sau devine
instabilă, principalele mijloace folosite pentru refacerea
fluxului coronarian și ameliorarea ofertei de oxigen sunt:
• 1). Revascularizarea chirurgicală (Coronary Artery Bypass
Grafting, CABG).
• 2). Revascularizarea prin cateter (Percutaneous Coronary
Intervention, PCI).
• II. Angina vasospastică (Angina variantă)
• Pentru prevenirea episoadelor ischemice, cele mai
eficace sunt nitrații și blocantele canalelor de calciu.
• Combinația dintre cele 2 clase determină o dispariție
completă a crizelor anginoase la 70% din pacienți; la
20% se observă o scădere drastică a episoadelor
anginoase;
• Pentru un maxim de beneficiu terapeutic, prevenirea
spasmului coronarian (în prezența sau absența leziunilor ASC
subiacente);
• Toate blocantele de calciu sunt la fel de eficace;
• Revascularizarea chirurgicală sau angioplastia
coronariană nu sunt indicate în acest tip de angină;
• III. Angina instabilă și Sindromul coronarian
• Principala cauză a crizelor anginoase recurente la cei
cu angină instabilă: apariția unui tromb bogat în
plachete sanguine, dar care nu produce încă ocluzia
completă a coronarelor.
• Clopidogrel + Aspirină (tratament antiplachetar
agresiv).
• Heparină pe cale i.v. sau HGMM pe cale s.c.
• Dacă se impune angioplastia coronariană, atunci sunt
indicate blocante ale receptorilor IIb/IIIa precum
Abciximab.
• Sunt indicate nitroglicerina și beta-blocantele.
• În cazurile refractare, pentru ameliorarea ischemiei
miocardice, este necesară suplimentarea cu blocante
de calciu.
• Sunt indicate IECA și antidislipidemice precum
statinele.
 TRATAMENTUL INFARCTULUI MIOCARDIC
ACUT
 I.Etapa prespitalicească
 Instituirea rapidă a unei perfuzii i.v.
 Analgezie: analgezice opioide, durere foarte mare:
 Morfină 2 mg i.v.
 Sedare: Diazepam 5 mg i.v.
 Oxigenoterapie: O2 pe mască sau canulă nazală
2-4 l/min.
 Antiagregare plachetară:
 Aspirină 160-325 mg p.o.
 Se dă pacientului 1/2 tb sau 1 tb de aspirină pentru
a fi mestecată;
 Lidocaină, inițial in bolus i.v. 1 mg/kg, continuat
cu o perfuzie i.v. în ritm de 3 mg/min;
 Dacă P.A. este scăzută: PEV cu glucoză 5% sau ser
fiziologic (500-1000 ml).
 Atenție la încărcarea lichidiană excesivă!!!!
 II.Etapa spitalicească
 O2terapie eficace, se continuă măsurile din
prespital.
 Aspirină, dacă nu s-a administrat pînă acum !!
 Tromboliză
 De luat în considerare a contraindicațiile (T.C.C.
recent, sângerări active, ulcer gasto-duodenal,
antecedente de A.V.C. hemoragic/ischemic,
H.T.A. greu controlabilă terapeutic, puncții ale
venelor mari etc).
 1.ALTEPLAZA (ACTILYSE) – protocol accelerat:
100 mg (2 flacoane de 50 mg) în decurs de 90 min;
 15 mg in bolus i.v., urmat de perfuzie i.v. 0,75
mg/kg în 30 min (nu mai mult de 50 mg), apoi 0,5
mg/kg în 60 min (nu mai mult de 35 mg);
 2.STREPTOKINAZA (STREPTASE)
 1,5 mil U.I. (6 flacoane de cîte 250 000 U.I.) în
perfuzie i.v., în decurs de 60 min;
 3.RETEPLASE (RAPILYSIN)
 Bolus i.v. a câte 10 U.I., la interval de 30 min (2);
Braunwald Eugene: Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine
Braunwald Eugene: Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine
 Bradicardie sau B.A.V. (I.M.A. inferior):
 Atropină 0,5-1 mg i.v.
 Tahicardie:
 Metoprolol 1-2 mg i.v.
 Există 3 pericole majore în cazul I.M.A.:
 1.Aritmiile maligne – tahicardia și fibrilația
ventriculară (T.V. și Fi.V.);
 2.Insuficiența cardiacă
 3.Șocul cardiogen
 Aritmiile maligne
 Lidocaină în perfuzie i.v., în primele ore/zile,
ulterior, procainamida.
 Insuficiența cardiacă
 NTG în perfuzie i.v., 5-10-20 mcg/min.
 Furosemid 10-20 mg i.v.
 Digoxina:
 Potențial periculoasă (aritmii cardiace).
 De evitat în primele 24 de ore (să nu se
administreze!!!).
 Șocul cardiogen:
  D.C., T.A., paloare, alterarea senzoriului,
oligoanurie.
 Dopamină în perfuzie i.v.
 Doze mici și medii (doze dopaminergice + doze
beta1-adrenergice): 5-10 mcg/kg/min cu ajutorul
seringii automate.
 Dopamina: fiole de 50 mg/10 ml.
 Dobutamină (250 mg/50ml), în aceleași doze.
 Toate aceste pericole depind de dimensiunea
zonei de infarct.
 Complicații tardive:
 Tromboza circulației pulmonare.
 H.G.M.M. s.c. + anticoagulante orale.
 H.G.M.M.
 Toate acționează ca blocante ale factorului Xa din
cascada coagulării.
 1.NADROPARINA (FRAXIPARINA): soluție
injectabilă, 3800 UI/0,4 ml.
 2.ENOXAPARINA (CLEXANE, LOVENOX): 60
mg (0,6 ml), 20 mg (0,2 ml);
 3.DALTEPARINA (FRAGMIN): sol inj 10 000
UI/ml.
 4.TINZAPARINA (INNOHEP): sol inj 10 000
UI/ml;