Lucrari practice

Imunologie
Dr. Carmen-Teodora
DOBRICAN
 Teme de studiu
• Testarea in vitro
- citokine
- molecule de adeziune celulara (MAC)
- sistemul complement
- anticorpi
- autoanticorpi
• Testarea in vivo
- testarea cutanata
 Obiective
• Aprofundarea notiunilor teoretice

• Care este aplicabilitatea investigarii

imunologice?
 Citokinele
• Ce sunt citokinele?

• Cum contribuie citokinele la edificarea

raspunsului imun?
 Obiectiv Citokine şi indicaţii
IFN: infecţii virale cronice (HBV, HCV)
Înlocuire IFNβ: hepatita B şi C (HBV, HCV)
G-CSF, GM-CSF:
- Aplazie medulară, neutropenii (chimioterapie, neutropenie cr. severă şi
congenitală), S. Mielodisplazic; Transplante medulare;
- Imunodeficienţe (infecţii fungice, CMV, SIDA + Retrovir), retinite.
EPO: anemii

IL-4, IL-10: boli inflamatorii cronice

Antiinflamatoare IL-13: SIDA, alergii (preclinic)
IFN: scleroza în plăci
IFN: granulomatoza cronică
Receptori solubili:
Blocarea citokinelor - TNF-R, IL-1R: AR, boli autoimune, alergii şi astm, transplante de organe
inflamatoare - IL-4R, IL-5R: alergii, astm
Inhibitori (IL-1Ra): boli inflamatorii, AR
Antagonist al IL-2: AR
Ac. Anti-IL-2: transplante de organe
Ac. Anti-TNF, IL-6, IL-1: boli inflamatorii, autoimune, S. septic.
IL-2: adenocarcinoame renale, melanoblastoame
Antitumorale TNF: cancere
IFN: - unele tipuri de leucemii şi limfoame (cu celule păroase, mieloidă cronică,
limfoame T cutanate, non-Hodgkin), mielom, sarcom Kaposi (asociat cu SIDA),
cancer renal metastatic, melanom malign, cancer vezical, al capului şi gâtului
IFNβ: carcinoame cu celule bazale, neoplazii cervicale, displazii cervicale
IFN: cancere renale metastatice
 Evaluarea citokinelor si a receptorilor
citokinici
• Principiul testarii:
• Teste enzimatice imunologice (ser,
supernatantul culturilor celulare)
• Flow-citometrie – citokinele intracelulare;
surface staining pentru receptori
• Indicatiile testarii:
• Indicatia absoluta: suspiciunea deficitului
citokinic/receptori citokinici (e.g. IL-12, deficitul
gamma-IFN R)
 Sistemul Complement

• Ce este sistemul complement?

• Care este rolul sistemului Complement in

cadrul raspunsului imun?
Sistemul Complement
 Sistemul Complement
• Indicatii ale testarii:
• Unitati:g/l sau mg/l • Suspiciunea de LES (C3,C4)
• Valori normale:
• Suspiciunea de deficit imun al C
(C3,C4, C hemolitic)
- C3: 0,68-1,80 g/l • Suspiciunea de AE (C2,C4,
- C4: 0,18-0,60 g/l C1INH – activitate si functional)
• Monitorizarea LES si a bolilor
prin complexe imune (boala
serului)
 Sistemul Complement
• Interpretare:
- Deficitul imun al C este frecvent intalnit (in special C2
si C4) predispune la infectii recurente cu neisseria,
infectii bacteriene (C3def.) si la boli prin complexe
imune (“lupus-like”)
- Evaluarea C3 – valoroasa in monitorizarea LES
- ↓ C4 (intercritic), C2 (in context acut) – def C1-INH
• !C3 si C4 sunt proteine de faza acuta (pot exprima
valori normale chiar si in afectiunile ce evolueaza cu
un consum rapid de C)
 Sistemul Complement
C3 v.n., C4 ↓ C3 ↓, C4 v.n. C3↓ C4↓ C2 ↓ C4↓
Deficit genetic GN Sepsis Deficit genetic
poststreptococica
LES (activ) Sepsis G (-) LES (activ) AE (C2 – in
(activarea caii context acut)
alternative de
activare a C)

AE (!C4 – screening SBE

test)
Crioglobulinemia
tipul II
Eclampsia
C1
 C1-INH (activitate si functional)
• Unitati de masura:
• Activitate (“immunochemical”) (g/l)
• Functional (%)
• Interval de referinta:
• activitate: 0,18-0,54 g/l
• functional: 80-120% fata de plasma indiv.
sanatosi
Angioedemul ereditar
 C1-INH

• Indicatiile testarii:
• De electie la pacientii de orice varsta, cu
angioedem izolat, neinsotit de urticarie
• C4 – v.n. in cursul episoadelor de angioedem
exclud deficitul genetic!!!
• !Testul screening pt AE = C4
 C1-INH interpretare
• C1-INH = proteina “control” a caii clasice de activare a
C
• Deficitul C1-INH cauzeaza AE
• Angioedemul ereditar:
• AE tipul I (cel mai frecvent, 80%): absenta C1-INH
immunochimic
• AE tipul II (rar): C1-INH prezent si nefunctional
(mutatii punctiforme la nivelul situsului enzimativ);
valori normale/elevate ale C1-INH
• Transmitere AD
 Cauze rare ale deficitului imun dobandit
de C1-INH

• LES
• Mielom
• Limfoame
• Boli limfoproliferaive
• Neoplazii
ANTICORPII
 IgM
• Ig de “faza acuta” – dovada a infectiei recente/reactivarii
unei infectii
• Activarea complementului
• Valori normale: 45 - 250 mg/dl
• ↑ - Waldenstrom’s Macroglobulinemia
• ↓ - Imunodeficiente
 IgG
• Normal Values: 620 -
1400 mg/dl
• ↑ - infectii cronice,
mielom
• ↓ - imunodeficiente
 IgA
• Valori normale (ser):
80 - 350 mg/dl
• ↓- imunodeficiente
• ↑- mielom
• Valori normale:
3 - 3.0 mg/dl
• ↑ - leucemii
• ↓ - imunodeficiente
 Ig E

• Normal Values:
002 - 2 mg/dl (< 100 UI/ml)

• ↑ - alergii, parazitoze intestinale

• ↓ - stress emotional, chirurgical, post
prelungit, postcorticoterapie
 Imunoglobulinele totale serice
Anticorp Interval de referinta
Ig G 5,8-15,4 g/l

Ig A 0,64-2,97 g/l

IgM 0,75-2,30 g/l (women)

0,24-1,90 g/l(men)
IgE Varsta (ani) Titru (IU/ml)
<1 <15
1-5 <60
6-9 <90
10-15 <200
Adult <100
 IgG - subclase
Anticorp Valori normale Unitati

IgG1 2,2-10,8 g/l

IgG2 0,5-8,0 g/l

IgG3 0,05-0,9 g/l

IgG4 0,0-2,4 g/l

 Imunoglobulinele totale serice
• Indicatii ale testarii:
• Imunodeficiente (primare sau secundare) – diagnostic si
monitorizare
• Suspiciune de mielom, macroglobulinemia Waaldenstrὂm’s,
plasmocitom – diagnostic si monitorizare
• Limfoame
• Boli de tesut conjunctiv
• Afectiuni hepatice (ciroza biliara primara, hepatita, ciroza)
• Sarcoidoza – diagnostic
• Posttransplant de maduva osoasa/celule stem –
monitorizare
 Imunoglobulinele totale serice
• Interpretare:
• Cuantificarea nivelului seric al Ig nu este suficient pentru a
stabili un diagnostic! Este imperativa interpretarea in context
clinic!
• Un nivel normal al Ig serice nu exclude diagnosticul de
imunodeficienta
• Deficit tranzitor al tuturor claselor de Ig – infectii acute (!
Monitorizare in dinamica)
• IgM exprima in general valori mai scazute la populatia de sex
masculin
• Nivel seric crescut al γ-globulinelor – inflamatii/infectii cronice
 Imunoglobulinele totale serice
• Interpretare:
• Cauze ale hipo-gammaglobulinemiei:
- Tranzitor: in cursul infectiilor bacteriene acute
- Agammaglobulinaemia (absenta LB)
- Disgammaglobulinemia – deficitul imun selectiv (IgA, IgG, IgM),
imunodeficienta comuna variabila
- Limfoame
- LES (rar)
- Infectii virale - HIV, herpesvirusuri, rujeola/rubeola
- Iatrogena (terapie imunosupresoare - azathioprina,
ciclofosfamida, chimioterapie)
- Afectiuni ce evolueaza cu pierdere de proteine (IgM normal, IgG
si IgA scazute)
 Imunoglobulinele totale serice
• Interpretare:
Cauze ale hipergamaglobulinemiei:
- Infectii cronice (osteomielite, endocardita
bacteriana)
- Inflamatii cronice (LES, AR, sdr Sjogren)
- Sarcoidoza
- Afectiuni hepatice (CBP – ↑IgM)
- Boala Hodgkin (hiperIgE + Eo↑)
- Infectii virale (HIV, EBV)
 Autoanticorpii
• Sute de autoAc raportati
• Nu toti au valoare clinica (sens. si specif.
scazute – ex. Factorul reumatoid, Ac anti-
gliadina)
• ! Intotdeauna se interpreteaza in context clinic
 Autoanticorpii
• Clasificare:
1. Organ-specifici – Ag tinta:
- Distributie restransa, de obicei limitata la un
singur organ (ex. tiroida)
- Distributie larga (LES)
2. Nespecifici de organ – pot fi intalniti in boli ce
afecteaza un anumit organ (ex. Ciroza biliara
primitiva)
 Autoanticorpii
• Izotipuri:
• Orice clasa
• Majoritatea sunt IgG
• IgM (sunt in general nesemnificativi, cu
exceptia titrului persistent crescut)
• IgA (rar, ex. IgA anti-endomisium – utili in dg
bolii celiace)
• Autoanticorpii apar frecvent in:

• Infectii virale (EBV, HIV, adenovirusuri)

• Infectii bacteriene acute/cronice
• Dispar in general dupa aprox. 6 luni
• in general lipsiti de relevanta clinica
• Medicamentele pot induce sinteza de autoAc (ce
pot media anumite afectiuni, persista dupa
excluderea medicamentului din schema terapeutica)
• ANA (anti-histone) – procainamida, hidralazina,
minociclina, IECA, clorpromazina,..
 Autoanticorpii
• Adrenal cortex antibodies
• Cardiac antibodies
• Epidermal antibodies
• Erythrocyte antibodies
• Gastric parietal antibodies
• Anti-thyroid antibodies
• •
Glomerular basement antibodies
• Gut antibodies
• Inner ear antibodies
• Insulin antibodies
• Steroid cell antibodies
• …………………………………….
• Salivary gland antibodies
• Islet cell antibodies
• Neuronal antibodies
• Nuclear antibodies
• Neutrophil cytoplasmic
antibodies
Ovarian antibodies
• Parathyroid antibodies
• Pituitary gland antibodies
• Plateled antibodies
• Sperm antibodies
• Smooth muscle antibodies
• ………………………………………..
Studiu de caz
 Istoric
• Femeie, 18 ani, edem facial debutat in urma cu 4 zile. Asociat –
edem al mainilor.
• APP:
- Simptome similare incepand cu varsta de 7 ani. In ultimii 7 ani,
episoadele si-au redus frecventa. Afirmativ, pacienta a prezentat in
ultima luna 2 episoade acute de angioedem, ce au durat 7, respectiv
10 zile.
• AHC:
- Tatal ppacientei, bunicul patern, unchiul patern si doi veri pe linie
paterna au istoric similar.
- C. v.+m. – corespunzatoare.
- Fara istoric alergic.
Examen fizic
Diagnostic diferential?
 Diagnostic diferential

• Alergie medicamentoasa
• Alergie la venin de albina
• Angioedem ereditar
• Angioedem dobandit (limfom, afectiuni
limfoproliferative, autoimune)
 ADEVARAT sau FALS?

• Pacientii cu AE sau deficit al C1 INH se prezinta

in mod obisnuit atat cu angioedem, cat si cu
eruptii cutanate de tip urticarian.

• C2 – test cu valoare de screening in AE

 Testarea in vivo
Testarea cutanata alergologica
 Testarea cutanata prick (TCP)
• Metoda de evaluare a sensibilizarii la alergen

• Principiul testarii
• Depinde de eliberarea histaminei din
mastocitele sensibilizate
• Advantaje: rapida (pacientul urmareste reactia
cutanata pe masura ce aceasta apare, citirea
rezultatelor: 15-30 minute)
Hipersensibilitatea tipul I
MANIFESTARI CLINICE
HIPERSENSIBILITATEA TIPUL I
Figure 12-11
 TCP - indicatii
• Testul cutanat prick este “standardul de aur”
in diagnosticul de alergie
• Testarea cutanata alergologica se face in
functie de contextul clinic
• !! Rezultatele trebuie interpretate in context
clinic
 TCP - contraindicatii
• sarcină, nou-născuţi
• boli sistemice severe concomitente
• imunosupresoare
• antihistaminice sistemice, inhibitori ai enzimei de
conversie, medicamentele psihotrope
• riscul de a dezvolta o reacţie de hipersensibilitate
severă, potenţial dificil de tratat
• boli alergice care pot falsifica rezultatele testelor
• boli infecţioase cutanate
 Evaluarea testelor cutanate prick

• 0 (fără papulă, eritem < 3 mm)

• + (papulă 3 mm, eritem 3-5 mm)
• ++ (papulă 4-5 mm, eritem 6-10 mm)
• +++ (papulă 6-7 mm, eritem 11-20 mm)
• ++++ (papulă > 7 mm sau cu pseudopode,
eritem >20 mm).