CUPRINS............................................................................................................ INTRODUCERE............................................................................................... PARTEA NTI- INCURSIUNE TEORETIC CAPITOLUL 1...................................................................................................

NORMALIATE I PATOLOGIE M PERIOADA COPILRIEI I ADOLESCENEI-CLASIFICAREA TULBURRILOR PSIHICE IN PERIOADA COPILRIEI SI ADOLESCENEI.......................................... CAPITOLUL 2................................................................................................... ISTORICUL ADHD........................................................................................... 2.1 Termeni folosii................................................................................................... 2.2 Evoluia conceptului.................................................................................. 2.3 Critici ale conceptului neuropsihiatric.................................................. 2.4 Delimitri conceptuale......................................................................... CAPITOLUL 3................................................................................................... CLASIFICRI 3.1. Clasificarea DSM-IV................................................................................... 3.1.1 Criterii de diagnostic pentru ADHD............................................. 3.1.2. Tipurile ADHD n clasificarea DSM-IV-TR................................ Critica clasificrii DSM-IV-TR.................................................... 3.2. Clasificarea ICD-10 (international classification of diseases).............................................................................................................. 3.3. Comparatie DSM-ICD................................................................................ 3.4. Alte abordri................................................................................................ CAPITOLUL 4................................................................................................... ETIOPATOGENIE............................................................................................ 4.1. Profilele neuropsihologice n ADHD......................................................... 4.2. Heritabilitatea n ADHD............................................................................ 4.3. Factorii psihosociali 4.3.1 Factori familiali. 4.3.2 Dezavantajele socio-economice.................................................... 4.3.3 Mediul colar..................................................................................
2

4.3.4 Grupul............................................................................................. CAPITOLUL 5........................................................... ................................. ..... EVALUAREA PSIHOLOGIC N ADHD..................................... 5.1. INTERVIUL CLINIC................................................................................ 5.1.1 Interviul clinic cu prinii.............................................................. 5.1.2.Interviul cu copilul.......................................................................... 5.1.3. Interviul cu profesorii i nvtorii............................................. 5.2. EVALUAREA NEUROCOGNITIV..................................................... 5.3. URMRIREA ULTERIOAR................................................................. 5.4. PROBLEMATICA SURSELOR DE EVALUARE. 6.4.1 Rolul prinilor n evaluarea ADHD........................................... 6.4.2 Rolul educatorilor n evaluarea ADHD........................................ CAPITOLUL 6.................................................................................................. ASPECTE CLINICE. 6.1 VARIAIA COMPORTAMENTAL...................................................... 6.2 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ADHD CU CTEVA DINTRE TULBURRILE COMORBIDE.................................................... CAPITOLUL 7................................................................................................... COMORBIDITATE.......................................................................................... 7.1.COMORBIDITATEA PSIHIATRIC...................................................... 7.1.1.Tulburarea opoziional-sfidtoare................................................ 7.1.2. Tulburrile de comportament...................................................... 7.1.3. Tulburri de invare.................................................................... 7.1.4 Anxietatea........................................................................................ 7.1.5 Tulburrile afective........................................................................ 7.1.6.Abuzul de substane (alcool sau droguri ).............................................................................................................. ....................... 7.1.7. Agresivitatea, tulburrile de personalitate i comportamentul criminal..................................................................................................... 7.2 DEFICIENE IMPORTANTE ASOCIATE CU ADHD.. CAPITOLUL8................................................................................................... EFECTUL EXERCITAT DE ADHD ASUPRA VIEII UNUI INDIVID, A FAMILIEI SALE I A COMUNITII................................................. CAPITOLUL 9
3

MODEL DE INTERVENIE PENTRU PRINI I PROFESORI N CAZUL COLARILOR MICI CU ADHD ............................................ PARTEA A DOUA- CERCETARE CAPITOLUL 1 -DEMERSUL INVESTIGATIV.......................................... OBIECTIVELE CERCETRII................................................................ 1.1.2. Obiectivele generale........................................................ 1.1.3 Obiective specifice.................................................. 1.2. IPOPTEZELE CERCETRII 1.2.1 Ipoteze generale. 1.2.2 Ipoteze specifice- de lucru.................................... 1.3. VARIABILELE EXPERIMENTALE 1.3.1. Variabile independente.......................................... 1.3.2. Variabilele dependente........................................... 1.3.3. Variabile intermediare............................................ 1.4. DESCRIEREA PROCEDURII.......................................... 1.5 LOTUL DE SUBIECII................................................... 1.6. BATERIA DE PROBE PSIHODIAGNOSTICE UTILZATE.. 1.6.1 Anamneza. 1.6.2. Interviul clinic semistructurat pentru copii i adolesceni........................................................ 1.6.3. Scalele Achenbach............................................. 1.6.4. Proba de memorie REY........................................ 1.6.5. BATERIA EXPERIMENTAL PRIVIND NIVELUL DE DEZVOLTARE INTELECTUAL A COPIILOR CU VRSTE CUPRINSE NTRE 6-10 ANI...................................................................................................... CAPITOLUL 2-PRELUCRAREA I INTERPRETAREA REZULTATELOR................................................... 2.1. PROCEDURA......................................................... 2.2. REZULTATELE OBINUTE I INTERPRETAREA PSIHOLOGIC A ACESTORA............................................... 2.3. EXPLICITAREA DATELOR OBINUTE N URMA ANAMNEZEI............................................................... PARTEA A TREIA- CONCLUZII.................................................. REZUMAT............................................................................... ANEXE....................................................................................
4

BIBILIOGRAFIE............................................................
INTRODUCERE Un copil sare si opaie, lovindu-se de perei, transformnd sala de clas sau propria cas ntr-o aren. Un altul nu poate citi sau memora tabla nmulirii sau se rtaceste adeseori pe coridoarele colii pentru c incurca stanga cu dreapta. Altul nu poate arunca sau prinde o minge i se impiedic la tot pasul, fiindu-i greu s navigheze prin spaiul inconjurtor. Apoi mai sunt i acei copii care au cderi nervoase i emoionale deoarece sunt cronic prea stimulai sau excitai de lumin i zgomot. Toi aceti copii sufer de ADHD. Hiperactivitatea cu deficit de atenie la copil (ADHD), este cel mai recent termen introdus pentru a defini o tulburare specific de dezvoltare att a copiilor ct i a adulilor, compus din deficite n susinerea ateniei, controlul impulsului i reglarea nivelului de activitate a a cerinelor situaionale. Aceast tulburare a cunoscut n ultimul secol etichetri diferite si variate printre care: reacia hiperkinetic a copilriei, hiperactivitatea sau sindromul hiperactivitii copilului, disfuncia cerebral minimal i hiperactivitatea cu deficit de atenie. Am avut o motivaie solid n abordarea acestei teme deosebit de actuale i controversate n acest moment. Am avut onoarea de a participa la mai multe conferine i congrese internaioanale i chiar mondiale, acolo unde aceast tem a fost printre cele mai dezbtute, cei mai renumii psihiatrii ncercnd s gaseasc soluii originale de prevenie i tratament al acestui fenomen. Am fost foarte plcut surprins s constat c au fost organizate simpozioane dedicate exclusiv sindromului ADHD. Prin urmare, atunci cnd a fost construit n Romnia un screening pentru depistarea i tratarea copiilor cu ADHD am fost dispus s m implic i s acord i eu un sprijin de specialitate. Am ntmpinat o mare dificultate n traducerea corect a titulaturii de ADHD , ntruct exist multe variante n limba romna, fiecare putnd fi argumentat pro i contra, dar am convenit totui s folosesc deja cunoscuta abreviere de ADHD. Ideea de la care am porinit i care mi s-a prut cea mai interesant i are rdcinile intr-o observaie concret anume aceea c cei mai muli delicveni identificai au suferit si sufer nc de sindromul ADHD, i, depistarea precoce a acestei tulburri poate duce la prentmpinarea fenomenului infracional ulterior. Cele mai evidente dificulti ntmpinate de copiii hiperactivi se manifest n procesul de adaptare la activitatea colar, performanele lor colare nefiind la nivelul vrstei i capacitilor lor intelectuale. De asemenea, extrem de importante sunt i comorbiditile care pot aprea pe parcurs, cele mai uor observabile fiind tulburrile de conduit, tulburrile opozante, agresivitatea i comportamentul antisocial, anxietatea i chiar depresia. Tocmai de aceea este extrem de necesar sa alctuim un model de evaluare i de intervenie bine structurat pentru a putea preveni efectele asociate cu ADHD, beneficiarii acestui model fiind att copilul insui, ct i prinii i profesorii direct implicai. Alt observaie concret este aceea c n majoritatea rilor europene, copiii cu ADHD sunt inclui n programe speciale de asisten medical, psihologic i pedagogic, ce vizeaz pregtirea lor i a persoanelor care se ocup de educaia lor (prini, pediatrii, psihologi, educatori, profesori, etc.), pentru a face fa cu succes problemelor cu care se confrunt. Costurile anuale pentru ADHD sunt uriae n rile occidentale. n Statele Unite, costurile legate de ADHD n anul 2000 au fost de 31,6 miliarde dolari, deci costul anual per pacient a fost de 649 dolari (Burd, 2003). Totui, n Romnia se fac insuficente demersuri pentru diagnosticarea i tratarea acestei tulburri. Aceast stare de fapt continu n ciuda 5

impactului puternic pe care tulburarea l are att asupra familiei, ct i asupra procesului educaional n ansamblu. Consider c ,,a cunoate,, este primul pas n prevenire, iar copilul ,,agitat i neatent care deranjeaz orele,, nu este neaprat prost crescut, ci poate avea ADHD, o tulburare neurobiologic cu mari implicaii psiho-educaionale i care poate beneficia cu succes de tratament psihofarmacologic, psihologic i educaional. Din nefericire, aa cum am precizat mai sus, aceti copii pot evolua ctre tulburarea de conduit, o afeciune la limita delicvenei, de aceea prevenia i tratamentul acestei tulburri este de o deosebit importan. Astfel, dac problemele copilului nu sunt observate i nu se ncearc rezolvarea lor, copilul va avea performane colare slabe, care nu vor reflecta inteligena i aptitudinile lui reale. Trebuie neles c tulburarea are un impact semnificativ asupra vieii de familie, relaiilor sociale, sntii mintale, achiziiilor academice i puterii de munc a adultului. La un numar mare de copii cu ADHD apar dificulti de nvare i relaionare. De rezolvarea problemelor conectate cu ADHD vor beneficia astfel nu doar copilul hiperactiv, ct i familia acestuia, precum i societatea n ansamblul ei. Frecvena situaiilor stresante se va reduce att acas ct i la coal, instalndu-se o atmosfer mult mai adecvat. Ceea ce am dorit iniial a fost s pun la dispoziia prinilor i profesorilor sau educatorilor cteva informaii despre acest comportament att de frecvent n ultimii ani, mai precis, apte din zece copii pot ntrunii o parte din criterii, fr a avea ns diagnosticul de boal. Scopul acestei lucrri nu este acela de a elimina problemele copilului sau cele aprute n familia acestuia, pentru c un astfel de scop nu poate fi atins. Ceea ce mi propun este dezvoltarea unor abiliti prinilor, copiilor i profesorilor, astfel nct acetia s devin capabili s rezolve o parte din problemele cu care se confrunt sau cel puin s le poat evita dac este posibil. Este impresionant numrul studiilor din ultimii ani, fapt explicabil prin creterea numrului de copii diagnosticai cu ADHD, prin rezistena parial la tratament, care dureaz toat viaa i care n adolescen i la vrsta adult se asociaz frecvent cu abuzul de substane i tulburrile de comportament. Literatura de specialitate s-a imbogit deci inevitabil n ultimul timp cu articole despre ADHD i de aceea am incercat s prezint cele mai actuale date de etiologie i etiopatie i anumite rezultate obinute strict pe populaia romneasc despre aceasta boal nc puin cunoscut i controversat. In final, ca aceast lucrare sa fie considerat un ghid practic de intervenie i control al tulburrii i s poate fi folosit, aplicabil i util att psihologilor ct i medicilor, fie ei pediatrii, generaliti sau pedopsihiatrii. n faa valurilor n cretere de critici la adresa modelului actual al bolii, unele legitime, altele exagerate, lucrarea de fa ncearc s rspund la cteva ntrebri: Exist un set de criterii diagnostice pentru ADHD, unanim recunoscute i suficient de valide pentru a putea vorbi de un sindrom cu semnificaie clinic? Care sunt principlale modaliti psihodiagnostice de evaluare a sindromului ADHD la colarul mic? Care sunt cauzele bolii? Sunt prinii vinovai de producerea ei? Evalueaz diferit profesorii i prinii severitatea simptomelor ADHD? Care este evoluia bolii i care sunt consecinele semnificative ale acesteia? Care este rolul i impactul tulburrilor comorbide? Care este rolul fiecrei categorii de specialiti implicai n identificarea, tratarea i susinerea acestor copii ct i a familiilor acestora?

La ce nivel puteam interveni pentru a ajuta copiii cu acest fel de probleme i care sunt cele mai eficiente modaliti pe care le putem aplica?

CAPITOLUL 1

NORMALIATE I PATOLOGIE M PERIOADA COPILRIEI I ADOLESCENEI CLASIFICAREA TULBURRILOR PSIHICE IN PERIOADA COPILRIEI SI ADOLESCENEI

n perioada copilriei i adolescenei, conceptul de normalitate este foarte controversat. Astfel, n perioada dezvoltrii structura psihologic trece prin procese dinamice i evolutive, n care funciile i procesele se maturizeaz de la o etap la alta. Exist ns posibilitatea ca anumite procese psihologice s nu fie suficeint maturate sau anumite funcii s nu se desfuare n complexitatea lor, precum exist i posibilitatea ca anumite procese i funcii s se dezvolte mai rapid n detrimentul altora. Aceast inegalitate funcional n dezvoltare face ca la un moment dat s avem un rezultat secvenial care s nu exprime potenialul real al proceselor de dezvoltare, ci doar situaia din acel moment. Se consider normal un copil care din punct de vedere fizic corespunde criteriilor de integritate anatomic i funcional i care dobndete achiziiile pe parcursul dezvoltrii att a motricitii, a comportamentelor ct i a funciilor psihice specifice vrstei respective. Normalitatea se definete i redefinete progresiv n raport cu posibilitile individului de a achiziiona competene i a rspunde n mod corespunztor solicitrilor interne i externe, cu comportamente adaptate i responsive de-a lungul ciclurilor vieii. (Piaget, J., Inhelder, B.,1965) Conceptul de normalitate are un caracter procesual n copilrie. Nu putem discuta despre normalitate dect n perspectiva diacron a evoluiei persoanei prin evaluarea modalitilor sale de a se desfura n timp. Ceea ce conteaz este modul i perioada n care au fost obinute competenele biologice, psihologice, sociale i spirituale. n perioada copilriei suntem interesai de ritmul dezvoltrii psiho-motorii i corporale, ca mai apoi, s ne intereseze ritmul i perioada achitiiilor cognitive i de socializare, alturi de achiziiile moral-valorice i spirituale ale copilului. In perioada copilriei normalitatea este strms legat de de dorinele prinilor, de interesele sau proieciile acestora n raport cu viitorul copilului.. Astfel, unor prini care proiecteaz viitorul copilului ctre o carier intelectual, interesul copilului pentru aspectele practice ale vieii i dezinteresul pentru nvtur, le poate prea ca o deviere de la ,,normalitatea proiectat n legtur cu destinul acelui copil. Ne putem ntreba ce anume este necesar s se obin i s se dezvolte n perioada copilriei pentru a rspunde criteriilor conceptului de normalitate. Dac pna acum exista o viziune care considera normalitatea echivalent cu obinerea unor competene ,,maximale, ca performan, tendina actual se axeaz n special pe scderea vulnerabilitii i creterea rezilienei copilului n dezvoltare. (chiopu, U., Verza, E.,1995). Familia este grupul primar i n acelai timp ,,mediul intim de dezvoltare de care de cele mai multe ori depinde ,,calitatea normalitii i eventual evoluia sa ctre o form de psihopatologie. Evoluia ,,normal este legat de caracteristicile genetice ale prinilor dar i de contextul funcional al familiei, de realaia dintre prini, de ,,normalitatea principiilor educaionale i a seturilor de valori ale familiei. Este suficient s analizm situaia copilului hiperkinetic cu deficit de atenie, care are un potenial evolutiv psihopatologic dac ntnete condiii de mediu nefavorabile. Un asemenea copil se poate dezvolta n limitele normalitii atunci cnd prinii tiu cum sa acioneze precoce pentru a prentmpina dezvolatrea nefavorabil a acestuia. Astfel dac el va beneficia de suficient libertate de micare, de un program i de un stil educaional coerent. Este cel mai probabil ca alunecarea lui spre psihopatologie s nu se produc. (Radu, I., 1974). De fapt ADHD este un bun exemplu i pentru nelegerea fenomenului prin care este posibil pstrarea ,,normalitii prin mijloace educaional-psihologice. O astfel de

tulburare poate determina un comportament dezorganizat, impulsiv, opoziionist, etc. Dac mediul de dezvoltare, familia, este un mediu permisiv, care nu cere nici un efort de organizare a copilului pe considerentul ,,vrstei prea mici exist toate anele ca structurarea psihologic a copilului s ntreasc deficitul de atenie i dezorganizarea n comportament i de asemena s nu dezvolte procese psihologice necesare conduitei de amnare. Astfel la vrsta pubertii copilul poate prezenta dificulti colare, tulburri comportamentale de tip opoziionist, izbucniri impulsive cotate de ctre prini la ,,marginea normalitii. n schimb, dac acelai copil triete ntr-un mediu n care prinii stabilesc reguli clare, l antreneaz de mic s-i concentreze atenia sau s adopte conduita de amnare, exist posibilitatea ca la vrsta pubertii ncadrarea comportamental a copilului s fie n limitele normalului admis. (Domu, A., 2002), Analiza tulburrilor psihice ale copilriei poate fi fcut din dou perspective: Perspectiva nozografic, incluznd clasificrile sau taxinomia patologiei psihice la copil; Perspectiva evaluatorie, incluznd aspectele: etilogic, prognostc, epidemiologic, simptomatologic , sindromologic i metodologic. Consultnd principalele surse nozografice considerate de maxim credibilitate i actualitate n domeniul psihiatriei i care constituie repere uzuale n diagnosticul psihiatric, att pentru adulti, ct i pentru copii, respectiv Clasificarea Internaional a Tulburrilor Mintale i de Comportament, ediia a X-a (ICD-10) i Manualul Statistic i Diagnostic al Asociaiei Americane de Psihiatrie (DSM-II-R i DSM-IV), utilizate de altfel i in doua surse bibliografice importante ( Tratatul de Psihiatrie Oxford, ed. a II-a- M.Gelder, D.Gath i R.Mayou, 1994 i Psihiatrie Clinic Standardizat i Codificat, aparinnd lui G.Ionescu, ed. Univers Enciclopedic, 2000), am extras trei clasificri pe care le considerm relevante. Dup Tratatul de Psihiatrie Oxford sunt precizate apte mari grupe de tulburri psihice n copilrie, recunoscute de clinicieni i susinute de studii ce folosesc analiza multivariat. De asemenea, sunt folosite i denumiri alternative: Reaciile de adaptare Tulburri de dezvoltare globale, pervazive (psihozele copilriei) Tulburri de dezvoltare specifice Tulburri de conduit (antisociale sau de exteriorizare) Tulburri hiperkinetice cu deficit de atenie Tulburri emoionale (nevrotice sau de interiorizare) Tulburri simptomatice Dup DSM-III-R se clasific urmtoarele tulburri psihice ale copilriei: Retardarea mintal Tulburri de dezvoltare globale Tulburri de dezvoltare specifice: tulburare de limbaj i vorbire, tulburarea aptitudinilor colare, tulburarea aptitudinilor motorii Tulburri de comportament disruptice (n ICD-10 aceast categorie este codificat sub numele de Tulburri emoionale i de comportament cu debut de obicei n copilrie i adolescen) Tulburri de conduit Hiperactivitate cu deficit de atenie (n ICD-10 este codificat sub denumirea

de Tulburare hiperkinetic) Tulburare opziional-refractar Tulburri anxioase ale copilriei (codificate in ICD-10 sub denumirea de Tulburri emoionale, Tulburri mixte de conduit i emoionale) Tulburri de alimentaie Tulburri de identitate sexual Ticuri Tulburri de eliminare (codificate in ICD-10 la : Alte tulburri emoionale i de comportament, inclusiv tulburrile de alimentaie) Alte tulburri ale copilriei i adolescenei (Mircea, T.,2004) Considerat drept cea mai autorizat surs bibliografic romneasc, lucrarea Prof. Dr. George Ionescu citat mai sus, propune pe baza integrrii celor mai recente clasificri mondiale, urmtoarea taxinomie cu referire la domeniul copilriei, care reflect opiunea autorului raliat la ,, efortul comun de introduce n Psihiatria din Romnia, ordinea i simetria, de a limita n lumea diagnosticului anomia i anarhia: ntrziere mintal: ntrziere mintal uoar ntrziere mintal moderat ntrziere mintal sever ntrziere mintal profund Alte ntrzieri mintale Tulburri ale dezvoltrii psihologice: Tulburri specifice ale dezvoltrii vorbirii i limbajului (tulburri specifice ale vorbirii articulate, tulburarea limbajului expresiv, tulburare a limbajului receptiv, afazie asociat cu epilepsie) Tulburri specifice ale dezvoltrii abiitilor colare (tulburarea specific a citirii, tulburarea specific a scrierii, tulburarea specific a abilitilor aritmetice, tulburarea mixt a abilitilor colare) Tulburri specifice ale dezvoltrii funciei motorii Tulburri specifice mixte de dezvoltare Tulburri invadante (pervazive) ale dezvoltrii (autism infantil, autism atipic, Sindrom Rett, alt tulburare dezintegrativ a copilriei, tulburare hiperactiv cu ntrziere m dezvoltarea psihic, Sindrom Asperger) Tulburri emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescen Tulburri hiperkinetice (tulburare a activitii i a ateniei, tulburare hiperkinetic de conduit) Tulburri de conduit (tulburarea de conduit limitat intrafamilial, tulburare de conduit nesocializat, tulburare de conduit socializat, tulburare de tip opoziie-sfidare) Tulburri mixte ale conduitei i emoiei (tulburare de conduit depresiv, alte tulburri mixte ale conduitei si emoiei) Tulburri emoionale cu debut specific n copilrie (tulburare a anxietii de separare, tulburare anxios-fobic n copilrie, tulburare de anxietate social) Tulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie i adolesecen (mutism selectiv, tulburare reactiv de ataament, tulburare de 10

ataament cu dezinhibiie) Tulburri ale ticurilor (tulburarea tranzitorie a ticurilor, tulburarea cronic a ticurilor motorii sau vocale, tulburare combinat, vocal i motorie a ticurilor) Alte tulburri emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescen (enurezis neorganic, encomprezis neorganic, tulburarea de alimentaie a copilului mic, pica sugarului i copilului, tulburare a micrilor stereotipe, balbism, vorbire neclar) (Ionescu, G., 1994). Multe din tulburrile psihice ale copilriei nu pot fi clasificate ntr-o singur categorie codificat, de aceea s-a propus un sistem de evaluare multiaxal care include cinci axe. Utilizarea unei astfel de sheme de evaluare multiaxal poate permite recoltarea tuturor datelor importante i abordarea categorial, dar i interconex a problemelor copilului: Axa I-Sindroame psihiatrice clinice Axa II-ntrzieri specifice n dezvoltare Axa III-Nivel intelectual Axa IV-Condiii medicale asociate Axa V-Situaii sociale anormale (Grigoroi-erbnescu, M., Christodorescu, D., Canttili, L., Jost, L., Nedelcu , L., 2001),

11

CAPITOLUL 2 ISTORICUL ADHD

12

2.1 TERMENI FOLOSII

Ceea ce numim noi astzi ADHD ( Attention Deficit Hiperactivity Disorder ) nu este un concept total nou. Tulburarea a fost identificat n urm cu mai muli ani, avnd numeroase denumiri i definiii. Nici o alt tulburare psihopatologic a copilriei nu a cunoscut att de multe denumiri i reconceptualizri ca tulburarea hiperkinetica (Levy, F., Hay, M, et al., 2005). Termenii hiperchinezie/hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lips de odihn, nervozitate, alergare, crare, trncneal: Hiperkinetic= etimologia greceasc pentru foarte activ (Academia Romn, 1988). Supraactiv=etimologia latin (Academia Romn, 1988). Hiperactiv este un termen hibrid, care a aprut n anii 70. Se pare c iniial a fost folosit de prini, apoi i n DSM. Ali termeni folosii pe perioade scurte de timp au fost: deficit de percepie, deficit de integrare psihoneurologic, tulburarea impulsului hiperactiv, sindromul copilului hiperactiv, iar n limba romn au fost preferate urmtoarele denumiri: tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea hiperactiv cu sau fr inatenie (Iftene, E., 2003). Pentru uurina comunicrii am folosit termenul de ,,hiperactivitate pentru a ne referi la simptomele cardinale ale bolii iar cnd am vorbit despre boal n sine, ca entitate diagnostic, am folosit termeni diagnostici, precum ADHD. Confuziile care exist ntre toi aceti termeni s-au accentuat dupa introducerea subtipurilor de ADHD (predominant cu neatenie, hiperactivitate/ impulsivitate sau combinat). Astfel, un copil diagnosticat cu ADHD de tip predominant cu neatenie este numit tot hiperkinetic, pe cnd unul cu tip predominant hiperactivitate/ impulsivitate este numit hiperchinetic-hiperactiv. Wilson citeaz replica unui printe al unui copil cu ADHD de tip predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate, foarte sugestiv: ,,Deci, dac spunei hipechinezie o singur dat nu vrei s spunei de fapt hiperactivitate, dar dac spunei de dou ori, atunci vorbii serios (Wilson, M., Marcotte, A.1996)

13

3.2. EVOLUIA CONCEPTULUI

ANUL

1902-Still 1941/1947-Strauss 1962-Clements i Peters 1968-DSM II 1980-DSM III

1987-DSM-III-R

1994-DSM IV

2000-DSM-IV-TR

DENUMIREA Defect Morbid al Controlului Moral (Morbid Defect of Moral Dyscontrol) Sindromul de Deteriorare al Creierului (Minimal Brain Damage Syndrome) Disfuncie Minimal a Creierului (Minimal Brain Dysfunction-MBD) Tulburare de Reacie Hiperactiv (Hyperkinetic Resction Disorder-HRD) Tulburare cu Deficit de Atenie cu sau fr Hiperactivitate (Attention Deficit Disorder with or without Hyperactivity, ADD/H, ADD without Hyperactivity) Tulburare Hiperchinetic cu deficit de atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD), Tulburare Nedifereniat cu deficit de atenie( Undifferentiated Attention Deficit Disorder-UADD) Tulburare Hiperchinetic cu deficit de atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD), Tipuri de ADHDADHD predominat cu neatenie-ADHD-I, ADHD predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate-ADHD-HI, ADHD combinat-ADHD-C Tulburare Hiperchinetic cu deficit de atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD), Tipuri de ADHDADHD predominat cu neatenie-ADHD-I, ADHD predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate-ADHD-HI, ADHD combinat-ADHD-C

O retrospecti istoric a termenilor i caracteristiilor ADHD ( Barkley, R.A (2000),

14

3.3. CRITICI ALE CONCEPTULUI NEUROPSIHIATRIC

Exist autori care susin c ADHD este o boal postmodern, produs de o societate care funcioneaz la turaie maxim, n care copiii sunt bombardai permanent cu stimuli i informaii i n care nu pot nva s se concentreze, s se joace liber, devenind astfel ,,dependeni de stimularea continu. S-a ajuns chair la afirmaii de genul c ADHD ar fi ,,o mare fraud pus la cale de psihiatrii secolului trecut i de companiile farmaceutice. Printre ali sceptici se numr i membrii Bisericii Scientologice, ziariti, moderatori, unii oficiali ai Ageniei Americanede de Impunere a Medicamentelor, politicieni, fizicieni dar i unii psihologi, care consider ideea de ADHD ca boal drept un ,,mit, iar folosirea psihostimulantelor drept o ,,form de control a minii. Breeding(2001) este de prere c diagnosticarea ADHD reprezint malpraxis, iar prescrierea medicaiei violeaz dreptul la consimmntul informat, prevenind prinii s fie sceptici i rezisteni n faa unor astfel de practici. n numeroase articole publicate pe site-ul su, Baughman (2005), consider ADHD ,,cea mai mare fraud de la medicalizarea nazismului ncoace. (Baugman, F. 2005), Obieciile criticilor ADHD vizeaz apte puncte mari: Doctorii si psihologii diagnosticheaz ADHD n mod pripit i superficial. Programele colare alternative pentru tratarea ADHD sunt ignorate i neglijate din cauza tratamentului stimulant. ADHD este cauzat de presiunile sociale i culturale ale secolelor XX i XXI i nu este cu adevrat un diagnostic legitim. Tratamentul stimulant are limitri profunde. Stimulantele sunt duntoare iar pacienii abuzeaz de ele. Unele companii farmaceutice influeneaz n mod excesiv grupurile de suport ale prinilor pentru achiziionarea unui anumit tip de medicament. (Attention Defficit Disorder Ware House, 1995) De asmenea trebuie menionat faptul c n Statele Unite, a fost intentat un proces impotriva firmei care comercializeaz Ritalinul (Novartis), mpotriva American Psychiatric Association i American Psychological Association, n care aceste organizaii erau acuzate c au contribuit la supradiagnosticarea ADHD pentru a crete vnzrile de Ritalin. ( Baugman, F. 2005) Critici serioase ale modelului neuropsihiatric al acestei tulburri provin i din sfera psihologic. Hunt, R. (1988) prezint o variant nuanat i argumentat asupra oportunitii de a califica drept tulburri neurochimice diversele probleme de comportament ale copiilor. ntrebarea cheie adresat de autor medicilor este:,, nainte de a cuta dezechilibre ale neuromediatorilor din creier, ai cutat dezechilibre din viaa de zi cu zi?. Autorul consider c terapia exclusiv medicamentoas ajut la ,,linitirea copilulu i nu poate avea rezultate pe termen lung, deoarece fr abordarea elementelor suferinei psihologice a copilului, singurul efect al medicamentelor este acela de a avea un copil mai controlabil i mai comod, dar suferina lui va continua s existe. Opiniile de mai sus 15

reprezint scepticismul n cretere fa de credina c o tulbuare att de complex poate fi redus la o simpl pilul. Acelai autor afirm c pacienii si sunt influenai de dou tipuri de fore: anomalia biologic i incapacitatea de adaptare social ce rezult din aceasta. ( Hunt, R. 1988),

3. 4. DELIMITRI COMCEPTUALE
Strile de neliniste patologic au fost diagnosticate la copii de mai bine de un secol. La aduli acest diagnostic nu sa folosit ns nainte de mijlocul anilor 70. La muli dintre copiii care au supravieuit pandemiei de encefalit letargic din anii 20 au persistat sechele de hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate, incoordonare si retardare mintal. La aduli sechelele respective au inclus tremor marcat, nelinite patologic si akatizie. Considerate un fel de disfuncie cerebral minim, aceste complexe simptomatologice au fcut legtura cu tabloul clinic al copiilor cu ADHD i, prin faptul c la pacienii respectivi s-au demonstrat leziuni ale unor zone cerebrale bogate n dopamin, au artat c leziunile structurale pot s dea natere la simptome de nelinite, inatenie i distractibilitate, cu perturbri consecutive ale comportamentului La fel ca toate cellalte tulburri nozologice listate, n DSM, i ADHD-ul imput comentarii privind eticheta de boal, tulburare sau condiie. ADHD este de fapt o tulburare neurobiologic ce se caracterizeaz printr-un nivel developmental necorespunztor de neatenie (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate i impulsivitate, simptome care pot s apar n orice combinaie la coal, acas i n alte situaii sociale (American Psychiatric Assocation, 2003) Faptul c ADHD este o tulbuare real i nu o etichet asociat unor tulburri de comportament este demonstrat att de validitatea intern ct i de cea extern a bolii. ADHD corespunde criteriilor de valabilitate a unei boli psihiatrice formulate de Robins, n 1970: corelate clinic, rspuns terapeutic, studii de urmrie i istoric familial. n literatura actual exist o dezbatere continu privind modul n care trebuie abordat ADHD: ca o tulburare categorial (n care se face o distincie clar ntre copiii ce ndeplinesc criteriile pentru un numr specific de simptome) sau o tulburare dimensional (care vede boala ca pe un continuum). ADHD este una dintre cele mai comune tulburri psihiatrice n copilarie si adolescen. Studiile recente au artat c aceste tulburri pot continua i n viaa adult. ADHD afecteaz 3-5 % din populaia colar ( Buitelaar, 2000 in Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP, 2004,). O teorie revoluionar sugeraz faptul c ADHD este caracterizat prin existena conexionist a trei dimensiuni: inatenia, hiperactivitatea i impulsivitate. Trecnd peste conexiunea acestor entiti, acest teorie postuleaz faptul c toate aceste disfunciuni pot fi la un moment dat adaptative. Pentru ca un organism viu s se adapteze cu succes la mediu, este necesar o explorare continuu, trebuie s anticipeze existena pericolelor i o ncercare permanent de a gsi noi alternative i mijloace de aciune potrivite. Astfel, din acest punct de vedere, hiperactivitatea este deosebit de util. De asemenea acest nivel ridicat de activare poate servi, mai ales n perioada copilriei la dezvoltaea corespunztoare a musculaturii. Vigilena este necesar pentru a putea monitoriza pericolul i orice alt ameninare din exterior. De asemenea, concentrarea excesiv a ateniei poate duce la dezvoltarea capacitilor cognitive i la o proiectare benefic a viitorului, atunci cnd stimulii sunt minimali. Impulsivitatea se poate defini din perspectiva acestei teorii drept promptitudinea rspunsului la diverse solicitri exterioare, nelund n considerare alte modaliti de reacie. 16

Rspunsul poate fi automatic sau reflexiv, depinznd de contextul n care se produce. Impulsivitatea poate constitui un mecanism de protecie n faa pericolelor i ameninriloe exterioare.( Barkley, R.A,1998) Astfel, pentru a te putea adapta cu uurin n societatea att de modern de azi sunt necesare anumite condiii eseniale: Hipervigilena-abilitatea de a integra cu rapiditate noi informaii, n toate sensurile i direciile posibile Rapiditatea reaciei i a raspunsului la reacia celorlali Hiperactivitate motorie-capacitatea de a te descurca s ajungi la servici atunci cnd strada este foarte aglomerata, de a te strecura cu coul de cumprturi atunci cnd magazinul este extrem de aglomerat, etc. (Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. 1993), Importana acestul model adaptativ al ADHD const n faptul c explic mult mai bine discrepanele existente n cercetrile din literatura de specialitate i clarific ntr-o oarecare msur relaia dintre normal i patologic.Sindromul n cauz este vzut la acest nivel ca un fenomen normal distribuit n rndul populaiei de mas Cercettorii din intreaga lume au fcut corp comun i de peste 10 ani studiaz aceast tulburare, dovad fiind numrul record de articole aprute n The Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.. Alte ntlniri pe aceeai tem au fost n 2223 februarie 2002 la Miami, Florida-U.S.A, unde s-a inut un congres i s-au bazele unui studiu prospectiv i operaional pe 2 ani n plan mondial. In Europa el s-a numit ADOREADHD Observational Reaserch in Europe i au participat 10 ri cu 1500 de copii. La Congresul Mondial de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului i Profesii Asociate ( IACAPAP ), care a avut loc ntre 22-26 august la Berlin-Germania, s-a organizat un simpozion satelit cu tema Managementului ADHD, manifestaie ce s-a bucurat de un real succes. De asemenea, n ultimii ani literatura de specialitate include numeroase publicaii referitoare la ADHD. Cauzele acestui fenomen sunt multiple. Pe de o parte, recunoaterea, diagnosticarea i tratamentul ADHD au devenit mai frecvente. Se apreciaz c, n Statele Unite, ADHD afecteaz cel puin 5% din copii. Statistic vorbind, n fiecare clas (de 20 de elevi) exist un elev cu ADHD. Majoritatea prinilor responsabili sunt animai de dorina de a le asigura copiilor lor toate premizele succesului ulterior, printre care se include i dezideratul c acetia s nu rmn n urma colegilor de aceeai vrst. Acest deziderat este preferabil din punct de vedere realist i este ncurajat din punct de vedere societal. ADHD poate s fie o tulburare deosebit de perturbatoare pentru succesul colar i social al copilului. n consecin, de cele mai multe ori prinii se vor alarma, vor solicita ajutor psihologic i/sau psihiatric i se va ajunge, probabil, la problema prescrierii unui tratament medicamentos. Nu trebuie neglijat nici rolul sistemului educaional care, n destule cazuri, nu este suficient de pregtit pentru a recunoate adevrata natur a comportamentelor perturbatoare ale copilului i care sistem fiind o adevrat masin de nvmnt este puternic motivat s caute rezolvri exterioare ale oricror factori care i perturb funcionarea. (Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP, 2004). Pe de alt parte, medicina bazat pe dovezi (evidence based medicine), inclusiv psihiatria bazat pe dovezi, sa transformat de acum ntrun fapt impus de multiple argumente convergente: tiinifice, economice, sociale, umanitare, chiar politice. Reconsiderarea ADHD din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi a generat multe

17

date interesante i oricum mai exacte i mai cuantificate dect argumentele pur clinice, empiricintuitive ale practicienilor cu experien. (Tanock, R., 1998),

CAPITOLUL 3 CLASIFICRI

18

3.1.CLASIFICAREA DSM-IV

DSMIII

Modificarea denumirii din sindrom hiperchinetic tulburare prin deficit atenional. Elementul diagnostic central este inatenia. Se pune un accent mai mare pe impulsivitate.

DSMIII-R

Diagnosticul se poate pune si n absena hiperactivittii. Se include pentru prima dat forma la adult ca entitate oficial La aduli este necesar ca debutul s fi avut loc n copilrie Se pune un accent mai mare pe hiperactivitate n comparaie cu DSMIII. Denumirea este schimbat cu aceea de tulburare prin deficit atenional/ hiperactivitate. Simptomele impulsive i cele hiperactive sunt incluse ntro singur list, dar sunt identificate separat. Se face distincia ntre clusterul inatenie si cellalte clusteruri de simptome.

DSM-IV

Evoluia criteriilor de diagnostic ale ADHD ( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2004) n DSM-IV-TR, elementul esential-pattern persisitent care consta in Inatenie, Hiperactivitate i Impulsivitate. DSM-IV-TR conine i categoria de tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie fr alt specificaie, care este destinat pacienilor cu tulburri notabile de neatenie sau hiperactivitate-impulsivitate ce nu satisfac toate criteriile pentru ADHD. Aceast categorie include: Pacieni ale cror simptome i deteriorare satisfac criteriile pentru ADHD, tipul predominat neatent, dar cu debut dup vrsta de apte ani. Pacieni cu deteriorare semnificativ clinic care prezint parial criterii de neatenie, cu un pattern de comportament marcat de lentoare, reverie i hiperactivitate( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry , 2004) 19

3.1.1 Criterii de diagnostic pentru ADHD

CRITERIUL A- aceste elemente sunt la indivizi cu nivel comparabil de dezvoltare CRITERIUL B- s se observe nainte de 7 ani ca fiind prezente, chiar dac diagnosticul este pus dupa aceast vrst CRITERIUL C- o deteriorare din cauza elementelor de mai-sus n cel puin dou situaii, acas sau la coal CRITERIUL D- proba clar a funcionalitii sociale, colare sau profesionale din punct de vedere evolutiv

fie (1) sau (2) 1)ase sau mai multe din urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel putin ase luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de dezvoltare: INATENIA Eec in a se concentra asupra detaliilor-1a Erori prin neglijen n efectuarea sarcinilor-1a Activitate dezordonat si fr plan gndit-1b Nu persist pn la rezolvarea sarcinilor-1b Apar ca i cum se gndesc n alt parte sau nu aud-1c Trec de la o activitate la alta fr s termine-1c Eueaz n a-i termina sarcinile-1d Dificulti n organizarea sarcinilor-1e Au aversiune fa de activitate care necesit autoexigen sau efort mental, capacitate de organizare i de concentrare susinut-1f Dezorganizarea deprinderilor de a lucra, iar obiectele mnuite neglijent si deteriorate-1g Uor de distras de stimuli irelevani i intrerupt frecvent sarcinile n curs de desfurare pentru a se ocupa de lucruri banale-1h Uituci n activitile cotidiene 1i Treceri de la un subiect la altul n conversaie, pn la a-i deranja pe ceilali i nu respect detalii din regulamentele de joc sau alte activiti-1j 2) ase sau mai multe din urmatoarele simptome care au persistat cel puin ase luni ntr-un grad care duce la dezadaptare i n contradicie cu nivelul de dezvoltare intelectual. HIPERACTIVITATEA Foit sau rsucit-2a Nu ramane ntr-un loc atunci cnd trebuie s o fac-2b Alearg, se cara cnd este inadecvat-2c Dificulti n a se juca sau a se angaja linistit ntr-o activitate distractiv-2d A fi n continuu micare ca i cum e mpins de un motor-2d A vorbi excesiv de mult-2f

20

Observaie: se va ine cont c toate cele spuse mai sus se raporteaz la vrsta i la nivelul de dezvoltare intelectual. Exemplu: copilul activ normal. IMPULSIVITATEA Dificulti de amnare a rspunsurilor-rspunde nainte ca intrebarea s fie complet formulat-2h Intrerupe sau deranjeaz pe alii-2i Fac pe clovnii-2j Se angajeaz n activiti potenial periculoase fr a lua in consideraie consecinele-2k Observaie: clinicianul trebuie s se informeze asupra comportamentului ntr-o varietate de situaii B. unele simptome care au cauzat deterioarea erau prezente inainte de 7 ani C. o anumita deterIorare din cauza simptomelor este prezenta in doua sau mai multe situatii, la scoala , acasa, in societate, etc. D. trebuie sa fie clara proba deteriorarii semnificative clinic in funcionarea social, colar sau profesional E. simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare, schizofrenie ori altor tulburri psihotice i nu sunt explicate de acestea.

3.1.2. Tipurile ADHD n clasificarea DSM-IV-TR

toleran scazut la frustrare accese colerice tendin la dominare obstrucionare insisten in a-i satisface cerintele labilitate afectiv demoralizare disforie rejecia celor egali cu el stim de sine scazut conflicte cu autoritaile, coal-familie randament colar sub nivelul QI eficien profesional redus se asociaz cu tulburri de opoziionism i conduit se asociaz cu tulburri afective-nvare se asociaz cu dificulti de comunicare precede boala ticurilor n antecedentele ADHD expunere la neglijen, abuz, instituionalizare, intoxicatie cu plumb, encefalite, imaturitate si retard mental

21

pattern familial-frecven la rudele de gradul I care au tulburri afective, de personalitate, antisociale ( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2004).

Dei multi copiii prezint att simptime de neatenie ct i de hiperactivitate i impulsivitate, ,exist indivizi la care predomin unul dintre aceste tipuri. Tipul combinat (ADHD-C-DSM IV-TR, ADD/H-DSM-III, AD/HD-DSMII-R)-criteriul A1 este satisfactor, iar A 2, nu, pentru ultimile ase luni (cel puin ase simptome de neatenie i cel puin ase simptome de hiperactivitate/ impulsivitate au persistat cel puin ase luni). Tipul predominant de neatenie (ADHD-HI, ADD-DSM-III, UADD-DSMIII-R)- criteriul A1 este statisfcut iar A 2, nu, pentru ultimile ase luni (cel puin ase simptome de neatenie i cel puin ase simptome de hiperactivitate/ impulsivitate au persistat cel puin ase luni). Tipul predominat de hiperactivitate/impulsivitate(ADHD-HI- TIP NOU, specific DSM-IV-TR)-criteriul A 2 este satisfcut iar A1 nu, pentru ultimile ase luni (cel puin ase simptome de hiperactivitate/impulsivitate i cel puin ase de neatenie au persistat cel puin ase luni). Aceste tipuri au fost stabilite n urma analizelor rezultatelor unui studiu american larg privind tulburrile disruptive i ADHD raportat de Frick i Lahey n 1994, studiu care a confirmat independena grupelor de simptome de neatenie i hiperactivitate / impulsivitate i a determinat mprirea simptomelor din DSM-IV n cele dou mari grupe, de neatenie i hiperactivitate/ impulsivitate. Aceste grupe de simptome au fost evideniate ca fiind independente ntr-o serie de studii care au folosit att populaii clinice, ct i eantioane comunitare, pe diferite grupe de vrst (6-9 ani, 10-12 ani, 13-16 ani). Nu numai studiile americane au evideniat existena celor doua mari grupe independente de simptome, ci i studii efectuate n Germania (Baumesiter, J. J., Bird HR., Canino, G., Rubio-Stipec, M., Bravo, M., Algeria, M., 1995). Tipurile difer ntre ele pe baza mai multor caracteristici: Tipurile combinat i predominat cu neatenie sunt mai frecvente dect cel predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate (Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., 1995), Tipul predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate este specific copiilor mici, dar prevalena lui scade odata cu vrsta (Wilson, M., Marcotte, A.1996). Tipul predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate este asociat cu deficiene globale, pe cnd cel asociat cu neatenie, cu deficene uoare ( Barkley, R.A 2000). Tipul predominat ci hiperactivitate/ impulsivitate tinde sa fie predictiv pentru comportamentele delictuale si agresive (Bobinski, 1999), n timp ce tipul predominat cu neatenie este mai curnd predictiv pentru un coeficient de inteligen mai sczut, anomalii cognitive i ntrzieri n dezvoltarea limbajului (Barkley, R.A 2000), Copiii cu tipul predominat cu neatenie au fost descrii ca fiind mai retrai din punct de vedere social, timizi n relaie cu copiii de aceeai vrst,

22

neglijai de ctre acetia, vistori sau ntr-un fel de ,,cea mintal. (Barkley, 2000). Copiii cu tip combinat au frecvent probleme comportamentale, caracterizate prin opoziie, sfidare i agresivitate i sunt n mod activ antipatici colegilor (Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. 1993), Unii copiii cu ADHD par adormii, au n dificulti de a iniia activiti, sunt moleii i viseaz cu ochii deschii, au un grad variabil de atenie, fiind descrii ca aparinnd unui tip cu ,, tempo cognitiv lene . Dei comportamentele au fost strns asociate cu neatenia, absena lor nu a putut prezice absena neateniei, motiv pentru care acest tip de ADHD nu a fost inclus n criteriile diagnostice ale DSM-IV. (Hunt, 1998).

3.1.3. Critica clasificrii DSM-IV-TR

Actualele criterii i actuala mprire a ADHD n cele trei subtipuri a ridicat i numeroase critici, cele mai multe dintre ele avnd n vedere urmtoarele aspecte: Pentru stabilirea criteriilor DSM s-au luat n considerare n principal studii realizate asupra copiilor vzui n context psihiatric. Mult mai puine lucruri se cunosc despre folosirea acestora n alte populaii de copiii. (Baugman, F. 2005), Sistemul DSM-IV-TR nu reusete s furnizeze un mecanism pemtru determinarea severitii unui simptom sau a unui complex de simptome comparativ cu copiii de aceeai vrst i sex. (Baugman, F. 2005), Caracteristicile fundamentale specificate n DSM-IV rmn subiective i pot fi interpretate subiectiv de ctre observatori diferii DSM-IV nu ine cont de diferenele temepramentale normale ntre diferii indivizi. Un anumit pattern de temperament poate s le creeze dificulti prinilor i educatorilor, fr s transforme un copil normal ntr-unul cu probleme (Carrey, 1991). Tipul predominant cu hiperactivitate/ impulsivitate se transform n tipul combinat, sugernd mai degrab un stadiu evolutiv dect o entitate distinct (Barkley, 1998). Criteriile finale din DSM-IV acord aceeai importan tuturor simptomelor n diagnosticul de ADHD (Baugman, F. 2005). Power sugereaz n 2001 c strategia de a utiliza un numr fix de criterii pentru diagnostic nu este cea mai bun. Abordarea optim ar trebui s depind de scopul evalurii, persoana care ofer informaii, scala folosit pentru evaluare i de grupul de criterii luate n considerare. DSM-IV stabilete drept criteriu obligatoriu debutul afectrii datorate simptomelor ADHD nainte de vrsta de apte ani, probabil pentru a evita clasificarea greit a copiilor drept hiperactivi atunci cnd de fapt comportamentul hiperactiv este de fapt o reacie la stresul colar. Unele studii (Applegate, 1997) indic existena unei diferene de circa 2,5 ani ntre

23

vrsta la care prinii observ primul simptom de ADHD i cea la care apare afectarea datorit acestor simptome.. Green arat n 1991 c doar 33% din prini indic aceeai vrst a debutului la evaluarea iniial i la un an dup aceasta. Deoarece exist o mare variabilitate n ceea ce privete vrsta la care copiii se confrunt cu astfel de solicitri, unii copii cu ADHD pot s manifeste semne de afectare mai trziu dect ali copii. Un studiu efectuat de Rohde (2000) a artat c nu exist nici o diferen ntre adolescenii diagnosticai cu ADHD i cei care mdeplinesc toate criteriile pentru ADHD cu excepia celui al vrstei de debut. (Dopfner, M., Schurmann, S., Lemkuhl, G, 2000) Validitatea intern a simptomelor cere ca fiecare simptom s fie mai puternic corelat cu propria lui tulburare dect cu alte tulburri. Studiul efectuat de Burns arat c, n timp ce simptomele de neatenie au o mare validitate intern, unele din simptomele de hiperactivitate i impulsivitate au o validitate intern sczut, corelndu-se i cu neatenia i cu tulburarea de opoziie. (Scotish Intercollegiate Guidelnes Network 2001), Unii autori sugereaz c modelul bazat pe trei grupe de simptome-neatenie, hiperactivitate, impulsivitate) este unul valid (Gomez, 1991, Pillow, 1998, Scholte, 2001). DSM-IV nu specific modul n care ar trebui combinate rapoartele furnzate de diferii informani, tiut fiind faptul c profesorii tind s clasifice copiii mai degrab n subtipul predominat cu neatenie, iar prinii n cel predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate, ambele categorii ignornd subtipul combinat. Dup combinarea celor rapoarte, copilul este clasificat mai degrab n subtipul combinat. Lipsa unei abordri standardizate duce astfel la erori de clasificare, ceea ce are implicaii att asupra tratamentului , ct i asupra cercetrilor epidemiologice. (Rowland, 2002).

3.2. CLASIFICAREA ICD-10 (INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES)

Clasificarea ICD-10 introduce ADHD n capitolul: ,,Tulburri de comportament i tulburri emoionale care apar de obicei n copilrie i adolescen (codificate la F90-F98) (Organizaia Mondial a Sntii, 1998). F90-tulburri hiperchinetice-TH F.90.0-perturbarea activitii i a ateniei: alterarea ateniei, sindromul de hiperactivitate, tulburarea de hiperactivitate. F.90.1-tulburarea hiperchinetic de conduit F.90.8-alte tulburri hiperchinetice F.90.9-tulburarea hiperchinetic fr precizare: Reacia hiperchinetic a copilriri i adolescenei FAI. Sindrom hiperchinetic FAI. 24

Exist apte grupe de criterii ICD-10, primele trei prezentnd descrierea clinic a simptomatologiei. Grupa I este format din nou criterii pentru neatenie, grupa II cuprinde cinci criterii pentru hiperactivitate iar grupa III, patru criterii pentru impulsivitate. Grupa IV: debutul nu este mai trziu de apte ani. Grupa V: criteriile descrise apar n mai multe situaii, acas, la coal, etc. Grupa VI: simptomele determin o modificare n funcionarea social i ocupaional Grupa VII: tulburarea nu mdeplinete criteriile pentru tulburri pervazive de dezvoltare, episod depresiv sau maniacal, tulburarea anxioas. ( Organizaia Mondial a Sntii, 1998).

3.3. COMPARATIE DSM-ICD

ntre cele dou clasificri exist asemnri i deosebiri, muli autori considernd c similaritile sunt mult mai mari dect deosebirile. Ambele clasificri sunt de acord cu vrsta de debut de maxim apte ani, cu persitena simptomelor de cel puin ase luni i cu o parte din criteriile de excludere. Cele 18 criterii de diagnostic se suprapun n mare parte. Diferenele eseniale survin din modul de ncadrare ale acestora. DSM-IV-TR are nou criterii pentru neatenie, ase pentru hiperactivitate i trei pentru impulsivitate i necesit pentru diagnosticul pozitiv cel puin ase criterii de neatenie, fie cel puin ase pentru hiperactivitate i impulsivitate. ICD-10 are nou criterii pentru neatenie, cinci pentru hiperactivitate, i patru pentru impulsivitate i necesit pentru diagnosticul pozitiv cel puin ase criterii de neatenie plus cel puin trei de hiperactivitate plus cel puin un criteriu de impulsivitate. Este unul din motivele pentru care prevalena bolii n studiile autorilor europeni care folosesc criterii ICD este mult mai mic dect prevalena din studiile autorilor americani, care folosesc criterii DSM. Pe baza dovezilor existente se consider c ADHD, aa cum este definit de DSMIV-TR , care nu este suficient de sever pentru a ndeplinii criteriile TH (definit de ICD10), este frecvent n populaie, i, n multe cazuri copiii respectivi nu aunt afectai n mod deosebit (Taylor, 1991). TH ar constitui o form mai sever de ADHD, grupnd 20% din copiii cu ADHD, suprapunndu-se parial peste tipul combinat de ADHD. O alt deosebire important se refer la formularea general a diagnosticului. DSM-IV-TR recunoate toate diagnosticile prezente, cu excepia schizofreniei i tulburrilor pervazive de dezvoltare (care sunt criterii de excludere). n schimb, ICD-10 descurajeaz diagnosticile multiple. n prezena tulburrilor afective sau anxioase nu se recomand diagnosticul de TH. Singura excepie este atunci cnd TH coexist cu tulburarea de conduit, codificate mpreun la F.90-1. Aceast categorie pare a fi menit sa contracareze tendina clinicienilor europeni de a prefera diagnosticul de tulburare de conduit dect celui de TH, atunci cnd sunt prezente ambele entiti. Exist studii care sugereaz c asocierea ADHD cu tulburarea de conduit depete cadrul unei simple comorbiditi i propun cunoaterea entitii nozologice ICD-10 de tulburare hiperkinetic antisocial. (Enache, N. 2005). 25

3.4. ALTE ABORDRI

George Ionescu vorbete despre Tulburarea hiperactiv n dezvoltarea psihic, i o include n cadrul Tulburrilor invadante (pervazive) ale dezvoltrii, alturi de autismul infantil, autismul atipic, sindromul Rett i sindromul Asperger. Aceast tulburare are o validitate nosologic incert i i bazeaz existena pe triada simptomatic alctuit din: deficien mintal sever (QI sub 50), hiperactivitate marcat i inadecvat, cu stereotipii motorii i hipoprosexie. De asemenea George Ionescu include Tulburrile hiperkinetice n cadrul Tulburrilor emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescen. Din aceeai categorie mai fac parte, n concepia autorului, urmtoarele tulburri: tulburrile de conduit, tulburrile mixte ale conduitei i emoiei, tulburri emoionale cu debut specific n copilrie, tulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie i adolescen, tulburri ale ticurilor i alte tulburri comportamentale i emoionale cu debut n copilrie i adolescen. (Ionescu, G., 1994). Astfel tulburrile hiperkinetzice se subdivid n dou categrii: Tulburri prin deficit de atenie i Tulburri de conduit nesocializat. Tulburrile hiperkinetice prin deficit de atenie se definesc ca fiind un ansamblu de tulburri emoional-comportamentale cu debut precoce i evoluie ndelungat, ilustrate clinic prin: activitate multipl i dezordonat (polipragmazie) manifestat prin tendina de a trece la o activitate la alta, fr a finaliza ceea ce a iniiat; implicare excesiv n activiti, uneori riscante, cu ignorarea pericolelor; hipoprosexie sau aprosexie; nerbdare, irascibilitate, impulsivitate; dezinhibiie social, instabilitate relaional; ignorarea regulilor, nelegerilor, ordinelor; intruzivitate, cu nepermis familiaritate; (Ionescu, G., 1994). Clasificarea francez a tulburrilor mintale la copil i adolescent include tulburrile hiperchinetice n capitoulul consacrat tulburrilor de conduit i de comportament, alturi de tulburrile de conduit alimentar, tulburrile legate de consumul de droguri sau de alcool, tulburrile de angoas de separare, tulburrile de identitate i de conduit sexual i fobiile colare. Clinicienii din Europa de Nord continu s pun accentul pe ntrzierile n dezvoltarea motorie. Astfel exist un diagnostic de tulburare a ateniei, a controlului motor i a percepiei. DAMP (Disorder of attention, motor control and perception), care se refer la apariia concomitent a acestor deficite. DAMP se suprapune fr a fi identic cu ADHD sau TH, dintre copiii cu ADHD aproximativ jumtate ndeplinnd condiiile pentru DAMP, iar dintre cei cu TH, aproape toi. DAMP i ADHD delimiteaz un subset de copii cu rezultate colare mai proaste i cu disfuncionaliti mai mari n clas. (Domu, A., 2002), Structura claselor latente este un concept care introduce o nou nozologie ADHD bazat pe cele 18 simptome din DSM-IV-TR. Se introduc astfel opt subtipuri de ADHD, omogene din puct de vedere fenotipic, alctuite din indivizi grupai n mod natural pe baza 26

unor regularuti probabilistice, fr s se in cont de numrul total de simptome sau de gradul de afectare. Studiile au folosit loturi mari de gemeni, monozigoi i dizigoi, de ambele sexe, din Statele Unite i Australia i au relevat existena a opt clase de ADHD n populaia general: Oligosimptomatic corespunde majoritii populaiei- 60% Cu neatenie uoar- 10% Cu neatenie/ impulsivitate- 10% Cu plvrgeal / impulsivitate-10% Cu neatenie sever- 2-3% O clas unic pentru fiecare stadiu- 2-3% Aceste clase se suprapun doar parial peste tipurile DSM-IV-TR. Clasificarea statistic a categoriilor latente ADHD nu dovedete ns nici existena biologic i nici relevana clinic. Mai mult, folosind date furnizate de adolesceni, aceast structur n opt clase nu se mai regsete. Alte studii au furnizat ns validitatea extern a acestei clasificri. Todd, n 2001, a descoperit asocierea dintre receptorul dopaminergic DRD4 cu exonul 3 repetitiv i clasa latent cu plvrgeal/ impulsivitate, precum i faptul c influena genetic pentru concordana subtipurilor printre frai este mai specific pentru membrii claselor latente dect pentru subtipurile DSM-IV-TR. (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2004),

27

CAPITOLUL 4 ETIOPATOGENIE

28

5.1. PROFILELE NEUROPSIHOLOGICE N ADHD Din punct de vedere etiologic, ADHD este o tulburare neuropsihiatric extrem de heterogen, existnd o baz genetic n aproximativ 80% din cazuri, ce implic numeroase gene, n restul de 20% fiind vorba de leziuni cerebrale dobndite prin aciunea diverilor factori de mediu.Unii indivizi pot avea att baze genetice ct i leziuni dobndite, dei nu se cunoate clar modul n care aceste influene interacioneaz pentru a cauza ADHD. De asemenea, nu par s existe diferene ntre profilul simptomatologic al ADHD cu baze genetice i cel ADHD dobndit. (Levy, F., Hay, M, et al., 2005). Exist mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate n ADHD: deficitele funciilor inhibitorii prefronatele, disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective, deficitul motor sau de timing, deficiena statusului energetic sau trsturile particulare de personalitate. Barkley postuleaz un deficit primar al rspunsurilor inhibitorii care afecteaz toate funciile executive, ducnd n ultim instan la o inteligen social sczut. ( Barkley, R.A, 2000). Un studiu efectuat de Tanock, R., (1998) sugereaz c doar neatenia este asociat cu afectri neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenie este mai mult legat de aspecte cognitive i are un mai mare grad de heritabilitate. Ali autori consider c deficitul primar n ADHD ar putea fi reprezentat de defcite ale memoriei de lucru. Dificultile n selectarea rspunsurilor, echilibrul precar i variabilitatea timingului sugereaz un posibil deficit cerebelos n ADHD. Ipoteza dereglrii cognitiv energetice susine c defictele ADHD se datoreaz unei alocri energetice suboptimale, care conduce la disfuncie fie la nivelul unei componente energetice specifice la stadiul motor al procesrii, fie la un nivel superior al managementului executiv. Rata cardiac crescut la copiii cu ADHD dup recompense i studiile EEG n starea de veghe constitue o dovad important. (Domu, A., 2002) Vom prezenta cele mai recente cercetri i ipoteze privind implicarea unor structuri cerebrale n apariia ADHD: ADHD reprezint o tulburare a mecanismelor de autoreglare, ceea ce implic o disfuncie a sistemelor frontale subcorticale, bogate n noradrenalin i dopamin. ADHD se asocieaz cu un pattern atipic de dezvoltare cerebral, care apare precoce n copilrie (Castellanos, 2002). Lobul frontal este mai mic la copiii cu ADHD, poriunile inferioare ale cortexului prefrontal dorsal i temporal anterior bilateral fiind mult mai reduse la acesti copii. Diferitele regiuni lae ganglionilor bazali, n special nucleul caudal, sunt mai mic la copiii cu ADHD comparativ cu subiecii de control. Copiii cu ADHD au iniial un nucleu caudal mai mic i de aceea acesta scade i la ei n dimensiuni, diferena fa de copiii nirmali devine mai puin evident cu naintarea n vrst. La unii copii, caudatul drept este mai mic dect cel stng (Petterson, 1993).

29

Structurile emisferei drepte sunt mai afectate dect cele ale emisferei stngi, dat fiind rolul important pe care emisfera dreapt l joac n reglarea ateniei. (Jernigan, 1991). Nigg (2004) a emis iopeza unei relaii ntre ADHD i domeniile legate de temperament, subliniind rolul controlului i reglrii susinute, al abordrii negative i al mniei n ADHD SECVENA PERIAODA DEVELOPMENTAL PREZENTAREA TIPUL ADHD CHEIE A I PRECURSORII CLINIC DEZVOLTRII TEMPERAMENTALI PRESUPUI Control reglator slab la Funcii executive 1-2 ani, scdere alterate, deficite ADHD-C cu Copil mic, precolar secundar a bilitii de uoare ale reglrii posibil CD atrece peset afectele afective, n unele secundar negative, socializare cazuri CD sau ODD disfuncional secundare Profil ADHD-C cu Abordare pozitiv neuropsihologic comorbiditate Copil mic extrem, la 6-18 luni, cu normal, minim sau fr socializare permisv comorbiditate comorbiditate minim sau absent, gradient de ntrziere al recompensei alterat Abordare negativ Deficite uoare ale ADHD-C cu CD extrem la 6-18 luni, funcieiexecutive, primar sau Copil mic dezvoltarea tardiv a ostilitate important, socializat reglrii strilor reglare slab a disruptive, cu deficite afectelor, se dezvolt executive secundare ODD i apoi CD Stare de alert Anxietate sczut sczut, alur ADHD-C cu CD Copil mic, precolar extrem (retragere, ventricular sczut, primar slab altereaz consolidarea probleme de socializat ulterioar a reglrii) conduit i agresivitate, risc pentru psihopatie ulterioar Control reglator slab la Deficite executive. ADHD-C cu Copil mic, precolar 1-2 ani, cu ostilitate Cu anxietate anxietate sczut dar cu retragere important sau negativ (anxietate) tulburare de anxietate Inatenie la CPT, dar Reglare cognitiv sarcini executive

30

ADHD-I

afectat n relaie cu bune, anxietate anxietate crescut, crescut, poate gnduri intruzive ,,impulsivitate anxios, alert crescut (Ci etiologice speculative pentru ADHD dintr-o perspectiv temperamental Nigg, 2004) 5. 2. HERITABILITATEA N ADHD ADHD este o tulburare nalt heritabil, n jur de 60-80%, dar poate fi i dobndit, iar unii indivizi pot avea o combinaie de ADHD motenit i dobndit. In acest moment nu se pot diferenia cele dou tipuri nici din punct de vedere clinic i nici terapeutic, deoarece au acelai aspect clinic i rspund la fel la tratament. 23-33% dintre prinii bilogici ai copiilor cu ADHD sunt afectai ei insui de aceast boal, iar prinii cu ADHD au peste 50% anse s aib un copil cu ADHD. ansa ca un printe care are deja un copil cu ADHD s mai aib nc unul cu aceeai tulburare este de aproximativ 33%. Astfel, ntr-un studiu realizat n 1997, Mendelson i colaboratorii au constatat c 255 dintre taii copiilor hiperactivi luai n studiu erau alcoolici i un procent similar au avut o copilrie ncrcat de dificulti de nvare. ntr-un studiu similar realizat de Stewart, s-a constatat c, din 37 de copii hiperactivi, jumtate aveau o rud de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatric serioas, fie dificulti la locul de munc sau cu impact medico legal. n 1975, studiind incidena factorilor genetici asupra hiperactivitii cu deficit de atenie, Cantwell a constatat c 505 dintre prinii copiilor hiperactivi ndeplineau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburri psihice. Aceste tulburri erau mai des alcoolism i sociopatie la tai i isterie la ambii prini. n plus, 16% dintre taii copiilor hiperactivi, suferiser i ei de ADHD n copilrie. n 1973, Willerman a ncercat s demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni monozigoi i dizigoi, c exist o component genetic important care determin nivelele de activitate. Concordana la gemenii monozigoi este de pna la 92% iar la cei dizigoi de 33%. ( Grigoroi-erbnescu, M., Christodorescu, D., Canttili, L., Jost, L., Nedelcu , L., 2001), De asemenea a fost cercetat rolul factorilor genetici n ADHD, folosind un lot de 54 de familii ale copiilor cu ADHD. S-a depistat o prevalen a ADHD in rndul rudelor de gradul unul, doi i trei de 29,63%, 3,25% respectiv 4,42%. De asemenea au fost depistate tulburri comorbide n cazul rudelor, n special tulburri de nvare i de comportament n copilrie respectiv tulburri de personalitate, joc de noroc patologic i dependen de alcool la maturitate. Rudele de gradul nti de sex masculin au fost mai afectai. Nu s-a nregistrat nici o diferen semnificativ raportat la subtipurile de ADHD. Valoarea statistic a heritabilitii a fost de 82,47%, fapt ce sugereaz c factorul genetic joac un rol foarte important n apariia ADHD. (Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., 1995)

Copil mic

5.3. FACTORII PSIHOSOCIALI Barkley, R.A (2000) a evaluat un potential maladaptativ bio-psiho-social ca : Mediul de via patogen timpuriu ( traume, neglijare, abuz ), certurile 31

maritale, nivelul social sczut, familii numeroase, familii cu un singur printe i abandonul familiei de ctre tat, tulburri psihice parentale, vrsta mic la natere a mamei.

Disfuncionalitile in procesul de invmnt a-plasamentul in coli speciale b-repetent de nenumarate ori c-invmnt cu sprijun Autorul considera ADHD un conglomerat maladaptativ ce se exprim n exces ca s supravieuiasc condiiilor vitrege i suprimat cnd nu este necesar s caute , s experimenteze , oferindu-i-se lucruri gata fcute. Atenia este necesar pentru monitorizarea pericolelor.Este folosit pentru procesul de cunoatere i e necesar pentru planificarea viitorului, cnd stimuli sunt minimali. Inatenia duce la diminuarea tuturor acestor procese.

5.3.1 Factorii familiali

ADHD este comun la copii provenii din familii instabile, dezorganizate, cu relaii intrafamiliale precare, la copii respini de propria familie, la copii instituionalizai. Factorii nocivi la nivelul familiei sunt: Alcoolismul unui printe Lipsa comunicrii n familie, dificultatea prinilor de a stabili o relaie cu copilul Personalitatea antisocial a unui printe Infracionalitatea n familie Neglijarea copilului Copilul abuzat Greelile educaionale Greelile educaionale sunt reprezentate de: Divergenele metodelor educative aplicate de prini, situaie n care copilul este complet derutat i nu mai tie ce trebuie s fac Atitudinea hiperprotectoare a prinilor care la un moment dat l irit pe copil i care mpiedic maturizarea lui. Copilul hiperprotejat este de cele mai multe ori anxios. Hiperprotecia n copilrie genereaz lipsa de eficien i competivitate social i diverse tulburri emoionale Atitudinea indiferent a prinilor mereu ocupai sau plecai de acas, care nu au suficient timp sau care nu vor sa-i acorde suficient atenie copilului, astfel nct acesta nu are reguli pe care s le respecte Indulgena excesiva: aceti prini nu reuesc s controleze adecvat activitatea copilului. Ei accept i se supun total cerinelor lui. Aceti copii nu respect interdicia i prezint crize de mnie la cele mai mici frustrri. Atitudinea mult prea indulgent a prinilor favorizeaz negativismul i agresivitatea. 32

Atitudinea hiperautoritar cu impunrea unei discipline severe i strice duce de obicei la creterea agresivitii i a ostilitii copilului rezultnd tensiuni i conflicte intrafamiliale

5.3.2 Dezavantajele socio-economice

ADHD apare mai frecvent n familiile cu muli copii i cu posibiliti materiale reduse. Familia nu poate asigura n totalitate socializarea corespunztoare a copilului. De aceea este foarte important interacinea cu mediul mai larg al rudelor, al vecinilor, prietenilor, colegilor, etc.

5.3.3 Mediul colar

Mediul colar n care copilul i petrece o mare parte a timpului, cu multiple forme de relaionare (elev-profesor, elev-elev, grup-grup), are un rol extrem de important. Dintre aceste relaii, unele sunt benefice pentru dezvolarea normal a copilului, altele l expun unor tentaii i cliee comportamentale.

5.3.4 Grupul
Grupul din care face parte copilul i n cadrul cruia i petrece timpul liber i i defuar anumite activiti, grup care este mai mult sau mai puin controlat de prini, infleneaz mult comportamentul copilului.

33

CAPITOLUL 5 EVALUAREA PSIHOLOGIC N ADHD

34

ADHD este o tulburare neuropsihiatric relativ frecvent, pentru care nu exist nc un ,, standard de aur sau un test de laborator care s confirme diagnosticul. Este indicat astfel o abordare multimodal de evaluare i diagnostic care include interviul cu prinii, observaiile profesorilor i observaia clinic direct, evaluarea psihologic i probele de laborator. Este important folosirea a cel puin trei surse de informare (prini, copil, profesori). A patra surs poate fi reprezentat de foile anterioare de abservaie sau alte documente medicale, precum i documentele colare ale copilului. Cea mai impresionant inovaie n domeniul msurarii ADHD este radarul Doppler. Fiecare micare a corpului produce o anumit frecven ce este reflectat de acest radar. Acest frecven este astfel nregistrat si transformat prin intermediul unui circuit electric ntr-un semnal care indic apariia micrii. Radarul Doppler este o metoda ieftin i foarte uor de aplicat pentru msurarea activitii motorii globale fr interferenele comportamentale specifice. Activitatea global este calculat prin nsumarea tuturor micrilor fiecrui muchi al corpului. Alturi de alte metode de investigaie, aceast prob poate ajuta foarte mult la stabilirea unui diagnostic corect. (Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2004) Testele psihologice sunt a cincea surs de informaie. (Domu, A., 2002). Barkley R. A., (2000) propune trei obiective principale n evaluarea ADHD: Identificarea prezenei ADHD i excluderea altor posibile diagnostice. Dezvoltarea unor surse viitoare de intervenie. Stabilirea existenei unei eventuale tulburri comorbide. American Academy of Pediatrics (AAP) propune un algoritm clinic n evaluarea ADHD: La un copil de 6-12 ani care se prezint cu neatenie, hiperactivitate i impulsivitate, rezultate colare slabe sau probleme de comportament, ar trebui iniiat procedura de evaluare pentru ADHD. Pentru a pune diagnosticul, trebuie s fie ndeplinite criteriile DSM-IV pentru ADHD. Evaluarea presupune informaii obinute direct de la profesor privind simptomatologia ADHD, vrsta instalrii, gradul de afectare funcional , durata simptomelor i tulburrile asociate. Evaluarea presupune informaii obinute direct de la aparintori privind simptomatologia ADHD, vrsta instalrii, gradul de afectare funcional , durata simptomelor i tulburrile asociate. Evaluarea pentru ADHD trebuie s includ i evaluarea pentru posibilele afeciuni comorbide. Alte teste diagnostice nu sunt indicate de rutin pentru stabilirea diagnosticului de ADHD, dar pot fi folosite pentru evaluarea unor posibile tulburri comorbide. 35

6.1. INTERVIUL CLINIC

Este prima etap i cea mai important etap a diagnosticului. Poate fi structurat sau nestructurat, fiind intervievai copilul, printele i profesorii sau nvtorii. 6.1.1 Interviul clinic cu prinii Este cel ce ofer de obicei cele mai multe din datele necesare diagnosticului. n general, se consider c prinii reprezint surse corecte de informaie asupra comportamentului copilului. Prinii mai tineri raporteaz mai uor simptomele de ADHD i exist posibilitatea ca informaiile oferite de prini s fie influenate de faptul c ADHD este o tulburare din ce n ce mai mediatizat, iar simptomele sale din ce n ce mai cunoscute publicului larg. Totui, bolile materne cum ar fi depresia precum i conflictele maritale pot influena relatrile mamelor asupra comportamentului copilului. Din interviul cu prinii se obin informaii despre: Istoricul bolii. Antecedente fiziologice, istoricul sarcinii i naterii. Dezvoltarea psihomotorie (limbaj, ataament, temperament precoce) Condiiile de via ale copilului, caracteristicile familiei din care face parte i mai ales ale microclimatului n care triete copilul. Antecedente personale patologice (epilepsie, ticuri, la adolesceni-psihoze). Administrarea de medicamente care ar putea interfera negativ cu medicaia prescris pentru ADHD; existena unei patologii medicale, boli arteriale, traumatisme cerebrale, boli cardiace, etc. Antecedente heredo-colaterale i prezenta oricrui tip de tulburare psihiatric. Istoricul social al copilului: interaciunile familiale, probleme legale, performane colare, disfuncii familiale i abiliti sociale. ( Goldberg, J. R., 2001)

6.1.2. Interviul cu copilul

Trebuie s se concentreze asupra percepiilor copilului fa de problemele sale i asupra atitudinii fa de tratament. Copiii nu pot fi obiectivi cnd relateaz problemele de externalizare dar pot fi mai obiectivi dect prinii lor n ceea ce privete simptomele de internalizare cum ar fi anxietatea i depresia, importante pentru diagnosticul tulburrilor comorbide. Din acest interviul se obin informaii despre:

36

viaa extracolar i activitile din timpul liber performana la coal sau la locul de munc la adolesceni (promptitudine , randament, seriozitate, modul de executare al sarcinilor). Descrierea comportamentului la coal sau la locul de munc (Goldberg, D., 1997).

6.1.3. Interviul cu profesorii i nvtorii

Profesorii pot oferi date importante despre copilul cu ADHD dat fiind contactul lor extensiv cu copiii ntr-o varietate de ocazii formale sau mai puin formale i cunotinele lor despre comportamentul i abilitile normale pe grupe de vrst. n plus, informaiile pe care le au prinii cu privire la comportamentul copiilor la coal variaz de la foarte bune, acolo unde profesorii ofer feed-backuri frecvente, pna la cvasi-inexistente dac coala este supraaglomerat iar profesorul este copleit de numrul de copii i nu prea mai are timp de edine cu prinii. Din interviul cu profesorii se obin informaii despre: Comportamentul copilului n clas. Modul n care nva i asimileaz informaiile copilul. Capacitile cognitive ale copilului. Performanele colare. Interveniile n clas. Gradul de afectare funcional (Goldberg, D., 1997).

6.2. EVALUAREA NEUROCOGNITIV

Cele mai recente cercetri s-au concentrat asupra defcitului in funcionarea executiv, considerat a fi iergularitatea cognitv cea mai important n ADHD. Funcionalitatea executiv este definit ca fiid capacitatea de a activa un unumit set de abiliti rezolutive pentru atingerea unui scop apropiat. Acest set rezolutiv const n : Posibilitatea de a da un raspuns nt-un timp adecvat; Dezvoltarea unui plan strategic i secvenionarea optima a aciunilor; Reprezentarea mentala a sarcinii i stocarea infromaiilor stimulilor semnificativi n memorie; In urma studiului, viteza de reacie a fost considerat ca avnd puterea discriminativ cea mai mare ntre copiii cu ADHD i lotul de control. De asemenea, fluctuaia ateniei n timpul sarcinilor perfrmaniale a difereniat ntre copiii cu ADHD cu lung istoric familial al tulburrii i acei copii provenii din familii perfect sntoase. Inhibiia rspunsului este unul dintre cele mai studiate aspecte n ADHD, pentru c aceti copii dezvolt acest tip de rspuns datorit impulsivitii lor la toate nivelurile comportamentale. 50% dintre copiii cu ADHD au probleme n ce privete coordonarea

37

vizuo-motorie, acesta fiind corelat cu funcionarea proceselor cognitiv-executive, analiza perceptual i cu senzitivitatea la feedback. Dempster, F., n urma unei cercetri realizate pe gemeni, a constatat n anul 2000 c problemele n ce privete viteza de reacie au o latur innscut i c inhibiia rspunsului i alte disfuncionaliti n funcionarea executiv sunt ,,markerii bilogici,, ai ADHD. Acelai autor a demonstrat c, de cele mai multe ori, cortexul prefrontal care este responsabil de funcionalitatea executiv, este activat mai mult n sarcinile inedite i originale dect pe parcursul celor repetitive i automatizate. (Dempster, F., 1995) Castellanos i Tannock au ajuns la concluzia, n urma unei ample cercetri realizate n 2005, ca, atunci cnd vorbim de ADHD, trebuie s avem n vedere urmtoarele aspecte : stilul de rspuns inconsistent i variaia rspunsurilor ntre foarte incet i foarte rapid la sarcinile ce implic calcularea timpului de rspuns. Subiecii cu ADHD au rezultate proaste la sarcini ce presupun tehnoredactarea contra-timp sau reproducerea unor perioade de timp. Toate aceste constatri au dus la concluzia c aceti pacieni au perturbat noiunea de ,,sens al timpului ,.(Tanock, R., 1998) De asemenea, acest inconsisten i variabilitate a performanelor a fost interpretat ca o manifestare a unui deficit motivaional asiciat cu o senzitivitate exacerbat. De multe ori s-a observat c, n comparaie cu lotul de copii normali, cei cu ADHD nregistrau performane slabe atunci cnd lucrau n absena supervizrii sau cnd sarcina era foarte plictisitoare. S-a presupus ca absena motivaiei intrinseci este responsabil pentru acest eec, nu o disfuncionalitate procesual. Copiii cu ADHD rspund foarte bine la sarcin atunci cnd este prezent recompensa. Ali autori sunt de prere ca rentrirea are un efect mul mai vizibil. De asemenea s-a conchis c, n lipsa recompensei, subiecii dezvolt un nivel crescut de frustrare. Totui acelai autor a afirmat c unii subieci i pot dezvolata anumite mecanisme de aprare protective, unul dintre acestea fiind abilitatea intelectual. Astfel Keller a propus un model care ponete de la trei ipoteze principale: Copiii cu ADHD triesc ntr-un mediu familial carenial i mult mai dezorganizat dect n cazul copiilor sntoi; Mediul familial defictar declaneaz apariia comorbiditilor ADHD; Un nivel ridicat de inteligen protejeaz copiii impotriva influenei negative din partea familiei; (Carlson, C. L., Mann. M., Alexander. D. K., 2000) Martinussen, R., Hayden, J., et al., (2005), au studiat ndelung relaia ntre ADHD i memorie. Astfel copiii cu ADHD pot ntmpina probleme n ce privete memoria de lucru datorit disfunciei fronto-striato-cerebrale i iregularitilor dopaminergice. De asemenea este posibil ca aceste deficite la nivelul memorie de lucru s se datoreze unor incapaciti cognitive. Autorii au oferit mai multe posibile explicaii n ce privete diferenele ntre memoria spaiala i verbal la copiii cu ADHD: Memoria spaial presupune activarea emisferei drepte care de asemenea este implicat n apariia ADHD; Sarcinilie spaiale sunt mult mai provocatoare dect cele verbale, nu au un caracter automat i nu sunt nici familiare; Este posibil ca deficitul memorie de lucru la copiii cu ADHD s se datoreze altor disfuncii adiionale; Aproximativ jumatate din copiii cu ADHD au dificulti de coordonare motorie care se asociaz cu probleme severe n procesarea spaio-vizual;

38

Avnd n vedere faptul c regiunile prefrontale ale creierului sunt implicate att n ADHD ct i n memoria de lucru, autorul este de prere c trebuie intepinse anumine studii neuroimaginative pentru a confirma sau infirma faptul c leziunile n aceste regiuni se asociaz cu dificulti pentru copiii cu ADHD in sarcinile ce implic activarea memoriei de lucru. Memoria de lucru determina randament colar sczut i n special probleme grave la aritmetic i n ce privete abilitile de scris i citit. Tocmai de aceea autorii cred c este posibil ca, aceste dificulti colare la copiii cu ADHD s se datoreze n primul rnd defictelor de activare a memorie de lucru i nu consecinelor comportamentale ale simptomele de inatenie, hiperactivitate sau impulsivitate. Strategiile educaionale cum ar fi predarea pas cu pas, check-listingurile sau sitemul de recompensare cu puncte pot fi foarte utile n reducerea inabilitilor la nivelul memorie de lucru. (Kalff ,A. C., Hendriksen, J. G. M., Kroes, M., et al 2003) Evaluarea neurocognitiv, realizat cu teste psihometrice, faciliteaz o evaluare obiectiv a defecitelor centrale observate n ADHD. Exist autori care susin folosirea testelor neurocognitive ca ajutor n clasificarea copiilor cu ADHD. Pe de alt parte, ali autori consider c aceste teste, folosite singure sau n asociaie, au putere predictiv limitat n clasificarea individual a acestor copii cu ADHD , adic dei scorurile anormale indic ADHD, scorurile normale nu indic absena bolii. Evaluarea neurocognitiv are urmtoarele obiective principale: Evaluarea IQ. 1. Weschler Intelligente Scale for Children-III (WISC-III). 2. Kaufman Brief Intelligente Test (KBIT). 3. Peabody Picture Vocabulary Test ( PPVT). 4. Stanford-Binet Intelligente Scale (Thorndike, 1986). Evaluarea proceselor cognitive specifice deficitare i anume a: 1. funciilor executive ( memoria de lucru, atenia susinut, controlul motor ) a) Subtestul Digit Span din WISC-III b) Continuous Performance Test (CPT)- msuar abilitatea de a menine atenia pe perioade mai lungi de timp (5-20 minute). c) Stop Signal Task (SST)- msuar inhibiiile comportamentale. d) Trail Making Test (A i B)- msuar atenia susinut i memoria de lucru. e) Wisconsin Card Sorting Test (WCST)- msuar memoria de lucru i inhibiia comportamental. f) The Stroop Interference Task- msuar inhibiia comportamental. g) Matching Familiar Figures Test (MFFT)- este unul dintre cele mai foloste teset pentru evaluarea impulsivitii pentru copii. h) Word Fluency Test- msuar expresivitatea limbajului. i) Test of Everyday Attention for Children (TEA-CH)- se realizeaz diagnosticul diferenial ntre deficite ale ateniei susinute, ateniei selective, ateniei divizate i deficte ale capacitilor de mutare ale ateniei. j) Continuous Performance Test (CPT)- este cel mai popular i mai folosit test computerizat pentru ADHD, un instrument valoros nu numai pentru

39

evaluarea funciilor executive ci i pentru monitorizarea rspunsului la tratament.

2. funciilor nonexecutive a) subtestul pentru vocabular al WISC-III, pentru abilitatea de a da definiii cuvintelor. b) Subtestul Block Design al WISC-III pentru abilitile de construcie vizual. c) Subtestul pentru similariti al WISC-III pentru a gsi calitatea abstract comun a dou cuvinte. d) PPVT msuar limbajul receptiv. e) Rey-Ossterrieth Complex Figure Test-msuar abilitile de construcie vizual i memoria vizual pe termen lung. Evaluarea achiziiilor colare (scrisul, cititul, aritmetica) a)The Wide Range Achievement Test (WRAT). A fost propus i folosirea unor actometre pentru evaluarea activitii motorii globale. Folosirea acestora poate fi eficient n recunoaterea copiilor hiperactivi( Frazier, T. W., Demaree, H. A.,Youngstrom, E.A., 2004).

6.3. URMRIREA ULTERIOAR

Umrirea ulterioar a efectelor bolii i tratamentului asupra vieii de zi cu zi a copilului i a familiei sale este foarte important. n acest scop, Lanfgraf (2002) a proiectat un instrument scurt de evaluare, numit ADHD Impact Module (AIM). Acesta a fost construit pentru a rspunde la ntrebrile legate de limitrile familiei n efectuarea activitilor uzuale (distracia acas i plimbrile) de ngrijorrile prinilor privind viitorul copilului i efectele ADHD asupra celorlali copii din familie. Pentru monitorizarea tratamentului pot fi folosite ADHD Rating Scale IV, Behaviour Assesement System for Children:Monitor for ADHD, Conners Rating Scale Revised, ADHD Symptom Checklist-4. (Kalff ,A. C., Hendriksen, J. G. M., Kroes, M., et al., 2003)

6.4.

PROBLEMATICA SURSELOR DE EVALUARE

6.4.1 Rolul prinilor n evaluarea ADHD

40

Evalurile realizate de persoane diferite cum ar fi prinii, educatorii, profesorii sau autoevalurile n cazul adolescenilor, au avantajul c ofer informaii despre aceleai comportamente, ns n contexte diferite. Studiile epidemiologice recente indic faptul c apriximativ 17-22% dintre copiii i tinerii sub 18 ani, prezint probleme comportamentale, emoionale sau de dezvoltare. Copiii reprezint cel mai larg segment din populaie cu risc ridicat pentru dezvoltarea unor probleme emoionale i comportamentale. Principalele argumente care susin acest fapt sunt urmtoarele: Baza real a celor mai multe probleme n copilrie. Majoritatea problemelor copilriei ncep ca oricare un traseu atipic de dezvoltare i devin problematice, persist mai mult dect este ateptat (ex: activitatea excesiv poate fi recunoscut ulterior ca hiperactivitate); Schimbrile spontane ale dezvoltrii. Copiii prezint o serie de schimbri rapide din punct de vedere motric, emoional i al abilitilor cognitive. Aceast instabilitate poate sta la baza tulburrilor comportamentale i emoionale ale copilului (ex: tulbrrile de dispoziie i furia n adolescen); Dependena i vulnerabilitatea copilului fa de persoana care l ngrijete. Adiional, dorina de manifestare a independenei duce la necesitatea interveniei datorit dificultilor de interaciune i relaionare pe care le au copiii, n special cu adulii. Aceast situaie devine mai acut cmd, adulii, care ar trebui s protejeze copiii, sunt responsabili de strile lui de distres. O surs important de informaii o reprezint prinii copilului care ar trebui implicai de fiecare dat n evaluare. Wolfendale (1998) arat c prinii au un rol important n evaluarea copilului deoarece: Realizeaz observarea constant i evaluarea comportamentelor copilului, a dispoziiior, a preferinelor, obiceiurilor n timpul mesei, somnului, precum i relaia cu prietenii; Cunosc reaciile copilului fa de o serie de persoane i evenimente; Au competena de a descrie copilul psihologului colii, medicului, profesorilor sau altor persoane cu care lucreaz copilul; Prin urmare prinii pot transforma sarcinile de rutin n acte de evaluare care trebuie incluse n evaluarea complet a copilului. Datele din literatur, pornind de la un program de intervenie timpurie din Marea Britanie pentru prinii copiilor cu probleme speciale (programul Portage, Wolfendale, 1997) sugereaz faptul c obiectivitatea informaiilor obinute de la prini poate fi comparat cu datele de la specialiti (dac urmeaz un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al prinilor n mediul familial poate duce la creterea calitii elaborrii profilului psihologic al copilului. (Domu, A., 2002), Katerina Maniadaki, de la Centrul Psohologic din Atena a realizat o cercetare ampl utuliznd un lot de 295 de prini ai unor copii precolari cu ADHD. Rezultatele au artat c aceti prini percep simptomele de ADHD ca fiind mai puin severe i cu un impact mult mai puin negativ asupra vieii n general, dect prinii din lotul de control. Primele simptome de ADHD sunt concepute ca fiind o urmare normala a dezvoltrii neuropsihologice a copilului. Aceste credine false pot ntrzia stabilirea unui diagnostic corect i impiedica formarea unor programe educaionale corecte de intervenie i prevenie a tulburrilor comportamentale i dificultilor de nvare ulterioare.

41

O autoare din Zagreb a ncercat n 2003 s stabileasc care sunt factorii perturbatori ai stabilirii diagnosticului de ADHD. Grupul int a fost constituit din 80 de elevi din clasele I-IV dintr-o coal din Zagreb. Att prinii ct i profesorii au completat scalele Conners iar specialitii au utilizar criteriile DSM-IV-R. n urma screeningului s-a constatat c 20% dintre elevii aveau ADHD. Totui au fost descoperite multe diferene ntre diagnosticul stabilit n urma completrii de ctre prini i de ctre profesori. Prinii mai tineri, care i petrec foarte puin timp cu copiii lor i care munceste exagerat de mult sunt mai tentai s conchid c sunt ndeplinite criteriile pentru ADHD dect prinii mai n vrst i mai experimentai, cu un program de munc mult mai flexibil. Acelai lucru se ntmpl i n cazul profesorilor, acolo unde vrsta i experiena joac un rol important. De asemenea a fost efectuat un screening n Jakarta Central, fiind testai 20 de prini ai unor copii cu ADHD. 90% dintre acetia aveau o atitudine negativ asupra simptomelor de hiperchinetism ale copiilor lor. A fost nregistrat o diferen clar ntre percepiile prinilor n funcie de statutul economoc al acestora. Astfel, prinii cu un nivel social mai nalt priveau cu mai mult ngduin semnele de ADHD, primeau fr reticen informaii despre tulburare dar erau mai rezrvai n ce privete tratamentul medicamentos. ( Buitelaar, J., Book of abstracs of the 16th World Congress of the IACPAP,2004)

6.4.2 Rolul profesorilor n evaluarea ADHD

Una din sursele de informaie n evaluarea ADHD o constituie investigarea mediului colar, att gradiniia ct i coala.. Deoarece ne intereseaz ca simptomele caracteristice deficitului s fie transsituaionale, profesorii constituie o surs de informaie relevant, iar acetia pot oferi date utile n diagnosticul ADHD. Acest fapt are la baz urmtoarele: Copiii stau la coal n medie 6 ore pe zi, 5 zile pe sptmn, 40 de sptmni pe an. Dac analizm numrul de ore n care cadrele didactice l au la dispoziie pentru a cunoate copilul observm c este vorba despre un interval de timp semnificativ; Profesorii au posibilitatea de a compara comprtamentele copiilor ntre ei; Unul din motivele pentru care ADHD este identificat mai ales n jurul vrstei de 7 ani este acela c, o dat cu integrarea copilului la coal, copilul se confrunt cu sarcini structurate, n care trebuie s i aloce resursele, iar profesorii pot evalua calitatea alocrii acestora n mod eficient; Profesorii au posibiliatea de a observa copilul n situaii diverse, sarcini structurate, joc liber, n interaciune cu colegii, etc. ntr-un studiu realizat de Stiggins n anul 1992, s-a observat faptul c o treime din timpul profesorilor este alocat evalurii elevilor iar 50% din activitatea psihologilor colari este saturat n evaluare. Pe baza acestor date se poate deduce faptul c profesorii sunt implicai direct n procesul complex de evaluare constituind o surs important de informare. Evalurile realizate de educatori trebuie integrate ntr-un sistem comprehensiv care s cuprind i alte informaii despre funcionare copilului pentru stabilirea unui diagnostic adecvat. S e tie faptul c mai ales copiii indisciplinai sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluai de ctre profesori ca fiind hiperactivi sau neateni. 42

n concluzie putem spune c o combinare a surselor de evaluarea este necesar n cazul ADHD tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu att mai mult cu ct acesta este invocat n toate studiile care abordeaz evaluarea ADHD. Ceea ce ne intereseaz atunci cnd realizm aceast colaborare a datelor provenite din mai multe surse este msura n care simptomele sunt stabile, c apar sistematic, indiferent de mediul n care se manifest, chiar dac prezint modaliti diferite de concretizare. (Domu, A., 2002),

CAPITOLUL 7 ASPECTE CLINICE

43

Copiii cu ADHD ridic probleme de cele mai multe ori pentru c prinii observ c fiul sau fiica lor se comport diferit fa de ceilali copii.; copilul este excesiv de activ, neatent, nu-i poate controla emoiile, agresivitatea sau excitabilitatea, simptomele sunt dificile de ignorat de ctre prini, iar metodele clasice care reuesc s cumineasc ali copii cu probleme de comportament sunt inutile. n alte cazuri educatorul sau nvtorul atrage atenia asupra rezultatelor colare slabe ale copilului, eventual repetenie, comportament disruptiv n sala de clas, neatenie, probleme n relaiile sociale, stima de sine sczut sau probleme n stabilirea sau meninerea unor relaii cu colegii de clasa (Barkley, 2000). Copiii cu simptome predominat de hiperactivitate i impulsivitate sunt identificai de regul de ctre profesori, deoarece perturb n mod frecvent activitatea n clas. Copiii cu ADHD predominant cu neatenie, cu simptome minime sau absente de hiperactivitate i impulsivitate prezint n special rezultate extrem de sczute la coal. Este important de tiut c att copiii, ct i adulii au anumite grade de neatenie, impulsivitate i hiperactivitate n anumite situaii. Cei diagnosticai cu ADHD dup o scal diagnostic au simptomatologie ntre percentilele 95 i 98 comparativ cu cei de o vrst cu ei. Indivizii aflai la percentila 90 pot avea probleme semnificative de adaptare, dar nu ndeplinesc criteriile pentru diagnosticul de ADHD.( Mariani, M. A., 2005). Un studiu naional australian realizat pe 3 579 de copii cu vrste cuprinse ntre 6 i 17 ani a utilizat de asemenea i scale pentru prini i a observat c prevalena subtipului cu inatenie al ADHD este de 7,5%, acesta fiind mult mai intalnit decat subtipul cu hiperactivitate/ impulsivitate. ADHD este mai comun n rndul bieilor cu subtipul combinat.Un studiu comparativ n ce privete diferenele la nivelul ADHD n funcie de sexul pacienilor, realizat ntr-o sal de clas, pe 433 de biei i 99 de fete, a relevat faptul c bieii se angajeaz mai mult n activiti ce presupun nclcarea regulilor i mainifest un comportament mai impulsiv dect fetele. Autorul a remarcat faptul c, n studierea sindromului n cauz, sunt folosite foarte puine fete, iar cele care sunt prezente dezvolt nivele de inatenie mai sczute dect bieii i sunt mai puin agresive.( Breen, M. J., 1989) DSM-PC (Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care), versiunea pentru copii i adolesceni, prezint variaiile comune de comportament, mai mult sau mai puin problematice, dar aflate nc sub nivelul clinic pentru ADHD:

44

45

7.1 VARIAIA COMPORTAMENTAL VARIAIA COMPORTAMENTAL PREZENTAREA DEVELOPMENATAL COMUN Mica copilrie: copilul alearg n

Variaiile de hiperactivitate/ impulsivitate:

Copiii mici i precolarii sunt n mod normal foarte activi i impulsivi ia au nevoie permanent de supraveghere pentru a nu se rni. Activitatea lor permanent poate fi stresant pentru aduli care nu au suficient energie i rbdare pentru a tolera acest comportament. n timpul anilior de coal i n adolescen, activitatea poate fi crescut n situaiile de joac i n mod normal pot s apar comportamente impulsive, mai ales cnd copiii sunt supui la presiuni din partea anturajului. Nivelele crescute ale comportamentelor hiperactive i impulsive nu indic o problem sau o tulburare dac comportamentul nu afecteaz funcionarea normal

cerc, nu se oprete s se odihneasc, poate da peste obiecte i oameni, pune permanent ntrebri. Copilul mare: este implicat n jocuri active pentru perioade lungi de timp. Poate face ocazional gesturi impulsive, mai ales cnd este surescitat. Adolescen: se angajeaz n activiti sociale active (cum ar fi dansul) pentru peroade lungi de timp i poate lua parte la activiti riscante mpreun cu anturajul.

INFORMAII SPECIALE
Activitatea nu ar trebui gndit doar n termenii micrii actuale, ci innd cont i de variaiile raspunsului la atingere, presiune, sunet, lumin i alte senzaii. De asemenea, la copilul mic i precolar, activitatea i atenia sunt legate de interaciunile dintre copil i printe. -Activitatea i impulsivitatea cresc deseori cnd copilul este obosit i scad atunci cnd aceasta stare dispare. -Activitatea crete n mod firesc n situaii noi sau cnd copilul este anxios. Situaiile cunoscute reduc activitatea. -Att activitatea ct i impulsivitatea pot fi judecate n contextul ateptrilor aparintorilor, dar i al nivelului de stres experimentat de ctre acetia. -Cnd ateptrile sunt rezonabile, nivelul de stres este crescut, iar dac unul dintre prini are o tulburare afectiva, n special depresie, acesta poate exagera nivelele de activitate i impulsivitate artate de ctre copil. -Nivelul de activitate depinde i de temperament.

46

Mica copilrie: precolarul are

dificulti n a asculta o poveste perioade mai lungi de timp i de a efectua o sarcin n linite Copilul mare: poate s nu persiste foarte mult n a a efectua o sarcin pe care nu vrea s-o fac (cum ar fi o lectur obligatorie a unei cri sau o tem pentru acas), sau o sarcin care necesit concentrare. Adolescena: este distras uor de la sarcini pe care nu dorete s le execute

INFORMAII SPECIALE

Variaiile de neatenie:
Un copil mic are o atenie limitat care se dezvolt odat cu inaintarea n vrst. Neatenia trebuie corelat cu nivelul de dezvolatare a copilului i s nu-i afecteze funcionarea

-Copiii mici i precolarii sunt foarte puin timp ateni i n mod normal nu fac mult timp acelai lucru, aa c diagnosticarea acestei probleme la copiii mici poate fi dificil. Unii prini pot avea o toleran sczut pentru neatenia normal din punct de vedere developmental. -Dei privitul desenelor animate la televizor pentru perioade lungi de timp pare s reflecte o atenie crescut, acest lucru nu este adevrat, desenele animate solicitnd atenia copiilor pentru perioade foarte scurte (2-3 minute), fiind n plus i foarte stimulatoare. -n mod normal, nivelul de atenie difer foarte mult n funcie de interesul copilului de a efectua o anumit sarcin, att de mult inct o atenie limitat a copilului pentru o sarcin ne arat de fapt ct este de interesat n a o efectua.

(Martinussen, R., Hayden, J., et al., 2005)

47

7.2 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ADHD CU CTEVA DINTRE TULBURRILE COMORBIDE

TULBURAREA

SIMPTOME COMUNE CU ADHD

Rezultate colare slabe Comportament disruptiv n timpul activitii colare Refuzul de a se angaja n sarcini colare i de a folosi materiale didactice Comportament disruptiv mai ale n ce privete regulile Copilul nu reusete s urmeze indicaiile date

CARACTERISTI PROBLEME CI DIFERITE DE DE DIAGNOSTIC ADHD

Rezultate slabe i comportament disruptiv mai degrab n aria colar dect n alte arii i situaii Poate fi dificil de determinat ce ar trebui evaluat mai nti, tulburarea de nvare sau ADHD, dar trebuie inut cont de preponderena simptomelor Comportamentul sfidtor este deseori asociat cu un nivel crescut de activitate Este difcil de determinat efortul copilului de a se supune n contextul unor relaii proaste printe-copil sau profesor-copil Lupta sau fuga pot fi reacii rezonabile la circumstane sociale adverse

TULBURRILE SPECIFICE DE NVARE

TULBURAREA OPOZIIONALSFIDTOARE

Mai degrab sfidare dect ncercri nereuite de a coopera

TULBURAREA DE CONDUIT

Comportament disruptiv Probleme cu sistemul judiciar Atenie slab Nelinite Reactivitate fizic la stimuli ngrijorare excesiv

TULBURRI ANXIOASE

Lipsa remucrilor Intenia de a rni sau de a face ru Agresivitate i ostilitate Comportament antisocial Anxietatea poate fi o surs de hiperactivitate i inatenie

48

Fric Obsesii sau compulsii Comaruri Reexperimentarea traumei

DEPRESIE

Iritabilitate Impulsivitate reactiv Demoralizare Atenie slab Hiperactivitate Impulsivitate Irutabilitate Atenie slab Aciuni impulsive motorii sau verbale Activitate disruptiv Atenie slab Hiperactivitate Comportament disruptiv Impulsivitate Rezultate colare slabe

Sentimente pervazive i persistente de iritabiliate sau tristee

TULBURAREA BIPOLAR

Dispoziie expansiv Grandomanie

TULBURAREA TICURILOR

Micri involuntare motorii sau vocale

Poate fi dificl diferenierea ntre depresie i reacia la eecuri repetate, asociat cu ADHD Difereniere dificil ntre ADHD sever i tulburarea bipolar cu debut precoce Ticurile pot s nu fie observate de ctre pacient sau de ctre familie Agenii stresori cronici, cum ar fi un frate , o tulburare mentala sau o problem de ataament, pot produce simptome de anxietate i depresie

TULBURAREA DE ADAPTARE

Debut recent Eveniment precipitant

(Kalff ,A. C., 2003)

49

CAPITOLUL 7 COMORBIDITATE

50

Termenul de comorbiditate se refer la co-apariia a dou sau mai multe tulburri psihiatrice la acelai individ. ntre 60% i 100% dintre copiii cu ADHD ndeplinesc condiiile pentru o alt tulburare psihiatric. De fapt, circa 32% dintre ei ndeplinesc criteriile pentru alte dou tulburri psihiatrice, iar 11% au cel puin trei alte tulburri. Aceste date l-au fcut pe Kadesjo n 2001 s considere c ADHD pur este mai degrab o variant atipic de ADHD i nu regula care exist n practica clinic. (Hinshaw, S., 1992). Recunoaterea tulburrilor comorbide este extrem de important, deoarece acestea pot necesita tratament independent i diferit de tratamentul ADHD. Prezena comorbiditilor crete costul anual al ngrijirilor acordate n Statele Unite pentru ADHD cu aproape1300 dolari pentru fiecare pacient. (Kuhne, M., Tannock, R., 1997). Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. (1993), sintetizeaz explicaiile pentru rata crescut a comorbiditii n ADHD: n studiile epidemiologice, testele de screening pot s exagereze comorbiditatea, deoarece se depsete pragul de detecie a testului; Indivizii care au deja o tulburare psihiatrica se prezinta la control atunci cnd sunt detectate i alte tulburri; Pot exista erori n nozologia folosit pentru a defini tulburrile. Dac dou tulburri se gsesc la cele dou extreme ale unei caracteristici dimensionale, atunci alegerea pragului de definiie va influena gradul comorbiditii observate; Criteriile de diagnostic pentru dou tulburri se pot suprapune ( neatenia este comuna ADHD dar i depresiei ); O tulburare poate fi o manifestare precoce sau o component a unei alte tulburri; Clinicianul poate s nu fac o sintincie clar ntre tulburri ( de exemplu, un copil agresiv poate s par nelinitit ); ADHD poate s creasc riscul apariiei unei a doua tulburri (de exemplu, eecul colar asociat cu hiperactivitatea poate duce la asocierea cu un grup de orienare delictual sau la descurajare, care poate dezvolata o depresie ); ADHD i o tulburare comorbid cum ar fi tulburarea specific de nvare, pot s apar mpreun deoarece sunt manifestri ale aceleiai cauze de baz, nc necunoscute; ADHD n prezena altei tulburri comorbide, poate fi o tulburare independent; Tulburarea comorbid poate fi o fenocopie a unei tulburri pure (de exemplu, copilul cu tulburare de conduit este nelinitit, impulsiv, etc, dar simptomele lui de ADHD nu au aceleai implicaii pe care le are ADHD n absena tulburrii de conduit ); Deborah, B.A, Biedermann, M.D, et al.(1998), atrage atenia asupra faptului c exist unele profile clinice suficient de distincte pentru a permite clasificarea ca subtipuri ale ADHD, diferite de ADHD pur, fr nici o comorbiditate: ADHD plus ODD/CD ( ADHD-CD reprezint o form sever de ADHD , ADHD-ODD formeaz un subtip ntre ADHD pur i ADHD plus CD) ADHD plus ANXIETATE ADHD plus ANXIETATE plus CD ADHD plus CD plus BOALA TOURETTE 51

8.1.COMORBIDITATEA PSIHIATRIC 8.1.1.Tulburarea opoziional-sfidtoare

Copiii cu manifestri comportamentale opozante au dificulti n respectarea regulilor importante n comparaie cu cei de aceeai vrst, dar fr probeme. Ei ajung deseori s aib conflicte cu prinii sau cu alte persoane adulte semnificative, precum i cu fraii sau cu alte persoane din afara familiei. Ei se nfurie foarte repede, i enerveaz pe ceilali n mod constant i i nvinovesc pentru problemele i comportamentele proprii neadecvate. Manifestrile opozante i agresive sunt pn la un punct parte component a unei dezvoltri normale, existnd anumite faze n care aceste manifestri sunt mai pregnante. Un copil care nu este niciodat agresiv ar trebui s ngrijoreze mai mult prinii dect un copil care are din cnd n cnd crize de furie i ncalc regulile. Totui exist copii la care unele probleme sunt mai accentuate i care, din cauza acestor manifestri intra n conflict cu membrii familiei, cu ali copii sau cu cadrele de la grdini sau de la coal. De regul, copiii nu se percep ca fiind ncpnai sau ostili i i justific comportamentul ca fiind un rspuns normal la cerine iraionale sau la circumstane accidentale sau neadecvate. ( Biederman, J., Faraone, S., Mick, D., Moore, P, et al.1996). n ansamblu, sub conceptul de ODD pot fi cuprinse diferite forme de comportament agresiv i de refuz: nerespectarea regulilor i a cerinelor; crize de furie i comportamente agresive fa de aduli, mai ales n cazul cnd li se impun anumite limite; comportamente dominante i agresive fa de frai; comportamente dominante i agresive fa de ali copii de aceeai vrst, din afara familiei; (Fergusson, D.M., Howood, L.J., Lynskey, M.T.1993). Comportamentele opozante i agresive se manifest ntr-un singur context sau se pot manifesta n mai multe. La cei mai muli copii cu aceste probleme, comportamentele se manifest i sunt limitate la mediul familial. La alii, aceste probleme sunt mai extinse, manifestndu-se i la grdini sau n activitile din timpul liber. Uneori reaciile se pot raporta la o singur persoan din familie. Totui n majoritatea cazurilor copiii se comport agresiv fa de mai muli membrii ai familiei, iar n afara acestui mediu sunt prietenoi i adaptai. Sunt i copii la care comportametele ,,anormale se manifest n aceeai msur fa de toi adulii semnificativi din viaa sa. (Loney, J., Milich, R, 2000). Dac manifestrile comportamentale de tip opoziionist sunt foarte grave, atunci discutm de o tulburare comportamental de tip opoziionist. Tulburarea opoziional sfidtoare apare la aproximativ 35-70% dintre copiii cu ADHD. Rata este chiar mai mare la subtipul combinat al ADHD i mult mai mic n tipul predominat cu neatenie. Dintre copiii cu ODD, 61-67% par s aib i ADHD. Acest grup comorbid are o rat mai mare de refuz colar i probleme mai multe cu profesorii, prietenii i mamele. Prevalena pare a fi egal prntre precolari i colarii mici i nu crete n timp. Gadow sugereaz n 2002 c la aceast grup de vrst, ADHD comorbid cu ODD ar putea constitui o entitate clinic unic. n general se consider c ADHD precede ODD, care preced CD, care preced tulburarea de personalitate antisocial. Numeroase studii par s demonstreze c ADHD, CD iI personalitatea antisocial sunt legate, dar locul ODD n 52

acest lan nu a fost nc demonstrat.( Semrud Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., 1992). Un studiu efectuat de Taylor, E i colaboratorii au examinat adolescenii cu ADHD i tulburarea opoziional, definite de prezena opoziionismului marcant, a nesupunerii, a unui comportament provocator i a absenei actelor antisociale mai severe, ce violeaz legea sau drepturile celorlali. Adolescenii respectivi apreciau c au mai multe conflicte cu prinii, comparativ cu subiecii din lotul de control. Accentuarea unor asemenea conflicte a fost semnalat i de prinii copiilor cu ADHD, la evaluarea fcut de ei. n completare, un studiu asupra unor subieci cu vrste cuprinse ntre 11 i 15 ani a artat c adolescenii cu hiperchinezie aveau, ntr-o proporie dubl fa de restul populaiei, o sever lips a prietenilor apropiai. (Taylor, E., Chadwick, O., Heptinstall, E., Danckaerts, M, 2001). DSM III i DSM III-R consider ODD ca fiind un subtip de CD ceea ce echivaleaz cu faptul c ambele tulburri sunt pri constitutive ale aceleiai entiti clinice, excepie fcnd gradul lor de severitate diferit. De asemenea s-a vehiculat ideea ca ODD ar fi un precursor al CD ceea ce nseamn ca apariia opoziiei n copilrie este un semn al manifestrii tulburrilor comportamentale n adolescen. S-a constatat ca 99% dintre cei care au fost diagnosticai att cu ADHD ct i cu CD, au dezvoltat aceste tulburri nc din copilrie. (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ,2004). Copiii care prezint att ADHD ct si CD au deci o tulburare mult mai sever care constituie un risc pentru dezvoltarea unei personaliti antisociale mai trziu, ajungndu-se chiar la delicven i abuz de substane interzise. De asemenea comorbiditatea cu CD are la baz o istorie familial conflictual,cu existena mai multor divoruri si decese la acest nivel. Depistarea precoce a factorilor de risc pentru aceste tulburri de comportament ne ajut la o prevenie i o intervenie mult mai prompt. (Liu, X., Guo, C., Okawa, M., Zhai, J., Li, Y., Uchiyama, M., Neiderhiser, J.M., & Kurita, H. ,2000). Biederman (2003), a propus un model developmental al tulburrilor antisociale, care stipula faptul c doar acei copii care prezint ADHD n combinaie cu ODD, pot fi predispui riscului de a dezvolta o tulburare de comportament n viitor. Acelai autor, n urma unor cercetri laborioase ajuns la concluzia c att comportamentul criminal ct si consumul de substane interzise are la baz comorbiditatea dintre ADHD i CD depistat n perioada copilriei (92% dintre copii, dezvolt aceasta comorbiditate periculoas nainte de vrsta de 12 ani). DSM-IV indic faptul ca ODD i ADHD sunt doua entiti clinice distincte si specific propriu. Deoarece de cele mai multe ori ODD apare n asociaie cu ADHD, foarte puine studii vorbesc despre existena unei manifestri opozante ,,pure".( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry , 2004). Totui Kuhne, M.,a ncercat s demonstreze contrariul. El a constatat c un grup de colari mici diagnosticai cu ODD au fost caracterizai de ctre profesor ca fiind mai persevereni, mai silitori, cu rezultate colare mai bune dect colari mici diagnosticai cu ADHD.( Kuhne, M., Tannock, R., 1997). Deborah, B.A, Biedermann, M.D, et al.(1998), n urma evalurii a 39 de variabile clinice, a demonstrat ca singura diferen ntre ODD i ADHD la colarul mic este aceea c mamele copiilor cu ADHD au raportat mai multe probleme comportamentale dect mamele copiilor cu ADHD. Totui, cele mai multe stuii eueaz n ncercarea de a gsi diferene semnificative ntre ADHD i ODD. Fergusson (1993) este de prere c asociaia dintre ADHD i ODD este rezultatul unei practici disciplinare greite atribuie att prinilor ct i profesorilor. Copiii care sunt 53

diagnosticai att cu ADHD ct i cu ODD au rezultate colare mai bune i au o stim de sine mult mai ridicat dect copiii care ntrunesc criteriile doar pentru ADHD. Comorbiditatea dintre ADHD i ODD poate s aib doua categorii de efecte: 1) mrete riscul apariiei ulterioare a CD 2) acioneaz ca un mecanism de protecie care diminueaz efectele negative ale ADHD (Enache, N. 2005). Biederman, J. (1997) a constatat n urma cercetrilor sale c ADHD se asocieaz cu dificulti n funcionarea academic i cognitiv, n timp ce ODD coreleaz cu agresivitatea, consumul de alcool i cu existena conflictelor n cadrul familiei. Prin urmare, cei mai muli psihologi i psihiatrii sunt ns de prere ca ADHD i ODD formeaz o singur entitate clinic a crei efecte sunt diferite total de efectele prilor constituente analizate separat.

8.1.2. Tulburrile de comportament-CD-TC

Tulburrile de comportament se relaioneaz strns i biunivoc cu inadaptarea-TC pot fi att expresia unei dezadaptri, consecina ei, ct i sursa sau originea acesteia. n acest sens este just aprecierea fcut de ctre Loney (2000) care considera faptul c la copii i adolesceni, comportamentul devine o form de comunicare mult mai important dect la adult, ntruct ei ,, nu-i pot exprima ntodeauna problemele apelnd la comunicarea verbal i, deseori, sunt nevoii s comunice prin rspunsuri comportamentale. Deci inadaptarea i va gsi acest cale de expresie, aceea a comportamentului i, n consecin, orice tulburare de comportament trebuie att ,,atacat ct i ,,ascultat. (Loney, J., Milich, R., 2000). Circa 50% dintre copiii cu ADHD au si una dintre cellalte dou tulburri, CD sau ODD, n special tipul combinat sau predominant cu hiperactivitate-impulsivitate, iar aproape toi copiii cu CD sau ODD (70-100%), ndeplinesc i condiiile pentru ADHD. Pentru a cuprinde larga comorbiditate a ADHD cu CD, ICD-10 are o entitate diagnostic separat pentru copiii care indeplinesc criteriile pentru ambele tulburri, si anume tulburarea hiperkinetic de conduit. (Ghiran, I., 1991). ADHD cu CD comorbid difer ntr-adevr de ADHD pur din punct de vedere cognitiv, prognostic i familial, sugernd c ar putea fi realmente o entitate distinct ce are ca particulariti specifice impulsivitatea, un deficit al funciilor executive sau respingerea din partea anturajului.( Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., 1999). Studiile genetice efectuate pe gemeni demonstreaz faptul c exist un risc genetic comun pentru CD i ADHD sau un factor de mediu comun. Aceste studii aduc dovezi potrivit crora grupurile comorbide mprtaesc att caracterisitici CD ct i pe cele pentru ADHD. Exist i autori potrivit crora unele criterii diagnostice pentru ADHD i CD prezic mai bine cealalt tulburare dect boala pe care o definesc.( Deborah, B.A, Biedermann, M.D, et al.1998). Studii longitudionale au artat semnificaia comportamentului colarilor cu ADHD ca factor de risc pentru CD, care apare n timp chiar i la copiii care la debut au avut un pattern pur de ADHD. De asemenea studiile au demonstrat c CD nu duce la hiperactivitate, dar prezice o evoluie proast pentru copiii cu ADHD. Severitatea ADHD are o mare contribuie la comportamentul delictual legat de consumul de substane. (Scotish Intercollegiate Guidelnes Network, 2001). 54

Cnd ODD i CD se asociaz, rata comorbiditii cu ADHD (n special tipul combinat) crete la 50-60%. n practica medical un copil cu tulburare de conduit prezint frecvent si tulbuarare de opoziie i tulburare hipechinetic. Asocierea acestor trei tulburri este foarte frecvent ntlnit considernd c este vorba despre o comorbiditate real a trei entiti distincte, iar prognosticul este defavorabil mai ales cnd exist i factori sociofamiliali perturbatori. Taylor arat c indivizii care asociaz cele trei tulburri au un deficit de inhibiie i anomalii la nivelul unor stadii timpurii ale procesrii stop semnalului. (Taylor, E., Chadwick, O., Heptinstall, E., Danckaerts, M 2001). Copiii cu tulburri de externalizare mptesc o serie de factori de risc similari, inclusiv factori de personalitate cum ar fi tendina crescut spre cutarea de nouti i tendina sczut de a evita riscurile, dezavantaje socio-demografice i medii familiale haotice sau disruptive, cum ar fi cele atribuite efectelor alcoolismului parental, conflictelor maritale, abuzului sau neglijrii copilului. Farrington , n 1990, a realizat o cercetare pentru a demonstra relaia existent ntre ADHD i CD. Farrington a formulat trei ipoteze pornind de la mai multe observaii: ADHD i CD formeaz o singur tulburare unitar care prezint totui unele dominane dintr-o parte sau cealalt. Totusi aceasta ipotez a fost respins datorit faptului c ADHD este mai mult legat de ntarzierile neurologice i are propria sa etiologie. Funcionnd mpreun, aceste tulburri au un efect mult mai sever dect atunci cnd acioneaz separat. Ideea a fost mbriat i de ctre Magnusson i Bergman care n anul 1990 au creat un profil analitic al acelor adolesceni ce fuseser diagnosticai cu personalitate antisocial. n urma investigaiilor realizate, autorii au descoperit c in copilrie, aceti adolesceni erau cunoscui ca fiind foarte agresivi, hiperactivi, neateni, cu o slab capacitate de concentrare a ateniei, puin sociabili i cu grave probleme comportamentale. ADHD, n absena CD, nu reprezint un factor de risc n sensul ca prezena doar a ADHD nu duce n viitor la dificulti adaptative, delicvena sau abuz de substane intezise. ADHD reprezint cel mai important facor de risc si conduce indiscutabil la dezvolatarea unei personaliti antisociale, la delicven, abuz de substane i chiar la comportament criminal n perioada adult. Prin urmare, ADHD ntlnit n copilrie este un predictor pentru CD ntlnit n adolescen. Astfel CD este o complicaie clinic a ADHD i acest observaie sugereaz faptul c, n orice comorbiditate, ADHD este principala problem care trebuie rezolvat. CD este pentru autor un stadiu tardiv al ADHD ( ,,later stage of ADHD"). ( Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., 1999). Kellie S.Bennet i Michael McStephen au realizat n anul 2001 un amplu studiu n urma cruia au ajuns la urmtoarele concluzii: exist diferene semnificative la nivelul subtipurile de ADHD combinat cu inatenie sau hiperactivitate/ impulsivitate n ce privete asociatia cu ODD sau CD. Problemele de internalizate sunt intalnite mai ales n cadrul grupului de sex feminin, n timp ce bieii dezvolt mai ales probleme de externalizare. Anxietatea de separare este specific fetelor cu subtipul cu inatenie iar anxietatea generalizat celor cu subtipul combinat de ADHD. Artur Kolakowski de la Warsaw Medical University din Polonia a realizat un screening pe 525 de copiii, utiliznd criteriile

55

DSM-IV-R i ICD-10, n urma cruia au reieit 395 de copii cu ADHD. Au fost constituite astfel trei loturi de subieci: ADHD pur- 30,7%, ADHD + ODD- 60,1%i ADHD+CD9,2%.Toi pacienii cu CD au ndeplinit i criteriile diagnostice pentru ODD. Debutul CD a fost nregistrat foarte timpuriu. Pacienii cu ADHD+CD veau un lung istoric n ce privete leziunile i traumatismele cerebrale, aveau rezultate colare mai slabe dect n cellalte loturi i primeau mai multe reclamaii de indisciplin din partea profesorilor. n familiile celor cu ADHD+ODD/ CD, taii erau majoritatea omeri, au avut probleme cu legea i a existat cel puin o crim de-a lungul timpului. Mamele tind s fie depresive i agresive, consumnd alcool i tutun n exces. De obicei mediul familial al acestor copii este unul dezorganizat i carenial.

8.1.3. Tulburri de invare

Tulburrile comportamentale sunt secundare i de consecin, ca urmare a eecurilor i frecventelor critici primite datorit performanelor colare sczute. Copilul poate deveni agresiv sau anxios, poate aprea fobia colar, se poate plnge de dureri de cap, de burt, etc., pentru a nu fi nevoit s mearg la coal. Nemulumirea permanent a prinilor poate creea teama pierderii dragostei lor i de aici tulburri de comportament-probleme de relaionare i stabilire de contact-ierarhia clasei-marginalizare-evit coala-nu-i face temele-timid, agresiv, negativist O grup aparte o reprezint cei cu tulburri de nvare dar care au un intelect foarte bun, deoarece i formeaz anumite tehnici cu ajutorul crora compenseaz lipsurile i astfel recunoaterea problemei este ngreunat. (Mircea, T.,2004). Cauzele tulburrilor de nvare la colarii mici cu ADHD sunt: Integrarea ntr-o nou colectivitate Trebuie s se despart de vechii prieteni Trebuie s suporte mulimea, aglomeraia Trebuie sa accepte critica i evaluarea permanent Trebuie sa lucreze continuu cu sau fr recompense verbale Trebuie s lucreze mai mult singur Trebuie s stea in acelai loc mai mult timp Trebuie s stea in linite Trebuie s fie mereu atent Trebuie s accepte reguli noi Trebuie s se acomodeze la un program strict. ( Negreanu, B., Negreanu, R., 2000), Comparativ cu alte tulburri psihice, tulburrile de nvare se asociaz frecvent cu ADHD. Rata comorbiditii este de 15-40%, in principal pentru dislexie fa de discalculie, mai ales la copiii cu simptome de neatenie. 22% dintre elevii cu tulburri specifice de nvare au i ADHD. Dislexia are o rat mai mare i anume de 25-40%, iar rata ADHD printre dislexici este de 15-35%. Mai mult, aceasta comorbiditate este prezent att n loturile clinice ct i n loturile comuninitare, indicnd faptul c nu este vorba o eroare de selecie. (Semrud Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D.,

56

Faraone, S., 1992) Studii neuropsihologice i familiale demonstreaz c ADHD i dislexia sunt tulburri distincte cu cauze diferite, dar care apar frecvent mpreun ca o adevrata entitate hibrid. Totui ADHD i dislexia au influene genetice comune, sugernd c ar putea fi manifestri heterogene ale unei singure diateze genetice. Natura specific a acestor influene genetice nu este suficent de cunoscut, dar poate reflecta o dispoziie comun ctre dificulti n procesarea auditiv, memoria verbal de lucru sau viteza de reacie. (Padolski, L., Nigg, J., 2001). Ali autori sugereaz c tulburarea combinat poate fi o fenocopie a ADHD i c dislexia comorbid cu ADHD este o variant a dislexiei fr ADHD. De exemplu, un copil poate s par neatent sau hiperactiv n clas datori frustrrii aprute ca urmare a dificultilor de a citi sau poate s aib dificulti de lectur ca rezultat al neateniei n sala de clas.(Wilson, M., Marcotte, A., 1996). O caracteristic a copiilor cu ADHD plus dislexie o reprezint performanele colare sub medie, n ce privete msurtorile lingvistice. Copiii cu ADHD au nu numai abiliti de lectur sub vrsta cronologic, ci i alte ntrzieri n dezvoltarea neuropsihic: limbaj expresiv simplificat, coordonare senzitivo-motorie afectat sau ortografie deficitar. Exist o strns asociaie ntre ADHD i dificultile de scris i citit, iar aceste probleme sunt mai specifice bieilor. Tulburrile de citire sunt ntlnite mai ales la subtipul cu inatenie i combinat, dect la nivelul subtipului cu hiperactivitate/ impulsivitate. (Semrud Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., 1992),

8.1.4 TULBURRILE ANXIOASE

Specialistii definesc anxietatea ca o tulburare a afectivitii manifestat prin stri de nelinite, team i ngrijorare nemotivat, n absena unor cauze care s le provoace. Dicionarul de psihiatrie si psihopatologie clinic Larousse (1998) definete anxietatea ca pe o stare de nelinite n care predomin perceperea unei situaii care, dei n general nedeterminat, s-ar putea dovedi dezagreabil sau chiar periculoas. Oricum, anxietatea este o trire neplacut, asemntoare cu frica din punct de vedere subiectiv, dar i fiziologic. Tulburrile anxioase se gsesc la circa 7-35% dintre copiii cu ADHD, fiind legate mai ales de slaba reglare a emoiilor dect de frica efectiv. (Barkley, R.A, 2000) Se consider c grupul de copii cu ADHD i tulburri anxioase rspunde mai puin la medicaia stimulant, dar poate rspunde mai bine la terapia cognitiv-comportamental. n plus, simptomele de neatenie sunt mai proeminente la persoanale anxioase dect cele de hiperactivitate sau de impulsivitate. (Biederman, J. Faraone, S., Milberger, S. et al., 1996) Muli autori sunt de prere ca exist o legtur foarte strnsa ntre ADHD , ODD, CD, Anxietate i Depresie. Campbell, S.B(2001), vorbea despre ,,ADHD de tip depresiv" care duce fr echivoc n adolescen la consum de substane interzise si tentative de suicid. Autorul a ajuns la concluzia c exist dou tipuri de copii cu ADHD i anume: primul tip, disforic, cu tendine evidente ctre schimbri brute i frecvente de dispoziie i cellalt tip nclinat spre delicven i comportament sociopatic. Cele mai multe cercetri au postulat faptul c ADHD i anxietatea sunt dou entiti psihiatrice total distincte, fapt ntrit i de diferenele semnificative ce exist la nivelul 57

variabilelor socio-demografice. Anxietatea este prezent n cazul a 15% dintre adulii cu ADHD respectiv 21% n ce privete copiii cu ADHD. De asemenea femeile adulte cu ADHD dezvolt n special anxietate n timp ce distribuia pe sexe este simetric n cazul copiilor i adolescenilor.( Buiitelaar, J., Book of abstracs of the 16th World Congress of the IACAPAP , 2004) n ciuda diferenelor socio-demografice se pare c anxietatea i ADHD au o etiologie comun i mprtesc aceiai factori de risc. Unul din trei copii cu ADHD au o istorie n ce privete tulburarea anxioas. Gemenii cu ADHD ai cror prini au raportat existena la acetia a mai mult de apte simptome de intatenie i hiperactivitate / impulsivitate, sunt mai predispui s dezvolte ulterior manifestri opozante sau anxietate. De asemenea, fetele ce prezint subtipul cu inatenie pot avea viitoare probleme de anxietate. Important din punct de vedere al tratamentului adecvat este faptul c subtipul combinat de ADHD poate declana cele mai multe i mai severe comorbiditi. Putem vorbi chiar despre un profil psihopatologic comun copiilor i adolescenilor cu ADHD i anxietate. Acetia sunt mai puin impulsivi, au rezultate mai slabe la sarcinile ce implic memorare, sunt mai puin responsivi la tratamentul psihostimulent i au mai puine tulburri de comportament dec aceia care prezint tipul pur de ADHD. ( Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. 1993) Pentru a investiga relaia dintre anxietate i ADHD este recomandabil a se studia istoria familial a pacienilor. Astfel s-a constatat c n cazul subiecilor care prezint att ADHD ct i anxietate, prevalena tulburrilor respective n cazul rudelor bolnavilor este foarte mare. 25-36% din rudele de gradul nti prezint criteriile pentru ADHD sau anxietate. (Clin, A., Mircea, T.,(1999) Biederman a comparat prezena ADHD i a anxietii n cazul a 73 de rude de gradul nti cu vrste cuprinse ntre 6 i 17 ani, utiliznd un grup de control format din 25 de subieci.. Autorul a pornit de la ipoteza c cele dou tulburri au factori de risc comuni i a descoperit o prevalen mai mare a anxietii n cadrul rudelor celor cu ADHD dect la nivelul lotului de control. (23%). Acest aspect denot faptul c anxietatea i ADHD nu sunt independent transmise.( Biederman, J. Faraone, S., Milberger, S. et al., 1996). Relaia dintre ADHD, temperament i dezvoltarea ulterioar a anxietii a fost supus unor ample investigaii. Au fost luate n consideraie diferite aspecte ale noiunii de temperament. Buss i Plomin au vorbit despre trei factori importani: emoie, activitate i sociabilitate, iar Graham i Stevenson au relevat tulburrile emoionale, anxietatea, hiperactivitatea i comportamentul antisocial. Studiile longitudinale au conchis ca anumit pattern de temperament depistat n copilrie poate declana tulburri psihiatrice mai trziu, mai ales daca se asociaz cu un mediu familial carenial ce include stresul i practicile maladaptative ale prinilor. Un nivel crescut de emoionalitate se transform mai trziu n nevroz sau anxietate, un nivel ridicat de activitate n simptome hiperactive iar nivelul sczut de sociabilitate declaneaz comportamentul antisocial. ntr-un studiu longitudional realizat pe gemeni, s-au raportat influene genetice ce intervin n asociaia dintre emoiile negative i deficitul de atenie. Sanson i colaboratorii au realizat n 2003 un studiu intitulat Australian Temperament Project i au depistat faptul c prinii i profesorii copiilor cu ADHD au afirmat despre copii lor ca au un temperament caracterizat printr-un nivel de activitate crescut, distractibilitate ridicat i capacitate de adaptare sczut. De asemenea a fost confirmat ipoteza care susinea faptul c un anumit tip de temperament indic un nivel sporit de hiperactivitate i inatenie, inatenia fiind corelat cu scoruri sczute la sarcinile de orientare iar hiperactivitatea cu scoruri ridicate la nivelul general de activitate. 58

Prin urmare, copii cu o constelaie temperamental ce cuprinde un nivel de activitate ridicat i orientare n sarcinp deficitar, sunt predispui s dezvolte anumite simptome comportamentale care se vor ntruni mai trziu criteriile diagnostice pentru ADHD. n special copiii cu subtipul combinat de ADHD au un nivel de activitate exagerat i o orientare deficitar. Dac aceste aspecte se asocieaz cu alte dificulti de temperament se poate ajunge ulterior la apariia anxietate generalizat sau depresiei. (Hinshaw, S., 1992) A fost puin studiat legtura tulburrii obsesiv-compulsive cu ADHD. ADHD exist la aproximativ 6-15% dintre copiii cu TOC, iar n loturile clinice mai mult de 30% dintre adolesceni cu TOC au i ADHD cu debut naintea apariii TOC. Geller a constat n urma realizrii unui studiu c, 30% din copiii i adolescenii cu tulburare obsesivcompulsiv (TOC ) ndeplinesc criteriile diagnostice pentru ADHD. Hana a gsit n mod neateptat o prevalen a ADHD ntre tinerii cu TOC, excuzndu-i pe aceia care aveau alte tulburri psihiatrice cum ar fi sindromul Tourette sau un episod depresiv major. Ramne ns neclar faptul dac se poate vorbi depre ADHD pur sau despre ADHD cu o simptomatologie secundar TOC. n urma cercetrii caracteristicilor fenotipale ale ADHD i TOC s-a constatat c de fapt ADHD este un antecedent semnificativ al TOC. Autorul vorbete despre apariia unei noi entiti distincte format din ADHD / TOC, cu o etiologie, parcurs i tratament propriu i diferit. Geller a constat n urma realizrii unui studiu c, 30% din copiii i adolescenii cu tulburare obsesiv-compulsiv (TOC ) ndeplinesc criteriile diagnostice pentru ADHD. Hana a gsit n mod neateptat o prevalen a ADHD ntre tinerii cu TOC, excuzndu-i pe aceia care aveau alte tulburri psihiatrice cum ar fi sindromul Tourette sau un episod depresiv major. 67 de pacieni din Olanda au fost inclui ntr-un studiu extins n anul 2004. 89% dintre subieci erau biei i aveau vrsta cuprins ntre 6 i 12 ani. Au fost constatate urmtoarele comorbiditi: ODD- 55%, anxietate- 44%, tulburri de nvare- 61%, depresie- 21%, CD- 61%, probleme de coordonare- 35%, probleme de ritm al somnului17%. (Harpin, V., Weiss, M., ADHD Medical Conference, 18-18 February 2006, Barcelona, Spain, 2006)

8.1.5 Tulburrile afective

Denumirea de tulburri afective vizeaz anomalia dispoziiei - depresie sau euforie. A te simti nefericit n momente de adversitate face parte din experiena normal. Simptomul dispoziiei depresive este o component a multor sindroame psihiatrice i se ntlnete de asemenea n mod obinuit n anumite boli somatice.Trsturile centrale ale acestor sindroame sunt dispoziia depresiv, gndirea pesimist, lipsa plcerii, energia redus si lentoarea. (Dictionarul de psihiatrie si psihopatologie clinica Larousse, 1998) Rata comorbiditii este de aproximativ 10-20%, circa 2% dintre cazuri fiind de manie sau de hipomanie. Se tiu ns puine lucruri despre asocierea ADHD-tulburri afective, dei se cunoate c la unii copii poate s apar stima de sine sczut ca urmare a eecurilor colare i a relaiilor interpersonale deficitare. Tulburarea depresiv major atinge proporii de 10-24% la vrsta de 20 de ani, fiind probabil legat genetic de ADHD. Biederman atrage atenia c se poate confuzia diagnostic ntre ADHD i tulburarea bipolar cu debut precoce, dei muli autori nu

59

accept nc ideea unui debut att de timpuriu al tulburrii bipolare. (Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. 1993) Un studiu italian a descoperit o prevalen de 24% a ADHD printre copiii de 7-18 ani diagnosticai cu tulburare bipolar. S-a sugerat c ADHD poate fi vzut ca un precursor al tulburrii bipolare cu debut n copilrie, n timp ce CD ar reprezenta un comportament prodromal sau o complicaie comportamental a unei forme ceva mai refractare i mai severe a tulburrii bipolare. (,Steinhausen, H.C., (2004),, in Book of abstracs of the 16th World Congress of IACAPAP) Exist studii familiale care sugereaz o legtur de tip familial ntre ADHD i tulburarea bipolar, implicnd rate semnificativ crescute ale ADHD la prinii copiilor bipolari i ale tulburrilor bipolare n familiile copiilor cu ADHD. Faraone arat ns c aceast legtur familial ntre ADHD i tulburarea bipolar nu se aplic tuturor copiilor cu ADHD ci numai celor cu CD, demonstrnd existena unui subgrup de copii cu ADHD, TULBURARE BIPOLAR i CD. (Clin, A., Mircea, T., 1999) Adulii cu ADHD i tulburare bipolar comorbid sunt mai afectai clinic i frecvent ndeplinesc condiiile pentru subtipul combinat de ADHD. n timp ce ADHD este mai uor de recunoscut, tulburarea bipolar este deosebit de complicat datorit manifestrilor clinice polimorfe. ADHD i tulburarea bipolar prezint fenomenologie i comorbiditi comune cum ar fi hiperactivitatea psihomotorie, starea disforic i comportamentul opoziionist. Manifestrile bipolare timpurii sunt deseori confundate cu simptomele primare de ADHD. Identificarea comorbiditii ADHD-Tulburarea bipolar este foarte greu de realizat mai ale datorit confuziilor n stabilirea criteriilor de diagnostic n special n ce privete episodul hipomaniacal. nc nu s-a stabilit clar dac ADHD este un precursor al tulburrii bipolare sau daca aceste dou entitai apar simultan. Un screening mai aprofundat este necesar. Biederman a raportat n anul 1996 o rata de 22,8% de prevalen a tulburrii bipolare n rndul copiilor cu ADHD, ntr-un studiu longitudional ntins pe o perioad de 4 ani. Aceast prevalen crete atunci cnd ADHD se asociaz cu ODD sau cu CD. Este de asemenea interesant faptul c tulburrile afective i ADHD au n comun o istorie specific familial n ce privete tulburarea bipolar prezent i acest aspect trebuie luat n considerare atunci cnd se administreaz medicaia psihostimulent i antidepresiv. Biederman i Klein au realizat n anul 1998 un studiu deosebit de interesant, autorii realiznd o comparaie explicit ntre mania juvenil i sindromul ADHD la copil: Mania juvenil este o tulburare deosebit de frecvent ntlnit n cazul copiilor cu ADHD. De asemenea criteriile sunt observate i n cadrul opoziionismului, anxietii, depresiei sau tulburrilor de nvare Iritabilitatea este un simptom cheie al maniei. Totui incidena acestuia se regsete i la nivelul opoziionismului (copilul este irascibil), anxietii, depresiei dar i n ce privete ADHD prin tolerana sczut la frustrare. Excitabilitatea, iritabilitatea i fluctuana tririlor n general sunt simptome comune celor dou tulburri. Cu alte cuvinte, iritabilitatea poate fi un artefact care cauzeaz comorbiditatea de fa. Tulburrile de gndire i limbaj nu sunt caracteristice doar maniei, ci sunt prezente deseori i la copiii cu ADHD. Acetia din urm ii pierd controlul in anumite contextele suprasolicitante i sunt mai exhilibrai atunci cnd situaiile respective prezint un anumit grad de structurare i organizare.

60

Singurele simptome specifice doar maniei sunt sentimentele de euforie (Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. 1993) Butller i colaboratorii au descoperit o prevalen a tulburrii bipolare de 22% n cazul pacienilor ce sufereau de diagnosticul de ADHD. 57% din adolescenii ce sufer de tulburare bipolar ndeplinesc de asemenea i criteriile pentru ADHD. Bashir (1987) a observat c anxietatea se ntlnete la 53% din cei 30 de adolesceni diagnosticai cu manie i ADHD. Avnd n vedere severitatea diagnosticului de tulburare bipolar, comorbiditatea acesteia cu ADHD se poate transforma ntr-un tablou clinic deosebit de sever care poate influena prognosticul i tratamentul copiilor cu ADHD. De asemenea au fost investigai 262 de copii i au ajuns la urmtoarele concluzii: 16% ndeplineau criteriile diagnostice pentru manie; tabloul clinic se diferenia n special prin iritabilitate i excitabilitate; 98% dintre copiii cu manie ndeplineau i criteriile pentru ADHD; copiiii cu manie aveau un risc major pentru a dezvolta depresie sau psihoz i puteau fi internai n orice moment. De asemenea copiii cu tulburare bipolar au avut scoruri crescute la toate scalele clinice din CBCL, remarcndu-se n deosebi la Comportamentul Delicvent, Agresivitate, Anxietate/ Depresie i Cogniii Disfuncionale. (Satterfield, H., Hoppe, C., Schell, A, 1992) Tabloul clinic al maniei n cazul copiilor cu ADHD se remarc prin natura sa mixta i prin iritabilitatea accentuat, prin schimbrile brute i prin hiperactivitate. Totui, iritabilitatea acestor copii se asociaz profund cu violena. Modul de exteriorizare al emoiilor de ctre prini este strns relaionat cu problemele emoionale i de socializare ale propriilor copii. n cazul copiilor cu ADHD stima de sine este foarte sczut. Aliye Tugba Bahadir din Istambul ,Turcia, a investigat foarte profund aceast relaie, utiliznd un lot de 36 de bieii i 4 fete ntre 7 i 17 ani. Aceti copii au fost diagnosticai cu ADHD i au apelat la serviciile clinicii de psihiatria copilului din Marmara. S-a utilizat Piers-Harris Selp-Concept Scale pentru msurarea nivelului stimei de sine i Conners Parents Expressed Emotion Scale pentru mamele copiilor cu ADHD. Concluzia studiului a fost aceea c ADHD se asociaz cu o imagine de sine i o stima de sine foarte sczut ce determin de cele mai multe ori dificulti de adaptare a copiilor. Tobias Elbom din Stochkolm, Suedia a studiat de asemenea relaia dintre ADHD i stima de sine la copil. Autorul a efectuat un studiu longitudional folosind perechi de gemeni nscui n Suedia ntre mai 1985 i decembrie 1986. Prima testare a avut loc n anul 1994, atunci cnd prinii gemenilor au primit prin mail un chestionar ce surprindea simptomele importante de ADHD. Concluzia studiului a fost aceea c acei copii care aveau ADHD la vrsta de 8-9 ani au dezvoltat 5 ani mai trziu un nivel al stimei de sine mult mai sczut n comparaie cu lotul de control. Kevin Meehan, Joe Reinoso i Jasmine Ueng-McHale au realizat un studiu intitulat ,,natura reprezentrilor interpersonale la copiii cu ADHD. Autorii s-au axat pe abordarea psihanalitic a sindromului i au constatat c aplicarea testului proiectiv de personalitate Rorshach poate surprinde cel mai bine reprezentrile interne ale acestor copii. Concluzia a fost c, aceti copii au acces limitat la indicatorii din Rorschach care surprind aspectele internalizate, ofer protocoale mai scurte si au dificulti n surpinderea i descrierea culorilor, ei rspunznd mai ales la nuanele cromatice puternice.Aceste aspecte interfereaz cu problemele de adaptare social la copiii cu ADHD. De asemenea autorii au ilustrat situaia unei fetie cu ADHD care a prezentat un protocol fragmentar fiind extrem de copleit de toi stimulii din test, aceasta stopndu-i rspunsurile ca un mecanism de aprare declanat. (Huss, M., 2004 , Book of abstracs of the 16th World Congress of the IACAPAP) 61

Spre deosebire de ali copii cu ADHD, cei care prezint suplimentar i tulburare bipolar, sunt mai depresivi si anxioi, au mai multe probleme de comportament, sunt spitalizati de mai multe ori i sunt mult mai disfuncionali social. (Attention Defficit Disorder Ware House, 1995) Un studiu deosebit de interesant a relevat faptul c adolescenii care au avut cel puin o tentativ de suicid au ntrunit mai multe criterii diagnostice n ce privete tulburarea bipolar i ADHD dect aceia care au nfptuit doar tentative de suicid. Rezult deci c aliajul ADHD-Manie poate fi uneori letal. Toate aceste aspecte ridic unele ntrebri deosebit de interesante. Copiii care ndeplinesc criteriile pentru manie sunt cazuri severe de ADHD ce au afectivitatea ,,disfuncional,,? Copiii ce prezint att tulburare bipolar ct i ADHD reprezint un subtip clinic aparte? Sunt aceti copii cazuri pure de ADHD? Este aceast nou categorie nosologic doferita fa de tulburarea bipolar pur sau este o expresie developmental a acesteia? Totui cei mai muli autori sunt de prere c subtipul ADHD-Tulburare bipolar exist i se caracterizeaz prin iritabilitate crescut, episoade mixte de depresie i manie, toate acestea ducnd n final la spitalizare i disfuncionalitate social. (Domu, A., 2002)

8.1.6 Abuzul de substane ( alcool sau droguri

Abuzul de substane este asociat comorbid la 23-40% dintre adolesceni sau dintre adulii cu ADHD. O treime din adolescenii cu ADHD aflai n tratament pentru abuz de substane au i simptomatologie de ADHD. Adulii cu ADHD au un debut precoce al consumului de substane psihoactive, o probabilitate mai mare de a combina consumul de droguri cu cel de alcool i un timp de remisie de dou ori mai lung dect la consumatorii aduli fr ADHD. tiut fiind faptul c ADHD este frecvent asociat cu CD, s-a sugerat c de fapt CD este factorul de risc pentru adiiile ulterioare. Trei ipostaze s-au prefigurat pentru a explica aceast situaie: CD i abuzul de substane au o cauz comuna, cum ar fi slabul autocontrol sau nivelele crescute de agresivitate; nclinaia pentru devierea comportamental observat la nivelul CD crete probabilitatea pentru folosirea deviant de substane; Abuzul de substane n adolescen contribuie la comportamentul antisocial ulterior prin efectele sale farmacologice; (Breen, M. J., 1989) Alte studii au artat de fapt c ADHD i CD interacioneaz de fapt pentru creterea riscului de dependen, i c doar cei cu ADHD comorbid cu CD sunt in risc pentru dezvolarea unterioar a abuzului de substane. Campbell, S.B(2001), sugereaz chiar c, ADHD, n lipsa CD, reprezint un factor protectiv mpotriva abuzului de substane, mai ales pentru tipul predominant cu neatenie. Severitatea ADHD n adolescen i mai ales severitatea simptomelor CD la adulii tineri contribuie la abuzul important de substane la vrsta adult. Prezena adiional a tulburrii bipolare alturi de ADHD este un factor de risc pentru apariia unei adicii. Marshal sugereaz n 2003 c abuzul important de substane la adolescenii cu ADHD poate fi explicat i prin afilierea mai puternic a tinerilor cu ADHD la grupuri cu comportament deviant, mai predispuse la acest tip de consum. Cele 62

mai importante adicii la pacienii cu ADHD sunt fumatul de igarete i abuzul de alcool. Sa sugerat c unul din cinci aduli alcoolici sufer i de ADHD. Prezena ADHD crete riscul ca un adolescent s devin fumtor de igarete de cel puin trei ori comparativ cu populaia general. Fumatul ncepe de la o vrst mai fraged, persist mai mult, iar renunarea este mult mai dificil la cei cu ADHD. Sunt autori care susin c ADHD singur crete riscul de fumat, independent de prezena CD sau a altor tulburri psihiatrice. S-a pus ntrebarea care dintre dimensiunile asociate cu ADHD crete riscul pentru fumat. Neatenia, hiperactivitatea sau impulsivitatea? Molina a descoperit n 1999 ca hiperactivitatea/ impulsivitatea sunt mult mai puternic asociate cu fumatul de igarete dect neatenia, idee susinut i de Mitchell i Waldeck, iar studiile pe animale au artat o legtur ntre administrarea de nicotin i hiperactivitate la oareci. Pe de alt parte, numeroase studii au artat c ingestia de nicotin este asociat cu ameliorri la nivelul general de atenie i ale performanelor cognitive att la oameni ct i la animale i cu imbuntirea deficitelor de atenie observate n ADHD i n boala Alzheimer, iar folosirea antagonitilor de nicotin scade performanele mnestice. Pritchard a raportat performane mrite i activare cortical crescut msurat pe EEG dup folosirea de nicotin. Aceeai autori au comparat direct influena neateniei i hiperactivitii /impulsivitii i a ajuns la concluzia c neatenia prezice mult mai puternic folosorea tutunului dect o face nivelul de activitate. O explicaie posibil pentru relaia care exst ntre fumat i ADHD poate fi aceea c nicotina are un efect farmacologic unic asupra simptomelor ADHD, iar cei care au aceast tulburare folosesc nicotina (un stimulent legal, acceptat social ), pentru a scdea simptomele bolii. (Hoagwood, K., Kelleher, K., Feil, M., Comer, D. M., 2000) Rate crescute de ADHD se vd la cei care caut tratament pentru adicie la cocain sau opiacee. Copiii cu adicie comorbid cu ADHD au un debut mai precoce al tulburrii de adicie, folosire mai frecvent i mai intens a drogului, rate mai crescute de alcoolism i mai multe cure terapeutice n antecedente. Unii autori chinezi consider c ADHD este un factor de risc pentru diferitele adicii la copiii coreeni, artnd c exist o asociere semnificativ ntre ADHD i severitatea adiciei la internet. (Liu, X., Guo, C., Okawa, M., Zhai, J., Li, Y., Uchiyama, M., Neiderhiser, J.M., & Kurita, H. 2000). Mai multe studii arat c tratamentul cu stimulante al ADHD nu crete riscul ulterior de abuz de substane, ba, din contr, aceast intervenie terapeutic dimineaaz efectele adiciei. (Satterfield, H., Hoppe, C., Schell, A, 1992)

8.1.7 Agresivitatea, tulburrile de personalitate i comportamentul criminal

Tulburrile de personaliate sunt diagnosticate frecvent ( 13-45% ) la adulii i adolescenii cu ADHD, n special cele care implic mai mult o disfuncionalitate social major :schizoid, schizotipal, paranoid, evitant, obsesiv-compulsiv, borderline i antisocial. Dintre adulii diagnosticai cu o tulburare de personalitate, 36 % au primit n copilrie un diagnostic de ADHD. 25 % dintre adulii cu ADHD au psihopatie antisocial, de pn la zece ori mai frecvent ca adulii fr ADHD, iar n prezena CD, ADHD este considerat a fi un precursor al psihopatiei antisociale. (Loney, J., Milich, R , 2000) Lyman ncearc s extind conceptul de psihopatie la copiii cu ADHD, ODD i CD 63

comorbide, deoarece acetia manifest o form sever de comportament antisocial i corelate neuropsihologice ( evitare pasiv a nvrii, subtrezire cortical, deficite ale funciilor executive ), ceea ce face acest grup de copii s fie similar cu adulii psihopai. Aceste caracteristici nu sunt asociate nici cu ADHD, nici cu CD ,,pure,,. Frick introduce conceptul de trsturi dur-neemoionale ( ,, callous unemotional traits,, ) pentru a defini lipsa sentimentelor de vinovie, absena empatiei, emoiile slabe i restrnse, care caracterizeaz att psihopatia adultului, ct i un subgrup de copii cu CD, care manifest comportamente antisociale mai severe i mai variate, au preferine pentru activiti ce le ofer senzaii tari i aventur, au contacte precoce cu poliia i un deficit intelectual mai mic dect ceilali copii cu CD. Iftene arat c, ntr-adevr, copiii cu ADHD, CD sever i care manifest trsturi dur-neemoionale au i alte caracteristici asociate cu tulburarea de personalitate : lipsa de fric, stil de rspuns dominat de recompens, lipsa sentimentelor de vinovie i a empatiei. (Iftene, E., 2003) Comporatentul criminal la vrsta adult pare a fi legat de ADHD, fiind raportat la 18-60 % dintre pacienii cu ADHD. Se estimeaz c, 22-70 % din condamnaii minori i 30-40 % din prizonierii aduli au ADHD iar 23-45 % din minorii cu ADHD au condamnrii. 54 % din tinerii cu ADHD au fost arestai cel puin o dat, 39 % de cel puin dou ori, iar 27 % de cel puin trei ori. Se pare c mai importante sunt componentele de hiperactivitate i impulsivitate i mai puin neatenia. Nu se cunosc nc statistici despre procentul deinuilor care au un diagnostic primar de psihopatie i ADHD comorbid. Studiile epidemiologice i clinice indic faptul ca 30-50% din copiii diagnosticai cu ADHD indeplinesc condiiile pentru CD sau ODD. Loney a realizat in anul 1991 un studii pe copii ce prezentau disfuncii cerebrale minime i a ajuns la concluzia c ADHD este un mai bun predictor pentru eecul colar ulterior dect pentru apariia personalitii antisociale.Weiss i Hechtman au descoperit o corelaie foarte interesant ntre ADHD i nivelul agresivitii, acest comorbiditate ducnd n final la probleme cu legea i abuz de substane psihostimulente, deci la comportament antisocial. Cu ct ADHD se asocieaz mai devreme cu CD cu att riscul este mai mare pentru dezvoltarea n adolescen a unui nivel de agresivitate foarte mare. (Loney, J., Milich, R., 2000) Tannock a realizat n anul 1997 un studiu longitudional pe colarii mici din Noua Zeelanda, folosind trei grupuri de copii i anume: copii diagnosticai cu ADHD, copii delicveni i copii delicveni diagnosticai cu ADHD. Comparnd primele doua grupuri, autorul a ajuns la concluzia ca delicvenii ce ntruneau condiiile pentru ADHD aveau o istorie foarte bogat n ce privete comportamentul lor antisocial, aveau deficiene motorii, mintale i neurologice mult mai timpuriu, aveau dificulti n ce privete scrisul i cititul, iar climatul lor familial era evident mult mai precar. (Kuhne, M., Tannock, R., 1997) Comportamentul agresiv este relativ stabil de-a lungul vieii individuale. Cele mai recente studii au ajuns la concluzia c un nivel sczut al secreiei de cortizol se asocieaz cu acest comportament agresiv la vrsta adult, n timp ce, in perioada copilriei, agresivitatea este rezultatul descrcrii unor diverse conflicte. (Mitrofan, N., 1994) Acest nivel sczut de cortizol este n strns legtur cu anumite caracteristici specifice ADHD ( impulsivitate sau inatenie ). Copiii cu ADHD sunt deseori respini de colegii de aceeai vrst, chiar i dup o surt interaciune. Acetia au tendina de a-i alege drept colegi de joac tot copii cu ADHD i prezint dificulti n reglarea emoiilor i n susinerea concentrat a jocului. Agresivitatea este unul din factorii determinani ai disfuncionalitii sociale a acestor copii. Astfel, agresivitatea n copilrie poate determina mai trziu probleme n relaia de cuplu, n 64

meninerea i ntreinerea acesteia. Copiii cu ADHD care dezvolt de timpuriu comportament delicvent prezint un risc sporit pentru un comportament antisocial cronicizat, dificulti de citire i dependen de substane psihoactive. (Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., 1999) Relaia de cuplu este o noiune multidimensional, cele mai importante concepte fiind acceptarea, respingerea, prietenia, afeciunea, reciprocitatea, etc. Exist o strns legtur ntre existena sindromului ADHD i respingerea din partea colegului de joac n copilrie sau, de-a lungul timpului, ntre ADHD i problemele n relaia de cuplu ce survin mai trziu. D e aceea este de ateptat ca adolescenii cu un istoric de ADHD ndelungat si aleag un anturaj deviant i s dezvolte mpreun cu acetia comportamente antisociale. Acest lucru se datoreaz imaturitii i impulsivitaii specifice, copilul neavnd la dispoziie abiliti care s-i permit meninerea unei relaii ,,sntoase,, n viaa adult.

8.2 DEFICIENE IMPORTANTE ASOCIATE CU ADHD

DEFICEN

CARACTEREISTICI SEMNIFICATIVE
Scoruri mai mici la scalele de msurare a inteligenei, cu 3-7 puncte; Dificulti de citire: 8-39 %; Deficit de percepie a timpului, cu estimare defictar a acestuia; Memorie de lucru, verbal i nonverbal, video-spaial redus Dezvoltare defictar a judecii morale; Procesare defictar a informaiilor; Dificulti n generarea de soluii la problemele complexe Limbaj conversaional excesiv din punct de vedere cantitativ, dar redus n confruntri; Organizare proast i exprimare insuficinet a ideilor; Dificulti n rezolvarea verbal de probleme; internalizarea tardiv a limbajului (pn la 30 % ); Relaii deficitare cu cei de aceeai vrst (50-70 % ); Respingere social datorit trsturilor externalizante de agresivitate i noncomplian; Pattern-uri premature de joac; Agresivitate de tip relaional (brf,

DEFICIENE COGNITIVE

DEFICINE DE LIMBAJ

FUNCIONARE ADAPTATIV DEFICITAR

65

DEFICIENE N SFERA AFECTIV

PERFORMANE COLARE SLABE

PERFORMANE SCZUTE N DIFERITE ACTIVITI

ACCIDENTE

rivalitate, mai ales la fetele cu tip predominant cu neatenie ) sau deschis, la cei apropiai; Stil intruziv de interaciune social; lipsa abilitilor de a descifra indicii sociali; Dificulti n interaciunile cu prinii; Complian sczut i negativism n cadrul familiei; Pn la 70 % nu au prieteni apropiai pn n clasa a patra; Se joac mai mult singuri i mai puin cu alii; Autoreglare defictar a emoiilor; Toleran sczut la frustrare; Sistem de activare hiporeactiv; Comportament neadecvat la ore; Performane discordante cu potenialul existent; Repetenie ( peste 50 % din cazuri ); Program de educaie special; Exmatriculare ( 10-20 % ); Abandon colar ( 10-35 % ); Aderare slab la instruciunile restricive; Conflicte cu profesorii i colegii Perseveren sczut; Variabilitate mrit la reacii; repartizare proast a efortului; Dezvolate, aplicare i automonitorizare slab a strategiilor de organizare; Alegere a unor sarcini care permit etalarea abilitilor; Cnd sunt confruntai cu eecul, copiii cu ADHD se arat mai neajutorai i mai frustrai dect ceilali; Risc mai mare de accidente ( 57 % ), cu risc crescut de deces; Riscuri mai mari la volan, accidente i amenzi de circulaie, mai ales pentru exces de vitez; Accidente mai multe de circulaie pentru pietoni i bicicliti; Risc mare de rniri severe la copiii de vrst colar, inclusiv otrvire, fracturi, traumatisme craniene,etc; Risc pentru rniri minore la precolari ( 40 % din cazuri );

66

CAPITOLUL 8 EFECTUL GENERAT DE PREZENA ADHD ASUPRA VIEII UNUI INDIVID, A FAMILIEI SALE I A COMUNITII

67

ADHD poate afecta toate aspectele vieii unui individ. ntr-adevr ea are efect nu numai asupra copilului, ci i asupra prinilor i frailor, determinnd apariia problemelor n familie i n csnicie. Efectele adverse ale ADHD de la perioada de precolar la cea de elev n clasele primare i adolescen, diverse aspecte ale tulburrii fiind semnificative n anumite etape ale vieii. ADHD poate perista n perioada de adult, determinnd afectarea att a vieii profesionale ct i a celei personale. n plus, ADHD se asociaz cu creterea costurilor de ngrijire pentru sntate pentru pacienii i membrii familiei lor. (Hoagwood, K., Kelleher, K., Feil, M., Comer, D. M., 2000) Principalele dificulti n calea evoluiei, remarcate n ADHD, apar ntr-o manier diferit, n etape diferite ale vieii, n funcie de solicitrile mediului asupra individului. Ele difer n funcie de familie i de resursele colare, dar i raportndu-se la vrst, abilitatea cognitiv i contiina de sine a copilului sau a persoanei tinere. Este vital existena unui mediu care s fie sensibil fa de cerinele unui individ cu ADHD i care s cunoasc implicaiile bolii. Un managment comportamental i medical optim urmrete s susin pacientul cu ADHD i s ofere posibilitatea de a-i dezvolta ntregul potenial, concomitent cu reducerea efectelor adverse asupra lui nsui i a ntregii societi. Perioada colar este vrsta cnd devin din ce n ce mai vizibile greutile ntmpinate de copil acas sau cu diferite ocazii cnd acesta iese, nsoit de cei care l ngrijesc, de exemplu, la cumprturi, n parc sau la o vizit oarecare. S-ar putea ca printele s considere c membrii familiei refuz s aib grij de copil i c ali copii refuz sa-l invite pe micuul lor la petreceri sau afar, la joac. Numeroi copii cu ADHD au un profil deficitar al somnului, i, dei nu par s necesite prea multe ore de somn, defictul lor le afecteaz adesea comportamentul de peste zi. Drept urmare, prinii au foarte puin timp pentru ei insui. Ori de cte ori copilul e treaz, ei trebuie s-l supravegheze. Nu este de mirare faptul c relaiile de familie pot s fie drastic tensionate i, n unele cazuri, chiar distruse, crend noi dificulti sociale si financiare. Acest lucru provoac frustrare copilului i i accentueaz comportamentul agresiv sau recalcitrant. Au fost revizuite efectele prezenei unui copil cu ADHD asupra funcionalitii familiei. Ei au ajuns la concluzia c un astfel de copil determin creterea posibilitii de apariie a tulburrilor de funcionare a familiei i a mariajului, mpiedic relaiile printecopil, scade eficena parental i crete nivelurile de stres parental, mai ales cnd ADHD coexist cu problemele de comportament. ntr-un sondaj la care au participat mamele i taii a 60 de copii, prinii celor cu subtipuri inaparente i combinate de ADHD au fost mult mai nesatisfcui de rolul lor, comparativ cu prinii care i puteau exercita controlul asupra copiilor lor. De asemenea sa semnalat c mamele copiilor cu ADHD sunt predispuse la apariia depresiei. Conform observaiilor fcute de Pelham i colaboratorii si, comportamentele deviante la copil, care reprezint factori de stres cronic major pentru prinii pacienilor cu ADHD, se asociaz cu creterea consumul de alcool pentru prini.( Barkley, RA., Anastopulus, A. D., Guevremont, D.C, Fletcher, K. E., 1992) n familiile copiilor cu ADHD s-a acordat puin atenie relaiilor dintre frai. Dei s-a observat c fraii unor astfel de copii sunt expui unui risc crescut pentru apariia tulburrilor de comportament i a bolilor emoionale, un studiu mult mai recent, care prezenta relatrile frailor despre ADHD, a constatat c problema cea mai semnificativ era

considerat a fi legat de complicaiile generale de simptome i manifestri comportamentale ale bolnavului. Asemenea complicaii au fost resimite de frai sub forma a trei modaliti principale: victimizare, asumarea ngrijirilor,tristee i pierdere. Ei au afirmat c s-au simit victimizai de actele de agresivitate venite din partea frailor cu ADHD, constnd n acte deschise de violen fizic, agresiune verbal, manipulare sau control, ori c prinii se ateptau de la ei s aib grij de fraii lor cu ADHD i s-i protejeze datorit imaturitii emoionale i sociale asociate cu boala. n plus, ca rezultat al simtomelor de ADHD i al afeciunilor corelate, cei mai muli frai au descris sentimentele lor de anxietate, frustrare i tristee accentuat.( Clark, M, Cheyne, J., Cunningham, C., Siegel, L, 1998) Un studiu realizat pe o arie populaional a urmrit 4 480 de pesoane, din 1987 pn n 1995, i a comparat costurile medicale per persoan, pe o perioad de 9 ani. Costurile medicale pentru ADHD au fost de 4 306 $ n timp ce pentru non-ADHD au fost de 1 944 $. Se pare c datele reflect creterea frecvenei complicaiilor generate de accidente i a folosirii serviciilor de asisten social acordat n cazurile de abuz de substane i a altor faciliti ambulatorii, dei poate fi impicat i slaba complian la sfaturile legate de medicaie. Un studiu asupra accidentelor n care sunt implicai copiii cu ADHD, a stabilit c, atunci cnd circulau ca pietoni sau ca bicicliti, ei erau expui unui risc de afi rnii mai mare dect n cazul subiecilor fr ADHD. Existau riscuri severe ca ei s sufere fie rni la nivelul mai multor regiuni ale corpului ori traumatisme craniene. (Hoagwood, K., Kelleher, K., Feil, M., Comer, D. M., 2000) Confrom unui studiu, costurile medicale directe i indirecte au fost duble dect n familiile de control. Diferena s-a datorat n primul rnd unei incidene mai ridicate a problemelor mintale la membrii familiilor unde existau pacieni cu ADHD, care se reflect n nivelurile crescute ale stresului i solicitrile traiului alturi de un copil cu ADHD. ntradevr, stresul din familiile care aveau membrii afectai de ADHD s-a corelat cu un risc crescut de depresie parental i cu tulburri determinate de consumul de alcool.( Iftene, E., 2003) De asemenea, lipsa cldurii materne i criticismul exagerat au fost relaionate cu ADHD la copii. Un studiu semnificativ a fost realizat n Olanda n 2004 pe un lot de 69 de pacieni cu vrsta medie de 8,7 ani. Majoritaea subiecilor erau singuri la prini i locuiau mpreun cu ambii prini bilogici. Primele semne de ADHD au aprut la vrsta de 4,8 ani iar tratamentul a debutat la 7,2 ani.45% dintre mame i 24 % dintre tai au experimentat probleme emoionale de-a lungul vieii. 24% dintre copii aveau dificulti n ce privete randamanetul colar. Rolurile de victima i salvator erau imprite aleatoriu n rndul pacienilor. n ce privete aspectul social, 21% erau deosebit de retrai iar 37 % participau la cel puin 3 evenimente sociale sptmnal. Concluzia studiului a fost aceea c ADHD se asociaz cu dificulti importante att sociale ct i academice. Mai mult de 31 de pacieni erau victimile fenomenului de bullying. (Wadsworth, M.E., Achenbach, T.M. 2005)

69

Wadsworth, M.E., Achenbach, T.M. 2005 n ultimul au existat tot mai multe incercri pentru realizarea unui profil psihopatologic al familiilor copiilor cu ADHD. Tiberiu Mircea i Ana-Maria Clin au realizat un studiu utiliznd 3 grupuri de familii, n total 80 de familii: 40 de familii care constituiau grupul de control, 20 de familii care aveau mai puin de 10 ani de cstorie i un copil cu ADHD cu vrsta de pn n 10 ani i 20 de familii cu mai mult de 10 ani de mariaj i cu un copil cu ADHD cu vrsta cuprins ntre 10 i 18 ani. Criteriile de selecie au fost urmtoarele:Ambii prini n via; Cel puin 2 copii de acelai sex n familie; Mediu urban de reziden; Posibiliti socio-economice de nivel mediu; Autorii de mai sus au folosit o baterie de probe standardizate care cuprindea testul SCL-90 Symptoms Inventory, scala SEMSIM pentru evaluarea conflictelor intrafamiliale i scala CRRR pentru a surpinde nivelul de complian, interaciunile active, capacitatea de relaionare social i afectiv. La ambele tipuri de familii au predominat urmtoarele tendine patologice, cu precizarea c acestea nu sunt identice pentru toi membrii familiilor,

70

fiind dependente de structura si vulnerabiliatea climatului familial i de condiiile externe de mediu: Somatizare Tulburare obsesiv-compulsiv; Senzitivitate exagerat; Depresie; Anxietate; Ostilitate; Fobie; Ideaie paranoid; Psihoticism; (Clin, A., Mircea, T., 1999) Dopfner, M., a realizat o cercetare pe o durat de 15 ani i a constatat faptul c 66% din copiii diagnosticai cu ADHD, au aceeai tulburare i la adolescen. Lambert, n 1997, a observat c 43% sunt nc tratai dupa 3-4 ani de la primul diagnostic de ADHD. De asemenea, Lemkuhl a demonstrat c 72% din bieii cu ADHD nc ndeplineau criteriile. (Dopfner, M., Schurmann, S., Lemkuhl, G.,2000)

COPILRIE
Rezultate colare slabe Multiple operaii Experimentarea de substane psihostimulente, fumat ODD sau CD Hiperactivitate i impulsivitate Eecuri repetate

ADOLESCEN
Imposibilitatea gsirii unui loc de munc adecvat Accidente fatale de main, operaii grave Dependen i toxicomanie Personalitate antisocial, comportament criminal Sarcini nedorite, ofat imprudent Lipsa speranei, frustrare, anxietate i depresie

(Taylor, E., Chadwick, O., Heptinstall, E., Danckaerts, M 2001)

n ultimul timp s-a vorbit tot mai mult depsre ADHD ca fiind o ,,tulburare familial. Cele mai multe studii au demonstrat incidena acesteia n rndul prinilor, unchilor, veriorilor celor cu ADHD, avnd totodat n vedere transmisia genetic a tulburrii. Cercetrile efectuate asupra gemenilor i asupra copiilor adoptai au relevat faptul c cei mai muli copii cu ADHD provin din familii dezorganizate i cu un lung istoric psihopatologic. 71

Rutter a realizat un studiu deosebit de interesant n imprejurimile Londrei i a constatat c se poate vorbi de existena a ase factori de risc familial care pot declana tulburri psihice la copil, i anume: conflictele ntre prini, statut social sczut, familie numeroas, tendinele criminale ale prinilor, tulburrile de orice natura ale prinilor, domiciliul ntr-un cartier srac i ru famat. Astfel autorul a construit un chestionar care i poarta numele Rutters Indicators of Adversity, ce msoar prin intermediul factorilor de mai sus, riscul pentru declanarea ulterioar a ADHD i a tulburrilor comorbide. Nigg, J a aprofundat studiul de mai sus i a ajuns la concluzia c, existena unor tulburri psihopatologice la prini i expunerea repetat la un climat familial tensionat, corelea pozitiv cu apariia dezadaptrilor funcionale la copil i cu apariia unor semne psihopatologice similare cu ale prinilor. Conflictele maritale se asociaz cu comportamentul disruptiv, n special n rndul bieilor. (Padolski, L., Nigg, J., 2001)

Impactul ADHD asupra familiei-prinii colarilor mici cu ADHD experimenteaz nivele crescute de:

STRES
CULPABILIZ ARE IZOLARE SOCIALA DEPRESIE SI ANXIETATE CONFLICTE FAMILIALE

72

CAPITOLUL 10 MODEL DE INTERVENIE PENTRU PRINI I PROFESORI N CAZUL COLARILOR MICI CU ADHD

ETAPA I
PASUL 1 PASUL 2

S ANALIZM PROBLEMA CE PROBLEME ARE COPILUL MEU? DIFICULTILE I PUNCTELE TARI ALE FAMILIEI NOASTRE

73

PASUL 3

CERCUL VICIOS NVAI S V ACCEPTAI DIN NOU CE V PLACE LA COPILUL DUMNEAVOASTR? TIMPUL DESTINAT DISTRACIEI I JOCULUI SA REGLAM SITUAIA PRIN FORMULAREA REGULILOR DE FAMILIE I RESPECTAREA LOR REGULI DE FAMILIE FORMULAI CERINTE EFICEINTE RECOMPENSAI COPILUL DAC RESPECT REGULILE I CERINELE REGULILE I CERINELE NERESPECTATE SUNT URMATE DE CERINTE JUCU, DAR CONSECVENTMETODE DE MODIFICARE A COMPORTAMENTULUI DACA RECOMPENSA NU ESTE SUFICIENT-PLANUL DE RECOMPENSARE CU PUNCTE CUM SE SCHIMB I SE NCHEIE UN PLAN DE RECOMPENSARE CU PUNCTE CONCURSUL CU FEE ZMBITOARE AJUTOR DE REZERV PENTRU PROBLEME NOI I PREGNANTE DACA APAR PROBLEME NOI DACA PROBLEMELE NU POT FI REZOLVATE

ETAPA II
PASUL 4 PASUL 5

ETAPA III
PASUL 6 PASUL 7 PASUL 8 PASUL 9

ETAPA IV
PASUL 10 PASUL 11 PASUL 12

ETAPA V
PASUL 13 PASUL 14

CERCUL VICIOS CERINE ALE PRINILO R

74

REPETAREA CERINEI

NU

SUNT URMAT E?

DA

DA
SUNT URMATE?

PRINII SE ORIENTE AZ SPRE ALTE ACTIVIT I

NU
PRINII AMENIN PRINII RENUN

SUNT URMATE ?

DA

LIPSA SOLUIEI

PRINI I RENUN

PRINII SE ORIENTE AZ SPRE ALTE ACTIVIT I

PRINII Copilul cu ADHD se poate adapta la cerinele vieii de zi cu zi dac i se dezvolt AGRESIVI cteva abiliti de baza prin care s compenseze deficitele determinate de boal. Mai jos sunt descrise o serie de principii utile atunci cnd lucrai cu un copil cu ADHD. 75

Educai copilul cu privire la problema sa

Copilul trebuie s tie ce inseamn faptul ca el are ADHD i cum i afecteaz viaa acest lucru. n lipsa unei explicaii adecvate el va cauta altele prin care va ncerca sa justifice ceea ce i se intampl (ex. Sunt nebun, Sunt ru i deranjez pe toata lumea, Sunt un prost, etc)

Oferii copilului recompense imediate

Dificultile de atenie afecteaz i memoria de lucru a copiilor cu ADHD, prin urmare recompensele trebuie administrate imediat dup ce un comportament a fost efectuat. Dac aplicm recompensa cu ntrziere copilul s-ar putea s nu mai tie pentru ce a primit-o i s ntrim un alt comportament.

Oferii copilului recompense materiale

Datorit dificultilor de atenie, copilul cu ADHD are nevoie de recompense palpabile care s-i aminteasc beneficiul obinut n urma implicrii n sarcina cerut. Acestea pot fi jucrii, alte obiecte preferate sau activiti plcute pentru copil.

Oferii copilului un mediu optim de invaare

Deoarece copiii cu ADHD sunt foarte uor distrai de stimulii din jur, mediul n care acetia invaa trebuie sa fie ct mai izolat, departe de fereastr sau de alte obiecte care l-ar putea distrage.

Acordai copilului pauze scurte si dese

Datorit dificultii de a-i menine atenia concentrat pentru perioade de timp mai lungi, copiii cu ADHD au nevoie de pauze scurte i dese pentru a putea da randamentul dorit.

Invatai copilul abiliti de planificare

Copiii cu ADHD acioneaz adeseori impulsiv ntr-o situatie. Prin urmare, ei au nevoie s-i dezvolte abiliti de planificare prin care s nvee s anticipeze consecinele unui comportament.

Descompuneti activitile complexe in secvene mai mici

Datorit abilitilor sczute de meninere a ateniei, copiii cu ADHD trebuie nvati s descompun sarcinile complexe n secvene mai mici pe care s le trateze individual. De

76

asemenea, ei au nevoie de un reper exterior care s se refere la perioada de timp n care trebuie s fac o anumit sarcin (poate fi vorba de un ceas pe care copilul l vede in permanen, sau se poate folosi un ceas cu alarm sau orice alt modalitate prin care se poate externaliza controlul intervalului de timp), permind copilului un mod ct mai acurat de a-i organiza timpul n acest perioad. Time-out sau excluderea

Excluderea se refer la scoaterea unei persoane carea efectuat un comportament indezirabil dintr-o situaie care are funcie de recompens pentru copil. Un copil care a nclcat o regul a clasei, de exemplu, i-a lovit colegul, va sta trei minute ntr-un loc linitit din clas pentru a se liniti. Acest loc i ofer copilului prilejul de a observa consecinele neplcute ale unui comportament eronat. Economia de jetoane (token economy)

Este o metod ce combinp sistemul de ntriri pozitive cu cellalte metode de modificare comportamental. Copilul primete o recompens sau un provilegiu dac realizeaz comportamentul dorit i pierde un privilegiu sau o ntrie dac realizeaz o aciune indezirabil. De exemplu, pentru fiecare comportament dezirabil, de exemplu, rezolv un exerciiu, copilul primete o recompens simbolic cum ar fi o stelu. Un comportament nedorit, de exemplu dac i lovete colegul, semnific pierderea unei stelue. La sfritul sptmnii, toate steluele adunate pot fi transformate ntr-o recompens material, un premiu cum ar fi o jucrie sau vizionarea unui film la cinema mpreun cu prinii.

PUNCT DE PORNIRE

NTREBRI FRECVENTE

MODALITI DE INTERVENIE I STRATEGII COMPORTAMENTALE

77

FAMILIE

COAL

COPILUL

Analiza situaiei problematice Diminiarea experienelor negative n relaia Ce pot face printe-copil pentru a iei din Influenarea problemelor comportamentale acest cerc vicios? prin consecinele pozitive sau negative ale acestora Utilizarea unui calendar zilnic, sptmnal sau lunar Realizarea unei sarcini mai dificile naintea realizrii uneia mai uoare Fragmentarea unei sarcini complexe n sarcini mai mici. Terapie de familie Cnd trebuie s Convorbirea direct i sincer cu nvtoarea iau msuri la Combaterea problemelor comportamentale coal? prin cooperarea cu nvtoarea Cum vorbesc cu nlturarea cauzelor care determin eecul nvtoarea? colar Ce fac atunci Utilizarea n loc de termene de predare a unor cnd copilul meu obiective intermediare are probleme Controlul stimulilor din mediu pentru comportamentale minimizarea distractorilor la coal? Adaptarea sarcinilor i a momentului de Ce se ntmpl nvare la stilul optim de nvare cnd copilul meu Solicitarea sprijinului unui tutore sau are repetate supervizor n realizarea sarcinilor ce in de eecuri colare? domeniul colar De ce este Training de meninere a ateniei copilul Antrenarea competenelor sociale suprasolicitat n Terapie individual destinat diminurii mod constant? problemelor emoionale i consolidrii De ce are copilul ncrederii n sine performane Terapie pentru a exersa intensitatea implicrii sczute doar la n joc i durata acestuia unele materii? Stimulare psihologic Are copilul meu Exercii erapeutice pentru diminuarea capaciti regresiilor n dezvoltare i a scderii pariale a intelectuale mai performanelor reduse dect Trainingul autogen sau relaxarea muscular restul copiilor? progresiv De ce i este Training pentru reducerea comportamentului team copilului agresiv s mearg la Terapie medicamentoas scoal?

78

PARTEA A DOUA-CERCETARE

79

CAPITOLUL 1
DEMERSUL INVESTIGATIV

80

OBIECTIVELE CERCETRII

1.1.2. Obiectivele generale

S ilustrm importana depistrii precoce a sindromului ADHD la colarul mic, pentru a putea prentmpina efectele ulterioare. S alctuim un model de evaluare i de intervenie bine structurat pentru a putea analiza comportamentul copilului n ct mai multe contexte i pentru a evidenia efectele asociate cu ADHD, beneficiarii acestui model fiind att copilul insui, ct i prinii i profesorii direct implicai. S relevm impactul semnificativ exercitat de sindromul ADHD asupra vieii de familie, relaiilor sociale, sntii mintale i achiziiilor academice la olarul mic. S ajutam la dezvoltarea unor abilitispeciale prinilor, profesorilor i chiar copiilor n cauz, astfel nct,mpreun, acetia s devin capabili s rezolve o parte din problemele cu care se confrunt sau cel puin s le poat evita dac este posibil.

1.1.2 Obiective specifice

S realizm o evaluare ct mai complex i variat a copiilor cu ADHD i s evideniem diferenele nregistrate de acetia fa de copiii care nu sufer de aceast tulburare. S elucidm ,,mitul care susine faptul c persoanele diagnosticate cu ADHD posed un nivel intelectual inferior fa de ceilali copii normali i s explicm psihologic rezultatele obinute S realizm o comparaie concret ntre evalurile realizate de ctre profesori i de ctre prini i s explicm diferenele obinute. S evideniem anumite caracteristici discriminatorii i specifice sindromului ADHD Prin explicarea rezultatelor obinute n urma testrii copiilor cu ADHD, s-i ajutm pe prini i pe profesori s neleag dificultile cu care se confrunt aceti copii i s le acorde o ngrijire i o atenie special. 81

1.2. IPOPTEZELE CERCETRII Prezentul studiu are n raport cu scopul i cu obiectivele urmrite, urmtoarele ipoteze care au ghidat demersul investigativ: 1.2.1. IPOTEZE GENERALE 1. Exist diferene semnifivative n ce privete modul n care prinii i profesorii evalueaz aceeai copiii cu ADHD 2. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute la chestionarele din Scala Achenbach, CBCL i TRF, de ctre copiii cu ADHD i de ctre copiii fr ADHD. 3. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de copiii cu ADHD i de copiii fr ADHD la bateria experimental de inteligen. 4. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute la proba de memorie Rey de ctre copiii cu sau fr ADHD.

1.2.2 IPOTEZE SPECIFICE- DE LUCRU1.1 Exista diferente semnificative intre evaluarile parintilor si ale profesorilor la scalele care msoar problemele frecvente pe care le ntmpin un copil hiperactiv diagnosticat cu ADHD i anume probleme sociale, cogniii disfuncionale, probleme de atenie, violen, agresivitate si ADHD.

2.
2.1. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Anxietate.(evaluare realizat de profesori i de prini) 2.2 Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala nsingurare/ Depresie.( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.3. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Probleme Somatice. ( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.4. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Probleme de relaioanre social. .( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.5. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Cogniii Disfuncionale.( evaluare realizat de profesori i de prini) 82

2.6. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Probleme de Atenie.( evaluare realizat de profesori i de prini) .( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.7. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Neatenie i Hiperactivitate/Impulsivitate.( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.8. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Violarea Regulilor.( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.9. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Comportament Agresiv.( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.10. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Tulburri Afective.( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.11. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Tulburri Anxioase.( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.12. Exist difererene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Tulburri somatice.( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.13. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Tulburri ADHD.( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.14. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Tulburri de tip Ooziionist.( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.15. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Tulburri de Conduit.( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.16. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Probleme de Internalizare.( evaluare realizat de profesori i de prini) 2.1.7. Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Probleme de Externalizare( evaluare realizat de profesori i de prini)

3.
3.1. Exist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu ADHD i cei fr ADHD la ntreaga la bateria de inteligen utilizat.( Scorul Total).

83

3.2. Exist diferene semnificative n ce privetee sorurile obinute de ctre copiii cu ADHD i cei fr ADHD la Testul Similitudini. 3.3. Exist diferene semnificative n ce privetee sorurile obinute de ctre copiii cu ADHD i cei fr ADHD la Testul Cuburile Kohs. 3.4. Exist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu ADHD i cei fr ADHD la Testul Fraze Absurde. 3.5. Eexist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu ADHD i cei fr ADHD la Matricile Color Raven

4.
Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre copiii cu ADHD i de ctre copiii cu ADHD la Proba de Memorie Rey.

1.3. VARIABILELE EXPERIMENTALE

Verificarea ipotezelor de cercetare impune luarea n calcul a urmtoarelor variabile experimentale:

1.3.1. Variabile independente

Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenie

1.3.2. Variabilele dependente

Tipul evaluatorului- prini sau profesori Scorurile obinute de subieci la scalele din chestionarele CBLC i TRF Scorurile obinute de subieci la Bateria de Inteligen Scorurile obinute de subieci la Proba de Memorie Rey

1.3.3. Variabile intermediare

Sexul subiecilor Grupa de vrst n care se ncadreaz subiecii Apartenena etnic Mediul de provenin- urban sau rural Situaia social i economic din cadrul familiei

84

1.4. DESCRIEREA PROCEDURII

n cazul lucrrii de fa s-a folosit o metologie destul de complex care a avut ca scop final realizarea unei evalurii ct mai corecte i exacte a colarilor mici diagnosticai cu ADHD. Trebuie s menionez faptul c aceast cercetare vine s completeze un proiect mult mai complicat care urmrea s identifice numrul de copii care ar putea ntrunii criteriile diagnostice ale ADHD, aceti copii fiind integrai n invmntul de mas, fr s urmeze anumite forme educaionale speciale. Prin urmare, ncepnd cu data de 1 ianuarie 2006 s-au declanat demersurile pentru realizarea unui screening complex, fiind luai n calcul 300 de colari mici din cadrul a 30 de coli generale din judeul Prahova. Copiii respectivi au fost evaluai cu ajutorul urmtoarelor instrumente: Criteriile diagnostice prezente m DSM-IV, Snap Rating Scale i Swan Rating Scale. 30 de copii au fost selectai, acetia ndeplinind criteriile diagnostice pentru ADHD. n urma unui consult de specialitate realizat de ctre un psihiatru i un psiholog profesionist s-a stabilit cert faptul c aceti copii sufereau de ADHD primind de asemenea i medicaia corespunztoare. Prin urmare, primul grup a fost constituit din cei 20 de copii de mai sus, 10 dintre acetia refuznd s participe la studiu din motive necunoscute. Subiecii ndeplineau criteriile pentru ADHD i s-au oferit voluntari n acest cercetare. Pentru a se construi i lotul de control, au fost alei arbitrar 20 de copii din cadrul celor 30 de coli nromale unde s-a realizat iniial screeningul. Maniera de selecie nu a fost influenabil, fiecare elev avnd anse egale de a fi ales. Totui au fost depistate i 16 cazuri de refuz de participare la cercetare. O dat construite cele dou grupuri experemenetale, s-a ncercat s se realizeze o evaluare ct mai complex a acestora, din ct mai multe perspective i n ct mai multe contexte posibile, ncercnd s se confirme sau s se infirme premisele teoretice iniiale. n prim etap a cercetrii a a vut loc un interviu cu prini copiilor cu ADHD pentru a putea avea loc o studiere atent a istoricului copiilor din grupul experimental i de control. Dat fiind vrsta mic a copiilor i faptul c evalurile realizate cu acetia sunt nesemnificative, acolo unde a fost posibil, s-a realizat un interviul clinic semistructurat pentru copii, punctul central constituindu-l obiectivitatea acestora n relatarea i descrierea propriilor triri. De asemenea s-a studiat aprofundat istoricul colar al copiilor, situaia colar prezent sau trecut, performanele sau eecurile nregistrate, profesorii punnd la dispoziie catalogul i toate cellalte materiale auxiliare necesare. n a doua etap, au fost utilizate un set de chestionare i teste psihologice relevante i actuale, pentru a se surpinde principalele probleme cu care se confrunt copiii cu ADHD i a modului n care acestea sunt percepute de ctre cele mai apropiate persoane de copil. A fost folosit Sistemul de Evaluare Achenbach care poate fi mprit n funcie de vrsta pentru care se realizeaz evaluarea respectiv n funcie de persoana care realizeaz evaluarea. Astfel, pentru cercetarea de fa s-a fcut apel la evaluarea realizat de priniCBCL 6-18 ani; (varianta actual cuprinde 113 itemi care evalueaz diferite sindroame), respectiv evaluarea realizat de profesori- TRF 6-18 ani; (versiunea actual cuprinde 113 itemi care surprind diferite sindroame derivate empiric sau care corespund cu DSM-IV). Dat fiind intervalul de vrst al subiecilor, autoevaluarea-YSF (12-18 ani) nu a putut fi folosit pentru acest studiu. Pe de alt parte, s-a ncercat efectuarea unei evaluri cognitive att a copiilor cu ADHD ct i a copiilor fr ADHD. Dat fiind nivelul ridicat de hiperactivitate i

85

impulsivitate a copiilor din primul grup, au fost aleas o baterie experimental privind nivelul de dezvoltare intelectual a copiilor cu vrste cuprinse ntre 6-10 ani ce cuprinde Matricile Color Raven, Testul Similtitudini, Testul Fraze Absurde i Cuburile Kohs. Principiul care a stat la baza alegerii acestei acestei baterii a fost acela al selecionrii unor teste care s se completeze ntre ele, s se compenseze insuficienele fiecrui test luat n parte, abordnd intelectul n diferite unghiuri i din diferite perspective. n final, dat fiind faptul c memoria este procesul psihic cel mai dependent de atenie i de calitile acestei, s-a ncercat confirmarea unei premise teoretice ce confirm deficitele n ce privete capacitatea de memorare a copiilor cu ADHD. Pentu acest demers s-a fcut apel la Proba de Memorie Rey, cu cele dou variante ale acestuia, reproducere i recunoatere. n continuare voi prezenta cteva precizri n legtur cu condiiile de aplicare a bateriei de teste psihologice. Copiii cu ADHD au fost testai n momenul n care acetia sau prezentat mpreun cu unul din aparintori la medicul psihiatru pentru obinerea tratamentului corespunztor. Testarea s-a realizat individual i acolo unde s-a solicitat s-a pstrat anonimatul. Nu au fost prezente ale persoane care ar putea interveni n discuii i ar perturba buna desfurare a examinrii. n aceeai modalitate s-a realizat i anamneza cu prinii respectivi. Pentru testarea copiilor cu ADHD am avut la dispoziie cabinetul psihologului. Camera respectiv era mobilat foarte simplu i copilul a fost lsat cteva minute pentru a se familiariza cu ncperea i obiectele care ar putea eventual s-i distrag atenia n timpul testrii. n ce privete lotul copiilor normali, acetia au fost testai individual, n timpul unei ore de curs, n timp ce anamneza s-a realizat cu aparintorul, n momentul n care acesta sa prezentat la edina cu prinii. nvtoarele copiilor din ambele grupuri au fost rugate s completeze chestionarul TRF, extrem de necesar evalurii. S-au ncercat s se ia toate msurile pentru ca cel examinat s nu comunice colegilor ntrebrile ce i s-au adresat. Pe tot parcursul testrii s-a creat o atmosfer optim de lucru, n aa fel nct copilul s nu fie emoionat. Atitudinea a fost binevoitoare, prietenoas, de amabilitate i atenie. nainte de examinare a avut loc o discuie amical cu fiecare copil pe diverse teme (preocupri, preferine, dorine) n funcie de vrsta i gradul acestuia de sociabilitate. D e asemenea tonul a fost moderat, egal n tot cursul examinrii, atitudinea de enervare sau plictiseal fiind evitat pentru a nu descuraja copilul. Se poate ntmpla ca, n aplicarea unui test, copilul s nu poat rspunde la cteva ntrebri succesive, fapt ce al putea s l descurajeze. n acest caz i s-a spus copilului c ntrebrile respective sunt mai grele, sunt pentru copii mai mari i este firesc ca ei s nu cunoasc rspunsurile. Astfel, dup ce a fost nlturat orice barier i copilul a fost ,, ctigat, , s-a trecut la aplicarea testelor propriu-zise. De asemenea i s-a atras atenia fiecrui copil din cele dou loturi c nu i se va pune o not, dar c va trebui s rspund aa de bine ca i cum ar fi la lecie sau la un concurs. ntre aplicarea diferitelor probe s-au fcut unele mici pauze mai ales datorit vrstei mici a subiecilor dar i datorit hiperactivitii excesive a unora dintre ei.

86

1.5 LOTUL DE SUBIECII

Dou grupuri de copii, mamele acestora i nvtoarele respective au participat la acest studiu. Toi copiii aveau vrste cuprinse ntre 7 i 11 ani, locuiau impreun cu mamele, taii, binicii sau erau adoptai la puin timp dup natere. Copiii proveneau att din mediul urban ct i din mediul rural i aveau situaii social-economice diferite. Toi copiii sunt inclui ntr-o form de nvmnt astefel nct generalizarea rezultatelor obinute trebuie s aib n vedere aceast caracteristic i s se limiteze la populaia colar. De asemenea, din anamnez a reieit faptul c acetia nu prezentau vreun istoric n ce privete dificultile de auz sau vz, tulburri grave de limbaj, probleme neurologice, epilepsie , autism sau psihoze. n procesul seleciei subiecilor au intrat considerente de ordin pratic i etic. Toi subiecii au semnnat un acord de participare voluntar nainte ca acetia s participe voluntar la acest studiu. ntr-o prima faz a fost realizat un screening pe baza criteriilor diagnostice din DSM-IV, screening realizat in 30 de coli normale din judeul Praova. Aceste coli au fost alese aleatoriu din populaia de referin. 30 de copii au fost selectai acetia ndeplinind criteriile diagnostice pentru ADHD. n urma unui consult de specialitate realizat de ctre un psihiatru i un psiholog profesionist s-a stabilit cert faptul c aceti copii sufereau de ADHD primind de asemenea i medicaia corespunztoare. Prin urmare, primul grup a fost constituit din cei 20 de copii de mai sus, 10 dintre acetia refuznd s participe la studiu din motive necunoscute. Subiecii ndeplineau criteriile pentru ADHD i s-au oferit voluntari n acest cercetare. Lotul era alctuit din 14 biei i 6 fete, 3 dintre acetia erau adoptai iar unul era de etnie rrom . Toi aveau vrste cuprinse ntre 7 i 11 ani. 45% dintre mamele copiilor erau cstorite la momentul realizrii studiului. Pentru a putea fi considerat valid, lotul a ndeplinit urmtoarele condiii: n urma anamnezei s-au semnalat plngeri din partea prinilor i profesorilor n ce pivete simptomele de inatenie, slab control al impulsurilor sau hiperactivitate; Subiecii trebuiau sa ntruneasc cel puin 8 din simptomele postulate n DSM-IV; Simptomele trebuiau s aib o durat de cel puin 12 luni; Manifestarea simptomelor a fost observat ncepnd cu vrsta de 7 ani; n cazul n care copiii primeau tratament medicamentos, acesta trebuie ntreupt cu cel puin 48 de ore naintea aplicrii instrumentelor psihometrice aferente cercetrii; Copiii nu prezentau vreun istoric n ce privete dificultile de auz sau vz, tulburri grave de limbaj, probleme neurologice, epilepsie , autism sau psihoze Lotul de control a fost constituit n aa manier nct s fie relativ echivalent cu lotul experimental. Au fost astfel alei arbitrar 20 de copii din cadrul celor 30 de coli nromale unde s-a realizat iniial screeningul. Maniera de selecie nu a fost influenabil, fiecare elev avnd anse egale de a fi ales. Totui au fost depistate i 16 cazuri de refuz de participare la cercetare.

87

Pentru a nu exista diferenieri n funcie de sex, lotul de control a fost constituit tot din 6 fete i 14 biei care s-au oferit mpreun cu prinii voluntari la acest studiu. 76% dintre mamele acestor copii erau cstorite la momentul realizrii cercetrii. Toi copiii locuiau mpreun cu unul dintre prinii biologici sau erau ntreinui de bunici, nu au existat cazuri de adopie i erau de etnie romn. Vrstele erau cuprinse ntre 7 i 11 ani. Subiecii care constituiau acest grup au ndeplinit urmtoarele condiii: Nu au existat plngeri din partea prinilor sau a profesorilor n ce privete simptomele de inatenie, slab control al impulsurilor sau hiperactivitate; Subiecii trebuiau sa ntruneasc mai puin de 4 din simptomele postulate n DSM-IV; Copiii nu prezentau vreun istoric n ce privete dificultile de auz sau vz, tulburri grave de limbaj, probleme neurologice, epilepsie , autism sau psihoze. Lotul copiilor cu ADHD i lotul de control nu difer semnificativ n ce privete distribuia pe sexe, vrsta, numrul copiilor adoptai, etnia respeetiv sau procentajul mamelor cstorite din studiu. Au fost fcute eforturi pentru a echivala cele dou grupuri n ce privete nivelul de educaie i statutul socio-economic al familiilor participante. Totui, acest demers a fost realmente imposibil, fiind nregistrate inevitabil i unele diferene semnificative.

1.6. BATERIA DE PROBE PSIHODIAGNOSTICE UTILZATE

1.6.1 Anamneza
Pentru acest cercetare, am utilizat o form adaptat a interviului clinic pentru pacienii copii ce prezentau sindromul ADHD realizat de un grup de specicaliti de la Centrul Meidcal al Universitii din Massachusetts (Barkley, 1991). Acesta este destinat intervievrii prinilor copiilor cu ADHD. Din interviul cu prinii se obin informaii despre: Istoricul bolii. Antecedente fiziologice, istoricul sarcinii i naterii. Dezvoltarea psihomotorie (limbaj, ataament, temperament precoce) Condiiile de via ale copilului, caracteristicile familiei din care face parte i mai ales ale microclimatului n care triete copilul. Antecedente personale patologice (epilepsie, ticuri, la adolesceni-psihoze). Administrarea de medicamente care ar putea interfera negativ cu medicaia prescris pentru ADHD; existena unei patologii medicale, boli arteriale, traumatisme cerebrale, boli cardiace, etc. Antecedente heredo-colaterale i prezenta oricrui tip de tulburare psihiatric. Istoricul social al copilului: interaciunile familiale, probleme legale, performane colare, disfuncii familiale i abiliti sociale

88

1.6.2. Interviul clinic semistructurat pentru copii i adolesceni

( adaptare dup C. Kesterbaum & H. Bird, 1978). Acest tip de interviu se concentreaz asupra percepiilor copilului fa de problemele sale i asupra atitudinii fa de tratament. Copiii nu pot fi obiectivi cnd relateaz problemele de externalizare dar pot fi mai obicetivi dect prinii lor n ceea ce privete simptomele de internalizare cum ar fi anxietatea i depresia, importante pentru diagnosticul tulburrilor comorbide. Din acest interviul se obin informaii despre: Activitatea colar Atitudinea fa de munc Relaiile n familie Relaii interpersonale extrafamiliale Identitate i comportament sexual Imaginea de sine Contiin Stri afective Anxietate Depresie Furie Fantezie 1.6.3. SCALELE ACHENBACH Scalele elaborate de Achenbach constituie unul dintre cele mai documentate, rspndite i valide instrumente de evaluare a psihopatologiei care au adus contribuii semnificative la nelegerea acesteia. Acestea sunt componente ale Sistemului de Evaluare Emipiric Achenbach ( Acehnbach System of Empirically Based Assesment-ASEBA ) i au la baz de cenii de cercetare i aplicare fiid construite i ulterior revizuite din anii 1960 ( Achenbach, 1966 ). Scalele au fost traduse n peste 61 de limbi i sunt utilizate n momentul actual n mai mult de 50 de ri de pe diferite continente. Daca frevena utilizrii unui instrument de diagnostic ar constitui argumentul pricipal pentru validarea sa, atunci am putea spune c scalele Achenbach nu mai necesit un alt tip de analiz. O cutare n baza de date PsycInfo pe baza termenilor Achenbach, CBCL sau TRF a determinat apariia unui numr de 5000 de studii publicate dup 1980 relaionate cu aceste instrumente. Prima generaie a acestor scale o ntlnim n anii 1980, cnd au fost construite pentru a investiga, ntr-un mod explorator diferite faete ale psihopatologiei copilului. O a doua generaie a instrumentelor a urmrit ntr-un mod explicit replicabilitatea datelor obinute anterior, mai precis testarea sindroamelor identificate. Analiza factorial a evalurilor realizate de prinii unui numr de 4 481 de cazuri clinice din Statele Unite, respectiv a unui numr de 4 213 cazuri clinice din Olanda, au susinut existena a 9 din cele 12 sindroame postulate. Cea de-a treia generaie de instrumente, n 1991, a vizat analiza sindroamelor n funcie de tipul evalutorului, mai precis au fost comparate sindroamele obinute din evaluarea copiilor cu acelai instrument, ns de evaluatori diferii, prini,

89

profesori i autoevaluare. Au fost desprinse astfel 8 sindroame, ce se regsesc indiferent de evaluator, vrst sau gender. PREZENTARE GENERAL A SCALELOR Scalele Achenbach pot fi completate de obicei n 15-20 de minute i necesit un nivel minim de competen n citire i scris. Este important de menionat c, pentru a aobine o imagine complet a unui copil se recomad completarea n ntregime a scalelor de ct mai multe persoane care cunosc copilul n medii diferite. Sistemul de Evaluare Achenbach poate fi mprit n funcie de vrsta pentru care se realizeaz evaluarea respectiv n funcie de persoana care realizeaz evaluarea: Pentru intervalul de 1,5 i 5 ani sistemul ofer urmtoarele instrumente: a) Evaluarea realizat de prini- CBCL 1,5-5 ani b) Evaluarea realizat de educatori-C-TRF 1,5-5 ani Pentru intervalul 6-18 ani sistemul ofer urmtoarele instrumente: c) Evaluarea realizat de prini- CBCL 6-18 ani; (varianta actual cuprinde 20 de itemi care evalueaz competenele sociale i de adaptare i 113 itemi care evalueaz diferite sindroame) d) Evaluarea realizat de profesori- TRF 6-18 ani; (versiunea actual cuprinde 20 de itemi care evalueaz competenele sociale i de adaptare i 113 itemi care surprind diferite sindroame derivate empiric sau care corespund cu DSM-IV) e) Autoevaluarea-YSF 12-18 ani; Pentru intervalul 18-59 ani sistemul ofer urmtoarele instrumente: a)Autoevaluarea-ASR 18-59 ani; b) Evaluarea realizat de persoane din mediul subiectului-ABCL 1859 ani; EVALUAREA SINDROAMELOR Avnd la baz paradigma empiric, sindroamele evaluate de scalele CBCL i TRF au fost obinute pe baza derivrii statistice, fiind utilizate proceduri de analiz factorial pentru a se studia corelaiile dintre cele 118 probleme care sunt evaluate. A fost utilizat un eantion de 4 994 cazuri pnetru scala CBCL i 4 4337 cazuri pentru analiza factorial a scalei TRF. Aceste cazuri au provenit din 40 state ale SUA, Australia i Anglia. Rezultatele analiyei factoriale au determinat obinerea a opt factori comuni i a unui factor implicat doar n TRF: ANXIETATE/DEPRESIE NSINGURARE/DEPRESIE PROBLEME SOMATICE PROBLEME DE RELAIONARE SOCIAL

90

COGNIII DISFUNCIONALE PROBLEME DE ATENIE NEATENIE I HIPERACTIVITATE/IMPULSIVITATE-doar n TRF VIOLAREA REGULILOR COMPORTAMENT AGRESIV

Deoarece adesea n evaluare ne intereseaz derivarea unor sindroame pe baza abordrii DSM, autorii au derivat un numr de 6 sindroame DSM. Aceast drivare s-a realizat pe baza includerii n cadrul unei tulburri a itemilor din scale care respect criteriile DSM. Aceste sindroame sunt: TULBURRI AFECTIVE TULBURRI ANXIOASE TULBURRI SOMATICE ADHD: NEATENIE, HIPERACTIVITATE/IMPULSIVITATE TULBURRI DE TIP OPOZIIONIST TULBURRI DE CONDUIT

CORELAII ALE SCALELOR ACHENBACH I DIAGNOSTICUL REALIZAT PE BAZA DSM

SCALE

DSM-IV
CBCL- CBCLSCALA DIAGNOS DSM TIC CLINIC

SCALELE CONNERS
PRIN TE EDU CAT OR

DERIVATE EMPIRIC
ANXIETATE/DEPRESIE NSINGURARE/DEPRESIE PROBLEME DE ATENIE NEATENIE HIPERACTIVITATE/IMPULSIVITATE COMPORTAMENT AGRESIV SINDROAME INTERNALIZATE SINDROAME EXTERNALIZATE 0,51 0,49 0,80 0,64 0,59 0,62 0,27 0,36 0,53 0,50 0,45 0,30 0,77 0,88 0,81 0,77 0,81 -

DERIVATE EMPIRIC PE BAZA DSM-IV

ADHD NEATENIE HIPERACTIVITATE IMPULSIVITATE 0,80 / 0,60 0,71 0,89 0,85 0,79

91

1.6.3.4. ADAPTAREA SCALELOR ACHENBACH LA POPULAIA ROMNEASCFIDELITATE I VALIDITATE Anca Domu,2004 Studiile transculturale ne indic faptul c ceea ce numim ADHD nu constitue o entitate similar n culturi diferite. Diferenele sunt de natur calitativ i cantitativ. Normele obinute la scalele de evaluare n ri precum Grecia, Italia sau Turcia nu sunt similare cu cele din SUA, Anglia sau rile nordice. n ciuda aceleai metodologii de evaluare, exist diferene culturale n analiza ADHD: clinicienii din China i Indonezia au evaluat copiii mult mai hiperactivi comparativ cu evalurile clinicienilor din SUA. Eantionul utilizat n adaptarea scalelor CBCL/6-11 i TRF/6-11 ani adresate prinilor a cuprins un numr de 1 223 copii din 4 judee din Romnia (Bistria, Cluj, Gorj i Prahova).

Analiza fidelitii
Consistena interna: Valorila Alpha pentru scalele ADHD sunt ridicate, 0,75 n cazul CBCL respectiv 0,93 I 0,91 pentru TRF. Aceste valori indic o bun consisten intern. Pentru sindroamele derivate empiric valorile Alpha sunt cuprinse mtre 0,65 i 0,95, iar pentru scalele derivate pe baza DSM valorile sunt ntre 0,60 i 0,91. Aceste valori sunt adecvate pentru o scal de evaluare comportamental i sunt comparabile cu cele obinute n SUA. Corelaia test-retest: Valorile coeficienilor test-retest pentru scalele care evalueaz ADHD sunt cuprinse ntre 0,64 i 0,83 fapt ce indic o bun stabiliatate n timp a evalurilor. Analiza validitii Validitatea de criteriu: Pentru varianta n limba romn a scalelor s-a analizat msura n care scalele CBCL i TRF pot s discrimineze pe baza unui criteriu (diagnosticul psihiatric) ntre copiii cu ADHD i cei fr ADHD. Dat fiind faptul c ntre dou astfel grupe de copii s-au gsit diferene semnificative la scalele de atenie, n sensul c grupul copiilor cu ADHD a obinut rezultate semnificativ mai mari la scalele care evalueaz problemele de atenie dect grupul copiilor normali, putem spune c aceste scale reuesc s diferenieze ntre clinic i normal. Din cele 25 de cazuri de copii cu ADHD, doar 4 au obinut rezultate sub percentilul90, 21 dintre ei fiind identificai de scale ca avnd tulburri de atenie. Validitatea convergenta- CORELAII ALE SCALELOR ACHENBACH CU ALTE INSTRUMENTE: Unul dintre cele mai cunoscute i rspndite instrumente de evaluare a ADHD sunt Scalele Conners. Se poate observa faptul c aceste corelaii sunt fosrte mari fiind cuprinse ntre 0,88 i 0,89 pentru evalurile realizate de nvtori. Un alt instrument de evaluare a psihopatologiei copilului l constitue Sistemul de Evaluare pentru Copii (BASC, 1992). ntr-un studiu realizat la Institutul Bryn Mawr au fost evaluai un numr de 82 copii att cu scalele Achenbach ct i cu BASC. Corelaiile dintre cele dou instrumente au valori cuprinse ntre 0,80 i 0,87. Pe baza acestor valori putem spune c ntre cele dou instrumente exist o relaie funcional n privina evalurii ADHD.

92

1.6.4. PROBA DE MEMORIE REY

Exploreaz funcia mnezic reliefnd capacitatea de fixare i reproducere a ei. Proba este foarte utilizat ca metod de psihodiagnoz a memoriei. Ea se desfoar n cinci etape, stimulii fiind citii succesiv de examinator. Proba are att o variant de tip reproducere i una de tip reconoatere. Ambele se pot utiliza, doar psihologul stabilete ce variant va folosi.Dup instructajul dat subiectului de a reine i reproduce ct mai mult i ct mai corect (fidel) din stimulii prezentai, examinatorul pronun clar, cu voce tare cele 15 cuvinte ale uneia din cele patru variante Rey, etalonate pe populaie romneasc. Proba poate fi folosit n clinic, n industrie, n coli etc., sub forma test-retest. Sunt notate toate cuvintele, att cele corecte, cele greite (imaginate de subiect), ct i cele duble (repetate n cadrul aceleiai reproduceri de 2-3 ori). Proba nu se desfoar contra-cronometru, iar subiectului nu i se impune s redea cuvintele n ordinea stabilit de autor. Operaiunea se repet de cinci ori chiar dac subiectul a redat integral toi stimulii din a treia ori a patra evocare. Curba dublelor (cuvinte spuse de 2-3 ori) ofer un indice de impromptitudine, iar cea a greelilor un indice al infidelitii mnezice. Se ine cont de rezultatele etalonrii pe populaia rii noastre n evaluarea difereniat a capacitii de fixare i reproducere n funcie de nivelul cultural. De asemenea, se pot efectua medii aritmetice pentru cele cinci etape cnd proba este folosit n maniera test-retest.

1.6.5. BATERIA EXPERIMENTAL PRIVIND NIVELUL DE DEZVOLTARE INTELECTUAL A COPIILOR CU VRSTE CUPRINSE NTRE 6-10 ANI
Bateria elaborat reprezint un rezultat al cercetrii inteprinse de ctre colectivul de psihodiagnoz al Institutului de Psihologie, are un caracter operativ i cuprinde 4 teste principale: dou teste nonverbale ( Raven i Kohs) i dou teste verbale (Similtitudini i Fraze absurde). Aceste teste au fost selecionate dintr-un numr de circa 30, cunoscute i apiicate pe plan mondial, experimentate i la noi n ar. Principiul care a stat la baza realizrii acestei baterii a fost acela al selecionrii unor teste care s se completeze ntre ele, s se compenseze insuficienele fiecrui test luat n parte, abordnd intelectul n diferite unghiuri. Bateria cuprinde un etalon i un scor general total semnificativ. Timpul limit de examinare depinde de vrsta subiectului, dar i de capacitatea lui de concentrare, de puterea lui de munc i de adaptarea la efort: 30-40 de minute- pentru copii de 6-8 ani 40-50 de minute- pentru copii de 9-12 ani

93

Matricile Color Raven, seturile A, Ab, B

Testul Raven colorat, construit pentru examinarea copiilor (5 - 11 ani), poate contribui la evaluarea gradului de maturitate colar, la descifrarea etiologiei insucceselor colare, la diagnosticarea timpurie a deficienei mintale, la cunoaterea abilitii mintale a deficienilor auditivi (surzi i hipoacuzici), la examinarea persoanelor cu tulburri grave de vorbire (afazie, blbial, etc), precum i a strinilor care nu cunosc limba rii. De asemenea, se utilizeaz la vrstele mai naintate (65-85 ani) n scopuri clinice (de exemplu, stabilirea deteriorrii mintale) i antropologice (studii de antropologie comparat).MP(c) examineaz, n general, potenialul intelectual i mai puin volumul de cunotine. Testul MP(c) este destinat s evalueze, n primul rnd, claritatea capacitii de observaie, gndirea clar i nivelul dezvoltrii intelectuale a persoanei. Principiile care stau la baza construirii testului: n dezvoltarea activitii intelectuale, J.C.Raven identific, n urma unor studii experimentale premergtoare construirii testului, 5 stadii sau momente cruciale: Copilul devine capabil, nainte de toate, s disting figurile identice de cele diferite (non-identice) i apoi pe cele similare de cele nesimilare. Ceva mai trziu, el apreciaz corect orientarea figurii att n raport cu propria sa persoan, ct i fa de obiectele din cmpul perceptiv. Mai trziu reuete s perceap ca formnd un ntreg (o entitate organizat) dou sau mai multe figuri distincte, izolate. Apoi copilul poate s analizeze elementele, caracteristicile ntregului perceput i s fac distincie ntre ceea ce este dat n test i ceea ce trebuie s adauge el nsui. n cele din urm, copilul ajunge s compare schimbrile similare n caracteristicile percepute i s adopte comparaia ca metod logic de gndire (raionare) Prezentarea testului: Testul MP(c) const din trei serii (A, Ab i B) de cte 12 matrici. Seriile A i B din proba MP colorat i necolorat sunt identice, cu excepia faptului c seriile A i B din MP(c) sunt prezentate pe un fond colorat. Seriile Ab nu are corespondent n testul MP Standard. Fiecare matrice este format dintr-o figur sau o succesiune de figuri abstracte. n colul din dreapta jos lipsete un fragment sau unul din elementele componente ale matricii. Segmentul care lipsete este dat, ntre alte desene, mai mult sau mai puin asemntoare, n partea de jos a foii, subiectul trebuie s-l indice. Probele din cadrul unei serii sunt de dificultate crescnd, dar ele se rezolv pe baza aceluiai principiu, pe care subiectul trebuie s-l descopere. Datorit faptului c rezolvarea primelor probe este deosebit de uoar, subiectul nelege sarcina cu o instrucie prealabil minim i-i exerseaz tehnica de rezolvare n nsui cursul parcurgerii probelor. Pentru ca proba s fie mai atractiv i s menin atenia copiilor, figurile sunt desenate pe un fond viu colorat. n plus, n afar de prezentarea testului sub form de caiet (obiectul studiului de fa), s-a creat o variant n care sarcina apare mai clar, deoarece

94

matricea este dat sub forma unei planete, iar piesele, ntre care se gsete cea adecvat, sunt mobile, completarea avnd loc n mod practic.

TESTUL SIMILTITUDINI
Proba cuprinde 13 itemi similtitudini i urmrete evidenierea capacitii subiectului de a descoperi nsuiri eseniale i comune pentru dou sau trei obiecte, analizate pe plan mintal i sesizarea unor diferenieri sau asemnri care reprezint operaii intelectuale importante. Se atribuie 0, 1 sau 2 puncte fiecrui rspuns, n funcie de nivelul i structura acestuia. n final se face suma punctelor obinute de ctre subiect. Rezolvarea probei solicit, ntr-o succesiune logic, operaii de analiz comparare, sintez i clasificare. Folosirea unui criteriu de clasificarea unui item, descoperirea i folosirea unui alt criteriu n rezolvarea itemului urmtor, implic o flexibilitate a gndirii, fapt care nu este deloc neglijabil n activitatea intelectual. Rspunsurile se pot baza pe sesizarea unor criterii eseniale sau neeseniale, n funcie de acestea putnd fi denumite pentru cotare, superioare sau inferioare. Rezolvarea testului Similtitudini, ca n cazul celor mai multe teste verbale. Este influenat ntr-o oarecare msur de factori socio-culturali. Testul cuprinde itemi care apeleaz att la cunotinele nvate ct i temi ce presupun un grad mai mare de discernmnt, descoperirea unor criterii noi sau ali itemi preluai.

TESTUL KOHS
Materialul folosit pentru testul Kohs a fost cel al lui Kohs-Goldstein, adaptat de Nadine Galifret-Granjan i Hilda Santucci, prin eliminarea unor itemi (ultimii 2 din cei 12 ai versiunii Goldstein) i prin reducerea ajutoarelor oferite subiectului. Testul cuprinde o serie de modele, figuri mozaic ( trei serii a cte 10 cartonae), care trebuie s fie reproduse de ctre subiect cu ajutorul unor cuburi. Copiii au la dispoziie 8 cuburi cu o fa roie, una albastr, una galben, una alb, una divizat pe diagonal (jumtate alb i jumtate roie) i una divizat n acelai mod (jumtate albastr i jumtate galben). Acesta trebuie s realizeze fiecare construcie folosind 4 cuburi i dac este cazul poate solicita un exemplu. Timpul afectat este de 1 sau 2 minute n funcie de modul de realizare al sarcinii. Se noteaz att seria de ajutoare acordate, ct i timpul acordat fiecrei forme de ajutor. Dac sunt anumite inversiuni tipice sau construcii aberante, acestea trebuie desenate rapid pe o foaie de notare. Punctajul acordat subictului poate fi de de 1-6 puncte. Modelele sunt de dificultate crescnd nct s solicite progresiv capacitatea intelectual a copilului (5-15 ani). Progresul obinut se poate referi la reuita construciilor succesive sau timpul necesar efecturii lor. Testul este prin specificul su un test nonverbal

95

ns rezolvarea sa a constatat o corelaie foarte strns ntre rezultatele obinute la acest test i rezultatele unor teste verbale de inteligen, de tip Binet.

TESTUL FRAZE ABSURDE

Dup cum recunotea Binet nsui, nc din 1971, Fraze absurde reprezint o prob mai complicat i mai adecvat pentru msurarea spiritului critic i a capacitii de a judeca logic. Proba cuprinde un numr de 17 fraze: 3 dintre ele sunt preluate din ,,Nouvelle echelle metrique de lintelligence, (R. Zazzo i colaboratorii), 3 din ,, Msurarea inteligenei (Fl. tefnescu Goang), 3 din ,, Echelle K.L.T. (P. Kettlor, P. Laurent, Y. Thireau), iar restul de 8 fraze au fost concepute de ctre autorii bateriei de fa. Preexperimetarea probei a condus la unele reformulri n ceea ce privete enunarea problemelor, nlocuirea unor cuvinte ce aparent nu aveau importan, dar care acionau negativ asupra desfurrii raionamentului. Subiectul poate primii 0 sau 1 punct, n funcie de modul n care subictul descoper absurditatea frazelor.

96

CAPITOLUL 2 PRELUCRAREA I INTERPRETAREA REZULTATELOR

97

2.1 PROCEDURA
Rezultatele obinute ca urmare a aplicrii a patru scale au fost prelucrate dup cum urmeaz: Scorurile obinute la scalele de inteligenta de catre copiii cu ADHD au fost comparate cu scorurile obinute la scalele de inteligen de ctre copiii fara ADHD. Pentru prelucrarea datelor s-a folosit Independent- Samples T Test (Testul T pentru eantioane independente). Aceeasi procedura a fost utilizata si in cazul probei de memorie Rey. Scorurile obinute la TRF de ctre profesori (evaluarea copiilor cu ADHD) au fost comparate cu scorurile la CBCL obinute de ctre prini (evaluarea acelorai copii), folosindu-se Paired- Samples T Test (Testul T pentru eantioane perechi), pentru a vedea in ce masur corespund evaluile acestora. Scorurile obinute la TRF de catre prinii copiilor cu ADHD au fost comparate cu scorurile obinute la TRF de ctre parinii copiilor fr ADHD. Pentru prelucrarea datelor sa folosit Independent- Samples T Test (Testul T pentru eantioane independente). Scorurile obinute la TRF de ctre profesori n evaluarea copiilor cu ADHD au fost comparate cu scorurile obinute la TRF de ctre profesori n evaluarea copiilor fara ADHD. Pentru prelucrarea datelor s-a folosit Independent- Samples T Test (Testul T pentru eantioane independente). Scorurile obinute la TRF/CBCL aufost supuse unei corelaii Alfa Cronbach

2.2.

REZULTATELE OBINUTE I INTERPRETAREA PSIHOLOGIC A ACESTORA

IPOTEZA GENERALA NR.1

n urma aplicrii Testului T pentru eantioane perechi asupra rezultatelor obinute ca urmare a aplicrii chestionarului TRF i CBCL asupra a dou grupuri de cte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alctuit din prinii(sau unul dintre aparintori, acolo unde este cazul) copiilor cu ADHD, cel de-al doilea din profesorii (nvtorii) acestora, ambele grupuri fiind puse n situaia de a-i evalua pe copii cu acel chestionar, s-au obinut urmatoarele rezultate1: n ceea ce privete scala de anxietate, valoarea t calculat pentru cele dou grupuripereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mic dect valoarea t critic:/-

98

0.293/< 2.045 (sig= 0.773); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala nsingurare / depresie, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- pereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mic dect valoarea t critic: 0.159< 2.045 (sig= 0.875); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala probleme somatice, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- pereche (df=29), pentru un = 0.05 bilateral este mai mic dect valoarea t critic: 0.451< 2.045 (sig= 0.657); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala probleme de relaionare social, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- pereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 2.496 > 2.045 (sig= 0.022); ceea ce nseamn c exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala cogniii disfuncionale, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- pereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 4.880 > 2.045 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala probleme de atenie, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- pereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: /-2.707/ > 2.045 (sig= 0.022); ceea ce nseamn c exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala violarea regulilor, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- pereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 2.336 > 2.045 (sig= 0.031); ceea ce nseamn c exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala agresivitate, valoarea t calculat pentru cele dou grupuripereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: /4.030/ > 2.045 (sig= 0.001); ceea ce nseamn c exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal.

99

n ceea ce privete scala probleme de internalizare, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- pereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mic dect valoarea t critic: 0.349< 2.045 (sig= 0.731); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala probleme de externalizare, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- pereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mic dect valoarea t critic: 0.205 < 2.045 (sig= 0.840); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala tulburri afective, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- pereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mic dect valoarea t critic: 0.793< 2.045 (sig= 0.438); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala tulburri somatice, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- pereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mic dect valoarea t critic: /-0.524/ < 2.045 (sig= 0.607); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala ADHD, valoarea t calculat pentru cele dou grupuripereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mic dect valoarea t critic: /15.868/ > 2.045 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala ODD, valoarea t calculat pentru cele dou grupuripereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mica dect valoarea t critic: 1.322 < 2.045 (sig= 0.202); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. n ceea ce privete scala CD, valoarea t calculat pentru cele dou grupuri- pereche (df=19), pentru un = 0.05 bilateral este mai mica dect valoarea t critic: 1.609 < 2.045 (sig= 0.124); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal.

n urma prelucrrilor statistice realizate, s-a observat clar c nu exist diferene semnificative ntre evalurile prinilor i ale profesorilor la scalele anxietate, nsingurare / depresie, probleme somatice, interiorizare, exteriorizare, tulburri afective, tulburri somatice/, ODD sau CD.

100

Totui dac privim cu atenie rezultatele obinute mai sus, vom constata c neconcordanele ntre evalurile parinilor i ale profesorilor se nregistreaz la nivelul urmtoarelor scale: probleme de relaionare social, cognitii disfuncionale, probleme de atenie, violarea regulilor, comporatemt agresiv, i dac ne referim la derivatele pe baza criteriilor DSM IV, diferenele semnificative sunt doar n cazul scalei ADHD. Astfel, dac privim cu atenie, discrepana intervine exact n cadrul scalelor care evalueaz tocmai problemele frecvente pe care le ntampin un copil hiperactiv diagnosticat cu ADHD. Aceste diferene de fapt surprind atitudinea diferita pe care cei din jur o au faa de ei. Astfel prinii, n mediul familial realizeaz observarea constant i evaluarea comportamentelor copilului, a dispoziiior, a preferinelor, obiceiurilor n timpul mesei, somnului, precum i relaia cu prietenii. De asemnea ei cunosc reaciile copilului fa de o serie de persoane i evenimente i pot transforma sarcinile de rutin n acte de evaluare care trebuie incluse n evaluarea complet a copilului. Prinii copiilor cu ADHD percep ca fiind mai severe problemele de relaionare social, cogniiile disfuncionale i violarea regulior, dect profesorii deoarece profesorii se raporteaz la copii dintr-o cu totul alt perspectiv. La cei mai muli copii cu ADHD, problemele de mai sus, se manifest i sunt limitate la mediul familial. Ei ajung deseori s aib conflicte cu prinii sau cu alte persoane adulte semnificative, precum i cu fraii sau cu alte persoane din afara familiei. Ei se nfurie foarte repede, i enerveaz pe ceilali n mod constant i i nvinovesc pentru problemele i comportamentele proprii neadecvate.Persoanele apropiate observ cum, in general copilul cunoate semnificaia normelor de convieuire n societate dar de cele mai multe ori nu dorete n mod intenionat s se supun. Comportamentele agresive se manifest deci ntrun singur context. Prinii observ imposibilitatea ca propiul copil s stabileasc contacte profunde, nu are prieteni apropiai iar timpul liber i-l petrec n cas. Copiii nu sunt invitai la petreceri sau la aniversri, sunt stigmatizai de ceilali fiind percepui ca izolai sau retrai. Discrepanele n ce privete aceaste scale pot interveni i datorit faptului c, unii copii sunt rezervai doar n mediul familial, fa de mai muli membrii ai familiei, iar n afara acestui mediu sunt prietenoi i adaptai. O dat cu integrarea n mediul colar, copilul se confrunt cu sarcini structurate, n care trebuie s i aloce resursele, iar profesorii pot evalua calitatea alocrii acestora n mod eficient. Ceea ce sunt mult mai evident pentru un cadru didactic sunt probleme de atenie, imposibilitatea susinerii i concentrrii n timpul oreleor de curs, fapt ce afecteaz evident performanele colare ale copiilor. Prin urmare profesorii au fost mai tentai s aprecieze ca fiind mai grave probleme de atenie ale copiilor i au apreciat mult mai repede faptul c subiecii pot suferii de ADHD. Se tie faptul c mai ales copiii indisciplinai sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluai de ctre profesori ca fiind mai degrab neateni dect impulsivi. Acest aspect se poate datora faptului c, de cele mai multe ori, n mediul colar ceea ce conteaz este calitatea achiziiilor academice, rezultatele concrete i perfomanele obinute, latura social-afectiv trecnd pe plan secundar. n acelai timp, profesorii au posibilitatea de a compara comportamentele copiilor ntre ei, de a observa copilul n situaii diverse, sarcini structurate, joc liber sau n interaciune cu colegii, prilej cu care subiecii cu ADHD se pot diferenia printr-un nivel exacerbat de agresivitate. Acesta poate fi unul dintre motivele pentu care, n mediul colar, copiii sunt percepui ca fiind mult mai agresivi. De asemenea, n procesul evalurii pot intervenii i alte variabile ce trebuie manipulate. Corobornd afirmaiile cu datele obinute n urma anamnezei realizate, s-a constat faptul c, discordanele nregistrate se pot datora faptului c, de multe ori, prinii 101

percep simptomele principale caracteristice ADHD ca fiind mai puin severe i cu un impact mult mai puin negativ asupra vieii n general, dect profesorii copiilor respctivi i, uneori, primele semne ale tulburrii sunt concepute ca fiind o urmare normala a dezvoltrii neuro-psihologice a copilului. Vrsta, situaia social, experiena n cmpul muncii pot fi de asemenea determinative. Prinii mai tineri, care i petrec foarte puin timp cu copiii lor i care munceste exagerat de mult sunt mai tentai s conchid c sunt ndeplinite criteriile pentru ADHD dect prinii mai n vrst i mai experimentai, cu un program de munc mult mai flexibil i care le acord copiilor mult mai mult atenie. Acelai lucru se poate ntmpla i n cazul profesorilor, care pot fi sau nu familiarizai cu cauzele i consecinele tulburrii. La acest nivel, vrsta i experiena cadrelor didactice joac un rol esenial. De asemenea s-a constat faptul c prinii cu un nivel intelectual sau social satisfctor sau mai nalt priveau cu mai mult ngduin semnele de ADHD, i de multe ori problemele asociate erau trecute cu vederea sau ignorate n mod voit. n concluzie, putem observa cu uurin c manifestrile i comportamentele concrete ale copilului cu ADHD difer n mod semnificativ n mediul familial i n cel colar. Aceste credine false pot ntrzia stabilirea unui diagnostic corect i impiedica formarea unor programe educaionale corecte de intervenie i prevenie a tulburrilor comportamentale i dificultilor de nvare ulterioare. Prin urmare, ipoteza numrul 1, potrivit creia ,,Exist diferene semnifivative n ce privete modul n care prinii i profesorii evalueaz aceeai copiii cu ADHD, se confirm.

IPOTEZA GENERAL NR. 2

Pentru uurarea interpretrii psihologice a rezultatelor i avnd n vedere derivarea conceputal pe baza criteriilor DSM, a avut loc o regrupare a ipotezelor. n urma aplicrii Testului T pentru eantioane independente asupra rezultatelor obinute ca urmare a aplicrii chestionarului CBCL asupra a dou grupuri de cte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alctuit din parinii (sau unul dintre aparintori, acolo unde este cazul) copiilor diagnosticati cu ADHD, cel de-al doilea din parintii (sau unul dintre aparintori, acolo unde este cazul) copiilor fr ADHD, puse n situaia de a- i evalua copiii, s-au obinut urmtoarele rezultate: valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=11.90, s1=6.52; m2=5.10, s2=3.21) pentru anxietate (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 4.184> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=5.65, s1=3.28; m2=2.70, s2=1.71) pentru tulburri anxioase (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 3.561> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn

102

c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=6.20, s1=4.40; m2=2.40, s2=1.46) pentru insingurare / depresie (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 3.658> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=10.10, s1=5.33; m2=3.00, s2=2.55) pentru tulburri afective (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 5.372> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=25.60, s1=11.90; m2=12.55, s2=7.52) pentru probleme de interiorizare (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 4.143> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=4.50, s1=2.62; m2=4.00, s2=3.97) pentru tulburri somatice (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mic dect valoarea t critic: 0.466 < 1.959 (sig= 0.644); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=16.20, s1=2.83; m2=7.60, s2=2.89) pentru probleme de relaionare social (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 9.491> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=17.75, s1=3.40; m2=5.60, s2=0.88) pentru cogniie disfuncional (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 15.465> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=18.00, s1=1.68; m2=5.85, s2=1.08) pentru probleme de atenie (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 27.070> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal.

103

valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=12.45, s1=1.87; m2=4.80, s2=1.15) pentru ADHD (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 15.535> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=21.30, s1=8.56; m2=9.00, s2=4.66) pentru violarea regulior (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 5.642> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=25.90, s1=9.71; m2=10.80, s2=5.14) pentru comportament agresiv (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 6.144> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=8.30, s1=2.00; m2=4.75, s2=1.88) pentru ODD (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 5.768> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=22.25, s1=9.59; m2=6.45, s2=4.29) pentru CD (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 6.720> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=47.65, s1=18.51; m2=19.90, s2=9.14) pentru probleme de exteriorizare (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 6.009> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal.

Dup cum observm din prelucrarea statistic realizat observm c, n afara scalei Tulburri Somatice, la toate cellalte scale exist diferene semnificative ntre scorurile obinute din evaluarea copiilor cu ADHD i cele obinute din evaluarea copiilor fr ADHD (evaluarea fiind facut, n ambele cazuri, de ctre prinii sau aparintorii copiilor).

104

n urma aplicrii Testului T pentru eantioane independente asupra rezultatelor obinute ca urmare a aplicrii cbcl trf asupra a dou grupuri de cte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alcatuit copiii diagnosticati cu adhd, cel de-al doilea din copiii fara adhd, ambele categorii fiind evaluate de catre profesori, s-au obinut urmatoarele rezultate: valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=12.25, s1=8.03; m2=6.45, s2=3.67) pentru anxietate (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 2.934> 1.959 (sig= 0.006); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=6.10, s1=3.53; m2=1.95, s2=1.27) pentru nsingurare / depresie (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 4.935> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=6.95, s1=4.86; m2=2.35, s2=1.69) pentru probleme somatice (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 3.996> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=14.00, s1=2.86; m2=5.90, s2=1.55) pentru probleme de relaionare social (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 11.115> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=13.90, s1=2.82; m2=4.90, s2=0.96) pentru cogniie disfuncional (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 13.472> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=21.20, s1=4.66; m2=6.80, s2=2.37) pentru probleme de atenie (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 12.305> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=21.80, s1=5.17; m2=9.25, s2=4.02) pentru hiperactivitater/ impulsivitate (df=38), pentru un =

105

0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 8.559> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=17.85, s1=7.28; m2=5.65, s2=3.15) pentru violarea regulilor (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 6.874> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=31.700, s1=8.30; m2=13.75, s2=7.74) pentru comportament agresiv (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 7.069> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=24.70, s1=14.14; m2=10.55, s2=4.44) pentru probleme de internalizare (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 4.269> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=47.10, s1=13.91; m2=19.90, s2=10.52) pentru probleme de externalizare (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 6.972> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=9.30, s1=5.53; m2=1.70, s2=1.17) pentru tulburri afective (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 6.006> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=7.60, s1=9.16; m2=2.60, s2=1.98) pentru tulburri anxioase (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 2.385> 1.959 (sig= 0.022); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=5.10, s1=5.42; m2=1.15, s2=1.34) pentru tulburari somatice (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 3.158 > 1.959 (sig= 0.003); ceea ce nseamn

106

c exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=23.40, s1=3.50; m2=6.45, s2=3.08) pentru ADHD (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 16.244> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=8.70, s1=1.65; m2=4.65, s2=2.66) pentru ODD (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 6.958> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=20.50, s1=8.30; m2=6.45, s2=4.33) pentru CD (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: 6.710> 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal.

La toate scalele exist diferene semnificative ntre scorurile obinute din evaluarea copiilor cu ADHD i cele obinute din evaluarea copiilor fr ADHD (evaluarea fiind fcut, n ambele cazuri, de ctre profesorii copiilor). Pentru uurarea interpretrii psihologice a rezultatelor i avnd n vedere derivarea conceputal pe baza criteriilor DSM, a avut loc o regrupare a ipotezelor. n urma evalurilor realizate de ctre prini i de ctre profesori, se poate constata faptul c, subiecii cu ADHD dezvolt un nivel de anxietate mai ridicat dect copiii care nu sufer de acest afeciune. Aceste aprecieri vin n concordan cu teoriile care postuleaz faptul c, n ciuda diferenelor socio-demografice, anxietatea i ADHD-ul au o etiologie comun i mprtesc aceiai factori de risc. Putem vorbi astfel despre existena unor semne i simptime comune i anume:nelinitea excesiv, reactivitate fizic mrit la stimuli, ngrijorri repetate i nefondate, fric fr un obiect precizat, obsesii sau compulsii, comaruri sau reexperimentarea traumei. Datorit dificultilor ntmpinate de copiii cu ADHD la nivelul tuturor ariilor de manifestare, n special n mediul colar, acetia vor deveni anxioi, nesiguri pe ei, rezervai i nehotri. Dac problemele i eecurile se agraveaz i au un caracter permanen, atunci se va declana i o anxietate care le va domina ntreaga activitate i via. Din cele observate, fetele sunt cele mai predispuse la a declana probleme ce in de anxietate, ele resimind pregnant mai ales sentimentul de abandon. Spre deosebire de copiii normali, subiecii evaluai de prini ca fiind anxioi sunt mai puin impulsivi, au rezultate mai slabe la nvtur i au mai puine tulburri de comportament.De asemenea acetia se panicheaz mult mai repede, au n permanen nevoie de asigurri i confirmri, sunt foarte

107

timizi, evitani i nu pot stabili sub nici o form contacte cu persoanele strine. Ei pot ajunge la un moment dat chiar la fobia social. La acest nivel are loc o combinaie inedit ntre ncetinirea ritmului gndirii specific sindromului ADHD i o accelerare brusc a acestuia caracteristic anxietii. Aceast asociaie poate fi derutant pentru copil. Bineneles c, n cazul unor situaii frustrante i eecuri repetate anxietatea se poate declana i la un copil care nu sufer de nici o tulburare. Ceea ce este definitoriu ns pentru copii cu ADHD este faptul c anxietatea este legat mai ales de slaba reglare a emoiilor dect de frica efectiv. Datorit nivelului crescut de impulsivitate i hiperactivitate, subiectul nu i poate controla propriile trairi, se las prad sentimentelor care l invadeaz i nu pate stabili sub nici o form barieire sau limite. Astfel, un prag exacerbat de emoionalitate se poate transform mai trziu n nevroz sau anxietate. n final, n urma precizrilor de mai sus, putem conchide c ipotezele specifice 2.1 i 2.11 i. care susin faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scalele Anxietate i Tulburri Anxioase( n sensul c subiecii cu ADHD au obinut n urma evalurii realizate de ctre prini i profesori), scoruri mai mari la respectivele scale), se confirm. n urma evalurilor realizate de ctre prini, se poate constata faptul c, subiecii cu ADHD dezvolt mai frecvent tulburri afective dect copiii care nu ufer de acest afeciune. Acest lucru se datorez faptului c subiecii respectivi au permanente dificulti n stabilirea de contacte sociale profunde, sunt respini i stigmatizai de ctre anturaj iar n domeniul colar au permanente eecuri n ciuda abilitilor deinute. Ipoteza 2.2 se refer doar la latura depresiv a copiilor cu ADHD n timp ce ipoteza 2.11 face referire la tulburrile afective n general. ns nu trebuie uitat faptul c aceste concluzii sunt extrase doar n urma evalurii realizate de prini i valabiliatea acestora este limitat la acest nivel. De cele mai multe ori, copiii cu ADHD devin mult mai depresivi dect copiii normali, tocmai datorit dificultilor ntmpinate. A te simti nefericit n momente de adversitate face parte din experiena normal. Simptomul dispoziiei depresive este o component a multor sindroame psihiatrice i se ntlnete de asemenea n mod obinuit i n cazul sindromului ADHD. Rezullatele obinute susin teoria potrivit creia ADHD i tulburarea afectiv (n special ne referim la tulburarea bipolar) prezint fenomenologie i comorbiditi comune cum ar fi hiperactivitatea psihomotorie,demoralizarea, starea disforic i comportamentul opoziionist. ADHD se asociaz cu o imagine de sine i o stima de sine foarte sczut ce determin de cele mai multe ori dificulti de adaptare a copiilor. Stima de sine sczut poate fi efectul eecurilor colare repetate i a relaiilor interpersonale deficitare. Spre deosebire de ali copii , cei care prezint ADHD suplimentar, sunt mai depresivi si anxioi, au mai multe probleme de comportament, sunt spitalizati de mai multe ori i sunt mult mai disfuncionali social. Copiii cu ADHD se pot situa i n extrema cealalt a tulburrilor afective, referindune aici la debutul unei posibile manii. Iritabilitatea este un simptom cheie al maniei. Totui incidena acestuia se regsete i la nivelul opoziionismului (copilul este irascibil), anxietii, depresiei dar i n ce privete ADHD prin tolerana sczut la frustrare. Excitabilitatea, iritabilitatea i fluctuana tririlor n general sunt simptome comune celor dou tulburri. Cu alte cuvinte, iritabilitatea poate fi un artefact care cauzeaz comorbiditatea de fa. Tulburrile de gndire i limbaj nu sunt caracteristice doar maniei, ci sunt prezente deseori i la copiii cu ADHD. Acetia din urm ii pierd controlul in anumite contextele suprasolicitante i sunt mai exhilibrai atunci cnd situaiile respective 108

prezint un anumit grad de structurare i organizare. Tabloul clinic al maniei n cazul copiilor cu ADHD se remarc prin natura sa mixta i prin iritabilitatea accentuat, prin schimbrile brute i prin hiperactivitate.Iritabilitatea acestor copii se asociaz profund cu violena. Totui, ceea ce nu regsim n cazul copiilor cu ADHD este dispoziia expansiv i grandomania. n final, n urma precizrilor de mai sus, putem conchide c ipotezele specifice 2.2 i 2.1.2 care susin faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scalele nsingurare / Depresie i Tulburri Afective ( n sensul c subiecii cu ADHD au obinut n urma evalurii realizate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectivele scale), se confirm. Dat fiind cele prezentate mai sus i avnd n vedere evalurile realizate de ctre prinii copiilor din cele dou grupuri, putem conchide c ipoteza specific 2.17. care specific c ,, Exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de cele dou grupuri de copii la Scala Probleme de Interiorizare (n sensul c subiecii cu ADHD au obinut n urma evalurii realizate de ctre prini, scoruri mai mari la respectiva scal) se confirm. Att prinii ct i profesorii sunt de prere c, spre deosebire de copiii normali, subiecii cu ADHD ntmpin dificulti n ce privete relaionarea social. Prinii i profesorii observ imposibilitatea ca propiul copil s stabileasc contacte profunde, nu are prieteni apropiai iar timpul liber i-l petrec n cas. Chiar se observ c de obicei sunt preferate relaiile cu copiii mai mari de vrst. Exist o strns legtur ntre existena sindromului ADHD i respingerea din partea colegului de joac n copilrie sau, de-a lungul timpului, ntre ADHD i problemele n relaia de cuplu ce survin mai trziu. Acest lucru se datoreaz imaturitii i impulsivitaii specifice, copilul neavnd la dispoziie abiliti care s-i permit meninerea unei relaii ,,sntoase,, . Perioada colar este vrsta cnd devin din ce n ce mai vizibile greutile ntmpinate de copil acas sau cu diferite ocazii cnd acesta iese, nsoit de cei care l ngrijesc, de exemplu, la cumprturi, n parc sau la o vizit oarecare. S-ar putea ca printele s considere c membrii familiei refuz s aib grij de copil i c ali copii refuz sa-l invite pe micuul lor la petreceri sau afar, la joac Copii au probleme n stabilirea de contacte autentice, att la coal ct i n familie. Datorit impulsivitii i chiar agresivitii excesive, copiii sunt percepui negativ de ctre colegi i chiar de ctre membrii familiei, sunt marginalizai i izolai. n final, n urma precizrilor de mai sus, putem conchide c ipoteza specific 2.4 care susine faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala Probleme de relaionare social ( n sensul c subiecii cu ADHD au obinut n urma evalurii realizate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectiva scal), se confirm. n ce privete existena unei disfuncionaliti cognitive, att profesorii ct i prinii sunt de prere c acestea sunt mai pregnante la copiii cu ADHD. Cel mai probabil, acest aspect se datoreaz faptului c raportarea se face strict la rezultatele colare, care nu sunt nici pe departe strlucite n cazul subiecilor din primul grup. 15 din cei 20 de copii cu ADHD au repetat o clas de cel puin o dat iar, n grupul de control doar doi copiii au trebuit sa repete o clas, restul avnd rezultate satisfctoare sau chiar foarte bune. Interesant este faptul c, cei mai muli dintre subiecii de sex masculin cu ADHD prezint dificulti la materiile de studiu ce presupun memorare, concretizare i abstractizare, 109

domeniile ce in de spectrul real fiind mai uor de abordat pentru ei. Pe de alt parte, situaia se schimb la nivelul fetelor cu ADHD, care au rezultate foarte slabe n toate ariile de studiu, n deosebi la matematic, informatic sau la limbile strine, acestea atingnd un nivel aproape de medie la materii precum istorie sau geografie. O caracteristic a copiilor cu ADHD o reprezint performanele colare sub medie. Exist mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate n ADHD: deficitele funciilor inhibitorii prefronatele, disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective, deficitul motor sau de timing, deficiena statusului energetic sau trsturile particulare de personalitate. Totui se pare c neatenia este asociat cu afectri neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenie este mai mult legat de aspecte cognitive i are un mai mare grad de heritabilitate. Acesta poate fi unul dintre motivele care fac diferenierea ntre cele dou loturi experimentale. Ceea ce trebuie neles de ctre profesori i prini este faptul c dificulti colare la copiii cu ADHD se datoreaz n primul consecinelor comportamentale ale simptomele de inatenie, hiperactivitate sau impulsivitate i nu incapacitii intelectuale. . Strategiile educaionale cum ar fi predarea pas cu pas, check-listingurile sau sitemul de recompensare cu puncte pot fi foarte utile n reducerea inabilitilor la nivelul memorie de lucru. n final, n urma precizrilor de mai sus, putem conchide c ipoteza specific 2.5 care susine faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala Cogniii disfuncionale ( n sensul c subiecii cu ADHD au obinut n urma evalurii realizate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectiva scal), se confirm. Profesorii i prinii evalueaz n mod evident copiii cu ADHD ca fiind mult mai neateni dect copiii care nu sufer de aceast afeciune. Se confirm faptul c ADHD este de fapt o tulburare neurobiologic ce se caracterizeaz printr-un nivel developmental necorespunztor de neatenie (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate i impulsivitate, simptome care pot s apar n orice combinaie la coal, acas i n alte situaii sociale. Spre deosebire de copiii normali, copiii cu Adhd nregistreaz eec in a se concentra asupra detaliilor, sunt neglijeni n efectuarea sarcinilor, activitatea lor este dezorganizat, fr s existe un plan bine gndit, nu persisit n rezolvarea sarcinilor, trec de la o activitate la alta fr s termine, eueaz n a-i termina sarcinile, au dificulti n organizarea sarcinilor, sunt uor de distras de stimuli irelevani i intrerupt frecvent sarcinile n curs de desfurare pentru a se ocupa de lucruri banale i sunt uituci n activitile cotidiene Copiii cu ADHD au fost descrii de prini i profesori ca fiind mai retrai din punct de vedere social, timizi n relaie cu copiii de aceeai vrst, neglijai de ctre acetia, vistori sau ntr-un fel de ,,cea mintal.Unii copiii cu ADHD par adormii, au n dificulti de a iniia activiti, sunt moleii i viseaz cu ochii deschii, au un grad variabil de atenie, fiind descrii ca aparinnd unui tip cu ,, tempo cognitiv lene. n final, n urma precizrilor de mai sus, putem conchide c ipotezele specifice 2.6 i 2.15, care susin faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala Probleme de atenie i ADHDe ( n sensul c subiecii cu ADHD au obinut n urma evalurii realizate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectivelea scale), se confirm. Copiii cu manifestri ADHD ntmpin, dup afirmaiile prinilor i profesorilor, au dificulti n respectarea regulilor importante n comparaie cu cei de aceeai vrst, dar fr probeme. Interesant este faptul c aceti copii contientizeaz semnificaia regulilor, dar nu ader n mod voit la respectarea acestora. Nu putem afirma deci c lipsete abilitatea 110

de a descifra indicii sociali. Nerespectarea regulilor pricipale de convieuire se soldeaz cu dificulti n interaciunile cu prinii sau cu profesorii;, complian sczut i negativism n cadrul familiei, lipsa pritenilor apropiai, etc; n mediul colar, ei sunt indisciplinai i obraznici, nu i realizeaz temele pentru acas, nu respect pauzele corespunztoare i de cele mai multe ori sunt agresivi att cu colegii ct i cu profesorii. Nivelul crescut de impulsivitate i determin s nu i poat contola reaciile i comportamentele, de multe ori devenind sfidtori i chiar impertineni n mediul familial, copiii ajung deseori s aib conflicte cu prinii sau cu alte persoane adulte semnificative, precum i cu fraii sau cu alte persoane din afara familiei. Ei se nfurie foarte repede, i enerveaz pe ceilali n mod constant i i nvinovesc pentru problemele i comportamentele proprii neadecvate. Copii sunt foarte agitai. Drept urmare, prinii au foarte puin timp pentru ei insui. Ori de cte ori copilul e treaz, ei trebuie s-l supravegheze. Nu este de mirare faptul c relaiile de familie pot s fie drastic tensionate i, n unele cazuri, chiar distruse, crend noi dificulti sociale si financiare. Acest lucru provoac frustrare copilului i i accentueaz comportamentul agresiv sau recalcitrant. n final, n urma precizrilor de mai sus, putem conchide c ipoteza specific 2.7, care susine faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala Violarea regulilor ( n sensul c subiecii cu ADHD au obinut n urma evalurii realizate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectivelea scale), se confirm. Profesorii i prinii evalueaz n mod evident copiii cu ADHD ca fiind mult mai agresivii dect copiii care nu sufer de aceast afeciune. Acest aspect poate fi demonstrat stiinific. Comportamentul agresiv este relativ stabil de-a lungul vieii individuale. Cele mai recente studii au ajuns la concluzia c un nivel sczut al secreiei de cortizol se asocieaz cu acest comportament agresiv la vrsta copilriei dar i la vrsta adult i mai ales in perioada copilriei, agresivitatea este rezultatul descrcrii unor diverse conflicte. Acest nivel sczut de cortizol este n strns legtur cu anumite caracteristici specifice ale ADHD, cum ar fi impulsivitatea excesiv i necontrolat. Spre deosebire de copiii normali, la cei cu ADHD problemele ce in de agresivitate i manifestarea ei concret, sunt mai accentuate i , din cauza acestor exteriorizri brute intr n conflict cu membrii familiei, cu ali copii sau cu cadrele de la grdini sau de la coal. De regul, copiii nu se percep ca fiind ncpnai sau ostili i i justific comportamentul ca fiind un rspuns normal la cerine iraionale sau la circumstane accidentale sau neadecvate. Ceea ce este caracteristic copiilor cu ADHD este preferina pentru activitile ce le ofer senzaii tari i aventur, lipsa sentimentelor de vinovie, absena empatiei, emoiile slabe i restrnse, dar i existena unui climat familial cumult mai precar dect n cazul copiilor ce nu sufer de ADHD. Agresivitatea este unul din factorii determinani ai disfuncionalitii sociale a acestor copii. Astfel, agresivitatea n copilrie poate determina mai trziu probleme n relaia de cuplu, n meninerea i ntreinerea acesteia. Copiii cu ADHD care dezvolt de timpuriu comportament delicvent prezint un risc sporit pentru un comportament antisocial cronicizat. Agresivitatea copiilor cu ADHD se concretizeaz i are ca efect relaii deficitare cu cei de aceeai vrst, dificulti n interaciunile cu prinii sau profesorii, deci respingere social datorit trsturilor externalizante de agresivitate i noncomplian. La acest nivel se poate manifesta att agresivitatea de tip relaional (brf, rivalitate, invidie) sau deschis (comportamente violente evidente), la cei apropiai. Silul de interaciune

111

social este unul intruziv. Asociaia dintre ADHD i nivelul agresivitii duce n final la probleme cu legea i abuz de substane psihostimulente, deci la comportament antisocial n final, n urma precizrilor de mai sus, putem conchide c ipoteza specific 2.8, care susine faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala Comportament agresiv ( n sensul c subiecii cu ADHD au obinut n urma evalurii realizate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectivelea scale), se confirm. ADHD reprezint cel mai important facor de risc si conduce indiscutabil la dezvoltarea unei personaliti antisociale, la delicven, abuz de substane i chiar la comportament criminal n perioada adult. Profesorii i prinii sunt de prere c subiecii cu ADHD au un comportament opoziionist mult mai evident i dezvolt tulburri de comportament mult mai frecvent dect copii normali. Deoarece ODD i CD sunt dou entiti clinice interdependente, cu efecte i etiologie comun, le vom trata corelaional. Ceea ce este cel mai interesant la acest nivel este triada ADHD-ODD-CD-Personalitate antisocial, asociaie ce poate fi determina decisiv viaa unui copil cu ADHD. Comportamentele opozante i agresive se manifest ntr-un singur context sau se pot manifesta n mai multe. La cei mai muli copii cu aceste probleme, comportamentele se manifest i sunt limitate la mediul familial. La alii, aceste probleme sunt mai extinse, manifestndu-se i la grdini sau n activitile din timpul liber. Uneori reaciile se pot raporta la o singur persoan din familie. Totui n majoritatea cazurilor copiii se comport agresiv fa de mai muli membrii ai familiei, iar n afara acestui mediu sunt prietenoi i adaptai. Sunt i copii la care comportametele ,,anormale se manifest n aceeai msur fa de toi adulii semnificativi din viaa sa.. Fcnd o raportarea la un copil de vrst apropiat vom observa c opoziionismul copilului cu ADHD se caracterizear prin nerespectarea voluntar a regulilor i a cerinelor. Copiii au frecvent i necontrolat crize de furie i comportamente agresive fa de aduli, mai ales n cazul cnd li se impun anumite limite. De asemenea, sfidarea i irascibilitatea se extrapoleaz i la nivelul frailor i rudelor apropiate care devin victime sigure. Dac ne referim la copiii cu ADHD, ceea ce i diferenieaz din acest punct de vedere fa de copiii fr ADHD ar fi faptul c acetia prezint un comportament disruptiv mai ale n ce privete regulile. Astfel, copilul nu reusete s urmeze indicaiile date. Este vorba mai degrabde sfidare dect de ncercri nereuite de a coopera, comportamentul sfidtor fiind deseori asociat cu un nivel crescut de activitate Putem conchide c ipoteza specific 2.14, care susine faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala ODD ( n sensul c subiecii cu ADHD au obinut n urma evalurii realizate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectivelea scal), se confirm. Tulburrile de comportament se relaioneaz strns i biunivoc cu inadaptarea i pot fi att expresia unei dezadaptri, consecina ei, ct i sursa sau originea acesteia Copilul cu ADHD este excesiv de activ, neatent, nu-i poate controla emoiile, agresivitatea sau excitabilitatea, simptomele sunt dificile de ignorat de ctre prini, iar metodele clasice care reuesc s cumineasc ali copii cu probleme de comportament sunt inutile. n alte cazuri educatorul sau nvtorul atrage atenia asupra rezultatelor colare slabe ale copilului, eventual repetenie, comportament disruptiv n sala de clas, neatenie, probleme n relaiile sociale, stima de sine sczut sau probleme n stabilirea sau meninerea unor relaii cu colegii de clas. Problemele de comportament ale subiecilor 112

ADHD sunt observate att de prini, ct i de profesori, acestea fiind mult mai severe dect n cazul copiilor care nu sufer de aceast afeciune. Una dintre cauzele problemelor comportamentale poate fi impulsivitatea exacerbat care determin respingerea din partea anturajului. Spre deosebire de copiii cin lotul de control, cei cu ADHD au o tendina crescut spre cutarea de nouti i tendina sczut de a evita riscurile, dezavantaje socio-demografice i medii familiale haotice sau disruptive, cum ar fi cele atribuite efectelor alcoolismului parental, conflictelor maritale, abuzului sau neglijrii copilului.. Sunt mult mai agresivi, hiperactivi, neateni, cu o slab capacitate de concentrare a ateniei, puin sociabili i cu grave probleme comportamentale.Rezultate colare sunt mult mai slabe dect n cellalt lot i primesc mai multe reclamaii de indisciplin din partea profesorilor. Tulburrile de conduit au ca form specific de manifestare comportamentele disruptive i, acolo unde este cazul, probleme cu sistemul judiciar. Subiecii se angajeaz frecvent n activiti potenial periculoase fr a lua in consideraie consecinele i de aceea de multe ori au conflicte cu autoritile, coala sau familia Specific este tendin la dominare, obstrucionarea i insisten in a-i satisface cerintele Lupta sau fuga pot fi reacii rezonabile la circumstane sociale adverse Caracteristic copiilor cu ADHD este lipsa remucrilor, intenia de a rni sau de a face ru, agresivitate i ostilitate i n ultim instan comportamentul antisocial. Astfel, ipoteza specific 2.15, care susine faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala CD ( n sensul c subiecii cu ADHD au obinut n urma evalurii realizate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectiva scal), se confirm. Dat fiind agresivitatea manifest, comportamntul violent, nclcarea violent a regulilor, conflictele grave cu toti ceilali din jur, se poate observa clar c, spre deosebire de copiii din lotul de control, subiecii cu ADHD au frecvente probleme de externalizare. Dac la acestea se mai asocieaz i aspecte afective deficitare, atunci ntreaga funcionare social a copilului va fi afectat. Deci, ipoteza specific 2.17, care susine faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala Probleme de externalizare ( n sensul c subiecii cu ADHD au obinut n urma evalurii realizate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectiva scal), se confirm. Tulburrile somatice sunt ntlnite n periada colaritii mici la toi copiii. Aceste simptome pot s apar brusc datorit stresului, suprasolicitii de acas sau din mediul colar, oboselii fizice i cronice sau datorit discordanei dintre solicitrile mediului i capacitile i posibilitilor individuale. Exist de asemenea cazuri la care aceste probleme se pot declana limitate la doar un singur context, fie doar la coal, fie doar acas. Se remarc o uuar predominare a strilor respective n mediul colar, deoarece de multe ori copilul are senzaia c, dac se simte ru, nu va mai fi obligat s se duc la coal. De aceea profesorii evalueaz copiii cu ADHD ca avnd mai multe probleme ce in de somatozare dect copiii normali. Practic, aceasa este singura scal n care apare aceast neconcordan evident ntre aprecierile realizate de ctre prini i de ctre nvtoare. Prin urmare, somatizarea este pentru unii copiii o form de protest, de revolt sau chiar de rzbunare, acetia creznd c i pedepsesc astfel prinii sau profesorii pentru comportamentele exercitate fa de ei. Chiar dac la copiii cu ADHD, simptomele somatice ar putea fi mai accentuate i datorit unei baze fiziologice, s-a observat c, din ce n ce mai mult, toi copiii, indiferent 113

de vrst, au probleme somatice, justificate sau nu. Ne referim aici la strile de vom sau de grea, durerile puternice de cap sau stomac, vrsturi, etc. Natura acestor tulburri i intensitatea manifestrilor depinde foarte mult de contextul n care se declaneaz. Astfel, ipoteza specific 2.15, care susine faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la scala Tulburri somatice ( n sensul c subiecii cu ADHD au obinut n urma evalurii realizate de ctre prini i profesori, scoruri mai mari la respectiva scal), se infirm.

PRINCIPALELE PROBLEME CONEXE APRUTE N CAZUL UNUI COLAR MIC CU ADHD ( bazate pe scalele clinice din CBCL i TRF )

DESCU RAJAR E

PROBLEME DE PROBLEME DE RELAIONAR RELAIONARE E SOCIAL SOCIAL

FRUSTRARE ,ANXIETATE, DEPRESIE

OPOZIIONISM I TULBURRI DE CONDUIT

ADHD
AGRESIVI TATE STIM DE SINE SCZU T, LIPSA MOTIVA IEI VIOLAREA REGULI LOR, PROBLEM E CU LEGEACOMPORTA MENT ANTISOCIAL

REZULTAT E COLARE SLABE

114

IPOTEZA GENERAL NR. 3 n urma aplicrii Testului T pentru eantioane independente asupra rezultatelor obinute ca urmare a aplicrii unei baterii de teste de inteligenta asupra a dou grupuri de cte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alctuit din copii diagnosticati cu adhd, cel de-al doilea din copii fara diagnosticul de adhd, s-au obinut urmatoarele rezultate: valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=44.5; m2=58) pentru Fazele absurde (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: /-2.223/ < 1.959 (sig= 0.032); ceea ce nseamn c exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=52.250; m2=57) pentru Similitudini (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mic dect valoarea t critic: /-0.910/ < 1.959 (sig= 0.368); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnificativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=52.75; m2=60.74) pentru Cuburile Kohs (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mic dect valoarea t critic: /-1.345/ < 1.959 (sig= 0.186); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=55.25; m2=58) pentru inteligenta scor total (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mic dect valoarea t critic: /-0.468/ < 1.959 (sig= 0.643); ceea ce nseamn c nu exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal.

n concluzie, Nu exist diferene semnificative ntre sorurile obinute de ctre copiii cu ADHD i cei fr ADHD la scalele Similitudini, Cuburi kohs, Scorul total la scalele de inteligen. Exist diferene semnificative ntre scorurile obinute de copiii cu ADHD i cei fr ADHD la scala Fraze absurde.

115

Atunci cnd condiiile exterioare sunt manipulate, se constat c subiecii cu ADHD au un randament asemntor cu cei care nu sufer de aceast tulburare. Dac cauzele inateniei sunt eliminate ( nlturarea distragerii, stimuli viu colorai care s trezeasc interesul), perfermanele se mbuntesc considerabil. Se pare c probele non-verbale, performaniale sunt rezolvate cel mai bine. Sarcinilie spaiale sunt mult mai provocatoare dect cele verbale, nu au un caracter automat i nu sunt nici familiare. La fel ca i ceilali copii, subiecii au capacitatea de a se antrena ntr-o anumit form de lucru, de a surpinde ca algoritm i de a nva. Capacitile subiectului de a descoperi nsuiri eseniale i comune pentru dou sau trei obiecte, analizate pe plan mintal i sesizarea unor diferenieri sau asemnri care reprezint operaii intelectuale importante sunt destul de bine dezvoltate. Atunci cnd nu este distras de stimuli exteriori perturbatori, copilul poate realiza operaii de analiz comparare, sintez i clasificare. n aceste condiii flexibilitatea gndirii nu este alterat. Probele de tip performan, cum ar fi Matriclie Color Raven i Cuburile Kohs sunt antrenante pentru copil, le strnete curiozitatea i interesul i astfel ei se pot concentra destul de bine n rezolvarea sarcinii respective. Laacest nivel este foarte important modul n care este realizat instructajul pentru fiecare prob n parte. nsuirea limbajului i i capacitatea de a comunica verbal constitue aspecte ale dezvoltrii intelectuale. Probele verbale apeleaz la activiti psihice mai complexe dar datorit coninutului existent, sunt mult mai monotone i neinteresante. O caracteristic a copiilor cu ADHD o reprezint performanele colare sub medie, n ce privete msurtorile lingvistice. Copiii cu ADHD au mai puin dezvolate au anumitee ntrzieri n dezvoltarea limbajului. Fraze absurde reprezint o prob mai complicat i mai adecvat pentru msurarea spiritului critic i a capacitii de a judeca logic, dar numai din puctul de vedere al unei ordini formale, incluznd i operaii de reconstituire i comparare. Fiecare item implic un mod specific de desfuararea raionametului critic desfurat, repetarea aceleaiai repetri devenind monoton, scznd motivaia subiectului n rezolvarea problemei. n cele mai multe cazuri subiectul repeta la nesfrit partea absurd din fraz. Este o ncercare nereuit a copilului cu ADHD de a se desprinde din realitatatea n care este att de bine ancorat. De asemenea, enunurile probei sunt extrem de lungi i obositoare, copiulul nregistrnd eec n ncercarea de a se concentra s neleag sensul frazei. Aceste constatri vin n concordan cu unele cercetri recente care au conchis c subiecii cu ADHD au cele mai slabe rezultate la probe cum ar fi Informaii sau Cutarea simbolului. Pentru a putea explica exact de ce copiii cu ADHD nu au un nivel de inteligen diferit fa de copiii fr ADHD trebuie s facem unele precizri ce in de neuroanatomie. Am citit faptul c nu exist studii care s indice c ADHD are o cauz neurologic. Adevrul este c nu exist nc studii general acceptate care s indice ce proces neurologic/ pri ale creierului sunt afectate de ADHD. Cele mai multe studii indic ns o deficien la nivelul procesrii dopaminei, dar nu sunt considerate concludente. In schimb: Un studiu, general acceptat de majoritatea psihiatrilor, psihologilor demonstreaz c tomografiile computerizate(PET scans) arat c cu ct se concentreaza mai mult cu att activitatea cerebral a unui pacient cu ADHD scade , prin opoziie cu un subiect normal. ADHD reprezint o tulburare a mecanismelor de autoreglare, ceea ce implic o disfuncie a sistemelor frontale subcorticale, bogate n noradrenalin i dopamin ADHD se asocieaz cu un pattern atipic de dezvoltare cerebral, care apare precoce n copilrie. Lobul frontal este mai mic la copiii cu ADHD, poriunile inferioare ale cortexului 116

prefrontal dorsal i temporal anterior bilateral fiind mult mai reduse la acesti copii. Diferitele regiuni lae ganglionilor bazali, n special nucleul caudal, sunt mai mic la copiii cu ADHD comparativ cu subiecii de control. Structurile emisferei drepte sunt mai afectate dect cele ale emisferei stngi, dat fiind rolul important pe care emisfera dreapt l joac n reglarea ateniei. Exist mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate n ADHD: deficitele funciilor inhibitorii prefronatele, disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective, deficitul motor sau de timing, deficiena statusului energetic sau trsturile particulare de personalitate. Barkley postuleaz un deficit primar al rspunsurilor inhibitorii care afecteaz toate funciile executive, ducnd n ultim instan la o inteligen social sczut. ( Barkley, R.A, 2000). Un studiu efectuat de Tanock, R., (1998) sugereaz c doar neatenia este asociat cu afectri neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenie este mai mult legat de aspecte cognitive i are un mai mare grad de heritabilitate. Ali autori consider c deficitul primar n ADHD ar putea fi reprezentat de defcite ale memoriei de lucru. Dificultile n selectarea rspunsurilor, echilibrul precar i variabilitatea timingului sugereaz un posibil deficit cerebelos n ADHD. Ipoteza dereglrii cognitiv energetice susine c defictele ADHD se datoreaz unei alocri energetice suboptimale, care conduce la disfuncie fie la nivelul unei componente energetice specifice la stadiul motor al procesrii, fie la un nivel superior al managementului executiv. Prin urmare cel mai important deficit al copiilor cu ADHD pare s fie o dereglare n funcionarea executiv i muli teoreticieni cred c acest lucru influeneaz nivelul general al inteligenei. Primul care i-a pus ntrebarea ,, de ce distribuia IQ-ului n rndul copiilor cu ADHD nu difer semnificativ fa de distribuia IQ-ului n rndul populaiei generale, a fost Clemens n 1964 i de atunci problema a fost foarte rar dezbtut. Teoreticienii conitiviti consider c diferenele individuale nregistrate la nivelul inteligenei se datoreaz diferenelor individuale n funcionarea executiv., iar IQ-ul nu este dect o aproximaie a factorului g. Muli dintre cei care se ocup de psihopatologia copilului vd sindromul ADHD ca fiind o simpl tulburare a funcionarii executive i att. Dac pornim de la aceste premise teoretice, rezultatul ar fi acela c am considera c subiecii diagnosticai cu ADHD vor obine un scor total la inteligen mult mai mic dect copiii neafectai. Totui rezultatele cercetrii de fa sunt confirmate dect de puine studii, printre care cel al lui Biederman, Doyle, Seidman din 1990, care au conchis c ntre nivelul de inteligen i diagnosticul de ADHD exist o independen total. Cnd vorbim despre funcionarea executiv ne referim aici la capacitatea de a lua decizii prompte, abilitatea de identificare i organozare a informaiilor relevante, la selectarea unor planuri de aciune, la alegerea unor moduri i strategii de lucru, la acurateea i viteza de reacie, la separarea, analiza i sinteza efectelor n cauz sau la monitotizarea soluiilor. Funcionarea executiv (EF), rspunde la ntrebarea ,,unde i ,, dac intervenim iar Non-EF la intrebrile ,,ce inteprindem i ,,cum intervenim. Orice sarcin are o latur care este legat de EF i una care este n strns legatura cu activarea Non-EF O funcionare executiv executiv eficent este necesar n tot universul rezolvrii oricrui tip de sarcin. Totui, rezultatele obinute pot fi explicate prin faptul c, subiecii, n timpul rezolvrii unei sarcini de lucru, pot ntmpina dificulti care s nu aib nici o legtur cu funcionarea executiv. Astfel, tulburarea de hiperactivitare cu deficit de atenie 117

se caracterizeaz mai repede printr-un deficit de orientare dect printr-o dereglare la nivelul funcionrii executive. Cele mai multe deficte cognitive se gsesc n cazul copiilor cu ADHD la nivelul lobului fronatal. Toate cele de mai sus demonstreaz faptul c exist o anumit structur neurocognitiv atipic pentru aceti subieci. Trebuie s nelegem faptul c problemele ntmpinate la nivelul funcionrii executive nu sunt neaprat legate de o inteligen mai sczut. Rezultatele cercetrii noastre i gsesc confirmarea n studiile inteprinse de Reader (1994) i de Widding i Huston ( 1997), care utiliznd testul Wiscounsin Card Sorting Test, au ajuns la concluzia c subiecii cu ADHD au un IQ n jurul valorii de 117. De asemena, Crinella i Yu (2000) au confirmat ipoteza care susinea faptul c Q-ul copiilor cu ADHD nu este afectat de deficitele la nivelul funcionrii executive. O alt explicaie ar putea intervenii n urma unei observaii concrete i aceea c, n majoritatea studiilor complexe i profunde, subiecii cu IQ-ul sub 80 sunt exclui din cercetare. Acest procent este undeva n jurul procentului de 8 %. Nu putem afirma sub nici o form faptul c acei copiii care sufer de ADHD au deficiene mentale. Subiecii inclui n studiu nu au afectatat percepia social, au o vitez de reacie moderat, achiziiile sunt la un nivel satisfctor i au anumite componente neurocognitive care nu sunt n totalitate afectate. Copiii cu ADHD nu -i optimizeaz strategiile, ns ncearc sa -i optimizeze performanele. De asemenea nu trebuie s omitem faptul c exist anumite modaliti cvasicunoscute pentru mbuntirea performanelor obinute la testele de inteligen. Administrarea substanelor psihostimulente, strategiile de modificare comportamental sau stimularea timpurie au un efect foarte important n acest sens. Tratamentul medicamentos mbuntete rezultatele obinute de subiecii cu ADHD. n acest sens a fost realizat i un unstudiu deosebit de interesant n urma cruia s-a ajuns la concluzia c subiecii sub tratament obin scoruri mai mari la testele de inteligen dect cei crora nu le era administrat nici un fel de medicamentaie.( Barnett, 1993). Exist surpinztor i unii autori care definesc ADHD printr-un pattern repetitv de comportament caracterizat prin,, creativitate, originalitate, intuitivitate i o inteligen sclipitoare. ( Hallowell, Ratey, 2004). Avnd n vedere prelucrarea statistic a rezultatelor i argumentele psihologice prezentate putem conchide c: ipoteza specific 3.1 care susine faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu ADHD i cei fr ADHD la ntreaga la bateria de inteligen utilizat ( Scorul Total)se infirm ipoteza specific 3.2. care susine faptul c ,,Exist diferene semnificative n ce privetee sorurile obinute de ctre copiii cu ADHD i cei fr ADHD la Testul Similitudini se infirm ipoteza specific 3.3. care susine faptul c ,,Exist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu ADHD i cei fr ADHD la Testul Cuburile Kohs se infirm ipoteza specific 3.4 care susine faptul c ,,. Exist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu ADHD i cei fr ADHD la Testul Fraze Absurde se confirm

118

ipoteza specific 3.5 care susine faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete sorurile obinute de ctre copiii cu ADHD i cei fr ADHD la Matricile Color Raven se infirm. De cele mai multe ori prinii sunt speriai de faptul c proprii lor copiii sunt mai puini inteligeni, deoarece raportarea se face strict doar la performanele colare. De cele mai multe ori prejudecile i expectanele profesorilor au un rol extrem de negativ. Diferene semnificative s-au consemnat n ce privete situaia colar a subiecilor aparinnd celor dou grupuri i nivelul lor intelectual. 15 din cei 20 de copii cu ADHD au repetat o clas de cel puin o dat iar, n grupul de control doar doi copiii au trebuit sa repete o clas, restul avnd rezultate satisfctoare sau chiar foarte bune. Interesant este faptul c, cei mai muli dintre subiecii de sex masculin cu ADHD prezint dificulti la materiile de studiu ce presupun memorare, domeniile ce in de spectrul real i pragmatic fiind mai uor de abordat pentru ei. Ceea ce vreau s demonstrez nu este faptul c baieelul sau fetita dumneavoastra are ane mari s devin un geniu, ci doar c probabil avei un copil la fel de de dotat ca i ceilali.. Dar nu v mbtai cu apa rece-ADHD nu l face mai dotat sau mai creativ . Dimpotriv l poate afecta n mod negativ att din punct de vedere social, ct i academic50% din copii cu deficit atenional cu hiperkinezie au o deficien de nvare. Intelectual ADHD nu afecteaz copilul dumneavoastr potenialul lui variaz de la normal, dotat, foarte dotat. Probleme copilui nu se situeaz la nivelul inteligenei, ci mai degrab dificultile au drept cauz capacitatea sczut de control care duce inevitabil la inadaptare. Totui, ntrebarea controversat care persist i care trebuie dezbtut este urmtoarea: ,,

De ce copilul diagnosticat cu ADHD obine rezultate mai bune n anumite condiii stricte controlate i acest lucru nu se ntmpl i la coal?
IPOTEZA GENERAL NR. 4 n urma aplicrii Testului T pentru eantioane independente asupra rezultatelor obinute ca urmare a aplicrii probei de memorie Rey asupra a dou grupuri de cte 20 de persoane fiecare, primul grup fiind alctuit din copii diagnosticai cu ADHD, cel de-al doilea din copii fr diagnosticul de ADHD, s-au obinut urmatoarele rezultate: valoarea t calculat pentru cele dou eantioane independente(m1=26.500; m2=65) pentru Proba de memorie Rey, (df=38), pentru un = 0.05 bilateral este mai mare dect valoarea t critic: /-5.932/ < 1.959 (sig= 0.000); ceea ce nseamn c exist o diferen semnifivativ ntre cele dou grupuri n ceea ce privete scorurile obinute la aceast scal. Copii cu ADHD supui experimentri au un nivel crescut de hiperactivitate, impulsivitate i agitaie psihomotorie. Dac aceste manifestri sau comportamnete apar frecvent i n mod accentuat, subiecii se trezesc n imposibilitatea de a mai reproduce cuvintele memorate. Aceast reaie se explic printr-o inducie negativ pornit de la focarele excitate ale analizatorului motor. Fiecare fixare nou a cuvintelor produce inhibiia evocrii datelor deja fixate. La copiii cu ADHD vocabularul este destul de srac i numeroase cuvinte nu evoc imagini precise sau le evoc foarte lent i, din aceast cauz, inhibiia este foarte puternic. Randamentul acestor copiii este sczut att la evocarea

119

iniial ct i la cea final i poate s apar un fel de platou datorit datorit dificultii deantrenare n activitate. Kaplan este de prere c subiecii cu ADHD ai memoria de termen lung nealterat, iar performanele slabe la unele sarcini ce in de activarea memoriei in mai ales de inatenie. Spre deosebire de copiii normali, la unii subieci cu ADHD pot aprea fluctuaii anormale n volumul reproducerii datorit apariiei blocajului sau vidului mental determinat de un comportament psihomotor agitat i impulsiv. Se remarc i o tendin de a reproduce cuvintele n ordinea prezentrii lor, fapt ce denot o incapacitate de organizare spontan a cunotinelor. Exist o tendin de a ncepe fiecare evocare cu civintele nereproduse n fazele anterioare, fenomen ce indic faptul c subiectul este impresionat de cuvintele memorate, pe care ncearc s le evoce ct mai repede, astfel nct s nu le uite. Prezena accentuat a cuvintelor false i duble indic lipsa de fideliatate a memorrii. Rezultatele obinute la faza de recunoatere sunt mai bune dect cele de la faza de reproducere, ceea ce nseamn c probleme se situeaz la nivelul capacitii de evocare voluntar. Un alt fenomen interesant este acela c subiecii spun ,,da,, dup fiecare cuvnt prezentat, n aceast modalitate acetia ncercnd s-i fixeze mai bine atenia asupra cuvntului. n realitate, seria de stimuli este ntrerupt i se ngreuneaz asociarea lor. Astfel, fcnd o raportare la copiii ce nu sufer de aceastp afeciune, copiii cu ADHD se diferenieaz printr-o capacitate de memorare deficitar, fidelitate foarte redus, incapacitate de evocare voluntar determinat de un comportament agitat, capacitate redus de segregare a cuvintelor din textul pentru recunoatere i mai ales printr-o incapacitate de concentrare a ateniei i de realizare a efortului voluntar. Atenia este acel proces cerebral care const n amplificarea involuntar sau voluntar a strii de vigilen (contien), n aa fel nct individul s fie capabil de performana optima n receptarea i prelucrarea informaiei, n efectuarea de judeci si raionamente, n luarea deciziilor i n actele de intervenie practic n situia dat. Neatenia este asociat cu afectri neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenie este mai mult legat de aspecte cognitive. Avnd n vedere cele de mai sus, important este s precizm c memoria este procesul psihic cel mai strns legat de atenie, i astfel se spoate explica faptul c, un copil cu ADHD i cu intelect peste limit poate prezenta grave probleme de memorie. Exist mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate n ADHD: deficitele funciilor inhibitorii prefronatele, disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective, deficitul motor sau de timing, deficiena statusului energetic sau trsturile particulare de personalitate. Totui, deficitul primar n ADHD ar putea fi reprezentat de defcite ale memoriei de lucru. Copiii cu ADHD pot ntmpina astfel probleme n ce privete memoria de lucru datorit disfunciei fronto-striato-cerebrale i iregularitilor dopaminergice aprute datorit unor leziuni n aceste arii cerebrale. Astfel, ipoteza specific 4.1, care susine faptul c ,,exist diferene semnificative n ce privete scorurile obinute de ctre cele dou grupuri la Proba de memorie Rey ( n sensul c subiecii cu ADHD au obinut scoruri mai mari la respectiva scal), se confirm

120

2.3. EXPLICITAREA DATELOR OBINUTE N URMA ANAMNEZEI

n ce privete copiii cu ADHD, foarte important a fost s aflu informaii despre rezultatele evalurilor anterioare de dezvoltare, colare, psihologice, ale vorbirii i limbajului sau neuropsihologice. Am ntrebat copilul ce prere are despre, cum nelege i cum explic problemele sale comportamentale i am ncercat n permanen s gsesc simptomele de anxietate, depresie, idei suicidare, halucinaii i eventual un mod diferit de gndi. De asemenea, foarte interesant mi s-a prut s realizez o observaie direct a copilului n sala de ateptare, s surpind interaciunea dintre acesta i persoana cu care s-a prezentat la consultaie i mai ales, modul n care printele abordeaz comportamentul problematic. Cu ajutorul medicului neuropsihiatru, am realizat o examinare medical corespunztoare a copilului pentru a aprecia astfel starea sa de sntate general. Nu au fost gsite deficite senzoriale, probleme neurologice sau alte posibile cauze somatice pentru simptomele observate.Examenul neurologic a detectat semne minore nespecifice cum ar fi probleme de coordonare motorie fin sau grosier, dificulti n a realiza micri alternative rapide, probleme de discriminare stnga-dreapta sau reflexe asimetrice. n continuare voi prezenta o analiz comparativ a celor mai semnificative date obinute n urma realizrii anamnezei cu aparintorul respctiv, pentru a surpinde aspectele specifice sindromului ADHD. Dupa cum s-a observat 3 dintre copiii cu ADHD au fost adoptai, prin urmare interviul s-a realizat cu unul dintre prinii adoptivi. Din acest motiv, datale furnizate despre perioada prenatal i perinatal, postnatal i infantil a copilului nu au fost relevante. Fata de copiii normali, copiii cu ADHD au prezentat particularitati distince pe care le voi rezuma in continuare. n general, mamele copiilor cu ADHD au avut o sarcin cu probleme i i-au neglijat n mod evident sarcina consumnd de cele mai multe ori alcool i nicotina. Acest aspect se pare c a avut un impact deosebit asupra strii de sntate a copilulul ce urma s se nasc. Acest lucru mai ales c stresul n timpul sarcinii provoac schimbri semnificative la nivelul creierulului ftului i mai trziu chiar tulburri comportamentale asociate. Mamele care au raportat mai mult dect un eveniment stresant n primul sau n al doilea semestru de sarcin au dat nateri unui procent mai mare de copii care au dezvoltat ADHD. Expunerea prenatal la nicotin era semnificativ mai mare la lotul experimental. 1) Probleme ale mamelor n timpul sarcinii la nivelul lotului copiilor cu ADHD

PRBSAR1 Frequency 6 14 20 Percent 30.0 70.0 100.0 Valid Percent 30.0 70.0 100.0 Cumulative Percent 30.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

121

PRBSAR1

.00

1.00

2) Probleme ale mamelor n timpul sarcinii la nivelul lotului copiilor fr ADHD:

PRBSAR2 Frequency 16 4 20 Percent 80.0 20.0 100.0 Valid Percent 80.0 20.0 100.0 Cumulative Percent 80.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

PRBSAR2
1.00

.00

122

n general simptomele de ADHD au fost identificate timpuriu, copiii respectivi remarcndu-se nc de la primii ani fa de cei normali printr-un comportament hiperactiv, irascibil, cu accese de furie i cu o instabilitate psihomotorie ce depea limitele normale specifice vrstei. Copiii cu ADHD au fost mult mai bolnvicioi, nervoi, iritabili, instabili, cu un somn agitat, prinii relatnd existena frecvent a comarurilor n timpul somnului. n ce privete reperele dezvoltrii, nu s-au nregistrat diferene semnificative la cele dou loturi implicate n studiu. n general copiii nu au prezentat probleme neurologice deosebite i nici deficiene vizuale sau auditive. Printre copiii cu ADHD, 2 dintre acetia aveau mici tulburri de limbaj , un subiect prezenta paraparez spastic iar altul enurezis nocturn. Este foarte interesant faptul c pacienii cu ADHD au suferit cel puin un accident grav care a necesitat spitalizare, traumatismele craniene fiind ntlnite n cele mai multe cazuri. n lotul de control s-au nregistrat n special accidente mai uoare specifice copilriei cum ar fi lovituri lejere, oase rupte, arsuri etc, acestea nepericlitnd starea general de sntate a copiilor. Diferene semnificative s-au consemnat n ce privete situaia colar a subiecilor aparinnd celor dou grupuri. 15 din cei 20 de copii cu ADHD au repetat o clas de cel puin o dat iar, n grupul de control doar doi copiii au trebuit sa repete o clas, restul avnd rezultate satisfctoare sau chiar foarte bune. Interesant este faptul c, cei mai muli dintre subiecii de sex masculin cu ADHD prezint dificulti la materiile de studiu ce presupun memorare, concretizare o abstractizare, domeniile ce in de spectrul real fiind mai uor de abordat pentru ei. Pe de alt parte, situaia se schimb la nivelul fetelor cu ADHD, care au rezultate foarte slabe n toate ariile de studiu, n deosebi la matematic, informatic sau la limbile strine, acestea atingnd un nivel aproape de medie la materii precum istorie sau geografie. O caracteristic a copiilor cu ADHD plus dislexie o reprezint performanele colare sub medie, n ce privete msurtorile lingvistice. Copiii cu ADHD au nu numai abiliti de lectur sub vrsta cronologic, ci i alte ntrzieri n dezvoltarea neuropihic: limbaj expresiv simplificat, coordonare senzitivo-motorie afectat sau ortografie deficitar. 1) Frecvena repetrii unei clase n rndul copiilor cu ADHD:
REPET1 Frequency 5 15 20 Percent 25.0 75.0 100.0 Valid Percent 25.0 75.0 100.0 Cumulative Percent 25.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

123

REPET1
.00

1.00

2) Frecvena repetrii unei clase n rndul copiilor fr ADHD

REPET2 Frequency 18 2 20 Percent 90.0 10.0 100.0 Valid Percent 90.0 10.0 100.0 Cumulative Percent 90.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

REPET2
1.00

.00

124

De asemenea, am constatat faptul c doi dintre pacienii cu ADHD fac sport de perfoman aspect ce denot faptul c ei au gsit aceast manier de a-i consuma ntr-un mod eficent energia i astfel se justific oarecum rezultatele slabe de la coala. Totui, cu excepia acestor cazuri izolate, copiii cu ADHD nu au activiti extracolare, nu particip sau nu sunt invitai la petreceri i ntlniri mai speciale i nu aparin unui grup organizat aa cum se ntmpl n cazul celorlali copii din clas. Spre deosebire de lotul de control, cei din lotul experimental au mi multe absene i exmatriculri disciplinare, manifestnd un dezinteres total fa de domeniul colar. Ei se antreneaz frecvent n conflicte cu colegii, sunt nervoi i irtabili, uneori sfidtori, au un comportament agresiv i violent fapt ce a atras obinerea unor sanciuni disciplinare i not sczut la purtare. Copiii cu ADHD nu se pot concentra n timpul orelor de curs, sunt vistori i ,,cu capul n nori,,nu doresc s ia notie i nu ii realizeaz temele pentru acas. bieii se angajeaz mai mult n activiti ce presupun nclcarea regulilor i mainifest un comportament mai impulsiv dect fetele. Autorul a remarcat faptul c, n studierea sindromului n cauz, sunt folosite foarte puine fete, iar cele care sunt prezente dezvolt nivele de inatenie mai sczute dect bieii i sunt mai puin agresive. Tulburrile comportamentale sunt secundare i de consecin, ca urmare a eecurilor i frecventelor critici primite datorit performanelor sczute. Copilul poate deveni agresiv sau anxios, poate aprea fobia colar, se poate plnge de dureri de cap, de burt, etc., pentru a nu fi nevoit s mearg la coal. Nemulumirea permanent a prinilor poate creea teama pierderii dragostei lor i de aici tulburri de comportament-probleme de relaionare i stabilire de contact-ierarhia clasei-marginalizare-evit coala-nu-i face temele-timid, agresiv, negativist. Devierile comportamentale sunt extreme n anumite cazuri, opoziionismul copiilor manifestndu-se imprevizibil i n orice moment. Spre deosebire de copiii din lotul de control, pacienii sunt stigmatizai n mediul colar, sunt vzui de ctre profesori i colegi ca fiind nite personaje ciudate i nenelese, i de aceea copiii se izoleaz i refuz s comunice. Nu au relaii apropiate cu nici un coleg, sunt autosuficieni i datorit climatului tensionat de la coal, muli dintre ei refuz s mai participe la cursuri manifestndu-se inevitabil fenomenul de fobie colar. Am remarcat imposibilitatea stabilirii unor legturi stabile i profunde, copiii sunt suspicioi i lipsii de ncredere n persoanele de lng ei, nu au cui s se confeseze i nici nu doresc n special acest lucru. Se simt marginalizai de ctre colegi i tocmai de aceea caut prietenia unor copii mult mai n vrst dect ei.. De obicei sunt mai ataai de aceia care se ocup cel mai atent de creterea i ngrijirea lor, dezvoltnd chiar un sentiment de dependen fa de acetia. n cazul copiilor cu ADHD stima de sine este foarte sczut determin de cele mai multe ori dificulti de adaptare copiilor respectivi. Nivelul stimei de sine era mult mai sczut n comparaie cu lotul de control. Copiii cu ADHD sever manifest trsturi durneemoionale i au alte caracteristici asociate cu tulburarea de personalitate : lipsa de fric, stil de rspuns dominat de recompens, lipsa sentimentelor de vinovie i a empatiei. Copiii cu ADHD sunt deseori respini de colegii de aceeai vrst, chiar i dup o scurt interaciune. Acetia au tendina de a-i alege drept colegi de joac tot copii cu ADHD i prezint dificulti n reglarea emoiilor i n susinerea concentrat a jocului. Spre deosebire de ali copii, cei cu ADHD sunt mai depresivi si anxioi, au mai multe probleme de comportament, sunt spitalizati de mai multe ori i sunt mult mai disfuncionali social. Totui nivelul lor de inteligen este unul mediu i chiar peste medie,

125

copiii avnd resurse cognitive i imaginative pe care, datorit hiperactivitii excesive, nu pot s i le valorizeze corespunztor. n continuare voi prezenta anumite aspecte ce ine de mediul familial, aspecte care sunt definitorii i specifice pentru copiii cu ADHD fa de cei normali. Copiii cu ADHD triesc ntr-un mediu familial carenial i mult mai dezorganizat dect n cazul copiilor sntoi. Nivelul educaional i ocupaional al prinilor sau aparintorilor este unul de nivel mediu.Cele mai importante fenomene ntlnite la acest nivel sunt urmtoarele: conflictele ntre prini, separarea sau divorul acestora, abandonul familiei de ctre tat sau de ctre mam, vrsta prea mic a mamei la natere, statut social sczut, familie numeroas, tendinele criminale ale prinilor, tulburrile de orice natura ale prinilor, domiciliul ntr-un cartier srac i ru famat, decesul unuia dintre prini, prini sunt plecai din ar, copilul fiind lsat n grija bunicilor sau a altor rude,etc. Asociaiile au fost evidente ntre conflictele maritale i problemele copiilor. Chiar dac se presupune adesea c atmosfera tensionat din cadrul familiei cauzeaz probleme copiilor, am remarcat c este la fel de posibil ca i problemele copiilor s contribuie la conflictul marital, muli prini ai copiilor cu ADHD afirmnd c divorul a survenit i din cauza dificultilor ntmpinate datorit dificultilor cauzate de copilul respectiv. 1) Frecvena conflictelor familiale n rndul copiilor cu ADHD:
FAM ILIE1 Frequency 3 17 20 Percent 15.0 85.0 100.0 Valid Percent 15.0 85.0 100.0 Cumulative Percent 15.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

FAMILIE1

.00

1.00

126

2) Frecvena conflictelor familiale n rndul copiilor fr ADHD

FAM ILIE2 Frequency 15 5 20 Percent 75.0 25.0 100.0 Valid Percent 75.0 25.0 100.0 Cumulative Percent 75.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

FAMILIE2
1.00

.00

De asemenea au fost depistate tulburri comorbide n cazul rudelor copiilor cu ADHD, n special tulburri de nvare i de comportament n copilrie respectiv tulburri de personalitate, joc de noroc patologic i dependen de alcool la maturitate. Rudele de gradul nti de sex masculin au fost mai afectate. n familiile celor cu ADHD, taii erau majoritatea omeri, au avut probleme cu legea i a existat cel puin o infraciune de-a lungul timpului. Mamele tind s fie depresive i agresive, consumnd alcool i tutun n exces. 1) Psihopatologia familial n cazul copiilor cu ADHD:
PSIHOP1 Frequency 4 16 20 Percent 20.0 80.0 100.0 Valid Percent 20.0 80.0 100.0 Cumulative Percent 20.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

127

PSIHOP1
.00

1.00

2) Psihopatologia familial n cazul copiilor fr ADHD:

PSIHOPA2 Frequency 17 3 20 Percent 85.0 15.0 100.0 Valid Percent 85.0 15.0 100.0 Cumulative Percent 85.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

PSIHOPA2
1.00

.00

128

Necazurile economice au fost legate de presiunea economic, care, la rndul ei, era legat de simptomele de depresie ale mamelor si ale tailor din ambele grupuri experimentale. Situaia material familial a copiilor cu ADHD era mult sub nivelul celei existente n lotul de control. 1) Situatie material a familiilor copiilor cu ADHD:
SITM AT1 Frequency 4 16 20 Percent 20.0 80.0 100.0 Valid Percent 20.0 80.0 100.0 Cumulative Percent 20.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

SITMAT1
.00

1.00

2) Situatie material a familiilor copiilor fr ADHD:

SITM AT2 Frequency 15 5 20 Percent 75.0 25.0 100.0 Valid Percent 75.0 25.0 100.0 Cumulative Percent 75.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

129

SITMAT2
1.00

.00

De asemenea simptomele de depresie au fost asociate cu problemele maritale si cu tehnicile educative profund eronate. Mamele copiilor din lotul de control aveau un nivel intelectual mai ridicat dect mamele copiilor cu ADHD i au tins s afirme nivele mult mai ridicate ale problemelor maritale dar aveau o manier instructiv corect i stimulativ. Prin urmare, odat cu creterea gradului de culturalizare al prinilor, progreseaz i calitatea tehnicilor educativ-instructive utilizate de ctre prini. Acest progres se concretizeaz ntro focalizare a ateniei ctre strategiile de disciplin alternative care sunt mai puin dure, cum ar fi comunicarea eficient i argumentarea permanent. De obicei mediul familial al acestor copii este unul dezorganizat i carenial. S-a constatat i faptul c pedeapsa corporal este asociata cu nivele crescute de Externalizare a problemelor comportamentale, majoritatea prinilor copiilor cu ADHD recurgnd frecvent la aceste practici tocmai pentru a-i mai temporiza copiii. n mod special, n familiile acolo unde disciplina fizic era relativ rar, mamele care foloseau frecvent aceasta practic i-au evaluat copiii la un nivel mult mai ridicat n cadrul CBCL n ce privete Comportamentul Agresiv i Anxios/Deprimat dect alte mame . S-a observat prin urmare faptul c, subiecii cu ADHD erau supui unui tratament violent din partea prinilor, fiind mult mai agresai fizic de ctre acetia dect copiii din lotul de control. Foarte interesant este i faptul c, acei copii care i vedeau parintii folosind disciplina fizic se evaluau i ei ca fiind agresivi i violeni, dei de multe ori acest lucru era fals. De asemenea este interesant faptul c aceleai fenomene au aprut i n cazul copiilor adoptai, fapt ce ne duce cu gndul la ideea c mediul are un rol foarte important n apariia i dezvoltarea sindromului ADHD, familia dezorganizata i cu un lung istoric psihopatologic jucnd un rol esenial la acest nivel. Am observat totui c prinii mai tineri, care i petrec foarte puin timp cu copiii lor i care munceste exagerat de mult sunt mai tentai s conchid c sunt ndeplinite criteriile pentru ADHD dect prinii mai n vrst i mai experimentai, cu un program de munc mult mai flexibil. Acelai lucru se ntmpl i n cazul profesorilor, acolo unde vrsta i experiena joac un rol important.

130

1) Existena unui mediu familial dezorganizat n cazul copiilor cu ADHD:

DEZOR1 Frequency 8 12 20 Percent 40.0 60.0 100.0 Valid Percent 40.0 60.0 100.0 Cumulative Percent 40.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

DEZOR1

.00

1.00

2) Existena unui mediu familial dezorganizat n cazul copiilor fr ADHD

DEZORG2 Frequency 17 3 20 Percent 85.0 15.0 100.0 Valid Percent 85.0 15.0 100.0 Cumulative Percent 85.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

131

DEZORG2
1.00

.00

Am observat c fraii unor astfel de copii sunt expui unui risc crescut pentru apariia tulburrilor de comportament i a bolilor emoionale, problema cea mai semnificativ fiind considerat a fi legat de complicaiile generale de simptome i manifestri comportamentale ale bolnavului. Asemenea complicaii au fost resimite de frai sub forma a trei modaliti principale: victimizare, asumarea ngrijirilor,tristee i pierdere. Ei au afirmat c s-au simit victimizai de actele de agresivitate venite din partea frailor cu ADHD, constnd n acte deschise de violen fizic, agresiune verbal, manipulare sau control, ori c prinii se ateptau de la ei s aib grij de fraii lor cu ADHD i s-i protejeze datorit imaturitii emoionale i sociale asociate cu boala. n plus, ca rezultat al simtomelor de ADHD i al afeciunilor corelate, cei mai muli frai au descris sentimentele lor de anxietate, frustrare i tristee accentuat. Astfel, spre deosebire de copiii normali, majoritatea taii copiilor hiperactivi luai n studiu erau alcoolici i un procent similar au avut o copilrie ncrcat de dificulti de nvare, respectiv jumtate aveau o rud de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatric serioas, fie dificulti la locul de munc sau cu impact medico legal. Taii cu un pregnant comportament antisocial i petrec mai puin timp alturi de copiii lor, petrec mai puin timp ngrijindu-i, i n cele mai multe cazuri erau divorai sau nu locuiau mpreun cu mama copilului cu ADHD. Cel mai dramatic rezultat al studiului a fost acela c prezena permanent a unui tat ,,antisocial,, n familie i mai multa implicarea acestuia n educarea copilului au fost asociate cu scoruri mai mari ale problemelor de conduit ale copilului n cauz. Am ajuns astfel la concuzia paradoxal c ,,problemele de comportament deviant ale copilului se accentueaz i extrapoleaz atunci cnd taii cu comportament antisocial stau acasa. Cu alte cuvinte dezvoltarea copilului nu se realizeaz adecvat dac mediul n care triete acesta este unul carenial. Tocmai de accea nu trebuie s analizm doar structura de suprafa a familiei, o analiz amnunit i de profunzime fiind deosebit der necesar.

132

1) Existena comportamentului antisocial al unuia dintre parinii copiilor cu ADHD:

ANTISOC1 Frequency 5 15 20 Percent 25.0 75.0 100.0 Valid Percent 25.0 75.0 100.0 Cumulative Percent 25.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

ANTISOC1
.00

1.00

2) Existena comportamentului antisocial al unuia dintre parinii copiilor fr ADHD

ANTISOC2 Frequency 16 4 20 Percent 80.0 20.0 100.0 Valid Percent 80.0 20.0 100.0 Cumulative Percent 80.0 100.0

Valid

.00 1.00 Total

133

ANTISOC2
1.00

.00

Am ncercat s realizez aceast anamnez pentru a stabili un diagnostic diferenial corect i exact, acest lucru deoarece am observat faptul c cei mai muli dintre copiii cu ADHD mai prezentau cel puin nc o tulburare psihiatric diagnosticabil. nainte de aplicarea unei baterii de teste suplimentare, am avut suspiciuni n ce privete existena urmtoarelor tulburri la nivelul lotului experimental: tulburarea opoziional-sfidtoare, tulbuarrea de cinduit, tulburarea de nvare i tulburarea de comunicare, tulburarea anxioas i depresiv, tulburare a dispoziiei care poate fi exacerbat de eecurile colare, de dificultatea de a-i face prieteni sau de nivelul sczut al stimei de sine i, nu n ultimul rns am suspectat o combinaie temperamental caracterizat prin hiperactivitate i atenie de scurt durat. n urma realizrii anamnezei se poate desprinde prin urmare ipoteza care susine c mediile cu nivel sczut al statutului socio-economic cresc riscul pentru dezvoltarea ulterioar a unei psihopatologii extrem de periculoase. Totui, ipoteza statusului social nu poate explica ratele ridicate ale psihopatologiei ntre copiii cu nivel socio-economic sczut, deoarece aceste nivele nu sunt dependente de realizrile lor cu privire la educaie si ocupaie. Pentru aceti subiecti scorurile problema depistate ulterior au crescut semnificativ n cazul tuturor scalelor clinice din CBCL cu excepia scalei nsingurare/Anxietate. Prin contrast, scorurile problem ale subiectilor cu statut socioeconomic mai ridicat nu s-au schimbat semnificativ. La fel de important, toate creterile semnificative n proporie cu subiecii cu scoruri clinice mari se gaseau in grupuri cu statut economic sczut. Asta inseamn c incidena a scorurilor evaluate clinic pentru toate scalele din CBCL a fost semnificativ mai mare pentru subiecii dezavantajai social i cultural dect pentru cei care provin dintr-un mediu stimulativ i propice unei dezvoltri normale i armonoase. Analiza modului concret de viata,a condiiilor de lucru i a situaiei familiale ,a modalitii de debut i evoluiei n timp a tulburrilor psihice,aprofundarea problematicei cauz-efect arat importanta anamnezei in psihodiagnoza etiologic

134

Datele obinute n urma anamnezei, pot fi sintetizate sub forma urmtoarei scheme:

135

PARTEA A TREIA CONCLUZII

136

n continuare voi ncerca s prezint un model de evaluare n cazul colarilor mici diagnosticai cu ADHD, sintetiznd astfel aspectele teoretice prezentate mai sus:

EVALUAREA INIIAL

DIAGNOSTICE DIFERENI ALE

MONITORIZAREA TRATAMENT DOMENIILOR DE FUNCIONAR E

Procesul de nvare n momentele cheie (testarea n clas. Teme pentru acas, activiti n clas) Educaia prinilor, copiilor i a persoanelor apropiate

Interviul cu prinii istoricul copilu lui istoricul familial

Tulburarea de opoziie

Scale de evaluare completate de prini i profesori

Tulburarea de conduit

Randamentul colar

Informaii de la profesori Scalele standardiza te de evaluare Rapoarte asupra randamentu lui colar Observaii

Tulburrile afective

Funcionarea emoional

Intervenia colar plasament colar adecvat i existena resurselor necesare colaborarea profesional i management ul comportame ntului programe directe de modificare a comportame ntului Medicaia Stimulentele, antidepresive le triciclice, clonidina sau guanfacina, neuroleptici le, anticonvulsi vantele, bupropionul

137

n mediul colar Interviul cu copilul

Tulburrile anxioase

Interaciunile familiale

istoricul i examinri ale statusului mintal

Evaluarea clinic

Tulburrile de nvare

Relaiile cu colegii

Evaluarea psihoeducaional IQ Rezultate colare Testarea neuropsihol ogic

Abuzul de substane

Monitorizarea strii de sntate a copilului

Intervenia psihosocial Antrenarea prinilor n terapia comportame ntal Trimiterea prinilor ctre un grup de suport Psihoterapia familial Terapia de grup pentru abiliti sociale Terapia individual pentru tulburrile comorbide Tratamentul multi modal n timpul verii Tratamente adjuvante Terapia vocabularu lui i vorbirii Terapia ocupaional Terapia recreaional Alte tratamente (ex: tratametul dietetic ), care nu sunt ns recomandate

138

Dup aceast prezentare detaliat a tulburrii hiperchinetice cu deficit de atenie, de la evoluia istoric a conceptului la ultimile metode terapeutice, dei rmn nc multe controverse i multe probleme de rezolvat, putem trage unele concluzii de o importan covritoare: ADHD este un sindrom neuropsihiatric, intens studiat n ultimile decade, ale crui criterii de diagnostic, dei nc departe de o abordare care s mulumeasc pe toat lumea, se bazeaz pe cercetri empirice extensive i care n mod corect aplicate duc la un diagnostic valid i cu o bun predictibilitate a cursului ulterior al bolii. Pentru un diagnostic corect al ADHD trebuie obinute date din ct mai multe surse, n special de la prini, profesori i copil. Este cunoscut faptul c screeningul i identificarea timpurie a unei tulburri atrage dup sine un prognostic bun n privina tratamentului ia evoluiei ulterioare. Scalele Achenbach utilizate n procesul de valuare prezent ofer informaii cu privire la riscul pe care copiii cu ADHD l are de a dezvolta anumite probleme interconexe. Pe baza comparrii scorului obinut de un copil la scalele Achenbach cu norma populaiei generale putem identifica msura n care acest copil este predispus( sau chiar are) la a dezvolta anumite tulburri. ADHD cunoate o comorbiditate ridicat, ceea ce duce la creterea riscului apariiei problemelor emoionale i comportamentale la orice vrst. Este o boal cronic ce persist n adolescen i la vrsta adult. Cele mai evidente dificulti ntmpinate de copiii hiperactivi se manifest n procesul de adaptare la activitatea colar, performanele lor colare nefiind la nivelul vrstei i capacitilor lor intelectuale.Astfel, dac problemele copilului nu sunt observate i nu se ncearc rezolvarea lor, copilul va avea performane colare slabe, care nu vor reflecta inteligena i aptitudinile lui reale. Trebuie neles c tulburarea are un impact semnificativ asupra vieii de familie, relaiilor sociale, sntii mintale, achiziiilor academice i puterii de munc a adultului. Copiii care provin dintr-un mediu familai dezorganizat sau cu un statut socio-economic defavorizant sau chiar nociv, constituie o categorie cu risc ridicat de a dezvolta ADHD. Copilul cu ADHD nu trebuie considerat bolnav i trebuie evitat stigmatizarea. Problema lui se datoreaz unor modificri chimice n funcionarea neurotransmitorilor din creier. Intelectual ADHD nu afecteaz copilul dumneavoastr potenialul lui variaz de la normal, dotat, foarte dotat. Probleme copilui nu se situeaz la nivelul inteligenei, ci mai degrab dificultile au drept cauz capacitatea sczut de control care duce inevitabil la inadaptare. Este important de menionat faptul c o evaluare pe baz scalelor comportamentale trebuie s fie nsoit de evaluri complementare care s vizeze aspecte cognitive semnificative. Astfel, copilul diagnosticat cu 139

ADHD este la fel de inteligent ca i ceilali copii, numai c acesta are nevoie de un program difereniat pentru nu i poate concretiza aptitudinile i posibilitile intelectuale.

BIBLIOGRAFIE
ADHD Medical Conference, 18-18 February, Barcelona, Spain Allbrecht, B., Banaschewski, T., Rothenberger, A. (2004), An ihibition is what they have in common, Poster, 16th World Congress of the IACAPAP, 22-26 Aug., Berlin, Germany. Allport, G., (1991), Structura i dezvoltarea personalitii, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, pg13-36. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2004), Guidelines for managing ADHD, International Guidelines Center, Available at www.myguidelinescenter.com. Accessed at 12.01.2006. American Psychiatric Association (2003), Manual de diagnostic si statistic a tulburrilor mentale, ediia a patra revizuit-DSM-IV-TR 2000, Ed. Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Rpmnia, Bucureti. Attention Defficit Disorder Ware House, 1995 Catalog, vol.5.1., A.D.D. Ware House, Florida, USA Bahadir, A.T., (2004), Relationship between self-esteem and familial exressed emotion in children with ADHD, Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany Barkley, R.A (2000), Attention Deficit Hiperactivity disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment, Guilford Press, New-zork, 1990 Barkley, R.A, Behavioral inhibiton, sustain attention and executive functions: constructing a unyfying theory of ADHD, in Psychological Bulletin nr. 1, vol 121, pg 65-86-despre memorie Barkley, RA., Anastopulus, A. D., Guevremont, D.C, Fletcher, K. E., (1992), Children with ADHD: mother-child interaction, family beliefs and conflicts and parent psychopatology, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 20, pg 263-288-mediu Baugman, F. (2005), ADHD: exposing the fraud of ADHD and ADD, Available at: www.adhdfraud.com. Accessed at :6.03.2006 Baumesiter, J. J., Bird HR., Canino, G., Rubio-Stipec, M., Bravo, M., Algeria, M., (1995)-Dimension of ADHD: findings from teacher and parent reports in a community sample, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 24, pg 264271-teorie Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. (1993), Intellectual performance and school failure in children with ADHD, Journal of Abnormal Psychology 102, pg 616-623despre inteligenta Biedreman, J., Newcorn, J., Sprich, T., et al. (1993), Comorbidity of ADHD with Conduct, Depressive, Anxiety and other Disorder, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 148, pg 564-576-comorbiditati

140

Biederman, J., Faraone, S., Mick, D., Moore, P, et al.(1996), ADHD and Juvenile Mania: an overlooked comorbidity?, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, pg 997-1007.-comorbiditi Biederman, J., Faraone, S., Moore, P., Lelon, E, (2003)., Child Behaviour Checklist findings further suport comorbidity between ADHD and Major Depression in a referred sample, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, pg 734742. DEPRESIA Biederman, J. Faraone, S., Milberger, S. et al., (1996), A propsective four year study of ADHD and related disorder, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 34, pg 439-450.-comorbiditati Biederman, J, Faraone, S, Doyle, A., et al. (1993), Convergence of Child Behaviour Checklist with semistructured interview based psychiatric diagnoses of ADHD, Journal of Abnormal Psychology 34, pg 1241-1251-interviu Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany, edited by Helmut Remschmidt and Myron Belfer Breen, M. J., (1989), Cognitive and behavioral differences in ADHD boys and girl, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.29, nr.5. Bitelaar, J.,(2006), The impact of ADHD, ADHD Medical Conference, 18-18 February, Barcelona, Spain Clin, A., Mircea, T., (1999), Profilul psihopatologic al familiior copiilor diagnosticai cu ADHD, Revista Societii de Neurologie i Psihiatrie pentru Copii i Adolesceni din Romnia, Volumul 2, -pg 31-34-profilul psihopatologic al copiilor cu ADHD Campbell, S.B(2001), The Socialization and Social Development of Hyperactive Children, 1987, pg 7, 77-91. Carlson, C. L., Mann. M., Alexander. D. K., (2000)-Effects of reward and response cost on the performance at motivation of children with ADHD, Journal of Child Psychology and Psychiatry 68, pg 73-83. Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., (1995), Genetic heterogeneity in ADHD: gender, psychiatric comorbidity and parental ilness, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 34, 334-335-teorie Clark, M, Cheyne, J., Cunningham, C., Siegel, L, (1998), Dyadic peer interaction and task orientation in ADHD children, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 16, pg 1-15.-introducere Coghill, D., (2006), ADHD in children, ADHD Medical Conference, 18-18 February 2006, Barcelona, Spain Cucu-Ciuhan, G., Psihoterapia copilului hiperactiv: o abordare experenial, Ed. Sylvi, Bucuresti, 2001, pg 35-49 Deborah, B.A, Biedermann, M.D, et al.(1998), Informativeness of child and parent reports on substance use disorders in a sample of ADHD probands, control probands, and their siblings, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 37, pg 752-757- droguri Dempster, F., Interference and inhibition in cognition, Academic Press,1995, pg 3-20, 176-199, 208-381, 403-407- despre memorie
Dictionarul de psihiatrie si psihopatologie clinica Larousse (1998)

Domu, A., (2002), Evaluarea sindromului ADHD la vrsta precolar, Universitatea ,,Babe-Bolyai,,. Cluj-Napoca, capitolul II, pg 25-75. 141

Dopfner, M., Schurmann, S., Lemkuhl, G., Copilul hiperactiv i ncpnat, Ed. ASCR, 2000, pg 40-85, 89-109 Du Paul, GJ, (1991), Parent and teacher ratings of ADHD Sympoms: psychometric properties of a community sample, Journal of Clinical Child Psychology 20, pg 245-253rolul parintilor in evaluare Enache, N. (2005), Prevalena tulburrii ADHD la colarul mic.Comunicare personal, Available at: www.emedicine.com/ped/topic177.htm, Accessed at: 01.04.2006 Farrington, D. P., Loeber, R., Van Kammen, W. B., (1999), Long term criminal outcomes of ADHD and Conduct Disorder in childhood, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, Fergusson, D.M., Howood, L.J., Lynskey, M.T.(1993), The Effects of Conduct Disorder and Attention Defficit in middle childhood on offending and scholastic ability at age 13, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.3,nr.6.-comorbiditati Frazier, T. W., Demaree, H. A.,Youngstrom, E.A., (2004), Meta-analyses of intelectual and neuropsychological test performance in ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 44, pg543-555, eval cog a copiilor Gaub, M. J., Carlson, C., (1997), Behavioral characterstics of DSM-IV subtypes in a school based population, Journal of Abnormal Child Psychology, 25: pg 103-111-subtipuri de ADHD Gerdes, A., Arnold, R., Molina, B., (2004), Self-Perception in children with ADHD and compariosn children, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 72 pg 382-391-perceptia de sine la ADHD Ghiran, I., (1991), Psihiatria copilului i adolescentului, Cluj-Napoca.-teorie Goldberg, D., (1997), Ghid de psihiatrie practic, Oxford University Press, Ed. Fundaiei Pro, Bucureti, pg 50-61-anamneza Goldberg, J. R., (2001), Ghid de psihiatrie, Ed. All Educaional, Bucureti, pg 17-34anamneza Grigoroi-erbnescu, M., Christodorescu, D., Canttili, L., Jost, L., Nedelcu , L., (2001), Epidemilogia tulburrilor psihice i neurologice la copii i adolesceni n Romnia, Proiectul Centaur, Revista romn de psihiatrie, Vol III, Nr. 1-2. Harpin, V., Weiss, M.,(2006) Lets help the children with ADHD, ADHD Medical Conference, 18-18 February 2006, Barcelona, Spain Hinshaw, S., (1992), Academic underachievment, attention deficits and aggression: comorbidity and implications for interventions, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 60, pg 893-903-comorbiditati Hunt, R. (1988), Attention Defficit Disorder and Hiperactivity, n "Handbook of Clinical Asessment of Childrens and Adolescents-teorie Hoagwood, K., Kelleher, K., Feil, M., Comer, D. M., (2000), Treatment services for children with ADHD: a national prospective, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 39, pg 198-206.-servicii specializate n ADHD.

142

Huss, M., (2004) , Objective measures of ADHD simulating the clinical eye: NEW approach to asses motor activity using frequency shifts in Doppler-Radar), , Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany, Iftene, E., (2003), Copilul cu tulburare hiperkinetic i deficit de atenie: relaia printecopil-educator din perspectiva psihiatric i psiho-social, pg 239-277, Universitatea de Medicn i Farmacie ,,Iuliu Haieganu,, Cluj-Napoca.-teorie Kadziela-Olech, H., (2004), ADHD in children: The role of psychoeducation, Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany, Kalff ,A. C., Hendriksen, J. G. M., Kroes, M., et al (2003), Cognitive performance 6-11 year old children wgo met criteria for ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 20, pg 589-598-evaluarea cognitiva a copiilor. Kuhne, M., Tannock, R., (1997), Impact of comorbid Oppositional or Conduct problem on ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 36, pg 1715-1725.-odd i cd Levy, F., Hay, M, et al., (2005), Gender differences in ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 44, pg 368-376-diferente in functie de sex Liu, X., Guo, C., Okawa, M., Zhai, J., Li, Y., Uchiyama, M., Neiderhiser, J.M., & Kurita, H. (2000). Behavioral and emotional problems in Chinese children of divorced parents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39, 896-903 Loney, J., Milich, R (2000), ADHD and agression in clinical practice, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 43, pg 735-742.-agresivitatea Mariani, M. A., Barkley, R. A., (2005), Neuropsychological and academic functioning in school boys with ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 44, pg 111-129 evaluarea cognitiva a copiilor Martinussen, R., Hayden, J., et al., (2005), A meta-analysis of memory impairments in children with ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 44, pg 377-383-despre memorie Miclea, M., (1994) Psihologie cognitiva, Casa de Editutur Gloria S.R.L, Cluj-Napoca, pg 146-180, 285-288, 351-355. Mitrofan, N., (1994), Aspecte psihologice privind delincvena juvenil, n ,, Psihologie judiciar,,, Casa de editur i pres ,,ana,, S.R.L., Bucureti Mircea, T.,(2004), Tratat de psihopatologia i sntatea mental a copilului i adolescentului, Vol I, pg19-37, Ed. ArtPres, Timioara. Negreanu, B., Negreanu, R., (2000), Evaluarea mecanismelor de inhibiie cognitiv, prin paradigma uitrii intenionate, n cazul ADHD, Revista Societii de Neurologie i Psihiatrie pentru Copii i Adolesceni din Romnia, Vol. 3,-pg 53-63- despre memorie Oraganizaia Monidial a Sntii (1998), ICD 10.Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament. Simptomatologie i diagnostic clinic.,Ed. All Educaional, Bucureti. Padolski, L., Nigg, J., (2001), Parent stress, coping and psychopatology in relation to child ADHD severity, Journal of Clinical Child Psychology 30, pg 503-513-mediu familial Puls, H.P., (2004), Knowledge and attitudes towards ADHD, What do teachers know and expect of students with ADHD?, Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany 143

Radu, I., (1974), Psihologie colar, Ed. tiinific Bucureti. Piaget, J., Inhelder, B., (1965), Psihologia copilului, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti. Satterfield, H., Hoppe, C., Schell, A, (1992), Prospective study of delinquency in 110 childs with ADHD and 88 normal boys, Journal of Abnormal Psychology 139, pg 795-798efecte ale ADHD Scotish Intercollegiate Guidelnes Network (2001), ADHD in children and young people: a national clinical guideline, Available at: www.sign.ac.uk, Accessed at: 21.02.2006. Semrud Clikerman, S., Biederman, J., Sprich, S., Krifcher, B., Noeman, D., Faraone, S., (1992), Comorbidity between adhd and learning disability-a review and report in a clinical referred sample, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 31, pg 439-448-tulburarile de invatare. Steinhausen, H.C., (2004), Developmental psychopatology of ADHD, in Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP), 22-26 August 2004, Berlin, Germany, chiopu, U.,(1998), Dicionar de psihologie, Ed. Babei, Bucureti, chiopu, U., Verza, E., (1995), Psihologia vrstelor: ciclurile vieii, Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti. Tallmadge, J., Barkley, R. A., (1983), The interaction of ADHD children with their mothers and fathers, Journal of Abnormal Psychology 11, pg 565-579.-relatia cu familia. Tanock, R., (1998), ADHD-Advances in cognitive, neurobiological and genetic research, Journal of Clinical Child Psychology 39, pg 65-99.-introducere Taylor, E., Chadwick, O., Heptinstall, E., Danckaerts, M (2001), ADHD and Conduct Problems as a risk factors for adolescent development, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, pg 1213-1226.-efecte ale ADHD Wilson, M., Marcotte, A.(1996), Psychosocial adjustment and educational outcome in children with ADHD, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Pychiatry 35, pg 579-587.-devenirea ADHD Wadsworth, M.E., Achenbach, T.M. (2005). Explaining the link between low socioeconomic status and psychopathology: Testing two mechanisms of the social causation hypothesis, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73,1146-1153. Availabe at: www.aseba.org/research/wadsworth.html, Accesed at: 13.03.2006

144

145