ANESTEZIA CU FLUX REDUS

Leonard Azamfirei1, Ruxandra Copotoiu1, Sanda-Maria Copotoiu

19

Definiii de termeni
Anestezia cu flux redus - tehnic inhalatorie n care este utilizat un sistem de circuit cu absorbant prin care circul un flux de gaz proaspt mai sczut dect volumul alveolar pe minut al pacientului. n prezent se definesc: anestezia cu flux redus - anestezia administrat utiliznd un flux de gaz proaspt mai mic de 1,5l/min, dar meninut uor deasupra capacitii de absorbie a pacientului, lund n consideraie existena unui flux redus de gaz n exces care prsete circuitul prin valva de exces de gaz. anestezia cu flux minim - anestezia n care fluxul de gaz proaspt este 0.5l/min. (1)

Bazele fizice ale absorbiei gazelor

a) Absorbia oxigenului: la baza calculrii necesarului efectiv de gaze st formula lui Brody pentru aportul oxigenului: VO2=10 x BW (kg) (ml/min), unde BW este greutatea corporal n kilograme. Consumul de oxigen poate fi mai uor de calculat dup formula: VO2 = 3.5 x BW (ml/min) b) Absorbia de N2O: la baza calculrii absorbiei st formula (2): VN2O=1000 t(ml/min)
 Disciplina Anestezie-Terapie Intensiv, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure 2012

Exemplu de calcul: la o greutate corporal de 70 de kilograme utiliznd 70% N2O, vom avea un ritm de absorbie dup cum urmeaz: 1000 ml n primul minut 200 ml/min dup 25 minute 140 ml/min dup 50 minute 90 ml/min dup 120 minute c) Absorbia de ageni inhalatori. Indiferent de agentul n cauz, absorbia poate fi calculat, utiliznd formula lui Lowe: 20 Van = f * MAC * B/G * Q * t (ml/min), unde: f = factor care definete concentraia inhalatorie care este suficient pentru lipsa unui rspuns la incizia pielii la un MAC aproximativ 1,3, B/G = coeficientul de partiie snge/gaz; Q = volumul btaie; T = timpul.

Particulariti de tehnic
Cunoaterea comportamentului concentraiilor de gaz intr-un sistem de circuite precum i dependena lor de diferite fluxuri de gaz proaspt sunt foarte importante, mai ales cnd se lucreaz cu fluxuri mici. Exist cteva cerine tehnice, care dei sunt valabile i n anestezia cu flux normal, impactul lor este mai mare n anestezia cu flux redus. Sisteme perfecte de recirculare cu absorbia CO2 Debitmetre precise pentru identificarea exact a modificrilor mici ale fluxului de gaz proaspt de sub 1l/min Sisteme fr pierderi. Testul de pierderi gazoase trebuie s fie <150ml/ min la o presiune de testare de 30cm H2O. Ridicarea burdufului dar fr atingerea prii superioare a camerei burdufului poate indica o pierdere n sistem. Sistemul respirator trebuie s aib un volum intern minim i un numr de componente si conexiuni minim. Monitorizarea continu a gazelor trebuie realizat permanent. Din punct de vedere clinic, msurarea concentraiilor de gaz n apropierea piesei n Y este esenial pentru controlul concentraiei alveolare de gaz a pacientului. (1)

Avantajele anesteziei cu flux redus

a) Beneficii asupra pacientului Gazele anestezice administrate prin flux nalt de gaz proaspt sunt, de obicei uscate i reci. Prin reducerea fluxului de aer proaspt se realizeaz recircularea gazelor n circuit, acestea devenind mai umede i mai calde.
Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

Cu un flux de aer proaspt mai sczut gazele circul n mod repetat prin absorbantul de CO2. n consecin, prin procesul chimic de absorbie al CO2 se produce mai mult cldur i umidificare. Inspirul unor gaze umede si calde este benefic pentru pacient deoarece ajut la meninerea caldurii corporale, previne frisoanele postoperatorii precum si uscarea cilor respiratorii. Intubaia traheal scurtcircuiteaz cile respiratorii superioare eliminnd astfel efectul principal al gazelor inhalate: nclzirea i umidificarea. n cazul pacientului cu respiraii spontane, grania saturaiei izotermice a amestecului gazos (punctul n care gazele ating 37C i 100% umiditate) este localizat la nivelul generaiei bronhiale 4-5. Dup intubaia orotraheal, ca o consecin a scurtcircuitrii cilor respiratorii superioare, acest punct izotermic este cobort cu aproximativ 10 cm, situaie dezavantajoas pentru schimburile gazoase fiziologice. (3, 4) b) Beneficii economice Peste 80% din gazele anestezice sunt pierdute cnd sunt utilizate fluxuri de 5l/min. Exist studii care dovedesc c utilizarea de tehnici anestezice cu fluxuri reduse si minime pot reduce semnificativ costul total al anestezicelor volatile. De exemplu, reducerea fluxului de gaz proaspt de la 3l/min la 1l/min are ca rezultat o economisire de aproximativ 50% a consumului total de agent volatil. (1) c) Beneficii asupra mediului inconjurtor Anestezia cu flux ridicat polueaz inevitabil mediul nconjurtor. N2O, de exemplu, este un important gaz de ser i se estimeaz c ar fi responsabil pentru aproximativ 10% din acest efect. Reducerea fluxului de gaz proaspt elibereaz o cantitate mai redus de ageni anestezici n mediu, rezultatul fiind o reducere a polurii. Toate gazele produse de aparatele de anestezie, sunt eliberate n atmosfer. Halotanul, Isofluranul, Enfluranul conin clorin. Aceti ageni sunt considerai a avea un potential crescut de afectare a stratului de ozon. Stabilitatea acestor molecule permite trecerea lor spre stratosfer unde radiaiile UV n cantiti ridicate determin disocierea lor elibernd clorina care acioneaz ca un catalizator n distrugerea stratului de ozon. N2O este, de asemena, catalizator ntr-o reacie analoag. Trebuie ns recunoscut ns ca impactul este minim, beneficiul fiind mai mult de natur a caracteriza o anumit atitudine. (4)

21

2012

Limitele i dezavantajele anesteziei cu flux redus

a) Limitele vaporizoarelor utilizate n prezent Vaporizoarele moderne sunt puin diferite de cele utilizate n anii 1960. Acestea sunt produse pentru a fi utilizate cu fluxuri ridicate de aer proaspt, ceea ce solicit din partea vaporizatorului o capacitate termic nalt, compensare de temperatur si precizie nalt. Utilizarea anesteziei cu flux redus face aceste caracteristici inutile i ridic ntrebarea dac ntr-adevr se asigur o cantitate adecvat de agent volatil n sistemul respirator. b) Acumularea de gaze nedorite in sistemul respirator Dac o cantitate redus de gaz este introdus n sistemul respirator este evident c va fi eliminat i mai puin gaz (sau deloc). Ca o consecin a neeliminrii gazelor din sistem, orice gaze introduse, care nu sunt absorbite vor avea tendina de acumulare. Din aceste categorii de gaze fac parte: gazele expirate de ctre pacient, reziduuri ale gazelor medicale sau produii de reacie dintre agenii chimici utilizai pentru absorbia CO2. (5) Substanele eliminate de pacient sunt: alcoolul, acetona, CO i CH4. n consecin, utilizarea anesteziei cu flux redus este contraindicat la pacienii cu intoxicaii, cu status diabetic decompensat sau care sufer de intoxicaie cu CO. CO - este un produs al metabolismului proteic. Co-oximetria n timpul unei anestezii prelungite cu flux redus va releva o cantitate de carboxihemoglobin uor crescut i stabil. Aceasta depeste rareori 3-4% chiar dup cteva ore. (6) CH4 - este produs de Methanobacterium ruminatum n intestinul gros la aproape 30% din populaie. Cantitile acumulate sunt mult mai sczute dect limita sa de inflamabilitate fiind i inert din punct de vedere biologic. Importana sa este aceea c absoarbe lumina infra roie la 3.3m de aproape zece ori mai mult dect halotanul i poate conduce la evaluri eronate ale agenilor volatili. (7) Produii de reacie cu absorbanii - reaciile chimice diferite cu cteva tipuri de absorbani pot fi importante deoarece, din cauza unor erori materiale, pot rezulta compui toxici: - tricloretilena poate fi scindat la fosgen (un gaz foarte toxic) - halotanul poate reaciona cu epuratorul i produce acid hidrofluoric i bromoclordifluoretilena. (8, 9)

22

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

Cum ajustm fluxul de gaz proaspt n diferite faze ale anesteziei cu flux redus?
Premedicaia, preoxigenarea i inducia sunt efectuate conform practicii obinuite. Ajustrile necesare n cadrul anesteziei cu flux de gaz proaspt sczut pot fi sistematizate n trei faze: 1. Faza de flux iniial nalt - la nceputul anesteziei, un flux nalt de gaz proaspt de 5-6l/min este necesar pentru a elimina azotul din esuturile pacientului. Fluxul iniial nalt faciliteaz umplerea sistemului cu o compoziie de gaz dorit care, n schimb, influeneaz absorbia i distribuia gazelor anestezice la nivelui organismului. 2. Faza de flux redus - urmeaz fazei de flux nalt, i dureaz ntre 5-15 minute sau pn cnd concentraia int de gaz anestezic a fost atins. La acel moment, fluxul de gaz prospt poate fi redus la nivelul dorit. Cu ct este mai redus fluxul de gaz proaspt, cu att este mai mare diferena n circuitul respirator, dintre setrile vaporizorului i concentraia de gaz anestezic inspirat. n mod similar, cu un flux sczut de gaz proaspt, intervalul de atingere a concentraiei dorite de gaz inspirat va fi prelungit. Prin urmare, monitorizarea oxigenului i a agentului anestezic sunt eseniale i necesare n anestezia cu flux redus. 3. Faza de recuperare - la sfritul anesteziei, un flux crescut de gaz proaspt, de obicei 100% oxigen, este necesar pentru a facilita eliminarea agentului anestezic din organismul pacientului i pentru a direciona agentul ctre sistemul de epurare. (1) Astzi anestezia cu flux redus este o procedur att de simpl i sigur nct nu sunt motive de nu fi utilizat de rutin. Exist uneori reineri n a utiliza anestezia cu flux redus n anumite situaii specifice: poziia ventral, chirurgia toracic sau la anumite categorii de pacieni cu respiraii spontane sau cu masc laringiana. Cu toate acestea, exist evidene c masca laringian s-a dovedit a fi eficient i in anestezia cu flux redus n pediatrie ct i la aduli. (10) Unii anesteziti evit s lucreze cu fuxuri de gaz proaspt mai mici de 1l/min din cauza unor argumente personale mai mult subiective: cunotine incomplete asupra legilor gazelor i fizic, aplicate n anestezia clinic; informaii neactualizate despre farmacocinetica si farmacodinamica agenilor halogenai; lipsa acurateii sau performanele limitate ale aparatelor de anestezie utilizate n anestezie pn la sfritul anilor 1990.
2012

23

Aplicabilitatea clinic

24

n 1994 n S.U.A, 90% dintre anesteziti foloseau 2-5l/min flux de gaz proaspt i doar 10% dintre anesteziti foloseau un flux de gaz proaspt mai mic de 1l/min. Introducerea pe pia a agenilor halogenai cu solubilitate redus i dezvoltarea tehnologic a ventilatoarelor de mare performan, prevzute cu sisteme de control de feed-back i cu sisteme de monitorizare de nalt precizie au fcut anestezia cu flux redus sigur si fezabil. (11) Ca i celelalte tehnici de anestezie, i anestezia cu flux redus are i ea contraindicaiile sale i anestezitii trebuie s cunoasc riscurile i limitele acestei metode. Potenialele riscuri asociate anesteziei cu flux redus sunt hipoxia accidental, hipercapnia, profunzimea neadecvat a anesteziei i acumularea de gaze potenial toxice. (13) Cunotinele de baz despre absorbia i distribuia gazelor anestezice i monitorizarea adecvat a pacientului prin pulsoximetrie, capnometrie, monitorizarea oxigenului inspirat i analiza gazului anestezic, sunt necesare pentru a realiza o anestezie general cu fluxuri de gaz proaspt reduse n condiii de siguran.
Bibliografie: Baum J. Low Flow Anaesthesia. 2nd Edn. Butterworths; 2001. Virtue R. Minimal flow nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 1974;40:196-8. Fang Z, Eger E. Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter. Vol. 9. 1994. p. 25-36. Fang Z, Eger E, Laster M, Chortkoff B, Kandel L, Ionescu P. Carbon monoxide production from degradation of desflurane, enflurane, isoflurane, halothane and sevoflurane by soda lime and Baralyme. Anesth Analg 1995;80:1187-93. 5. Murray J, Renfrew C, Bedi A, McCrystal C, Jones D, Fee J. Amsorb. A new carbon dioxide absorbent for use in anesthetic breathing systems. Anesthesiology 1999;91:1342-8. 6. Holak E, Mei D, Dunning M, et al. Carbon monoxide production from sevoflurane breakdown: Modelling of exposures under clinical conditions; Anesth Analg 2003; 96: 757-64. 7. Janshon G, Dudziak R. Anaesthetist Interaktion von trockenem Atemkalk mit Enfluran und Sevofluran. Anaesthetist 1997;46:1050-3. 8. Wu J, Previte J, Adler E, Myers T, Ball J, Gunter J. Spontaneous ignition, explosion and fire with sevoflurane and barium hydroxide. Anesthesiology. 2004; 101: 534-7. 9. Laster M, Roth P, Eger E. Fires from the interaction of anesthetics with desiccated absorbent. Anesth Analg 2004;99:769-74. 10. Engelhardt T, Johnston G, Kumar MM. Comparison of cuffed, uncuffed tracheal tubes and laryngeal mask airways in low flow pressure controlled ventilation in children. Paediatr Anaesth 2006; 16: 140-3. 11. Brattwall M, Warren-Stomberg M, Hesselvik F, Jakobsson J. Brief review: Theory and practice of minimal fresh gas flow anesthesia. Can J Anaesth 2012; 59: 785-97. 12. Sykes O. Oxygen monitoring during low flow anaesthesia. J Clin Monit Comput 2010; 24: 141. 1. 2. 3. 4.

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen