INFECTIILE

TRACTULUI URINAR
DEFINITIE
Invazia microbiana la nivelul oricaruia dintre tesuturile
care se intind de la orificiul uretral pana la cortexul renal.
Cistita infectie limitata la vezica
Bacteriurie semnificativa - > 10
5
per ml, cu sau fara
simptome
Bacteriurie asimptomatica bacteriurie semnificativa
fara simptomatologie
( detectata prin examinari screening sau accidental
la populatie sanatoasa)
EPIDEMIOLOGIE
20 35% F

Copii < 1 an B > F
scolari F > B
Adulti F > B
> 50 ani B F
> 70 ani F B
Prescolari
INFECTIE SIMPTOMATICA
Nou nascuti
>
Cistita lunii
de miere
Pielita din
timpul sarcinii
Prostatism
Riscul de cateterizare
BACTERIURIE ASIMPTOMATICA
10%
8%
6%
4%
2%
0 5 10 15 20 25 30 60 70
< 1%
Varsta in ani
CLASIFICAREA ITU
Clinic
Asimptomatice
Simptomatice
Topografic
Joase
Inalte

Evolutie
Acute
Cronice
Numar de episoade
Unice
Recurente
Recadere
Reinfectie
Prezenta complicatiilor
Necomplicate
Complicate
ETIOLOGIA ITU
Bacili Gram negativi:
E. coli
Proteus
Klebsiella
Pseudomonas
Serratia
Brucella
Salmonella
Coci Gram pozitivi:
Streptococcus faecalis( 95%)
Staphilococcus
saprophyticus ( F)
Staphilococcus aureus
Anaerobi:
Clostridium perfringens
Fusobacterium
Bacteroides
Fungi:
Candida albicans
Cryptococcus neoformans
Aspergillus fumigatus
Histoplasma capsulatum
Mycoplasme:
M. hominis
Ureoplasma urealyticum
Chlamidii:
Ch. Trachomatis
Mycobacterii:
M. tuberculosis
Virusuri:
Adenovirusuri
V. varicela-zoster
Hanta virus
INTERPRETAREA UROCULTURII
TIPUL DE GERMENI IZOLATI
NUMAR DE SPECII / CULTURA
DENSITATEA GERMENILOR
EXAMEN MICROSCOPIC
LEUCOCITURIA
INTERPRETAREA UROCULTURII
Numarul de specii de germeni / cultura
Peste 95% din ITU sunt monomicrobiene

Factorii care favorizeaza ITU plurimicrobiene
Cateterizarea indelungata
Prezenta de corpi straini: calculi, tumori
Vezica neurogena: DZ, boli neurologice
Fistule uro-enterale / uro-genitale
INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati
Peste 95% din ITU au drept cauza:
Enterobacteriaceae (rezervor: tubul digestiv; 20% F colonizare
vaginala)
Enterococus faecalis
Staphilococcus saprophiticus

Diferentiere de flora de colonizare de la nivelul pielii,
uretrei vaginului:
Staphilococcus epidermidis
Corynebacterii
Lactobacillus spp
Gardnerella vaginalis
- prezenta celulelor scuamoase sugereaza contaminarea
INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati
Cel mai frecvent implicat: Escherichia coli
Pacienti in ambulator: 90%
Pacienti spitalizati: 50%
ITU non-E. coli sau cu germeni rezistenti
1. Modificarea florei intestinale
2. Instrumentarea tractului urinar
3. Obstructia tractului urinar: structurala / functionala
Pacienti spitalizati
Tratamente antibiotice prelungite
Expunere la flora de spital
Manevre de instrumentare
BACTERIURIA SEMNIFICATIVA
Coliformi
[CFU / ml]
Alti germeni
[CFU / ml]
Simptomatic
F 10
2
10
5
B 10
3
10
3

Asimptomatic
F 10
5
10
5
B 10
5
10
5
Pacient cateterizat 10
2
10
2
Aspirat suprapubian Orice numar de germeni
INTERPRETAREA UROCULTURII
Densitatea germenilor
Factori care favorizeaza scaderea densitatii
germenilor:
Tratament antibiotic anterior recoltarii
Diureza rapida / poliurie
Acidifiere extrema a urinii
Obstructia tractului urinar
ITU extraluminala
ITU cu organisme fastidioase
INTERPRETAREA UROCULTURII
Leucocituria
Definitie:
>10 leucocite/mmc
>1000 leucocite/mmc
Test pozitiv la:
>95% pacienti cu bacteriurie semnificativa
<1% asimptomatici fara bacteriurie semnificativa
Majoritatea femeilor simptomatice, cu leucociturie dar
fara bacteriurie semnificativa au ITU cu:
Uropatogeni < 10
5
cfu/ml
Chlamydia trachomatis
Majoritatea femeilor asimptomatice, cu bacteriurie
semnificativa dar fara leucociturie au colonizare
tranzitorie, autolimitata.
FLORA COMENSUALA
Vestibul vaginal:
Lactobacillus
Staphylococcus epidermidis
Streptococi
Corynebacterii
Bacteroides
Enterobacterii
E. coli
Mucoasa preput:
Proteus
AGENTII PATOGENI
E.Coli 95% din ITU, 50% din pacientii spitalizati
Staf. Saprophyticus- F, active sexual
Proteus B 1- 12 ani
E. faecalis varstnici cu prostatism
Bacteroides- neoplazii genitourinare
Cale hematogena S. aureus ( abces renal)
TBC sediul extrapulmonar
Candida cateterism + AB terapie
- necroza papilara, invazie caliceala,
- transplant sepsis
- hematogena
FACTORI FAVORIZANTI
Sex feminin
Obstructie de tract urinar
Staza urinara
Reflux vezico-uretral
Instrumentare
Modificarea pH-ului urinar
Alte afectiuni:
DZ
Nefropatia urica
Nefropatia la analgezice
F - afinitate epiteliului vezical pt. infectie
Contraceptia - ( diafragm + spermicide) inhiba
flora bacteriana si promoveaza colonizarea
vaginului
B - protejat prin:
- caracteristicile anatomice
- efectul bactericid al secretiei
prostatice ( homosexuali)
PATOGENEZA ITU (1)
Mecanisme de aparare ale gazdei:
1.Mecanisme structurale si functionale:
Flux urinar constant
Golirea completa a VU
Peristaltica ureterala
Rezistenta mucoasei VU
Compozitia urinii:
pH
Osmolaritate
Proteina TH
pH vaginal
Secretia prostatica
PATOGENEZA ITU (1)

2.Mecanisme imune:
RIU:
anticorpi anti Ag bacteriene tip lgA
Anticorpi anti adezine tip lgG
RIC: celule T
Susceptibilitatea medularei renale
PATOGENEZA ITU (1)
Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:
Aderenta:
Fimbrii tip 1
tip P, X
Adezine
Antigen O
Antigen K
Sensibilitatea la actiunea bactericida a serului
Procurarea Fe: - compusi cu afinitate pentru Fe legat:
(siderofare, enterochelina, aerobactrina)
Hemolizine
FACTORI FAVORIZANTI ( 2)
Susceptibilitate cortex fata de medulara
- cortexul este mai rezistent ( nec. 10 la a 5
bacterii pt. infectie, iar in medulara ajung 10
bacterii).
- localizare initiala este in medulara abia dupa un
timp ajunge si la corticala
- flux sanguin redus in medulraa
- mobilizare intarziata a leucocitelor in
medulara
- hipertonicitatea medulara




PATOGENEZA ITU ( 2)
HEMATOGENA ( < 3%)


1.- S. aureus, Salmonella, Candida
poarta intrare extrarenala
- rarisim E Coli pe rinichi intact
poarta de intrare renala
- Pseudomonas, Proteus indiferent

2. prezenta obstructiei creste riscul
de insamantare hematogena

3. traumatismul renal ( transplant,
traumatisme) creste susceptibilitatea
ASCENDENTA:

1- colonizare uretrala( tes. periuretral si
vestibul vaginal)
2- patrunderea in vezica
3- multiplicarea intravezicala
4- reflux vesico ureteral
5- reflux intrarenal
Multiplicare intravezicala
Factori favorizanti
substante bacteriostatice
mecanisme intrinseci vezicale ineficiente
corpi straini
cresterea P intravezicale
inflamatii preexistente
Mecanisme
creste nr. bacterii ce raman in vezica
scade Suprafata Mucoasa/ Vol de urina - la care e expus
scade clearence-ul
RVU + RIR
- RVU - incompetenta valvei vezicoureterale
- disfunctia sfincterului vezical
- RIR - propagarea infectiei pelvis cortex
- in rinichi sunt 2 tipuri de papile: unele conice care
nu permit refluxul ( nonrefluxing papilae) si cele care
permit refluxul, mai largi prin fuziunea catorva reniculi.

- Refluxul steril lez. parmchim in absenta infectiei.
- sunt leziuni inflamatorii cand P este crescuta, in special
cind P nu scade intre mictiuni
Evolutia leziunilor renale
E.C. - inflamatie ac. supurativa 1 3 sapt ; sterilizare
paramchim dupa 6 10 sapt.
Stafilococ - ramane activ mai mult + distrugere tisulara mai
mare
Klebsiela - infectia persista min. 24 sapt.
Proteus raspuns cu Ac. f. bun dar obstructia cu calculi
de fosfati amoniaco-magneziei intretine infectia
F. rar cauza lez. este persiatenta bacteriilor in paremchim
- Recurentela definita ca si recaderea sunt determinate de
persistenta bact in vezica, tes. periuretral si prostata, si nu
in rinichi.
- Recurentele sunt de fapt reinfectari cu un subtip diferit al
aceleiasi bacterii su cu alta
SINDROM URETRAL ACUT
Clinic: disurie, polakiurie
Etiologie
Infectioasa: 70%
Asociaza: piurie
bacteriurie (sub prag)
Germeni: Chlamidia trachomatis
Neisseria gonorrhee
E. coli
Neinfectioasa: 30%
Cauze:- traumatisme locale
- iritatie, alergie
Diagnostic diferential:
Vaginita:
Leucoree, dispareunie,
prurit vaginal
Etio: Candida albicans
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
CISTITA
ACUTA
Clinic:
Disurie
Polakiurie
Durere suprapubiana
Ex. urina:
Leucociturie
Bacteriurie semnificativa
CISTITA RECURENTA
Cel putin 3 / an.
Mecanism:
80% - reinfectie
20% - recadere
Cauze:
F factori favorizanti ( C. Trachomatis)
B prostatita cronica( E. Coli)
PROSTATITA
ACUTA
Clinic:
Febra, frisoane
Disurie, polakiurie
Durere perineala,
pelvina, lombara
TR:
Prostata marita de vol
Indurata, foarte
dureroasa
Clinic:
Subfebra intermitenta
Disconfort perineal,
pelvin
Episoade de cistita
recurenta
PROSTATITA
CRONICA
PIELONEFRITA ACUTA


Inflamatia rinichiului si bazinetului
Afectarea rinichiului datorata invaziei
bacteriene

PIELONEFRITA ACUTA
Anatomie patologica
Macro:
rinichi mariti de volum
Abcese capsulare, corticomedulare
Modificari SPC

Micro:
Interstitiu: edem, infiltrat inflam.
Tubi: necroza, infiltrat inflamator


PIELONEFRITA ACUTA
Patogeneza

- Calea hematogena

- Calea ascendenta

PIELONEFRITA ACUTA
Clinic:

Semne generale: febra, stare generala
alterata, agitatie
Renale: disurie, polakiurie, durere lombara
Extrarenale: digestive, cardiace

PIELONEFRITA ACUTA
Paraclinic:
Sd. Inflamator
Hemoleucograma:
Leucocitoza cu deviere la stg. A formulei
leucocitare
Uree, creatinina serica:
Normale
Crestere (in formele severe se poate instala IRA)
Hemoculturi pozitive

PIELONEFRITA ACUTA
Paraclinic:
Examen de urina:
Proteinurie (1g/24h) de tip tubular
Leucociturie / piurie
Hematurie
Bacteriurie
Urocultura + antibiograma
Capacitate de concentratie urinara scazuta
Explorari imagistice:
Rinichi de dimensiuni crescute
Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar
PIELONEFRITA ACUTA
Complicatii:
IRA
Necroza papilara
Septicemie
Pionefroza
Flegmon perinefritic
Evolutie:
Dependente de:
Raspunsul la antibiotice
Existenta unor factori favorizanti
5-10% din cazuri evolueaza spre PNC
PIELONEFRITA CRONICA

1.PNC cu reflux ( nefropatia de reflux)

2. PNC cu obstructie ( PNC obstructiva)

3. PNC idiopatica
PIELONEFRITA CRONICA

Anatomie patologica:
Macro:
Rinichi mici, asimetrici
Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.
Deformarea SPC
Micro:
Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH
Tubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari,
atrofie
Vase: ingrosarea mediei si intimei
Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS

PIELONEFRITA CRONICA
Tablou clinic:

Poate evolua asimptomatic
HTA (30%) apare de obicei in stadiul de IR
Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie,
poliurie
Examen obiectiv: Giordano+, puncte ureterale
dureroase, edeme absente
PIELONEFRITA CRONICA
Paraclinic:

Sindromul inflamator Leucocitoza cu neutrofilie
Uree, creatinina (valori crescute cand se
instaleaza IR)
Scaderea capacitatii de concentrare
Acidoza hipercloremica
PIELONEFRITA CRONICA
Paraclinic:
Examen sumar de urina:
Densitate scazuta
Proteinurie minima sau moderata
Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare
Cilindrii leucocitari
Hematurie (rara)
Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare
Explorari imagistice: eco renal: rinichi inegali, cu
dimensiuni reduse, contur extern neregulat, indice
parenchimos redus; UIV
PIELONEFRITA CRONICA
Complicatii:
HTA (putin frecventa)
Insuficienta renala cronica
Evolutie:
Prognostic nefavorabil:
Ireversibilitatea leziunilor histologice
Caracter progresiv
Evolutie conditionata de:
Agentul patogen
Prezenta HTA
Prezenta puseelor de acutizare
ANATOMIE PATOLOGICA
Pielonefrita acuta
Macro:
rinichi mariti de volum
Abcese capsulare, corticomedulare
Modificari SPC
Micro:
Interstitiu: edem, infiltrat inflam.
Tubi: necroza, infiltrat inflamator
Pielonefrita cronica:
Macro:
Rinichi mici, asimetrici
Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.
Deformarea SPC
Micro:
Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH
Tubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari, atrofie
Vase: ingrosarea mediei si intimei
Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS

STABILIREA SEDIULUI ITU:
Parametru ITU joase ITU inalte
Polakiurie
+ +
Disurie
+ +
Durere suprapubiana
+
Durere lombara
+
Febra, frison
+
Tulburari digestive
+
Proteinurie
+
Cilindrii leucocitari
+
Capacitate de concentratie
+
Test Perls Hatt
+
Test Katz Wardener
+
Explorari imagistice renale
+
TRATAMENTUL ITU (1)
1. Tratament medicamentos (1)
Antiseptice urinare Nitrofurantoin 100 mg x 3
Metenamina 1 g x 4
Chinolone 1. Acid nalidixic 1 g x 4
2. Acid pipenidic 750 mg x 4 6
3. Norfloxacin
Pefloxacin
Ofloxacin
Ciprofloxacin
400 mg x 2
400 mg x 2
200 mg x 2
250 500 mg x 2
Sulfamide Sulfametin 500 mg x 2
Sulfisoxazol 0,5 1 g x 4
Sulfametoxazol+
960 mg x 2
Trimetoprim
Peniciline Ampicilina 0,5 1 g x 4 6
Amoxicilina 250 x 3
Augmentin
Carbenicilina
TRATAMENTUL ITU (2)
1. Tratament medicamentos (2)
Cefalosporine Cefalexin 250 500 mg x 4
Cefamandol 0,5 1 g x 4
Ceftriaxon 1 2 g x 4
Aminoglicozide Gentamicina 80 mg x 2 3
Netilmicina 5 mg/kg/zi
Tobramicina 1,5 2 mg x 3
Tetracicline Tetraciclina 500 mg x 4
Doxiciclina 100 mg x 2
Altele

Urovaxon 1 cps / zi x 10 zile / luna
Ovule cu estrogeni x 3 luni
2. Tratament igieno dietetic
Aport lichidian
Golirea VU completa, frecventa
Igiena perineala
Mijloace anticonceptionale
TRATAMENTUL ITU (3)
ITU asimptomatice
Indicatii ferme:
Copii
Gravide
Pacienti cu anomalii congenitale sau dobandite,
inaintea manevrelor de invazie pe tractul urinar
Pecientii cu DZ, valvulopatii, imunodepresie
Indicatii controversate:
Pacientii cu cateter pe termen scurt
Contraindicat:
Pacientii cu cateter pe termen lung
Pacientii cu factori favorizanti corectabili
varstnici
Antecedente ITU multiple
Simptomatologie noua
ITU acuta
Administrare tratament
termen scurt
Urmarire 4 7 zile
Succesul tratamentului
Reinfectare
Candidat pentru tratament
pe termen lung cu doza
mica profilactica
Esecul tratamentului
Infectie
rezistenta la antibiotic
Tratament pe termen scurt
la care organismul este
susceptibil
Infectie
susceptibila la antibiotic
6 sapt. tratament
Doza mare
Terapie curativa
Succes Esec
Pacienti femei:
disurie
Tratamen pe termen scurt
Urmarire dupa 4 7 zile
Asimptomatici
Nu se mai intervine
Simptomatici
Examen urina
Urocultura
Ambele negative
Observare. Tratament cu
analgezice urinare
Piurie
Fara Bacteriurie
Bacterirurie
cu/fara piurie
Tratament cu spectru larg
Tratament pentru
Chlamydia trachomatis
CISTITA ACUTA
Doza unica: sterilizare > 90%
Tratament pe termen scurt: 3 zile
Cotrimoxazol
Fluorochinolone
Tratament pe termen lung: 10
14 zile
Barbati
Simptome cu durata de peste 10
zile
Anomalii structuralle / functionale
TU
Pacienti cateterizati
Imunodeprimati
Probabilitate de germeni
rezistenti
Uretrita chlamydiala/gonococica
Tetracicline 7 14 zile
Sulfonamide
Profilaxie:
Doza unica dupa actul sexual
Doze mici de intretinere x 3 / sapt.
6 luni 2 ani
Nitrofurantoin 50 100 mg
Cotrimoxazole tb x 3/sapt.,
seara
Fluorochinolona
- 6 luni, 1 2 ani
- efecte secundare
Doza unica la aparitia simptomelor
Igienico dietetice:
Golirea VU
CISTITA RECURENTA
TRATAMENTUL ITU (4)
PROSTATITA ACUTA
Durata: 30 zile
Co-trimoxazole
Fluorochinolone
Evitare
Instrumentare de tract
urinar
Co-trimoxazole
12 sapt
Fluorochinolone
12 sapt
Nitrofurantoin
2-12 luni
PROSTATITA CRONICA
TRATAMENTUL ITU (6)
Tratament pe termen scurt
NU:
- Barbat cu ITU
- PN
- simptomatologie peste 7 zile
- anomalii preexistente de tract urinar
- imunosupresie
- cateterizati
-
PNA
- trat. Sepsisului i.v.
- per os.
- afebril 24 72 ore per os
- 14 zile
-
ITU LA BARBATI
Nou-nascuti:
Incidenta mare a anomaliilor TU
Etiologie: frecv. Tulpini de Proteus
Adulti intre 15-55 ani
In general simptomatice
Pacienti cu risc crescut:
Anomalii tract urinar
Homosexuali
Heterosexuali partenera cu vagin colonizat cu uropatogeni
SIDA
Varstnici
In general asimptomatice
Pacienti cu risc crescut:
Hipertrofie de prostata
Instrumentarea TU
ITU IN SARCINA
Screening obligatoriu
Prevalenta: 50 % ITU
25 40% fac PNA fara tratament ( SDRA,
CID)
Riscuri materne- toxemie
- HTA
- preeclamsie
fetale prematuritate
- Greutatea mica
- mortalitatea perinatala mare
ITU IN SARCINA
Tratament antibiotic
Permise: nitrofurentoin
eritromicina
ampicilina
cefalexin
Cu precautie: sulfonamide( la termen NU)
aminoglicozide
Contraindicate: fluorochinolone (cartilaj fetal)
tetracicline
trimetometoprim
PNA internare , iv. Beta lactamine

RECOMANDARI PRIVIND
CATETERIZAREA TU
1. Restrangerea utilizarii
2. Instalarea cateterului:
De catre personal
calificat
In conditii de asepsie
Sistem de drenaj steril,
inchis
3. Masuri de intretinere:
Igiena perineala
Irigare continua
Drenaj gravitational
4. Inlocuirea in caz de:
Obstructie
Contaminare
Utilizare peste 14 zile
5. Separarea pacientilor
6. Tratamentul complicatiilor:
ITU nosocomiale cu Gram
negativi
ITU cu Candida
ITU CU CANDIDA
Pacient cateterizat
Amfotericina spalare continua pe cateter timp
de 3 5 zile
Pacient necateterizat:
Fluconazol p.o. 200 400 mg/zi, 10 14 zile
Pacient cu candidurie si instrumentare TU:
Amfotericina / Fluconazol profilaxie i.v.
ITU CU CANDIDA
Pacient cateterizat
Amfotericina spalare continua pe cateter timp
de 3 5 zile
Pacient necateterizat:
Fluconazol p.o. 200 400 mg/zi, 10 14 zile
Pacient cu candidurie si instrumentare TU:
Amfotericina / Fluconazol profilaxie i.v.
ITU LA PACIENTI CU LEZIUNI
ALE MS
Sectiune deasupra T12
Disfunctie tip neuron motor central:
Initial arefluxie, ulterior hiperreflexie
Conduita:
Caracterizare pe termen lung +/- profilaxie AB
Chirurgical
Sectiune sub T12
Instabilitatea m. detrusor
Conduita:
B Prezervativ de colectare
F cateterizare pe termen
derivatii urinare
ITU LA PACIENTI CU LEZIUNI
ALE MS
Sectiune deasupra T12
Disfunctie tip neuron motor central:
Initial arefluxie, ulterior hiperreflexie
Conduita:
Caracterizare pe termen lung +/- profilaxie AB
Chirurgical
Sectiune sub T12
Instabilitatea m. detrusor
Conduita:
B Prezervativ de colectare
F cateterizare pe termen
derivatii urinare
TBC Renala
Cmf TBC extrapulmonar
- asimptomatice
- nec. Screening urinar la toti TBC pulmonar
Hematuriesi/sau piurie sterila insamantare pt. TBC
Necroza papilara, lez. Cavitare cazeoase
Echo, UIV : cicatrici mari, lez. Cavitare, calcificari
2 luni: zilnic RIF , PZM si HIN 4 luni zilnic RIF si HIN


PN Xantogranulomatoasa

Granuloame, abcese si macofage incarcate cu lipide
F/B : 2/1
Unilaterala ( bilaterala)
Durere, ITU recurente ( obstructie des), febra, anorexie,
scadere ponderala, constipatie
Rinichi palpabil, HTA ( 40%)
Bacteriurie pozitiva
Rx: lez cavitare sau chistice, unilat, difuze sau localizate,
Dg. Dif. Adenocarcinom
Trat. chirurgical
Malakoplakia
R. inflamatorie det de bacterii enterice ( af.
Sistemica)
F varsta medie cu APP ITU + obstructie
Dg microscopic corpii Michaelis-Gutmann

Nefrita interstitiala megalocitica
Pag. 1641