Patologia nervilor

periferici

Termeni

Mononeuropatie simpla =lezarea tronculara a unui

singur nerv periferic.
Mononeuropatie multipla=lezarea tronculara a mai
multor nervi periferici,ce poate surveni simultan
sau succesiv.
Polineuropatie = sindromul neurologic caracterizat
prin atingeri bilaterale simetrice ale nervilor
periferici indiferent de etiologie.
Radiculopatie proces patologic la nivelul radacinii
nervului
Poliradiculopatie.

In structura nervilor periferici

intra urmatoarele tipuri de
Dupa functie:
fibre:

- fibre motorii
- fibre senzitive
- fibre vegetative

Dupa marime:
-mielinizate, cu diametru mare - au functie motorie si senzitiva
pentru tact,vibratii si proprioceptie
-mielinizate cu diametru mic - au functie senzitiva termoalgica
-nemilinizate diametru mic- au functie vegetativa.

Tabloul clinic al neuropatiilor

periferice
Motor :
-deficit motor,diminuarea sau abolirea ROT,hipotonie,rar
fasciculatii,crampe,miochimii.
Senzitiv:
-scaderea simtului vibrator,mioartrokinetic(secundar
ataxie),furnicaturi,intepaturi (leziune de fibre groase mielinice) .
-scaderea sensibilitatii termo-algice,arsura,
junghi ( leziune de fibre subtiri mielinice )
Vegetativ:
- hipotensiune,aritmii cardiace,scaderea
sudoratiei,impotenta,retentie de urina.
.

Etiologie:peste 100 de cauze.

Traumatisme
Compresiune acuta
Compresiune cronica(sindr.de tunel
carpian,cubital)
Ischemie in colagenoze,diabet.
Boli inflamatorii si autoimune.
20% idiopatice

Anatomie patologica.
1.Degenerescenta axonala(axonopatie distala)afectarea initiala a axonului cu conservarea tecii de
mielina.Sunt afectate fibrele groase si lungi(dying
back neuropathy)
2.Demielinizarea segmentara(mielinopatia)- distructia
primara a tecii de mielina,lasand initial axonul
intact.Ulterior poata sa apara si degenerescenta
axonala .
3.Neuronopatia consta in degenerarea corpuluicelular
al neuronului din cornul anterior sau a neuronului
senzitiv .

Tipuri de regenerare
Remielinizare segmentara-segmentele
remielinizate sunt mai scurte si mai subtiri.
Regenerarea axonala- se formeaza fibre
mielinice mici si subtiri.

Plexul brahial

Mononeuropatia de nerv
radial.

Provine din radacinileC5-C8 din trunchiul secundar

posterior al plexului brahial.
Parcurge axila in spatele pachetului vasculo-nervos
al bratului.
Trece prin santul de torsiune al humerusului
Trece la cot in loja anterioara a antebratului
Se divide la nivelul interliunului articulatiei
cotului,intr-o ramura senzitiva si o ramura motorie.

Semiologie.

Atitudini particulare-mana in gat de lebada datorita deficitului

m.extensori ai carpului.
Deficit motor-extensia antebratului pe brat(triceps si anconeu)
Iposibilitatea extensiei mainii pe antebrat(primul si al doilea radial
al carpului)
Imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor(extensorul
comun si propriu)
Imposibilitatea abductie si adductiei mainii(lung,scurt extensor
radial al carpului)
Imposibilitatea supinatiei(scurt,lung supinator)
Diminuarea fortei de flexie a antebratului pe brat absenta corzii
radialului (brahioradialul)
Diminuarea fortei de flexie a degetelor prin lipsa de fixare a
mainii,asigurata de contractia antagonista a extensorilor.

Teste de obiectivare.

La flexia contrarezistenta a antebratului pe brat nu

se reliefeaza coarda lungului supinator.
Testul salutului militar(mana in gt de lebada)
Strngerea pumnului duce la caderea minii in
flexie.
Absenta evidentierii tendoanelor extensorilor pe fata
dorsala a mainii cu degetele rasfirate.

ROT

Abolirea ROT tricipital C7-8

Abolirea ROT stiloradial C5-6

Tulburari de sensibilitate

Subiectiv-parestezii pe fata anterioara a

antebratului, bratului si mainii.

Hipoestezie pe fata dorsala a policelui si in

primul spatiu interosos.

Tipuri topografice.

1/3 medie a bratului-respecta tricepsulextensia antebratului pe brat este

posibila,ROT tricipital conservat.
In 1/3 inferioara a bratului-respecta tricepsul
si lungul supinator,ROTtricipital si stiloradial.
Leziunea de ram motor sub arcada fibroasa
intre capetele scurtului supinatorimposibilitatea extensiei degetelor,fara
tulburari de sensibilitate.

Nervul median repere

Se formeaza din
anatomice
radacinile C5 - C7, din

trunchiul lateral al
plexului brahial) si
radacinile C8 si
T1(trunchiul medial)
Actiune motorie:
Flexia primelor 3
degete
Pronator al mainii
Opozitie police
Teste pentru evaluare
Mana de predicator
Testul gratajului
Pensa mediana
Teritorii senzitive
Tulburari trofice
cauzalgie

Nervul median C6-T1

Naste in portiunea axilara a plexului brahial.
Descinde in partea antero-interna a bratului impreuna
cu artera humerala,n.cubital,n. brahial cutanat.
La nivelul cotului,trece prin santul bicipital
intern,coboara sub flexorul superficial al degetelor in
regiunea mediana a antebratului patrunzand in
mana sub ligamentul anterior al carpului.

Functia senzitiva
Teritoriul cutanat este suprapus pe cel al
cubitalului si radialului.
Inerveaza:
-fata palmara a mainii in partea externa, deget
mare,indice si partial inelarul.
-pe fata dorsala:falange 2,3 police si
indice,medius, falanga 2,3 a inelarului in
partea interna.

Functia motorie

Inerveaza :rotund si patrat pronator,mare si

mic palmar,flexorii mainii pe antebrat,flexorul
comun superficial al degetelor,flexorul lung al
policelui,musculatura eminentei tenare,primii
2 lombricali care flecteaza prima falanga si le
extind pe celelalte.

Semiologia paraliziei de median.

Deficit major al flexiei mainii pe antebrat(palmarul

mare)
Deficit total al pronatiei (patrat si rotund pronator)
Imposibilitatea flexiei ultimelor falange ale indexului
si mediusului (primii 2 lombricali).
Imposibilitatea opozitiei policelui (opozantul
policelui)
Abductia policelui diminuata.

Teste de evidentiere a
deficitului.

Prin lipsa flexiei ultimelor 2 falange nu poate zgaria

o suprafata.
La flectarea degetelor in pumn, indexul ramane
intins,mediusul face flexie incompleta,policele nu
face opozitie pentru a cuprinde pumnul.
Proba pensei digitale: falangele distale ale indicelui
nu se flecteaza iar policele nu este actionat de
opozant.
Proba incrucisarii degetelor :indicele si mediusul
raman intinse.

Manevre de testare a functiei

nervului median:pronatia,flexia
index-medius,flexia policelui.

Tulburari de sensibilitate.

Hipo sau anestezie pe fata palmara a

mainii,policelui, indexului, mediusului,1/2
externe a inelarului.
Anestezie pe fata dorsala a falangelor 2,3 a
indexului si mediusului.

Tulburari trofice.

Atrofia lojei tenare,lojei anterioare a

antebratului.

Cianoza, eritem al degetelor,modificarea

fanerelor.

Cauzalgia.

Durere sub forma de arsura persistenta la

nivelul mainii cu exacerbari nocturne
Se calmeaza la rece
Durerea depaseste teritoriul medianului.
Tulburari trofice .

Sindromul de tunel carpian.

N. este comprimat intre planul osos,tendoane si

ligamentul transvers al carpului.
Clinic:
-amiotrofia eminentei tenare
-tulburari de sensibilitate si trofice distal la
primele falange ale index,medius, inelar.
- durere nocturna
-semnul Tinel pozitiv(compresia pe tunelul
carpian provoaca durere vie in degete).

Manifestari clinice

Epidemiologie: femei: barbati: 3:1, 40 to 60 ani

Initial la mana dominanta, dar ulterior poate apare bilateral
Durerea intermitenta; initial mai accentuata in timpul noptii, ulterior
si in timpul zilei;

Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba durerea

Parestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a degetelor 2 si 3,

varfurile degetelor
Deficit motor se instaleaza dupa cel senzitiv

Afecteaza scurtul abductor al policelui, opozantul policelui.

Electrodiagnostic

timp de conducere crescut la nivelul ligamentului transvers al

carpului

Afectare in primul rand senzitiva

modificari mai tardive- cresterea latentelor motorii, denervare a

abductorului scurt al policelui, potentiale de actiune de
amplitudine redusa
Tratament:

Ortezare

Injectii locale cu corticosteroizi

Decompresiune chirurgicala sectionarea completa a

ligamentului transvers al carpului

Tratametnul de prima intentie in sidromul acut de tunel carpal

Se evita in sarcina

Nervul cubital C8 TI.

Provine din trunchiul secundar antero-intern al plexului brahial

Coboara in pachetul vasculonervos al bratului impreuna cu medianul
pana in1/3 inferioara unde patrunde in loja musculara posterioara.
La cot trece prin santul epitrohleoolecranian,inconjoara diafiza
cubitusului si ajunge in loja anterioara a antebratului.
La nivelul carpului,trece intre ligamentul transvers al carpului i osul
pisiform

n. cubital

Teritoriul de inervatie.

La antebrat da ramuri colaterale pentru cubitalul

anterior , flexorul comun profund al degetelor si un
ram cutanat dorsal al mainii.
Palmar se divide intr-un ram superficial senzitiv care
se distribuie la tegumentul 1/3interne a fetei palmare
a mainii ,degetului mic si inelarului.
Ramura terminala motorie profunda se distribuie
musculaturii eminentei hipotenare,muschilor
interososi palmari si dorsali,ultimilor 2
lombricali,eminentei tenare,adductorului si scurtului
flexor al policelui.

Semiologie.

Grifa cubitala- prima falanga a inelarului i

degetului mic ramane extinsa ,celelalte doua
fiind flectate prin abolirea flexiei primei
falange si extensiei celorlalte doua.
Abolirea abductiei si adductiei ultimelor 4
degete.
ROT cubito-pronator abolit.

Paralizia de cubital

Obiectvarea paraliziei.

Testul evantaiului-rasfirarea degetelor

Testul foii de hrtie Froment-ineficiena adductoruluiscapa foaia prinsa intre police si index.
Testul gratajului-imposibil cu inelarul si degetul mic
Testul pensei police-deget mic
Testul calicelui-nu reuneste cele 5 degete.

Tulburari trofice.

Atrofia lojei hipotenare

Atrofia interososilor(mana scheletica)

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital

Axilar si portiunea superioara a bratului
(rar)

Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase tisulare

compresive (anevrism al arterei brahioradiale, schwanom)
Clinic: afectarea musculaturii antebratului
Lezarea simultana a medianului si cubitalului

Cot

Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant cubital

ingust, diformitate in valg (congenitala sau secundara fracturii
epicondiliene), boala Paget), traumatisme acute, cronice,
tesuturi moi (in santul epicondilian sau tunelul cubital), lepra,
idiopatic

Clinic:

Durere - maxima la nivelul cotului

Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv
Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a
cotului
Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in
special primul interosos
Musculatura antebratului este relativ crutata

Forme topografice.

La brat-semiologie integrala
La cot-dureri in teritoriul nervului,amiotrofia
hipotenara si primului spatiu interosos,
In tunelul Guyon-deficitul
lombricalilor,interososilor,adductorilor policelui
determina absenta adductiei policelui,miscarilor de
flexie a primei falange si extensia celorlalte doua
,deficitul adductiei/abductiei celorlalte 4
degete,deficitul auricularului.

Sedii si mecanisme de lezare a

Antebrat
nervului cubital

Traumatism
Hematom in muschii antebratului: hemophilici
Sunt pentru dializa: ischemie

Pumn si mana

4 locatii posibile

Canalul lui Guyon

Distal de canalul lui Guyon

Deficit motor al tuturor muschilor mainii; fara afectare

senzitiva
Datorat compresiunii externe, compresiunii prin ligamente,
tumori

Carligul osului hamat

Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor muschilor inervati

de cubital
Compresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom, chist
sinovial), presiune externa

Cruta eminenta hipotenara. Fara tulburari de sensibilitate

Compresiune externa, compresiune prin ligamente, ganglioni

Ramul superficial terminal

Doar tulburari de sensibilitate

Fractura osului hamat, anevrism de artera cubitala

Paraliziile nervilor,ramuri
terminale ale plexului lombar.

Nervul obturator

Nervul crural

Nervul obturator.

Naste din rad.L2-3-4

Trece pe partea interna a m.psoas,incruciseaza artic.sacroiliaca
si bifurcatia a.iliace primitive
Are raport cu fosa ovariana
Trece prin canalul obturator pe marginea mediala a coapsei,
Inerveaza m.obturator extern,adductorii coapsei,dreptul
intern,pectineul.
Senzitiv inerveaza artic.coapsei si genunchiului,suprafata
cutanata afetei interne a genunchiului si gambei.

Simptome.
Deficit in:
-rotatia externa a coapsei
-adductia coapsei
-incrucisarea coapselor.

Nervul crural L2-4.

N.sezitivo-motor
Cea mai importanta r. a plexului lombar
Provine din radacinile L2,3,4,care se reunesc in
profunzimea m.psoas.
Trece pe sub arcada crurala ,se imparte in
evantai,inerveaza m.croitor,psoas-iliac
pectineu,adductor mijlociu si cvadriceps.
Teritoriu senzitiv:fata anterioara a coapsei si fata
mediala a gambei(n.safen intern).

Semiologia.
Paralizia totala este rara.

Imposibilitatea flexiei coapsei pe bazin

Imposibilitatea extensiei gambei pe coapsa
Mersul nu este posibil,flexia gambei duce la cadere
nefiind posibila extensia,foloseste mbr.inferior ca pe
un pilon.
Urcatul scarilor nu este posibila,prin deficitul
psoasului care nu realizeaza flexia coapsei.
ROT rotulian abolit.
Tulburari de sensibilitate pe fata anterioara a
coapsei

Cauze

Tumori pelvine
Abcese de psoas
Interventii pe micul bazin
Diabet
Porfirie.

Paraliziile nervilor care provin

din plexul sacrat

Singura ramura terminala este marele sciatic

Provine din radacinile L4-S4.
Iese din bazin prin marea incizura sciatica,sub
m.piriform.
Trece intre trohanterul mare si tuberozitatea
ischiatica
Coboara pe partea posterioara a coapsei in spatiul
popliteu unde se bifurca in SPE(sciatic popliteu
extern/peronier) si SPI(sciatic popliteu
intern/tibial).Inca de la origine sciaticul contine
acesti 2 nervi stransi intr-o teaca comuna.

Plexul sacrat

Pe peretele posterior
al pelvisului, pe
peretele anterior al
muschiului piramidal
al bazinului
Din anastomoza
radacinilor L4-S4
Paraseste bazinul
prin marea gaura
ischiatica

L4-S2 formeaza n.
SPE
Radacinile anterioare
L4-S3 formeaza n.
SPI

Paralizia trunchiului sciatic

Inerveaza motor m. ce participa la flexia

genunchiului,marele adductor si toti m.de sub
genunchi.
Senzitiv inerveaza piciorul si partea laterala
sub genunchi.
Paralizia sciaticului se manifesta ca o
paralizie combinata de SPE/SPI

Clinic.

Leziunea deasupra reg. pentru biceps si

adductor:
- ortostatiunea si mersul nu sunt posibile
- nu sunt posibile flexia genunchiului
adductia,miscarile sub genunchi.
- ROT ahilian abolit

Sub emergenta ramurilor pentru biceps si

adductor:
-mersul si ortostatiunea sunt dificile
-nici o miscare sub genunchi
-ROT ahilian absent.

Etiologie.

Traumatisme
Compresiuni
In sarcina
Tumori pelvine
Fracturi de bazin si femur
Luxatii cocxo-femurale
Injectii in trunchiul sciatic
Nevrite toxice,virale .

Sciatic popliteu extern

N. Senzitivo-motor
Se desprinde din marele n.sciatic in fosa
poplitee,inconjoara capul peronier si se
imparte in ramuri terminale pentru gambierul
anterior(extensor),extensorul comun al
degetelor,extensorul propriu al
halucelui,pedios,lung si scurt peronier lateral.
Inerveaza senzitiv regiunea anteroexterna a
gambei,fata dorsala a piciorului.

Semiologie.

Anestezie pe fata anteroexterna a gambei si

fata dorsa a piciorului
Mers stepat prin paralizia gambierului
anterior(nu executa dorsiflexia piciorului)
Deficit in extensia degetelor
Deficit in abductie, adductia,pronatia,supinatia piciorului.
Amiotrofia lojei anteroexterne a gambei.

Teste de obiectivare.

Mersul pe calcai nu este posibil

Nu poate bate tactul cu piciorul
Relieful tendoanalor extensorilor piciorului
sters la proba de impingere inapoi.
In pozitia sezand hiperflexia plantara a
piciorului cu pozitie de varus equin.

Cauze.

compresiune pe gatul peroneului

plagi
fracturi
diabet

Sciatic popliteu intern

Provine din trunchiul sciatic

Coboara vertical in spatiul popliteu in
continuarea trunchiului sciatic,trece prin inelul
solearului in loja posterioara a gambei dand
la nivelul gleznei doua ramuri terminale : n
plantar medial (echivalentul medianului) si n
plantar lateral echivalentul cubitalului.

Teritoriu de inervatie

Inerveaza gastrocnemianul , popliteu solear, tibial

posterior ,flexul lung al degetelor si halucelui
Nervul plantar medial inerveaza flexorulul scurt al
degetelor ,abductorul halucelui ,flexul scurt al
halucelui primilombricali.
Nervul plantar lateral : patratul plantar, aductorul
degetului mic , flexorul degetului mic ,interososii
plantari si dorsali
Senzitiv inerveaza pielea dorsala a gambei
,marginea laterala a piciorului , planta ,degetele
Contine fibre vegetative

Semiologia
Simptome senzitive :
- Hipoestezie la nivelul fetei posterioare a gambei ,
tegumentelor regiunii maleolare externe ,partii
externe a talonului si tegumentelor degetelor 4 si 5
Simptome motorii
- Nu poate ridica calcaiul de pe sol , calca pe
marginea interna a plantei (in valg)
- Relieful boltii plantare sters
- Nu se executa flexia plantara a piciorului
- Nu poate flecta degetele
- ROT ahilian abolit

Teste de evidentiere

Semnul echerului in pozitia in genunchi pe

scaun piciorul sta in unghi drept fata de
gamba.
Cand bolnavul sta asezat cu gamba atarnand
,marginea piciorului se ridica prin actiunea
necompensata a m. peronieri.

SPI

FLEXOR PICIOR SI DEGETE

ADDUCTIE PICIOR
LATERALITATE DEGETE

SPE

Nu merge pe varfuri
Mers talonat (nu bate tactul cu
calcaiul)
Aspect de picior plat (stergere
bolta plantara)
Degete in ciocanele
Hipotonia m. posteriori ai gambei
Disparitia corzii tendonului lui
achile
Abolire reflex achilian
Hipoestezie plantara si a marginii
externe a piciorului

EXTENSIE PICIOR + DEGETE

ABDUCTIA PICIORULUI (PRIN
PERONIERI LATERALI)
Nu merge pe calcaie
Mers stepat (nu bate tactul cu
varful)
Picior echin
Picior scobit
Hipotonia muschilor anteroexterni
ai gambei
Nu are modificari de reflexe
Hipoestezie
Loja antero externa a gambei
Fata dorsala a piciorului fara
sa atinga marginile