LEUCEMIILE ACUTE

BOALA MALIGNA: definitie

Anomalie fenotipica

Monoclonalitate

HEMATOPOIEZA NORMALA

Procesul de formare a elementelor

celulare din sange

CFU = Unitati Formatoare de

Colonii( CS angajate )

Linia mieloida

Celula stem multipotenta:

- autoreplicare
- migrare in sange periferic
- diferentiere ( angajare )

Linia
limfoida

HEMATOPOIEZA NORMALA

lipocit
sinus

lipocit
Vena centrala
Celule endoteliale

megakariocit

HEMATOPOIEZA NORMALA
Care este suportul genetic al procesului de
diferentiere ?

CFU = Unitati Formatoare de

Colonii( CS angajate )

Linia mieloida

rearanjament genic
=> diferentiere

Linia
limfoida

Studiul celulelor hematopoietice:

Examen citologic si histologic

Imunofenotipare

Biologie moleculara

Patologia maligna hematologica:

clasificare

SINDROAME
MIELOPROLIFERATIVE

SINDROAME
LIMFOPROLIFERATIVE

SINDROAME
MIELOPROLIFERATIVE

SINDROAME
LIMFOPROLIFERATIVE

Acute:
-LAM

Acute:
-LAL

Cronice
- PV
- TE
-_LGC
- MMM

Cronice
- LLC
- HCL
- LNH
- BH
- BW
- MM

Leucemii Acute : Definitie

Leucemiile

acute ( LA) sunt un grup heterogen de

boli maligne ale celulelor stem hematopoietice
nediferentiate sau partial diferentiate.
Incidenta 3-5 cazuri / 100 000 loc/ an
- pred. sex masculin
Varsta

mediana: 62-65 ani pentru LAM

30-40 ani pentru LAL

Factori de risc pentru aparitia

leucemiilor acute
Radiatiile ionizante
Substante

chimice si medicamente
Hipoplazia medulara
Factori genetici
Agenti virali

Radiatiile Ionizante:
Expunere

accidentala
Expunere profesionala
Expunere terapeutica

Factori de risc pentru aparitia

leucemiilor acute
Radiatiile

ionizante
Substante chimice si medicamente
Hipoplazia medulara
Factori genetici
Agenti virali

Substante chimice si medicamente:

Benzen
Arsenic
Fenilbutazona
Cloramfenicol
Agenti

alchilanti
Inhibitori de topoisomeraza II

Factori de risc pentru aparitia

leucemiilor acute
Radiatiile

ionizante
Substante chimice si medicamente
Hipoplazia medulara
medular
Factori genetici
Agenti virali

Hipoplazia medulara
Anemia

aplastica dobandita
Anemia Fanconi
Hemoglobinuria paroxistica nocturna

Factori de risc pentru aparitia

leucemiilor acute
Radiatiile

ionizante
Substante chimice si medicamente
Hipoplazia medulara
Factori genetici
Agenti virali

Factori genetici:

Sindromul

Down
Sindromul Fanconi
Sindromul Bloom
Sindromul Klinefelter
Telangiectazia ereditara ataxica

Factori de risc pentru aparitia

leucemiilor acute
Radiatiile

ionizante
Substante chimice si medicamente
Hipoplazia medulara
Factori genetici
Agenti virali

Agenti virali
HTLV1(

retrovirus )=> Limfomul / Leucemie

cu celule T al adultului

Patogeneza leucemiilor acute:

Transformare

maligna clonala
Proliferarea unei populatii celulare imature si fara
functie fiziologica

Hematopoieza leucemica:
- monoclonala
- blocare in maturatie / diferentiere
- necontrolabila

Mecanismul transformarii leucemice:

1. ONCOGENE CELULARE
Factori de crestere extracelulari

sis

Tirozin-kinaze membranare

fms, kit, erb-B

Transductori de semnal intracelular:

a.) leaga GTP
b.)Serina / Treonina kinaza
c.) nuclear factori de transcriptie
-receptori pt vit. / hormoni
- tirozin- kinaza

H-ras, K-ras, N-ras

raf, mos
jun, fos, myc, myb, ets,
erb-A, RARA-
abl

2. GENE SUPRESOARE DE TUMORA

p53, Rb

3. INHIBITORI DE APOPTOZA

bcl-2

Rezultatul expansiunii populatiei

leucemice:
Infiltrare

leucemica medulara=>
insuficienta medulara
Infiltratie leucemica in tesuturi si organe

LEUCEMII ACUTE: tablou clinic

Sindrom anemic
Sindrom infectios
Sindrom hemoragipar: - cutanat
- mucos
- visceral
Alte manifestari: - hipertrofie de organe
- hipertrofie gingivala
- neurologice
- tumori mediastinale

Hipertrofie gingivala LAM 5

LEUCEMII ACUTE: diagnostic

Criterii FAB:
1. Examen citologic ( SP / MO )
2. Examen citochimic standard
3. Citochimia ultrastructurala
4. Examenul markerilor de suprafata si
intracitoplasmatici = citometrie in flux
5. Citogenetica si biologie moleculara

LEUCEMII ACUTE: diagnostic

criterii FAB
1.

Examen citologic :
- recunoasterea celulelor blastice
- numararea blastilor in MO .
> 20 % = leucemie acuta
< 20 % = sindrom mielodisplazic

Leucemie acuta M1

Leucemie acuta limfoblastica

LEUCEMII ACUTE: diagnostic

criterii FAB
2. Examen citochimic :
- PAS
- Negru Sudan
- Mieloperoxidaze
- Esteraza
- TDT

Blasti PAS +

Blasti MPOX +

Blasti Esterazo +

LEUCEMII ACUTE: diagnostic

criterii FAB
3. Citochimia ultrastructurala:

LEUCEMII ACUTE: diagnostic

criterii FAB
4. Examenul markerilor de suprafata si
intracitoplasmatici ( imunofenotipare )
foloseste Ac. Monoclonali

Anticorpi Monoclonali

Citometria in flux

LEUCEMII ACUTE: diagnostic

criterii FAB
4. Examenul markerilor de suprafata si
intracitoplasmatici ( imunofenotipare )
foloseste Ac. Monoclonali
- LAL B - CD 10; CD 19; CD 20; CD 22
- LAL T - CD 1; CD 2; CD 3: CD 4; CD5;
CD 7 ; CD 8
- LAM - CD13; CD33

LEUCEMII ACUTE: diagnostic

criterii FAB
5. Examenul citogenetic si biologie moleculara
- citogenetica clasica

Examen citogenetic

Examen citogenetic

LEUCEMII ACUTE: diagnostic

criterii FAB
5. Examenul citogenetic si biologie moleculara
- citogenetica clasica in LA
t 8:14 (q24:q32) = LAL 3
t 15:17 (q22:q21) = LAM3
t 8:21 (q22:q22) =LAM 2

LEUCEMII ACUTE: diagnostic

criterii FAB
5. Examenul citogenetic si biologie moleculara
- reactia de hibridizare fluorescenta in situ
( FISH )

LEUCEMII ACUTE: diagnostic

criterii FAB
5. Examenul citogenetic si biologie moleculara
- PCR ( reactia in lant cu polimeraza )
- RT- PCR
- secventializarea ADN

Examene de biologie moleculara = structura genei

LEUCEMII ACUTE: diagnostic

criterii FAB
5. Examenul citogenetic si biologie moleculara
- PCR ( reactia in lant cu polimeraza )
- RT- PCR
- secventializarea ADN
Avantaje:
- identifica celulele nediferentiate
- demonstreaza caracterul clonal al proliferii
- studiul bolii minime reziduale

CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE:

Leucemii acute limfoblastice (LAL )

Leucemii acute mieloide (LAM )

CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE:

Leucemii acute limfoblastice (LAL )
Citologic: L1
L2
L3
Imunofenotipic:
LAL comuna ( CALLA +)
LAL B ( Burkitt like)
LAL T
LAL null
Genetic :

CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE:

Leucemii

acute mieloida ( LAM ):

- LA mieloida cu diferentire minima(LAM-M0 )
- LA mieloida fara maturatie (LAM-M1 )
- LA mieloida cu maturatie (LAM-M2 )
- LA promielocitara (LAM-M3 / LAP )
- LA mielo- monocitara (LAM-M4 )
- LA monocitara (LAM-M5 )
- Eritroleucemia (LAM-M6 )
- LA megacariocitara (LAM-M7 )

Leucemia acuta promielocitara - particularitati:

- citologice corpi AUER
- biologice => CID
- citogenetic => t 15:17 (q22:q21) => onc PML / RAR alfa

TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:

Principii:

Criterii de remisiune completa:

- < 5% blasti in MO
- sange periferic normal
- absenta altor determinari de boala

Remisiune moleculara

TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:

Tratamentul LA are 2 faze:

1. Faza de inductie: chimioterapie agresiva
pentru obtinerea RC.
LAL: VCR, Cortizon, FRB, L-ASP, CFA,
MTX, ARA-C
LAM: FRB, ARA-C
2. Faza de postinductie are 2 etape:
- intretinere
- intensificare ( consolidare )

TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:

Terapie speciala:
Terapie ajutatoare:
- terapia suportiva - substitutie ME
- MG
- MT (afereza Tb)
- terapia infectiilor
- factori de crestere
- reechilibrare H-E si metabolica
- psihoterapia
- izolare

TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:

Transplantul de celule stem hematopoietice (CSH):
- in functie de sursa de CSH :
=> allotransplant
=> autotransplant
- in functie de modalitatea de recoltare a CSH:
=> CSH (CD 34 + ) din maduva osoasa
=> CSH (CD 34 + ) din sangele periferic
prin citafereza
=> CSH ( CD 34 + ) din cordonul ombilical

Transplantul de celule stem

hematopoietice
=
Transplantul medular

Transplantul medular: principalele

indicatii

Transplantul de celule stem

hematopoietice
ETAPE

1. Recolta de celule stem

2. Tratament cu doze mari de CT +/- RT
3. Administrarea celulelor recoltate
(grefonul) = TRANSPLANTUL DE CSH
4.Perioada posttransplant

De unde recoltam celule stem?

1) Frate / sora= allotransplant 1:4 sansa

2) Donator voluntar neinrudit = allotransplant

3) Pacient = autotransplant

De unde recoltam celule stem?

1)Maduva
osoasa

Cum recoltam celule stem?

2)Sangele periferic

Ce facem
cu celulele
stem recoltate?

3)Cordonul ombilical

Surse celule stem hematopoietice

- maduva osoasa, recoltata in conditii sterile sub
anestezie generala
- celule stem colectate din sangele periferic prin
procedura de leucafereza, urmand mobilizarii cu
chimioterapie si / sau factor de crestere
- celule stem din sangele placentar, recoltat la
nastere

Sangele periferic sursa de CSH

CSH din sangele periferic pot fi utilizate ca o alternativa la transplantul
de maduva osoasa;
in 1980 prima grefa cu celule stem
hematopoietice periferice.
Doua etape:
- Mobilizarea CSH in sangele periferic
- Recoltarea prin leukafereza

Mobilizare CSH in sangele periferic

1.Factori de crestere granulocitari ( G-CSF)
- 10-15g/kg/zi, administrat subcutanat, timp de 4-5 zile
2. Chimioterapie + G-CSF
- Determina o crestere a mobilizarii celulelor stem comparativ cu
G-CSF singur
3. Noi strategii de mobilizare la pacienti slab mobilizatori Plerixafor (Mozobil, AMD 3100)

Recoltare CSH periferice - leukafereza

Principiul citaferezei
- Recoltare cu separatoare cu: flux continuu - Cobe Spectra
flux discontinuu MCS Plus
(Haemonetics)

Sangele este recoltat de la nivelul unei vene centrale sau periferice

cu ajutorul unei pompe => separator de celule => centrifugat si
separat in straturi, prin diferenta de gradient de densitate: plasma si
trombocite, leucocite cu polinucleare, mononucleare si eritrocite.
Anticoagulant (citrat)
- utilizat pentru a preveni coagularea sangelui in tubulatura de
prelevare si in punga de recolta
79

De unde recoltam celule stem?

1) Frate / sora= allotransplant 1:4 sansa

2) Donator voluntar neinrudit = allotransplant

3) Pacient = autotransplant

De unde recoltam celule stem?

1)Maduva
osoasa

Cum recoltam celule stem?

2)Sangele periferic

Ce facem
cu celulele
stem recoltate?

3)Cordonul ombilical

Etapa 2: tratament cu doze mari

de CT+/- RT
= tratament de conditionare

1) Conditionare mieloablativa
2) Conditionare cu intensitate redusa
(minigrefa)

Etapa 3: administrarea grefei

= transfuzie cu celule stem

TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE:

Transplantul de celule stem hematopietice rezultate: Supravietuire libera de boala
(Leukemia free survival) la 3 ani.

LAL
prima RC
a doua RC
LAM
prima RC
a doua RC

Transplant CSH

Chimioterapie

30-60 %
30-50 %

20-70 %
10 %

40-60 %
30 %

10-50 %
10 %