UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN

I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA 2 CHIRURGIE

PANCREATITA CRONIC

ACTUALITATEA TEMEI
Numrul pacienilor cu aceast entitate nosologic n ultimii 30 de
ani a crescut de 2 ori, invaliditatea primar atingnd valori pn la
15% (N. Angelescu, 2001; Ch. Funariu, 2003; A., 1993;
. . , 1990).
Rata mortalitii dup 7-10 ani de evoluie se apropie de 70% n
formele progresive (M. Grigorescu, M. Lencu, 1997).
Frecvena 26,7-50 cazuri/10 000 populaie. Pe an se nregistreaz
8,5-10 cazuri noi / la 100 000 populaie.
Frecvena depistrii la necropsie 0,04 5% (.., 1997).
Incidena PC n R Moldova n perioada anilor 1993 - 2003: 6,1-24,2/10 000
locuitori (CP Sntate Public i Management Sanitar, 2003 )

Prevalena PC n Republica Moldova n perioada anilor 1993 - 2003:

40,8-99,4/10 000 locuitori (CP Sntate Public i Management Sanitar,
2003 )
n ultimii 10 ani se noteaz o cretere rapid a incidenei acestei patologii de
aproximativ 3,7 ori.
2

PANCREATITA CRONIC N ASPECT ISTORIC

Pancreasul ca organ cu localizare retrogastral este
cunoscut nc medicilor Greciei Antice: Herofil i Evdemie amintit
n izvoarele lsate de Galen. Anatomia topografic a pancreasului
i stomacului sunt descrise pentru prima dat de ctre A. Vesalius
(1514-1564).
Calculii pancreatici au fost descrii pentru prima dat la
necropsie n anul 1667 de Dr.Graaf, iar Friedrich face prima
meniune a legturii dintre consumul de alcool i existena unei
pancreatite interstiiale cronice .
Individualizarea suferinei
pancreatice cronice a fost fcut la nceput de morfopatologi i
chirurgi i mult mai trziu s-a realizat, conceptul integrativ clinic,
funcional i morfologic.
Delimitarea tranant a PC se realizeaz abia n 1942 de
ctre Lagerlof, iar prima descriere complet a bolii este atribuit
lui Comfort. Delimitnd conceptul modern al PC - Comfort,
Gamill i Baggenstoss (1946) au evideniat totodat legtura
cauzal dintre consumul de alcool i suferina pancreatic,
debutul la vrsta medie, caracterul evolutiv cronic recurent i au
semnalat o serie de complicaii ale bolii.
3

PANCREATITA CRONIC N ASPECT ISTORIC

Autorii
J. Bruner

1653-1727

I. Pean

1879

T. Billroth

1881

Toersch,
Kulenkampf

Realizri

Anii

Prima intervenie chirurgical a pancreasului - rezecie parial

a pancreasului unui cine cu scop de examinarea funcional a
organului

Drenarea pseudochisturilor pancreatice

1881-1882

F. Trendelenburg

1882

Marsupiliarizarea chistului pancreatic, pancreatectomie distal

A.Godivila

1899

Duodenpancreatectomia

A. Desjarden

1907

Modernizarea etapei reconstructive a duodenpancreatectomiei

F. Franke

1901

Pancreatectomie subtotal cu pstrarea unei poriuni de pancreas

n regiunea duodenului.

Dowen

1905

Fistulogastrostomie

L. Ombredmanne

1911

Chistoduodenostomie

I.I. Grecov

1913

Pancreatectomie total cu pstrarea unei poriuni de pancreas n

regiunea duodenului.

Garachan

1928

Fistuloenterostomie

A. Whipple

1935

Gasroduodenpancreatectomie

PANCREATITA CRONIC N ASPECT ISTORIC

R. Cattel

1947

Pancreatoenteroanastomie pe drenaj n form de T

C. Puestow,
W. Gillesby

1960

Pactreaojejunoanastamoz longitudinal

P. Partington
R. Rochelle

1960

Pactreaojejunoanastamoz fr splenectomie

M. Du Val
R. Zolinger

1954

Pactreaojejunoanastamoz caudal

M. Bartlett
G. Nardi

1960

1979

W. Kelly
R. Lillehei

1967

Transplant pancreatic i rinichi

Traversolongmire

1978

Duodenopancreattectomie cu prezervare piloric

W. Warren

1984

H. Beger
T. Imaizumi
H. Yasuda

1990

Anastamoz pancreatogastral

Pancreatectomie cefalic

ANATOMIA PANCREASULUI

Segmentele pancreasului:
1 cefalic superior
2 cefalic inferior
3 corp
4 - coad

Ductul principal pancreatic

(Wirsung)

VASCULARIZAREA PANCREASULUI
Ramuri ale arterei gastroduodenale
1. A. ant. sup. pancreatoduodenal
2. A. medie sup. pancreatoduodenal
3. A. post. sup. pancreatoduodenal
Ramuri ale arterei mezenteriale superioare
4. A. ant. inf. pancreatoduodenal
5. A. medie inf. pancreatoduodenal
6. A. post. inf. pancreatoduodenal
Ramuri ale arterei lienale
7. A. dorsal, ram. de la nceputul a. lienale
8. A. mare, ram. de la mijlocul a. lienale
9. A. de hotar, ram. n locul de cudur a
a. lienale la marginea sup. a pancreasului
10. A. pancreatic caudal
Ramuri ale arterei gastroduodenale
11. A. ant. sup. pancreatic
12. A. ant. inf. pancreatic.
7

FIZIOLOGIA PANCREASULUI
FUNCIA
EXOCRIN
SUCUL PANCREATIC
Norma fiziologic a secreiei diurne: 1200 3000 ml

Substan uscat: 1,0 1,28 %

AP 98 %

COMPONENA SUCULUI PANCREATIC

Densitatea relativ g/l.......1015

Cationi mmol/l

+
pH...................................... 7,5 8,3 Na .....................................138

Viscozitate, Pa............. .....1,0

K+.......................................4,1 5

Anioni, mmol/l

Ca2+...................................1,1 1,6

HCO3 -................................60 150

Mg2+...................................0,15

Cl-.......................................60 80

Proteine mg/100 ml suc.....190300

SO42-................................. 4,2
8

FUNCIA EXOCRIN A PANCREASULUI

Proteinele sucului pancreatic sunt prezentate de fermenii pancreatici:
- amilaza este eliminat n form activ, hidrolizeaz amidonul i glucogenul
pn la maltoz, glucoz i monosaharide;
- tripsina - este eliminat n form neactiv (tripsinogen), se activeaz n duoden
de enterochinaz i descompune proteinele;
- himotripsina se elimin n form neactiv (himotripsinogen), se activeaz de
tripsin, este un ferment proteolitic activ;
- carboxipeptidaza A i B se elimin n form neactiv (procarbooxidaza), se
activeaz de tripsin i este ferment proteolitic;
- leicinaminopeptidaza - ferment proteolitic;
- inhibitorul tripsinei - prentmpin activaia desinestttoare a tripsinei n
ducturile pancreatice;
- lipaza este eliminat n form activ, hidrolizeaz grsimile n acizi grai i
glicerin n prezena bilei;
- nucleaza este eliminat n form activ (ribonucleaz i dezoxiribonucleaz),
descompune aminoacizii;
- elastaza descompune esuturile elastice, hemoglobina, fibrina, .a.;
- colagenaza descompune colagenul;
- lactinaza - fosfolipaza, descompune acidul lactic i acizii grai.
9

FUNCIA EXOCRIN A PANCREASULUI

Sucul pancreatic ptrunde n duoden datorit gradientului de
presiune la nivelul sfincterului Oddi, care funcioneaz dup
principiul pompei de aspiraie.
NORMA PRESIUNII FIZIOLOGICE LA NIVELUL
SFINCTERULUI ODDI I CILOR BILIARE
Uniti de msur

Norma

Sfincterul Oddi

mm col. H2 O

90 250

Ductul biliar principal

mm col. H2 O

240 300

segment proximal

mm col. H2 O

300 400

segment distal

mm col. H2 O

500 600

Nivelul anatomic

Ductul Wirsung

10

FUNCIA ENDOCRIN A PANCREASULUI

Funcia endocrin este nemijlocit realizat de celulele insulielor
Langergans, care alctuiesc 2 3% din masa pancreasului. Fiecare
insul are de la 80 la 200 celule, care dup structura funcional i
particulariti histochimice sunt de 4 tipuri:

A alfa celule (20 25 %) sintetizeaz glucidul;

B beta celule (70 75 %) produc insulina;

D delta celule (5 10 %) produc somatostatina, gastrina;

PP celule

(2 5 %)

asigur sinteza peptidei pancreatice.

11

METODE DE INVESTIGAIE ALE

PANCREASULUI

examenul ultrasonografic preoperator i intraoperator;

radiografia de panoram a cavitii abdominale;
radiograma stomacului i a duodenului;
tomografia computerizat;
tomografia computerizat spiralat 3D;
imagistica prin rezonan magnetic;
gastroduodenoscopia;
pancreaticoscopia retrograd endoscopic;
examenul endoscopic ultrasonor;
pancreatocolangiografia retrograd endoscopic;
fistulografia;
scintigrafia pancreasului cu selen metionin radioactiv, oxitreoxon radioactiv;
arteriografia;
portografia;
laparoscopia;
teste morfologice, funcionale, imunologice
(diagnosticul citologic, determinarea marcherilor tumorali
CA 19-9 i CEA, spectrul izofermentativ al -amilazei).
12

PANCREATITA CRONIC INFLAMAIE

POLIETIOLOGIC A PANCREASULUI

Se caracterizeaz prin necroza celulelor acinare ca

rezultat al autolizei cu instalarea reaciei inflamatorii i
nlocuirea esutului acinar cu esut conjunctiv.

Pancreatita cronic mai des este o consecin a

pancreatitei acute suportate, mai rar are un debut treptat
cu o evoluie ulterioar cronic.
Pancreatita cronic
obstructiv

Pancreatita cronic
alcoolic
13

ETIOLOGIA PANCREATITEI CRONICE

Alcoolism;
Factori nutriionali;
Hiperparatireoidism;
Afeciuni pancreatice primare:

a) pusee repetate de pancreatit acut;

b) litiaz biliar, strictura Oddian;
c) traumatisme;
d) anomalii congenitale.
Infecii generale (grip, parotidit, difterie, pneumonie,
tuberculoz);

Boli ale organelor adiacente:

a) colecistite acute i cronice;
b) angiolcolite,
c) ulcere penetrante n pancreas.
14

PATOGENIE
Are particulariti comune cu pancreatita acut
manifestate n special n perioada de acutizare a maladiei.
Acutizrile maladiei conduc la extinderea procesului
patologic pe poriuni noi ale pancreasului, nlocuirea
esutului pancreatic cu esut conjunctiv, modificri sclerotice
ale ducturilor i zonelor paravazale.

15

SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE:
Celulele acinare

autoliz, necroz

reacie inflamatorie

(colorare cu hematoxilin i eozin x 260);

dezvoltarea esutului
conjunctiv
esut conjunctiv pe locul necrozei
(colorare dup Van-Ghizon x 63);
16

SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE

fibroz, scleroz peri

sau intralobular

atrofia esutului glandular

scleroza parenchimului
(colorare cu hematoxilin i eozin x 63);

17

SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE

Microscopic poate fi apreciat

concomitent
i
infiltraia
inflamatorie,
lipomatoza
esutului acinar. n locurile
necrozelor se pot forma caviti
purulente, depuneri de Ca.

cavitate purulent
(colorare dup Van-Ghizon x 63);

depuneri de Ca n zona necrozei

(colorare dup Van-Ghizon x 63);
18

SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE

Ducturi pancreatice

inflamaie, ulceraii, cicatrizare

ulceraii pe mucoasa ducturilor

(colorare cu hematoxilin i eozin x 63);

19

SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE
valve fibrotice

deformarea lumenului ducturilor pancreatice

valv fibrotica ductului pancreatic
(colorare cu hematoxilin i eozin x 63);

staz, concentrarea secretului pancreatic

depuneri de Ca

calculi

concremente n lumenul ducturilor

pancreatice
(colorare dup Van-Ghizon x 63);
20

CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE
Clasificrile existente pot fi grupate n:
clinice se bazeaz pe caracterul sindromului algic;
morfologice noteaz, localizarea procesului inflamator,
caracterul schimbrilor morfologice n ducturi i parenchim;
etiopatogenetice n care pancreatita cronic primar este
evideniat cu luarea n consideraie a factorilor etiologici;
complicate mbin schimbrile clinice, morfologice,
funcionale, afectarea organelor adiacente i a activitii
procesului.

21

CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE

Marseille I (1983) pancreatita acut, acut

recidivant, cronic, cronic recidivant;
Marseille II (1984) pancreatita acut i cronic;
Cambridge (1987) pancreatita acut, acut cu
insuficien pluriorganic, acut cu complicaii (chist,
abces), pancreatit cronic cu gravitate divers i
luarea n consideraie a datelor PCGR i a sonografiei;
Marseille-Roma (1988) - pancreatita acut,
pancreatit cronic (calcifiant, obstructiv i
nespecific).

22

CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea R. Ammann (1984). Evideniaz 3 perioade

n instalarea pancreatitei cronice:
activ (pn la 5 ani), care decurge cu acutizri i
instalarea de complicaii;
medie (5-10 ani) pentru care este caracteristic
micorarea frecvenei acutizrilor;
tardiv (mai mul de 10 ani), se caracterizeaz prin
lipsa sindromului algic i instalarea dereglrilor
funcionale grave.
23

CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea clinic dup elagurov:

1. PC recidivant este caracteristic dezvoltarea
acceselor de pancreatit acut;
2. PC doloroas sunt prezente dureri permanente,
accese de dureri pronunate nu sunt caracteristice;
3. PC latent n prim plan se manifest dereglrile de
funcie pancreatic;
4. PC pseudotumoroas clinic este identic
tumorilor pancreatice evolund cu icter mecanic
evident.
24

CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE
Clasificarea morfologic a lui Grimar et al. (1970)
1. schimbri nensemnate ale pancreasului;
2. schimbri uoare ale pancreasului;
3. schimbri locale ale pancreasului;
4. schimbri difuze ale pancreasului;
5. schimbri segmentare ale pancreasului;
6. schimbri cefalice cu obstrucie.
Clasificarea lui Richelme, Delmon (1984)
1. pancreatit cu DPP normal;
2. pancreatit cu DPP schimbat, nedilatat;
3. pancreatit cu DPP dilatat;
4. pancreatit cu DPP dilatat n stenoz de PDM;
5. pancreatit cu schimbri locale ale DPP.

25

CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea clinico-morfologic:

Pancreatita cronic indurativ;

Pancreatita cronic pseudotumoroas;
Pancreatita cronic pseudochistoas;
Pancreatita cronic calculoas
(virsungolitiaz, pancreatita calcinant).

26

CLASIFICAREA
PANCREATITEI CRONICE
Clasificarea etiopatogenic (M.Kuzin, 1984)
Formele patogenice ale pancreatitei cronice
Primar

Posttraumatic

Secundar

Alcoolic

Pe fondul
traumei
deschise

Colangiogen, limfogen n
coledoco colelitiaz pe fon de
stenoz papilar

Pe fondul tulburrilor
de nutriie

Pe fondul
traumei bonte

n maladii digestive:
duodenostaz; diverticuli
duodenali; ulcere; colit cronic

Medicamentoas

Dup leziuni
intraoperatorii

La ocluzia ramurilor aortei

Pe fondul tulburrilor
metabolice

n urma CPGRE

n endocrinopatii

De origine
nedeterminat

Pe fondul altor factori etiologici

27

TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI

CRONICE
Manifestrile de baz ale PC se vor nscrie n 5 sindroame:
1. Sindromul algic;
2. Dereglri digestive pe fondul insuficienei extrinsece a
pancreasului;
3. Manifestrile insuficienei intrinsece ale pancreasului;
4. Sindromul hipertensiei biliare (icter mecanic, colangit,
colecistit secundar);
5. Semnele clinice induse de chisturi i fistule: (hipertensia
portal segmentar, duodenostaz, .a.).
28

1. SINDROMUL ALGIC
Caracter:
colicativ, surd, permanent.
Localizare:
epigastriu, sub rebordul costal drept, stng, n reg. ombilical.
Iradiere:
unghiul costo-diafragmal stng sau drept, retrosternal, n spate, n
centur, umrul stng, reg. ilio-inghinal, coapse, organe genitale.
Durata:
ore sau zile.
Se accentueaz la ntrebuinarea:
alcoolului, alimentelor grase, picante.

Factorii ce provoac sindromul algic:

- Mrimea presiunii n sistemul ducturilor pancreatici,
- Apariia pseudochistului i inflamaia perifocal,
- Inflamaia n parenchimul pancreatic,
- Compresia trunchiurilor nervoase.
29

1. SINDROMUL ALGIC

Obiectiv:
La 25% pacieni se palpeaz pancreasul mrit i
dureros;
Punctele dureroase:
a.Maio Robson

b.Kaci

c.Malet Ghi.
30

2. DEREGLRI DIGESTIVE PE FONDALUL

INSUFICIENEI EXTRINSECE A PANCREASULUI

Dereglri dispeptice:
- inapeten;
- eructaii;
- balonri;
- flatulen;
- senzaie de greutate n epigastriu.

Dereglri de scaun:
Apar cnd secreia lipazei i tripsinei e de 10% de la iniial
- la debut constipaii, apoi constipaii i diaree intermitente;
- creatoree;
- steatoree.

Scdere ponderal.
31

3. MANIFESTRILE INSUFICIENEI
INTRINSECE A PANCREASULUI
Se manifest la 25% pacieni. Preponderent se dezvolt
diabet
zaharat,
mai
rar
hipoglicemie.
n comparaie cu diabetul esenial nivelul
glucagonului este sczut. Acest fapt induce
urmtoarele
caractere
ale
diabetului
postpancreonecrotic:
crize dese hipoglicemice;
insulinoterapia n doze mai mici;
cetoacidoza se manifest foarte rar;
microangiopatia lipsete.

32

4. SINDROMUL HIPERTENSIEI BILIARE

(icter mecanic, colangit, colecistit secundar):
Se manifest la 1/3 pacieni.
Cauze:
- ocluzia papilei Vater;
- coledocolitiaza distal;
- stenoz de coledoc;
- compresia de ctre cefalopancreas inflamat, dur;
- polipi n regiunea Papilei Vater sau reg. ampular a CBP.
Caracteristica icterului:
- apare brusc;
- caracter intermitent;
- des se asociaz colangita;
- simptomul Courvuazie;
- prurit;
- hepatomegalie.
33

5. SEMNELE CLINICE INDUSE DE

CHISTURI
(hipertensia portal segmentar, dereglri de pasaj duodenal)

Hipertensia portal segmentar:

Schimbri inflamatorii i sclerotice;

Stricturi cicatriciale i tromboza v. lienalis;

Hipertensie portal segmentar ascit, dilatri varicoase n reg. cardial

a stomacului.

Cauzele ascitei:
- hipertensie portal;
- blocada ductului toracic;
- ciroz hepatic (concomitent);
- fistule interne ale ductului pancreatic, chisturilor;
- peritonit fermentativ n caz de pancreatit acut, acutizri.

Stadiile dereglrilor de pasaj digestiv:

- compensat;
- subcompensat;
- decompensat.
34

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

A. STUDIEREA FUNCIEI PANCREASULUI

Testele funcionale pentru aprecierea funciei extrinsece a
pancreasului:
a) Cercetarea secretului pancreatic:
Testul cu secretin pancreozimin.
Principii:
secretina
stimuleaz
secreia
bicarbonailor.
pancreozimina fermenilor pancreatici. Sond duodenal cu
trei canale. Poria bazal se colecteaz 30 min;
se
administreaz i/v pancreozimin 1,5 un/kg mas, se colecteaz
20 min; se introduce secretin n aceeai doz i fiecare 20 min
se colecteaz trei porii.
Se determin: concentraia bicarbonailor, lipazei, amilazei,
tripsinei.
Norma: cantitatea 184,4 12,2 ml/or; concentraia
bicarbonailor 85,4 16,3 mmol/l; amilaza 111,1 13,6
ncat/l; lipaza 61,2 9,73 ncat/l; tripsina 4,86 ncat/l. 35

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

1.

2.

3.
4.

Tipurile testului n PC:

Insuficien secretorie total: cantitatea, concentraia
bicarbonailor, amilaza, lipaza, tripsin sunt sczute. Este
caracteristic pentru obturarea ductului pancreatic n
regiunea cefalic, tumorilor cefalice, formelor grave de PC.
Scderea cantitativ: a volumului secretului i fermenilor.
Este caracteristic blocului incomplet al ducturilor
pancreatice.
Scderea calitativ: scderea volumului bicarbonailor i
fermenilor. Este caracteristic PC latente.
Insuficiena fermentativ izolat: apare pe fon de dereglri
de alimentare, n special cnd alimentele sunt slab calorice
cu coninut mic de proteine.
36

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

Test funcional pentru aprecierea
funciei extrinsece a pancreasului

Testul Lundh stimularea secreiei pancreatice

cu dejun: 5% proteine, 6% lipide, 15 % glucide,
300 ml H2O.
Aprecierea lactoferinului n sucul pancreatic
(norma 1,1 mg/ml).

37

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

b) STUDIEREA ACTIVITII

FERMENTATIVE
A SUCULUI PANCREATIC

Examenul coprologic:
- steatoree;
- creatoree.

PABA - TEST
Este bazat pe posibilitatea himotripsinei de a scinda peptidele
n intestinul subire
Acid benziltirozil
paraaminobenzoic
1g

Himotripsin
PABA 340 mg

Norma: 51 78 % PABA cu urin / 8 ore

38

c) APRECIEREA CONCENTRAIEI
FERMENILOR PANCREATICI N SNGE,
URIN I MATERII FECALE:

- Amilaza seric 16 30 mg/ amid. pe or

(24 46 ncat);
- Amilaza urinei 28 160 mg/ amid. pe
or (43 247 ncat).
- Tripsina seric 23,6 8,4 ng/ml. Forme
uoare a PC: 9,94,9, grave: 2,431,9ng/ml.
Mai rar se determin concentraia lipazei i elastazei serice.
- Chimotripsina fecal
- Elastaza fecal 200-100mg PE/n 20 gr materii fecale

39

EXPLORAREA FUNCIEI INTRINSECE A

PANCREASULUI
a) Aprecierea diabetului zaharat secundar:
A. Determinarea glicemiei i glucozuriei.
B. Testul toleranei la glucoz taube Taugot:
Se administreaz per os 50 g glucoz de 2 ori timp de 1
or. Se determin glicemia fiecare
30 min timp de 3 ore.
Norma: glicemia crete de 1,5 1,8 ori.
Administrarea secund a glucozei nu manifest:
- glicemie evident proba pozitiv;
- glicemie marcabil proba negativ, n
insuficiena aparatului insular.
40

3 TIPURI DE CURBE GLICEMICE

Iritativ glicemia crete de 2,5 ori i brusc scade. Este

caracteristic pentru patologia hipotalamusului.
Bicefote este caracteristic pentru insuficiena latent a
aparatului insular n PC.
Diabetic n formele grave ale PC se determin glicemia
crescut pe stomac gol, dup administrarea ambelor pusee de
glucoz se mrete de 2 ori i se menine crescut pn la
sfritul investigaiei.

41

220

220

200

200

180

180

160

Glicemia (mg %)

Glicemia (mg %)

3 TIPURI DE CURBE GLICEMICE

140
120
100
80
0

30

60

90
Minute

120

150

160
140
120

100

180

80

1
0

30

60

220

200

200
Glicemia (mg %)

Glicemia (mg %)

220

180
160

140
120
100

80
30

60

120

150

180

Minute
90

90
Minute

120

150

180

180
160

140
120

100

80
0

30

60

90
Minute

120

150

180

Tipul curbelor glicemice n testul toleranei la glucoz taube-Taugot

1 - norma;
2 bicifotic - este caracterisitc pentru insuficiena latent a aparatului insular n PC;
3- iritativ glicemia crete de 2,5 ori i brusc scade. Este caracteristic pentru dereglri de hipotalamus
4- diabetic n formele grave ale PC se determin glicemia crescut pe stomac gol, dup administrarea
42
ambelor pusee de glucoz se mrete de 2 ori i se menine crescut pn la sfritul investigaiei.

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

C. Aprecierea nivelului insulinei imunoreactive i C-peptidei
n timpul probei toleranei la glucoz

b) Teste pentru examinarea dereglrilor metabolice n caz de

diabet zaharat secundar i pentru aprecierea posibilitilor
compensatorii ale celulelor :

A. Testul toleranei la glucoz cu glucagon;

B. Testul Clamp metoda aprecierii sensibilitii
periferice la insulin;
C. Monitoringul glicemiei cu aparatul Biostator.
43

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

TESTARE GENETIC
Genele identificate n mutaiile genetice cu implicaii asupra
dezvoltrii pancreatitei cronice:
a) PRSS1- cationic tripsinogen serine protease 1 - se localizeaz pe cromozomul 7 q
35 - mutaiile ale genei care codific sinteza tripsinogenului cationic R122H pe
exonul 3 i N291 pe exonul 2, apar n pancreatita ereditar.
Mutaiile le nivelul genei PRSS1 par s arate conexiunea ntre pancreatit cronic i
cea acut.
b) CFTR (cystic fibrosis trasmembrane regulator) mutaii ale genei regulatorului
conductanei transmembrane din fibroz cistic pancreatita idiopatic;
c) SPINK1 (serine protease inhibitor Kazal tip 1) mutaii ale genei inhibitorului
secretor pancreatic al tripsinei - pancreatita idiopatic;
d) PPAR gama (peroxisme proliferator activated receptor) inhib celulele stelate
cu rol n fibroza din pancreatita cronic.
Alte gene asociate cu pancreatita cronic:
- UDP glucuronoziltransferaza (UGT1A7);
- gene implicate n metabolismul alcoolului;
- gen care moduleaz rspunsul imun i fibroza: TNF, IL-1, Il-6, IL-10. 44

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
METODE NEINVAZIVE
1. RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL

mrirea umbrei pancreasului,

deplasarea colonului spre stnga i
caudal;
-

opaciti
concremente
calcifiant;

produse
de
n
pancreatita
45

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
2. RADIOGRAFIA STOMACULUI I DUODENULUI
CU PRNZ BARITAT

1 potcoava duodenal derulat;

2 creterea dimensiunilor spaiului retrogastral;
3 semnul Frostberg: impresiuni simetrice proximal i distal de
papila Vater, formnd cifra 3 ntoars la 180.
46

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
3. ULTRASONOGRAFIA

Permite a marca dimensiunile pancreasului, focare

cu ecogenitate crescut, conturul ters, iregulat

Focare cu ecogenitate crescut n pancreas

47

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
3. ULTRASONOGRAFIA

Pseudochist pancreatic

48

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
3. ULTRASONOGRAFIA

Pancreatit cronic calcinant

49

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
3. ULTRASONOGRAFIA

Wirsungolitiaz
50

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
3. ULTRASONOGRAFIA

Semnul evii de puc

51

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE

4. EXPLORARE ECOGRAFIC DOPPLER

COLOR
permite a vizualiza numrul sporit de vase arteriale i
venoase n zona afectat a pancreasului

Exacerbarea semnalului Doppler color la

nivelul capului pancreatic n caz de
pancreatit cronic

Pseudochist cefalopancreatic.
Compresie extravazal a venei
mezenterice superioare 52

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE
5. ECOENDOSCOPIA EUS
Permite a marca localizarea topic a formaiunii de volum,
aprecierea grosimii pereilor, caracterul coninutului,
arhitectonica ducturilor magistrale biliare i pancreatice

Pseudochist pancreatic

53

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE

4. SCINTIGRAFIA PANCREASULUI
pune n eviden:
acumularea divers n parenchimul pancreatic, conturul
iregulat, evacuarea rapid a izotopului n intestin

Imaginea pancreasului i funciei excretorii cu seleniumetionin

54

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE

5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
permite:
- determinarea dimensiunilor pancreasului;
- prezena focarelor cu densitate sporit;
- prezena formaiunilor lichidiene, calculilor.

Focare cu densitate sporit i calculi n aria de proiecie a

pancreasului

55

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE
6. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT SPIRALAT 3D

Calculi n aria de proiecie a pancreasului, pseudochist a

cozii pancreasului
56

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE

7. IMAGISTIC PRIN REZONAN MAGNETIC

(regim standard i dinamic)

- determinarea dimensiunilor pancreasului;

- prezena focarelor cu densitate sporit;
- prezena formaiunilor lichidiene comunicante/necomunicante cu ductul
Wirsung.

Pseudochist caudal pancreatic

comunicant cu ductul Wirsung

Pseudochisturi pancreatice corporocaudale necomunicante cu d. Wirsung

57

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE
8. PANCREATOSCOPIE ENDOSCOPIC RETROGRAD

Concremente n lumenul ductului Wirsung

58

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE

METODE INVAZIVE
1. ANGIOGRAFIA, CELIACOGRAFIA
permite examinarea strii reelei vasculare intrapancreatice,
prezena ocluziilor, conturilor neregulate, prezena
amputaiilor vasculare, intensitatea reelei vasculare,
caracterul ramificrii vaselor

b
a
Vascularizarea pancreasului n caz de PC cu hipervascularizare (a) i
59
Hipovascularizare (b)

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL PANCREATITEI CRONICE
METODE INVAZIVE
1. SPLENOPORTOGRAFIA
permite aprecierea poziiei venei splenice, densitatea i regularitatea
contrastrii, obliterarea i stenozarea ei.

Splenoportografie retrograd n caz de PC

60

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
2. PANCREATOCOLANGIOGRAFIA RETROFRAD
ENDOSCOPIC
apreciaz:
starea ductului Wirsung, stenoze, deformaii, dilatri,
anomalii, calculi.

Stenoza i
deformaia ductului
Wirsung

Dilatarea fuziform
a ductului Wirsung

Dilatarea cistiform a
ductului Wirsung
61

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE

2. PANCREATOCOLANGIOGRAFIA
RETROFRAD ENDOSCOPIC

Pseudodochist cefalopancreatic cu comprimarea coledocului distal

62

ALGORITMUL DIAGNOSTIC AL PACIENILOR

CU PANCREATIT CRONIC
EXAMENUL CLINIC
ECOGRAFIA

CHISTURI

PUNCIE
ECOGHIDAT

PANCREATITA
INDURATIV

PANCREATIT
CALCULOAS

DUODENOGRAFIA
IRIGOSCOPIA

DUODENOGRAFIA
IRIGOSCOPIA
FISTULOGRAFIA

T.C.

R.M.N.

C.P.G.R.E.
INTERVENIE
ENDOSCOPIC

INTERVENIE
CHIRURGICAL

FISTULE

EXAMEN SPECIAL:
Marcherii tumorali;
Puncie echoghidat;
Angiografia.

T.C.

R.M.N.

C.P.G.R.E.

C.P.G.R.E.
INTERVENIE
CHIRURGICAL

INTERVENIE
CHIRURGICAL

INTERVENIE
CHIRURGICAL

63

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL
PANCREATITEI CRONICE se face cu:
-Maladii ale colecistului i cilor biliare;
- Ulcerele gastroduodenale,
- Colita cronic;

- Sindromul ischemic visceral;

- Tumorile pancreatice.

64

TRATAMENTUL CONSERVATOR AL
PANCREATITEI CRONICE
1. Tratamentul PC n raport cu faza bolii;
2. Corecia insuficienei funcionale a pancreasului;
3. Tratament de etape i profilaxie.
La acutizare PC schema tratamentului PA.
Inhibarea secreiei pancreatice Octreotid, H2 blocatori;
Corecia insuficienei exocrine panzinorm etc.
La dereglarea metabolismului proteic i electrolitic i/v
aminoacizi, electrolii.
La steatoree lipaza, lipazin, samilaza, festal. Pentru
mbuntirea asimilri proteinelor vit. B,C, hormoni
anabolici. Corecia funciei intrinsece: diabet uor dieta;
mediu, grav insulinoterapia.
Tratamentul PC de regul este de etap:
staionar balneologic dispensar.
65

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE
SCOPURI:

1. Formarea condiiilor optimale pentru pasajul sucului

pancreatic;
2. Micorarea sindromului algic;
3. Tratamentul complicaiilor PC;
4. Pstrarea posibil a funciei exo- i endocrine;
5. nlturarea factorului etiologic al PC.

66

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE
INDICAIILE CHIRURGICALE:

Absolute n complicaii succedate de:

Colestaz prin comprimarea CBP n segmentul

intramural, sfincterului Oddian i Wirsung;
Stenoz piloroduodenal;
Chisturi pancreatice;
Fistule pancreatice;
Compresia i tromboza venelor sistemului portal;
Ascit pancreatic; pleurazie pancreatic;
Pentru precizarea diagnosticului de tumor
pancreatic.
67

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE
INDICAIILE CHIRURGICALE:

Relative:

Forma doloroas a PC fr rspuns la terapia

medicamentoas;

Form ce duce la toxicomanie, narcomanie.

68

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE

1.

2.
3.

4.
5.
6.
7.

Anestezie general.
Abord abdominal pringhel, Fiodorov, Braiev.
Tipurile interveniilor chirurgicale n pancreatita cronic:
Intervenii aplicate pe pancreas: rezecii de pancreas, rezecie
pancreato-duodenal, pancreatectomie, anastomoze wirsungiene
cu jejunul, stomacul-longitudinale sau retograde, derivare intern
a chistului pancreatic, wirsungolitotomie, plombarea ductului
Wirsung cu neoprelon.
Intervenii aplicate la cile biliare: colecistectomie, anastomoze
biliodigestive, papilotomie.
Operaii la stomac i duoden: rezecie de stomac,
gastrojejunoanastomoz, duodenojejunoanastomoz.
Operaii la sistemul nervos vegetativ: simpatectomie, toracolombar, rezecia plexului solar, neurotomia selectiv a
trunchiului splanhnic, vagotomie.
Endoscopice: PST, wirsungotomie, extragere endoscopic a
calculilor, drenarea ductului Wirsung, splanhectomie pe stnga.
Intervenii chirurgicale efectuate sub controlul USG i TC: Puncia i
drenarea pseudochistului pancreatic, inocularea transcutan a
anesteticilor, alcoolului i fenolului n zona nervilor celiaci.
69
Transplantul de pancreas.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE
1.

INTERVENII APLICATE PANCREASULUI

- Rezecii de pancreas;
- Rezecie pancreatoduodenal;
- Pancreatectomie;
Anastomoze Wirsungiene cu jejunul, stomacul longitudinale sau retrograde;

Rezecie pancreatoduodenal Whippl

Rezecie pancreatoduodenal cu prezervare

piloric Traverso-Longmire

Pancreatectomie caudal
70

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
1. INTERVENII APLICATE PANCREASULUI
- Wirsungolitotomia;
- Derivare intern a ductului Wirsung;
- Plombarea ductului Wirsung cu neoprelon.

Litiaz Wirsungian

Pancreato-jejunoanastomoz
pe ans izolat a la Roux
(Operaia Puestow II) 71

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
2. INTERVENII APLICATE LA CILE BILIARE
colecisectomie, anastomoze biliodigestive, papilotomie

Pancreato-jejunoanastomoz i colecistojejunoanastamoz pe
ans spiculat Roux
72

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
3. OPERAII LA STOMAC I DUODEN
- rezecie de stomac;
- gastrojejunoanastomoz;
- duodenojejunoanastomoz.

Gastrojejunoanastomoz pe ans Omega

73

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE

4. OPERAII LA SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

- simpatectomie, toraco-lombar;
- splanhectomie pe stnga;
- rezecia plexului solar;
- neurotomia selectiv a trunchiului splanhnic;
- vagotomie.

Simpatsplanhectomie toracoscopic

74

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
5. INTERVENII ENDOSCOPICE
- PST;
- wirsungotomie;
- extragere endoscopic a calculilor;
- drenarea ductului Wirsung.

PST endoscopic, litextracie cu ansa Dormia

75

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
6. INTERVENII CHIRURGICALE EFECTUATE SUB
CONTROLUL USG I TC
- puncia i drenarea pseudochistului pancreatic,
- inocularea transcutan a anesteticilor, alcoolului i fenolului n
zona nervilor celiaci.

Drenare extern ecoghidat a

pseudochistului de pancreas

76

7. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE

Transplant de pancreas i rinichi

77

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
Indicaiile operatorii sunt minuios verificate intraoperator,
efectund revizia ocular i manual a pancreasului, organelor
adiacente, cilor biliare.

Imagine intraoperatorie a pancreasului

78

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
AL PANCREATITEI CRONICE
Dac e necesar sunt efectuate metode instrumentale intraoperatorii:
- USG intraoperatorie;
- colangimanometria: Norma: 100 120 mm a col. H2O;
- colangioscopie;
- colangiopancreatografie retrograd sau prin puncie;
- expres biopsia.
Operaia este finisat cu drenarea adecvat
a cavitii abdominal i spaiului retrogastral.

USG intraoperatorie

Pancreatografie intraoperatorie

79

Pronosticul pancreatitei cronice

Majoritatea pacienilor nu mai acuz durere sau
celelalte tulburri ale bolii, unii avnd posibilitatea s
se rencadreze ntr-o activitate social.
n perspectiv pacienii operai sau nu pentru
pancreatit cronic sunt ameninai de:
diabet, motiv care explic tendina spre conservare
pe ct posibil a parenchimului pancreatic;
accidente vasculare cerebrale ca urmare a unei
asocieri posibile ntre pancreatit cronic i
determinri patologice arteriale sisteme;
complicaii hepatice (steatoz, ciroz) avndu-se n
vedere c toate se grupeaz n efectele ingestiei i
intoxicaiei cronice cu alcool.

80

Expertiza capacitii de munc a pacienilor vu pancreatit cronic

Aprecierea capacitii de munc este n corelaie direct cu gravitatea

evoluiei maladiei.
n caz de:
evoluie uoar (acutizri de 1-2ori/an), n perioada de acutizare
pacienii sunt eliberai de serviciu 2-3 sptmni.
acutizare de gravitate medie (acutizri de 3-5ori/an) incapabilitatea
de munc este de 30-40 zile.
sindrom algic permanent i micorarea ponderii corporale (sindrom
de malabsorbie) pacienii sunt apreciai cu grupa a III de
invaliditate.
form grav de pancreatit cronic recidivant (evoluie progresiv,
acutizri de 6-7ori/an), acutizri de lung durat, dereglri exocrine
severe, dereglri endocrine, icter mecanic, diaree), incapabilitatea
de munc poate fi 2,3-3 luni i nu mai mult. Pacienilor li se acord
gradul II de invaliditate.

81

CHISTURILE PANCREATICE

Noiuni
Chisturile pancreatice - formaiuni de volum cu
coninut lichidian, limitate de capsul i localizare
att n pancreas, ct i extrapancreatic
Clasificare:
A) Congenitale:
B) Dobndite:

Retenionale-rezultat al obstruciei Wirsungiene cu calculi,

tumori , stricturi;
Degenerative-pancreonecroz, rezultat din trautisme
suportate, hematoame, tumori;
Proliferative-chistadenom, chistadenocarcinom;
Parazitare-echinococ, cisticerc.

82

CHISTURILE PANCREATICE
PARTICULARITI MORFOPATOLOGICE
Clasificare:
Dup particularitile capsulei:

chisturi veridice - 20%,

au strat epitelial interior.

pseudochisturi - 80%, nu au strat epitelial,

peretele este alctuit din peritoneu ngroat i
esut conjunctiv, iar n lumen se afl suc
pancreatic, detrit. Sunt rezultate de traume,
pancreonecroz, procese destructive.
83

CHISTURILE PANCREATICE
PARTICULARITI MORFOPATOLOGICE
Clasificare:
Dup gradul de maturare a peretelui :
- Pseudochiste imature (1-3 luni de la aparitie)- Leziunile respective
nu au un perete propriu bine definit acesta fiind reprezentat de
parenchim pancreatic remaniat profund.
- Pseudochiste in curs de maturare (3-6 luni de la aparitie)- cu

perete compus din tesut fibroconjunctiv, tesut adipos si bogat

infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar si mononuclear.
- Pseudochiste mature (6-12 luni de la aparitie)- prezinta un perete

mult ingrosat, masiv fibrozat, dens, acelular, aproape avascular, fara

remanieri inflamatorii.

84

CHISTURILE PANCREATICE
LOCALIZAREA PSEUDOCHISTULUI DE PANCREAS

Pseudochist pancreatic corporo-caudal

85

CHISTURILE PANCREATICE
Relaiile chistului cu organele adiacente n dependen de sediul
lui:

1; 2 Compresiunea duodenului
3; 4 - Compresiunea stomacului

86

TABLOUL CLINIC AL CHISTURILOR

PANCREATICE:
Chisturile mici clinic nu se manifest.
Simptomatica chisturilor mari este determinat de
compresia organelor adiacente.
Mai frecvent pacienii acuz dispepsie, prezena unei
formaiuni de volum abdominale, fatigabilitate sporit, uneori
febr.
Evoluia poate fi lent progresiv sau acut, cnd chistul n
scurt timp crete pn la dimensiuni capabile s deregleze
funcia organelor adiacente, sau la apariia complicaiilor.

87

COMPLICAIILE CHISTURILOR PANCREATICE

1. Procesul patologic are loc n chist sau n peretele ei:

- supurare;
- perforaie;
- hemoragie;
- malignizarea peretelui chistului;
- formarea fistulei interne sau externe.
2. Complicaii ce apar n organele adiacente:
- ileus intestinal la diferit nivel;
- icter mecanic;
- hipertensie portal;
3. Complicaii cauzate de corecia chirurgical a chistului:
- fistul pancreatic;
- hemoragie postoperatorie din chist sau anastomoz;
- refluxul coninutului intestinal n cavitatea chistului;
- peritonit.
88

DIAGNOSTICUL

- tabloul clinic;
- datele de laborator;
-clieul panoramic al cavitii abdominale;
- pasajul baritat gastric i duodenal;
- CPGRE;
- USG;
- Scintigrafia;
-angiografie selectiv.

Diagnosticul diferenial
se va face cu:
- tumorile pancreatice;
- anevrism de aort;
- tumori ale ganglionlor limfatici retroperitoneali;
- tumori, chisturi hepatice;
- hidronefroz, tumori renale;
- chisturi de mezocolon.
89

TRATAMENTUL CHISTULUI PANCREATIC

Stadiul I - tratament conservator identic PA;
Stadiul II - drenri externe n cazul apariiei complicaiilor;
Stadiul III-IV derivarea intern sau chistectomie, rezecie de
pancreas.

Metode miniinvazive: puncie, sanarea cavitii chistului, drenare

extern ecoghidat, chistogastrostomie, chistoduodenostomie
endoscopic.
Derivare intern a chistului pancreatic: chistogastrostomie,
chistoduodenostomie, chistojejunostomie, chistojejunoanastomoz
longitudinal.
Drenare extern;
Rezecia pancreasului cu chist.
n 90-95% rezultatele p/o sunt satisfctoare.
90

TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI PANCREATIC

Chistpancreato-jejunoanastomoz pe ans izolat a la

Roux

Chistgastrostomie
91

TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI PANCREATIC

Drenare extern a
pseudochistului de pancreas

Drenare extern ecoghidat a

pseudochistului de pancreas
92

FISTULE PANCREATICE
Noiune: Comunicarea patologic dintre ducturile pancreatice i
mediul extern sau organele abdominale constituie fistula
pancreatic.
Etiologie:

Fistulele externe se formeaz n rezultatul traumelor deschise

ale pancreasului i interveniilor aplicate ducturilor
pancreatice;
- Fistulele interne apar la trecerea procesului distructiv la
organele adiacente (stomac, jejun, colon) n pancreatita
acut i n urma eruperii chistului.

93

FISTULE PANCREATICE
Clasificare:
Dup localizare:

- fistul intern - are comunicare cu organele interne

cavitare (stomac, jejun, colon);
-fistul extern - are comunicare prin orificiul situat pe
piele cu mediul nconjurtor.
Dup debitul sucului pancreatic:

- complet - cnd tot sucul pancreatic se elimin prin

fistul;
- incomplet - o parte din secret se elimin n duoden
94

FISTULE PANCREATICE
- Dup etiologie:
Postpancreonecrotic;
Posttraumatic;

Dup drenarea extern a chistului pancreatic;

- Dup evoluia clinic:

Permanent;
Recidivat.
- Dup comunicarea cu ducturile pancreatice:
Comunicant cu ductul Wirsung;
Comunicant cu ductul accesoriu;
Necomunicant cu ducturile pancreatice:

Parapancreatic, care se termin cu cavitate purulent;

Parapancreatic, ce nu se termin cu cavitate purulent.
95

FISTULE PANCREATICE
Dup numrul canalelor fistulare: cu un canal, cu mai
multe canale.
Dup ramificare: neramificat; ramificat.
n funcie de infectare: infectat, neinfectat.
n funcie de comunicarea cu alte organe: izolat,
combinat, asociat.
Perioadele evolutive ale fistulei:
-

1.

2.

3.

Perioada de formare a fistulei: algic, febril, dispeptic,

tulburri celulare ale hemogramei, apariia semnelor de
formare a abcesului, plastronului;
Perioada funcionrii fistulei formarea orificiului intern i
extern;
Perioada apariiei complicaiilor cauzate de persistena fistulei:
hipokaliemie, hiponatriemie, hipocloremie, hipoproteinemie
96

DIAGNOSTICUL
Clinic, pentru fistulele externe este caracteristic eliminri pn la 1,5 l
de suc pancreatic, care poate fi cu sediment hemoragic sau purulent.
Pielea din jurul fistulei este macerat. Pierderile, care au loc prin
fistul duc la dereglri severe hidro-electrolitice, disproteice, pacienii
sunt adinamici, iar n cazuri grave com.
n fistulele interne sucul pancreatic nimerete n tractul digestiv i
dereglrile homeostatice nu sunt specifice.

Diagnostic instrumental:
- Fistulografie;
- CPGRE;
- Pancreatografia transpapilar:
a) intraoperatorie;
b) endoscopic.

97

TRATAMENTUL FISTULEI PANCREATICE

I conservator;
II ocluzia fistulei cu materiale polimerice (clei, KL-3,
latex, cloroprenic);
III tratamentul chirurgical:
Excizia fistulei cu aplicarea ligaturii la baz;
Anastomoze fistulodigestive;
Excizia fistulei cu rezecia esutului pancreatic;
Excizia fistulei cu rezecia stng a pancreasului.

98

I. CONSERVATOR
1. Inhibarea funciei exocrine pancreatice:
- 5 fluoruracil;
- octreotid (sandostatin);
- Radio terapie.
2. Spazmolitice:
- miotropice (no-spa, papaverin);
- m-holinolitice (atropin, plathyphylin);
3. Inhibitori de proteaze;
4. Sanarea canalului fistular;
5. Aprarea pielii de macerare;
6. Corecia dereglrilor EAB;
7. Metabolismului proteic, glucidic, lipidic;
8. Tratamentul maladiilor concomitente;
9. Diet bogat n glucide i proteine.
99

II. OCLUZIA FISTULEI CU MATERIALE POLIMERICE

(CLEI KL 3, LATEX CLOROPRENIC):
Indicaii:
- fistul extern neinfectat, comunicant cu ductul pancreatic
distal de locul defectului de contrastare;
-neeficacitatea terapiei medicale timp de 6 8 luni.

Ocluzia este contraindicat:

- Prezena eliminrilor purulente din fistul;
- Comunicarea fistulei cu caviti parapancreatice ce conin
100
sechestre.

III. TRATAMENTUL CHIRURGICAL:

1.Excizia fistulei cu aplicarea ligaturii la baz;

2.Anastomoze fistulodigestive;

3. Excizia fistulei cu rezecia esutului pancreatic;

4. Excizia fistulei cu rezecia stng a pancreasului.
101

BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT

Hotineanu Chirurgie curs selectiv, CEP,

Chiinu, 2002.

o V.

I. Kuzin, Afeciuni
Lumina, Chiinu, 1994;

o M.

chirurgicale,

traducere,

o A. Spnu, Chirurgie, Lumina, 1999.

102

BIBLIOGRAFIE SUPLIMENTAR RECOMANDAT

Angelescu N., Tratat de chirurgie, Bucureti, 2002;
Btc P., Oprea A., Urgene chirurgicale abdominale, Editura ARC, Chiinu, 1998;
Spnu A., Chirurgie, Chiinu, 2000;
Cbeuran M., Grigorescu M., Pasco O, Actualiti n patologia pancreasului, Cluj-Napoca,
2005;
Constantinescu C., Actualiti n chirurgie, Bucureti, 1989;
Constantin. M., M., Chirurgia, Bucureti, 1997;
David C. Dunn, Chirurgie, diagnostic i tratament, Bucureti, 1995;
Pogara I.., Contribuii la progresele chirurgiei i anatomiei clinice, Bucureti, 1983;
Fleturi Vl., Principii i tehnici de chirurgie, Timioara, 1997;
Proca E., Tratat de patologie chirurgical, Bucureti, 1989, vol. 6;
Chitescu T., Pregtirea viitorilor chirurgi, Bucureti, 1996;
Titerea L., Urgenele medico-chirurgicale, Bucureti, 1996;
Rdulescu P., Elemente de patologie i terapeutic chirurgical, Bucureti, 1980;
Ravitch M. M., Steichen F. M., Werter R., Current Practice of Surgical Stapling,
Schwartz S., Shires G., Spencer F.,Principles of Surgery, Sixth Edition, New York, 1994;
. ., , , ,1995;
.., .., (. . .), , 1997
. ., , , 1998
.., , , 1980

103