ABORDAREA PRACTIC A BOLNAVULUI CU DURERE

TORACIC
Evaluarea n urgen a pacientului cu durere toracic are drept scop
identificarea situaiilor cu risc vital imediat.
Aceasta presupune utilizarea datelor oferite de anamnez, a examenului fizic
complet i a informaiilor oferite de explorrile complementare de laborator.
Cauzele durerii toracice:
Durerea toracic poate avea etiologii variate, din punct de vedere practic fiind
util ncadrarea acestora n afeciuni cu risc vital major imediat i afeciuni fr risc
vital.
Afeciuni cu risc vital imediat manifestate prin durere toracic:
Infarct miocardic acut;
Angina pectoral;
Disecia de aort;
Pneumotoraxul sufocant;
Embolia pulmonar;
Ruptura de esofag.
Afeciuni fr risc vital imediat manifestate prin durere toracic:
Pneumonia;
Supuraii pleuro-pulmonare;
Pleurezii;
Pericardite;
Boala de reflux gastroesofagian;
Spasm esofagian;
Afeciuni ale peretelui toracic:
Afeciuni musculare;
Fracturi costale;
Metastaze osoase;
Costocondrite.
Zona zoster toracic;
Spondiloza cervical;
Afeciuni ale viscerelor intraabdominale:
Colecistite;
Pancreatite;
Boala ulceroas.
Criza hemolitic din sicklemie.
Din punct de vedere practic, n cazul evalurii pacientului cu durere toracic
trebuie permanent avut n vedere confirmarea sau infirmarea unei cauze coronariene
a durerii toracice i a celorlalte cteva situaii clinice cu risc vital imediat prezentate
anterior.

Anamneza pacientului cu durere toracic:

Antecedente patologice heredocolaterale semnificative (familii cu risc cardiovascular
crescut, cu agregare important de afeciuni cardiovasculare hipertensiune, angin

pectoral sau deces prin infarct miocardic acut a mai multor membrii ai familiei,
accidente vasculare cerebrale sau afeciuni noncardiace cu risc secundar
cardiovascular diabet zaharat, dislipidemii; istoric familial de mori subite ale mai
multor rude, eventual de sex masculin, la vrste tinere disecie de aort);
Antecedente personale patologice semnificative i prezena factorilor de risc
cardiovascular (obezitate, fumat, diabet zaharat, hipertensiune arterial, angin
pectoral preexistent, valvulopatie cunoscut, tulburare de ritm, afeciune
pleuropulmonar preexistent etc);
Date de anamnez viznd durerea toracic:
Caracterul subiectiv al durerii toracice (junghi, arsur, durere, apsare,
constricie);
Intensitatea durerii (violent sau suportabil, continu sau cu exacerbri
paroxistice);
Sediul durerii (mediosternal, toracic anterior, interscapulovertebral, la baza
unui hemitorace, durere n punct fix);
Iradierea durerii toracice (la baza gtului sau ctre gonion, dorsal posterior,
n articulaia scapulohumeral, n lungul marginii cubitale a braului i ultimele
degete, uni-sau bilateral, n ntregul torace sau lipsa iradierii durerii);
Durata durerii (minute, ore, zile);
Circumstanele de apariie ale durerii (dup efort fizic, postprandial, n
repaus, alteori dup un efort fizic intens, repetat, implicnd expir forat cu glota
nchis);
Factori care exacerbeaz durerea toracic (tusea, micrile respiratorii,
schimbrile de poziie);
Factori care calmeaz durerea (poziii antalgice diverse sau administrarea
unor medicamente);
Simptome i semne care nsoesc durerea toracic (tusea, hemoptizia, sincopa,
transpiraiile profuze, greaa, vrstura).
n majoritatea cazurilor anamneza corect i complet ofer informaii
valoroase privind natura cardiac sau noncardiac a durerii toracice.
Examenul fizic al pacientului cu durere toracic:
Stare general: critic/alterat/bun;
Prezena febrei/afebrilitate
Aprecierea strii de contien: normal/alterat;
Atitudini/poziii particulare;
Modificri ale tegumentelor i mucoaselor: paloare, cianoz, transpiraii;
Modificri ale aparatului respirator:
Dispnee cu polipnee superficial;
Tuse, expectoraie, hemoptizie
Modificarea sonoritii toracice (pneumotorax; embolie pulmonar cu
revrsat lichidian pleural, pneumonii);
Modificarea ascultaiei pulmonare uni/bilateral (raluri bronice, raluri de
staz, raluri crepitante, frectur pleural/abolirea murmurului vezicular).
Modificri ale aparatului cardiovascular:
Dispnee de efort/repaus, cu ortopnee;
Modificarea ocului apexian/semn Harzer;
Modificri ale ascultaiei cardiace:
Modificri ale ritmului cardiac (tahicardii regulate/tahiaritmii,
bradicardii regulate/bradiaritmii);

 Prezena galopului atrial/ventricular stng/drept;

Prezena unor sufluri cardiace (cunoscute/nou aprute);
Prezena frecturii pericardice;
Modificri ale TA (evaluat comparativ, la ambele brae);
Modificri la nivelul arterelor: apariia unor sufluri arteriale, modificri ale
pulsurilor periferice (evaluate simetric);
Modificri ale venelor periferice: jugulare turgescente, semne sugestive
pentru o tromboz venoas profund a membrelor, circulaie colateral
venoas abdomino-toracic;
Prezena semnelor de decompensare cardiac dreapt.
Modificri ale aparatului digestiv:
Modificare de volum i aspect a abdomenului la inspecie:
simetrie/asimetrie, mrire de volum, prezena micrilor respiratorii
abdominale;
Modificri la percuie: matitate/hipersonoritate, localizat/generalizat,
durere evocat de percuie;
Modificri la palpare: durere/contractur;
Modificri la ascultaie:
Prezena/absena zgomotelor hidroaerice abdominale;
Existena unor sufluri arteriale abdominale.
Modificri ale tranzitului abdominal.
Modificri ale aparatului urinar:
Evaluarea diurezei;
Modificri macroscopice urinare.
Explorri de laborator n urgen:
Electrocardiograma
Electrocardiograma cu 12 derivaii/16 derivaii (4 derivaii precordiale drepte
adiionale V3R-V6R) este obligatorie.
Valoare diagnostic n infarctul miocardic acut/angina pectroral, tulburri
de ritm i conducere, pericardit (tamponad cardiac);
Valoare diagnostic/orientativ n embolia pulmonar masiv.
n cazurile diagnosticelor litigioase se impune urmrirea modificrilor
electrocardiografice n dinamic.
Radiografia toracic
Este obligatorie, avnd contribuie diagnostic (pozitiv/de excludere) prin
evidenierea aspectului siluetei cardiace, modificrilor de transparen pulmonar, a
modificrilor pleuro-mediastinale:
Valoare diagnostic n pneumotorax, pneumonii, pericardite
exudative/tamponad cardiac;
Valoare diagnostic/orientativ n disecia de aort.
Examene complementare de laborator:
Enzimele de necroz miocardic (CK, CK-MB, LDH) evaluate n
dinamic; modificri cu valoare diagnostic pentru infarctul miocardic
acut numai n cazul unor titruri depind de cel puin 2 ori valorile
normale, nsoite de context clinic sugestiv i modificri
electrocardiografice.
Prezena unor titruri crescute ale Troponinei T i I (metode RIA de
generaia a doua) confirm diagnosticul de infarct miocardic acut.

 Evaluarea gazelor sangvine i echilibrului acidobazic prin micrometoda

Astrup
Hemoleucograma complet
Probele funcionale renale: uree, creatinin, examen sumar de urin
Probe de citoliz hepatic
Amilazemie, amilazurie, glicemie
Examenul ecocardiografic transtoracic bidimensional n urgen:
Valoare diagnostic pozitiv n tamponada cardiac/pericarditele exudative;
Evidenierea eventualei diskinezii miocardice n sindroamele coronariene
acute;
Poate aduce informaii valoroase n cazul diseciei proximale de aort
toracic:
Obiectivarea unei regurgitri aortice nou aprute;
Lrgirea rdcinii aortice/aortei ascendente;
Evidenierea falsului lumen la nivelul crosei aortice, eventual a
faldului intimal (flap) intraaortic.
Examenul computertomografic toracic n urgen:
n cazurile cu suspiciune diagnostic nalt pentru disecie de ort,
neconfirmate prin tehnicile imagistice anterior enunate.
Conduita terapeutic n urgen:
Adecvat diagnosticului medical formulat n urma explorrilor efectuate.

!!!!!!!!!

Ce nu trebuie fcut:

Evitarea administrrii intramusculare a antalgicelor;

Nespitalizarea/neinvestigarea pacientului cu durere toracic;
Administrarea tratamentului fibrinolitic i/sau anticoagulant (necesar n
sindroamele coronariene acute i embolia pulmonar acut) n cazurile n
care exist suspiciunea unui diagnostic de disecie de aort. Drogurile
menionate vor putea fi administrate numai dup excluderea diseciei de
aort.