Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Bolile Aparatului Cardiovascular
Bolile Aparatului Cardiovascular
Bolile Aparatului Cardiovascular
CAIET DE PRACTIC
Bolile aparatului cardiovascular
Programul de studiu:
Medicin
anul IV
Realizat:
Prof.univ.dr.Mariana Rdoi
coordonator program de studiu
Student:
Coordonator de stagiu:
CUPRINS
Introducere
Chestionar de autoevaluare
71
86
Introducere
Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul
anului IV prevede un numr de 160 ore de practic: 8 ore/zi timp de 4 sptmni.
Practica de la sfritul anului IV pentru studeni Facultii de medicin se va desfura
n uniti spitaliceti sub ndrumarea coordonatorului de practic.
Practica n domeniul medicinii interne are ca obiectiv completarea deprinderilor
practice n paralel cu revizuirea noiunilor teoretice ale programei disciplinei de
medicin intern anul IV.
Studentul trebuie s tie s abordeze pacienii ce se prezint ca urgene majore ale
patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacienii cu boli cronice/acute
cardiovasculare i respiratorii.
Pentru pacienii ce se prezint cu manifestri clinice de urgen, studentul trebuie s
tie:
s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial al bolilor cardiovasculare i
respiratorii ce sunt urgene medicale majore: edemul pulmonar acut, infarctul
miocardic acut i angina instabil, tromboembolismul pulmonar, disecia de
aort, exacerbarea sever de astm, exacerbarea sever de BPOC, pneumonii i
bronhopneumonii grave, pneumotoraxul
s aprecieze prognosticul n urgenele majore cardiovasculare i respiratorii pe
criterii clinice
s acioneze n echip pentru stabilirea de urgen a diagnosticului
s cunoasc i s fac planificarea investigaiilor paraclinice n urgenele majore
din bolile cardiovasculare i respiratorii
s cunoasc investigaiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului
s ierarhizeze efectuarea investigaiilor paraclinice funcie de gravitatea cazului
i sensibilitatea / specificitatea diagnostic a investigaiilor
s interpereteze rezultatele investigaiilor paraclinice n sensul stabilirii
diagnosticului pozitiv
Capitolul I
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracic
1.
- micrile respiratorii
- repausul
momentul de apariie
- nocturn sau diurn
- relaionat cu intervenii recente chirurgicale, ortopedice, repaus
prelungit la pat etc..
durata (<20 min, ore, zile)
simptome asociate
- palpitaii
- dispnee
- anxietate
- transpiraii
- tuse, expectoraie (seroas, mucoas, mucopurulent,
hemoptoic)
- febr
- vrstur
antecedente personale patologice
- boal cardiac [boal cardiac ischemic/ factori de risc (HTA,
diabet, dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)]
- astm, BPOC, pneumotorax
- tromboz venoas, tromboembolism pulmonar, factori de risc
pentru TEP (intervenii chirurgicale, ortopecice, fracturi, cancer
etc..)
- esofagit de reflux, ulcer
aparat digestiv
-
aprat urinar
sistemul nervos
-
Diagnosticul clinic
Durerea toracic cu debut acut va ateniona i orienta culegerea datelor clinice
obiective pentru diagnosticul urgenelor cardiovasculare i digestive majore, cu
prognostic grav i risc vital:
Sindroamele coronariene acute: infarctul miocardic (IM) acut cu
supradenivelare de segment ST (STEMI) sau subdenivelare de segment ST
(NSTEMI) i angina instabil
Disecia de aorta
Tromboembolismul pulmonar
Pneumotoraxul n tensiune
Pancreatita
Ulcerul perforat
Durerea cu debut brusc i caracter acut poate fi semn de debut i n alte boli cu
evoluie potenial grav:
Pneumoniile, pleureziile, pneumotoraxul, pericardita
Durerea toracic poate fi secundar bolilor cutiei toracice i a nervilor intercostali:
Osteocondritei arcurilor anterioare costale (sindrom Tieze), osteoporozei i
spondilozei vertebrale etc...
Zonei zoster cu localizare toracal
Durerea toracic poate fi iradiat:
Esofagita de reflux
Ulcerul
Litiaza biliar, colecistite acute
Infarctul miocardic acut sau angina instabil:
- Durerea la baza gtului sau retrostrenal cu iradiere la baza gtului, uneori
n braul sntng sau ambele brae; durere laterotoracic stng sau
epigastric cu iradiere retrosternal. Durerea este nsoit frecvent de
anxietate, transpiraii, dispnee, palpitaii. Poate aprea la un pacient cu
boal coronarian cunoscut (antecedente de IM, sindrom coronarian acut
(SCA), angin de efort) sau cu factori de risc cardiovascular (HTA, fumat,
diabet, obezitate, sex masculin, vrsta >40 ani, antecedente
heredocolaterale de boal cardiovascular). La examenul fizic: pacient
anxios, transpiraii reci, palid/cianotic, cu tulburri de ritm sau conducere
(tahicardie, bradicardie, fibrilaie atrial, flutter atrial, extrasistolie
ventricular, tahicardii ventriculare, tuburri de conducere AV); TA poate
fi normal, sczut sau crescut. Pot fi prezente semne de IVS (ortopnee,
galop, raluri de staz) sau i IVD (jugulare turgescente,hepatomegalie).
- Examinrile paraclinice diagnostice includ: ECG de repaus (efectuat n
dinamic), markerii de necroz miocardic (nivel seric al troponinelor,
CK/CKMB), explorri imagistice ce relev modificri ischemice
Pneumotoraxul
- Durerea toracic de obicei intens cu modificri obiective dependente
de mrimea/severitea pneumotoraxului, modificri de obicei dificil de
sesizat la examenul fizic n pneumotoraxul mic/moderat. n
pneumotoraxul mare apare hipersonoritate pulmonar, murmur
respirator diminuat, polipnee, cianoz, tahicardie.
Pancreatita
- Durerea toracic n pancreatit este iradiat din etajul abdominal
superior unde are caracter de durere n bar, fiind nsoit de
sensibilitate la palpare n etajul abdominal superior. Debutul durerii
este uneori provocat de dieta excesiv n alcool sau grsimi.
Ulcerul perforat
- Durerea este intens, de obicei ncepe n epigastru i iradiaz n
abdomenul posterior i toracele inferior i posterior, este accentuat de
palparea n epigastru i hipocondrul derpt i se nsoete de semne de
iritaie peritoneal (contractur i aprare muscular). Radiografia
abdominl
pe
gol
i
ecografia
abdominal
relev
retropneumoperitoneu. Diagnosticul este confirmat n echip cu
chirurgul care va face decizia tratamentului chirurgical.
Durerea toracic cu debut acut pune n discuie i urmtoarele boli pulmonare, cardiace i
digestive:
Pneumonia i pleurezia
- Durerea are caracter de junghi, durez ore/zile, este intens i accentuat de
micrile respiratorii, tuse, strnut, rs; se nsoete de tuse i expectoraie;
apare n context febril. Examenul fizic relev sindrom de condensare
(pneumonie) sau sindrom lichidian pleural (pleurezie)
Pericardita
- Durerea este retrosternal, permanent, moderat i rareori intens;
poate varia cu micrile respiratorii (prin durerea pleural asociat). La
examenul fizic pot fi prezente semne de revrsat lichidian pericardic
(zgomote cardiace asurzite, frectura pericardic), tahicardie, febr.
Ulcerul n perioada activ
- durerea este predominant localizat n etajul abdominal superior, este
frecvent provocat de alimente acide, condimente, are frecvent mic
periodicitate (apare la 3-4 ore dup mas sau n timpul nopii) i
uneori mare periodicitate (mai frecvent toamna i primvara), se
calmeaz prin alimente (lapte etc..), medicamente alcaline.
Esofagita de reflux
- durerea este retrosternal are iradiere spre baza gtului, este perceput
ca arsur i frecvent nsoit de eructaii sau regurgitaii acide; se
ameloreaz sub medicaie alcalin i blocani ai receptorilor H2.
Colica biliar
- durerea toracic posterioar uneori cu iradiere n umrul drept, este
debutat n hipocondrul drept, are caracter colicativ i se nsoete de
grea, vrsturi bilioase i sensibilitate la palpare n hipocondrul drept.
Durerea toracic impune i diferenierea unor boli ale peretelui toracic:
nevralgia intercostal (iradiere pe traiectul nervilor intercostali i exacerbare cu micrile
respiratorii), zona zoster (leziuni micriveziculare pe traiectele nervilor intercostali, de
obicei pe mai multe spaii intercostale pot fi absente la debutul durerii), osteocondrita
cartilagiilor costale (durere la palparea jonciunii condrocostale anterioare sindrom Tieze)
3. Examinrile paraclinice:
ECG: n context clinic sugestiv este diagnostic, prin supradenivelare de segment ST
sau BRS nou aprut, pentru IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI) i
susine prin subdenivelarea de segment ST diagnosticul de IM fr supradenivelare de
segment ST (NSTEMI) n prezena nivelului seric crescut al troponinelor;
evideniaz ischemie miocardic (subdenivelare ST, unde T negative, ascuite,
simetrice) n angina instabil, cu mai mare sensibilitate diagnostic dac
nregistrarea se face n timpul crizei de angin.
Atenie !
modificrile ECG pot fi absente i ECG poate fi normal n primele ore de
la debutul IMA sau al anginei instabile.
evideniaz ischemie miocardic i n disecia de aort
poate fi sugestiv pentru diagnosticul de TEP (aspect S1Q3T3 negativ,deviaie
axial dreapt, subdenivelare de segment ST n V2-V4) sau poate fi normal n
TEP.
Atenie !
7
pericardite exudative
- cardiomegalie [cord cu aspect de caraf] n absena semnelor de staz
pulmonar [plmn normal n pericarditele exudative
disecia de aot
- dilataia aortei (60-90% din cazuri)
Atenie !
aorta poate avea dimensiuni normale la debutul diseciei
tromboembolismul pulmonar:
- TEP masiv la debut: hipertransparen, ascensiune de diafragm i artera
pulmonar de dimensiuni crescute
Atenie !
radiografia pulmonar este normal la debutul TEP mic i poate fi normal
n primele ore de la debutul EP de dimensiuni medii
opacitatea triunghiular cu vrful pre hil, ce n context clinic sugereaz
infarctul pulmonar, apare doar dup cteva zile de la debut.
Pneumonii i bronhopneumonie:
- opaciti pulmonare lobare, segmentare n pneumonii
- opaciti nodulare de 1 - 2 cm intensitate subcostal, imprecis delimitate,
uneori cu microabcedri (pneumatocele infeciile cu S. aureus)
Atenie !
modiificrile raadiologice pot fi absente n primele ore de la debutul
pneumoniei
Pleureziile marii caviti pleurale:
- opacitate lichidian n marea cavitate pleural
Pneumotorax:
- hipertransparen fr desen interstiial, cu delimitare pleural n
pneumotorax
Atenie !
pneumotoraxul mic poate s nu determine modificri pe radiografia
toracic
Ulcerul perforat:
- pneumoperitoneu n ulcarul perfoart
Atenie !
modificarea apare numai dac este inclus n examinare i aria
subdiafragmatic
ischemia miocardic:
- anomalii noi de contracie a pereilor ventriculari (hipokinezie, diskinezie)
Atenie !
nu difereaniaz ischemia de necroz miocardic;
disecia de aort:
- dilataia lumenului aortic (>45mm), faldul de disecie, precizeaz
ntinderea diseciei, orificiul de intrare i ieire al diseciei, tromboza din
lumenul fals.
Atenie !
Ecocardiografia 2D transtoracic este mai sensibil n diagnosticul
diseciei proximale fiind fals negativ n diseciile distale, n cele mici sau
la pacienii cu fereastr de examinare dificil;
Ecocardiografia transesofagian are sensibilitate i specificitate mai mare,
dar poate contribui la destabilizarea hemodinamic a pacientului cu
disecie de aort.
pericardit
- evideniaz lichidul pericardic, apreciaz cantitatea acestuia, grosimea
pericardului (difer funcie de etiologia pericarditei) i ofer date pentru
diagnosticul tamponadei pericardice.
TEP:
- ecocardiografia 2D sugereaz diagnosticul prin: dilataia acut de VD,
micarea septului interventricular spre VS; hipertensiunea pulmonar
msurat n prezena regurgitaiei tricuspidiene.
Atenie !
Ecocardiografia 2D este normal n embolismul pulmonar mic i nu
exclude diagnosticul de TEP.
pleurezie
- revrsat lichidian n sinusurile costo-frenice.
10
aparat cardiovascular
- cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
- frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat/
neregulat)
- galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor
valvulre/congenitale; frectur pericardic
- valorile TA (crescute, normale, sczute)
- ralurile de staz pulmonar
- jugulare turgescente, hepatomegalie de staz
- edeme gambiere bilaterale sau edem unilateral; semn Homans;
sindromul posttrobotic al membrelor inferioare
aparat digestiv
- hepatomegalie de staz
aprat urinar
- oligurie/ diurez normal
sistemul nervos
- starea de contien, agitaia
Diagnosticul clinic
Examenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele
dispneizante detreminate de boli pulmonare sau cardiovasculare, funcie de datele
obinute la anamnez i examenul fizic i va estima prin criterii clinice severitatea
sindromului dispneizant.
Interpretarea dispneei n cadrul bolilor pulmonare este susinut de asocierea
cu wheezing-ul, tusea i expectoraia. Antecedentele de boal pulmonar sunt
11
12
Pneumotorax
- Dispneea sever apare n pneumotoraxul n tensiune i n cel masiv fiind
nsoit sau precedat de durere toracic de obicei intens, cu iradiere n
umr, uneori la baza gtului i exacerbare determinat de inspir (durere
pleural), tuse sau clinostatism. Pneumotoraxul n tensiune (aerul intr n
cavitatea pleural n inspir i nu este evacuat n ritm corespunztor n expir)
apare mai frecvent posttraumatic [traumatisme toracice penetrante;
pneumotorax iatrogen (puncie pleural, barotraum n ventilaia mecanic
cu presiune end-expiratorie pozitiv, post biopsie transbronic efectuat
prin bronhoscopie)]. Pneumotoraxul n tensiune este forma sever,
amenintoare de via a pneumotoraxului.
Dispneea sever poate aprea i n pneumotoraxul mic/moderat secundar
bolilor pulmonare acute sau cronice. Bolile pulmonare ce se pot complica
cu pneumotorax sunt acute: [(pneumonii cu S. aureus etc...) SARS (Severe
Scut Respiratory Syndrome, tusea convulsiv, infecia pulmonar cu P.
carinii) tuberculoza etc.. ] sau cronice (BPOC, astm, fibroz chistic). n
aceste cazuri dispneea se nsoete frecvent de cianoz
deoarece
pneumotoraxul induce cu uurin insuficien respiratorie pe fondul unei
difuncii ventilatorii generate de boala cronic pulmonar.
Dispneea asociat cu durerea toracic sugereaz pneumotoraxul spontan
la pacieni tineri, n prezena factorilor de risc: fumatul, talie nalte i supl,
sindrom Marfan, istoricul familiar de pneumotorax, sarcin. Pneumotoraxul
spontan are grade diferite de gravitate.
- Examenul fizic relev modificri funcie de severitatea pneumotoraxului. n
pneumotoraxul mic nu apar modificri decelabile clinic. Pneumotoraxul
moderat determin reducerea intensitii murmurului respirator frecvent
dificil de sesizat la examenul fizic. n pneumotoraxul mare sunt prezente:
polipneea hipersonoritatea pulmonar cu murmur respirator diminuat de
partea leziunii, cianoz, tahicardie, puls paradoxal. n pneumotoraxul n
tensiune severitatea evoluiei este anunat de trecerea de la tahipnee la
bradipnee, apariia pulsului paradoxal i a hipotensiunii arteriale
Obstrucia acut de ci respiratorii superioare
- Dispnee inspiratorie cu tiraj i cornaj
- Context clinic: de obicei copii sau vrstnici; apariie n prezena febrei
(inflamaii acute de ci respiratorii superioare) sau n afebrilitate (inhalare de
corp strini, reacie alergic cu edem glotic)
- Severitatea sindromului obstructiv se apreciaz n prezena:
dispneei
intense, cianozei, tahicardiei, hipotensiunii arteriale.
Pneumonia sau bronhopneumonia
- Dispneea cu polipnee ce apare n asocire cu febr i frisoane, durere toracic
i tuse. Apariia dispneei n evoluia unei pneumonii semnific evoluie
13
Pleurezia
Dispneea nsoete durerea toracic, i apare n revrsatele pleurale mari.
14
Cancerul bronhopulmonar
- Dispneea agravat progresiv, ce apare de obicei la un fumtor; se
nsoete de tuse mai frecvent, iniial uscat; expectoraia este
mucoas i foarte frecvent hemoptoic; infecii bronice sau pneumonii
recurente; astenie, pierdere ponderal; pleurezie; manifestri
paraneoplazice.
- Examenul radiologic sau/i computertomografic sunt investigai
imagistice eseniale pentru diagnostic. Radiografia pulmonar/examen
CT torcic sunt recomandate imediat la pacienii cu hemoptizie i la
cei care timp de 3 sptmni au unul din urmtoarele simptome sau
15
17
2. Examenul fizic
Examenul fizic fcut n afara palpitaiilor va preciza dac sunt argumente
clinice de diagnostic a unor boli structurale cardiace (valvulopatii, boli congenitale,
boal cardiac ischemic, cardiomiopatii etc...) sau dac palpitaiile apar n absena
unor boli structurale evideniabile clinic.
Examenul fizic fcut n prezena palpitaiilor ofer informaii orientative
asupra diagnosticului diverselor tipuri de tulburri de ritm i conducere, prin
precizarea frecvenei btilor cardiace i a ritmului regulat sau neregulat.
Datele clinice pot preciza dac aritmia este cu:
- ritm rapid i neregulat, situaie n care aceasta poate fi:
o fibrilaie atrial
o flutter atrial cu blocaj AV variabil
o ritm sinusal tahicardic cu extrasistole atriale,
ventriculare
- ritm rapid i regulat, situaie n care aceasta poate fi:
o tahicardie sinusal (frecvena cardiac <160/min,
variaii ale ritmului cu micarea)
o tahicardie supraventricular paroxistic (frecvena
cardiac de obicei >160 /min, invariabil cu micarea)
o flutter atrial cu blocaj AV fix (de obicei auscultaia
prelungit deceleaz ritm neregulat prin apariia
blocajului variabil);
o tahicardia joncional (frecvena cardiac >100 /min,
invariabil cu micarea)
o tahicardia ventricular susinut: apare n context clinic
grav (IMA), este asociat frecvent de hipoTA, Zg1 este
intermitent accentuat (conducere AV posibil)
-
18
o
o
o
o
o
Electrocardiograma
Documentarea electrocardiografic este esenial pentru diagnosticul tulburrilor
de ritm i conducere i poate fi fcut pe ECG de repaus, nregistrarea Holter ECG
(monitorizare 24-48 ore), nregistrare timp de 714 zile prin external loop recorder,
nregistrare timp de 1-2 ani prin internal loop recorder.
Electrocardiograma de repaus:
nregistrarea fcut n afara tulburrilor de ritm poate releva
- anomalii corelative cu riscul aritmogen: sindroame de preexcitaie
atrio-ventricular, sindrom de QT lung, sindrom de QT scurt,
sindrom Brugada;
- semne de boal structural cu risc aritmic: HVS, unda epsilon
(displazia aritmogen de VD), ischmie miocardic, infarct
miocardic vechi (imaginea ngheat sugestiv de anevrism
ventricular) dilataii i hipertrofii ale cavitilor;
tahiaritmii regulate:
- tahicardia sinusal, tahicardia prin reintrare n nodul sinusal,
tahicardia sinusal paradoxal (inappropiate sinus tachicardia)
- tahicardiile paroxistice supraventriculare n prezena cilor de
preexcitaie atrio-ventricular: tahicardiile atrioventriculare
reciproce cu conducere ortodromic i tahicardiile cu
reintrare nodal [cu intrarea n nodul AV pe calea lent i
ieirea pe calea rapid (slow-fast) sau cu prin intrare nodal pe
calea rapid i ieire pe calea lent i (fast-slow), conducerea
atrioventricular fiind realizat pe calea accesorie ].
tahiaritmii neregulate
- fibrilaia atrial
- flutterul atrial
- tahicardia atrial multifical
19
complex QRS
Tahicardia atrioventricular reciproc cu conducere ortodromic tahicardia apare prin reintrare atrioventricular, conducerea anterograd
atrioventricular fiind realizat prin nodul AV (NAV) apoi fascicolul His
i activarea retrograd atrial prin ntoarcerea impulsului spre atrii pe
calea accesorie.
- ECG : tahicardie cu complex QRS ngust 160-220/min, unda P pe
segmentul ST, intervalul RP < intervalul PR. Aspect de TPSV cu RP
scurt.
Tahicardia prin reintrare nodal [AVNRT (atrioventricular nodal
reintrant tahycardia)]: apare n prezena cii de preexcitaie
atrioventricular i folote nodul AV n circuitul de reintrare. Intrarea n
NAV se face pe calea lent i ntoarcere pe calea rapid (slow-fast) sau
intrare n NAV se face pe calea rapid i ntoarcerea pe calea lent (fastslow).
- ECG: tahicardie 160 - 220/min cu RP scurt. Unda P poate fi gasit n
V1 pe unda R [aspect de pseudodeflexiune a undei R (r`) ce nu se
observ pe ECG n absena tahicardiei] n AVNRT tipic (slow-fast);
AVNRT atipic (fast-slow) tahicardie cu RP lung.
Tahicardia joncional reciproc : calee accesorie postero-septal
participant ca i cale retrograd n circuitul cu reintrare nodal.
- ECG: tahicardie cu RP lung i P negativ n D2, D3, aVF.
Tahicardia atrial incesant ortodromic prin cai accesorii cu
conducere retrograd ventriculoatrial.
- ECG: tahicardie cu P negativ i PR normal.
Tahicardii regulate cu complex QRS larg
1. Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV) cu complex QRS larg:
- Tahicardia atrioventricular reciproc cu conducere antidromic:
tahicardia apare prin reintrare atrioventricular, conducerea anterograd
atrioventricular fiind realizat pe calea accesorie cu activarea retrograd
atrial prin ntoarcerea pe fascicolul His i nodul AV. ECG : tahicardie
cu complex QRS larg 160-220/min, unda P pe segmentul ST, intervalul
RP < intervalul PR i <50% din RR; TPSV cu conducere antidromic
prin fascicul Manheim ( NAV la peretele liver al VD), conducerea
retrograd atrial este absent.
- ECG: tahicardie cu complex QRS larg de tip BRS
2. Tahicardiile ventriculare
Tahicardia ventricular susinut (durat >30 sec sau necesit
cardioversie n <30sec)
20
21
Bradicardiile
Blocurile sino-atriale
-
Blocurile atrioventriculare
-
22
23
2. Examenul fizic
Examenul fizic fcut n afara sincopei poate fi normal, dar ofer date cu att
mai valoroase pentru diagnosticul sincopei cu ct este fcut mai aproape de momentul
PTC prin informaii privitoare la:
3. Investigaiile paraclinice
n unitile de primire urgen, n toate unitile sanitare i departamentele de
cardiologie (centre medicale primare) se va face evaluarea iniial prin:
25
27
Atenie !
CT toracic single slice nu exclude diagnosticul.
4. Stratificarea riscului
Sincopele cu risc nalt includ sincopele amenintoare de via prin cauza ce le
genereaz (sincopa cardiac), sincopele ce prin recuren pot asocia traumatisme,
sincopele unor persoane (piloi, oferi pe autovehicole ce transport cltori etc...) ce
pot pune n pericol viaa celor din jur.
5. Management
Pentru sincopa ischemic, sincopa din TEP i cea din disecia de aort, abordarea
terapeiutic este corespunztor indicaiilor specifice de tratament medical,
intervenional sau chirurgical a acestor boli.
Sincopa aritmic
- tratametul ablativ al aritmiilor: tahiaritmiile supraventriculare din
sindroamle de prexcitaieatrioventricular, TV din displazia
aritmogen a VD, TV din anevrismul de VS etc..
- cardiodefibrilator implantabil la pacienii cu sincope prin TV i risc
de moarte subit:
o cardiomiopatiile dilatative ischemice i neischemice cu
disfuncie sistolic de VS sau cu insuficiena cardiac;
n absena TV, cardiodefibrilatorul implantabil apare indicat la
pacienii cu insuficien cardiac sau disfuncie de VS la care sa stabilit indicaia de resincronizare cardiac.
o sindrom QT scurt
o sindrom Brugada
o ci de preexcitaie ce nu pot fi ablatate
o TV recurent din displazia aritmogan de VD
- electrostimulare cardiac permanent n bradicardiile sincopale
Atenie!
Profilaxia medicamentoas a aritmiilor sincopale este puin
eficent
Sincopa vasovagal
- evitarea factorilor precipitani (temperaturi excesive, stress
ortostatic, stri hipovolemice, medicamente etc...)
Sincopa hipoTA ortostatic
- evitarea trecerii brute de la clinostatism la ortostatism
- evitarea factorilor precipitani: deshidratare, medicamente (nitrati,
vasodilatatoare, antidepresive triciclice etc...)
28
29
30
31
Investigaii de laborator
Markerii de necroz miocardic:
Troponinele serice sunt markeri diagnostici n STEMI i NSTEMI ce vor fi evaluai
n dinamic. Creterea troponinelor este diagnostic pentru IMA tip1 (prin obstrucie
coronarian atreotrombotic) cnd cel puin o valoare a Tn este > percentila 99 sau >
valoarea CV de 10% i cnd exist o scdere/cretere a nivelului troponinelor cu cel
puin 20%. Titrul seric al tropninelor rmne crescut 10 - 14 zile i permite
diagnosticul de reinfarctizare cnd dup 3-6ore de la durerea ischemice exist o
cretere a nivelului troponinelor cu 20%.
Atenie!
titrul seric al troponinelor poate fi crescut i n leziunile miocitare
ischemice (nu numi n cele necrotice) sau n cele determiante de
TEP, disecia de aort, miocardite etc.. dar n afara criteriilor
cantitative i de dinamic din IMA de tip 1
creterea nivelului seric al troponinelor de 3 ori valoarea percentilei
99 identific IMA post angioplastie (IMA tip3) i de 5 ori valoarea
percentilei 99 IMA post bypass aorto-coronarian (IMA tip5).
CK-MB/CK > 0,5 sau masa CK-MB crescut
Alte investigaii de laborator ofer informaii prognostice:
NT - proBNP sau BNP crescut
Creatinina seric crescut
Leucocitoza
Glicemia - crscut
Investigaiile imagistice
32
34
n prezena factorilor de
risc trombotic, pentru TVP asimptomatice/
paucisimptomatice (trombozele cu localizare subpoplitee, tromboza venelor
pelvine etc..]
Datele clinice vor conduce spre suspiciunea de EP dup obinerea
urmtoarelor informaii:
Simptome sugestive pentru EP:
dispneea, cu debut acut i polipnee
durere toracic
tuse iniial uscat, dup cteva zile posibil cu expectoraie
hemoptoic
cianoza (EP cu insuficien respiratorie)
sincopa (uneori)
Manifestrile clinice de TVP:
durere spontan i la palpare n moletul gambei
edem unilateral de gamb/coaps
modificri de culoare a tegumentelor n TVP ocluzive iliofemurale
(flegmatia cerulea sau flegmatia alba dolens)
Factorii de risc trombotic:
intervenii ortopedice (col femural, genunchi etc)
fracturi ale memebrelor inferioare
37
subfebrilitate.
Informaii pentru prognosticul grav:
deteriorare hemodinamic: hipotensiune arterial (hTA)
(TA<90mmHg)
semne de insuficien cardiac drept [tahicardie, galop ventricular
drept, jugulare turgescente, hepatomegalie de staz (uneori)]
Investigaiile paraclinice se indic funcie de scorul de probabilitate clinic a EP
(Scorul Wells sau Scorul Geneva modificat).
Scorul Geneva modificat
Variabila
Vrsta > 65 ani
TEP/TVP n antecedente
Chirurgia sub anestezie general sau fractura membrelor inferioare cu 1 luna n urm
Boal malign activ
Durere unilateral de gamb
Durere spontan de gamb cu edem unilateral
Hemoptizie
Frecven cardiac 75-94/min
>95/min
Puncte
1
3
2
2
2
4
3
3
5
38
recomand UDV indiferente dac D-dimeri sunt pozitivi sau negativi, iar dac
UDV este diagnostic pentru TVP se confirm diagnosticul de EP.
Atenie !
CTA single slice nu exclude TEP.
Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie este puin folosit deoarece
informaiile obinute, n afara executrii de ctre experi, sunt de cele mai multe
ori formulate ca EP posibil.
n practic, diagnosticul paraclinic ncepe adeseori prin informaii obinute de la
investigaiile recomandate uzual unui pacient cu dispnee/durere toracic,
investigaii ce ofer date ce sunt ns numai sugestive pentru diagnosticul EP. Sunt de
reinut beneficiile i limitele acestor investigaii uzulale.
Radiografia toracic
- la debutul TEP este normal sau poate evidenia: diametrul APdrepte
>1,5cm, rareori hipertransparen pulmonar olighemic
- n evoluie pot aprea imagini de condensare prin infarctele pulmonare
constituite, sau/i pleurezie n marea cavitate pleural sau interscizural
ECG poate prezenta modificri nalt sugestive
- S1Q3T3 negativ, deviaie axial dreapt, BRD, subdenivelare de
segment ST n V1-V3
Ecocardiografia 2 D transtoracic ofer informaii diagnostice indirecte prin
evidenierea modificrilor AD i VD ce apar secundar hipertensiunii
pulmonare importante
- AD diametre creccute
- diametrul telediastolic VD > diametrul telediastolic VS
- SIV bombeaz spre VS
- presiunea sistolic n AP >
Atenie !
Echocardiografie transtoracic 2D normal nu exclude diagnosticul de EP.
Tratamentul se va iniia de urgen
n EP ce evolueaz cu stabilitate hemodinamic, tratamentul include:
- heparina cu greutate molecular mare (UFH) sau heparina cu
greutate molecular mic (LMWH) pentru o perioad de 3 -10 zile,
ce va fi urmat de administrarea de anticoagulante orale (ACO)
[warfarina, acenocumarol (sintrom, trombostop). Este necesar
suprapunerea ACO la terapia cu heparin pentru o perioad ce va
asigura obinerea a 2 valori a INR de 2-3, ceea ce nseamn de obicei
4 -5 zile.
- supravegherea eficienei tratamentului anticoagulant se face cu
aPTT pentru UFH, indicele de protrombin (IP) pentru ACO i
uneori cu nivelul seric al
factorului Xa pentru LMWH.
Anticoagularea eficient este apreciat pentru aPTT de 1,5-2,5 ori
valoarea normal i INR = 2-3.
39
Profilaxia secundar
Anticoagulante orale
eficiena anticoagulrii la INR 2 3
durata tratamentului se va indica pentru o perioad conform cu
riscul de recuren al TEP: 3 luni n TVP cu factori de risc
circumstaniali, 6 luni n TVP idiopatic, 6 luni n TEP, pentru o
periad extins n TVP/EP cu D-dimeri pozitivi la 3 luni de
anticoagulare, toat viaa n TEP din sindromul anticorpilor
antifosfolipidici.
Atenie !
Riscul hemoragic este crescut la: vrstnicii >74 ani, insuficiena renal,
ciroz, consum exagerat de alcool, prin interferen medicamentoas etc..
Pacientul va fi informat asupra monitorizrii eficienei anticoagulrii (ritm
de monitorizare a INR, adaptarea dozelor medicaiei anticoagulante orale
funcie de rezultatele INR) i asupra riscului de sngerare
Filtrele n cav sunt indicate de experi n terapia TEP, atunci cnd TEP
este recurent sub anticoagulare eficient.
Bibliografie:
1. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
ESC guidelines 2008
40
Examenul fizic
argumenteaz diagnosticul prin:
- dispnee cu polipnee i ortopnee
- tahicardie, galop
- raluri subcrepitante (funcie de severitatea EPA- de la baze la
vrfurile cmpurilor pulmonare)
ofer informaii asupra prognosticului grav prin:
- cianoz
- agitaie, somnolen, confuzie
- hipotensiune arterial (TA sistolic <90mmHg)
- oligurie/anurie
Investigaiile paraclinice sunt orientate pentru:
- evaluarea imagistic a disfunciei miocardice i remodelrii
cardiace
- stabilirea etiologiei
- aprecierea prognosticului
- evaluarea invaziv a parametrilor hemodinamici n insuficiena
cardiac acut cu oc cardiogen i control insuficient al deteriorrii
hemodinamice prin medicaia administrat sub supraveghere
clinic i hemodinamic neinvaziv.
ECG ofer date referitoare la:
- etiologia ischemic (infarcte vechi miocardice, modificri
ischemice recente)
- hiperterofiile cavitilor cardiace
- existena tulburrilor de ritm sau conducere asociate
Ecocardiografia 2 D este indicat pentru:
- aprecierea disfunciei sistolice i diastolice de VS;
- mrimii cavitilor ventriculare i atriale, grosimii pereilor
ventriculari
- diagnosticul i evaluarea severitii leziunilor valvulare;
- modificrilor de kinetic parietal;
Ecocardiografia ofer informaii valoroase pentru diferenierea dispennei din
IVS acut de cea din EP mare, n ultima situaie VS avnd mrime i funcie normal,
n timp ce VD este dilatat (cu sept interventricular ce bombeaz spre VS) i
disfuncional.
Radiografia toracic poate prezenta urmtoarele modificri:
- cardiomegalie (cardiopatie preexistent) sau cord de dimensiuni
normale (EPA prin cauz recent ce nu a remodelat cordul);
- hiluri de staz, desen interstiial accentuat, eventual opaciti
imprecis delimitate, de mrime variat la bazele cmurilor
41
42
Tabel no 2
TAs 100-90mmHg
Vasodilatatoare
Vasodilatatoare
Corecia hipovolemiei
+/(nitroglicerina,nitroprusiat
Inotrope(dobutamina,
dopamina
levosimendan toate n pev)
milrinona,levosimendan)
Rspuns bun cu stabilizare:
Rspuns insuficient: inotrope, vasopresoare, suport
IECA, spironolacton, betablocante
mecanic(la nevoie)
43
Indicaii
TA >90mmHg
TA >90mmHg
TA >90mmHg
Tabel no 4
Doze
10-20g/min cu cretere pn la 200 g/min
0.3 g/kg/min apoi pn la 0.5g/kg/min
Bolus 2g/kg pn la 0.015-0,08 g/kg/min
Atenie !
Se va supraveghea pacientul pentru riscul de hipoTA.
Tratamentul concomitent al tulburrilor de ritm i conducere ce contribuie la
deteriorarea hemodinamic
- Fibrilaia atrial/flutter atrial i EPA cu TA normal: digoxina iv
- Aritmii cu hipoTA electroconversie de urgen
- TV nesusinute amiodaron pev
- Blocurile atrioventriculare de gard nalt electrostimulare temporar
Tratamentul factorilor precipitani
- tratamentul infeciilor, hipertiroidiei, anemiei severe etc...
- nlturarea contribuiilor iatrogene (asocierea betablocante cu blocante de
calciu nondihidropiridinice, rhytmonorm etc..)
Bibliografie: Acute and Chronic Heart Failure. ESC Guidelines 2008
44
- anemie
- hipertiroidie.
- medicamente inotrop negative: verapamil, rhytmonorm etc..
ofer informaii asupra prognosticului grav
- confuzie, somnolen.
Examenul fizic
susine diagnosticul de IVS prin :
- dispnee cu polipnee (se va nota frecvena respiratorie) i ortopnee
- tahicardie (se va nota frecvena cardiac), galop
- raluri subcrepitante
- revrsat lichidian pleural (mai frecvent n marea cavitate pleural
stng).
susine diagnosticul de IVD prin:
- jugulare turgescente
- hepatomegalie de staz
- edeme gambiere bilaterale, edem presacrat, edem de perete
abdominal, ascit.
supravegheaz elemente de gravitate n ICC
- TA sczut
- cianoz
- confuzie, agitaie, somnolen n afara relaiei cu alt patologie sau
cu administarea de medicamente
ofer informaii asupra prognosticului grav n prezena:
- hipotensiunii arteriale (TA sistolic <90mmHg)
- cianozei
- agitaiei, somnolenei, confuziei
- olguriei/anuriei
Investigaiile paraclinice sunt orientate pentru:
- evaluarea imagistic a dimensiunilor cavitilor cardiace i a
disfunciei ventriculare (sistolice sau/i diastolice)
- stabilirea etiologiei
- aprecierea prognosticului
ECG ofer date referitoare la:
- prezena tulburrilor de ritm sau conducere asociate
- hiperterofiile cavitilor cardiace
- etiologia ischemic (infarcte vechi miocardice, modificri
ischemice recente)
Ecocardiografia transtoracic 2 D apreciaz:
- mrimea cavitilor ventriculare (diametrul telesistolic al VS
>55mm i telediastolic al VS>60mm) i atriale, grosimea pereilor
ventriculari
- disfuncia sistolic (FEVS< 45-50%) sau/i diastolic a VS
(E/A<1, timpul de decelerare <115msec)
- diagnosticul i severitatea leziunilor valvulare
- modificrile de contracie prin evaluarea kineticii parietale (scor de
kinetic parietal)
Radiografia toracic poate prezenta urmtoarele modificri:
45
46
Stenoza aortic
Inciden n cretere la vrsnici a stenozei aortice prin leziuni degenerative,
uneori pe bicuspidie aortic; inciden n scdere a stenozei aortice postreumatismale.
Asociere frecvent cu boala coronarian i cerebrovascular aterosclerotic
Simptomele includ
- sincopa de efort
- angina de efort
- manifestri de IVS
Moartea subit este rareori fi prima manifestare a SA severe.
Simptomele apar n stenoza aortic strns, sunt asociate prognosticului grav i fac
indicaia terapiei chirurgicale.
Examenul fizic
Elemente diagnostice ale SA:
stetacustica la focarul aortic: suflu sistolic de ejecie (crescendo-descrescendo)
la focarul aortei cu iradiere pe vasele gtului i uneori spre focarul mitral.
Intensitatea suflului crete n pauzele diastolice lungi (fibrilaia atrial,
postextrasistolic ) ceea ce poate diferenia suflul de SA iradiat la focarul mitralei
de cel de IMc (cnd suflul nu este influenat de lungimea diastolei).
Ofer indicii de severitate prin:
- intensitatea mare a suflului de ejecie
- freamtul sistolic din focarul aortic
- TA i presiunea pulsului mic.
Ofer informaii asupra mobilitii valvei: clicul de ejecie i zgomotul 1 normal
semnific supleea valvulelor sigmoide.
Examene paraclinice
ECG : semne HVS pot fi prezente n SA strns.
Radiografia toracic: cord de dimensiuni normale n SA izolat, inclusiv n
SA strns (remodelare concentric de VS)
Ecocardiografia 2D transtoracic apreciaz:
- morfologia cuspelor (numr, grosime, calcificri, mobilitate, grad de deschidere)
- hipertrofia de VS i disfuncia ventricular predominent diastolic n SA izolat,
sistolic i distolic cnd se asociaz: boala coronarian, insuficienele valvulare
(aortic, mitral)
- leziunile valvulare asociate.
Ecografia Doppler (spectral i color) apreciaz severitatea leziunii ca SA
larg, medie, strns. Parametrii msurai sunt: velocitatea maxim aortic (V
max Ao), gradientul mediu (G med), aria efectiv a orificiului valvular
(AVA), aria indexat a orificiului valvular la suprafaa corporal ( AVAi). SA
este strns pentru Vmax 4 m/sec, G mediu >40 mmH, AVA <1 cm2,
AVAi<0,6 cm2/m2. Monitorizarea ecocardiografic a SA largi i medii apare
necesar la intervale de timp ce depind de gradul de SA i de rata anual a
progresiei SA (2 ani,1 an, sau 6 luni).
49
Insuficiena aortic
Simptomele pentru:
- IA cronic sunt aceleai i cu aceiai semnificaie cu cele din SA
- IA acut sunt cele de IVS acut, cu gravitate dependent de severitatea leziunii;
sunt prezente semnele de boal n care apare IA acut (endocardit etc...)
Examenul fizic
IA cronic
Elemente de diagnostic:
50
51
Insuficiena mitral
Simptomele
- Insuficiena mitral cronic (IMc) este o valvulopatie bine tolerat cu simptome
determinate de insuficiena cardiac, tulburrile de ritm sau endocardita
infecioas.
- Insuficiena mitral acut (IMa) determin manifestri de IVS acut, pn la oc
cardiogen (garvitate dependent de severitatea IMa) i semne de boal n care
apare leziunea valvular (endocardit, infarct miocardic etc...).
Examenul fizic
IM cronic
Elemente de diagnostic:
- stetacustica la focarul mitral: suflu holosistolic care ncepe imediat dup Zg 1 i
continu dup componenta A2 a Zg2, are intensitate relativ constant n timpul
diastolei, iradiaz spre axil (leziuni predominante ale cuspei anterioare) sau
parasternal (leziuni ale predominante cuspei posterioare); intensitatea suflului nu
crete n diastola lung (fibrilaia atrial, postextrasistolic).
52
53
Stenoza mitral
Inciden n descretere prin reducerea incidenei reumatismului articular acut,
principala cauz a stenozei mitrale (SM).
Simptomele includ
- dispneea, tolerana sczut la efort ce apar de obicei n SM strns
- hemoptizie (efracie bronic n hipertensiunea pulmonar (HP) moderat,
ruptur de vene bronice n HP sever, sau secundar infarctului pulmonar)
- angina pectoral (semnific de obicei boal coronarian asociat)
- emboliile arteriale sistemice (cerebrale, membre superioare, inferioare,
mezenterice, renale, splenice) din trombusul din AS sau urechiua stng,
favorizat adesea de prezena fibrilaiei atriale.
- palpitaiile (de obicei determinate de fibrilaia atrial)
54
Examenul fizic
Elemente diagnostice ale SM:
- stetacustica la focarul mitral: Zg1 ntrit, clacment de deschidere al mitralei,
uruitur diastolic, ntrirea presistoloc a uruiturii diastolice.
Atenie!
uruitura se aude mai bine dup efort i n decubit lateral stng
uruitura poate fi absent dilataiile de VD i n scderile de debit cardiac
intensitatea
uruiturii
nu
este
indiciu
de
severitate.
Ofer indicii de severitate ai SM prin:
o ntinderea uruiturii diastolice
o distan mic ntre Zg 2 i clacmentul de deschidere al mitralei
(<120msec)
o Zg 2 ntrit la focarul pulmonarei (indiciu de HP); suful diastolic
de insuficien pulmonar funcional.
Examene paraclinice
ECG : semne dilataie de AS: unda p lrgit (p mitral) , rar semne de HVD
n SM severe
Radiografia toracic va fi analizat pentru:
- modificri cardiace n incidena anteroposterioar: cord de configuraie
mitral cu VS normal, arc mijlociu bombat [prin artera pulmonar (AP) i AS],
AP dilatate; incidena lateral: amprenta AS asupra esofagului
baritat, VD
mrit ocup spaiul retrosternal;
- modificri ale circulaiei pulmonare: semne de hipertensiune pulmonar venocapilar: hiluri mrite, desen interstiial accentuat, linii Kerley: semne de
hiperetnsiune arterial pulmonar: artere pulmonare mrite i amputate, desen
interstiial mai puin accentuat spre periferia plmnilor.
Ecocardiografia 2D transtoracic
- confirm SM prin: valve mitrale ngroate, uneori calcificate cu micare de
deschidere limitat i aspect de deschidere n dom, apreciaz mobilitatea
valvelor. Calculul scorului Willkins (rigiditate, grosime calciu valvular i
leziunile aparatului subvalvular) permite opiune ntre chirurgia conservatoare
(valvuloplastie, comisurotomie) i protezarea valvular.
- apreciaz severitatea SM prin msurarea ariei de deschidere (seciune
transversal);
- apreciaz dimensiunile cavitilor ;
- poate evidenia contrast spontan sau tromboz n AS;
- identific leziunile valvulare asociate.
Ecografia Doppler spectral:
- apreciaz severitatea SM ca larg, medie, strns. Parametrii msurai sunt:
gradientul mediu presional transmitral, aria valvei [estimat prin timpul de
njumtire a presiunii (PHT-pressure half time), ecuaia de continuitate,
metoda PISA] i presiunea n artera pulmonar.
Criterii ecocardiografice de SM sever: aria de deschidere a valvei mitrale
<1cm2, gradientul mediu >10, PHT >220ms, presiunea sistolic n artera
pulmonar > 50mmHg
Monitorizarea ecocardiografic a SM moderate i largi, asimptomatice se va
face anual.
55
Manifestri clinice
Simptomele:
- febr
- manifestri de insuficien cardiac declanate sau agravate.
Examenul fizic:
Elemente diagnostice ale EI:
- stetacustic: modificarea suflurilor la pacienii cu boli valvulare cunoscute sau
apariia de sufluri la pacienii fr boli valvulare sau congenitale
- apariia manifestrilor de insuficien cardiac sau agravarea acestora dac au
preexistat
- splenomegalie 15 - 50% cazuri
56
58
Tratamentul EI
Antibioterapia se indic se indic funcie de etiologia EI, apariia pe valve native, proteze
biologice sau material protetic.
59
4 6 spt
2 spt
4 6 spt
4 6 spt
2 spt
Oxacillin 812g/24 ore iv n 34 prize/zi pentru cel puin 4 spt (2 s pt la consumatorii de droguri pot fi
suficiente) + gentamicin 3mg/kg/24 ore iv (maximum 240mg/zi), n 23 prize pentru primele 35 zile
de tratament
Vancomicin 30mg/kg/24 ore iv n dou prize timp de 46 spt, + gentamicin 3mg/kg/24 ore iv
(maximum 240mg/zi), n 23 prize pentru primele 35 zile de tratament
Vancomicin 30mg/kg/24 ore iv n dou prize a timp de 6 spt
60
Situaie
Antibiotic
Fr alergie la penicilin sau Amoxicilin sau ampicilin
ampicilin
Alergie la penicilin sau
Clindamicin
ampicilin
61
62
Risc adiional
sczut
Risc adiional nalt
sczut
Risc adiional
moderat
Risc adiional
nalt
moderat
Risc adiional
moderat
Risc adiional
nalt
Tratamentul medicamentos
Medicamentele antihipertensive includ: inhibitorii sistemului renin
angiotensin aldosteron [inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA),
blocanii receptorilor A1 ai AII (BRA), antagonitii reninei) antagonitii de calciu
(AtgCa) (dihidropiridinici i nondihidropiridinici), diureticele tiazidice (DTZ),
indapamida, betablocantele (BB), blocani ai receptorilor imidazolinici
(moxonidina, rilmenidina), agoniti alfaadrenergici cu aciune central (clonidina,
63
64
Cardiomiopatia dilatativ
Cardiomiopatia dilatativ (CMD) este idiopatic: boal autosomal dominant prin
mutaii ale genelor proteinelor din citoskeleton (actina, desmina, laminina A) i
secundar. CMD secundare sunt fiind determinate de ischemia miocardic - CMD
ischemic (de obicei cu IM n antecedente) sau de cauze neischemice:
- valvulopatii (CMD valvulare)
- infecii (CMD post miocardit viral, HIV, toxoplasmoz etc...)
- toxice: alcool (CMD alcoolic), chimioterapice (doxorubicin, cobalt etc...),
droguri (cocaina, amphetamin)
- miocardita de boli autoimune:
- cauze metabolice: (CMD n diabetul zaharat dup excluderea BCI, boala Fabry,
boala Gauche, hemocromatoz, boala Willson etc..)
- cauze endocrine: (hipertiroidie, acromegalie etc..)
- sarcin (CMD peripartum)
- displazia aritmogen de VD
- cardiomiopatia mitocondrail (sindromul MELAS: encefalopatie mitocondrial,
acidoz lactic i stroke like syndrome)
- boli granulomatoase sistemice: sarcoidoza
- distrofiile musculare (distrofia Duchene, Steinert) i neuromusculare (ataxia
Friederich etc...)
- tahiaritmii (CMD tahiaritmic)
66
Simptomele includ:
- simptome de insuficien cardiac
- palpitaii (aritmii)
- sincope aritmice
- angin pectoral
- simptome determinate de tromboembolismul sistemic.
Examen fizic:
- semne de insuficen cardiac
- stetacustic de IM sau/i insuficien tricuspidian (IT)
- tulburri de ritm: tahicardie sinusal, fibrilaie trial etc..
Radiografia cord-plmn: cardiomegalie, hiluri de staz, eventual revrsate
lichidian pleural interscizural i n marea cavitate pleural.
ECG: modificri nespecifice sau sugestive pentru unele cardiomipatii [displazia
aritmogen de VD (unda epsilon, EV cu aspect de BRS i TV cu aspect de BRS)].
Ecocardiografia 2D: dilataie de caviti cardiace, disfuncie sistolic predominant.
RMN: ofer informaii diagnostice n displazia aritmogen de VD
Coronarografia: pentru excluderea/confirmarea bolii coronare i a CMD ischemice.
Biopsia miocardic: pentru dignosticul cardiomiopatiilor cu modificri specifice
histologice: miocardita limfocitar, miocardita cu celule gigante, miocardita
postviral, etc..
Tratamentul medicamentos
- tratamentul insuficenei cardiace
- tratamentul tulburrilor de ritm (fibrilaia atrial, TV)
Cardiodefibrilator implantabil: la pacienii cu risc crescut de moarte subit
(FE<30%, diametru telediastolic al VS >70mm, TV documentat).
Terapia ablativ n TV: TV din displazia aritmogen de VD
Terapie de resincronizare cardiac: ICC clasa III-IV NYHA, FE<35%, BRS cu
QRS>0,12sec.
Pericardita exudativ
Pericardita exudativ este determinat de infecii (tuberculoza, bacterii, virusuri,
fungi), boli imune (sindrom Dressler i bolile de esut conjunctiv), mixedem, uremie.
Pericardita exudativ este acut (<6 saptmni), subacut (6 saptmni to 6 luni) i
cronic (>6 luni).
Simptome i semne: n capitolul Cum abordm pacientul cu durere toracic
Complicaiile includ tamponada pericardic i evoluia spre pericardit constrictiv
(mai frecvent n pericadritele tuberculoase, dar descris i n cele virale).
Tamponada pericardic este sugerat de triada: zgomote asurzite, jugulare
turgescente, hipoTA. n pericarditele cu cantitate mare de lichid poate fi prezent
pulsul paradoxal (scderea amplitudinii pulsului n inspir, obiectivat prin scderea cu
10mm a TAs n inspir).
Investigaiile paraclinice includ:
Examenul radiologic: funcie de cantitatea lichidului pericardic apare aspect de
cardiomegalie - cord n caraf, cu circulaie pulmonar normal (spre deosebire
de insuficena cardiac unde apare aspectul hilurilor de staz)
Electrocardiograma:
- supradenivelare concordant de segmnet ST (n afar de aVR i V1) fr
subdenivelare reciproc de ST; n evoluie iniial cu negativarea undei T
apoi cu aspect normal al undei T
- subdenivelare segment PR
- alternaa QRS apare n pericarditele cu cantitate mare de lichid (permite
bascularea cordului i modificarea axei QRS)
Ecocardiografia 2D
- evideniaz lichidul pericardic i poate estima cantitatea
68
69
Pericardita constrictiv
Investigaiile paraclinice includ:
Examenul radiologic: cord de dimensiuni de obicei normale, calcificri pericardice.
Electrocardiograma are modificri nespecifice: dilataia de AS i aplatizri de unde T.
Ecocardiografia 2D pune n eviden modificri diagnostice dintre care subliniem:
pericardul ngroat cu calcificri, cavitile ventriculare de dimensiuni normale i
atriile de dimensiuni crescute, precocitatea n nchiderea valvei mitrale i
deschiderea valvei pulmonare, dilatarea venei cave inferioare i a venelor hepatice,
fr reducere inspiratorie a diametrelor (reducere < 50% a diametrului venei cave n
inspir profund = pletora cav ).
Examinarea CT i RMN a cordului: relev ngrori difuze sau localizate ale
pericardului, calcificri pericardice; reducerea grosimii septului interventricular i a
peretelui postero-lateral al VS (atrofia miocardic) este un factor de prognostic
sever ce contraindic pericardectomia.
Tratamentul formelor cu fibroz sau/i calcificri pericardice este pericardectomia.
70
Pacientul cu dispnee
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Pacientul cu palpitaii
Anamneza unui pacient cu palpitaii
Examenul fizic al unui pacient cu palpitaii
Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor
tahicardice i regulate
Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor
tahicardice i neregulate
Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor
bradicardice i regulate
Argumetele clinice pentru diferenierea ritmurilor
bradicardice i regulate
Diagnosticul ECG al tahicardiei sinusale
Diagnosticul ECG al EA, EV
Diagnosticul ECG al (TPSV)
Diagnosticul ECG al FibA i FlutA
Diagnosticul ECG al tahicardiilor joncionale (TJ)
Diagnosticul ECG al tahicardiilor ventriculare (TV)
Diagnosticul ECG al torsadei de vrf
Diagnosticul ECG al FlutV i FibV
Diagnosticul ECG al bradicardiei sinusale
Diagnosticul ECG al blocurilor sinoatriale (grad 2 i 3)
Diagnosticul ECG al blocurilor AV de grad I
Diagnosticul ECG al blocurilor AV de grad II
Diagnosticul ECG al blocurilor AV de grad III
Diagnosticul ECG al sindromului de QT lung i scurt
Diagnosticul ECG al sindromului Brugada
Diagnosticul ECG al sindroamelor de preexcitaie AV
Monitorizarea ECG tip Holter: indicaii, beneficii
Stabilirea prognosticului unui pacient cu palpitaii
Tratamentul medicamentos n EA i EV
Tratamentul tahicardiilor supraventriculare din
sindroamele de prexcitaie AV
Tratamentul n tahicardiile ventriculare
Tratamentul n torsada de vrf
Tratamentul n FlutV i FibV
Indicaiile de defibrilator implantabil
Tratamentul n boala de nod sinusal
Tratamentul n blocuriele sinoatriale
Tratamentul n blocuriele atrioventriculare
Indicaiile de electrostimulare temporar
Indicaiile de electrostimulare permanenta
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Pacientul cu sincop
Anamneza
Examenul fizic
Argumetele clinice pentru diferenierea sincopei de
pierederile nesincopale ale strii de contien
Argumetele clinice pentru originea cardiac a sincopei
Argumente clinice pentru sincopa aritmic
Argumente clinice pentru sincopa ischemic
Argumetele clinice pentru sincopa prin hTA ortostatic
Manevra de stimulare a sinusului carotidian n
diagnosticul sincopei
Testarea hTA ortostatice
Argumetele clinice pentru sincopa vasovagal
Argumetele clinice pentru sincopa din boli neurologice
Criterii de severitate n sincop
Cnd se interneaz un pacient cu sincop
Strategia planificrii investigaiilor paraclinice
Aportul ECG de repaus i efort n sincop
Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D
Indicaiile monitorizrii ECG Holter
Indicaiile monitorizrii prin external loop recorder
Indicaiile monitorizrii prin internal loop recorder
Indicaiile testului tilt
Indicaiile consultului neurologic
Indicaii de CT sau RMN cerebral
Indicaii de electroencefalogram
Indicaiile consultului cardiologic la un pacient cu
sincop
Indicaiile consultului psihiatric la un pacient cu sincop
Principii de tratament n sincopa cardiac
Indicaiile de defibrilator implantabil n sincop
Principii de tratament n sincopa din boli neurologice
Principii de tratament n sincopa vasovagal
Principii de tratament n sincopa prin hTA ortostatic
Profilaxia sincopei vasovagale
Profilaxia sincopei prin hTA ortostatic
Prognosticul pacientului cu sincop
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Am vzut
Am fcut
Pacientul cu CMD
Criterii de diagnoastic
Forme clinice de CMD (primare, secundare :
ischemice, neischemice)
Evaluarea clinic
Investigaii paraclinice : aportul ecocardiografiei
Tratamentul medicamentos
Pacientul cu CMH
Manifestri clinice
Modificri ECG
Diagnosticul ecocardiografic a CMH neobstructiv i
obstructiv
Prognosticul
Tratament medicamentos
Tratament intervenional /chirurgical
Indicaii de cardiodefibrilator implantabil
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Pacientul cu CMR
Criterii de diagnoastic
Forme clinice de CMR
Evaluarea clinic
Investigaii paraclinice : aportul ecocardiografiei
Prognostic
Tratament medicamentos: aspecte particulare
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cauze
Simptome
Modificri la examenul fizic
Radiografia cord-plmn: informaii diagnostice
Ecocardiografia 2D diagnosticul pozitiv pozitiv
Ecocardiografia 2D diagnosticul diferenial cu
cardiomiopatiile restrictive
Prognostic
Indicaii de pericardectomie
Complicaiile pericardectomiei
Rspunde prin: DA sau NU
Rspunde cu DA sau NU
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cauzele IM
Simptomele pacientului cu IM
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul IM
Argumente clinice pentru IM sever
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului IM
Aportul examenului radiologic cord-plmn n
diagnosticul IM
Modificri ECG n IM
Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler n
diagnosticul i aprecierea severitii IM
Complicaiile IM
Indicaiile de tratment chirurgical n IM
Indicaiile de reconstrucie valvular
Prognosticul pacientului cu IM
IM ischemic diagnostic prognostic i indicaii de
reconstrucie valvular
Obiectivele terapiei medicamentoase n SM i IM
Principii de supraveghere a pacienilor cu proteze
mitrale
Rspunde cu DA sau NU
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Cauzele SM
Simptomele pacientului cu SM
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul SM
Argumente clinice pentru diagnosticul SM strnse
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului SM
Examenului radiologic cord-plmn n diagnosticul SM
Modificri ECG n SM
Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler n
diagnosticul SM i aprecierea severitii SM
Prognosticul i complicaiile SM
Indicaiile de protezare valvular i valvuloplastie
Rspunde cu DA sau NU
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Rspunde cu DA sau NU
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Rspunde cu DA sau NU
Pacientul cu pericardit
Simptome
Modificri la examenul fizic
Planificarea investigaiilor paraclinice
Informatiile clinice ce sugereaz etiologia pericarditei
Manifestri clinice n tamponada pericardica
Ecocardiografia 2D n diagnosticul pericarditei
Ecocardiografia 2D n diagnosticul tamponadei
pericardice
Pericardiocenteza diagnostic
Informaii despre etiologia pericarditei oferite de
examenul lichidului pericardic
Biopsia pericardica indicaii, valoare diagnostic
Pericardiocenteza terapeutic
Cunosc
Am vzut
Am fcut
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic
Procedura / Implicare:
Tehnica
/
asistat /
Manopera
efectuat
procedura
Unitate
sanitar
Secie
Semntur
/ ndrumtor
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic
Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare:
asistat /
efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
Secie:
Semntur
ndrumtor
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic
Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare:
asistat /
efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
Secie:
Semntur
ndrumtor
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic
Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare:
asistat /
efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
Secie:
Procedur
Tehnic
Manoper
Data
Diagnostic
(zi.luna.an)
Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare:
asistat /
efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
Secie:
Procedur
Tehnic
Manoper
Proiectul De la teorie la practica in medicina, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial
pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013, Axa prioritara:2 Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii ;
Domeniul major de interventie: 2.1 Tranzitia de la scoala la viata activa, in baza contractului de finantare nr.
POSDRU/22/2.1/G/36443.
Continutul acestui material nu reprezinta n mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului
Romniei