PATOLOGIA CHIRURGICAL A

PANCREASULUI
CURS 1

TRAUMATISMELE
PANCREASULUI

PANCREASULUI
CONSIDERAII

TRAUMATISMELE

GENERALE

pancreasul este situat profund, retroperitoneal,

naintea
coloanei vertebrale protejat de structurile din faa
sa,
predispus la fracturare pe planul osos dur posterior.

leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de

enzime pancreatice risc de pancreatit acut
posttraumatic, pseudochiste etc

lezunile nu se limiteaz la pancreas ci afecteaz i viscerele

nvecinate rat mare a morbiditii i mortalitii.
3

PANCREASULUI
TIPURI DE

TRAUMATISMELE

TRAUMATISME
PANCREATICE:

Contuzii abdominale cu consecine

pancreatice: cele mai frecvente

Traumatime abdominale deschise cu

afectare pancreatic: njunghiere, glon

Traumatisme pancreatice
intraoperatorii
4

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic

relativ greu de diagnosticat

se asociaz cu leziuni ale viscerelor de vecintate

(stomac, ficat, splin, rinichi, intestin subire,colon)

simptomatologia este dominat de viscerele adiacente

cel mai frecvent apar feacturi la nivelul colului

pancreatic
n apropierea veaselor mezenterice superioare
risc de hemoragii importante
5

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic

Etiologie:
- accidente auto
- accidente de munc
- cderi de la nlime

Mecanism:
- compresia parenchimului pancreatic pe coloan
- forfrcare

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic

Anatomopatologie:

- Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):

contuzie pancreatic simpl, asociat cu hematom subcapsular.

poate evolua spre pancreatit acut

ruptura pancreatic: parial sau total. Wirsung-ul este respectat

de obicei. Evolueaz cu P.A., pseudochiste

dilacerare pancreatic: evolueaz cu peritonit i PA

- leziunile afecteaz mai frecvent corpul i coada
- leziunile cefalice sunt mai grave: afecteaz coledocul, duodenul, etc

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

Traumatisme abdominale deschise cu afectare

pancreatic:

aproximativ 70% din toate traumatismele pancreatice din SUA

produse prin areme albe sau arme de foc

se nsoesc ntodeauna de leziuni ale organelor nvecinate: stomac,

duoden, coledoc, ficat, splin

hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator

leziunea
pancreatic

necesit tratament chirurgical de urgen

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

Traumatisme pancreatice intraoperatorii:

1% din totalul interveniilor chirurgicale

intervenii chirurgicale laborioase n vecintatea pancreasului

splenectomie: leziuni ale cozii pancreasului la pnsarea

pediculului spl.

disecia ulcerelor penetrante n pancreas

abordarea coledocului retropancreatic

biopsia pancreatic

PANCREASULUI
Clinic:

TRAUMATISMELE

durere epigastric violent

tablou de oc hipovolemiic: hTA, transpiraii, etc

tablou de P.A.

tablou de peritonit

evoluie n 3 timpi: oc, interval liber (24h), P.A.

10

PANCREASULUI
Explorri

TRAUMATISMELE

paraclinice:

Laborator:
- hemolecugram: Hb, leucocitoz
- amilazemie, amilazurie
- hipocalcemie
- hiperglicemie
Imagistic
- Rx. abd simpl: nivele HA (ileus)
- CT: leziuni pancreatice i peripancreatice
- Echo: lichid n peritoneu
Altele:
- puncie peritoneal
- laparoscopie
11

PANCREASULUI
Complicaii:

TRAUMATISMELE

la 30% din traumatismele pancreatice

mai frecvent la traumatisme prin contuzie
pancreatit acut necroticohemoragic: foarte
frecvent
fistule pancreatice
pseudochiste
hemoragii
mortalitate: 20%

12

PANCREASULUI
Tratament:

TRAUMATISMELE

Terapie intensiv:
- echilibrare oc
- prevenie i tratament P.A.
- tratament durere

Chirurgie Obiective:
- hemostaz
- drenaj suc pancreatic
- exereza esuturi devitalizate, necrozate

13

PANCREATITA ACUT

14

ACUT

PANCREATITA

DEFINIIE:
Pancreatita acut reprezint procesul inflamator
acut al
pancreasului, ce poate rmne localizat la
pancreas sau se poate extinde la structurile
retroperitoneale i organele nvecinate.
Boala este consecina autodigestiei tisulare
datorate activrii din diferite cauze a enzimelor
pancreatice.
15

PANCREATITA ACUT
CLASIFICARE:

- boala are un spectru anatomo-clinic larg care se ntinde

de la forma edematoas cu o simptomatologie minim, pn

la formele necrotice de o mare gravitate i avnd un tablou
clinic foarte zgomotos este necesar o clasificare.
ATLANTA 1992:
Este cea mai recent clasificare a P.A.
- Pancreatita acut n forma uoar- medie: este asociat cu
disfuncii minime, total reversibile sub tratament. Predomin
edemul interstiial.
- Pancreatita acut n form sever: se asociaz cu
insuficiena multipl de organe, complicaii locale (necroz,
abces, pseudochist).
16

PANCREATITA ACUT
CLASIFICARE:

Clasificare histopatologic:
- form edematoas
- form necroticohemoragic
- form supurat
EPIDEMIOLOGIE:
- subevaluat ca frecven n trecut
- incidena variaz geografic (struct. etnic,
obiceiuri alimentare, posibiliti de dg etc)
- plan mondial: 21-242 cazuri la milion
17

PANCREATITA ACUT
ETIPATOGENIE:

Litiaza biliar:
- cea mai frecvent cauz de P.A: 30-75% din cazuri
- mai frecvent la femei (53%)
- fenomen declanator: migrare calcul din colecist prin papil
- efect similar: migrarea repetat transpapilar de achene,
microcalculi iritaie spasm sficter Oddi staz
biliopancreatic
reflux biliopancreatic activarea enzimelor pancreatice
- efect similar: papil beant dup migrare reflux
duodenopancreatic
18

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE:
Alcoolul:
- aprox.30% din cazuri ( variaii geografice i pe sexe)
- 3 brbai / 1 femeie
- ipoteze mecanism de declanare a P.A. alcoolic:
- alcoolul stim. secreia pancreatic bogat n proteine
dopuri care blocheaz canaliculi modif. celule acinare
activare precoce enzime PA
- alcoolul stim. elib. duodenal de secretin HCl suc
pancr.
- modific tonus sf. Oddi hipertonie reflux biliopancreatic
hipotonie reflux duodenogastric
- efect toxic direct asupra pancreasului
- hiperlipidemie, cauz de PA
19

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE:

Dislipidemiile:
- efect citotoxic al acizilor grai asupra celulelor acinare
- exist 3 tipuri de dislipidemii care se asociaz cu PA
- dislipidemiile cu agrgare familial PA cu episoade recurente
- dislipidemii la alcoolici sau cei tratai cu estrogeni
- dislipidemii asociate cu litiaza vezicular
20

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE:
Hiperparatiroidism/Hipercalcemie:

- aprox. 5% din pacienii cu hiperparatiroidism fac PA

- Ca2+:efect nociv direct pe celulele pancreatice
- Ca2+:activarea tripsinogenului

Anomalii anatomice:
- Duoden i regiune ampular: pancreas inelar, chiste duodenale,
neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn
duodenal,
divericuli duodenali,
- CBP : coledococel asoc. cu litiaz, ascarizi
- Sfincterul Oddi: stenoze, dischinezii
- Wirsung: ADK pancreatic, tumor mucosecretant, adenoame
etc.
- Santorini: pancreas divisum
21

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE:
Medicamente:
-imunosupresoare: azatioprin, 6 mercaptopurin

- sulfamide
- AB: metronidazol, tetraciclin
- corticoizi
- AINS
- estrogeni

Infecii:
- virui: koxakie, Epstain-Bar, citomegalic
- bacterii: BK,
- parazii: ascaris lumbricoides
- levuri: aspergilius
22

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE:
Afeciuni vasculare:

- lupus eritematos diseminat: vasculit

- supradozaj de ergotaminspasm vascular

Traumatisme iatrogene:
- CPRE: 5% fac PA
- chirurgie pancreatic i peripancreatic

Traumatisme pancreatice
Ulcer penetrant
Sarcina: asociat cu dislipidemii, litiaz vezicular
Diverse: mucoviscidoz, pancreas heterotopic
23

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:

- odat declanate cascada fenomenelor urmeaz mai multe ci

fiziopatologice sinergice care se poteneaz reciproc greu de oprit

Fenomenul iniial:
-n celula acinar, activarea tripsinogenului n tripsin: colocalizrea granulelor
de zimogen (proenzime) cu hidrolazele lizozomale (fosfolipaza A2) activarea
tripsinogenului i apoi a celorlalte proenzime
- interstiiu sau ducte pancreatice: enterokinaza refluat din duoden activeaz
proenzimele
- odat declanate fenomenele au loc n etape: intracelular, local,
generalizat, septic, MODS (multiple organ disfuntion syndrom)
- tripsin (cant.mici) este inhibat:
local: inhibitorul pancreatic altripsinei(PTI)
circulaie: 1 antitripsin,2 macroglobulin, antichemotripsina
dac cantitatea de tripsin crete se declaneaz PA
24

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:

Etapa intracelular:
Ca 2+: - rol n: activarea enzimatic, meninerea polaritii
secretorii celulare
- este eliberat din RER, granule zimogen la stimuli
supramaximali leziuni celulare PA
PAF (factor activator plachetar):
celular

- citokin fosfolipidic desprins din membr ana

- eliberat la stimuli supramaximali

- rol n medierea reaciei inflamatorii
granulele de zimogen se deplseaz spre membrana lateral a
celulei
coninutul lor enzimatic urmnd a fi eliberat n interstiiu
25

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:

Etapa local:
are loc n interstiiul pancreatic
se elibereaz cantiti tot mai mari de tripsin care:
- lizeaz esuturile din jur
- activeaz celelalte proenzime pancreatice

Chimotripsina:-lizeaz structuri vasculare

- eliberarea de radicali liberi de O2
- declanarea rspunsului inflamator acut
- eliberarea i activarea de fosfolipaz A2,
elastaz
26

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:

Etapa local:
Fosfolipaza A2:
- hidroliza fosfolipidelor din membrana celular Lizolecitin
efect citotoxic: necroz pancreatic i adipoas
- hidroliz fosfolipide membranare acid arahidonic
prostaglandine, leucotriene, tromboxan vasoacive, cuag.
- degradare surfactant afectare funcie respiratorie

Elastaz:
- lizeaz fibrele de elastin din vasele sanguinehemoragii,
necroze,
micotromboze tablou PA necroticohemoragic

27

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:

Etapa local:
Lipaz:
- activat de acizi grai ( reflux bilio sau duodenopancreatic)
- trigliceride acizi grai libere + glicerol
- necroze esut adipos peripancreatic
- acizi grai liberi + Ca2+ spunuri citosteatonecroz
Amilaza pancreatic:
- eliberat n form activ
- concentraia seric este dir.prop. cu amploarea
lez.pancreatic
valoare diagnostic

28

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:
Etapa local:
Kalicreina:
- kalicreinogen acivat de tripsin i plasmin n kalicrein
- kininogen plasmatic este transformat de kalicrein n :
bradikinin, kalidin, metakalidin vasdilataie, cretera
permeabilitii vasculare oc
edem, durere, inflamaie
Histamina:
- decarboxilarea histidinei stimulat de tripsin
- mediator al inflamaiei
- efecte vasomotorii: tahicardie, vasodilataie,hTA
- efecte respiratorii: bronhospasm
Complement:
- sistem activat de tripsin
- poteneaz activitate leucocite, fosfolipazelor CID, oc

29

FIZIOPATOLOGIE:
Etapa local:

PANCREATITA ACUT

Efectele aciunii acestor factori conduc la:

- degradarea structurilor vasculare, pancreatice,
peripancreatice
- vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare,hTA
ischemie local,necroz, acidoz resturi celulare
- resturi celulare activare PMN neutrofile, macrofage, monocite

Etapa generalizrii sistemice:

- proporional cu leziunea pancreatic local reacie
inflamatorie
local, sistemic
- PMN citokine: factor activator plachetar (PAF)
oxid nitric
interlukine (IL 1,6,8)
factorul de necroz tumoral (TNF)
30

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:
Etapa generalizrii sistemice:
PAF:
- stimuleaz migrarea PMN n interstiii(miocard,
plmn,ficat)
eliberare elastaz, ioni superoxizi, catepsina B MODS

Factorul de Necroz Tumoral (TNF):

- stimuleaz migrarea PMN n interstiii
- stimuleaz transformarea monocitelor n macrofage,
activare macrofage, microtromboz, perm. vascular

Oxidul nitric:
-eliberat de celule endoteliale, PMNn, macrofage
- caracteristic pentru PA grav
31

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:
Etapa generalizrii sistemice:
- aciunea acestor factori duc la instalarea SIRS
SIRS (sistemic inflammatory response szndrome) :
- constituie ansanbul reaciilor sistemice declanate de
mediatorii
locali ai inflamaiei.
- propagarea inflamaiei se face prin activarea unui nr. cresctor
de fagocite(monocie, macrofage, PMN) care secret citokine i
mediatori ai inflamaiei( Pg., leukotriene, tromboxan, PAF,
catepsina)
- vasodilataie, perm.vasc., congestie sechestru lichidian
intra i retroperitoneal, pleur, pericard , bogat n enzime
pancreatice i substane vasoactive oc.
- durere,histamin,kinine, PAF, insuf. suprarenal oc

32

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:
Etapa septic:
- iniial necrozele i sechestrele lichidiene sunt sterile
- contaminarea septic: 40 70%
- momentul conaminrii: dup sptmna a 2 a de evoluie
- sursa principal de contaminare: germenii dintubul digestiv
- surse secundare: tract biliar,tract respirator,tract urinar
- mecanism: ileus staz alterarea microcirculaiei alterarea
mucoasei translocaie
- germenii cel mai frecvent implicai: escherichia coli,
pseudomonas
aeruginosae, clostridrii, proteus, candida albicans (suprainfecii)
- sepsisul este cel mai important factor agravant, agravn SIRS i
ducnd la MODS
- mortalitate PA septic: pn la 80%

33

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:
MODS: Multiple Organ Disfunction Syndrom:
- ansanblu de semne i simptome asociate cu MSOF
- MODS: sunt afectate grav funcional cel puin 2 sisteme
- efectele sumate ale SIRS, ocului i sepsisului MODS
- ordinea afectrii sistemelor: CV, respirator, renal,ficat, SNC
- miocard : hipovolemie, hTA, vasoconstricie coronare,
endotoxine microbiene, diselectrolitemie ( Ca, K)
- aparat respirator: microembolii, infiltrat inflamator, perm.
capil.
revrsate pleurale, alterare surfactant (fosfolipaza A2)
- renal: CID, microtromboze unt dr-stg PA O2 ~ 60 mm Hg
dispare filtrat glomerular IRA
- ficat, creier: afectate de hipoperfuzie, hipoxie, SIRS
- final: CID, cuagulopatie de consum, encefalopatie, exitus
34

PANCREATITA ACUT

ANATOMOPATOLOGIE:
P.A. Edematoas:
- Macro: pancreas mrit de vulum cu lobulaie marcat
- Micro: edem, infiltrat inflamator cu PMN n interstiiul pancreatic

P.A. Necroticohemoragic:
- Macro: alternan de zone rou nchis, friabile, de necroz franc
cu zone gri de necroz ischemic, zone albicioase saponificate i
zone de pancreas normal
Stadii avansate: sechestre necrotice, zone hemoragice,abcese
- Micro: necrozele afecteaz esuturile acinare, ductale, conjunctiv,
vascular

Leziuni extrapancreatice:

- fuzee retroperitoneale: galben- albicioase, saponificate

- pete de citosteatonecroz: peritoneale, epiploice
- revrsate lichidiene: peritoneal, pleural, pericardic
poliserozita pancreatitei acute
35

PANCREATITA ACUT

EXAMEN CLINIC:
Anamnez: - etilism cr., litiaz biliar ,excese
alimentare, alcool.
Durere abdominal: 90% din cazuri n bar iniial,
apoi generaliz.
- caracter de colecistit ac. sau colic coledocian
(PA litiazic.)
Grea, vrsturi
Febr: uneori
Inspecie: abdomen destins, facies vultuos ( toxemie
enzimatic), icter, semn Turner (echimoze pe flancuri

snge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoz

periombilical).
Percuie: meteorism abdominal.
36

PANCREATITA ACUT

EXAMEN CLINIC:

Palpare: abd. sensibil, iritaie perit.

uneori T palpabil n etaj abd. sup.(form
psudotum.)
Poliserozit: ascit, pleurezie
Stare general: uneori alterat
Forme grave: insuf. resp. ac.
(dispnee,cianoz),
oc (hTA, tahicardie)
37
tuburri psihice dat. toxemiei

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:

Amilazemia:
- test comod i ieftin
- din prima zi, se menine ridicat cel puin 7 zile
- nu are valoare prognostic
- poate avea valori normale ( 5- 30%):
eliminare activ local
pancreas distrus total
- nespecific: amilaza se gsete n:glande salivare,
plmn, ovar, prostat
- Izoenzima P: secretat doar de pncreas
Amilazuria:
- mai sensibil dect amilazemia
38

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:

Lipazemia:
- mai specific ca amilazemia
- dinamic asemntoare
- persisten mai ndelungat: 2 sptmni
dg. retrospectiv
TAP(Tripsinogen activation peptide):
- fragment peptidiceliberat la trecera tripsinogenului
n
tripsin
- ajunge n snge i se elimin urinar
- dozarea urinar: metod f. sensibil de dg.
- valoare prognostic i de gravitate
39

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:

Tripsina:
- cea mai specific enzim pancreatic
- foarte instabil foarte greu de dozat
Transaminazele:
- AST: asparat aminotransferaza
- ALT: alanin aminotransferaza
- cresc constant n PA biliare (colestaz)
- ALT: are valoare prognostic
Fosfataza alcalin:
- poate crete n PA biliare (colestaz)
40

PANCREATITA ACUT

EXAMENE BIOCHIMICE:

Bilirubina:
- crete B.direct n PA biliar
Glutamil Transpaeptidaz (GGT):
- crete n PA alcoolic
Proteina C Reactiv:
- marker de inflamaie
- crete constant n PA
- se coreleaz cu gravitatea i prognosticul
- singurul marker de gravitate utilizat n clinic
datorit
simplitii
Procalcitonina:
- marker de gravitate: sepsis, MSOF
Hemoleucograma:
- leucocitoz (> 10000/dl), Ht (hemoconcentraie)
41

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:

Radiografia abdominal:
- ansa santinel (aerocolie prima ans jejunal)
- colon amputat (aerocolie colon drept)
Radiografia toracic:
- epanamente pleurale
- atelectazii bazale
- ascensionare i imobilitate diafragm(abces subfrenic)
Echigrafie abdominal:
- aerul din anse i colon mascheaz pancreasul
- calculi biliari
- dimensiuni pancreas, omogenitate, colecii lichidiene
42

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:

Ecoendoscopia:
- acurateea detaliilor depete ecografia clasic
Tomografia computerizat:
- standard de aur n evaluarea gravitii PA
- examen cu substan de contrast
- stabilirea diagnostic
- complicaii gravitate scor Balthazar
- pancreas: dimensiuni, edem, necroze
- zon peripancreatic: colecii, fuzee
- modificri la distan: revrsate, distensie intestinal

43

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:

RMN:

- acuratee mai mare ca la CT

- mai scump
Colangiografia RMN:
- substan de contrast (gandolinium)
- modificri ale arborelului biliopancreatic
- metod neinvaziv
RMN:

44

PANCREATITA ACUT

EXAMENE IMAGISTICE:

CPRE:
- dignostic: imagini biliopancreatice de mare
acuratee
- terapeutic: PSE, extragere calculi,
litotriie,proteze,
biopsii, hemostaz, lavaj CBP
Puncie cu ac fin:
- sub control echo sau CT
- identificare sepsis

45

PANCREATITA ACUT

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC:

- litiaz + alcool: 90% din cazuri

- PA biliar: anamnez,icter, litiaz (echo), ALT,
FA
- PA alcoolic: anamnez, GGT
- PA dislipidemii,medicamente: teste biochimice
- PA tumori, malformaii: CT, CPRE, eco, endoeco
46

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:
- permite instituirea unui tratament precoce
adecvat
- criterii punctuale, scoruri
Criterii clinice:
Anamnez:
- episoade recurente de PA alcoolic: progn.
bun,
pancreatit cronic
Vrst:
- >50 ani: progn. prost
47

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:

Criterii clinice:
sex:
- femei: mai frecv. PA biliar mai grav
obezitate:
- progn. rezervat
semne Cullen, Turner:
- tulburri de cuagulare progn. rezervat
instabilitate heodinamic:
- progn. rezervat
48

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:

Criterii biologice i biochimice:

leucicitoz
TAP ( snge, urin)
proteina C reactiv
Ca seric
glicemia
49

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:

Scoruri prognostice:
- mai precise dect criteriile punctuale
- mai greu de folosit
- Ranson, Glasgow, Imrie, Apache II, Balthazar
Scor Ranson: cel mai vechi (1970) i utilizat clinic.
- la admitere: vrst> 50, leucocite > 16000,
glicemie > 200 mg/100ml, LDH ser> 350 ui/l,
ALT> 250 ui/100ml
- la 48 ore: ht> 10%, uree cu >2mg/ml,Ca<8mg/ml,
paO2< 60 mmHg, def.baze>4meq/l, sech.lichid>6l
- se adun 1 pct.pt. fiecare element
- se coreleaz cu mortalitatea: 0-2- 2%, 3-4 15%
5-6 40%, 7-8 100%
50

PANCREATITA ACUT

STABILIREA PROGNOSTICULUI:

Scoruri prognostice:
Scor Balthazar:
- scor CT
- cel mai fiabil
- nsumarea a 2 scoruri intermediare:
gravitate,necroz
- uor de aplicat
- se coreleaz cu mortalitatea, gravitatea
- singurul scor repetabil ( evoluia).
51

PANCREATITA ACUT

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
cu alte afeciuni acute abdominale:
- perforaie visceral
- colecistit acut
- infarct mezenteric
- apendicit acut
- ocluzie intestinal
- anevrism disecant de aort
- torsiune chist oarian

52

PANCREATITA ACUT

FORME CLINICE:

Evolutive:
- acut
- supraacut

Simptomatice:
- biliar (colecistopancreatit)
- pseudotumoral
- pseudoperitonitic
- pseudoocluziv
- neuropsihic

53

PANCREATITA ACUT

COMPLICAII:

- apar dup formele necroticohemoragice

- sechestrul pancreatic: delimitarea zonelor de necroz
apare n a- 2-a spt.de evoluie.
- pseudochistul pancreatic: colecie lichidian intrapancreatica
fr
perei proprii, alimentat de un canalicul pancreatic. Dac sunt
voluminoase realizeaz compresie pe organele vecine.
- abcese pancreatice: colecii pancreatice de puroi, aprute prin
infectarea sechestrelor, apar dup sptmna a 3-a.
- hemoragii cataclismice: apar prin erodarea enzimatic a vaselor
mari. De obicei sunt fatale.
- diabet: prin distrugerea insulelor Langerhans.
54

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI (Ranson):

- limitarea inflamaiei pancreatice
- ntreruperea lanurilor patogenice pentru
prevenirea
complicaiilor
- susinerea general a pacientului i tratarea
complicaiilor
55

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:

Inhibarea secreiei pancreatice:
SNG: -decompresie gastric
- eliberarea de secretin secreia pancr.
Anticolinergice:
- secreia pancreatic mediat vagal
- spasm oddian
Blocani de receptori H2
- secr. Hcl secretin secr. pancr.
Inhibitori pomp protoni
- la fel
- mai eficieni

56

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:

Inhibarea secreiei pancreatice:
Octreotidele:
- analogi sintetici ai somatostatinei
- antisecretor foarte eficient
- blocarea secreiei pancreatice exocrine
Altele:
- 5FU
- acetazolamida
- propiltiouracil
57

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:

Inhibarea enzimelor pancreatice:
- rezultate controversate
- substane: aprotinina, inhibitori de tripsin
extrai din soia, inhibitori sintetici de tripsin,
gabexat mesilat, acid epsilon aminocaproic, EDTA,
calciu disodic, antivenin de arpe etc

58

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:

Medicamente antiinflamatorii:
- efecte benefice dac sunt administrate n prima faz
a bolii: scderea dureri
- corticosteroizi, indometacin, dopamin
Antagoniti PAF:
- PAF: mediator membranar al inflamaiei
- Lexipafant: efecte bune

59

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

LIMITAREA INFLAMAIEI PANCREATICE:

Chirurgia biliar:
CPRE:
- deblocarea precoce (<48 ore) la PA grave
asociate cu angiocolit
- reduce moralitatea, scurteaz spitalizarea
Colecistectomia laparoscopic
- dup stingerea episodului de PA
- previne recidivele
60

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA

COMPLICAII:

Antibiotice:
- previn instalarea sepsisului cu mortalitate de 80%
- asocieri de antibiotice cu spectru larg
- foartete eficiente :imipenem, cefalosporine
gen.III,
quinolone
- eficien medie:
metronidazol,biseptol,rifampicin
- ineficient: ampicilina
- este util decontaminarea colonului: neomicin
61

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA

COMPLICAII:

Antiacide:
- previn ulcerele de stress
- scad secreia gastric i implicit pancreatic
Anticuagulante:
- previn formarea microtrombozelor
- cresc riscul de hemoragii masive
retroperitoneale
- nu se administreaz n prima faz a bolii
- heparine fracionate: clexan, inohep etc
62

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

BLOCAREA LANURIOR PATOGENICE CE DUC LA

COMPLICAII:

Dextranul cu molecul mic, Vasopresin:

- mbuntesc perfuzia pancreatic
- previn formarea de necroze
Lavaj peritoneal continuu pe tuburi percutane:
- elimin subst. toxice din peritoneu
- previne complicaiile cardiorespiratorii (Ranson)
- nu influeneaz fenomenele retroperitoneale
Tratament chirurgical:
- loc esenial n prevenirea complicaiilor
63

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA COMPLICAIILOR:

Refacerea volumului circulant:
- soluii cristaloide
- snge
- albumin
- plasm proaspt:conine i inhibitori ai
tripsinei
Refacerea echilibrului electrolitic:
- conform ionogramei
- Na, K, Mg, Ca
- hipoCa se normalizeaz odat cu albuminemia
64

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA COMPLICAIILOR:

Susinerea aparatului respirator:
- oxignoterapie pe tub nazal: precoce
- intubare i ventilaie mecanic:insuf. resp. acut grav
Suport nutriional:
- asigurarea necesarului energetic: esenial pt. vindecare
- necesar energetic: 25 kcal/Kg/zi
- inprimele zile: alimentare pe cale intravenoas cu
concentrate de aa i lipide perfuzabile (Kabiven)
-ulterior se reia nutriia enteral iniial pe sond nazojejunal
(pentru a evita stimularea pancreatic) cu preparate tip
Fresubin
65

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

SUSINEREA BIOLOGIC I TRATAREA COMPLICAIILOR:

Analgezia:
- durerea este ocogen: trebuie oprit
- analgetice majore: meperidin, pentazocin
- nu morfin : spasm Oddi
- procain: pev
- lidocain, bupivacain: blocaj epidural
Heparina:
- dup a 2 a sptmn
- previne trombembolisbul pulmonar
- se administreaz cnd crete nr. trombocite, fibrinogenul
66

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:

Indicaii:
Absolute: unanim acceptate
- pancreatita biliar grav
- necroza infectat
- abcese
- urgene asociate cu PA: hemoragii, peritonte, obstr. duod.
- abdomen acut cu diagnostic incert.
Relative: nu sunt unanim acceptate
- necroza steril > 50% din pancreas
- maladie persisten/agravat su tratament conservator
- MSOF

67

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:

Momentul interveniei:
Precoce: dup o reanimare minim
- pancreatit necrotic fulminant
- pancreatit necrotic infectat precoce
- complicaii acute: hemoragie, peritonit, stenoze
Tardiv: pentru delimitarea zonelor de necroz
- restul formelor de PANH

68

PANCREATITA ACUT

TRATAMENT:

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N P.A.:

Principiile intervenei chirurgicale:
- explorare minuioas i inventarierea leziunilor
- ndeprtarea necrozelor
- debridarea larg fuzeelor retro peritoneale
- evacuarea coleciilor
- tratarea patologiei biliare
- jejunostom de alimentare (eventual)
- drenaj multiplu peritoneal i retroperitoneal
- lavaj abundent
- reintervnii programate
69

PANCREATITA CRONIC

70

PANCREATITA CRONIC

DEFINIIE:

Maladie inflamatorie pancreatic avnd o

evoluie ndelungat, caracterizat
histologic prin
prezena de esut scleros la nivelul
pancreasului
i evolund clinic fie prin episoade acute
recurente fie prin dureri persistente
asociate cu sindrom de malabsorbie.
71

PANCREATITA CRONIC

ETIOLOGIE:

Etilism: princpala cauz de PC

Litiaz biliar: frecvent

Malnutriie, hipoalbuminemie

Dislipidemii

Hiperparatiroidism

Hemocromatoz

Mucoviscidoz : la copil

72

PANCREATITA CRONIC

ETIOLOGIE:

Gastrinoame

Parazitoze: ascaridioz, bilharioz

Rezecii gastrice i pancreatice

Traumatisme pancreatice

Deficien de: tripsinogen, lipaz, amilaz,

enterokinaz, 1 antitripsin

Forme ereditare

Forme idiopatice

73

PANCREATITA CRONIC

ETIOLOGIE:
2 forme: calcifict, obstructiv
Forma calcificat: alcool, hipercalcemie,
forme
ereditare,mucoviscidoz, forme
idiopatice
Form obstructiv: steoze oddiene post
PA,
pottraumatice, pseudochiste, pancreas
divisum
74

PANCREATITA CRONIC

FIZIOPATOLOGIE:
PC alcoolic:
alcool suprastimulare celule acinare
alterare
a transportului proteic intracelular
precipitate proteice dopuri proteice blocare
canale.
alcool sinteza proteinei care mpiedic
precipitarea proteic precipitare proteic cu
formare de dopuri depunere Ca calculi pancreatici
blocare canale atrofie, firoz parenchim
ciroz pancreatic
75

PANCREATITA CRONIC

FIZIOPATOLOGIE:

PC din malnutriie:
deficit de proteine oxidate, oligoelemente (Zn, Cu,
Mg, Se)
activitate superoxid dismutazei,glutathion
peroxidazei PC calcificat

76

PANCREATITA CRONIC

ANATOMOPATOLOGIE:
- stadiile precoce: afectare lobular cu fibroz,
distrugere parenchim,
atrofie

- stadii avansate:- zonele de fibroz circumscriu

poriuni nodulare de
parenchim
= CIROZ PANCREATIC
- calcificri
77

PANCREATITA CRONIC

CLINIC:
Durerea :
- semn cardinal
- continu
- epigastric, hc dr
- iradiere posterioar
- exacerbat de alcool, alimente grase
- nu rspunde la antiacide

78

PANCREATITA CRONIC

CLINIC:
Steatoree :
- insuficien secretorie exocrin
- scaune abundente, aderente
Pierdere ponderal
Diabet:
- tardiv
- prin distrugera insulelor Langerhans
Sindrom dispeptic:
- grea, anorexie
Examen obiectiv:
- foarte srac
- durere la palaprea epigastrului

79

PANCREATITA CRONIC

EXPLORRI BIOLOGICE:
Teste de stimulare pancreatic exocrin:
- exogen: administrare de secretin-colecistokinin
dup golirea stomacului, apoi se eval.
secreia pancreatic (bicarbonat, tripsin,
amilaz)
- endogen: administrare intraduodenal de acizi
grai, apoi se dozeaz chemotripsina
n materiile fecale.
Teste pentru pancreasul endocrin:
- glicemin
- glicozurie
- toleran oral la glucoz

80

PANCREATITA CRONIC

EXPLORRI IMAGISTICE:
Radiografia abdominal simpl:
- calcificri
Radiografia gastroduodenal cu bariu:
- lrgirea cadrului pancreatic
Colangiografia i.v.
- decalibrri de coledoc terminal
CPRE
Ecografie:
- pancreas neomogen, hiperecogen
- calculi intrapancreatici

81

PANCREATITA CRONIC

EXPLORRI IMAGISTICE:

Ecoendoscopia
CT:
- foarte sensibil pentru calculi, calcificri etc
RMN:
- mai sensibil ca CT, mai scump
- nu aduce date suplimentare eseniale

82

PANCREATITA CRONIC

COMPLICAII:

Malabsorbia B12 (cobalamin):PC alcoolic,

mucoviscid.
Diabet: insulinodependent, rar apar complicaii
HDS: pseudochist ce erodeaz stomacul
Icter: compresie cap pancreas pe CBP
Hipertensiune portal segmentar: tromboz
v.splenic
Pseudochist pancreatic, abcese pancreatice
Ascit i pleurezie pancreatic
83

PANCREATITA CRONIC

TRATAMENT:
TRATAMENT MEDICAL
Durere:
evitare alcool, grsimi
Omeprazol (secretina)
Analgezice: pentazocin, mialgin
Insuficien pancreas endocrin:
Preparate enzimateice: Creon, Triferment
Tratamntul diabetului zaharat

84

PANCREATITA CRONIC

TRATAMENT:
TRATAMENT ENDOSCOPIC- CPRE:
- PSE + protezare

TRATAMENT CHIRURGICAL:
- capsulotomii
- opraii de drenaj:
- pancreaticojejunostomie pe ansY (Rochelle)
- pancreaticojejeunostomi lungitudinal (Puestow)
- rezecii:
- duodenopancreatectomie cefalic (Wipple)

85