Paralizia nervului facial

Nervul facial este mixt, fiind format din fibre motorii, senzitive, senzoriale si vegetative (parasimpatice).

Fibrele motorii - originea: nucleu situat n partea caudal a calotei pontine alctuit dintr-o parte dorsal i una ventral. Zona dorsal primeste aferene motorii homo i hetero-laterale, iar cea ventral doar hetero-laterale. Fibrele motorii ale nervului facial (VII), dup ce inconjoar nucleul oculomotorului extern (VI), se angajeaz n spaiul bulbo-pontin, median fa de acustico-vestibular (VIII), strbat unghiul ponto-cerebelos, intr n conductul auditiv intern (CAI), abordeaz apeductul Fallope, pentru a prsi craniul prin gaura stilo-mastoidian. De aici, dup un traiect scurt, intr n parotid. n profunzimea glandei se mparte ntr-un ram superior, temporo-facial i un ram inferior, cervico-facial. Ramurile terminale vor inerva muchii mimicii faciale (cu excepia ridictorului pleoapei superioare, III), iar la gt platisma (pielosul gtului). Ramurile colaterale: intrapietros, un ram stapedian cu rol de acomodare auditiv; extracranian, ramuri pentru muchii auricular posterior, occipital, stilo-hioidian, buccinator, burta posterioar a digastricului.

Fibrele senzitive i senzoriale formeaz mpreun intermediarul lui Wrisberg (VII), sunt aferente, protoneuronul gsindu-se n ganglionul geniculat (situat n genunchiul apeductului Fallope).

Fibrele senzitive culeg excitaiile din teritoriul Ramsay-Hunt (conca, conduct auditiv extern CAE, o poriune a tegumentului retroauricular, timpan extern), cltoresc apoi cu VII, formeaz VII terminndu-se n nucleul spinal al trigemenului (V). Fibrele senzoriale culeg excitaiile gustative din 2/3 anterioare ale limbii, se altur nervilor lingual, coarda timpanului, VII, VII, sfrind n nucleul fascicolului solitar. Fibrele vegetative (parasimpatice) sunt eferente, cu rol secretor i trofic. Sunt de 2 tipuri: cu originea n nucleul lacrimo-muco-nazal i ader la VII; cu originea n nucleul salivar superior i nsoesc VII. Fibrele lacrimo-muco-nazale, la nivelul ganglionului geniculat trec n marele nerv pietros superficial, ajung n ganglionul sfeno-palatin unde fac sinaps, iar fibrele postganglionare asigur inervaia glandei lacrimale i a mucoasei nazale. Fibrele din nucleul salivar superior urmeaz VII terminndu-se astfel: o parte din fibre se desprind din CAI formnd anastomoza acustico-facial cu rol n meninerea echilibrului neuro-vegetativ n urechea intern; alte fibre prsesc VII n teritoriul mastoidian, trec n coarda timpanului, lingual, fac sinapsa n ganglionii submandibulari, fibrele postganglionare inerveaz i regleaz secreia glandelor submaxilar i sublingual.

Etiologie
Leziune supranuclear poate fi expresia unui accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic), a unei tumori primitive sau secundare, infecii, traumatism i rar poate apare n migrena oftalmoplegic. Afectarea facial prin leziune trans sau infranuclear se poate datora unor cauze mai sus menionate, cu remarca frecventei interesri a nervului n sindroamele ischemice pontine, n poliomelit, siringo-bulbie, scleroz multipl, boli degenerative. n unghiul ponto-cerebelos, nervul poate fi afectat n tumori, (neurinom de acustic, meningiom, colesteatom), meningite, polineuropatii infecioase, (lues, mononucleoza infecioas, boala Lyme) sarcoidoz, arahnoidite. Lezarea VII n apeduct: suprageniculat se produce n tumori, traumatisme, accidental operator, osteite, osteoporoz; transgeniculat, la cauzele amintite se adaug infecia cu herpes-zoster, paralizia facial a frigore Bell (infecie nonsupurativ, probabil viral): - suprastapedian, infrastapedian, infracordal nervul poate fi vtmat prin boli cronice ale urechii interne, fracturi, accidental operator, colesteatoame, infecii, rar hemoragii n apeduct. Extracranian (infraforaminal), nervul poate fi interesat n cursul tumorilor sau infeciilor parotidiene sau de vecintate, rar comprimat prin aplicare de forceps (paralizie obstetrical). Afectarea bilateral a VII poate fi congenital (sindrom Moebius), n sarcoidoz (sindrom Heerford), histiocitoza X, lepra, tetanos, scleroza lateral amiotrofic, sindrom Guillain Barr.

Simptomatologie
n repaus se observ de partea paraliziei: - o asimetrie, cu tergerea pliurilor feei (hipotonie musculara), - lrgirea fantei palpebrale (lagoftamia), - coborrea i ngustarea comisurii bucale, - turtirea narinei ce nu se mic n respiraie, - uneori secreie lacrimal abundent (epifora: paraliziei muchiului Horner care normal dilat sacul lacrimal; ectropionului paralitic (paralizia orbicularului) ce determin deschiderea nafar a sacului lacrimo-nazal; - absena clipitului favorizeaz iritarea cornean, n dinamic, semnele menionate mai sus se accentueaz: - bolnavul nu mai poate ncrei fruntea, - nu poate nchide ochiul, - arta dinii, contracta platisma, - apare semnul Charles-Bell.

Suflatul, flueratul, pronunarea labialelor (m, b, p) se face cu dificultate, paralizia buccinatorului produce zgomot la respirat, semnul pipei i tulburri de masticaie. n protuzia limbii, aceasta deviaz de partea bolnav. n mimica emoional i vorbire comisura bucal de partea sntoas este atras puternic i asimetria poate fi uneori mai bine relevat. Reflexele nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral, cornean, stapedian sunt abolite sau diminuate. Afectarea funciei senzoriale se traduce prin tulburri de auz (hiperacuzie dureroas) i gustative (hipognezie) n 2/3 anterioare ale limbii. Tulburri de sensibilitate: subiectiv, dureri retroauriculare; obiectiv, hipoestezie n conc. Afectarea parasimpatic diminu (dar nu suprim) secreia lacrimal, nazal, sudoral i salivar.

Explorri paraclinice
Testele electrodiagnostice. Examenul electric clasic apreciaz prin detecie vizual existena unei reacii de degenerare total sau parial dup 2-3 sptmni de la instalarea paraliziei. Electromiografia (EMG). Dup dou sptmni de la instalarea paraliziei evideniaz gradul de denervare (fibrilaie), dar i semnele timpurii de reinervare (poteniale polifazice). Blink reflexul (reflexul de clipire, reflexul trigemino-palpebral)este similar reflexului clinic cornean i const n aprecierea rspunsului obinut n orbicularul pleoapelor, stimulnd electric nervul senzitiv supraorbital. Electrogustometria este simpl i rapid; determin tulburrile de gust la stimularea unipolar cu anodul, cu curent continuu. n mod normal apare un gust metalic sau acid n 2/3 anterioare ale limbii. Testul se interpreteaz n raport cu partea sntoas. Cercetarea funciei lacrimale (test Schirmer), cercetarea reflexului stapedian prin tehnici de impedancemetrie, sialometrie. Acestea determin modificrile cantitative i calitative ale funciilor secretorii. Toate aceste teste au valoare diagnostic topografic fiind folosite n special n cursul interveniilor chirurgicale.

Complicaiile paraliziilor faciale

Conjunctivite i ulceraii corneene (prin lagoftalmie); Sindromul lacrimilor de crocodil. Se produce datorit unei reinervri aberante, axonii fibrelor salivare fiind ndreptai din ganglionul geniculat ctre marele nerv pietros superficial, n ganglionul sfeno-palatin. nghiitul va produce lacrimi n loc de saliv. Hemispasmul facial postparalitic. Apare datorit unei leziuni iritative n lungul nervului facial, dup 3-4 sptmni de la instalarea paraliziei pe care o nsoete. Poate fi tonic, clonic sau tonico-clonic, dnd impresia instalrii unei paralizii pe partea opus. Aceste contracii pot fi spontane sau declanate n cursul unor micri (nchiderea ochilor producnd contracia orbicularului buzelor) numite sincinezii. Hemispasmul facial esenial (primitiv, izolat) fara paralizie facial, cu evoluie cronic. Spasmul se accentueaz la emoii, oboseal i dup mai muli ani. Excitabilitatea nervului este n general normal, rar ntlnindu-se hiperexcitabilitate sau o scdere a timpilor de conducere pe trunchiul nervului facial. Este necesar a se deosebi hemispasmul facial postparalitic de criza jaksonian localizat cel mai frecvent oral, ultima avnd un caracter tonico-clonic, succesiv i cu tendin de a se extinde n hemicorpul respectiv.

Diagnostic topografic i forme clinice

Paralizia facial central are sediul leziunii supranuclear i se caracterizeaz clinic prin: deficit motor limitat n etajul inferior al feei (vezi anatomie); se poate nsoi de hemiplegie, hemianestezie, de aceai parte cu paralizia facial, dar de partea opus leziunii; testele electro i neelectrodiagnostice sunt negative. Paralizia facial periferic are sediul leziunii nuclear, radicular sau troncular, caracterizndu-se prin: deficit motor total al hemifaciesului prin afectarea ambelor ramuri terminale; se poate nsoi de hemiplegie, n leziunile pontine, dar hemiplegia este de partea opus fa de leziunea cerebral i paralizia facial; testele electro i neelectrodiagnostice sunt perturbate. Paralizia facial periferic prin leziune nuclear este pur motorie, pentru ca n leziunile extinse pontin paralizia facial s se nsoeasc de prinderea i a altor nervi cranieni vecini (VI, V). Lezarea nervului VII n unghiul ponto-cerebelos determin o simptomatologie caracteristic acestei regiuni: paralizii multiple unilaterale de VII, VIII, V motor , hemisindrom cerebelos. Paraliziile faciale supra, trans i intrageniculate se asociaz cu alterarea funcional a VII, VIII, VIII. Paraliziile faciale infracordale sunt pur motorii, iar cele infraforaminale parcelare i pur motorii.

Tratamentul paraliziei faciale a frigore

Protocol Steinnert
Ziua I, II :Methylprednisolon 250 mg iv + Dextran 40 500ml in 8 h III, IV 160 mg V, VI 75 mg VII, VIII 50 mg IX, 40 mg X 20 mg Zilele XI XVI corticoterapie orala

PENTOXIFILIN 400 mg / zi ACICLOVIR 400 MG x 6 /zi

Chirurgie decompresiva Chinetoterapie, masaje faciale Instilatii oculare protective Blefarorafie