1

Cap.4 Tulburri fobice Gillian Butler Introducere Fobia este o fric persistent i excesiv fa de un obiect sau situaie care de fapt nu este periculoas.O asemenea fric apare ca urmare a unei intense dorine de a evita situaiile fobice,chiar dac pacientul recunoate ca neraional acest lucru.Frica poate fi mai mic atunci cnd individul se afl n locuri sigure,dar imediat ea se intensific cnd va trebui s fac din nou fa aceleai situaii.Spre deosebire de alte frici,frica din fobie este nonadaptativ (nu urmrete adaptarea pentru un pericol real),ea destabilizeaz adaptarea i acest lucru deranjeaz activitatea normal a pacientului. Tipuri de fobie Exist 3 tipuri de tulburri fobice:fobia simpl,fobia social i agorafobia. 1. Fobia simpl este frica de un singur obiect sau situaie (ex.arpe,pianjen etc).Fobiile simple nu au simptome dac obiectul respectiv nu apare i dac nu are o anticiparea situaiei fobice. 2. Fobia social este mai complex,fiind centrat pe unele evenimente inobservabile,cum ar fi frica de o evaluare negativ, criticismul sau rejetul din partea unor persoane sau grupuri sociale.Fobia social se centreaz pe anumite aspecte ale relaiilor sociale,cum ar fi vorbitul n public,mncatul ntr-o colectivitate,scrisul, cntatul n public.Gndurile negative sunt legate de prerile c va fi evaluat negativ iar evitarea este dificil,pentru c nu este aa de uor de obinut. 3. Agorafobia,este o stare de fric determinat de distana fa de un loc sigur sau de proximitatea unui stimul fobic.Cele mai frecvente sunt frica de a intra ntr-o mulime,de a sta n unele spaii (frizerie,cinema,magazine),n mijloacele de transport n comun sau de a fi prea departe de cas.Simptomele includ frica i o marcat tendin de a evita situaiile din care ar fi greu s scape,sau s obin un ajutor n cazuri de urgen.Agorafobicul (dar nu totdeauna) se simte n siguran acas i n pericol dac se ndeprteaz de cas.El poate avea n aceste situaii crize de panic sau fric de a nu-i pierde controlul,de

2 a nu leina,situaii din care el fals crede c nu va scpa.Unii agorafobici sunt mai puin anxioi dac sunt acompaniai de cineva n care au ncredere sau dac au n mn un baston sau o umbrel pentru a se sprijini.DSM III distinge 2 feluri de agorafobii:cu sau fr crize de panic,dei este greu a susine c cele 2 categorii formeaz entiti distincte. Frecvena fobiilor Este foarte greu de a evalua frecvena fobiilor,de a diferenia o fric normal de o fric fobic,uneori i din cauz c oamenii nu se destinuie uor atunci cnd prezint fobii.Dar fobiile uoare sunt foarte frecvente,ele afectnd conform statisticilor o persoan din nou.Fobiile apar ca ceva comun n copilria precoce,dar multe din aceste frici dispar dup vrsta de 10 ani.Fobiile sunt mai frecvente la femei dect la brbai,80% dintre agorafobici fiind femei,n timp ce la fobiile sociale frecvena este egal la cele 2 sexe.Peste 60% dintre pacienii vzui n ambulatoriu sunt agorafobici,urmai apoi de fobiile sociale. Origini Se spune c aproape fiecare obiect sau situaie poate forma obiectul unei fobii.Se consider c un anumit numr de frici fobice fac parte din acelea care cndva au fost potenial periculoase pentru specia uman..Aceast teorie a preparrii anterioare se aplic mai ales fobiilor legate de animale i boli,nlime,strini,ap,situaia de a fi departe de cas sau de a fi rejetat (respins) de ctre oameni.Prin extensie se poate aplica i altora cum ar fi:frica de a sbura,frica sexual,elemente legate de medicin(vom,sering etc). Totui cauza precis a fobiilor nu se cunoate cu precizie,dar se consider a fi frici nvate,care au fost achiziionate prin condiionare n contexte dificile de via(cnd asemena frici se pot nva prin observarea fricii altora),sau prin transmitere de informaii sau instruciuni.Condiionarea este o form de nvare,n timpul creia se desvolt noi asociaii ntre anumii stimuli i rspunsurile la aceti stimuli.Ex.un copil trage de coad un cine i este mucat.Copilul va rspunde cu fric i distres,nvnd ca pe viitor s evite cinii. Este obinuit pentru pacienii fobici de a descrie un singur element traumatizant,cum ar fi o muctur,de la care ar fi nceput totul.Dar frica fobic de obicei se construete gradat,ca rezultat a mai multor experiene de fric sau uneori prin nvare social.Uneori,n cazul stresurilor mari,frica se poate nva uor,chiar dup o singur repetare.Fobiile simple se pot construi gradat pe baza fricilor din copilrie,iar fobia social se desvolt n adolescena mai tardiv.

3 Agorafobia poate apare i n adolescena trzie,cnd de exemplu femeile experimenteaz situaia de a deveni mai independente,sau n jurul vrstei de 30 de ani.Prezena sau natura factorilor precipitani nu ar avea o legtur strns cu maniera n care se vor manifesta tulburrile.Dar nu este necesar a ti cauza exact a fobiei pentru a o putea trata. Simptomele Simptomele provocate de contactul cu obiectul sau situaia care produce frica fobic se pot categorisi n 3 tipuri de reacii:fiziologice,comportamentale i subiective. 1.Simptomele fiziologice includ sensaiile pe care le prezint (dac are frica de a fi accidentat de o main inima va bate frecvent,va tremura,va avea chiar transpiraii etc).Mai ales n cazul agorafobiei poate apare chiar un atac de panic iar alte tipuri de reacie pot apare n cazul fricii de snge cnd poate apare scderea ratei inimei i lein. 2.Simptomele comportamentale apar prin fenomene cum ar fi o vigilen mai mare pentru a se pzi,merge mai repede etc. 3.Simptomele subiective se interfereaz,incluznd gnduri ca aceasta m va ucide i diferite stri emotive,cum ar fi ruinea,furia,frica etc. Simptomele fiziologice i subiective pot fluctua mpreun,n acelai timp. Reaciile,n asemena situaii sunt desadaptative i disruptive,ele fiind provocate de ceva care n mod normal nu este periculos.Prin definiie,frica fobic este disproporional fa de natura pericolului iar reacia ca grija sau evitarea provoac o fric necorespunztoare.Reacia fobic la fric se manifest prin cele 3 tipuri de simptome descrise mai sus i determin ca simptomele s nu dispar.Din contra,acestea menin problemele,pentru c prelungesc i cresc distresul i pentru c produc noi simptome cum ar fi anxietatea de anticipare,aprehensiunea i spaima. n multe cazuri cel mai dramatic element este constituit de ctre fenomenul evitrii.Simptomele subiective sunt i ele importante,incluznd idei ca iar mi-a venit,mi pierd controlul etc,crescnd dorina de evitare i aducnd o mare varietate de emoii distresante cum ar fi frustrarea,frica,spaima.Depresia poate deveni i ea o problem n fobiile persistente care se interfereaz cu activitatea zilnic. Interaciunea simptom-reacie (fig.4.1,pag.101) Situaia int

4 Fiziologic Tahicardie etc teribil comportamental fug,cere ajutor subiectiv eu cad,este

SIMPTOME REACIE Fiziologice Tahicardie Oboseal Compoetamentale evitare,retragere strig ajutor Subiective sunt neajutorat frustrare,fric

Fig.4.1 arat cum reaciile fa de simptome menin fobia prin crearea unui cerc vicios care perpetuiaz frica.Evitarea menine anxietatea pentru c este dificil a nva c frica de obiect sau situaie nu este n fapt periculoas sau nu n msura n care crede pacientul. Ali factori de meninere include gnduri legate de exemplu de meninerea simptomelor legate de anxietate (frica de lein,sensaia c ceva ru se ntmpl, anticiparea de consecine legate de fobie). Factorii externi,cum ar fi comportamentul persoanelor de care pacientul este legat,pot menine fobia. n absena tratamentului,fobia este extrem de persistent iar depistarea factorilor de meninere este necesar pentru un tratament eficient. . Baza teoretic a tratamentului Tratamentul comportamental al fobiilor a fost desvoltat prin studiile lui Wolpe asupra efectelor desensibilizrii sistematice.Acest lucru se bazeaz pe ipoteza c multe comportamente anormale,ca i cele normale sunt de fapt lucruri care se nva.Dar ipoteza lui Wolpe spune c,ceea ce s-a nvat se poate i desva i c se pot nva i reaciile adaptative nu numai cele desadaptative. Acest lucru se poate realiza prin apropierea i nu prin evitarea obiectului fricii, chiar dac acest lucru se va realiza gradat.Dac persist tendina fugii,retragerii sau evitrii situaiilor fobice,fenomenul patologic va persista.Acest lucru trebuie ns inversat,fobicul avnd oportunitatea de a nva c situaia care provoac frica,de fapt nu este periculoas.Copilul care a fcut o fric fobic de cine i poate recpta ncrederea dac se va apropia treptat de cine.

5 Tratamentul cere ca pacientul s se apropie treptat i n mod repetat de obiect,s aib contact cu obiectul care i provoca frica,acest contact continund pn cnd frica ncepe s scad.Aceast expunere repetat poate sparge cercul vicios care menin simptomele i faciliteaz o nou nvare (desvarea de frica patologic).Fcnd fa obiectului sau situaiei de care i era fric,pacientul nva,de fapt,cum s se ocupe de el efectiv. Totui tratamentul poate extinde sau reduce anxietatea i evitarea prin expunerea sistematic la situaia care provoca frica.Este clar c principala problem a terapiei este s abiliteze pacientul de a intra n situaia care pentru el este neplcut,provocatoare de fric.Liniile directoare sunt redate mai jos,pentru diferitele categorii de fobie. Reguli care ghideaz expunerea Expunerea este definit ca o aciune prin care este nevoie a se face fa la ceva care anterior era evitat,pentru c acest lucru provoca o cretere a fricii. Cercetrile fcute recomand o expunere gradat,repetat i prelungit,iar sarcinile practice trebuesc clar specificate.n principal acest lucru nseamn c pacientul trebuie s identifice toate lucrurile i situaiile pe care le evit i c trebuie s fac o ordonare n raport de dificultile descrise la pag.106. Prima sarcin selecionat pentru punere n practic trebuie s fie suficient de simpl pentru ca pacientul s o poat ndeplini dar i suficient de grea pentru a-i produce un anumit grad de anxietate (o sarcin care nu provoac deloc anxietate nu poate fi de nici un ajutor i nu aduce un context corespunztor pentru o nou nvare).Sarcinile trebuesc repetate frecvent i regulat pn ce gradul de anxietate pe care l provocau este tot mai mic sau chiar s dispar, acela fiind momentul pentru a trece la urmtoarea sarcin de pe o list fcut anterior,n care am gradat sarcinile dup o dificultate cresctoare.Fiecare practicare a unei sarcini se va prelungi pn n momentul n care anxietatea ncepe a scdea i progresul va fi mai rapid (de exemplu se va practica o or zilnic).De exemplu ntr-o fobie de pianjen,se va ncepe cu ceva care provoac puin fric,apoi se trece la alt exerciiu (se ia n mn,de exemplu,un pianjen mort sau unul nchis ntr-un borcan).Aceast abordare gradat permite pacientului s se acomodeze cu situaia aceasta nainte de a trece la o situaie mai grea i teoretic se face o sistematic repetare a acestei proceduri. Este greu de spus ct de lung va fi un tratament.Opt edine se folosesc n mod uzual dar pot fi i mai puine n multe cazuri,n acest timp pacientul nva suficient despre metod,pentru a o continua fr un ajutor minimal.n toate cazurile,pacientul trebuie ncurajat s prseasc repede o treapt ierarhic pentru urmtoarea,trecnd la o nou sarcin imediat ce anxietatea a devenit mai uoar.Se va

6 repeta apoi ocazional sau se va ncorpora n viaa zilnic dac lucrul este posibil Aprecierea Aprecierea ncepe din prima edin i va continua toat perioada terapiei (msurarea fricii i nregistrarea manierii n care se face evitarea aduce informaii pe care se bazeaz efectul i strategia tratamentului).Aprecierea are 3 eluri: 1.S determine natura precis a fricii i ce tratament i corespunde; 2.Definete scopurile terapiei; 3.Identific msurile corespunztoare pentru anxietatea fobic; Muli pacieni fobici devin anxioi i disforici atunci cnd se ia n discuie fobia lor i consider acest fapt drept un moment destul de dificil de fcut. Aceasta se datorete faptului c,a gndi n detaliu despre fobie le crete anxietatea i procesul de evitare sau pentru c procesul de apreciere foreaz pacientul s intre ntr-o situaie fobic real,cum ar fi plecarea de acas la agorafobici sau de a vorbi cu un strin pentru un fobic social.Cu toate acestea este important a construi repede o relaie i c pacientului i este greu a descrie fobia n detaliu,pentru c totul sun ridicol i iraional. 1.Natura precis a fobiei i suitabilitatea tratamentului a.Punctele generale O apreciere se structureaz prin ntrebri sistematice privind simptomele fiziologice,comportamentale i subiective i reaciile pacientului la acestea (vezi fig.4.1). Severitatea fobiei se estimeaz n funcie de maniera interferenei ei n viaa zilnic a pacientului,n care se constat abilitatea de a lucra,de a avea relaii normale a pacientului.Se pun ntrebri care ating ambele probleme,ex.care din activiti este afectat de fobie? sau dac nu ai avea fobia ce diferene ar apare n viaa ta fa de acum?.Cum expunerea face parte integrant din tratament,informaiile detailate sunt necesar legate de problema evitrii.Acest lucru include probleme ca:ce factori fac viaa pacientului mai grea sau mai uoar.De exemplu,un claustrofobic poate fi ntrebat dac spaiul camerei de du i creiaz dificulti,dac prezena sau nu a unei ferestre acolo creiaz o diferen n felul n care se simte.Este necesar a studia detailat maniera i gradul de evitare,pentru a putea,pe aceast baz s alctuim o list privitor la o expunere gradat.Fobia poate produce diferite tipuri de evitare.De exemplu un fobic la pianjen va evita s fac curat n dulap,altul va fi mai atent la alte spaii n care poate apare paianjenul.n fobiile sociale sunt semnificative mai ales persoanele care au importan

7 pentru fobic (fa de care pcientul crede c va fi criticat i c trebuie s evite acea persoan). b.Factori de meninere Evaluarea factorilor de teren necesit un istoric detailat al felului de desvoltare a fobiei.Se vor scoate n eviden factorii care contribuie la meninerea fobiei,adesea ei se interfereaz i mpiedec progresul,dac nu sunt depistai i eliminai. Evitarea este considerat ca cel mai important factor de meninere a fobiei.Dar i factorii cognitivi sunt importani,de exemplu,ideia privind periculozitatea stimulilor fobici sau dubitaia privind valoarea tratamentului sau a abilitii sale de a scpa de boal. Aprecierea trebuie s clarifice dac alte probleme,cum ar fi o anxietate generalizat,o depresie exist i trebuie s ne atrag atenia i chiar dac sunt raiuni de a tri mai degrab cu fobia dect de a lupta contra ei.Acest lucru ar putea apare,de exemplu,la un tnr,care dac ar scpa de fobie ar trebui s se mute de acas sau obinerea unei mai mari independene la un agorafobic, considernd c aceasta ar putea s-i amenine mariajul. Terapeutul trebuie s vad dac astfel de factori sunt importani,punnd ntrebri de felul:dac scapi de fobie ce situaie trebuie s prseti? sau dac dispare fobia i creiaz ie sau altora anumite dificulti? c.ndemnri deja existente Terapeutul trebuie s se intereseze de ce fel de metode a mai folosit pacientul fa de fobia sa,multe din aceste ncercri putnd fi ncorporate n actualul tratament.Dac unele din metodele folosite au constituit un insucces, acest lucru poate s ne dea posibilitatea de a fi rezervai asupra unor metode,de oarece credem c i noi vom eua (cum ar fi practica insuficient sau negradat).Alcoolul i tranchilizantele sunt frecvent folosite i este greu de a renuna la ele pentru c au un efect pe termen scurt.Dar frica de dependen pune totui problema renunrii la ele pe termen lung. d.Resursele Resursele pacienilor (cum ar fi abilitatea de a discuta situaiile dificile, reinerea lor de a accepta un ajutor raional activ,o abordare cognitiv-behaviorist) pot influena rezultatele tratamentului.Resursele mai includ hobiile, aspecte ale vieii neafectate de fobie,surse de plcere i succes,ajutorul rudelor i prietenilor,caracteristici personale ca persistena sau simul humorului.Este bine a ti i maniera n care pacientul s-a descurcat cu dificultile n trecut. e.Suitabilitatea la tratament Multe fobii se amelioreaz dup tratament,ceea ce este un argument forte pentru terapie.Pacienii pot avea depresii severe sau

8 dependen de alcool, acetia trebuind s revin dup ce se trateaz pentru aceste afeciuni.Psihopaii introduc alte dificulti (fluctuaia motivaiei,excesul de dependen sau de ostilitate fa de terapeut) iar tratarea lor cere un timp mult mai ndelungat. 2.Determinarea scopurilor tratamentului Dei scopul tratamentului pare evident n tulburrile fobice,este important a cunoate propriile scopuri ale pacientului,care nu sunt totdeauna identice cu acelea ale terapeutului.Exist multe surse de diferen,unul dintre ele este acela de a nu atepta ceva imposibil.De exemplu un fobic social dorete de a nu mai fi niciodat anxios n compania altora.Dar un anumit grad de anxietate este normal i deci acest scop de fapt nu poate fi atins,fiind mai degrab util de a gsi noi scopuri,cum ar fi s-i scad anxietatea n alte circumstane(la un interviu sau la o critic neateptat). Pacientul i terapeutul pot evalua diferit diverse rezultate.Pentru un agorafobic este important de a face cumprturi cu un prieten,n timp ce terapeutul consider c ar fi mult mai bine dac ar face acest lucru singur.De aceia nelegerea privind scopurile este necesar pentru angajarea n tratament. Este dificil de tiut ct de mare este irul scopurilor pentru un pacient fobic.Este de asemenea greu de apreciat dac este cazul de a confrunta pacientul cu situaii de fric mai mari(de exemplu de a manipula un arpe sau o tarantul).Cel mai bine este de a aprecia gradat,pentru a menine ceea ce a ctigat n timpul tratamentului,cum ar fi s planifice o curenie de primvar, un picnic la ar sau vizita la o Zoo pentru un fobic de arpe.Pentru cei cu fric de snge s-a sugerat c ar fi bine dac ar deveni donatori de snge.Asemenea scopuri,este puin probabil c vor fi menionate spontan,aa c ele trebuesc sugerate de terapeut. 3.Msurarea fobiei Msurtorile au ca scop aducerea de informaii despre progres i pentru a sprijini planul de tratament.Ele trebuie s fie uor de manipulat,sensibile la schimbare i capabile de a reflecta grija particular a pacientului. Severitatea fobiei Cel mai frecvent se utilizeaz pentru a msura severitatea fobiei ierarhia gradat i testele comportamentale. Ordonarea gradat a ierarhiei.Este vorba de o list a situaiilor fobice sau a situaiilor fobice utilizate pentru a ghida expunerea.Ele trebuie s reflecte irul complet de situaii evitate de ctre pacient,ncepnd cu acelea care provoac doar mici dificulti i terminnd cu cele mai grele.Itemurile ntre cele 2 extreme trebuesc foarte bine definite,trebuie s reflecte aspecte ale fobiei,putnd fi spaiate eventual dup cantitateade anxietate pe care o

9 provoac.Fiecare item de pe list va fi notat de ctre pacient cu note ntre 0-10 (sau 0-100),scala reflectnd gradul de anxietate sau n funcie de maniera de evitarea pacientului. n practic,este mai uor pentru pacient de a completa o scal,dect s se uite pe o list cu itemuri i abia atunci s scaleze:ex,avem cteva itemuri notate de tine cu 5 iar eu cred c sunt dificile,toate putnd fi notate cu 90-100.Acum pentru a planifica tratamentul,dorim s alegem itemuri mijlocii pentru ca gradat tu s lucrezi cu unele mai grele.Poi gndi la o situaie notat de tine cu 50?,dar ce este ntre 60 i 40?(vezi tabelul 4). Din multe raiuni,a constitui o ierarhie este uor n teorie dar este greu n practic.n primul rnd gradarea fricii este un lucru dificil,n pai mici,iar discontinuitile sunt inevitabile (nu exist jumti de msur pentru frica de a zbura).n al doilea rnd o persoan poate avea fric de diferite situaii (a traversa un pod sau de a folosi liftul).n final,ierarhia poate include sensaii interne ca i situaii externe (frica de boal sau de grea).Vezi acest lucru i n tabelul 4.1 Tabel 4.1-alctuirea unei ierarhii pentru frica de nlime Nota 1.Uit-te n jos pe geam sau peste scrile pe care urci 2.Privete prin fereastra nchis de la etaj.1 3.Treci la al 2-lea etaj 4.Treci la etajul 6,etc. Unele ci de alegere a varietii de sarcini sunt relevante pentru aceast ierarhie: S lucrezi la scri sau ferestre n locuri nefamiliale S faci sarcina cu cineva,apoi singur S vezi filme cu avioane,cu pietre cznd,cu curitori de ferestre etc. Practicarea privirii n jos de la nlime sau a te acomoda cu privitul la distan. Testele comportamentale.Testele comportamentale constau din a face ceva care a fost anterior evitat i de notat cu note gradul de anxietate (0-100).Are avantajul c anxietatea anticipatorie,anxietatea din cauza expunerii i durata total a simptomelor pot fi msurate separat.Este de folos cnd evitarea este aa de extensiv nct pacientul trebuie s ghiceasc ct de rea va fi situaia, acest lucru avnd la baz evaluarea anxietii anticipatorii.Este de asemenea de folos de unde s ncepem n cadrul ierarhiei i dac un ctig obinut prin aplicarea terapiei va fi meninut.Un avantaj al testului comportamental,din punctul de vedere al msurtorii poate fi i terapeutic,pentru c presupune

10 expunerea,dar nu poate fi folosit de repetate ori ca msur.Un test comportamental poate fi folosit ca surs de informaii,la fel ca i msurarea anxietii i astfel s fie integrat n procesul aprecierii.Pacienilor,de exemplu,li se poate cere a descrie detailat ce se ntmpl atunci cnd sunt n situaia de test,pentru a afla exact cnd anxietatea este mai mare sau de a vedea ce gnduri apar n minte n acest timp.De asemenea,terapeutul poate observa pacientul i s descopere aspecte nc neraportate,cum ar fi tendina creterii frecvenei respiraiei,de a evita contactul ocular,de a mica umerii.Dac testul este prelungit se poate ca anxietatea s fie prea mare i totul s cad,demonstrnd astfel efectul potenial al expunerii.Pacienii au mai mult plcere de a participa la dificultatea testului dac li se ofer explicaii.(dac vrei s afli mai multe ceea ce se aseamn cu viaa ta ral,ar fi foarte util pentru tine de a intra ntr-una dintre situaiile pe care tu le-ai considerat dificile). Selfmonitorizarea O testare zilnic privind practicarea expunerii i nivelul anxietii pe care pacientul l simte,ncurajeaz pacientul pentru selfmonitorizare i i amintete c trebuie s-i completeze temele de acas.Totui uneori i poate aminti i anumite eecuri,mai degrab dect succesele.A simi panic ntr-un autobuz aglomerat poate prea mai important i este mai demn de menionat dect vizitele de rutin ntr-o prvlie local. Amintirile scrise sunt n mod particular valabile,mai ales n momentele de recdere,cnd se amintete contextul n care dificultile prezente sunt apreciate.Ele pot ajuta pacientul pentru o planificare independent i relevant,pentru a menine linia progresului.Anxietatea i aspectele subiective ale distresului pot fi notate pe o scal pe care pacientul o gsete mai uor de folosit (bine-mediu-ru,0-10 sau 0-100).Simptomele care privesc griji particulare (de ex.transpiraia sau sensaia de lein) pot fi redate separat.Un exemplu de completare a unei foi-record este tabelul 4.2 Tabelul 4.2-Foaie de nregistrare la un agorafobic(pag.109) inta:de a merge zilnic la un magazin sau de a se plimba singur prin ora. Decide ce trebuie fcut nainte de aiei i completeaz cardul nainte i dup ieire Ziua sarcina Anx.ateptat Ax.prezent tremor tablete 1. merge la pot 4 2 + 0 2. merge cu autobuzul la magazin 5 2 0 0 3.

11 4 Msuri cognitive O evaluare de acurate a manierii de cunoatere n fobii s-a ncercat recent dar exist mai puine experimente.O excepie notabil include notarea fricii pe foaia Fricii de evaluare negativ i Chestionarul cognitiv al agorafobicului. Utilizarea unor astfel de instrumente este n cretere.De exemplu,pacientul este ntrebat dac poate prezice ce i se poate ntmpla dac intr ntr-o situaie anxiogen.Dup ce expune ceea ce crede,se reia notarea corect pentru a vedea msura n care prezicerea se confirm (pentru a vedea dac nu exist exagerri sau chiar o catastrof).Muli pacieni fac predicii catastrofice (c va leina,c toi vor rde de el,c va nnebuni).Acest tip de predicii poate avea efecte dezastruoase i identificarea lor de asemenea (vezi cap.3). Utilizarea unor scale standardizate Ele sunt foarte utile pentru a aprecia severitatea fobiei,de a msura extinderea generalizrii sau de a identifica temele.Printre cele mai cunoscute sunt . II.Tratamentul n practic Introducerea tratamentului n teorie fobiile sunt frici cu obiect.Dac punem ns teoria n practic este mai important a explora modelul,utiliznd simptomele individuale ale pacientului pentru a ilustra n ce mod cercul vicios format menine simptomele.De exemplu,un agorafobic descrie c el simte clduri i c din acest motiv este pe cale de a leina cnd se afl ntr-un autobuz,aa cum a pit ntr-o zi (simptome fiziologice),din acest motiv a nceput a merge la serviciu pe jos,pentru c i este fric de autobuz,pentru c poate va simi aceleai fenomene (o reacie de evitare,care are darul de a menine anxietatea).Gradat ncepe a avea fric de orice tip de cltorie(anxietatea anticipatorie,deci o nou reacie) i va pretinde soului sau prietenilor s fie dus cu maina n ora,la magazine (comportamentul celorlali menine evitarea).Dac aceste secvene se utilizeaz pentru a explica ce se va ntmpla,mesajul principal vine de la sine: dac evitarea este reversul, gradat,cu pai manipulabili,atunci frica va scdea.n acest puct pacientul poate ghici ceea ce terapeutul este pe cale de a ntreba i probabil ntrebarea va fi:Deci scopul terapiei este stoparea cercului vicios.Poi tu intui cum vom face acest lucru?.Aceasta nu numai c va ncuraja pacientul de a gndi activ asupra a ceea ce trebuie fcut,dar,de asemenea,ajut terapeutul s evidenieze mai multe despre ateptrile pacientului.

12 Auto-ajutorul raional,odat ce principiile tratamentului sunt prezentate urmeaz acest model i se arat c cercul vicios nu poate fi rupt fr o activ participare a pacientului.Terapeutul trebuie s explice pacientului c tratamentul presupune a nva cum trebuie lucrat efectiv cu aceast problem i n mod independent. edinele de terapie vor fi urmate,n mod regulat de teme pentru acas,iar nbuntirea va fi rezultatul unui efort colaborativ.n timp ce terapeutul aduce informaii despre modelul i strategiile terapiei,pacientul contribuie cu informaiile necesare alctuirii modelului i a strategiei n cazul concret al su i bine neles momentul potrivit pentru practic. Este necesar a ine un jurnal (record) al practicii i a folosi aceiai atitudine pentru monitorizarea progresului,ct i pentru identificarea blocajelor.Maniera practicii este aceia ca atunci cnd eti n situaia de a nva o ndemnare fizic s adopi maniera de comportament de la antrenamentul fizic.Vizita zilnic ntr-un magazin comercial nu trebue a deveni o groserie dar repetiiile trebuesc fcute pentru a se face expunerea teptat i care pn la urm trebuie s infirme ateptrile negative.Principala sarcin a terapeutului este de a aviza pacientul pentru a-i depi fobia.Dar numai pacientul poate executa paii necesari iar terapeutul trebuie s spun pacientului c,uneori,n acest proces,la nceput,poate crete anxietatea,motiv pentru care practica cere curaj i perseveren. ncurajarea trebuie s fie mereu pregtit,mai ales cnd pacientul are probleme cu lucruri pe care alii le gsesc ca fiind uoare sau plcute (cum ar fi s mearg la un cinematograf). Restul capitolului este destinat practicii terapeutice,avnd subiecte legate de expunerea gradat,aspectul cognitiv al terapiei,metodele adiionale folosite, factori de complicaie,meninerea schimbrii i tratamentele alternative. Expunerea gradat Nu este deloc uor,n practic,de a alctui un ghid pentru a face o expunere gradat,motiv pentru care aceast parte a tratamentului cere mult creativitate att pentru pacient ct i pentru terapeut.Maniera de a face expunerea este detailat descris aici.Diferite variante ale procedurii pot fi combinate n cadrul expunerii,aceasta fiind descris n partea despre folosirea unor metode ale terapiilor adiionale. Crearea (nscocirea) sarcinilor practice Este dificil de a aterne pe hrtie o list cu gradarea sarcinilor.Un numr de sarcini folositoare este necesar atunci cnd alctuim lista.Dac este vorba de o fobie circumscris(cum ar fi zoofobiile,sau cele legate de o anumit boal),ori ce mijloc de comunicare poate fi folosit ca o baz practic.Pacientul poate extinde aria sarcinilor

13 citind,scriind sau vorbind despre obiectul fobiei,urmrind programe TV,filme,programe radio etc. O alt strategie este de a identifica factorii care modereaz nivelul de anxietate pe care pacientul o simte.De exemplu,situaiile sociale pot varia n dificultate n funcie de numrul de persoane prezente,de vrsta sau sexul lor,de gradul lor de autoritate n relaie cu pacientul sau legate de alte variabile ca formalitatea situaiei,ora,condiiile de ambient.De exemplu,ntr-o camer prea cald poate apare mai uor un distres social din cauza transpiraiei.Este bine a ntreba:Ce factori ar face situaia n care eti mai grea sau mai uoar?, amintind c factori ca oboseala sau o rceal ar putea temporar s fac practica mai dificil. Fobiile sunt mai puin realizate n maniera n care definiia lor o sugereaz,iar fobiile sociale sunt cele care variaz cel mai mult.Unele fobii sociale sunt mai confortabile (de exemplu cnd fobicul social vorbete cu strinii) dar anxietatea poate crete tot mai mult,pe msur ce relaiile devin tot mai intime.La alii acelai fenomen poate fi invers. Agorafobicii,de asemenea difer considerabil unul de altul.Unii pot iei afar uor chiar dac sunt nsoii de nite copii,alii din contra.n prima situaie anxietatea scade,n al doilea caz pacientul poate s-i imagineze c chiar copiii ar putea pi ceva din cauza lui,caz n care anxietatea ar crete.Identificnd astfel de factori (care pot include gnduri sau credine) putem s vedem ce fel de sarcini practice sunt mai corespunztoare. Uneori situaia evitat de pacient pare a nu avea legtur cu nimic,de exemplu vorbitul la telefon,mersul la coafor,mncatul la o cantin.n astfel de cazuri trebuie vzut dac se poate face o ierarhie separat pentru situaia respectiv sau se va folosi doar o singur ierarhie.Dac frica este legat de o singur tem,se poate folosi o singur ierarhie.n mod comun temele includ rejetul social,ostilitatea,frica de a nu ofensa pe cineva,situaia de a-i pierde controlul.Un agorafobic care a experimentat o serie de necazuri succesive a fost inabil de a mai iei afar din cas pentru o lung perioad,pentru c se gndea c dac ar iei afar din cas pentru o lung perioad,un membru al familiei sale ar putea fi accidentat de o main.n acest caz un factor important este timpul i tema frica de o pierdere.Toate practicile corespunztoare sunt bune.Dar practica este o munc grea i poate plictisi mai ales dac este i productoare de anxietate.Marea varietate duce ns la creterea motivaiei, ncrederii i probabilitatea nbuntirii unor aspecte ale fobiei i care apoi se generalizeaz i spre alte aspecte (ex.s poat sta la o coad de la un magazin,s atepte la dentist sau pe un membru de familie pentru a ajunge acas).

14 Strategiile listate mai sus pot fi folosite ntr-o strategie a pailor mruni, trecnd mereu de la un pas mai uor spre unul mai complicat.Un agorafobic care se teme de un magazin comercial i va veni mai uor s intre acolo dac un prieten l ateapt n main afar sau dac vizita pe care o face este la o or neaglomerat sau pur i simplu se plimb prin raioane fr a avea sarcina de a cumpra ceva. ncurajnd pacientul de a cuta modaliti de abordare i nu de a evita,l ajutm s adopte o atitudine de fiecare zi i s depeasc evitatea chiar dac o face sub forme subtile.Aici se include preri c este necorespunztor de a face un anumit lucru,amnarea nemotivat,refuzul de a se gndi la fobii sau gsirea de scuze sau raionalizarea azi trebuie s stau acas,dac m sun mama?_: Confruntarea cu limia stabilit pentru expunere n principal se sugereaz c expunerea trebuie fcut treptat,repetat i prelungit,iar sarcinile trebuesc clar specificate n avans.Dar n practic nu este uor i trei dintre principalele dificulti sunt descrise mai jos: -Sarcinile nu se pot totdeauna specifica n avans,repetate sau gradate din cauz c situaiile fobice sunt variabile i adesea nepredictibile (nu poi ti exact cine va veni la o petrecere,nici c pe strad vei ntlni un cine).Un principiu,n asemenea situaii este de a ne ine mai puin de ierarhie i mai bine ar fi s acoperim o varietate de sarcini care au o serie de dificulti n cursul aceleiai sptmni.Alta este s analizezi situaia n prile ei constituente.Acest lucru l face pe pacient s realizeze o practic asupra unei situaii asupra creia are control,cum ar fi de a pune ntrebri,ascultarea atent i folosind i aspecte nonverbale ale comunicrii.Punerea de ntrebri este o sarcin util n cazul fobiei sociale,n care pacientul se simte incapabil atunci cnd el crede c atenia celorlali este dirijat spre el. -Multe situaii,cum ar fi aceea de a cere ceva,de a semna un CEC nu se pot prelungi,deoarece este greu pentru pacient de a rmne acolo,n timp ce frica persist.Astfel de sarcini par a fi benefice pentru programul expunerii,cu toate c acest lucru se poate datora efectului lor cognitiv:aduc o oportunitate n direcia ateptrilor,de exemplu a fi rejetat sau de a fi considerat nebun. -Este vorba de desangajament:un fel de absen a minii,nepsare care apare n mod special cnd anxietatea este mare.Muli fobici reclam c ei au ncercat versiunea lor de expunere dar fr a avea succes.O alt cauz pentru acest eec este c ei nu au fost deplin implicai n lucrurile pe care le fceau. Fobicii sociali n mod spontan raporteaz c fac acest lucru i este uor pentru c n contextul social s nu li se fi dat atenie:cnd

15 ascult poveti plictisitoare sau se uit dup cineva.Pentru fobic atenia poate fi distras prin sensaiile interne pe care le percep cu aceast ocazie (simt valuri de cldur, micri ale stomahului etc). Din nefericire monitorizarea acestor simptome duce mai degrab la meninerea lor dect la dispariie i deci expunerea provoac desagrement i din acest motiv nici nu este prea util.Dac ignori aceast practic,ceea ce faci nu are utilitate.n aceste situaii este mult mai bine de a folosi metoda pailor mruni. Metodele de aplicare ale expunerii Expunerea aa cum a fost descris mai sus se poate aplica n mai multe feluri.Pentru a adapta terapia la nevoile pacientului,fobicul se trateaz individual n edine de 45 de minute iar revista progresului i planul sarcinilor de expunere se completeaz n afara edinei. Tratamentul la domiciliu n care partenerul sau rudele sunt nvate a coopera cu terapeutul pentru ncurajare,motivare i avizare a pacientului au fost considerate c au succes mai ales la agorafobici.Este mai economic n cazul c rezultatele sunt bune s ne limitm la 5 edine scurte. Epunerea la viaa real.Scopul major al terapiei este acela de a da pacientului ncrederea de a face fa la lucruri pe care altdat le evita.Aceasta explic dece se pune atta accent pe efectuarea temelor de acas i pe efectuarea unei practici realiste.Totui pacientul trebuie bine asistat atunci cnd ncepe practicarea expunerii.Acest lucru ajut la reducerea sau uurarea anxietii putnd face ca practica s mearg ierarhic.Acest lucru poate constitui i o cale pentru a demonstra ndemnarea particular de exemplu n manipularea anxietii n cadrul interaciunilor sociale.pericolul este ca pacientul s se bazeze mai mult pe comportamentele altora dect pe al su i deci este indicat ca pacientul s lucreze independent ct mai mult posibil i s renune la acompaniament nainte de sfritul terapiei.De ex.un agorafobic poate trece prin mai multe faze de la o plimbare nsoit pn la a se plimba singur. Tratamentul n grupuri.O anumit similitudine ntre fobii i fac pe aceti pacieni compatibili i cu o terapie de grup.Membrii grupului sunt adesea abili s mprteasc idei privind mniera de cum s se preocupe i s aduc unul altuia suport i ncurajare.Expunerea n grup a agorafobicilor este planificat ca o expediie n ora sau la pia iar membrii pot lucra singuri sau n perechi,n funcie de nevoile lor.Trei edine ntr-o sptmn,fiecare cu durata de jumtate de zi poate produce suficiente mbuntiri pentru a-i motiva s continue a lucra el nsi cu puin suport din afar.Fobicii sociali pot de asemenea beneficia de terapia de grup,n ambele cazuri facerea temelor pentru acas avnd un mare rol ajuttor.

16 Expunerea imaginativ.n unele cazuri,cum ar fi frica de tunete sau frica de sbor este foarte greu de a aranja o expunere real i n acest caz se poate recurge la o expunere imaginar. Expunerea imaginar trebue s fie i ea gradat sau dac este posibil s se combine.Fobicul la sbor se poate prepara pentru o cltorie imaginar,dar obine beneficii i dac citete sau discut despre zbor,fcnd vizite la aeroport i mici cltorii cu avionul (la un club local). Expunerea imaginativ este dificil pentru pacient de a o face singur i de obicei o face sub dirijarea terapeutului.Procedurile standard presupun cererea fcut pacientului de a-i imagina un anumit item din ierarhia fobic n momentul n care pacientul este relaxat ct mai mult posibil.Programarea relaxrii musculare poate fi nvat n acest scop dac este necesar(vezi pag.93).Pacienii ncep prin a-i imagina un anumit item,n mod foarte viu,suficient ns pentru a produce anxietate i gndete n continuare n detalii mici pn n momentul n care anxietatea scade.Itemurile se vor repeta pn anxietatea provocat va fi de mai mic intensitate i abia atunci se va trece la urmtorul item de pe list.Exist multe variaii n abilitatea folosirii imageriei i unii pacieni necesit o incitare pn obin o imagine clar,unii avnd nevoie ca terapeutul s descrie scena pentru ei.Din acest motiv multe expuneri au loc n cursul edinei.Totui temele de acas constituie o parte integrant a terapiei i dac pacirentul noteaz scena imaginar utilizat i arat cum apare anxietatea i cum se schimb n cursul expunerii imaginative i este bine a continua exerciiul timp de o or i jumtate,n fiecare zi acas. Aspectele cognitive ale terapiei Aceast seciune ncepe cu discuia celor 3 aspecte generale care influeneaz maniera n care pacientul fobic crede despre dificulti i poate menine simptomele dac rmn neschimbate i continu a considera unele aspecte specific cognitive a fobiilor i maniera n care trebuie s ne ocupm de ele. n final factorii generali cognitivi care accelereaz sau ncetinesc schimbarea sunt descrii.Metodele cognitive descrise n cap.3 i 6 ale acestei cri sunt de asemenea utile n tratamentiul fobiilor. Contracararea influenelor generale Influenele care afecteaz trecutul.n general este uor a rememora evenimentele particulare semnificative (ex.cnd a fost criticat) sau care au fost asociate cu emoii puternice.Este de asemenea important dispoziia pacientului n care a recepionat evenimentele respective.Acest lucru este important pentru a ne putea explica de ce chiar i o anumit fobie simpl poate s domine viaa unei persoane i de ce cnd pacientul afectat care descrie

17 evenimentele sptmnii anterioare include multe evenimente mai mult sau mai puin distresante. Adiional,succesul expunerii poate fi gndit ca un comportament normal sau ceea ce pacientul ndrznete a face oricum i totui tratate ca ceva obinuit, nefiind nregistrat,raportat.O dat ce pacientul face ceva fr a gndi,cum ar fi pregtirea copiilor pentru coal,a cura casa sau a folosi telefonul,evenimentele se deruleaz.Aceast influen menine problema focus perspectiva pacientului i reduce sensul realizrii care aduce sperana i aduce baza de nbuntire ce urmeaz.terapeutul poate ajuta perspectiva restaurrii cernd n mod explicit succese i concentrndu-se asupra aspectelor de succes al evenimentelor particulare.Este de asemenea de ajutor a cere pacientului de a consemna ntr-un jurnal succesele sale.Acei care pot face acest lucru se vor simi ncurajai,acei care au dificulti necesit a lucra mpotriva acestor influene. Influene care afecteaz prezentul 1.Hipervigilena.Persoanele anxioase au un prag relativ sczut pentru perceperea pericolelor.Acest lucru se aseamn cu situaia de a fi pe aceiai lungime de und.Dac armonizm prezena fobicului de pianjen,acest lucru este notat foarte repede.Fobicii de zbor rein din ziare toate catastrofele i dificultile piloilor.Dar aceast hipervigilen este contraproductiv i nu face dect s menin simptomele.Uneori reducerea se poate datora expunerii,alteori relaxrii i distragerii.n alte situaii pacientul este doar pe jumtate expus la situaia fobic i evit o expunere complet (cumpr ziarul care relateaz evenimentul dar nu-l citete). 2.Misinterpretarea.Anxiosul tinde a interpreta evenimentele ntr-o manier amenintoare,mai ales dac evenimentele sunt ambigui.Evenimentele ambigui pot fi interne i externe.Aa cnd un agorafobic noteaz c picioarele lor parc sunt de gelatin,pacientul crede c se afl n stare de colaps iar dac un prieten nu-i ntoarce telefonul,fobicul social crede c este rejetat.n ambele cazuri interpretrile trebuesc identificate i reexaminate alternativele mai plauzibile, explicaiile(metode pentru gsirea i examinarea alternativelor descrise n detaliu la cap.3 i 6).Explicaiile alternative se pot testa n cursul expunerii.De ex. agorafobicul poate gsi c aceast gndire este legat de colaps i c aceasta i face picioarele moi dar se va simi mai bine dup o discuie care i distrage atenia.Pacientul poate accepta c ceea ce simpte poate fi legat de anxietate mai degrab dect de colaps,crescndu-i potenialul pentru control.Este important a ntreba pacientul pentru a gsi alternativele explicative aa c el trebuie s nvee a face acest lucru,dei la nceput terapeutul poate sugera.Un exemplu poate

18 sugera acest punct de vedere---- .. Urmtorul pas este acela de acolecta o serie de probe,notnd ceea ce se ntmpl n urmtorul timp sau respirnd des n edin (vezi cap 3). Influene afectnd viitorul.Anxietatea,de asemenea influeneaz prediciile legate de viitor dac evenimente amenintoare par mai mult ca probabile i vor fi mai probabile dac ameninarea va fi minor. pag.117 nc odat influena se poate exercita dac a fost identificat i expus n termenii pacientului.Expunerea este o cale eficient pentru a testa prediciile specifice i cnd rezultatele expunerii sunt evaluate n relaie cu predicia iniial, factorii comportamentali i cognitivi interacioneaz i ambele feluri de schimbare se pot produce Aspecte cognitive specifice fobiilor Fobia social are componente cognitive:de ex.idei c este evaluat social negativ,criticat sau respins social.n agorafobie ideile se focalizeaz pe posibilitatea de a avea un colaps,un lein,sau c i va pierde controlul.Ideile pacienilor sunt adesea ideosincrazice i uzual indefinite,cu ntrebri ca,cnd te simi anxios ce ai n minte?sau ce se poate ntmpla cel mai ru?.Expunerea la fric nu este totdeauna de ajutor.n fobia social,expunerea la evaluri negative este foarte greu de aranjat n practic i probabil ar fi i distresant. Expunerea la situaii n care pot apare i evaluri negative dar care duc la neconfirmarea ateptrilor anxioase este de mai mare folos. Superficial,aceasta poate fi un fel de expunere care are loc n cursul vieii de toate zilele i care apare a nu fi benefic.n ordinea de a fi fcut util trebuie aranjat n contextul ateptrilor specifice i apoi,mai trziu,reevaluat.De exemplu,fobicul social poate atepta pe alii s fie neprietenoi sau s cread c acetia nu vor s comunice cu el.Dar dac el va zmbi strinului el va primi tot un zmbet ca rspuns i dac pune o ntrebare el va sfri prin a ncepe o conversaie.Aceste ecenimente nu vor confirma ateptarea original (vezi cap.3 i 6).n acest fel procedurile cognitive ajut pacientul s asimileze noi informaii colectate n cursul expunerii i s poteneze schimbarea n gndire care este cerut pentru o schimbare stabil pe termen lung. Factorii cognitivi care previn angajarea n tratament Factorii cognitivi pot ntrzia schimbarea sau chiar s previn pacientul de a se angaja n terapie.Un exemplu va face acest lucru

19 mai clar .. Metodele utilizate adiional ca terapie Toate metodele descrise n aceast seciune pot fi utilizate n conjucie cu metodele cognitiv-behavioriste deja descrise.Dou feluri de tehnici psihologice au fost luate n considerare:tehnica de control a anxietii i tehnicile comportamentale pentru pregtirea sau mbogirea expunerii..vezi pag.123. Tehnicile de control ale anxietii n general,pentru a fi eficient,expunerea trebuie s provoace un anumit grad de anxietate.Aceste tehnici nu duc la nefolosirea expunerii prin excludere complet a anxietii dar faciliteaz acest lucru,desvoltnd ndemnri pentru controlul simptomelor n situaia fobic.Pacienii care pot controla simptomele lor se vor putea mica mai repede pe scala gradelor ierarhice,vor fi mai abili s se ocupe de anxietatea anticipatorie i vor fi abili n a aplica aceste ndemnri chiar dac se simt anxioi i n viitor,astfel crescndu-le autoncrederea i producndu-se generalizarea. Trei tehnici:relaxarea,distragerea i identificarea i rspunsurile pentru GAN.Muli fobici au ncercat s utilizeze aceste metode nainte de a ncepe terapia.Acest lucru este dictat,ntr-adevr de bunul sim,dar nu este uor a nva s le foloseti n mod eficient.Ele trebuesc aplicate i practicate n mod sistematic i regulat pentru a deveni utile i este greu a relua o metod utilizat deja de ctre pacient,dar care nu a avut efect.Toate tehnicile nu se aplic atunci cnd este un grad mare de anxietate,ci doar atunci cnd gradul acesta a mai sczut. Relaxarea.Exist multiple tehnici(vezi cap.3).Tehnicile se pot practica acas pe band de casetofon,dar iniierea se va face n cadrul edinei de terapie. Relaxarea nu este bun dac nu se aplic repede i unde trebuie Ost a sugerat c n claustrofobie i fobia social,la pacienii la care predomin fenomenele fiziologice,rspunsul este mai bun la relaxare,combinnd expunerea cu trainingul(nu ar fi bine n fobia de snge sau rnire). Aplicarea tensionrii.Se face n fobia de snge i rnire.Este un simptom atipic n care iniial crete frecvena inimii i TA,fiind apoi urmat,brusc de cderea acestora,cu stare de lein.n aceste cazuri se aplic tensionarea voluntar n care muchii braelor,picioarelor,torsului sunt tensionai i nu relaxai,prevenind astfel scderea TA i leinul.Paternul difazic al simptomelor i motivelor pentru a cdea n lein trebuie explicat i tratamentul

20 prezentat ca o ndemnare de a rezolva situaia care se poate aplica repede i uor n aproape toate situaiile. Prima dat pacientul nva prin modeling i face practic pentru a-i tensiona muchii mari ai corpului pentru 10-15 secunde odat,apoi s-i revin la normal mai degrab dect la o stare de relaxare.Atunci ei sunt expui la o serie de creteri rezolvnd stimularea ameninrii fobiei de snge i rnire.n acest fel ei devin api de a identifica semnele precoce ale scderii TA i a inversa acest lucru prin aplicarea tensionrii. Distragerea.Dac dai atenie anxietii vei perpetua cercul vicios i vei simi simptomele mai intens.Distragerea poate inversa acest proces.Aceasta este o strategie pe termen scurt dar poate fi util i pe termen lung pentru evitarea simptomelor sau ajut pentru a nu se desangaja de expunere.Exist multiple tehnici pentru distragere,multe focaliznd atenia pe un factor extern i muli pacieni i gsesc singuri o anumit modalitate personal,Distragerea este discutat pe larg n cap.3 i 6. Identificarea gndurilor i gsirea de alternative.Tehnicile cognitive pentru identificarea i examinarea gndurilor asociate cu anxietatea pot fi utilizate pentru controlul simptomelor,de exemplu panica ca i ideile care apar dup fobie.Ele sunt n particular folosite pentru a manipula anxietatea anticipatorie sau de evenimente din viitor n care pacientul supraestimeaz capacitatea lui de a manipula i supraestimeaz posibile dezastre (vezi cap.3 i 6). Tehnicile comportamentale adiionale Jucarea de rol,o repetiie ca pentru un spectacol i modelarea sunt cele mai frecvente adjuvante ale tratamentului cognitiv behaviorist.Toate constituie ci pentru a pregti expunerea i a crete ndemnrile.Antrenamentul n cazul ndemnrilor sociale este n mod particular util n cazul fobiei sociale i n aplicarea tensionrii menionate mai sus. Jucarea de rol.Jucarea de rol i repetiia ca pentru un spectacol sunt foarte mult utilizate n tratarea fobiei sociale,mai mult dect n alte fobii,iar jucarea de rol poate fi considerat ea nsi un fel de expunere.Exemplu,un pacient care gsete dificil s spun nu i este tot timpul afirmativ poate practica fiind afirmativ n rolul jucat cu terapeutul.Acest lucru are multe avantaje.Poate releva lipsa de ndemnare sau cunotine,dificulti de a-i modera rspunsurile sau inabilitatea de a fi afirmativ,fr a fi agresiv.Jucarea de rol se poate repeta n diferite maniere,pn cnd pacientul descoper cum vrea s se schimbe.Tehnica poate fi foarte simpl,ex.eu sunt bossul tu i tu mi expui mie cum vrei s-i reorganizezi timpul.Imversarea de rol n care terapeutul joac rolul pacientului alerteaz pacientul asupra

21 efectelor neafirmative ale comportamentului altora i avantajul de a fi afirmativ. Jucarea de rol este n mod particular de folos n prepararea unor evenimente cum ar fi un viitor interviu.nregistrarea video sau audio sunt metode corespunztoare i permite pacientului a practica metoda mai extins.Vederea acestor nregistrri aduce un feed-back corespunztor,permite pacientului de a avea noi informaii,de exemplu pe acelea pe care le crede mai rele dect sunt n realitate. Repetiia.Este o cale de preparare a espunerii.Muli fobici gsesc c mintea lor se golete cnd se confrunt cu obiectul sau situaia fobic sau atunci cnd sunt n situaia de panic.Tehnicile pentru manipularea simptomelor unei anxieti intense,n special atacul de panic trebuie de asemenea repetat.Cnd aceast golire se petrece n situaii sociale i creiaz o pornire ideativ care rapid crete anxietatea.Este puin probabil a se ntmpla acest lucru dac strategiile corespunztoare de repetare i materialul corespunztor preparat,cum ar fi lista de ntrebri,subiectele de discuie.ndemnrile sociale pot fi separat repetate i nbuntite n practic. Repetarea unor evenimente dificile cum ar fi vorbitul n public,facerea unei cereri sau a unei noi cunotine,ambele cresc ncrederea i reduc anxietatea de anticipare.Apoi,ajutorul repetiiei ne jut a releva blocajele care pot preveni expunerea.:ce faci dac la pot gsezi coad?,cum vei putea explica plimbarea ta soacrei? Modelingul.Aceasta este o tehnic mai puin direct n care terapeutul demonstreaz cum s abordeze obiectul fobiei,ex.arpe sau marginea unei cldiri nalte,n timp ce eti observat de ctre pacient.Modelingul este mai eficient cnd modelul este expus i depete anxietatea i este sugerat ca observarea unor astfel de modele de preocupare faciliteaz posibilitatea pacientului de a se ocupa de propriile ndemnri. Medicaia anxiolitic Pacienii doresc a micora consumul de medicamente,ceea ce trebuie ncurajat.Dar efectul benefic al expunerii poate fi atenuat dac n acelai timp ia tranchilizante,efectul se va atribui drogului i nu psihoterapiei. Totui exist i o perioad n care tranchilizantele sunt de folos (s fac fa unei situaii neprevzute sau care apare i nu poate fi amnat).Dei tranchilizantele pot constitui o ncredere pentru practic,medicaia trebuie totui descurajat n cursul terapiei). Factori care pot complica terapia Tulburrile afective

22 Dificulti apar frecvent n tratarea fobiilor complicate dect n cele simple.cel mai frecvent apare anxietatea generalizat,depresia,criza de panic(cel mai frecvent agorafobia). Metodele tratrii tulb.afective se descriu n capitolele respective ale crii(anxietate,depresie).Combinarea controlului respiraiei,reconstrucia cognitiv i expunerea este o terapie eficient a pacienilor care sufer de panic n situaie anxiogen (vezi cap.3). O depresie sever se poate interfera cu terapia(oboseal,lips de energie). Este necesar a ti care este prima,depresia sau fobia.Decizia se ia dac obsesia este prima sau este cea principala cauz a depresiei i atunci ncepem a lucra rapid cu fobia.n agorafobie i fobia social depresia exacerbeaz fobia crescnd tendina de retragere.n acest caz expunerea uoar poate fi planificat ca parte a unui program reactivat i monitorizat,utiliznd i orarul de activitate(ca n cap.6).Fobicii care sunt depresivi se descurajeaz uor.O grij deosebit trebuie avut la planul de expunere pentru a evita blocajul i refuzul de a contracara nclinarea de interpretare a rezultatelor.Aceti pacieni sunt n mod particular api de a gndi ca semnele reziduale ale anxietii,de ex.sunt semn c ei au reczut sau c expunerea nu are efect n cazul lor. Desordini ale personalitii Tulburrile fobice apar adesea la psihopai dar tulburrile de personalitate nu reprezint un motiv de a nu beneficia de terapia fobiilor.Progresul poate fi mai lent,poate apare o ostilitate excesiv,dependen,scderea autostimei care se interfereaz cu procesul terapeutic. Dependena de drog sau alcool Dac dependena este sever (7% dintre agorafobici i 20% dintre fobicii sociali) trebuie rezolvat problema i apoi se va lua n consideraie fobia.n cazuri mai puin severe,o dependen gradat poate fi combinat cu tehnici de control al simptomelor.Dac consumul de alcool sau drog este precipitat de fobie sau de anxietatea de anticipare este posibil a reduce aceast nevoie extinznd o ierarhie gradat mai joas i extinznd practicile pentru a opri anxietatea.Jumtate dintre agorafobici folosesc alcoolul pentru controlul simptomelor lor. Medicaia anxiolitic se stopeaz gradat.Cu dependenii este mai greu,pacienii mai devreme sau mai trziu tot se vor droga.Simptomele care acompaniaz dependena pot fi similare cu cele ale anxietii. Problema relaiilor Este cunoscut faptul c n agorafobi exist o permanent team privind stabilitatea relaiilor i c aceste relaii pot contribui la

23 meninerea sau uurarea tratamentului fobiilor.Soul adesea nu se poate mpca cu fricairaional a soiei,nu-i nelege problemele i nu tie cum s se comporte,uneori se poate opune metodei de autoexpunere.Totui rudele apropiate sau soul sunt de real folos n terapie.Apar probleme de mprirea sarcinilor cu partenerul, insatisfacii,iritabilitate.Este bine a alctui o list cu ce fel de ajutor pot oferi diferii membri ai familiei i trebuie s li se explice cu grij fiecruia raiunile tratamentului. Punctele generale Dificulti,cum ar fi euarea unor teme pentru acas,alte cereri de terapie se pot rezolva prin tehnici cognitive.Se vor explora cauzele eecului,dificultile organizrii timpului,credinele iraionale c fobiile nu se mai pot schimba sau c sunt ereditare.Pacientul trebuie s fie colaborativ,convins c tratamentul va fi eficient,doritor de a ncerca i a vedea. Terapeutul trebuie s creieze sperane fr a garanta succesul care depinde cel puin parial de efortul propriu al pacientului.Terapeutul trebuie s-i cear pacientului s munceasc n mod activ i s-i spun c acest lucru cere mult curaj. Uneori pacientul nu respect sarcinile pentru c le crede nerezonabile.A te plimba prin ora,a merge cu liftul,a te urca pe cldiri nalte par a fi lucruri nerealiste sau ne necesare pentru viaa de zi cu zi.dac explici c acesta nu este dect un antrenament ca i n sport ai putea avea mai mult succes.Aceste exerciii artificiale sunt stopate dac se restabilete comportamentul normal. n general,dac apar dificulti n tratament trebuie a stabili: 1.Dac raiunea i modelul terapeutic au fost adecvat nelese, 2.Determin dac simptomele se datoresc anxietii i n ce manier sunt controlabile; 3.mpreun cu pacienii se stabilesc dac expunerea are efect benefic dar trebuie spus c pacientul nu poate gsi un progres fr un ajutor; 4.Ateapt ca progresul s fie mai lent dect n alte situaii; Meninerea schimbrii Dac leciile nvate n cursul terapiei au fost explicate,pacientul va ti s se ocupe de problem imediat ce acesta apare.Aa c pregtirea pentru a se ocupa de dificulti viitoare ncepe din prima edin i se induce ideea c fobia nu se reduce numai dac o evii ci dac o abordezi. Avantajul terapiei cognitiv-behavioriste este acela c ajut la structurarea discuiei despre motivele nbuntirii.A fi activ cu ajutor raional,cu accentuarea importanei muncii pentru acas independente sugereaz puternic c rezultatele sunt efectul muncii pacientului.Aa c atunci cnd mbuntirea a aprut, terapeutul

24 trebuie s fie sigur c pacientul a neles de ce fobia a diminuat, ntrebnd,dece acum i este mai uor de a intra n magazin?.Expunerea ocazional variaz mult,chiar repetat,nct pacientul se ntreab dac aici nu este vorba doar de ans sau discuia cu terapeutul ar fi responsabil de efect. Alternativa tratamentelor Tratamentele alternative care nu utilizeaz expunerea nu au fost gsite ca eficiente,dar problema nu este chiar aa de simpl.Odat ce un pacient fobic se simte mai bine el poate intra n vechea situaie fobic fr probleme,dar imediat ce a intrat de fapt a nceput expunerea.Deci orice form de tratament conduce pn la urm la expunere,chiar dac ea nu este ghidat spre aceast direcie. Sunt dou alternative:farmacologia i psihoterapia.S-au fcut puine studii comparative.Anxioliticele i antidepresivele n doze mici sunt bune pe termen scurt.Dar nici o clas de medicamente nu d efect pe termen lung dac nu se aplic i expunerea. Betablocantele (propranololul) s-au utilizat pe larg,de exemplu la muzicienii profesioniti pentru a-i controla simptomele care se interfereaz cu performana.Dac se utilizeaz pe termen lung aceste medicamente dau obinuin i nu d pacientului posibilitatea de a se confrunta cu dificultile nvrii de a manipula fobia. Psihanaliza i terapiile dinamice nu sunt eficiente i nici o terapie n care pacientul nu este activ nu este eficient.Expunerea gradat mai are avantajul scurtimii,fa de lungimea celorlalte. Eficiena expunerii