Florin Tudose Depresia Si Terapia Ei in Practica Medicala Moderna

DEPRESIA I TERAPIA EI
PRACTICA MEDICAL MODERN
Prof. Dr. Florin Tudose Spitalul Universitar de Urgen Bucureti

Copyright Prof. Florin Tudose
DEPRESIA
O prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea profund a acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ. Sindromul depresiv are drept componente definitorii
dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor gndirii lentoare psihomotorie, serie de simptome auxiliare de expresie somatic.
DEPRESIA
Dispoziia depresiv este trit ca tristee vital (Schneider K.), pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu, nebulos uneori. ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de monoideism, incapacitate decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua forma ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinovie, inutilitate, ruin etc. Depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de actiune autentic (Tatossian A.). Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendina de a se complace n activiti fr scop (inerie psihomotorie).
DEPRESIA
Simptome auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitii) astenie, lips de vigoare fizic, insomnii, anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale. Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipaie sau diaree, greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, dureri difuze n regiunea tractului uro-genital.
DEPRESIA
Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihiatric i nu numai n aceasta. Kielholz stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel etiologic. Se descriu astfel:
depresii somatogene: organice, simptomatice; depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involuionale; depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive.
Se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic.

Cerine externe i presiuni
STRESORI
Familia Individuali Sociali Mediul Financiari Slujb/coal
Cerine interne i presiuni Responsabiliti Obligaii Auto-critic Constrngeri fiziologice i psihologice
PERCEPII
Atitudini, Crezuri i Valori
Simptome
Experiene trite
BOAL
Factori de vulnerabilitate:
Predispoziie genetic Aptitudini adaptative (coping) Stil de via
Psihotrauma Schimbri existeniale semnificative Eecul Frustrarea
Eveniment secvenial care impresioneaz intens persoana Schimbare care necesit un efort readaptativ (responsabiliti, eforturi, noi reele de comunicare) Nendeplinirea unui proiect n care subiectul este angajat (stagnare, interioritate) Nesatisfacerea unor dorine, pulsiuni, nevoi sau pretenii legitime (circumstanial, prelungit sau cronic)
Conflictul interpersonal Stare de tensiune i conflict constant cu persoane angrenate n structuri sociale bine definite (familie, colegi de munc trenant sau de locuin) Epuizarea prin suprasolicitare Lipsa de perspectiv vital Conflictul intrapsihic Crizele existeniale sau de contiin nvrile patologice Program de munc excesiv, n special dac nu e urmat de satisfacii (poate fi provocat de un stil particular de via) Situaii nefavorabile din care subiectul nu are nici o perspectiv de a iei Egodistonia realizat de sentimentul vinoviei (poate fi contient sau precontient) Perioadele critice se refer la personogenez i ciclurile vieii; apar n perioadele de bilan individual Mai frecvente n copilrie dar posibile pe tot parcursul vieii
DEPRESIA
O prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare. Puternica participare afectiv, trirea profund a acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ. Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, la care se adaug o serie de simptome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia depresiv este trit ca tristee vital, pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu, nebulos uneori. ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de mono-ideism, incapacitate decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua forma ideilor delirante cu caracter de autocazare, vinovie, inutilitate, ruin etc. Depresivul triete o stagnare a timpului intim imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceast oprire a timpului trit marcheaz ansamblul tulburrilor depresive.
SIMPTOMELE DEPRESIEI
Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendina de a se complace n activiti fr scop (inerie psihomotorie). Simptome auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitii) astenie, lips de vigoare fizic, insomnii, anorexie i scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale. Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipaie sau diaree,greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole, ameeli, cefalee, durei difuze n regiunea tractului uro-genital. Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihiatric i nu numai n aceasta.
SIMPTOMELE FAZEI DEPRESIVE sentimente de inutilitate, de lips de speran, de neajutorare indiferen fa de orice sentimentul de vin nejustificat tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate; activitile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care alt dat i fceau plcere, nu-i mai trezesc interesul imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii gnduri de moarte, ncercri de suicid pierderea apetitului sau apetit exagerat fatigabilitate persistent, letargie insomnie sau nevoie crescut de somn dureri, constipaie sau alte afeciuni somatice crora nu li se poate determina o cauz obiectiv
CARE SUNT SIMPTOMELE DEPRESIEI?

Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare subiectiv, ori prin observaie fcut de alii La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil, i la adult accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile ; simptomele persist mai mult de 2 luni sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatarea subectului, fie prin observaii fcute de alii) ;

Pierderea interesului (mai puin considerat de clasici) cel mai important, frecvent, e constant; nu mai are interes: -pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii; -sub toate aspectele existenei; -estetic, erotic. Pierderea plcerii corelate cu pierderea interesului:
de a aprecia din punct de vedere gustativ alimente, buturi, pentru activitatea sexual de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic, este indiferent fa de orice, hobyurile anterioare nu i mai fac plcere, nu i mai trezesc interesul

Inapeten corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori ctig ponderal (pot exista i situaii atipice cu apetit exagerat i cretere ponderal) Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; superficializarea somnului (pacienii depresivi au un somn redus i superficial, iar aceast superficialitate le confer impresia c nu au dormit) Tulburri de dinamic sexual: impoten, frigiditate, anorgasmie

Lentoare psihomotorie (mai rar agitaie psihomotorie) = bradikinezie, scdere a ritmului, amplitudinii, supleei micrilor motorii, cretere a latenei rspunsurilor i reaciilor motorii aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare): Fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi Bradipsihie scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea forei de reprezentare i a capacitilor imaginative - diminuarea capacitii de a se concentra, de a-i aminti detalii sau indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie observat de alii); Scderea elanului vital

Sentimente de inutilitate, incapacitate, autodepreciere cu lips de speran , triri de neajutorarecare aparin spectrului depresiv Idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat (nu numai autorepro sau culpabilitate n legtur cu faptul de a fi suferind); Gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea un plan anume pentru comiterea suicidului.
DEPRESIA
Depresia de intesitate nevrotic
Simptome
stri de tristee prelungit, lips de iniiativ, intolerant la frustrare, scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de dinamic sexual, iritabilitate, anxietatea exist pericolul sinuciderii
Circumstane de apariie
reaciile de intensitate nevrotic, neurastenie, nevroza depresiv, decompensrile personalitilor psihastenice, isterice, afective, stri de epuizare depresiile simptomatice
DEPRESIA
Depresia de intesitate psihotic
Simptome
elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim, modificnd personalitatea i comportamentul n sens psihotic. dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezonanei afective cu lumea, anestezie afectiv. bradipsihie i srcirea coninutului ideativ, incapacitate de evocare i sintez, hipoprosexie.
PMD Alte psihoze afective Debutul demenelor Schizofrenia afectiv Reacii psihotice
DEPRESIA
Depresia de intesitate psihotic
Simptome
asociaiile sunt dificile, imaginaia redus, hipermnezie selectiv nsoit de ruminaii. producia verbal ncetinit, ajungnd uneori pn la mutism. scderea performanelor intelectuale, sentimente de autodepreciere i durere moral idei de autoacuzare, inutilitate idei suicidare i trecerea la act
DEPRESIA
Depresia de intesitate psihotic Simptome
stri de derealizare i depersonalizare inhibiie profund, mergnd pn la imposibilitatea de a se deplasa; activitatea spontan este redus la minimum. cnd depresia se nsoete de anxietate, tensiunea psihic insuportabil se poate manifesta printr-o nelinite motorie, agitaie, atingnd paroxismul n raptusul depresiv, care se nsoete de acte impulsive, auto- i mai rar heteroagresive
DEPRESIA MASCAT, DISFORIA

Depresia mascat - termenul se folosete de la sfritul anilor 20 fiind aplicat de Lange depresiilor endogene, cu dominant copleitoare a simptomelor fizice. Observaiile ulterioare au stabilit existena lui i n depresiile psihogene. n 1973 este definit ca boal depresiv n care simptomele somatice ocup primul plan sau n care simptomele psihice sunt n planul secund (ca substrat) Disforiile sunt stri dispoziionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic i excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este crescut, determinnd uneori un comportament coleros; la acestea se adaug deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete n strile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice), comiialitate, strile mixte din psihozele afective.
DEPRESIA N BOLILE SOMATICE

Simptome depresive semnificative clinic sunt decelabile la aproximativ 12% pn la 36% dintre pacienii cu alte afeciuni nonpsihiatrice. Pe de alt parte cei mai muli pacieni cu o suferin somatic nu au depresie. Dac este prezent o tulburare depresiv atunci aceasta trebuie tratat ca o condiie independent (posibil precipitat de vulnerabilitatea biologic sau psihologic a individului) care trebuie separat tratat. Nu este corect atitudinea unor medici care consider c este bine s trateze n primul rnd i/sau numai tulburarea somatic i, apoi dup rezolvarea acesteia s orienteze bolnavul ctre un pshihiatru. Depresia trebuie i ea cutat i investigat; astfel c nu se recomand realizarea unui diagnostic prin excludere.
DEPRESIA N BOLILE SOMATICE

Atunci cnd o tulburare depresiv apare mpreun cu o suferin somatic, sunt cteva explicaii posibile: Suferina medical general provoac n mod biologic depresie, de exemplu hipotiroidia determin depresie; Suferina somatic declaneaz depresia la persoane vulnerabile genetic pentru depresie; exemplu boala Cushing poate precipita un episod depresiv major; Suferina somatic produce psihologic depresia; de exemplu un pacient cu cancer devine depresiv n mod reactiv, ca o reacie la prognostic, la durere i invaliditate; Suferina somatic i depresia nu sunt corelate, sunt independente.
Este important ca practicianul s fac aceste diferene
Frecvena depresiei Frecvena

15% - 24% prevalena depresiei n timpul vieii 15% - 24% prevalena depresiei n timpul vieii 11% prevalena anual a depresiei 11% prevalena anual a depresiei reprezint aproximativ 10% dintre toate cauzele care reprezint aproximativ 10% dintre toate cauzele care necesit un consult medical necesit un consult medical reprezint 20% dintre tulburrile cronice de orice tip reprezint 20% dintre tulburrile cronice de orice tip 50% din populaie acuz prezena cel puin a unui 50% din populaie acuz prezena cel puin a unui simptom care sugereaz o stare depresiv persistent simptom care sugereaz o stare depresiv persistent care se ntinde pe mai mult de dou sptmni. care se ntinde pe mai mult de dou sptmni.
(Von Korff M, Shapiro S, Burke JD) (Von Korff M, Shapiro S, Burke JD)
Intensitatea depresiei
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Procent
Depresie majora
Distimie
100
43,27 35,58 21,15
Depresie minora
Total
De Carvalho V, Cohen D, 1995

Severitatea depresiei
Potenial crescut de suicid i dezinserie social (familie, serviciu, etc) Modificri ale stilului de via comportamentului i ale
Incapacitate de munc cel puin la fel de sever ca n cazul altor afeciuni cronice invalidante (boli osteoarticulare sau diabet) Acompaniaz sau complic organice (comorbiditate crescut) tulburri
Depresie i comorbiditate Depresie i comorbiditate

Tulburarea psihiatric cel mai des ntlnit n asistena medical primar i la nivelul populaiei. O comorbiditate ridicat, care este n mod substanial mult mai des ntlnit dect se ateapt, pe baza ratelor de prevalen. O serie de consecine subliniaz relevana clinic a comorbiditii acestei tulburri: mai multe disabiliti psihosociale, un risc mai mare n ceea ce privete sinuciderea sau tentativa de sinucidere, o vindecare clinic i un rspuns terapeutic mai slabe. Recunoaterea comorbiditii este esenial pentru mbuntirea tratamentelor. Maier W, Falkai P - 1999
Consecine (I)
Risc crescut de suicid -11% dintre pacienii cu tulburare afectiv major -18% dintre pacienii cu distimie -21% dintre pacienii cu depresie recurent 2/3 din totalul suicidurilor sunt comise de pacieni cu tulburare depresiv Principalele cauze de deces n Statele Unite n 1997: o 31% - bolile cardiovasculare o 23% - boli maligne o 7% - boli cerebrovasculare o 1.3% - suicid
Consecine (II) Consecine

potenial debilitant mai mare dect al altor boli cronice depresia asociat altor suferine somatice, crete considerabil timpul de vindecare i recuperare consecine nefaste asupra dezvoltrii copiilor din familiile cu mebrii suferind de tulburare depresiv
Consecine (III)
Mai multe dizabiliti dect n cazul diabetului zaharat, hipertensiunii arteriale, bolilor coronariene i artritei Suferin somatic mai mare i mai ndelungat dect n cazul anginei, bronitei i emfizemului pulmonar Mai multe zile de repaus la pat dect n cazul artritei sau diabetului
Ce se poate face? se poate face?

nelegerea naturii depresiei i a factorilor de risc permite o limitare a impactului bolii Educarea populaiei i a medicului de medicin general n scopul recunoaterii i diagnosticrii timpurii a depresiei Utilizarea conjugat a psihoterapiei i farmacoterapiei Continuarea tratamentului pentru o perioad suficient de lung i n doze corespunztoare pentru a preveni recderile
Tratamentul depresiei: Care este realitatea?

Dintre toi pacienii cu depresie 1/2 nu se prezint deloc la medic Dintre pacienii cu depresie care sunt investigai medical, 1/2 rmn nediagnosticai Dintre pacienii netratai diagnosticai, 1/2 rmn
Dintre pacienii tratai, numai 1/4 sunt tratai corespunztor

Tratamentul depresiei: o realitate ngrijortoare!

100
Depresivi
80
Prezentai la doctor
60 40 20 0
Diagnosticai
Tratai
Tratai corect
De ce aceast realitate?
Ignorana (pacient, medicul de medicin general) Srcia i consecinele ei Stigma (sondaj MB 1991 - 64% dintre intervievai se simt stnjenii s consulte medicul referitor la afeciunea psihic de care sufer) Comorbiditatea crescut Eecul frecvent al tratamentului aplicat
Depresia La ce ne ateptm?
prevalenei din cauza modificrilor demografice prevalenei prin expunerea crescut la factori de risc
Conform OMS: n 2020 patologia psihiatric va fi principala problem de sntate a omenirii n cadrul patologiei psihiatrice, depresia este cea mai frecvent tulburare mintal major
TENTATIVA DE SINUCIDERE I SUICIDUL

- depresia de intensitate psihotic este una din cauzele cele mai frecvente ale comportamentului suicidar. Ea apare fie ca o descrcare a tensiunii psihice insuportabile, fie ca o soluie univoc n faa eecului existenial aparent, generat de trirea ideilor delirante depresive. Deseori disimulat, pregtit minuios, trecerea la act este hotrt, violent, solitar, demostrnd autenticitatea dorinei de autodistrugere (defenestrare, spzurare, nec). Suicidul (de la sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n care moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut de victima nsi, care tie c trebuie s produc acest rezultat (Durkheim E). Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care nglobeaz suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar. Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab negarea total a negarea a posibilitii de a alege. posibilitii
TENTATIVA DE SINUCIDERE I SUICIDUL

Tentativele suicidare sunt aparent sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane strine). Datele statistice arat ns c exist diferene semnificative n ceea ce privete vrsta i sexul celor care nu reuesc. Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei nevoi crescute de afeciune i atenie din partea anturajului, fa de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetat. Sindromul presuicidar a fost descris de Ringel ca fiind caracterizat prin restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre fantasmele suicidului. Muli autori susin dificultatea punerii n eviden a sindromului presuicidar, unii atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracterial.
TENTATIVA DE SINUCIDERE I SUICIDUL Contextul psihosocial poate juca un rol predictiv n suicid. Principalele coordonate care anun precipitarea suicidului ar fi:
Evenimente de via defavorabile, mai ales dac sunt tratai umilitor Rupturi recente, divor, eec sentimental omaj, schimbri sau conflict profesional Pierderea unei persoane apropiate Afeciuni somatice cronice Abuz de alcool Izolare social
ALTE CIRCUMSTANE SUICIDARE

Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri). Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca atare acest act, atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse n aceast categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice, i cea din strile demeniale. Echivalentele suicidare, din care menionm automutilrile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic prin tendina la autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare, de ultim moment, de la explicitarea pentru sine i pentru ceilali a actului.
MITURI I FALSE PRERI DESPRE SUICID

Mit Realitate Oamenii care vorbesc ntre 60% i 80% dintre persoanele care au comis despre suicid nu suicid au comunicat intenia lor din timp. comit suicid Suicidul i tentativa de suicid sunt n aceeai clas de comportament Unii oameni ncearc s se sinucid, n timp ce ceilali pot face gesturi suicidare care sunt chemri n ajutor, sau ncercri de a comunica ct de adnc (mare) este disperarea lor. Pot fi diferite motivaii, dar comportamentul care sugereaz suicidul real trebuie privit serios. Muli oameni care comit suicid sunt depresivi, dar foarte muli depresivi nu au suficient energie s comit suicidul i l comit cnd se simt mai bine. Dei multitudinea deciziilor de comitere a suicidului poate releva stresul sau depresia, muli oameni, nainte de a comite actul suicidal par mai puin depresivi. Copyright Prof. Florin Tudose
Numai persoanele foarte deprimate comit suicid
MITURI I FALSE PRERI DESPRE SUICID

Mit Celelalte religii sunt mai predispuse s comit suicidul dect catolicii Rata suicidului este mai mare n lunile ploioase dect n cele nsorite Tentativa de suicid este un comportament familial Realitate Evidena care privete aceast afirmaie este mixt, dar nu apare a fi o diferen a ratei n aceste grupuri religioase Totui este evident c rata suicidului poate crete cnd vine primvara .
Factorul de suicid alearg n familie, este probabil un factor dual el avnd ca baz un factor genetic de depresie, i depresia este cauzatoare de suicid.
Virginia Wolf 1882-1941
Franz Kafka 1883-1924
Serghei Esenin 1895-1925
Ernst Hemingway 1899-1961
ANTIDEPRESIVELE
Aproximativ 80% din pacienii suferinzi de depresie major, boal bipolar sau alte forme de boal rspund foarte bine la tratament. Tratamentul general include anumite forme de psihoterapie i adesea medicaie care amelioreaz simptomele depresiei. Deoarece pacienii cu depresie prezint adeseori recderi, psihiatrii prescriu medicaie antidepresiv pe o perioad de 6 luni sau mai mult, pn cnd simptomele dispar.
ISTORIA TIMOLEPTICELOR
Era terapiei timoleptice moderne a fost deschis n 1957, de introducerea imipraminei de ctre R.Kuhn, ca terapie efectiv a depresiei. Cu trei ani nainte, au fost semnalate efectele antidepresive ale unui inhibitor de monoaninooxidaz (MAO), iproniazida care era folosit n tratamentul tuberculozei pulmonare, care a fost introdus ca anidepresiv sub numele de marsilid. Pe parcursul urmtorilor ani, acestea au fost urmate de multe preparate similare i mai trziu de tetraciclice i alte substane diferite chimic. Prima generaie de inhibitori MAO a fost urmat de aa numiii inhibitori reversibili de MAO. Prin inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei s-a obinut o reducere considerabil a efectelor indezirabile anticolinergice. n prezent se folosesc peste 40 de antidepresive din cele mai diferite clase.
ISTORIA TIMOLEPTICELOR
Noile progresele n cercetarea psihofarmacologic a antidepresivelor sunt caracterizate n special de mbuntirea toleranei i lrgirea spectrului asupra unui ct mai mare numr de tulburri depresive. Elementul pivot al mecanismului de aciune al antidepresivelor, pare s fie sistemul central serotoninergic, care are un rol semnificativ n controlul vigilitii, stabilitii emoionale, analizei, controlului impulsiunilor i comportamentului social. Noile cunotine asupra modului n care funcioneaz creierul au permis cercettorilor din domeniul psihiatriei s produc medicamente capabile s modifice modul n care creierul produce, stocheaz i elibereaz aceti neurotransmitori, ameliornd simptomele depresiei.
Farmacologia terapiei antidepresive

Aproape toate antidepresivele acioneaz n unele aspecte ale sistemelor sertononinice i /sau norepinefrinice n general, antidepresivele au o eficacitate similar dar se disting prin sigurana lor i profilul efectelor adverse Multe efecte adverse ale antidepresivelor pot fi legate de aciunea variatelor sisteme de neurotransmitori.
Mecanismele de aciune ale antidepresivelor

Tratamentul psihofarmacologic are la baz principiul restaurrii unor niveluri normale de neurotrasmitori. Acest lucru se realizeaz prin: blocarea recaptrii neurotrasmitorului n terminaia nervoas inhibiia degradrii neurotransmitorului reducerea stimulrii la nivelul receptorului
Componentele sinapsei
Terminaia presinaptic a nervului Mitocondria (conine monoaminooxidaz) Pomp recaptatoare Vezicule sinaptice Autoreceptori i efectori
Neurotransmitori
Neuron postsinaptic
Efectori
Modele psihofarmacologice n depresie

LOC DE DESFURARE MECANISME CORECTARE EFECTELE MEDICAIEI
TIMOLEPTIC
Presinaptic
Deficit de sintez
mbuntirea aportului de precursori i a sintezei de neuromediatori Inhibiia recaptrii
Defect de eliberare Exces de recaptare Intrasinaptic Postsinaptic
Exces al activitii MAO- Inhibiia enzimei MAO A / MAO-B Anomalii ale receptorilor: numr, sensibilitate, alterri structurale Anomalii de membran Creterea sensibilitii receptorilor
TIMOANALEPTIC TIMOLEPTIC
Stabilizatori de membrane
Alterarea efectorului sau Corectarea mesagerilor a cilor de transmitere a secunzi semnalului

Localizarea receptorilor serotoninici

Presinaptic Postsinaptic
Locaie necunoscut
Sinapsa norepinefrinic i receptorii
Presinaptic
Sinapsa
Postsinaptic
5-HT2 antagoniti / Inhibiia recaptrii
Tipuri de antidepresive:
3 clase de medicamente sunt folosite ca antidepresive: antidepresivele heterociclice (triciclice), agenii serotonin specifici i ali ageni antidepresivi. A patra clas de medicamente srurile minerale de litiu se utilizeaz mai ales n boala bipolar. Benzodiazepinele sunt folosite la pacienii cu depresie care au i fenomene de anxietate. Medicaia antidepresiv d pacienilor ansa de a beneficia de terapia medicamentoas, ceea ce-i face capabili de a se ocupa de problemele psihologice care pot constitui parte integrant a depresiei lor.
CUM SE CLASIFIC ANTIDEPRESIVELE?

Antidepresivele sunt frecvent clasificate ca medicamente de prima sau a doua generaie. Clasificarea se bazeaz n parte pe data introducerii lor n utilizarea clinic i, n parte, pe structura lor clinic i mecanisme de aciune. Astfel, prima generaie de medicamente include cele mai multe dintre antidepresivele triciclice (ex.: amitriptilina) respectiv cele cu structur chimic apropiat imipraminei i inhibitorii neselectivi ai monoaminoxidazei (MAO) cu modificri structurale ale iproniazidului. A doua generaie de antidepresive a fost larg dezvoltat n ultimii 15 ani i cunoate un nalt grad de selectivitate pentru noradrenalin, serotonin sau dopamin. n plus, alte noi medicamente cu proprtieti antidepresive au fost dezvoltate, medicamente ce au selectivitate pentru sistemul GABA-ergic sau care acioneaz prin modularea activitii unuia din subtipurile de receptori ai serotoninei.
Antidepresivele heterociclice
Acest grup cuprinde amitriptilina, amoxapina, desipramina, doxepinul, imipramina, maprotilina, nortriptilina, protriptilina i trimipraminul. Aproximativ 80% din pacienii cu depresie rspund pozitiv la acest tip de medicaie. La nceputul tratamentului, antidepresivele heterociclice pot determina o serie de efecte neplcute ca: vedere nceoat, constipaie, ameeal n ortostatism, gur uscat, retenie de urin, confuzie. Un mic procent dintre pacieni pot avea alte efecte secundare ca de exemplu transpiraie, tahicardie, hipotensiune, reacii alergice cutanate, fotosensibilitate.
Antidepresivele heterociclice
Aceste efecte secundare pot fi nlturate prin sugestii practice ca de exemplu includerea fibrelor de celuloz n diet, ingestia de lichide, ridicarea lent din clinostatism. Efectele neplcute dispar n majoritatea cazurilor dup primele sptmni, cnd se instaleaz efectele terapeutice ale medicamentelor. Pe msur ce efectele secundare diminu vor predomina efectele terapeutice. Treptat dispare insomnia i energia revine. Sentimentele de disperare, neajutorare, tristee dispar, iar autoevaluarea personal devine mai optimist.
Agenii serotonin specifici

Agenii serotoninergici specifici ca, de exemplu, fluoxetin i sertralin reprezint cea mai nou clas de medicamente pentru depresie. Aceste medicamente nu au efecte secundare n raport cu sistemul cardiovascular i, de aceea, sunt utile pentru pacienii cu afeciuni cardiace. Ele au n general mai puine efecte secundare dect alte antidepresive. n primele zile pacienii pot fi anxioi sau nervoi, pot avea tulburri de somn, crampe gastrice, greuri, rash cutanat i rareori somnolen. n extrem de rare cazuri pot dezvolta un acces.
Ali ageni antidepresivi

n ultimul deceniu au fost dezvoltai o serie de ageni antidepresivi care acioneaz n mod specific la nivelul diferitelor etape ale neurotransmiterii. Dintre acetia, inhibitorii de monoaminoxidaz reversibili, inhibitorii recaptrii noradrenalinei i serotoninei. Scopul declarat al psihofarmacologilor este gsirea acelor care s aib un maxim de eficacitate i specificitate, i un minim de efecte secundare.
SSRI inhibitor al recaptrii de serotonin NaRI inhibitor al recaptrii de noradrenalin SNRI inhibitor al recaptrii de serotonin i noradrenalin SARI inhibitor al recaptrii de adrenalin i serotonin NDRIinhibitor al recaptrii de noradrenalin i dopamin NaSSA-antagonist al receptorilor 2 adrenergici
NOI MEDICAMENTE ANTIDEPRESIVE

DCI Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina Citalopram Paroxetina Reboxetina Venlafaxin Nefazodon Bupropion Mirtazapin Clasa SSRI SSRI SSRI SSRI SSRI NaRI SNRI SARI NDRI NaSSA
FOLOSIREA ANTIDEPRESIVELOR
TULBURARE SAU BOAL Tulburarea afectiv CIRCUMSTANE SPECIFICE Depresie Depresie major Depresie psihotic Depresie bipolar Depresie secundar Depresie atipic Depresie sezonier Depresia postpartum Distimie Melancolie Pseudodemen Prevenia recderilor depresive
Tulburri anxioase Tulburri de panic Tulburri obsesiv-compulsive Fobia social Tulburare de anxietate generalizat Tulburare de stres posttraumatic (PTSD) Tulburri alimentare Bulimia nervoas Obezitatea Greaa din chimioterapie Tulburri de somn Insomnia Narcolepsia Apneea din somn Durerea Migrena Dureri faciale atipice Durerea cronic Neuropatia diabetic
Diverse Toxicomanii Alcoolism Renunarea la fumat Personalitatea borderline Boli neurologice Enurezis Deficitul de atenie Sindromul premenstrual disforic Ulcerul peptic Pruritul (urticaria) Ejacularea prematur
Efectele adverse ale antidepresivelor

Efectele anticolinergice Cele mai ntlnite efecte adverse ale antidepresivelor triciclice sunt cele ce rezult din activitatea anticolinergic.
uscarea mucoaselor (asociate ocazional cu adenite sublinguale), tulburarea vederii ca rezultat al midriazei i cicloplegiei, creterea tensiunii intraoculare, hipertermie, constipaie, ocluzie intestinal adinamic, retenie urinar i dilataie a tractului urinar. reducerea tonusului sfincterului esofago-gastric provocarea herniei hiatale la indivizi susceptibili sau exacerbarea la indivizii cu hernie hiatal existent.
Efectele anticolinergice sunt mult mai frecvente la pacienii n vrst.


Efecte asupra sistemului nervos.
Efectele neuromusculare i reaciile adverse ale SNC apar n mod frecvent. Somnolena este cea mai frecvent reacie advers la antidepresivele triciclice. Letargia, oboseala i starea de slbiciune. Agitaie, anxietate, ruminaii obsesive, ngrijorare, insomnie. La pacienii vrstnici cele mai ntlnite stri sunt confuzia, tulburare a concentrrii, dezorientarea, iluziile, halucinaiile. Copiii crora li s-au administrat antidepresive triciclice pentru enurezisul funcional pot dezvolta stri precum somnolena, anxietate, instabilitate emoional, nervozitate i tulburri de ritm de somn. Chiar dac efectele difer de la un pacient la altul, efectele sedative sunt de obicei accentuate cu amitriptilin sau doxepin i cel mai puin cu maprotilin.

Poate aprea o exacerbare a depresiei, hipomanie, panic, ostilitate Poate aprea o exacerbare a depresiei, hipomanie, panic, ostilitate suprtoare, anxietate sau euforie. suprtoare, anxietate sau euforie. Exacerbarea psihozelor la pacieni cu schizofrenie sau simptome Exacerbarea psihozelor la pacieni cu schizofrenie sau simptome paranoide. paranoide. Pacienii cu tulburare bipolar pot vira spre faza maniacal. Pacienii cu tulburare bipolar pot vira spre faza maniacal. Astfel de manifestri pot fi tratate prin diminuarea dozei de Astfel de manifestri pot fi tratate prin diminuarea dozei de antidepresive triciclice sau prin administrarea unei medicaii antidepresive triciclice sau prin administrarea unei medicaii antipsihotice antipsihotice Se pot nregistra dereglri ale ritmurilor EEG i ocazional crize Se pot nregistra dereglri ale ritmurilor EEG i ocazional crize epileptice. Crizele epileptice sunt mai frecvente la copii dect la aduli. epileptice. Crizele epileptice sunt mai frecvente la copii dect la aduli. Simptomele extrapiramidale pot aprea la pacienii ce au primit Simptomele extrapiramidale pot aprea la pacienii ce au primit antidepresive triciclice. antidepresive triciclice. La pacienii tineri ct i la cei vrstnici poate persista un tremor aproape La pacienii tineri ct i la cei vrstnici poate persista un tremor aproape insesizabil iar sindromul parkinsonian este foarte ntlnit la pacienii insesizabil iar sindromul parkinsonian este foarte ntlnit la pacienii vrstnici crora li s-au administrat doze ridicate. vrstnici crora li s-au administrat doze ridicate. Alte efecte extrapiramidale ce pot aprea, sunt: rigiditatea, akatisia, Alte efecte extrapiramidale ce pot aprea, sunt: rigiditatea, akatisia, distonia, crizele oculogire, opistotonusul, disartria i disfagia. distonia, crizele oculogire, opistotonusul, disartria i disfagia. La pacienii aflai sub antidepresive triciclice au fost nregistrate de La pacienii aflai sub antidepresive triciclice au fost nregistrate de asemenea neuropatie periferic, vertij, tinitus, disartrie, parestezii, asemenea neuropatie periferic, vertij, tinitus, disartrie, parestezii, ncoordonare motorie, ataxie. ncoordonare motorie, ataxie.
Efecte asupra sistemului nervos

Efecte cardiovasculare
Hipotensiunea postural, Hipotensiunea postural, Unde T anormale (aplatizare a undei T) i la alterarea altor semne ECG, Unde T anormale (aplatizare a undei T) i la alterarea altor semne ECG, propagarea blocurilor atrioventriculare i de ram, propagarea blocurilor atrioventriculare i de ram, Diferite Diferite aritmii: aritmii: tahicardie tahicardie ventricular, ventricular, bradicardie, bradicardie, fibrilaie fibrilaie ventricular, complexe ventriculare premature i extrasistole ventricular, complexe ventriculare premature i extrasistole ventriculare, ventriculare, Sincop, colaps, exitus subit, Sincop, colaps, exitus subit, Hipertensiune, Hipertensiune, Tromboze i tromboflebite, Tromboze i tromboflebite, Accident ischemic cerebral, Accident ischemic cerebral, Insuficien cardiac congestiv. Insuficien cardiac congestiv. Pacienii cu o boli cardiovasculare preexistente sunt deosebit de Pacienii cu o boli cardiovasculare preexistente sunt deosebit de sensibili la cardiotoxicitatea medicaiei. sensibili la cardiotoxicitatea medicaiei. n timpul interveniilor chirurgicale asupra pacienilor crora li s-au n timpul interveniilor chirurgicale asupra pacienilor crora li s-au administrat antidepresive triciclice, au aprut episoade hipertensive. administrat antidepresive triciclice, au aprut episoade hipertensive. Astfel c se impune ntreruperea medicaiei cu cteva zile nainte de Astfel c se impune ntreruperea medicaiei cu cteva zile nainte de intervenia programat. intervenia programat.

Efecte hematologice
Arareori s-a nregistrat agranulocitoze, trombocitopenie, eozinopenie, Arareori s-a nregistrat agranulocitoze, trombocitopenie, eozinopenie, leucopenie i purpur. La toi pacienii care dezvolt simptome de discrazie leucopenie i purpur. La toi pacienii care dezvolt simptome de discrazie sanguin cum ar fi febr i dureri de gt, trebuie analizat formula leucocitar sanguin cum ar fi febr i dureri de gt, trebuie analizat formula leucocitar difereniat. difereniat. Medicaia antidepresiv triciclic trebuie ntrerupt dac apare neutropenia. Medicaia antidepresiv triciclic trebuie ntrerupt dac apare neutropenia. Creterile transaminazelor, modificrile de concentraie a fosfatazei alcaline, Creterile transaminazelor, modificrile de concentraie a fosfatazei alcaline, sunt efecte ce apar n timpul terapiei cu antidepresive triciclice. sunt efecte ce apar n timpul terapiei cu antidepresive triciclice. Creterea valorilor la testarea funciei hepatice ne indic necesitatea repetrii Creterea valorilor la testarea funciei hepatice ne indic necesitatea repetrii testelor. Dac apar creteri accentuate, medicaia trebuie ntrerupt. Icterul i testelor. Dac apar creteri accentuate, medicaia trebuie ntrerupt. Icterul i hepatita devin reversibile ca urmare a ntreruperii medicaiei dar trebuie s hepatita devin reversibile ca urmare a ntreruperii medicaiei dar trebuie s menionm c s-au nregistrat decese generate de hepatite toxice care au menionm c s-au nregistrat decese generate de hepatite toxice care au survenit atunci cnd s-a continuat administrarea de antidepresive triciclice. survenit atunci cnd s-a continuat administrarea de antidepresive triciclice. Manifestrile alergice au inclus erupiile i eritemul, urticaria, pruritul, Manifestrile alergice au inclus erupiile i eritemul, urticaria, pruritul, eozinofilie, edemul (generalizat sau doar facial sau lingual), febra eozinofilie, edemul (generalizat sau doar facial sau lingual), febra medicamentoas i fotosensibilitatea. medicamentoas i fotosensibilitatea. Pacienii care manifest fotosensibilitate trebuie s evite expunerea la soare. Pacienii care manifest fotosensibilitate trebuie s evite expunerea la soare.
Efecte hepatice

Reacii de sensibilitate

Alte efecte adverse

La pacienii aflai sub medicaie antidepresiv triciclic au fost nregistrate efecte adverse gastrointestinale cum ar fi anorexia, greaa i vomismentele, diareea, crampele abdominale, creterea enzimelor pancreatice, dureri epigastrice, stomatitele, gustul caracteristic i colorarea neagr a limbii. Efectele de ordin endocrin ce au aprut la pacienii crora li sau administrat antidepresive triciclice includ accentuarea sau diminuarea libidoului, impoten, inflamarea testicular, ejaculare dureroas, ginecomastie la brbai, galactoreea la femei, sindromul de secreie inadecvat a hormonului antidiuretic i creterea/scderea concentraiei la glucoz n snge. n mod paradoxal, au fost nregistrate congestie nazal, urinare frecvent i somnambulism. Mai mult, unii pacieni au manifestat durere de cap, alopecie, frisoane, diaforez, inflamarea parotidei, accentuarea apetitului i aport sau pierdere de greutate.
ANTIDEPRESIVUL IDEAL
Eficace n toate formele de depresie Rapid Are toate formele de administrare Fr efecte adverse Doz unic Ieftin Monoterapie Nu d toleran Raportul doz eficace /doz periculoas foarte mic Fr efecte teratogene Fr interferene Poate fi administrat la fel de bine n ambulator i n spital
12
Imipramina
Fluoxetina
10
0 Eficace n toate formele de depresie Rapid Are toate Fr efecte formele de adverse administrare Doz unic Ieftin Monoterapie Nu d toleran Raportul doz Fr Poate fi eficace /doz interferene administrat la periculoas fel de bine n foarte mic ambulator i n spital
12 10 8 6 4 2 0 Eficace n toate formele de depresie Rapid Are toate Fr efecte Doz unic formele de adverse administrare
Fluoxetina
Sertralina
Ieftin
Monoterapie
Nu d Raportul Fr Poate fi toleran doz eficace interferene administrat /doz la fel de bine periculoas n ambulator foarte mic i n spital
Facei diagnosticul
Alegei i ncepei tratamentul Monitorizarea trat fazei acute 1-2 spt. Evaluarea rspunsului dup 6 spt. Mediu Continu tratamentul cu ajustarea dozelor Monitorizare la 1-2 sptmni
te t en cre i fic au e In s m. b a im trat h Sc
n bu rat te t . ar u pt Fo ntin 6 s o C nc
REMISIUNE COMPLET
Evaluarea rspunsului dup 12 sptmni
n bu rat te t . ar u pt Fo ntin 6 s o C nc
Trament de ntreinere 4-9 luni
Schimbarea tratamentului
Consult psihiatric
TRATAMENTELE CONTRA DEPRESIEI

Exist numeroase opiuni terapeutice la ora Exist numeroase opiuni terapeutice la ora actual i cea mai mare parte a depresivilor pot fi actual i cea mai mare parte a depresivilor pot fi rapid i eficient tratai. Tratamentul trebuie fcut rapid i eficient tratai. Tratamentul trebuie fcut cu consecven i un timp suficient de important cu consecven i un timp suficient de important pentru ca simpotmele s nu reapar. Alegerea pentru ca simpotmele s nu reapar. Alegerea tratamentului trebuie s fie individualizat, iar tratamentului trebuie s fie individualizat, iar tratamentul antidepresiv nu va fi niciodat luat la tratamentul antidepresiv nu va fi niciodat luat la ntmplare sau la recomandarea unor nespecialiti. ntmplare sau la recomandarea unor nespecialiti. Uneori tratamentul antidepresiv trebuie asociat cu Uneori tratamentul antidepresiv trebuie asociat cu psihoterapie adic o metod terapeutic care psihoterapie adic o metod terapeutic care renva pacientul s evite anumite greeli renva pacientul s evite anumite greeli comportamentale pe care le face n mod frecvent. comportamentale pe care le face n mod frecvent. Cu ct tratamentul depresiei este mai precoce Cu ct tratamentul depresiei este mai precoce adic boala se afl mai la nceput cu att ansele adic boala se afl mai la nceput cu att ansele de succes sunt mai mari iar durata tratamentului de succes sunt mai mari iar durata tratamentului mai redus. mai redus.
MSURI SUPLIMENTARE DE PREVENIRE A DEPRESIEI

Dei nu exist regimuri alimentare antidepresive este bine de tiut c mesele echilibrate, bogate n hidrai de carbon, fructe, legume, consumul moderat de proteine i evitarea att ct se poate a grsimilor ajut la pstrarea unei bune dispoziii i a unei afectiviti echilibrate. De asemenea, este important s existe o hidratare normal (1,5-2,5 litri lichid pe zi). Dei exist mult reclam n ceea ce privete megavitaminele, medicinele alternative, bioenergia, nu exist nici o dovad c acestea ar avea vreun rol n tratamentul depresiei.
MSURI SUPLIMENTARE DE PREVENIRE A DEPRESIEI

Mersul pe jos, sportul, dansul, reduc anxietatea, scad nivelul de stres i previn depresia. Privitul excesiv la televizor, fixarea excesiv de ecranul calculatorului i comunicarea exagerat prin telefon sunt factori care favorizeaz depresia. Utilizarea hobby-urilor i satisfacerea unor mici plceri zilnice sau sptmnale au un rol foarte important n reducerea stresului i n tratamentul depresiei. De asemenea, reducerea fumatului i consumului de buturi alcoolice este ntotdeauna salutar.

Florin Tudose Depresia Si Terapia Ei in Practica Medicala Moderna

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Florin Tudose Depresia Si Terapia Ei in Practica Medicala Moderna

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DEPRESIA I TERAPIA EI

PRACTICA MEDICAL MODERN

Prof. Dr. Florin Tudose Spitalul Universitar de Urgen Bucureti

Copyright Prof. Florin Tudose

Copyright Prof. Florin Tudose

Se poate descrie o depresie nevrotic i o depresie psihotic.

Cerine externe i presiuni

Cerine interne i presiuni Responsabiliti Obligaii Auto-critic Constrngeri fiziologice i psihologice

Copyright Prof. Florin Tudose

Copyright Prof. Florin Tudose

Psihotrauma Schimbri existeniale semnificative Eecul Frustrarea

CARE SUNT SIMPTOMELE DEPRESIEI?

CARE SUNT SIMPTOMELE DEPRESIEI?

CARE SUNT SIMPTOMELE DEPRESIEI?

CARE SUNT SIMPTOMELE DEPRESIEI?

CARE SUNT SIMPTOMELE DEPRESIEI?

Copyright Prof. Florin Tudose

Copyright Prof. Florin Tudose

Copyright Prof. Florin Tudose

Copyright Prof. Florin Tudose

DEPRESIA MASCAT, DISFORIA

DEPRESIA N BOLILE SOMATICE

DEPRESIA N BOLILE SOMATICE

Este important ca practicianul s fac aceste diferene

Frecvena depresiei Frecvena

43,27 35,58 21,15

De Carvalho V, Cohen D, 1995

Depresie i comorbiditate Depresie i comorbiditate

Consecine (II) Consecine

Ce se poate face? se poate face?

Tratamentul depresiei: Care este realitatea?

Dintre pacienii tratai, numai 1/4 sunt tratai corespunztor

Tratamentul depresiei: o realitate ngrijortoare!

Copyright Prof. Florin Tudose

TENTATIVA DE SINUCIDERE I SUICIDUL

TENTATIVA DE SINUCIDERE I SUICIDUL

ALTE CIRCUMSTANE SUICIDARE

MITURI I FALSE PRERI DESPRE SUICID

Numai persoanele foarte deprimate comit suicid

MITURI I FALSE PRERI DESPRE SUICID

Virginia Wolf 1882-1941

Copyright Prof. Florin Tudose

Franz Kafka 1883-1924

Copyright Prof. Florin Tudose

Serghei Esenin 1895-1925

Copyright Prof. Florin Tudose

Copyright Prof. Florin Tudose

Ernst Hemingway 1899-1961

Copyright Prof. Florin Tudose

Farmacologia terapiei antidepresive

Mecanismele de aciune ale antidepresivelor

Copyright Prof. Florin Tudose

Modele psihofarmacologice n depresie

mbuntirea aportului de precursori i a sintezei de neuromediatori Inhibiia recaptrii

Defect de eliberare Exces de recaptare Intrasinaptic Postsinaptic

Alterarea efectorului sau Corectarea mesagerilor a cilor de transmitere a secunzi semnalului

Localizarea receptorilor serotoninici

Copyright Prof. Florin Tudose

Sinapsa norepinefrinic i receptorii

Copyright Prof. Florin Tudose

5-HT2 antagoniti / Inhibiia recaptrii

Copyright Prof. Florin Tudose

Copyright Prof. Florin Tudose

CUM SE CLASIFIC ANTIDEPRESIVELE?