CURSUL NR.

5 PATOLOGIA PARODONTAL I MUCOZAL LA VRSTNICI PATOLOGIA PARODONTAL O lung perioad de timp, naintarea n vrst a fost n mod riguros asociat cu dezvoltarea i agravarea bolii parodontale. Studiile efectuate pn n prezent au artat c la vrstnici, formele moderate ale bolii parodontale sunt mai frecvente dect cele severe. Creterea speranei de via i a segmentului populaiei cu vrsta peste 45 ani a orientat atenia specialitilor i asupra pacienilor de vrsta a III-a. 1. Efectele mbtrnirii asupra fiziologiei parodontale Avansarea n vrst determin i modificri anatomo-patologice i fiziologice ale statusului parodontal. Trebuie ns fcut o clar demarcare ntre efectele propriu-zise ale mbtrnirii asupra parodoniului i boala parodontal. Odat cu naintarea n vrst, metabolismul individual diminu lent, fr a exista o vrst sigur de debut a senescenei i existnd astfel variaiuni individuale importante, dar i fenomene comune, ce se necesit a fi cunoscute. Astfel, nivelul inseriei epiteliale se va reduce dup 45 ani, constatndu-se o diminuare a stratului keratinizat i a activitii mitotice, n consecin a posibilitilor de reparaie celular.. La nivelul esutului conjunctiv, modificrile se refer n special la vascularizaie. Numrul i permeabilitatea capilarelor se reduce, pereii vasculari sclerozndu-se iar la nivel arteriolar depunnduse substan hialin.. de asemenea scade activitatea de sintez i proliferarea fibroblastelor. Toate aceste fenomene antreneaz o diminuare a capacitii de cicatrizare. esutul conjunctiv al mucoasei palatine sufer un proces de fibroz, cu acumulare de colagen i diminuarea spaiului interstiial. Ca o consecin este modificarea proprietilor mecanice ale mucoasei. Grosimea stratului de cement crete progresiv, n special n poriunea distal i apical a rdcinii dinilor, aceast hipercementoz fiind accentuat n funcie de importana funcional a dintelui. n ceea ce privete osul alveolar care reprezint parametrul cel mai important de studiat, se evideniaz o diminuare a nlimii i a grosimii crestelor alveolare i a septului interdentar la vrstnici. Fenomenul se produce prin diminuarea osului cortical i spongios, fiind minim n cazul persoanelor sntoase. Acest fapt este posibil datorit diminurii globale a metabolismului osos, cu orientarea balanei spre rezorbia osoas. Deci, osteoporoza, predominant la femei, este corelat i cu vrsta. Pierderea osoas debuteaz n jurul vrstei de 35-40 ani, evideniindu-se la nivel maxilar, prin analiza unor radiografii ca o diminuare net a radioopacitii osoase. Pierderea osoas se traduce printr-o subiere i o porozitate mai mare a corticalei asociat unei reduceri ca numr i dimensiune a trabeculelor osoase. n plus, diminuarea funciei masticatorii, ntlnit la vrstnici, favorizeaz resorbia osului alveolar. 2. Importana mbtrnirii asupra evoluiei bolii parodontale n opinia a numeroi autori, parodontopatiile prezente la persoanele n vrst sunt parodontopatiile persoanelor adulte, cu evoluie progresiv, lent. Ele debuteaz la adultul tnr i progreseaz lent, probabil n pusee succesive, pe parcursul ntregii viei. Deci, evoluia bolii parodontale nu este una continu ci se desfoar n pusee succesive cu alternarea fazelor de distrucie i remisie ce depind n mod direct de patogenitatea microflorei i rspunsul imun al gazdei. S-au fcut multe speculaii referitoare la corelaia dintre vrst i boala parodontal. Unele studii au artat c

vrsta reprezint un factor de risc pentru boala parodontal iar altele au concluzionat c ea este puin influenat de vrst. n fapt se pare c formele cu debut precoce prezint o evoluie ascendent i o severitate crescut, pe msura naintrii n vrst, n timp ce formele moderate nu sunt influenate sau sunt minim influenate de fenomenul mbtrnirii. Nici un studiu nu a evideniat o susceptibilitate crescut a bolii parodontale la naintarea n vrst. Este dovedit c modificrile clinice aprute odat cu senescena sunt nesemnificative, din punct de vedere clinic i terapeutic, la pacienii cu stare de sntate bun. Aceasta nseamn c parodontopatiile evolueaz puin dup 45 ani, dar susceptibilitatea individual este mai important dect efectul vrstei asupra evoluiei acestei afeciuni. Majoritatea cercettorilor au accentuat concluzia c nu vrsta este faptul determinant al evoluiei bolii parodontale ci mai degrab igiena bucal necorespunztoare, frecvent ntlnit la aceast categorie de pacieni. Deci, n absena plcii bacteriene, mbtrnirea nu trebuie corelat cu o pierdere semnificativ de suport parodontal. n schimb, fenomenul de alveoliz s-a dovedit a fi prezent odat cu naintarea n vrst , mai ales la femei, dup menopauz, ns ncadrndu-se n contextul general al osteoporozei. Concluzionnd, factorul declanator al parodontopatiilor l reprezint flora bacterian, ce va produce iniial GINGIVITA. Compoziia florei, cum am artat, variaz cu vrsta i se stabilizeaz relativ dup 50 ani, fapt ce ar putea confirma stabilizarea leziunilor parodontale sau slaba lor evoluie dup aceast vrst. n ceea ce privete retraciile gingivale, s-a observat o cretere a incidenei lor ca urmare a mbtrnirii. Se consider c factorii favorizani ai acestor retracii sunt reprezentai de tehnica de periaj agresiv i de condiiile anatomice nefavorabile, cercetrile efectuate artnd c frecvena rdcinilor denudate este foarte mare la persoanele vrstnice, chiar i n condiiile unei bune igiene buco-dentare. Exist i factori incriminai n boala parodontal, la pacienii de vrsta a III-a: imunitatea sczut, fluxul salivar diminuat, factorii iatrogeni. Aadar, distrucia parodontal nu este, aa cum s-a crezut mult timp n mod riguros corelat cu mbtrnirea ca i una dintre consecinele sale inevitabile. n mod cert exist o modificare a structurilor parodontale pe msura naintrii n vrst. Parodoniul poate reaciona diferit la prezena plcii bacteriene, inflamaia se poate produce mai rapid i cicatrizarea mai lent. n acelai timp, susceptibilitatea individual este mai important dect vrsta. S-a dovedit clar c numai vrsta naintat nu reprezint un factor de risc n producerea parodontitelor severe dac este asigurat o igien oral riguroas i pacientul are o stare de sntate bun. 3. Terapia parodontal la persoanele vrstnice Indicaiile terapeutice sunt n strns dependen de problemele specifice ale pacientului (igien bucal, stadiul bolii parodontale, cicatrizare), de cerinele sale de ordin funcional i estetic, de starea general a dentiiei i de gradul de cooperare cu medicul. Trebuie s se aib n vedere de asemenea i statusul general de sntate al pacientului precum i de medicaia administrat pentru alte afeciuni pe care acesta le prezint. Dificultile terapeutice pot merge de la intolerana la durere pn la necesitatea unor edine scurte sau a unor tratamente neuropsihiatrice. a. Tratamentul conservator La nivel local este necesar s se stabileasc valoarea dinilor reziduali i s se evalueze tratamentele endodontice i eventualele restaurri prezente. n acelai timp. Capacitatea de a asigura o bun igien buco-dentar este un element major. n acest context trebuie s se in cont c la pacienii n vrst dexteritatea manual i acuitatea vizual pot fi

reduse, de aceea se recomand acestora utilizarea periilor de dini electrice. A aei dentare i a stimulatoarelor gingivale. De asemenea se indic utilizarea cotidian de flor, cu aplicaie topic prin folosirea apelor de gur ce aduc i beneficiul coninutului de clorhexidin, acestea fiind de importan vital n profilaxia mbolnvirii parodontale precum i n tratamentul acesteia la bolnavii ce prezint carii multiple (cervico-radiculare), hiposalie sau dexteritate manual redus. Rezultatele terapiei parodontale sunt condiionate i de motivaia pacientului i capacitatea acestuia de a se autongriji. Aceast prim faz de tratament a afeciunilor parodontale ale persoanelor vrstnice trebuie complectat cu realizarea detartrajului i netezirea suprafeelor radiculare, fiind deseori suficient pentru stoparea bolii parodontale moderate. b. Tratamentul chirurgical Tratamentul variaz n funcie de vrsta pacienilor i de riscul terapeutic ce trebuie asumat n cazul unui prognostic rezervat. Pentru leziunile superficiale, prognosticul este bun i pot fi realizate tratamente conservative. Pentru leziunile profunde prognosticul este rezervat, interveniile chirurgicale necesitnd cunoaterea modificrilor ce pot apare n cazul procesului de cicatrizare. Vrsta nu este un factor propriu-zis ce poate influena i determina un anumit tip de cicatrizare, dar poate influena prin scderea vitezei realizrii ei i prin tendina de realizare a vindecrii cu retracie gingival izolat sau multipl fapt ce poate determina o frecven crescut a denudrilor radiculare la aceti pacieni. Consecina o reprezint prezena unei sensibiliti radiculare crescute, a abraziei cervicale datorit periajului i a cariilor radiculare sau a defectelor estetice. De aceea alegerea metodei terapeutice trebuie s in cont i de aceste aspecte. Este necesar a se elimina tehnica de periaj traumatic. n situaia n care lipsete gingia keratinizat, se pot executa grefe gingivale care vor ameliora starea local i n acelai timp faciliteaz i periajul. Dup cum am menionat deja, starea general de sntate a pacientului i medicaia pe care o utilizeaz joac un rol deosebit de important n terapia parodontal. Concluzie Boala parodontal la persoanele vrstnice nu nseamn c este neaprat o form evolutiv, contrar prerii binecunoscute c severitatea ei ar fi proporional cu naintarea n vrst. Acest factor nu este suficient pentru a determina pierderea dinilor. Modificrile fiziologice aprute datorit mbtrnirii afecteaz parodoniul profund dar ntr-o msur mai puin grav i fr a determina modificri clinice semnificative. Elementul agravant i determinant il reprezint ns igiena bucal defectuoas. Existena unui suport parodontal suficient va determina un prognostic bun al evoluiei acestor leziuni parodontale. Reuita tratamentului chirurgical sau nu va depinde de starea general de sntate a pacientului, de capacitatea de a menine o igien buco-dentar satisfctoare, de capacitatea de cicatrizare i n plus de modalitatea terapeutic adaptat la statusul dentar i la cerinele pacientului. PATOLOGIA MUCOASEI Patologia mucoasei bucale specific pacienilor vrstei a III-.a este variat, se asociaz cu o stare de depresie general i cuprinde n principal afeciuni dermatologice, afeciuni mucozale rezultate dup tratamentele medicamentoase, afeciuni mucozale n cadrul unor maladii hematogene, afeciuni tumorale, modificri induse de tratamentul edentaie totale, etc.

Simptomatologia bucal la pacienii cu tulburri psihice Principalul motiv de consultaie legat de tulburrile psihice l reprezint o jen dureroas, cunoscut pentru mult timp sub denzmirea de glosodinie sau stomatodinie iar n prezent cunoscut ca parestezie bucal psihogen. Paresteziile bucale psihogene reprezint ansamblul de senzaii de tip arsur, localizat n principal pe vrful limbii, dar i n alte pri ale sferei bucale, cum sunt palatul sau buzele. Afeciunea apare n absena oricrei leziuni mucoase obiective i dup ce am eliminat posibilitatea existenei unui sindrom Sjongren, a unei anemii sau a unei candidoze. Aceste senzaii au o intensitate maxim n a doua parte a zilei i nu perturb alimentaia sau somnul. n cazul afeciunilor psihogene, boala i tratamentul cu neuroleptice pot afecta motricitatea normal a limbii i secreiei salivare. Reducerea fluxului salivar i a motricitii linguale limiteaz autocurirea care de cele mai multe ori este singura surs de igien bucal la pacienii vrstnici. Acest fapt va permite dezvoltarea suplimentar local a bacteriilor i levurilor. Patologia bucal la pacienii cu afeciuni dermatologice n cazul pacienilor de peste 60 ani, una din afeciunile dermatologice cele mai frecvent ntlnite este pemfigusul bulos, ns doar o treime din cazuri au repercursiuni la nivelul mucoasei bucale. Dup cum se tie, aceast maladie se manifest prin apariia unor bule simetrice la nivelul abdomenului i a suprafeelor de flexie a membrelor. Forma pemfigoid se asociaz cu atrofii gingivale. Sunt nsoite sau nu de anticorpi circulani antimembran bazal. Alt afeciune a mucoasei bucale ntlnite la vrstnici este lichenul plan. Se poate manifesta prin atrofie sau keratoz a mucoasei bucale. n aceste situaii, exist posibilitatea unei transformri maligne de tip carcinom. Leziunile albe au cauze i forme de manifestare multiple. Pe lng formele ereditare (leucodermul) sau reactive, sunt cunoscute i o categorie de forme idiopatice ca leucoplaziile Candidozele candidozele orofaringiene (COF) au cunoscut un interes crescnd n ultimii ani, pe baza escaladrii incidenei mbolnvirii cu HIV. Patologia acestor mbolnviri pune probleme de diagnostic i tratament pentru medicul dentist, legat de faptul c levurile sunt organisme eucariote saprofite care n consecin se pot transforma n patogene dac sistemul de aprare diminueaz din anumite motive. Candidozele intr n categoria leziunilor alb-galbene ale epiteliului. Aceste afeciuni levurice au la baz frecvent tratamentul intempestiv cu antibiotice sau apar datorit unei depresii imunitare debilitante ale organismului, cum sunt: diabetul asociat cu xerostomia, insuficiena renal cronic, leziunile neoplazice sub chimioterapie sau radioterapie, transplantele de organe i imunosupresia, debilitatea fizic sau SIDA. Modificarea texturii esuturilor orale, mai ales n zona unor astfel de leziuni albe sau ulceraiile, induraia sau suprapunerea pe ele a unor levuri pot ridica suspiciunea de malignizare. ETIOLOGIE Etiologia COF este vast dar o importan deosebit o are terenul, care explic trecerea de la saprofitism la parazitism. O anamnez bine realizat va permite i prescrierea de examene complementare cu privire la etiologia concludent a afeciunii. Factorii agravani: Vrsta (legat de xerostomie) Aspecte genetice

 Avitaminozele i carenele nutritive Obiceiuri vicioase: toxicomanie, tabagism, abuzul de ape de gur Sarcina Ciclul menstrual Factorii predispozani sunt: xerostomia (medicamentoas, maladii sistemice, radioterapie), imunodeficiena de cauze generale (infecii cu HIV, medicamente, caexia canceroilor), endocrinopatiile i scderea numeric a bacteriilor n cavitatea bucal (antibioterapie, proteze mobile, igiena bucal defectuas). Examenul clinic nu este capabil a releva prezena candidei. De aceea este necesar examenul micologic pentru evidenierea afeciunii. Examenul histopatologic i alte teste permit o mai bun apreciere a diagnosticului. Evaluarea prognosticului este posibil cunoscnd terenul individului i este legat de etiologia proliferrii levurice. Prognosticul este favorabil n: Stomatitele pseudomembranoase i protetice la subiecii ce nu sunt imunodeprimai Medicamente luate n antecedente:ATB, corticoterapie. Prognosticul este defavorabil n caz de: Xerostomie ireversibil Infeciile cu HIV Procesele maligne Leziuni ale mucoasei bucale determinate de leziuni odontale i tratamente protetice defectuoase Perturbrile tisulare determinate de tratamentele protetice defectuoase ale edentailor sunt n principal reprezentate de papilomatozele inflamatorii, cunoscute ca stomatite protetice sau ulceraii traumatice. Aceste afeciuni pot fi date de elementele dentare reziduale, mai mult sau mai puin integre sau de protezele dentare. n acelai timp, alterarea funciei imunitare i circulatorii favorizeaz apariia leziunilor traumatice i reacionale. Prin frecarea bordurilor protezelor de mucoasa cmpului protetic, asociat cu manevrele de aspiraie pot produce i ntreine fibroze cu evaginri ale mucoasei, numite hiperplazii fibroase, care pot suferi o transformareinflamatoare cronic productiv i sclerogen. Aceast hiperplazie a fibromucoasei poate lua forma unor proeminene mai mult sau mai puin plisate. Un alt tip de leziune este reprezentat de papilomatoza inflamatorie a palatului, sub forma unei formaiuni de inflamaie pseudotumoral de etiologie traumatic. n concluzie, patologia mucoasei bucale a pacienilor este bogat i variat, fr a exista o relaie strict ntre vrst i starea de sntate a pacientului.