CURS 5 - TULBURRILE CICLULUI MENSTRUAL

Menstruaia este sngerarea ciclic la 21-35 zile ce dureaz 3-5 zile, cantitatea fiziologica de snge pierdut fiind de aproximativ 20- 0 ml!

I. TULBURRI N EXCES
A. Menoragia
"ste o sngerare ciclic ce dureaz mai mult de # zile cu flux sanguin crescut! $tunci cnd cantitatea de snge este normal, dar sngerarea dureaz peste # zile se poate folosi termenul de menstruaie prelungit datorat patologiei de corp gal%en ce are ca urmare o scdere a secreiei de progesteron! ETIOLOGIE "ndometrioz &oala inflamatorie pelvina '&()* $denomioz )olip endometrial +i%rom uterin

B. Polimenoree (ta imenoree!

menstruaii la intervale mai mici de 21 zile! ETIOLOGIE de o%icei apare ,n cicluri anovulatorii

C. "i#ermenoree
menstre regulate, cu durat normal si in cantitate - 0 ml!

$. Metroragie
"ste sngerarea cu originea la nivel uterin, ce poate surveni ,ntre 2 menstruaii normale, cu cel puin 2. de ore ,nainte de de%utul menstrauiei sau la mai mult de 2. de ore dup ,ncetarea ei caracter anormal 'neregulata, cu flux sangvin capricios, predominant excesiv*! ETIOLOGIE cauze organice de o%icei/ polipi endometriali tratament 0ormonal nesupraveg0eat %oli endocrine

E. Menometroragia
"ste sngerarea cu origine uterin neregulat ca frecven, durat 'prelungit* 1i cantitate 'crescut*, fara a se putea face distinctie neta de ultima menstruatie, care nu poate fi precizata! 2iteratura anglo-saxona a renuntat la acest termen in favoarea celui mai cuprinzator si mai simplu, de sangerare uterina anormala! DIAGNOSTIC DIFERENIAL 0ematurie 0emoroizi sngernzi varice vulvare

II. TULBURRI N MINUS

A. "i#omenoree
sngerare menstrual regulata durat redus 1-2 zile cu flux sczut '3 20ml*! ETIOLOGIE congestie pelvin4 sinec0ii uterine4 tu%erculoza endometriala4 anticoncepionale orale progestogenice

B. %ligomenoree (&ra'imenoree!
sngerare menstrual cu intervale mai mari de 35 zile cu flux menstrual redus ETIOLOGIE cicluri anovulatorii4 %oli sistemice sau endocrine!

C. S#aniomenoree
cicluri menstruale neregulate, cu durata de aproximativ 3 luni!

$. Amenoree
1. CLASIFICARE Primar( 5 lipsa apariiei menstruaiei dup vrsta de 1 ani!

Se)*n'ar( 5 oprirea menstruaiei pe o perioad de 3 luni la o femeie cu menstruaie ,n preala%il prezent! 2. ETIOLOGIE a* Amenoreea *tero-+aginal(/ factori mecanici/ imperforaia 0imenal 'sngele se acumuleaz ,n vagin 1i uter 6 0ematocolpos* septuri vaginale transversale sau longitudinale complete atrezia colului uterin malformaii congenitale/ 7indrom 8o9itans9: 'a%sena uterului* insotita de amenoree primar a%laia c0irurgical a endometrului dupa 0isterectomie su%totala simfiza uterin 'coalescenta peretilor uterini* 5 7indrom $s0erman 'dupa manevre endouterine - c0iureta;ul uterin* %* Amenoree 'e )a*,( o+arian( scderea 0ormonilor ovarieni < cre1terea 0ormonilor tropi 0ipofizari =auze/ - anomalii cromozomiale/ disgenezie gonadic 5 7indrom >urner 5 testicul feminizat, 0emafroditism4 - menopauza precocce 3 35 ani/ cauz genetic 1i predispoziie familial4 - iatrogene/ castrare ' c0irurgical, radiologic, c0imioterapic*4 - tumori ovariene! )! Amenoree i#o-i,ar(/ 0ormonii ovarieni scad ? 0ormonii gonadotropi 0ipofizari scad! Ca*,e/ - 7indrom 7imonds-70ee0an 5 necroz 0ipofizar prin 1oc 0emoragic ,n post partum 'insuficien 0ipofizar total*4 - distrugerea 0ipofizei 5 ,n cancere 0ipofizare sau prin radioterapie4 - compresii 0ipofizare prin tumori de vecintate4 - 7indrom =0iari-+rommel 5 sindromul amenoree-galactoree datorit microadenoamelor prolactinosecretante! d* Amenoree i#otalami)(/ - tumori cere%rale/ craniofaringioame, glioame4 - 0idrocefalie, sec0elele meningitelor sau traumatismelor craniene4 - cauze psi0ogene 5 anorexia mental a tinerelor fete, pierdere ponderal excesiv 'peste 209g* insoit de amenoree secundar4 - %ulimia4 - stri afective deose%ite 'divor, deces, condamnri*! 3. DIAGNOSTIC a* Clini) 5 a%sena menstruaiei insotita sau nu de malformaii ale aparatului genital! %* Para)lini) / dozare de 0ormoni 'ovarieni, 0ipofizari* c* Etiologi)/ exista patru trepte de investigaii/ Eta#a ./ - administrare orala progesteron 2x1 cp<zi '20mg*,10 zile4 - daca 0emoragia apare dup 2-10 zile de la oprirea tratamentului exista endometru functional impregnat estrogenic si sfera genitala permea%ila! Eta#a // - daca sangerarea nu apare dup administrarea de progesteron la 10 zile atunci se trece la administrarea de derivat estrogenic 21 zile 'etinil estradiol 0,05mg*, iar din ziua 1. pn ,n ziua 21 derivat progestrogenic 'medroxiprogesteron 10-20mg*! @ac apare menstruaie leziunea se situeaza la nivelul ovarelor, 0ipotalamusului sau 0ipofiza4 - @aca nu apare sngerare dupa administrarea estrogenului si a progesteronului, defectul este la nivelul uterului 6 sindrom $s0erman 'sinec0ie uterin post a%ortum sau post partum*! Eta#a 0/ - +olosita pentru depistarea insuficienei ovariene sau 0ipotalamo-0ipofizara4 - 7e administreaza 0MA 150B( C 0=A 300B(! - @aca nu apare sngerare 6 leziunea este ovariana - @aca exist sngerare 6 amenoreea este de cauz 0ipofizar sau 0ipotalamic Eta#a 1/ - precizeaz sediul 0ipofizar sau 0ipotalamic - se administreaza An-8D/ - rspuns pozitiv 'sngerare* 6 cauz 0ipotalamica - rspuns negativ 'fr sngerare* 6 cauz 0ipofizara 4. TRATAMENT - etiologic c0irurgical/ malformaii, tumori 0ipofizare, cere%rale4 0ormonal/ ,n %oli endocrine4 psi0iatric/ ,n anorexiile psi0osomatice!

2IBR%MUL UTERIN
$e-ini3ie
tumor %enign uterin dezvoltat din fi%rele musculare miometriale!

2re)+en3(
10-20E predispoziie familial4 0iperestrogenemie/ tumorile cresc ,n sarcin datorita excesului de 0ormoni4 1i nu se dezvolt ,n menopauz! ali factori favorizani/ o%ezitate4 D>$4 dia%et za0arat!

Etio#atogenie

Anatomie #atologi)(
Mi)ro4)o#i)/ tumori fi%romusculare/ celule musculare netede sunt dispuse ,n cercuri concentrice sau Ftir%u1onG! Ma)ro4)o#i)/ de la civa cm la cteva 9g!

Lo)ali,are
S*&m*)oa4a S*&4eroa4e - sngerare - pediculate 'au un pedicul* - sesile 'lipite de peretele uterin* - ,n peretele uterin

Inter4ti3iale $*#( 4e'i*l t*morii/ >umori ale corpului uterin >umori ale istmului - cu dezvoltare ,n parametre determinnd compresiune ureteral >umori ale colului uterin

$iagno4ti)
1. 2.

SIMPTOMATOLOGIE emoragie 5 metroragie, menoragii, menometroragii 5 mai ales ,n localizarile su%mucoase4 '*rere in sfera pelvigenitala4 'i4menoree4 leucoree4 )om#re4i*ne #e organele +e)ine/ pola9iurie, disurie, tenesme rectale! EXAMEN CU VALVE starea pereilor vaginali starea colului ',nc0is, ,ntredesc0is sau desc0is prin existena unui fi%rom acu1at ,n col care are o %az ,nalt de implantare la nivelul fundului uterin* natura sngerrii 'din canalul cervical*! 3. TACT VAGINAL (COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL) tumor uterin face corp comun cu uterul 5 diagnostic diferential cu tumorile ovariene care nu fac corp comun cu uterul 1i ,ntre ele se uter exist un 1an de delimitare consistena/ ferm 'sczut ,n tumorile cu degenerare c0istic sau cu necro%ioza* suprafaa/ - neted - %oselat 'mai muli noduli* mo%ilitate - pstrat - fix nedureroase la palpare sau dureroase cnd apar complicaiile! 4. PARACLINIC a* i4terometria 5 msoar lungimea cavitatii uterine4 %* ) i*reta5 *terin -ra)3ionat 5 ,n scop 0emostatic 1i %iopsic avanta;e/ msurarea lungimii cavitii uterine '0isterometria*4 recoltarea fragmentelor de mucoas endocervical pentru a exclude un cancer de endocol4 recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterin pentru excluderea unui cancer de endometru 'fi%roamele se pot asocia cancer endometrial*! c* e)ogra-ia difereniaz fi%roamele uterine de tumorile ovariene fi%roamele - tumori %ine delimitate, 0eterogene cu multiple ecouri c0istele seroase 5 sunt transonice, %ine delimitate, fr ecouri 1i cu semn de Famplificare posterioarG prezent d* ra'iogra-ia a&'ominal( #e gol 5 evideneaz eventuale formaiuni calcare ale fi%roamelor complicate4 e* *rogra-ia 1i irigogra-ia 5 pentru fi%roamele mari ce comprim organele ,nvecinate4 f* *ro)*lt*ra 5 infecie urinar prin compresiune4 g* la#aro4)o#ie ,n scop diagnostic 5 pentru diagnosticul diferenial cu tumorile ovariene ,n scop terapeutic '0isterectomie pe cale celioscopic* 0* -roti*ri )ito+aginale 5 ')$)* 1i colposcopia 5 o%ligatorii ,n cazul fi%roamelor asociate cu leziunile colului uterin!

5. 6.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL sarcina ',n special la femeile cu via sexual activ*4 tumorile ovariene 'pentru fi%roamele su%seroase pediculate*4 %oala inflamatorie pelvin 'anexitele macrolezionale*4 tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinic0i ectopic pelvin4 FORME CLINICE fi%roame pelviene/ - localizate ,n pelvis 'fi%rom al ligamentului larg* 6 compresie ureteral4 - inclavate ,n @ouglas 6 fixe! fi%roame a%dominale 5 uneori voluminoase 'diagnostic diferential cu sarcina4 c0istele de ovar voluminoase*4 fi%roamele su%seroase pediculate 5 diagnostic diferential cu tumorile ovariene4 fi%roamele su%mucoase - se pot exterioriza prin col ,n vagin 1i care se ,nsoesc de sngerare re%el la tratament4 fi%roame istmice 5 compresie ureteral4

E+ol*3ie 7 )om#li)a3ii
1! emoragia/ u1oar, moderat, sever 2! ne)ro&io,a 4e#ti)(/ fe%ra, frisoane, 0iperleucocitoz, semne de a%domen acut '%locarea vascularizaiei tumorale* 3! tor4i*nea unui fi%rom pediculat/ semne de a%domen acut c0irurgical cu/ durere, greuri, vrsturi, contractur muscular .! 'egerene4)en3a/ edematoas, c0istic, calcar, sarcomatoas 'tumor ferm ce cre1te foarte repede 'rar** 5! )om#re4i*ni pe organele ,nvecinate ! in-ertilitate 1i sterilitate 8. -i&rom*l *terin a4o)iat )* 4ar)ina a* riscuri/ sarcin ectopic 'fi%rom al cornului uterin* avort na1tere prematur placent praevia sau prezentaii distocice %* complicaiile fi%romului tip necro%ioz/ aseptice septice torsiune %oli trom%oem%olice sngerri importante ,n post-partumul imediat, uneori fiind necesar 0isterectomie de 0emostaz

Tratament

1. MEDICAL a* o#rirea 49nger(rii 0emostatice/ - fitomenadion - adrenostazin - calciu uterotonice/ - ergomet c0iureta; uterin fracionat 0emostatic urmat de folosirea progestativelor de sintez 3- luni %* o#rirea e+ol*3iei 'cre1terii* tratament #roge4tati+ 'antiestrogenic 1i antigonadotrope* tip/ - medroxiprogesteron acetat t% 10mg 2t%<zi din ziua a 15-a pana in ziua 25 a ciclului menstrual - linestrenol t% 5mg 2cmp<zi, dup0aston t% 10mg 2t%<zi analogi 6nR"/ - induc o stare de 0ipoestrogenism asemanator nivelului din menopauza - reduc dimensiunile fi%roamelor dup H-12 saptamani de la de%utul administrarii - reacii adverse/ valuri de cldura %ufeuri, demineralizare osoasa, stari depresive, uscciuni ale mucoasei vaginale - preparate comerciale/ Aoserelina 'Ioladex* 3, mg implant su%cutanat administrat din . in . saptamani4 2euprolerina '"nantone* 2)4 >riptorelina '@ecapept:l* 3,#5 administrare intramusculara! 2. C IRURGICAL a* in'i)a3ii/ forme complicate cu 0emoragii 1i anemie secundar re%ele la tratament conservativ necro%ioz C torsiune forme cu 0iperplazie endometrial 'adenomatoz moderat, sever* forme voluminoase a%dominale cu comprimarea organelor vecine forme cu cre1tere rapid 'posi%il risc de degerenescen malign* %* Inter+en3ii )on4er+atoare/

miome)tomia 5 a%laia formelor interstiiale fr interesarea endometrului 'pentru femeile tinere ce nu au terminat planificarea familial 'mai doresc copii** re,e)3ia i4tero4)o#i)( a fi%roamelor intracavitare 1i a polipilor muco1i a&la3ia #rin tor4ionare a pediculilor acu1ai ,n col cu %aza mic de implantare, urmat de c0iureta;ul 0emostatic al %azei de implantare c* Inter+en3ii ra'i)ale/ "i4tere)tomie 4*&total( la femeile su% .0ani care nu mai doresc copii/ se efectueaz ,n condiiile unui col FcuratG din punct de vedere/ clinic4 citologic 'ex! citologic &a%e1 )apanicolaou*4 colposcopic! +emeile cu 0isterectomie su%total sunt dispensarizate 1i urmrite anual pentru prevenirea unui cancer de col pe %ontul restant "i4tere)tomie total( )* ane:e)tomie &ilateral( pentru riscul de cancer ovarian sau %ont restant! $ceast intervenie induce apariia menopauzei c0irurgicale cu toate semnele 1i simptomele cunoscute, motiv pentru care se va institui terapia de su%stituie 0ormonal 'vezi tratament menopauz*! Disterectomia se poate efectua pe cale/ - a%dominal - vaginal 'la femei ,n vrst cu prolaps genital total* - laparoscopic