UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

SINDROMUL DE NEURON
MOTOR PERIFERIC
NEURONUL MOTOR PERIFERIC
SINGURA EFEREN A SISTEMULUI NERVOS
CENTRAL LA MUCHI
TOATE INFLUENELE DESCENDENTE ALE
SISTEMULUI NERVOS SE REALIZEAZ
OBLIGATORIU PRIN INTERMEDIUL ACESTEI
CI FINALE COMUNE
(SHERRINGTON )

CORPUL NEURONULUI
(PERICARIONUL)
SITUAT N:

CORNUL ANTERIOR AL MDUVEI =>

DISPUI N COLOANE LONGITUDINALE

NUCLEI

NUCLEII NERVILOR CRANIENI DIN TRUNCHIUL

CEREBRAL

DENDRITELE

FOARTE BOGAT RAMIFICATE SI MPREUN CU

CORPUL FAC NUMEROASE SINAPSE
(APROXIMATIV 1000 PENTRU FIECARE NEURON)

AFERENE:
FASCICULUL PIRAMIDAL
FASCICULELE RETICULO-SPINALE DIRECTE SI
NCRUCIATE ROL N MODULAREA TONUSULUI I
POSTURII
FASCICULUL OLIVO-SPINAL (TRIUNGHIULAR HELLWEG),
INFLUENEAZ NEURONII COARNELOR ANTERIOARE
DIN SEGMENTELE CERVICALE
FASCICULUL TECTO-SPINAL PROVENIT DE LA
TUBERCULII
CVADRIGEMENI
FASCICULUL RUBRO-SPINAL
FIBRE DE LA GANGLIONI SPINALI,
COMPONENTA
AFERENT A REFLEXULUI MIOTATIC

FORMND

AXONUL
IESE DIN SISTEMUL NERVOS CENTRAL
PRIN RDCINA ANTERIOAR
MPREUN CU ALTE RDCINII
PLEXURI
IAU NATERE NERVII PERIFERICI
N NERVUL PERIFERIC SPINAL EXIST
FIBRE CE PROVIN DE LA MAI MULTE
RDCINI
(DECI DIN MAI MULTE SEGMENTE
MEDULARE)

DISPOZIIEI SEGMENTARE
(CORN ANTERIOR,
RDCIN ANTERIOAR)

CUNOATEREA
DISTRIBUIEI NEVRITICE

UUREAZ POSIBILITATEA
DE A DETERMINA

TOPOGRAFIA LEZIUNILOR

UNITATEA MOTORIE
NEURONUL MOTOR PERIFERIC MPREUN CU
FIBRELE MUSCULARE PE CARE LE INERVEAZ

Variata
ca dimensiuni,
Reprezint unitatea
fiind cu
Are un teritoriu
reflexului i a
att mai mica ovalar de civa
contraciei
cu ct
mm mrime
musculare normale
efectul micrii
este mai de finee
i mai difereniat

UNITATEA MOTORIE poate fi lezata primitiv la nivelul

NEURONULUI MOTOR PERIFERIC

Sufer toate componentele sale

Se produce: paralizia tuturor micrilor voluntare sau

reflexe,pierderea tonusului muscular, atrofia muscular i
modificri ale excitabiliti neuro-musculare.
SINAPSEI NEURO-MUSCULARE placa motorie
n acest caz procesele patologice unt de natur chimic sau
enzimatic (Regiunea sarcolemei unde se stabilete sinapsa cu
fibra nervoas )
Transmisia se realizez prin eliberarea din terminaia nervoas
(terminaiile axonice) a acetilcolinei, care modific permeabilitatea
membranei la ioni i produce o depolarizare, un potenial de plac.
Cnd potenialul de plac atinge o amplitudine suficient se
produce un potenial propagat la ansamblu fibrei, care induce
contracia. Reversibilitatea fenomenului este asigurat de prezena
colinesterazei n exces.
MUCHIULUI
Se ntlnesc n distrofiile musculare primitive.

Metodele histochimice
au artat c
FIBRELE MUSCULARE
DIFER PRIN ECHIPAMENTUL LOR ENZIMATIC

Dou mari tipuri:

tipul l echipat pentru un metabolism oxidativ al glucozei
tipul ll utilizeaz energia furnizat prin glicoliz
n funcie de predominana unuia din aceste tipuri
muchii pot fi clasificai n
MUCHI ROII,
MUCHI ALBI,
cu contracie lent, de
cu contracie rapid, de
activitate predominent tonic
activitate predominent fazic
(FIBRE TIP I)
(FIBRE TIP II)

N ACELAI MUCHI
FIBRELE CELOR DOU TIPURI SUNT ASOCIATE
DAR FIBRELE APARINND UNEI
ACELEIAI UNITI MOTORII
SUNT NTOTDEAUNA
DE ACELAI TIP HISTOCHIMIC.
UNITILE MOTORII LENTE
SUNT FORMATE, N GENERAL,
DE UN MARE NUMR DE FIBRE MUSCULARE
(1500 PE UNITATE MOTORIE)
UNITILE MOTORII RAPIDE CUPRIND
UN NUMR MAI MIC DE FIBRE
(15 N MUCHII OCULOMOTORI)

Fibrele unei uniti motorii sunt funcional

indisociabile.
Pe un traseu electromiografic activarea unei uniti
motorii se manifest printr-un vrf:
acest potenial corespunznd sumei activitii
fiecrei fibre musculare component a unitii
motorii.
Amplitudinea i durata sa sunt constante;
ele depind numai de dimensiunea unitii motorii.

Modificrile traseului EMG pentru o contracie muscular

de intensitate crescut fac s apar
dubla modalitate de recrutare a unitilor motorii:
RECRUTAREA TEMPORAL
a unitilor iniial activate a cror frecven de batere crete

RECRUTAREA SPAIAL
n snul cornului anterior a unitilor iniial inactive care vin s
mbogeasc traseul pentru a-i conferi la un effort intens un aspect
interferenial, cnd unitile motorii nu mai pot fi individualizate.

n leziunile neuronale cresc att amplitudinea ct i

durata potenialelor de unitate morie, iar la contracia
maxim traseul nu ajunge la un aspect interferenial.

TABLOUL CLINIC
AL SINDROMULUI DE
NEURON MOTOR PERIFERIC
PARALIZIA (DEFICITUL MOTOR)
HIPOTONIA
REFLEXE OSTEOTENDINOASE
CONTRACIA IDIOMUSCULAR
ATROFIA MUSCULAR
FASCICULAIILE

PARALIZIA
(DEFICITUL MOTOR)
PROPORIONAL CU NUMRUL DE
UNITI MOTORII AFECTATE.
UN MUCHI AL CRUI ANTAGONIST ESTE PARALIZAT
SE CONTRACT MAI PUIN BINE,
DND O FALS IMPRESIE DE PAREZ.
(ex. fora flexorilor degetelor scade cnd
extensorii degetelor sau pumnului sunt paralizai)

PARCELAR (Leziuni de corn anterior sau leziuni izolate de

nervi periferici). Poate interesa o poriune din muchi, un muchi
sau un grup de muchi.
EXTINS, SIMETRIC (Polinevrite sau poliradiculonevrite),
ducnd la apariia unei tetraplegii)

Hipotonia se manifest n acelai teritoriu ca i paralizia.

ntereseaz toate componentele tonusului, prezentnd:
extensibilitate crescut, pasivitate exagerat i consisten
sczut.
Reflexe osteotendinoase sunt diminuate sau abolite.
Diminuarea este proporional cu numrul unitilor
motorii interesate.
Inversiunea reflexului poate semnifica lezarea neuronului.
Contracia idiomuscular, este prezent, sau chiar
exagerat cnd atrofia nu este important. Tardiv, paralel
cu instalarea reaciei de degenerescen se mai poate
declana contracia muscular la percuia direct, ns
decontracia este lent (reacie miotonic).

PERCUIA DIRECT A MUCHIULUI

POATE DECLANA
CONTRACIE LOCAL, CONSIDERAT
CONTRACIE IDIOMUSCULAR, N REALITATE
ESTE O BUL DE MIXEDEM, RAR PREZENT LA
NORMAL. EA ESTE EXAGERAT N TULBURRI
ALE METABOLISMULUI MUSCULAR.

CONTRACIE
NTREGIME,
IDIOMUSCULARE.

MUCHIULUI

ADEVRATE

CONTRACII

ATROFIA MUSCULAR, apare in cteva

sptmni de la leziunea neuronului motor
periferic. Este precoce cnd integritatea
neuronului este compromis i tardiv n caz de
compresiune.
FASCICULAIILE - micri involuntare
determinate de contraciile ctorva fibre
musculare, insuficiente de a mobiliza un
segment.
- Apar n muchiul denervat, cnd leziunea se
instaleaz lent i intereseaz pericarionul.
- Excepionale n radiculite i nevrite.

DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL SINDROMULUI

DE NEURON MOTOR PERIFERIC

SINDROMUL ARE ACELEAI CARACTERISTICI

GENERALE, INDIFERENT DE SEDIUL LEZIUNII.

PARTICULARITILE
N
DISTRIBUIA
PARALIZIILOR I ATROFIILOR, SIMPTOME
ASOCIATE SAU DE VECINTATE PERMIT S SE
DIFERENIEZE SEDIUL LEZIUNII.

LEZIUNILE PERICARIONULUI
- Paralizii cu distribuie radicular, interesand numai
segmentele lezate.
- Paraliziile frecvent asimetrice n boli dobndite ale
cornului
anterior. Pot fi simetrice n leziunile
eredodegenerative.
- Fasciculaiile apar numai n leziuni lent constituite.
Paraliziile nu sunt nsoite de tulburri de sensibilitate.
Boli care determin leziunea pericarionului: poliomelita
anterioar acut epidemic, polioencefalite, poliomelita
anterioar cronic, sindromul Werding-Hoffmann,
SLA, siringomielia, tumori intramedulare,

LEZIUNEA RDCINII ANTERIOARE

Determin aceeai distribuie segmentar

ca i n leziunile pericarionului.
Fasciculaiile sunt cu totul excepionale.
Vecintatea rdcinii anterioare cu cea posterioar
asocierea cu tulburri de sensibilitate.
Reflexul pilomotor este pstrat n leziunea
rdcinilor anterioare situate ntre mduv i unirea
cu ramura comunicant; abolit n leziui radiculare
distale fa de aceast unire.

VARIANTE TOPOGRAFICE DE SINDR.RADICULARE

MEMBRUL SUPERIOR:
TIPUL SUPERIOR (DUCHENNE-ERB):
leziunea rdcinii C5-C6.
Deficitul motor i atrofia evident la muchiul deltoid, brahial
anterior, lungul supinator i mai puin evident la muchiul dorsal
mare, pectoral mare, dinat mare i rotund mare.
Reflexul stiloradial i bicipital sunt abolite.

TIPUL INFERIOR (ARAN-DUCHENNE):

leziunea rdcinii C8-T1.
Predominent interesai muchii mici ai minii i loja intern a
antebraului.
Sindromul Claude Bernard Horner este asociat frecvent.
Reflexul cubito-pronator este abolit.

TIPUL MIJLOCIU (REMACK):

. leziunea

rdcinii C7, rar ntlnit izolat.

LA MEMBRUL INFERIOR
SINDROMUL DE COAD DE CAL.
LEZIUNEA RDCINILOR L2 - S5,
CARE IES DIN CANALUL RAHIDIAN
SUB NIVELUL CONULUI MEDULAR
FRECVENT ASIMETRICE,
PREDOMINANT UNILATERALE.
DEFICITUL MOTOR
TULBURRI DE SENSIBILITATE N A
TULBURRI SFINCTERIENE
ROTULIAN,
ADDUCTORILOR
PERONEO-FEMURAL
REFLEXUL
POSTERIOR
AHILIAN
MEDIOPLANTAR
TIBIOFEMURAL POSTERIOR

ABOLITE
SAU
DIMINUATE

LEZIUNILE RDCINII ANTERIOARE

POT FI:

IZOLATE: AFECIUNI VERTEBRALE DIN MORB POTT,

TUMORI VERTEBRALE, TRAUMATISME, HERNII DE DISC.
FENOMENELE MOTORII SUNT NSOITE DE DURERI DE TIP
RADICULAR. UNEORI POT S PREDOMINE TULBURRILE
DE SENSIBILITATE RADICULARE BILATERALE,
SIMETRICE: POLINEVRITE PRIMITIVE TIP GUILLAINBARRE, POLIRADICULONEVRITE SECUNDARE. FRECVENT
SE CU ASOCIAZ TULBURRI DE SENSIBILITATE
EXAMENUL LCR DISOCIERE ALBUMINO-CITOLOGIC

LEZIUNILE RDCINII POSTERIOARE

Rdcina posterioara, are trei poriuni ce pot genera

aspecte clinice caracteristice:
I.Leziunea
rdcinii
propriu-zise;
poriunea
intrameningeal sindrom senzitiv radicular pur:
algii radiculare cu aspect paroxistic sau accese pe fond
continuu dureros
creterea presiunii lichidului cefalorahidian =>
exacerbarea durerilor. Modaliti de cretere a presiunii
lcr: manevra Quekenstedt-Stockey, tusea, stnutul.
reflexele osteotendinoase diminuate,
aproape constant disociaie cito-albuminic sau
albuminocitologic n lcr.
manevre de provocare negative.
CAUZE : RADICULITE, TABES, NEURINOM.

LEZIUNEA GANGLIONULUI RAHIDIAN

=> apariia sindromului ganglionar:

DURERI CU DISTRIBUIE RADICULAR, INTERESND

FRECVENT UNILATERAL MAI MULTE DERMATOAME

DURERI DE REGUL PERMANENTE CE SE POT

ACCENTUA
N PAROXISME VIOLENTE CU CARACTER DE ARSUR
DE REGUL, HIPERESTEZIE
ERUPIA CUTANAT VEZICULAR PERMITE
DIAGNOSTICUL DE ZONA ZOSTER.

LEZIUNEA PORIUNII EXTRAMENINGEALE

funicul
segmentul ce traverseaz defileul de la nivelul gurii de
conjugare,
prezint:
FENOMENE ALGICE, SUB FORM DE CRIZE
PAROXISTICE CU LOCALIZARE RADICULAR
NSOITE UNEORI DE HIPOESTEZIE
MANEVRE DE PROVOCARE POZITIVE:
MOBILIZAREA COLOANEI,
COMPRESIUNE PE APOFIZA SPINOAS
I MUCHII PARAVERTEBRALI,
APAR ATITUDINI ANTALGICE,
TULBURRI MOTORII I LICHIDIENE ABSENTE.

LEZIUNEA PLEXULUI

SINDROM DE NEURON MOTOR PERIFERIC,

CU DISTRIBUIE INTERMEDIAR NTRE
CEA SEGMETAR I CEA NEVRITIC
TULBURRI DE SENSIBILITATE

DIAGNOSTICUL CLINIC ESTE FOARTE

DIFICIL, FRECVENT PUR TEORETIC

PLEXUL CERVICAL
Anastomoza ramurilor anterioare C1-C4.
napoia sterno-cleido-mastoidianului ntre muchii paravertebrali
(nuntru) si inseriile cervicale ale muchilor splenic i angular (nafar).
muchii regiunii prevertebrale,
muchii regiunii antero-laterale a gtului,
Inerveaz:
diafragmul (prin nervul frenic din rdcinile C3-C4 i o
anastomoz de la C5)
muchiul sterno-cleido-mastoidian
muchiul trapez mpreun cu nervul XI
LEZIUNEA PLEXULUI:
TULBURRII MOTORII: Perturbarea micrilor de flexie, rotaie i
nclinare lateral a capului i gtului i la tulburri respiratorii.
TULBURRI SENZITIVE Care ocup teritoriul C2-C4:
Partea occipital a scalpului inclusiv mastoida i gonionul
Cea mai mare parte a pavilionului urechi
Pielea din regiunea claviculei, partea superioar a regiunii
deltoidului i a prii superioare a pectoralului
pn la nivelul coastei a treia.

PLEXUL BRAHIAL

anastomoza rdcinilor C5-C8 i T1.

trunchiul primar superior C5-C6

compus din
trunchiul primar mijlociu C7
trunchiul primar inferior C8-T1
ramul anterior
fiecare dintre acestea se mparte n
ramul posterior
care se reanastomozeaz n trei trunchiuri secundare
superior
inferior
posterior
form de piramid (vrful - defileul scalenic pn n axil
baza - gurile de conjugare)
LEZIUNILE pot interesa originile radiculare (modele paralitice identice cu
cele radiculare: superioare, mijlocii i inferioare) sau trunchiurile primare i
secundare
PARALIZII cu distribuie mixt radicular i nevritic:
trunchiul secundar superior - n. musculocutanat i rdcina
extern a n. median
trunchiul secundar inferior - n. cubital i median
trunchiul secundar posterior - n. circumflex i radial.
TULBURARI DE SENSIBILITATE

PLEXUL LOMBAR
format din anastomoza rdcinilor L1-L4
ramurile colaterale ale plexului formeaz
nervii
abdominogenitali,
femurocutanat
genitocrural
ramurile terminale ale plexului formeaz
nervii
obturator
crural
plexul - aezat n unghiul format de corpurile
vertebrale i apofizele transverse ale primelor 4
vertebre lombare i este acoperit de muchiul psoas

PLEXUL SACRAT
format din ramurile anterioare ale rdcinilor L5 i S1-S4
situat n partea posterioar a pelvisului, naintea sacrului
acoperit de aponevroza pelvin superioar.
cele cinci ramuri converg, fuzionnd n nervul sciatic
singura sa ramur terminal
ramurile colaterale inerveaz muchii:
obturator intern
sfincter anal extern
ridictorul anusului
perineului
fesierii

LEZIUNILE NERVILOR PERIFERICI

IZOLATE (FOARTE CARACTERISTICE)
CUNOATEREA DISTRIBUIEI
CARACTERISTIC PENTRU DIAGNOSTIC
DEFICITUL MOTOR ESTE NSOIT DE
DEFICIT DE SENSIBILITATE CARE OCUP
NUMAI O PORIUNE DIN TERITORIUL DE
DISTRIBUIE A NERVULUI RESPECTIV
AU GRAD IMPORTANT DE CURABILITATE.
BILATERALE (SIMETRICE, CA N POLINEVRITE)
AU ETIOLOGIE COMPLEX
TULBURRILE MOTORIII NCEP I SE
EXTIND DIN PARTEA DISTAL
PROXIMAL
RAR SUNT DISPUSE ASIMETRIC

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR PERIFERIC
SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL
se deosebete prin:
- distribuia paraliziilor,
- exagerarea reflexelor osteotendinoase
- diminuarea sau absena unor reflexe cutanate,
- spasticitate,
- Babinski prezent,
- prezena sincineziilor,
- lipsa atrofiilor.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR
PERIFERIC
MIASTENIA
intensitatea paraliziilor are variaii att diurne ct i
n timpul micrilor, deficitul motor accentundu-se
paralel cu oboseala.
- paraliziile ncep i predomin la muchii
oculari i muchii inervai de nervii bulbari, fiind rar
ntlnite la membre.
- deficitele motorii sunt favorabil influienate
de prostigmin
- nu sunt influenate reflexele osteotendinoase
- poate exista o hipertrofie a timusului

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL SINDROMULUI DE NEURON MOTOR PERIFERIC

PARALIZIILE PERIODICE FAMILIALE:

- prezint caracter repetitiv,
- reflexele osteotendinoase sunt abolite
- sunt precipitate de consumul de glucide
- cedeaz la administrarea de KCl

PARALIZII PERIODICE MAI EXIST N:

adinamia episodic ereditar (paralizii cu hipotonie, hiperkaliemie)

miopatia prin insuficien glicogenic (Mc Ardle) (deficit de fosforilaz,

spasme musculare de 10-15 min. la efort)
boala Addison (fatigabilitate anormal i atrofii musculare)
hiperaldosteronismul primar (Conn) (paralizie, astenie muscular)
hiperaldosteronismul secundar (adinamie)
boala Cushing (adinamie, paralizii - musculatura proximala a mb. inf.)
tireotoxicoza (adinamie, rar atrofii musculare proximale)
mixedemul (deficite musculare, asociate la frig cu lentoarea contraciei
i decontraciei (uneori reacie miotonic la percuie), hipertrofie
muscular)

PARALIZII PERIODICE MAI EXIST N:

mioglobinuria paroxistic paralitic (Meyer-Betz) (crampe musculare
dureroase precipitate de efort prelungit, frig, episod infecios
intercurent, muchi tumefiai, dureroi la palpare - muchii proximali
ai mb. inf.)
mioglobinuria epidemic (dup consum de pete)
miotonia atrofic (Steinert) (atrofie muscular - fa, gt i antebrae,
tulburri endocrine, calviie, cataract)
distrofiile musculare progresive

V-ATI PLICTISIT?
PREMIU
PENTRU
RABDARE
DOAR
CELOR
PREZENTI!

ATI OBOSIT?

ATAT PENTRU ASTAZI!

Cursul urmator:
Cerebelul