Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Colecist
Colecist
COLECIST
ANATOMIE
Colecistul reprezint o structur anatomic cu aspectul unei pungi, situate infrahepatic,
conectat de calea biliar principal prin intermediul canalului cistic. Macroscopic, acesta
prezint o zon fundic, un corp, un infundibul (numit i punga Hartmann), care face legtura
cu canalul sau ductul cistic. La nivel infundibulo-cistic exist o poriune cu aspect cudat,
situare variabil i nu poate fi ntotdeauna evideniat ecografic, n loc de coledoc folosinduse n aceste cazuri termenul de CALE BILIAR PRINCIPAL.
Raporturile anatomice ale colecistului sunt urmtoarele:
superior, lateral i medial, parenchimul hepatic;
inferior, colecistul vine n contact cu poriunea descendent a duodenului (D II).
Exist variante anatomice att de form, ct i de situare a colecistului. Dintre cele de
situare, cea mai important (dei rar) este cea reprezentat de colecistul intrahepatic. Exist
i un numr mic de persoane (5%) care prezint ataarea colecistului de ficat prin intermediul
unui mezou scurt, care permite torsionarea colecistului sau hernierea acestuia prin hiatul
Winslow. Forma colecistului poate varia, acesta putnd prezenta cuduri (mai frecvente), la
nivel corporeal, infundibular sau chiar i fundic (alctuind aspectul de bonet frigian), sau
chiar septe (mai rare). Dimensiunile colecistului variaz cu starea alimentar a pacientului
(pre sau postprandial), lucru evideniabil i ecografic. Dimensiunile medii ale colecistului
sunt: ax lung: 6-12 cm, cu diametru de: 3-3,5 cm. Diametrul cisticului nu dep e te n mod
normal 1-2 mm.
METODOLOGIE DE EXAMINARE
Datorit siturii sale relativ superficiale i n imediata vecintate a ficatului (care
alctuiete fereastra de examinare ecografic), colecistul este un organ uor evideniabil i
examinabil ecografic. Seciunile ecografice folosite cel mai frecvent sunt cele oblice sub
rebordul costal i oblice intercostale drepte. Acestea din urm permit o mai bun eviden iere a
infundibulului i originii cisticului (unde se pot inclava calculi mici), n timp ce prima,
evideniind mai uor porta, permite localizarea fisurii interlobare (ca o band fin
hiperecogen ce leag periferia hepatic de ramul drept al venei porte a nu se confunda cu
fisura ligamentului rotund, situat medial, spre stnga!), ce se continu cu colecistul
(localizare a organului mai uoar, mai ales n cazul colecistului contractat postprandial,
diskinetic sau exclus).
Fiind o structur relativ superficial, o analiz de finee a coninutului i a pereilor se
face cu traductor de 5 MHz (imagine mai mare i rezoluie axial mai bun). Bolnavul poate fi
n inspir profund (seciunile sub rebordul costal), n Valsalva sau n respira ie normal. Dac
bolnavul este examinat postprandial, colecistul poate fi contractat, deci mai greu evideniabil,
ns cutarea i vizualizarea sa sunt obligatorii, pentru diagnosticul diferenial cu colecistul
exclus sau absena sa (congenital rar, sau ablaia sa chirurgical).
Afirmarea dischineziei biliare pe baze ecografice este imprecis, ns corelarea
dimensiunilor colecistice cu momentul ultimei mese precum i proba Boyden (msurarea
colecistului jeun, administrarea de alimente colecistochinetice ou, ciocolat i msurarea
colecistului ulterior) permit o estimare calitativ a funciei colecistice (a kineziei).
PATOLOGIA COLECISTULUI
Diagnosticul ultrasonografic se sprijin pe punerea n eviden a unor modificri
morfologice, de coninut i/sau din vecintatea veziculei biliare, care pot fi obiectivate cu
acuratee datorit condiiilor particulare, n marea majoritate a cazurilor, excelente, de
examinare a colecistului.
Modificrile care pot fi vizualizate ecografic sunt:
4
1.
2.
3.
4.
anomalii reale:
- colecist n form de bisac, n bonet sau
cap frigian, colecist multiseptat, colecist dublu, diverticuli reali ai
veziculei biliare etc.;
anomalii false:
- colecist aparent septat datorit unor cuduri,
variabile ca poziie, la nivelul corpului sau zonei infundibulului colecist
dublu, colecist cu diverticul distal etc.
Toate modificrile menionate ca anomalii false sunt extrem de frecvente, dispar sau se
modific dac pacientul este examinat ntr-o alt poziie (decubit lateral stng sau ortostatism)
i nu au semnificaie patologic.
1.2.
2.1.
Calculul biliar poate avea localizare diferit n lumenul vezicii biliare, fiind situat
fundic, corporeal, infundibular sau chiar migrat pe canalul cistic (i chiar mai departe), i de
asemenea poate fi fix sau mobil n cavitatea colecistului (mobilizarea pacientului poate
evidenia mobilitatea calculului). De asemenea, calculii mici, cu coninut predominant
colesterinic pot chiar pluti n lumen, fiind situai la distan de pereii vezicii. Aceste situa ii
necesit examinare foarte atent, cu traductori de mare rezoluie (5-7,5 MHz) pentru a
demonstra c o asemenea structur nu are pedicol de legtur cu peretele colecistic (aspect
specific polipilor vezicali). Probleme de diagnostic pun i calculii mici, cu con slab sau acei
calculi aflai n interiorul unui colecist exclus, fr coninut lichidian, reperarea colecistului n
asemenea cazuri fcndu-se mai greu, folosind repere anatomice ca ramul drept al portei
fisura interlobar patul colecistului, n care n asemenea cazuri se descoper un conglomerat
hiperecogen cu con acustic mai mult sau mai puin exprimat. Tot dificil este eviden ierea
unui colecist al crui lumen este n ntregime ocupat, pe lng calculi, de sediment biliar
(sludge), a crui ecogenitate este apropiat de cea hepatic, fcnd diferenierea ntre cele
dou structuri mai grea.
FIG. 1. DIVERSE IMAGINI DE CALCULI BILIARI. De la stnga la dreapta: calcul unic, imagine cu fisura
interlobar, bifurcaia portei i colecist calculos; calculi multipli, declivi; calculi multipli n colecist exclus;
calcul unic, infundibular; calculi mici, cu conuri acustice multiple i calcul flotant; artefact marginal la nivel
infundibulo-cistic, mimnd calcul.
Nici o examinare a colecistului nu poate ignora analiza pere ilor colecistici (ngro a i
n colecistite, cu posibil edem n patul colecistic banda hipoecogen nconjurtoare), nefiind
exclus asocierea calculilor cu alte patologii colecistice mai grave, cum ar fi carcinoamele
colecistice sau chiar metastazele (melanomul prezint metastaze hiperecogene mici, ce pot
mima calculi, dar NU sunt n lumen, NU sunt mobili i NU prezint con acustic posterior). De
asemenea, trebuie examinat cu mare atenie calea biliar extra i intrahepatic, pentru a
detecta eventuali calculi migrai aici. Dimensiunile colecistului prezint importan atunci
cnd acesta este mrit, hidropic, cu calcul inclavat n colecist.
O alt complicaie ce trebuie s rmn n atenia examinatorului este posibilitatea de
fistul bilio-digestiv sau chiar n alte spaii anatomice adiacente, cu formare de biliom sau
chiar cu migrarea calculilor n afara colecistului.
2.2.
Presupun creterea difuz a ecogenitii bilei, care poate fi omogen sau neomogen.
Cauze:
sludge sau noroi biliar abundent care ocup n ntregime lumenul biliar, imagine
mai frecvent ntlnit n staza vezicular sau postul prelungit;
trasformare purulent a bilei n colecistita acut imaginea poate fi omogen sau
neomogen, cu o accentuare decliv a ecogenitii. Aspectul poate fi de ti p
pseudoparenchimatos (hepatizaia bilei);
hemoragie masiv intracolecistic (hemobilie);
bil calcic;
artefact tehnic reglare incorect a TGC, cu fals aspect de coninut ecogen.
Calcul n infundibul
10
Flotant
Flotan i mobili
11
3.1.
3.2.
4. MODIFICRI DE VECINTATE
Aparin, de obicei, colecistitelor acute sau neoplaziilor i pot oferi imagini de:
colecie pericolecistic cu dimensiuni i localizri variate;
invazie neoplazic a structurilor nvecinate.
5. ENTITI ANATOMOCLINICE
Cteva dintre entitile menionate n paragrafele anterioare necesit o
prezentare separat, deoarece asociaz mai multe modificri ecografice i, astfel,
realizeaz tablouri caracteristice. Vor fi prezentate, pe rnd, modificrile ntlnite
mai frecvent n:
5.1.
COLECISTITA ACUT
13
5.2.
COLECISTITA CRONIC
14
5.3.
5.4.
COLESTEROLOZA VEZICULAR
Poate fi sugerat de mai multe modificri:
creterea ecogenitii, ngroarea i neregularitile milimetrice fine ale
conturului interior al peretelui vezicular (vezicula frag);
prezena uneia sau mai multor excrescene ecogene, p rotruzive n lumen, cu
dimensiuni de 2-6, mm, fixe, fr umbr posterioar (polipi colesterolitici);
prezena unor concreiuni intraparietale hiperecogene focale, de 1-2 mm, cu
imagine asociat de artefact n V sau artefact n coad de comet
(conglomerate de cristale de colesterin ncrustate intraparietal).
ADENOMIOMATOZA COLECISTULUI
5.5.
VEZICULA DE PORELAN
5.6.
Este mai frecvent ntlnit la femei vrstnice, de ras alb, i este, practic,
ntotdeauna asociat litiazei veziculare sau/i veziculei de porelan. Nu are o
simptomatologie caracteristic, iar dac litiaza este cunoscut, exist tendina de a-i
atribui acesteia simptomatologia. Aceste particulariti, precum i dificultatea
diagnosticului ecografic, fac ca tumorile veziculare s fie diagnosticate, de obicei,
tardiv.
Semnele ecografice sunt variabile, n funcie de stadiul evolutiv al tumorii:
ngroarea focal, neregulat, a peretelui vezicular;
formaiune de tip polipoid, cu ecogenitate variabil (n general, sczut), care
proemin n lumenul vezicular i care depete dimensiunile obinuite ale unui
polip colesterolotic (10 mm);
formaiune polipoid hipoecogen, cu baz larg de implantare;
mas hipoecogen neomogen, care ocup o parte din lumenul colecistului;
mas hipoecogen neomogen care proemin n colecist sau l ocup complet,
fcnd corp comun cu ficatul;
imagini de tumor hepatic hipoecogen masiv, fr posi bilitatea evidenierii
colecistului;
15
5.7.
6. TRATAMENT. SIMPTOMATOLOGIE
Durerea este principalul simptom - apare n regiunea epigastric (zona stomacului) i a
hipocondrului drept (subcostal drept), i poate iradia (se poate ntinde) n spate i umrul
drept; pot fi nsoite de greuri i vrsturi de la gust amar matinal, la vrsturi alimentare,
bilioase (verzui) care calmeaz ntr-o mare msur durerea i inapetena.
Durerea poate apare brusc i nu se calmeaz la ncercrile bolnavului de a obine o
poziie confortabil, mpiedic respiraia profund, poate avea caracter postprandial (dup
mas) sau nocturn i durat variabil de la zeci de minute la ore sau zile. Poate fi o durere
intermitent manifestndu-se ca nite crize periodice (colica biliar), sau este continu, nu se
calmeaz uor n cazul apariiei complicaiilor. n timpul puseelor dureroase se pot administra
antispastice, antialgice, antiemetice (mpiedic vrstura) cu rol n ameliorarea
simptomatologiei aceast medicaie ns, nu va face ca pietrele s dispar, pacientul
prezentnd n timp alte i alte pusee dureroase, cu dezvoltarea complicaiilor infecioase
(colecistita acut, gangren, perforaie), mecanice (migrarea unui calcul n coledoc cu apariia
icterului), etc.
Dac tratamentul chirurgical este necesar, n majoritatea cazurilor cea mai bun
intervenie chirurgical este cea de ndeprtare a vezicii biliare (colecistectomie). n
numeroase cazuri, intervenia laparoscopic este cea mai bun metod de ndeprtare a vezicii
biliare. Intervenia chirurgical pe abdomen deschis presupune o perioad de convalescen
mai lung i poate duce la agravarea simptomatologiei dureroase, deoarece presupune
efectuarea unei incizii mari.
Decizia privind instituirea tratamentului chirurgical sau a unui alt tip de tratament este
luat de pacient n colaborare cu medicul curant, care poate evalua gravitatea acceselor de
colic biliar.
16
17
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. P.A. MIRCEA, S. POP, R. CHIRA, R. BADEA, S.M. DUDEA Ecografie
general, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Ha ieganu Cluj
Napoca.
2. V. PAPILIAN Anatomia omului 2 - Splanhnologia, Ed. Bic All 2010
3. BADEA GH, BADEA R, VALEANU A, MIRCEA PA, DUDEA S. Bazele
ecografiei clinice. Editura Medical, Bucureti, 1994.
4. COOPERBERG PL, SCHESCKE GA. MATHIESON JR. The Gallbladder
and bile ducts. In: Goldberg BB, Pettersson H (eds) The NICER Year Book
1996: Ultrasonography. Oslo, The NICER Institute, 1996.
5. DURRELL CA, VINCENT LM. MITTELSTAEDT CA. Gallbladder
ultrasonography in clinical context. Semin US, CT & MR 1984;5(4):315.
6. HEDERSTROM E, FORSBERG L. Ultrasonography in carcinoma of the
gallbladder. Diagnostic difficulties and pitfalls. Acta Radiol 1987, 28(6);
715-718.
7. WEILL FS. Ultrasound diagnosis of digestive diseases. 3rd rev ed. Berlin
Heidelberg: Springer-Verlag, 1990.
18