Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tulburari de Ritm
Tulburari de Ritm
Ritmul sinusal: rezultat prin depolarizarea miocardului de ctre impulsuri generate n nodul
sinusal (frecvena n repaus 60-100/min).
Criterii ECG:
n toate derivaiile exist und P nainte de QRS.
P anterograd (obligatoriu pozitiv n DI, DII, V5, V6, negativ n avR).
ritmul undelor P este regulat (pot exista mici variaii respiratorii, dar cu PP max-PP min
<0,12; apare creterea frecvenei P n inspir, respectiv scderea ei in expir).
frecvena P este de 60-100/min.
intervalele PR sunt constante (au aceeai valoare): 0,12-0,21, dependent de frecvena
cardiac.
complexele QRS au caracter descendent, anterograd (nguste, durata fiind 0,1).
ST izoelectric.
T este concordant cu QRS (axa la 0-90); T pozitiv n V1-V6, avL, avF, DI, DII; poate fi
aplatizat sau negativ n DIII; este negativ n avR.
Aritmiile
Definiie: Aritmiile sunt dereglri ale ritmului normal al inimii fie sub raportul frecvenei, fie al
regularitii frecvenei cardiace, fie al ambelor.
Clasificarea aritmiilor:
Dup criteriul anatomo-topografic:
Aritmii normotope (sinusale):
- Tahicardia sinusal
- Bradicardia sinusal
- Aritmia sinusal respiratorie
- Aritmia sinusal fazic (nerespiratorie)
- Centrul migrator atrial (Wandering pacemaker)
Aritmii heterotope (ectopice):
- Aritmii supraventriculare (atriale, joncionale)
- Aritmii ventriculare
Dup criteriul clinic:
- Aritmii cu ritm regulat sau neregulat.
- Aritmii cu frecven normal, crescut (tahiaritmii) sau sczut (bradiaritmii).
Consecinele hemodinamice ale aritmiilor:
scderea DC (la frecvene <40/min. sau >160/min. pe cord normal, <50/min. sau >100/min.
pe cord patologic); DC este mai mare n caz de leziune valvular stenozant sau IC
preexistent.
- prin scurtarea diastolei (tahiaritmii).
- prin scderea frecvenei, dei debitul sistolic pe fiecare btaie este crescut (bradiaritmii).
- pierderea funciei mecanice a atriilor (FA: DC cu 10-15%).
atelectazii).
- boli endocrine (hipertiroidism, feocromocitom).
- sindroame anemice.
- sindroame de deshidratare.
- leziuni ale SN vegetativ (amiloidoz, diabet zaharat, sdr. Shy-Drager).
- medicamente: teofilin, simpatomimetice (salbutamol, fenoterol, albuterol; adrenalin,
noradrenalin, efedrin), etc.
scderea tonusului vagal: medicamente parasimpatolitice (atropin sau derivai).
Manifestri clinice:
- asimptomatic de obicei.
- palpitaii cu ritm rapid i regulat.
- simptomatic la pacieni cu afeciuni cardiace preexistente (IC, sechele IM, BIC, valvulopatii).
- la pacieni cu IC: apariia / accentuarea dispneei, tuse seac, raluri subcrepitante, galop
protodiastolic Vs.
- la pacieni cu BIC: crize de angor / precipitarea unui IMA.
- lipotimie/sincop (valvulopatii tip stenoz aortic, stenoz mitral).
Criterii ECG:
criteriile RS prezente.
frecvena P i QRS corespunztoare >100/min.
P devine mai ampl i mai ascuit odat cu creterea frecvenei.
poate apare subdenivelare de 1-2 mm a ST, cu caracter ascendent.
uneori apar subdenivelri ale PR i ST (aspect n ancor).
T se poate aplatiza.
scurtarea TP (scurtarea diastolei); la frecvene mari, T i P pot fuziona: aspect T+P.
modificrile dispar la incetarea tahicardiei.
2. Bradicardia sinusal:
- scderea frecvenei ritmului sinusal sub 60/min.
Etiologie:
scderea tonusului simpatic sau creterea celui vagal:
- hipervagotonie constituional
- sportivi (n repaus)
- la btrni
- n somn
- reflexe vagale (vrstur, colici abdominale, manevre vagale)
- hipotermie
- IMA inferior
- HT intracranian
- mixedem
- medicamente care deprim direct sau indirect automatismul nodului sinusal (-blocante;
unele Ca-blocante verapamil, diltiazem; digital; clonidin).
- unele toxice (insecticide organofosforice: sindromul colinergic).
ischemia nodului sinusal (boala de nod sinusal).
Manifestri clinice:
- asimptomatic
- ameeli.
- bradicardii severe: manifestri determinate de scderea DC: fatigabilitate marcat, lipotimii,
sincope (la efort), crize de angor, manifestri de IC .
Criterii ECG:
caracteristicile RS, dar cu frecvena undelor P (i a QRS corespunztoare) <60/min.
orice stimulare prin efort/atropin/Smimetice crete frecvena cardiac.
PQ(R) spre limita superioar a normalului (0,21), chiar mai mult la sportivi.
3. Aritmia sinusal respiratorie
- este funcional .
- apare la copii i tineri, la persoane cu tulburri vegetative.
- dispare la persoanele cu afeciuni cardiace organice.
- concordan ntre frecvena cardiac i fazele respiratorii (inspir, expir).
Clinic: asimptomatic
Criterii ECG:
caracteristicile RS, dar cu intervale PP cu variaii notabile (se scurteaz n inspir, cnd
frecvena cardiac crete i se alungesc n expir, cnd frecvena cardiac scade).
PPmax PP min >0,12.
este mai uor de observat dac ritmul este bradicardic.
4. Aritmia sinusal fazic (nerespiratorie):
- apare la vrstnici, persoane cu afeciuni cardiace organice, IM, HT intracranian.
Clinic: simptomele bolii de baz.
Criterii ECG:
caracteristicile RS, dar cu PP variabil, fr legtur cu ritmul respirator (creteri i scderi
progresive ale PP pe durata a 2n revoluii cardiace sau variaii nesistematizate).
PP max PPmin >0,12.
5. Extrasistolia sinusal:
- btaie precoce cu originea ntr-un focar situat tot n nodul sinusal.
Clinic: fr semnificaie
Criterii ECG:
P a extrasistolei (ES) este identic cu unda P a ritmului sinusal.
intervalul PR al ES i morfologia QRS i a undei T a ES sunt identice cu cele ale RS de fond.
intervalul PP ce precede ES este mai scurt dect PP al RS de fond.
dac apar mai multe ES, se constat c intervalul PP preextrasistolic este constant (cuplaj fix).
pauza postextrasistolic PP este decalant (egal cu PP) sau subcompensatorie (PP >PP, dar
PP + PP< 2PP).
4
frecvent cu aspect de BRD (ramura dreapt a fasciculului His are o perioad refractar mai
lung dect a celei stngi).
precocitatea se exprim prin intervalul preextrasistolic (PP) mai scurt dect PP al RS de
baz.
pentru ESA cu origine n acelai focar (monomorfe), cuplajul este fix (durata PP este
aceeai).
pauza postextrasistolic poate fi: decalant (PP=PP; focarul ectopic atrial este foarte aproape
de nodul sinusal pe care-l descarc imediat), subcompensatorie (PP >PP, dar PP+PP <2PP),
rar compensatorie (PP+PP=2PP; focarul ectopic atrial este departe de nodul sinusal i
impulsul sinusal de dup ES este blocat s se transmit).
cnd PP+PP=PP, ESA este interpolat (NS nu este descrcat de ES).
ESA pot aprea pe un traseu ECG:
- izolate
- bigeminate (alternan sistol sinusal ESA)
- trigeminate (S S ESA)
- cvadrigeminate (S S S ESA)
- ESA cuplate (ex. dublete: S ESA ESA)
- monomorfe/dimorfe/polimorfe
2. Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV):
- includ tahicardii cu origine n etajul supraventricular (n afara NS dar deasupra
diviziunii fasciculului Hiss), cu AV 150-220 (250)/min, cu debut i sfrit brusc, QRS
de regul ngust, frecven regulat.
- cele atriale au P anterograd ce precede QRS, cele joncionale au P retrograd,
precednd, suprapunndu-se sau urmnd QRS-ului.
- mecanismele de producere:
focar ectopic de automatism anormal (TP atrial ectopic)
reintrare (exist 2 ci de conducere, cu caracteristici electrofiziologice diferite: se
realizeaz un circuit de reintrare): TP joncional reintrant (Bouveret),
TP n sindroamele de preexcitaie.
Etiologie:
- consum de alcool, nicotin, droguri, unele medicamente: teofilin, 2 S-mimetice n astm,
diselectrolitemii (hipo- sau hiperKaliemie), hipertiroidism.
- cardiopatii organice (miocardite, valvulopatii, IMA, BIC, IC, etc.)
- sindroame de preexcitaie
- afeciuni pulmonare (n timpul episoadelor de insuf. resp.: hipoxemie, acidoza): BPOC, astm,
fibroz pumonar idiopatic, SDRA, etc
Clinic:
- pacienii pot fi complet asimptomatici (ex.: TPA cu BAV 2/1).
- accese de palpitaii cu ritm rapid i regulat, cu debut i sfrit brusc.
- poliurie dup acces (hipersecreie de hormon natriuretic atrial).
- semne i simptome datorate scderii debitului cardiac
- anxietate
7
Dup etiologie:
FA idiopatic (pe cord normal): lone AF.
FA secundar (afeciuni cardio-pulmonare, neurologice, tiroidiene, etc.)
Etiologie i factori predispozani:
Anomalii electrofiziologice:
- automatism crescut
- anomalii de conducere (reintrare)
Droguri:
- alcool (holiday heart syndrome)
- cafea
Postoperator (intervenii pe cord, plmn, esofag)
Modificri ale tonusului vegetativ:
- creterea tonusului vagal: postprandial, noaptea (pe fondul bradicardiei sinusale apar
ESA ce pot iniia FA)
- creterea activitii simpatice: efort, emoii
Creterea presiunii intraatriale:
- boli valvulare mitrale sau tricuspidiene
- boli miocardice primitive sau secundare, ce determin IC sistolic sau diastolic (ex.:
CM dilatativ, CM hipertrofic, CM restrictiv)
- leziuni ale alvelor aortice (cu HVS consecutiv)
- HTA sistemic sau pulmonar (TEP)
- trombi/tumori intracardiace
Ischemie atrial (boli ale arterelor coronare: c.m. frecvent ateroscleroz coronarian)
Afeciuni inflamatorii/infiltrative atriale:
- pericardit
- miocardit
- amiloidoz
- modificri fibrotice atriale induse de imbtrnire
Neoplazii/Metastaze intra- sau adiacente peretelui atrial
Boli cardiace congenitale
Sindroame de preexcitaie (WPW, LGL)
Afeciuni endocrinologice:
- hipertiroidism
- feocromocitom
Boli neurologice:
- hemoragie subarahnoidian
- AVC
Afeciuni pulmonare: BPOC, pneumonii, astm bronic (persistent)
Idiopatic (lone AF)
FA familial
Clinic:
- poate fi asimptomatic
- semne i simptome secundare scderii DC (vezi TPSV).
- manifestri secundare complicaiilor tromboembolice:
10
Criterii ECG:
absena undelor P
prezena undelor F, cu aspect de dini de fierstru, cu frecven de 250-350/min.,
regulat (aspect sinusoidal, fr intervale izoelectrice ntre undele F).
transmiterea impulsurilor la ventriculi este de obicei cu BAV 2:1 (dar poate fi i 3:1,
4:1, etc.)
transmiterea 1:1 este rar (efort, emoii, WPW, atropin, hipertiroidism)
QRS este de obicei ngust; QRS larg indic asocierea unui bloc de ramur sau a unui
WPW).
ritmul ventricular este regulat cand blocul AV este fix, respectiv neregulat dac blocul
este variabil.
6. Tahicardii n sindroamele de preexcitaie:
- preexcitaia ventricular: activarea miocardului ventricular pe calea unor fascicule
(ci) accesorii de conducere, care scurtcircuiteaz calea normal nodo-hisian.
- cile accesorii:
fasciculul atrio-ventricular Kent
fibrele James (leag atriul de zona distal a NAV)
fibrele Mahaim (hissio-ventriculare)
conexiuni multiple
Sindromul Wolff Parkinson White (preexcitaia ventricular prin fascicul Kent)
- forma cea mai frecvent.
- cel mai frecvent apare pe cord indemn.
- e descoperit de obicei la o ECG de rutin.
- se asociaz frecvent cu aritmii supraventriculare, care sunt prost tolerate (frecven
mare cardiac), putnd aprea sincop, moarte subit (prin degenerare n FV).
- n RS, ventriculii sunt activai parial pe calea fasciculului Kent (apar unde delta) i
parial pe calea normal a jonciunii AV.
- unele fascicule Kent sunt funcionale numai n sens retrograd: n RS aspectul ECG
e normal (WPW ascuns), modificrile tipice WPW apar n acest caz n accesele
tahicardice.
Criterii ECG:
- und P cu origine n NSA.
- intervalul PR este scurt <0,12, iar complexele QRS sunt largi (>0,12), deformate (de
unda delta).
- unda delta este diagnostic, avnd aspect de deflexiune ascendent (sau descendent),
ngroat (uneori cu aspect n trepte) i durat de 0,04-0,06.
- modificri secundare ale ST, T n opoziie fa de QRS.
Aritmiile asociate WPW sunt: tahicardia atrio-ventricular reintrant, FA, flutterul
atrial, FV.
Tahicardia AV reintrant apare la 60% din pacienii cu WPW, n majoritatea cazurilor este
ortodromic (ansa aferent a circuitului de reintrare este jonciunea AV, iar cea eferent este
fasciculul Kent, pe care stimulul l parcurge retrograd). n acest caz, tahicardia este cu QRS
12
nguste, fr unde delta. Apariia QRS largi este posibil dac se asociaz un bloc de ramur
funcional, sau dac tahicardia este antidromic. Deosebirea de TV e foarte dificil.
Caracteristicile FA i flutterului atrial n WPW:
- aritmie paroxistic.
- frecven ventricular foarte rapid (>180/min)/ frecvent conducere 1:1 n flutter.
- QRS largi >0,12, deformat.
Preexcitaia prin fibre Mahaim:
- interval PR normal
- und delta prezent
Sindromul PR scurt (Lown Ganong Levine; LGL):
- preexcitaie prin fibre James
- PR scurt
- QRS normale (und delta absent)
- accese de TPSV
- FA i flutterul atrial sunt mai rare ca n sdr. WPW.
Diagnosticul sindroamelor de preexcitaie:
- aspectul ECG n afara i n timpul acceselor aritmice, studii electrofiziologice.
7. ES joncionale (nodale):
- origine ntr-un focar ectopic din jonciunea AV
Etiologie: IMA, distensie atrial (stenoz mitral, CPC, etc.), hipotermie, medicamente
(digital, teofilin, catecolamine).
Clasificare (dup aspectul ECG):
ESJ superioare: PR< 0,12, P joncional precede QRS, care este de aspect normal.
ESJ medii: unda P nu se vede (este inclus n QRS).
ESJ inferioare: P joncional succede QRS, RP< 0,2 .
Criterii ECG:
undele P joncionale sunt (obligatoriu) negative n DII, DIII, avF, pozitive n DI, avR.
undele P joncionale preced, sunt incluse n, sau succed QRS, funcie de localizarea
focarului ectopic n jonciune.
precocitatea: RR < RR
cuplajul (PP) este fix
pauza postextrasistolic PP nu este compensatorie
QRS este de aspect normal.
8. Scparea joncional:
- activare ventricular determinat de un stimul pornit din jonciunea AV cnd exist o
deficiena a NSA sau o tulburare de conducere AV; se deosebete de ESJ prin apariia tardiv fa
de ritmul sinusal de baz.
13
B. Aritmiile ventriculare
Etiologie:
Pe cord sntos: ESV apar frecvent i cresc ca frecven cu vrsta; TV sunt rare; FV
este excepional.
Pe cord patologic:
Ischemie acut: IMA, angin Printzmetal, angin instabil
Post IM (cicatricea de IM / anevrism ventricular)
Reperfuzie n IMA (sdr. malign de reperfuzie dac apare TV sau FV)
cardiomiopatii (dilatativ, hipertrofic)
HVS de alte cauze (ex.: stenoz aortic)
IC indiferent de cauz
displazie aritmogen de VD
PVM
CPC
miocardite
sdr. QT lung
Medicamente / toxice:
- simpatomimetice
- antiaritmice
- antidepresive triciclice
- teofilin
- digital
- alcool
- cofein
- nicotin
Diselectrolitemii:
- hipo- / hiperkaliemie
Afeciuni endocrinologice:
- hipertiroidism
- feocromocitom
Creterea tonusului simpatico-adrenergic i stressul
Clasificare (dup aspectul ECG):
1. ESV
2. Tahicardie ventricular (TV):
a. Nesusinut
b. Susinut
monomorf
14
polimorf
3. Torsada vrfurilor
4. Flutterul ventricular
5. Fibrilaia ventricular
Clinic:
Stadializarea Lehmann a gravitii simptomatologiei asociate aritmiilor ventriculare:
Clasa I: bolnav asimptomatic/tulburri limitate la palpitaii
Clasa a II-a: ameeli, durere precordial, dispnee
Clasa a III-a: sincop, suferine de organ/sistemic secundare prbuirii DC (EPA, IMA,
AVC, IRA, sdr. de debit mic, etc)
Clasa a IV-a: oprire cardiac (puls i respiraie absente)
1. Extrasistolele ventriculare:
- depolarizri premature ce iau natere dintr-un focar ectopic situat sub bifurcaia hisian
- caracteristici: originea ectopic idioventricular, precocitatea, cuplajul fix.
Clasificarea Lown (funcie de gravitate):
0: fr ESV
1: <30 ESV/or
2: >30 ESV/or
3a: ESV polimorfe
3b: bigeminism
4a: dublete, triplete
4b: TV
5: fenomen R/T
Clinic:
- asimptomatic / palpitaii / senzaie de oprire a inimii
- la auscultaie: bti precoce pe fondul RS de baz; dac sunt frecvente pot determina
un ritm neregulat; se pot distinge ritmuri de bigeminism/trigeminism/cuadrigeminism.
- dedublarea ambelor zgomote cardiace (datorit asincronismului ventricular)
- ESV foarte precoce nu determin contracii ventriculare eficiente, sigmoidele Ao nu se
deschid i ESV nu au expresie periferic la palparea pulsului.
- exist un fenomen de potenare postextrasistolic a suflurilor sistolice din StAo,
CMHO, DSV.
Criterii ECG:
QRS largi (>0,12), cu morfologie asemntoare BRD sau BRS, funcie de sediul
focarului ectopic ventricular
lipsete unda P premergtoare (corelat) complexului QRS
ST T este opus lui QRS i amplu
precocitatea: RR < RR
cuplajul ES este fix (interval RR fix) pentru ES cu aceeai morfologie
pauza post ES este cel mai frecvent compensatorie (RR + RR=2RR)
15
dup raportul cu sistola precedent, ESV pot fi: precoce sau tardive; cele foarte
precoce pot surveni peste ramura ascendent a undei T, putnd declana FV (fenomen
R/T)
ESV pot surveni pe ECG cu aspect de:
- bigeminism (S E etc)
- trigeminism (S S E etc)
- cuadrigeminism (S S S E etc.)
- dublete ( S E E etc.)
- triplete (S E E E etc.)
- ESV interpolate (RR+RR=RR): ESV survine foarte precoce, urmtoarea und P
gsete jonciunea excitabil, QRS postES survenind normal.
Scparea ventricular:
- apare n bradicardia sinusal, bloc sino-atrial, pauze postextrasistolice lungi; apare
pe ECG ca un complex QRS larg, deformat.
Ritmul idioventricular:
- secven de scpri ventriculare; frecven 30-50/min.; apare n BAV grad III,
IMA trombolizat.
Ritmul idioventricular accelerat (tahicardia ventricular neparoxistic):
- secven de complexe QRS largi, deformate, cu frecven mai mare dect a
ritmului idioventricular, dar mai rar dect a TV: 70-130/min.
- accesele sunt de obicei scurte, recidivante; pot fi i susinute.
- de obicei exist disociaie AV i complexe de fuziune.
- de obicei sunt bine tolerate hemodinamic i nu degenereaz n TV/FV.
- apar cel mai frecvent n IM (faza acut)/ reperfuzie, uneori n intoxicaia
digitalic, BAV grad III.
2. Tahicardia ventricular:
- este o aritmie caracterizat prin 3 sau mai multe depolarizri succesive de origine
ventricular (focar ectopic sub bifurcaia hisian), cu frecven >100/min.
a. TV nesusinut:
- durat < 30 a aritmiei (se termin spontan)
b. TV susinut:
- durat > 30 a aritmiei, sau TV care necesit oprirea ei (oc electric extern) nainte
de trecerea celor 30, datorit compromiterii hemodinamice.
monomorf: morfologie unic a QRS
polimorf: morfologie multipl a QRS
Criterii ECG:
QRS largi (> 0,14).
frecven 100-250/min.
ritmul este de obicei regulat (sau doar cu mici neregulariti).
exist o disociaie atrio-ventricular prin uzurpare ventricular (nu exist nici o
16
relaie ntre undele P i QRS, etajul atrial fiind sub comanda NS, iar cel ventricular sub
cea a focarului ectopic).
rareori, o activare atrial poate gsi ventriculii n afara perioadei refractare, impulsul
transmindu-se la ventriculi: captur ventricular.
n 20-30% cazuri poate apare o conducere ventriculo-atrial retrograd (unde P de tip
nodal, negative n DII, DIII, avF, ce apar dup QRS): captur atrial.
pot aprea complexe QRS de fuziune.
concordan a QRS n precordiale
Clinic:
TV stabil hemodinamic:
- asimptomatic
- puin simptomatic: palpitaii, ameeli.
TV instabil hemodinamic:
- presincop (lipotimie): ameeli, slbiciune muscular, confuzie.
- sincop: pierderea brusc a strii de contien i a tonusului postural.
- oprire cardiacmoarte subit cardiac
3. Torsada vrfurilor:
- TV polimorf, cu variaie semnificativ a morfologiei complexelor QRS (rsucirea
vrfurilor complexelor n jurul liniei izoelectrice).
- frecvena ventricular 150-250/min.
- intervale RR variabile (ritm neregulat).
- este nesusinut de obicei, dar poate fi i susinut, degenernd n FVmoarte subit
- apar mai frecvent n: BAV grad II-III (diastole lungi), sdr. QT lung, diverse afeciuni
cardiace (IMA, CIC, tulburri de ritm tratate cu antiaritmice ce lungesc QT: IA, IC),
hipotermie.
4. Flutterul ventricular:
- aritmie ventricular foarte grav, aspect sinusoidal al undelor; frecvena ventricular
este >250/min, nct nu mai exist diastol electric.
- degenereaz n FV.
- activitatea mecanic a ventriculilor este pierdut.
Clinic:
- prost tolerat hemodinamic: sincop.
- degenerarea n FV: moarte subit cardiac.
Criterii ECG:
unde ventriculare sinusoidale, cu aceeai morfologie i amplitudine, ce nlocuiesc QRS
amplitudine mare a undelor (15 20 mm)
nu exist linie izoelectric
nu se pot distinge QRS, ST, T
frecvena undelor sinusoidale 200-250/min.
ritm regulat
17
5. Fibrilaia ventricular:
- aritmie ventricular deosebit de grav.
- apare cel mai frecvent n BIC (IMA/ IM sechelar: anevrism ventricular), afeciuni
miocardice severe.
- hemodinamic este echivalent cu oprirea cardiac.
Clinic:
- sincop
- tegumente reci, marmorate/cianotice
- respiraie stertoroasstop respirator
- nu se aud zgomote cardiace la auscultaia cordului
- puls absent, TA se prbuete rapid0
- oprire cardiacmoarte subit cardiac
Criterii ECG:
unde fibrilatorii neregulate, inegale, cu frecven 200 600/min.
nu se pot distinge complexe QRS, ST, T; nu exist unde P.
FV cu unde mari: are prognostic mai bun, putnd nceta spontan/ raspuns bun la
conversia electric.
FV cu unde mici (3-4 mm): semnificaie grav: de obicei nu rspund la ocul
electric.
18
19