DZ Tip 2 Ghid Terapeutic PDF

Coordonatori: Prof. C.
Ionescu-Trgovite
Prof. Dr. R. Lichiardopol
Colaboratori: Dr. Carmen Dobjanschi
Dr. Cristian Guja
Dr. Mirela Culman
Dr. Ovidiu Brdescu
Dr. Andrada Bojin
DIABETUL ZAHARAT TIP 2

GHID TERAPEUTIC
PENTRU
MEDICUL DE FAMILIE
CUPRINS
I. DEFINIIE CLASIFICARE 220

II. SCREENING I DIAGNOSTIC ..................................................................................... 221
III. EDUCAIA TERAPEUTIC ....................................................................................... 223
IV. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIA ............................................................... 224
V. INTE TERAPEUTICE ACTUALE .............................................................................. 225
VI. AUTOCONTROLUL ..................................................................................................... 226
VII. PROTOCOLUL TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT TIP 2........................... 226
1. Monoterapia .................................................................................................................. 227
2. Terapia oral combinat ............................................................................................... 229
3. Concluzii ....................................................................................................................... 232
4. Principalele grupe de medicamente antidiabetice accesibile n Romania (DCI) .......... 233
VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE ................................................................. 233
IX. DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR ..................................................... 234
X. HIPOGLICEMIA............................................................................................................. 236
XI. CETOACIDOZA DIABETIC ..................................................................................... 238
XII. SCREENINGUL COMPLICAIILOR CRONICE ...................................................... 238
1. Afectarea ocular n diabetul zaharat ........................................................................... 239
2. Afectarea renal n diabetul zaharat ............................................................................. 240
3. Neuropatia diabetic ..................................................................................................... 242
4. Arteriopatia diabetic.................................................................................................... 243
5. Piciorul diabetic ............................................................................................................ 244
XIII. SARCINA LA PACIENTA CU DIABET ZAHARAT .............................................. 245
Bibliografie ........................................................................................................................... 247
218 Jurnalul Romn de Diabet. Nutriie i Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006
Cuvnt nainte
Printre particularitile asistenei medicale a diabetului n Romnia poate fi menionat i

slaba implicare a medicului de familie n ngrijirea acestei afeciuni. Existena unei reele
naionale de Diabet i a specialitii Diabet, nutriie i boli metabolice a acoperit aceast
patologie mai mult de jumtate de secol. Avantajele acestui sistem de organizare, vizibile n
perioada organizrii Centrelor Judeene de Diabet au sczut treptat datorit extinderii accentuate
a acestei patologii, care se regsete din ce n ce mai mult n seciile de cardiologie, neurologie,
nefrologie, medicin intern sau n alte servicii. Se vorbete n prezent de cardiodiabetologie,
neurodiabetologie, nefrodiabetologie i altele, subliniind interconexiunea pe care diabetul o
stabilete cu diferitele specialiti medicale. Suntem convini c aceast interconexiune se va
extinde n viitor.
n ciuda acestei stri de fapt, primul aliat al diabetologului n buna ngrijire a diabetului
zaharat, considerm c trebuie s fie medicul de familie. El este cel mai bine poziionat pentru
depistarea cazurilor noi de Diabet, cel mai ades asimptomatice, dar i pentru depistarea
complicaiilor cronice ale diabetului, n condiiile n care aceti pacieni se afl deja nscrii pe
listele medicului de familie.
Introducerea medicului de familie n aceast patologie trebuie fcut, totui, treptat i cu
mare atenie. n cadrul echipei complexe de ngrijire a diabetului, medicul de familie va trebui
s ia atribuii importante, printre care i educarea continu a acestor pacieni privind modificarea
stilului de via, compliana fa de terapia prescris i prevenirea complicaiilor cornice.
Ghidul de fa cuprinde un set de informaii simple, selectate pentru prima etap, cea n care
medicul de familie va prelua o parte din ngrijirea tipului 2 de diabet, inclusiv prescrierea
medicaiei orale, indicat de medicul diabetolog, pentru o perioad care sperm s creasc de la 6
luni la 1 an, i ulterior chiar mai mult.
Colaborarea ntre diabetolog i medicul de familie trebuie s aib la baz respectul reciproc
i buna nelegere a competenelor fiecruia.
Un motiv suplimentar pentru implicarea medicului de familie n ngrijirea diabetului zaharat
de tip 2 rezult din realitatea practic: medicul de familie prescrie medicaia hipertensiv i
hipolipemiant, dou tulburri nrudite patogenetic cu diabetul zaharat i care necesit o abordare
global.
n mod intenionat, problematica tipului 1 de diabet, inclusiv insulinoterapia, nu a fost
abordat n acest ghid, urmnd ca ea s fac parte din etapele urmtoare ale colaborrii
diabetologului-medic de familie.
Jurnalul Romn de Diabet. Nutriie i Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006 219
I. DEFINIIE CLASIFICARE
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen, caracterizat printr-o tulburare complex n

reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea
glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte metabolisme. Aceste alterri decurg
dintr-un defect insulinosecretor asociat unei insulinorezistene periferice variabile. Modificrile
biochimice pe care aceste dou tulburri le antreneaz, conduc la modificri celulare funcionale
urmate de leziuni anatomice ireversibile n numeroase esuturi i organe. (Tratat de Diabet
Paulescu, 2004).
Diabet Zaharat tip1

autoimun
idiopatic
Diabet Zaharat tip2
cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit relativ de insulin
cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)
Fig. 1 Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)
Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie
Alterarea Diabet zaharat

toleranei
Glicoreglare la gluc. Necesit Necesit
Tipuri de diabet Nu
normal Glicemie insulin insulin
necesit
bazal pentru pentru
modificat insulin
control supravieuire
DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri specifice
Diabet gestaional
Fig 2. Modificri etiologice, stadii evolutive
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii
modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale
alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii.
Prevalenta DZ difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statusul socio-
economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform
aprecierilor IDF/OMS, prevalena DZ va atinge 9%. Un element important, care a dus n ultimii
ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai atent a populaiei i de
mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu DZ
tip 2 nediagnosticat. DZ tip 2 reprezint 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet zaharat i este
mai frecvent ntlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori o perioad lung
asimptomatic n care pacienii nu sunt diagnosticai. Exist studii care arat c la momentul
diagnosticului, mai mult de jumtate din pacieni aveau una sau mai multe complicaii cronice
ale diabetului zaharat.
Diabetul zaharat este asociat cu un numr mare de complicaii cronice al cror rezultat final
este diminuarea calitii vieii i mortalitate prematur. Diagnosticarea i tratamentul precoce
reprezint strategia propus pentru minimalizarea acestor efecte.
II. SCREENING I DIAGNOSTIC
Principii standard:
Fiecare serviciu de sntate public trebuie s analizeze necesitatea unui program de
depistare activ a persoanelor diabetice nediagnosticate, n funcie de prevalena acestora i de
resursele disponibile. Screening-ul se adreseaz unor categorii de persoane care asociaz o serie
de factori de risc diabetogeni.
Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:
Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal;
Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie;
Vrsta peste 50 ani;
Persoanele hipertensive
Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl i cu HDL-
colesterol <40 mg/dl pt brbai i <50 mg/dl pt femei
Persoane cu afectare vascular preexistent, coronarian, cerebrovascular, sau afectare
periferic
Persoane sedentare
Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestaional remis
Anumite minoriti etnice: afro-americani, asiatici-americani, hispanici-americani
Pentru screening se poate folosi urmtorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor care este
uor de folosit deoarece se bazeaz doar pe date anamnestice i pe examenul clinic.
Tabel 1 Scoruri de risc pentru diabetul zaharat tip 2
Categorie Factori de risc Punctaj

rude de gradul 1 cu DZ 3p
1. Ereditate 2 rude de gradul 2 cu DZ 2p
o singur rud de gradul 2 cu DZ 1p
>55 ani 2p
2. Vrsta
ntre 45-55 ani 1p
masculin 2p
3. Sex antecedente de DZ gestaional sau natere de fei
2p
macrosomi (peste 4000 gr)
>102 cm pt brbai cu durat a diabetului <10 ani 1p
- cu durat a diabetului >10 ani 1p
4. Talie
>88 cm pt femei cu durat a diabetului <10 ani 1p
- cu durat a diabetului >10 ani 1p
>30 2p
5. IMC
ntre 26-30 1p
6. Hipertensiune TA>140/90 1p
Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B i
7. Dislipidemie 1p
<50 la F
* Nu a fost inclus n acest scor sedentarismul
Dac totalul de puncte este > 9 riscul DZ tip 2 este foarte mare.
Dac totalul de puncte este ntre 6 i 9 riscul de DZ tip 2 este mare.
Dac totalul de puncte este ntre 2 i 5 riscul de DZ tip 2 este mediu.
Dac totalul de puncte este ntre 0 i 2 riscul de DZ tip 2 este mic.
n plus fa de riscul conferit de scorul calculat conform tabelului de mai sus se adaug
datele paraclinice anterioare de tipul IFG (glicemie jeun alterat = 110-126mg/dl) sau IGT (test
de toleran la glucoz modificat) analize care amplific acest risc.
La pacienii ce aparin unei grupe de risc crescut se recomand efectuarea screeningului la un
interval de 6 luni pentru cei cu risc foarte mare, la 1 an pentru cei cu risc mediu i la 2 ani pentru
cei cu risc mic.
Conform definiiei de clasificare curent, prediabetul reprezint o stare intermediar ntre
normalitate i diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei jeun (IFG)
i/sau a glicemiei la 2 ore n cursul unui test de toleran la glucoz (IGT), fr ns a atinge
valorile din DZ tip 2.
De cele mai multe ori cei ce au prediabet (IFG sau IGT) n timp vor ajunge la valorile
glicemiei care definesc DZ motiv pentru care la aceti pacieni se va repeta glicemia jeun la un
interval de 3-6 luni.
Se recomand ca screening-ul s se efectueze prin determinarea glicemiei bazale din
plasma venoas.
Conform recomandrilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet zaharat sunt
necesare cel puin dou determinri ale glicemiei bazale cu valori 126 mg/dl n absena
simptomatologiei sau se efectueaz TTGO, dac glicemia bazal este 110mg/dl i < 126mg/dl
Interpretarea TTGO:
Glicemie bazal < 110 mg/dl la 2h < 140 mg/dl NORMAL

110-125 < 140 IFG (izolat)
< 110 140 IGTm(izolat)
110-125 140-199 IFG+IGT
126 200 DIABET ZAHARAT
Conform Clasificrii OMS, IGT este definit prin nivel nediabetical glicemiei bazale (<126 mg/dl +
nivel la 2h post 75 g glucoza oral ntre 144-199 mg/dl; prin urmare, n accepiunea clasificrii OMS, IGT
definete att IGT izolatct i IFG+IGT
TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn)
i n condiiile n care persoana a consumat cel puin 250g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile
precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia n 3-5min. a 75g
glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2 ore dup aceasta se recolteaz a doua glicemie.
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de urmrire i
tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o echip
multidisciplinar.
n cadrul evalurii iniiale i reevalurii anuale sunt vizate urmtoarele aspecte:
Educaia;
Managementul stilului de via;
Suportul psihologic;
Automonitorizarea;
Controlul glicemiei i monitorizarea clinic;
Controlul tensiunii arteriale;
Evaluarea cardiovascular;
Screening-ul oftalmologic;
Afectarea renal;
ngrijirea picioarelor;
Afectarea nervoas;
III. EDUCAIA TERAPEUTIC
Educarea terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului

zaharat. Se face la momentul diagnosticrii, anual sau la cerere. De fapt, acest proces educaional
se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun
control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana
cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica apariia
complicaiillor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special instruite
(diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea
piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu diabet
zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial i de diferite deficiene.
La fiecare vizit medical se recomand inventarierea problemelor ce necesit educaie
terapeutic. Dac pacientul are carene importante de exemplu n domeniul dietei, el trebuie s
fie preluat de un dietetician
IV. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIA
Pacienii cu DZ 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de

via (obiceiuri alimentare, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia
afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice modalitile de
intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de via se urmrete atingerea i
meninerea greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor
lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor
valori optime ale tensiunii arteriale. Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular
independent, de aceea se va insista pentru renunare la fumat.
Principii standard:
se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asigur accesul la un
dietetician;
se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul de efort fizic,
preferine, tradiia local, nivelul de cultur;

se restricioneaz consumul de alcool i alimentele cu un coninut bogat n zaharuri,
grsimi i sare;
pacienii sunt informai asupra coninutului n hidrai de carbon al diverselor alimente i
a modalitii de calcul;
sunt instruii pentru prevenirea i corectarea hipoglicemiilor;
exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale;
se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo unde este
necesar) pn la 30-45 min./zi, 3-5 zile/sptmn sau 150 min./sptmn;

n cazul efortului fizic susinut, pacientul tratat cu insulin sau medicaie oral, este
instruit s-i ajusteze medicaia sau dozele de insulin, ori s suplimenteze hidraii de
carbon;
la pacienii obezi se pot lua n considerare, ca terapie adjuvant i medicamentele
specifice ce ajut la scderea n greutate. (ex: Xenical, Reductil)
V. INTE TERAPEUTICE ACTUALE
Meninerea valorilor glicemice n limite ct mai apropiate de persoanele nondiabetice a avut

un impact pozitiv demonstrat asupra complicaiilor cronice ale diabetului zaharat.
Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial,
hemoglobina glicozilat, valorile lipidelor serice, acidului uric dar i optimizarea valorilor
tensiunii arteriale, precum i controlul greutii.
Principii standard:
meninerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariie a complicaiilor cronice;
se insist pentru asigurarea suportului educaional i terapeutic ce permite pacientului cu
diabet zaharat s ating inta terapeutic HbA1c<7% sau chiar <6,5%(conform

recomandrilor IDF);
se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat cel uin o dat pe an n
tipul 2 de diabet i la 3-6 luni, dup caz, n tipul 1 de diabet

uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu
sulfonilureice poate crete riscul de apariie a episoadelor hipoglicemice, ceea ce

reprezint o adevrat problem pentru persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice;
nivelele int echivalente pentru glucoza plasmatic sunt < 110mg/dl (6mmol/l)
preprandial i <<145mg/dl (8mmol/l) la 1-2 ore dup mas;

Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare(masurat cu ajutorul
glucometrului) jeun intre 80-120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl
se recomand valori ale colesterolului seric < 175 mg/dl;
LDL-colesterol < 100 mg/dl;

HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >50 mg/dl la femei;
trigliceride < 150 mg/dl;
meninerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;
IMC < 25 kg/m.
intele terapeutice prezentate pot fi setate n funcie de prezena diverilor factori de risc
cardiovascular cunoscui, de asocierea altor afeciuni i de sperana de via.
n cazul n care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianei, se reia procesul de educaie
terapeutic. Dac nu se obin rezultatele dorite din lipsa eficienei terapiei, se recurge la
modificarea tratamentului.
VI. AUTOCONTROLUL
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a pacientului cu
diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral.
n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial pentru
adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru gradarea efortului fizic
sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i meninerii intelor terapeutice.
Principii standard:
autocontrolul glicemiei tuturor pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai (folosind
glucometrul) este indispensabil si ar trebui s fie accesibil ;

ar fi util ca pacienii cu DZ 2 nou diagnosticat s beneficieze de autocontrol;
autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu ADO poate fi util pentru a da informaii
despre hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de

medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite n cursul
afeciunilor intercurente.
Automonitorizarea este foarte benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite s efectueze
autotestarea, s nregistreze datele, s neleag semnificaia acestora i s intervin n schema
terapeutic sau s se adreseze unui specialist.
Testarea glicozuriei este mult mai accesibil din punct de vedere financiar, nsa este o
metod limitat. Absena glucozei din urina spontan indic doar faptul c nivelul glicemiei este
sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferena ntre nivele moderat i mult
crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc normoglicemia de hipoglicemie.
Msurarea corpilor cetonici n snge sau urin este utilizat ca indicator al deficienei
insulinice exprimat prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea urinar a corpilor
cetonici se realizeaz fie cu ajutorul nitroprusiatului care ns evideniaz doar acetoacetatul i
acetona nu i -hidroxibutiratul, fie cu ajutorul bandeletelor speciale. Testarea corpilor cetonici
urinari este recomandat cnd apar afeciuni intercurente, n sarcin, cnd exist simptome
sugestive pentru cetoacidoz i n general, cnd se constat glicemii peste 250 mg/dl.
VII. PROTOCOLUL TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Ghidurile terapeutice elaborate de diverse organizaii internaionale i algoritmul urmtor au

la baz numeroase studii clinice care au urmrit diferite modaliti de tratament n DZ 2,
avndu-se n vedere atingerea intelor terapeutice.
Tratamentul diabetului zaharat tip 2 poate cuprinde un tratament nefarmacologic i unul
medicamentos.
Tratamentul nefarmacologic se refer la modificarea stilului de via, viznd n principal
recomandrile dietetice i exerciiul fizic.
n cazul pacienilor cu DZ 2, importana i ponderea mijloacelor terapeutice este ealonat
astfel: diet, exerciiu fizic, medicaie oral. S-a demonstrat c prin diet controlat i exerciiu
fizic susinut se poate reduce riscul de apariie a diabetului zaharat tip 2, n rndul persoanelor cu
alterarea toleranei la glucoz cu 60%.
Utilizarea tratamentului nefarmacologic ca modalitate unic a terapiei este indicat n
diabetul zaharat tip 2 nou descoperit cu glicemii moderat crescute (< 250 mg/dl), pentru a
aprecia scderea glicemic numai cu acest mijloc terapeutic i a imprima pacientului conceptul
c dieta i activitile fizice sunt la fel de importante ca i medicaia oral. Eficiena acestui
mijloc terapeutic trebuie evaluat la fiecare 7 zile i este meninut pn cnd nu se mai obine
un efect suplimentar. n acest moment se ......... medicaia oral.
Ulterior, eficiena terapiei este evaluat dup 3 luni de tratament iar atitudinea terapeutic se
menine nemodificat dac intele glicemice au fost atinse.
n cazul n care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianei, se reia procesul de educaie
terapeutic. Dac nu se obin rezultatele dorite din lipsa eficienei terapiei, se recurge la
modificarea tratamentului (medicaie oral sau insulinoterapie).
Medicaia oral
Alegerea medicaiei se face n funcie de valoarea glicemiei jeun, a HbA1c, de durata
diabetului, medicaia anterioar i ali factori individuali.
Iniierea monoterapiei se efectueaz cu ajutorul unor preparate mai potente n scderea
glicemiei dac HbA1c 7,0 %.
De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizat, innd cont de eficiena preparatului
asupra scderii glicemiei, de reaciile adverse, comorbiditi, tolerabilitate, aderena la tratament,
preul de cost i efectele nonglicemice ale medicaiei.
Diabetul zaharat tip 2 este o afeciune cronic cu evoluie progresiv care nregistreaz n
timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia oral combinat este frecvent
utilizat n scopul meninerii intelor terapeutice.
1. Monoterapia
Se instituie n lipsa echilibrrii la nivelul intelor propuse exclusiv prin modificarea stilului
de via. n cazul n care primele valori glicemice sunt mari (> 250 mg/dl) i n urmtoarea
sptmn nu s-au nregistrat scderi glicemice semnificative (> 100 mg) se va recurge la
medicaia oral.
Medicaia se va alege n funcie de prezena comorbiditilor i IMC, respectnd
contraindicaiile.
Biguanidele sunt prima opiune la pacieni cu IMC 25 kg/m iar secretagogele pot fi
administrate la cei cu IMC <25 Kg/ m. Iniial dozele vor fi mici, cu posibilitatea creterii
ulterioare a dozajului n funcie de toleran i rspuns, iar titrarea se face la 5-7 zile.
Dac nu se ating intele terapeutice, n condiii de complian la tratament, se poate trece la
terapie combinat prin adugarea unui secretagog insulinic (respectiv biguanida).
Metforminul
Metforminul este cea mai utilizat biguanid n ntreaga lume. Acioneaz n principal prin
inhibarea gluconeogenezei hepatice i scderea glicemiei bazale. Monoterapia cu metformin
poate induce o scdere a HbA1c cu 1,5 procente. n general tolerana este bun, cele mai comune
efecte adverse fiind cele gastrointestinale (diareea). Monoterapia cu metformin nu se nsoete de
episoade hipoglicemice sau de crestere in greutate. Studiul UKPDS a demonstrat beneficiile
tratamentului cu metformin n prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Acidoza lactic se
ntlnete rar i numai atunci cnd nu au fost respectate contraindicaiile (insuficien cardiac,
renal sau hepatic).
Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal, la femeile
cu creatinina>1.4 mg/dl i la brbaii cu creatinina>1.5 mg/dl, la cei cu vrsta >80 de ani si la cei
cu insuficienta cardiaca congestiva.
Sulfonilureicele
Sulfonilureicele pot constitui o opiune terapeutica la pacieni cu IMC <25kg/m. Se
recomand iniierea tratamentului cu doze minime respectndu-se posologia (administrare n
priz unic sau multiple) cu titrare la 5-7 zile.
Efectul hipoglicemiant al sulfonilureicelor se datoreaz, n principal, creterii secreiei de
insulin. Se pare c au un efect similar metforminului asupra scderii HbA1c cu ~ 1,5 procente.
Efectul advers cel mai important n cadrul tratamentului cu sulfonilureice l reprezint
hipoglicemia. Episoadele de hipoglicemie sever (com) sunt rare, dar severe, mai ales la
vrstnici, motiv pentru care pacienii peste 65 de ani vor fi urmrite cu atenie atunci cnd se
cunoate doza de sulfonilureice. O atenie deosebit trebuie acordat vrstnicilor cu acest tip de
tratament deoarece episoadele hipoglicemice pot fi prelungite i amenintoare de via. Exist
ns sulfonilureice de generaie mai nou cu un risc sczut de hipoglicemie cum ar fi gliclazida
(Diaprel MR) sau Glimepiridul (Amaryl).
Pacienii tratai cu sulfonilureice pot nregistra o cretere ponderal moderat ~ 2 kg.
Sulfonilureicele sunt contraindicate la pacientii cu transaminaze >3 x Normal si la cei cu
creatinina >2 mg/dl
Glinide
Glinidele stimuleaz secreia de insulin ca i sulfonilureicele, dei au situs-uri de legare
diferite la nivel de receptor. Au timp de njumtire plasmatic mai redus dect sulfonilureicele
i necesit administrare mai frecvent. Efectul asupra scderii HbA1c (cu ~1,5 procente) este
similar celorlalte preparate. Glinidele au acelai efect asupra creterii ponderale ca i
sulfonilureicele ns hipoglicemia este mai rar datorita efectului de scurta durata. Repaglinid-ul
(Novonorm) este reprezentantul de clas accesibil n ara noastr.
Inhibitorii de alfa glicozidaz
Inhibitorii de alfaglicozidaz reduc rata de digestie a polizaharidelor la nivelul poriunii
proximale a intestinului subire cu limitarea hiperglicemiei postprandiale, fr s produc
hipoglicemie. Sunt mai puin eficieni asupra scderii HbA1c (induc o scdere cu ~ 0.5-0,8
procente). Cele mai frecvente reacii adverse sunt cele gastrointestinale i acestea pot conduce la
ntreruperea medicaiei la 25-45% din pacieni.
Tiazolidindionele
Tiazolidindionele (sau glitazonele) sunt agonisti ai receptorilor PPAR receptor i cresc
sensibilitatea la insulin la nivelul esutului muscular, adipos i hepatic (insulin sensitisers).
Efectul acestora n monoterapie asupra scderii HbA1c (cu ~1,5%) este similar cu al celorlalte
antidiabetice orale. Efectele adverse cele mai des ntlnite sunt creterea ponderal i retenia
hidric. Creterea ponderal este atribuit redistribuirii grsimii care se acumuleaz. Mecanismul
principal de aciune se manifest la nivelul esutului adipos si are drept efect scderea rezistenei
la insulin.
Insulina
Insulinoterapia n monoterapie la pacientul cu diabet zaharat tip 2 are o eficien dovedit. n
funcie de comorbiditi, de anumite stri fiziologice (sarcin, lactaie), de contraindicaiile de
administrare a medicaiei orale sau de intoleranta la medicaia oral, de acceptarea pacientului, se
poate opta de la nceput pentru tratamentul cu insulin. Opiunile obinuite de iniiere a
insulinoterapiei sunt: insulina bazal, cu durat de aciune prelungit, n administrare unic sau
n asociere cu medicaia oral i insulina premixat n dou prize zilnic.
Insulinoterapia determin episoade hipoglicemice mai frecvente dect alte medicamente
hipoglicemiante.
Controlul glicemic se mbuntete, iar riscul de hipoglicemie scade la pacienii obezi cu
insulinoterapie la care se asociaz metformin.
Exist situaii clinice n care tratamentul cu insulin este obligatoriu:
DZ tip 1
Sarcina
Hepatita cronic viral activ cu virus B sau C
Insuficiena hepatic cronic
Intervenii chirurgicale
Accidente cerebrale acute i infarctul acut de miocard
Insuficiena renal cronic, (n situaia n care tratamentul cu Glurenorm nu mai este
eficient)
2. Terapia oral combinat

Se instituie n lipsa echilibrrii metabolice corespunztoare, la nivelul intelor propuse,
exclusiv prin monoterapie.
Se poate utiliza la pacieni cu diabet zaharat tip 2 nou descoperit, cu glicemie jeun 240
mg/dl, dar < 300 mg/dl (corpi cetonici urinari abseni) i/sau HbA1c 9,0% dar <10,5%. Cea mai
frecvent utilizat combinaie este asocierea de biguanide cu sulfonilureice
Glicemia jeun 300mg/dl i/sau HbA1c >10,5%. n aceast situaie de obicei
spitalizarea este necesar i cel puin iniial, se impune tratamentul cu insulin.
Tabel 2. Caracteristici ale interveniilor nefarmacologice i farmacologice
Scderea
Trepte
Intervenie HbA1c Avantaje Dezavantaje
terapeutice
(%)
Cost sczut
Treapta I
Modificare stil via 1-2 Beneficii mari Eec n primul an
nefarmacologic
Necostisitor Reactii adverse

Metformin 1,5 Nu influeneaz gastrointestinale,
curba ponderal Rar acidoz lactic
Cretere ponderala
Sulfoniluree 1,5 Necostisitor
Hipoglicemie.
Retenie hidric
mbuntesc
Treapta II. Tiazolidindione 1,5 Cretere ponderal
profilul lipidic
farmacologic Costisitor
Reactii adverse
Nu influeneaz
Inh.-glucosidaz 0,5-0,8 gastrointestinale,
curba ponderal
Costisitor
Durat scurt
de aciune 3 doze zilnic,
Glinide 1-1,5
Flexibilitate orar Costisitoare
mese
n figura urmtoare redm o propunere de algoritm terapeutic pentru diabetul zaharat de tip 2
Jurnalul Romn de Diabet. Nutriie i Boli Metabolice / Vol. 13 / nr. 4 /2006
Fig. 3. Algoritm general de tratament in diabetul zaharat tip2
* La data ntocmirii acestui material (dec 2006), n rile din Uniunea European asocierea insulina-glitazone nu este aprobata
231
*Glitazone vor fi prescrise de ctre medicul diabetolog, dup evaluarea corespunztoare a indicaiilor i contraindicaiilor
Algoritmul prezentat ine cont de treptele de tratament, de interaciunile ntre diverse verigi
etiopatogenice i de costuri.
Prima etap de tratament o reprezint modificarea stilului de via. Din pcate pentru cei
mai muli pacieni cu DZ 2 aceast intervenie este insuficient, fie datorit complianei reduse a
pacienilor, fie datorit progresiei bolii sau ambelor.
Dac nu exist contraindicaii, Metforminul este recomandat ca medicaie iniial (alturi de
diet i exerciiu fizic), pentru efectul de scdere a glicemiei, absena riscului de cretere
ponderal i de hipoglicemie, numrul redus de reacii adverse, acceptabilitate crescut i pre de
cost sczut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la doz maximal n interval de 1-2 luni, n
funcie de tolerana individual.
Tabel 3. Titrarea dozei de metformin
1. Iniierea tratamentului cu doze mici de metformin (500 mg) 1-2 ori pe zi

la mese
2. Dup 5-7 zile, dac nu au aprut efecte adverse gastrointestinale, se
administreaz 850 sau 1000mg x 2 ori pe zi (dimineaa i seara)
3. Dac dup majorare apar reacii adverse GI, se revine la doza anterioar
i se ncearc ulterior majorarea dozei.
4. Doza maximal, uzual eficient este de 1000 mg x 2/zi.

5. Metformin este considerat prima treapt de tratament din punct de
vedere al raportului cost/eficien.
Etapa a II-a de tratament: medicaie combinat

Dac n urma modificrii stilului de via i terapiei maximale cu metformin nu se ating
intele terapeutice, dup 2-3 luni se recomand asocierea unui alt preparat. Pot fi utilizate n
asociere sulfonilureice, glitazone sau insulin bazal.
Etapa a III-a de tratament
n condiii de ineficien a combinaiilor anterioare se propune iniierea insulinoterapiei sau
intensificarea acesteia. n rare cazuri se accept tripla asociere de preparate orale datorit unei
eficiene dovedite mai sczute comparativ cu insulinoterapia, n paralel cu un pre de cost ridicat.
3. Concluzii
Eficiena schemei terapeutice va fi apreciat pe baza evoluiei greutii, a glicemiei jeun i
postprandial i atunci cnd este posibil, cu ajutorul HbA1c.
Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la atingerea intelor
terapeutice i se insist asupra modificrii stilului de via.
Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de tratament sunt necesare
atunci cnd nu se ating intele glicemice.
Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu DZ 2 n urmtoarele condiii: sarcin i
lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral,
afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat, sau cnd nu se poate obine
echilibrarea metabolic cu ajutorul medicaiei orale.
4. Principalele grupe de medicamente antidiabetice accesibile n Romania (DCI)

ACARBOSA cp. 50mg, 100mg.
(inhibitor de glicosidas)
BUFORMIN dg. 100mg (SILUBIN retard)
(biguanid)
GLIBENCLAMID cp. 1,75mg, 3,5mg, 5mg. (MANINIL)
(sulfoniluree)
GLICLAZID cp.80mg, 30mg (DIAPREL, DIAPREL MR): ESQUEL
GLIMEPIRID cp.1mg, 2mg, 3mg (AMARYL)
GLIPIZID cp. 5mg, 10mg (GLUCOTROL XL, MINIDIAB)
GLIQUIDONA cp. 30mg (GLURENORM)
METFORMIN cp. 500mg, 850mg, 1000mg. (SIOFOR sau GLUCOPHAGE)
(biguanid)
METFORMIN 400mg + GLIBENCLAMID 2,5mg (GLIBOMET)
(combinaii)
METFORMIN 500mg + ROSIGLITAZONA 1mg sau 2mg (AVANDAMET)
(combinaii )
PIOGLITAZONA cp. 15mg, 30mg, 45mg (ACTOS)
(tiazolidindion)
REPAGLINIDA cp.0,5mg, 1mg, 2mg (NOVONORM)
(glinide)
ROSIGLITAZONA cp. 4mg (AVANDIA)
(tiazolidindiona)
VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE
Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30-50% din pacienii cu DZ 2 i este frecvent

asociat cu alte complicaii macro i microvasculare. In studiul UKPDS, peste 40% dintre
pacieni erau deja sub tratament hipotensor n momentul descoperirii DZ. HTA este asociat cu
insulinorezistena i alte elemente ale sindromului metabolic: obezitate abdominal, dislipidemie,
boli cardiovasculare. HTA este considerat unul dintre cei mai importani factori de risc
cardiovascular, iar prezena DZ i agraveaz prognosticul i riscul de deces prin evenimente
cardiovasculare.
Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz conform standardelor, dup repaus de minim 5
minute, de preferat cu un sfingomanometru cu mercur, la fiecare vizit de rutin.
Meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la
pacientul cu DZ 2;
Modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului
de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scderea TA sistolice cu 4-10mmHg;
Iniierea terapiei hipotensoare se face cu IEC (inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei) sau BRAG (blocani ai receptorului angiotensinei II).
Blocantele canalelor de calciu din clasa non-dihidropiridinelor reprezinta linia a doua de
medicamente ce trebuiesc folosite la pacienii diabetici urmate de diuretice de tipul
indapamidului.
La pacienii cu angin sau cu cardiopatie ischemica se prefer administrare de blocante
cardioselective, la cei cu antecedente de infarct miocardic blocante sau IEC, la persoanele cu
insuficien cardiac se prefera IEC sau diuretic; o alternativ la blocantele cardioselective o
reprezint carvedilolul care este indicat n insuficiena cardiac post infarct.
Controlul optim, cel mai frecvent, se obine cu ajutorul unor asocieri medicamentoase. Mai
mult de 2/3 din pacienii cu DZ necesit dou sau mai multe droguri antihipertensive pentru
echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale este absolut necesar pentru prevenirea
complicaiilor vasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultate UKPDS).
Atenie: nu se asociaz blocante cardioselective cu verapamilul deoarece exist riscul de
bloc atrio-ventricular total.
Nu se recomand asocierea a 2 clase diferite de blocante ale canalelor de calciu.
n esen, cele trei linii (etape terapeutice) ar trebui s cuprind:
Linia 1 - IECA sau BRAG
Linia a 2 - blocani canale de calciu SR sau beta blocante (dup caz) sau/ i diuretic
Linia a 3 - Moxonidin sau Metil-dopa sau Prazosin (sau echivaleni)
IX. DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR
Pacienii cu diabet zaharat au un risc cardiovascular de 2-4 ori mai mare dect populaia
general i este comparabil cu riscul pe care l au persoanele fr diabet, ce au avut deja un
infarct miocardic. Bolile cardiovasculare explic mortalitatea a ~ 75% din pacienii cu diabet
zaharat.
Aprecierea riscului cardiovascular trebuie efectuat cu ocazia diagnosticului i o dat pe an.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde n practica clinic mai multe etape:
identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice i a bolilor considerate
echivalente de risc ale cardiopatiei ischemice;
evaluarea riscului global n funcie de care se decide strategia profilactic primar sau
secundar i obiectivele lor;
intervenia pentru factorii de risc majori identificai: hiperglicemia, hipertensiunea
arterial, dislipidemiile, supraponderea/ obezitatea, dispoziia abdominal a adipozitii,
sindromul protrombotic, microalbiminuria.
O noiune nou n contextul riscului cardiovascular global este cea a ,,echivalentelor de risc
ale cardiopatiei ischemice. Ea cuprinde boli aterosclerotice cu manifestare clinic care confer
un risc crescut pentru apariia evenimentelor coronariene. Acestea sunt: boala carotidian
simptomatic, arteriopatia obliterant periferic, anevrismul aortic abdominal, la care se adaug
i diabetul zaharat. n prezent, diabetul zaharat este considerat ca un echivalent de risc
coronarian avnd riscul cuantificat >20% la 10 ani, iar aceasta se datoreaz asocierii lui frecvente
cu multiplii factori de risc.
n concluzie, riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat precoce i intensiv,
cu mijloacele profilaxiei secundare, adic acelea ce se aplic bolnavilor coronarieni cunoscui.
Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei i controlul tensiunii arteriale;
Se recomand ntreruperea fumatului;
Se recomand administrarea la toi pacienii cu DZ tip 2 cu vrsta > 40 de ani de
75-100mg aspirin sau plavix (clopidogrel) la cei cu alergie la aspirina
Se asigur managementul profilului lipidic:
Obiectivul prioritar este obinerea unui nivel-int al LDL colesterolului; din acest motiv,
dac trigliceridele au nivele sub 500 mg/dl, medicamentul de prima intenie n dislipidemia
diabetic este statin.
statin n doza standard pentru toi pacienii > 40 ani sau la toi cei cu boli
cardiovasculare. inta terapeutic vizeaz nivelul LDL<100 mg/dl la cei cu risc moderat
si <75 mg/dl la cei cu risc nalt;
statin n doza standard pentru toi pacienii > 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc
nalt;
dac LDL este la nivelul intelor terapeutice, dar trigliceridele sunt > 200mg/dl se poate
adauga fenofibrat.
n cazul n care trigliceridele serice sunt 500 mg/di (risc de pancreatita acut) se va
introduce de la nceput tratamentul cu fenofibrat i diet cu coninut redus (sub 30 g/zi)
in lipide.
alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) n cazul eecului/intoleranei
la medicamentele convenionale;
Indicaiile tratamentului hipolipemiant n dislipidemia diabetic n funcie detrigliceride i
LDL colesterol
Se ia n considerare revascularizarea la pacienii cu boal arterial periferic simptomatic,
boli coronariene i ale carotidei.
Tabel 4. Clasificarea riscului cardiovascular global n diabetul zaharat, conform ADA*:
Nivelele riscului
Factori de risc
Sczut Moderat Crescut
Colesterol seric total mg/dl < 185 185 - 230 > 230
Colesterol LDL seric mg/dl < 115 115 - 155 > 155
Colesterol HDL seric mg/dl > 46 39 - 46 < 39
Trigliceride serice mg/dl < 150 150 - 200 > 200
>130/80 i
Tensiune arterial mmgHg < 130/80 > 160/95
<160-95
< 25 sau 25 - 29.9 30
IMC kg/m 25 - 29.9 i i
si
< 94 94 - 101 102

brbai
Talia ( cm ):
femei < 80 80 - 87 88
Excreia de albumin mg/zi < 30 30 - 300 300
Fumatul (nr. igri/zi) nefumtor 1 la 10 > 10
Istoric familial Istoric personal
pozitiv pozitiv
Istoric de boli cardiovasculare absent
Infarct miocardic, accident
vascular cerebral, arteriopatie

periferic
* Asociaia American de Diabet
X. HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezint cea mai frecvent reacie advers a tratamentului hipoglicemiant

oral sau cu insulin.
Din punct de vedere al severitii, hipoglicemiile se mpart astfel:
hipoglicemie uoar sau moderat pacientul are simptome, dar reuete s i le
corecteze cu hidrai rapizi;
hipoglicemie sever pacientul necesit ajutorul altei persoane pentru a iei din
hipoglicemie;
coma hipoglicemic pacientul este incontient i deglutiia este abolit ncercarea de a
administra zahr per os se poate solda cu asfixie.
Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt:
Supradozarea antidiabeticelor orale (n special sulfonil-ureice i glinide) sau a insulinei
Biguanidele sau tiazolidindionele nu dau dect excepional hipoglicemie
Aport sczut de glucide sau omiterea unei mese n contextul n care pacientul i-a
administrat medicaia hipoglicemiant / insulin
Efortul fizic crescut
Consumul de alcool
Pacienii trebuie educai s recunoasc simptomele hipoglicemiei, s poarte zahr asupra lor
i s intervin prompt pentru a corecta hipoglicemia.
n tabelul 5 sunt sistematizate simptomele ce se instaleaz progresiv, pe msur ce se
aprofundeaz hipoglicemia.
Tabel 5. Principalele simptome ale hipoglicemiei :
Autonome Neuroglicopenice Neurologice
Transpiraii reci, profuze Ameeal Vedere dubl (diplopie)
Tremurturi Slbiciune nceoarea vederii
Anxietate Somnolen Tulburri de vorbire
Palpitaii Cefalee Instabilitate
Confuzie Coordonare proast
Tulburri de concentrare Convulsii, com
Dac pacientul nu poate s-i corecteze singur hipoglicemia se pune diagnosticul de

hipoglicemie sever..
Diagnosticul de com hipoglicemic se pune dac pacientul este incontient n contextul unei
glicemii < 50 mg/dl. Este o complicaie grav care trebuie rapid combtut prin administrarea de
glucagon im sau iv sau/ i glucoz intravenos. Dup montarea perfuziei trebuie solicitat de
urgen serviciul de ambulan pentru transportul bolnavului la spital.
La pacienii cu DZ tip 2 sub tratament cu sulfonilureice, n special cele cu durat lung de
aciune de tipul glibenclamidului, coma hipoglicemic se poate repeta n urmtoarele 24-48 de
ore i de aceea se recomand internarea ntr-un serviciu de specialitate.
Glucagonul nu se administreaz (nu este eficient) in coma hipoglicemica indusa de
sulfonilureice sau ingestie excesiva de alcool.
Pacienii vrstnici, cei cu vechime mare a diabetului, sau cu insuficien renal au risc
crescut de com hipoglicemic datorit absenei simptomelor de hipoglicemie.
Tratament
Hipoglicemia uoar / moderat: pacienii trebuie instruii s-i administreze la primele
simptome de hipoglicemie 20 de grame de glucide (10 grame glucide cu absorbie rapid /zahr
i 10 grame cu absorbie lent) i eventual s repete administrarea de glucide dac simptomele
persist.
Hipoglicemie sever: se administreaz hidrai per os dac deglutiia este pstrat.
Coma hipoglicemic: se administreaz glucagon i.m. sau i.v. i la reluarea strii de
contien, hidrai rapizi cu o cantitate mic de lichid. n lipsa glucagonului se impune montarea
unei perfuzii cu soluie glucoz (10%, 20%, 30%) fr adaos de insulin.
XI. CETOACIDOZA DIABETIC
Cetoacidoza este provocat de insulinopenia relativ sau absolut care se instaleaz ca

urmare a aciunii unui factor declanator: accident vascular, infecii, afeciuni chirurgicale,
ntreruperea tratamentului medicamentos / insulinic, traum psihic major etc. Toi aceti
factori au rol hiperglicemiant i cetogen, antrennd lipoliz cu producie masiv de corpi
cetonici.
Tabloul clinic este determinat de deshidratarea i de scderea pH-ului sanguin cu tot
cortegiul simptomatic: poliurie polidpsie, vrsturi, dureri abdominale, astenie extrem. La
examenul clinic se constat tegumente uscate, limb prjit, tendin la hipertensiune, foetor ex
ore cu miros de aceton, dezorientare care poate s progreseze ctre com n lipsa tratamentului.
Tabloul biologic este caracterizat de: hiperglicemie, cetonurie i acidoz metabolic.
Orice modificare a strii generale la un diabetic poate fi un semn al cetoacidozei diabetice.
Cu ajutorul determinrilor rapide ale glicemiilor i corpilor cetonici urinari se poate depista un
dezechilibru metabolic. O hiperglicemie > 300 mg/dl i reacia corpilor cetonici ++ / +++ n
urin sunt necesare i suficiente pentru diagnosticul de cetoacidoz. Aceasta constituie o urgen
metabolic. Se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic i pacientul va fi trimis de urgenta la
unitatea specializata (diabetologie) cea mai apropiata.
XII. SCREENINGUL COMPLICAIILOR CRONICE
Complicaiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat i apar ca urmare a

expunerii ndelungate la hiperglicemie dar i a unor factori genetici nc necunoscui. Aceste
complicaii includ retinopatia, nefropatia i neuropatia diabetic. Complicaiile microvasculare
apar la pacienii cu DZ 1 i mai rar la cei cu DZ 2, la acetia din urm predomin afectarea
macrovascular, cauza principal de deces fiind infarctul miocardic sau accidentul vascular
cerebral. Durata de evoluie a diabetului zaharat i nivelul controlului glicemic sunt elementele
determinante n apariia i progresia complicaiilor cronice.
1. Afectarea ocular n diabetul zaharat

Importana evidenierii precoce i tratamentul afeciunilor oculare la pacieni cu diabet
zaharat rezult din urmtoarele constatri:
Retinopatia diabetic reprezint cea mai frecvent cauz de orbire la aduli cu varsta 20-
54 ani;
Aproape toi pacienii cu DZ 1 dezvolt o form de retinopatie i >60% din cei cu DZ 2
au asemenea modificri dup 20 de ani de evoluie a diabetului zaharat;
~20% din pacienii cu DZ 2 au retinopatie n momentul diagnosticului;
Pierderea vederii datorat retinopatiei proliferative i edemului macular poate fi redus
cu 50% prin fotocoagulare laser, dac evidenierea i tratamentul se fac la momentul
optim. Panfotocoagularea laser n tratamentul retinopatiei diabetice proliferative este
singurul tratament cu eficacitate dovedit.
Afectarea ocular n diabet cuprinde urmtoarele:
Retinopatia background caracterizat prin dilataii ale capilarelor, ocluzii capilare,
microanevrisme, microhemoragii, exudate dure;
Retinopatia preproliferativ asociaz exudate moi, anomalii venoase i arteriale;
Retinopatia proliferativ este caracterizat de apariia neovaselor, a esutului fibros,
uneori cu retracii i hemoragii in vitros sau dezlipire de retin;
Maculopatia este mai frecvent ntlnit la pacienii cu DZ 2 i poate determina scderea
marcat a vederii;
Glaucomul secundar neovascular se datoreaz vaselor de neoformaie i esutului fibros
ce prolifereaz n unghiul sclerocorneean. Se asociaz cu ,,rubeosis iridis
(neovascularizaie a irisului). Evolueaz cu durere ocular, eventual hemicranie. Este
greu de tratat. Poate duce la orbire.
Prezena diabetului accelereaz dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 ori mai
frecvent la pacieni cu vrsta 50-60 ani.
Screening oftalmologic
Principii standard:
n retinopatia diabetic este foarte important screening-ul. O acuitate vizual bun nu

nseamn neaprat c nu exist afectare ocular legat de diabet.
Examenul oftalmologic al fiecrui pacient cu DZ nou depistat, la momentul diagnosticrii;
Examenul oftalmologic o dat pe an ;
Frecvena examinrii se stabilete n funcie de natura leziunilor:
la 12 luni n absena leziunilor sau cnd se deceleaz modificri minimale;
la 3- 6 luni cnd se constat agravarea leziunilor fa de examinarea anterioar;
mai frecvent n timpul sarcinii;
Situaii ce necesit examinare de urgen la medicul specialist:
Pierderea vederii brusc instalat, aceasta putnd ridica suspiciunea de hemoragie
vitrean sau dezlipire de retin;
Degradarea inexplicabil a acuitii vizuale, eventual prin edem macular, cataract.
Se va insista pentru:
optimizarea tensiunii arteriale
obinerea unui bun control glicemic,
normalizarea lipidelor serice;
Retinopatia diabetic nu contraindic utilizarea aspirinei pentru prevenia evenimentelor
cardiovasculare;
Se recomand determinarea periodic a tensiunii intraoculare.
2. Afectarea renal n diabetul zaharat
n condiiile controlului metabolic actual (foarte bun n numai n 1/3 din cazuri), boala renal
diabetic (BRD) este prezent la 20-40% din pacienii cu o durat de evoluie a diabetului >15
ani i reprezint cauza principal de deces n DZ 1. S-a constatat c mai mult de 40% din
cazurile noi de IRC evideniate anual sunt datorate diabetului, n special a tipului 2 de diabet.
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i evidenierea sa se poate
face strict prin screening de laborator.
n tabel sunt expuse cele 5 stadii ale BRD i caracteristicile lor.
Tabel 6. Clasificarea Mogensen a BRD
Hiperfuncie- Silenios BRD BRD IRC

Stadiul BRD
hiperfiltrare (normoalbuminuric) incipient clinic terminal
Caracteristic RFG** REA normal microalb. proteinurie RFG
30-300 >300
(mg/24h) mg/24h
REA* normal normal variabil
20-200 >200
(g/min) g/min
Hiperfiltrare
RFG** hiperfiltrare normal scadere sczut
>150ml/min
TA normal normal n cretere HTA HTA
prolif.
mesangiu; distrucie distrucie
presiunea proc. progresiv avansat
Mec.patogen. idem
vol.glomerul inflam;depunere a masei a masei
material renale renale
glicoproteic
scleroz
Leziuni Hipertrofie distrucie
ngroare MB idem glomerular
structurale glomerular avansat
progresiv
*REA Rata excreiei albuminei; **RFG Rata filtrrii glomerulare
Exist o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice:
hipertensiunea arterial poate influena apariia sau agravarea insuficienei renale;
vezica neurogen predispune la retenie acut de urin sau obstrucie moderat dar
persistent care accelereaz degradarea funciei renale;
infeciile urinare asociate cu elemente obstructive cresc riscul de pielonefrit i necroz
papilar care se finalizeaz cu agravarea insuficienei renale;
medicaia nefrotoxic (antiinflamatorii nesteroidiene, consum cronic de analgezice,
substanele de contrast, aminoglicozidele), a fost asociat cu creterea incidenei i
accelerarea degradrii funciei renale.
Studiile DCCT i UKPDS au demonstrat o reducere a incidenei microalbuminuriei i a
diferitelor stadii de afectare renal odat cu mbuntirea controlului metabolic i al tensiunii
arteriale.
Eliminarea urinar a albuminei prezint variaii importante de-a lungul zilei, deci cea mai
fiabil (reproductibil) metod de screening pentru microalbuminurie ar trebui s fie
determinarea acesteia din urina colectat n 24 ore. Prin consens internaional, s-a decis ca limita
inferioar pentru normalitate s fie de 30mg/24h (20g/min). Deoarece aceasta colectare este
dificil, n ultimii ani sunt general acceptate alte dou metode: raportul albumina/creatinin
(RAC) dintr-o emisie spontan de urin i colectarea fracionat (nocturn). Determinarea
raportului albumin/creatinin din urina spontan este metoda cea mai simpl i pozitiv
predictiv. O valoare a raportului >30mg/g (3,5mg/mmol) este considerat anormal.
Principii standard pentru ngrijirea nefropatiei diabetice:

Pacient cu DZ nou descoperit: microalbuminurie + sumar urin + creatinina seric;
Anual va fi determinat creatinina seric i se va calcula rata filtrrii glomerulre (RFG);
n prezena unei infecii urinare se va efectua iniial tratamentul acesteia i ulterior,
se msoar microalbuminuria;
Dac se constat o cretere a RAC (peste 30 mg/g) se repet dou determinri n
urmtoarele 4 luni.
rezultate pozitive la dou- trei determinri confirm diagnosticul;
dac urmtoarele testri nu sunt pozitive se repet anual;
Abordarea terapeutic a pacienilor cu RAC, proteinurie sau RFG cuprinde:
utilizarea IECA sau antagoniti ai receptorului angiotensinei II la doz maxim
tolerat. Ambele preparate scad progresia de la micro - la macroalbuminurie si
progresia catre IRC.
se intensific controlul TA (valoare optim < 130/80mmHg);
se monitorizeaz controlul glicemic (HbA1c <6,5%);
dac este prezent proteinuria, se face restricie proteic (0,8g/kgC/zi);
se intensific alte msuri de protecie renal sau cardiovascular (oprirea
fumatului, terapie cu aspirin, hipolipemiante);
se monitorizeaz evoluia raportului albumin / creatinin, nivelul creatininei serice i
al potasiului, se calculeaz RFG.
Dac RFG <60ml/min/1,73m sau exist retenie lichidian, se va apela la un
nefrolog.
Pacienii cu nefropatie diabetic au o inciden crescut a retinopatiei i un risc de zece ori
mai mare pentru deces prin boli cardiovasculare comparative cu cei fr afectare renal.
Dei insuficiena renal se poate trata cu ajutorul dializei sau al transplantului renal, costurile
ridicate le limiteaz utilizarea pe plan global. De aceea, este mult mai important prevenia
acestei complicaii redutabile. S-a estimat c, n medie, timpul necesar apariiei insuficienei
renale, de la pozitivarea microalbuminuriei, este de aproximativ 9 ani. Acest interval se poate
ns dubla printr-un tratament adecvat al tensiunii arteriale i un control optim al glicemiei.
3. Neuropatia diabetic
Neuropatia diabetica este una dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului
zaharat. Forma cea mai comun de neuropatie diabetic este polineuropatia diabetic periferic
simetric, senzitivo-motorie. Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se refer la o
simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru
pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru
ulceraii i amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii
sau severe de neuropatie.
Clasificarea neuropatiei diabetice:
A. Neuropatia somatic
1. Neuropatie simetric:
polineuropatie sensitiv -motorie;
senzitiv distal (de regul la membrele inferioare; rareori la membrele superioare);
2. Neuropatie focal/multifocal:
mononeuropatie cranial;
radiculopatie toracoabdominal;
neuropatie focal a membrelor/trunchiului;
neuropatie motorie asimetric proximal a membrelor pelvine (amiotrofie)
B. Neuropatia vegetativ sau autonom

neuropatie cardiovascular (tahicardie ,,fix, hipotensiune ortostatic);
neuropatie vegetativ digestiv (gastroparez, diaree, uneori constipaie, diskinezie
biliara de tip hipoton)
vezica urinar neurogen (incontinen urinar, retenie de urin, infecii recurente);
disfuncie erectil;
tulburri de sudoraie.
ulceraii trofice plantare
osteoartropatie Charcot
Evidenierea afectrii nervoase periferice se realizeaz prin anamnez, examen obiectiv i
msurtori electrofiziologice (viteza de conducere nervoas), determinarea sensibilitii
vibratorii, termice i protective.
Screening-ul se face la evaluarea iniial i la evalurile anuale.
Diagnosticul de neuropatie sensitivo-motorie se stabilete uzual cu ajutorul anamnezei,
inspecia picioarelor i evalurii sensibilitii tactile, termice, dureroase i vibratorii (reflexe
osteotendinoase, monofilament, ,,pin-prick test, diapazon).
Diagnosticul de neuropatie diabetic simptomatic - dureroas- se face excluznd alte
cauze posibile.
n tratamentul oricrei forme de neuropatie diabetic, optimizarea echilibrului metabolic este
primul deziderat. n cazul n care terapia analgezic simpl nu d rezultate, se utilizeaz
antidepresive triciclice. Alte opiuni terapeutice includ: pregabalin/gabapentin i valproat, apoi
tramadol, duloxetine i oxycodone. De asemenea, trebuie avut n vedere impactul psihologic al
simptomatologiei continue, mai ales cnd este perturbat somnul.
Disfuncia erectil se diagnosticheaz cu ajutorul istoricului (inclusiv istoricul medica-
mentos), dup excluderea unor probleme endocrine (se msoar prolactina i testosteronul);
Diagnosticul de neuropatie autonom cardiovascular se stabilete folosind rspunsul
frecvenei cardiace la testele de provocare i msurarea tensiunii arteriale n clino i ortostatism;
Gastropareza se evideniaz pe baza istoricului, examenului fizic i a rspunsului la
medicaie prokinetic (metoclopramid, domperidon).
4. Arteriopatia diabetic
Arteriopatia diabetic afecteaz n special vasele de la nivelul distal al membrelor inferioare.
Simptome:
Claudicaie intermitent (durere aparut la mers)
Durere de repaus
Durere spontan instalata brusc
Semne:
Absena pulsului
Paloare la ridicarea membrului inferior
Roea la trecerea n ortostatism
Cianoz
Modificri trofice
Pentru diagnostic se folosesc :
Ecografie doppler
Angiografie
Tratament:
Aspirin n doza de 75 mg/zi la cei fr contraindicaie
Sulodexide (Vessel-Due F), pentoxifilin la cei fr contraindicaii (de exemplu la
pacienii fr retinopatie diabetic proliferativ, fr sngerri active sau AVC
hemoragice n antecedente)
Exerciii fizice
Intervenie de revascularizatie (angioplastie, by-pass)
5. Piciorul diabetic
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic,
arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element
comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80% numrul
amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care
include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate
i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit, calusuri
ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de
vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor
pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii.
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anual i se
urmresc:
istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv de boal arterial
periferic, dificultile de ordin fizic sau vizual n autongrijirea piciorului;
deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase), semne evidente de
neuropatie (anhidroza plantar, calusuri, dilataii venoase) sau de ischemie incipient,
leziuni ale unghiilor;
evidenierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului i pin-prick test;
palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar), determinarea raportului
presiunii glezn/bra, Doppler cnd pulsaiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala
arterial periferic);
n cadrul procesului de educaie terapeutic a pacientului, ngrijirea piciorului reprezint
un capitol indispensabil iar reluarea instruirii se face individual, n funcie de riscul de apariie a
ulceraiilor sau amputaiilor;
n urma screening-ului se face ncadrarea n categoria de risc:
Fr risc fr modificri de sensibilitate, fr semne de boal
arterial periferic i fr ali factori de risc;
Cu risc prezena neuropatiei sau alt factor de risc;
Risc nalt sensibilitate diminuat + deformri ale picioarelor sau
boal arterial periferic;
Risc foarte nalt istoric de ulceraii sau amputaii anterioare.
Ulceraie sau infecie a piciorului prezent.
Managementul pacienilor cu risc se face n funcie de nivelul acestuia:
Fr risc - plan educaional specific de ngrijire a picioarelor;
Cu risc - reevaluri regulate la 6 luni ce cuprind: inspecia piciorului, examinarea
nclmintei, reluarea procesului de educaie privind ngrijirea zilnic.
Risc nalt - reevaluare la 3-6 luni: inspecia piciorului, recomandare pentru nclminte
special, eventual se asociaz intervenia vascular.
Risc foarte nalt - reevaluare la 1-3 luni
Picior cu ulceraie sau infecie - este necesar intervenia unei echipe multidisciplinare n
mai puin de 24 ore:
a. toaletare i debridare;
b. antibioterapie sistemic n caz de celulit sau liz osoas: penicilin, macrolide,
clindamicin i/sau metronidazol ca prim linie;
c. ciprofloxacin sau amoxiclav ca linie secund;
d. redistribuirea punctelor de maxim presiune; investigarea i tratamentul insuficienei
circulatorii;
e. examinare osoas: radiologic i biopsie (cnd se suspecteaz osteomielit);
f. control optim al glicemiei;
g. nclminte special, ngrijire ortopedic i discuie individualizat pentru prevenirea
recurenelor.
Amputaia este indicat n urmtoarele situaii :
dup o evaluare vascular detaliat efectuat de o echip specializat;
dac durerile datorate ischemiei nu pot fi controlate de analgezice i prin
revascularizare;
dac o infecie/ulceraie devine amenintoare de via i nu poate fi tratat cu
celelalte msuri.
Decizia privind efectuarea unei amputaii se va lua n echipa multidisciplinar i numai dup
evaluarea oportunitii i eficienei terapiei conservatoare.
XIII. SARCINA LA PACIENTA CU DIABET ZAHARAT
Sarcina poate s apar la paciente cunoscute cu diabet zaharat tip 1, tip 2 sau poate evidenia
o tulburare de glicoreglare la o pacient care nu se tia cu diabet.
Termenul de diabet zaharat gestaional este utilizat pentru a descrie ,,orice grad de
tulburare de glicoreglare cu debut sau prim recunoatere n timpul sarcinii(OMS).
Screening-ul are indicaie major la femeile cu risc crescut de a dezvolta diabet gestaional:
a) obeze;
b) cu istoric de diabet gestaional la sarcini anterioare;
c) glicozurie persistent;
d) istoric familial de diabet zaharat;
Momentul favorizant pentru dezvoltarea DZ este n sptmnile 24-28 de sarcin, ns
glicemia bazal trebuie verificat de la prima vizit.
Orice valoare glicemic mai mare de 95 mg/dl trebuie s atenioneze asupra unui posibil
diabet gestaional, necesitnd efectuarea unui test ora de toleran la glucoz, dup modelul
redat mai jos.
Diagnosticul n dou etape cuprinde screening iniial (nu e necesar starea a jeun) cu 50g
glucoz administrate oral i determinarea glicemiei la 1or; la femeile cu glicemie >140mg/dl la
1h dup 50 g glucoza oral se face confirmare prin TTGO.
n tabelele de mai jos sunt sistematizate criteriile diagnostice pentru TTGO efectuat la
gravide recomandate de ADA (American Diabetes Association).
Tabel 7. TTGO cu 75g glucoz (durata 2 ore)
Glicemie jeun 95mg/dl 5,3mmol/l

Glicemie la 1h 180 10
Glicemie la 2h 155 8,6
Tabel 8. TTGO cu 100g glucoz, modificat dupa O Sullivan si Mahan (durata de 3 ore)
Glicemie jeun 95mg/dl 5,3mmol/l

Glicemie la 1h 180 10
Dup OMS (Organizaia Mondial a Sntii), diabetul gestaional este diagnosticat dup
aceleai criterii stabilite (de OMS) pentru diabet zaharat sau IGT (n cazul efecturii TTGO cu
75 g glucoz). Semnificaia IFG (dup OMS) n sarcin rmne s fie stabilit, dar orice femeie
cu IFG trebuie s efectueze TTGO cu 75 g glucoz.
Menionm c diagnosticul diabetului gestaional cade n atribuiile medicului de familie
care va colabora pe de o parte cu medicul ginecolog, care are n ngrijire gravida, precum i cu
medicul diabetolog, atunci cnd valoarea glicemiei sau testul de ncrcare oral cu glucoz
indic valori cu semnificaie pentru diabetul gestaional. Orice diabet gestaional trebuie trimis
ctre medicul diabetolog pentru confirmare i indicaii terapeutice.
Sarcina la femeia cu diabet este considerat o sarcin cu risc din cauza faptului c n cazul
n care diabetul nu este bine compensat, hiperglicemia important i prelungit poate duce la
diverse complicaii.
La mam crete riscul de HTA, preeclampsie, infecii de tract urinar, apariia sau agravarea
complicaiilor cronice ale diabetului zaharat, risc crescut pentru hipoglicemii/cetoacidoze,
postpartum, risc de a dezvolta diabet zaharat patent (la femeile cu diabet gestaional). Crete
mortalitatea perinatal, la ft exist un risc crescut de apariie a malformaiilor congenitale,
macrosomie, hipoglicemie neonatal iar pe termen lung, risc crescut pentru obezitate i alterarea
toleranei la glucoz.
Cel mai bun mijloc de a reduce considerabil riscurile att pentru copil ct i pentru mam,
este de a se consulta medicul specialist diabetolog nainte de apariia sarcinii i de a pregti
aceast sarcin.
Consilierea preconcepiei i aprecierea riscurilor unei sarcini sunt recomandate tuturor
femeilor cu diabet zaharat, inclusiv celor cu istoric de diabet gestaional ntr-o sarcin anterioar
i cuprinde:
educaia specific femeii cu diabet zaharat pe perioada sarcinii;
optimizarea controlului glicemic n perioada de preconcepie (HbA1c<6,5%);
ntreruperea medicaiei orale antidiabetice i iniierea insulinoterapiei acolo unde se
impune;
optimizarea controlului TA (TA<130/80mmHg);
ntreruperea IEC i antagonitilor angiotensinei II;
renunare la statine i fibrai;
evaluarea funciei renale i examen oftalmologic;
renunare la fumat i la consumul de alcool;
Managementul sarcinii:
evaluarea complicaiilor iniial i n fiecare trimestru;
recomandri dietetice + ncurajarea exerciiului fizic (mers pe jos);
autocontrol metabolic zilnic (4 determinri), cu adaptarea permanent a dozelor de
insulin;
inte terapeutice: HbA1c <6,0%;
glicemie jeun <105mg/dl;
la 2h <130mg/dl;
monitorizarea greutii corporale;
monitorizarea TA;
monitorizare obstetrical;
Naterea este recomandabil n sptmna 38 de sarcin.
Bibliografie
1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report
of WHO Consultation, 1999, p 1-20
2. Global Guideline for Type 2 Diabetes International Diabetes Federation, 2005
3. Ionescu-Trgovite C. - Tratat de Diabet Paulescu; editura Academiei Romne,
Bucureti, 2005
4. Hncu N., Bala C., Cerghizan A., Duma L, Iancu S., Roman G., Vereiu I.A.
Farmacoterapia diabetului zaharat , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002
5. Textbook of Diabetes John C. Pickup, Gareth Williams, Blackwell Scientific Publications,
2003,2.4-2.12,52.1-53.1
6. Management of hiperglycaemia in type 2 diabetes, a consesul algorithm for the initiation and
adjustement of therapy D.M. Nathan, J.B. Buse, H.B. Davidsen et all. Diabetologia
(2006), 49:1711-1721
7. Mincu I., Ionescu-Trgovite C. / Hipoglicemiile, Ed. Militar, Bucureti, 1990
8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Effect of intensive blood-glucose control
with Metformin on complications in overweight patients with tpe 2 diabetes; The Lancet
1998; 352: 854-865
9. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care
2005; 28(1), S4-S36
10. The Diabetes Prevention Programme Reserch Group Impact of Intensive lifestyle and
metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention
Programme - Diabetes Care 2005, 28:888-894
11. European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2003, European Society
of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension - J. Hypertens. 2003;
21:1011-53.
12. http//www.echoline.org/documents/2003 guidelines.pdf
13. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes Diabetic retinopathy; early
management and screening. Scheffield 2001, Hutchinson A.McIntosh A. Peter J. et all
14. http//www.nice.org.uk/pdf/diabetesretinopathyfullexpert.pdf.
15. International Working Group of the Diabetic Foot Apelqvist J., Bakker K et all.
International Consensus on the Diabetic Foot, Maustricht, The Netherlands, 1999.
16. Diabetic Autonomic Neuropathy: a technical review Vinik Al. Maser RE., Mitchell B.,
Freeman R - Diabetes Care 2003; 26:1553-79
17. American Diabetes Association Gestational Diabetes Mellitus Diabetes Care 2004; 27
(suppl. 1): S88-S90.
18. Nathan DM. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus N. Engl. J. Med.
2003; 347:1342-1349 Yki-Jarvinen H. Drug therapy: thiazolidindiones - N. Engl. J. Med.
2004, 351:1106.
19. Mincu I., Ionescu-Trgovite C. / Echilibrul acido-bazic, Ed. tiinific i Enciclopedic,
1978
20. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with
metformin use in type 2 diabetes mellitus, 2006 Cochrane Database Syst. Rev. CD
002967
21. Holstein A, Plaschke A, Egberts E. H. / Lower incidence of severe hypoglicemia in patients
with type 2 diabetes treated with glimepirid.
22. Mogensen CE: Definition of diabetic disease in insulin dependent diabetes mellitus, based on
renal function tests, in: The Kidney and Hipertension in Diabetes Mellitus, edit.: Mogensen
CE, Kluwer Academic Publishers, 2000, p: 13-29.

DZ Tip 2 Ghid Terapeutic PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DZ Tip 2 Ghid Terapeutic PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Coordonatori: Prof. C.

DIABETUL ZAHARAT TIP 2

I. DEFINIIE CLASIFICARE 220

Printre particularitile asistenei medicale a diabetului n Romnia poate fi menionat i

Diabetul zaharat este un sindrom heterogen, caracterizat printr-o tulburare complex n

Diabet Zaharat tip1

Fig. 1 Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)

Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie

Alterarea Diabet zaharat

Alte tipuri specifice

Fig 2. Modificri etiologice, stadii evolutive

II. SCREENING I DIAGNOSTIC

Tabel 1 Scoruri de risc pentru diabetul zaharat tip 2

Categorie Factori de risc Punctaj

Glicemie bazal < 110 mg/dl la 2h < 140 mg/dl NORMAL

III. EDUCAIA TERAPEUTIC

Educarea terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului

IV. MANAGEMENTUL STILULUI DE VIA

Pacienii cu DZ 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de

preferine, tradiia local, nivelul de cultur;

exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale;

necesar) pn la 30-45 min./zi, 3-5 zile/sptmn sau 150 min./sptmn;

V. INTE TERAPEUTICE ACTUALE

Meninerea valorilor glicemice n limite ct mai apropiate de persoanele nondiabetice a avut

se insist pentru asigurarea suportului educaional i terapeutic ce permite pacientului cu

diabet zaharat s ating inta terapeutic HbA1c<7% sau chiar <6,5%(conform

tipul 2 de diabet i la 3-6 luni, dup caz, n tipul 1 de diabet

sulfonilureice poate crete riscul de apariie a episoadelor hipoglicemice, ceea ce

preprandial i <<145mg/dl (8mmol/l) la 1-2 ore dup mas;

LDL-colesterol < 100 mg/dl;

IMC < 25 kg/m.

glucometrul) este indispensabil si ar trebui s fie accesibil ;

autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu ADO poate fi util pentru a da informaii

despre hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de

VII. PROTOCOLUL TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Ghidurile terapeutice elaborate de diverse organizaii internaionale i algoritmul urmtor au

2. Terapia oral combinat

Necostisitor Reactii adverse

Tabel 3. Titrarea dozei de metformin

1. Iniierea tratamentului cu doze mici de metformin (500 mg) 1-2 ori pe zi

4. Doza maximal, uzual eficient este de 1000 mg x 2/zi.

Etapa a II-a de tratament: medicaie combinat

4. Principalele grupe de medicamente antidiabetice accesibile n Romania (DCI)

VIII. CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE

Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30-50% din pacienii cu DZ 2 i este frecvent

IX. DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Colesterol HDL seric mg/dl > 46 39 - 46 < 39

Trigliceride serice mg/dl < 150 150 - 200 > 200

< 25 sau 25 - 29.9 30

IMC kg/m 25 - 29.9 i i

< 94 94 - 101 102

Excreia de albumin mg/zi < 30 30 - 300 300

Fumatul (nr. igri/zi) nefumtor 1 la 10 > 10

Istoric familial Istoric personal

vascular cerebral, arteriopatie

Hipoglicemia reprezint cea mai frecvent reacie advers a tratamentului hipoglicemiant

Tabel 5. Principalele simptome ale hipoglicemiei :

Autonome Neuroglicopenice Neurologice

Transpiraii reci, profuze Ameeal Vedere dubl (diplopie)

Tremurturi Slbiciune nceoarea vederii

Anxietate Somnolen Tulburri de vorbire

Palpitaii Cefalee Instabilitate

Confuzie Coordonare proast