Caz 1Se prezint pacienta MG 52 ani i fiica sa ML de 30 ani, ambele diagnosticate cu ADPKD (boal polichistic renal cu transmitere

autosomal dominant) i hipertensiune arterial sub tratament cu beta blocante.

Mama (MG) solicit consultul datorit evoluiei: inapetenei, scderii n greutate, pruritului tegumentar.
Fiica (ML) solicit consultul medical datorit evoluiei: unui sindrom anemic; solicit deasemenea sfat genetic dorete o sarcin.

Evaluarea lor relev:

Pentru MG:
retenie azotat important- clearance de creatinin = 7ml/min, uree = 220mg/dl
valori necontrolate ale HTA 180/90mmHg
acidoz metabolic (RA = 15mmoli/l)
diabet zaharat dezechilibrat glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat n urm cu 7 ani, sub tratament cu ADO)
absena anemiei (Hb = 13 g%)
Pentru ML:
1. anemie hipocrom microcitar- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
2. retenie azotat clearance de creatinin = 35ml/min, uree = 75mg/dl
3. valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h
4. leucociturie important(60 L/cmp), bacteriurie semnificativ (pacienta prezint numeroase antecedente de infecie urinar
complicat pielonefrite acute cu contaminare ascendent, n contextul a numeroase complicaii infecioase genitale); ultimul
episod de infecie urinar, n urm cu 2 luni tratat cu gentamicin 80 mg X 2/24ore
5. semne clinice de exacerbare a unui astm bronic alergic (diagnostic de astm bronic n urm cu 5 ani, tratament cu inhibitori
de leucotriene pe perioad limitat, numeroase infecii de tract respirator inferior tratate cu antibiotoce diverse)
6. rectoragii neinvestigate
ntrebri:
1. Formulai diagnosticul corect pentru fiecare pacient
2. Care este atitudinea terapeutic pentru MG?
3. Care este atitudinea terapeutic pentru ML?
4. Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale cronice pentru fiecare pacient?
5. Sfat (genetic?) pentru ML care dorete o sarcin.

Rspunsuri: caz 1
1. MG: ADPKD, Boal renal cronic st V, HTA secundar, DZ tip II obez dezechilibrat cu necesiti de insulin; ML: ADPKD,
Boal renal cronic st III, HTA secundar, infecie urinar complicat, astm bronic alergic, anemie hipocrom mocrocitar,
rectoragii.
2. terapie de substituie renal, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu diureticul de ans), modificarea terapiei
antidiabetice se renuna la ADO i se instituie insulinoterapia.
3. tratament conservator al IRC: corecia anemiei (explorarea rectoragiilor, administrarea de Fe), continuarea terapiei eficiente a
HTA, tratamentul infeciei urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui agent antimicrobian nonnefrotoxic i cu ajustarea
dozelor funcie de clearanceul de creatinin),tratamentul i prevenia infeciilor de la nivelul tractului genital, tratamentul
episodului de exacerbare a astmului bronic i terapie antiinflamatorie adecvat (evaluare pneumololgic)
4. pentru MG: ADPKD, HTA, DZ; pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele tratamente cu antibiotice (inclusiv nefrotoxice, v
ultimul episod), infeciile urinare, anemia
5. Prezena bolii renale cronice contraindic sarcina.

Caz 2
Femeie, 18 ani se prezint acuznd hematurie macroscopic
1. Care sunt principalele elemente anamnestice i clinice necesare?
2. Care sunt elemente de diagnostic diferenial n aceast etap?
3. Care sunt datele paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului?
4. Care este diagnosticul?
5. Care este atitudinea terapeutic n urgen?
6. Care sunt explorrile utile ulterior i ce elemente terapeutice sunt probabil necesare?

Raspuns caz 2
1. Obiectivarea hematuriei(pezent), evaluarea prezenei cheagurilor(absente), evaluarea tipului de hematurie(total),
identificarea circumstanelor de apariie(brusc dimineaa la sculare), simptome asociate(durere cu caracter continuu, stare
subfebril), palparea rinichiului(formaiune palpabil la nivelul lojei enale drepte), antecedentelepersonale(un episod de
hematurie macroscopic n urm cu 1 an, neexplorat),antecedente familiale(absente)
2. Tumor renal, glomerulonefrit acut, glomerulonefrit cronic cu IgA, tuberculoz urinar, litiaz renal, polichistoz renal
 3. Evaluarea morfologiei hematiilor(normal) a prezenei cilindrilor hematici(abseni), a proteinuriei(absent), a leucocituriei
(prezent), bacteriurie(semnificativ), ecografia renal (formaiune ecodens la nivelul bazinetului renal drept, hidronefroz
dreapt), radiografia renal simpl(calcul coraliform la nivelul rinichiului dr.)
4. Calcul coraliform dr, infecie urinar complicat
5. nlturarea calculului (NLP), tratament antiinfecios
6. Se vor ncerca: diagnosticarea cauzei litiazei care foarte probabil este dismetabolic i pevenia recidivei.

Caz 3
G C, brbat, 76 ani
Vechi hipertensiv(diagnosticat n urm cu aproximativ 20 ani); tratamentul anterior cu betablocant i diuretic thiazidic nu mai
controleaz valorile TA, motiv pentru care se introduce n tratament IECA
Evaluarea paraclinic periodic a pacientului evideniaz retenie azotat (creatinin 1,6 mg/dl)
1. 1.Care sunt datele anamnestice i clinice utile pentru elucidarea cauzei reteniei azotate ?
2. Care sunt supoziiile n ceea ce privete cauza reteniei azotate?
3. Care sunt investigaiile necesare pentru evaluarea complet a pacientului din acest punct de vedere?
4. Ce msuri terapeutice sunt corecte pn la elucidarea diagnosticului?

Raspuns caz 3

Vechimea reteniei azotate (ultima evaluare n urm cu un an cu valori normale ale creatininei i ureei), semne de ateromatoz care s
dovedeasc sau s sugereze prezena stenozei de arter renal bilateral (pacientul prezint i arteriopatie obliterant a membrelor
inferioare instalat n ultimii 5 ani, ecografic rinichii sunt simetrici i de dimensiuni cvasinormale 105/55, prezint suflu la nivelul
carotidei drepte), ali factori de risc vascular prezeni (fumtor timp de 43 ani, 10 -15 igri/zi, hipercolesterolemie ce evolueaz n
ultimii 10 ani), existena sindromului urinar sugestiv pentru patologia prostatic (sindrom urinar prezent, prostat mrit, ecografic
56/58/62, reziduu vezical prezent - 150 ml)
1.Stenoz de arter renal bilateral cu inducerea reteniei azotate prin terapia cu IECA; n asociere obstrucia de la nivelul cilor urinare.
2.Ecografie doppler, nefrograma izotopic cu proba la IECA,+/- areriografie renal, PSA
3.Intreruperea terapiei cu IECA, alegerea unei alte scheme antihipertensive cu includerea i a alfa blocantului care are ca efect i
mbuntirea dinamicii urinare

Caz 4Pacientul R.L., n vrst de 52 ani, fumtor de la vrsta de 14 ani, este adresat la cabinetul de nefrologie pentru o HTA depistat
la ultimele 3 consultaii anuale sistematice la medicul de familie.
Pacientul nu are antecedente personale semnificative.
Tatl su a decedat n urma unui infarct miocardic la vrsta de 53 ani, iar mama este hipertensiv de 20 ani.
Pacientul are greutatea 84 kg i talia 1,75 m. Examenul fizic general este normal.
TA este 170/102 mm Hg la nceputul consultaiei. Dup 5 minute de repaus, TA este 168/98 mm Hg la braul stng i 170/100 mm Hg
la braul drept. n ortostatism, TA este 165/95 mm Hg.

ntrebarea 1: ntre valorile TA msurate, pe care o vei considera ca valoare de referin?

ntrebarea 2: Ce examene de laborator/paraclinice vei indica?
ntrebarea 3:
O parte dintre analizele efectuate arat urmtoarele rezultate:
K = 4,3 mmol/l Creatinina = 1,13 mg/dl
Glicemie = 0,9 g/l Trigliceride = 133 mg/dl
Colesterol total = 280 mg/dl LDL-colesterol = 226 mg/dl
Proteinurie absent Hematurie absent
ECG normal
Care este valoarea-int a TA?
ntrebarea 4: Care vor fi msurile terapeutice pe care le vei recomanda pacientului?
ntrebarea 5: Pacientul revine la control dup 5 sptmni. Obiectivul TA nu este atins sub monoterapie antihipertensiv. Care sunt
explicaiile posibile?
ntrebarea 6: Ce opiuni terapeutice avei n acest moment?
RSPUNSURIcaz 4

ntrebarea 1: Convenional, valoarea TA de referin este luat n poziie culcat, dup 5 minute de repaus. n cazul unei inegaliti a
TA ntre cele dou brae, se va considera ca referin valoarea cea mai mare. Deci, la pacientul prezentat TA de referin este 170/100
mm Hg.
ntrebarea 2: Explorrile care trebuie efectuate n prima etap sunt: kaliemia, creatinina, sumarul de urin, glicemia a jeun, colesterolul
total + HDL-colesterolul + trigliceridele, electrocardiograma.
ntrebarea 3: Obiectivul este o TA < 140/90 mm Hg.
ntrebarea 4: 1) Msuri igieno-dietetice: limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi; activitate fizic regulat; scdere ponderal (regim
hipocaloric); limitarea consumului de alcool; tratamentul dietetic al hipercolesterolemiei: aport de grsimi 30-35% din raia caloric, cu
1/3 acizi grai saturai, 1/3 acizi grai mono-nesaturai, 1/3 acizi grai polinesaturai, colesterol < 300 mg/zi (prin limitarea consumului
de ou, crnai, carne de porc, oaie, unt, smntn, brnzeturi); oprirea fumatului.
2) Tratament medicamentos: Se ncepe imediat, dat fiind persistena HTA de 3 ani. Se ncepe cu monoterapie, alegnd una din
urmtoarele clase de medicamente: diuretic tiazidic, beta-blocant, IECA (sau blocant al receptorului angiotensinei), antagonist calcic
dihidropiridinic cu durat lung de aciune n absena contraindicaiilor specifice.
3) Supravegherea clinic a eficacitii i toleranei tratamentului.
ntrebarea 5: Fie nerespectarea tratamentului, fie insuficiena acestuia.
ntrebarea 6: Exist 3 opiuni:
- creterea posologiei medicamentului iniial;
- nlocuirea acestui medicament cu un altul, dintr-o clas diferit (de preferin, un diuretic, dac acesta nu a fost prescris iniial);
- adugarea unui al doilea agent (de preferin un diuretic, dac acesta nu a fost prescris iniial).

Caz5 Brbat, 68 ani

Solicit o consultaie de nefrologie pentru:
explorarea unei proteinurii (+++) i a unei hematurii microscopice (+++)
evoluia edemelor la membrele inferioare (aprute de cteva sptmni)
decelarea creatininemiei de 2,1 mg/dl (normal n urm cu 1 an)
n antecedente:
hipercolesterolemie, tratat cu SIMVASTATIN de 5 ani,
angin pectoral de efort, tratat cu METOPROLOL i ASPIRIN.

ntrebri
ntrebarea 1: Ce tip de nefropatie prezint pacientul? Justificai rspunsul.

ntrebarea 2: Din anamnez rezult c pacientul a avut n urm cu o lun un episod cu poliartralgii i dureri abdominale, ce a durat o
sptmn i c, n urm cu dou luni, i-a consultat medicul de familie pentru o purpur aprut la membrele inferioare, care ulterior a
regresat spontan. Numrul de trombocite, verificat la data respectiv, era normal. Care sunt ipotezele etiologice n acest moment?

ntrebarea 3: Ce investigaii vei indica?

ntrebarea 4: Toate testele imunologice sunt negative. Ce ipotez pare a fi acum cea mai probabil? Argumentai.

ntrebarea 5: Ce explorare va permite confirmarea diagnosticului?

ntrebarea 6: Se ncepe un tratament cu PREDNISON n doz de 1 mg/kg/zi i cu bolusuri I.V. lunare de CICLOFOSFAMID. Ce
msuri vei asocia corticoterapiei?

RSPUNSURIcaz 5

ntrebarea 1: Este vorba de o nefropatie glomerular, dat fiind asocierea proteinurie + hematurie + edeme + HTA
ntrebarea 2: 1) Purpur reumatoid, 2) Crioglobulinemie, 3) Poliangeit microscopic, 4) Granulomatoz Wegener.
ntrebarea 3: Hemograma cu formula leucocitar; VSH; creatinina; ionograma seric; enzime hepatice; glicemie; PCR; explorri
imunologice: ANCA, AAN, Ac anti-ADNdc, C3, C4, crioglobuline, FR; serologii virale: VHB, VHC, HIV; electroforeza proteinelor
serice i imunoelectroforeza/imunofixarea; proteinurie/24 h; electroforeza proteinelor urinare; examen cito-bacteriologic al urinii. n
plus: bilan pre-PBR TS, TP, TC, grup sangvin, echografie renal, Rgf toracica (pt Wegener)
ntrebarea 4: Purpur reumatoid, date fiind: glomerulonefrita, purpura, durerile abdominale, artralgiile, explorrile imunologice
negative (care elimin o vasculit cu ANCA i o crioglobulinemie).
ntrebarea 5: Puncia-biopsie renal
ntrebarea 6: Msuri asociate corticoterapiei: tratarea focarelor infecioase dentare i ORL, igien cutanat strict; diet srac n
glucide cu absorbie rapid, hiposodat, bogat n calciu; suplimente de calciu i vitamina D bifosfonai. Trat. Anti HTA.
Osteodensitometrie osoasa.
 Caz6Femeie 61 de ani, fumtoare, cu diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant de 5 ani, decelat cu hipertensiune arterial de 2
ani, tratat cu enalapril 10 mg/zi i aspenter, se interneaz n clinic prezentnd jen precordial la eforturi medii sau n repaus nsoite
de dispnee, sindrom astenic important.
Ex. obiectiv: stare general mediocr, obez (IMC=32%), ascultator pulmonar- normal, TA= 190/85 mmHg, frecven
cardiac=88/min, ritmic, ficat, splin n limite normale, loje renale nedureroase. Diurez 1200ml/24 h.
Date de laborator: Ht=44%, Hb=14,3g%, GA = 8300/mm3, uree= 42 mg%, creatinin=1,3mg%, Na=135 mEg/l, K=3,42
mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=269 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 356 mg%, trigliceride = 489 mg%, ex. urin: densitate 1028,
pH=5,5, prot , hematii -, nitrii -, 2 leucocite /HPF. Glucozurie 26 mg/zi. Cl. Creat=136 ml/min.
EKG- n limite normale.
Rg. Cardio-toracic: cord cu alungirea arcului inferior stng.
Ecografie renal: rinichi drept i stng normali ecografic, 140/69 mm.
FO: retinopatie diabetic proliferativ.
ntrebarea 1 : Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridic pacienta?
ntrebarea 2: ce diagnostic punei pacientei?
ntrebarea 3: Care sunt factorii de risc cardiovascular ai pacientei?
ntrebarea 4: ce analiz recomandai pentru a decela eventuala afectare renal? Ce metod solicitai?
ntrebarea 5: ce tratament indicai pacientei?
ntrebarea 6: care sunt factorii de agravare ai nefropatiei diabetice?

RSPUNSURI CAZ 6

Rspuns 1: afectare coronarian, prezena cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei diabetice,

Rspuns 2: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant complicat cu retinopatie i nefropatie diabetic st.III. Hipertensiune arterial
secundar st III, grad 2 risc foarte nalt. Angin pectoral de efort.

Rspuns 3: DZ, HTA, microalbuminurie, dislipidemie, obezitate grd I, fumat

Rspuns 4: dozarea microalbuminuriei prin metoda RIA

Rspuns 5: IEC, anticoagulate, coronarodilatatoare, medicaie metabolic i betablocant, regim ig-diet, insulinoterapie,
hipolipemiant.

Rspuns 6: dezechilibrarea diabetic, regim ig-diet, controlul nesatisfctor al tensiunii arteriale, infeciile.

Caz7Se prezint pacienta MG 52 ani diagnosticata cu ADPKD (boal polichistic renal cu transmitere autosomal dominant) i
hipertensiune arterial sub tratament cu beta blocante.

MG solicit consultul datorit evoluiei: inapetenei, scderii n greutate, pruritului tegumentar.

Evaluarea ei relev:
retenie azotat important- clearance de creatinin = 7ml/min, uree = 220mg/dl
valori necontrolate ale HTA 180/90mmHg
acidoz metabolic (RA = 15mmoli/l)
diabet zaharat dezechilibrat glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat n urm cu 7 ani, sub tratament cu ADO)
absena anemiei (Hb = 13 g%)

ntrebri:
6. Formulai diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
7. Care este atitudinea terapeutic amediata pentru MG?
8. Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale cronice pentru aceasta pacient?
9. care sunt posibilele complicatii locale chistice care pot apare la aceasta pacienta?
10. cum explicati absenta anemiei la aceasta pacienta?
Rspunsuri caz 7

1. ADPKD, Boal renal cronic st V, HTA secundar, DZ tip II obez dezechilibrat cu necesiti de insulin;
7. Terapie de substituie renal, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu diureticul de ans), modificarea terapiei
antidiabetice se renuna la ADO i se instituie insulinoterapia
8. ADPKD, HTA, DZ;
9. complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu hematurie macroscopica,
retrohemoperitoneu,
10. datorata prezentei ADPKD care se asociaza cu o productie crescuta de hemoglobina
11.
Brbat 26 de ani, fumtor, cu antecedente familiale hipertensive, se interneaz n clinic prezentnd cefalee, acufene, dispnee,
palpitaii.
Ex. obiectiv: pacient agitat, transpirat, dispnee cu ortopnee, ascultator pulmonar subcrepitante 2/3 inf. hemitorace, TA=
280/130 mmHg, frecven cardiac=120/min, ritmic, ficat, splin n limite normale, suflu sistolic lombar drept. Diurez 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 33 mm/h, Ht=44%, Hb=15,3g%, GA = 7300/mm3, uree = 42 mg%, creatinin=1,2 mg%, Na=135
mEg/l, K=4,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 175 mg%, trigliceride = 139 mg%, ex. urin:
densitate 1020, pH=5,5, prot -, hematii -, nitrii -, 1 leucocite /HPF, 1 hematie/HPF.
EKG, Rg. Cardio-toracic normale.
Ecografie renal: rinichi drept 85/48 mm, rinichi stng 120/60 mm.

ntrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastr?

ntrebarea 2 : Care sunt cauzele posibile ale crizei hipertensive?
ntrebarea 3: ce medicamente vei administra n urgen?
ntrebarea 4: ce explorri suplimentare vei cere pentru diagnosticul de certitudine, dup rezolvarea crizei hipertensive?
ntrebarea 5 : ce medicament antihipertensiv este contraindicat
ntrebarea 6: este indicat hemodializa?

RSPUNSURI CAZ 29
Rspuns 1: edem pulmonar acut hipertensiv. Obs. Stenoz de arter renal dreapt

Rspuns 2: stenoz de arter renal dreapt, pielonefrit cronic, feocromocitom.

Rspuns 3: anticalcice, diuretice, nitrii iv. sau nitroprusiat de sodiu.
Rspuns 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renal
Rspuns 5: IEC, pot induce IRA
Rspuns 6: nu

Pacientul P.M., 62 de ani, este adresat in urgenta pentru alterarea starii generale. Ca antecedente, notam tabagism activ, 42pachete/an,
diabet non-insulino-dependent, hipercolesterolemie tratata cu statine. De aproximativ 3 luni, pacientul prezinta astenie fizica marcata si
o scadere ponderala de 3 kg. De asemenea, mentioneaza aparitia recenta a disuriei si a hematuriei macroscopice cu cheaguri.
Clinic: TA 157/71, FC 57/min, T 37,7, examen cardiovascular, pulmonar si abdominal normal.
Bandeleta urinara: leucocite 0, hematii ++, proteine 0, nitriti 0, glucoza 0, cetone 0
HLG: GA 8500/mmc, Hb 12,4 g%, Tr 156000/mmc
Ionograma: Na=135 mEq/l, K=8,1 mEq/l, RA=16 mEq/l, Cl=107 mEq/l, uree=230mg%, creat= 7,9 mg%
Rad toracica =normala
ECG: absenta undei P, QRS=0,14, unde T ample, positive in toate derivatiile

Intrebari

1. Care sunt indicatiile de a efectua hemodializa in urgenta?

2. Care ar trebui sa fie tratamentul in urgenta in cazul prezentat?
 3. O ecografie renala pune in evidenta dilatarea bilaterala a cavitatilor pielocaliceale, vezica fiind goala. Care sunt elementele din
datele anamnestice si biologice initiale care orienteaza spre o IRA obstructiva? Ce alte elemente ar fi evocatoare de o IRA
obstructiva?
4. Care sunt masurile terapeutice suplimentare care trebuie aplicate in acest caz, dupa rezolvarea urgentei vitale?
5. Pacientul va intreaba daca rinichii lui vor recupera? Ce ii raspundeti?

Raspunsuri 37

1. Hiperkaliemie severa, cu semne de gravitate ecg, edem pulmonar acut care nu raspunde la diuretic sau pe IRA obstructiva,
acidoza metabolica severa cu pH<7,2, frecatura pericardica, necesitatea de a epura un toxic
2. Urgenta vitala. Monitorizare a functiilor vitale, ecg, cale venoasa periferica. Gluconat de calciu iv 1 fiola pentru protectie
miocardica. Trasfer in reanimare pentru hemodializa de urgenta. In asteptarea HD: glucoza 30%+ insulina, alcalinizare, beta2
simpaticomimetice
3. Prezenta semnelor functionale urinare: disurie, hematurie cu cheaguri, insuficienta renala fara proteinuire, acidoza metabolica
hipercloremica (in cazul prezentat).
4. Alte masuri terapeutice: derivatia urinilor prin nefrostomie bilaterala sau sonde ureterale. Urocultura si antibioterapie in caz de
infectie urinara. Supraveghere: TA, diureza orara, temepratura, greutate, aspctul urinilor (risc de formare de cheaguri)
5. Posibilitatea de recuperare a functie renale depinde de severitatea si vechimea obstructiei, leziunile subiacente (HTA,
infectii). Recuperarea completa e posibila, in general in 7-10 zile dupa ridicarea obstacolului. Pot ramine sechele, sub forma
IRC prin nefropatie interstitiala cronica si obstructiva

O femeie de 34 ani se prezinta la consultatie pt hipertensiune arteriala refractara sub 3 antihipertensive. Din interogatoriu
nu se desprind nici un fel de antecedente personale patologice semnificative.
Debutul afectiunii actuale este in urma cu 2 ani, cand cu ocazia unei vizite anuale este decelata cu HTA severa (190/105).
Bilantul efectuat in acea epoca arata: Na = 140 mmol/l, K = 3.1 mmol/l, Creatinina 0.9 mg/dl. Cu aceeasi ocazie s-au efectuat si
2 examene imagistice:
- eco Doppler de artera renala care, limitata de interpozitiile gazoase nu a putut vizualiza arterele renale, dar
precizeaza ca rinichii aveau dimensiuni RD de 110 mm in ax lung iar RS de 123mm.
- angiografie calificata la acel moment ca find normala.
Introducerea tratamentului antihipertensiv cu betablocante, diuretice si IECA a fost urmata de normalizarea valorilor
TA. In timp, cresterea creatininei serice la 2 mg/dl a dus la inlocuirea IECA cu un blocant de canale de calciu. Din acel moment
controlul tensional este mediocru.
In prezent valorile TA sunt 190/100 mmHg. Examenul fizic este nesemnificativ cu exceptia unui suflu abdominal.

1. Care este cel mai probabil diagnostic in acest caz? Argumentati.

2. Pacienta repeta ecografia Doppler care arata stenoza bilaterala de artera renala, mai importanta pe dreapta. Care este
atitudinea terapeutica pe care o recomandati pacientei?
3. care sunt riscurile manevrei invazive?
4. Se efectueaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea cu balon. In timpul manevrei pacienta dezvolta embolie pe
artera polara inferioara dreapta si infarct renal drept. Ca urmare se decide intreruperea investigatiei in acest punc si partea
stanga ramane neexplorata. In aceasta situatie sunt indicate IECA? Argumentati afirmatia.
RASPUNSURI CAZ 1:
1. stenoza de artera renala prin :
a. HTA cu evolutie rapida
b. HTA refractara la triterapie
c. Kipokaliemie
d. Suflu abdominal prezent
e. Eficacitatea IECA in controlul TA
f. Probabil este bilaterala: sugerata de deteriorarea creatininei sub IECA
g. Probabil prin fibrodisplazie: femeie tanara, leziuni probabil distale care au trecut neobservate la RMN

2. putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica, asociata si cu angioplastie cu stentare

3. riscurile sunt:
a. esecul manevrei (exceptional)
b. restenozare
c. hematom la nivelul zonei de punctionare
d. disectie/perforatie de artera renala
e. tromboza si ocluzia arterei renale
f. nu prezinta risc crescut de embolie d cholesterol (nu este ateromatoasa, varstnica) si nici de nefropatie de comtrast (nu
are IR preexistenta)

4. IECA se pot da si au un efect benefic post-dilatare si stentare. Pacienta, din SAR bilaterala, a ajuns la o SAR unilaterala care
permite administrarea IECA cu efect pozitiv asupra functiei renale.

BB 75 ani cunoscut cu HTA, cardiopatie ischemic dureroas (angor de efort), arteriopatie obliterant a membrelor inferioare,
cu un episod de accident ischemic tranzitor n antecedente. Tratament cronic cu fosinopril 10 mg/zi, atenolol 100mg/zi, amlodipin
10mg/ zi, furosemid 40mg/zi (sub care TA se menine la 150-160/60-70 mmHg). Diaree persistent de 5 zile, intoleran digestiv
absolut de 2 zile. Diureza s-a redus la 300 ml/24h n ultimele 3 zile.
La internare TA 110/60 mmHg, FC 105/min ritmic.
Uree 134mg/dl, creatinin 2,4 mg/dl,
Na = 134mmol/l, K 5,4 mmol/l, RA 17mmol/l
Glicemie 101 mg/dl, ac uric 6,9 mg/dl
Colesterol 245 mg/dl, Trigliceride 187mg/dl
Hemoleucograma normal
Examen sumar de urina - fr modificri

1. Care sunt investigaiile pe care le propunei n urgen?

2. Care sunt cauzele probabile ale reducerii diurezei?
3. Care sunt principiile terapeutice pe care le aplicai n urgen?
4. Dup rezolvarea situaiei acute clinice, ce investigaii imagistice renale propunei? Motivai
 5. este necesar puncia bipsie renal n acest caz? motivai
RSPUNSURI 7:

1. uree, creatinin, ionogram, RA, HLG, glicemie, sumar de urin, ecografie renal (excluderea unei componente renale
obstructive, aprecierea dimensiunilor renale).
2. intolerana digestiv, lipsa de aport, pierderi intestinale, nentreruperea IECA i a diureticului n acest context, foarte probabil
i stenoz aterosclerotic bilateral de arter renal.
3. ntreruperea medicaiei care interfer cu funcia renal (IECA, diuretice, eventual i celelalte antihipertensive), repleie
volemic, corectarea dezechilibrelor acidobazice i electrolitice, tratament simptomatic al intoleranei digestive i diareei
4. ecografie Doppler a arterelor renale (SAR aterosclerotic?), eventual scintigrafie renal (cu test la Captopril; nu este
superioar eco Doppler); eventual arteriografie renal (risc renal asociat nefropatiei la substan de contrast, embolism
colesterolic).
NU; cauza IRA este cunoscut, nu exist beneficii terapeutice ale PBR.

Se prezint pacienta ML de 30 ani, diagnosticata cu ADPKD (boal polichistic renal cu transmitere autosomal dominant) i
hipertensiune arterial sub tratament cu beta blocante.

Aceasta solicit consultul medical datorit evoluiei: unui sindrom anemic; solicit deasemenea sfat genetic dorete o sarcin.

Evaluarea ei relev:
Pentru ML:
12. anemie hipocrom microcitar- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
13. retenie azotat clearance de creatinin = 35ml/min, uree = 75mg/dl
14. valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h
15. leucociturie important(60 L/cmp), bacteriurie semnificativ (pacienta prezint numeroase antecedente de infecie urinar
complicat pielonefrite acute cu contaminare ascendent, n contextul a numeroase complicaii infecioase genitale); ultimul
episod de infecie urinar, n urm cu 2 luni tratat cu gentamicin 80 mg X 2/24ore
16. semne clinice de exacerbare a unui astm bronic alergic (diagnostic de astm bronic n urm cu 5 ani, tratament cu inhibitori
de leucotriene pe perioad limitat, numeroase infecii de tract respirator inferior tratate cu antibiotoce diverse)
17. rectoragii neinvestigate

ntrebri:
1. Formulai diagnosticul corect pentru aceasta pacient
2. Care este atitudinea terapeutic pentru ML?
3. Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale cronice pentru aceasta pacient?
4. Sfat (genetic?) pentru ML care dorete o sarcin.
5. care sunt complicatiile locale chistice care pot apare?

Rspunsuri caz 23 :

1. ML: ADPKD, Boal renal cronic st III, HTA secundar, infecie urinar complicat, astm bronic alergic, anemie hipocrom
mocrocitar, rectoragii.
2. tratament conservator al IRC: corecia anemiei (explorarea rectoragiilor, administrarea de Fe), continuarea terapiei eficiente a
HTA, tratamentul infeciei urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui agent antimicrobian nonnefrotoxic i cu ajustarea dozelor
funcie de clearanceul de creatinin),tratamentul i prevenia infeciilor de la nivelul tractului genital, tratamentul episodului de
exacerbare a astmului bronic i terapie antiinflamatorie adecvat (evaluare pneumololgic)
3. pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele tratamente cu antibiotice (inclusiv nefrotoxice, v ultimul episod), infeciile urinare,
anemia
4. Prezena bolii renale cronice contraindic sarcina.
5. complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu hematurie macroscopica,
retrohemoperitoneu,
 Brbat 36 de ani, fumtor, cu antecedente familiale hipertensive, se interneaz n clinic prezentnd dispnee, vertij, durere
precordial i scurte pierderi ale cunotienei. A fost decelat de medicul de familie cu HTA i tratat cu indapamid i atenolol 100mg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroas a tegumentelor, halen uremic, TA= 80/45 mmHg, frecven cardiac=56/min, ritmic, oc
apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab audibile, puls paradoxal. Diurez 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mm/h, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3, uree = 435 mg%, creatinin=12,2 mg%, Na=135
mEg/l, K=6,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/l, colesterol = 135 mg%, trigliceride = 79 mg%,
Ex. urin: densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitrii -, 1 leucocite /HPF, 6 hematii/HPF. Proteinurie 1,2g/zi.
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracic cord mrit de volum, lrgirea mediastinului superior, hiluri i desen pulmonar normal.
Ecografie renal: rinichi drept i stng 80/48 mm.
ntrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastr? Argumentai.

ntrebarea 2 : Ce analiz vei cere pentru confirmarea supoziiei de diagnostic?

ntrebarea 3: Care este atitudinea de urgen?

ntrebarea 4: cum explicai bradicardia pacientului?

ntrebarea 5: cum explicai strile sincopale?

ntrebarea 6: ce tip de dializ vei recomanda?

RSPUNSURI CAZ 30
Rspuns 1: glomerulonefrit cronic, boal cronic de rinichi st V, pericardit uremic-tamponad.
Rspuns 2: ecocardiografia.
Rspuns 3: pericardiocenteza urmat de iniierea hemodializei.
Rspuns 4: tratamentului betablocant
Rspuns 5: tamponad + tratament antihipertensiv
Rspuns 6: hemodializa.

Pacientul NN, 68 de ani, este cunoscut cu diabet noninsulinodepndent de 11 ani, tratat cu sulfamide antidiabetice. Prezinta complicatii
ale diabetului: retinopatie proliferativa si insuficienta renala cronica, iar ca macroangiopatie, cardiopatie ischemica (angor de efort, sub
tratament cu betablocante). Este internat pentru crize anginoase recidivante la effort, din ce in ce mai frecvente. Bilantul releva:
Hemoleucograma- normala
Na=140mEq/l, K=4,1mEq/l, Cl=99mEq/l, RA=28mEq/l, proteine=72 g/l, glicemie=170 mg/dl, uree=22.4 mg/dl, creatinina=1,4 mg/dl
A doua zi de la internare, pacientul este supus unei coronarografii, care pune in evidenta o stenoza strinsa a interventricularei anterioare,
care este dilatata cu success. Peste o zi, diureza scade la 500 ml/zi, iar ulterior, la 150 ml/zi. Rezultatele biologice evidentiaza: Na=134
mEq/l, K=5,6 mEq/l, Cl=103 mEq/l, RA=19 mEq/l, proteine=68 g/l, uree=17 mmoli/l creatinina==290micromoli/l
Ionograma urinara: Na=62 mmol/l, K=41 mmoli/l, uree=120 mmol/l, creat= 4 mmoli/l, proteinurie=4g/l
Examenul citobacteriologic al urinei este negativ. Ecografia renala e normala.

Intrebari

1. Care este diagnosticul vostru?

 2. Citati cauzele principale de nefropatie tubulara acuta.
3. Ce tratament ati propune?
4. Care sunt factorii de risc de aparitie a unei IRA dupa substanta de contrast iodata?
5. Care este tratamentul preventiv al nefropatiei la substantele de constrast iodate?
Raspunsuri

1. IRA organica prin necroza tubulara acuta dupa injectia de substanta de contrast iodata, pe IRC in context de probabila nefropatie
diabetica. Factori favorizanti: nefropatie diabetica (diabet vechi multicomplicat, retinopatie proliferanta). Factor declansant: injectia de
produs de contrast iodat.
Degradarea acuta a functiei renale este organica (natriureza conservata), non-obstructiva, tubulara (fara edeme, HTA). Proteinuria
abundenta este neinterpretabila in acest context, avind in vedere ca exista nefropatia diabetica subiacenta.
2. Cauze de necroza tubulara acuta:
- hipoperfuzie renala prelungita: soc, deshidratare
- mioglobinurie, hemoglobinurie: rabdomioliza, hemoliza intravasculara acuta
- toxice: substante de contrast iodate, medicamente
- obstructie tubulara: cristale de acid uric, precipitare tubulara de lanturi usoare (disglobulinemie), sulfamide
3. Tratamentul propus:
- mentinerea unei bune diureze sub diuretic de ansa in doze mari
- aport hidric adaptat diurezei
- aport de Na adaptat la natriureza
- pentru hiperK- regim sarac in K, rasini schimbatoare de ioni (Kayexalate)
- profilaxia hemoragiei digestive de stress
- evitarea medicamentelor nefrotoxice
- epurare extrarenala cind uree>30 mmoli/l
- oprirea sulfamidelor antidiabetice, supravegherea glicemiilor si, la nevoie, insulinoterapie
4. Factori de risc:
- virsta iniantata
- IRC
- Nefropatie diabetica, mai ales cu IRC
- Deshidratarea
- Mielomul
- Nefrotxice
5. Preventia nefropatiei la substantele de contrast iodate:
- respctarea contrindicatiilor
- limitarea cantitatii de iod injectate
- utilizarea de produsi izoosmotici, non-ionici
- oprirea nefrotoxicelor inaite de examen
- hidratate cu ser fiziologic, adaptat starii cardiopulmonare a pacientului
premedicatie cu N-acetilcisteina
Femeie, 18 ani, cu antecedente paologice de hematurie macroscopica in urma cu un an, neexplorata, se prezint la un consult medical
datorit reapariiei hematuriei macroscopice.
ntrebari

7. cum ar trebui s decurg anamneza n aceast etap_

8. pacienta prezint hematurie cu cheaguri i discrete lombalgii. Care sunt supoziiile voastre de diagnostic clinic? Care sunt
elementele de diagnostic diferenial clinic?
9. ce analize i explorri complementare considerai a fi necesare la aceast pacient?
10. pacienta prezint o formaiune ecodens la nivelul bazinetului renal drept, hidronefroza dreapt. Care este diagnosticul vostru?
11. credei c ar fi necesare i alte investogaii suplimentare?
12. Care este atitudinea terapeutic n acest caz??

RASPUNSURI CAZ 62

1. din anamnez ar trebui s reias:

a. dac hematuria este permanent sau intermitemt,
b. dac hematuria este total sau parial
c. dac hematuria este cu cheaguri sau nu
d. care sunt circumstanele de apariie
e. simptome asociate(durere cu caracter continuu, stare subfebril, valori TA crescute)
f. palparea rinichiului(formaiune palpabil la nivelul lojei enale drepte)
g. dac are antecedentede suferin nefrologic sau urologic

2. Tumor renal, litiaz renal, polichistoz renal. Diagnostic diferenial clinic cu glomerulonefrit acut, glomerulonefrit
cronic cu IgA, tuberculoz urinar,
3. Evaluarea morfologiei hematiilor(hematii cu contur regulat sau dismorfice), a prezenei cilindrilor hematici, a proteinuriei, a
leucocituriei, bacteriurie, ecografia renal, radiografia renal simpl, urografie.
4. litiaz renal / Tumor renal
5. urografie, eventual CT abdominal
6. dezobstrucie prin inseria unei sonde JJ i ulterior nlturarea cauzei.

Pacient n vrst de 40 ani, consummator cronic de etanol, cu APP de ulcer duodenal se interneaz pentru dureri epigastrice, grea,
vrsturi incoercibile, stare de astenie marcat, parestezii la nivelul membrelor inferioare.

La examenul obiectiv: tegumente palide, pliu cutanat persistent, limba prjit, mucoas jugular uscat, TA = 100/60 mmHg n
clinostatism, cu scdere la 80/40 mmHg n ortostatism, FC = 120/min, abdomen sensibil la palpare n epigastru cu prezena
clapotajului, pe sonda vezical s-au evacuat 200 ml urin normocrom.

Analizele recoltate la internare:

Hb = 14 g/dl
Ht = 50%
Uree = 100 mg%
Cr = 1,7mg%
Na = 125 mEq/l
K = 2,1 mEq/l
Cl = 72 mEq/l
RA = 40 mEq/l

ECG:
- tahicardie sinusal 120/min
- unde T plate n toate derivaiile
- prezena undei U

1. n ce context considerai modificrile ECG?

2. Enumerai dezechilibrele electrolitice i acido-bazice i care au fost cauzele acestora?
3. Prin ce mecanism explicai retenia azotat?
4. Care este complicaia ulcerului aprut?
5. care este conduita terapeutica adecvata?

Raspunsuri:

1. modificrile ecg sunt expresia hipokailemiei severe

2. dezechilibrele electrololitice i acidobazice
- hiponatremie i hipocloremie avnd ca mecanism lipsa de aport i vrsturile abundente
- hipokalemia pierdere prin vrsturi i creterea excreiei renale secundar alcalozei metabolice hipocloremice
3. retenia azotat este de tip prerenal: deshidratare prin vrsturi
4. ulcerul este complicat cu stenoz piloric
repleie volemic, combaterea alcalozei,

Brbat 36 de ani, cu antecedente de reumatism articular acut la 16 ani, decelat cu insuficien aortic la 33ani se prezint n
ambulatorul de specialitate prezentnd dispnee, astenie marcat, palpitaii, febr intermitent, oligurie. Debutul este insidios dup un
episod de infecie urinar tratat la domiciliu cu biseptol 4 tb/zi 5 zile, n urm cu 7 zile. Pacientul a fost urmrit doar de medicul de
familie fr a i se efectua analize de laborator.
Ex. obiectiv: Paloare tegumentar i a mucoaselor. Ascultator pulmonar subcrepitante 1/3 bazal bilateral. Tahicardie 100/min
cu frecvente extrasisitole supraventriculare (confirmate EKG), suflu sistolic dulce aspirativ n focarul lui ERB. TA=160/65 mmHg.
Hepatomegalie 4 cm sub rebord sensibil, jugulare turgide grd. 3, slenomegalie grd. I. Loje renale nedureroase, diurez 650ml/24h.
Date de laborator: VSH=63mm/1h, GA = 11400/mm3, PMN=75%, Ht=32%, Hb=9,2g%, uree=131mg%, creatinin=2,3mg%,
Na=133mEg/l, K=5,55 mEg/l, Cl=118 mEg/l, glicemia=102mg%, ex. urin: densitate 1018, pH=5,5, prot+, hematii++, nitrii-, 4
leucocite /HPF, 25hematii/HPF.
Ecografie renal: rinichi drept i stng cu ecogenitate uor sczut, 117/62 mm.
Ecocardiografie: VAo ngroate, regurgitare aortic grd IV, cu jet excentric, fluttering diastolic a valvei mitrale anterioare,
formaiune vegetant la nivelul cuspei coronare drepte ce se angajeaz n tractul de ejecie. Caviti stngi mrite.

ntrebarea 1 : Ce diagnostic punei? Argumentai.

ntrebarea 2: care este cauza cea mai probabila a anemiei?

ntrebarea 3: Care este cauza insuficienei renale?

ntrebarea 4: care sunt parametrii de monitorizare a pacientului?

ntrebarea 5: ce recomandri facei la externarea pacientului?

RSPUNSURI

Rspuns 1: Insuficient aortic reumatismal complicat cu insuficien cardiac congestiv global, endocardit bacterian
subacut, insuficien renal acut.

Rspuns 2: cauza endocarditei bacteriene subacute.

Rspuns 3: infecioas, embolic, imun.

Rspuns 4: frecven cardiac, tensiune arterial, diurez, uree, creatinina, potasemia, apariia de noi sufluri.

Rspuns 5: regim hiposodat, profilaxia EBSA, control periodic (3-6 luni) i corecie chirurgical.

Brbat n vrst de 65 ani se interneaz pentru: dureri osoase, cefalee, astenie, greuri. Antecedentele nu sunt semnificative. Examenul
fizic relev doar sensibilitate la presiunea suprafeelor osoase i valori moderat crescute ale TA.
Probele biologice constat: VSH= 100 mm/ 1 or
Hb = 8,2 g/dl, Ht = 37%,GA = 7000/mm3 ,Tr = 50.000/ mm3
Uree = 120 mg/dl, creatinin = 1,2 mg/dl
Glicemie = 85 mg/dl, ac. uric = 9 mg/dl, prot totale = 98 g/l
Na =138 mmol/l, K = 4,3 mmol/, Cl = 105 mmol/, Ca = 12 mg/dl
Bandeleta urinara: alb = +, glucoz = abs., sediment = rare epitelii plate i cristali de acid uric;
Urina din 24h: proteine 2,5g/24h
1.Care este diagnosticul dumnevoastra? Argumentati.
2. Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt evaluarea completa a cazului?
3. Care sunt cauzele afeciunii renale?
4. Care este tratamentul indicat?
Rspunsuri:
1. Diagnosticul este de:IRA complicnd un mielom multiplu secretant Ig G. Pacientul prezinta semne clinice de MM si IRA
(dureri osoase, intoleranta digestiva), paraclinice (prot totale crescute, VSH crescute, prezenta prot Bence Jones, IgG
crescute) si de IRA (uree crescuta)
2. imunelectroforeza, examenul maduvei osoase, radiografii de oase late (craniu, bazin)
3. Cauzele IRA n acest caz sunt: hipercalcemia, deshidratarea, tubulopatia mielomatoas prin depunere de proteine Bence
Jones.
Tratamentul indicat const n: hidratare corect, alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, urmate de chimioterapie cu prednison i
Alkeran

Pacientul D.G., 36 ani, se prezint la Urgene pentru o durere violent lombar stng. Interogatoriul este dificil, pacientul fiind foarte
agitat i acuznd grea i imperiozitate micional.
n antecedente: apendicectomie, astm bronic tratat cu beta-2-mimetice i corticoizi inhalator, crize multiple de lombo-sciatic tratate
cu AINS.
Durerea lombar a debutat n urm cu 4 ore, dup o cltorie lung cu automobilul.
La examenul clinic: temperatur 37,3, TA 130/80 mm Hg, Giordano pozitiv pe stnga, cu iradierea durerii spre organele genitale. n
rest examenul clinic este normal.

ntrebarea 1: Care este diagnosticul dv.? Argumentai.

ntrebarea 2: Ce informaii ateptai de la examenul cu bandeleta urinar (sumar de urin), pe care l-ai recomandat?

ntrebarea 3: Care este tratamentul iniial?

ntrebarea 4: La dou ore dup acest tratament, D.G. se simte mult mai bine i dorete s se ntoarc acas. n afara unei reete, ce alte
recomandri i vei face pacientului?

ntrebarea 5: Dup 3 zile, pacientul este readus la Urgene. A luat tratamentul prescris, dar durerile nu au disprut complet. n plus,
starea sa general s-a alterat n ultimele 24 ore i prezint febr 38,5. Ce complicaie suspectai? Ce explorri vei indica?

RSPUNSURI:

ntrebarea 1: Diagnosticul cel mai probabil este de colic renal stng. Argumentele pentru acest diagnostic sunt:
1) Terenul: sexul (masculin), vrsta (ntre 30-40 ani);
2) Contextul: cltoria cu automobilul;
3) Manifestrile clinice: durere lombar unilateral, cu iradiere spre organele genitale, simptomele de iritaie vezical (ce indic
localizarea probabil pelvin a calculului), greaa, absena altor anomalii la examenul fizic (examenul abdomenului, al orificiilor
herniare, tueul rectal, prezena pulsului femural, absena febrei).

ntrebarea 2: Prezena hematuriei ar susine diagnosticul de colic renal. Prezena de nitrii i/sau de leucocite ar ridica suspiciunea
unei infecii.

ntrebarea 3:
1) Tratament de urgen. Stabilirea unei linii venoase periferice.
2) Antiinflamator nesteroidian, n absena contraindicaiilor: de exemplu, Ketoprofen 100 mg IV n 20 min.
3) Antalgice: Paracetamol I.V. Morfinice de prim intenie n caz de durere intens, sau secundar, n cazul eecului AINS;
4) Antispastice (eficacitate totui ndoielnic);
5) Antiemetice: Metoclopramid 1 f I.V. (eficacitate de asemenea ndoielnic);
6) Supraveghere clinic: reevaluarea durerii, diurez, temperatur, frecvena respiratorie i starea de contien (n cazul folosirii
morfinicelor)
7) Filtrarea urinii.

ntrebarea 4:
1) Explicarea necesitii i a metodei de filtrare a urinii, n scopul colectrii unui calcul spre a fi analizat.
2) Indicarea de examene imagistice, n urmtoarele 48 ore dup criz, pentru confirmarea diagnosticului i precizarea sediului i
mrimii calculului (calculilor), dac acesta nu a fost deja eliminat: radiografie abdominal pe gol i echografie reno-vezical.
3) Control peste o sptmn, pentru: recuperarea rezultatelor examenelor radiologice, verificarea absenei complicaiilor i a
eliminrii calculului, trimitere la Urologie n caz contrar.
4) Recomandarea de a reveni de urgen dac apar: febr, oligo-anurie sau o recidiv hiperalgic a colicii.
5) Restricie hidric n caz de recidiv a durerii.

ntrebarea 5: Complicaia suspectat este o pielonefrit acut obstructiv. Examenele care trebuie realizate de urgen sunt:
1) Examene bacteriologice: hemoculturi, urocultur
2) CRP
3) Bilan pre-operator: hemograma, TP, TCA, grup sanguin
4) Ionograma seric, ureea, creatinina
5) Imagistic: radiografie abdominal pe gol i echografie reno-vezical, pentru localizarea calculului

O femeie de 41 ani este internat n spital pentru febr, alterarea strii generale i durere n lomba dreapt. Relateaz infecii urinare
joase multiple n antecedente. Nu se tie cu diabet, boli renale sau urolitiaz. Nu consum medicamente. La examenul fizic: temperatura
40,2, TA = 100/60 mm Hg n clinostatism, 70/50 mm Hg n ortostatism (cu ameeal), puls 120/min, respiraii 45/min. Mucoasele sunt
uscate. Examenul cardiac este normal, cu excepia tahicardiei. Examenul pulmonar normal. Tueul rectal normal.
Date de laborator: ureea 64 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, Na 149 mEq/l, K 4,5 mEq/l, Cl 115 mEq/l, RA 23 mEq/l, glicemia 110 mg/dl,
Hb 13,5 g/dl, GA 18.900/mm3, cu neutrofile 88%. Examenul de urin: densitate 1030, pH 5,5, hematii +, proteine +, nitrii +, 100
leucocite/HPF, 10 hematii/HPF, 1-2 cilindri hialini, bacterii n numr mare. Examenul biochimic al urinii: osmolalitate 980 mosm/l, Na
6 mEq/l, K 30 mEq/l, Cl 17 mEq/l.
Radiografia toracic: normal. Radiografia abdominal pe gol: normal. Gazometria arterial (n aer ambiant): pH 7,54, PaCO 2 28
mm Hg, PaO2 109 mm Hg.
ntrebarea 1: Care sunt cauzele cele mai frecvente de durere lombar acut? Care este cauza cea mai probabil la aceast pacient?
ntrebarea 2: Care este examenul pe care l cerei n acest moment?
ntrebarea 3: n ce situaii ar fi indicate examene imagistice suplimentare?
ntrebarea 4: Care ar putea fi cauzele hipotensiunii arteriale? Dar ale hipernatremiei? Cum este sodiul total al organismului?
ntrebarea 5: Care este tratamentul imediat (de urgen)?
RSPUNSURI

ntrebarea 1: a) Litiaza renal, pielonefrita acut; mai rar necroza papilar, infarctul renal. b) Pielonefrit acut.

ntrebarea 2: Examenul microscopic al urinii cu coloraie gram + urocultur + hemoculturi.

ntrebarea 3:
Insuficien renal acut ce nu se amelioreaz dup rehidratare I.V.,
Lips de rspuns la antibioterapia corect,
Antecedente sugestive de obstrucie a tractului urinar (prostatism, tumori pelvine, chirurgie genito-urinar).

ntrebarea 4: Hipotensiunea ar putea fi expresia deshidratrii extracelulare (mucoase uscate, Na urinar < 10 mEq/l) ori a sepsisului.
Hipernatremia este secundar deshidratrii hipotone prin febr i transpiraii, necompensat prin aport oral. Sodiul total al organismului
este sczut, n ciuda hipernatremiei.

ntrebarea 5: Soluie NaCl 0,9% 200-500 ml/or pentru redresarea TA. Dac pacienta nu poate ingera ap, se va continua cu hidratare
I.V cu sol. NaCl 0,45% pentru corecia hipernatremiei. Antibiotice cu spectru larg pn la obinerea rezultatelor culturilor (ampicilin +
gentamicin, cefalosporin + gentamicin etc).

Pacient n vrst de 60 ani, consumator cronic de etanol, se interneaz pentru dureri epigastrice cu iradiere n bar, grea,
vrsturi, oligurie. Simptomatologia a survenit dup consum de alimente colecistochinetice.
La internare: febr 38grade C, mucoasa jugal uscat, limb prjit, pliu cutanat persistent, TA 80/60mmHg, FC 120/min.
ECG: tahicardie sinusal
Investigaii recoltate la internare:
GA 16400/mm3
Hb 15,5 g/dl
Ht 47%
Glicemie 150 mg%
Uree 150 mg%
Creatinin 2 mg%
Na 129 mmol/l
K 3,1 mmol/l
Cl 90 mmol/l
Ca 7,3mg/dl
RA 33mmol/l
Amilazurie -1500 u/l

Eco abdominal: rinichi de dimensiuni normale, colecist destins, fr calculi, coledoc 5mm, fin lam de lichid subhepatic.

1. la ce afeciune v gndii? Argumentai.

2. prin ce mecanism explicai retenia azotat?
3. comentai dezechilibrele hidroelectrolitice menionate.
4. care sunt parametrii de monitorizare ai pacientului?
5. care este tratamentul de elecie?
RSPUNSURI 21

1. probabil o pancreatit acut avnd ca elemente de diagnostic: sdr dureros abdominal, intoleran digestiv, febr; biologic:
leucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie, retenie azotat, creterea amilazuriei.
2. retenia azotat este de tip prerenal: pierderi prin febr, vrsturi i sechestrare n cel de al treilea spaiu.
3. hiposodemie, hipocloremie, hipopotasemie i alcaloz metabolic. sunt consecina pierderilor digestive prin vrsturi.
4. parametrii de monitorizare:
a. clinici: TA, febr, FC, abdomen
b. biologici: uree, creatinin, ionogram, amilazurie, GA, gicemie
5. regim alimentar cu evitare consum grsimi, carne, alimente colecistochinetice; tratament de protecie gastric i antiemetice:
antiH2, inhibitori de pomp protoni, metoclopramid; hidratare parenteral; corectare dezechilibre hidroelectrolitice i
acidobazice.
 Femeie de 52 de ani, fr antecedente personale patologice, este internat n clinic pentru febr 39 0C , frisoane repetate, dureri
lombare bilaterale, alterarea strii generale. Remarcm faptul c pacienta prezint un sindrom cefalalgic persistent neinvestigat i este
fumtoare.
Ex. obiectiv: febr 39,60C. Paloare teroas a tegumentelor i a mucoaselor. Tegumente transpirate, calde. Ascultator pulmonar
rare raluri bronice. Tahicardie sinusal 100/min concordant cu febra. TA=110/70 mmHg. Loje renale dureroase, miciuni frecvente,
diurez 850ml/24h.
Date de laborator: VSH=56mm/1h, GA = 4400/mm3, PMN=73%, Ht=34%, Hb=9,8g%, uree=89mg%, creatinin=1,7mg%,
Na=134 mEg/l, K=3,35 mEg/l, Cl=113 mEg/l, RA=24 mEg/l, glicemia=92mg%,
Ex. urin: densitate 1012, pH=5,4, prot+, hematii++, nitrii+, 14 leucocite /HPF, 8 hematii/HPF.
Ecografie renal: rinichi drept cu ecogenitate uor sczut i tergerea diferenei dintre cortical i medular, contur neregulat,
97/52 mm. Rinichi stng cu contur neregulat, 119/68 mm cu uoar distensie a sistemului pielo-calicial, calcul de 1,8 mm n calicele
mijlociu..

ntrebarea 1 : Ce diagnostic punei? Argumentai.

ntrebarea2: Care sunt cauzele de anemie n acest caz?

ntrebarea 3: care sunt cauzele de insuficien renal?

ntrebarea 4: care sunt explorrile pe care le cerei?

ntrebarea 5: care sunt complicaiile cele mai frecvente dup consumul de analgezice?

ntrebarea 6: Ce indicaii vei da la externare?

RSPUNSURI CAZ 25
Rspuns 1: pielonefrit cronic acutizat. Obs. Nefropatie analgezic Boal cronic de rinichi st I.

Rspuns 2: nefropatie analgezic, insuficien renal secundar pielonefritei cronic, neoplazie, ulcer/gastrit sngernd

Rspuns 3: nefropatia analgezic, pielonefrita cronic, nefropatie ischemic.

Rspuns 4: urocultura, hemocultura, alfa-microglobulina urinar, raport ureee/creat urinar, raport Na/K urinar.

Rspuns 5: neoplazia de uroepiteliu, litiuaza i infecia urinar.

Rspuns 6: dispensarizarea uroculturii la 14-28 zile de la externare, profilaxie antibiotic mai ndelungat, sevraj de analgezice,
investigarea sdr. Cefalalgic i eliminarea cauzei. Dispensarizare ecografic/cistoscopic

Brbat n vrst de 75 ani hipertensiv de peste 10 ani, cu valori necontrolate la domiciliu cu blocant calcic, motiv pentru care se
introduce in tratament enalapril 20mg/zi i furosemid 40 mg/zi, se interneaza pt greuri, inapeten, astenie.La un control de rutina, in
urma cu 1 luna, functia renala era normala. Examenul clinic relev suflu sistolic pe arterele carotide i paraombilical bilateral.

TA = 170/90 mmHg

Hb = 14g/dl, Ht = 42%; GA = 7000/mm3

Uree = 120mg/dl, creatinin = 1,4mg/dl
Glicemie 80 mg/dl, ac uric ? 5,5mg/dl,
Colesterol = 230 mg/dl, trigliceride189 mg/dl
Na = 140mmol/l, K = 4 mmol/l, RA = 27 mmol/l

Ex urina: alb =abs; glucoz = abs; sediment rare leucocite i epitelii plate, densitate urinar = 1025, Na urinar 8 mmol/l, fracia de
excreie a Na < 1, osmolalitate urinar = 580 mOsm/l

Eco renal: RD 100/55 mm, RS - 94/45 mm, parenchim cu ecogenitate usor crescuta ambii rinichi
1. Care este diagnosticul?
2. Ce investigatii suplimentare recomandai?
3. Care ar fi riscurile angiografiei renale i care sunt precauiile preintervenionale?
4. Care sunt factorii de risc cardiovasculari prezeni la acest pacient?
5. Care este tratamentul de electie la acest pacient i ce clase de medicamente trebuie evitate?
Rspunsuri
1. IRA funcional prin scderea fluxului plasmatic renal secundar tratamentului cu IECA i diuretice la o pesoan vrstinc, cu
posibil stenoz bilateralde arter renal de etiologie aterosclerotic. Diagnosticul se bazeaz pe urmtoarele raport
uree/creat = 120/1,4; densitate urinar crescut, Na urinar sczut.
2. investigaii suplimentare: eco doppler de artere renale, eventual arteriografie renal n cazul suspiciunii nalte eco de SAR
3. riscurile sunt:
a) esecul manevrei (exceptional)
b) restenozare
c) hematom la nivelul zonei de punctionare
d) disectie/perforatie de artera renala
e) tromboza si ocluzia arterei renale
f) prezinta risc crescut de embolie de cholesterol i de nefropatie de contrast.
Preintervenional: oprirea aspirinei cu 7 zile anterior, hidratare i iniierea protocolului de prevenire a nefropatiei de contrast.
4. factorii de risc cardiovasculari sunt: vrsta, dislipidemia
5. tratamentul const n oprirea medicaiei diuretice i a IECA. Pentru controlul HTA se pot utiliza blocante de canale de calciu,
diuretice thiazidice, indapamid.

Pacientul E.M., de 60 ani, sufer de diabet zaharat tip 2, depistat de 5 ani, i obezitate (95 kg la 1,65 m). Nu respect indicaiile dietetice.
Face tratament cu hipoglicemiante orale, biguanide i sulfamide (fr a-i supraveghea periodic glicemia). Este vechi hipertensiv, tratat
de mult timp cu Clonidin i, mai recent, cu Amlodipin. Cifrele TA se situeaz n jur de 140-155 / 80-90 mm Hg. Fumtor, 40 pachete-
an, a prezentat n urm cu un an un infarct miocardic inferior i tot atunci a fost diagnosticat cu arteriopatie obliterant a membrelor
inferioare, cu sindrom Leriche i perimetrul de mar de 500 m.
Se interneaz de urgen la Cardiologie pentru un episod de edem pulmonar acut, instalat brutal, asociat cu o TA de 230/130 mm Hg i
o insuficien renal.
Edemul pulmonar se remite rapid sub Furosemid i.v., dar HTA i insuficiena renal persist, motiv pentru care este transferat apoi la
Nefrologie. La internare: TA 220/140 mm Hg, sub-crepitante la ambele baze pulmonare, tahicardie 110/min, suflu de insuficien
mitral, absena edemelor periferice, absena pulsurilor pedioase i tibiale posterioare, femurale slab pulsatile, cu suflu la auscultaie,
diureza 2000 ml/24 ore. Fund de ochi: retinopatie hipertensiv stadiul III, fr semne de retinopatie diabetic. Biochimia sangvin:
glicemia 200 mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 120 mg/dl. Sumarul de urin: glucoz +++, proteine +, corpi cetonici , hematii +.
Proteinuria 0,5 g/24 h. Sediment urinar: hematii 5000/mm3, leucocite 5000/mm3.

ntrebri:
1) Cum calificai HTA a acestui pacient?
2) Diagnosticul de glomeruloscleroz diabetic pare improbabil. De ce?
3) Ce diagnostic etiologic sugereaz HTA n acest caz? De ce?
4) Ce strategie diagnostic avei n vedere pentru a confirma sau infirma aceast ipotez?
5) Care sunt riscurile majore ale biguanidelor i ale sulfamidelor anti-diabetice la acest pacient?

Rspunsuri:

1) Este vorba de o HTA malign, date fiind urmtoarele:

- HTA sever, cu TA diastolic > 130 mm Hg,
- Retinopatia hipertensiv std. III,
- Afectarea organelor-int: edem pulmonar acut insuficien renal (nu se poate ti dac insuficiena renal era
preexistent sau a aprut ca o complicaie a HTA maligne).

2) Elementele ce exclud (la prima vedere) glomeruloscleroza diabetic sunt:

- Absena retinopatiei diabetice (deci a microangiopatiei);
- Absena proteinuriei importante, prezente de obicei n stadiul de nefropatie diabetic cu insuficien renal;
- Vechimea (probabil) de numai 5 ani a diabetului.

3) Diagnosticele posibile sunt:

 - HTA secundar unei stenoze de arter renal (HTA reno-vascular), avnd n vedere: terenul (sexul masculin, vrsta
> 50 ani), factorii de risc cardiovascular (diabet, obezitate, tabagism), alte localizri ateromatoase (coronarian, membre inferioare),
edemul pulmonar acut instalat brutal (flash);
- HTA esenial (innd seama de prevalena acesteia 90% dintre HTA), cu posibil afectare renal secundar (nefro-
angioscleroz);
- HTA secundar unei nefropatii cronice (HTA reno-parenchimatoas), sugerat de prezena insuficienei renale (dar
nu exist informaii suficiente referitoare la antecedentele pacientului).

4) Strategia diagnostic impune explorarea arterelor renale, n cutarea unei stenoze:

- Echo-doppler de artere renale (dificil din pricina obezitii);
- Angio-RMN (probabil cel mai bun examen n acest caz);
- Scanner spiralat al arterelor renale (dar care ar necesita produs de contrast iodat, de evitat n prezena insuficienei
renale);
- Arteriografie a arterelor renale (care ar necesita, de asemenea, produs de contrast iodat, de evitat n prim etap).

5) n caz de insuficien renal, biguanidele comport risc de acidoz lactic, iar sulfamidele de hipoglicemie.

O femeie de 28 ani se prezint la consultaie pentru apariia unor edeme la membrele inferioare, nsoite de o cretere n greutate de 6
kg. Nu are antecedente patologice, cu excepia a trei avorturi spontane. Relateaz de asemenea artralgii la nivelul minilor de civa ani,
pe care le trateaz cu antiinflamatoare nesteroidiene. La examenul obiectiv, edemele sunt albe, moi, indolore. Se remarc un eritem
malar bilateral. Tensiunea arterial este moderat crescut (170/90 mm Hg). Examenul urinii arat: proteinurie ++++, hematii +.
Albuminemia este 19 g/l, iar creatininemia 0,9 mg/dl.

ntrebarea 1: Ce alte semne i simptome n favoarea diagnosticului vei cuta anamnestic i la examenul clinic?

ntrebarea 2: Care sunt investigatiile complementare?

ntrebarea 3: Ce boal sistemic suspectai? Argumentai.

ntrebarea 4: Se realizeaz o biopsie renal care evideniaz depozite imune abundente, formate din IgG, IgM, IgA, C1q, C3 i C4 pe
versantul extern al membranei bazale glomerulare (MBG). Coloraia argentic arat expansiunea MBG sub form de spiculi, de o parte
i de alta a depozitelor. Nu exist proliferare celular. Care este diagnosticul anatomo-patologic al acestei afectri renale?

ntrebarea 5: n absena unor dovezi clare n favoarea eficacitii corticoterapiei n aceast situaie, vei iniia deocamdat un tratament
conservator simptomatic. Care este acest tratament?

ntrebarea 1: Lupus eritematos sistemic (femeie tnr, artralgii, eritem malar, glomerulonefrit), asociat cu un sindrom
antifosfolipidic (SAFL) (avorturi repetate).

ntrebarea 2: Pentru lupus: fotosensibilitate, lupus discoid, ulceraii bucale, nazale i faringiene, revrsat pleural sau pericardic,
convulsii sau antecedente neuro-psihiatrice. Pentru SAFL: antecedente de tromboze vasculare, livedo reticularis.

ntrebarea 3:
Evaluarea nefropatiei i a sindromului nefrotic:
Proteinurie/24 h
Examen cito-bacteriologic al urinii (sediment urinar)
Electroforeza proteinelor serice (hipogamaglobulinemie)
Colesterol total, HDL-colesterol, trigliceride
Bilanul bolii lupice:
Dozarea complementului seric: C3, C4
Anticorpi antinucleari (AAN), anti-ADNdc, anti-Sm
Hemograma cu formula leucocitar i reticulocite
Explorarea sindromului antifosfolipidic:
Serologie luetic: VDRL i TPHA
Ac anti-cardiolipinici (ELISA)
Ac anti-protrombinaz (anticoagulant lupic)
Bilan pre-biopsie renal:
Hemostaza (TS, TC, TP)
Echografie renal
ntrebarea 4: Glomerulonefrit membranoas lupic (clasa V): depozite imune pe versantul extern al MBG, expansiunea MBG
sub form de spiculi, absena depozitelor subendoteliale i a proliferrii celulare, depozite abundente i polimorfe (mai ales IgG
i C1q), n contextul semnelor extrarenale de LES.

ntrebarea 5: Tratament antihipertensiv, nefroprotector (IECA), hipolipemiant (statin) n caz de hipercolesterolemie,

anticoagulant (hipoalbuminemie < 20 g/l, SAFL), regim hiposodat i restricie hidric moderat, diuretice (la debut, tiazidice),
monitorizare (edeme, K+, hemostaza, colesterolul)

Brbat, 36 de ani
Se interneaz pentru:
scurte pierderi ale cunotienei (survenite la efortul de deplasare)
durere precordial (cu caracter permanent)
dispnee la eforturi mici
edeme la membrele inferioare
oligurie
vertij
Anamnestic
hipertensiv sub tratament cu indapamid (2,5 mg/zi) i atenolol (100mg/zi). de aproximativ 1 an
o internare la vrsta de 16 ani cu diagnosticul de glomerulonefrit acut
sindrom edematos cu caracter recurent n ultimii 3 - 4 ani (fa, retromaleolar)
proteinurie - determinare calitativ n ambulatoriu, n urm cu 4 ani; s-a temporizat continuarea investigaiilor
Ex. obiectiv:
paloare teroas a tegumentelor
halen uremic
TA= 80/45 mmHg
frecven cardiac=56/min ritmic,
oc apexian nepalpabil
zgomote cardiace slab audibile
jugulare turgide
puls paradoxal
diurez 250 ml/24 h.
Date de laborator:
VSH = 63 mm/h,
Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3,
uree = 435 mg%, creatinin=12,2 mg%,
Na=135 mEg/l, K=7 mEg/l, Cl=115 mEg/l, RA = 6 mEg/ l
glicemia=88 mg%, colesterol = 135 mg%, trigliceride = 79 mg%,
ex. urin: densitate 1010, pH=5,5, proteinurie = 1,8 g/24 h, hematurie = 10 hematii/HPF,dismorfice, 1 leucocit /HPF, nitrii -abseni.
EKG-complexe microvoltate. Supradenivelare ST n toate derivaiile precordiale, cu concavitatea orientat n sus
Radiografie. toracic cord mrit de volum, unghiul cardiofrenic drept obtuz, lrgirea mediastinului superior, hiluri i desen pulmonar
normal
Ecografie renal: rinichi drept i stng 80/48 mm.
ntrebarea 1: Care este diagnosticul dumneavoastr i ce investigaii complementare vei solicita?
ntrebarea 2: Care sunt elementele de gravitate ale situaiei actuale a pacientului?
ntrebarea 3: Cum explicai bradicardia pacientului?
ntrebarea 4: Care este terapia de urgen?
ntrebarea 5: Indicaii terapeutice dup rezolvarea urgenei.
RSPUNSURI
Rspuns 1: glomerulonefrit cronic, boal cronic de rinichi st V, pericardit uremic, tamponad, hiperpotasemie; ecocardiografia.
Rspuns 2: tamponada, hiperpotasemia
Rspuns3: tratamentul cu betablocant
Rspuns 4: pericardiocenteza urmat de iniierea hemodializei
Rspuns 5: terapia de substituie renal
Femeie, 60 ani, 95 kg

Se adreseaz pentru parestezii ale extremitatilor, alterarea starii generale.

Este diagnosticat cu:
diabet zaharat de la vrsta de 50 ani (sub tratament cu antidiabetice orale, necompliant la tratament - Hb glicozilata peste 7,5)
HTA de la vrsta de 56 ani - incorect tratata
insuficienta renala cronica de 1 an (proteinurie semnalat n urma cu 5 ani, retenie azotat obiectivat n urm cu un an)
n urm cu o lun prezinta un episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie cu care se adreseaza medicului de familie - i se recomand
tratament cu Enalapril 20 mg/zi, Spironolacton 200 mg/zi, si Isosorbitdinitrat retard 120 mg/zi.

Evoluia pacientei este nefavorabil cu- instalarea simptomelor de mai sus, pentru care se prezint n urgen.

Examenul obiectiv:
pacient aproape paralizat
TA 130/80 mmHg, FC 54/min, fr semne de insuficien cardiac
FR=18/min
diurez prezent

Bilanul biologic:
Hemograma anemie normocrom normocitar Hb = 9,5g%
PT 68 g/l
Glicemie 210 mg%
Col 270 mg%, TG 195mg%
Uree 210 mg%, creatinin 5,2 mg%, acid uric 7,8 mg%
Na 137 mEq/l, K 7,4 mEq/l, Cl 108 mEq/l, RA 16 mEq/l
ECG: creterea amplitudinii undelor T care sunt simetrice i ascuite.
1. Calculai clearanceul de creatinin
2. Formulai diagnosticul
3. Care este complicaia cu risc vital i ce factori au precipitat instalarea ei?
4. Care este tratamentul de urgen?
5. Care este tratamentul pe termen lung?

Rspunsuri

1. 18 ml/min
2. DZ tip II cu necesiti de insulin, Nefropatie diabetic std.V Mogensen, IRC std. IV. HTA secundar, anemie secundar,
hiperpotasemie
3. Hiperpotasemia precipitat de terapia cu IECA i Spironolacton pe fondul de hiporeninenism hipoaldosteronic caracteristic
DZ
4. administrarea de Ca intravenos, diuretic de ans, bicarbonat de sodiu, simpaticomimetice, Glucoz tamponat cu insulin,
Kayexalate, hemodializ)
5. Terapie connservatoare a IRC (antihipertensiv, antianemic, insulinoterapie, diet hipoproteic) apoi eventual tratament de
substituie renal

Femeie 61 de ani, fumtoare, cu diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant de 5 ani, decelat cu hipertensiune arterial de 2 ani,
tratat cu enalapril 10 mg/zi i aspenter, se interneaz n clinic prezentnd jen precordial la eforturi medii sau n repaus nsoite de
dispnee, sindrom astenic important.
Ex. obiectiv: stare general mediocr, obez (IMC=32%), ascultator pulmonar- normal, TA= 190/85 mmHg, frecven
cardiac=88/min, ritmic, ficat, splin n limite normale, loje renale nedureroase. Diurez 1200ml/24 h.
Date de laborator: Ht=44%, Hb=14,3g%, GA = 8300/mm3, uree= 42 mg%, creatinin=1,3mg%, Na=135 mEg/l, K=3,42
mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=269 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 356 mg%, trigliceride = 489 mg%, ex. urin: densitate 1028,
pH=5,5, prot , hematii -, nitrii -, 2 leucocite /HPF. Glucozurie 26 mg/zi. Cl. Creat=136 ml/min.EKG- n limite normale.
Rg. Cardio-toracic: cord cu alungirea arcului inferior stng.
Ecografie renal: rinichi drept i stng normali ecografic, 140/69 mm.
 FO: retinopatie diabetic proliferativ.

ntrebarea 1 : Care sunt problemele de diagnostic pe care le ridic pacienta?

ntrebarea 2: ce diagnostic punei pacientei?

ntrebarea 3: Care sunt factorii de risc cardiovascular ai pacientei?

ntrebarea 4: ce analiz recomandai pentru a decela eventuala afectare renal? Ce metod solicitai?

ntrebarea 5: ce tratament indicai pacientei?

ntrebarea 6: care sunt factorii de agravare ai nefropatiei diabetice?

RSPUNSURI CAZ 27

Rspuns 1: afectare coronarian, prezena cardiomiopatiei diabetice, nefropatiei diabetice,

Rspuns 2: Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant complicat cu retinopatie i nefropatie diabetic st.III. Hipertensiune arterial
secundar st III, grad 2 risc foarte nalt. Angin pectoral de efort.

Rspuns 3: DZ, HTA, microalbuminurie, dislipidemie, obezitate grd I, fumat

Rspuns 4: dozarea microalbuminuriei prin metoda RIA

Rspuns 5: IEC, anticoagulate, coronarodilatatoare, medicaie metabolic i betablocant, regim ig-diet, insulinoterapie,
hipolipemiant.

Rspuns 6: dezechilibrarea diabetic, regim ig-diet, controlul nesatisfctor al tensiunii arteriale, infeciile.

O femeie de 41 ani este internat n spital pentru febr, alterarea strii generale i durere n lomba dreapt. Relateaz infecii urinare
joase multiple n antecedente. Nu se tie cu diabet, boli renale sau urolitiaz. Nu consum medicamente. La examenul fizic: temperatura
40,2, TA = 100/60 mm Hg n clinostatism, 70/50 mm Hg n ortostatism (cu ameeal), puls 120/min, respiraii 45/min. Mucoasele sunt
uscate. Examenul cardiac este normal, cu excepia tahicardiei. Examenul pulmonar normal. Tueul rectal normal.
Date de laborator: ureea 64 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, Na 149 mEq/l, K 4,5 mEq/l, Cl 115 mEq/l, RA 23 mEq/l, glicemia 110 mg/dl,
Hb 13,5 g/dl, GA 18.900/mm3, cu neutrofile 88%. Examenul de urin: densitate 1030, pH 5,5, hematii +, proteine +, nitrii +, 100
leucocite/HPF, 10 hematii/HPF, 1-2 cilindri hialini, bacterii n numr mare. Examenul biochimic al urinii: osmolalitate 980 mosm/l, Na
6 mEq/l, K 30 mEq/l, Cl 17 mEq/l.
Radiografia toracic: normal. Radiografia abdominal pe gol: normal. Gazometria arterial (n aer ambiant): pH 7,54, PaCO 2 28
mm Hg, PaO2 109 mm Hg.

ntrebarea 1: Care sunt cauzele cele mai frecvente de durere lombar acut? Care este cauza cea mai probabil la aceast pacient?

ntrebarea 2: Care este examenul pe care l cerei n acest moment?

ntrebarea 3: n ce situaii ar fi indicate examene imagistice suplimentare?

ntrebarea 4: Care ar putea fi cauzele hipotensiunii arteriale? Dar ale hipernatremiei? Cum este sodiul total al organismului?

ntrebarea 5: Care este tratamentul imediat (de urgen)?

RSPUNSURI
ntrebarea 1: a) Litiaza renal, pielonefrita acut; mai rar necroza papilar, infarctul renal. b) Pielonefrit acut

ntrebarea 2: Examenul microscopic al urinii cu coloraie gram + urocultur + hemoculturi.

ntrebarea 3:

Insuficien renal acut ce nu se amelioreaz dup rehidratare I.V.,

Lips de rspuns la antibioterapia corect,

Antecedente sugestive de obstrucie a tractului urinar (prostatism, tumori pelvine, chirurgie genito-urinar).

ntrebarea 4: Hipotensiunea ar putea fi expresia deshidratrii extracelulare (mucoase uscate, Na urinar < 10 mEq/l) ori a sepsisului.
Hipernatremia este secundar deshidratrii hipotone prin febr i transpiraii, necompensat prin aport oral. Sodiul total al
organismului este sczut, n ciuda hipernatremiei.

ntrebarea 5: Soluie NaCl 0,9% 200-500 ml/or pentru redresarea TA. Dac pacienta nu poate ingera ap, se va continua cu
hidratare I.V cu sol. NaCl 0,45% pentru corecia hipernatremiei. Antibiotice cu spectru larg pn la obinerea rezultatelor culturilor
(ampicilin + gentamicin, cefalosporin + gentamicin etc).

Pacient n vrst de 40 ani, consummtor cronic de etanol, cu APP de ulcer duodenal se interneaz pentru dureri epigastrice, grea,
vrsturi incoercibile, stare de astenie marcat, parestezii la nivelul membrelor inferioare.

La examenul obiectiv: tegumente palide, pliu cutanat persistent, limba prjit, mucoas jugular uscat, TA = 100/60 mmHg n
clinostatism, cu scdere la 80/40 mmHg n ortostatism, FC = 120/min, abdomen sensibil la palpare n epigastru cu prezena
clapotajului, pe sonda vezical s-au evacuat 200 ml urin normocrom.

Analizele recoltate la internare:

Hb = 14 g/dl
Ht = 50%
Uree = 100 mg%
Cr = 1,7mg%
Na = 125 mEq/l
K = 2,1 mEq/l
Cl = 72 mEq/l
RA = 40 mEq/l

ECG:
- tahicardie sinusal 120/min
- unde T plate n toate derivaiile
- prezena undei U

6. n ce context considerai modificrile ECG?

7. Enumerai dezechilibrele electrolitice i acido-bazice i care au fost cauzele acestora?
8. Prin ce mecanism explicai retenia azotat?
9. Care este complicaia ulcerului aprut?
10. care este conduita terapeutica adecvata?

Raspunsuri:

5. modificrile ecg sunt expresia hipokailemiei severe

6. dezechilibrele electrololitice i acidobazice
- hiponatremie i hipocloremie avnd ca mecanism lipsa de aport i vrsturile abundente
- hipokalemia pierdere prin vrsturi i creterea excreiei renale secundar alcalozei metabolice hipocloremice
7. retenia azotat este de tip prerenal: deshidratare prin vrsturi
8. ulcerul este complicat cu stenoz piloric
9. repleie volemic, combaterea alcalozei,

Pacient n vrst de 60 ani, consumator cronic de etanol, se interneaz pentru dureri epigastrice cu iradiere n bar, grea,
vrsturi, oligurie. Simptomatologia a survenit dup consum de alimente colecistochinetice.
La internare: febr 38grade C, mucoasa jugal uscat, limb prjit, pliu cutanat persistent, TA 80/60mmHg, FC 120/min.
ECG: tahicardie sinusal
Investigaii recoltate la internare:
GA 16400/mm3
Hb 15,5 g/dl
 Ht 47%
Glicemie 150 mg%
Uree 150 mg%
Creatinin 2 mg%
Na 129 mmol/l
K 3,1 mmol/l
Cl 90 mmol/l
Ca 7,3mg/dl
RA 33mmol/l
Amilazurie -1500 u/l

Eco abdominal: rinichi de dimensiuni normale, colecist destins, fr calculi, coledoc 5mm, fin lam de lichid subhepatic.

6. la ce afeciune v gndii? Argumentai.

7. prin ce mecanism explicai retenia azotat?
8. comentai dezechilibrele hidroelectrolitice menionate.
9. care sunt parametrii de monitorizare ai pacientului?
10. care este tratamentul de elecie?
RSPUNSURI 21

1. probabil o pancreatit acut avnd ca elemente de diagnostic: sdr dureros abdominal, intoleran digestiv, febr; biologic:
leucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie, retenie azotat, creterea amilazuriei.
2. retenia azotat este de tip prerenal: pierderi prin febr, vrsturi i sechestrare n cel de al treilea spaiu.
3. hiposodemie, hipocloremie, hipopotasemie i alcaloz metabolic. sunt consecina pierderilor digestive prin vrsturi.
4. parametrii de monitorizare:
a. clinici: TA, febr, FC, abdomen
b. biologici: uree, creatinin, ionogram, amilazurie, GA, gicemie
5. regim alimentar cu evitare consum grsimi, carne, alimente colecistochinetice; tratament de protecie gastric i antiemetice:
antiH2, inhibitori de pomp protoni, metoclopramid; hidratare parenteral; corectare dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice.

Se prezint pacienta MG 52 ani diagnosticata cu ADPKD (boal polichistic renal cu transmitere autosomal dominant) i
hipertensiune arterial sub tratament cu beta blocante.

MG solicit consultul datorit evoluiei: inapetenei, scderii n greutate, pruritului tegumentar.

Evaluarea ei relev:
retenie azotat important- clearance de creatinin = 7ml/min, uree = 220mg/dl
valori necontrolate ale HTA 180/90mmHg
acidoz metabolic (RA = 15mmoli/l)
diabet zaharat dezechilibrat glicemia = 250mg/dl (tip II obez, diagnosticat n urm cu 7 ani, sub tratament cu ADO)
absena anemiei (Hb = 13 g%)

ntrebri:
6. Formulai diagnosticul corect pentru aceasta pacienta
7. Care este atitudinea terapeutic amediata pentru MG?
8. Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale cronice pentru aceasta pacient?
9. care sunt posibilele complicatii locale chistice care pot apare la aceasta pacienta?
10. cum explicati absenta anemiei la aceasta pacienta?
Rspunsuri caz 22

1. ADPKD, Boal renal cronic st V, HTA secundar, DZ tip II obez dezechilibrat cu necesiti de insulin;
2. Terapie de substituie renal, tratament antihiperetnsiv (se introduce obligatoriu diureticul de ans), modificarea terapiei
antidiabetice se renuna la ADO i se instituie insulinoterapia
3. ADPKD, HTA, DZ;
4. complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu hematurie macroscopica,
retrohemoperitoneu,
5. datorata prezentei ADPKD care se asociaza cu o productie crescuta de hemoglobina

Se prezint pacienta ML de 30 ani, diagnosticata cu ADPKD (boal polichistic renal cu transmitere autosomal dominant) i
hipertensiune arterial sub tratament cu beta blocante.

Aceasta solicit consultul medical datorit evoluiei: unui sindrom anemic; solicit deasemenea sfat genetic dorete o sarcin.

Evaluarea ei relev:
Pentru ML:
18. anemie hipocrom microcitar- Hb = 7g%, VEM = 68, HEM = 20
19. retenie azotat clearance de creatinin = 35ml/min, uree = 75mg/dl
20. valori normale ale TA sub tratament ci Atenolol 50 mgX2/24 h
21. leucociturie important(60 L/cmp), bacteriurie semnificativ (pacienta prezint numeroase antecedente de infecie urinar
complicat pielonefrite acute cu contaminare ascendent, n contextul a numeroase complicaii infecioase genitale); ultimul
episod de infecie urinar, n urm cu 2 luni tratat cu gentamicin 80 mg X 2/24ore
22. semne clinice de exacerbare a unui astm bronic alergic (diagnostic de astm bronic n urm cu 5 ani, tratament cu inhibitori
de leucotriene pe perioad limitat, numeroase infecii de tract respirator inferior tratate cu antibiotoce diverse)
23. rectoragii neinvestigate

ntrebri:
1. Formulai diagnosticul corect pentru aceasta pacient
2. Care este atitudinea terapeutic pentru ML?
3. Care sunt factorii care au determinat instalarea i progresia bolii renale cronice pentru aceasta pacient?
4. Sfat (genetic?) pentru ML care dorete o sarcin.
5. care sunt complicatiile locale chistice care pot apare?

Rspunsuri caz 23 :

1. ML: ADPKD, Boal renal cronic st III, HTA secundar, infecie urinar complicat, astm bronic alergic, anemie
hipocrom mocrocitar, rectoragii.
2. tratament conservator al IRC: corecia anemiei (explorarea rectoragiilor, administrarea de Fe), continuarea terapiei eficiente a
HTA, tratamentul infeciei urinare (conform antibiogramei, cu alegerea unui agent antimicrobian nonnefrotoxic i cu ajustarea dozelor
funcie de clearanceul de creatinin),tratamentul i prevenia infeciilor de la nivelul tractului genital, tratamentul episodului de
exacerbare a astmului bronic i terapie antiinflamatorie adecvat (evaluare pneumololgic)
3. pentru ML: ADPKD, HTA, frecventele tratamente cu antibiotice (inclusiv nefrotoxice, v ultimul episod), infeciile urinare,
anemia
4. Prezena bolii renale cronice contraindic sarcina.
5. complicatiile care pot apare: infectii chistice, hemoragii intrachistice, rupture de chist cu hematurie macroscopica,
retrohemoperitoneu,

Brbat 36 de ani, cu antecedente de reumatism articular acut la 16 ani, decelat cu insuficien aortic la 33ani se prezint n
ambulatorul de specialitate prezentnd dispnee, astenie marcat, palpitaii, febr intermitent, oligurie. Debutul este insidios dup un
episod de infecie urinar tratat la domiciliu cu biseptol 4 tb/zi 5 zile, n urm cu 7 zile. Pacientul a fost urmrit doar de medicul de
familie fr a i se efectua analize de laborator.
Ex. obiectiv: Paloare tegumentar i a mucoaselor. Ascultator pulmonar subcrepitante 1/3 bazal bilateral. Tahicardie 100/min
cu frecvente extrasisitole supraventriculare (confirmate EKG), suflu sistolic dulce aspirativ n focarul lui ERB. TA=160/65 mmHg.
Hepatomegalie 4 cm sub rebord sensibil, jugulare turgide grd. 3, slenomegalie grd. I. Loje renale nedureroase, diurez 650ml/24h.
Date de laborator: VSH=63mm/1h, GA = 11400/mm3, PMN=75%, Ht=32%, Hb=9,2g%, uree=131mg%, creatinin=2,3mg%,
Na=133mEg/l, K=5,55 mEg/l, Cl=118 mEg/l, glicemia=102mg%, ex. urin: densitate 1018, pH=5,5, prot+, hematii++, nitrii-, 4
leucocite /HPF, 25hematii/HPF.
Ecografie renal: rinichi drept i stng cu ecogenitate uor sczut, 117/62 mm.
Ecocardiografie: VAo ngroate, regurgitare aortic grd IV, cu jet excentric, fluttering diastolic a valvei mitrale anterioare,
formaiune vegetant la nivelul cuspei coronare drepte ce se angajeaz n tractul de ejecie. Caviti stngi mrite.
ntrebarea 1 : Ce diagnostic punei? Argumentai.
ntrebarea 2: care este cauza cea mai probabila a anemiei?
ntrebarea 3: Care este cauza insuficienei renale?
ntrebarea 4: care sunt parametrii de monitorizare a pacientului?
ntrebarea 5: ce recomandri facei la externarea pacientului?
RSPUNSURI
Rspuns 1: Insuficient aortic reumatismal complicat cu insuficien cardiac congestiv global, endocardit bacterian
subacut, insuficien renal acut.
Rspuns 2: cauza endocarditei bacteriene subacute.
Rspuns 3: infecioas, embolic, imun.
Rspuns 4: frecven cardiac, tensiune arterial, diurez, uree, creatinina, potasemia, apariia de noi sufluri.
Rspuns 5: regim hiposodat, profilaxia EBSA, control periodic (3-6 luni) i corecie chirurgical.

Femeie de 52 de ani, fr antecedente personale patologice, este internat n clinic pentru febr 39 0C , frisoane repetate, dureri
lombare bilaterale, alterarea strii generale. Remarcm faptul c pacienta prezint un sindrom cefalalgic persistent neinvestigat i este
fumtoare.
Ex. obiectiv: febr 39,60C. Paloare teroas a tegumentelor i a mucoaselor. Tegumente transpirate, calde. Ascultator pulmonar
rare raluri bronice. Tahicardie sinusal 100/min concordant cu febra. TA=110/70 mmHg. Loje renale dureroase, miciuni frecvente,
diurez 850ml/24h.
Date de laborator: VSH=56mm/1h, GA = 4400/mm3, PMN=73%, Ht=34%, Hb=9,8g%, uree=89mg%, creatinin=1,7mg%,
Na=134 mEg/l, K=3,35 mEg/l, Cl=113 mEg/l, RA=24 mEg/l, glicemia=92mg%,
Ex. urin: densitate 1012, pH=5,4, prot+, hematii++, nitrii+, 14 leucocite /HPF, 8 hematii/HPF.
Ecografie renal: rinichi drept cu ecogenitate uor sczut i tergerea diferenei dintre cortical i medular, contur neregulat,
97/52 mm. Rinichi stng cu contur neregulat, 119/68 mm cu uoar distensie a sistemului pielo-calicial, calcul de 1,8 mm n calicele
mijlociu..

ntrebarea 1 : Ce diagnostic punei? Argumentai.

ntrebarea2: Care sunt cauzele de anemie n acest caz?

ntrebarea 3: care sunt cauzele de insuficien renal?

ntrebarea 4: care sunt explorrile pe care le cerei?

ntrebarea 5: care sunt complicaiile cele mai frecvente dup consumul de analgezice?

ntrebarea 6: Ce indicaii vei da la externare?

RSPUNSURI CAZ 25
Rspuns 1: pielonefrit cronic acutizat. Obs. Nefropatie analgezic Boal cronic de rinichi st I.

Rspuns 2: nefropatie analgezic, insuficien renal secundar pielonefritei cronic, neoplazie, ulcer/gastrit sngernd

Rspuns 3: nefropatia analgezic, pielonefrita cronic, nefropatie ischemic.

Rspuns 4: urocultura, hemocultura, alfa-microglobulina urinar, raport ureee/creat urinar, raport Na/K urinar.

Rspuns 5: neoplazia de uroepiteliu, litiuaza i infecia urinar.

Rspuns 6: dispensarizarea uroculturii la 14-28 zile de la externare, profilaxie antibiotic mai ndelungat, sevraj de analgezice,
investigarea sdr. Cefalalgic i eliminarea cauzei. Dispensarizare ecografic/cistoscopic.

Brbat 26 de ani, fumtor, cu antecedente familiale hipertensive, se interneaz n clinic prezentnd cefalee, acufene, dispnee,
palpitaii.
Ex. obiectiv: pacient agitat, transpirat, dispnee cu ortopnee, ascultator pulmonar subcrepitante 2/3 inf. hemitorace, TA=
280/130 mmHg, frecven cardiac=120/min, ritmic, ficat, splin n limite normale, suflu sistolic lombar drept. Diurez 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 33 mm/h, Ht=44%, Hb=15,3g%, GA = 7300/mm3, uree = 42 mg%, creatinin=1,2 mg%, Na=135
mEg/l, K=4,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 26 mEg/l, colesterol = 175 mg%, trigliceride = 139 mg%, ex. urin:
densitate 1020, pH=5,5, prot -, hematii -, nitrii -, 1 leucocite /HPF, 1 hematie/HPF.
EKG, Rg. Cardio-toracic normale.
 Ecografie renal: rinichi drept 85/48 mm, rinichi stng 120/60 mm.
ntrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastr?

ntrebarea 2 : Care sunt cauzele posibile ale crizei hipertensive?

ntrebarea 3: ce medicamente vei administra n urgen?

ntrebarea 4: ce explorri suplimentare vei cere pentru diagnosticul de certitudine, dup rezolvarea crizei hipertensive?

ntrebarea 5 : ce medicament antihipertensiv este contraindicat

ntrebarea 6: este indicat hemodializa?

RSPUNSURI CAZ 29

Rspuns 1: edem pulmonar acut hipertensiv. Obs. Stenoz de arter renal dreapt
Rspuns 2: stenoz de arter renal dreapt, pielonefrit cronic, feocromocitom.
Rspuns 3: anticalcice, diuretice, nitrii iv. sau nitroprusiat de sodiu.
Rspuns 4: ecografia doppler a arterelor renale, arteriografie renal
Rspuns 5: IEC, pot induce IRA
Rspuns 6: nu

Brbat 36 de ani, fumtor, cu antecedente familiale hipertensive, se interneaz n clinic prezentnd dispnee, vertij, durere
precordial i scurte pierderi ale cunotienei. A fost decelat de medicul de familie cu HTA i tratat cu indapamid i atenolol 100mg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroas a tegumentelor, halen uremic, TA= 80/45 mmHg, frecven cardiac=56/min, ritmic, oc
apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab audibile, puls paradoxal. Diurez 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mm/h, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3, uree = 435 mg%, creatinin=12,2 mg%, Na=135
mEg/l, K=6,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/l, colesterol = 135 mg%, trigliceride = 79 mg%,
Ex. urin: densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitrii -, 1 leucocite /HPF, 6 hematii/HPF. Proteinurie 1,2g/zi.
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracic cord mrit de volum, lrgirea mediastinului superior, hiluri i desen pulmonar normal.
Ecografie renal: rinichi drept i stng 80/48 mm.
ntrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastr? Argumentai.
ntrebarea 2 : Ce analiz vei cere pentru confirmarea supoziiei de diagnostic?
ntrebarea 3: Care este atitudinea de urgen?
ntrebarea 4: cum explicai bradicardia pacientului?
ntrebarea 5: cum explicai strile sincopale?
ntrebarea 6: ce tip de dializ vei recomanda?

RSPUNSURI CAZ 30
Rspuns 1: glomerulonefrit cronic, boal cronic de rinichi st V, pericardit uremic-tamponad.
Rspuns 2: ecocardiografia.
Rspuns 3: pericardiocenteza urmat de iniierea hemodializei.
Rspuns 4: tratamentului betablocant
Rspuns 5: tamponad + tratament antihipertensiv
Rspuns 6: hemodializa.

Brbat n vrst de 65 ani se interneaz pentru: dureri osoase, cefalee, astenie, greuri. Antecedentele nu sunt semnificative. Examenul
fizic relev doar sensibilitate la presiunea suprafeelor osoase i valori moderat crescute ale TA.
Probele biologice constat: VSH= 100 mm/ 1 or
Hb = 8,2 g/dl, Ht = 37%,GA = 7000/mm3 ,Tr = 50.000/ mm3
Uree = 120 mg/dl, creatinin = 1,2 mg/dl
Glicemie = 85 mg/dl, ac. uric = 9 mg/dl, prot totale = 98 g/l
Na =138 mmol/l, K = 4,3 mmol/, Cl = 105 mmol/, Ca = 12 mg/dl
Ex. urin: alb = ++, glucoz = abs., sediment = rare epitelii plate i cristali de acid uric; proteine Bence Jones prezente
1.Care este diagnosticul dumnevoastra? Argumentati.
2. Care sunt alte analize complementare pe care le considerati necesare pt evaluarea completa a cazului?
3. Care sunt cauzele afeciunii renale?
4. Care este tratamentul indicat?
Rspunsuri:
1.Diagnosticul este de:IRA complicnd un mielom multiplu secretant Ig G. Pacientul prezinta semne clinice de MM si IRA (dureri
osoase, intoleranta digestiva), paraclinice (prot totale crescute, VSH crescute, prezenta prot Bence Jones, IgG crescute) si de IRA
(uree crescuta)
2.imunelectroforeza, examenul maduvei osoase, radiografii de oase late (craniu, bazin)
3.Cauzele IRA n acest caz sunt: hipercalcemia, deshidratarea, tubulopatia mielomatoas prin depunere de proteine Bence Jones.
4.Tratamentul indicat const n: hidratare corect, alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu, urmate de chimioterapie cu prednison i
Alkeran
Brbat n vrst de 75 ani cunoscut cu HTA, n tratament cu enalapril 20mg/zi i furosemid 40 mg/zi, se interneaya pt greuri,
inapeten, astenie. Examenul clinic relev suflu sistolic pe arterele carotide i paraombilical bilateral.

TA = 170/90 mmHg

Hb = 14g/dl, Ht = 42%; GA = 7000/mm3

Uree = 120mg/dl, creatinin = 1,4mg/dl
Glicemie 80 mg/dl, ac uric ? 5,5mg/dl,
Colesterol = 230 mg/dl, trigliceride189 mg/dl
Na = 140mmol/l, K = 4 mmol/l, RA = 19 mmol/l

Ex urina: alb =abs; glucoz = abs; sediment rare leucocite i epitelii plate, densitate urinar = 1025, Na urinar 8 mmol/l, fracia de
excreie a Na < 1, osmolalitate urinar = 580 mOsm/l

Eco renal: RD 100/55 mm, RS - 94/45 mm, parenchim cu ecogenitate usor crescuta ambii rinichi

6. Care este diagnosticul?

7. Ce investigatii suplimentare recomandai?
8. Care ar fi riscurile angiografiei renale i care sunt precauiile preintervenionale?
9. Care sunt factorii de risc cardiovasculari prezeni la acest pacient?
10. Care este tratamentul de electie la acest pacient i ce clase de medicamente trebuie evitate?
Rspunsuri
1. IRA funcional prin scderea fluxului plasmatic renal secundar tratamentului cu IECA i diuretice la o pesoan vrstinc, cu
posibil stenoz bilateralde arter renal de etiologie aterosclerotic. Diagnosticul se bazeaz pe urmtoarele raport uree/creat =
120/1,4; densitate urinar crescut, Na urinar sczut.
2. investigaii suplimentare: eco doppler de artere renale, eventual arteriografie renal n cazul suspiciunii nalte eco de SAR
3. riscurile sunt:
a) esecul manevrei (exceptional)
b) restenozare
c) hematom la nivelul zonei de punctionare
d) disectie/perforatie de artera renala
e) tromboza si ocluzia arterei renale
f) prezinta risc crescut de embolie de cholesterol i de nefropatie de contrast.
Preintervenional: oprirea aspirinei cu 7 zile anterior, hidratare i iniierea protocolului de prevenire a nefropatiei de contrast.
4. factorii de risc cardiovasculari sunt: vrsta, dislipidemia
tratamentul const n oprirea medicaiei diuretice i a IECA. Pentru controlul HTA se pot utiliza blocante de canale de calciu, diuretice
thiazidice, indapamid.

Pacientul P.M., 62 de ani, este adresat in urgenta pentru alterarea starii generale. Ca antecedente, notam tabagism activ,
42pachete/an, diabet non-insulino-dependent, hipercolesterolemie tratata cu statine. De aproximativ 3 luni, pacientul prezinta astenie
fizica marcata si o scadere ponderala de 3 kg. De asemenea, mentioneaza aparitia recenta a disuriei si a hematuriei macroscopice cu
cheaguri.
Clinic: TA 157/71, FC 57/min, T 37,7, examen cardiovascular, pulmonar si abdominal normal.
Bandeleta urinara: leucocite 0, hematii ++, proteine 0, nitriti 0, glucoza 0, cetone 0
HLG: GA 8500/mmc, Hb 12,4 g%, Tr 156000/mmc
Ionograma: Na=135 mEq/l, K=8,1 mEq/l, RA=16 mEq/l, Cl=107 mEq/l, uree=230mg%, creat= 7,9 mg%
Rad toracica =normala
ECG: absenta undei P, QRS=0,14, unde T ample, positive in toate derivatiile

Intrebari

6. Care sunt indicatiile de a efectua hemodializa in urgenta?

7. Care ar trebui sa fie tratamentul in urgenta in cazul prezentat?
8. O ecografie renala pune in evidenta dilatarea bilaterala a cavitatilor pielocaliceale, vezica fiind goala. Care sunt elementele din
datele anamnestice si biologice initiale care orienteaza spre o IRA obstructiva? Ce alte elemente ar fi evocatoare de o IRA
obstructiva?
9. Care sunt masurile terapeutice suplimentare care trebuie aplicate in acest caz, dupa rezolvarea urgentei vitale?
10. Pacientul va intreaba daca rinichii lui vor recupera? Ce ii raspundeti?

Raspunsuri 37

6. Hiperkaliemie severa, cu semne de gravitate ecg, edem pulmonar acut care nu raspunde la diuretic sau pe IRA obstructiva,
acidoza metabolica severa cu pH<7,2, frecatura pericardica, necesitatea de a epura un toxic
7. Urgenta vitala. Monitorizare a functiilor vitale, ecg, cale venoasa periferica. Gluconat de calciu iv 1 fiola pentru protectie
miocardica. Trasfer in reanimare pentru hemodializa de urgenta. In asteptarea HD: glucoza 30%+ insulina, alcalinizare, beta2
simpaticomimetice
8. Prezenta semnelor functionale urinare: disurie, hematurie cu cheaguri, insuficienta renala fara proteinuire, acidoza metabolica
hipercloremica (in cazul prezentat).
9. Alte masuri terapeutice: derivatia urinilor prin nefrostomie bilaterala sau sonde ureterale. Urocultura si antibioterapie in caz de
infectie urinara. Supraveghere: TA, diureza orara, temepratura, greutate, aspctul urinilor (risc de formare de cheaguri)
10. Posibilitatea de recuperare a functie renale depinde de severitatea si vechimea obstructiei, leziunile subiacente (HTA,
infectii). Recuperarea completa e posibila, in general in 7-10 zile dupa ridicarea obstacolului. Pot ramine sechele, sub forma
IRC prin nefropatie interstitiala cronica si obstructiva
Pacientul NN, 68 de ani, este cunoscut cu diabet noninsulinodepndent de 11 ani, tratat cu sulfamide antidiabetice. Prezinta complicatii
ale diabetului: retinopatie proliferativa si insuficienta renala cronica, iar ca macroangiopatie, cardiopatie ischemica (angor de efort, sub
tratament cu betablocante). Este internat pentru crize anginoase recidivante la effort, din ce in ce mai frecvente. Bilantul releva:
Hemoleucograma- normala
Na=140mEq/l, K=4,1mEq/l, Cl=99mEq/l, RA=28mEq/l, proteine=72 g/l, glicemie=170 mg/dl, uree=22.4 mg/dl, creatinina=1,4 mg/dl
A doua zi de la internare, pacientul este supus unei coronarografii, care pune in evidenta o stenoza strinsa a interventricularei anterioare,
care este dilatata cu success. Peste o zi, diureza scade la 500 ml/zi, iar ulterior, la 150 ml/zi. Rezultatele biologice evidentiaza: Na=134
mEq/l, K=5,6 mEq/l, Cl=103 mEq/l, RA=19 mEq/l, proteine=68 g/l, uree=17 mmoli/l creatinina==290micromoli/l
Ionograma urinara: Na=62 mmol/l, K=41 mmoli/l, uree=120 mmol/l, creat= 4 mmoli/l, proteinurie=4g/l
Examenul citobacteriologic al urinei este negativ. Ecografia renala e normala.
Intrebari
6. Care este diagnosticul vostru?
7. Citati cauzele principale de nefropatie tubulara acuta.
8. Ce tratament ati propune?
9. Care sunt factorii de risc de aparitie a unei IRA dupa substanta de contrast iodata?
10. Care este tratamentul preventiv al nefropatiei la substantele de constrast iodate?
Raspunsuri

1. IRA organica prin necroza tubulara acuta dupa injectia de substanta de contrast iodata, pe IRC in context de probabila nefropatie
diabetica. Factori favorizanti: nefropatie diabetica (diabet vechi multicomplicat, retinopatie proliferanta). Factor declansant: injectia de
produs de contrast iodat.
Degradarea acuta a functiei renale este organica (natriureza conservata), non-obstructiva, tubulara (fara edeme, HTA). Proteinuria
abundenta este neinterpretabila in acest context, avind in vedere ca exista nefropatia diabetica subiacenta.
2. Cauze de necroza tubulara acuta:
- hipoperfuzie renala prelungita: soc, deshidratare
- mioglobinurie, hemoglobinurie: rabdomioliza, hemoliza intravasculara acuta
- toxice: substante de contrast iodate, medicamente
- obstructie tubulara: cristale de acid uric, precipitare tubulara de lanturi usoare (disglobulinemie), sulfamide
3. Tratamentul propus:
- mentinerea unei bune diureze sub diuretic de ansa in doze mari
- aport hidric adaptat diurezei
- aport de Na adaptat la natriureza
- pentru hiperK- regim sarac in K, rasini schimbatoare de ioni (Kayexalate)
- profilaxia hemoragiei digestive de stress
- evitarea medicamentelor nefrotoxice
- epurare extrarenala cind uree>30 mmoli/l
- oprirea sulfamidelor antidiabetice, supravegherea glicemiilor si, la nevoie, insulinoterapie
4. Factori de risc:
- virsta iniantata
- IRC
- Nefropatie diabetica, mai ales cu IRC
- Deshidratarea
- Mielomul
- Nefrotxice
5. Preventia nefropatiei la substantele de contrast iodate:
- respctarea contrindicatiilor
- limitarea cantitatii de iod injectate
- utilizarea de produsi izoosmotici, non-ionici
- oprirea nefrotoxicelor inaite de examen
- hidratate cu ser fiziologic, adaptat starii cardiopulmonare a pacientului
- premedicatie cu N-acetilcisteina

Pacientul D.G., 36 ani, se prezint la Urgene pentru o durere violent lombar stng. Interogatoriul este dificil, pacientul fiind foarte
agitat i acuznd grea i imperiozitate micional.
n antecedente: apendicectomie, astm bronic tratat cu beta-2-mimetice i corticoizi inhalator, crize multiple de lombo-sciatic tratate
cu AINS.
Durerea lombar a debutat n urm cu 4 ore, dup o cltorie lung cu automobilul.
La examenul clinic: temperatur 37,3, TA 130/80 mm Hg, Giordano pozitiv pe stnga, cu iradierea durerii spre organele genitale. n
rest examenul clinic este normal.

ntrebarea 1: Care este diagnosticul dv.? Argumentai.

ntrebarea 2: Ce informaii ateptai de la examenul cu bandeleta urinar (sumar de urin), pe care l-ai recomandat?

ntrebarea 3: Care este tratamentul iniial?

ntrebarea 4: La dou ore dup acest tratament, D.G. se simte mult mai bine i dorete s se ntoarc acas. n afara unei reete, ce alte
recomandri i vei face pacientului?

ntrebarea 5: Dup 3 zile, pacientul este readus la Urgene. A luat tratamentul prescris, dar durerile nu au disprut complet. n plus,
starea sa general s-a alterat n ultimele 24 ore i prezint febr 38,5. Ce complicaie suspectai? Ce explorri vei indica?

RSPUNSURI:

ntrebarea 1: Diagnosticul cel mai probabil este de colic renal stng. Argumentele pentru acest diagnostic sunt:
4) Terenul: sexul (masculin), vrsta (ntre 30-40 ani);
5) Contextul: cltoria cu automobilul;
6) Manifestrile clinice: durere lombar unilateral, cu iradiere spre organele genitale, simptomele de iritaie vezical (ce indic
localizarea probabil pelvin a calculului), greaa, absena altor anomalii la examenul fizic (examenul abdomenului, al orificiilor
herniare, tueul rectal, prezena pulsului femural, absena febrei).

ntrebarea 2: Prezena hematuriei ar susine diagnosticul de colic renal. Prezena de nitrii i/sau de leucocite ar ridica suspiciunea
unei infecii.

ntrebarea 3:
8) Tratament de urgen. Stabilirea unei linii venoase periferice.
9) Antiinflamator nesteroidian, n absena contraindicaiilor: de exemplu, Ketoprofen 100 mg IV n 20 min.
10) Antalgice: Paracetamol I.V. Morfinice de prim intenie n caz de durere intens, sau secundar, n cazul eecului AINS;
11) Antispastice (eficacitate totui ndoielnic);
12) Antiemetice: Metoclopramid 1 f I.V. (eficacitate de asemenea ndoielnic);
13) Supraveghere clinic: reevaluarea durerii, diurez, temperatur, frecvena respiratorie i starea de contien (n cazul folosirii
morfinicelor)
14) Filtrarea urinii.

ntrebarea 4:
6) Explicarea necesitii i a metodei de filtrare a urinii, n scopul colectrii unui calcul spre a fi analizat.
7) Indicarea de examene imagistice, n urmtoarele 48 ore dup criz, pentru confirmarea diagnosticului i precizarea sediului i
mrimii calculului (calculilor), dac acesta nu a fost deja eliminat: radiografie abdominal pe gol i echografie reno-vezical.
8) Control peste o sptmn, pentru: recuperarea rezultatelor examenelor radiologice, verificarea absenei complicaiilor i a
eliminrii calculului, trimitere la Urologie n caz contrar.
9) Recomandarea de a reveni de urgen dac apar: febr, oligo-anurie sau o recidiv hiperalgic a colicii.
10) Restricie hidric n caz de recidiv a durerii.

ntrebarea 5: Complicaia suspectat este o pielonefrit acut obstructiv. Examenele care trebuie realizate de urgen sunt:
6) Examene bacteriologice: hemoculturi, urocultur
7) CRP
8) Bilan pre-operator: hemograma, TP, TCA, grup sanguin
9) Ionograma seric, ureea, creatinina
10) Imagistic: radiografie abdominal pe gol i echografie reno-vezical, pentru localizarea calculului

Pacientul E.M., de 60 ani, sufer de diabet zaharat tip 2, depistat de 5 ani, i obezitate (95 kg la 1,65 m). Nu respect indicaiile dietetice.
Face tratament cu hipoglicemiante orale, biguanide i sulfamide (fr a-i supraveghea periodic glicemia). Este vechi hipertensiv, tratat
de mult timp cu Clonidin i, mai recent, cu Amlodipin. Cifrele TA se situeaz n jur de 140-155 / 80-90 mm Hg. Fumtor, 40 pachete-
an, a prezentat n urm cu un an un infarct miocardic inferior i tot atunci a fost diagnosticat cu arteriopatie obliterant a membrelor
inferioare, cu sindrom Leriche i perimetrul de mar de 500 m.
Se interneaz de urgen la Cardiologie pentru un episod de edem pulmonar acut, instalat brutal, asociat cu o TA de 230/130 mm Hg i
o insuficien renal.
Edemul pulmonar se remite rapid sub Furosemid i.v., dar HTA i insuficiena renal persist, motiv pentru care este transferat apoi la
Nefrologie. La internare: TA 220/140 mm Hg, sub-crepitante la ambele baze pulmonare, tahicardie 110/min, suflu de insuficien
mitral, absena edemelor periferice, absena pulsurilor pedioase i tibiale posterioare, femurale slab pulsatile, cu suflu la auscultaie,
diureza 2000 ml/24 ore. Fund de ochi: retinopatie hipertensiv stadiul III, fr semne de retinopatie diabetic. Biochimia sangvin:
glicemia 200 mg/dl, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 120 mg/dl. Sumarul de urin: glucoz +++, proteine +, corpi cetonici , hematii +.
Proteinuria 0,5 g/24 h. Sediment urinar: hematii 5000/mm3, leucocite 5000/mm3.

ntrebri:
6) Cum calificai HTA a acestui pacient?
7) Diagnosticul de glomeruloscleroz diabetic pare improbabil. De ce?
8) Ce diagnostic etiologic sugereaz HTA n acest caz? De ce?
9) Ce strategie diagnostic avei n vedere pentru a confirma sau infirma aceast ipotez?
10) Care sunt riscurile majore ale biguanidelor i ale sulfamidelor anti-diabetice la acest pacient?
Rspunsuri:

2) Este vorba de o HTA malign, date fiind urmtoarele:

- HTA sever, cu TA diastolic > 130 mm Hg,
- Retinopatia hipertensiv std. III,
- Afectarea organelor-int: edem pulmonar acut insuficien renal (nu se poate ti dac insuficiena renal era
preexistent sau a aprut ca o complicaie a HTA maligne).

6) Elementele ce exclud (la prima vedere) glomeruloscleroza diabetic sunt:

- Absena retinopatiei diabetice (deci a microangiopatiei);
- Absena proteinuriei importante, prezente de obicei n stadiul de nefropatie diabetic cu insuficien renal;
- Vechimea (probabil) de numai 5 ani a diabetului.

7) Diagnosticele posibile sunt:

- HTA secundar unei stenoze de arter renal (HTA reno-vascular), avnd n vedere: terenul (sexul masculin, vrsta
> 50 ani), factorii de risc cardiovascular (diabet, obezitate, tabagism), alte localizri ateromatoase (coronarian, membre inferioare),
edemul pulmonar acut instalat brutal (flash);
- HTA esenial (innd seama de prevalena acesteia 90% dintre HTA), cu posibil afectare renal secundar (nefro-
angioscleroz);
- HTA secundar unei nefropatii cronice (HTA reno-parenchimatoas), sugerat de prezena insuficienei renale (dar
nu exist informaii suficiente referitoare la antecedentele pacientului).

8) Strategia diagnostic impune explorarea arterelor renale, n cutarea unei stenoze:

- Echo-doppler de artere renale (dificil din pricina obezitii);
- Angio-RMN (probabil cel mai bun examen n acest caz);
- Scanner spiralat al arterelor renale (dar care ar necesita produs de contrast iodat, de evitat n prezena insuficienei
renale);
- Arteriografie a arterelor renale (care ar necesita, de asemenea, produs de contrast iodat, de evitat n prim etap).

9) n caz de insuficien renal, biguanidele comport risc de acidoz lactic, iar sulfamidele de hipoglicemie.
O femeie de 34 ani se prezinta la consultatie pt hipertensiune arteriala refractara sub 3 antihipertensive. Din interogatoriu
nu se desprind nici un fel de antecedente personale patologice semnificative.
 Debutul afectiunii actuale este in urma cu 2 ani, cand cu ocazia unei vizite anuale este decelata cu HTA severa (190/105).
Bilantul efectuat in acea epoca arata: Na = 140 mmol/l, K = 3.1 mmol/l, Creatinina 0.9 mg/dl. Cu aceeasi ocazie s-au efectuat si
2 examene imagistice:
- eco Doppler de artera renala care, limitata de interpozitiile gazoase nu a putut vizualiza arterele renale, dar
precizeaza ca rinichii aveau dimensiuni RD de 110 mm in ax lung iar RS de 123mm.
- angiografie calificata la acel moment ca find normala.
Introducerea tratamentului antihipertensiv cu betablocante, diuretice si IECA a fost urmata de normalizarea valorilor
TA. In timp, cresterea creatininei serice la 2 mg/dl a dus la inlocuirea IECA cu un blocant de canale de calciu. Din acel moment
controlul tensional este mediocru.
In prezent valorile TA sunt 190/100 mmHg. Examenul fizic este nesemnificativ cu exceptia unui suflu abdominal.

5. Care este cel mai probabil diagnostic in acest caz? Argumentati.

6. Pacienta repeta ecografia Doppler care arata stenoza bilaterala de artera renala, mai importanta pe dreapta. Care este
atitudinea terapeutica pe care o recomandati pacientei?
7. care sunt riscurile manevrei invazive?
8. Se efectueaza arteriografia renala dreapta si se face si dilatarea cu balon. In timpul manevrei pacienta dezvolta embolie pe
artera polara inferioara dreapta si infarct renal drept. Ca urmare se decide intreruperea investigatiei in acest punc si partea
stanga ramane neexplorata. In aceasta situatie sunt indicate IECA? Argumentati afirmatia.
.
RASPUNSURI CAZ 1:
1. stenoza de artera renala prin :
a. HTA cu evolutie rapida
b. HTA refractara la triterapie
c. Kipokaliemie
d. Suflu abdominal prezent
e. Eficacitatea IECA in controlul TA
f. Probabil este bilaterala: sugerata de deteriorarea creatininei sub IECA
g. Probabil prin fibrodisplazie: femeie tanara, leziuni probabil distale care au trecut neobservate la RMN

2. putem propune o arteriografie renala bilaterala diagnostica si terapeutica, asociata si cu angioplastie cu stentare

3. riscurile sunt:
a. esecul manevrei (exceptional)
b. restenozare
c. hematom la nivelul zonei de punctionare
d. disectie/perforatie de artera renala
e. tromboza si ocluzia arterei renale
f. nu prezinta risc crescut de embolie d cholesterol (nu este ateromatoasa, varstnica) si nici de nefropatie de comtrast (nu are IR
preexistenta)

IECA se pot da si au un efect benefic post-dilatare si stentare. Pacienta, din SAR bilaterala, a ajuns la o SAR unilaterala care permite
administrarea IECA cu efect pozitiv asupra functiei renale
Femeie, 18 ani, cu antecedente paologice de hematurie macroscopica in urma cu un an, neexplorata, se prezint la un consult medical
datorit reapariiei hematuriei macroscopice.
ntrebari

13. cum ar trebui s decurg anamneza n aceast etap_

14. pacienta prezint hematurie cu cheaguri i discrete lombalgii. Care sunt supoziiile voastre de diagnostic clinic? Care sunt
elementele de diagnostic diferenial clinic?
15. ce analize i explorri complementare considerai a fi necesare la aceast pacient?
16. pacienta prezint o formaiune ecodens la nivelul bazinetului renal drept, hidronefroza dreapt. Care este diagnosticul vostru?
17. credei c ar fi necesare i alte investogaii suplimentare?
18. Care este atitudinea terapeutic n acest caz??
RASPUNSURI CAZ 62
1. din anamnez ar trebui s reias:
a. dac hematuria este permanent sau intermitemt,
b. dac hematuria este total sau parial
c. dac hematuria este cu cheaguri sau nu
d. care sunt circumstanele de apariie
e. simptome asociate(durere cu caracter continuu, stare subfebril, valori TA crescute)
f. palparea rinichiului(formaiune palpabil la nivelul lojei enale drepte)
g. dac are antecedentede suferin nefrologic sau urologic

2. Tumor renal, litiaz renal, polichistoz renal. Diagnostic diferenial clinic cu glomerulonefrit acut, glomerulonefrit
cronic cu IgA, tuberculoz urinar,
3. Evaluarea morfologiei hematiilor(hematii cu contur regulat sau dismorfice), a prezenei cilindrilor hematici, a proteinuriei, a
leucocituriei, bacteriurie, ecografia renal, radiografia renal simpl, urografie.
4. litiaz renal / Tumor renal
5. urografie, eventual CT abdominal
dezobstrucie prin inseria unei sonde JJ i ulterior nlturarea cauzei.
BB 75 ani cunoscut cu HTA, cardiopatie ischemic dureroas (angor de efort), arteriopatie obliterant a membrelor inferioare,
cu un episod de accident ischemic tranzitor n antecedente. Tratament cronic cu fosinopril 10 mg/zi, atenolol 100mg/zi, amlodipin
10mg/ zi, furosemid 40mg/zi (sub care TA se menine la 150-160/60-70 mmHg). Diaree persistent de 5 zile, intoleran digestiv
absolut de 2 zile. Diureza s-a redus la 300 ml/24h n ultimele 3 zile.
La internare TA 110/60 mmHg, FC 105/min ritmic.
Uree 134mg/dl, creatinin 2,4 mg/dl,
Na = 134mmol/l, K 5,4 mmol/l, RA 17mmol/l
Glicemie 101 mg/dl, ac uric 6,9 mg/dl
Colesterol 245 mg/dl, Trigliceride 187mg/dl
Hemoleucograma normal
Examen sumar de urina - fr modificri
 6. Care sunt investigaiile pe care le propunei n urgen?
7. Care sunt cauzele probabile ale reducerii diurezei?
8. Care sunt principiile terapeutice pe care le aplicai n urgen?
9. Dup rezolvarea situaiei acute clinice, ce investigaii imagistice renale propunei? Motivai
10. este necesar puncia bipsie renal n acest caz? Motivai
RSPUNSURI 7:

1. uree, creatinin, ionogram, RA, HLG, glicemie, sumar de urin, ecografie renal (excluderea unei componente
renale obstructive, aprecierea dimensiunilor renale).
2. intolerana digestiv, lipsa de aport, pierderi intestinale, nentreruperea IECA i a diureticului n acest context, foarte
probabil i stenoz aterosclerotic bilateral de arter renal.
3. ntreruperea medicaiei care interfer cu funcia renal (IECA, diuretice, eventual i celelalte antihipertensive),
repleie volemic, corectarea dezechilibrelor acidobazice i electrolitice, tratament simptomatic al intoleranei digestive i
diareei
4. ecografie Doppler a arterelor renale (SAR aterosclerotic?), eventual scintigrafie renal (cu test la Captopril; nu este
superioar eco Doppler); eventual arteriografie renal (risc renal asociat nefropatiei la substan de contrast, embolism
colesterolic).
5. NU; cauza IRA este cunoscut, nu exist beneficii terapeutice ale PBR.
Un barbat de 25 ani se perzint la un consult in Urgen pentru dispnee, urmat de hemoptizie i alterarea strii generale
instalate progresiv , de aproximativ 4 sptmni. Pacientul acuz de asemenea i apariia de aproximativ 10 zile a edemelor
discrete la nivelul membrelor inferioare. La exanenul clinic TA este 140/90 mmHg, prezint discrete edeme retromaleolare i
prezint raluri crepitante diseminate pe ambele arii pulmonare.

Datele de laborator au artat: uree 86 mg/dl i creatinin de 3.5 mg/dl. Examenul urinii a artat: 2+ proteine, 3+ hematurie, 5-
10 hematii/HPF, hari cilindri hematici. Radiografia toracica a artat multiple opaciti diseminate bilateral.

1. n acest moment, care este cel mai plauzibil diagnostic? Susinei cu argumente acest diagnostic.

2. Care este cel mai indicat test pt elucidarea diagnosticului?

3. Ce alte teste mai sunt utile in susinerea diagnosticului?

4. Care sunt precauiile care se iau in vederea efecturii PBR?

5. Care este atitudinea terapeutic corect n acest caz?

RASPUNS

1. cel mai probabil este vorba de o afectare pulmo-renala: insuficienta renala si afectare pulmonara, posbil sdr Goodpasture,
boala Wegener, poliangeita microscopica: afectare renala rapid progresiva, sdr nefritic urinar, concomitenta cu aspect
radiologic sugestiv pt una din aceste entitati.
2. cel; mai indicat este PBR care sa arate proliferare extracapilar crescentica, caracteristica pt GNRP.
3. teste imunologice: anticorpi anti MBG, pANCA, cANCA, complement seric C3, C4, C1 q
4. precautiile necesare: controlul testelor de coagulare, intreruperea din timp a oricarei medicatii antiagregante, anticoagulante
anterior administrate, sedare si atropinizare pacient, pansament compresiv postPBR.
5. initierea de urgenta a corticoterapiei, inainte de obtinerea rezultatului histologic, GNRP fiind urgenta terapeutica majora. Se
administreaza pulsterapie cu metilprednisolon 1g/zi, 3-5 pulsuri, asociat cu ciclofosfamida iv 0,8g/m2 suprafata corporala. In
cazul in care afectarea pulmonara este severa, pacientul are indicatie de plasmafereza.

O femeie de 28 ani se prezint la consultaie pentru apariia unor edeme la membrele inferioare, nsoite de o cretere n greutate de 6
kg. Nu are antecedente patologice, cu excepia a trei avorturi spontane. Relateaz de asemenea artralgii la nivelul minilor de civa ani,
pe care le trateaz cu antiinflamatoare nesteroidiene. La examenul obiectiv, edemele sunt albe, moi, indolore. Se remarc un eritem
malar bilateral. Tensiunea arterial este moderat crescut (170/90 mm Hg). Examenul urinii arat: proteinurie ++++, hematii +.
Albuminemia este 19 g/l, iar creatininemia 0,9 mg/dl.

ntrebarea 1: Ce boal sistemic suspectai? Argumentai.

ntrebarea 2: Ce alte semne i simptome n favoarea diagnosticului vei cuta anamnestic i la examenul clinic?

ntrebarea 3: Ce alte examene biologice vei indica?

ntrebarea 4: Se realizeaz o biopsie renal care evideniaz depozite imune abundente, formate din IgG, IgM, IgA, C1q, C3 i C4 pe
versantul extern al membranei bazale glomerulare (MBG). Coloraia argentic arat expansiunea MBG sub form de spiculi, de o parte
i de alta a depozitelor. Nu exist proliferare celular. Care este diagnosticul anatomo-patologic al acestei afectri renale?

ntrebarea 5: n absena unor dovezi clare n favoarea eficacitii corticoterapiei n aceast situaie, vei iniia deocamdat un tratament
conservator simptomatic. Care este acest tratament?

ntrebarea 1: Lupus eritematos sistemic (femeie tnr, artralgii, eritem malar, glomerulonefrit), asociat cu un sindrom
antifosfolipidic (SAFL) (avorturi repetate).

ntrebarea 2: Pentru lupus: fotosensibilitate, lupus discoid, ulceraii bucale, nazale i faringiene, revrsat pleural sau pericardic,
convulsii sau antecedente neuro-psihiatrice. Pentru SAFL: antecedente de tromboze vasculare, livedo reticularis.

ntrebarea 3:
Evaluarea nefropatiei i a sindromului nefrotic:
Proteinurie/24 h
Examen cito-bacteriologic al urinii (sediment urinar)
Electroforeza proteinelor serice (hipogamaglobulinemie)
Colesterol total, HDL-colesterol, trigliceride
Bilanul bolii lupice:
Dozarea complementului seric: C3, C4
Anticorpi antinucleari (AAN), anti-ADNdc, anti-Sm
Hemograma cu formula leucocitar i reticulocite
Explorarea sindromului antifosfolipidic:
Serologie luetic: VDRL i TPHA
Ac anti-cardiolipinici (ELISA)
Ac anti-protrombinaz (anticoagulant lupic)
Bilan pre-biopsie renal:
Hemostaza (TS, TC, TP)
Echografie renal

ntrebarea 4: Glomerulonefrit membranoas lupic (clasa V): depozite imune pe versantul extern al MBG, expansiunea MBG
sub form de spiculi, absena depozitelor subendoteliale i a proliferrii celulare, depozite abundente i polimorfe (mai ales IgG
i C1q), n contextul semnelor extrarenale de LES.

ntrebarea 5: Tratament antihipertensiv, nefroprotector (IECA), hipolipemiant (statin) n caz de hipercolesterolemie,

anticoagulant (hipoalbuminemie < 20 g/l, SAFL), regim hiposodat i restricie hidric moderat, diuretice (la debut, tiazidice),
monitorizare (edeme, K+, hemostaza, colesterolul)

Pacienta D.S., n vrst de 34 ani, se prezint la o consultaie de nefrologie pentru un sindrom edematos instalat progresiv n ultimele
4 luni, cu cretere n greutate de 6 kg.
Pacienta nu are antecedente semnificative.
A efectuat deja cteva analize, care arat: leucocite 4.000/mm3 (cu 75% polinucleare, 20% limfocite), Hb 12,7 g/dl, trombocite
120.000/mm3, creatinina 0,8 mg/dl, proteine totale 52 g/l, albumina 18 g/l, proteinurie 8 g/24 h, fr hematurie.
Anamneza relev existena unor dureri articulare distale, aprute de cteva luni, predominant matinale, cu redoare articular, i o
sensibilitate cutanat exagerat la soare.
La examenul obiectiv: G 71 kg, TA 130/82 mm Hg, edeme ale membrelor inferioare, albe, moi, bilaterale, simetrice, lsnd godeu, pn
la jumtatea gambelor. Nu exist semne de insuficien cardiac dreapt sau stng. Nu exist leziuni cutanate. Examenul clinic este n
rest normal.

ntrebarea 1: Definii sindromul nefrologic al acestei paciente.

ntrebarea 2: Exist indicaie pentru puncie-biopsie renal? Dac da, ce explorri ar trebui realizate nainte de aceasta? Care sunt
contraindicaiile PBR?

ntrebarea 3: Biopsia renal nu relev proliferare celular, endo- sau extra-capilar. Membrana bazal glomerular este ngroat n
microscopie optic, iar n imunofluorescen prezint depozite de IgG, C3 i C1q pe versantul extern. Care este diagnosticul anatomo-
patologic? Ce explorri ar mai fi necesare pentru elucidarea etiologiei?
ntrebarea 4: Care este diagnosticul etiologic cel mai probabil?

ntrebarea 5: Care sunt complicaiile poteniale ale acestei afectri renale?

RSPUNSURI:

ntrebarea 1: Este vorba de un sindrom nefrotic (proteinemie < 60 g/l, albuminemie < 30 g/l, proteinurie > 3 g/24 h) pur (fr HTA,
fr hematurie, fr insuficien renal).

ntrebarea 2: Puncia-biopsie renal este indispensabil pentru diagnostic. Bilanul pre-biopsie trebuie s cuprind:
1) un interogatoriu privind eventuale antecedente hemoragice i consumul recent de aspirin;
2) explorri biologice: numr trombocite, TP, TCA, TS, grup sanguin ABO i Rh;
3) echografie renal.
Contraindicaiile PBR sunt: rinichi unic (anatomic sau funcional), HTA necontrolat i tulburri de coagulare.

ntrebarea 3: Este vorba de o glomerulonefrit membranoas. Explorarea etiologic va cuprinde:

1) un interogatoriu privitor la: a) consumul unor medicamente (captopril, sruri de aur, D-penicillamin etc), b) simptome sugestice
pentru o neoplazie subiacent (puin probabil la vrsta pacientei, 34 ani), c) factori de risc pentru o infecie viral sau parazitar
(de exemplu cltorie n strintate);
2) un examen clinic complet, n cutarea unei neoplazii i, mai ales, a unor afectri extra-renale n cadrul unei boli sistemice (lupus,
sarcoidoz ...);
3) explorri complementare: imunologice (AAN, Ac anti-ADNdc, complement), serologie luetic i viral (VHB, VHC, HIV),
electroforeza proteinelor serice, examene parazitologice (dac se suspecteaz o parazitoz), radiografie toracic, eventual alte
examene anatomo-patologice sau imagistice, n funcie de examenul clinic.

ntrebarea 4: Diagnosticul cel mai probabil este cel de lupus eritematos sistemic. Argumentele n favoarea LES: contextul (femeie
tnr), afectarea cutanat (fotosensibilitate), afectarea articular (poliartralgii inflamatorii), afectarea hematologic (limfopenie,
trombocitopenie), afectarea renal (glomerulonefrit membranoas).

ntrebarea 5: Complicaiile sindromului nefrotic sunt:

1) complicaii trombo-embolice, n special tromboza de ven renal;
2) evoluia spre IRC;
3) complicaii infecioase (bacteriene ++: pneumococ, streptococ);
4) malnutriia proteic;
5) complicaii hidro-electrolitice (hiponatremie, colaps hipovolemic);
6) crize dureroase abdominale;
riscul supradozrii unor medicamente (care circul legate de albumin).

Un brbat de 58 ani, de meserie tmplar, se prezint la consultaie pentru edeme ale gleznelor aprute de 2 luni. Anterior, pacientul era
aparent sntos. Neag consum de medicamente sau droguri, injecii, expunere la substane toxice, nepturi de insecte, faringit, febr,
erupii cutanate, dureri lombare sau hematurie. Nu are antecedente familiale de boli renale sau diabet.
La examenul fizic: stare general bun, greutate 70 kg, TA 100/60 mm Hg, examen cardiovascular, pulmonar i abdominal normal,
edeme la nivelul picioarelor i pretibiale, fund de ochi normal.
Examenul de urin: proteine ++++, glucoz , 1-2 hematii, 2-3 cilindri granulari, numeroi corpi grsoi ovalari. Urina din 24 h: proteine
8 g.
Snge: creatinina 1,8 mg/dl, ureea 39 mg/dl, colesterol 390 mg/dl, proteine totale 48 g/l, albumina 22 g/l, complement seric normal,
ASLO normal.
Echografia renal normal.

ntrebarea 1: Calculati Clcr dup formula Cockroft Gault

ntrebarea 2: Biopsia renal a artat glomerulonefrit membranoas. Tratamentul a constat n diet hiposodat i furosemid, care a dus
la o scdere n greutate de 10 kg. A fost rezonabil acest tratament? Care sunt riscurile tratamentului diuretic la pacienii cu sindrom
nefrotic? Ce alte tratamente ai indica n scopul prevenirii progresiei bolii renale la acest pacient?
ntrebarea 3: n decursul lunilor urmtoare, pacientul s-a simit bine i edemele s-au redus mult. Totui, edemele nu au disprut complet,
iar proteinuria a rmas la 4+.
Trei ani mai trziu, pacientul este adus la Urgene cu infarct miocardic acut anterior. Clinic se constat: TA 120/80 mm Hg, puls 120/min,
uor neregulat, cardiomegalie, galop presistolic, suflu de insuficien mitral, edeme pretibiale. Examenul de urin: proteinurie 4+,
numeroi corpi ovalari i cilindri grsoi. Albuminemia 30 g/l, creatinina 2,5 mg/dl, ureea 96 mg/dl. Care sunt factorii ce au contribuit
la agravarea funciei renale?

ntrebarea 4: Care sunt factorii de risc ce explic apariia infarctului miocardic la acest pacient? Cum pot fi tratai aceti factori?

Rspunsuri

ntrebarea 1: Clcr = (140-58)x70/(72x1,8) = 44 ml/min (IRC std III)

ntrebarea 2: Da, tratamentul este corect, dar necesit pruden. Sindromul nefrotic cu hipo-albuminemie sever i presiune oncotic
foarte sczut poate determina translocarea apei din spaiul intravascular n spaiul interstiial, cu scderea volumului circulant eficace,
urmat de scderea fluxului plasmatic renal i a ratei filtrrii glomerulare. De aceea, atunci cnd se administreaz diuretice la un
pacient cu sindrom nefrotic, funcia renal trebuie atent monitorizat.
Alte terapii generale nefroprotectoare sunt: controlul strict al TA, IECA i restricia proteic moderat (0,8 g/kg/zi). Tratamentul
specific al GN membranoase (prednison, ciclofosfamid) este controversat i individualizat.

ntrebarea 3: Scderea perfuziei renale (IRA prerenal), secundar insuficienei cardiace, sau/i progresia bolii renale + corticoterapia
+ evoluia natural a HTA IMA

ntrebarea 4: Sex M; vrsta; HTA; Hipercolesterolemia secundar sindromului nefrotic. Tratamentul: reducerea proteinuriei
(tratamentul glomerulonefritei, IECA), statine; dieta este mai puin eficient dect n cazul hipercolesterolemiei eseniale.

Bolnav de 56 ani cu antecedente de tuberculoz pulmonar, tratat timp de 1 an cu tuberculostatice majore n asociere cu o recdere
a TBC, se interneaz cu astenie, tuse cu expectoraie mucopurulent abundent, subfebriliti, inapeten

Clinic:
- edeme la membrele inferioare
- TA 170/100 Hg
- Raluri bronice diseminate pe hemitoracele drept
Rgf. toracic - relev bloc atelectatic apical drept, moderat epanament pleural bazal drept cu tracionarea traheei de partea atelectaziei

Biologic:
- Hb 10 g%
- Creatinina seric 7 mg%
- Lipide 1020 mg%
- Colesterol 300 mg%
- Proteine totale 48 g%
- Albumie 36%
- Gamaglobuline 30%
- Proteinurie 8g/24h
- Addis: H 15.000/min, L - 1000/min
Eco renal:
- RD 11/5cm, cu ecodensitate crescut a corticalei
- RD 12/5 cm, cu ecodensitate crescut a corticalei

1. Definii sindromul glomerular.

2. Care sunt supoziiile etiologice posibile?
3. La ce investigaii suplimentare ai apela pentru a elucida etiologia?
4. Diagnostic diferential
5. propuneri de tratament

Rspunsuri:
1. Tabloul clinico-biologic sugereaz un SN impur (caracteristici tipice): are HTA, hematurie, Insuf renala
2. a SN paraneoplazic (NBP posibil aspect radiologic)
b. SN secundar amiloidozei (antecedente de TBC pulmonar cu recdere; rinichi de dimensiuni normale la o pacient cu IRC)
3.
 a. Bronhoscoscopie + Biopsie
b. Biopsia renal, respectnd indicaiile i contraindicaiile ce poate evidenia:
- depuneri de amiloid (Rou de Congo)
- aspect de GN membranoas
c. Biopsia de mucoas rectal (pentru amiloidoz)
4. Fibrotorax post TBC
Sarcoidoza

5. Lobectomie
Chimioterapie
Radioterapie

Femeie n vrst de 30 ani, primipar, cu sarcin 28 sptmni se interneaz pentru edeme palpebrale i la nivelul membrelor inferioare,
cefalee, astenie. Antecedentele personale i eredocolaterale sunt nesemnificative.
Biologic se constat:
Hb = 12 g/dl, Ht =37 %, GA = 7000/mm3 ,Tr = 200000/mm3
Uree =35 mg/dl, creatinin = 0,8 mg/dl, acid uric = 6,9 mg/dl
Glicemia = 78 mg/dl
Ex. de urin: alb +++, glucoz = abs., sediment: rare epitelii plate
TA = 170/95 mm Hg
1. Care este diagnosticul ?
2. Care sunt complicaiile posibile pentru mam i ft?
3. Care este tratamentul indicat?
4. ce tratament/investigatie ne-ar putea orienta catre iminenta unei eclampsii?

Rspunsuri:
1. Diagnosticul este de nefropatie gravidic (AP nesemnificative, apariia HTA n trimestrul III de sarcin, prezena edemelor i
a proteinuriei)
2. Complicaiile pot fi pentru mam: eclampsia, hematomul retroplacentar, CID i IRA iar pentru ft: prematuritatea i moartea
intrauterin.
3. Tratamentul indicat este: Metil Dopa 250 mg la 6 ore, sau Clonidin 0,100 mg la 6 sau 8 ore n funcie de valorile TA, sau
Prazosin 0,5 2mg pe 24 zi. Se contraindic diureticele, IECA
4. Ac uric peste 7,5 mg%
TAs peste 200 mmHg
Fund de ochi: hemoragii i exsudate papilare

Femeie 24 de ani, fr antecedente personale patologice, de aproximativ 2 sptmni prezint subfebrilitate, dureri articulare
matinale, astenie marcat, palpitaii, dureri precordiale accentuate de efort motive pentru care se prezint n triajul spitalului. In urm cu
o lun a prezentat o viroz respiratorie pe care a tratat-o la domiciliu cu penicilin.
Ex. obiectiv: stare general influenat, vespertillo facial, edeme ale membrelor inferioare, albe, moi; matitate 2/3 inferioare
hemitorace drept cu abolire de murmur vezicular; zgomote cardiace asurzite, TA= 110/70 mmHg, frecven cardiac=115/min cu
frecvente extrasistole ventriculare (confirmate i EKG); dureri difuze abdominale la palparea profund i matitate deplasabil pe
flancuri, loje renale nedureroase. Diurez 1000ml/24 h.
Date de laborator: VSH=105 mm/h, Ht=36%, Hb=10,3g%, GA = 2300/mm3, Tr = 55000/mm3, uree=131mg%, creatinin =
3,3mg%, Na=133mEg/l, K=5,75 mEg/l, Cl=119 mEg/l, glicemia=99mg%, col = 325 mg%, TG = 285 mg%, Prot. Totale = 42 g/l, ex.
urin: densitate 1012, pH=5,5, prot++, hematii-, nitrii-, 2 leucocite /HPF, cilindri hialini. Proteinurie = 4,5 g/24h.
Ecografie abdominal: ficat hipoecogen, colecist alungit fr calculi, lichid de ascit, rinichi drept i stng cu ecogenitate
normal, 120/62 mm.
Rg. Cardio-pulmonar: opacitate de intensitate mare n 2/3 inf. hemitorace drept, cord cu diametrul transvers mrit, lrgirea
mediastinului superior.

ntrebarea 1 : ce supoziii de diagnostic ridicai?

ntrebarea 2: prin ce explorri complementare ncercai precizarea etiologieie sindromului edematos generalizat?

ntrebarea 3: considerai oportun efectuare de teste imunologice?

ntrebarea 4: Dar a punciei biopsie renal?

 ntrebarea 5: Dac puncia biopsie renal ar evidenia - ngroarea membranei bazale, proliferare endocapilar i depunere de
semilune crescent, trombi hialini i necroza fibrinoid, depuneri mezangiale de imunoglobuline, infiltrat interstiial difuz pentru ce
stadiu al bolii ai opta?
ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o presupunei?

ntrebarea 6: ce diagnostic de certitudine punei i prin ce-l susinei?

RSPUNSURI

Rspuns 1: sindrom nefrotic, lupus eritematos sistemic, miopericardit infecioas complicat cu insuficien cardiac i
renal, poliserozita

Rspuns 2: paracentez, toracentez + teste imunologice, ecocardiografie,

Rspuns 3: da

Rspuns 4: da

Rspuns 5: Glomerulonefrit lupic proliferativ difuz St. IV

Rspuns 6: lupus eritematos sistemic form sever complicat cu pericardit i Nefropatie lupic proliferativ difuz .
Insuficien renal cronic st. II.

Brbat 23 de ani, fr antecedente personale patologice, n urm cu 3 sptmni a prezentat subfebrilitate, dureri faringo-
amigdaliene, tuse iritativ iar de trei zile constat apariia edemelor la membrele inferioare, a cefaleei i a acufenelor, a asteniei marcate,
motive pentru care se prezint n triajul spitalului.
Ex. obiectiv: stare general influenat, edeme a membrelor inferioare, albe, moi; zgomote cardiace tahicardice, TA= 190/100
mmHg, frecven cardiac=115/min, dureri difuze abdominale la palparea profund, loje renale nedureroase. Diurez 600ml/24 h.
Date de laborator: VSH=65 mm/h, Ht=42%, Hb=13,3g%, GA = 12300/mm3, Tr = 155000/mm3, uree=96mg%, creatinin =
1,9mg%, Na=123mEg/l, K=5,25 mEg/l, Cl=119 mEg/l, glicemia=99mg%, ex. urin: densitate 1028, pH=5,5, prot++, hematii++, nitrii-
, 2 leucocite /HPF, 32 hematii /HPF, cilindri hematici. Proteinurie = 2,6 g/24h.
Ecografie rinichi: rinichiul drept i stng cu ecogenitate normal, 120/62 mm.
EKG: normal

ntrebarea 1 : care este diagnosticul dumneavoastr?

ntrebarea2: considerai oportun efectuare de teste imunologice? Care?

ntrebarea 3: Dar a punciei biopsie renal?

ntrebarea 4: ce aspect biopsic renal ar fi caracteristic bolii pe care o presupunei?

ntrebarea 5: este o boal transmisibil? Care este mecanismul?

ntrebarea 6: ce tratament recomandai?

ntrebarea 7: care sunt complicaiile care ar putea aprea n evoluie?

ntrebarea 8: Cu ce indicaii externai pacientul? Cum l monitorizai?

RSPUNSURI
Rspuns 1: glomerulonefrit difuz acut poststreptococic-.

Rspuns 2: da. ASLO, CRP

 Rspuns 3: nu

Rspuns 4: glomerulonefrit difuz proliferativ exudativ endocapilar

Rspuns 5: nu; imunologic

Rspuns 6: penicilina G 2 mil/zi, furosemid, anticalcice, antiagregante.

Rspuns 7: insuficien renal acut, encefalopatie hipertensiv, edem pulmonar acut, infecioase, alergice medicamentoase.

Rspuns 8: controlul la 1-3-6-12 luni a TA, proteinuriei, funciei renale, evitarea eforturilor fizice intense (2 ani),
contraindicarea vaccinoterapiei/seroterapiei.
Control ORL. Profilaxia infectiilor si asanarea focarelor de infectie.

M.A., 30 ani, sarcin22 spt, 55 kg

Fr acuze
TA = 110/60 mmHg, fr edeme
GA = 4000/mm3, Hb 12.9 g/dl
Creatinina serica 0,8 mg/dl, uree 18 mg/dl

Sumar urina: proteine absent

Glucoza absent
Sediment 12 leucocite/HPF, flor microbian
Urocultura: peste 100.000 g/ml
E Coli

Intrebarea 1: care este diagnosticul dvs?

Intrebarea 2: Care este tratamentul dvs?

Intrebarea 3: Ce medicamente potential eficiente in tratamentul dvs sunt contraindicate in sarcina?

Intrebarea 4: Ce masuri profilactice nemedicamentoase propuneti?

Intrebarea 5: Ce clearance creatininc calculat are aceasta pacienta?

Raspuns:
1. Infectie urinara asimptomatica (bacteriurie asimptomatica) in cursul sarcinii

2. Tratament antibiotic per os 5 (7) zile, strict cu medicamente admise in sarcina: derivati de penicilina, cefalosporine

3. chinolone, cotrimoxazol, aminoglicozide

4. Profilaxia nemedicamentoasa a infectiilor urinare: aport hidric adecvat, golirea frecventa a vezicii, igiena locala riguroasa,
combaterea constipatiei, mictiune imediat post-coitum

5. Conform formulei Cockroft-Gault 130 ml/min

Brbat 36 de ani, fumtor, cu antecedente familiale hipertensive, se interneaz n clinic prezentnd dispnee, vertij, durere
precordial i scurte pierderi ale cunotienei. De aproximativ 1 an a fost decelat de medicul de familie cu HTA i tratat cu indapamid
i atenolol 100mg/zi.
Ex. obiectiv: Paloare teroas a tegumentelor, halen uremic, TA= 80/45 mmHg, frecven cardiac=56/min, ritmic, oc
apexian nepalpabil, zgomote cardiace slab audibile, puls paradoxal. Diurez 250 ml/24 h.
Date de laborator: VSH = 63 mm/h, Ht=26%, Hb=7,3g%, GA = 6600/mm3, uree = 435 mg%, creatinin=12,2 mg%, Na=135
mEg/l, K=6,42 mEg/l, Cl=115 mEg/l, glicemia=88 mg%, RA = 6 mEg/l, colesterol = 135 mg%, trigliceride = 79 mg%, ex. urin:
densitate 1010, pH=5,5, prot ++, hematii -, nitrii -, 1 leucocite /HPF, 6 hematii/HPF. Proteinurie 1,2g/zi.
EKG-complexe microvoltate
Rg. Cardio-toracic cord mrit de volum, lrgirea mediastinului superior, hiluri i desen pulmonar normal.
Ecografie renal: rinichi drept i stng 80/48 mm.

ntrebarea 1: care este diagnosticul dumneavoastr? Argumentai.

 ntrebarea 2 : Ce analiz vei cere pentru confirmarea supoziiei de diagnostic?

ntrebarea 3: Care este atitudinea de urgen?

ntrebarea 4: care sunt elementele de gravitate ale pacientului?

ntrebarea 5: cum explicai bradicardia pacientului?

ntrebarea 6: cum explicai strile sincopale?

ntrebarea 7: ce tip de dializ vei recomanda?

RSPUNSURI
Rspuns 1: glomerulonefrit cronic, boal cronic de rinichi st V, pericardit uremic-tamponad.

Rspuns 2: ecocardiografia.

Rspuns 3: pericardiocenteza urmat de iniierea hemodializei.

Rspuns 4: sincopa, hipotensiunea, pulsul paradoxal, zgomote cardiace slab audibile.

Rspuns 5: tratamentului betablocant

Rspuns 6: tamponad + tratament antihipertensiv

Rspuns 7: hemodializa.

MA , 60 ani se interneaza pentru parestezii ale extremitatilor, alterarea starii generale.

AHC: 1 frate cu diabet zaharat

APF: 2 feti macrosomi (G nastere 4800 g)
APP: Diabet zaharat de la 50 ani, HTA de la 56 ani, Insuficienta renala cronica de 1 an, Insuficienta cardiaca stanga de 1 luna
CVM: pensionar

IB: Veche diabetica, tratata doar prin regim alimentar, noncomplianta la tratament (Hb glicozilata peste 7,5), cu nefropatie diabetica
exprimata iniial prin proteinurie, neglijata, hipertensiva de 4 ani, incorect tratata, este depistat cu insuficiena renala cronica n urma
cu un an de zile (Cl creatinina 18 ml/min/1,73 m2 Sc). Recent prezinta un episod de decompensare cardiaca stanga, ocazie cu care se
adreseaza medicului. I se recomanda regim alimentar hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic, hipoproteic si tratament medicamentos cu
Enalapril 20 mg/zi, Spironolactona 200 mg/zi, si Isodinit retard 120 mg/zi. Evoluia pacientei este nefavorabila cu alterarea strii
generale si aparitia de parestezii n extremiti. Se interneaza de urgenta.

Examenul obiectiv: pacient aproape paralizat, parestezii n extremiti, TA 130/80 mmHg, FC 54/min, fr nici un semn de
insuficien cardiac, dar cu respiraii ample FR=18/min

Bilantul biologic:
Hemograma N.
PT 68 g/l
Glicemie 180 mg%
Col 169mg%, TG 134mg%
Uree 240 mg%
Creatinin 7,2 mg%
Cl cr 18 ml/min/1,73 m2Sc
Acid uric 7,8 mg%
Na 137 mEq/l
K 7,4 mEq/l
Cl 108 mEq/l
RA 16 mEq/l
ECG: creterea amplitudinii undelor T care sunt simetrice i ascuite.
6. Ce probleme de diagnostic ne punem ?
7. Care este anomalia cu risc vital ce determin starea clinica
 8. Care considerai c ar fi factorii care au condus la aceast hiperkaliemie ?
9. Care sunt principalele msuri de tratament?
10. Calculai anion gap

Rspunsuri

1. IRC std. IV. Nefropatie diabetic std.V Mogensen. HTA secundara

DZ tip 2 cu control metabolic deficitar
Neuropatie diabetic
Tulburri hidro-electrolitice: hiperkaliemie
Acidoza metabolic cu gaur anionic crescut (20)

2. Hiperkaliemia determin starea clinic. Ea prezint risc vital deoarece este amenintoare de via.

3. Diabetul zaharat (hiporeninenism hipoaldosteronic);

Spironolactona, Enalapril administrate la o pacient diabetic cu IRC std.IV;

4. Msuri de tratament: OPRIREA SPIRONOLACTONEI; Gluconolactatul de calciu; Rini schimbtoare de ioni

(Kayexalate); Soluie glucozat hipertonic insulin IV; Bicarbonatul de sodiu; Tertensif; Thiogamma (pt parestezii)
Instituire terapie de supleere renal (HD) n cazul evoluiei spre IRC std. V
Pacientul P.N., 68 ani, este adresat la o consultaie de nefrologie pentru explorarea unei proteinurii (+++) i a unei hematurii
microscopice (+++), descoperite la un examen sumar de urin. Pacientul prezint, de asemenea, edeme la membrele inferioare (aprute
de cteva sptmni) i o creatininemie de 2,1 mg/dl, care fusese normal n urm cu 1 an. n antecedente: hipercolesterolemie, tratat
cu SIMVA-STATIN de 5 ani, i angin pectoral de efort, tratat cu METOPROLOL i ASPIRIN.

ntrebarea 1: Ce tip de nefropatie prezint pacientul? Justificai rspunsul.

ntrebarea 2: Din anamnez rezult c pacientul a avut n urm cu o lun un episod cu poliartralgii i dureri abdominale, ce a durat o
sptmn i c, n urm cu dou luni, i-a consultat medicul de familie pentru o purpur aprut la membrele inferioare, care ulterior a
regresat spontan. Numrul de trombocite, verificat la data respectiv, era normal. Care sunt ipotezele etiologice n acest moment?

ntrebarea 3: Ce investigaii vei indica?

ntrebarea 4: Toate testele imunologice sunt negative. Ce ipotez pare a fi acum cea mai probabil? Argumentai.

ntrebarea 5: Ce explorare va permite confirmarea diagnosticului?

ntrebarea 6: Se ncepe un tratament cu PREDNISON n doz de 1 mg/kg/zi i cu bolusuri I.V. lunare de CICLOFOSFAMID. Ce
msuri vei asocia corticoterapiei?
RSPUNSURI:

ntrebarea 1: Este vorba de o nefropatie glomerular, dat fiind asocierea proteinurie + hematurie + edeme + HTA
ntrebarea 2: 1) Purpur reumatoid, 2) Crioglobulinemie, 3) Poliangeit microscopic, 4) Granulomatoz Wegener.
ntrebarea 3: Hemograma cu formula leucocitar; VSH; creatinina; ionograma seric; enzime hepatice; glicemie; PCR; explorri
imunologice: ANCA, AAN, Ac anti-ADNdc, C3, C4, crioglobuline, FR; serologii virale: VHB, VHC, HIV; electroforeza proteinelor
serice i imunoelectroforeza/imunofixarea; proteinurie/24 h; electroforeza proteinelor urinare; examen cito-bacteriologic al urinii. n
plus: bilan pre-PBR TS, TP, TC, grup sangvin, echografie renal, Rgf toracica (pt Wegener)
ntrebarea 4: Purpur reumatoid, date fiind: glomerulonefrita, purpura, durerile abdominale, artralgiile, explorrile imunologice
negative (care elimin o vasculit cu ANCA i o crioglobulinemie).
ntrebarea 5: Puncia-biopsie renal
ntrebarea 6: Msuri asociate corticoterapiei: tratarea focarelor infecioase dentare i ORL, igien cutanat strict; diet srac n
glucide cu absorbie rapid, hiposodat, bogat n calciu; suplimente de calciu i vitamina D bifosfonai. Trat. Anti HTA.
Osteodensitometrie osoasa.

Pacientul R.L., n vrst de 52 ani, fumtor de la vrsta de 14 ani, este adresat la cabinetul de nefrologie pentru o HTA depistat la
ultimele 3 consultaii anuale sistematice la medicul de familie.
Pacientul nu are antecedente personale semnificative.
Tatl su a decedat n urma unui infarct miocardic la vrsta de 53 ani, iar mama este hipertensiv de 20 ani.
Pacientul are greutatea 84 kg i talia 1,75 m. Examenul fizic general este normal.
TA este 170/102 mm Hg la nceputul consultaiei. Dup 5 minute de repaus, TA este 168/98 mm Hg la braul stng i 170/100 mm Hg
la braul drept. n ortostatism, TA este 165/95 mm Hg.
ntrebarea 1: ntre valorile TA msurate, pe care o vei considera ca valoare de referin?
ntrebarea 2: Ce examene de laborator/paraclinice vei indica?
ntrebarea 3:
O parte dintre analizele efectuate arat urmtoarele rezultate:
K = 4,3 mmol/l Creatinina = 1,13 mg/dl
Glicemie = 0,9 g/l Trigliceride = 133 mg/dl
Colesterol total = 280 mg/dl LDL-colesterol = 226 mg/dl
Proteinurie absent Hematurie absent
ECG normal
Care este valoarea-int a TA?
ntrebarea 4: Care vor fi msurile terapeutice pe care le vei recomanda pacientului?
ntrebarea 5: Pacientul revine la control dup 5 sptmni. Obiectivul TA nu este atins sub monoterapie antihipertensiv. Care sunt
explicaiile posibile?
ntrebarea 6: Ce opiuni terapeutice avei n acest moment?

RSPUNSURI:

ntrebarea 1: Convenional, valoarea TA de referin este luat n poziie culcat, dup 5 minute de repaus. n cazul unei inegaliti a
TA ntre cele dou brae, se va considera ca referin valoarea cea mai mare. Deci, la pacientul prezentat TA de referin este 170/100
mm Hg.
ntrebarea 2: Explorrile care trebuie efectuate n prima etap sunt: kaliemia, creatinina, sumarul de urin, glicemia a jeun, colesterolul
total + HDL-colesterolul + trigliceridele, electrocardiograma.
ntrebarea 3: Obiectivul este o TA < 140/90 mm Hg.
ntrebarea 4: 1) Msuri igieno-dietetice: limitarea aportului de sare la 5-6 g/zi; activitate fizic regulat; scdere ponderal (regim
hipocaloric); limitarea consumului de alcool; tratamentul dietetic al hipercolesterolemiei: aport de grsimi 30-35% din raia caloric, cu
1/3 acizi grai saturai, 1/3 acizi grai mono-nesaturai, 1/3 acizi grai polinesaturai, colesterol < 300 mg/zi (prin limitarea consumului
de ou, crnai, carne de porc, oaie, unt, smntn, brnzeturi); oprirea fumatului.
2) Tratament medicamentos: Se ncepe imediat, dat fiind persistena HTA de 3 ani. Se ncepe cu monoterapie, alegnd una din
urmtoarele clase de medicamente: diuretic tiazidic, beta-blocant, IECA (sau blocant al receptorului angiotensinei), antagonist calcic
dihidropiridinic cu durat lung de aciune n absena contraindicaiilor specifice.
3) Supravegherea clinic a eficacitii i toleranei tratamentului.
ntrebarea 5: Fie nerespectarea tratamentului, fie insuficiena acestuia.
ntrebarea 6: Exist 3 opiuni:
- creterea posologiei medicamentului iniial;
- nlocuirea acestui medicament cu un altul, dintr-o clas diferit (de preferin, un diuretic, dac acesta nu a fost prescris iniial);
adugarea unui al doilea agent (de preferin un diuretic, dac acesta nu a fost prescris iniial).