Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
nsui Angle, n clasificarea lui a specificat diviziunile clasa
II/1 i clasa II/2, acestea la rndul lor, fiecare, cu subdiviziuni care
semnific o condiie de unilateralitate; pe parcursul timpului, ns,
acestea au fost abordate generic sub termenul de clasa a II-a.
Diferenierile care apar sunt multiple. S-au identificat, i le semnalm
i noi, numeroase cazuri aflate la grani ntre clasele stabilite de
Angle, care pot trece uor dintr-o clas n alta, dintr-o diviziune n
alta. Jocul ntre aparen i realitate este permanent prezent: aparena
de absena nghesuirii i impresia de spaiu suficient (de obicei
insuficient), posibilitatea apariiei erorii n care incisivii superiori
sunt n vestibulo-versie cu spaii ntre ei. ntr-un cuvnt, investigarea
i diagnosticarea, mai ales n dentiia mixt, implic o munc de
detectivistic n cutarea spaiului. Mai mult, analiznd raportul
dinte-spaiu, distingem cteva tipuri de malocluzii clasa a II-a: fr
discrepane ntre mrimea dintelui i mrimea maxilarului, cu exces
de material dentar, macrodonie, sau cu microdonie. n clasa II/2
exist un exces de material dentar n contrast cu mrimea
maxilarului.
Identificarea principalei diferene ntre clasa II/1 i II/2, aceea
c incisivii maxilari sunt protrudai nu este suficient. Exist un
permanent joc al aparenei cu realitatea, mai ales n dentiia mixt. Se
impune, prin urmare, problema unei abordri comparative
(contrastive), n care urmeaz s identificm similitudinile i
diferenele ntre clasa II/1 i clasa II/2, similitudinile urmnd a fi
abordate identic sau aproape identic i diferenele tratate specific aa
cum o vom face n mod teoretic ct i practic. Partea personal
demonstreaz nc o dat varietatea formelor din cadrul clasei a II-a,
care ar merita o abordare i mai ndrznea, n sensul identificrii i
al altor subdiviziuni, mai ales n condiiile de astzi cnd tehnicile de
investigare s-au multiplicat.
Lucrarea de fa este structurat n dou pri mari: partea
general i partea personal. n cadrul detalierii stadiului cercetrii,
am dezvoltat patru capitole: capitolul 1 sintetizeaz datele cu privire
la frecvena anomaliilor dentomaxilare n diferite regiuni geografice
ale globului (n prima parte), iar n partea a doua, am prezentat datele
din ara noastr, cu o expunere a diferenierilor ntre clasa II/1 i
2
clasa II/2; capitolul al doilea, cuprinde datele de literatur cu privire
la etiopatogenia malocluziei clasa a II-a Angle, cu referiri la
subdiviziunea II/1 i II/2; capitolul trei prezint o analiz detaliat cu
privire la clinica i diagnosticul anomaliilor clasei II/1, II/2, n mod
comparativ; capitolul al patrulea este rezervat tratamentului
malocluziei clasa a II-a, subdiviziunea II/1, II/2.
Partea personal cuprinde scopul cercetrii, adic: abordarea
comparat a strategiilor de diagnostic i tratament a malocluziei clasa
a II-a Angle, n perioada dentiiei mixte i a dentaiei permanente.
Cercetarea proprie este structurat n 4 capitole: primul capitol
cuprinde studiul frecvenei anomaliilor dentomaxilare corelat cu
adresabilitatea la serviciile de specialitate; capitolul al doilea este
destinat identificrii tiparelor scheletale i dentoalveolare un studiu
cefalometric; capitolul al treilea prezint datele datele obinute de noi
cu privire la caracteristicile dentare, dentoalveolare n malocluzia
clasa II/1, II/2 Angle; capitolul al patrulea este consacrat aspectelor
cu privire la clinica, diagnosticul i tratamentul malocluziilor clasa
II/1, II/2 Angle. Experiena i rezultatele obinute de noi sunt
nglobate ntr-o bogat i variat cazuistic. Lucrarea se ncheie cu
discuii generale, concluzii i direcii de aplicare a cercetrii.
n cele dou anexe am introdus date (tabele) de la capitolele
unu i doi ale studiului personal. Lucrarea face trimiterile adecvate
pe tot parcursul, valorificnd critic o bibliografie cuprinznd 316
titluri.
ntregul meu demers are n vedere contientizarea
specialitilor practicieni n legtur cu varietatea de exprimare a
malocluziei clasa II/1 i II/2 Angle, care reclam o diversitate de
strategii de tratament, individualizate pentru fiecare caz. Totodat,
concluziile obinute cu privire la tiparele scheletale dentoalveolare
pot deschide noi direcii n cercetarea tiinific din domeniu.
Capitolul I: Frecvena anomaliilor dento-maxilare clasa a II-a
Angle. Analiz comparat.
Anomalia dento-maxilar a devenit astzi o problem de sntate
public determinat de caracteristicile pe care aceasta le nsumeaz,
respectiv:
- larga rspndire n populaie i tendina general de cretere;
3
impactul pe care l produce la nivel personal i n societate:
tulburrile estetice conduc pn la dificulti de integrare social a
individului;
- diversitatea formelor clinice;
- etiopatogenia complex;
- i nu n ultimul rnd, perturbrile provocate n funcio-
nalitatea aparatului dento-maxilar i asupra strii generale a
organismului.
Stabilirea necesitilor de tratament reclam, n primul rnd,
cunoaterea gradului de rspndire a mbolnvirii, dimensiunea
cantitativ a fenomenului, dar i aspectul calitativ exprimat n
indicele de gravitate al malocluziei.
Pe alt parte, se impune a se cunoate indicele de adresabilitate a
populaiei ctre serviciile de asisten medical stomatologic, n
general i cele de ortodonie i ortopedie dento-facial, n special;
identificarea formelor clinice de manifestare a anomaliei, factorii
etiologici i necesitile de tratament. n funcie de aceste date se
poate stabili indicele de complexitate de tratament i prioritile de
tratament.
Prevalena anomaliilor dento-maxilare variaz n funcie de
populaia studiat, grupa de vrst, sex, mediul geografic, factorii
socio-economici, momentul istoric la care s-a efectuat cercetarea.
Se consider c n rile puternic dezvoltate frecvena
anomaliilor dento-maxilare este mai mare dect n cele n curs de
dezvoltare. De asemenea, s-a remarcat tendina de cretere a
frecvenei anomaliilor dento-maxilare, cu variaii de la o colectivitate
la alta.
Frecvena anomaliilor dento-maxilare
E uropa Dentaia
ara F recvena Autorul Temporar Mixt P ermanent Autorul
S uedia 74,5% 20% 38.90% Myllarniemi
Danemarca 70% 55% K orkhaus
Norvegia 78% G rude
G ermania
G recia
43-77,2%
46,7-77% G entzidou
F recvena clasei a II-a, subdiviziunea II-1/II-2
Ungaria
Marea Britanie
40-41% -70,4%
59-99%
G arbis
Haynes, F oster, Day
Autor C lasa Angle II-1 C lasa Angle II-2
Italia Miotti 51%
E nache 34,4%
S UA
S UA 75% P roffit 34% Boboc 6,21%
Asia S tanciu 9%
India 19,6% -90% Bhalajhy
R usia Horosilkina 24% 49% 35%
J aponia 54,1% Y asuda
4
Frecvena clasei a II-a, subdiviziunea I -1/II-2 Dentaia F rec vena tipurilor de anomalii dento-maxilare
ara C las a Angle F recvena Autor Vrs ta
ara I -1 I -2 Vrsta Frecvena Autorul Temporar Mixt Permanent S UA C las a I 19% E mrich 6-8 ani
Marea Britanie Da 11-12 ani 18-27% Foster S UA C las a a II-a 11% E mrich 6-8 ani
S UA C las a a III-a 1% E mrich 6-8 ani
Elveia Da 5% Hotz Da F recvena global 46% 12-14 ani
Marea Britanie Da 7.65% Langlade S UA R as a alb
S UA C las a I 30% E mrich 12-14 ani
SUA Da 2.70% Massler, Franke S UA C las a a II-a 11% E mrich 12-14 ani
Danemarca Da 4.50% Bjrk S UA C las a a III-a 1% E mrich 12-14 ani
S UA R as a neagr
Finlanda Da Bjrk 2.40% 4.80% S UA C las a I 23% E mrich 12-14 ani
SUA Da 8% Peck S UA C las a a II-a 7% E mrich 12-14 ani
Frecvena anomaliilor dento-maxilare n Romnia Dentaia S UA C las a a III-a 3% E mrich 12-14 ani
Autor Anul publ. Frecven Vrsta TemporarMixt Permanent F recven a tipurilor de anomalii dento-maxilare
S chapira 1971 41% C lasa Angle F recven a Autor Vrsta
Gall 1971 57-64,1%
Boboc 1971 18,4% 3-7 ani C lasa I 44,7% Dorob 7 ani
1971 53,83% 7-14 ani C lasa a II-a 24,67% Dorob 7 ani
S cntei 1978 73,6% 6-10 ani C lasa a III-a 2,3% Dorob 7 ani
C mpeanu 1981 46,7%
C ocrl 2000 50-60%
C lasa I 65,06% S tanciu 3-15 ani
Firu-Rusu 1988 75% C lasa II/1 16,06% S tanciu 3-15 ani
S cntei-Dorob 1988 76,9% 73,6% C lasa II/2 14,22% S tanciu 3-15 ani
Dorob 2001 71,6% 7 ani
S tanciu 2006-2008 21,56% 55,50% 22,94%
C lasa a III-a 4,13% S tanciu 3-15 ani
5
- Cea mai frecvent form clinic a clasei a II-a este cea prin
retrognatism mandibular;
- Frecvena anomaliilor dento-maxilare este mai mare n rile
civilizate dect n rile n curs de dezvoltare;
- Ca forme clinice ale clasei a II-a Angle mai frecvent
industrializate sunt: retrognatismul mandibular i ocluziile inverse
laterale ca efect al sistemului de alimentaie care genereaz lipsa
atriiei dentare;
- Malocluzia clasa a-II-a Angle subdiviziunea II/1 deine
ponderea n cadrul clasei a II-a, fiind mai frecvent la populaia alb
comparativ cu populaia afro-american.
- Malocluzia clasa II/1 Angle netratat se agraveaz la trecerea
de la o dentaie la alta.
- Malocluzia clasa II/2 Angle este mai frecvent la populaiile
vest-europene, predominant la biei comparativ cu fetele i
recunoate cel mai adesea un determinism genetic;
- Se impune dispensarizarea a formelor de anomalii dento-
maxilare uoare pentru a preveni agravarea lor;
- Nevoile de tratament trebuie argumentate pe baze obiective,
corect cuantificate., cele mai multe din tratamente se fac pentru
malocluziile clasa II/1 i clasa II/2, comparativ cu clasele I-a i a-III-
a Angle;
- Complicaiile care apar fr tratament sunt afectarea sistemului
muscular, dentar (prin traumatisme i carii), parodontal, articular,
care conduc la tulburri funcionale i estetice.
n ara noastr, prevalena anomaliilor dento-maxilare mbrac
aceleai caracteristici, respectiv: se constat mici variaii de-a lungul
timpului n cercetrile efectuate cu privire la:
- prevalena anomaliilor dento-maxilare n funcie de zona
geografic, clasele de vrst studiate, tipul de studiu ntreprins;
- se costat creterea frecvenei anomaliilor dento-maxilare la
nivelul tuturor zonelor geografice, aceasta variind de la 41%-75%-
76,9% i tendina este de a se menine acest trend;
- frecvena anomaliilor dento-maxilare este mai mare n mediul
urban fa de rural la fete fa de biei;
6
- dispensarizarea cazurilor ntre 3-7 ani care prezint semne
incipiente de anomalii dento-maxilare este o necesitate;
- malocluzia clasa a-II-a Angle a variat din punct de vedere a
frecvenei n proporie de 24,6% la 31,8%;
- malocluzia clasa II/1 Angle a fost identificat n proporii
variate de la 16,06% la 34,40%;
- malocluzia clasa II/2 Angle a variat ca prevalen ntre 9% la
14,22%.
7
aceasta acioneaz, esutul (elementul care suport aciunea) i
rezultatul (anomalia dento-maxilar). Totul este sintetizat de ctre
autor astfel:
CAUZE TIMP ESUTURI REZULTATE (Anomalia dento-
maxilar)
n grupul cauze, autorul mai sus citat, include:
- Ereditatea; Tiparul constituional; Cauzele de origine
necunoscut; Traumatismele; Agenii fizici; Obiceiurile
vicioase; Bolile generale; Nutriia.
Toate acestea sunt dezvoltate pe rnd, pe baza a numeroase lucrri.
Este important de reinut, evident, pentru consecine practice,
concluziile lui S. Peck37 care rezum c malocluzia clasa II/2 cu
supra-acoperire este o entitate scheleto-dentar bine definit.
Concluzia autorului mai sus citat are menirea de a descuraja tendina
de a amesteca subdiviziunea clasa II/2 cu subdiviziunea clasa II/1. n
acelai studiu autorii subliniaz faptul c toate cazurile de clasa a-II-a
trebuie identificate cu pruden i mprite pe subdiviziuni. Toate
eantioanele care nu in cont de aceast specificitate anatomic se pot
ncadra n denumirea de clasa a II-a mixt, reprezentnd un
dezavantaj pentru cercetarea tiinific i pentru asistena medical
ortodontic.
Studiul literaturii de specialitate cu privire la etiopatogenia
anomaliilor dentomaxilare, ne permite s formulm urmtoarele
concluzii:
- mecanismul de producere al anomaliilor dento-maxilare este
de natur plurifactorial;
- factorul genetic deine un rol major n dezvoltarea echilibrat
sau dezechilibrat a aparatului dentomaxilar, deci i al apariiei
anomaliilor dento-maxilare susinut de cercetrile familiale,
populaionale, studiile pe gemeni i cercetrile de citogenetic;
- factorul genetic infueneaz sistemul scheletal, maxilar,
mandibular, baza craniului, sistemul dentar i muscular i implicit
nlimea facial anterioar i poasterioar;
- tiparele musculare sunt diferite n clasa a-II-a subdiviziunea 1
i clasa a-II-a subdiviziunea 2 Angle, fapt ce impune identificarea,
8
cuantificarea i nscrierea lor ca obiective n diagnosticul i
tratamentul anomaliilor dentomaxilare;
- malocluzia clasa a II-a forma cover bite este determinat
genetic, apare de la natere, se dezvolt n dentaia temporar i
permanent, iar factorii de mediu o pot agrava;
- malocluzia clasa II/1 Angle este mai frecvent la rasa alb, la
populaiile din centru i estul Europei i n rile nordice, se dezvolt
sub influena factorilor de mediu, pe un teren receptiv, cu o tendin
evolutiv ctre clasa a-II-a;
- sistemul alimentar, dezvoltat odat cu civilizaia, cu
industrializarea, duce la absena atriiei dentare, deci la malocluziile
clasa II/1 Angle;
- interferena factorilor genetici cu factorii de mediu, respectiv
cu tulburri survenite n starea de sntate general a copilului,
dezechilibre n funciile de baz ale aparatului dentomaxilar,
obiceiurile vicioase i factorii patologici locali, conduc la apariia
anomaliilor dento-maxilare clasa a-II-a subdiviziunea 1 i clasa a-II-a
subdiviziunea 2 Angle.
- Componenta transversal nsoete tabloul clasei a-II-a, mai
ales clasa a-II-a subdiviziunea 1 Angle.
De o importan deosebit n economia tezei este capitolul al treilea
referitor la clinica i diagnosticul malocluziei clasa a II-a Angle
analiz comparat a subdiviziunilor II/1 i II/2.
Malocluzia clasa a II-a Angle poate fi definit ca o tulburare
cantitativ i direcional de cretere produs la nivel scheletal,
dentar cu implicaii la nivelul funciilor de baz ale aparatului dento-
maxilar, o caracteristic comun n cadrul formelor clinice fiind
ocluzia distalizat.
Formele de exprimare clinic sunt foarte variate, dependente de
cauza determinant a anomaliei, vrsta la care este diagnosticat cazul
clinic, vrsta dentar i mai ales, modalitatea de combinare a
elementelor scheletale, dentare i ecoul funcional care definesc un
tablou clinic specific fiecrui pacient.
Desigur, aa cum arta Bishara95,96,97, Peck37 i colaboratorii dei
clasificarea lui Angle rmne i astzi cea mai folosit datorit
simplitii i uurinei de comunicare ntre specialiti, ntruct
9
fiecare form clinic nsumeaz mai multe variabile, acestea trebuie
identificate i cuantificate, cci numai n funcie de acestea se poate
elabora un plan de tratament individualizat. De altfel, E. Angle98 a
definit nc de la nceput n cadrul clasei a II-a cele dou
subdiviziuni, respectiv clasa a II-a Angle subdiviziunea 1 i clasa a-
II-a Angle subdiviziunea 2. Criteriul care a stat la baza acestei
diferenieri a fost poziia incisivilor centrali maxilari: n malocluzia
clasa a II-a subdiviziunea 1 incisivii sunt proclinai, iar n clasa a II-a
subdiviziunea a 2-a incisivii sunt ntr-o palatoversie accentuat.
10
sau tentative de tratament ortodontic n antecedentele heredo-
colaterale i personale.
- Diversitatea mare a formelor de exprimare clinic a malocluziei
clasa II/1 i II/2 este dat de variabilitatea tiparelor individuale de
cretere, de aciunea factorilor patogeni i de procesele compensatorii
care se produc la nivelul sectorului dento-alveolar;
- Etiopatogenic este unanim recunoscut rolul factorului genetic n
malocluzia clasa II/2, n timp ce n clasa II/1 factorii de mediu dein
un rol preponderent, fr ns a se nega importana unui tipar cranio-
facial motenit;
- Se menine controversa cu privire la respiraia oral i
dezvoltarea unei arhitecturi cranio-maxilo-faciale specific clasei
II/1, (Fig.2.a,b,c);
11
- n dentiia mixt, la subiecii netratai ortodontic s-a constatat c
lungimea anterioar a arcadei a crescut la toate clasele (clasa I, Clasa
II/1) dar a rmas constant n clasa II/2, la care supra-acoperirea
incisiv a crescut;
- Inocluzia sagital i gradul de acoperire a crescut la cazurile
clasei II/1 (Fig.3.a,b,c);
12
- Unghiul bazei craniului este mai mare n clasa II/2 dect n clasa
II/1 i dect n clasa I;
- n clasa II/2 maxilarul este plasat ntr-o poziie ortognat, ceea
ce explic apropierea malocluziei clasa II/2 de clasa I-a, din punct de
vedere al relaiilor scheletale;
- Mandibula n clasa II/2 poate fi n poziie normal dar se
identific i retruzia acesteia, dei exist opinia c n malocluzia
clasa II/2 mandibula ar fi mai mare sau plasat mai anterior, de unde
rezult aspectul prognatic al unor cazuri clinice;
- Unghiul goniac i unghiul mandibular sunt mai ascuite n clasa
II/2;
- nlimea facial este mai mic i gradul de acoperire este mai
mare;
- Hipo-divergena este mai frecvent n clasa II/2 dect n clasa
II/1;
- Rotaia anterioar a mandibulei apare n cazurile n care incisivii
nu au contact ocluzal;
- Condilii sunt plasai mai posterior i superior;
- Unghiul SNB este mai mic n clasa II/2 dect n clasa II/1 prin
efectul de blocaj al maxilarului asupra structurilor mandibulare;
- Sistemul muscular este perturbat n ambele subdiviziuni i
specific pentru fiecare n parte;
- Clasa II/1 prezint urmtorul tablou muscular: hipotonia
orbicularului buzei superioare, hipertonia maseterului, buccinatorului
i a muchiului menthalis;
- Clasa II/2 prezint urmtorul tablou muscular: hipertonia
muchiului orbicular al buzei superioare i inferioare, hipertonia
muchiului mentalis,
- Controverse se menin i n privina diferenierilor ntre
malocluzia clasei II/1 i a clasei II/2, mergndu-se de la susinerea
ferm a existenei lor pn la negarea existenei acestor diferene, de
cele mai multe ori afirmndu-se faptul c exist diferene dar ele nu
sunt certe;
- Incertitudinea diferenelor ntre malocluzia subdiviziunea clasa
II/1 Angle i subdiviziunea clasa II/2 Angle nu poate fi echivalat cu
absena lor, aceasta, din contr, impunnd examinarea fiecrui
13
element (facial, scheletal, dentar, muscular) i funcional, elaborarea
unui diagnostic individualizat i includerea cazului ntr-una din
subdiviziuni;
Relaia care se stabilete ntre planul sagital i cel vertical impune
precizarea relaiei sagitale n contextul celei verticale, respectiv
normo-, hiper- sau hipo divergena.
15
Referitor la tratamentul clasei a II-a, subdiviziunea clasa II/1 i clasa
II/2 se au n vedere principiile, metodele i mijloacele, tratamentul
profilactic i cel precoce apelndu-se, n acest sens, la mioterapie,
tratamentul n dentiia mixt la aparate activ mobilizabile care au n
vedere stimularea creterii maxilarului, distalizarea. Se fac referiri
la planul vertical i poziionarea anterioar a mandibulei. n partea a
doua a capitolului se fac precizri privind dispozitivele ortopedice
funcionale maxilare: aparatul Herbst, aparatul Jasper Jumper i cele
extraorale de tip headgear. Se discut pe larg despre utilizarea
disjunciei n tratamentul clasei a II-a (ortopedia maxilar).
Tratamentul extracional discut probleme ca: extracia Pm 2 n
maxilar i mandibul, extracia Pm 1 maxilar, extrcia Pm 1 la
maxilar i a Pm 2 n mandibul, extracia Pm 1 la maxilar i a Pm 1
n mandibul.
Interdisciplinaritatea este recomandat n cazurile clasa a II-a la care
se apeleaz la chirurgia ortognatic.
Tratamentul cu aparatur ortodontic fix are n vedere tehnica Begg,
pe care mi-am nsuit-o n vederea redactrii lucrrii de licen,
aprofundnd-o ntr-o perioad de specializare n Olanda. Am n
vedere aplicarea principiului forelor difereniale1.
O alt tehnic pe care mi-am nsuit-o ntr-un stagiu din SUA
(Tucson) este tehnica Tweed Merrifield, sumar tratat, insistnd, mai
cu seam, asupra principiilor filozofiei lui Merrifield16,23,24,25.
Ultima tehnic prezentat este tehnica Straight wire, insistnd asupra
fazelor tratamentului: faza de aliniere i nivelare, faza de deplasare,
urmat de faza nchiderii spaiilor i cea de finisare26.
Din incursiunea n filozofia tratamentului am formulat urmtoarele
concluzii:
- Nu putem rmne la ncadrarea diagnostic a cazului clinic n
clasa a II-a Angle; este necesar n mod constant s cercetm , s
identificm i s cuantificm tiparul scheletal, dentar, muscular,
profilul, cu evidenierea decalajelor sagitale, verticale i transversale.
- Pot exista condiii clinice n care maxilarul poate fi normal,
protruziv sau retruziv; mandibula poate fi normal, dar de cele mai
multe ori retrognat. Acestea pot s fie nsoite de reacii
compensatorii la nivel dento-alveolar care s se dezvolte pe un tip
16
facial normo-, hipo- sau hiper-divergent, cu o nlime facial
anterioar normal, diminuat sau mrit.
- Potenialul de cretere rezidual la pacienii cu malocluzie
clasa a II-a Angle nu difer cu mult fa de normali. n cazul celor
din urm, combinaia indicilor scheletali este bine relaionat n
raport cu ali indici.
- Ideal este ca pacientul cu clasa a II-a Angle s fie diagnosticat
ct mai devreme, pentru a valorifica potenialul de cretere n timpul
tratamentului, n vederea obinerii unui rezultat optim.
- Tratamentul dezechilibrelor dento-alveolare sagitale i
verticale trebuie efectuat n dentiia mixt. Aceasta simplific mult,
dac este necesar, schema de tratament n adolescen.
- n general, n malocluziile clasa a II-a tratamentul vizeaz,
alturi de alte elemente, redirecionarea creterii maxilarului i
stimularea creterii mandibulei;
- Rezultatele tratamentului sunt corelate cu vrsta pacientului,
etiologia i gravitatea anomaliei. La acestea adugm cu potenialul
de cretere al pacientului, gradul de cooperare, biomecanica aplicat,
abilitatea medicului de a practica o tehnic corect i de a respecta cu
strictee perioada de contenie.
PARTEA PERSONAL
SCOPUL
Scopul cercetrii noastre este abordarea comparat a strategiilor de
diagnostic i tratament a malocluziei clasa a II-a Angle, n perioada
dentiiei mixte i a dentaiei permanente.
MOTIVAIA
Motivaia pentru alegerea subiectului cercetrii a fost generat de
frecvena ridicat a malocluziei clasa a II-a n populaii i tendina ei
de a pstra acest trend. Peste 50% din tratamentele efectuate n
serviciile de ortodonie sunt reprezentate de malocluzia clasa a II-a.
Dezechilibrele funcionale, mai cu seam cele estetice, extrem de
importante pentru pacient, diversitatea mare a formelor clinice i
consumul enorm de tehnic i timp, reclam o mai profund
cunoatere a acestei malocluzii, n toat diversitatea i complexitatea
17
ei. Nu n ultimul rnd, penuria de cercetri comparative i contrastive
din cadrul anomaliei dentomaxilare clasa a II-a.
OBIECTIVE
1. Cercetarea frecvenei malocluziei clasa a II-a n funcie de
adresabilitatea la serviciile de specialitate; analiz n cadrul
anomaliilor dentomaxilare i n interiorul clasei a II-a Angle;
2. identificarea tiparelor scheletale, dento-alveolare n
malocluzia clasa a-II-a Angle. Analiz comparat n cadrul clasei a-
II-a subdiviziunea 1, subdiviziunea 2;
3. studiul caracteristicilor dentare, dento-alveolare i ocluzale n
malocluzia clasa a-II-a Angle. Analiz comparat n cadrul clasei a-
II-a subdiviziunea 1, subdiviziunea 2;
4. Aspecte etiopatogenice, clinice i diagnostice n anomalia
clasa a II-a Angle subdiviziunile clasa II/1 i clasa II/2. Analiz
comparat. Tratament.
20% 33.30%
21.70%
0%
6 ani 7 - 12 ani 13 ani
11
prezent la 15 cazuri clinice 21.20% Hipodivergenti
22
Normodivergenti
(28,84%); Hiperdivergenti
42,3%
1
2
retrognatismul bimaxilar 7 3
- prognatismul bimaxilar 4
22
cazuri clinice (7,69%).
Analiza datelor (Fig.6.) cefalometrice cu privire la dezvoltarea
vertical dezvluie urmtoarele:
- 22 din observaiile clinice reprezentnd 43,30% au fost normo-
divergeni;
- 19 din observaiile clinice reprezentnd 36,50% Fig. 4 Structura
lotului investigat n funcie de au fost hiper-divergeni; tipul deplasrii
maxilare
- 11 din observaiile clinice, reprezentnd 21,20% au hipo-
divergeni (Fig. 5).
Fig. 5 Repartiia cazurilor n funcie de tipul facial normo- hipo- i hiper-divergent
Analiza datelor privind corelaia ntre planul sagital i cel vertical n
cadrul clasei I dentar i clasa a II-a subdiviziunea II/1, clasa a II-a
subdiviziunea II/2, evideniaz faptul c:
- n cadrul subdiviziunii clasa II/1 tipologia facial vertical se
ealoneaz astfel: normo-divergent 16 cazuri, hiperdivergeni 8
cazuri i hipo-divergeni 6 cazuri;
- n cadrul subdiviziunii clasa II/2, ealonarea n funcie de
tipologia vertical prezint urmtorul aspect: hiperdivergeni 6
cazuri, normo- i hipo-divergenii sunt la egalitate cte 5 cazuri (total
10 cazuri);
- clasa I dentar cu clasa a II-a scheletal prezint urmtorul
tablou de dezvoltare vertical: hiper-divergeni 5 cazuri, normo-
divergeni 1 caz.
Analiza raportului ce se stabilete ntre clasa II/1, II/2 relev faptul
c proporia n clasa II/1, ca reprezentan numeric, este dubl fa
de clasa II/2. n cadrul clasei II/1 predomin normo-divergenii,
urmai de hiper-divergeni i apoi hipo-divergeni. n cadrul clasei a
II-a subdiviziunea 1, hiper-divergenii, la diferen nesemnificativ,
ocup primul loc, urmat de normo- i hipo-divergeni la egalitate.
Deficitul sau excesul scheletal este compensat n grade diferite de
ctre sectorul dento-alveolar, asigurnd astfel n mare parte funciile.
n cadrul clasei a II-a prin retrognatism mandibular a predominat
tipul facial normo-divergent, jumtate din cazuri, urmnd apoi tipul
hiper-divergent, pe ultimul loc plasndu-se tipul hipo-divergent.
23
Fenomenul de compensaie dento-alveolar a manifestat o gam
larg de exprimare, de la forma de normo-dento-alveolie, bi-pro- sau
bi-retro-alveolie la formele de retro-alveolo-dontie cu pro-alveolo-
donie sau pro-alveolo-dontie cu retro-alveolo-donie pn la normo-
cu retro-alveolo-donie.
De remarcat este faptul c o parte important a cazurilor studiate au
demonstrat un unghi al bazei craniului mrit, corelat de altfel cu
prezena retrognaiei mandibulare.
Concluzii:
Rezultatele obinute din studiul nostru evideniaz
variabilitatea mare a tiparelor scheletale i dento-maxilare n
malocluziile cls. a II-a, fapt ce impune investigarea complet a
cazurilor prin explorri de laborator;
Datele cefalometrice traneaz diagnosticul i cuantific
dezechilibrele fiecrui caz clinic, orientnd astfel strategia de
tratament;
Clasa a II-a prin retrognaie mandibular deine ponderea cea
mai mare, aproape 50% din cazuri;
Prognatismul maxilar ocup locul al doilea dup retrognaia
mandibular n malocluzia clasa a II-a Angle, fiind asociat cu
mandibul normal dezvoltat i cu mandibul retrognat;
Retrognatismul bimaxilar modific convexitatea profilului
genernd un profil drept, mai uor acceptat din punct de vedere
estetic de ctre pacient i colectivitate, prin comparaie cu
dezechilibrele estetice cu evoluie divergent;
Prognatismul bimaxilar apare n proporia cea mai redus,
expresie a noilor evoluii n tipologiile cranio-faciale ce au loc n
amestecul populaional care se produce n zilele noastre;
S-au marcat diferene importante ntre malocluziile clasa II/1 i
II/2 din punct de vedere al tiparului de dezvoltare vertical;
Normodivergena predomin n cadrul malocluziei clasa II/1;
Hipodivergena este discret mai crescut n malocluzia clasa
II/2;
Hiperdivergena se distribuie la egalitate ntre cele dou
subdiviziuni;
24
Rotaia de tip anterior este mai frecvent n malocluzia clasa
II/2.
Diversitatea mare a formelor clinice i de exprimare la nivel
scheletal/dentoalveolar, justific pe deplin opinia c anomalia clasa a
II-a Angle nu este o simpl entitate clinic, ci un sindrom complex
cranio-dento-maxilo-facial.
25
Concluzii: Pe baza rezultatelor obinute, ne permitem a
formula urmtoarele concluzii:
- Se constat diferenieri semnificative statistic ntre subdivi-
ziunile II/1 i II/2 la nivelul incisivului lateral maxilar, (mai mare n
II/2), ca o expresie a determinismului genetic; Arcul dentar maxilar
este ngustat i alungit n subdiviziunea II/1.Arcul dentar mandibular
este ngustat i scurtat n sectorul anterior regiunea premolar.
- Diferenieri semnificative statistic ntre subdiviziunea II/1 i
II/2 stabilete i ocluzia dentar, n sensul c subdiviziunea II/1
prezint inocluzie sagital, n timp ce clasa II/2 prezint un grad de
acoperire mare;
- Cunoaterea caracteristicilor dentare, ale arcului dentar i a
ocluziei dentare, servesc la elaborarea unui diagnostic corect i com-
plet, a obiectivelor terapeutice i la evaluarea rezultatelor post-trata-
ment, pe termen scurt, mediu i lung.
38
obiceiurilor vicioase, refacerea integritii arcadei dentare, se poate
ajunge la starea de echilibru a aparatului dento-maxilar.
Un tipar scheletal motenit care are tendin evolutiv ctre
clasa a II-a poate fi influenat, schimbndu-i direcia sau/i
nfluennd rata de cretere, prin intervenii asupra procesului dento-
alveolar, att n zona fontal, ct i n zona lateral. Este cazul
elocvent al malocluziei clasa II/2 care prin tratamentul pe care l-am
instituit la timp a condus la rezolvarea unei anomalii att de dificil de
tratat, n oricare alt etap de vrst (Fig.9.).
41
Terapia n doi timpi prezint avantaje, din punctul nostru de
vedere, i se concretizeaz n: terapie etiologic, obinerea
echilibrului i armoniei faciale pn la terminarea creterii (care
poate fi un factor ajuttor sau un factor de risc, Phillipe202), i
reducerea complexitii anomaliei dento-maxilare n unele
cazuri198,199,200,201.
Autorii care resping ideea terapiei ortodontice n doi timpi
consider c aceasta dureaz prea mult timp i ridic preul de cost.
Terapia ortodontic prin sisteme poliagregate necesit
obligatoriu (fr a fi exceptate alte metode i mijloace de intervenie)
evaluarea indicelui de complexitate a anomaliei dento-maxilare,
pentru a determina caracterul tratamentului nonextracional sau
extracional. Vrsta pacientului este unul din parametrii care indic,
n multe cazuri, necesitatea de a interveni prin sisteme ortodontice
fixe de tratament.
Controlul forelor ortodontice utilizate n tratament a creat
ansele introducerii terapiei ortodontice fixe la vrste mici, n prima
perioad a dentiiei mixte cnd pot fi utilizate, n siguran, sisteme
ortopedice bazate pe aparatur fix, care aduc avantaje mari evoluiei
pacientului prin capacitatea lor de a interveni la nivel scheletal,
dento-alveolar i funcional. Ne referim la cazurile tratate de noi prin
utilizarea disjunctorului n perioada dentiiei mixte, n cazurile de
endognaie cu endoalveolie, care a produs lrgirea bazei maxilarelor,
realizarea armoniei dento-dentare n cadrul arcului dentar prin
sisteme fixe i a mbuntit substanial funcia respiratorie.
Principiul n baza cruia am acionat, n perioada de cretere prin
sisteme fixe, a fost acela al restricionrii creterii maxilarului i n
cazurile n care s-a impus, asocierea cu stimularea creterii
mandibulare.
Am mbriat opinia lui Nanda cu privire la necesitatea
evitrii absolutizrii rezultatelor obinute din analizele cefalometrice
i a urmririi ctigrii echilibrului i a armoniei individuale n
teritoriul cranio-maxilo-facial. Aceasta ne pune la adpost de decizia
luat cu mult uurin, aceea a practicrii terapiilor extracionale,
care pot s aduc prejudicii grave rezultatului tratamentului (Bruno
Genone), produs prin redeschiderile de spaiu i dezechilibre ocluzale
42
nou create. n acest sens am acionat cu mijloace terapeutice fixe n
cazuri cu indice de complexitate mare a anomaliei, fr a recurge la
extracia dentar, obinnd rezultate bune care au la baz modificri
la nivel scheletal prin rspunsul de cretere, modificri n sectoarele
dentoalveolare i la nivel de mediu muscular.
Terapia extracional asociat cu terapie ortodontic
poliagregat a fost practicat n cazurile cu dezechilibru scheletal
important, asociat adeseori cu vrsta mare a pacientului. Seria
dentar cel mai mult sacrificat a fost cea a premolarilor. Pentru
echilibrarea relaiilor ocluzale i mbuntirea funciilor estetice, am
practicat extracia premolarilor 1 superiori, asociat cu premolarii 2
inferiori. Aceasta ne-a permis s acionm n zona frontal, reducnd
inocluzia sagital i, n zona lateral, corectnd reperul molar din
clasa a II-a n clasa I-a. Astfel, s-au produs corectarea relaiilor
molare i canine, obinerea ghidajului anterior i controlul planului
vertical, reducerea supra-acoperirii, prin utilizarea highpull headgear.
n cazul bi- pro-alveoliei maxilare, cu mandibul aflat la limita
superioar a normalului sau n limite normale, am practicat extracia
primilor premolari maxilari. Molarul trei a fost extras n toate
cazurile care ameninau rezultatele prin erupia sa producnd
incongruena teriar, sau, n cazurile n care prezentau malpoziii
grave, fr o perspectiv de a erupe pe arcad. Ca un principiu
general, am evitat extracia dentar n cazurile cu hipo-divergen,
tratnd cazurile prin terapii conservatoare. Ceea ce a complicat mult
realizarea unei strategii de tratament clasic, a fost starea de sntate
odonto-parodontal, odontal, n special. n multe cazuri am adaptat
schema de tratament, n limita posibilitilor, la condiia cazului, prin
utilizarea spaiului restant, rezultat din extraciile curative ale
molarilor primi permaneni, efectuate de ctre medicii de
stomatologie general. Prin urmare, cu att mai mult suntem
determinai s acceptm opinia lui Graber, c n malocluziile clasa a
II-a nu exist o metod ideal de tratament care poate fi recomandat.
Decizia de tratament poate fi luat numai dup identificarea tuturor
componentelor care particip la realizarea tabloului clasei II/1 sau
clasa II/2.
Concluzii
43
Pe baza studiului frecvenei anomaliilor dentomaxilare clasa a
II-a n funcie de adresabilitatea la serviciile de specialitate i analiza
comparat n cadrul anomaliilor dentomaxilare i n interiorul clasei
a II-a Angle, ne permitem a formula urmtoarele concluzii:
Adresabilitatea la serviciile medicale de specialitate, aa
cum era de ateptat, ca i n cazul altor afeciuni, este mai mic a
copiilor din mediul rural fa de cei din mediul urban. Acelai lucru
se poate afirma despre copii cu anomalii dento-maxilare fa de
prevalena mbolnvirilor la nivel populaional;
Grupa de vrst cu cea mai mic frecven n cabinetele
de specialitate pentru evaluarea strii de sntate, sau solicitare de
tratament, este grupa de 6 ani;
Grupa de vrst 7-12 ani marcheaz o frecven mrit a
copiilor din mediul rural, fa de cei din mediul urban;
Rezultatele obinute scot n eviden necesitatea
introducerii unor politici de sntate care s vizeze dezvoltarea
reelei de stomatologie pediatric n mediul rural i revitalizarea
actului de dispensarizare, att n mediul rural ct i cel urban;
S-au stabilit, de asemenea, corelaii semnificative statistic
ntre frecvena anomaliilor dento-maxilare i mediul de provenien,
clas de vrst i sex;
Malocluzia clasa a-II-a marcheaz variaii din punct de
vedere al frecvenei, corelate cu vrsta, indicele de frecven global
fiind de 23%;
Frecvena malocluziei clasa II/1este mai mare dect cea a
malocluziei II/2; clasa II/1 este agravat de asimetrie mai de timpuriu
i mai frecvent dect II/2;
Elementele agravante apar difereniat: asimetria apare mai
de timpuriu i cu o frecven mai mare n malocluzia clasei II/1;
gradul de acoperire este mai mare n II/2 i inocluzia sagital mai
mare n II/1.
Tiparele scheletale identificate n cadrul clasei a II-a, au fost, n
ordinea frecvenei urmtoarele: retrognatismul mandibular,
prognatismul maxilar, retrognatismul bimaxilar, prognatismul
bimaxilar;
44
diferenierile stabilite n interiorul clasei a II-a, din punct de
vedere al dezvoltrii scheletale verticale, s-au exprimat astfel: n
malocluzia clasa II/1 ealonarea s-a fcut dup cum urmeaz:
normodivergeni, hiperdivergeni i apoi hipodivergeni; n clasa II/2
se prezint astfel: hiperdivergeni, urmai de normo- i hipodivergeni
la egalitate;
sectorul dentoalveolar s-a manifestat prin cele mai variate
forme de compensaie la dezechilibrul scheletal;
maxilarul a prezentat ngustare i alungire n malocluzia clasa
II/1;
mandibula a fost ngustat i scurtat n regiunea canin-
premolar;
inocluzia sagital mare, cu pierderea funciei de ghidaj anterior,
aparine clasei II/1, iar supraacoperirea aparine clasei II/2;
incisivul lateral maxilar a fost mai mare n malocluzia II/2,
dect n II/1, expresie a determinismului genetic;
etiopatogenia malocluziei clasa a II-a este de natur
plurifactorial, producndu-se o interaciune a factorilor genetici cu
factorii de mediu;
n malocluzia clasa II/2 factorul genetic deine un rol
determinant att n ceea ce privete elementul scheletal, dentar i
muscular;
malocluzia clasa II/1 este produs sub influena factorilor de
mediu, iar atunci cnd acetia acioneaz pe un tipar cu tendin de
dezvoltare ctre clasa II/1, gravitatea anomaliei este mai mare;
elementul comun n malocluziile clasa a II-a este distalizarea
ocluziei dentare;
elementele patognomonice n malocluzia clasa II/1 se identific
la nivel scheletal: maxilarul poate ocupa poziiile: ortognat,
retrognat sau prognat; adeseori maxilarul este ngustat .
Mandibula, cel mai adesea, este n poziie retrognat, dar poate ocupa
i o poziie normal; dentoalveolar: proalveolodonia cu sau fr
diasteme i treme, sau nghesuire; ocluzal: inocluzie sagital, grade
de supraacoperire variate, angrenaje inverse n zona lateral n unele
cazuri;
45
elementele patognomonice n malocluzia clasa II/2: maxilarul
ocup o poziie ortognat, retrognat sau prognat (rareori), madibula
ocup o poziie ortognat, i distalizat. Elemente dentoalveolare:
nclinaia abrupt a procesului dento-alveolar superior, arcul dentar
este retrudat, deseori nghesuit cu poziii specifice pentru grupurile
dentare incisive i canine. Ocluzia: inocluzie supraacoperire, repere
sagital mic, de cele mai multe ori absent, grad mare de molare i
canine distalizate;
apariia tulburrilor n odontogenez: atavisme sau fenomene
proterogenetice, agraveaz tabloul clinic, schimb algoritmul de
tratament i impune abordarea interdisciplinar, diagnostic i
terapeutic;
echilibrul facial perturbat, absena ocluziei labiale la pacienii
clasa II/1, cu reducerea unghiului nazolabial, ocluzie labial ferm,
cu mrirea unghiului nazolabial la pacienii clasa II/2; etaj inferior
poate fi normal, micorat sau mrit, definind starea de normo- , hipo-
sau hiper-divergen, accentuarea anului labiomentonier, cu
proeminena mentonului la hipodivergeni, tergerea anului
labiomentonier, poziie retrognat a mentonului i cobort la
hiperdivergeni;
profilul facial este modificat: convexitate facial marcat n
malocluzia clasa II/1, convexitate facial redus cu tendin la
concavizare n clasa II/2; planul bazilar mandibular, cu tendin la
orizontalizare n clasa II/2 i nclinat postero-anterior n clasa II/1;
unghiul goniac micorat n clasa II/2, mrit n clasa II/1;
tabloul funcional: pierderea funciei de ghidaj anterior n clasa
II/1, ghidaj anterior abrupt, strns, n clasa II/2; laterodeviaii
mandibulare mai frecvente n clasa II/1 dect n clasa II/2. Hipotonia
muchilor orbiculari ai buzei superioare, a ridictorilor i a
propulsorilor; hipertonia muchilor mentalis, maseter, buccinator i a
retropulsorilor n II/1; hipertonia orbicularului buzei superioare i a
mentalisului n clasa II/2;
condilii mandibulari sunt plasai ntr-o poziie anterioar i
superioar n clasa II/1 i ntr-o poziie posterioar i superioar n
clasa II/2;
46
diagnosticul se elaboreaz prin culegerea minuioas de date
din examenul clinic, corect i complet coroborat cu examenele
complementare necesare care constituie dosarul ortodontic al
pacientului;
tratamentul a fost efectuat n perioada dentiiei mixte timpurii,
dentiia mixt trzie, dentaia permanent tnr, dentaia permanent
adult;
metodele i mijloacele terapeutice utilizate au variat n funcie
de gravitatea anomaliei, etiopatogenie, vrsta dentar (etapele
dentiiei), corelate cu vrsta cronologic a pacientului;
n perioada dentiiei mixte, am utilizat pe scar larg, terapii de
decondiionare i stimulare, cu caracter funcional, caracter
biomecanic i terapii mixte;
n perioada dentiiei mixte trzii, tratamentul a avut un caracter
funcional, utiliznd terapia prin activatoare, elastice sau rigide,
combinate la necesitate cu terapia fix;
terapia n doi timpi am utilizat-o pe scar larg, faza a doua
fiind fcut fie cu dispozitive funcionale, fie cu aparate poliagregate;
terapia poliagregat a fost folosit i n dentiia mixt, n
special cea ortopedic/ortodontic;
metoda de tratament utilizat a fost Edgewise standard, Tweed
Merrifield;
n perioada dentaiei permanente tinere am practicat terapie
conservativ nonextracional, care a avut rezultate bune bazate pe
rspunsul de cretere rezidual, modificri la nivelul componentei
dentoalveolare i a prilor moi;
terapia extracional s-a practicat n cazurile cu un indice de
complexitate ridicat (n cazurile dificile i foarte dificile) corelat cu
vrsta mare a pacientului;
tipurile dentare extrase au fost corelate cu deficiena de spaiu,
regiunea dentar i condiia de caz. Au fost extrai premolarul 1
maxilar, asociat cu premolarul 2 mandibular, premolarii 1 maxilari,
molarii primi. Molarii trei au fost extrai cnd exista riscul
compromiterii tratamentului sau malpoziii grave;
durata tratamentului a fost n medie de 30 luni;
47
contenia a fost efectuat cu aparate funcionale pasive,
activatorul, cu care s-a efectuat tratamentul, aparatele Hawley,
precum i contenia pe termen lung sau cea permanent. Durata
conteniei a fost variat, corelat direct cu durata tratamentului
propriu-zis i rspunsurile la testele de stabilitate.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV:
1. BEGG P.K., Begg orthodontic theory and technique, 1977;
2. Bishara S. E., Facial and dental changes in adolescents and
their clinical implications, Angle Orthod., 2000, 70:471-483;
3. Bishara S. E. Textbook of Orthodontics W.B.
Saunders.Company, 2001;
4. Boboc Gheorghe, Anomaliile dento-maxilare, Editura Medical
1971;
5. Dorob V., Stanciu D., Ortodonie i ortopedie dento-facial,
Editura medical, Bucureti, 2011;
6. Foster T.D., A textbook of orthodontics Blackwell, Oxford,
1980;
7. Graber T.M. Vanarsdall, Vigg, Orthodoctics principles and
techniques, Fourth edition Elsevier Mosby, 2005;
8. Heikinheimo K. Need of orthodontic treatment and
prevalence of cranio-mandibular dysfunction in Finnish Children
Turku Finland, 1989;
9. Horn A, Edgewise n anul 2000, Rev.Colegiului Edgewise,
1999-2000 nr.7, pg.4-30;
10. Houston W, Stephens C, Tulley W, A textbook of Orthodontics,
Second Edition Ed Wright 1992;
11. Hotz R, Orthodontics in Daily Practice, Hans Huber Publishers
Viena Berna, Stuttgart, 1974;
12. Hotz R, Orthodontics in Daily Practice, Hans Huber Publishers
Viena Berna, Stuttgart, 1974;
13. Klontz H., Goals, concepts and guidelines for comprehensive
correction of class II maloclussions, The Tweed Profile, 2009,
vol.III, 3-7 ;
49
14. Korkhaus G, The frequency of orthodontic anomalies at
various ages , Int.J.Orthod., 1962, 14:120-35:
15. Langlade M, Croissance Cephalometrique, Tridimensionelle
ENC. Med, Chir 2345A10, 1983;
16. Mc Namara J.A. Brandon WL, Orthodontic and Orthopedic
Treatment in the Mixed Dentition, Ann Arbor, 1993;
17. Moyers RE, Handbook of orthodontics, 1980;
18. Moyers RE, Handbook of orthodontics, 1980;
19. Peck S, Peck L, Kataja M, Class II division 2 maloclusiom: a
heritable pattern of small teeth in well-developed jaws, Angle Orthod
1998, 68, 1, pg 9-18;
20. Proffit W.R., Fields H.W., Sarver D.M., Contemporary
Orthodontics, Mosby Com. 2007;
21. Rusu M., Crlan M., Foia I., Genetic stomatologic, Ed. Alfa
Iai, 2008;
22. Scntei Valentina Contribuii la studiul variabilitii vrstei
de erupie a dinilor permaneni, Teza de doctorat, I.M.F. Iai, 1978;
23. Stanciu D., Dorob V., Bratu E., erbnescu A., i colab.
Proiect CEEX nr.87/2006;
24. Stanciu D., Bic C., Andrei M, Matei I., Voican I., Modaliti
de abordare a anomaliilor clasa II/1, Revista colegiului Edgewise, 7,
1999-2000, 59-78;
25. Vaden J., Dimensiunea verticala faciala. Fata lunga si fata
scurta, Revista de ortodontie si ortopedie dento-faciala, 2003, 4,1: 3-
13;
26. Yasuda et al, Prevalences of malocclusions and dental caries in
molars in female adolescents, Journal of the Osaka University Dental
School, 1990, 30:139-147;
50