ANXIETATEA SOCIALĂ, simptom sau tulburare in diferitele tipuri de
colectivitati Dr. Felicia Ceausu DEFINIŢIE Anxietatea se defineşte ca o
reacţie afectivă cu certe valenţe adaptative, cu condiţia să se manifeste ca răspuns dat la ameninţări obiective,este starea în care persoana se dovedeşte incapabilă să mobilizeze un pattern comportamental bine definit pentru a putea inlătura sau modifica acel eveniment sau obiect, respective acea interpretare,care ameninţă realizarea vreunuia dintre obiectivele sale importante. CLASIFICARE TULBURĂRILE ANXIOASE CUPRIND: - panica fără agorafobie -panica cu agorafobie -agorafobia fără istoric de panică - tulburarea anxioasă generalizată -fobia specifică -fobia socială -tulburarea obsesiv-compulsivă -tulburări de stress posttraumatic -tulburări anxioase fără altă specificare - ANXIETATEA SOCIALĂ Criteriile de diagnostic A. O frică intensă şi persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de funcţionare, în care persoana este expusă unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scrutări de către alţii.Individul se teme că va acţiona într-un mod(sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante.Notă:La copii,trebuie să existe proba capacităţii de relaţii sociale corespunzătoare etăţii cu persoane familiare,iar anxietatea trebuie să survină in situaţiile cu egalii, nu doar în interacţiunile cu adulţii. B. Expunerea la situaţia socială temută provoacă aproape constant anxietate,care ia forma unui atac de panică limitat situaţional sau predispus situaţional.Notă:La copii,anxietatea se poate exprima prin exclamaţii, accese coleroase, stupefacţie sau retragere din situaţiile sociale cu persoane nefamiliare. C.Persoana recunoaşte că frica sa este excesivă sau nejustificată.Notă:La copii, acest element poate fi absent. D.Situaţiile sociale sau de funcţionare temute sunt evitate sau chiar îndurate cu o anxietate sau detresă intensă. E.Evitarea, anticiparea anxioasă sau detresa în situaţia (situaţiile)socială sau de funţionare temută interferează semnificativ cu rutina normală, cu funcţionarea profesională (şcolară)sau activităţile sociale,ori cu relaţia persoanei sau există o detresă marcată în legătură cu faptul de a avea fobia. F.La indivizii sub 18 ani,durata este de cel puţin 6 luni. G.Frica sau evitarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe(de ex., un drog de abuzz, un medicament) ori ale unei condiţii medicale generale şi nu este explicată mai bine de altă tulburare mentală (de ex., panica cu sau fără agorafobie, anxietatea de separare ,tulburarea dismorfică corporală, o tulburare de dezvoltare pervasivă sau tulburarea de personalitate schizoidă). H.Dacă este prezentă o condiţie medicală generală ori altă tulburare mentală, frica de la criteriul A este fără legătură cu aceasta (de ex., frica nu este de balbism, de tremor în maladia Parkinson ori de manifestarea unui comportament alimentar anormal în anorexia nervoasă sau în bulimia nervoasă). De specificat dacă: Generalizată: dacă fricile include mai multe situaţii sociale (a se lua, de asemenea, în consideraţie diagnosticul addiţional de tulburare de personalitate evitantă). Elemente şi tulburări associate Elemente descriptive şi tulburări mentale associate. Elementele associate commune ale fobiei sociale include hipersensibilitatea la critică, evaluara negativă sau rejecţia, dificultatea în a se afirma, stima de sine scăzută sau sentimente de inferioritate.Indivizii cu fobie socială se tem adesea de evaluarea indirectă de către alţii, cum ar fi luarea unui test.Ei pot manifesta aptitudini sociale reduse (de ex., contact visual redus) sau semne observabile de anxietate (de ex., măini reci si umede, tremurături, voce tremurată).Indivizii cu fobie socială obţin rezultate şcolare sub posibilităţile lor, din cauza anxietăţii sau evitării participării în clasă.De asemenea, ei obţin rezultate sub posibilităţile lor la serviciu, din cauza anxietăţii în timp ce vorbesc în grup, în public ori reprezentanţilor autorităţii sau colegilor, ori din cauza evitării acestor situaţii.Persoanele cu fobie socială au adesea reţele de support social reduse, şi este puţin probabil că se vor căsători.Ĩn cazurile mai severe, indivizii pot abandona scoala, pot fi şomeri şi nu caută de lucru din cauza dificultăţii de a da un interviu pentru serviciu, nu au amici sau ţin de relaţii insatisfăcătoare, se abţin complet de la întălniri sau rămân cu familia lor de origine. Fobia socială poate fi asociată cu panica cu agorafobie, agorafobia fără istoric de panică, tulburarea obsesivo-compulsivă, tulburările affective, tulburările în legătură cu o substanţă şi tulburarea de somatizare, pe care de regulă le precede.Ĩn eşantioanele clinice, tulburarea de personalitate evitantă este prezentă frecvent la indivizii cu fobie socială generalizată. Elemente specifice culturii,etăţii şi sexului Tabloul clinic şi deteriorarea rezultantă diferă de la o cultură la alta, în funcţie de exigenţele sociale.Ĩn anumite culturi (de ex., în Japonia şi Coreea), indivizii cu fobie socială pot dezvolta frici persistente şi excessive de a nu ofensa pe alţii în situaţii sociale, în loc să fie incomodaţi.Aceste frici pot lua forma anxietătii extreme, cum ca congestia feţei, contactul faţă în faţă ori mirosul propriului corp ar fi repugnante pentru alţii. La copii, pot fi prezente vociferări, accese coleroase, stupefacţie, statul lipit sau strâns de o persoană familiară şi inhibarea interacţiunilor până la mutism.Copiii mai mici pot fi excesiv de timizi în situaţii sociale nefamiliare, se reţin să intre în contact cu alţii, refuză să participe la jocul în grup, stau de regulă la periferia activităţilor sociale şi încearcă să rămână în apropierea adulţilor familiari.Contrar adulţilor, copiii cu fobie socială nu au de regulă opţiunea evitării totale a situaţiilor temute şi pot fi incapabili să identifice natura anxietăţii lor.Poate exista un declin în activitatea în clasă, refuzul de a mai merge la şcoală ori evitarea activităţilor sociale şi a întâlnirilor corespunzătoare etăţii.Pentru a pune diagnosticul la copii, trebuie să existe proba capacităţii de relaţii sociale cu persoane familiare, iar anxietatea socială trebuie să survină în situaţiile cu egalii, nu doar în interacţiunile cu adulţii.Din cauza debutului precoce şi a evoluţiei cronice a tulburării, la copii, deteriorarea tinde să ia mai curând forma incapacităţii de a atinge nivelul de funţionare expectat, decât pe cea a declinului de la un nivel optim de funţionare.Din contră, când debutul are loc în adolescenţă, tulburarea poate duce le decremenţe în funcţionarea socială sau şcolară. Studiile epidemiologice şi pe bază comunitară sugerează că fobia socială este mai frecventă la femei decât la bărbaţi.În cele mai multe eşantioane clinice, sexele sunt fie egal reprezentate, fie majoritatea sunt bărbaţi. Prevalenţa Studiile epidemiologice şi pe bază comunitară au raportat o prevalenţă pe viaţă a fobiei sociale mergând de la 3% până la 13%. Prevalenţa raportată poate varia în funcţie de pragul utilizat pentru a determina detresa sau deteriorarea şi numărul de tipuri de situaţii sociale trecute în mod specific în revistă.Într-un studiu, 20% au relatat o frică excesivă de vorbitul sau funcţionarea în public, dar numai aproximativ 2% par a experienta o deteriorare sau detresă suficientă pentru a justifica un diagnostic de fobie socială.În populaţia generală, cei mai mulţi indivizi cu fobie socială se tem să vorbească în public, în timp ce mai puţin de jumătate se tem să vorbească cu străinii sau să întâlnească lume nouă.Alte frici de funcţionare (de ex., mâncatul, băutul sau scrisul în public ori utilizarea unei toalete publice) par a fi mai puţin frecvente.Ĩn mediile clinice, marea majoritate a persoanelor cu fobie socială se tem de mai mult decât de un singur tip de situaţie socială.Fobia socială este rar un motiv de internare în spital.În clinicile cu pacienţi ambulatori, procentele de fobie socială s-au situat între 10% şi 20% dintre indivizii cu tulburări anxioase, dar procentele variază larg în funţie de loc. Evoluţie Fobia socială debutează de regulă în adolescenţă, apărând uneori fără un istoric de inhibiţie socială sau timiditate în copilărie.Unii indivizi relatează un debut precoce în copilărie.Debutul poate surveni brusc, după o experienţă stresantă sau umilitoare, ori poate fi insidios.Evoluţia fobiei sociale este adesea continuă.Tulburarea durează frecvent toată viaţa, deşi se poate atenua ca intensitate sau remite în perioada adultă.Severitatea deteriorării poate fluctua cu stresorii şi exigenţele vieţii.De exemplu, fobia socială poate diminua după ce o persoană cu frică de întâlniri se căsătoreşte, şi reapare după moartea soţului(soţiei).O avansare profesională la o poziţie care necesită vorbitul în public poate duce la apariţia unei fobii sociale la cineva care anterior nu a trebuit să vorbească niciodată în public. Diagnostic diferenţial Indivizii, atât cu atacuri de panică, cât şi cu evitare socială, reprezintă uneori o posibilă problemă dificilă de diagnostic.De regulă, panica cu agorafobie este caracterizată prin debutul iniţial al unor atacuri de panică şi evitarea ulterioară a o mulţime de situaţii considerate a fi posibili declanşatori ai atacurilor de panică.Deşi situaţiile sociale pot fi evitate în panică datorată fricii de a nu fi văzut având un atac de panică, panica este caracterizată prin atacuri de panica inexpectate recurente care nu sunt limitate la situaţii sociale, iar diagnosticul de fobie socială nu este pus când singura frică socială este aceea de a nu fi văzut având un atac de panică.Fobia socială este caracterizată de regulă prin evitarea situaţiilor sociale în absenţa atacurilor de panică inexpectate recurente.Când survin atacuri de panică, acestea iau forma unor atacuri de panică circumscrise situaţional (de ex., o persoană, cu frica de a nu fi pusă în dificultate când vorbeşte în public, experientează atacuri de panică provocate numai de vorbitul în public sau de alte situaţii sociale).Unele tablouri clinice cad între aceste exemple şi necesită judecata clinică pentru alegerea celui mai adecvat diagnostic.De exemplu, un individ, care nu a avut anterior frica de a vorbi în public, are un atac de panică în timp ce ţine o conferinţă şi începe să se teamă să nu se dea în spectacol.Dacă acest individ are ulterior un atac de panică numai în situaţii de funcţionare socială (chiar dacă frica este centrată pe panică), atunci poate fi justificat un diagnostic de fobie socială.Dacă însă, individul continuă să experienteze atacuri de panică inexpectate, atunci ar putea fi justificat un diagnostic de panică cu agorafobie. Dacă sunt satisfăcute criteriile, atât pentru fobia socială, cât şi pentru panică, ambele diagnostice pot fi puse.De exemplu, un individ, cu frica de, şi evitarea celor mai multe situaţii sociale durand din totdeauna (fobie socială) dezvoltă mai târziu atacuri de panică în situaţii nonsociale şi o varietate de comportamente de evitare suplimentare (panică cu agorafobie). Evitarea situaţiei din cauza fricii de o posibilă umilire este extrem de evidentă în fobia socială, dar poate surveni, de asemenea, în panica cu agorafobie şi în agorafobia fără istoric de panică.Situaţiile evitate în fobia socială sunt limitate la cele care implică o posibilă scrutare de către alţi oameni.Fricile din agorafobia fără istoric de panică implică de regulă o mulţime de situaţii caracteristice care pot să nu implice scrutarea de către alţii (de ex, .a fi singur în afara casei sau a fi singur acasă, a te afla pe un pod sau într-un ascensor; a călători cu autobuzul, trenul,automobilul sau avionul).Rolul unui companion, de asemenea, poate fi util în distingerea fobiei sociale de agorafobie (cu sau fara panica).Tipic, indivizii cu evitare agorafobică preferă să fie cu un companion de încredere când se află în situaţia temută, pe când indivizii cu fobie socială pot avea o anxietate anticipatorie intensă, dar de regulă nu au atacuri de panică atunci când rămân singuri.O persoană cu fobie socială care se teme de magazinele aglomerate se va simţi scrutată cu sau fără un companion şi poate fi mai puţin anxioasă fără povara adăugată a scrutării de către acesta. Copiii cu anxietate de separare pot evita situaţiile sociale din cauza temerilor în legătura cu faptul de a nu fi separaţi de curatorul lor, a temerilor în legătura cu faptul de a nu fi puşi în dificultate de necesitatea de a renunţa prea din timp la întoarcerea acasă ori a temerilor în legătură cu necesitatea prezenţei unui părinte când aceasta nu este corespunzătoare evolutiv.Un diagnostic separat de fobie socială nu este în general justificat.Copiii cu anxietate de separare de regulă se simt bine în situaţiile sociale din propria casă, pe când cei cu fobie socială prezintă semne de disconfort, chiar când situaţiile temute survin acasă. Deşi frica de incomodare sau de umilire poate fi prezentă în anxietatea generalizată sau din fobia specifică (de ex., jena în legătură cu faptul de a leşina când i se ia sânge), acesta nu este principalul focar al fricii sau anxietăţii individului.Copiii cu anxietate generalizată au preocupări exaggerate referitor la calitatea funţionării lor, dar acestea survin chiar când nu sunt evaluaţi de alţii, pe când în fobia socială, eventuala evaluare de către alţii este cheia anxietăţii. Într-o tulburare de dezvoltare pervasivă şi în tulburarea de personalitate schizoidă, situaţiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes în relaţionarea cu alţi indivizi.Din contră, indivizii cu fobie socială au capacitatea şi interesul de a stabili relaţii cu persoane familiare.În special la copii, pentru a se putea pune diagnosticul de fobie socială, ei trebuie să aibă cel puţin o relaţie socială corespunzătoare etăţii cu cineva din afara familiei immediate (de ex., un copil care se simte incomodat în adunările sociale cu egalii şi evită astfel de situaţii, dar care are un interes activ pentru acestea şi o relaţie cu un amic familiar de aceeaşi etate). Tulburarea de personalitate evitantă are un număr de caracteristici commune cu fobia socială şi pare a se suprapune în mare măsură peste fobia socială generalizată, diagnosticul addiţonal de tulburare de personalitate evitantă trebuind să fie luat în consideraţie. Anxietatea socială şi evitarea situaţiilor sociale sunt elemente associate ale multor alte tulburări mentale (de ex., tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, schizofrenia, tulburarea dismorfică corporală).Dacă simptomele de anxietate sau de evitare socială survin numai în cursul altei tulburări mentale şi sunt considerate a fi explicate mai bine de tulburarea respectivă, diagnosticul addiţional de fobie socială nu se pune. Indivizii cu fobie socială pot fi vulnerabili la înrăutăţirea anxietăţii şi evitării sociale în legătură cu o condiţie medicală generală sau a tulburării mentale cu simptome potenţial jenante (de ex., tremorul în maladia Parkinson, comportamentul alimentar anormal în anorexia nervoasă, obezitatea, strabismul sau cicatricile faciale).Dacă însă, anxietatea şi evitarea socială sunt limitate la preocupări referitoare la condiţia medicală generală sau la tulburarea mentală, prin convenţie, diagnosticul de fobie socială nu este pus.dacă evitarea socială este semnificativă clinic, poate fi pus diagnosticul de tulburare anxioasă fără nici o altă specificaţie. Anxietatea de funcţionare, stadiul de spaimă şi timiditatea în situaţiile sociale care implică persoane nonfamiliare sunt frecvente şi nu trebuie să fie diagnosticate ca fobie socială, decât dacă anxietatea sau evitarea duc la o deteriorare semnificativă clinic sau la o detresă considerabilă.Copiii prezintă frecvent anxietate socială, în special când interacţionează cu adulţi nonfamiliari.Diagnosticul de fobie socială nu trebuie pus la copii decât dacă anxietatea socială este, de asemenea, evidentă în situaţiile cu egalii şi persistă cel puţin 6 luni. Natura anxietăţii şi fobiei sociale Fobia socială este frica de a fi evaluat (negativ), dezaprobat sau de a fi în centrul atenţiei. Persoanele care au fobie socială se tem să nu fie criticate sau să nu pară incompetente în anumite situaţii sociale (această constatare implică prezenţa lor în diferite situaţii sociale). Persoanele cu fobie socială cred că evaluarea negativă poate să apară când: · apar diverse modificări fiziologice (ex: când roşesc, transpiră, tremură) · fac sau spun ceva neadecvat, stânjenitor · fac greşeli Alţii pot să creadă că anumite aspecte ale ţinutei fizice sau ale comportamentului pot să favorizeze apariţia criticilor. Situaţiile în care poate să apară frica pot fi multiple: · a vorbi în public; · a fi în centrul atenţiei (de exemplu: petreceri); · a participa şi/sau a vorbi la şedinţe ; · a mânca/a bea/a lucra în timp ce este observat ; · a utiliza toaletele publice ; · a iniţia sau a menţine o conversaţie; · a stabili o întâlnire; · a participa la o petrecere; · a folosi telefonul (a răspunde şi/sau a da telefoane); · a se adresa unei persoane autoritare sau oficiale; · a intra într-o încăpere unde există deja alte persoane; · a fi asertiv (a-şi exprima dezacordul sau a face o cerere); · a primi sau/şi a face complimente sau critici. Aceste situaţii sunt fie suportate cu anxietate (frică) şi disconfort intens, fie evitate. Diferenţa dintre anxietatea socială şi timiditate Multe persoane se descriu ca fiind timide, deşi nu le este clar ce înseamnă acest lucru. Timiditatea apare în cele mai multe cazuri la vârsta copilăriei, dar de cele mai multe ori se diminuează odată cu trecerea timpului. Pentru a evidenţia diferenţa dintre fobia socială şi timiditate, recurgem la următorul exemplu. Pentru unii (cei timizi), anumite situaţii sociale (a vorbi în public, a participa la o întâlnire în care majoritatea persoanelor sunt necunoscute) cauzează un anumit nivel de anxietate, frică, însă acest lucru nu va constitui o preocupare sau un motiv de îngrijorare. Odată ce sunt acolo, se adaptează situaţiei respective şi vor deveni mai puţin anxioşi, iar data viitoare se vor simţi mai bine. Persoanele nu se aşteaptă să fie evaluate negativ. Lucrurile stau diferit în cazul unei persoane cu fobie socială. Aceasta va începe să devină îngrijorată, va simţi discomfort în situaţia respectivă, iar data viitoare preocupările ei vor deveni şi mai accentuate. Am putea spune, aşadar, că fobia socială este o timiditate exagerată care cauzează nelinişte, anxietate şi evitarea anumitor situaţii. Respectul de sine implicit şi anxietatea socială Participanţii care suferă de anxietate socială au raportat nivele scăzute de respect de sine faţă de cei care nu suferă de anxietate socială.Totuşi, cu toate că indivizii care suferă de anxietate ridicată au raportat că au un respect de sine scăzut, autoraportarea altora faţă de ei înşişi a fost similară cu a indivizilor cu anxietate socială ridicată şi scăzută.Deci, rezultatele prezente nu au oferit nici o dovadă pentru a indica faptul că indivizii cu anxietate socială sunt caracterizaţi tipic de o evaluare percepută relativ negativ a altora. Cu toate că datele de autoraportare au sprijinit ideea că autoevaluarea negativă în sine este o caracteristică importantă a anxietăţii sociale, datele au pus în evidenţă clar faptul că indivizii cu anxietate socială ridicată şi scăzută sunt caracterizaţi de un respect de sine foarte similar şi pozitiv.Deci, prezentele descoperiri nu au oferit sprijin echivoc pentru ideea că o autoevaluare negativă joacă un rol important în anxietatea socială, şi se adaugă la sugestia că respectul de sine autoraportat la indivizi cu anxietate socială ridicată reflectă mai exact puterea preocupărilor lor de autoprezentare decât respectul de sine explicit şi implicit subliniază importanţa suplimentării măsurilor de autoraportare folosite în mod tradiţional cu măsuri indirecte de autoevaluare care sunt mai puternice pentru strategiile de management a impresiei. Participanţii au fost caracterizaţi de un respect de sine relativ ridicat (implicit) în combinaţie cu un respect pentru alţii scăzut (implicit).Predilecţii similare de autopozitivitate şi optimism au fost găsite, de asemenea, şi în alte domenii.(Taylor si Brown,1998).Cel mai important pentru contextul curent, absenţa predilecţiilor optimiste/pozitive, precum şi prezenţa predilecţiilor pesimiste/negative s-a arătat că a fost asociată cu tulburări psihologice precum simptomele de depresie(de ex., Vazquez, 1987). Prezenta descoperire că efectul de autofavorizare a fost semnificativ mai slab la persoanele cu anxietate socială, se potriveşte cu ideea că prezenţa iluziilor pozitive este esenţială pentru sănătatea mintală (Taylor şi Brown, 1998).Din acest punct de vedere, se poate specula faptul că efectul de autofavorizare relativ puternic la indivizii care nu suferă de anxietate socială actionează într-o modalitate care să-i protejeze de aparitia preocupărilor referitoare la respingere şi excludere socială, în timp ce absenţa efectului de autofavorizare poate facilita apariţia ideii de frică de evaluare negativă. Rezultatele prezente au arătat clar că indivizii cu anxietate socială scăzută şi ridicată au un ridicat respect de sine (implicit).Acest rezumat pune la îndoială ideea că autoevaluările negative în sine sunt o caracteristică importantă a anxietăţii sociale.Totusi, după cum a arătat prezentul studiu că indivizii cu anxietate socială sunt caracterizaţi de o imagine asupra altora relativ pozitivă, se poate foarte bine ca tendinţa redusă de autofavorizare să fie de bază pentru anxietatea socială. 9