Chiru – curs 1

Patologia glandelor salivare – implicații stomatologice

Implicații stomatologice
De ce facem patologia glandelor salivare și o legăm de stomatologie? Pentru că
glandele salivară intră în domeniul ORL, reumatologi însă totusi cea mai mare adresabilitate,
când sunt probleme sau disfuncții legate de glandele salivare, pacientul merge la stomatolog
(nu la chirurg, pentru că asociază saliva și funcționalitatea normală a glandelor cu tot ce
înseamnă cavitate orală).
Patologia glandelor salivare are multe implicații stomatologice deoarece saliva are un
rol important în echilibrul biocenozei orale și autoîntreținerea cavității orale. Cele mai multe
interferențe practice sunt :
- Odonto-parodontale
- Protetice
- Chirurgicale
- Patologie generală
Hiposialia sau asialia sunt de multe ori expresia unor maladii generale răsfrânte asupra
cavității orale.
Noi avem cele mai multe cunoștințe despre glandele salivare despre la foarte multe
discipline am discutat despre anatomia glandelor salivare, produsul glandelor salivare - saliva.
Ca și orice patologie generală, glandele salivare pot să prezinte patologie:
 Inflamatorie
 Tumorală
 Traumatică
 Malformații
 Tulburările secreției salivare: fiziologice sau patologice
 Fistulele salivare: greu de tratat
 Litiaza salivară
 Sialoze : direct legate de afecțiuni autoimune deci sunt multidisciplinare
Anatomie
Glandele salivare pot fi:
Majore/mari : 3 perechi
 Parotide
 Submandibulare
 Sublinguale
Mici/minore
 În număr foarte mare
 Diseminate pe mucoasa orală
Glandele salivare sunt glande exocrine, produsul lor: saliva. Saliva poate fi seroasă,
mucoasă și mixtă.

1
 Chiru – curs 1

Slide 4: se observă glanda submandibulară, sublinguală și în cealaltă poză: sublinguala,

submandibulara și parotidele: polul inferior parotidian, se vede pavilionul urechii, galben și
distribuie – ramus marginalis din facial, vena retromandibulară / facială posterioră (jugulara e
mai în profunzime și vena care intră în glanda submanidibulară e vena facială, plexul nervos
cervical, artera carotidă externă care vine pe sub pântecele posterior al digastricului intră în
glanda submandibulară artera facială.
Prin parotidă pătrund: vena retromandibulară care dă mai multe ramificații între lobul
superficial și cel profund, artera carotidă externă și tot nervul facial (iese din gaura
stilomastoidiană după care se distribuie în două ramuri mari : ... și ...., și ram pentru platisma
– ramus marginalis, pentru comisură, buza superioară, aripioară nazală – bucal, cel care dă
zigomaticul și frontalul. !!! anatomia nervului facial.
Nervul facial poate fi afectat în timpul anesteziei la Spix: lezare sau anestezie => pareză
tranzitorie.
În submandibulară: ramus marginalis care trebuie protejat, vena facială și artera
facială.
* Artera maxilară internă vine la baza condilului și ram din ea e alveolara inferioară.
Cealaltă poză:
- Glanda sublinguală
- Glanda submandibulară cu prelungirea ei supramilohioidiană (recesul glandei) ,
- Mușchiul milohiodian – mușchiul principal al planșeului
- Canalul Wharton care este comun celor 2 glande.
- Nervul lingual și nervul alveolar inferior
Semiologie
Slide 5: tumefacție în regiunea genio-parotidiană.
Motivul prezentării: asimetrie, durere care poate fi puternică.
La deschiderea gurii, prin orificiul Stenon se evacuează secreție purulentă (în funcție
de forma inflamației, secreția poate fi sero-sangvinolentă, purulentă).
Este o patologie infecțioasă care ține de glanda parotidă (deoarece se evacuează puroi
pe Stenon).
Diagnosticul diferențial între această tumefacție de parotidă și o tumefacție dată de un
abces genian : în abcesul genian secreția salivară nu e modificată, la o patologie inflamatorie
a parotidei există modificarea secreției salivare.
Infecția arborelui salivar poate fi de cauză litiazică sau infecție retrogradă. Când apare
infecția retrogradă? Condiția de apariție a unei infecții retrograde: secreția salivară redusă
(hiposialie) pentru ca microorganismele să pătrundă în canal și să meargă contra-curentului,
megastenon, diametrul steonului, statusul de igienă orală, apărarea imunitară.
Slide 6:

2
 Chiru – curs 1

Poate fi patologie tumorală: deoarece toate sunt localizate la parotidă. Unele sunt
benigne altele sunt maligne. Diferite tipuri: adenom pleomorf, chist adenolimfom, carcinom
unde se observă și paralizia ramus marginalis.
Există un bloc ganglionar vizibil, pe lângă statusul general de impregnare malignă.
Tumorile pot ajunge la dimensiuni importante.
Slide 7: tumori de glandă submandibulară
Aici diagnosticul diferențial se face între tumoră, abces (nu poate fi deoarece e foarte
bine delimitat și nu prezintă semne celsiene).
Dacă se prezintă la noi cu dureri foarte mari ne gândim la colica salivară. În colică se
blochează fluxul de excreție al salivei și glanda continuă să producă salivă care rămâne în
interiorul ei => se produce distensia glandei care e însoțită de dureri foarte importante.
Litiaza salivară are 3 faze, una dintre ele e faza de colică.
Slide 8:
Patologie tumorală. Sialpolazie?
E o tumoră malingă: delimitare proastă, invazia țesuturilor, dimensiuni, localizare. E o
tumoră care a fost confundată cu un abces și s-a făcut o incizie de abces palatinal, ulterior
tumora a exulcerat și a crescut în exterior.
Tumora voluminoasă în planșeu limba e împinsă.
Tumoră localizată în palat, chiar pe gaura palatină mare pe unde trec vasele și un nerv.
Se mai vede în poză desenul vascular ceea ce înseamnă că e o tumoră malignă (tumorile
maligne eliberează un factor neoangiogenetic pentru că au nevoie de hrană ca să poată să
crească). Originea lor: glandele salivare minore.
Carcinom adenoid chistic.
Slide 9: tumefacție bilaterală, mare, în regiunea parotidiană. Poate să fie
tumefacția/hipertrofia glandelor => verificăm secreția salivară. Facem teste de stimulare a
secreției salivare => rezultat: nu se produce saliva chiar dacă are glandele foarte hipetrofiate.
Acinii sunt distruși prin mecanism imun => acinii distruși sunt înlocuiți cu degenerescență
limfoidă (un țesut limfomatos). E un factor de risc pentru afecțiunea limfatică : limfom
Hodgkin, non-Hodgkin. Pentru a o încadra într-un sindrom sialozic, sindrom Sjogren, Sicca
trebuie să mai aibă cherato-conjunctivă – o are.
Slide 10: patologie traumatică
Se observă o plagă în regiunea genio-zigomatică. Ce facem la o astfel de plagă?
Atitudinea într-o astfel de situație: curățirea plăgii, tratament de urgență, explorări imagistice:
verificăm dacă e afectat osul sau dacă are corpi străini radioopaci
- dacă e afectat nervul facial (înainte de a fi intubat, îi spunem pacientului să facă mișcări
funcționale, să se strâmbe, să vedem dacă există lezare). Dacă există filete secționate
acestea trebuie identificate (greu) și apoi suturate.

3
 Chiru – curs 1

- Fiind în acea regiune urmărim să vedem dacă există salivă în plagă. Dacă există salivă
înseamnă că e secționat canalul Stenon => ce facem? Putem să îl anastomozăm: fie
repoziționăm capătul lung undeva în cavitatea orală (deci facem un neo Stenon) fie
dacă fragmentul rămas e mic trebuie făcută neurorafie (se suturează de jur împrejurul
unui tub de polietilenă care îl ajută să nu se stenozeze). Nu ligaturăm !! (pentru că
glanda produce salivă și nu are pe unde să se evacueze).
Deci în această poză urmărim: salivă, nerv facial și artera transversă a feței ca vas mai
important.
Slide 11
Fistulă cronică
Când vedem un pacient de genul ăsta ne gândim la un abces fistulizat. Cum ne dăm
seama că e abces.
De la ce poate fi fistula?
- De la parotidă. Ce patologie parotidiană poate să ajungă la fistulă? Sialolitiaza cu
eliminarea calcului în exterior (mai rar)
- Osteomielită, inclusiv pe fond de osteoradionecroză sau pe fond de tratament cu
bifosfonați
- Cel mai frecvent când vedem fistule au origine odontogenă (pe rx se vede un chist sau
un M3 când e în regiunea unghiului mandibulei)
- Când se face histolografie cu albastru de metilen care iese în CAE (conductul auditiv
extern) . pe slide 11 avem 2 fistule. Fiind 2 fistule ne gândim la un chist de dezvoltare,
de arc branhial care se dezvoltă din resturile celulelor care au format acest arc branhial.
Chistele pot fistuliza! Se face intervenție de îndepărtare a chistelor care de obicei sunt
profunde.

Investigații complementare
Investigațiile sunt complementare, deci se realizează după ce medicul a consultat
pacientul, are un diagnostic prezumtiv și are nevoie de informații suplimentare.
1. Radiografia simplă
2. Sialografia
3. Ecografia
4. Computer-tomografia
5. RMN
6. Scintigrafia
7. Investigații bacteriologice
8. Investigații biochimice și imunologice
9. Investigații citologice
1. Radiografie simplă

4
 Chiru – curs 1

Pe slide 13 avem:
radiografie cu incidență ocluzală pe care se vede un calcul în dreptul molarului de
minte. Dacă e în dreptul molarului de minte, înseamnă că e în glanda submandibulară. (calculii
glandei sublinguale sunt în dreptul C, PM, până la M1.
defilată de mandibulă – nu se mai fac, pacientul stătea cu capul culcat pe placă și raza
venea de jos; pe ea se observau foarte bine corpul mandibulei, unghiul mandibulei și ramul
ascendent, pe una dintre părți. Se observă focare multe și un calcul.
OPT: dezavantajul e suprapunerea cu corpul și cu unghiul mandibulei -> nu se observă
mereu calculii pe OPT.
Pe ele se observă calculii radioopaci.
2. Sialografia
Definiție: realizarea unei radiografii după injectarea de substanță de contrast
radioopacă în arborele salivar care ne interesează (parotidian, submandibular)
Cum se face? Cu un act bont sau cu un ac de politen de la o braunulă (are avantajul că
nu lezează canalul) se pătrunde pe canalul Stenon și foarte lent se injectează trasorul
radioopac. Înainte se folosea ca substanță de contrast Lipiodolul, pe bază de iod (nu se
administra la cei alergici). După ce s-a infiltrat tot arborele, foarte lent pentru a nu produce
distensie, se face o imagine radiologică.
Rezultat: Această imagine radiologică va surprinde tot arborele salivar (care nu poate
fi vizualizat în felul acesta cu niciun alt fel de investigație imagistică).
Se poate face și un test funcțional pentru a verifica dacă are hiposialie sau asialie: se
urmărește după cât timp s-a eliminat toată substanța de contrast și dacă glanda este activă pe
toată porțiunea ei sau are zone mai puțin active (în acele zone mai puțin active va persista
substanța de contrast ore întregi). Pentru acest lucru se fac cel puțin 2 radiografii.
Se poate aplica pe parotidă și pe submandibulară.
Slide 15: radiografiile au în comun canlele mărite (Megastenon, megaWharton).
Canalul mărit e un factor favorizant pentru accesul retrograd al bacteriilor => poate fi vorba
despre o inflamație a glandelor. Submaxilită sau parotidită nelitiazică (deoarece nu se vede
niciun calcul) nelitiazică
3. Ecografia/elastografia
Avantaje
- Nu este invazivă
- Nu iradiază
- Pe ecografie se vede și ce e neradioopac (unii calculi, formațiuni)
Utilizată în:
 Litiază salivară
 Infecții cronice
 Tumori benigne/maligne

5
 Chiru – curs 1

 Sialoze
Elastografia ne ajută să vedem consistența unui ganglion sau a unei tumori pentru a ne
orienta către diagnostic.
Ecografia nu o interpretăm noi ci trebuie să colaborăm cu un imagist, căruia îi spunem
ce fel de informații vrem de la ecografie pentru a ne trimite imaginile sugestive.
4. Computer-tomografia
Utilizat în: tumorile maligne.
Presupune o doză mare de iradiere => luăm în calcul dacă pacientul a mai făcut CT-uri
sau dacă a mai avut expuneri înainte de a indica un CT și trebuie să avem un motiv pentru care
să-l indicăm.
Ce ne ajută să vedem? Poziționarea, detaliile de acces anatomic și relația cu
elementele anatomice importante pe care trebuie să le conservăm (vasele mari, nervul facial
e dificit de văzut pe CT).
Nervul facial se vede cel mai bine pe o ecografie/elastografie.
CT-ul este o investigație comună în condițiile unor tumori maligne, mai ales dacă sunt
mai mari și depășesc o anumită dimensiune. Pentru tumorile standard ecografia este
suficientă, însă dacă tumorile sunt mai mari și pot implica elemente anatomice importante
(ex dacă merg spre baza craniului) avem nevoie de CT sau de RMN .
Slide 18: Osul, structurile de părți moi, tumoră localizată în parotidă.
5. Rezonanța magnetică nucleară
Utilizată în:
 Inflamații acute/cronice
 Tumori benigne/maligne
 Sialoze
 Sialografie RMN
Avantaje
Pe RMN se observă mai bine părțile moi (ex tumoră care pornește din lobul profund
parotidian și are niște mase tumorale importante care merg inclusiv până în baza craniului).
Limite:
- pe RMN nu se vede bine osul (pentru os CT-ul este cel mai bun).
- Artefacte : fac analiza imposibilă. Pot fi generate de lucrările metalice (dacă recomanzi
unui pacient cu 2 punți totale un cT e ca și cum l-ai fi iradiat degeaba). Artefactele la
CT sau la RMN
Pe slide: maseter, parotidă, pterigoidian medial, (carotida internă?)
6. Scintirafia
Definiție: este o tehnică imagistică modernă ce permite diagnosticarea a numeroase
afecțiuni prin introducerea în organism a unei substanțe radioactive numită trasor (pe bază

6
 Chiru – curs 1

de technețiu), care are afinitate pentru anumite organe și detectarea radiațiilor emise la
exteriorul corpului de către un aparat special.
Zonele calde arată activitate metabolică crescută. Activitatea metabolică crescută
apare în cazulor unor tumori maligne, inflamații acute/subacute.
Punctul slab al pet-scanului este că și el tot asta face, identifică zonele cu activitate
metabolică crescută, dar nu numai o tumoră malignă poate fi activă dpdv metabolic.
7. Investigații bacteriologice
Sunt reprezentate de:
- Examen bacteriologic
- Antibiograma
Ne ajută în planul de tratament, pentru a da o terapie țintită. Până vin rezultatele, se
administrează antibioterapie cu spectru larg.
Slide 22
La un astfel de pacient, doar prin deschiderea gurii se va evacua puroi și apoi salivă
amestecată cu sânge.
Recoltare: se deschide gura pacientului, cerem de la un laborator niște eprubete cu
medii de cultură. Se va evita contactul cu placa bacteriană de pe dinți.
8. Investigații biochimice și imunologice
Sunt reprezentate de determinări ale:
- Electroliți
- Imunoglobuline
- Anticorpi antinucleari etc
Împreună cu imunologi sau reumatologi încercăm să facem dozarea salivei. În slide 23:
instalație cu ajutorul căreia se recoltează salivă sterilă. Saliva în momentul în care iese din
canalul glandei este sterilă, dacă o recoltăm din cavitatea orală e contaminată cu bacteriile din
mediul oral. Saliva sterilă se recoltează cu plăcuțe și cu un tub care merge direct la orificiu. Din
saliva recoltată se vor doza imunoglobuline, anticorpi, electroliți etc.
Diagnosticul este dat de reumatolog și el cere bateria de analize.
9. Investigații citologice: citologie salivară, biopsie
- Diagnosticul prezumtiv al tumorilor salivare
- Examinarea frotiului salivar
- Biopsia nu se practică la glandele salivare mari, doar la glandele salivare mici (biopsie
excizională).
Din punct de vedere al tumorilor salivare putem să facem o citologie din salivă. Ex: în
cazul unei tumori maligne din parotidă ar trebui să existe celule maligne în salivă. Nu avem
voie să facem biopsii incizionale (să luăm o bucată de tumoră la glandele salivare mari pentru
că practic deschidem capsula tumorii aî să poată însămânța toată zona. Toate tumorile care
au fost incizate, au fost extrem de recidivante ulterior).

7
 Chiru – curs 1

La glandele salivare mici se poate face biopsie excizională (se scoate tot o dată).
Se poate face aspirație cu ac fin și citologie, doar cu titlu informativ.
Doar examenul histo-patologic este cel care susține diagnosticul de benign/malign și
ce tip de tumoră este.