Sunteți pe pagina 1din 207

Mihaela Maria Ghinea

Anemii
Îndreptar de diagnostic şi tratament
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

AUTOR
Conf.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Medic primar boli interne
Medic specialist hematologie clinică
Doctor în Ştiinţe Medicale

COLABORATORI
Conf.Dr. Zizi Niculescu
Medic primar boli interne
Doctor în Ştiinţe Medicale

S.L.Dr. Tatiana Aa!


Medic primar bolihematologie
specialist interne clinică
Doctor în Ştiinţe Medicale

T"#NOR"DACTAR" COM$UT"RIZAT%
Conf.Dr. Mihaela Maria Ghinea

CO$"RT%
Dr. Dan Cos!in C&lin
Dr. Lauren'iu Ton( #an)an

2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Motto:
“Ştiinţa perfectă nu va exista
niciodată  va răm!ne totdeauna o mare
parte de mister care va plana "n #urul
nostru$
Ovid Densuşianu, Ideal şi îndemnuri


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

%iului meu& 'udor

!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

CUVÂNT ÎNAINTE
"nemiile repre#intă un domeniu de inter$erenţe între
specialităţile medicale şi chirurgicale prin comple%itate,
polimor$ism, heterogenitate, lipsa de speci$icitate a mani$estărilor
clinice, multitudinea de metode de investigare şi multitudinea de
procedee terapeutice&
'utem considera această categorie din patologie ca o
permanentă provocare, ca o capcană, ca o preocupare pentru toate
specialităţile cu punctul de pornire în domeniul asistenţei medicale
primare, deoarece medicul de $amilie este prima verigă din acest
lanţ comple%&
Din toate aceste motive lucrarea de $aţă ( ")*MII& +ndreptar
de diagnostic şi tratament reali#ată de doamna doctor Mihaela
Maria hinea este bine venită, salutată de mine şi chiar aşteptată&
're#entarea anemiilor începe cu hematopoie#a şi
eritropoie#a, continuă cu sindromul anemic şi clasi$icarea
anemiilor, urmea#ă pre#entarea principalelor $orme de anemii şi
urmea#ă capitolul care se re$eră la terapia trans$u#ională&
-ele 2! de ca#uri pre#entate în $inal aduc originalitate,
ilustrea#ă practic parte din noţiunile teoretice e%puse anterior şi
repre#intă e%perienţa personală a autoarei&
.itlurile bibliogra$ice menţionate sunt lucrări de re$erinţă din
literatura de specialitate rom/nă şi internaţională&
+n încheiere doresc să $elicit autoarea şi să ure# succes tuturor
studenţilor şi medicilor care au în $aţa lor pacienţi cu anemie,
succes în diagnosticul corect şi terapia adecvată pentru un răspuns
rapid, $avorabil şi aşteptat&

0ucureşti, aprilie 211 'ro$& Dr& "nca 3o%ana 4upu

5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

ABR"*I"RI

"" 6 "nemie aplastică


"c 6 "nticorp
"D)( "cid de#o%iribonucleic
"g 6 "ntigen
"7"I 6 "nemie hemolitică autoimună
"7M 6 "nemie hemolitică microangiopatică
"I)8 6 "ntiin$lamatorii nesteroidiene
"3) 6 "cid ribonucleic
"8 ( "nemii sideroblastice
- ( -omplement
-D 6 "ntigeni de supra$aţă 9cluster designation
-ID 6 -oagulare diseminată intravasculară
-8 6 -oe$icient de saturare cu $ier a sidero$ilinei
-8' 6 -elule stem pluripotente
-.4; 6 -apacitate totală de legare a $ierului
** ( *lectroence$alogramă
*'O 6 *ritropoietină umană recombinată
;"4 6 ;os$ata#ă alcalină leucocitară
5;< 6 5 ;luorouracil
='D 6 luco#o 6 =( $os$at dehidrogena#a
7b 6 7emoglobină
7-M 6 7emoglobină corpusculară medie
7D8 ( 7emoragie digestivă superioară
7DI 6 7emoragie digestivă in$erioară
74" 6 7uman 4eucoc>te "ntigen
7') 6 7emoglobinurie paro%istică nocturnă
7t ( 7ematocrit
7." 6 7ipertensiune arterială esenţială
7.4? 6 7uman . leu@emiaAl>mphoma virus
Ig ( Imunoglobuline
I4 ( Interleu@ine
I3- 6 Insu$icienţă renală cronică
4D7 ( 4acticdehidrogena#ă
4*8 6 4upus eritematos sistemic
44- 6 4eucemie lim$atică cronică
4M)7 6 4im$om malign nonhodg@inian
M-7- 6 -oncentraţia hemoglobinei corpusculare medii
=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
=M' 6 = Mercaptopurină
MO 6 Măduvă osoasă
OM8 6 Organi#aţia Mondială a 8ănătăţii
'*4 6 'rotopor$irină eritrocitară liberă
'B 6 'iruvat ( @ina#a
3DC(-?( 4ărgimea curbei de distribuţie a eritrocitelor (
coe$icient
3t ( de variaţie
3eticulocite
8)- 6 8istem nervos central
?-M 6 ?olum corpuscular mediu
?7- 6 ?irus hepatitic -
?I76 ?irusul imunode$icienţei umane


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Cuprins

're$aţă&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1
*ritropoie#a normală 6 generalităţi&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
7ematopoie#a&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
*ritropoie#a&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2
-elulele seriei eritrocitare&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

8indromul anemic&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
)oţiuni generale&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
-lasi$icarea anemiilor&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

"nemia $eriprivă&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&=

"nemia cronică simplă&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&52

"nemii sideroblastice&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&55

"nemii megaloblastice&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&=

"nemia megaloblastică "ddison( 0iermer Eanemia pernicioasăF&&=

"nemia megaloblastică prin de$icit de acid $olic&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

"nemii hemolitice&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&G
& 8$erocito#a ereditară Eboala Min@oHs@i ( -hau$$ardF&&&&&&&&&&&&
2& 8iclemia E drepanocito#a F&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&=
& .alasemiile&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&G5
!& "nemii hemolitice en#imoprive&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1=
5& 7emoglobinuria paro%istică nocturnă&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2
=&
& "nemiile
"lte tipurihemolitice
de anemiiautoimune&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&G
hemolitice&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2G


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"nemia aplastică&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

"nemia prin eritroblastopenie E"pla#ia eritrocitară purăF&&&&&&&&&&&!2

"nemia acută post hemoragică&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&!5

"nemiile din bolile nehematologice&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&51


I& "nemiile din a$ecţiunile digestive&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&51
II& "nemiile din a$ecţiunile renale&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&55
III& "nemiile din $ecţiunile endocrine&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5
I?& "nemiile din bolile respiratorii&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5G
?& "nemiile din a$ecţiunile cardiovasculare&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&=
?I& "nemiile din neopla#ii&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&=2
?II& "nemiile din a$ecţiunile cutanate&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&=5
?III& "nemia în sarcină&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&=5

rupe sanguine şi trans$u#ii&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&=


I& 8istemele grupelor eritrocitare&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&=
II& rupele leucocitare şi trombocitare&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2
III& .rans$u#ii&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
-omplicaţiile trans$u#iilor&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&1

-a#uri clinice&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5

0ibliogra$ie selectivă&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&21!

G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Prefaţă

" nemiile constituie un capitol de patologie comple% at/t în


ceea ce privesc aspectele clinice şi hematologice c/t şi
condiţiile etiopatogenice&
"nemia, $recvent înt/lnită în practica medicală, nu este o
boală
+n $aţapropriu(#isă ci modul
$iecărei anemii trebuiedestabilit
mani$estare a numeroase
mecanismul a$ecţiuni&
de producere şi
cau#a, $iindcă numai ast$el tratamentul va $i $undamentat ştiinţi$ic&
Diagnosticul unei anemii este uneori tempori#at datorită
simptomatologiei polimor$e şi a unor semne de cele mai multe ori
necaracteristice unui anumit tip de anemie& +n acest conte%t
medicul de $amilie, ca medic de prim contact cu pacientul trebuie
să aibă în vedere posibilităţile de con$u#ie ale unei anemii, cu alte
boli: cardiace Edispnee, palpitaţii, uneori dureri anginoaseF,
di(estiv Eglosită, dis$agie, icter, splenomegalie, hepatomegalie,
diareeF neurolo(ice Eameţeli, pareste#ii, di$icultăţi la mersF,
dermatolo(ice Ecăderea părului, @oilonichieF şi e%emplele ar putea
continua&
8tudentul la medicină şi medicul de $amilie sper să găsească
în această lucrare c/t mai multe răspunsuri la întrebările pe care i le
pune practica curentă în legătură cu acest capitol de patologie&

Conf. Dr. Mihaela Maria Ghinea

1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Eritropoieza normală –
generalităţi
Mihaela Maria 7I)*"
Hematopoieza

7 ematopoie#a este procesul de $ormare al celulelor


sanguine& *a apare iniţial în sacul vitelin, apoi pe măsură
ce embrionul se de#voltă, principalul situs al producţiei de
celule hematice devine $icatul şi apoi splina& <lterior celulele
hematopoietice migrea#ă către oasele în de#voltare care vor servi
ca loc maJor pentru hematopoie#ă în viaţa adultă& 4a adult $icatul şi
splina nu sunt organe
hemato$ormator care sealeactuali#ea#ă
hematopoie#ei dar păstrea#ă
în unele un potenţial
stări patologice&
7ematopoie#a normală este un proces biologic care se
autoîntreţine reali#/nd un echilibru între pierderea celulelor
sanguine mature şi eliberarea în circulaţie a celulelor nou $ormate&
-elulele hematopoietice primitive, denumite celule stem
pluripotente, stau la srcinea celulelor ţesutului sanguin& .oate
celulele sanguine iau naştere din aceste celule stem&
-elulele stem pluripotente repre#intă 1,1(1,15K din
populaţia de celule medulare şi au două caracteristici:
& "utoreînnoirea 6 capacitatea de a produce alte -8'&
-antitatea de -8' este $oarte mică $aţă de numărul mare de
celule mature pe care(l pun în circulaţieL
2& Di$erenţierea 6 capacitatea de a se trans$orma în celule
mature&
+n s/ngele circulant al adultului se găseşte un număr mic dar
constant de -8' care se a$lă în echilibru dinamic cu re#ervoarele
e%travasculare de celule stem& -/nd un teritoriu medular devine
apla#ic din di$erite cau#e, celulele stem din s/nge migrea#ă şi
repopulea#ă teritoriul a$ectat cu condiţia ca microclimatul medular
necesar hematopoie#ei să nu $i $ost a$ectat&
-elulele stem pluripotente nu pot $i recunoscute mor$ologic,
dar pot $i identi$icate prin pre#enţa pe supra$aţă a mar@erului -D !&

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
-elulele medulare -D ! pot reconstitui toate liniile sistemului
hematopoietic la animalele iradiate letal, dovedindu(şi pluripotenţa
hematopoietică&
Din celula stem pluripotentă iau naştere celule progenitoare
cu o capacitate de di$erenţiere tot mai restr/nsă&
-elulele stem sunt cele mai importante celule ale sistemului
hematopoietic& *le sunt responsabile de regenerarea hematopoie#ei
după transplantul de măduvă osoasă sau după e%punere la radiaţii
sau tratament chimioterapic pentru bolile maligne& Dacă celulele
stem ar $i absente decesul ar surveni rapid datorită pancitopeniei&
*ritrocitele la adultul normal provin din celulele stem din
măduva osoasă hematopoietică&

Eritropoieza

produse)ritropoie*a repre*intă
la nivelul măduvei procesul prin care eritrocitele sunt
osoase.
*ritropoie#a este un proces controlat care asigură o producţie
continuă de eritrocite care înlocuiesc pierderile $i#iologice& "st$el
se menţine constantă masa eritrocitară totală din organism&
+ncep/nd de la prima celulă stem angaJată spre linia
eritrocitară p/nă la eritrocitul matur, este implicat un număr mare
de celule&
)ritrocitele adulte +i pro(enitoare au fost denumite eritron.
"st$el masa eritroidă este privită ca o unitate tisulară $uncţională&
*ritronul are trei compartimente celulare:
& -ompartimentul celulelor progenitoare care cuprinde: burst(
$orming unit(er>throid E0;<(*F şi colon>($orming unit(
er>throid E-;<(*F&
2& -ompartimentul celulelor precursoare care cuprinde:
proeritroblastul, eritroblastul ba#o$il, eritroblastul
policromato$il, eritroblastul acido$il, reticulocitul&
& -ompartimentul eritrocitelor adulte circulante&

Celulele seriei eritrocitare


Celulele +ro)enitoare

2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
-elulele progenitoare sunt repre#entate de 0;<(* şi -;<(*&
"ceste celule nu au caracteristici mor$ologice de$initorii& *le apar
ca celule imature cu nucleu mare, cu cromatină nucleară $ină, cu
nucleoli mari, cu citoplasmă ba#o$ilă cu pseudopode& -elulele
progenitoare nu pot $i recunoscute din punct de vedere mor$ologic
dar pot $i identi$icate $uncţional prin capacitatea lor de a $orma in
vitro colonii eritroblastice& 0;<(* dau naştere la colonii
independente de eritropoietină şi dependente de interleu@ina , în
timp ce -;<(* dau naştere unor colonii dependente de
eritropoietină&
Celulele +recursoare
,roeritro-la+tii
( celule mari, rotunde sau ovalare, cu diametrul de 21(25NmL
( nucleul, rotund sau oval, ocupă apro%imativ 1K din celulă şi
are unul sau mai mulţi nucleoli bine delimitaţiL
( cromatina
citoplasmanucleară dispusă
este intens în blocuri
ba#o$ilă $ineLimplicată în sinte#e
şi activ
proteice mai ales în sinte#a hemoglobinei&
)ritro-la+tii -a*ofili
( celule cu diametrul de =(NmL
( nucleul ocupă trei s$erturi din supra$aţa celularăL
( cromatina nucleară se condensea#ă în grăme#i dispuse mai
ales la peri$eria nucleuluiL
( citoplasma intens ba#o$ilă Ealbastru închisFL
( în citoplasmă are loc o sinte#ă crescută a hemoglobinei&
)ritro-la+tii policromatofili
( celule cu diametrul de G(2NmL
( nucleul ocupă mai puţin de Jumătate din supra$aţa celulei, $ără
nucleoliL
( raportul nucleuAcitoplasmă continuă să scadăL
( citoplasma îşi modi$ică culoarea din albastru în ro# pe măsură
ce hemoglobina diluea#ă conţinutul în poliribo#omi&
)ritro-la+tii acidofili sau ortocromatofili
( cele mai mici celule ale liniei eritroblasticeL
( nucleul ocupă circa  din supra$aţa celulei, pierde progresiv
structura cromatiniană şi devine picnoticL
( citoplasma, ro#(portocalie, este aproape complet ocupată de
hemoglobină&

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
/eticulocitele
( repre#intă stadiul premergător eritrocitelor matureL
( sunt de talie mai mare dec/t eritrocitulL
( conţin organite celulare: ribo#omi, aparat olgi, mitocondriiL
( părăsesc măduva şi trec în circulaţie unde necesită încă 2!(2
de ore pentru desăv/rşirea maturării&
3eticulocitele sunt eritrocite imature care circulă în s/nge (
#ile& +n această perioadă se desăv/rşeşte sinte#a de hemoglobină&
De asemenea reticulocitul pierde şi restul de organite celulare şi
aJunge la stadiul de eritrocit&

"ritrocitul
*ste celula matură circulantă, anucleată, $ormată dintr(o
membrană celulară care înconJoară un conţinut $ormat în cea mai
mare parte din hemoglobină&

( %orma
disc biconcav cu diametrul de (NmL
( pe $rotiu: celulă rotundă, $ără nucleu, cu citolplasma roşie(ro#,
mai palidă central şi mai intensă peri$eric Ere$lectă $orma sa
biconcavăF&
;orma este adaptată $uncţiei: raportul supra$aţăAvolum este
ma%im, $acilit/nd transportul de o%igen&
0tructura
Membrana eritrocitară $ormea#ă o barieră între interiorul
celulei, ce conţine o soluţie concentrată de hemoglobină şi plasma
care o înconJoară şi este $ormată din:
( lipide repre#entate de $os$olipide şi colesterol neesteri$icat
Epeste G5KFL restul sunt glicolipide, gliceride şi aci#i graşi
liberiL
( proteine structurale: glico$orina " Epe ea se ataşea#ă
antigenele de grup sanguinF, glico$orina 0, -, proteinele
sistemului 3h, spectrina, actina, proteina !, Erol în
interacţiunea spectrină(actinăF, an@irina Erol în ataşarea
citoscheletului la membranăFL
( en#ime: protein@ina#e, $os$ata#e acide, glico#ida#e,
acetilcolinestera#aL
( proteine de transport: ".'a#e()a(B dependente, -a(Mg&

!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
MaJoritatea lipidelor sunt dispuse în dublu strat şi $ac ca
membrana să $ie insolubilă în soluţie apoasă&
Membrana eritrocitară conţine canale şi pompe pentru
deplasarea ionilor de sodiu, potasiu, calciu şi a glutationului o%idat&
De asemenea $acilitea#ă transportul gluco#ei şi a altor molecule
mici& *ste responsabilă de $orma de disc biconcav şi de integritatea
structurală a eritrocitului& .oate aceste $uncţii sunt asigurate de
proteinele membranare&
4ipidele $ormea#ă matricea membranei iar proteinele asigură
toate $uncţiile speci$ice ale acesteia&
'roteinele membranare alcătuiesc citoscheletul eritrocitar
care susţine dublul strat lipidic&
1emo(lo-ina repre#intă G1K din greutatea uscată a
eritrocitului matur iar din punct de vedere structural este un
tetramer $ormat din 2 perechi de lanţuri polipeptidice EglobinaF& De
$iecare8inte#a
din celehemoglobinei
! lanţuri esteseataşată o grupare
$ace pe două căi:prostetică
calea de EhemulF&
sinte#ă a
globinei şi calea de sinte#ă a hemului& <lterior cele două
componente se cuplea#ă pentru a $orma molecula de hemoglobină&
;uncţia principală a hemoglobinei este transportul o%igenului
de la plăm/ni la ţesuturi şi în sens invers a bio%idului de carbon&
Meta-olismul ener(etic al eritrocitului
*ritrocitul matur nu are organite celulare, de aceea nu este
capabil de sinte#ă proteică şi autoreparaţie& "st$el durata lui de
viaţă este limitată la 21 de #ile&
'entru a supravieţui în circulaţie apro%imativ 21 de #ile şi
pentru a(şi îndeplini $uncţiile de legare, transport şi eliberare de
o%igen, eritrocitele au nevoie de energie& 8ursa de energie a
eritrocitului este gluco#a& -ăile cele mai importante de producere a
energiei din gluco#ă sunt: calea glicoli#ei anaerobe Ecalea *mbden
Me>erho$F şi şuntul pento#o($os$at&
Distru(erea eritrocitelor
*ritrocitele îmbătr/nite su$eră modi$icări în ceea ce privesc:
$orma, proprietăţile membranei, en#imele şi metabolismul
eritrocitar& *le pierd lipide şi proteine membranare ceea ce
determină scăderea volumului celular şi pierderea $ormei
biconcave&

5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Distrugerea eritrocitelor poate $i e%travasculară Eîn splină sau
în $icat, 1(G1KF, $ără eliberare de hemoglobină în plasmă şi
intravasculară, cu eliberare de hemoglobină în plasmă&
8plina este organul cel mai implicat în recunoaşterea şi
distrugerea eritrocitelor normale îmbătr/nite&
/e(larea eritropoie*ei
*ritropoie#a se a$lă sub controlul eritropoietinei& 3olul
eritropoietinei este esenţial în reglarea stării de echilibru a
eritropoie#ei&
4ocul principal de $ormare a eritropoietinei după naştere este
rinichiul&
8inte#a de eritropoietină este reglată de aportul de o%igen la
nivel renal& 7ipo%emia determină creşterea numărului de celule
producătoare de eritropoietină&
+n ţesuturile hematopoietice, creşterea concentraţiei de
eritropoietină
"ceasta va ducedetermină creşterea
la creşterea producţiei
capacităţii de celulea o%igenului
de transport eritroide&
de către s/nge, ceea ce va determina un $eed(bac@ negativ şi
întreruperea producţiei de eritropoietină&
4a pacienţii cu $uncţie renală normală, nivelul de
eritropoietină este invers proporţional cu concentraţia
hemoglobinei&

=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Sinromul anemi!
Mihaela Maria 7I)*"

NOŢIUNI GENERALE
Defini'ie

" nemia este de$inită prin reducerea masei eritrocitare totale,


av/nd ca parametrii de e%primare scăderea hemoglobinei,
hematocritului şi numărului de eritrocite, sub valorile
normale acceptate pentru v/rstă şi se%&
-on$orm criteriilor OM8, anemia este de$inită ca scădere a
hematocritului sub GK şi a hemoglobinei sub gAdl la bărbaţi şi
sub =K şi respectiv sub 2gAdl la $emei&
,izio+atolo)ie
+ntr(un sistem $uncţional normal, cantitatea de eritrocite care
iese din sistem este egală cu cantitatea de eritrocite care intră în
sistem&
Menţinerea unui nivel constant al numărului de eritrocite şi al
valorii hemoglobinei este re#ultatul unui echilibru între procesul de
distrugere a hematiilor şi de producere continuă a acestora la
nivelulMăduva
măduveiosoasă
osoase&
are o importantă re#ervă $uncţională, put/nd
compensa pierderi de s/nge care aJung la de  ori cele ale vieţii
normale&
'ierderea din di$erite cau#e, a echilibrului dintre distrugerea
şi producerea de hematii duce la anemie&
'rin scăderea hemoglobinei se reduce capacitatea de
transport a o%igenului spre ţesuturi şi apare hipo%ia celulară&
)ecesarul de o%igen este variabil de la o celulă la alta& *$ectul
hipo%iei este resimţit mai ales de celulele cu consum ridicat de
o%igen, cum sunt celulele nervoase şi musculare&


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Ta-lou clinic
Mani$estările clinice ale pacientului anemic depind de:
( boala de ba#ă care determină anemiaL
( modul de instalare a anemieiL
( severitatea şi durata acesteia&
Dacă anemia se instalea#ă acut pacientul pre#intă o
simptomatologie mult mai accentuată dec/t dacă anemia de aceeaşi
severitate s(ar $i instalat insidios Edeoarece nu e%istă timp pentru
modi$icări compensatoriiF&
+n cadrul unui sindrom anemic înt/lnim at/t simptome +i
semne nespecifice& comune mai multor tipuri de anemii, c/t şi
simptome +i semne specifice unor anumite tipuri de anemii&
2. 0tarea (enerală
+n anemiile carenţiale pacienţii au stare generală bună&
+n anemiile din leucemii, lim$oame, mielom multiplu,
pacienţii suntmult
ponderal mai de cele maipuţin
sau mai multe ori $ebrili, astenici, cu de$icit
important&
+ntr(o anemie post hemoragică acută, la o pierdere mai mare
de 111ml din volumul circulant, pacientul poate pre#enta astenie
$i#ică marcată& 4a ridicarea din clinostatism în ortostatism pot
apare ameţeli, scăderea tensiunii arteriale şi chiar lipotimii&
3. Manifestări cutaneomucoase
'aloarea este un semn $i#ic important, apreciat prin
e%aminarea atentă a tegumentelor, a bu#elor, a patului unghial şi
$eţei palmare a m/inilor, a mucoasei conJunctivale, mucoasei
bucale şi $aringiene& .oate acestea sunt repere importante care
re$lectă anemia şi gradul ei&
*%primarea palorii depinde de următorii $actori:
( grosimea pieliiL
( variaţiile debitului sanguin prin pieleL
( concentraţia de melanină în epidermă&
'aloarea datorată unei vasoconstricţii, unei hiperpigmentări
constituţionale sau dob/ndite pot masca o anemie& De aceea $oarte
utilă în activitatea practică este e%aminarea patului unghial şi a
palmelor&
'aloarea are di$erite nuanţe în $uncţie de tipul anemiei:
( galben ca PpaiulP în anemia 0iermerL


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
( brun(murdară ,Pca$ea cu lapteP, în anemia din endocardita
bacteriană subacută, neoplasme şi supuraţii croniceL
( ca PvarulP în anemia posthemoragică acutăL
( cu nuanţă albastră în anemia aplasticăL
( galben (PaurieP, însoţită de subicter scleral şi al te gumentelor,
în anemia hemolitică&
Alte manifestări cutaneomucoase
0u-icterul +i icterul  în anemiile hemolitice&
Ciano*a periorală +i a extremităţilor  în ca#ul agravării
tulburărilor cardio(vasculare Edatorate anemieiF&
%anerele pre#intă modi$icări tro$ice, în special în anemiile
$eriprive Evor $i pre#entate pe larg la capitolul despre anemia
$eriprivăF&
)demele perimaleolare ( în anemiile cronice severe cu 7b
sub =mgAdl Edatorită hipo%ieiF&
Ulcerelehipo%iei
Ese datorea#ă trofice tisulareF&
la nivelul (am-elor ( în anemiile hemolitice
4. Manifestări cardiovasculare
Intensitatea acestor mani$estări depinde de:
( v/rsta bolnavuluiL
( starea anterioară a aparatului cardiovascularL
( severitatea anemiei şi rapiditatea instalării acesteia&
0imptome +i semne
'alpitaţiile şi dispneea apar:
( mai ales la e$ortL
( în repaus, în $ormele severe de anemie&
Durerile an(inoase apar la bolnavii cu aterosclero#ă
coronariană avansată şi anemie severă, rapid instalată&
5a examenul fi*ic se constată tahicardie şi su$luri sistolice
apicale sau pluriori$iciale&
8u$lurile sistolice sunt $uncţionale, ele dispăr/nd odată cu
corectarea anemiei& .oate acestea sunt semnele unui sindrom
hiper@inetic adaptativ&
Datorită acestor simptome şi semne mulţi dintre pacienţii
anemici aJung la consultaţii în serviciile de cardiologie&
4a un cardiac anemia poate precipita apariţia insuficienţei
cardiace con(estive. +n acest conte%t pot apare: edeme,
hepatomegalie de sta#ă, Jugulare turgescente&
G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
)6G evidenţia#ă tahicardie şi tulburări ale $a#ei de
repolari#are&
7. Manifestări di(estive
8imptome digestive nespeci$ice:
( glosodinie, dis$agieL
( anore%ie, greţuri, vărsăturiL
( distensie abdominală, $latulenţă, tulburări de tran#it&
-au#a acestor simptome este hipo%ia musculaturii netede&
8. Manifestări neuropsihice
7ipo%ia cerebrală este responsabilă de:
( astenie, ce$alee, tendinţă la lipotimiiL
( iritabilitate, stare de nelinişte, di$icultate de concentrareL
( somnolenţă&
9. Alte manifestări clinice
0plenome(alia se înt/lneşte în unele $orme de anemie
hemolitică şi inconstant
+n general, în anemiahepatomegalia
splenomegalia, 0iermer& şi adenomegalia,
sunt observate la bolnavii care, pe l/ngă anemie, au o boală de
sistem: leucemie, lim$om&
:cterul, care însoţeşte un sindrom anemic, se poate datora
unui proces hemolitic Eanemii hemoliticeF sau obstructiv
Edeterminare hepatică secundară a bolii care a produs anemia (
in$iltrare cu celule leucemice sau ţesut hodg@inianF&
Durerile osoase pot apare în hemoglobinopatii&
8caune şi urini hipercrome se înt/lnesc în anemii hemolitice&
0olnavii anemici au sen#aţia permanentă de $rig datorită
reducerii volumului total al s/ngelui şi vasoconstricţiei peri$erice
compensatoare&
;emeile pot pre#enta tulburări ale ciclului menstrual, at/t
metroragii c/t şi amenoree, iar bărbaţii pot acu#a pierderea
libidoului şi impotenţă&

"+lor&ri +araclinice
'entru e%plorarea paraclinică a unui pacient anemic solicităm
iniţial testele curente care ne permit o triere diagnostică& <lterior în
$uncţie de re#ultate, putem apela la teste ţintite& Dintre testele
curente solicităm:
( hemograma completăL
21
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
( sideremiaL
( do#area bilirubinei&
7emograma completă include: numărul de eritrocite şi
reticulocite, hemoglobina, hematocritul, numărul de leucocite şi
trombocite, $ormula leucocitară şi $rotiul de s/nge peri$eric&
Metodele de anali#ă a celulelor sanguine sunt manuale şi
automate&
Metodele automate sunt mai rapide, mai sigure iar numărul
de parametrii hematologici e$ectuaţi mai mare& 4a maJoritatea
parametrilor hematologici coe$icientul de variaţie a scă#ut de la
QK la Q K&

Nu!&r&toarea eritrocitelor
;alori normale
( !, milioane Q 1,= milioane la $emeiL
( !,G milioane
-oe$icientul Q 1, milioane
de variaţie: Q 1(1K&la bărbaţiL

Dozarea he!o)lo-inei
?alorile normale ale hemoglobinei varia#ă în $uncţie de se%,
v/rstă altitudine, etc&
;alori normale la $emei 2,2 6 5gAdl Emedia ,GgAdlFL
la bărbaţi !,2 ( =,GgAdl Emedia 5,gAdlFL
-oe$icientul de variaţie: / 2K Ela metoda automată scade sub
KF&

#e!atocritul
3epre#intă volumul ocupat de eritrocite la l11 ml s/nge&
7ematocritul măsoară volumul eritrocitar procentual şi nu
masa eritrocitară totală&
;alori normale ! Q 5K la $emeiL
!= Q =K la bărbaţiL
-oe$icientul de variaţie: Q K&
?alorile hematocritul cresc la persoanele care locuiesc la
altitudine, după e%erciţiu $i#ic, după stress, la $umători şi la obe#i&
)umărul de eritrocite, hemoglobina şi hematocritul scad în
anemii şi cresc în poliglobulii&

2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
+n prima $a#ă a unei anemii posthemoragice acute 7t poate $i
normal EhemoconcentraţieF şi în a doua $a#ă scă#ut EhemodiluţieF&
'roducţia eritrocitelor este apreciată din hemogramă după
valoarea reticulocitelor&
?alorile mai mari ale hemoglobinei la bărbaţi dec/t la $emei
s(ar datora nivelelor mai mari de androgeni la bărbaţi& După =5(1
de ani valorile hemoglobinei la bărbaţi scad sub valorile normale
ale adultului&
4a altitudini de peste 2511m, toate persoanele sănătoase au
7b crescută&
+n timpul sarcinii normale 7b scade ating/nd valorile cele
mai mici în săptămînile 2 ( ! de sarcină& -u toate că masa de
eritrocite creşte în sarcină cu 11ml valorile 7b sunt mai mici
dec/t cele normale, datorită e%pansiunii volumului plasmatic cu
apro%imativ un litru, cu hemodiluţie consecutivă&
'entru
elemente sinte#a
de ba#ă normală$iecare
provenind a hemoglobinei
dintr(o calesunt necesareproprie:
metabolică trei
globina, protopor$irina şi $ierul& 3educerea disponibilităţii uneia
dintre aceste trei componente, scade ritmul sinte#ei de
hemoglobină şi reduce gradul de încărcare a eritrocitelor cu
hemoglobină, con$erind anemiei caracter hipocrom&
+n cursul de#voltării $etale sunt sinteti#ate trei specii
moleculare de 7b, care di$eră între ele după componenţa lor în
lanţuri de globină& "cestea sunt : 7b;, 7b" şi 7b" 2& +n viaţa
postnatală sunt elaborate în special 7b" şi 7b"2& 8inte#a 7b; se
reduce la urme nedo#abile&
;iecare specie de 7b este un tetramer compus dintr(o pereche
de lanţuri  asociate cu o pereche de lanţuri non( & ;ormulele
celor trei specii moleculare de 7b sunt: 7b;R 22 7b"R22 şi
7b"2R22 &

Inicii eritrocitari
"u ca ba#ă de calcul numărul de eritrocite, hematocritul şi
hemoglobina&

a0 *CM 1 *olu!ul cor+uscular !eiu 2!ean cor+uscular


3olu!e04
?-M R hematocrit K A număr de eritrocite Eîn milioaneF%1

22
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

<ormal 1(G5 sau $l, unde $lR$emtolitri, unitate de măsură
actuală în sistemul internaţionalL
-oe$icientul de variaţie cu metodele manuale este de Q 1K
iar cu metodele automate sub K&
8ub 1 $l R microcito#ăL
'este G5 $l R macrocito#ăL
-0 #CM 1 #e!o)lo-ina cor+uscular& !eie 2!ean
cor+uscular he!o)lo-in04
7-M R hemoglobină EgAdlFAnumăr de eritrocite Eîn milioaneF
% 1
<ormal 2(2pg sau  , unde pgRpicograme, Rgama
gamaL
-oe$icientul de variaţie cu metodele manuale este de
apro%imativQ1K iar cu metodele automate varia#ă între 1,=(,2
K&
7-M evoluea#ă
c0 MC#C paralel cu ?-M&
1 Concentra'ia he!o)lo-inei cor+usculare
!eie 2!ean cor+uscular he!o)lo-in concentration04
M-7- R hemoglobină EgAdlFAhematocrit K % 11
<ormal 26!gAdl
-oe$icientul de variaţie cu metodele automate este între (
,5K&
?alori scă#ute ( hipocromieL
+n anemia hipocromă microcitară, numărul hematiilor este
relativ crescut în comparaţie cu concentraţia de 7b din s/nge& +n
acest conte%t parametrii vor $i modi$icaţi ast$el:
( ?-M scă#ut
( 7-M scă#ut
( M-7- moderat scă#ut
+n anemia macrocitară, numărul hematiilor este relativ scă#ut
în comparaţie cu nivelul 7b& +n acest conte%t parametrii vor $i
modi$icaţi ast$el:
( ?-M crescut
( 7-M crescut
( M-7- normal
+n anemiile normocrome normocitare aceşti parametri se
înscriu în limite normale&

2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Nu!&r&toarea reticulocitelor
?alori normale: 1,5(2KL
<umărul normal: 25&111(11&111 AmmL
3eticulocitele sunt eritrocite imature care se găsesc at/t în
măduvă, c/t şi în s/ngele peri$eric&
"3)(ul re#idual din eritrocitele imature este precipitat şi
colorat cu un colorant supravital Ebrilliant cres>l blueF&
)umărul reticulocitelor din măduvă este de (! ori mai mare
dec/t în peri$erie&
*videnţierea lor nu este necesară dec/t în s/ngele peri$eric&
*le sunt eritrocite imature, care circulă în s/nge ( #ile, timp în
care îşi desăv/rşesc maturaţia& *le mai păstrea#ă în citoplasmă
ribo#omi şi "3)m pe ba#a cărora sinteti#ea#ă în continuare
hemoglobină& +n interiorul lor, la coloraţia cu albastru de cres>l se
observă o reţea reticulo($ilamentoasă& De aici provine denumirea
de reticulocite&restante
citoplasmatice "ceastă
şi dinreţea este alcătuită "cest
ribonucleoproteine& din supliment
organite
de substanţe $aţă de eritrocit $ace ca reticulocitele să aibă
dimensiuni mai mari EG(1 mF& După maturare, reţeaua reticulo(
$ilamentoasă dispare sub acţiunea macro$agelor&
;ormarea reticulocitelor repre#intă semnalul $uncţionalităţii
măduvei&
-u c/t anemia este mai severă, cu at/t reticulocitele sunt
eliberate mai devreme din măduvă& "st$el ele stau mai mult timp în
s/ngele peri$eric& De aceea, în anemiile severe valorile absolute sau
procentuale ale reticulocitelor trebuiesc corectate după următoarele
$ormule:
)umăr absolut corectat R )umăr absolut A .imp de maturare
Indicele reticulocitar R 3t K  7t bolnavului A 7t ideal E!5KF
.impul de maturare în s/ngele peri$eric, în $uncţie de
hematocrit este de:
7t R !5K  #i
7t R 5K ,5 #ile
7t R 25K 2 #ile
7t R 5K 2,5#ile
-reşterea numărului de reticulocite arată o hiperactivitate
medulară e$icientă şi apare după:
( cri#e de hemoli#ăL
2!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
( hemoragii recenteL
( regenerare în ca#ul anemiilor prin de$icit nutriţional
Emegaloblastice, sideropeniceF&
<rmărirea periodică a ci$rei reticulocitare este de mare
utilitate în aceste ca#uri& "st$el în anemia megaloblastică după  ( !
#ile de tratament cu vitamina 0 2 procentul de reticulocite creşte de
la 1,(1,2 K la 21(1K&
8căderea numărului de reticulocite traduce o insu$icienţă a
măduvei osoase în producţia de eritrocite& *a se înt/lneşte în:
( apla#ie medulară de orice cau#ăL
( in$iltrare medulară masivă Ehemopatii, cancereFL
( insu$icienţă renală cronică Edatorită scăderii secreţiei de
eritropoietinăFL
( insu$icienţă medulară datorită carenţei de $ier, vitamină 0 2,
$olaţi&

dec/t +n boala de iradiere


granulocitopenia& reticulocitopenia
3eapariţia apare
reticulocitelor dupămai devreme
iradiere este
un indiciu de repopulare medulară&
+n $uncţie de ci$ra de reticulocite anemiile se împart în:
2. Anemii re(enerative& cu /t crescute  aceste anemii sunt de
cau#ă peri$erică prin consum sau pierderi&
3. Anemii hipore(enerative& cu /t scă*ute  a ceste anemii
sunt de cau#ă centrală prin scăderea sau ine$icienţa producţiei&

Leucocitele.
;alori normale &G11(1&G11ANl Enumărul mediu este de
211ANlF
+n trecut, numărul de leucocite se e%prima sub $ormă de
celule pe mm & +n pre#ent, numărul de leucocite se e%primă sub
$ormă de număr de celule pe Nl sau număr de celule % 1 GAl Ee%p&:
,G S 1GAl F&
4a determinările automate, coe$icientul de variaţie este
deQ,5K&
%ormula leucocitară
( neutro$ile R !111ANl
( eo#ino$ile R 211ANl
( ba#o$ile R !1ANl
( lim$ocite R 2111ANl
25
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
( monocite R !11 ANl
)umărul de leucocite poate $i in$luenţat de: $umat,
contraceptive orale, obe#itate&
O creştere $alsă a numărului de leucocite poate apare în
pre#enţa de crioglobuline sau crio$ibrinogen&
O scădere $alsă a numărului de leucocite apare în aglutinarea
granulocitelor, secundară interacţiunii cu imunoglobulinele de
supra$aţă&
5eucocito*ă cu neutrofilie  cau*e
( stimuli $i#ici: căldură, $rig, e%erciţii $i#ice, dureri, intervenţii
chirurgicale, etc&L
( in$ecţii cu: bacterii, $ungi, ric@ettsii, spirocheteL
( in$lamaţii sau necro#e tisulare: poliartrită reumatoidă, gută,
vasculite, ne$rite, mio#ite, tiroidite, in$arct miocardic, arsuri,
şoc electric, etc&L
( tumori:
lim$oame, mamare, bronhopulmonare,
mieloame, melanoame, etc&L gastrice, uterine,
( boli hematologice: hemoli#ă cronică, hemoragii, sindroame
mieloproli$erativeL
( medicamente: carbonat de litiu, adrenalină, corticosteroi#i,
$actori de creştere, vaccinuri&
8e consideră neutro$ilie c/nd numărul de polinucleare
neutro$ile depăşeşte 111(111ANl în valoare absolută&
5eucopenie cu neutropenie  cau*e
( in$ecţii virale: virus *bstein(0arr, 7I?, citomegalovirusL
( anemie aplasticăL
( in$iltraţie a măduveiL
( hipersplenismL
( anemii megaloblastice severeL
( boli imune: lupus eritematos sistemic, sindrom ;elt>L
( agresiuni $i#ico(chimice: radiaţii ioni#ante, ben#en, unele
pesticideL
( medicamente: citostatice utili#ate în terapia bolilor maligne&
Granulocite imature p/nă la blaşti apar în:
( leucemii acuteL
( boli mieloproli$erative croniceL
( anemiile leucoeritroblastice&

2=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Granulocite hiperse(mentate apar în anemiile
megaloblastice&

Tro!-ocitele
;alori normale 51&111(!51&111ANl
4a anali#oarele hematologice automate coe$icientul de
variaţie este de apro%imativ Q 2K&
+n trecut, numărul de trombocite se e%prima pe mm & +n
pre#ent, numărul de trombocite se e%primă ca număr de celule pe
Nl sau pe l Ee%p& 51 %1ANl sau 51 % 1GAl F
'rom-ocito*a apare în: hemoragii, hemoli#ă, de$icit de $ier,
cu sau $ără anemii&
'rom-ocitopenia se înt/lneşte în: anemia megaloblastică,
anemia aplastică&
MaJoritatea autorilor sunt astă#i de acord cu $aptul că în
timpul sarcinii21K,
apro%imativ $i#iologice se produce
a nivelului o scădere semni$icativă,
de trombocite& cu
.rombocitopenia
gestaţională repre#intă o condiţie benignă neasociată cu $enomene
hemoragipare& )umărul de trombocite este în general cuprins între
11111(51111Ammc, de cele mai multe ori aceasta $iind o
descoperire înt/mplătoare, de laborator& *a apare în sarcini
necomplicate, la gravide $ără antecedente de purpură
trombocitopenică idiopatică& .rombocitopenia de sarcină nu
repre#intă un risc pentru $ăt, nu este indicaţie pentru monitori#are
$etală şi nu necesită intervenţie terapeutică&

"a!enul frotiului e s5n)e +eriferic


3epre#intă o metodă simplă şi practică ce ne o$eră in$ormaţii
utile privind mor$ologia hematiilor E$orma, dimensiunileF, culoarea
şi pre#enţa de inclu#iuni&
a) forma eritrocitelor:
*ritrocitul normal are aspectul unei lentile biconcave&
+n anemii eritrocitele au $orme variate: poi=ilocito*ă&
0ferocito*a caracteri#ea#ă eritrocitele s$erice care şi(au
pierdut aspectul biconcav& 'e $rotiu ele apar intens colorate $ără
#ona centrală palidă&
>valocito*a caracteri#ea#ă eritrocitele de $ormă ovală&

2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
-/nd numărul acestor celule depăşeşte 5K sugerea#ă
s$erocito#ă sau ovalocito#ă Eanemii hemolitice congenitale cu
de$ect în structura membraneiF& 8$erocitele sunt observate şi în
anemia hemolitică autoimună cu anticorpi la cald& De asemenea pot
$i pre#ente pe $rotiu c/nd hematiile sunt distruse prin căldură
Epacienţii cu arsuriF sau prin substanţe chimice&
)ritrocitele "n formă de “pălărie mexicană$ +i "n semn de
“tras la ţintă$ constituie o varietate mor$ologică particulară a
hematiilor în care se descriu două #one intens colorate: una la
peri$eria eritrocitului şi cealaltă în centrul acestuia& +ntre aceste
două #one colorate hematia apare palidă&
7ematiile cu acest aspect apar în:
( talasemiiL
( anemii $eripriveL
( boli hepaticeL
( ictere colestaticeL
postsplenectomie&
Drepanocitele sau hematiile în $ormă de 9seceră sau de
9semilună pledea#ă pentru o siclemie&
0chi*ocitele sau $ragmentele eritrocitare sugerea#ă o anemie
hemolitică microangiopatică&
b) dimensiunile eritrocitelor:
Diametrul mediu al eritrocitului normal este de ( &
+n anemii apar dimensiuni variabile: ani*ocito*ă.
Microcito*ă cu diametrul eritrocitului sub  se înt/lneşte în
anemia $eriprivă&
Macrocito*ă cu diametrul eritrocitului peste   apare în
anemia megaloblastică&
Ani*ocito*a +i poi=ilocito*a sunt termeni utili#aţi pentru a
caracteri#a pe $rotiu, hematiile cu $ormă şi diametru $oarte variate&
Deşi nu sunt speci$ice pentru o anumită boală, totuşi
constituie elemente orientative de diagnostic în următoarele
situaţii:
( anemie 0iermerL

( anemie microangiopaticăL
metapla#ie mieloidă cu mielo$ibro#ă&

2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
7ematiile dispuse în $ormă de 9$işicuri indică o
hipergamaglobulinemie monoclonală ca în mielomul multiplu sau
o hipergamaglobulinemie policlonală ca în in$ecţiile cronice&
c) încărcarea cu hemoglobină a eritrocitelor (culoarea):
Modi$icările de culoare ale eritrocitului poartă numele de
ani#ocromie şi includ:
( hipocromia, în anemia $eriprivă, uneori cu absenţa #onei
centrale palide, eritrocitele $iind trans$ormate într(un inel şi
denumite PanulocitePL
( eritrocite în Psemn de tras la ţintăP sau Ppălărie me%icanăP, cu
hemoglobina dispusă la margini şi în centru, se înt/lnesc în
anemia $eriprivă şi în talasemiiL
( policromato$ilia este coloraţia anormală în albastru vi olet a
eritrocitelor şi se înt/lneşte în anemia post hemoragică acută&
0 incluziunile eritrocitare4
Corpusculii
colorate în albastru 1o?ell–@oll suntunice
închis sau violet, granulaţii rotunde,
sau în număr mic dense
E2(
într(un eritrocitF, cu dimensiuni de ( m& "ceşti corpusculi nu se
găsesc la persoane normale cu splină $uncţională&
-orpusculii 7oHell(Toll> apar în:
( anemii megaloblasticeL
( talasemiiL
( leucemiiL
( regenerări intense eritrocitare&
+n anemiile megaloblastice aceşti corpusculi constituie un
semn important de diagnostic şi au unele caracteristici: sunt mai
mari, au dimensiuni inegale şi uneori au dispo#iţie în ro#etă&
-orpusculii 7oHell(Toll> se găsesc şi în unele hematii tinere
care părăsesc rapid măduva osoasă& 4a primul pasaJ prin
microcirculaţia splenică sunt îndepărtaţi de către sistemul monocit(
macro$ag& De asemenea se găsesc în număr mare după
splenectomie& "bsenţa lor într(o ast$el de situaţie sugerea#ă
e%istenţa unei spline accesorii&
:nelele Ca-ot sunt resturi nucleare ce apar pe $rotiu ca
$ilamente de culoare roşie purpurie, descriind di$erite $iguri: ci$ra
, cerc, rachetă& "ceste $ilamente par să provină din proteinele
$ili$orme ale $usului mitotic care au rămas neresorbite după
terminarea telo$a#ei& 8e înt/lnesc în:
2G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
( into%icaţii cu plumbL
( anemii severeL
( regenerări intense eritrocitareL
( leucemii şi cancere Eca e$ect al tulburării mito#ei şi
metabolismului celularF&
,unctaţiile -a*ofile repre#intă agregate ribosomale, bogate în
"3), care se colorea#ă în albastru şi sunt situate în centru sau la
peri$eria celulei& "par în into%icaţiile cu metale grele&
Corpusculii 1ein* sunt granule de $ormă rotundă sau
poliedrică determinaţi de precipitarea hemoglobinei&
8e înt/lnesc în:
( hemoglobinopatii cu 7b instabilăL
( en#imopatiiL
( talasemiile homo#igote&

Siere!ia
?alorile normale sunt: 1(21gamaK sau !1(51
microgrameK&
?alori sub !1 micrograme înt/lnim în anemia $eriprivă&
-reşterea sideremiei peste 51 micrograme o înt/lnim în:
( anemiile hemoliticeL
( hemocromato#ăL
( anemiile sideroblastice&

Biliru-ina
0ilirubina indirectă creşte în:
( anemiile hemoliticeL
( anemiile megaloblastice&

Meulo)ra!a4
Indicată dacă e%istă elemente de suspiciune pentru:
( anemie megaloblasticăL
( apla#ie sau hipopla#ie medularăL
( in$iltraţie a măduvei osoaseL
( boli lim$oproli$erative şi mieloproli$erativeL
( anemii cu etiologie incertă&
Medulograma este de asemenea un indicator al re#ervelor de
$ier Ecoloraţia 'erlsF&
1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Alte in3esti)a'ii includ, în $uncţie de diagnosticul presupus,


următoarele:
Capacitatea totală de le(are a fierului ( crescută în anemia
$eriprivă şi scă#ută în anemia din bolile croniceL
%eritina serică ( scă#ută în anemia $eriprivăL
'estele hepatice pentru: sindromul de citoli#ă, hepatopriv, de
colesta#ă, de in$lamaţie me#enchimalăL
'estele renale e%amenul de urină, retenţia a#otată, re#erva
alcalină, ionograma sericăL
/adio(rafii pulmonare, gastrice, osoaseL
)ndoscopia di(estivă pentru: ulcer gastric, cancer gastric,
varice eso$agiene, hernie hiatalăL
Colonoscopia pentru: neopla#ie, rectocolită ulcero(
hemoragică, diverticuli, polipiL
/ectoscopia
'u+eul rectalpentru: hemoroi#i,
pentru: canceradenom
hemoroi#i, de rect, polipo#ăL
de prostată
degeneratL
'u+eul va(inal pentru: metroragii $uncţionale, cervicite
ero#ive, tumoriL
'estul Coom-s pentru evidenţierea anticorpilor antieritrocitari
în anemiile hemolitice autoimuneL
'estul 1am pentru hemoglobinuria paro%istică nocturnăL
)lectrofore*a hemo(lo-ineiL
<ivelul seric al vitaminei B23 +i al acidului folic
'estul 0chillin( cu vitamina B23 marcată
/e*istenţa (lo-ulară
Durata medie de viaţă a eritrocitelor
Crio(lo-ulinele care sunt imunoglobuline ce precipită la rece
şi se di#olvă la cald&
CLASIFICAREA ANEMIILOR
Clasificarea morfologică
Anemii microcitare& hipocrome
( anemia $eriprivă
( anemia sideroblastică
( talasemia


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Anemii normocitare& normocrome
( anemia posthemoragică acută
( anemia din boli generale Ein$ecţii, bo li cronice, a$ecţiuni de
sistem, neoplasmeF
( anemia hemolitică
( anemia aplastică
Anemii macrocitare& normocrome
( anemia megaloblastică
( sindroamele mielodispla#ice

Clasificarea patogenică (mecanism de producere)


Anemii de tip central  producţie scă*ută de eritrocite prin
( de$ect în sinte#a hemoglobinei: anemia $eriprivă, anemia
cronică simplă, talasemiile, anemia sideroblasticăL
( de$ect în s inte#a "D): anemiile megaloblastice carenţiale şi

( necarenţialeL
tulburări ale celulei stem: anemii aplasticeL
( in$iltrarea măduvei: leucemii, lim$oame, cancere&
Anemii de tip periferic prin
( s/ngerări acute şi croniceL
( hemoli#ă de cau#ă eritrocitară sau e%traeritrocitară&

Clasificarea fiziopatologică
Anemii re(enerative în care măduva este capabilă să $acă
eritroblaşti& "cestea pot $i:
( cu eritropoie#ă e$icientă în care reticulocitele sunt cr escute,
Ee%p& anemia hemoliticăFL
( cu eritropoie#ă ine$icientă în care reticulocitele sunt scă#ute,
Ee%p& anemia megalobla stică în care măduva regenerea#ă, dar
elementele mature nu aJung în peri$erieF&
Anemii are(enerative hipore(enerativeE în care ţesutul
medular nu se mai re$ace& "cest tip de anemii apare în:
( apla#ii medulareL
( leucemii Eînlocuirea ţesutului medular cu di$erite 9populaţiiFL
( insu$icienţa renală cronică Elipsa de răspuns la eritropoietinăF&

2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Clasificarea etiologică
( anemii în boli endocrineL
( anemii prin de$icite nutriţionaleL
( anemii prin in$ecţii croniceL
( anemii prin into%icaţii Etip saturnismFL
( anemii în cancere, în insu$icienţa renală cronică, în ciro#e, în
sarcină&
O anemie trebuie Judecată prin cercetarea ei, din toate cele
patru puncte de vedere Emor$ologic, patogenic, $i#iopatologic şi în
$inal etiologicF&
Mecanismele etiopato(enice de -a*ă ale unei anemii sunt
( scăderea producţiei eritrocitareL
( pierderi sanguineL
( creşterea distrucţiei eritrocitare&
De cele mai multe ori anemia se produce prin una sau mai
multe combinaţii
pre#entate mai sus&ale celor trei mecanisme etiopatogenice de ba#ă

Clasificarea etiopatogenică a anemiilor


I. Ane!ii eter!inate e reucerea eritro+oiezei
2. Anemii hipocrome microcitare
"nemii prin de$icit de $ier
"nemia prin de$ect de transport al $ierului Eatrans$erinemiaF
"nemia sideroblastică
"nemia prin de$icit de reutili#are a $ierului Eanemia cronică
simplăF
3. Anemii normocrome normocitare
"nemii hipoproli$erative
( anemia din bolile renale
( anemia din insu$icienţe glandulare Ehipotiroidism,
hipopituitarismF
( anemia prin pierderi proteice
"nemii aplastice
"nemii mielo$ti#ice
4. Anemii normocrome macrocitare me(alo-lasticeE
a& "nemia prin de$icit de vitamina 0 2
b& "nemia prin de$icit de acid $olic


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
II. Ane!ii +rin +iereri san)uine
( anemia acută posthemoragică

III.Ane!ii eter!inate e istruc'ia ecesi3& eritrocitar&


2. Anemii hemolitice prin defecte intrinseci structuraleE
*reditare:
( prin de$ect de membrană: s$erocito#a, eliptocito#a,
ovalocito#a, piropoichilocito#a ereditarăL
( prin hemoglobinopatii: cantitative EtalasemiaF şi calitative
EsiclemiaFL
( prin en#imopatii: de$icit de gluco#o(=($os$at dehidrogena#ă,
piruvat@ina#ă etc&
-/ştigate:
 hemoglobinuria paro%istică nocturnă&
3. Anemii hemolitice prin defecte extrinseci
extraeritrocitareE
( prin agenţi $i#ici EmecaniciF: implantări de valve, prote#e
vasculare, coagulare diseminată intravasculară, hipertensiune
arterială malignă, vasculite, sclero#ă renală, neoplasmeL
( prin agenţi chimici şi medicamentoşi: plumb, metale grele,
ben#en, droguriL
( prin bacterii sau para#iţi: septicemii, $ebră puerperală,
gangrenă ga#oasă, malarieL
( prin anticorpi: alloanticorpi Ereacţii posttrans$u#ionaleF şi
autoanticorpi Eanemii hemolitice autoimune cu anticorpi la
cald şi la receF&
4. Anemii determinate de hiperreactivitatea sistemului
reticuloendotelial hipersplenismE.

!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

În faţa unui bolnav cu suspiciune clinică de anemie


medicul trebuie să îşi pună şi să răspundă la următoarele
întrebări:
2E Bolnavul are sau nu anemieF
( hemoglobina şi hematocritul scă#ute R anemieL
3E Care este tipul morfolo(ic al anemieiF
*%aminarea $rotiului de s/nge peri$eric preci#ea#ă încărcarea
cu 7b a eritrocitelor Enormocrome, hipocromeF şi talia acestora
Emicrocite, normocite, macrociteFL
Medicul de laborator clinic are responsabilitatea maJoră de a
încadra anemia din punct de vedere mor$ologic:
( hipocromă şi microcitară
( normocromă şi normocitară
( normocromă şi macrocitară

( 4E Măduvacrescute
reticulocite osoasă este sau nuosoasă
R măduvă re(enerativăF
regenerativă
( reticulocite scă#ute R măduvă osoasă aregenerativă
7E Care este mecanismul de producere al anemieiF
aF anemie hipocromă şi microcitară prin de$icienţă în sinte#a
7b: $ier, globină, protopor$irină&
bF anemie normocromă şi normocitară prin:
( scăderea producţiei de eritrocite
( creşterea pierderii de eritrocite prin hemoli#ă sau hemoragie
cF anemie normocromă şi macrocitară prin:
( tulburarea sinte#ei de aci#i nucleici
( consecinţa unei boli de ba#ă

5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemia feripri"ă
Mihaela Maria 7I)*"

Defini'ie
" nemia $eriprivă este anemia datorată scăderii re#ervelor de
$ier din organism&

Meta-olis!ul fierului
-antitatea totală de $ier din organism este de apro%imativ !(
!,5 grame& -ea mai mare parte a $ierului se găseşte în hemoglobina
din hematii Ecca gF& +n mioglobina din $ibrele musculare şi în
en#imele
$ier E1,5grespiratorii ale1,1gF
şi respectiv tuturorcare
celulelor
Joacăseînsă
găsesc cantităţi
un rol mici
esenţial în de
procesele de o%idoreducere celulară& +n plasmă, legat de
trans$erină, se găsesc doar  mg de $ier&
Molecula de hemoglobină este $ormată prin unirea a !
molecule de hem, $iecare conţin/nd un atom de $ier şi ! lanţuri de
globină& "ceastă cantitate de $ier din structura hemoglobinei este
cea mai mare din organism Eapro%imativ grameF& O mică cantitate
de $ier e%istă în eritroblaşti în a$ara hemului E$eritina pusă în
evidenţă prin coloraţia 'erls sau prin microscopie electronicăF&
*ritroblaştii şi eritrocitele care conţin granule de $ier poartă numele
de sideroblaşti, respectiv siderocite& "ceastă cantitate de $ier poate
creşte în ca# de anomalii en#imatice Ehem(sinteta#aF sau de
neutili#are a hemului prin de$ect de sinte#ă a globinei EtalasemiiF&
;ierul din siderocite este eliminat în timpul pasaJului prin splină& +n
ca# de splenectomie apare un procent crescut de siderocite EUKF
cu aspect de corpi Toll>&
;ierul seric EmgF $orma de transport şi de mobili#are, este
legat în întregime de proteina transportoare, trans$erina
Esidero$ilinaF& .rans$erina este o glicoproteină de 1111 daltoni ce
$ormea#ă compartimentul de transport al $ierului& +n mod normal
doar o treime din situsurile trans$erinei se leagă de $ier& "st$el
cantitatea totală de trans$erină $i%ea#ă  mg de $ier ceea ce
=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
înseamnă doar 1K saturare Ecoe$icientul de saturareF& Deşi în
condiţii $i#iologice saturaţia trans$erinei este de 1K ea are
capacitatea de a $i%a $ierul în proporţie de 11K& .otalitatea
sediilor EsitusurilorF de legare a trans$erinei circulante repre#intă
capacitatea plasmatică totală de legare a $ierului E-.4;F&
.rans$erina cedea#ă $ierul eritroblaştilor care au receptori
speci$ici pentru trans$erină&
3e#ervele de $ier Ecirca gF se a$lă în macro$agele din splină,
măduva osoasă şi $icat sub două $orme de depo#it: $eritina Esolubilă
în apăF şi hemosiderina Einsolubilă în apăF& 4a subiectul normal are
loc un schimb permanent între $ierul din re#erve şi $ierul plasmatic&
Metabolismul $ierului este un circuit închis $ără pol e%cretor&
Organismul uman în mod normal conservă $ierul& 4a s$/rşitul vieţii
lor, hematiile eliberea#ă $ierul din hemoglobină& "cest $ier aJunge
la eritroblaşti Elegat de trans$erină sau direct sub $ormă de $eritinăF
unde este utili#at
Dieta #ilnicăpentru o nouă
conţine sinte#ă
1(21 mg dede$ier&
hemoglobină&
Din această cantitate
se absoarbe apro%imativ 1K& "bsorbţia $ierului se reali#ea#ă la
nivelul duodenului şi porţiunea superioară a JeJunului după ce în
stomac, în condiţiile acidităţii gastrice, $ierul trivalent E;e F a $ost
trans$ormat în $ier bivalent E;e F& +n condiţii de necesar crescut
Ecarenţă de $ier, hemoli#ăF absorbţia $ierului poate $i crescută p/nă
la ma%im de două ori&
-antitatea de $ier absorbită pentru nevoile #ilnice este
in$luenţată de :
( conţinutul în $ier al alimentelorL
( disponibilitatea ionului de $ier pentru absorbţie L
( amestecul alimentelor ingerate cu secreţia gastricăL
( motilitatea intestinalăL
( reglarea $i#iologică a capacităţii de absorbţie a $ierului de către
mucoasa intestinului subţireL
( depo#itele de $ier ale organismuluiL
( activitatea eritropoietică a măduvei&
8ărurile anorganice de $ier conţin ionii de $ier sub $ormă
$eroasă EbivalentF sau $erică EtrivalentF& "bsorbţia $ierului este
in$luenţată de aciditatea gastrică care menţine $ierul în stare
bivalentă& "ceasta este $orma solubilă& ;ierul trivalent $ormea#ă
uşor compuşi insolubili care sunt greu absorbabili&

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
7emul este absorbit mai rapid dec/t $ierul anorganic, de
aceea preparatele de carne sunt de pre$erat în asigurarea aportului
de $ier&
<n de$icit mare de $ier poate creşte absorbţia la 1(!1K din
cantitatea ingerată, iar c/nd e%istă o supraîncărcare cu $ier
absorbţia scade&
-itratul şi acidul ascorbic cresc absorbţia $ierului în timp ce
taninul Epre#ent în ceaiuri şi unele planteF şi $os$aţii o inhibă&
Mecanismul metabolic al absorbţiei $ierului este comun cu
cel al absorbţiei unor metale grele ca: plumbul, cadmiul şi stronţiul&
O creştere a absorbţiei $ierului, ca în de$icitul de $ier, creşte şi
asimilarea acestor elemente&
;ierul plasmatic este legat uşor de trans$erină şi în mod
normal nu se pierde prin urină sau lumenul intestinal& .otuşi se
pierd #ilnic cca (,5mg de $ier prin descuamarea pielii, căderea
părului, tăiatultractului
de la nivelul unghiilor, e%$olierea continuă
gastrointestinal şi urinar&a celulelor
4a $emei epiteliale
această
pierdere este mai mare în perioada menstruală, în cursul naşterii şi
lactaţiei&
"limentele cele mai bogate în $ier sunt: carnea, $icatul, ouăle,
$ructele uscate& +n mod obişnuit aportul de $ier echilibrea#ă
pierderile #ilnice& "cest aport trebuie suplimentat în perioada de
creştere, în sarcină, în perioada de alăptare, la sportivi&
De$icienţa de $ier în organism poate să apară în di$erite
grade: de$icit de $ier $ără anemie şi de$icit de $ier cu anemie&
"nemia $eriprivă este cea mai $recventă anemie şi repre#intă
etapa $inală a depleţiei de $ier tisular&

"tiolo)ie
0căderea cantităţii de fier din or(anism are următoarele
cau*e
2. Aport insuficient prin
 alimentaţie deficitară cu lipsa alimentelor bogate în $ier:
carne, viscere şi legume ver#iL
 tul-urări de a-sor-ţie în:
( aclorhidrie Edupă operaţii pe stomacFL
( a$ecţiuni intestinale care provoacă un tran#it intestinal
accelerat sau reduc supra$aţa de absorbţie a mucoasei

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
intestinale Eenteropatia e%udativă, sprue, sindrom de
malabsorbţie, re#ecţie întinsă de intestin, $istulă gastro(colică,
diverticulo#ăFL
( tratament cu antiacide, antisecretoriiL
( e%ces alimentar de tanin, amidon, $itaţiL
( competiţia cu alte metale: plumb, cupruL
( pierderea sau dis$uncţia enterocitelor absorbante&
3. <ecesităţi crescute
( perioada de creştereL
( sarcină şi lău#ieL
( stările de hiperregenerare eritrocitarăL
( sportivi de per$ormanţă&
4. ,ierderi crescute pe diferite căi
 di(estivă varice eso$agiene rupte, hernie gastrică
transhiatală, ulcer gastric şi duodenal, gastrite hemoragice după
antiin$lamatorii nesteroidiene, Emai
sau colonică, angiodispla#ii cancere
alesdigestive, polipo#a
la v/rstniciF, gastrică
rectocolita
ulcero(hemoragică, boala -rohn, para#ito#e intestinale, hemoroi#i
s/nger/n#i, ulceraţii sau $isuri rectale, telangiecta#ia 3endu(OslerL
 (enitourinară hipermenoree, endometrite, tumori uterine
Ebenigne sau maligneF, hematurie Etuberculo#ă renală, tumori
renale sau ve#icale, boli in$lamatorii renaleF, hemoglobinurie Eîn
practică această situaţie este $recvent asociată cu hemoglobinuria
paro%istică nocturnăFL
 respiratorie hemopti#ii repetate Etuberculo#ă, cancer
bronho(pulmonarF, sindromul oodpasture, bronşiecta#iiL
 >/5 boală 3endu(Osler Eepista%isF, neoplasmeL
 sindroame hemora(ice trombocitopenii, tulburări de
coagulare, leucemiiL
 fle-otomii frecvente la donatorii de s/nge sau terapeutic,
în policitemia vera sau poliglobuliile secundare&
-loro#a este o $ormă de anemie $eriprivă înt/lnită la
adolescente şi are ca mecanism de producere asocierea nevoilor
crescute de $ier cu primele pierderi menstruale& ;etele tinere E!(
aniF a$ectate de această boală au o culoare palidă, ver#uie
EcloroticăF&

G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"nemia $eriprivă se înt/lneşte la toate v/rstele, la ambele
se%e& '/nă la v/rsta de 51 de ani incidenţa este mai mare la $emei&
3iscul acestei anemii creşte după 51 de ani şi la bărbaţi&
De$icitul de $ier la bărbaţi şi la $emei în postmenopau#ă
indică de obicei o pierdere cronică de $ier la nivelul tubului
digestiv&

,izio+atolo)ie
De$icitul de $ier se produce cel mai $recvent prin s/ngerări
prelungite& -onsecinţele acestui de$icit sunt at/t hematologice
EanemieF c/t şi generale deoarece $ierul participă la numeroase
reacţii metabolice celulare&
De$icitul de $ier determină o anemie de tip central cu
următoarele consecinţe:
( reducerea încorporării de atomi de $ier în molecula de hem cu
scăderea
eritrocitelorîncărcării cu hemoglobină a eritroblaştilor şi
EhipocromieFL
( creşterea numărului de mito#e la nivelul precursorilor
eritrocitari cu scăderea volumului celular Emicrocito#ăF&
Din punct de vedere hematologic apar următoarele
modi$icări:
( de$icitul $ierului medular cu păstrarea în limite normale a
sideremiei şi hemoglobineiL
( scăderea coe$icientului de saturare a trans$erineiL
( creşterea capacităţii serului de a lega $ierulL
( scăderea sideremieiL
( anemie moderată normocromă normocitarăL
( anemie severă hipocromă şi microcitară&
+n stadiile iniţiale anemia este normocromă, normocitară&
"nemia microcitară şi hipocromă apare c/nd s(a pierdut Jumătate
din conţinutul normal de $ier din organism& "cest stadiu se
caracteri#ea#ă printr(o eritropoie#ă ine$icientă, măduva $iind
bogată în eritroblaşti, dar cu o producţie de eritrocite şi un număr
de reticulocite scă#ute& "st$el anemia este microcitară, hipocromă
şi aregenerativă&
8ub tratament cu $ier modi$icările pre#entate mai sus dispar
în ordinea inversă a apariţiei lor&

!1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
De$icitul de $ier a$ectea#ă creşterea şi proli$erarea celulară&
După celulele măduvei osoase, cele ale tractului gastrointestinal au
proli$erarea cea mai activă& De aceea multe dintre simptomele şi
semnele generale ale anemiei $eriprive sunt locali#ate la acest
nivel&
Modi$icările generale constă mai ales în:
( modi$icări ale pielii şi $anerelorL
( modi$icări ale mucoaselor Emai ales digestiveF&

Ta-lou clinic
Debutul bolii este insidios&
8imptome ca: astenie, ce$alee, di$icultate de concentrare,
somnolenţă, palpitaţii şi uneori dispnee de e$ort sunt comune
tuturor $ormelor de anemie cronică& Intensitatea acestor simptome
depinde de valoarea hemoglobinei, rapiditatea instalării anemiei şi
toleranţa bolnavului&
"lături de tabloul bolii de ba#ă, în $uncţie de etiologie şi
tulburările comune tuturor anemiilor, apar simptome şi semne
datorate lipsei de $ier&
0mptome +i semne specifice
Glosita atrofică se caracteri#ea#ă prin:
( limbă roşie şi du reroasă spontan dar mai ales la contactul cu
alimente acideL
( atro$ia papilelor linguale EJumătatea anterioară a limbii are un
aspect neted şi luciosF&
0tomatita an(ulară E9#ăbăluţaF implică:
( ero#iuni, sensibilitate şi edem al comisurilor bucale&
Disfa(ia sideropenică ,lummer ;insonE apare în
de$icienţele severe de $ier c/nd postcricoidian, se poate de#volta o
membrană ce poate micşora lumenul $aringo(eso$agului sub $orma
unei manşete& Dis$agia se instalea#ă treptat şi se mani$estă numai la
alimente solide&
<neori poate să apară o atrofie (astrică Edemonstrată prin
biopsia mucoasei gastriceF, cu hipoclorhidrie sau aclorhidrie& 8(a
semnalat şi atro$ia mucoasei duodenale şi JeJunale dar mai ales la
copii& Modi$icările la nivelul mucoaselor gastro(JeJuno(ileale
e%plică anore%ia, epigastralgiile, $latulenţa, tulburările de tran#it&

!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
0plenome(alia se înt/lneşte la apro%imativ 1K din bolnavi&
8plina este moderat mărită şi revine la normal după corectarea
de$icitului de $ier.
,ica este un sindrom caracteristic pentru $ormele severe de
anemie $eriprivă& 'acienţii pre#intă un apetit neobişnuit pentru
substanţe cum ar $i:
( gheaţa Epago$agiaFL
( păm/ntul Egeo$agiaF, amidonul, varul, cauciuculL
( alimente care $ac #gomot Ecarto$i, morcoviF&
<nele dintre acestea cum ar $i amidonul şi păm/ntul leagă
$ierul din tractul gastrointestinal ceea ce duce la accentuarea
de$icitului&
+n $ormele prelungite de anemie $eriprivă apar modi$icări
cutanate şi ale $anerelor&
'e(umentele sunt
( palide
uscate,cu nuanţă
aspre, albicioasăL
lipsite de elasticitateL
( cu tendinţă crescută de ridare&
,ărul:
( este $ără luciuL
( se rupe mai uşor, cade în cantitate mai mareL
( uneori încărunţeşte mai repede&
Un(hiile sunt
( subţiri, moi, $ără luciu, cu striuri longitudinaleL
( plate E platonichieF sau concave E@oilonichieF&
"lte semne asociate cu su$erinţa tisulară de $ier:
( o*ena  atro$ia mucoasei na#ale ce poate apare în anemiile
$eriprive severeL
( menora(ia ( $recvent înt/lnită la $emeile cu de$icit de $ier&
Menoragia poate $i at/t o consecintă c/t şi o cau#ă a
de$icitului de $ier&

"+lor&ri +araclinice
1emo(rama
1emo(lo-ina este mai scă#ută dec/t numărul de eritrocite&
/eticulocitele pot $i scă#ute indic/nd o anemie aregenerativă
Ede origine centralăF, normale sau uşor crescute, în anemiile
hipocrome posthemoragice&
!2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
<umărul de leucocite este de obicei normal&
<umărul de trom-ocite este de cele mai multe ori moderat
crescut Erisc tromboticF&
4eucocito#a şi trombocito#a pot apare dacă e%istă o
s/ngerare latentă&
%rotiul de s!n(e periferic evidenţia#ă: ani#ocito#ă cu
microcito#ă, hipocromie anulocite Easpect de inelF, eritrocite
palide, în semn 9de tras la ţintă, poi@ilocito#ă&
:ndicii eritrocitari
( ?-MV1$l Emicrocito#ăFL
( 7-MV2pgL
( M-7-V1K EhipocromieF&
Măduva osoasă este sediul iniţial al tulburărilor sanguine&
Medulograma nu este absolut necesară pentru diagnostic&
*%aminarea $rotiurilor medulare obţinute prin puncţie
sternală
F evidenţia#ă următoarelecumodi$icări:
Moderată hiperpla#ie predominenţa eritroblaştilor& -ei
mai mulţi sunt ba#o$ili şi policromato$ili& ;rotiul are culoare
albastră ceea ce sugerea#ă insu$icienta încărcare cu hemoglobină&
+n ca#urile severe şi de lungă durată pot apare grade di$erite de
hipopla#ie, ca semn de epui#are medulară progresivă Eanemie
$eriprivă hipopla#icăFL
2F *ritroblaşti de dimensiuni mici, cu citoplasma $ranJurată
E9#drenţuităF, denumiţi 9eritroblaşti $eripriviL
F 7emosiderina medulară este absentă, iar numărul
sideroblaştilor redus p/nă la #ero Ela coloraţia 'erls 6 cu albastru de
'rusiaF&
*%aminarea $rotiurilor medulare cu coloraţie pentru $ier
E'erlsF, constituie metoda cea mai sensibilă şi cea mai sigură pentru
identi$icarea de$icitului de $ier& +n mod normal în macro$age e%istă
granule de $ier iar =1K din eritroblaşti sunt sideroblaşti& +n anemia
$eriprivă at/t hemosiderina c/t şi sideroblaştii sunt absenţi
Eimportanţă diagnosticăF&
0ideremia este scă#utăL
'ransferina Esidero$ilinaF este crescută Enormal 211(
51mgAdl ( do#ată imunologicFL
Capacitatea totală de le(are a fierului este crescută peste
!11gAdl Enormal 2=1(1 gAdlF& )umai în anemia $eriprivă şi în
!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
sarcină e%istă o creştere marcată speci$ică a capacităţii totale de
legare a $ierului pe trans$erină& +n celelalte anemii hipocrome
-.4; este normală, moderat sau semni$icativ scă#ută&
Coeficientul de saturare cu fier a transferinei E$ierul seric %
11A-.4;F este scă#ut sub 5K EnormalR1KF&
%eritina serică este scă#ută, concentraţii sub 1 gAl $iind
caracteristice pentru de$icitul de $ier& -oncentraţia normală a
$eritinei este de 51(1 gAl la bărbaţi şi 21(5 gAl la $emei şi se
corelea#ă $idel cu situaţia depo#itelor de $ier, $iind un indicator
valoros în diagnosticul anemiilor hipocrome& )ivelul seric al
$eritinei creşte moderat în boli in$lamatorii, neoplasme, boala
aucher, boli hepatice& 'rin urmare asocierea anemiei $eriprive cu
una din aceste a$ecţiuni $ace di$icilă interpretarea concentraţiei
$eritinei serice&
,rotoporfirina eritrocitară li-eră este crescută peste 1(

$iergAdl
1 Ese$ormarea
pentru acumulea#ă în eritrocite deoarece nu e%istă su$icient
hemuluiF&
-reşterea '*4 apare şi în anemia sideroblastică idiopatică,
into%icaţia cu plumb şi terapia cu i#onia#idă& *%cluderea acestor
situaţii creşte speci$icitatea '*4 de a depista un de$icit de $ier&
Investigaţiile utile pentru diagnosticul etiologic:
( radiogra$ia eso(gastro(duodenală, endoscopia, colonoscopiaL
( reacţia "dlerL
( tuşeul rectal, tuşeul vaginalL
( e%amenul urinei Esediment, test "ddisFL
( e%plorarea hemosta#eiL
( testul 7am şi determinarea hemosiderinuriei Epentru
hemoglobinuria paro%istică nocturnăFL
( $rotiul din spută cu coloraţia 'erls pentru a evidenţia
macro$age cu $ier în ca#ul unei hemosidero#e pulmonare în
care hemopti#ia nu este evidenţiată clinicL
( laparotomia e%ploratorie în situaţii bine argumentate&

Dia)nostic +oziti3

"nemia
cantitatea totală$eriprivă
de $ier dineste singurul
organism este tip de anemie în care
scă#ută&

!!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
-reşterea -.4; şi epui#area $ierului din ambele sectoare ale
măduvei osoase Emacro$age şi eritroblaştiF apar numai în anemia
$eriprivă&
4a aceste elemente diagnostice speci$ice se adaugă:
( aspectul eritrocitelor pe $rotiul de s/nge peri$ericL
( sideremia scă#utăL
( -8 al trans$erinei scă#utL
( ?-MV1L
( M-7-V1KL
( '*4 crescută&
" doua etapă a diagnosticului po#itiv este stabilirea etiologiei
anemiei $eriprive& *ste obligatorie căutarea cau#ei anemiei
deoarece anemie $eriprivă idiopatică nu e%istă& .rebuie depistat
sediul hemoragiilor sau cau#ele aportului insu$icient de $ier&
*%amenul clinic amănunţit coroborat cu investigaţii
paraclinice ţintites/ngerărilor&
stabilirea sediului şi comple%e-hiar
permit
dacă de celeputut
nu s(a maidecela
multedeori
la
început cau#a s/ngerării, bolnavul trebuie controlat periodic& 8unt
situaţii c/nd e%amenul radiologic trece peste o le#iune intestinală
sau nu s(a e$ectuat e%amenul intestinului subţire& 8/ngerările mici
şi repetate într(un interval lung de timp repre#intă cele mai
$recvente cau#e ale instalării anemiei $eriprive la adult Eg 7b
conţine ,mg de $ierF&
De#voltarea unei anemii $eriprive se poate prelungi pe
perioade mari de timp Eluni, aniF p/nă la apariţia anemiei
mani$este&
Dia)nosticul iferen'ial se $ace cu alte anemii hipocrome:
2. 'alasemia minoră "n care
( $ierul este pre#ent în toate sectoareleL
( sideremia şi hemosiderina medulară sunt crescuteL
( sideroblaştii sunt pre#enţi în măduva osoasă în procent crescut
E1KF, cu numeroase granuleL
( electrofore*a hemo(lo-inei confirmă dia(nosticul.
*%istă însă situaţii în care  talasemia minoră se asocia#ă cu
depleţie de $ier& Odată cu scăderea hemoglobinei prin de$icit de $ier
scad şi 7b" 2 şi 7b; duc/nd la re#ultate $als negative ale
electro$ore#ei hemoglobinei& "par ast$el con$u#ii de diagnostic cu
!5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
ignorarea uneia din cele două componente patogenice& +n această
situaţie electro$ore#a hemoglobinei trebuie e$ectuată după
corectarea re#ervelor de $ier&
3. Anemia cronică simplă pentru care pledea#ă boli cronice la
care se asocia#ă:
( anemie moderată, normocromă sau hipocromăL
( sideremia, -8, scă#uteL
( -.4; normală sau scă#utăL
( $eritina serică crescutăL
( $ierul blocat în macro$agele medulareL
( procent scă#ut de sideroblaşti&
4. Anemiile sidero-lastice Eprimare sau secundareF în care:
( hipocromia se asocia#ă adesea cu macrocito#ă Edimor$ism
eritrocitarFL
( pe $rotiu apar eritrocite cu punctaţii ba#o$ileL
( sideremia
în măduva esteosoasă
crescutăL
$ierul este pre#ent în macro$age şi
sideroblaştii sunt inelari&

Diagnosticul di$erenţial al anemiilor hopocrome


;ier medular
8idere
"nemia -.4; '*4 în în
mia
macro$age sideroblaşti
"nemia
WW X X W 1 A WW
$eriprivă
.alasemia X ) ) X A )X A )
minor
"nemia
)A W W A)A X X W
cronică simplă
"nemia X EinelariL în
X) ) X
sideroblastică coroanăF
4egendă: W ( scă#utL X ( crescutL ) ( normal

Co!+lica'ii4
Datorită hipo%iei cu
Cardiovasculare tisulare prelungite
precipitarea pot apare
apariţiei complicaţii:
unei insu$icienţe
cardiace mai ales la v/rstnici&

!=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Di(estive cancer $aringoeso$agian sau gastric $avori#ate de
le#iunile in$lamatorii subcricoidiene severe sau de atro$ia mucoasei
gastrice&
Genitale menoragiile provocate de vaginita atro$ică, crea#ă
un cerc vicios ce agravea#ă de$icitul de $ier&

"3olu'ie 6i $ro)nostic
*voluţia şi prognosticul depind de cau#a declanşatoare a
carenţei de $ier şi de gradul acesteia&

Trata!ent
.ratamentul anemiei $eriprive are două obiective:
.!ratamentul bolii cauzale
"nemia $eriprivă este un 9semn de boală de aceea trebuie
îndepărtată sau tratată cau#a atunci c/nd este posibil:
-
- schimbarea
re#olvarea dieteiL
le#iunilor hemoragice digestive, genitale, O34,
medical sau chirurgical&
Dieta trebuie să conţină alimente bogate în $ier: legume ver#i,
carne, ouă&
-antităţi mari de $ier se găsesc în carne şi organe& Dintre
legume şi #ar#avaturi cea mai mare cantitate de $ier se a$lă în
pătrunJel, spanac şi ridichii&
Măsurile dietetice au o valoare practică redusă deoarece
regimul alimentar nu poate acoperi singur necesarul de $ier& "st$el
administrarea $ierului este obligatorie&
".!ratamentul cu fier
.erapia marţială vi#ea#ă at/t corectarea anemiei c/t şi
re$acerea depo#itelor de $ier&
%ierul administrat pe cale orală este tratamentul de elecţie cu
accidentele cele mai rare&
Do*a *ilnică pentru adulţi este de 51(211mg $ier elemental
Especi$icată în prospectul preparatuluiF reparti#ată în 2( pri#e
înaintea meselor& "tunci c/nd apar tulburări digestive $ierul se va
administra postprandial c/nd toleranţa este mai bună dar absorbţia
lui este mai slabă Edupă masă absorbţia scade la !1(51KF&
;ormele retard sau capsulele enterosolubile sunt mai bine
tolerate dar au o absorbţie $oarte slabă şi de aceea nu se recomandă&
!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
'entru a evita iritarea mucoasei gastrice se pre$eră preparatele
e$ervescente&
Do#a de $ier Eîn grameF necesară corecţiei anemiei se
calculea#ă după $ormula: ( 1,225 % E= ( 7bgAdlF&
După 6!#ile cu un v/r$ la apro%imativ 1#ile de la
instituirea tratamentului se produce cri#a reticulocitară
Ereticulocito#aF care are valoarea unui test diagnostic&
+n ca#ul în care diagnosticul este corect urmea#ă creşterea
treptată a hemoglobinei& Odată cu creşterea concentraţiei de 7b în
s/nge, dispar modi$icările de volum şi culoare ale hematiilor Escad
microcito#a şi hipocromiaF&
'e măsură ce nivelul hemoglobinei creşte, absorbţia $ierului
scade& Odată cu creşterea hemoglobinei la un nivel de peste (
2gAdl se reduce do#a de $ier administrată& "ceasta va contribui la
diminuarea reacţiilor adverse şi la asigurarea complianţei
pacientului,
c/teva luni& ţin/nd cont de $aptul că tratamentul trebuie continuat
"stenia $i#ică, ce$aleea, dispneea dispar în c/teva #ile de la
instituirea tratamentului&
'ica dispare în (1 #ile&
'apilele linguale se regenerea#ă în (2 săptăm/ni&
Boilonichia dispare în (= luni&
Dis$agia este cel mai puţin in$luenţată&
-orecţia anemiei nu înseamnă şi reconstituirea depo#itelor&
'ractic după normali#area ci$rei de 7b tratamentul se continuă încă
= luni pentru reconstituirea re#ervelor tisulare&
+n ca#ul unor pierderi continue $ără soluţie chirurgicală
Ehernie hiatală, telangiecta#ie ereditară 3endu(OslerF administrarea
de $ier per os se va $ace toată viaţa&
*$ectele secundare apar rar şi se mani$estă prin: dureri
epigastrice, greţuri, colici abdominale, tulburări de tran#it Ediaree
sau constipaţieF& -/nd apar, se va reduce do#a la Jumătate sau se
schimbă preparatul&
'acientul va $i atenţionat că preparatele de $ier colorea#ă în
negru materiile $ecale, put/nd crea con$u#ii cu scaunul melenic&
4a preparatele cu $ier se poate asocia vitamina- care
îmbunătăţeşte absorbţia $ierului&

!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
+n anemiile $eriprive severe pentru a preveni macrocito#a
datorată regenerării rapide se administrea#ă acid $olic 1mgA#i
EdraJeuR5mgF&
4ipsa răspunsului la terapia orală poate avea una din
următoarele cau#e:
- complianţă necorespun#ătoare a pacientului la tratamentL
- e%istenţa unei boli asociate Ein$lamatorie, neopla#icăF sau al
unui de$icit asociat de 02, acid $olicL
- preparat de $ier ine$icient sau administrare incorectăL
- administrarea concomitentă de antiacide E$i%ea#ă $ierulFL
- pierderi de s/nge ce depăşesc rata înlocuiriiL
- malabsorbţia $ierului ErarăFL
- diagnosticul este incorect&
.ratamentul cu $ier pe cale parenterală are indicaţii limitate
datorită riscului de apariţie a reacţiilor ana$ilactice severe& 8e poate
utili#a
- bolnavîn una din următoarele situaţii:
necooperantL
- intoleranţă la mai multe preparate oraleL
- sindrom de malabsorbţieL
- contraindicaţii ale terapiei orale: rectocolita ulcero(hemoragică,
hemoragii digestive recenteL
- pierderi importante de $ier care depăşesc capacitatea de
recuperare cu $ierul administrat oralL
- corectarea unei anemii în ultimul trimestru de sarcinăL
- la bolnavii psihici la care administrarea orală nu poate $i
controlată&
Dintre preparatele inJectabile cele intramusculare sunt de
pre$erat celor intravenoase& -el mai des utili#at preparat este fier 6
dextranul %ier polimalto*at& %errum – 1aussmannE pre#entat ca
$iole de 2ml cu 11mg de $ierA$iolă& .estarea reactivităţii
bolnavului cu o do#ă de 1,5ml este obligatorie şi se $ace sub
supraveghere medicală datorită riscului de şoc ana$ilactic& Şocul
ana$ilactic este cea mai severă reacţie adversă ce poate apare la
administrarea $ier(de%tranului i&m& sau i&v& "pariţia şocului nu este
legată de do#ă&
Do*ele necesare se calculea*ă după formula
( E5(7b bolnavuluiF gAdl % @g % Rmg $ier inJectat pentru
corectarea anemiei&
!G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
4a aceste do#e se va adauga o cantitate de 511mg6111mg
pentru depo#ite&
> formulă mai simplă de calcul este pentru $iecare gram de
hemoglobină mai puţin dec/t ci$ra normală corespun#ătoare
se%ului şi v/rstei se inJectea#ă 1,225g $ier la care se adaugă $ierul
pentru depo#ite&
"dministrarea se $ace cu un ac lung, intramuscular pro$und,
încet în Y pentru a preveni in$iltrarea compusului în derm, care
poate produce modi$icări pigmentare ireversibile& După
administare se masea#ă locul 21(1 de minute& 4ocul inJecţiei va $i
mereu schimbat&
/eacţii adverse
- locale: durere la locul inJecţiei, tatuare locală a pielii în
administrările super$icialeL
- hipotensiune, bradicardieL
-
- greţuri, vărsăturiL
leucocito#ă, creşterea ?87&
"pro%imativ 21K dintre pacienţi pot pre#enta artralgii,
$risoane şi $ebră care apar la c/teva ore de la administrare şi pot
persista mai multe #ile după administare&
Zin/nd cont de toate inconvenientele pre#entate, tratamentul
parenteral cu $ier trebuie evitat sau e$ectuat în situaţii $oarte bine
argumentate şi cu toate măsurile de precauţie&
.rans$u#iile de masă eritrocitară sau s/nge au indicaţii
restr/nse:
-- hemoragii severe greu de stăp/nitL
necesitatea unei intervenţii chirurgicale urgenteL
- pacienţi cu a$ecţiuni cardiovasculare şi cerebrale şi cu de$icit
sever de $ier&
*%istă o tendinţă actuală de a abu#a de trans$u#ii deşi
riscurile sunt $oarte bine cunoscute&
.ratamentul pro$ilactic cu $ier este indicat la:
- sugarii peste trei luni EmgABg corpA#iFL
- gravide E1(51mgA#i $ier elemental în a doua Jumătate a
sarciniiFL
- în perioada alăptăriiL
- donatorii de s/nge şi bolnavii gastrectomi#aţi&

51
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
4a donatori se vor administra 111mg $ier elemental la
bărbaţi şi 2111mg la $emei pentru $iecare 251ml s/nge, în care se
găsesc 25mg $ier&

5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemia !roni!ă simplă


Mihaela Maria 7I)*"

"
Defini'ie
nemia cronică simplă este o $ormă $recventă de anemie
moderată normocromă normocitară sau hipocromă
microcitară, care apare în conte%tul unor a$ecţiuni cronice:
boli in$lamatorii, in$ecţii cronice, a$ecţiuni neopla#ice&

"tiolo)ie
"cest tip de anemie apare în:
- -oli infecţioase: tuberculo#ă, si$ilis, abces pulmonar, $ebră
ti$oidă,
in$ecţie supuraţii,
7I?L endocardită in$ecţioasă subacută, pielone$rită,
- -oli inflamatorii cronice : lupus eritematos sistemic, poliartrită
reumatoidă, arterită temporală 7orton, sarcoido#ă, colite
in$lamatoriiL
- -oli neopla*ice: carcinoame, lim$oame, leucemii&
"nemia se instalea#ă lent EluniF în cursul evoluţiei bolii de
ba#ă şi în general nu se constată scăderea hematocritului sub 25K&
+n ca#ul pacienţilor cu boli neopla#ice la de#voltarea anemiei
mai contribuie şi alţi $actori: s/ngerarea, invadarea măduvei cu
celule tumorale, de$icitul de $olaţi datorită malnutriţiei, consumul
e%agerat al acestei vitamine la nivelul tumorii, anemia hemolitică
cu autoanticorpi Eîn lim$oameF, asocierea posibilă cu un -ID
E$recvent în ca#ul cancerului gastric sau de ovarF, diminuarea
hematopoie#ei prin chimioterapie sau radioterapie& -ăutarea
acestor $actori este esenţială atunci c/nd anemia este severă&

,izio+atolo)ie
8ideremia scă#ută, EconstantF în aceste anemii, nu se
datorea#ă carenţei de $ier& 3e#ervele de $ier sunt normale sau
crescute&
+n anemia cronică simplă are loc activarea macro$agelor, ca
răspuns la in$ecţie, in$lamaţie, malignitate& "ceasta duce la:
52
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- sechestrarea $ierului în macro$ageL
- creşterea distrugerii eritrocitelor în splinăL
- diminuarea activităţii celulelor stem eritroide&
+n anemia cronică simplă eliberarea de eritropoietină ca şi
răspunsul la eritropoietină sunt mai reduse dec/t la normali& "st$el
are loc o producţie medulară de eritrocite mai redusă dec/t
necesităţile impuse de gradul anemiei& 4a toate acestea se adaugă şi
o durată de viaţă scă#ută a eritrocitelor E1( G1 #ileF&

Ta-lou clinic
MaJoritatea simptomelor şi semnelor aparţin bolii care a dus
la apariţia anemiei&
"nemia se instalea#ă lent, $recvent $iind pusă în evidenţă în
cursul diagnosticului bolii de ba#ă& Mai rar anemia este pe primul
plan&
8imptomele
moderată: şi semnele datorate anemiei sunt de intensitate
astenie, paloare&

"+lor&ri +araclinice.
1emo(lo-ina ( moderat scă#ută EG(1gAdlF&
O valoare a hemoglobinei V gAdl indică pre#enţa mai multor
$actori agravanţi din cei citaţi anterior&
%rotiul de s!n(e peri$eric evidenţia#ă:
- hipocromie cu microcito#ăL
- normocromie cu normocito#ă&
0ideremia 6 scă#ută&
C'5% ( scă#ută datorită scăderii moderate a trans$erinei
circulante&
0aturaţia cu fier a trans$erinei ( scă#ută E$recvent U=KF&
%eritina serică ( crescută Einvers dec/t în anemia $eriprivăF&
Medulo(rama coloraţia ,erlsE evidenţia*ă
- creşterea numărului de macro$age încărcate cu $ierL
- reducerea numărului de sideroblaşti Emai puţin dec/t în anemia
$eriprivăF&
'este inflamatorii
- ;01 crescut peste 78mmHhE
- fi-rino(en crescut

5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- cre+terea proteinelor de fa*ă acută  proteina C reactivă&
ceruloplasmina& hapto(lo-ina
- hiperalfa3 sau (amma(lo-ulinemie
- hipoal-uminemie.

Dia)nostic +oziti3
8e ba#ea#ă pe e%istenţa unei boli cronice la care se asocia#ă:
anemie moderată, normocromă sau hipocromă, sideremia şi -.4;
normale sau scă#ute, $ierul blocat în macro$agele medulare şi
procent scă#ut de sideroblaşti& %eritina serică normală sau
crescută este elementul cel mai important pentru dia(nostic.

Dia)nostic iferen'ial
8e $ace în principal cu anemia $eriprivă pentru care pledea#ă:
sideremia scă#ută, -.4; crescută, -8 $oarte scă#ut, re#ervele
medulare dedi$erenţial
diagnosticul $ier absente şi răpunsul
al anemiilor la terapia cu $ier Eve#i
$eripriveF&

"3olu'ie 6i $ro)nostic
"cest tip de anemie poate $i corectat numai atunci c/nd
a$ecţiunea primară este reversibilă&

Trata!ent
"nemia răspunde la tratamentul bolii de ba#ă şi nu la
tratamentul cu $ier, acid $olic sau vitamina 0 2& "meliorarea
anemiei prin administrarea unei terapii cu $ier se datorea#ă
asocierii cu o carenţă de $ier&
Deoarece anemia este moderată trans$u#iile de masă
eritrocitară au puţine indicaţii: cardiaci, pulmonari&
.erapia cu eritropoietină Erecent introdusăF poate creşte
hematocritul& "ceastă creştere este însă modestă şi in$luenţea#ă
puţin starea pacientului&

5!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemii siero#lasti!e
Mihaela Maria 7I)*"

"
Defini'ie
nemiile sideroblastice repre#intă un grup heterogen de boli
moştenite sau dob/ndite ce au în comun de$icitul de
sinte#ă a protopor$irinei ceea ce duce la scăderea
producerii hemului şi la supraîncărcare cu $ier&
"nemiile sideroblastice sunt încadrate în clasa sindroamelor
mielodispla#ice&

,izio+atolo)ie
*tapa $inală
protopor$irinei de $ier,aaresinte#ei hemului
loc în mod şi mitocondrie&
normal în anume legarea
+n "8
sinte#a protopor$irinei este de$icitară ast$el că sinte#a hemului nu
se $inali#ea#ă şi răm/ne $ier în e%ces& "cesta se depune în
mitocondriile eritroblaştilor sub $ormă de micelii $eruginoase
Esidero#omiF re#ult/nd un sideroblast anormal denumit sideroblast
inelar& "8 au în comun pre#enţa sideroblaştilor inelari& "ceştia sunt
puşi în evidenţă la coloraţia 'erls, aspectul $iind acela de dispunere
a granulelor de $ier în Jurul nucleului&
8inte#a de$icitară a hemului $ace ca din punct de vedere
mor$ologic aceste anemii să $ie microcitare şi hipocrome&
*ritrocitele hipocrome pot pre#enta în citoplasma lor punctaţii
ba#o$ile care sunt resturi de ergastoplasmă& <neori acest tip de
eritrocite coe%istă cu eritrocite macrocitare&
+n conclu#ie "8 sunt anemii de tip central prin de$icit de
maturaţie, hipocrome, regenerative cu eritropoie#ă ine$icientă
Ereticulocite scă#uteF& *ritroblaştii inelari sunt distruşi prematur în
măduvă& "nomaliile în sinte#a por$irinelor sunt însoţite de
creşterea depo#itelor de $ier din organism şi de creşterea
sideremiei&

55
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Clasificarea ane!iilor siero-lastice
Anemii sidero-lastice ereditare
( au o transmitere de tip recesiv, legată de cromo#omul SL
( a$ectea#ă aproape întotdeauna se%ul masculin&
Anemii sidero-lastice do-!ndite cu două su-tipuri
( "8 dob/ndite idiopatice EprimareFL
( "8 dob/ndite secundare&
Cauze ale anemiile sideroblastice dob#ndite secundare
'oxice: alcool, plumbL
Medicamente: i#onia#idă, cloram$enicol, ciclo$os$amidă,
a#athioprin, melphalan etc&L
Boli inflamatorii +i neopla*ii poliartrită reumatoidă, lupus
eritematos sistemic, leucemii, lim$oame, mielom, policitemie vera,
mielo$ibro#ă, anemii megaloblastice, anemii hemolitice&
Alte -oli: tireoto%ico#ă, mi%edem, uremie, por$irie cutanea
tarda, "nemiile
după re#ecţii gastrice&
sideroblastice pot preceda instalarea bolilor
neola#ice dar $recvent le însoţeşte& "pariţia "8 în mielomul
multiplu, boala 7odg@in, policitemia vera, după tratament îndelung
cu citostatice are semni$icaţie prognostică deoarece poate anunţa
instalarea unei leucemii acute secundare sau apariţia celei de a
doua neopla#ii&
A0 au următoarele caractere (enerale
- hipocromie asociată adesea cu macrocito#ă Edimor$ism
ritrocitarFL
-- reticulocitopenieL
punctaţii ba#o$ileL
- sideroblaşti inelariL
- hemosiderină medulară în macro$age intens crescutăL
- eritropoie#ă ine$icientă: hemoli#ă intramedulară a
eritroblaştilor anormali cu bilirubină indirectă crescută,
sideremie crescută&L
- tendinţă la hemocromato#ă secundarăL
- durata de viaţă a eritrocitelor normalăL
- absenţa unei hemoglobine anormale&

5=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Ta-lou clinic
Debutul este insidios cu paloare, astenie $i#ică, dispnee de
e$ort&
8plenomegalia şi hepatomegalia moderate pot $i pre#ente în
procente variabile&
'acienţii care au primit multe trans$u#ii cu s/nge pot
pre#enta semnele supraîncărcării cu $ier:
- tegumente hiperpigmentateL
- hepato(splenomegalie progresivăL
- diabet #aharat&
.ulburările cardiace legate de hemocromato#ă apar t/r#iu în
evoluţia bolii&

"+lor&ri +araclinice
1emo(rama
1emo(lo-ina
/eticulocitele ( scă#ută
normalecu
sauvalori cuprinse între 5(GgAdl&
scă#ute&
5eucocitele şi trom-ocitele ( normale sau scă#ute&
<eutropenia şi trom-ocitopenia apar la un număr
semni$icativ de pacienţi& <nele persoane deşi au un număr normal
de trombocite, acestea sunt totuşi de$icitare $uncţional&
%rotiul de s!n(e periferic evidenţia#ă coe%istenţa a două
populaţii de eritrocite, una hipocromă şi microcitară iar cealaltă
macrocitară& <nele eritrocite pot pre#enta punctaţii ba#o$ile, mai
ales în $ormele secundare saturnismului&
Măduva osoasă
*%amenul măduvei osoase evidenţia#ă hiperpla#ia seriei roşii
cu anomalii de maturaţie Epre#enţa de normoblaşti şi megaloblaşti
uneori atipiciF şi hemoglobinogene#ă Epredomină $ormele ba#o$ile
şi policromato$ileF& -elelalte serii sunt normale sau pre#intă
de$icienţe de maturaţie cu deviere la st/nga&
.abloul medular poate sugera eritroleucemie dar spre
deosebire de aceasta, în anemia sideroblastică reacţia '"8 este
negativă în eritroblaşti&
1emosiderina medulară este crescută iar sideroblaştii inelari
sunt pre#enţi în procente variabile între !1(G1K dar întotdeauna
peste 5K&
0ideremia ( crescută&
5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
'rotopor$irina eritrocitară liberă este:
- crescută în anemia sideroblastică idiopaticăL
- scă#ută în anemia sideroblastică ereditară legată de se%&

Dia)nostic +oziti3
"namne#a şi e%amenele paraclinice pre#entate mai sus sunt
de cele mai multe ori su$iciente pentru diagnostic&
Dia)nosticul iferen'ial se face cu4
Anemia feriprivă pentru care pledea#ă:
- sideremia scă#ută, $eritina serică scă#utăL
- -.4; crescutăL
- epui#area $ierului din ambele sectoare ale măduvei osoase
Emacro$age şi eritroblaştiF&
'alasemia "n care
-
- sideremia esteşinormală
$eritina serică sau crescutăL
-.4; sunt normaleL
- electro$ore#a hemoglobinei evidenţia#ă creşterea hemoglobinei
"2 &
Anemia cronică simplă al cărei diagnostic se ba#ea#ă pe:
- e%istenţa unei boli croniceL
- sideremia şi -.4; scă#uteL
- $eritina serică crescută&
Anemiile me(alo-lastice unde e%amenul $rotiului de s/nge
peri$eric evidenţia#ă:
-- macroovalocito#ă o%i$ilăL
hematii bine încărcate cu hemoglobinăL
- inconstant megaloblaşti Esemn diagnostic $oarte importantFL
- granulocitele mari cu nucleu polisegmentat 5(=( lobi&
)ritroleucemia Ecodi$icată cu M= în clasi$icarea grupului de
lucru ;"0F unde e%amenul măduvei osoase evidenţia#ă:
- eritroblaşti peste 51K din celulele medulareL
- mieloblaştii peste 1K din celulele medulare non(eritroide&
+n eritroblaşti reacţia '"8 este po#itivă&

5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Co!+lica'ii
;ormele ereditare şi idiopatice au o evoluţie îndelungată&
"ceste $orme se pot complica cu su$erinţe legate de
hemocromato#ă: hepatomegalie, splenomegalie, insu$icienţă
cardiacă, diabet #aharat, insu$icienţă renală, in$ecţii&

"3olu'ie 6i $ro)nostic
"pro%imativ 1K din pacienţii cu "8 de#voltă o $ormă
severă de leucemie acută mieloidă& Mai rar pot evolua către
mielo$ibro#ă sau leucemie granulocitară cronică& "pariţia
leucemiei are loc după perioade variabile de timp de (1 ani&
'acienţii care nu necesită tratament perioade lungi de timp
pot avea o supravieţuire medie de 5 ani&
*voluţia şi prognosticul $ormelor secundare depind de natura
bolii de ba#ă&

Trata!ent
+n $ormele ereditare şi idiopatice primare se administrea#ă
vitamina 0= în do#e de 11(251mg&
3e#ultatele sunt mai bune în $ormele ereditare& 4a cei care au
răspuns $avorabil se administre#ă un tratament de întreţinere cu
vitamina 0=& +ntreruperea tratamentului duce sigur la recădere&
+n ca#urile cu megaloblasto#ă se administre#ă acid $olic&
+n $ormele cu pancitopenie se administrea#ă hormoni
androgeni nevirili#anţi şiAsau corticoterapie&
O%imetholon E"napolonF în do#e de 51(11mgA#i a dat
re#ultate la pacienţii dependenţi de per$u#ii de s/nge&
+n "8 idiopatică corticoterapia se încearcă în toate ca#urile
deoarece la 5K din pacienţi se pot obţine re#ultate& .ratamentul se
întrerupe dacă nu s(au obţinut re#ultatele scontate în (2 luni de
tratament& +n alte situaţii, în acelaşi tip de anemie, s(au obţinut
ameliorări prin administrarea de vitamine 0 , 0 2 şi 0= sau vitamina
- în do#e mari şi acid $olic&
.rans$u#iile cu s/nge vor $i utili#ate c/t mai rar şi numai
atunci c/nd e%istă semne clinice de hipo%ie anemică& "lt$el acestea
grăbesc instalarea hemocromato#ei&
Instalarea hemocromato#ei poate $i combătută prin:
- tratament chelator cu des$ero%aminăL
5G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- s/ngerări mici şi repetate prin $lebotomii practicate cu scopul
de a mobili#a $ierul din depo#ite şi de a stimula eritropoie#a&
+n a$ară de trans$u#ii se poate recurge la eritropoietină care
poate ameliora eritropoie#a cu creşterea valorilor hemoglobinei şi
diminuarea necesarului trans$u#ional&
4a pacienţii cu trombocitopenie severă, cu sindrom
hemoragic cutaneo mucos pre#ent, se va administra concentrat
plachetar& +n ultimii ani a intrat în studiu trombopoietina ca $actor
de stimulare medulară a mega@ariocitelor&
4a pacienţii neutropenici se vor administra antibiotice, dacă
se asocia#ă sindrom $ebril şi după e$ectuarea bilanţului
bacteriologic& 8e pot administra $actori de creştere pentru scurtarea
perioadei de neutropenie&
In A0 secundare provocate de medicamente se recurge la
suprimarea medicamentului şi la administrarea de vitamina 0= &
Dacă E7I)F
i#onicotinic în timpul tratamentuluivitamina
se administrea#ă cu hidra#ida
0 = în do#eacidului
mari
hemoglobina se menţine la valori normale&
In A0 apărută la alcoolici suprimarea alcoolului produce în
5(1 #ile o reticulocito#ă cu dispariţia sideroblaştilor& 8ideroblaştii
inelari se înt/lnesc la apro%imativ 1K din pacienţii spitali#aţi
pentru abu# de alcool, în special în ca#ul coe%istenţei de$icitului de
$olaţi şi a malnutriţiei&
In A0 secundară intoxicaţiei cu plum- se administrea#ă
*D." Echelator al plumbuluiF în do#ă de 1,5(g în per$u#ii lente în
cure de  #ile repetate după 5 #ile de pau#ă& 'er$u#iile lente sunt
obligatorii deoarece *D." este to%ic renal& +n timpul tratamentului
se va urmări proteinuria&
-a tratament de întreţinere se utili#ea#ă D(penicilamina gA#i
timp de 1 #ile cu 5 #ile pau#ă, control/ndu(se plumburia p/nă ce
aJunge la valori normale&
+n timpul tratamentului cu D(penicilamină se administre#ă:
- vitamina 0= în do#ă de 11(211mgA#iL
- oligoelemente ce se pierd prin chelare: calciu, magne#iu, #inc,
cupru&
In A0 din cola(eno*e tratamentul este cel al bolii cau#ale, la
care se adaugă vitamina 0= în do#e mari&

=1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemii megalo#lasti!e
Mihaela Maria 7I)*"

"
Defini'ie
nemiile megaloblastice sunt stări patologice produse prin
sinte#a de$icitară de aci#i nucleici& +n maJoritatea ca#urilor
anemiile megaloblastice sunt provocate de carenţa de
vitamina 0 2 sauAşi acid $olic& "ceastă carenţă determină su$erinţa
tuturor sistemelor celulare& .abloul clinic este dominat de
sindromul anemic şi de aceea aceste a$ecţiuni sunt încadrate în
grupa anemiilor&

,izio+atolo)ie
;itamina B23 co-alaminaE este pre#entă numai în alimente
de srcine animală: carne, lapte, ou& 3inichiul şi $icatul conţin
vitamina 02 în cantităţi mari E51(211gA11gF&
+n stare liberă vitamina 0 2 este descompusă uşor de către
en#imele digestive& *a poate străbate intactă tractul intestinal
numai dacă este proteJată de o glicoproteină secretată de celulele
parietale gastrice, denumită $actor intrinsec -astle& "cesta poate
lega două molecule de cobalamină&
"bsorbţia are loc la nivelul ileonului terminal& -elulele
mucoasei ileale e%primă receptori pentru $actorul intrinsec&
-omple%ul vitamină 0 2($actor intrinsec este $i%at pe aceşti
receptori speciali de la nivelul ileonului terminal, unde are loc
disocierea lui şi trecerea vitaminei 0 2 în s/ngele portal&
+n plasmă vitamina 0 2 circulă legată de o proteină
transportoare numită transcobalamina II E.- IIF&
)ecesităţile minime #ilnice de cobalamină sunt de
apro%imativ 2,5g&
+n mod normal, apro%imativ 2mg de cobalamină sunt stocate
în $icat şi alte 2mg în alte organe& Zin/nd cont de necesarul minim
#ilnic ar trebui (5ani ca la un individ normal să apară un de$icit de
cobalamină, în absenţa oricărui aport&

=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
)ivelul plasmatic al vitaminei 02 este 211(G11pgAml& 4a
valori sub 11pgAml are loc trans$ormarea megaloblastică a
măduvei&
?itamina 02 intervine indirect prin intermediul ciclului
metabolic al $olaţilor în sinte#a "D)(ului&
-arenţa de vitamină 0 l2, duce la un de$icit secundar de
utili#are al $olaţilor, care răm/n blocaţi în $orme inactive& De
asemenea duce indirect la o sinte#ă inadecvată de mielină prin
blocarea catabolismului acidului propionic, care are e$ecte to%ice
asupra substanţei nervoase&
Acidul folic este pre#ent în alimente de srcine animală sau
vegetală Espanac, conopidăF& Organismul este dependent de aportul
alimentar&
"bsorbţia are loc în duoden şi JeJunul pro%imal&
+n plasmă acidul $olic circulă legat de o proteină
transportoare
)ivelul EalbuminăF&
plasmatic E$olatemiaF este de =(21ngAml iar consumul
#ilnic este de 51(11g&
Depo#itul este la nivelul $icatului E5(1mg acid $olicF şi este
su$icient pentru (! luni&
?itamina 02 şi acidul $olic intervin în sinte#a aci#ilor
nucleici în special al "D)(ului&
"cţiunea vitaminei 0 2 se e%ercită indirect prin intermediul
ciclului metabolic al $olaţilor& "st$el, carenţa de vitamină 0 2
determină un de$icit de utili#are a $olaţilor care răm/n blocaţi în
$orme inactive&
"cidul $olic intervine direct în sinte#a aci#ilor nucleici
particip/nd la $ormarea timidilatului ( un precursor al "D)(ului&
;orma activă a acidului $olic este acidul tetrahidro$olic E;7 !F&
8tocul celular de ;7 ! este menţinut datorită unor reacţii speci$ice
de generare a sa din compuşi inactivi& <na din aceste reacţii este
$ormarea ;7! din metil ;7!& "ceastă reacţie este cuplată cu sinte#a
metioninei din homocisteină şi este catali#ată de vitamina 0 2 care
acţionea#ă ca o coen#imă pentru metil trans$era#ă& "bsenţa
vitaminei 0 2 stopea#ă generarea ;7 ! duc/nd la acumularea de
$orme inactive& "cest mecanism de blocare a acidului $olic sub
$orme inactive este denumit capcana $olaţilor&

=2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
De$icitul de vitamină 0 2 şiAsau acid $olic duce la sinte#ă
de$ectuoasă de "D) E$actor al multiplicării celulareF cu apariţia
unui de#echilibru "D)A"3)& 8inte#a "3)(ului, $actor al
maturării celulare şi al metabolismului citoplasmatic, nu este
in$luenţată&
De#echilibrul "D)A"3) duce la un e%ces de sinte#ă a
componentelor citoplasmatice în timp ce divi#iunea celulară este
înt/r#iată re#ult/nd un asincronism de maturaţie nucleo(
citoplasmatic&
De$ectul de sinte#ă al "D)(ului determină su$erinţa tuturor
sistemelor celulare şi în special al celor cu rată de multiplicare
rapidă: ţesutul hematopoietic şi epiteliul tubului digestiv&
4a nivel hematopoietic de$ectul de sinte#ă al "D)(ului se
traduce prin apariţia deviaţiei megaloblastice a eritropoie#ei şi
hipersegmentarea granulocitelor şi megacariocitelor&

alterăriMegaloblaştii
speci$ice ale se caracteri#ea#ă
cromatinei prin"ceste
nucleare& dimensiuni
celulemari şi prin
repre#intă
e%presia mor$ologică a unei anomalii biochimice care constă în
alterarea sinte#ei de "D)&
Modi$icările mor$ologice ale granulocitelor şi
megacariocitelor preced apariţia megaloblasto#ei& )ormali#area
tabloului hematologic după tratament se $ace în ordine inversă&
,roducerea anemiei are două mecanisme
- eritropoie#ă ine$icientă prin li#ă intramedulară a unui procent
de megaloblaştiL
- hemoli#ă peri$erică prin sechestrarea şi distrugerea prematură
în splină a macrocitelor care derivă din megaloblaşti&
De remarcat că, deşi anemia este obişnuit severă, ea este
relativ bine tolerată de bolnav, e%ist/nd o discrepanţă între ci$ra de
hemoglobină şi modul cum bolnavul suportă scăderea
hemoglobinei, e%plicată prin:
- încărcarea cu hemoglobină a eritrocitelor este normală, sinte#a
de proteine $iind normală, eritrocitele sunt normocrome,
satis$ăc/ndu(şi sarcina lor de cărăuşiL
- celulele sunt mari şi deci supra$aţa de schimb este mai mareL
- anemia se instalea#ă lent, de unde re#ultă adaptabilitatea la
hipo%ie&

=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"nemiile megaloblastice pot $i produse uneori de $actori
nelegaţi de un de$icit vitaminic& MaJoritatea acestor ca#uri se
datorea#ă unor droguri ce inter$eră cu sinte#a "D) şi mai rar unor
de$ecte dob/ndite ale celulelor stem hematopoietice sau unor
de$icite en#imatice congenitale&

Cauze
Deficitul e 3ita!in& Bl7
A. )senţial 6 anemia "ddison( 0iermer
B. 0ecundar prin
2. 0căderea a-sor-ţiei intestinale
- de aport: alimentaţie e%clusiv vegetarianăL
- de cau#ă gastrică:
o absenţa $actorului intrinsec E;IF prin: re#ecţii gastrice,
neoplasme gastrice, atro$ia mucoasei gastrice după

o ingestie de substanţe
alterări ereditare causticeL
ale ;I prin: absenţa secreţiei, producţia
de ;I inactiv biologicL
o de$icienţa cuplării ;I cu vitamina 0 2: 8indromul
Yollinger *llison&
- de cau#ă ileală
o re#ecţii ileale întinseL
o in$iltraţia mucoasei: lim$oameL
o absenţa ereditară a receptorilor pentru ;I: sindromul
Immerslund 6 rasbec@&
3. Consum exa(erat de vitamina B 23 în lumenul intestinal:
disbacterio#e intestinale, diverticulo#e, anse oarbe, steno#e, $istule,
para#ito#e intestinale 6 botrioce$alo#a produsă de diph>llobotrium
latumL
4. Defect de transport +i utili*are a co-alaminei
- de$icitul congenital de transcobalamină IIL
- e%cesul de .- I şi .- II cu a$initate pentru vitamina 02L
- e%punerea prelungită la proto%id de a#ot&
7. ,relucrare deficitară intracelulară de$icienţa conversiei
$ormei"portul
naturale alimentar
a vitamineide
în $orme coen#imatice&
cobalamină este adecvat pentru
necesităţile organismului cu e%cepţia vegetarienilor şi a copiilor
acestora hrăniţi la s/n& De aceea carenţa de vitamină 0 2 este în
=!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
practică aproape totdeauna secundară unor a$ecţiuni ale stomacului
sau ileonului sau unui consum e%agerat în lumenul intestinal&
Deficitul e aci folic +rin:
0căderea a-sor-ţiei intestinale prin
- aport insu$icient: dietă necorespun#ătoare, ţări subde#voltate, la
adolescenţi, v/rstnici, alcoolici, în se#onul receL
- malabsorbţii digestive: su$erinţe ale peretelui intestinal, re#ecţii
intestinale întinse, sclerodermie, boala -rohn, boala Chipple,
lim$om intestinal, sindrom de ansă oarbă, $istulă intestinală,
malabsorbţia congenitală selectivă pentru $olaţi&
Consum exa(erat
- necesităţi crescute: sarcină, copilărie, anemii hemolitice,
e%$olieri cutanate masive Epsoria#isF, hemodiali#ă, leucemii
acute sau alte neopla#ii cu proli$erare intensă&
Defect de utili*are
-
- alcoolism
de$icienţe cronic, ciro#e
en#imatice hepaticeL
ereditare&
Medicamente
- anticonvulsivante E$enobarbital, di$enilhidantoinăF, anti$olice
Emethotre%at, triamteren, trimetoprimF, neomicină, colchicină,
unele antidiabetice, anticoncepţionale orale&
Deficit co!-inat 23ita!in& B87 9 aci folic04
- boli cu malabsorbţie Esprue, enteropatie glutenică etc&F&
Alte cauze Edetermină anemii megaloblastice re$ractare la
tratament cu vitamina 02 şi acid $olicF:
-- boli congenitale: aciduria oroticăL
boli ale celulelor stem medulare: sindroamele mielodispla#ice,
eritroleucemiaL
- medicamente care inter$erea#ă cu metabolismul "D):
antagonişti purinici E=M', a#atioprinăF, pirimidinici E5;<,
citosinarabinosidăF şi altele Eprocarba#ină, hidro%iuree,
aciclovir, #idovudinăF&
De$icitul de acid $olic se înt/lneşte $recvent la anumite grupe
de persoane: alcoolici, dependenţi de narcotice, persoane sărace
sau v/rstnice&
"lcoolicii pre#intă $recvent un de$icit de $olaţi deoarece
principala lor sursă de calorii sunt băuturile alcoolice& 0ăuturile
spirtoase sunt lipsite de acid $olic iar berea şi vinul nu conţin
=5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
su$icientă vitamină pentru a satis$ace necesităţile #ilnice& De
asemenea alcoolul poate inter$era cu metabolismul $olatului&
Dependenţii de narcotice repre#intă un alt grup predispus să
pre#inte un de$icit de $olaţi datorită malnutriţiei&
Multe persoane sărace sau v/rstnice care consumă mai ales
hrană conservată de#voltă un de$icit de $olaţi&

==
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemia megalo#lasti!ă
Aison$ %iermer &anemia

perni!ioasă' Mihaela Maria 7I)*"

Defini'ie:

" nemie macrocitară, megaloblastică, prin carenţă de


vitamină 0 2 datorită lipsei $actorului intrinsec,
caracteri#ată clinic prin sindrom anemic, digestiv şi
neurologic&

Generalit&'i
0oala a $ost descrisă pentru prima dată de "ddison în !G&
+n 2 0iermer a introdus termenul de anemie pernicioasă şi a
$ăcut descrierea bolii&
*hrlich a descris prima oară megaloblaştii Eprecursori
eritrocitari anormaliF pe care i(a găsit în măduva unui pacient cu
anemie pernicioasă&
+n $orma congenitală a bolii ce apare la v/rstă t/nără nu
e%istă le#iuni de gastrită sau anticorpi anti$actor intrinsec& +n
această $ormă transmiterea ereditară este evidentă&
+n $orma comună toţi pacienţii cu anemie 0iermer au gastrită
atro$ică şi aclorhidrie re#istentă la histamină& De aceea dacă se
descoperă cantităţi apreciabile de acid clorhidric în sucul gastric,
diagnosticul devine improbabil şi trebuie revi#uit& +n serul
pacienţilor se găsesc anticorpi anticelulă parietală gastrică şi
anti$actor intrinsec& +n această $ormă se poate vorbi de un
determinism poligenic&
"nemia 0iermer este considerată o boală autoimună
idiopatică& "cest tip de anemie se poate asocia cu alte boli
autoimune: tiroidita 7ashimoto, boala "ddison, colita ulceroasă,
diabet #aharat de tip I&

=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
;recvenţa ma%imă a bolii este peste v/rsta de 51 ani& "mbele
se%e sunt a$ectate în mod egal deşi unii autori susţin o $recvenţă
mai mare la se%ul $eminin.

Ta-lou clinic
Debutul este insidios, cu astenie, anore%ie, arsuri la nivelul
limbii, stare sub$ebrilă de srcine metabolică&
+n perioada de stare, aspectul clinic asocia#ă, în grade
variabile, trei sindroame: anemic, digestiv şi neurologic&
0indromul anemic se instalea#ă treptat şi devine simptomatic
la valori scă#ute ale hemoglobinei&
.egumentele sunt:
- uscate, $ără elasticitateL
- palide, cu tentă gălbuie Esubicter datorită hemoli#ei
intramedulareFL
-
in$iltrate
;oarteedematos&
rar poate să apară purpură datorată trombocitopeniei&
+n $ormele severe pot apare $acies tume$iat ErarF şi edeme ale
membrelor in$erioare, prin alterarea anemică a permeabilităţii
capilare&
'ărul este uscat, $riabil şi cu tendinţă la depigmentare&
+n anemiile severe pot apare semne de insu$icienţă cardiacă,
su$luri anemice şi modi$icări *B&
0indromul di(estiv
'ot apare tulburări dispeptice diverse ca:
-- anore%ie, pervertirea gustuluiL
piro#is, greţuri, vărsăturiL
- balonări postprandiale, diaree&
Glosita 1unter apare la peste Jumătate din bolnavi şi se
caracteri#ea#ă prin limbă roşie netedă, depapilată, lăcuită,
dureroasă&
4a nivelul stomacului în cele 2A superioare mucoasa gastrică
pre#intă o atro$ie accentuată Eendoscopie  biopsieF&
<n semn constant în anemia 0iermer este scăderea
importantă a acidului clorhidric $ără răspuns la stimulare cu
histamină& <neori poate apare şi o su$erinţă a epiteliului intestinal
care duce la o absorbţie insu$icientă de $ier&

=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
8plenomegalie moderată poate să apară în 21K din ca#uri şi
se datorea#ă creşterii sechestrării eritrocitare&
8indromul digestiv poate preceda în timp sindromul anemic.
0indromul neurolo(ic
Mani$estările neurologice pot $i limitate la pierderea
sensibilităţii pro$unde, pareste#ii simetrice şi persistente la nivelul
membrelor sau în ca#urile severe, pot reali#a:
8indrom pseudotabetic Ele#iuni în cordoanele posterioareF cu:
- ata%ieL
- are$le%ie osteotendinoasăL
- pierderea sensibilităţii pro$unde&
8indrom piramidal Ele#iuni în cordoanele lateraleF cu:
- rigiditateL
- hiperre$le%ie osteotendinoasăL
- clonusL
-
- 0abins@i po#itivL
mers spastic&
8indrom de secţiune medulară rar, cu:
- tulburări de sensibilitate super$icialăL
- pare#a membrelor in$erioareL
- pare#a ve#icii urinare&
8indrom neuropsihic cu:
- tulburări de atenţie, concentrare şi memorieL
- stări maniacale, depresive, paranoide, halucinaţiiL
- demenţă, 9nebunie megaloblastică şi tendinţă la sinucidere&
De cele mai multe ori nu e%istă o corelaţie între gradul
anemiei şi le#iunile neurologice sau neuropsihice& "cestea pot
apare ca prim semn de boală la un pacient cu hematocrit şi indici
eritrocitari normali. "st$el pacienţii pot aJunge în serviciile de
neurologie sau psihiatrie înainte de stabilirea diagnosticului corect&

"+lor&ri +araclinice
1emo(rama
)ritrocitele sunt scă#ute la valori sub 2 milioaneAmmc& *ste
anemia cu cel mai mic număr de eritrocite&
1ematocritul +i hemo(lo-ina au valori mai puţin scă#ute în
comparaţie cu numărul de eritrocite&

=G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
/eticulocitele sunt scă#ute sub 25111Ammc în valoare
absolută Eanemie hiporegenerativă, cu eritropoie#ă ine$icientăF&
5eucocitele: leucopenie, în general moderată E111(
!111AmmcFL
'rom-ocitele: trombocitopenie rar sub 51&111AmmcL
%rotiul de s!n(e periferic evidenţia*ă
- macrocito#ă eritrocitară, ani#ocito#ă, poi@ilocito#ă, pre#enţa de
corpi Tol>, uneori inele -abot şi inconstant megaloblaşti Esemn
diagnostic $oarte importantFL
- polimor$onucleare cu nucleu hipersegmentatL
- trombocite gigante&
Măduva osoasă  e%amenul $rotiului de măduvă osoasă
evidenţia#ă:
- celularitate crescută, în special pe seria eritrocitarăL
- mor$ologia celulelor este modi$icată prin trans$ormarea

hematopoie#ei eritroblastice
megaloblastică patologică normale
cu condiţia în hematopoie#ă
ca pacientul să nu $i
primit vitamina 02L megaloblaştii sunt elemente $oarte mari, cu
structura $ină a cromatinei nucleare şi asincronism de maturaţie
nucleo(citoplasmaticăL
- măduva are aspect de măduvă albastră datorită predominanţei
megaloblaştilor cu citoplasmă ba#o$ilăL
- metamielocite gigante cu nucleu în $ormă de potcoavăL
- megacariocite cu nucleu hipersegmentat&
Alte investi(aţii
0ideremia este crescută prin hemoli#ă&
Macrocitele, care derivă din megaloblaşti, su$eră rupturi la
trecerea prin circulaţia capilară şi în bună parte sunt sechestrate şi
distruse prematur în splină&
1emosiderina medulară ( crescută prin lipsa de $olosire a
$ierului în eritropoie#ă&
Biliru-ina indirectă +i 5D1 ( crescute secundar hemoli#ei&
Concentraţia serică a vitaminei B23 ( scă#ută&
,ro-a deficitului de factor intrinsec se e$ectuea#ă:
- direct prin do#area $actorului intrinsec în lichidul gastric
prelevat prin tubaJL
- indirect prin testul 8chilling cu vitamina 0 2 marcată, cu şi $ără
$actor intrinsec, demonstr/nd malabsorbţia vitaminei 0 2&
1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
.estul 8chilling evaluea#ă absorbţia vitaminei 02 marcată cu
cobalt radioactiv& .estul constă în administrarea unei soluţii per os,
cu o do#ă de  g -o5 6 vitamină 0 2 şi a unei do#e de 111 
vitamina 02 intramuscular& "ceasta din urmă se va cupla cu
transcobalamina şi(i va bloca toate valenţele libere& +n acest conte%t
vitamina 02 marcată va $i eliminată prin urină& 8e colectea#ă urina
din 2! de ore şi se măsoară nivelul radioactivităţii, comparativ cu
do#a administrată& +n mod normal se elimină peste 1K din do#a
administrată& +n anemia megaloblastică 0iermer eliminarea este
sub 2K sau chiar #ero& .estul se repetă administr/ndu(se pe l/ngă
vitamina02 marcată şi $actor intrinsec de porc& Dacă absorbţia se
corectea#ă înseamnă că nu e%istă $actor intrinsec& +n condiţiile în
care absorbţia nu se corectea#ă înseamnă că su$erinţa este la
nivelul intestinului şi absorbţia este de$icitară&
.estul răm/ne po#itiv chiar şi sub tratament cu vitamina 0 2&

- 0tudii
anti ;I 6 imunolo(ice 6 căutarea
pre#enţi în =5K anticorpilor:
din ca#uriL
- anticelulă parietală Enespeci$iciFL
- antitiroidieniL
- antinucleari&
0tudiul secreţiei (astrice evidenţia#ă anaciditate histamino(
re#istentă&
-elulele ce elaborea#ă $actorul intrinsec sunt amestecate cu
celulele ce produc acid clorhidric şi mucus, deci dovedirea
anaclorhidriei şi a absenţei mucusului s(ar însoţi şi de absenţa
$actorului intrinsec&
Gastrofi-roscopia cu biopsie şi reacţie pentru mucus
evidenţia#ă:
- mucoasă gatrică atro$ică Epredominant $undicăFL
- reacţie pentru mucus negativă&
Do*area acidului metil malonic "n urină evidenţia#ă creşterea
urinară a acestui produs intermediar al catabolismului acidului
propionic Enormal 2mgA2!hF&

Dia)nostic +oziti3
- anemie macrocitarăL
- polisegmentarea granulocitelor E[regula lui 5 6 mai mult de
5K dintre granulocite cu mai mult de 5 segmenteFL

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- megaloblasto#ă medularăL
- nivelul vitaminei 02 scă#ut în serL
- eliminări urinare crescute de acid metil malonicL
- anaclorhidrie histamino(re$ractarăL
- test 8chilling po#itivL
- răspuns la terapia cu vitamina 02&
+n ca#urile cu simptomatologie incompletă E$ără anemieF se
utili#ea#ă testul 8chilling pentru cercetarea absorbţiei intestinale şi
con$irmarea lipsei $actorului intrinsec& ;oarte rar în practică în
ast$el de ca#uri se recurge la determinări speciale ca: do#area
$actorului intrinsec sau cercetarea anticorpilor anti$actor intrinsec
în sucul gastric şi în ser&
+n ca#urile tratate intempestiv cu 9vitamine Ecare de obicei
conţin vitamina 0 2, acid $olic şi $ierF înainte de a $i preci#at
diagnosticul, megaloblasto#a dispare la ! ore chiar la do#e mici de
vitamina 0 2& Metamielocitele
semn hematologic 9gigante
important pentru nu dispar şi constituie un
diagnostic&

Dia)nostic iferen'ial se $ace cu anemia megaloblastică de


alte etiologii:
Anemia me(alo-lastică prin deficit de acid folic pentru care
pledea#ă: istoricul, lipsa atro$iei gastrice, valoarea normală a
vitaminei 02 în ser&
Anemia me(alo-lastică după re*ecţii (astrice. +n re#ecţiile
totale absenţa $actorului intrinsec va determina instalarea anemiei
megaloblastice după un interval de !(5 ani în $uncţie de depo#itul
de vitamină 0 2& +n re#ecţiile parţiale anemia megaloblastică apare
rar& 4a pacienţii gastrectomi#aţi se va do#a anual cobalamina
serică&
Anemia me(alo-lastică după o distru(ere extinsă a mucoasei
(astrice ca de e%emplu prin ingestia de agenţi coro#ivi& +n această
situaţie prin distrugerea mucoasei s(a îndepărtat sursa de $actor
intrinsec&
Anemiile me(alo-lastice ce apar "n afecţiuni (astrice ca :
neoplasme şi lues gastric&
Anemiile me(alo-lastice din afecţiunile ileonului terminal
boală -rohn, boală Chipple, lim$oame, tuberculo#ă, sprue tropical&

2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
;iecare a$ecţiune în parte are criterii diagnostice ce permit
di$erenţierea de anemia 0iermer&
Anemiile me(alo-lastice ce apar "n cursul sta*ei intestinale
dată de le#iuni anatomice: stricturi, anastomo#e, anse oarbe&
"nemia se datorea#ă coloni#ării intestinului subţire de un număr
mare de bacterii ce îndepărtea#ă cobalamina& 8e poate asocia
steatoreea, dată de perturbarea metabolismului sărurilor biliare prin
multiplicarea bacteriilor intestinale& 3ăspunsul hematologic apare
după administrarea de antibiotice cum ar $i tetraciclina şi
ampicilina&
+n in$estarea cu botrioce$al anemia megaloblastică este
caracteri#ată prin scăderea vitaminei 02 în ser şi test 8chilling $als
po#itiv prin captarea de către para#it a do#ei radioactive&
Distrugerea para#itului re#olvă anemia& "$ecţiunea este mai
$recventă pe litoralul Mării 0altice la populaţia consumatoare de
peşte& Anemiile me(alo-lastice prin tul-urări de transport date de
absenţa .- II în ser Etulburare geneticăF apar în primele săptăm/ni
de viaţă&

Co!+lica'ii
După un număr de ani e%istă riscul apariţiei polipo#ei
gastrice şi neoplasmului gastric&
'acienţii cu anemie 0iermer au o incidenţă de două(trei ori
mai mare dec/t populaţia martor de a $ace neoplasm gastric& De
aceea aceşti pacienţi vor $i luaţi în evidenţa medicului de $amilie şi
urmăriţi periodic radiologic şi endoscopic& De asemenea, biopsiile
repetate ale mucoasei gastrice sunt obligatorii în urmărirea acestor
categorii de pacienţi&

"3olu'ie 6i $ro)nostic
'rin terapia de substituţie speci$ică, evoluţia este $avorabilă
obţin/ndu(se o corecţie completă a anomaliilor datorate de$icitului
de vitamină 0 2 cu e%cepţia situaţiei în care au apărut modi$icări
ireversibile ale sistemului nervos înainte de tratament&
De asemenea trebuie avut în vedere potenţialul de#voltării
ulterioare a carcinomului gastric&


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Trata!ent
.ratamentul se $ace cu vitamina B 23 parenteral urmărindu(se
re$acerea rapidă a stocurilor tisulare&
+n $ormele $ără tulburări neurologice se administrea#ă:
- 11 E$iolăR51F i&m&A#i timp de 1 #ile, apoi
- 11 de două ori pe săptăm/nă p/nă la normali#area valorilor
hemoglobinei&
<lterior se pot administra 82 i.m. "n fiecare lună& toată
viaţa.
In formele cu manifestări neurolo(ice se utili#ea#ă do#e mari
de vitamina 02:
- 111 E$iolăR111F i&m& A #i timp de 1 #ile
- se vor menţine do#e mari de 111  de două ori pe lună =(2
luni&
"dministrarea de acid $olic împreună cu vitamina 0 2 se $ace
în ca#urile cu de$icit
.ratamentul concomitent
anemiei 0iermerde e%clusiv
$olaţi& cu acid $olic este o
greşeală& "dministrat singur corectea#ă tulburările hematologice,
dar agravea#ă sindromul neurologic&
După reluarea eritropoie#ei sub tratament cu vitamina 02 are
loc un consum mare de $ier şi la un moment dat valorile
hemoglobinei nu mai cresc iar pe $rotiul de s/nge peri$eric pot
apare eritrocite hipocrome& "cest aspect se înregistrea#ă mai ales la
pacienţii cu re#erve de$icitare de $ier& +n aceste situaţii se impune
administrarea unor preparate de $ier&
+n $ormele severe de anemie e$ectul terapiei cu vitamina 0 2
se poate însoţi de hipo@aliemie dată de pătrunderea potasiului în
celule& Deoarece e%istă riscul unor aritmii cardiace severe se
impune determinarea ionogramei şi în $uncţie de re#ultat se va
administra clorură de potasiu E,5mgA#iF&
3ăspunsul la tratamentul cu vitamina 02 este spectaculos&
8tarea generală a pacientului se ameliorea#ă la scurt timp
după instituirea tratamentului şi înainte de răspunsul hematologic
evident în s/ngele peri$eric& "meliorarea clinică are ast$el loc nu
prin
la corectarea
nivelul tuturoranemiei ci prin
celulelor, impactul
sistemelor pe care îl are vitamina 0 2
şi organelor&
0e va atenţiona pacientul că a-senţa simptomatolo(iei nu
"nseamnă vindecare& ci tratament eficient.
!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
+n măduva osoasă chiar din primele ore are loc reversia
megaloblaştilor în normoblaşti&
)umărul de reticulocite este cel mai precoce şi mai util
parametru al răspunsului hematologic la terapie&
3eticulocitele încep să crească la 2(!(5 #ile după începerea
tratamentului ating/nd un ma%im după (1 #ile Ecri#ă
reticulocitarăF& 3eticulocito#a este proporţională cu gradul anemiei&
-ri#a reticulocitară constituie un important test terapeutic&
7ematocritul creşte după 5( #ile&
?aloarea hemoglobinei creşte cu gAdlAsăptăm/nă cu
dispariţia anemiei în (2 luni&
.rombocitopenia se corectea#ă în (1 #ile, iar leucopenia în
! #ile&
7ipersegmentarea granulocitară dispare în ! #ile&
După instituirea tratamentului au loc următoarele modi$icări
biochimice:
- scade sideremiaL
- scade concentraţia de bilirubinăL
- creşte nivelul seric al acidului uric Etournover accelerat al "D)
în procesul de proli$erare rapidă a precursorilor eritrocitariFL
- 4D7 revine la normal în (2 săptăm/niL
- scad $olaţii serici&
8imptomele neurologice se ameliorea#ă cel mai greu& "st$el,
mani$estările neurologice instalate înainte cu cel puţin  luni de
începerea tratamentului sunt de obicei reversibile& 'ot răm/ne
dis$uncţii re#iduale& <n răspuns clinic complet se aşteaptă în
apro%imativ = luni&
Mani$estările neurologice persistente mai mult de  an de la
începerea tratamentului optim pot $i considerate ireversibile&
"v/nd în vedere $aptul că mani$estările neurologice cedea#ă
cel mai greu iar uneori deloc se impune instituirea tratamentului
din momentul stabilirii diagnosticului&
Dacă administrarea intramusculară este contraindicată sau
re$u#ată, de$icitul de vitamină 02 poate $i controlat prin terapia de
înlocuire orală cu do#e între 11 şi 111  #ilnic& "cesta este un
tratament scump şi necesită o supraveghere atentă pentru a evita
recăderea&

5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
5ipsa de răspuns la terapie poate avea drept cau*e
- diagnostic incorectL
- in$ecţii ce necesită tratamentL
- carenţa de $ier asociată şi netratatăL
- o a$ecţiune în plus ce complică anemia EhipotiroidieFL
- lipsa de cooperare din partea bolnavului&
+n maJoritatea ca#urilor terapia de înlocuire este singura
necesară în de$icitul de vitamină 0 2&
.rans$u#iile de s/nge trebuie evitate de c/te ori este posibil&
+n ca#urile cu hemoglobină V5gAdl se administrea#ă trans$u#ii
cu masă eritrocitară&
4a pacienţii cu insu$icienţă cardiacă şi anemie severă este
necesară de asemenea o trans$u#ie de urgenţă& "ceasta trebuie
$ăcută cu mare griJă deoarece este posibilă agravare a insu$icienţei
cardiace prin supraîncărcarea de volum& 8e va administra masă
eritrocitară,
"cest volumîncet, sub observaţie
mic este de cele maiatentă
multeînori
do#ă de 11(51ml&
su$icient pentru
ameliorarea simptomelor cardiovasculare, iar terapia speci$ică
ulterioară se poate limita la administrarea vitaminei 0 2& +n plus se
impun: dietă hiposodată, tratament diuretic şi tonicardiac&

=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemia megalo#lasti!ă
prin efi!it e a!i foli!
Mihaela Maria 7I)*"

D upă cum am arătat anterior de$icitul de acid $olic poate $i


secundar unuia sau mai multora din următorii $actori:
aport inadecvat, necesităţi crescute şi malabsorbţie& -u
e%cepţia sindromului neurologic, care este totdeauna absent tabloul
clinic este asemănător celui din anemia 0iermer&
Manifestările hematolo(ice ale de$icitului de acid $olic sunt
2
aceleaşi ca în $olic
"cidul de$icitul
sericdeeste
vitamină
scă#ut 0
sub& ngAml& De asemenea sunt
scă#uţi şi $olaţii eritrocitari& 8căderea $olaţilor eritrocitari poate
apare şi la pacienţii cu de$icit de vitamină 0 2& De aceea, în practică
se impune pe l/ngă demonstrarea unui nivel scă#ut al $olatului
eritrocitar, e%cluderea unei de$icienţe de vitamina 0 2& )ivelul
plasmatic normal al vitaminei 02 şi testul 8chilling normal
tranşea#ă diagnosticul în $avoarea anemiei megaloblastice prin
de$icit de acid $olic&
'ratamentul (eneral se adresea#ă bolii de ba#ă care a
determinat de$icitul de acid $olic&
'erapia de su-stituţie se $ace cu acid $olic& 8e administrea#ă
#ilnic 5mg de acid $olic, pe cale orală& <tili#area parenterală de
$olat este rareori necesară&
Cri*a reticulocitară apare după 5( #ile de la instituirea
tratamentului&
Durata tratamentului este în $uncţie de boala de ba#ă&
O suplimentare în acid $olic se recomandă în ultimul
trimestru de sarcină&
'acienţii cu necesităţi permanent crescute de acid $olic, cum
sunt cei cu anemie hemolitică sau cei cu malnutriţie sau
malabsorbţie cronică ar trebui să primească acid $olic pe cale orală
permanent&

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
.oţi pacienţii cu de$icit de acid $olic vor $i s$ătuiţi să menţină
o dietă cu cantităţi adecvate de $olaţi&
'e toată perioada tratamentului pacienţii vor $i urmăriţi de
medicul de $amilie pentru a depista la timp eventuale de$icienţe
asociate& "st$el e%istă situaţii care asocia#ă de$icienţe de vitamina
02 şi $ier& O creştere insu$icientă a valorilor 7b ridică suspiciunea
asocierii acestor de$icienţe care vor $i con$irmate prin e%amene
speci$ice ulterior&
"cidul $olic în special în do#e mari corectea#ă sindromul
anemic din de$icitul de vitamină 0 2, $ără a avea e$ect asupra
sindromului neurologic& "nomaliile neurologice pot $i chiar
agravate prin terapia cu $olat& De aceea, după cum am mai
subliniat, diagnosticul di$erenţial între cele două carenţe este
obligatoriu&
+n tratamentul cu do#e mari de metotre%at Eantagonist al
acidului $olicF se administrea#ă
E$actor citrovorumF în do#e de pentru compensareînacid
11(211mgA#i $olinicde
$uncţie
schemele utili#ate&


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemii (emoliti!e$
generalităţi
Mihaela Maria 7I)*"
Defini'ie

" nemiile hemolitice sunt determinate de distrugerea e%agerată


şi prematură a eritrocitelor&

,izio+atolo)ie
7emoli#a Ede la gr&: haima R s/ngeL lisis R distrugereF este
procesul prin care sunt îndepărtate eritrocitele din circulaţie&
+n hemoli#a $i#iologică sunt îndepărtate din circulaţie
eritrocitele
osoasă poateîmbătr/nite&
PreparaP cu"st$el se pierd
condiţia să $ie #ilnic 25ml
normală, s/nge&de
pierderi Măduva
p/nă
la 5ml s/nge, re#ult/nd starea hemolitică compensată& -/nd
pierderile sunt mai mari de 5ml, apare starea hemolitică
decompensată şi implicit anemia&
+n aceste anemii, eritrocitele au o durată de viaţă scă#ută
Enormal 21 #ileF& Măduva poate compensa at/ta timp c/t hematiile
persistă în s/nge peste 21 #ile& 8ub această limită apare anemia&
7emoli#a se poate produce în două sectoare: în vas
Ehemoli#ă intravascularăF şi prin sechestrare şi eliminare în
sistemul reticulo(histiocitar Ehemoli#a este e%travasculară şi este
condiţionată de celulele macro$ageF&

Ta-lou clinic
8e caracteri#ea#ă prin:
- paloareL
- icter de intensitate uşoară sau medie, $ără pruritL
- scaune hipercrome şi urini închise la culoareL
- splenomegalie moderată&
4a aceste semne se pot adăuga:
- litia#ă ve#iculară Ecalculi de bilirubinăFL
- hepatomegalieL

G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- ulcere recidivante la nivelul gambelor Epe $ond de hipo%ie
tisularăF&
.raumatismele mici $avori#ea#ă apariţia ulcerului gambier&
7emoli#a acută are debut brusc cu $ebră, ce$alee, lombalgii şi
dureri abdominale&

"+lor&ri +araclinice
8ingurul semn paraclinic direct, care constituie dovada de
necontestat a e%istenţei procesului hemolitic, este determinarea
duratei de viaţă a eritrocitelor& "ceasta este însă o investigaţie
scumpă, ce durea#ă două săptăm/ni&
8emnele pe care le utili#ăm pentru demonstrarea hemoli#ei
sunt indirecte, şi le putem împărţi în:
2. 0emnele distrucţiei excesive a eritrocitelor
- hiperbilirubinemie indirectăL
-
- urobilinogenurie crescută Epeste
creşterea stercobilinogenului !mgA2!
Epeste oreFL oreFL
11mgA2!
- hemoglobinurie, hemosiderinurieL
- scăderea haptoglobineiL
- creşterea lactic dehidrogena#ei Een#imă intraeritrocitarăFL
- plasma din tubul de ?87 este ro# deoarece eritrocitele
$ragmentate eliberea#ă hemoglobina&
3. 0emnele re(enerării crescute de eritrocite
- reticulocito#a ( semnal important că măduva produce în e%ces
şi anemia este de cau#ă peri$ericăL
- hiperpla#ia eritroidă pe medulogramă&
Trata!ent
Indi$erent de tipul de anemie hemolitică se administrea#ă:
- "cid $olic în do#ă de: 5(1mgA#i timp de 1#ileAlunăL
- "nghirol în do#ă de: 51mgA#i timp de 1(5#ileAlună&

1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
!$%&'$  *+,$$ -,/$!$C

1. SFEROCIO!A ERE"IAR# $%OALA


MIN&O'S&I ( CHAUFFAR")
Maria Mihela 7I)*"

Defini'ie
"nemie hemolitică cronică, datorată unor de$icienţe
structurale la nivelul membranei eritrocitare, care duc la o scădere
a raportului dintre supra$aţă şi volum şi s$erocito#ă consecutivă&

,izio+atolo)ie
+n s$erocito#a
din membrana ereditară
eritrocitară, cu se constată o genetic&
determinism a$ectare"st$el
a proteinelor
are loc
un de$icit în sinte#a spectrinei la care se asocia#ă scăderea
producţiei şi anomalie structurală a an@irinei&
8$erocitele se nasc în circulaţia peri$erică& 3eticulocitele nu
sunt s$erice& *ritrocitele la prima ieşire în lumen au aspect normal&
*le aJung în splină, trec prin cordoanele sinusoidale şi intră într(un
impas metabolic datorită mediului $oarte sărac în gluco#ă& .oate
aceste capcane sunt depăşite cu preţul pierderii unor proteine de
supra$aţă& -elula ce scapă de $iltrul splenic este ca un s$erocit&
.recerile
următorulsuccesive prin splină
pasaJ prin splină poartă numelesunt
s$erocitele de condiţionare&
recunoscute 4a
ca
imper$ecte şi hemoli#ate&
8plina este principalul organ ce elimină din circulaţie
eritrocitele Es$erociteleF din s$erocito#a ereditară prin $enomenul de
condiţionare&
0oala se transmite autosomal dominant& "bsenţa anomaliilor
hematologice la membrii $amiliei în 21K din ca#uri sugerea#ă $ie o
transmitere autosomal recesivă, $ie o mutaţie spontană&
0oala este pre#entă numai sub $ormă hetero#igotă& ;orma
homo#igotă nu este compatibilă cu supravieţuirea&


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Incien'&
Incidenţa bolii este de apro%imativ ca#A!511 locuitori&
+n ţara noastră s$erocito#a ocupă locul doi în cadrul anemiilor
hemolitice de cau#ă intraeritrocitară după (talasemia minor&

Ta-lou clinic
-/nd gradul de penetraţie al bolii este mare, aceasta se
mani$estă din prima copilărie& ;recvent însă scapă detecţiei p/nă la
v/rsta adultă& De multe ori diagnosticul este înt/mplător cu oca#ia
unui puseu de icter sau a unei litia#e biliare&
,rincipalele semne clinice ale sferocito*ei ereditare sunt
Anemia este moderată, mascată uneori de icter& "nemiile
severe sunt e%cepţii&
:cterul sau su-icterul este pre#ent în =5(1K din ca#uri şi
poate $i intermitent sau cvasipermanent& Icterul intermitent apare
după e$orturi $i#ice,
boli intercurente& oboseală,
"lteori e%punere
icterul persistălatoată
rece, viaţa&
stres, sarcină
*l este sau
bine
suportat şi de aceea pacienţii sunt consideraţi 9mai mult icterici
dec/t bolnavi& Icterul este produs de creşterea bilirubinei
indirecte, evoluea#ă $ără prurit, $ără bradicardie şi $ără retenţie de
săruri biliare EacoluricF&
0plenome(alia este în general de dimensiuni moderate, rar de
dimensiuni mari c/nd se asocia#ă cu hipersplenism, care
accentuea#ă anemia& Mărimea splinei nu se corelea#ă cu severitatea
bolii&
Alte semne
Anomalii somatopsihice mani$estate prin: de#voltare staturo(
ponderală şi psihică de$icitară, in$antilism genital&
Distrofie osoasă craniofacială e%primată prin: $runte
olimpiană, craniu 9în turn, boltă palatină ogivală, nas lăţit& <neori
aceste aspecte sunt discrete sau pot lipsi&
5itia*ă -iliară& cu calculi pigmentari, datorită producţiei
crescute de pigmenţi biliari&
Ulceraţii cronice ale (am-elor apar în apro%imativ 5K din
ca#uri şi pot $i uni sau bilaterale& "pariţia lor este $avori#ată de
traumatisme& După vindecare răm/n #one de hiperpigmentare&

2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"+lor&ri +araclinice
<umărul de eritrocite  moderat scă*ut 47 milioaneHmmc.
+n cri#ele de deglobulini#are induse prin cri#e aplastice,
scăderea numărului de eritrocite, a 7b şi 7t este severă&
%rotiul de s!n(e periferic evidenţia*ă
- micros$erocite în procent de peste 25K, în $uncţie de
$enomenul de condiţionareL
- eritrocite normaleL
- macrocite policromato$ile EreticulociteF&
/eticulocitele  constant crescute la valori de J38K
?alori mari de peste 51K se înt/lnesc după cri#ele de
deglobulini#are&
Mielo(rama evidenţia*ă măduvă osoasă hiperpla*ică.
Dacă e%amenul măduvei se $ace la începutul unei cri#e
aplastice se pune în evidenţă un tablou de eritroblastopenie acută&
"cesta'estele
este datde
de scăderea
hemoli*ăimportantă a precursorilor
evidenţia#ă eritrocitari&al
de$ectul intrinsec
s$erocitului& +n practică se e$ectuea#ă două ast$el de teste:
'estul de fra(ilitate osmotică pentru hematiile normale, li#a
începe atunci c/nd concentraţia salină este sub 1,55gAdl& 8$erocitele
au o plasticitate redusă şi li#a începe c/nd concentraţia salină este
de 1,=(1,gAdl&
'estul de autohemoli*ă e%plorea#ă tot $ragilitatea osmotică&
8e incubea#ă steril, 2! de ore, la - s/nge integral& +n s$erocito#a
ereditară 1(21K din eritrocite vor $i li#ate, $aţă de !K în mod
normal& Dacă înaintea incubării s/ngelui se administrea#ă gluco#ă,
autohemoli#a poate $i prevenită&
Biliru-ina indirectă ( crescută&
Uro-ilino(enul +i sterco-ilino(enul ( crescute&
0ideremia ( de obicei crescută&
'estele cu radioi*otopi evidenţia#ă:
- scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor E21(1 de #ileFL
- sechestrare splenică crescută&

Dia)nostic +oziti3
- anemie de grade variateL
- icter şi splenomegalieL
- urini închise la culoareL

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- reticulocito#ăL
- hiperpla#ie medularăL
- micros$erocite în s/ngele peri$eric în procent de peste 25K, în
$uncţie de $enomenul de condiţionareL
- teste de hemoli#ă po#itiveL
- stigmate similare la consanguini&

Dia)nosticul iferen'ial se $ace cu:


Anemiile hemolitice cu sferocito*ă& asociate cu autoanticorpi
antieritrocitari pentru care pledea#ă un test -oombs direct po#itiv&
0epticemia cu Clostridium ?elchi germenele emite o en#imă
ce topeşte lipidele din membrana eritrocitară&
.rebuie să avem în vedere că s$erocitul nu este patognomonic
ci este un semnal de atac la membrană& "cesta mai poate apare în:
arsuri severe, agresiuni produse de droguri şi în alte anemii
hemolitice cu de$ect la nivelul membranei&
Co!+lica'ii
Cri*ele de hemoli*ă sunt declanşate $recvent de in$ecţii,
sarcină, lău#ie, abu# de alcool& *%amenele paraclinice evidenţia#ă:
- scăderea hemoglobineiL
- creşterea reticulocitelorL
- creşterea bilirubinei indirecte&
Medulograma relevă o hiperpla#ie eritroidă marcată&
Cri*ele aplastice sunt mai rare şi pot $i declanşate tot de o
in$ecţie cel mai adesea cu parvovirus 0G& "cesta produce
$enomene de eritroblastopenie&
-ri#ele aplastice debutea#ă cu:
- simptome legate de anemieL
- $ebrăL
- vărsături, dureri abdominale&
*%amenele paraclinice evidenţia#ă:
- scăderea hemoglobineiL
- scăderea reticulocitelorL
- reducerea p/nă la dispariţie a eritroblaştilor în medulogramă&
Inhibiţia măduvei osoase durea#ă apro%imativ Jumătate din
durata de viaţă a eritrocitelor din s$erocito#a ereditară E1(!#ileF&
"st$el valorile hemoglobinei scad la Jumătate din valoarea
!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
normală& "nemia este însoţită de leucopenie şi de trombocitopenie&
-aracteristică este scăderea bilirubinei datorită scăderii
eritropoie#ei şi implicit a numărului de eritrocite anormale ce
trebuiesc distruse& 8căderea intensităţii icterului la pacienţii cu icter
cronic, ca în s$erocito#a ereditară poate $i interpretată, în mod
eronat ca o ameliorare clinică& 3evenirea la normal a $uncţiei
medulare duce la scăderea sideremiei şi la reapariţia granulocitelor,
trombocitelor şi în $inal a reticulocitelor&
Cri*ele me(alo-lastice apar atunci c/nd acidul $olic devine
insu$icient& 3eînnoirea permanentă a eritrocitelor duce la un
consum mare de $olaţi& 4a scăderea $olaţilor contribuie şi aportul
alimentar inadecvat mai ales pe timpul iernii&
5itia*a -iliară cu calculi din bilirubinaţi de calciu se poate
complica cu colici biliare şi angiocolecistită& Incidenţa litia#ei
creşte cu v/rsta $iind de 55(5K la peste !1 de ani&
1emocromato*a
care necesită trans$u#ii apare
multeîn
. special la pacienţii cu $orme severe
Ulcerele (am-iere se datorea#ă hipo%iei tisulare şi sunt
$avori#ate de traumatisme mici&

"3olu'ie 6i $ro)nostic
0oala are evoluţie cronică cu agravări şi ameliorări&
;orma severă de s$erocito#ă ereditară se înt/lneşte la 5(1K
din ca#uri& "ceşti bolnavi sunt dependenţi de trans$u#ii&
;orma uşoară de s$erocito#ă ereditară se înt/lneşte în 21(1K
din ca#uri& 'e parcursul evoluţiei acestor bolnavi pot să apară cri#e
severe de hemoli#ă&

Trata!ent
8e administrea#ă permanent acid folic şi coleretice: anghirol,
colebil&
0plenectomia se practică numai la pacienţii simptomatici&
8plenectomia corectea#ă anemia şi icterul dar de$ectul
eritrocitar persistă& 8plenectomia nu vindecă boala dar elimină
condiţionarea şi trans$ormă boala din anemie hemolitică în
hemoli#ă compensată&
4a toţi pacienţii la care se practică splenectomia ar trebui să
se administre#e un vaccin pneumococic polivalent&
5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
3ar apar recăderi după splenectomie& "cestea pot apare
datorită splinelor accesorii care nu au $ost identi$icate în timpul
operaţiei& +n aceste situaţii corpii 7oHell(Toll> nu apar pe $rotiul de
s/nge peri$eric&
0fatul (enetic are rol important în pro$ila%ia bolii deoarece
de$ectul bolii este genetic&

*. SICLEMIA $ "RE+ANOCIO!A )
Mihaela Maria 7I)*"

Defini'ie
7emoglobinopatie calitativă, în care Ple#iunea biochimicăP
constă în înlocuirea acidului glutamic, din po#iţia şase a lanţului \
cu valină, re#ult/nd o hemoglobină cu proprietăţi $i#ice noi
denumită 7b8&
Generalit&'i
7erric@ a descris în G1 ca#ul unui student la medicină din
Tamaica care pre#enta o amemie hemolitică asociată cu pre#enţa
unor eritrocite în $ormă de seceră& <lterior, siclemia s(a dovedit a $i
asociată cu o hemoglobină anormală electro$oretic denumită 7b8&
8iclemia repre#intă o cau#ă importantă de morbiditate şi
mortalitate la populaţia de culoare& "st$el incidenţa bolii varia#ă la
acest segment de populaţie de la 21(1K în "$rica centrală, la (
K în 8<"& Deşi în ţara noastră au $ost descoperite doar cîteva
$amilii cu siclemie, incidenţa bolii poate creşte datorită pre#enţei în
ultimii ani a unui număr mare de persoane de culoare, la studii, cu
a$aceri, în porturi&

,izio+atolo)ie
+n condiţii de hipo%ie, 7b8 polimeri#ea#ă sub $orma unor
$ilamente numite tactoi#i& +n acelaşi timp membrana eritrocitară se
de$ormea#ă& "st$el eritrocitul îşi schimbă $orma dintr(un disc
biconcav într(o semilună alungită EsecerăF& "cest proces se numeşte
sicli*are şi este reversibil c/nd celula este reo%igenată& Membrana
eritrocitelor poate su$eri le#iuni, ce $ac ca celula să piardă apă şi
potasiu, duc/nd la sicli#are ireversibilă& +n aceste situaţii $orma de
=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
seceră persistă şi atunci c/nd celulele sunt e%puse la o presiune
normală de o%igen& "ceste celule se numesc drepanocite&
'rocesul de sicli#are este in$luenţat de $actori e%tra şi
intraeritrocitari&
%actorii extraeritrocitari cu rol în sicli#are sunt: presiunea
parţială a o%igenului E'O2F, 'h(ul şi osmolaritatea& 8icli#area apare
la presiuni parţiale ale O 2 cuprinse între !5 şi 5 mm7g& "st$el în
s/ngele venos se a$lă o proporţie mai mare de drepanocite dec/t în
s/ngele arterial& -reşterea osmolarităţii şi scăderea 'h(ului
stimulea#ă sicli#area, e%plic/nd predominenţa le#iunilor în
structuri ca medulara renală sau splină&
%actorii intraeritrocitari cu rol în sicli#are sunt: proporţia de
7b8 şi proporţia de 7b;& Modi$icările eritrocitelor apar numai dacă
7b8 este peste !1K& +n ceea ce priveşte 7b;, aceasta este
distribuită neuni$orm în eritrocitele pacienţilor homo#igoţi şi
repre#intă între 2 şi7b8&
aproape în totalitate 21K din hemoglobina
Deoarece 7b; inhibă totală& 3estul 7b8,
polimeri#area este
celulele care conţin 7b; sunt proteJate de sicli#are, pe cînd cele
cărora le lipseşte 7b; au un risc de sicli#are ireversibilă&
-elulele sicli#ate ireversibil sunt eliminate din circulaţie şi
distruse, ceea ce e%plică anemia hemolitică observată la pacienţii
cu siclemie& De asemenea aceste celule rigide pot produce oclu#ii
ale vaselor mici, arteriole şi capilare&

Ta-lou clinic
;orma hetero#igotă este de regulă asimptomatică, purtătorii
$iind descoperiţi înt/mplător, cu oca#ia altor a$ecţiuni& .rebuie ştiut
însă că în anumite condiţii, ca #boruri la mare înălţime cu avioane
nepresuri#ate, în timpul aneste#iei generale, pot apare trombo#e cu
in$arcte în diverse organe&
;orma homo#igotă pre#intă un tablou clinic ce cuprinde două
sindroame:
2. 0indromul hemolitic mani$estat în principal prin: anemie,
icter, splenomegalie, litia#ă biliară pigmentară&
Anemia hemolitică cronică cu perioade de e%acerbare este
responsabilă de aspectul căpătat de copil pe parcursul evoluţiei
bolii: trunchi mic, braţe şi picioare lungi, ci$o#ă dorsală, lordo#ă
lombară şi modi$icări craniene cu proeminenţa boselor $rontale&

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
:cterul este variabil în $uncţie de gradul hemoli#ei şi are
caracterele icterului hemolitic&
0plina datorită in$arctelor repetate nu aJunge să crească, ca în
celelalte anemii hemolitice& 4a v/rsta adultă odată cu evoluţia bolii
se reali#ea#ă o adevărată autosplenectomie prin $ibro#ă şi atro$ie&
5itia*a -iliară pi(mentară se înt/lneşte la 1K din bolnavi&
-a o regulă colecistectomia nu este indicată, cu e%cepţia ca#urilor
în care litia#a este simptomatică& Di$erenţirea dintre durerea
abdominală din colecistita acută şi cea datorată unei cri#e de
sicli#are este de multe ori di$icilă& Icterul se accentuea#ă $oarte
mult dacă un pacient de#voltă litia#ă coledociană, raport/ndu(se
valori ale bilirubinei de peste !1mgAdl&
8iclemia se poate asocia cu talasemia sau cu
hemoglobinopatiile - sau D, re#ult/nd anemii hemolitice severe şi
splenomegalii importante&

duc/nd". la0indromul ocluziv care


in$arcte pulmonare, poatecerebrale,
renale, a$ecta orice organ sau
splenice, ţesut,
hepatice,
osoase, me#enterice&
:nfarctul pulmonar apare mai $recvent la v/rsta adultă&
Intensitatea simptomelor şi semnelor depind de mărimea vasului
trombo#at&
Microinfarctele renale sunt stimulate de mediul hiperton şi
acid al medularei rinichiului care $avori#ea#ă sicli#area& 7ematuria
şi hipostenuria sunt semnele cele mai $recvente& 'acienţii care
supravieţuiesc p/nă la !1(51 ani pot de#volta o insu$icienţă renală
progresivă&
Manifestările neurolo(ice sunt di$erite, în $uncţie de teritoriul
a$ectat de blocarea circulaţiei& Deşi trombo#a este principala
complicaţie neurologică, aceşti pacienţi au de asemenea o incidenţă
crescută a hemoragiei subarahnoidiene& 'acienţii pot pre#enta
convulsii, accidente vasculare cerebrale şi comă& Deşi aceste cri#e
sunt $recvent reversibile, ele pot $i uneori $atale& -ecitatea brusc
instalată care numai uneori se poate remite, răm/ne una dintre cele
mai grave complicaţii neurologice&
:nfarctele hepatice se pot in$ecta uneori cu $ormarea de
abcese& "tunci c/nd in$arctul este e%tins poate să apară $ibro#ă cu
accentuarea icterului&


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
:nfarctele osoase determină dureri mari mai ales la nivelul
e%tremităţilor la copii şi la nivelul coloanei vertebrale şi pelvisului
la adulţi&
"pariţia in$arctelor osoase determină modi$icări radiologice
caracteristice& 'atognomonice pentru siclemie sunt vertebrele
biconcave sau în 9gură de şarpe&
"ceste in$arcte se pot complica cu $racturi spontane, necro#e
osoase sau poliomielită& )ecro#a aseptică a capului $emural este
$recventă la aceşti bolnavi şi poate produce o impotenţă $uncţională
marcată&
4a pacienţii care de#voltă osteomielită, 8almonella este
agentul patogen cel mai des înt/lnit&
Cri*ele dureroase a-dominale se datorea#ă în principal
$enomenelor de oclu#ie vasculară recurentă& ;recvenţa acestor
cri#e este variabilă& După perioade lungi Eluni, aniF $ără nici o cri#ă
pot
apareapare atacuri
la unii $recvente
pacienţi mai uneori
des pe$oarte severe&
vreme rece "ceste cri#e de
Eprecipitate pot
vasospasmul re$le%F, la alţii pe vreme caldă Eprecipitate de
deshidratareF&
:nfarctele me*enterice& intestinale sau splenice pot determina
tablou clinic de abdomen acut& 'entru a nu supune pacienţii unei
intervenţii chirurgicale abdominale este $oarte importantă
di$erenţierea cri#elor dureroase abdominale din siclemie de alte
procese acute, cum ar $i colecistita acută, apendicita acută sau
per$oraţia intestinală& 'acienţii cu cri#e abdominale determinate de
siclemie au de obicei #gomote intestinale pre#ente&
Ulcerele cronice maleolare sunt cele mai mai $recvente
le#iuni tegumentare şi apar la pacienţii cu anemie severă& 8ta#a şi
ano%ia tisulară locală $avori#ea#ă trombo#ele vasculare,
responsabile de apariţia ulcerelor tegumentare cronice&
,riapismul Eerecţia spontană şi dureroasă a penisuluiF poate
apare la 5(K din pacienţii de se% masculin cu siclemie& "ceastă
complicaţie apare la pacienţi at/t înainte de pubertate c/t şi după
pubertate& 4a aceştia din urmă după mai multe episoade acute se
poate instala impotenţa&

"+lor&ri +araclinice
1emo(rama
G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
1emo(lo-ina ( scă#ută mai ales la homo#igoţi la ci$re de =(
gAdl&
/eticulocitele ( crescute între 5(25K Eeritropoie#ă e$icientăF&
5eucocitele ( depăşesc în mod constant valorile normale&
4eucocitele pot $i scă#ute în ca#urile cu splenomegalie şi
hipersplenism sau pot depăşi cu mult valorile normale aJung/nd
p/nă la 21111(1111Ammc în timpul cri#elor acute Eîn absenţa
in$ecţiilorF& 're#enţa neutro$ilelor hipersegmentate sugerea#ă
asocierea cu un de$icit de acid $olic&
'rom-ocitele ( $recvent crescute, mai ales în cursul cri#elor
de deglobulini#are&
%rotiul de s!n(e periferic evidenţia*ă modi$icări de mărime,
$ormă şi culoare a eritrocitelor& "lături de hematii hipocrome 9în
ţintă, se pot observa hematii normocrome& "lte hematii au
modi$icări de $ormă, $iind alungite, cu prelungiri, schi#ocite&
*videnţierea
de mare pe diagnostic&
aJutor pentru $rotiu a unor $orme ireversibil sicli#ate este
're#enţa de hematii cu corpi 7oHell(Toll> atestă absenţa unei
$uncţii splenice e$iciente&
*ritroblaşti şi celule cu punctaţii ba#o$ile pot $i de asemenea
pre#ente pe $rotiul de s/nge peri$eric&
)xamenul măduvei osoase evidenţia#ă o măduvă
hipercelulară cu predominenţa seriei eritrocitare& -oloraţia pentru
hemosiderină medulară E'erlsF evidenţia#ă gradul mare de
încărcare cu $ier a organismului&
'estul de sicli*are este po#itiv& "cest test constă în
provocarea în vitro a $ormării de eritrocite în seceră $ie prin
hipo%ie, $ie adăug/nd o substanţă reductoare& +n prima situaţie o
picătură de sînge proaspăt este ţinută un timp între lamă şi lamelă,
în condiţii de hipo%ie provocată prin lipirea marginilor lamelei cu
para$ină& +n a doua situaţie se adaugă metabisul$it de sodiu în
pre#enţa căruia 7b8 din eritrocite cristali#ea#ă şi acestea iau $orma
de hematii în seceră& 'rocentul de hematii în seceră şi rapiditatea
testului depind de cantitatea de 7b8 conţinută de eritrocite&
<n test de sicli#are po#itiv, indică pre#enţa 7b8 dar nu $ace
di$erenţierea între $orma homo#igotă şi $orma hetero#igotă&
)lectrofore*a hemo(lo-inei arată pre#enţa 7b8& 'acienţii
homo#igoţi cu siclemie au apro%imativ 2(21K 7b; şi 2(!K 7b"2&
G1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
3estul este 7b8& 'acienţii hetero#igoţi au de obicei 5(!1K 7b8 şi
55(=1K 7b"& 4a aceştia 7b" 2 este normală&
0ideremia ( constant crescută&
+ncărcarea cu $ier este mai mare la pacienţii care au primit
trans$u#ii repetate&
Biliru-ina indirectă ( crescută la valori în $uncţie de
intensitatea hemoli#ei&
)xamenul de urină poate evidenţia:
- urobilinogen crescutL
- hematurieL
- hipostenurie&
/etenţia a*otată poate $i pre#entă în ca#urile complicate cu
insu$icienţă renală&

Dia)nostic +oziti3
-
- asocierea sindromului
testul de sicli#are de hemoli#ă cu sindromul oclusivL
po#itivL
- electro$ore#a hemoglobinei&
Diagnosticul de siclemie trebuie avut în vedere la orice
pacient de culoare cu o anemie hemolitică&

Dia)nosticul iferen'ial se $ace cu:


A-domenul acut chirur(ical determinat de o colecistită,
apendicită sau per$oraţie intestinală& <neori in$arctele me#enterice,
intestinale sau splenice se pot pre#enta cu un tablou de abdomen
acut cu $ebră şi stare de şoc& )u se vor administra analgetice
înainte de a e%clude o a$ecţiune acută chirurgicală&
Afecţiuni neurolo(ice& osoase sau renale, care intră în
discuţie mai ales la pacienţii $ără splenomegalie&

Co!+lica'ii
Cri*ele hemolitice se caracteri#ea#ă prin:
- $ebră, accentuarea icterului scleralL
- dureri abdominale, la nivelul coloanei vertebrale sau
articulaţiilor&
"cestea pot să apară $ără o cau#ă evidentă declanşatoare sau
pot $i declanşate de in$ecţii, de o trombo#ă vasculară sau de

G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
ingestia unor medicamente o%idante& *voluţia acestor cri#e
hemolitice este autolimitantă&
Complicaţiile osoase cele mai $recvente sunt $racturile
spontane şi necro#a aseptică a capului $emural&
Accidentele vasculare cere-rale +i tul-urările de vedere p/nă
la cecitate sunt complicaţii maJore ale trombo#elor de la nivelul
sistemului nervos central&
:nfecţiile apar mai $recvent la pacienţii splenectomi#aţi şi la
cei cu hipotro$ie splenică&
-ele mai $recvente sunt: in$ecţiile repetate pulmonare,
in$ectarea unor in$arcte hepatice cu $ormarea de abcese, meningita
pneumococică şi osteomielita cu 8almonella&
Cri*ele aplastice re#intă o $ormă acută de apla#ie tran#itorie
şi se caracteri#ea#ă prin reticulocite scă#ute şi absenţa precursorilor
eritrocitari din măduvă& -ri#ele aplastice pot apare în cursul sau
după
cau#ăoain$ecţie& De$icitul de acid $olic a $ost şi el incriminat drept
cri#ei aplastice&
,riapismul poate determina:
- retenţie de urinăL
- impotenţăL
- importante probleme psihologice&
5itia*a -iliară +i hemocromato*a sunt complicaţii comune
anemiilor hemolitice cronice& 7emocromato#a poate $i agravată de
trans$u#iile repetate de s/nge&

"3olu'iehetero*i(otă
6i $ro)nostic
%orma are o evoluţie -ună compati-ilă cu o
viaţă normală.
%orma homo*i(otă are o evoluţie cronică progresivă $oarte
variabilă&
4a copii evoluţia este $oarte gravă cu o mortalitate mare&
'este 51K din decese sunt datorate in$ecţiilor, mai ales pulmonare,
sau cri#elor acute hemolitice&
4a pacienţii care au depăşit a doua sau a treia decadă de viaţă
evoluţia depinde de gradul şi e$ectele anemiei cronice şi de
consecinţele organice secundare $enomenelor de oclu#ie vasculară
recurentă&

G2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
;ormele clinice mai bl/nde şi bine supravegheate medical pot
supravieţui timp îndelungat&

Trata!ent
.!ratamentul simptomatic are în vedere:
- corectarea anemieiL
- prevenirea complicaţiilor&
'ransfu*iile de masă eritrocitară
- rol limitat în tratamentul siclemieiL
- indicate numai în ca# de anemie simptomatică&
+ntre cri#e pacienţii tolerea#ă anemia relativ bine&
*%cesul de trans$u#ii creşte riscul:
- i#oimuni#ăriiL
- hepatitei posttrans$u#ionaleL
- hemosidero#ei&
-u atoate
parţială acestea în cri#ele
eritrocitelor vasooclu#ive
pacientului grave înlocuirea
cu eritrocite trans$u#ate
constituie o modalitate e$icientă de scădere a 7b8& 'entru a scădea
e$icient v/sco#itatea s/ngelui trebuie ca peste 51K din eritrocitele
pacientului să provină de la donator&
7ipertrans$u#ia răm/ne însă o metodă de a asigura
supravieţuirea pacientului într(o perioadă limitată de risc:
- intervenţie chirurgicalăL
- risc maJor de accident vascular&
)xsan(uinotransfu*ia
- este cea mai utilă metodă de scădere a numărului de
drepanociteL
- are ca scop scăderea 7b8 sub !1K&
'ratamentul cri*elor trom-otice constă în:
- analge#ice EcodeinăFL
- o%igenoterapieL
- hidratareL
- antiin$lamatoarele nesteroidiene Eutile at/t în combaterea
durerii c/t şi în limitarea e%tinderii oclu#iei vasculareF&
Acidul folic administrat periodic, în do#e de 1(5mgA#i,
contribuie la prevenirea de$icitului de consum, a megaloblasto#ei şi
a cri#elor aplastice&
1idroxiureea ( creşte producţia de 7b;&
G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
*ritrocitele care conţin 7b; sunt proteJate de sicli#are,
deoarece aceasta inhibă polimeri#area 7b8&
Aspirina ( previne într(o măsură oarecare sicli#area&
Desferoxamina DesferalulE ( poate înt/r#ia apariţia
hemosidero#ei Eîn do#e adecvate încărcării cu $ierF&
'ratamentul precoce +i intensiv al infecţiilor ( util deoarece
multe din acestea pot declanşa cri#e dureroase sau aplastice&
0plenectomia se indică numai în ca#urile care asocia#ă
sindrom de hipersplenism ErarF&
'ransplantul de măduvă osoasă
- singura modalitate de vindecare a boliiL
- este grevat de o morbiditate şi o mortalitate mareL
- are indicaţii limitateL
- nu se practică curent&
". !ratamentul profilactic
0fatul
'ărinţii(enetic
care tre-uie să ai-ă
sunt ambii un rol important.
hetero#igoţi trebuie in$ormaţi că
e%istă riscul ca 25K din descendenţi să $ie homo#igoţi& +n $amiliile
a$ectate se recomandă utili#area de anticoncepţionale sau avortul
terapeutic pentru a împiedica răsp/ndirea anomaliei&
Dia(nosticul prenatal al bolii se poate $ace în primul
trimestru de sarcină, prin recoltarea unor celule $etale dintr(o
vilo#itate corială şi anali#a "D)(ului& Dacă se stabileşte că $ătul
este homo#igot părinţii pot decide întreruperea sarcinii&
'acienţii cu $ormă hetero#igotă nu necesită tratament& "ceştia
vor $i s$ătuiţi să evite orice condiţie ce poate $avori#a declanşarea
cri#elor trombotice: #borurile cu avionul, ascensiunile alpine sau
orice condiţie de atmos$eră săracă în o%igen, $rigul, administrarea
de diuretice sau vasoconstrictoare&

,. ALASEMIILE
Mihaela Maria 7I)*"

Defini'ie

G!
.
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
alasemiile sunt hemoglobinopatii cantitative prin de$ecte
înnăscute în rata de sinte#ă a unuia sau mai multor lanţuri
de globină& .alasemiile se mai pot de$ini ca anemii
hemolitice cronice EhipersideremiceF, hipocrome, microcitare, cu
eritropoie#ă ine$icientă, determinate de un de#echilibru în sinte#a
lanţurilor polipeptidice din structura globinei& 8tructura chimică a
acestora rămîne nemodi$icată&
,izio+atolo)ie
.ransmiterea se $ace ereditar ca un caracter autosomal
nelegat de se%& "nomalia genetică interesea#ă genele reglatoare
care în mod normal ţin sub control rata sinte#ei $iecăruia dintre
tipurile normale de polipeptide&
Deoarece structura chimică a catenelor polipeptidice ale
globinei răm/ne normală talasemiile sunt cuprinse în grupul
9hemoglobinopatiilor cantitative&
+n marea maJoritate a talasemiilor anomalia de sinte#ă
interesea#ă o singură pereche de catene polipeptidice& +n această
categorie se încadrea#ă (talasemia, (talasemia şi (talasemia&
Indi$erent de tipul de talasemie, inhibiţia sinte#ei uneia din
perechile de lanţuri polipeptidice va antrena o creştere
compensatoare a sinte#ei celeilalte perechi de polipeptide& "ceasta
duce la modi$icarea procentului di$eritelor $racţiuni normale ale
hemoglobinei&
In talasemia   are loc o creştere compensatoare a sinte#ei
de lanţuri  şi , de unde creşterea $racţiunilor de hemoglobină ;
E2 2F şi "2 E2 2F&
In talasemia   ca urmare a inhibiţiei sinte#ei lanţurilor ,
scade at/t hemoglobina " c/t şi " 2 şi ; deoarece aceste $racţiuni
conţin lanţuri & *%cesul de sinte#ă interesea#ă lanţurile  cu
apariţia hemoglobinei 7E!F şi lanţurile , cu apariţia hemoglobinei
0art E!F&
Oricare ar $i tipul de talasemie, mecanismul compensator al
de$icitului primar de sinte#ă răm/ne insu$icient, de unde apariţia
hipocromiei&
're#enţatrăsătură comună
unui e%ces detuturor
lanţuritalasemiilor&
polipeptidice re#ultat din
e$ortul compensator de sinte#ă duce în cele din urmă la precipitarea

G5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
intraeritrocitară a lanţurilor  în talasemia , a lanţurilor  în
talasemia  etc&
+n talasemia  e%cesul de lanţuri  nu poate $orma tetrameri
stabili& "st$el precipită intracelular, $orm/nd inclu#iuni
asemănătoare cu corpii 7ein#, vi#ibili în maJoritatea
normoblaştilor medulari precum şi în eritrocite Ecorpusculii
;essarF& "ceastă precipitare antrenea#ă o anomalie structurală
eritrocitară, care are drept consecinţă scurtarea duratei de viaţă a
eritrocitelor, prin hiperhemoli#ă& 4a aceasta se adaugă un $enomen
de eritropoie*ă ineficientă prin distrucţia intramedulară a unui
procent important de eritroblaşti& "ceastă compensare medulară
inadecvată con$eră un caracter de gravitate bolii&
*ritroblaştii care supravieţuiesc şi se maturea#ă produc
eritrocite microcitare şi hipocrome cu inclu#ii rigide de globină
precipitată ataşate de membrană& "ceste eritrocite mai puţin suple
su$eră rupturiîncearcă
macro$agele în timpul traversării
e%tragerea microcirculaţiei
limitată splinei unde-ea
a corpilor precipitaţi&
mai mare parte a acestor eritrocite sunt reţinute şi $agocitate în
splină iar cele care sub#istă apar în s/nge cu $orme variate
Epoi@ilocito#ăF& După hipocromie, poi=ilocito*a este a doua
caracteristică mor$ologică de ba#ă a talasemiilor&
7emoli#a e%travasculară stimulea#ă hipertro$ia splinei&
<neori c/nd splenomegalia este importantă, cota de eritrocite
sechestrate poate deveni şi ea $oarte mare&
Ine$icienţa eritropoie#ei şi hemoli#a e%travasculară la care se
poate asocia şi hipersplenismul sunt mecanismele care conduc la
anemie&
8căderea sinte#ei lanţurilor globinice împiedică sinte#a
hemului& -ombinarea $ierului cu protopor$irina nu se poate $ace
dec/t în pre#enţa unor cantităţi normale de globină& De aceea, în
talasemie, unde sinte#a globinei este mai lentă e%istă şi o tulburare
a sinte#ei hemului& "st$el, în celulă se acumulea#ă protopor$irina şi
$ierul neutili#at& "cumularea $ierului neutili#at are ca re#ultat
pre#enţa în e%ces a sideroblaştilor medulari&

-/nd numai
(talasemică, şansaunul dintre părinţideeste
descendenţilor hetero#igot
a moşteni genapentru gena
hetero#igotă
este de 51K&

G=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
-/nd ambii părinţi sunt hetero#igoţi, 25K dintre descendenţi
sunt homo#igoţi pentru gena (talasemică, 51K hetero#igoţi şi
restul de 25K sunt indemni&
;orma homo#igotă este cea mai gravă hemoglobinopatie
cunoscută, cu o durată de supravieţuire limitată chiar şi în cele mai
bune condiţii de tratament&
7ipo%ia tisulară generată în principal de anemie este
ampli$icată în ca#urile în care apare 7b;, care cedea#ă mai greu
o%igenul& -a răspuns la ine$icienţa eritropoie#ei şi la hipo%ie,
populaţia eritroidă din măduvă se hipertro$ia#ă mult, constituind o
masă celulară care e%ercită un e$ect de competiţie metabolică
Ee%plică hipode#voltarea staturalăF şi un e$ect de modelare a
scheletului Ee%plică în$ăţişarea mongoloidă, aspectul de craniu în
turn, modi$icările radiologice ale calotei 6 aspectul [în perieF& +n
unele ca#uri se $ormea#ă $ocare de eritropoie#ă e%tramedulară care
se potOcon$unda cu tumori
complicaţie maligne&
maJoră a (talasemiei este hemocromato#a,
potenţată de doi $actori:
- creşterea absorbţiei intestinale a $ieruluiL
- trans$u#iile repetate de eritrocite&
*$ectele acumulării $ierului apar în Jurul v/rstei de 2( ani&
;icatul, inima şi glandele endocrine sunt principalele organe ţintă
pentru depunerea de $ier& ;enomenele descrise caracteri#ea#ă în
principal (talasemia maJoră&

Incien'&
.alasemiile au o distribuţie geogra$ică caracteristică&
(talasemiile sunt $oarte răsp/ndite în ţările ba#inului
mediteranean şi într(o anumită măsură şi în ţara noastră&
+n cele ce urmea#ă voi pre#enta pe scurt numai (talasemia
at/t $orma hetero#igotă c/t şi $orma homo#igotă& "mbele $orme se
înt/lnesc şi pe teritoriul ţării noastre mai ales în: Dobrogea,
Oltenia, Muntenia şi sudul Moldovei&
1TALAS"MIA MINOR%

(talasemia
minoră este $orma de (talasemie hetero#igotă&
"ceastă entitate se asocia#ă rar cu mani$estări clinice
semni$icative&
G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Diagnosticul se pune în general la pacienţii evaluaţi pentru o
anemie uşoară sau în urma anomaliilor găsite la teste sanguine de
rutină&

Ta-lou clinic
8imptomatologia clinică este necaracteristică, asemănătoare
cu a oricărei anemii hemolitice cronice, cu debut insidios&
'acienţii pot pre#enta o paloare moderată cu tentă gălbuie&
Modi$icările osoase lipsesc sau sunt abia schiţate Ede
e%emplu bolta palatină ogivalăF&
8plenomegalia este pre#entă în 51K din ca#uri&
8u$erinţa colecistică determinată de o colecistită cronică sau
o litia#ă biliară are o incidenţă crescută la aceşti pacienţi&

"+lor&ri +araclinice
Anemie
%rotiul moderată
de s!n(e cu valori ale hemoglobinei
periferic evidenţia#ă dehipocromie,
(GgAdl&
microcito#ă, poi@ilocito#ă, hematii 9în ţintă şi hematii cu punctaţii
ba#o$ile&
5eucocitele +i trom-ocitele ( normale sau la limita superioară
a normalului&
Biliru-ina indirectă ( moderat crescută&
0ideremia ( normală sau uşor crescută&
%eritina serică +i C'5% ( normale&
)lectrofore*a hemo(lo-inei evidenţia#ă creşterea valorilor
procentuale ale 7b"2 şiAsau ;&
-ele mai multe ca#uri se caracteri#ea#ă prin valori crescute
ale 7b" 2 între !K şi =K EnormalRKF& 4a !1(51K din ca#urile
hetero#igote de (talasemie cu 7b" 2 crescută înt/lnim şi valori
crescute ale 7b; E2(5KF&
De$icitul de $ier concomitent cu talasemia minoră, împiedică
sinte#a lanţurilor  ale globinei diminu/nd $racţiunea de 7b" 2&
"par ast$el di$icultăţi de diagnostic& -orectarea carenţei de $ier
asociate şi repetarea ulterioară a electro$ore#ei hemoglobinei poate
evidenţia creşterea 7b"2 peste valorile normale&
)xamenul măduvei osoase este util pentru aprecierea
re#ervelor de $ier, în special în ca#urile de talasemie minoră cu
electro$ore#a hemoglobinei normală sau la limită& De asemenea
G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
este utilă în ca#urile complicate cu s/ngerări cronice şi de$icit de
$ier&

Dia)nostic +oziti3
- subicter sau icter moderatL
- Q splenomegalie moderatăL
- microcito#ă, hipocromie, poi@ilocito#ă accentuatăL
- sideremie normală sau uşor crescutăL
- electro$ore#a hemoglobineiL
- anamne#ă $amilială po#itivă&
Ancheta familială con$irmă transmiterea ereditară, deoarece
unul din părinţi su$eră de aceeaşi boală&
Diagnosticul corect al (talasemiei hetero#igote este
important pentru di$erenţierea de anemia hipocromă $eriprivă şi
pentru s$atul genetic&

Dia)nostic iferen'ial
Mulţi pacienţi cu talasemie minoră sunt etichetaţi iniţial ca
av/nd anemie $eriprivă şi primesc $ier pe perioade mai lungi sau
mai scurte de timp&
In talasemia minoră terapia cu fier este ineficace +i
contraindicată.
-el mai important diagnostic di$erenţial se $ace cu anemia
feriprivă pentru care pledea#ă:
- sideremia scă#utăL
- $eritina serică scă#utăL
- -.4; crescutăL
- epui#area $ierului din ambele sectoare ale măduvei osoase
Emacro$age şi eritroblaştiF&

Co!+lica'ii 1 litia#a biliară pigmentară Ecea mai $recventăF&

"3olu'ie 6i $ro)nostic
.alasemia minoră este bine suportată, compatibilă cu o
durată de viaţă normală E$ără e$orturi $i#ice mariF&

Trata!ent
GG
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Acidul folic
- la pacienţii cu hemoli#ă cronicăL
- periodic E1 #ile AlunăF&
Coleretice
- pentru a preveni litia#a biliară&
Colecistectomia este indicată în ca#urile cu:
- litia#ă biliarăL
- mani$estări clinice&
'acienţii vor $i preveniţi de riscul apariţiei stării de
homo#igotism la descendenţi, dacă se căsătoresc cu alt hetero#igot&

:1TALAS"MIA MA;OR% 2AN"MIA COOL"<0

"nemia -oole> este cea mai severă $ormă de anemie


hemolitică congenitală&
Ta-lou clinic
Mani$estările clinice apar în general după primele !(= luni de
viaţă, cînd apare în mod normal înlocuirea producţiei lanţurilor 
cu cea a lanţurilor &
'acienţii au toate semnele şi simptomele asociate cu o
anemie severă&
,rincipalele semne clinice
- paloare, icterL
- anomalii caracteristice ale $aciesuluiL
( splenomegalie, hepatomegalie&
,aloarea este constantă şi la pacienţii trans$u#aţi, cînd se
asocia#ă $recvent cu o pigmentaţie brună a tegumentelor, e%plicată
prin depunerea de melanină şi pre#enţa hipersidero#ei&
%aciesul are aspect asiatic prin:
- proeminenţa oaselor malare şi a ma%ilarului superiorL
- turtirea ba#ei nasuluiL
- descoperirea incisivilor superiori&
"ceste modi$icări se datoresc hiperpla#iei medulare a oaselor
$eţei& *le pot $i mai atenuate printr(un tratament trans$u#ional
corect condus&

11
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
0plenome(alia este cu at/t mai voluminoasă cu c/t v/rsta este
mai mare&
1epatome(alia importantă se înt/lneşte:
- la pacienţii splenectomi#aţi precoceL
- în stadiile avansate ale bolii&
7epatomegalia poate avea o consistenţă dură, traduc/nd
hemosidero#a şi apariţia ciro#ei&
4a adolescenţi apare înt/r#ierea debutului şi de#voltării
caracterelor se%uale secundare&
Deşi de#voltarea psihică a bolnavilor este normală pot apare
$recvent mani$estări nervoase datorate hipo%iei anemice:
- ce$alee, ameţeli, tulburări de atenţie, iritabilitate, insomniiL
- lipotimii şi $oarte rar convulsii&
"ceste mani$estări neurologice sunt ma%ime în perioadele
pretrans$u#ionale şi se ameliorea#ă rapid după corectarea anemiei
prin
care trans$u#ii& "paranomalii
se traduc prin şi semnelente
**di$u#e
de su$erinţă
în bandacerebrală
 şi hipo%ică
& "ceste
modi$icări dispar după trans$u#ii&
'acienţii mai pot pre#enta: mialgii, crampe musculare,
hipotro$ie musculară şi $atigabilitate crescută& *lectromiograma
evidenţia#ă modi$icări de tip miopatic&

"+lor&ri +araclinice
1emo(rama
1emo(lo-ina este $oarte scă#ută&
+n absenţa trans$u#iilor hemoglobina poate aJunge la valori
sub 5gAdl&
;CM& 1CM& MC1C ( scă#ute Eanemie microcitară şi
hipocromăF&
%rotiul de s!n(e periferic evidenţia#ă:
- hipocromie, microcito#ăL
- ani#ocito#ă, poi@ilocito#ăL
- hematii 9în semn de tras la ţintă, în picăturăL
- hematii cu punctaţii ba#o$ile sau cu inclu#ii ;essarL
- pre#enţa de corpi Toll> Eîn special la splenectomi#aţiF&
Aspectul caracteristic al frotiului de s!n(e periferic
repre*intă un element de su(estie dia(nostică.
/eticulocitele ( moderat crescute E2(=KFL
1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
5eucocitele  leucocito#ă moderată constantă E11116
21111AmmcF cu deviere la stînga a $ormulei leucocitare E$recventF&
'rom-ocitele ( trombocito#ă moderată E$recventF&
)xamenul măduvei osoase evidenţia*ă
- măduvă hipercelulară cu eritroblasto#ă crescută Etraduce
răspunsul medular la hiperhemoli#ăFL
- depo#ite medulare de $ier crescute&
0ideremia
- de obicei crescută peste 51AdlL
- scă#ută în condiţiile asocierii unei carenţe de $ier&
)lectrofore*a hemo(lo-inei evidenţia*ă
- pre#enţa hemoglobinei $etale în proporţii variabile între 21 6
G1K Enormal sub 2K după vîrsta de un anFL
- creşterea simultană a $racţiunii "2L
- $racţiunea " lipseşte complet în $orma 1 Eîn această $ormă are
locModificările
o scădere mairadiolo(ice
accentuată aseproducţiei de lanţuri F&
constituie progresiv, $iind
discrete în stadiile iniţiale& <lterior apar modi$icări la nivelul:
Craniului
- îngroşarea oaselor bolţii cranieneL
- subţierea tăbliei e%terneL
- lărgirea diploeiL
- aspect de craniu 9în perieL
- lărgirea şi osteoporo#a oaselor masivului $acial&
>aselor -a*inului ( osteoporo#ă di$u#ă Eevidentă mai ales la
nivelul capului $emuralF&
>aselor m!inii
- deminerali#are di$u#ăL
- aspect microlacunar Easpect Pm/ncat de moliiPF&
/adio(rafia cardiopulmonară poate evidenţia
- deminerali#area coastelorL
- diminuarea transparenţei c/mpurilor pulmonare ca urmare a
hemosidero#eiL
- cord global mărit datorită hemosidero#ei miocardice&

Dia)nostic +oziti3
- paloare cu tentă ictericăL
- înt/r#iere în de#voltareL
12
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- mărirea progresivă a abdomenului Eprin hepatosplenomegalieFL
- modi$icări ale scheletuluiL
- aspect caracteristic al $rotiului de s/nge peri$ericL
- sideremie crescută Ede obicei peste 51AdlFL
- electrofore*a hemo(lo-inei  metoda de -a*ă pentru preci*area
dia(nosticului
- anamne#ă $amilială po#itivă&
Co!+lica'ii
:nfecţiile intercurente:
- trenante şi recidivanteL
- $avori#ate de re#istenţa scă#ută la in$ecţii&
Anomaliile osoase de la nivelul $eţei şi craniului:
- duc $recvent la in$ecţii sinusaleL
- pot crea probleme ortodontale&
%racturile osoasecu
1ipersplenismul se produc mai ales
neutropenie şi la nivelul oaselor lungi&
trombocitopenie apare
prin creşterea progresivă a splinei&
1emosidero*a se datorea#ă absorbţiei crescute de $ier şi
trans$u#iilor repetate& <lterior e%cesul de $ier duce la
hemocromato*ă secundară. +n cadrul acesteia principalele or(ane
afectate sunt ficatul& (landele endocrine& inima.
*%amenul mor$ologic hepatic evidenţia#ă:
- hemosidero#ă hepatică de di$erite gradeL
- modi$icări caracteristice ciro#ei hepatice&
-a urmare a sidero#ei pancreatice apar:
- diabet #aharat insulinodependentL
- insu$icienţă a pancreasului e%ocrin Esindrom de malabsorbţieF&
"$ectarea cardiacă se mani$estă prin:
- su$luri anemiceL
- aritmii Etahiaritmii, e%trasistoleFL
- pericardităL
- insu$icienţă cardiacă congestivă&
5itia*a -iliară sau ulcerele cronice de (am-ă apar mai rar&
"3olu'ie 6i $ro)nostic
MaJoritatea pacienţilor au o anemie at/t de severă
Ehematocrit sub 21KF înc/t sunt dependenţi de trans$u#ii&

1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"dministrarea cronică a unor cantităţi mari de sînge duce la o
hemosidero#ă semni$icativă clinic& 8upraîncărcarea cu $ier are ca
re#ultat anomalii ale $uncţiilor cardiace, endocrine şi hepatice&
7ipo%ia cronică şi hemosidero#a miocardică duc la aritmii
cardiace, insu$icienţă cardiacă şi în $inal la moarte&
"nemia poate $i agravată de intercalarea unor cri#e aplastice,
a epui#ării re#ervelor de acid $olic sau a hipersplenismului&
'acienţii cu anemie -oole> au o speranţă de viaţă scurtă&
Decesul survine de regulă în prima sau a doua decadă de
viaţă&
'rognosticul bolnavilor $ără insu$icienţă cardiacă este mai
bun, prin corelarea trans$u#iilor de s/nge cu chelatori de $ier&

Trata!ent
. !ratamentul simptomatic
"cestcomplicaţiilor&
prevenirea tip de tratament vi#ea#ă corectarea anemiei şi
'ransfu*ia de masă eritrocitară este indicată
- în ca#urile cu anemie severăL
- la valori ale hemoglobinei sub gAdl&
'e toată perioada copilăriei trebuie menţinut un program
trans$u#ional intensiv care să menţină hematocritul peste 1K&
"st$el este redusă eritropoie#a accelerată compensatorie şi sunt
prevenite modi$icările osoase& De asemenea printr(un ast$el de
program maJoritatea complicaţiilor ar putea $i ameliorate&
A-u*ul de transfu*ii tre-uie evitat datorită riscurilor
- i#oimuni#ăriiL
- hepatitei viraleL
- hemocromato#ei secundare&
'entru menţinerea unei balanţe de $ier echilibrate,
tratamentul trans$u#ional trebuie corelat cu administrarea intensivă
de chelatori de fier.
<n pacient cu anemie -oole> are un aport anual de $ier de (
g&
'entru eliminarea unui gram de $ier sunt necesare în medie
51 de $lacoane de Deferoxamină DesferalE.

1!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Deşi administrarea s&c& lentă E62oreF elimină mai mult $ier
pentru aceeaşi do#ă de Deferoxamină& în practică administrarea
i&m& este cea mai des utili#ată&
+n #ilele administrării Deferoxaminei se va adăuga la
tratament, vitamina - în do#ă de 211(!11mg& "ceasta poate creşte
eliminarea urinară de $ier&+n a$ara tratamentului cu Deferoxamină,
vitamina - este contraindicată deoarece eliberea#ă $ierul din
depo#ite&
Acidul folic: 1(5mgA#i timp de 5(21 de #ileAlună&
;itamina ) Eantio%idantF, ;itamina B9 şi alte preparate
polivitaminice care nu conţin $ier pot $i utili#ate periodic&
"portul de $ier alimentar trebuie scă#ut c/t mai mult posibil&
Ingestia de ceai la mesele principale pare să suprime
absorbţia unor $orme de $ier din dietă&
0plenectomia este indicată la pacienţii cu spline $oarte mari,
responsabile
discon$ort& de $enomene de hipersplenism, tulburări mecanice şi
'ransplantul medular este singura modalitate de vindecare la
pacienţii care nu au a$ectări organice induse de $ier& "ceştia însă,
trebuie să aibă un donator de măduvă sănătos, 74" identic şi acces
la un centru de transplant&
".!ratamentul profilactic
+n $amiliile a$ectate se urmăreşte depistarea tuturor
purtătorilor tarei&
8ubiecţii hetero#igoţi vor $i preveniţi de riscul apariţiei stării
de homo#igotism la descendenţi, dacă se căsătoresc cu un alt
hetero#igot& +n ast$el de ca#uri se recomandă miJloace
anticoncepţionale şi avort terapeutic&
Diagnosticul prenatal poate $i pus prin anali#a "D) din
celulele lichidului amniotic& Diagnosticul prenatal este $oarte util în
regiunile în care incidenţa talasemiei este mare: -ipru, recia,
Italia etc&&
8$atul genetic şi diagnosticul prenatal sunt $oarte importante
în prevenirea (talasemiei maJore&

Talase!ia inter!eia include ca#urile:


- homo#igote cu evoluţie mai bl/ndăL
15
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- hetero#igote apropiate ca evoluţie de $ormele maJore&
*voluţia clinică a talasemiei intermedia este variabilă, cu:
anemie, splenomegalie, modi$icări osoase, litia#ă biliară&
?alorile hemoglobinei sunt în Jur de (1gAdl&
"nemia este în general bine tolerată şi nu necesită
administrare de s/nge dacă nu apar situaţii agravante, ca de$icitul
de $olaţi sau hipersplenismul sever&

-. ANEMII HEMOLIICE EN!IMO+RIE


Mihaela Maria 7I)*"

Defini'ie
"nemiile hemolitice en#imoprive sunt anemii determinate de
un de$icit congenital al unei en#ime implicată în glicoli#ă Ecalea
*mbden ( Me>erho$F sau în sistemul de o%idoreducere Eşuntul
he%o#o ( mono$os$aţilorF&

,izio+atolo)ie
+n timpul maturaţiei eritrocitului îşi pierde capacitatea de
sinte#ă proteică şi $os$orilare o%idativă, deoarece îşi pierde nucleul,
ribo#omii şi mitocondriile& *ritrocitul circulant matur are necesităţi
metabolice modeste&
-alea *mbden(Me>erho$ Eglicoli#aF generea#ă ".' şi
energie pentru susţinerea membranei&
Şuntul he%o#o(mono$os$at generea#ă )"D'7 Enicotinamidă
adenină dinucleotid $os$at $ormă redusăF care este utili#ată pentru a
reduce glutationul& lutationul în $orma sa redusă E87F este
capabil să neutrali#e#e o%idanţi puternici de tipul radicalilor liberi
de o%igen, produşi to%ici eliberaţi uneori în organism, mai ales în
in$ecţii, după unele medicamente, alimente, produse chimice&
"ceastă cale proteJea#ă at/t hemoglobina c/t şi membrana de
o%idanţii e%ogeni inclu#/nd şi unele medicamente&
-ele mai $recvente de$icite en#imatice implicate în glicoli#ă
şi în sistemul de o%idoreducere, în ordinea $recvenţei sunt:
gluco#o(=($os$at dehidrogena#a şi piruvat@ina#a&

Deficitul e )lucozo1=1fosfat ehiro)enaza 2G1=1$D0


1=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
De$icitul de (=('D împiedică regenerarea )"D'7,
co$actorul glutation reducta#ei pentru re$acerea stocurilor de
glutation redus E87F, necesare deto%i$ierii celulare&
*%punerea eritrocitelor cu de$icit în (=('D la $actori
o%idanţi determină următoarele e$ecte principale:
- o%idarea hemoglobinei la methemoglobină ne$uncţionalăL
- precipitarea hemoglobinei denaturate şi ataşarea acesteia pe
$aţa internă a membranei eritrocitare Ecorpii 7ein#FL
- asocierea unor molecule denaturate de spectrină sub $ormă de
agregate ne$le%ibileL
- alterarea lipidelor din stratul super$icial al membranei&
*ritrocitele rigide sunt reţinute şi distruse în sistemul
reticulo(endotelial din splină şi $icat&
4a nivelul splinei corpii 7ein# sunt îndepărtaţi& +ndepărtarea
lor din hematii duce la apariţia Pcelulelor ciupiteP& -iupiturile ar
repre#enta
multiple ducurmele lăsate$ragmentelor
la apariţia după e%tragerea corpilor 7ein#& 'ierderile
eritrocitare&
"lterarea elasticităţii membranei predispune la hemoli#ă,
care are loc predominant intravascular& "st$el s(ar e%plica puseele
de hemoli#ă intravasculară care marchea#ă episoadele acute ale
bolii&
.ipul normal de (=('D este denumit tipul B.
Indivi#ii de srcine a$ricană au, în proporţie de 21K, o (=(
'D Etipul AL F care di$eră printr(un aminoacid şi este distinctă
electro$oretic dar $uncţional este normală&
Din cele peste !11 de variante de (=('D descrise,
următoarele două au semni$icaţie clinică:
& ?arianta (=('D "( cu durată scurtă de viaţă E #ileF şi
instabilă& "ceastă variantă E"(F este înt/lnită la negrii&
2& ?arianta (=('D Mediteraniană cu durată $oarte scurtă de
viaţă EoreF şi e%trem de instabilă& "ceastă variantă este răsp/ndită
la populaţia din ba#inul mediteranian dar şi în India şi în "sia de
sud(est&
Indivi#ii cu tipul mediteranian de (=('D au o en#imă mult
mai instabilă şi de aceea o activitate en#imatică mult mai scă#ută
dec/t negrii cu varianta "(&
ena pentru (=('D este locali#ată pe cromo#omul S& "st$el
de$icitul are o transmitere legată de se%& 0oala este transmisă de
1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
$emei care au puţine mani$estări clinice în timp ce bărbaţii sunt cei
simptomatici&

"tiolo)ie
A(enţi care pot induce hemoli*ă "n deficienţa de G9,D
- Medicamente prima]uine, dapsone, sul$ameto%a#ol,
nitro$urantoin, acid nalidi%ic, sul$asala#ină, cloram$enicol,
probenecid, amino$ena#onă, aspirină, i#osorbiddinitrat,
do%orubicină, albastru de metilen, vitamină BL
- 0u-stanţe chimice nitraţi şi nitriţi, na$talina, trinitrotoluen,
albastru de toluidinăL
- Boa-ele de fasole din specia fava
- :nfecţii.
<nii purtători al acestui tip de en#imă au o anemie hemolitică
cronică, chiar în absenţa e%punerii la o%idanţi& "lţii sunt $oarte
sensibili
e%punere&la $asolea $ava şi de#voltă o cri#ă hemolitică severă după

Ta-lou clinic
De cele mai multe ori hemoli#a este intermitentă, precipitată
de in$ecţii sau de medicamente o%idante&
-el mai $recvent apar cri#e hemolitice la subiecţi aparent
normali în primele 2 #ile după administrarea unor medicamente:
antimalarice, analge#ice, sul$amide, antipara#itare, vitamine - şi
B&
In varianta G9,D A pacienţii sunt aparent normali p/nă ce
sunt e%puşi la un stress o%idant& "tunci se instalea#ă icter +i
hemo(lo-inurie.
In varianta G9,D Mediteraniană hemoli#a survine brutal
la ( #ile de la contactul cu $actorul declanşant& 8e instalea#ă un
tablou de anemie hemolitică cu:
- paloare, icterL
- dureri abdominale şi lombareL
- urini hipercromeL
1emo(lo-ina scade brusc la valori sub 5gAdl&
;rotiul de s/nge peri$eric evidenţia#ă: eritrocite cu corpi
7ein#, micros$erocite, $ragmente celulare&

1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
'rocesul hemolitic încetea#ă odată cu apariţia cri#ei
reticulocitare E5((1 #ileF& +n reticulocite, $orme eritrocitare tinere,
activitatea (=('D este mai intensă şi scade ast$el sensibilitatea la
agresiunile o%idante&

Dia)nostic +oziti3
Anamne*ă
- srcine: a$ricană, mediteraniană, asiaticăL
- antecedente de episoade anemice asociate cu icterL
- depistarea conte%tului declanşator: in$ecţii, medicamente&
Clinic
- anemieL
- icterL
- Q splenomegalie&
,araclinic
-
- pre#enţa de corpi 7ein#L
do#area activităţii (=('DL
- do#area glutationului redus&
)u se recomandă do#area en#imatică în cri#ele hemolitice
c/nd celulele îmbătr/nite, cu de$icit en#imatic au $ost distruse iar
cele tinere au activitate apropiată de normal&

Trata!ent
)u e%istă tratament speci$ic&
8e evită $actorii o%idanţi&
+n timpul cri#ei hemolitice severe, cu hemoglobinurie este
importantă menţinerea diure#ei şi la nevoie se $ac trans$u#ii de
masă eritrocitară&
4a nou(născuţii cu hemoli#e severe se indică
e%sanguinotrans$u#ii Erisc de icter nuclearF&
8plenectomia este discutabilă în $orma cu hemoli#ă cronică,
deoarece nu pare să aducă bene$iciu pacienţilor cu hemoli#ă
cronică&

Deficitul e +iru3at1>inaz&

1G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
De$icitul în piruvat(@ina#ă repre#intă cea mai $recventă
en#imopatie pe calea *mbden Ma>erho$& *ste o tulburare transmisă
autosomal recesiv care se caracteri#ea#ă printr(o anemie hemolitică
congenitală de severitate variabilă, de la $orme asimptomatice la
hemoli#e severe&
0oala este rară şi se înt/lneşte la populaţiile din nordul
*uropei, americani, Japone#i, sirieni&
;orma hetero#igotă este $recventă dar silenţioasă iar $orma
homo#igotă este $oarte rară&
De$icitul în 'B determină blocarea glicoli#ei cu următoarele
consecinţe :
- scăderea producţiei de ".'L
- acumularea de 2,(di$os$oglicerat în eritrocitele de$iciente în
'B&
8căderea producţiei de ".' antrenea#ă un de$icit energetic cu
alterarea echilibrului
- creşterea calciuluiionic ce determină:
membranarL
- pierderea de potasiuL
- deshidratarea eritrocitară prin scăderea concentraţiei celulare în
cationi monovalenţiL
- pierderea plasticităţii cu rigidi#are celulară şi distrucţie
prematură&
-oncentraţia de 2, di$os$oglicerat în eritrocitele de$iciente în
'B este de 2( ori mai mare $aţă de normal ceea ce determină o
deplasare la dreapta a curbei de disociere a o%igenului& 3e#ultă o
scădere a a$inităţii hemoglobinei pentru o%igen cu cedarea mai
uşoară a acestuia la ţesuturi& -onsecinţa va $i o toleranţă mai mare
la e$orturi în raport cu gradul de anemie&

Ta-lou clinic
4a nou născuţi poate apare icter neonatal sever ce impune
e%anguinotrans$u#ie&
4a copii e%istă o $ormă severă ce poate duce la deces în (!
ani în absenţa splenectomiei&
4a adulţi asocia#ă anemie, icter şi splenomegalie& "nemia
este în general bine tolerată&
"+lor&ri +araclinice
1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- anemie variabilăL
- anomalii mor$ologice eritrocitare: ani#ocito#ă, poi@ilocito#ăL
- reticulocito#ăL
- teste pentru determinarea nivelului de 'B eritrocitară Etestele
cantitative permit stabilirea diagnosticuluiFL
- biochimie eritrocitară: scăderea concentraţiei de ".' şi
creşterea 2,6D' eritrocitar&
Dia)nostic +oziti3
- antecedente ca#uri în $amilie, debut în copilărie a unei anemii
hemolitice croniceL
- examen clinic anemie, icter, splenomegalieL
- examene paraclinice anemie hemolitică $ără particularităţi,
autohemoli#ă in vitro crescută, corectată prin adaos de ".' şi
nu de gluco#ă, do#area activităţii en#imei&

Dia)nostic iferen'ial
8e impune eliminarea altor anemii hemolitice congenitale:
s$erocito#a congenitală, alte en#imopatii şi hemoglobinopatii&

"3olu'ie
+n cursul evoluţiei bolii pot apare:
- cri#e aplastice declanşate de in$ecţii Emai ales cu parvovirusFL
- litia#ă biliară pigmentarăL
- ulcere cronice de gambă&

Trata!ent
)u e%istă tratament speci$ic pentru re#olvarea de$icitului
en#imatic E'BF&
0plenectomia este indicată în special în ca#urile cu
sechestrare splenică&
'ransfu*iile sunt indicate în puseele hemolitice şi în cri#ele
aplastice&
+n hemoli#ele severe la nou(născuţi se practică
exsan(uinotransfu*ii&
Acidul folic este util ca în toate anemiile hemolitice cronice,
dat $iind e$ortul regenerativ al măduvei&


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
/. HEMOGLO%INURIA +ARO0ISIC#
NOCURN#
Mihaela Maria 7I)*"

Defini'ie
7emoglobinuria paro%istică nocturnă este o a$ecţiune clonală
dob/ndită& Din r/ndul populaţiei de celule stem pluripotente se
selectea#ă o clonă 7'), care devine sensibilă la acţiunea litică a
complementului activat din plasmă& 8e încadrea#ă în anemiile
hemolitice pentru că anemia este mani$estarea cea mai evidentă&

"tio+ato)enie
7') apare cu ma%imum de incidenţă la v/rsta adultă&
;actori etiologici necunoscuţi, determină o anomalie a
membranei celulelor stem hematopoietice& De$ectul de membrană
constă în absenţa e%primării unor structuri ale membranei celulare
care con$eră protecţie împotriva acţiunii complementului activat în
plasmă& "cest de$ect de membrană se transmite eritrocitelor,
granulocitelor şi mega@ariocitelor& -lona 7') devine sensibilă la
acţiunea litică a complementului activat din plasmă şi conservă o
capacitate de creştere selectivă&
-lona de celule 7') nu pierde capacitatea de di$erenţiere&
Din această clonă iau naştere eritrocite, granulocite şi
mega@ariocite care moştenesc calitatea de a $i li#ate de
complementul activat
sunt mai sensibile din plasmă&
la acţiunea *ritrocitele tinere
complementului EreticulociteleF
activat dec/t cele
v/rstnice&
+n organismul bolnavului se constată două grupe de celule:
- celule derivate din clona 7') care se e%pansionea#ă lent şi
continuuL
- celule normale şi restante care pe măsura e%pansiunii celulelor
7') se reduc treptat&

,izio+atolo)ie
7emoli#a este de tip intravascular& Distrugerea celulelor se
$ace în arborele circulator&

2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
*ritrocitele li#ate eliberea#ă hemoglobina care este preluată
de proteinele transportoare Ehaptoglobina ( cea mai importantăF şi
transportată la $icat pentru cataboli#are& -/nd capacitatea de
saturare a proteinelor transportoare este depăşită, hemoglobina
liberă circulă în plasmă& 4a nivelul celulelor tubului contort
pro%imal hemoglobina este retroresorbită şi metaboli#ată de
celulele epiteliale des$ăc/ndu(se în:
- componenta proteică care se va trans$orma în produşi simpliL
- $ier care se va depune în citoplasma celulelor renale sub $ormă
de hemosiderină&
*piteliul tubular renal are un tournover $oarte activ& "st$el
celulele senescente se descuamea#ă şi se elimină în urină& 'rin
reacţia 'erls se evidenţia#ă celulele încărcate cu hemosiderină&
7emosiderinuria este un criteriu maJor de identi$icare a 7')
c/nd atacul asupra eritrocitelor este brutal şi hemoglobina eliberată
este în7emoglobina
cantitate $oarte mare&
liberă c/nd aJunge în cantitate mare la rinichi
pătrunde brusc în tubii renali şi se elimină în urina $inală& +n aceste
ca#uri urina se colorea#ă în roşu(rubiniu Eurină hemoglobinuricăF&
0olnavii cu 7') au hemoli#ă cronică şi continuă Eîn plasmă
e%istă în permanenţă complement activatF dar e%istă şi momente de
e%acerbare& +n aceste momente $ac hemoli#ă intravasculară acută&
-ri#ele de hemoli#ă cu hemoglobinurie apar, de regulă, în
cursul nopţii legate de variaţiile nictemerale ale activării
complementului& -ri#ele pot apare şi #iua în legătură cu
circumstanţele care cresc activitatea complementului pe calea
alternantă Ee%p& orice in$ecţie intercurentăF&
*%istă li#ă pe toate cele trei serii celulare Eboală de celulă
stemF& -elulele care derivă din clona 7') au şi de$icienţe
$uncţionale& "st$el:
- eritrocitele(nu au activitate de acetilcolinestera#ă eritrocitarăL
- granulocitele(au chimiotactism de$ectuos, capacitate de
$agocito#ă scă#ută şi ;"4 scă#ută Emar@er al apartenenţei la
clona 7')FL
- trombocitele(au scă#ută ade#ivitatea şi agregabilitatea&


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Consecinţele fi*iopatolo(ice
& Anemia 6 hemoli#a intravasculară cu eliberare de hemoglobină
prin urină determină în timp carenţă de $ier Eanemie hemolitică
sideropenicăF&
2& Granulocitopenia +i trom-ocitopenia 6 bolnavii cu 7') au un
grad moderat de pancitopenie Ecea mai importantă este la
nivelul eritrocituluiF&
& 0tarea de hipercoa(ula-ilitate 6 odată cu li#a intravasculară a
celulelor se eliberea#ă tromboplastină tisulară care determină
activarea coagulării prin calea e%trinsecă, responsabilă de
starea de hipercoagulabilitate plasmatică, cu pericol permanent
de trombo#e&
!& Granulocitopenia +i deficienţele funcţionale ale (ranulocitelor
6 responsabile de scăderea capacităţii antiin$ecţioase&
5& 'rom-ocitopenia +i trom-opatia 6 responsabile de apariţia
sindromului
mecanism cihemoragic&
poate apare8indromul hemoragic
şi prin -ID nu are datorită
Eprin consumF doar acest
stării de hipercoagulabilitate&

Ta-lou clinic
%ormele tipice de -oală de-utea*ă insidios cu
- paloare, subicterL
- splenomegalie moderatăL
- urini hipercromeL
'este această stare de $ond se pot suprapune cri#e de
hemoglobinurie caracteri#ate prin:
- $ebrăL
- lombalgii Echiar stare de şoc în $ormele supraacuteFL
- urini rubinii(negricioase&
-ri#ele de hemoglobinurie pot $i declanşate de: e$ort, ciclu
menstrual, sarcină, in$ecţii intervenţii chirurgicale, traumatisme,
$eroterapie, trans$u#ii cu s/nge integral&
%ormele atipice de -oală de-utea*ă cu
- ce$alee rebelă ine%plicabilă Emici $enomene tromboticeFL
- lombalgii ine%plicabile Eprin microtrombo#e vasculare
retroperitonealeFL
- cri#e dureroase abdominale colicative Etrombo#e mici ale
vaselor me#entericeFL
!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- anemie hipocromă $eriprivă la care nu se găseşte o cau#ă a
pierderii de $ier Eeste util testul de evidenţiere a hemosiderinei
urinareFL
- hemoli#e neidenti$icate ca aparţin/nd unei clase&

"a!ene +araclinice
1emo(rama
'ancitopenie ( $recvent
*ritrocitele sunt iniţial normocrome ( normocitare dar cu
timpul devin, prin depleţie de $ier, hipocrome ( microcitare&
Medulo(rama
Măduva este mor$ologic normală, hiperpla#ică, predominant
pe linia eritrocitară&
<neori, măduva are aspect hipopla#ic sau apla#ic& -oloraţia
'erls, în absenţa trans$u#iilor, arată absenţa $ierului la nivelul
precursorilor eritrocitari& eritrocitară  scă#ută&
Acetil colinestera*a
%osfata*a alcalină leucocitară ( scă#ută p/nă la #ero Escor
;"4 normalR16=1F&
Biliru-ina totală  crescută Ecu predominanţa bilirubinei
indirecteF&
1emo(lo-ina li-eră  pre#entă în puseul hemolitic
intravascular&
1apto(lo-ina serică ( scă#ută&
5D1 – crescută&
'ancitopenia severă în pre#enţa unor valori crescute ale 4D7
seric trebuie să ridice şi suspiciunea unei 7')&
0ideremiaH%eritina serică – scă#ute în $ormele severe Eîn
absenţa trans$u#iilorF&
)xamenul de urină
- urobilinogenul urinar 6 crescutL
- hemosiderinurie 6 cvasi(constantă Ese pune în evidenţă cu
aJutorul coloraţiei cu albastru de 'rusiaFL
- hemoglobinurie 6 pre#entă atunci c/nd hemoglobina serică
liberă depăşeşte 1(!1mgAdlL sub aceste valori hemoglobina
este metaboli#ată în tubii renali pro%imali cu eliminarea urinară
a hemosiderinei

5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
0tarea de hemoli*ă cronică se evidenţia*ă prin
- bilirubină indirectă crescutăL
- 4D7 crescutăL
- urobilinogenurie&
1emoli*a intravasculară cronică se evidenţia*ă prin
- scăderea haptoglobinei libereL
- hemosiderinuria permanentă&
1emosiderinuria este un test fidel pentru 1,<&
'este serolo(ice ce reproduc 9în vitro $enomenele de li#ă
prin complement:
- testul de hemoli#ă la sucro#ă 6 po#itiv Etest de triaJFL
- testul de li#ă în mediu acid Etestul 7amF 6 po#itiv
EpatognomonicF&
Dia(nosticul de 1,< tre-uie avut "n vedere la pacienţii cu
- cri#e ce$alalgice rebeleL
-
- lombalgii sau accese dureroase abdominale ine%plicabileL
trombo#e repetateL
- pancitopenie asociată cu hemoli#ăL
- anemie hemolitică $ără cau#ă evidentăL
- carenţă de $ier $ără etiologie clarăL

Dia)nostic +oziti3
Dia(nosticul po*itiv se pune pe următoarele date 
- anemie hemoliticăL
- recunoaşterea procesului de hemoli#ă cronicăL
- evidenţierea semnelor de hemoli#ă intravascularăL
- ;"4 scă#ută p/nă la #eroL
- teste serologice speci$ice Etestul cu sucro#ă, testul 7amF&

"3olu'ie Co!+lica'ii $ro)nostic


7') este o boală cu evoluţie cronică care poate $i marcată de
o serie de complicaţii:
:nfecţioase datorită
- leucopenieiL
- a$ectării $uncţionale a leucocitelorL
- tratamentului corti#onic&

=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
'rom-otice
- trombo#e în circulaţia cerebrală Ece$alee rebelă merg/nd p/nă
la de$icite motoriiFL
- trombo#e ale vaselor me#enterice Edureri abdominale ce pot
mima uneori un abdomen acut chirurgicalFL
/enale
- cri#ele de hemoglobinurie pot determina apariţia insu$icienţei
renale acute prin obstrucţie cu hemoglobină ce apare brusc la
nivelul tubilorL
- trombo#ele repetate în venele renale de calibru mic pot $avori#a
apariţia insu$icienţei renale cronice&
7') poate să apară în cursul evoluţiei unei anemii aplastice
sau să evolue#e spre o anemie aplastică& <neori evoluţia se poate
$ace spre o leucemie acută&
%actori de pro(nostic nefavora-ili
-
- anemie
v/rsta laaplastică preced/nd
diagnostic peste 557')L
de aniL
- trombocitopenie la diagnosticL
- apariţia de trombo#eL
- lipsa răspunsului la primul tratamentL
- evoluţia spre pancitopenie, sindrom mielodispla#ic sau
leucemie acută&

Trata!ent
.!ratamentul curativ: transplantul de măduvă osoasă cu
allogre$ă de celule stem de la donator compatibil&
". !ratamentul crizei de hemoglobinurie4
- trans$u#ii de eritrocite spălate Epentru a nu aduce plasmă cu
complementFL
- per$u#ii cu De%tran Eopreşte hemoli#a ca şi eritrocitele dar
9înveleşte trombocitele şi le accentuea#ă hipo$uncţiaFL
- 0oluMedrol 388m(H*i sau Dexameta*onă 43m(H*i timp
de 47 *ile.
1. !ratamentul -%+ în faza de hemoliză cronică:
- hormoni andro(eni 6 mai ales la pacienţii care asocia#ă
hipopla#ie medularăL
8e utili#ea#ă:
- $luo%imesteron E5(1mgA#iF sau o%imetholon E1(51mgA#iFL

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
După =( săptăm/ni se $ace un bilant& Dacă nu se obţine
răspuns terapia se opreşte& +n ca# de răspuns se continuă cu do#e
minime de e$ect $avorabil av/nd în vedere e$ectele secundare ale
hormonilor androgeni Eto%icitate hepatică, e$ecte virili#ante, risc de
producere a unui carcinom hepaticF&
- prednison în do#ă de 5(!1mgA2#ile 6 poate reduce intensitatea
hemoli#ei în apro%& 51K din ca#uriL
Indicaţia maJoră a prednisonului este la bolnavii la care boala
de ba#ă se asocia#ă cu mecanism hemolitic prin drog sau autoimun
E.estul -oombs se po#itivea#ăF&
- acid folic  în do#e mici intermitent, ca în orice hemoli#ă
cronică
- feroterapia se aplică în ca#uri bine selectate şi numai după
corectarea anemiei pentru a scădea intensitatea cri#ei
reticulocitare care apare după $eroterapieL
Dupădatorită
hemoli#ei, administrarea deunui
$ormării $ier urmea#ă $recvent
număr mare o e%acerbare
de eritrocite tinere,a
multe dintre ele sensibile la complement& "cest e$ect poate $i mult
diminuat prin:
aF "dministrarea de eritrocite spălate care scad hipo%ia ce
determină scăderea producţiei de eritropoietină şi implicit a
$ormării eritrocitelor& ;ierul va merge ast$el în compartimentul de
depo#it&
bF "socierea de do#e mari de corti#on în primele #ile de
terapie marţială&
2. !ratamentultrom-otice
Complicaţiile trombozelor
se tratea*ă cu anticoa(ulante după
schemele o-i+nuite.
7eparina poate e%acerba hemoli#a, probabil prin activarea
căii alterne a complementului&
3. *lte recomandări utile:
- drena# -iliar
- tratament ener(ic al infecţiilor
- femeia să evite sarcina.


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

. ANEMIILE HEMOLIICE AUOIMUNE


Mihaela Maria 7I)*", .atiana "D"M

"nemia
descrisă la om&hemolitică autoimună a $ost prima boală hemolitică
+n "7"I scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor este mediată
imun prin autoanticorpi de tip Ig, IgM şi mai rar Ig", direcţionaţi
împotriva unor antigene eritrocitare de supra$aţă&
7emoli#a imună la adulţi poate $i produsă de:
- "nticorpi activi la cald Ede obicei IgF şi direcţionaţi împotriva
eritrocitelor proprii ale pacientului&
- "nticorpi activi la rece Ede obicei IgMF şi direcţionaţi împotriva
eritrocitelor proprii ale pacientului&
- "lloanticorpi dob/ndiţi împotriva
graviditate şi direcţionaţi prin trans$u#ie
celulelorsanguină sau prin
trans$u#ate&
*-*$ cu autoanticorpi activi la cald 4 Cauze:
& Idiopatică
2& 4im$oame: 44-, 4M)7, boala 7odg@in Emai rarF
& 4upus eritematos sistemic şi alte conectivite
!& Medicamente: al$a(metildopa, penicilină, chinidină
5& In$ecţii postvirale
=& "lte tumori ErarF
*-*$ cu autoanticorpi activi la rece 4 Cauze:
& 0oala aglutininelor la rece:
a& "cută: in$ecţii cu M>coplasma, mononucleo#a in$ecţioasă
b& -ronică: idiopatică, lim$oame
2& 7emoglobinuria paro%istică la rece

.1. A2emii 3emolitice autoimu2e cu autoa2ticorpi


acti4i la cal5

Generalit&'i
0oala este provocată de autoanticorpi de clasă Ig, rar de
clasă Ig"& "nticorpii de tip Ig au tropism pentru antigene
G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
speci$ice de supra$aţă ale hematiilor Eantigenele sistemului 3hF&
7ematiile sensibili#ate sunt recunoscute şi $agocitate prin
intermediul receptorilor pentru ;c al imunoglobulinelor& De regulă
complementul nu este implicat în li#a hematiilor din "7"I la cald&
7emoli#a are loc e%travascular la nivelul macro$agelor
splenice&
"cest tip de anemie este $recvent denumită anemie
hemolitică autoimună cu anticorpi la cald& +n ultima perioadă, pe
măsura descoperirii unor medicamente care induc acest sindrom
clinic, atenţia s(a îndreptat asupra $actorilor e%ogeni care pot
repre#enta substratul $ormării acestor anticorpi& De aceea mulţi
autori pre$eră denumirea de anemie imunohemolitică&
"7"I apare la toate v/rstele, dar este mai $recventă la adulţi
în special la $emei şi bătr/ni&
;ormele idiopatice EprimareF şi $ormele secundare sunt în
procente relativsecundare
;ormele egale& sunt datorate în principal următoarelor
boli: lupus eritematos sistemic, sclerodermie, dermatomio#ită,
poliartrită reumatoidă, leucemie lim$atică cronică, lim$oame non(
hodg@iniene, boala 7odg@in, medicamente E  metil dopa,
penicilină, chinidinăF, in$ecţii virale&
"7"I poate preceda cu luni sau ani instalarea semnelor bolii
de ba#ă, poate $i descoperită în momentul diagnosticului sau poate
apare ca o complicaţie în evoluţia bolii primare&

Ta-lou clinic
De-utul bolii poate $i insidios cu paloare, subicter, urini
hipercrome sau acut& cu $ebră, dispnee, icter $ranc şi
hemoglobinurie& +n aceste ca#uri cau#a declanşatoare poate $i o
in$ecţie virală&
,aloarea& icterul +i splenome(alia sunt principalele semne
clinice& Intensitatea lor este în $uncţie de intensitatea hemoli#ei şi
de starea mecanismelor compensatorii&
8plina devine palpabilă t/r#iu în $orma idiopatică& Depistarea
unei splenomegalii la diagnosticul sindromului hemolitic constituie
un semnal clinic pentru o boală lim$oproli$erativă şi impune un
protocol de investigaţii speci$ice&

21
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
+n $ormele cu evoluţie îndelungată poate apare
hepatomegalia&
+n situaţiile în care coe%istă distrucţia imună a eritrocitelor şi
a trombocitelor Esindromul *vansF poate apare sindrom hemoragic
cutaneo(mucos&

"+lor&ri +araclinice
1emo(rama evidenţia#ă anemie şi reticulocito#ă&
Medulo(rama evidenţia#ă hiperpla#ia seriei roşii&
'estul Coom-s direct po#itiv este dovada caracterului
autoimun al anemiei hemolitice& .estul este po#itiv atunci c/nd pe
supra$aţa eritrocitului se a$lă mai mult de 211 de molecule de
imunoglobuline& .estul -oombs direct poate $i $als po#itiv la
A1&111 dintre normali, la pacienţii cu hipergamaglobulinemie sau
la cei care au primit unele medicamente Ece$alosporineF&

liberi 'estul
în ser şiCoom-s
e%primăindirect evidenţia#ă
o încărcătură mare anticorpii care
a circulaţiei au rămas
bolnavului
cu molecule de anticorpi al căror număr depăşeşte pe acela al
antigenelor 3h&
"lte investigaţii imunologice necesare pentru diagnosticul
di$erenţial între "7"I idiopatice şi cele secundare sunt: anticorpi
antinucleari, anticorpi anti "D) dublu catenar nativ, comple%e
imune circulante, $enotiparea lim$ocitelor&

Dia)nostic +oziti3
'entru elaborarea diagnosticului trebuiesc parcurse
următoarele etape:
& 8uspiciunea clinică: paloare, subicter, urini hipercromeL
2& *%istenţa mar@erilor biochimici şi mor$ologici ai hemoli#ei
Eve#i partea generală a anemiilor hemoliticeFL
& -on$irmarea e%istenţei mecanismului imun prin testul -oombs&

Dia)nosticul iferen'ial se $ace cu alte anemii hemolitice:


talasemie, s$erocito#ă ereditară, etc&

2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"3olu'ie 6i $ro)nostic
*voluţia poate $i cronică cu acuti#ări periodice sau episodul
acut poate $i urmat de remisiune îndelungată sau chiar vindecare
ErarF&
'rognosticul $ormelor secundare depinde de cel al bolii
primare&

Trata!ent
+n $ormele primare se administrea#ă prednison (2mgA@g
corpA#i obţin/ndu(se un răspuns prompt în (! #ile şi la maJoritatea
pacienţilor într(o săptăm/nă& "ceste do#e se menţin (! săptăm/ni&
După dispariţia anemiei şi a semnelor de hemoli#ă do#ele se reduc
lent E5(1 mgAsăptăm/năF p/nă la do#e mici de 1(5mgA#i& +n
absenţa contraindicaţiilor aceste do#e se menţin încă (! luni&
0plenectomia se va e$ectua la pacienţii:
-
- cu
carecontraindicaţii
necesită do#elamari
corticoterapieL
de prednisonL
- care de#voltă complicaţii la corticoterapie&
'entru a asigura pro$ila%ia împotriva in$ecţiilor
pneumococice Eun risc al pacienţilor splenectomi#aţiF este necesară
imuni#area acestora cu un antiser pneumococic polivalent&
4a pacienţii cu risc vital în vederea obţinerii unor răspunsuri
prompte, se mai pot utili#a:
 Dana*olul !11(=11mgA#i p&o&
 ,reparate de imuno(lo-uline !11mgA@g corpA#i % 5#ile
i&v&
 ,lasmafere*a Esunt îndepărtate temporar cantităţi mari de
anticorpiF&
Medicaţia imunosupresoare este indicată
- la pacienţii re$ractari sau cu contraindicaţii la terapia cu
steroi#iL
- în ca# de eşec după splenectomie&
+n aceste situaţii imunosupresia se va $ace cu:
 Ciclofosfamidă 11(51mg p&o&A#i

 :muran cu
'ransfu*iile 25mg
masăp&o&A#i
eritrocitară sunt indicate numai la
pacienţii cu risc vital pentru că autoanticorpii se cuplea*ă cu
eritrocitele transfu*ate.
22
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
.ratamentul de elecţie al $ormelor secundare este tot
corticoterapia&

.*. A2emiile 3emolitice autoimu2e cu autoa2ticorpi


acti4i la rece

Generalit&'i
+n maJoritatea ca#urilor boala este provocată de autoanticorpi
de clasă IgM care se comportă in vivo şi in vitro ca aglutinine&
;ormele primare au ma%imum de incidenţă după v/rsta de 51
de ani, iar cele secundare însoţesc unele in$ecţii Epneumonia cu
m>coplasma, mononucleo#a in$ecţioasăF, 4*8, neoplasme
Epulmonar, colon, ovarF, lim$oame&
Mani$estările clinice asociate cu anticorpi Ig M Ecele mai
$recvente aglutinine la receF sunt di$erite de cele asociate cu
anticorpi Ig  paro%istică
hemoglobinuria Eanticorpi laDonath(4andsteinerF,
rece& care determină
"glutininele la rece apar în două situaţii clinice:
aF anticorpi monoclonali ca un produs al unor neopla#ii
hematologice Eleucemii, lim$oameFL
bF anticorpi policlonali ca răspuns la in$ecţie&

Manifest&rile clinice produse de anticorpi sunt de două


tipuri: hemoli*ă +i acrociano*ă.
Gradul hemoli*ei depinde de :
2. 'itrul anticorpilor. +n general, titrul la pacienţii
simptomatici este în diluţie de peste A2111 şi poate aJunge la
A51111&
3. Amplitudinea termică a anticorpilor cea mai mare
temperatură la care anticorpul va reacţiona cu eritrociteleE. 'entru
maJoritatea anticorpilor aceasta este între 21 şi 1 1-& -ei cu
amplitudine termică mai mare Ep/nă la  1-F au o acţiune
hemolitică mai puternică, deoarece este mai probabil ca aceste
temperaturi să $ie atinse in timpul circulaţiei celulelor&

doar 4.la 'emperatura


temperaturi mediului. Deoarece
mai scă#ute dec/themoli#a poate corpului,
temperatura să apară
$recvenţa şi gradul e%punerii la $rig sunt $actori determinanţi ai
ratei hemoli#ei&
2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
De obicei hemoli#a nu este severă&

Dia)nosticul +oziti3 se ba#ea#ă pe:


( semne de hemoli#ă 6 anemie, subicterAicter, reticulocito#ăL
( autoaglutinare în eprubetă sau pe lamă la temperatura
camerei EuneoriFL
( aglutinare constantă la !1- în mediu salinL
( titruri crescute de aglutinine la rece în serL
( testul -oombs direct po#itiv cu ser polivalentL
( test -oombs direct anti(-^ po#itivL
( testul -oombs direct negativ cu ser monospeci$ic anti(Ig&

$ro)nosticul general este dominat de a$ecţiunea


lim$oproli$erativă subiacentă dacă aceasta este pre#entă&
4a pacienţii la care boala aglutininelor la rece pare să apară
spontan, a$ecţiunea
c/ţiva ani& "st$el lim$oproli$erativă
hemoli#a poate poate deveni
deschide aparentă
scena dupăa
clinică
lim$oproli$erării cu mult timp înaintea depistării acesteia&

Trata!ent
Mani$estările cutanate ale acestei a$ecţiuni se tratea#ă cel mai
bine prin menţinerea pacientului într(un mediu cald&
Cloram-ucilul +i ciclofosfamida sunt agenţii cei mai utili#aţi
la pacienţii cu indicaţie de tratament&
Glucocorticoi*ii au o valoare limitată, deşi unii pacienţi pot
răspunde $avorabil la această terapie&
0plenectomia nu are valoare terapeutică&
'ransfu*iile se administrea#ă numai la pacienţii cu risc vital,
deoarece eritrocitele trans$u#ate sunt hemoli#ate rapid&

.,. A2emii 3emolitice i25use 5e me5icame2te

Medicamentele pot induce hemoli#ă prin următoarele tipuri


de mecanisme:
2. 'ip  metildopa: antihipertensiv care induce o a$ecţiune
asemănătoare cu "7"I idiopatică cu anticorpi activi la cald
descrisă mai sus& 8imptomatologia dispare însă la scurt timp după
2!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
întreruperea medicamentului deşi testul -oombs direct poate
răm/ne po#itiv mai mult de un an de #ile&
3. 'ip haptenă tip penicilinicE : apare după do#e mari de
penicilină E1 milioane de unităţi pe #i sau mai multF, ampicilină,
meticilină, carbenicilină&
Medicamentele se ataşea#ă de membrana eritrocitară
acţion/nd ca haptene şi induc $ormarea anticorpilor împotriva
comple%ului eritrocit(haptenă&
"nticorpii sunt de tip Ig iar hemoli#a este e%travasculară&
7emoli#a cedea#ă după întreruperea tratamentului deşi anticorpii
mai pot persista în ser încă c/teva săptăm/ni&
4. 'ip chinidină “spectatorul inocent$E : hemoli#a apare
după tratament cu: chinină, chinidină, $enacetină, i#onia#idă,
sul$onamide, clorproma#ină, tetraciclină, streptomicină, 5(;<
melphalan&
Medicamentul
plasmatice& $ormea#ă
-onJugatele conJugate
împreună împreună
cu anticorpii şi cu proteinele
complementul
$orme#ă comple%e imune care aderă pe eritrocit& *ritrocitul Joacă
ast$el rolul unui 9spectator inocent&
"nticorpul este de tip IgM activatoare de complement& .estul
-oombs direct de tip anticomplement este po#itiv& 7emoli#a poate
$i destul de severă uneori cu semne de hemoli#ă intravasculară care
încetea#ă după oprirea tratamentului incriminat&

.-. A2emii 3emolitice pri2 allo(imu2izare


A55>:MU<:NA/)A I< 0:0')MU5 /h
"lloimuni#area în sistemul 3h este cea mai gravă dintre
anemiile hemolitice ale nou(născutului&
+n sistemul 3h e%istă trei perechi de antigene determinate
genetic: -c, Dd, *e& 're#enţa sau absenţa determinantului antigenic
D determină statutul 3h po#itiv sau negativ al $iecărui individ&
'roducerea de anticorpi anti(D în organismul unor $emei 3h
negative şi trecerea lor transplacentară în organismul $ătului 3h
po#itiv poate declanşa un proces hemolitic& Dacă tatăl este
homo#igot pentru 3h po#itiv şi mama 3h negativ copiii vor $i
întotdeauna 3h po#itivi& +n ca#ul în care tatăl este hetero#igot 3h
25
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
po#itiv copiii pot $i 3h po#itivi sau negativi& )umai $ătul 3h
po#itiv poate antrena o imuni#are anti(D&
Mai rar imuni#area se poate $ace $aţă de alte antigene ale
sistemului 3h: -, c, e, *& Imuni#area mamei se $ace în cursul unei
sarcini anterioare: în timpul naşterii sau avortului unui copil 3h(
po#itiv, hematiile D trec în circulaţia maternă şi provoacă
imuni#are cu $ormarea de anticorpi anti(D& +n sarcinile ulterioare
incompatibile anticorpii materni anti(D de tip Ig trec
transplacentar şi atacă hematiile $ătului& "pro%imativ 25(1K
dintre $emeile D negative nu răspund la stimularea antigenică şi nu
vor de#volta anticorpi&
Imuni#area este mai rară dacă incompatibilitatea 3h se
asocia#ă cu incompatibilitate "0O: hematiile $etale " 3h(po#itive
trec la mama O 3h(negativ şi sunt imediat distruse de anticorpii
naturali anti(" înainte de a se produce imuni#area&

po#itivImuni#area se poate
la o $emeie produce şi"ceasta
3h(negativ& după trans$u#ii
e%plică deposibilitatea
s/nge 3h(
apariţiei accidentelor de la prima sarcină&
-onsecinţa trecerii transplacentare a "c anti(D este
hiperhemoli#a hematiilor $etale care de obicei este importantă şi
este responsabilă de moartea intrauterină a $ătului sau de naşterea
unui copil cu anemie hemolitică& 7emoli#a e%travasculară
determină anemie care va stimula sinte#a de eritropoietină&
*ritropoie#a este crescută şi accelerată, se revine la eritropoie#a
e%tramedulară cu hepatosplenomegalie, alterarea $uncţiilor
hepatice, compresiune de vecinătate& 0ilirubina liberă în cantitate
mare, insu$icient glicuronoconJugată, se depune în nucleii ba#ali
determin/nd Picter nuclearP sau ence$alopatie bilirubinică care se
mani$estă prin letargie, hipertonie musculară, opistotonus,
convulsii, apnee& 8echelele neurologice constau în surditate,
parali#ie cerebrală spastică coreoateto#ică, retard mental&

Ta-lou clinic
8e pot înt/lni:
accidente prenatale în ultimele luni de sarcină, retenţie de $ăt
mort sau naştere prematură a unui nou(născut mort cu anasarcă
$eto(placentară Ehidrops $etalFL
 accidente neonatale de gravitate di$erită:
2=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
_ $orma gravă care se mani$estă prin anemie severă, cu
reticulocito#ă şi eritroblastemie, edeme, hepato(splenomegalie,
icter cu bilirubină indirectă care se agravea#ă progresiv& Icterul
nuclear determină sindroame e%trapiramidale spastice şi debilitate
mentală de$initivă&
_ $orme uşoare cu anemie de intensitate moderată şi
subicter care vor dispare în c/teva #ile&
Dia)nostic +oziti3
.rebuie să se $acă de urgenţă şi se pune pe:
- determinarea grupelor sanguine şi 3h la mamă, copil şi tatăL
- pre#enţa de anticorpi anti(D în serul mamei prin testul -oombs
indirect Eîn lunile , =,  si G de sarcinăF, pe hematiile copilului
prin testul -oombs direct&

Trata!ent
Obiectivele tratamentului sunt:
- antenatal: scăderea nivelului anticorpilor materni diriJaţi
împotriva antigenelor $etaleL
- postnatal: prevenirea apariţiei icterului nuclear&
)xsan(uinotransfu*iile cu hematii /hne(ative s!n(e
compati-il AB>& 6ell ne(ativE repre*intă tratamentul de -a*ă.
Indicaţia este imediată c/nd în s/ngele cordonului ombilical
nivelul hemoglobinei este mai mic de 2 gAdl şi nivelul bilirubinei
indirecte este mai mare de !mgAdl&
0e asocia*ă perfu*ii cu al-umină umană  transportor de
-iliru-ină  2(H=( "nainte de exan(uinotransfu*ie sau 79( "n
timpul exsan(uinotransfu*ieiE.
%ototerapia utili#ea#ă lumina albastră care produce doi
isomeri ai bilirubinei indirecte: $otobilirubina hidrosolubilă cu
eliminare biliară şi lumirubina cu eliminare biliară şi renală&
;enobarbitalul administrat ca inductor en#imatic este puţin
e$icient&

Su+ra3e)herea 6i trata!entul fe!eii )ra3ie i!unizate


8upravegherea trebuie să se $acă în mediu speciali#at şi
constă în do#area periodică ElunarăF a anticorpilor anti(D& .itrul
anticorpilor este determinat de diluţia cea mai mare de ser care mai
2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
dă o reacţie po#itivă cu hematii test& .itrarea se reali#ea#ă la
depistare şi apoi la $iecare 2 săptăm/ni p/nă la naştere& .itruri
cuprinse între A= si A2 repre#intă un risc crescut& 8e poate
asocia do#area specto$otometrică a bilirubinei în lichidul amniotic
prin amniocente#ă şi anali#a hematologică şi biochimică a s/ngelui
$etal obţinut prin puncţia percutană a cordonului ombilical&
Dacă e%istă hemoli#ă severă se $ac trans$u#ii intrauterine de
s/nge 3h(negativ Eintraperitoneal sau în vena ombilicalăF urmate
de o naştere prematură şi e%sanguinotrans$u#ie&

$rofilaia i!uniz&rii Rh
8e evită trans$u#iile necontrolate şi $ără indicaţii $erme&
Imunoglobulinele anti D se administrea#ă:
- de la prima sarcină, cu risc din săptăm/na a 2(a de evoluţieL
- dacă gravida este supusă unor manevre care $acilitea#ă

- hemoragia transplacentarăL
în primele 2 ore după naşterea unui copil 3h(po#itivL
- după un avort spontan sau provocat la o $emeie 3h(negativ&
Do#a este de 11Ng intramuscular sau 11Ng intravenos&

A55>:MU<:NA/)A I< 0:0')MU5 AB>


"lloimuni#area în sistemul "0O este mai $recvent înt/lnită
dec/t cea 3h& +n general este benignă, trece neobservată şi apare de
la prima sarcină&
8e poate înt/lni la mame de grupă O care nasc copii de grupă
" sau 0&
8e datorea#ă anticorpilor de tip Ig care pot traversa
placenta&
"nemia apare $ie prin allo(imuni#are $eto(maternă
transplacentară, $ie prin hetero(imuni#are $aţă de substanţele " din
seruri, vaccinuri sau prin stimulare de substanţe e%ogene
Ealimentare, bacterieneF& "nticorpii anti(" sau anti(0 determină la
$ăt o hemoli#ă moderată Eantigenele " si 0 sunt în număr mai mic
pe membrana eritrocitelor $etale, maJoritatea anticorpilor anti(" şi
anti(0 sunt IgM şi nu traversea#ă placenta, nu $i%ea#ă
complementul, iar cei care trec transplacentar aJung în număr mic
pe eritrocitele $etaleF& ;ormele severe sunt rare şi se întălnesc mai
ales la prematuri&
2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Dia)nostic +oziti3
8e $ace prin eluarea "c Ig anti(" sau anti(0 de pe hematiile
nou(născutului&
.estul -oombs direct este $recvent negativ&

Trata!ent
8e începe cu fototerapie&
)xsan(uinotransfu*ia cu s/nge de grupă O este indicată în
$uncţie de nivelul bilirubinemiei&

6. ALE I+URI "E ANEMII HEMOLIICE


.atiana "D"M

ANEMIILE HEMOLIICE %ACERIENE

-ea mai $recventă hemoli#ă bacteriană apare în septicemia cu


-lostridium per$ringens, complicaţie a unor manevre abortive&
7emoli#a este brutală, masivă, cu hemoglobinurie urmată de
anurie, insu$icienţă renală acută, şoc şi coagulare intravasculară
diseminată& *a se datorea#ă al$a(to%inei clostridiene, o lecitina#ă
care atacă lipidele din membrana eritrocitară& .ratamentul constă în
antibiotice Epenicilină
metronida#olF şi terapieîndedo#e mari, ce$alosporine, clindamicină,
susţinere&
7emoli#a mai poate apare şi în alte in$ecţii: bartonelo#ă,
$ebră ti$oidă, septicemii cu 8almonella, *scherichia coli,
7aemophillus in$luen#ae, borrelio#ă, leptospiro#ă, tuberculo#ă
$ormă miliară&

ANEMIILE HEMOLIICE +ARA!IARE

7emoli#a din malarie este mi%tă: intra şi e%travasculară&


-ri#elep/nă
in$raclinice hemolitice potintravasculare
la hemoli#e avea severităţi di$erite,
masive de la
E$ebra bilioasă
hemoglobinuricăF&

2G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
;orma maJoră de hemoli#ă apare în malaria cu 'lasmodium
$alciparum şi se poate asocia cu trombocitopenie, hipotensiune
arterială, complicaţii renale, pulmonare şi cerebrale&
+n cursul paludismului visceral evolutiv cu 'lasmodium
viva% sau $alciparum tabloul poate $i de anemie hemolitică cronică
cu splenomegalie importantă&
Diagnosticul de malarie se pune prin e%amenul `picăturii
groase din s/ngele peri$eric care evidenţia#ă pre#enţa para#iţilor&
Diagnosticul poate $i con$irmat prin teste serologice& "$ecţiuni
eritrocitare ereditare ca drepanocito#a, talasemia, de$icitul de
='D determină re#istenţă la in$ecţia cu 'lasmodium, $ie prin
inhibarea pătrunderii intraeritrocitare, $ie prin încetinirea creşterii
para#itului intracelular& ;enomenul a $avori#at selectarea acestor
a$ecţiuni în #onele endemice&
.o%oplasmo#a, at/t $orma congenitală c/t şi cea a adultului,
se poate asocia cu para#ito#ă
0abesio#a, anemie hemolitică&
transmisă la om de la căpuşă, se
mani$estă ca o anemie hemolitică cu $ebră, mialgii,
hemoglobinurie& Diagnosticul se $ace prin e%amenul s/ngelui
peri$eric care evidenţia#ă eritrocite ce conţin inclu#ii în $ormă de
inel&
.ripanosomia#a Eboala somnuluiF transmisă de musca tsetse
pre#intă anemie hemolitică de intensitate variabilă& Diagnosticul
este serologic&

ANEMIILE HEMOLIICE O0ICE


8e datorea#ă unei agresiuni directe asupra hematiilor&
'ot $i determinate de:
- to%ice industriale sau casniceL
- derivaţi de hidrocarburi aromatice, na$talină, sul$at de cupru,
hidrogen arseniat, tetraclorură de carbonL
- plumb Eîn saturnismul acutFL
- medicamente: $enacetină, sul$amide, sul$one, derivaţi
hidrosolubili de vitamina B, etc&L
- o%igen pur, apă distilată Espălare ve#icală la prostatectomi#aţi,
hemoli#ă la înnecaţiFL
- to%ine vegetale sau animale:
1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
( venin de şerpi EcobraFL
( venin de păianJeni E4o%ocelles, .egenariaFL
( ciuperci&
- arsurile termice e%tensive determină la c/teva #ile de la
producerea lor o anemie hemolitică intravasculară&

ANEMIILE HEMOLIICE MECANICE

"nemiile hemolitice 9mecanice se datorea#ă unei


$ragmentări eritrocitare din cau#a unor obstacole mecanice la
nivelul vaselor mici Eanemii hemolitice microangiopaticeF sau la
nivelul vaselor mari şi cordului Eanemii hemolitice
macroangiopaticeF&
-/nd hematiile sunt supuse unei traume mecanice e%cesive în
sistemul cardiovascular se poate produce o scurtare a duratei de
viaţă a acestora prin $ragmentare şi li#ă, independent de elementele
proprii eritrocitare Emembrană, hemoglobină, en#imeF& "st$el
anemia se produce prin $ragmentare eritrocitară intravasculară&
"tunci c/nd le#iunea mecanică a hematiilor este severă se
produce hemoli#ă intravasculară acută cu hemoglobinurie,
hemoglobinemie, hemosiderinurie&
Diagnosticul acestui tip de anemie hemolitică se stabileşte
prin e%aminarea atentă a $rotiului de s/nge peri$eric&
'e $rotiul de s/nge peri$eric apar numeroase eritrocite
$ragmentate denumite schi#ocite&
8chi#ocitul
mecanice este unşi(a
intravasculare eritrocit,
pierdutcare în urma
o parte unei traume
din membrană şi
citoplasmă& "st$el, re#ultă $orme bi#are de schi#ocite, cele mai des
înt/lnite aspecte $iind hematii [în semilună, [în coi$, [în
triunghi, sau micros$erocite& *le trebuie să repre#inte peste K din
eritrocite&
"nemiile hemolitice de cau#ă mecanică pot apare în
următoarele situaţii:
- purtători de prote#e valvulare Emai ales aorticeF sau alte boli
cardiace Esteno#ă aortică, coarctaţie de aortă, anevrisme aortice,
de$ect septal ventricular, endocardită, mai ales cu "spergillusFL
- după intervenţii chirurgicale pe cordL
- microangiopatii tromboticeL

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- coagulare intravasculară diseminatăL
- sindromul hemolitic şi uremicL
- purpura trombotică trombocitopenicăL
- cancere epiteliale diseminate Estomac, s/n, prostată, pancreas,
stomac, ovarF şi lim$oame maligneL
- chimioterapie Ela !( săptăm/ni după tratamente cu Mitomicina
-, 5(;luorouracil, -isplatin, 0leomicinF şiAsau iradiereL
- hipertensiune arterială malignăL
- boli autoimune: panarterită nodoasă, lupus eritematos sistemic,
poliartrită reumatoidă, sindrom 8Jgren, boală Cegener, reacţie
de respingere a gre$onuluiL
- complicaţii ale sarcinii şi postpartum Epreeclampsie şi
eclampsie, sindrom 7*44'FL
- hemangioame giganteL
- ciro#ă hepaticăL
-
in$ecţii ric@ettisiene,
.ratamentul acestui$ungice, virale& se adresea#ă bolii de ba#ă&
tip de anemie
8e impune reintervenţia pentru corectarea de$ectelor de prote#are
care determină hemoli#a& In ca#urile necorectabile se impune
asocierea tratamentului cu preparate de $ier şi acid $olic& +n anemia
microangiopatică indusă de chimioterapice se poate $ace
plasma$ere#ă pentru îndepărtarea comple%elor imune circulante&

2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemia aplasti!ă
Mihaela Maria 7I)*"
Defini'ie

" nemia aplastică este o a$ecţiune caracteri#ată prin măduvă


osoasă cu hipocelularitate marcată ce duce la pancitopenie&

"tio+ato)enie
"nemia aplastică este determinată de o tulburare a
hematopoie#ei caracteri#ată prin reducerea marcată sau absenţa
celulelor eritroide, granulocitare sau mega@ariocitare din măduva
osoasă, cu pancitopenie consecutivă&
+n anemia aplastică hematopoie#a este mult redusă aşa cum
indică e%amenul histologic al măduvei& -elulele -D! şi celulele
$ormatoare de colonii sunt absente sau pre#ente într(un număr
$oarte mic&
+n anemia aplastică, celulele suşe hematopoietice nu pot să
proli$ere#e şi să se di$erenţie#e pentru a da naştere celulelor
sanguine mature&
Incapacitatea celulelor suşe este cel mai adesea re#ultatul
unui de$ect intrinsec dob/ndit şiAsau al unui mecanism imun& "lte
mecanisme potenţiale, cum ar $i de$icitul de $actor de creştere şi
de$icitele din micromediu sunt rare&
"nemiile aplastice indi$erent de etiologie apar ca e$ect al
dis$uncţiei sau diminuării celulelor stem hematopoietice& Deşi
compartimentul celulelor stem este considerat inepui#abil, totuşi,
după o acţiune to%ică repetată re$acerea acestor celule este din ce în
ce mai puţin e%primată duc/nd în cele din urmă la apla#ie
ireversibilă& Mecanismele imune sunt implicate în patogene#a
apla#iei într(un procent semni$icativ de ca#uri& +n alte ca#uri o
le#iune la medulară&
insu$icienţă nivelul micromediului măduvei poate duce la


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
-elularitatea medulară este redusă, activitatea hematopoietică
este deprimată, dar spaţiul medular nu este înlocuit cu alt tip de
celule&
;aptul că numai un număr mic din persoanele e%puse la
acţiunea unui $actor etiologic $ac "" pune în discuţie e%istenţa
unei sensibilităţi individuale a celulelor stem&
"" este o a$ecţiune rară cu o incidenţă de 5A&111&111
locuitoriAan& 0oala apare la orice v/rstă, dar este mai $recventă la
adulţii tineri E5(1 de aniF şi la v/rstnici Epeste =1 de aniF& "mbele
se%e sunt a$ectate în mod egal&
+ntr(un număr mic de ca#uri "" este congenitală şi atunci se
asocia#ă cu mai multe anomalii& "nemiile aplastice congenitale pot
$i:
- globale: anemia ;anconi cu mal$ormaţii multipleL
- parţiale: eritrocitare, granulocitare, megacariocitare&

ca#uri&+n3estul
general este o boală
ca#urilor dob/ndită,
au o etiologie idiopatică în 51(1K din
demonstrată&
5actorii etiologici ai **:
A(enţi care produc totdeauna hipopla*ie medulară "n funcţie
de do*ă radiaţii ioni#ante, derivaţii de ben#en şi alte hidrocarburi,
medicamente citostatice Eagenţi alchilanţi, antimetaboliţiF&
A(enţi care se asocia*ă oca*ional cu hipopla*ie "n funcţie de
sensi-ilitatea individuală cloram$enicol, $enilbuta#onă, aspirină,
indometacină, anticonvulsivante, antitiroidiene, antihistaminice,
sedative Emeprobamat, clordela#in, napotonF, tolbutamid, săruri de
aur, compuşi cu bismut sau mercur, coloranţi pentru păr, cosmetice,
insecticide&
Cloramfenicolul este un antibiotic cu spectru larg cu două
$orme de to%icitate medulară:
& ;orma uşoară produsă de o supresie reversibilă Elegată de
do#ăF a precursorilor eritrocitari şi rar a celor granulocitari şi
megacariocitari& "nemia aplastică dependentă de do#ă este o $ormă
uşoară care dispare la întreruperea tratamentului&
2& ;orma severă produsă de o reacţie 9idiosincra#ică se
caracteri#ea#ă printr(o pancitopenie severă şi $recvent o apla#ie
medulară ireversibilă, letală& ;recvenţa este de  la 1111(51111 de
pacienţi trataţi cu acest drog& "ceastă $ormă este independentă de
do#ă sau de durata administrării&
!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"cest compus nitroben#enic este drogul cel mai cunoscut
pentru acţiunea sa apla#iantă& "pla#ia medulară nu poate $i
anticipată sau prevenită prin monitori#are hematologică deoarece
poate să apară după întreruperea drogului& De aceea acest antibiotic
nu ar trebui utili#at c/nd e%istă alternative re#onabile&
:nfecţiile virale hepatita acută virală, mononucleo#a,
in$ecţiile cu parvovirusuri, citomegalovirus, in$ecţia cu 7I?&
1epatita acută virală este in$ecţia cea mai $recvent
incriminată în apariţia ""& "nemia aplastică apare de obicei în
perioada de convalescenţă a hepatitei şi nu depinde de severitatea
bolii iniţiale& "pla#ia urmea#ă de obicei după hepatitele cu virus -&
"pare în special la bărbaţi tineri şi are $recvent o evoluţie $atală&
8tudiile e%istente susţin un mecanism imunologic al anemiei
aplastice după hepatita virală&
,arvovirusurile in$ectea#ă selectiv eritroblaştii duc/nd la
distrugerea
Multelor&
ca#uri etichetate ca "" idiopatice sunt precedate de o
a$ecţiune virală aparent benignă&
'acienţii in$ectaţi cu virusul imunode$icienţei umane
de#voltă pancitopenie şi hipopla#ie medulară prin supresia directă
a celulelor hematopoietice de către virus la care se adaugă in$ecţii
oportuniste EcitomegalovirusF şi droguri mieloto%ice&
0arcina ( anemia aplastică ce apare în cursul sarcinii se poate
remite după naştere&
Boli clonale 6 hemoglobinuria paro%istică nocturnă&
/eacţia (refă contra (a*dă G;1DE.
'imomul produce anemie i#olată prin apla#ie selectivă a
seriei eritrocitare Eapla#ie eritrocitară purăF şi mult mai rar ""&
'atogenia este de obicei imună&
"lte asocieri: "" în asociere cu lupus eritematos sistemic,
$asceita eo#ino$ilică di$u#ă, insu$icienţa pancreatică&

Ta-lou clinic
De-utul "" este de obicei insidios prin unul din sindroamele
asociate insu$icienţei medulare: anemic& infecţios& hemora(ic.
'acienţii relatea#ă astenie progresivă, ce$alee, inapetenţă,
uneori palpitaţii şi dispnee de e$ort&

5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
8imptomele legate de trombocitopenie sunt cele care
determină cel mai $recvent pre#entarea la medic& "cestea sunt:
epista%is, gingivoragii, metroragii, hemoragii prelungite după
traumatisme mici
Deşi pacientul poate avea o neutropenie severă, mai rar
motivul de pre#entare la medic este repre#entat de o in$ecţie
bacteriană&
De-utul acut deşi mai rar& poate $i cu: septicemie, hemoragii
retiniene sau ale sistemului nervos central&
5a examenul fi*ic se constată
- paloare, purpură peteşială, echimo#eL
- in$ecţii ale cavităţii bucale, perianale, cutanate&
)u se constată hepatomegalie, splenomegalie sau mărirea de
volum a nodulilor lim$atici& -onstatarea lor orientea#ă diagnosticul
spre o altă $ormă de pancitopenie Eleucemie aleucemică, leucemie
cu celule păroase,medulare,
carcinomatoase lim$oame, 4*8,
7'), hipersplenism,
te#aurismo#e, metasta#e
anemie
megaloblastică, etc&F& 7epatomegalia se poate constata în ca#urile
de "" ce apar după o hepatită acută virală&

"+lor&ri +araclinice
1emo(rama
1emo(lo-ina ? scă#ută&
8e evidenţia#ă anemie normocromă normocitară sau uşor
macrocitară&
/eticulocitele 6 scă#ute&
5eucocitele ( scă#ute pe seama granulocitelor&
Din punct de vedere mor$ologic neutro$ilele pot avea granulaţii
a#uro$ile mari ce pot $i e%presia unui proces in$ecţios, pre#ent
$recvent în ""&
'rom-ocitele 6 scă#ute&
,uncţia sternală
"spiratul medular poate $urni#a:
o 9puncţie albăL
un aspect de măduvă osoasă hipocelularăL
o $alsă imagine normală&

=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"ceste aspecte apar datorită distribuţiei neuni$orme a
hematopoie#ei re#iduale& "st$el #one e%trem de populate pot
alterna cu #one cu aspect aproape normal&
Biopsia osoasă
'ermite o apreciere corectă a celularităţii, o$erind o imagine
$idelă asupra intensităţii hipopla#iei, ţesutului grăsos de înlocuire şi
celularităţii restante&
"spectul general este de:
hipocelularitateL
hiperpla#ie de ţesut grăsosL
insule restante de hematopoie#ăL
îngroşarea $ibrelor de reticulină din interstiţiuL
in$iltrat cu lim$ocite, plasmocite, mastocite&
7emosiderina Ela coloraţia 'erlsF se a$lă în cantităţi mari în
macro$agele medulare&

- Alte investi(aţii
sideremia crescută, feritina crescutăL
- 'G>& 'G, pentru a evidenţia o eventuală hepatită acută viralăL
- testul 1am pentru 7')&

Dia)nostic +oziti3
Diagnosticul po#itiv se ba#ea#ă pe pancitopenie şi hipo sau
apla#ia măduvei prin înlocuire, cu ţesut adipos şi nu prin $ibro#ă
sau celule neopla#ice& "ceste caracteristici sunt dovedite prin
biopsie osoasă&

Dia)nostic iferen'ial
Diagnosticul "" implică e%cluderea altor cau#e de
pancitopenie:
:nva*ia mali(nă sau -eni(nă a măduvei osoase este e%clusă
prin e%amenul microscopic al măduvei& 8unt e%cluse ast$el:
leucemia acută, leucemia cu celule păroase, lim$oamele, mielomul
multiplu, metasta#ele neopla#ice, te#aurismo#ele&
Mielofi-ro*a pentru care pledea#ă: splenomegalia
importantă, pre#enţa eritroblaştilor circulanţi în s/nge şi
mielo$ibro#a la biopsia osoasă&
Deficitul de vitamina B23 +iHsau acid folic poate $i e%clus pe
ba#a e%amenului $rotiului de s/nge peri$eric şi al măduvei osoase&

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
0indromul de hipersplenism şi alte a$ecţiuni ce se mani$estă
cu pancitopenie de cau#ă peri$erică presupun e%istenţa
splenomegaliei condiţie care e%clude apla#ia medulară&
1emo(lo-inuria paroxistică nocturnă pentru care pledea#ă
testul 7am po#itiv şi pre#enţa hemosiderinuriei&
0indromul mielodispla*ic hipopla*ic pentru care pledea#ă
anomaliile mor$ologice ale elementelor $igurate: modi$icări de
$ormă ale nucleului precursorilor eritroi#i, modi$icări nucleare de
tip 'elger(7uet ale precursorilor granulocitari&

Co!+lica'ii
:nfecţioase
8ediile $recvente ale in$ecţiilor sunt: pielea, $aringele,
plăm/nul şi regiunea perirectală&
In$ecţiile sunt date mai ales de germeni ram(negativi,
virusuri, proto#oare, $ungi, 8treptococcus viridans, 8taph>lococcus
epidermitis,&
1emora(iile
7emoragiile cerebrale se detaşea#ă prin gravitatea lor $iind
cele mai de temut&
1emocromato*a secundară este cea mai redutabilă
complicaţie la distanţă& *ste cau#ată de scăderea eritropoie#ei şi
trans$u#ii repetate de eritrocite& 8căderea eritropoie#ei duce la
neutili#area $ierului cu hipersideremie, e%ces de hemosiderină
medulară şi încorporarea pre$erenţială a $ierului în alte organe
dec/t în măduvă E$icat, pancreasF& Ciro*a hepatică +i dia-etul
*aharat sunt cele mai grave consecinţe ale depunerii $ierului în
celulele parenchimatoase ale $icatului şi pancreasului&

"3olu'ie 6i $ro)nostic
)voluţia depinde de $orma clinică&
După gravitate "" globale se împart în $orme uşoare, $orme
medii şi severe&
%orma severă se caracteri#ea#ă prin următoarele criterii:
- anemie cu reticulocite VK Eci$ră corectatăF sau în valoare
absolută V1&111AmmcL
- granulocitopenie V511AmmcL
- trombocitopenie V21&111AmmcL

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- hipocelularitate severă la nivel medular EV25K din normalF&
Şansele de remisiune cu terapia convenţională pentru aceste
$orme severe sunt de numai 1K $aţă de 51K pentru restul
ca#urilor& 'erioada de risc $atal ma%im este primul an de boală& +n
această perioadă cea mai mare parte a pacienţilor cu $ormă severă
decedea#ă prin complicaţii in$ecţioase sauAşi hemoragice&
.rans$ormarea mielodispla#ică şi leucemică sunt modalităţi
evolutive ale "", mai ales la pacienţii cu anomalii citogenetice
clonale de tip monosomie  şi trisomie &
,ro(nosticul este mai bun în $orma eritroidă pură&
Introducerea transplantului medular şi a imunosupresiei cu
globulină antitimocitară şi -iclosporina" au îmbunătăţit
prognosticul acestei boli& +n condiţiile actuale transplantul medular
asigură o supravieţuire la 5 ani Eîn remisiuneF de peste 1K&

Trata!ent
0copul tratamentului este obţinerea remisiunii.
'rima măsură este suprimarea a(entului etiolo(ic atunci
c/nd acesta este cunoscut&
'erapia de ur(enţă urmăreşte menţinerea bolnavului în viaţă
prin combaterea complicaţiilor generate de insu$icienţa medulară&
) ,ăsuri generale:
.rans$u#iile de s/nge trebuiesc utili#ate Judicios şi
tratamentul trebuie limitat doar la componenta a$ectată&
Masa eritrocitară este administrată mai mult pentru
menţinerea stării generale a pacientului şi mai puţin pentru a stabili
un anumit nivel al hemoglobinei&
Masa trom-ocitară trebuie administrată în ca# de
trombocitopenie severă asociată cu mani$estări hemoragice&
Masa (ranulocitară se administrea#ă la pacienţii cu in$ecţii
cu germeni ram(negativi şi neutropenie severă care nu răspund la
terapie antimicrobiană&
,rofilaxia +i tratamentul infecţiilor se $ace empiric deoarece
nu ne permitem aşteptarea re#ultatelor de laborator& "pariţia
ce$alosporinelor de generaţia a III(a E3ocephin, ;ortum, -e$obid

G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
etc&F cu spectru larg a permis o monoterapie empirică, de mare
e$icienţă a in$ecţiilor la neutropenici&
;or fi evitate in#ecţiile intramusculare.
Aspirina datorită acţiunii sale antiagregante va fi inter*isă&
$olosindu(se paracetamol în ca# de $ebră&
;emeilor la menstruaţie li se administrea#ă do#e supresive de
anticoncepţionale&
Dacă se are în vedere un transplant de măduvă osoasă
trebuiesc evitate trans$u#iile de la membrii $amiliei deoarece
pacientul poate de#volta anticorpi $aţă de antigenele minore de
transplant&
'acienţii cu apla#ie severă cu v/rsta V1 de ani cu donator
74" identic $amilial vor $i selecţionaţi pentru transplant medular&
'entru restul pacienţilor se încearcă re$acerea hematopoie#ei prin
alte metode&
") !erapia cu
8timulea#ă maiandrogeni
ales eritropoie#a& 8e utili#ea#ă:
- >ximetholona AnapolonE în do#ă de (5mgA@gcorpA#i 6
minimum  luniL
- %luoximesteronul în do#ă de mgA@gcorpAsăptăm/năL
3ăspunsul poate apare în  p/nă la = luni de la iniţierea
terapiei&
1) !erapia imunosupresivă
Glo-ulina antitimocitară A'GE se administrea#ă intravenos
în per$u#ie de !(= ore, 5(!1mgA@g corp timp de  #ile& -ea mai
severă complicaţie este boala serului ce apare la 1 #ile de la
începutul tratamentului& 'entru prevenirea acestei complicaţii se
administrea#ă prednison mgA@gcorpA#i în primele ! #ile&
"socierea androgenilor creşte per$ormanţele ".&
Ciclosporina A în do#ă de 5(1mgA@gcorpA#i cu semne de
re$acere hematologică după primele săptăm/ni& 3eacţiile adverse
sunt corelate cu do#a: hepatoto%icitate, ne$roto%icitate,
hipertensiune arterială şi cri#e epileptice&
"socierea ciclosporinei " cu ". nu dă re#ultate superioare
în timp ce adăugarea o%imetholonului la tratamentul cu
ciclosporină " a crescut rata răspunsului&

!1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
.erapia imunosupresivă cu ". şi ciclosporina " este
responsabilă de o incidenţă mai mare a bolilor clonale: 7'),
leucemii acute, mielodispla#ii&
Corticosteroi*i "n do*e mari. Metilprednisolonul este cel mai
utili#at&

!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemia prin
eritro#lastopenie &Aplazia
eritro!itară pură'
.atiana "D"M

* ritroblastopenia repre#intă absenţa eritroblaştilor din


măduva osoasă, în timp ce celelalte linii medulare sunt
normale&

"tiolo)ie:
- con(enitale 6 boala Diamond ( 0lac@$an Eanemia se poate
asocia cu mal$ormaţii de tipul lu%aţiei congenitale de şold,
$antei velo(palatine, mal$ormaţiilor de police, hipospadiasuluiF&
- do-!ndite
o acute ( anemii hemolitice virale Eparvovirus 0G, virus
hepatitic, 7I?F, medicamentoase Easpirina, $enitoinul,
a#athioprina, heparina, $enilbuta#ona, cotrimo%a#olulF,
malnutriţia, idiopaticăL
o cronice 6 se asocia#ă cu:
 neopla#ii ( tumori timice, leucemie lim$atică
cronică, lim$oame, leucemii acute, sindroame
mieloproli$erativeL
 in$ecţii virale, bacteriene EsepticemiiFL
 boli autoimune E4*8, poliartrită reumatoidă,
miastenieFL
 medicamenteL
 asociată cu insu$icienţă renală în stadiu uremic&
- idiopatică&

$ato)enie
Mecanismul de apariţie a eritroblastopeniei cronice idiopatice
nu este cunoscut& "u $ost incriminate următoarele mecanisme:
inhibarea umorală EIgF sau celulară E4., 44, celule accesoriiF a
!2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
precursorilor eritrocitari, inhibarea umorală a eritropoietinei,
anomalii clonale ale celulelor stem&

Dia)nostic
0ilanţul clinico(biologic evidenţia#ă:
- simptome şi semne de anemie purăL
- anemie normocromă normocitară, rareori macrocitară,
aregenerativăL
- numărul de leucocite, $ormula leucocitară şi numărul de
trombocite sunt normaleL
- mielograma şi biopsia osteo(medulară 6 linia eritrocitară
absentă sau e%trem de redusă EV5KF, cu celelalte linii normale
din punct de vedere numeric şi mor$ologicL
- sideremie crescută&

Trata!ent
0copul tratamentului este obţinerea remisiunii. *lementele
de răspuns $avorabil sunt:
- megaloblasto#aL
- cri#a reticulocitarăL
- creşterea rapidă a hemoglobinei şi a numărului de eritrocite în
s/ngele peri$ericL
- scăderea $ierului seric&
. !ratament chirurgical:
- 'imectomie în ca# de tumori timiceL
- 0plenectomie la pacienţii tineri cu recăderi repetate şi necesar
crescut de imunosupresoareL
". !ratament imunosupresor:
Corticosteroi*ii se pot utili#a ca primă linie de tratament, în
do#ele din anemiile hemolitice autoimuneL
Andro(enii în general nu sunt e$icienţiL
Citotoxice -iclo$os$amidă, "#athioprină, =(Mercaptopurină,
Metotre%atL
0erul antilimfocitar sau antitimocitar se utili#ea#ă în $ormele
severeL
Ciclosporina poate creşte e$icienţa corticosteroi#ilor&

!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
1. !erapie imunoablativă:
'lasma$ere#a este indicată numai în ca#urile re$ractare la
tratamentele anterioare şi cu anticorpi pre#enţi în ser&
4im$ocita$ere#a are un e$ect minim&
2. !ratament imunomodulator:
Imunoglobulinele intravenoase în do#e mari E1,!mgA@gA#i, 5
#ileF pot antrena remisiune completă&

!!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemia a!ută post


(emoragi!ă
Mihaela Maria 7I)*"
Defini'ie

* ste anemia care se instalea#ă în urma scăderii rapide a masei


sanguine&

Cauze4
- hemoragii digestiveL
- homopti#ii masiveL
-
- metroragii,
hematurieL menometroragiiL
- epista%isL
- intervenţii chirurgicale insu$icient compensateL
- diate#e hemoragiceL
- s/ngerare în cavităţi ca peritoneu, pleură, muşchi, articulaţii&
-/nd locul hemoragiei nu este vi#ibil, trebuie cercetat tubul
digestiv, iar la $emeia t/nără o eventuală sarcină e%trauterină ruptă&

Ta-lou clinic
Mani$estările clinice sunt în $uncţie de:
- cantitatea de s/nge pierdutăL
- rapiditatea pierderii acesteiaL
- v/rsta pacientuluiL
- patologia asociată, mai ales cea cardio(vasculară&
"st$el un adult t/năr, sănătos, poate tolera o scădere cu 51K
a masei de eritrocite circulante în timp ce un individ cu patologie
cardiovasculară poate pre#enta simptome şi semne de ischemie
miocardică la o reducere mai mică de 1K&
<n pacient adaptat la hipo%ie Ecu anemie cronică la care s(a
adăugat o s/ngerare acutăF, tolerea#ă mai bine ci$re mai mici ale
hemoglobinei dec/t un individ neadaptat la hipo%ie&

!5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
'rincipala cau#ă a mani$estărilor clinice este scăderea
volemiei la care se adaugă su$erinţa hipo%ică la nivelul organelor,
mai ales cord şi sistem nervos central Ece$alee, vertiJ, astenie,
dispnee, angină pectorală, etc&F& De asemenea mani$estările clinice
se datorea#ă şi intervenţiei unor mecanisme adaptative la care
recurge organismul pentru a limita la minimum consecinţele
s/ngerării Epalpitaţii, tahicardie, vasoconstricţie cutanatăF&
Dacă s/ngerarea este mică, aceasta este compensată prin
mobili#area s/ngelui din re#ervoare Esplină, $icat, intestin, pieleF şi
a apei interstiţiale& ravitatea o con$eră repetarea s/ngerării,
situaţie în care capacitatea organismului de compensare este
depăşită&
1emora(iile u+oare pot trece de multe ori neobservate
datorită pierderilor de s/nge de p/nă la 251ml& +n aceste situaţii pot
apare astenie şi paloare cutaneo mucoasă& 4ipsa semnelor
importante
'rin se datoreştes/ngerării
repetarea corectării rapide a volumului
pot apare plasmatic&
mani$estări cardio(
vasculare:
- scăderea tensiunii arteriale p/nă la minim 11(G1mm7gL
- tahicardie de p/nă la 11 bătăiAminutL
- transpiraţii reci, lipotimie&
:ndicele de +oc Eraportul între puls şi tensiunea arterială
sistolică în mm7gF se menţine sub& ,resiunea venoasă centrală
este normală& Diure*a este normală&
4a hipertensivi, indicele de şoc nu mai are valoare în
aprecierea cantităţii de s/nge pierdut şi a gravităţii hemoragiei&
+n hemora(iile medii se pierd 511 p/nă la 111(511ml de
s/nge& 8/ngerarea poate să apară brusc sau poate $i precedată de
mani$estări de ordin general: ce$alee, ameţeli, sen#aţie de
slăbiciune generală, lipotimie&
4a e%amenul obiectiv se constată:
- paloare a tegumentelor şi mucoaselorL
- transpiraţiiL
- scăderea tensiunii arteriale sub G1mm7gL
- tahicardie de p/nă la 21 bătăiAminut&
Indicele de şoc creşte peste  E(,5F&
'resiunea venoasă centrală este scă#ută iar diure#a începe să
scadă&
!=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
+n hemora(iile severe se pierd peste 511(2111ml de s/nge
+n aceste circumstanţe parametrii mai importanţi sunt:
- alura ventriculară de peste 21 bătăiAminutL
- tensiunea arterială sistolică sub =1mm7gL
- presiunea venoasă centrală scă#utăL
- oligurieL
- indicele de şoc peste,5&
De asemenea mai pot apare:
- stare de nelinişte, sudori reciL
- uscăciunea mucoaselor, sete marcatăL
- paloare Evasoconstricţie re$le%ăF&

"+lor&ri +araclinice
+n primele ore după hemoragie, hemo(lo-ina şi hematocritul
pot avea valori normale, date de hemoconcentraţie prin pierderi de
plasmă şi mobili#are
hemoglobina de scad&
şi hematocritul eritrocite din depo#ite&
7ematocritul <lterior
continuă să scadă
şi după oprirea hemoragiei prin procesul de hemodiluţie menit să
contracare#e e$ectele hipovolemiei şi care apare prin atragerea de
lichide din spaţiul e%travascular în interiorul vasului&
"nemia este de tip normocrom(normocitar& 7ipocromia nu
apare dec/t dacă re#ervele de $ier din organism sunt scă#ute prin
hemoragii anterioare&
4a (5 #ile apare reticulocito#a de re$acere, care aJunge la
valoarea ma%imă în =(#ile& +n perioada de re$acere, după anemii
mari, se observă pe $rotiul de s/nge peri$eric o macrocito#ă datorită
pătrunderii în circulaţie a unui număr mare de reticulocite&
;recvent pot e%ista:
- leucocito*ă E1111(1111AmmcF cu neutro$ilie şi deviere la
st/nga a $ormulei leucocitareL
- trom-ocito*ă E11111(111111AmmcF prin stimulare medulară&
'rimul semn sanguin al unei s/ngerări este apariţia bruscă,
din prima oră, a trombocito#ei&
)umărul de leucocite şi de trombocite se normali#ea#ă după
(! #ile de la oprirea hemoragiei&
+n măduva osoasă, hiperpla#ia eritroblastică apare după (5
#ile de la hemoragie&

!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Ureea san(uină creşte în hemoragiile mari datorită absorbţiei
intestinale a amoniacului re#ultat din descompunerea proteinelor
sanguine de către $lora intestinală Ea#otemie e%trarenalăF&
Biliru-ina indirectă creşte în hemoragiile intracavitare sau
intratisulare, prin catabolismul local al hemoglobinei&

Dia)nostic +oziti3
Diagnosticul sindromului anemic şi al mecanismului de
producere al anemiei nu ridică probleme deosebite& De asemenea
sediul hemoragiei este uşor de stabilit de cele mai multe ori&
'robleme deosebite legate de stabilirea sediului s/ngerării
apar în ca#ul hemoragiilor interne nee%teriori#abile, care pot avea
loc în pleură, peritoneu, în $ocarele de $ractură, în spaţiile
inter$asciale sau intramusculare&
'entru medicul practician este $oarte important să se
preci#e#e
- de cau#ădacă hemoragia este:
localăL
- mani$estarea unei diate#e hemoragiceL
- primul semn de boală al unei hemopatii maligne&

Dia)nostic iferen'ial
'robleme de diagnostic di$erenţial apar în ca#ul în care
anemia este determinată de hemoragii într(o cavitate& +n aceste
ca#uri anemia se însoţeşte de icter şi $ebră şi poate $i con$undată cu
anemia prin hemoli#ă acută& Descoperirea sediului hemoragiei
tranşea#ă diagnosticul&
"3olu'ie
.oate modi$icările pre#entate mai sus revin treptat la normal
cu condiţia ca hemoragia să se $i oprit şi să nu e%iste o boală
hematologică de $ond&
'ersistenţa leucocito#ei şiAsau trombocito#ei şiAsau a
reticulocito#ei poate să semni$ice persistenţa hemoragiei, mai ales
într(o cavitate din organism&

Trata!ent
. !ratamentul stării de şoc
Măsuri de re$acere a volumului circulant:
!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- soluţii macromoleculare 6 mai ales de%traniL
- concentrate de masă eritrocitarăL
- s/nge integralL
- plasmă ( cel mai satis$ăcător înlocuitor temporar al s/ngelui&
". !ratamentul cauzei hemoragiei
Măsurile pentru oprirea hemoragiei pot $i:
- medicale 6 medicaţie adecvată c/nd hemoragia se datoreşte
unor tulburări de hemosta#ăL
- chirur(icale 6 hemoragii digestive prin varice eso$agiene rupte
sau $istule vasculare, sarcină e%trauterină ruptă cu inundaţie
peritoneală&
1. !ratamentul anemiei
O măduvă normală, dacă are materialele necesare
Evitamina02, acid $olic, $ier, etc&F re$ace volumul eritrocitelor în
apro%imativ  de #ile& +n acest conte%t administrarea
medicamentelor
+n condiţilePantianemiceP esteîninutilă&
în care s(a pus evidenţă o carenţă de $ier
Eanterioară hemoragieiF se vor administra preparate de $ier&

!G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Anemiile in #olile


ne(ematologi!e
Yi#i )I-<4*8-<

+
ntre a$ecţiunile s/ngelui şi cele ale organelor hematopoietice, pe
de o parte şi a$ecţiunile altor organe şi ţesuturi pe de altă parte,
e%istă o interrelaţie at/t de str/nsă înc/t nu e%istă domeniu de
patologie care să nu $ie implicat în patologia hematologică&
Din aceste considerente, diagnosticul hematologic impune, în
$oarte multe ca#uri, o colaborare interdisciplinară& O serie de
a$ecţiuni nehematologice se mani$estă şi cu semne de su$erinţă
hematologică& Dintre acestea $ac parte şi anemiile&
I. AN"MIIL" DIN A,"C@IUNIL" DIG"STI*"

80 Ane!iile n +atolo)ia he+atic&


"nemiile apar $recvent în patologia hepatică, mai ales în
hepatitele cronice şi ciro#ele hepatice&
"nemiile descrise în hepatopatii ilustrea#ă aproape toate
modelele patogenice cunoscute p/nă în pre#ent:
- apla#ia sau hipopla#ia medularăL
- blocaJ al $ierului în macro$ageL
- diseritropoie#a carenţială Ecarenţa de $ier sau $olaţiF sau to%ică
EalcoolFL
- hemoli#ă prin de$ect intraeritrocitar sau mai ales
e%traeritrocitarL
- hemoragii masiveL
- hemodiluţie prin hipervolemie plasmatică&
Anemia hipocromă pre#entă la pacienţii cu boli hepatice
cronice este cel mai adesea consecinţa sindromului hemoragipar
prin s/ngerări gastroeso$agiene la pacienţii cu hipertensiune
portală, ampli$icate de trombocitopenie şi de tulburările de
coagulare, prin le#iuni de gastrită, ulcer gastric sau duodenal, care
51
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
pot s/ngera şi micros/ngerări cronice cu sedii di$erite Eepista%is,
gingivoragii, s/ngerări genitaleF&
4a hepaticii cronici se mai adaugă şi carenţa de $ier prin
de$icit de aport& Dacă e%istă concomitent şi carenţa de $olaţi,
hipocromia poate $i mascată şi se poate releva numai după ce s(a
compensat de$icitul&
"devărate Pcapcane diagnosticeP pot $i create de $aptul că,
datorită scăderii sinte#ei hepatice a trans$erinei, poate să nu mai
apară creşterea capacităţii totale de legare a $ierului, iar scăderea
$eritinemiei poate $i mascată de eliberarea $eritinei hepatice,
secundar distrucţiei parenchimatoase&
<neori mai poate e%ista o componentă de anemie
Pparain$lamatorieP, care are drept mecanism blocarea $ierului în
macro$age, secundar unei in$ecţii sau hepatopatiei însăşi&
Anemia macrocitară din bolile hepatice cronice are de
asemenea mecanism comple%&
+n hepatopatiile cronice de etiologie alcoolică, apare aspectul
unei anemii macrocitare moderate E?-M 11(1AuF& 'e $rotiul de
s/nge peri$eric apar macrocite puţine, încărcate cu hemoglobină,
însoţite de hematii în ţintă, dar $ără poi@ilocito#a din
megaloblasto#ele patente&
-a mecanism al acestei anemii, se admite e$ectul to%ic direct
al alcoolului asupra hematopoie#ei, anemia nu se corectea#ă prin
administrare de $olaţi, ci dispare la 2( luni după întreruperea
alcoolului, odată cu ameliorarea $uncţiei hepatice&
" doua cau#ă de anemie macrocitară în hepatopatiile cronice
o constituie carenţa de $olaţi, Pmegalocito#a carenţialăP, consecinţă
a unor mecanisme multiple:
- dietă carenţialăL
- eliminare crescută a $olaţilor în urinăL
- întreruperea ciclului enterohepatic al $olaţilorL
- hemoragii digestiveL
- malabsorbţie Ec/nd coe%istă o pancreatită cronicăF&
)ivelul seric al vitaminei 02 este normal sau chiar crescut,
chiar dacă depo#itele sunt scă#ute, datorită citoli#ei hepatice&
PMegalocito#a carenţialăP se e%primă pe $rotiul de s/nge
peri$eric prin pre#enţa macromegalocitelor, dar e%trem de rar, se
întîlnesc anemii megaloblastice care să necesite vitamina 0 2&
5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Măduva osoasă deşi este hipercelulară, nu pare să
compense#e anemia Einsu$icienţă medulară relativăF& +n $inal
Pmacrocito#a alcoolicăP se sumea#ă cu Pmegalocito#a carenţialăP,
re#ult/nd aspectul comple%, al anemiei megaloblastice ce însoţeşte
hepatitele cronice de etiologie alcoolică &
O altă modi$icare, nu $oarte rară care certi$ică acţiunea
diseritropoietică a alcoolului, este pre#enţa în măduvă la peste =K
din pacienţi a sideroblaştilor inelari, datorită inhibiţiei trans$ormării
pirido%alului în pirido%al$os$at& "st$el se poate contura aspectul
unei anemii sideroblastice care se corectea#ă prin administrare de
vitamina 0=&
Anemia hemolitică autoimună
-iro#ele hepatice şi hepatitele cronice active se însoţesc de
numeroase $enomene imunologice, cum ar $i pre#enţa de anticorpi
antinucleari sau de $actori reumatoi#i&

reci cu+ntest
unele ca#uridirect
-oombs se depistea#ă
po#itiv& un titru crescut de aglutinine
" $ost de asemenea menţionată asocierea anemiei hemolitice
autoimune cu hepatita cronică autoimună, precum şi apariţia
imunohemoli#ei în ciro#a biliară primitivă şi în colangita
sclero#antă primitivă&
Anemia aplastică se citea#ă în hepatitele virale acute Emai
ales cu virus -F& +n aceste ca#uri se pare că acţiunea apla#iantă ar $i
deţinută de însuşi virusul hepatitic&
8e admite o acţiune apla#iantă şi pentru virusul hepatitic 0,
precum şi pentru etanol&
Anemia din hipersplenism
"nemia este de intensitate variabilă, hemoglobina poate
aJunge p/nă la 5gAdl& De obicei are caracterul unei anemii
hemolitice, cu reticulocito#ă, hiperbilirubinemie indirectă şi
scăderea haptoglobinemiei &
'roducţia de hematii este e$icientă, $apt demonstrat de
numărul crescut de reticulocite, dar acestea sunt sechestrate
pre$erenţial în splină&
8echestrarea splenică este cu at/t mai mare cu c/t
splenomegalia este mai importantă&

52
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
70 Ane!ia +rin +iereri e s5n)e de la nivelul tubului
digestiv, poate avea cau#e multiple, locali#ate de(a lungul
întregului tract digestiv Ede la cavitatea bucală p/nă la ori$iciul
analF şi de la nivelul organelor sale ane%e&
+n $uncţie de locali#are, hemoragiile digestive pot $i
superioare şi in$erioare, iar în $uncţie de tabloul clinic pot $i
hemoragii digestive e%teriori#ate sub $ormă de: hemateme#ă,
melenă, rectoragii sau hemoragii oculte&
aE 1emora(ia di(estivă superioară este produsă de le#iuni
care s/ngerea#ă, situate pro%imal de unghiul lui .reit# EJoncţiunea
duodeno6JeJunalăF şi se mani$estă clinic prin hemateme#ă şiAsau
melenă sau hematoche#ie Eîn ca#ul 7D8 masive cu tran#it
intestinal acceleratF& 7D8 este produsă la peste G5K dintre ca#uri,
în ordinea $recvenţei de ulcerul duodenal, ero#iunile gastrice,
cancerul gastric, varicele eso$agiene, sindromul Mallor> Ceiss,
eso$agita şi duodenita
'e l/ngă ero#ivă&melenă şi hematoche#ie tabloul clinic
hemateme#ă,
este completat şi de simptomele şi semnele anemiei Eameţeli,
palpitaţii, paloareF, iar dacă hemoragia survine la un bolnav cu
cardiopatie ischemică, apar semnele şi simptomele de angină
pectorală, in$arct miocardic sau de insu$icienţa cardiacă &
-E 1emora(ia di(estivă inferioară este s/ngerarea situată
distal de ligamentul .reit#& 7DI este mai puţin $recventă dec/t cea
superioară, deşi incidenţa actuală nu este cunoscută& -ele mai
multe 7DI provin din colon& .otuşi 5621K dintre episoadele de
7DI sunt din intestinul subţire şi tractul gastrointestinal superior&
Originea colonică a 7DI, în ordinea descrescătoare a
incidenţei, este:
- boala diverticulară: este $recventă la v/rstnicii hipertensivii cu
constipaţie uşoară sau severăL
- boala in$lamatorie intestinală: rectocolita ulcerohemoragică şi
boala -rohnL
- colitele in$ecţioase:
( produc diaree şi eliminare de mucus şi s înge, însoţite
uneori de $ebrăL
( pot $i produse de bacterii E8higella, *& -oliF, $ungi şi
proto#oare E*ntamoeba histoliticaF şi para#iţi
E8trongiloidesF&
5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- polipii şi tumorile colorectale:
( polipo#a $amilială sau ereditară necomplicată
s/ngerea#ă rar, dar în sindromul 'eut#6Tegher şi
-ron@hite(-anada, s/ngerarea poate $i simptomul de
debutL
( în adenocarcinomul colonului drept principalul
simptom este oboseala datorată anemiei $eriprive&
- bolile anorectale benigne:
( hemoroi#ii, $isurile anale, prolapsul rectal, rectocelul,
varicele rectale secundare hipertensiunii portaleL
- angiodispla#ia:
( este o cau#ă obişnuită E21(!1KF şi obscură de 7DIL
( mai $recventă la v/rstnicii cu hipertensiune şi st eno#ă
aorticăL
( locali#area este mai $recventă în cec şi colonul drept&
cE 1emora(ia
nu modi$ică di(estivă
culoarea ocultă*a
scaunului& estepoate
s/ngerarea digestivă
proveni care
din orice
segment al tractului gastrointestinal&
-el mai $recvent, cau#a s/ngerării poate $i un ulcer gastric
sau duodenal, apoi ero#iunile gastrice eso$agiene sau duodenale
E1(1K dintre anemiile $eriprive la adulţiF, neoplasmele digestive
Egastric, colonF, hernia hiatală largă Eprin ero#iunile longitudinale
caracteristiceF, mal$ormaţii vasculare digestive şi enterocolitele
in$ecţioase şi para#itare EanchilostomaF&
O cau#ă importantă care nu trebuie negliJată, este cea
iatrogenă: "I)8, anticoagulantele, antibioticele&
0 Ane!ia in sinro!ul e !ala-sor-'ie este adesea
pre#entă şi poate $i $eriprivă EmicrocitarăF sau macrocitară cu sau
$ară megaloblasto#ă medulară, prin de$icit de vitamina 0 2 şiAsau
acid $olic& ;recvent $actorii patogenici se asocia#ă şi determină
apariţia anemiei pluricarenţiale cu tablou hematologic dimor$ sau
trimor$&

0indroamele de mala-sor-ţie apar "n

5!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
- tulburări de digestie intraluminală şi parietală: re#ecţie gastrică,
sindrom Yollinger6*llison, pancreatită cronică, neoplasm
pancreaticL
- tulburări de absorbţie: re#ecţii intestinale, b>6pass, $istule,
boală -rohn, tuberculo#ă intestinală, para#ito#e Egiardia,
strong>loides stercoralisF, amiloido#ă&
- malabsorbţia din a$ecţiuni e%tradigestive:
( boli cardiovasculare generatoare de st a#ă Epericardită
constrictivă, insu$icienţă cardiacă predominant
dreaptăF sau de ischemie Evasculite, ateromato#ă
me#entericăFL
( colageno#e: sclerodermie, sindrom 8Jgren, lupus
eritematos sistemicL
( boli endocrine: hipertiroidism, insu$icienţă
corticosuprarenală&
( boli metabolice: diabet #aharat cu neuropatie
autoimunăL
( stări carenţiale: distro$ii de aport, carenţe vitaminice
comple%e&

II. AN"MIIL" DIN A,"C@IUNIL" R"NAL"

Ane!ia in insuficien'a renal& cronic&


+n insu$icienţa renală cronică, anemia apare de regulă la o
creatinemie de mgK şi evoluea#ă paralel cu alterarea progresivă a
$uncţiei renale& "nemia este bine tolerată de bolnavi, deoarece
instalarea ei se produce treptat&
*ste o anemie normocromă, normocitară, cu număr de
reticulocite normal sau scă#ut, sideremie, trans$erină şi $eritină
normale& 'e $rotiul de s/nge peri$eric pot apărea eritrocite
$ragmentate& Măduva este de obicei normală&
*tiologia anemiei din I3- este multi$actorială&
-au#e:
& De$icitul de producţie a eritropoietinei la nivelul rinichiului
insu$icient Ecau#a principalăFL
2& Inhibarea eritropoie#ei prin to%ine uremice Espermină,
spermidinăFL
55
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
& 7emoli#a cronică produsă de to%inele uremiceL
!& De$icitul de $ier absolut Esindrom hemoragic prin $ragilitate
capilară, hemodiali#ăF sau relativ Ediminuarea capacităţii de
utili#are în conte%tul $enomenelor in$lamatorii asociateFL
5& De$icit de acid $olic Eaport de$icitar prin dietă, medicamente
anti$olice, pierderi în timpul diali#eiFL
=& 8upraîncărcare cu aluminiu datorită produselor pe ba#ă de
$os$aţi de aluminiu sau contaminării apei de diali#ă Ealuminiul
determină re#istenţă la eritropoietină şi perturbă transportul
$ieruluiF&
Intensitatea anemiei creşte odată cu creşterea creatinemiei,
dar e%istă şi e%cepţii, în unele a$ecţiuni gradul anemiei $iind mai
mic în comparaţie cu severitatea insu$icienţei renale&
"ceste a$ecţiuni sunt:
- boala polichistică renalăL
-
- ne$ropatii care evoluea#ă cu 7."L
tumorile renaleL
- hepatopatii regenerative asociate&
*%istă şi situaţii în care anemia este mai severă dec/t gradul
I3- :
- sindromul ne$roticL
- hiperparatiroidismul secundar severL
- ne$ropatia endemică de 0alcaniL
- malnutriţiaL
- de$icitul de $ier şiAsau acid $olicL
- întreruperea tratamentului cu eritropoietină&
-omparativ cu alte simptome ale sindromului uremic,
anemia nu se ameliorea#ă după iniţierea hemodiali#ei, adăug/ndu(
se noi $actori agravanţi ai anemiei cum ar $i: hemoli#a cronică,
de$icitul de $ier, de$icitul de $olaţi, trans$u#iile repetate care inhibă
eritropoie#a şi secreţia de eritropoietină, acumularea aluminiului,
hiperparatiroidismul secundar sever&
"nemia este mai puţin severă la pacienţii diali#aţi peritoneal&
)u apar hemoli#a şi pierderile de s/nge la nivelul circuitului de
diali#ă& 8indroamele hemoragice $avori#ate de heparină sunt
absente&
"nemia din I3- repre#intă principala indicaţie de
eritropoietină recombinată umană E*'OF&
5=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
8copul tratamentului este de a atinge valoarea de 6K
pentru hematocrit şi de 162 g pentru hemoglobină &
+naintea iniţieri terapiei cu *'O sunt necesare diagnosticarea
şi tratarea de$icitelor de materiale necesare eritropoie#ei: $ier, acid
$olic, vitamina 02&
.ratamentul se începe cu do#a de atac de 51<IA@g E21116
!111<IF de  ori pe săptăm/nă în administrare intravenoasă Ei&v&F
sau de 25<IA@g E11162111<IF de  ori pe săptăm/nă în
administrare subcutanată&
3ăspunsul se evaluea#ă după 2 săptăm/ni& +n $uncţie de
nivelul hematocritului, do#ele se cresc sau se scad în trepte de
2,5625 <IA@gAsăptăm/nă& După atingerea nivelului ţintă al
hematocritului, monitori#area terapiei se $ace la ! săptăm/ni&
8e impune evaluarea re#ervelor de $ier înainte şi în timpul
tratamentului pentru suplimentarea cu tratament marţial a
diminuării
Ehiposideremia re#ervelor prinre#istenţa
poate antrena hiperconsum în eritropoie#ă
la eritropoietinăF&
+n timpul terapiei cu *'O pot apare unele reacţii adverse cum
ar $i:
( instalarea un ei 7." sau agravarea un ei 7." pree%istente (
este necesară creşterea do#elor de medicamente
antihipertensiveL
( trombo#a abordului vascular ( necesită creşterea do#ei de
heparinăL
( sindrom pseudogripal E$ebră, mialgii, artralgiiFL
( alergia la *'OL
( hiperpotasemia&
Oprirea temporară a tratamentului cu *'O este necesară în
timpul unui in$arct miocardic acut sau a unui accident vascular
cerebral, datorită e$ectelor vasculare nedorite ale *'O&

III. AN"MIIL" DIN A,"C@IUNIL" "NDOCRIN"


80 Ane!ia in hi+otiroiie
5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
'oate $i:
- normocromă, normocitară, cu diminuarea numărului de
eritrocite, prin scăderea necesităţilor tisulare de o%igen&
7ormonii tiroidieni au rolul de a potenţa acţiunea
eritropoietinei asupra precursorilor eritrocitari& "bsenţa
hormonilor antrenea#ă o hipopla#ie medulară, predominant pe
linie eritrocitară&
- microcitară ( secundară unui de$icit de $ier prin: pierderi
sanguine asociate EmenoragiiF, tulburări de aport şi de absorbţie
a $ierului Eaclorhidrie gastricăFL
- megaloblastică 6 prin de$icit de vitamina 0 2 Eanticorpi
antimucoasă gastrică, de$icit de $actor intrinsec, anticorpi
anticelule parietaleFL
- prin carenţă de $olaţi datorită unei malabsorbţii asociate sau
lipsei de aport datorită anore%iei&
-eeamodalitate
că singura ce este caracteristic
de răspunspentru anemia
terapeutic din hipotiroidie
constă este
în administrarea
de hormoni tiroidieni&

70 Ane!ia in hi+ertiroiie


"nemia este rar semnalată E561K din ca#uriF&
*a poate $i:
- microcitară, $eriprivă ( prin utili#area de$ectuoasă a $ieruluiL
- macrocitară ( prin e%ces de utili#are a $olaţilor şi vitaminei 02&

0 Ane!ia in insuficien'a corticosu+rarenal& cronic&


+ri!ar& 2Boala Aison0
4a peste 1K dintre pacienţi, este o anemie 0iermer,
tratamentul substitutiv hormonal duc/nd la corectarea anemiei&

0 Ane!ia in hi+o+ituitaris!


7ipopituitarismul este un sindrom caracteri#at prin de$icitul
secretor al hormonilor sinteti#aţi în lobul anterior al hipo$i#ei&
Instalarea tabloului clinic se produce în mod insidios,
comple%itatea tabloului clinico6paraclinic $iind dată de de$icitul
secundar parţial sau total al hormonilor secretaţi de glandele
peri$erice, dependente $uncţional de secreţia hipo$i#ară&
5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Dis$uncţia hipo$i#ară sau e%ere#a pot asocia o leucopenie şi o
anemie relativ severă prin de$icit de producţie&
.ratamentul de substituţie cu analogi sintetici ai hormonilor
glandelor peri$erice, duce la corectarea anemiei&

0 Ane!ia in hi+er+aratiroiis!


7ipersecreţia de parathormon, cel mai $recvent av/nd ca
substrat tumorile paratiroidiene, au drept consecinţă hipercalcemia&
7ipercalcemia moderată este asimptomatică, valorile crescute $iind
însoţite de scăderea apetitului, greaţă, vărsături, constipaţie,
hipotonie musculară, oboseală&
"nemia apare în A5 din ca#uri ca o consecinţă a depunerii de
calciu în parenchimul renal Ene$rocalcino#ăF cu reducerea secreţiei
de *'O&

=. Ane!ia in hi+o)onais!


7ipogonadismul este un sindrom caracteri#at prin scăderea
secreţiei gonadice a principalilor steroi#i se%uali cu consecinţele
mor$o$uncţionale ale acestui de$icit&
7ormonii androgeni stimulea#ă eritropoie#a, stimul/nd
sinte#a de eritropoietină şi e$ectul lor pe celulele progenitoare&
De$icitul lor poate antrena o anemie prin de$icit de producţie&

I*. AN"MIIL" DIN BOLIL" R"S$IRATORII

80 Ane!ia in he!osieroza +ul!onar& iio+atic&


7emosidero#a pulmonară idiopatică este o boală rară, cu
etiopatogenie necunoscută, caracteri#ată prin hemopti#i repetate,
dispnee şi anemie $eriprivă&
Debutul boli este lent, insidios, prin tuse şi hemopti#ii
repetate& .reptat se instalea#ă o anemie hipocromă, prin de$icit de
$ier secundar s/ngerărilor pulmonare repetate dar şi blocării acestui
element la nivelul macro$agelor&

70 Ane!ia in tu-erculoza !iliar&

5G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
.uberculo#a miliară se poate înt/lni la orice v/rstă, av/nd ca
punct de plecare oricare altă $ormă sau locali#are a bolii, cunoscută
sau nu&
Miliara poate $i singura le#iune tuberculoasă mani$estă,
indi$erent de locali#are: e%clusiv pulmonară sau a$ect/nd i#olat sau
simultan alte organe E$icat, splină, măduvă osoasă, diverse seroase:
pleură, pericard, peritoneu, meningeF&
<nele din aceste locali#ări se mani$estă clinic Ede e%emplu
peritoneu, meningeF #gomotos sau chiar cu alură dramatică& "ltele
Emai $recvent hepatice, spleniceF sunt lipsite de semne clinice, iar
e%istenţa lor este descoperită oca#ional bioptic sau anatomo 6
patologic&
+n tuberculo#a miliară se instalea#ă o anemie aplastică
caracteri#ată prin pancitopenie, cu variate grade de hipocelularitate
medulară interes/nd toate cele trei linii hematopoietice
Egranulocitară, eritrocitară,
0imptomatolo(ia estemegacariocitarăF&
centrată de pancitopenie cu simptome
legate de:
( anemie: astenie, palpitaţii, dureri precordialeL
( granulocitopenie: in$ecţiiL
( trombocitopenie: hemoragii&
)xamenul o-iectiv evidenţia*ă
( paloareL
( mani$estări hemoragice cutaneo6mucoase: purpură, echimo#e,
epista%is gingivoragiiL
( hepatomegalieL
( splenomegalie&
Intensitatea mani$estărilor se corelea#ă cu gradul
pancitopeniei&
Datele de laborator relevă o anemie normocromă,
normocitară, rareori macrocitară sau microcitară&
'rocentul de reticulocite şi numărul absolut de reticulocite
sunt scă#ute, corelate cu severitatea depleţiei precursorilor
eritrocitari&
<nele studii au arătat că de $apt este di$icil de stabilit dacă
in$ecţia cu 0B produce anemie aplastică, dacă este consecinţa
citopeniei din cursul apla#iei sau dacă apla#ia este re#ultatul
tratamentului antituberculos&
=1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

*. AN"MIIL" DIN A,"C@IUNIL"


CARDIO*ASCULAR"

80 Ane!ia in hi+ertensiunea arterial& !ali)n&


+n hipertensiunea arterială malignă apare o hemoli#ă
intravasculară şi pre#enţa de eritrocite $ragmentate, a cărei
patogenie este puţin înţeleasă& 7emoli#a este atribuită procesului
de necro#ă $ibrinoidă a peretelui arterial care apare ca urmare a
hipertensiunii maligne& "nemia care apare ca urmare a hemoli#ei
intravasculare, cu $ragmentare eritrocitară poartă numele de anemie
hemolitică microangiopatică *a se însoţeşte $recvent de
trombocitopenie şi tulburări de coagulare&
7emoli#a agravea#ă le#iunile arteriale prin inducerea de
coagulare
proprietăţilorintravasculară& ;ormarea
procoagulante ale stromelor $ibrinei estedistruse&
eritrocitelor urmarea
'e l/ngă semnele clasice de coagulare intravasculară
diseminată 6 prelungirea timpilor de coagulare, pre#enţa produşilor
de degradare a $ibrinei, trombocitopenie, poate apare o anemie de
diverse grade, cu reticulocito#ă şi pre#enţa schi#ocitelor pe $rotiu&
.egumentele sunt moderat icterice, iar splenomegalia este
rară& Măduva osoasă este bogată, cu hiperpla#ie marcată a seriei
eritrocitare şi megacariocitare& *%istenţa procesului de hemoli#ă
intra şi e%travasculară este dovedită de creşterea 7b, scăderea
haptoglobinei, creşterea lacticodehidrogena#ei, creşterea bilirubinei
indirecte şi a urobilinogenului urinar&
8căderea tensiunii arteriale prin medicaţie adecvată poate
duce la încetarea hemoli#ei şi corectarea anemiei&

70 Ane!ia in ano!aliile corului 6i 3aselor !ari


"nomaliile cordului şi vaselor mari pot $i:
( $ără intervenţie chirurgicală: steno#a aortică, endocarditele,

( coarctaţia
după de aortă,
intrevenţii anevrismulprote#e
chirurgicale: aorticL valvulare sintetice Emai
$recvent cele aorticeF, valvuloplastii Eautogre$eF&

=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
*voluţia postoperatorie a unor pacienţi care au su$erit
intervenţii chirurgicale pe cord poate $i complicată de apariţia unei
anemii hemolitice mecanice&
7emoli#a apare mai $recvent la bolnavii prote#aţi cu valve
sintetice& ?alvele biologice se asocia#ă rar cu anemie hemolitică,
cu e%cepţia celor care au devenit incompetente prin calci$icări,
rupturi sau per$orări&
8everitatea anemiei este variabilă& -ei mai mulţi pacienţi
pre#intă un proces de hemoli#ă, compensat şi doar un număr mic,
au anemie severă care necesită trans$u#ii repetate de s/nge&
"pariţia hemoli#ei coincide uneori cu o deteriorare severă a
$uncţiei cardiace legată de ruptura unei porţiuni de valvă sau de
de#inserţia ei&
.abloul hematologic depinde de severitatea procesului
hemolitic&
7emoglobina
eritrocitele este scă#ută
sunt normocrome în ca#urile cu
şi normocitare, hemoli#ă
procentul intensă,
eritrocitelor
$ragmentate este crescut direct proporţional cu severitatea
hemoli#ei&
"lte consecinţe ale unei hemoli#e intravasculare intense sunt:
hemoglobinemia cu hemoglobinurie, scăderea haptoglobinei,
creştere 4D7&
+n măduva osoasă este pre#entă o hiperpla#ie a seriei
eritrocitare& Dacă hemoli#a este de lungă durată, re#ervele de $ier
ale măduvei osoase sunt scă#ute ca urmare a hemosiderinuriei&

*I. AN"MIIL" DIN N"O$LAZII

-au#ele anemiilor asociate neopla#iilor sunt multiple:


80 Ane!ii +rin he!ora)ii4
( s/ngerări ale tractului digestiv: neoplasm eso$agian, neoplasm
gastric, neoplasm de colonL
( s/ngerări ale aparatului uro(genital: metroragiile abundente
din neoplasmul uterinL
( s/ngerări ale tractului urinar: neoplasmele renale&
70 Ane!ii he!olitice4
=2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"nemiile hemolitice asociate neopla#iilor pot $i:
aE cu autoanticorpi la cald 6 maJoritatea $ormelor secundare
sunt datorate bolilor lim$oproli$erative cronice Eleucemie lim$atică
cronicăF şi lim$oamelor&
"nemia poate precede Ecu luni sau aniF instalarea semnelor
bolii de ba#ă, poate $i descoperită în momentul diagnosticului
acesteia sau poate surveni ca o complicaţie tardivă a evoluţiei bolii
primare&
"cest tip de anemie poate apare şi în alte tumori, cum ar $i:
neoplasmul ovarian, neoplasmul de colon, neoplasmul renal sau
mamar&
-E cu autoanticorpi la rece 6 autoanticorpii sunt monoclonali
EIgMF cu speci$icitate anti(I&
;orma comună a bolii se mani$estă prin hemoli#ă
uşoarăAmedie, bine suportată, la care se asocia#ă semne de
vasooclu#ie declanşate
subicterici, $ără de e%punerea
splenomegalie& la $rig&
Oclu#ia 0olnavii
vaselor suntteritoriile
mici din pali#i,
peri$erice ale capului Eurechi, nasF şi m/inilor survine după
e%punerea la temperaturi scă#ute, c/nd se produce aglutinarea in
vivo&
"par semne de hemoli#ă: anemie, reticulocito#ă,
hiperbilirubinemie indirectă, urobilinogenurie şi titruri crescute de
aglutinine la rece în ser&
+n bolile lim$oproli$erative cronice se produc uneori
aglutinine monoclonale anti(I& "nemia hemolitică autoimună este
adesea de mică intensitate, ast$el că în conte%tul semnelor bolii de
ba#ă poate trece neobservată& <neori relaţia este inversă,
simptomatologia bolii cu aglutinine la rece E0"3F este evidentă şi
cea a neopla#iei lim$oide este ştearsă& 0"3 apare şi în alte tumori,
cum ar $i: neoplasmul pulmonar, neoplasmul de colon sau
neoplasmul ovarian&
cE anemia hemolitică microan(iopatică ( a $ost descrisă la
pacienţii cu neopla#ii diseminate&
+n 1K din ca#uri diagnosticul de "7M precede diagnosticul
de cancer metasta#at& 7emoli#a este urmarea distrugerii mecanice a
eritrocitelor în vasele mici de s/nge modi$icate prin pre#enţa de
depo#ite de $ibrină şiAsau emboli tumorali&

=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"7M se poate asocia cu -ID "ceastă asociere este $recventă
în tumorile producătoare de mucină, datorită eliberării pe l/ngă
$actorul tisular şi a unei protea#e care activea#ă direct $actorul S&
"socierea cu -ID se înt/lneşte la pacienţii cu cancer de pancreas,
plăm/n sau prostată&

0 Ane!ii +rin insuficien'& !eular&4


aE Anemie me(alo-lastică prin consum crescut de folaţi (
de$icitul $olic pare să $ie corelat cu e%tensia procesului malign
E$olatemia este scă#ută în 5K din ca#urile cu metasta#eF& +n
metasta#ele hepatice, $olatul seric poate $i uneori crescut posibil
prin eliberarea lui din hepatocitele distruse& Modi$icările
megaloblastice par să survină mai $recvent în ca# de metasta#e
osoase&
-E Anemie me(alo-lastică prin carenţă de vitamină B 23 (
datorită
intrinsec&unei absorbţii
"cest tip de intestinale insu$iciente
anemie apare în cursulprin lipsa $actorului
cancerelor gastrice
Eeliminarea substratului secretorF&
cE "nemie prin dislocare ( invadare medulară&

0 Ane!ii e ti+ul ane!iei cronice si!+le


"cest tip de anemii este re#ultatul mai multor mecanisme ce
se intrică:
( agresiunea tumorală ce duce la o stimulare susţinută a
sistemului monocitar Emacro$agie, cu scăderea duratei de viaţă
a eritrocitelor prin creşterea $agocito#eiFL
( depo#itele de $ier de la nivelul macro$agelor nu mai pot $i
mobili#ate şi utili#ate la sinte#a de noi molecule de
hemoglobinăL
( sinte#a crescută de interleu@ină  de către macro$agele
activate, stimulea#ă eliberarea din neutro$ile a lacto$erinei, o
proteină $i%atoare de $ier, cu reducerea $ierului utili#abil de
către precursorii eritrocitari& *ste o anemie normocromă,
normocitară sau hipocromă, microcitară, de obicei moderată&
8ideremia este scă#ută, -.4; este scă#ută, iar $eritina este
crescută& "nemia răspunde la tratamentul antitumoral nu la
terapia marţială&

=!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
*II. AN"MIIL" DIN A,"C@IUNIL" CUTANAT"

+n dermatitele cronice e%$oliative apare o anemie


megaloblastică prin de$icit de acid $olic& -antităţi mari de $olat E5(
21gA#iF se pierd prin descuamare, constat/ndu(se semne de de$icit
$olic, ceea
ca#urile ce Justi$ică
tratate administrarea de acid $olic, mai ales în
cu Methotre%at&

*III. AN"MIA EN SARCIN%

"nemia în sarcină poate $i:


80 Ane!ie hi+ocro!&F hi+osiere!ic& +rin caren'& e
fierF atorit& necesit&'ilor crescute
)ecesităţile de acoperire a pierderii e$ective de $ier din cursul
sarcinii şi travaliului sunt de 51mg $ier E2,=mg $ierA#iF&
)ecesităţile sunt mai mari în ultimul trimestru şi aJung la (,5mg
$ierA#i& Depleţia de $ier apare la 5(11K din $emeile însărcinate,
ceea ce impune administrarea de preparate de $ier în a doua
Jumătate a sarcinii&
70 Ane!ie !e)alo-lastic& +rin consu! crescut e fola'i
'atogenia acestei anemii este comple%ă cuprin#/nd:
( scăderea stocului de $olaţi Esarcini anterioare recente,
s/ngerăriFL
( trans$erul către
tulburări de $ăt al Eprin
utili#are $olatului maternL
in$ecţii, $recvent urinareF&
+n $uncţie de data instalării şi gradul de$icitului pot apărea
tulburări în $ormarea organismului şi ane%elor $etale mani$estate
prin avort, mal$ormaţii $etale sau placentare&
8imptomele des înt/lnite sunt: anore%ia, $ebra, subicterul&
8plina şi $icatul sunt uşor mărite& 7ematologic, macrocito#a şi
ani#ocito#a eritrocitară sunt mai puţin pronunţate dec/t în anemia
0iermer, în ca# de sideropenie asociată put/nd predomina
hipocromia& 'entru a preînt/mpina apariţia acestei anemii,
încep/nd din luna a ?I(a, gravida trebuie să primească tratament cu
acid $olic&

=5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
0 Ane!ie +rin he!oilu'ie : creşterea $i#iologică a
volumului plasmatic încep/nd din luna a II(a&
0 Ane!ie a+lastic& ( a $ost semnalată în unele ca#uri ca un
eveniment tran#itoriu posibil corelat cu sarcina&
+n unele ca#uri, c/nd sarcina a apărut la $emei cu anemie
aplastică, evoluţia bolii a $ost ne$avorabilă constituind o indicaţie
de întrerupere a sarcinii& "u $ost comunicate însă şi ca#uri în care
un avort spontan sau o naştere normală au dus la remisiunea unei
anemii aplastice care dura de mai mulţi ani& "ceastă evoluţie a $ost
pusă pe seama unor modi$icări hormonale proprii sarcinii&
0 Ane!ie he!olitic& !icroan)io+atic& care poate să apară
în unele complicaţii ale sarcinii: preeclampsie, eclampsieL
+n aceste sindroame s(a evidenţiat un proces de -ID cronică&
8tudiile e$ectuate au demonstrat: agregare trombocitară crescută,
durată de viaţă scurtată a trombocitelor, consum de ;?III, scădere
a antitrombinei
=0 Ane!ieIIIe
dinti+
plasmă, scădere (a în
infla!ator $ibrinoli#ei&
ca# de in$ecţii urinare
repetate&

==
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

)rupe sanguine *i
transfuzii
.atiana "D"M

. rans$u#ia sanguină corectea#ă tran#itor un de$icit cantitativ


sau calitativ prin inJectarea la un bolnav a unui produs
sanguin de srcine umană: s/nge total, $racţiuni celulare sau
plasmatice&
*%istenţa unui număr mare de sisteme de grupe allotipice de
antigene eritrocitare şi leuco(trombocitare impune recunoaşterea
lor şi respectarea compatibilităţii între donator şi receptor&
"nticorpii
responsabilinaturali Esistemul"cest
ai accidentelor& grupelor
risc a"0OF
dus lasau imuni unor
stabilirea pot $i
reguli stricte de securitate at/t în centrele de trans$u#ii şi în băncile
de s/nge, c/t şi în serviciile utili#atoare&

I. SIST"M"L" GRU$"LOR "RITROCITAR"


8. Anti)ene 6i anticor+i
Membrana eritrocitului are pe supra$aţă un mo#aic de
substanţe antigenice, determinate genetic, care de$inesc sistemele
grupelor sanguine&
"ntigenele sunt recunoscute de anticorpi care pot $i naturali
sau dob/ndiţi&
"nticorpii pot aglutina hematiile E9aglutinineF sau dacă
$i%ea#ă complementul, pot hemoli#a hematiile E9hemoli#ineF& *i
sunt regulaţi, constanţi la subiecţii care nu au antigenul
corespondent, şi naturali, pree%istenţi oricărei stimulări antigenice&
"nticorpii neregulaţi sunt imuni, survenind după o trans$u#ie
de hematii cu antigene pe care subiectul nu le are sau după o
sarcină, ca urmare a trecerii hematiilor $etale în circulaţia maternă&

=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

.abel )r&: -aracterele "c naturali şi imuni ai grupelor sanguine


Ac naturali Ac i!uni
.ipul imunochimic IgM Ig
-apacitatea "c de a traversa ( (
bariera placentară
-aracteristici in vitro
"glutinarea hematiilor:
mediu salin  (
mediu albuminos  
Optim termic o
! - ® 22 -o
o -
*$ect in vitro
$i%area -  ±
hemoli#ă intravasculară e%travasculară

7. Siste!ul
8istemul "0OABOeste6icel
siste!ele asociateîn plan trans$u#ional&
mai important
8istemul "0O este codat de trei gene alele, ", 0 şi O& enele
" şi 0 sunt codominante, gena O este recesivă& *%istă = genotipuri
care corespund la ! $enotipuri Etabelul nr&2F& +n *uropa grupele " şi
O sunt mai $recvente dec/t grupele 0 şi "0&

.abel )r&2: enotipurile şi $enotipurile sistemului "0O


Genoti+ ,enoti+ A) Ac naturali
eritrocitare serici
OO O )ici"nici0 "nti"0
"O
sau
"" " " "nti
0
0O
sau
00 0 0 "nti
"
"0 "0 0şi" "bsenţi

Anticorpii naturali antiA +i antiB


8unt anticorpi naturali, regulaţi& *i apar la copil între 1 şi =
luni& ;iecare subiect are în plasmă anticorpi ce corespund
antigenelor care îi lipsesc de pe eritrocite& )u e%istă anticorpi anti(
1&
de 'ersoanele "0 nu au
grup 1 au anticorpi ceanticorpi naturali&
reacţionea#ă +n opo#iţie,
încrucişat anti(" persoanele
 0&

=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Determinarea (rupului san(uin AB>
.rebuie să includă obligatoriu un test eritrocitar Etest 0eth(
?incentF care determină "g eritrocitare căut/nd aglutinarea
eritrocitelor în pre#enţa serurilor test şi un test seric Etest 8imoninF
care caută "c naturali aglutinanţi ai eritrocitelor test&
"ceste două determinări trebuie să conducă la o conclu#ie
concordantă care de$ineşte $enotipul& .estele se reali#e#ă pe placă,
în tuburi, sau de un aparat automat&

;ariante anti(enice
*%istă 2 subgrupe ": subiecţii " E1K din ca#uriF sunt
recunoscuţi cu seruri anti(" şi anti(", în timp ce eritrocitele "2
sunt aglutinate puţin de serul anti(" şi de asemenea de lectinele
anti(7& *%istă şi alte grupe " E", "mF şi 0 E0, 0m, 0%F rare,
transmise genetic sau dob/ndite în cursul unor anemii re$ractare
sau a unor leucemii
+n cursul cu populaţie
trans$u#iilor dublă&nu se ţine cont de subgrupele
sanguine
"&
"ntigenul 7 se găseşte la GG,GGK din persoane şi $ormea#ă
substanţe precursoare pentru "g" şi 0& ;enotipul 0omba> (
homo#igotul hh 6 nu posedă "g 7, " sau 0& 8erul acestor persoane
conţine "c anti(7, anti(" şi anti(0, ast$el înc/t ele nu pot $i
trans$u#ate dec/t cu s/nge de la o altă persoană cu $enotip 0omba>&

/epartiţia A( AB1 "n or(anism


"ceste antigene se găsesc nu numai pe supra$aţa eritrocitelor
ci şi pe supra$aţa leucocitelor, trombocitelor şi a maJoritaţii
celulelor tisulare: celule epiteliale, endoteliu vascular,
spermato#oi#i&
8tabilitatea lor în s/nge sau în spermă permite determinarea
lor în medicina legală&
*le se găsesc sub $ormă de molecule glicoproteice la nivelul
secreţiilor, în special salivare&

Anticorpii antiA +i antiB imuni


8unt responsabili de accidentele trans$u#ionale hemolitice
dacă sunt pre#enţi în s/ngele unui donator O imuni#at Edonator
universal periculosF trans$u#at la un subiect " sau 0&
=G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"c anti(" imuni sunt responsabili de boala hemolitică a nou(
născutului prin incompatibilitate $eto(maternă "0O&
"ceşti anticorpi sunt inconstanţi, apar după allo(imuni#area
$eto(maternă, după trans$u#ii incompatibile E$oarte rarF sau prin
hetero(imuni#are Evaccinare, seroterapie sau inJectare de e%tracte
tisulareF&

0istemele secretoare +i 5e?is


8unt sisteme genetice care determină secreţia în special
salivară a antigenelor "07 şi 4eHis: 1K din subiecţi sunt
secretori E8e8e sau 8eseF& -ei care sunt genotipic sese sunt
nesecretori& ena 9se este necesară e%presiei genei 7 la nivelul
celulelor glandulare, dar nu la nivelul eritroblaştilorL aceştia produc
"g "07 şi la indivi#ii nesecretori&
-u aJutorul sistemului secretor se poate determina grupul
sangvin în ca#ul
secretor este $olositînşi care cel eritrocitar
în cercetările este& anormal& 8istemul
de $iliaţie

;ig& nr&  8inte#a substanţelor antigenice "0O

8peci$icitatea 4eHis: 4ea şi 4eb sunt determinate de un sistem


genetic independent 4ele&
"c anti(4ea, pre#enţi la subiecţii secretori 8elele, sunt uneori
responsabili de accidente hemolitice dacă sunt trans$u#aţi cu s/nge
4ea Eproduc hemoli#ă intravascularăF&

Anti(enele : +i i
"ntigenele eritrocitare I şi i sunt glicolipide asociate
substanţei "07&ce*le
corespondente sunt recunoscute
provin cu aJutorul
de la bolnavi anti(serurilor
cu anemie hemolitică
autoimună Eaglutinine la receF&

1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"g I este pre#ent pe eritrocitele din cordonul ombilical&
3eactivitatea sa scade cu v/rsta&
?ariaţii cantitative ale antigenelor Ii se înt/lnesc în
diseritropoie#ele congenitale sau dob/ndite sau în leucemiile acute&

. Siste!ele i!uno)ene
8unt sistemele 3hesus, Bell, Du$$>, Bidd& "bsenţa unui
antigen al acestor sisteme nu se însoţeşte de anticorpi naturali ca în
sistemul "0O&
"llo(imuni#area $eto(maternă sau posttrans$u#ională
determină $ormarea de anticorpi imuni responsabili ulterior de
accidente trans$u#ionale sau de anemie hemolitică neo(natală&

0istemul /hesus
*ste cel mai important întruc/t este cau#a accidentelor prin
allo(imuni#are&
*ste un sistem comple%, independent de sistemul "0O&
-uprinde !2 "g cu $recvenţă şi importanţă variabile& "g 3hesus
standard este "g D pre#ent la 5K din indivi#i şi este responsabil
de maJoritatea accidentelor& *ste codat de gena DL 5K sunt
subiecţi 3hesus negativ, dd care nu aglutinea#ă eritrocitele cu serul
anti(D& )u e%istă "c anti(d& Obişnuit se determină "g principale D,
-, c, *,e&
*%istă trei perechi de gene alele Dd, -c, *e a$late pe
cromo#omul & "ceste trei locusuri $ormea#ă haplotipul transmis în
bloc în cursul meio#ei& "celuiaşi $enotip îi pot corespunde
genotipuri multiple&
"g D este cel mai imunogen& "c anti(D sunt pre#enţi la mai
mult de 51K din primitorii 3h ( după trans$u#ia de s/nge 3h&

Celelalte siste!e i!uno)ene


"ceste sisteme sunt $ie bialelice simple, $ie comple%e& Dintre
sistemele sanguine imunogene cităm: sistemul Bell, sistemul
Du$$>, sistemul Bidd&
"ntigenele responsabile de alloimuni#area trans$u#ională sau
$eto(maternă sunt clasi$icate în $uncţie de capacitatea lor
imunogenă ast$el:
D U B U c U * U ;>a U T@a

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
+n sistemul M)8s, antigenele M şi ) nu sunt imunogene& "g
8 si s pot $i implicate în imuni#area prin trans$u#ie sau sarcină&
8istemul ' cuprinde "g' şi '& "nticorpii anti(' pot $i responsabili
de accidente trans$u#ionale& *i pot $i şi auto("c Ehemoli#ine
bi$a#iceF responsabili de o $ormă de anemie hemolitică&

II. GRU$"L" L"UCOCITAR" I


TROMBOCITAR"
Siste!ul #LA
*ste sistemul maJor de histocompatibilitate&
"g sistemului 74" E97uman 4eucoc>te "ntigenF sunt
pre#ente pe supra$aţa leucocitelor, constituind structura principală
de recunoaştere imunologică&
<nele boli sunt corelate cu anumite $enotipuri 74" Ee%:
74"(02 pre#ent la peste G1K din bolnavii cu spondilită
anchilopoieticăF&
enele sistemului 74" se găsesc pe braţul scurt al
cromosomului =& enele codante pentru componentele -2 şi -! ale
complementului se găsesc între genele codante ale clasei I şi II ale
sistemului 74"&
8eriile alelice ", 0 şi - constituie "g de clasă I& "ceste "g se
găsesc pe membrana tuturor celulelor din organism& "g 74"(" şi
0 sunt glicoproteine $ormate dintr(un lanţ greu cu speci$icitate
antigenică şi un lanţ uşor,  2(microglobulina, analog cu domeniul
-7 şi Ig& "c apar în urma alloimuni#ării, după trans$u#ia de
produse sanguine celulare sau după sarcină& "ceşti "c sunt de tip
Ig, monospeci$ici, bi sau polispeci$ici&
"g de clasă II sunt $ormate din 2 lanţuri polipeptidice şi sunt
determinate prin "c speci$ici ED3, DF, prin cultură lim$ocitară
mi%tă sau prin tehnici de biologie moleculară&

Alte anti)ene leucocitare 6i tro!-ocitare


"g sistemelor grupelor sanguine leucocitare E)", )0, )-,

)D, ", 0
trans$u#ii sau şi -F sau
sarcină& "c trombocitare
pot constitui E7'"( 6 7'"(5F
un obstacol pentru apar după
trans$u#ii
şi pot Juca un rol în citopeniile neonatale prin incompatibilitate
$eto(maternă&
2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

III. TRANS,UZII
Inica'ii 6i +osolo)ie
.rans$u#area unui bolnav anemic are 2 obiective:
( restabilirea transportului de O 2L
( restaurarea volumului sanguin&
'entru a $i e$icace trans$u#ia trebuie să $ie cantitativ
su$icientă şi adaptată de$icitului pe care vrem să(l compensăm&

8. S5n)ele total
8e indică în hemoragii acute, masive, posttraumatice,
chirurgicale sau cu srcine digestivă sau uterină&
'entru a stabili cantitatea de trans$u#at se aprecia#ă
pierderile, se supraveghea#ă .", pulsul, diure#a, coloraţia
tegumentelor, starea de conştienţă şi dacă este necesar, presiunea
venoasă centrală&

7. Concentratele eritrocitare
8unt singurele indicate în tratamentul anemiei $ără
hipovolemie&
+n general nu se trans$u#ea#ă un bolnav înainte de a avea un
diagnostic sigur& *%cepţie $ace situaţia de urgenţă c/nd nivelul 7b
este V 5 gAdl sau e%istă tulburări ale stării de conştienţă&
+n practică $oarte rar este necesară trans$u#area de urgenţă a
unui bolnav cu anemie cronică&
Donarea de s/nge este benevolă& ;recvenţa ma%im admisă
este de (5 donăriAan& Donatorii sunt supuşi unui e%amen clinic
general, li se determină hemoglobina, hematocritul, mar@erii virali
E"g70s, "c anti( ?7-, anticorpii anti(?I?, "c anti(7.4?F,
transamina#ele& 4a o donare se prelevea#ă !11 ml s/nge&
-oncentratele eritrocitare Emasa eritrocitarăF sunt obţinute după
centri$ugare şi separarea plasmei& *le conţin 211 ml eritrocite sau
apro%imativ 51 g 7b& -onservarea lor se $ace timp de 5(!1 #ile&
*le conţin însă şi leucocite, trombocite şi plasmă& -oncentratele
eritrocitare pot $i în continuare tratate pentru a scădea
9contaminarea, deleucocitare prin $iltrare EV1 = leucocite


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
re#idualeF sau deplasmati#are prin centri$ugare şi spălare aseptică
Ef,5g proteineAlF&
"ceste concentrate tratate pot $i conservate prin congelare&
-oncentratele deplasmati#ate şi congelate se $olosesc la
persoanele cu alergii la proteinele sanguine sau la cei cu
hemoglobinurie paro%istică nocturnă unde se doreşte împiedicarea
aportului de complement&
MaJoritatea anemiilor carenţiale pot $i tratate $ără a recurge la
trans$u#ii& .rans$u#iile sunt indicate dacă anemia este importantă
E7b VgAdlF şiAsau prost tolerată& .oleranţa proastă a anemiei este
dată de $actori asociaţi: v/rsta avansată, insu$icienţa coronariană,
alte a$ecţiuni cardio(vasculare, alte insu$icienţe organice& 4a nou(
născut indicaţia de trans$u#ie se $ace la un nivel al 7b V2gAdl&
<n concentrat eritrocitar determină o creştere medie a 7b cu
gAdl şi a 7t cu 2K&
+n anemiile
concentrat cronice
eritrocitar la prin
2(! insu$icienţă de producţie,
săptăm/ni sunt necesare2 unităţi
pentru de
a
menţine 7b la un nivel acceptabil&
+n general este inutilă depăşirea unui nivel al 7b de 1(
gAdl& )ecesarul trans$u#ional poate $i crescut în ca# de hemoli#ă
asociată Eboală auto(imună, hipersplenism, allo(imuni#areF&

Concentratele eritrocitare eleucocitizate


8unt indicate în situaţiile în care se doreşte evitarea unei
alloimuni#ări antileuco(trombocitare sau a accidentelor determinate
de trans$u#iile standard la persoane deJa imuni#ate&
*le pre#intă şi avantaJul prevenirii transmiterii virusurilor
strict intracelulare Evirus citomegalicF&

Concentratele eritrocitare fenoti+ate


8unt concentrate selecţionate pentru minim $enotipul 3hesus
E"g D, -, c, *, F şi Bell& 'ermit determinarea aglutininelor
neregulate corespun#ătoare&
8unt utili#ate la politrans$u#aţi&

!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Re)uli e co!+ati-ilitate 6i e securitate transfuzional&
.rans$u#ia sanguină este un act medical care angaJea#ă
responsabilitatea medicului& 'rima regulă de securitate constă în a
evita orice trans$u#ie inutilă&
;enotipul eritrocitar "0O şi 3hesus trebuie determinat
paralel prin 2 tehnici utili#/nd reactivi provenind din 2 loturi
di$erite şi un martor negativ pentru $enotipul 3hesus&
*ste obligatorie căutarea aglutininelor neregulate înainte de
trans$u#ii la persoanele politrans$u#ate, după orice accident
trans$u#ional sau în ca# de suspiciune de con$lict imunologic la
distanţă de ultima trans$u#ie Epeste 5 #ileF&
'rincipiul absolut care trebuie respectat este de a nu trans$u#a
eritrocite cu "g corespun#/nd "c naturali "0O pre#enţi la primitor
Ee%: eritrocite " la un primitor 1F& O asemenea trans$u#ie va duce la
un accident grav&
De asemenea
imunogene nu care
la un subiect trebuie
nu letrans$u#ate eritrocite
are Ee%: eritrocite D lacuun "g
primitor dF& 3iscul este de imuni#are, sau dacă aceasta e%istă deJa,
de reacţie imunohemolitică gravă& +n general se trans$u#ea#ă
eritrocite cu acelaşi $enotip "0O şi 3h EDF&
+n ca# de necesitate absolută se poate recurge la grupul
sanguin 1&

Re)uli !ini!e e securitate transfuzional&


4imitele trans$u#iei de eritrocite 1 la subiect " sau 0 sunt
următoarele:
( pre#enţa la d onatorul 1 de he moli#ine imune anti(" Esau 0F
inter#ice trans$u#ia acestui s/nge la subiecţii de grup " sau 0L
5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
aceşti donatori se numesc 9donatori universali periculoşi şi
s/ngele lor nu poate $i trans$u#at dec/t la subiecţii de grup 1&
( aglutininele naturale anti(" sau 0 pot $i surse de ac cidente
hemolitice dacă sunt trans$u#ate în cantitate mare&
.rebuie evitată trans$u#ia de cantităţi mari de s/nge total sau
de plasmă de la donatori de grup 1 la subiecţi de grup "0, " sau 0&
"ccidentele trans$u#ionale grave se datorea#ă
incompatibilităţii maJore "0O& *ste obligatoriu testul de
compatibilitate directă înainte de orice trans$u#ie şi concordanţa
între identitatea primitorului, grupa sa sanguină şi numele şi grupa
înscrise pe unitatea de s/nge trans$u#ată&

& Concentratele tro!-ocitare


-oncentratul de trombocite standard se obţine prin
centri$ugarea s/ngelui total, permiţ/nd separarea plasmei bogate în


trombocite&
cu leucocite ;iecare
şi o micăunitate conţine
cantitate 1,5 %de
re#iduală 1eritrocite&
trombocite asociate
'osologia obişnuită este de (2unităţiA1 @gcorp&
.rombocitele re#ultă prin amestecarea unităţilor provenind
de la donatori di$eriţi& -oncentratul unitar de trombocite este
obţinut de la un singur donator, trombocitele $iind concentrate cu
aJutorul unui 9separator de celule& -oncentratul unitar conţine cel
puţin ! % 1 trombocite&
-oncentratul de trombocite prin plasma$ere#ă se obţine de la
un singur donator în acelaşi timp cu plasmă acelulară& *l conţine
echivalentul a !(= concentrate de trombocite standard&
-oncentratele de trombocite pot $i conservate 5 #ile la
o
22±2 - pe agitator&
.rans$u#iile de trombocite sunt indicate pentru prevenirea şi
tratarea hemoragiilor datorate trombocitopeniilor grave, în general
sub 21&111Ammc, de srcine centrală Eapla#ie medulară, leucemie
acutăF& *$icacitatea trans$u#ională trebuie veri$icată prin
numărătoarea de trombocite înainte şi după trans$u#ie&
.rans$u#iile de trombocite sunt $oarte imunogene& "nticorpii
sunt anti(74"& *i induc un sindrom $rison(hipertermie şi pot duce
la ine$icacitatea trans$u#iilor ulterioare& "ceastă allo(imuni#are
anti(74" poate $i prevenită prin îndepărtarea leucocitelor pre#ente
în concentratele trombocitare&
=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Indicaţiile acestor trans$u#ii trebuie bine g/ndite& *le ar
trebui să $ie precedate de determinarea "c anti(74"& .rebuie
respectată compatibilitatea 3h D pentru a evita allo(imuni#area
eritrocitară& +n ca# contrar este necesară administrarea de
gammaglobuline anti(D după trans$u#ie& *$icacitatea $iecărei
trans$u#ii trebuie supravegheată&
Indicaţiile trans$u#iilor de trombocite sunt apla#iile medulare
şi leucemiile acute& +n trombopatii, purpurele trombocitopenice
idiopatice şi coagulopatiile de consum indicaţiile sunt rare şi
discutabile& +n aceste situaţii trans$u#iile de trombocite se $ac
numai în $ormele hemoragice cu risc vital&

. $rouse san)uine os!otic acti3e 6i analo)i


<tili#area lor are ca scop re$acerea volemiei în şocurile
noncardiogene, sub controlul presiunii venoase centrale&
8e mai utili#ea#ă
hidro(electrolitice pentru
Earsuri, a trata
pierderi hipovolemiile
digestiveF prin de$icite
şi hipoproteinemiile
severe& 'rodusele per$u#ate trebuie să aibă o presiune oncotică
crescută pentru a asigura umplerea vasculară&
aF ,roduse artificiale de expansiune plasmatică
8e $olosesc pentru tratamentul hipovolemiilor&
8oluţiile macromoleculare poli#aharidice au e$ect anti(
sludge, dar pot determina tulburări ale hemosta#ei& -antitatea
trans$u#iei trebuie să $ie ma%im de litru& elatinele modi$icate
E'lasmagel, 7aemacelF sunt utili#ate în primele ore& *le au un timp
de înJumătăţire redus, de apro%imativ ! ore& 8e pre$eră hidro%ietil
amidonul pentru că are un e$ect osmotic prelungit p/nă la 2 ore&
8oluţiile cristaloide E3ingerF reali#ea#ă umplerea vasculară şi
rehidratarea e%tracelulară&
bF 0oluţiile de al-umină
"u o putere oncotică crescută, un .A2 de  #ile şi nu au risc
de transmitere a hepatitei virale& -u toate că au un preţ crescut,
repre#intă un produs de umplere de ales atunci c/nd produsele de
e%pansiune plasmatică nu pot $i utili#ate& 8unt indicate şi în
tratamentul arsurilor, sindromului 4>ell, edemului cerebral şi
pentru prevenirea icterului nuclear, albumina asigur/nd transportul
bilirubinei&


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
. $rouse san)uine cu a+ort e factori e he!ostaz&
aE ,lasma proaspătă con(elată
8e utili#ea#ă în tulburările hemosta#ei care nu pot $i corectate
prin administrarea de $racţii coagulante puri$icate& -onţine toţi
$actorii, inclusiv $actorii ? şi ?III&
*ste $olosită mai ales în tratamentul de$icitelor comple%e prin
de$ibrinare, în asociere cu tratamentul etiologic şi eventual
7eparină& 8e mai $oloseşte în tratamentul purpurei trombotice
trombocitopenice&
-E Concentratele de factor ;::: +i de factor von Oille-rand
-oncentratele de $actor ?III de srcine umană se utili#ea#ă în
tratamentul hemo$iliei "&
-oncentratul de $actor von Cillebrand se $oloseşte în
tratamentul acestei boli&
cE %racţiile activate
-omple%ul
hemo$iliile protrombinic
cu anticoagulanţi parţial activat se $oloseşte în
circulanţi&
dE ,,0B +i preparatele de factor :P
''80 E$actor II, ?II, IS şi SF sunt utile în hemoragiile din
avitamino#ele B sau în suprado#area de antivitamine B&
8unt contraindicate în coagulopatia de consum din cau#a
e%istenţei $actorilor activaţi&
;actorul IS cu puritate înaltă se utili#ea#ă în tratamentul
hemo$iliei 0&
eE Alte preparate de factori de coa(ulare
-oncentratele de $actor ?II, $actor SI, antitrombină III,
proteină - şi proteină 8 sunt indicate în de$icitele congenitale sau
dob/ndite ale acestor $actori&
;actorul ?IIa recombinant se $oloseşte şi la pacienţii cu
hemo$ilie " sau 0 cu inhibitori ai $actorilor ?III sau IS&
*%istă concentrate de $actori coagulanţi E$ibrinogen,
$ibronectină, $actor SIIIF în asociere cu trombină şi calciu care se
$olosesc în domenii chirurgicale pentru hemosta#ă locală&

=. Transfuzia autolo)& +ro)ra!at&


'revenirea transmiterii in$ecţiilor prin trans$u#ii a condus la
de#voltarea acestei tehnici&


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
*a trebuie reali#ată de c/te ori este posibil în intervenţiile
chirurgicale programate&
'ersoana care va $i operată va dona pentru ea însăşi în mai
multe repri#e dacă este necesar, în ritm de o prelevare pe
săptăm/nă& +n paralel urmea#ă un tratament cu preparate de $ier&
'rodusele preparate Econcentrate eritrocitare, plasmă proaspătă
congelatăF vor $i $olosite pentru intervenţiile chirurgicale
ulterioare&

H. I!uno)lo-ulinele
Imunoglobulinele polivalente se utili#ea#ă în tratamentul
hipogamaglobulinemiilor congenitale sau dob/ndite&
Do#a este de 51(11mgA@g i&v& şi se repetă la 2( săptăm/ni,
întruc/t .A2 este de 21 #ile&
Mai pot $i $olosite ca tratament imuno(modulator în purpura
trombocitopenică autoimună
uillain(0arr, miastenia sau în
gravis, alte bolideautoimune
pre#enţa Esindromul
"c anti($actor ?III,
neutropeniile autoimuneF& Do#ele $olosite sunt mari E(2gA@g în 2(5
#ileF&
Ig polivalente se mai utili#ea#ă în allogre$ele de măduvă
osoasă în primele  luni după gre$ă pentru pro$ila%ia in$ecţiilor, în
special cu virusul citomegalic&
Ig speci$ice sunt preparate de la donatori hiperimuni#aţi şi
sunt utili#ate pentru prevenirea tetanosului, hepatitei 0, în
imuni#ările 3h Egammaglobuline anti(DF sau în prevenirea şi
tratamentul precoce al varicelei şi #onei #oster la imunodeprimaţi&
. "san)uinotransfuzia
-onstă în înlocuirea unei părţi din s/ngele bolnavului cu
s/nge normal&
8e $oloseşte pentru epurare Ebilirubină, "c, to%iceF şi pentru
corectarea unui de$icit sanguin cantitativ sau calitativ&
*ste indicată în special la nou(născut pentru prevenirea
icterului nuclear şi în alte ca#uri mai rare: sindromul hemoragic,
to%ic sau in$ecţios neonatal&
4a adult indicaţiile sunt e%cepţionale: hemoli#e grave de
srcine in$ecţioasă, to%ică sau imunologică&

G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
*%sanguinotrans$u#ia parţială este indicată în tratamentul
drepanocito#ei homo#igote cu accidente severe, repetate, în special
în timpul sarcinii&

J. Schi!-urile +las!atice 2+las!afereza0


-onstau în înlocuirea repetată cu aJutorul unui separator de
celule sau prin hemo$iltrare a plasmei bolnavului cu plasmă
normală sau cu soluţii echivalente&
Indicaţiile sunt: epurarea autoanticorpilor în miastenia gravis,
sindromul oodpasture, epurarea comple%elor imune ce determină
le#iuni vasculare şi renale grave, tratamentul disglobulinemiilor cu
sindrom de hiperv/sco#itate şi al hipercolesterolemiilor $amiliale
homo#igote, tratamentul purpurei trombotice trombocitopenice,
tratamentul unor into%icaţii, etc&
COM$LICA@IIL" TRANS,UZIILOR
I. Co!+lica'ii i!eiate
2. Accidente transfu*ionale imunohemolitice
+n general sunt grave& 'ot $i imediate, legate de o hemoli#ă
masivă intravasculară a s/ngelui trans$u#at prin "c naturali IgM ce
$i%ea#ă complementul& ravitatea accidentului depinde de titrul de
"c&
"ccidentele datorate altor "c imuni, cel mai $recvent Ig,
sunt mai puţin grave şi apar mai t/r#iu& 7emoli#a este
e%travasculară şi are ca e%presie icterul care apare în #ilele
următoare trans$u#iei sau ine$icacitatea trans$u#iei&
"ccidentul hemolitic grav poate apare imediat după
trans$u#area a c/torva ml de s/nge incompatibil, sau mai t/r#iu, la
(2 ore după terminarea trans$u#iei& 8emnele de alertă sunt: stare
de rău general, lombalgii, constricţie toracică cu dispnee, ce$alee,
$risoane, $ebră, vărsături, tahicardie, hipotensiune arterială& 'ot
e%ista hemoglobinurie şi semne de coagulopatie de consum&
8ecundar apare o $a#ă oligurică cu icter care poate evolua spre
anurie $rancă cu insu$icienţă renală prin necro#ă tubulară acută&
Insu$icienţa renală şi icterul care apar în #ilele ce urmea#ă
unei trans$u#ii sau ine$icienţa trans$u#iei trebuie să oriente#e
diagnosticul către un con$lict imunohemolitic.

1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
3. Şocul toxicoseptic endotoxinic
8e datorea#ă unei contaminări bacteriene masive, cel mai
$recvent cu germeni gram(negativi& *ste e%cepţional& 0olnavul
pre#intă: colaps, dureri abdominale, vărsături, diaree, $risoane,
$ebră& *voluţia este letală de cele mai multe ori&

Conduita "n faţa unui +oc transfu*ional


aE măsuri imediate
( oprirea trans$u#iei cu păstrarea căii venoaseL
( con$runtarea grupei sanguine a donatorului cu cea a
primitoruluiL
( se va preleva de urgenţă c/te o probă din s/ngele donatorului
şi din s/ngele trans$u#at pentru determinarea grupei sanguine,
test de compatibilitate şi test -oombsL
( se caută hemoglobinemia şi hemoglobinuriaL
( se
dincaută contaminarea
pungă bacteriană
şi e$ectuarea de ahemoculturi
s/ ngelui prin din
însăm/nţarea
s/ngele
primitoruluiL
( se caută elementele coagulării intravasculare diseminateL
( după 2! ore se determină bilirubina şi după  #ile aglutininele
neregulate&

-E tratamentul +ocului +i al insuficienţei renale


( supravegherea alurii ventriculare, tensiunii arteriale, presiunii
venoase centrale, diure#ei orare şi a creatinineiL
( umplere vasculare cu albumină sau substituenţi plasmaticiL
( Dopamină în ca# de colapsL
( menţinerea diure#ei cu ;urosemid iniţial 21(=1mg i&v&, şi
per$u#ie cu ManitolL
( 7eparină în ca# de -IDL
( diali#ă e%trarenală în ca# de anurie&
+n ca# de şoc to%ico(septic se asocia#ă la tratamentul de mai
sus antibiotice şi corticosteroi#i în do#e mari&

4. 0upra"ncărcare volemică
8urvine după trans$u#ii de s/nge integral sau de masă
eritrocitară în cantitate mare&


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
"par semne de edem pulmonar acut cu tuse, dispnee,
e%pectoraţie seroasă, raluri subcrepitante şi creşterea presiunii
venoase&
8e opreşte trans$u#ia şi se administrea#ă $urosemid&
'entru prevenirea acestui accident trans$u#ia trebuie să se
$acă lent, eventual sub administrare de $urosemid, în special la
bolnavii cu a$ecţiuni cardiace pree%istente sau la v/rstnici&
7. 0indromul frisonfe-ră hipertermieE
8e datorea#ă unui con$lict imunologic anti(leucotrombocitar
şi se mani$estă prin $risoane şi ascensiune termică în cursul
trans$u#iei& *ste un accident benign& 'oate $i prevenit prin
trans$u#area de s/nge deleucocitat& *voluţia sa este $avorabilă după
tratament cu corticosteroi#i&

8.
'otAccidente aler(ice
$i: urticarie, edem uinc@e, cri#ă de bronhospasm&
8e tratea#ă cu antihistaminice, hidrocorti#on hemisuccinat şi
rareori adrenalină& 'revenirea lor se $ace prin utili#are de produse
sanguine celulare deplasmati#ate&

9. 1ipocalcemia
"pare după trans$u#ii masive&
8e previne prin administrare de 1 ml clorură de calciu la
$iecare 5 unităţi de s/nge trans$u#at&

Q. 'rom-ocitopenia posttransfu*ională
*ste înt/lnită în ca#ul trans$u#iilor masive de s/nge conservat
care este sărac în trombocite&
+n general nu este gravă şi se re$ace rapid&
.rebuie di$erenţiată de trombocitopenia posttrans$u#ională
tardivă care este progresivă şi se datorea#ă unor mecanisme
imunologice&

II. Co!+lica'ii tari3e


2. 1epatita virală
7epatitele virale repre#intă complicaţiile in$ecţioase cele
mai $recvente ale trans$u#iilor& 8unt determinate de virusurile
2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
hepatitice 0, -, virusul citomegalic& 'rodusele cu risc sunt produse
labile, preparate imediat după donarea de s/nge: toate produsele ce
conţin celule Eeritrocite, trombocite, leucociteF şi plasma&
'rodusele stabile preparate industrial Ealbumina, Ig, $actorii
de coagulareF nu sunt susceptibile de trasmiterea hepatitelor virale&
3iscul de transmitere a hepatitelor virale după trans$u#ii de
produse sanguine labile este apreciat la (K din trans$u#ii&
ravitatea acestor hepatite posttrans$u#ionale este determinată de
posibilitatea lor de cronici#are EU 51K din ca#uriF&
'revenirea hepatitele posttrans$u#ionale se $ace prin:
( controlul riguros al indicaţiilorL
( determinarea mar@erilor virali hepatitici E"c anti(?7-, "g
70sF şi a "4". la donatoriL
( utili#area de produse sanguine provenind de la un număr mic
de donatoriL
( e%tinderea trans$u#iilor autologe în mediu chirurgical&
3. 0:DA posttransfu*ional
?irusurile imunode$icienţei dob/ndite 7I?  şi 7I? 2 pot $i
transmise prin trans$u#ie sanguină& Determinarea sistematică a "c
anti(7I? nu anulea#ă total riscul de transmitere, virusul put/nd $i
pre#ent în s/nge înainte de seroconversie&
'rodusele transmiţătoare sunt aceleaşi ca şi în ca#ul
hepatitelor virale&

4. Alte -oli infecţioase post transfu*ionale


'ot $i:
( malariaL
( sindromul mononucleo#ic care apare după (= săptăm/ni de la
trans$u#ia de s/nge proaspăt, leucocite sau trombocite la
imunodeprimaţi& -el mai $recvent se datorea#ă in$ecţiei cu
virus citomegalicL
( si$ilisul cu tablou de si$ilis secundarL
( in$ecţia cu 7.4?&

7. 1emocromato*a
;iecare unitate de s/nge trans$u#ată aduce 211mg de $ier care
după distrugerea eritrocitelor trans$u#ate intră în re#erve&

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
7emocromato#a trans$u#ională apare după trans$u#ii repetate care
au adus peste !1g $ier Eapro%imativ 211 unităţiR1l s/nge totalF&
7emocromato#a poate apare şi după trans$u#area unor
cantităţi mai mici de s/nge, mai ales în ca# de diseritropoie#ă
Etalasemie, anemie sideroblasticăF& Diagnosticul este suspicionat de
e%amenul clinic Ehiperpigmentare, hepatomegalieF şi con$irmat prin
do#area $eritinei plasmatice&
"cest risc impune restricţia indicaţiei trans$u#iilor de
eritrocite şi prevenirea sistematică prin administrare de
Des$ero%amină ED*8;*3"4F în per$u#ie subcutanată continuă sau
De$erasiro% cu administrare orală&

!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

Cazuri !lini!e
Mihaela Maria G#IN"AF Tatiana ADAM

8. $acient&F 8 ani
Moti3ele intern&rii4 astenie $i#ică marcată, scădere în
greutate E=@g în trei luniF, scaune diareiceL
Istoric4 Debut aparent în urmă cu trei luni cu astenie $i#ică
care s(a accentuat progresiv şi tulburări de tran#it: perioade cu
scaune diareice altern/nd cu perioade cu scaune normale.
"a!en o-iecti34 paloare sclero(tegumentară&
$araclinic4 7emoglobinăR,gAdlL M-?R=1,5$lL M-7R
G,5pgL M-7-R2GgAdlL 8ideremieR2KL
legare a $ieruluiR!21NgAdlL -apacitate
'roteină - reactivă po#itivăL totală
;rotiu de
s/nge peri$eric: microcito#ă şi hipocromieL Irigogra$ie: cec
neomogen prin pre#enţa de lacune mici rotunde, cu caracter de
polipL modi$icările sunt aglomerate pe o #onă restr/nsă la nivelul
regiunii ileo(cecaleL după evacuare se evidenţia#ă placard lacunar
ce sugerea#ă $ormaţiune vegetantăL *%amenul aspiratului medular
Ecoloraţia 'erlsF ( hemosiderină medulară absentă&
Dia)nostic4+eoplasm de colon ascendent. *nemie feriprivă
secundară.
Discu'ii4 ,articular pentru anemia feriprivă este scăderea
concordantă a celor trei indici eritrocitari MC;& MC1 +i MC1CE.
Anemia feriprivă este un semnal periferic pentru o -oală. )ste
o-li(atorie căutarea cau*ei anemiei deoarece anemie feriprivă
idiopatică nu există. Cau*ele anemiilor asociate neopla*iilor sunt
multiple. ,e l!n(ă anemie feriprivă mai putem "nt!lni anemie
hemolitică& anemie prin insuficienţă medulară invadare
medularăE& anemie de tipul anemiei cronice simple prin -locarea
fierului "n macrofa(ul din măduvăE.

7. $acient&F  e ani
Moti3ele intern&rii4 epista%is, ce$alee, ameţeli, astenie $i#ică
marcatăL
5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Anteceente hereo1colaterale4 sora, un $rate şi doi nepoţi
cu boală 3endu(OslerL
Istoric4 'acientă cunoscută cu boală 3endu(Osler cu
$recvente mani$estări hemoragice în antecedente Eepista%is,
hemoragii digestive e%teriori#ate prin hemateme#ă şi melenăF
pre#intă de circa o săptăm/nă astenie $i#ică care s(a accentuat
progresiv, ce$alee, ameţeli&
"a!en o-iecti34 tegumente şi mucoase palideL
telangiecta#ii Ele#iuni de (2 mm diametru de culoare roşieF la
nivelul bu#elor, limbii, pomeţilor şi pulpa degetelorL
$araclinic4 7emoglobinăRgAdlL )r&4eucociteR111Ammc
cu $ormulă normalăL )r&.rombociteR21111AmmcL 8ideremieR 21
KL -apacitate totală de legare a $ieruluiR1NgAdlL -oe$icient de
saturaţieRKL *%amenul aspiratului medular Ecoloraţia 'erlsF (
hemosiderină medulară absentă, sideroblaşti 1K&
Dia)nostic4 6oală 'endu7sler. *nemie feriprivă
secundară.
Discu'ii4 Boala /endu>sler este o -oală (enetică cu
transmitere autosomal dominantă +i se caracteri*ea*ă prin
apariţia pe te(umente +i mucoase a unor dilataţii arteriovenoase
telan(iecta*iiE. Aceste dilataţii se datoresc unor deficite (enetice
"n compo*iţia proteinelor care intră "n structura vaselor afectate.
0!n(erarea telan(iecta*iilor nu este o-li(atorie. Unele dintre ele
nu s!n(erea*ă toată viaţa. Altele s!n(erea*ă intermitent +i
a-undent. 0!n(erările se intensifică pro(resiv cu v!rsta +i pot
determina o anemie feriprivă severă. 0a o-servat o predispo*iţie
de or(an "n ceea ce prive+te s!n(erarea la mem-rii aceleea+i
familii de exemplu numai la mucoasa na*ală sau numai
pulmonarE. 'elan(iecta*iile se pot (ăsi "n orice or(an.
Dia(nosticul este foarte dificil "n faţa unei s!n(erări dintrun
or(an inaccesi-il unei explorări instrumentale& "n a-senţa
le*iunilor cutanate +i cu o anchetă familială neconcludentă. In
aceste situaţii se impune an(io(rafia viscerală.

. $acient&F 7K ani
Moti3ele intern&rii4 ce$alee, ameţeli, astenie $i#icăL
Anteceente +ersonale fiziolo)ice4 sarcină ! de săptăm/ni
în evoluţieL
=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Istoric4 'acientă $ără antecedente patologice, în evidenţă cu
sarcină ! de săptăm/ni cu evoluţie bună& De două luni în
tratament cu calciu şi acid $olic& De 2 săptăm/ni astenie, ce$alee,
ameţeli&
"a!en o-iecti34 tegumente şi mucoase palide, platonichie,
abdomen mărit de volum Esarcină ! de săptăm/niFL
$araclinic4 7emoglobinăRgAdlL )r&4eucociteRG211AmmcL
8ideremieR!1AdlL )r&.rombociteR2=1111AmmL M-?R=2$lL
M-7R21pgL M-7-RgAdlL -apacitate totală de legare a
$ieruluiR!11NgAdlL -oe$icient de saturaţieR2KL
Dia)nostic4 0arcină 12 de săptăm#ni. *nemie feriprivă
secundară.
Discu'ii4 Capacitatea totală de le(are a fierului cre+te "n
două situaţii anemie feriprivă +i sarcină. In exemplul de mai sus
avem "n plus +i alte ar(umente paraclinice "n favoarea anemiei
feriprive.
cantitatea Anemia
totală deferiprivă este sin(urul
fier din or(anism tip de anemie "n care
este scă*ută.

. $acient&F 7J ani
Moti3ele intern&rii4 dis$agie la alimente solide, astenie
$i#ică marcatăL
Istoric4 'acientă $ără antecedente patologice deosebite, cu
cinci naşteri în antecedente pre#intă de apro%imativ o lună dis$agie
şi dureri retrosternale după deglutiţie&
"a!en o-iecti34 tegumente palide, uscate, aspre, ragade la
nivelul comisurilor bucale, păr uscat, platonichie&
$araclinic4 7emoglobinăRgAdlL )r&4eucociteR5111AmmcL
M-?R=1$lL M-7RGpgL M-7-R1gAdlL
)r&.rombociteR1111 Ammc 8ideremieR21KL -apacitate totală
de legare a $ieruluiR !1NgAdlL -oe$icient de saturaţieRKL ;rotiu
de s/nge peri$eric: $recvente anulocite şi eritrocite în semn de tras
la ţintăL *%amenul aspiratului medular cu coloraţie speci$ică pentru
$ier Ecoloraţia 'erlsF ( hemosiderină medulară absentă, sideroblaşti
(1K&
Dia)nostic4 *nemie feriprivă carenţială (prin pierderi
neînlocuite). 0indrom %lummer 8inson.
Discu'ii4 Carenţa de fier determină o suferinţă celulară
(enerală. Disfa(ia sideropenică apare "n deficienţele severe de fier

Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
c!nd postcricoidian& se poate de*volta o mem-rană ce poate
mic+ora lumenul farin(oesofa(ian su- forma unei man+ete. In
unele situaţii se poate a#un(e la adevărate stricturi. In plus tot
datorită lipsei de fier are loc atrofia mucoasei hipofarin(elui "n
*ona #oncţiunii dintre farin(e +i esofa(. 'oate aceste modificări
sunt responsa-ile de apariţia disfa(iei ,lummer ;insonE care se
instalea*ă treptat +i se manifestă numai la alimente solide.
. $acient&F 7 ani
Moti3ele intern&rii4 astenie $i#ică marcată, palpitaţii,
usturimi la nivelul limbiiL
Istoric4 'acientă cu re#ecţie gastrică pentru ulcer la 2de ani&
După intervenţie nu a urmat tratament de substituţie cu $ier sau
vitamină 02& De apro%imativ două luni pre#intă simptomele de mai
sus, simptome care s(au accentuat progresiv&
"a!en
depapilată, o-iecti34
subicter tegumente
scleral, şi mucoase
splenomegalie gradulpalide,
IL limbă roşie
$araclinic4 7emoglobinăR!,5gAdlL 7ematocritR5KL
8ideremieR1KL 3eticulociteRKL )r&4eucociteR2511Ammc cu
$ormulă leucocitară normalăL )r&.rombociteR21111AmmcL ;rotiu
de s/nge peri$eric: macroovalocite, mai mult de 5K dintre
neutro$ile cu mai mult de cinci lobi, macrotrombociteL *%amenul
aspiratului medular: hiperpla#ia seriei roşii, metamielocite gigante,
megacariocite hipersegmentateL 0ilirubină indirectăR,mgK
Dia)nostic4 0tomac rezecat pentru ulcer gastric. *nemie
megaloblastică secundară.
Discu'ii4 In re*ecţiile totale a-senţa factorului intrinsec va
determina instalarea anemiei me(alo-lastice după un interval de
78 ani "n funcţie de depo*itul de vitamină B 23. In re*ecţiile
parţiale anemia me(alo-lastică apare rar.

=. $acientF = ani
Moti3ele intern&rii4 usturimi la nivelul limbii, pareste#ii
distale ale membrelor in$erioareL
Istoric4 'acient $ără antecedente patologice deosebite, de 5(=
săptăm/ni pre#intă pareste#ii la nivelul membrelor in$erioare şi
usturimi la nivelul limbii& 8e pre#intă la medicul de $amilie care îi


Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
recomandă e$ectuarea unei hemograme& "ceasta evidenţia#ă
pancitopenie şi se recomandă internarea&
"a!en o-iecti34 tegumente şi mucoase palide, limbă
depapilată, subicter scleral, splenomegalie gradul IL
$araclinic4 7emoglobinăR=gAdlL 7ematocritRGKL
3eticulociteRKL )r&4eucociteR111AmmcL )r&.rombociteR
G1111AmmcL M-?R!$lL 3DCR2GKL 8ideremieRG1AKL ;rotiu
de s/nge peri$eric: macroovalocite $recvente, hematii în picătură,
neutro$ile cu hipersegmentare şi megatrombociteL *%amenul
$rotiului de măduvă osoasă: hematopoie#ă megaloblasticăL
0ilirubină totalăR2,!mgK cu bilirubină indirectăR2mgKL
astro$ibroscopia cu biopsie evidenţia#ă mucoasă gastrică atro$ică&
Irigogra$ia $ără modi$icări&
Dia)nostic4 *nemie *ddison76iermer (pernicioasă)
Discu'ii4 /DO crescut de două ori normalul 3RKE indică o
ani*ocito*ă marcată.sunt
parietale (astrice Atrofia (astricăsăsu(erea*ă
incapa-ile faptul căintrinsec
secrete factorul celulele
necesar pentru a-sor-ţia vitaminei B 23 din alimente. Din motive
tehnice nu sa efectuat testul 0chillin( testul de a-sor-ţie al
vitaminei B 23E dar am considerat că există suficiente ar(umente
pentru susţinerea dia(nosticului. In plus "n favoarea dia(nosticului
corect am avut +i pro-a la tratament. Astfel după administrarea de
vitamina B23 de 2 , timp de 9 *ile reticulocitele au crescut de
la 2K la 49K cri*ă reticulocitarăE.

H. $acient&F
Moti3ele  ani pancitopenie
intern&rii4
Istoric4 De apro%imativ = ani pacienta urmea#ă o dietă strict
vegetariană& +n această perioadă a scă#ut în greutate circa 25 de @g
Ede la 11 @g la 5 @gF& +n urmă cu o săptăm/nă s(a pre#entat într(
un serviciu de chirurgie plastică şi reparatorie în vederea unei
operaţii estetice& -u această oca#ie s(au evidenţiat:
7emoglobinăR5gAdl, )r&4eucociteR2111Ammc, )r&.rombocite R
1111Ammc& De menţionat că pacienta nu a pre#entat acu#e
subiective&
"a!en o-iecti34 paloare a tegumentelor şi mucoaselorL
$araclinic4 7emoglobinăR!,5gAdlL 7ematocritRKL
3eticulociteRKL )r&4eucociteR2!11AmmcL )r&.rombociteR
G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
11111AmmcL 8ideremieR1KL ;rotiu de s/nge peri$eric:
macroovalocite, neutro$ile hipersegmentateL *%plorarea tubului
digestiv $ără modi$icări&
Dia)nostic4 *nemie megaloblastică prin deficit de vitamină
6"
Discu'ii4 <ivelul plasmatic al vitaminei B23 este 3R
p(Hml. 5a valori su- 2p(Hml are loc transformarea
me(alo-lastică a măduvei. Co-alamina nu poate fi sinteti*ată de
or(anismul uman +i tre-uie preluată din dietă. 0in(urele surse
alimentare de co-alamină sunt produsele animale carne lapte& ou.
/inichiul +i ficatul conţin cele mai mari cantităţi de vitamină B23.
In mod normal& aproximativ 3m( de co-alamină sunt stocate "n
ficat +i alte 3m( "n alte or(ane. Sin!nd cont de necesarul minim
*ilnic& ar tre-ui 48ani ca la un individ normal să apară un deficit
de co-alamină& "n a-senţa oricărui aport.

. $acientF = ani
Moti3ele intern&rii4 dureri epigastrice, scădere ponderală,
astenie $i#ică marcatăL
Istoric4 'acient $ără trecut digestiv cunoscut, pre#intă de
apro%imativ 2 luni, dureri epigastrice nelegate de alimentaţie şi
nein$luenţate de alcaline& +n această perioadă a scă#ut în greutate 5
@g&
"a!en o-iecti34 paloare a tegumentelor şi mucoaselor,
sensibilitate la palpare în epigastruL
$araclinic4 7emoglobinăR,5gAdlL 3eticulociteR1,5KL
)r&4eucociteR511Ammc cu $ormulă leucocitară normalăL
)r&.rombociteR21111AmmcL ?87R1divAhL ;ibrinogenR
11mgAdlL Monomeri de $ibrină pre#enţiL 8ideremieR1KL ;rotiu
de s/nge peri$eric: macroovalocite, neutro$ile hipersegmentateL
astro$ibroscopie cu biopsie diriJată: $ormaţiune tumorală Etumoră
vegetantăF la nivelul regiunii $undice gastriceL *%amen
histopatologic: carcinom gastricL
Dia)nostic4 +eoplasm gastric. *nemie parabirmeriană.
Discu'ii4 In acest ca* carenţa de vitamină B 23 apare datorită
unei a-sor-ţii intestinale insuficiente prin lipsa factorului
intrinsec. 'umora ve(etantă de la nivelul re(iunii fundice a
eliminat su-stratul secretor de factor intrinsec.
G1
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

J. $acient&F =ani
Moti3ele intern&rii4 greţuri, vărsături, apetit diminuat, arsuri
la nivelul limbii, pareste#ii la nivelul membrelor in$erioareL
Istoric4 'acientă $ără trecut digestiv pre#intă de o lună arsuri
la nivelul limbii& De două săptăm/ni greţuri şi vărsături& " urmat
tratament simptomatic $ără ameliorarea acu#elor&
"a!en o-iecti34 paloare, subicter, splenomegalie gr&IL
$araclinic4 7emoglobinăR!gAdlL )r&4eucociteR2111Ammc
cu $ormulă leucocitară normalăL )r&.rombociteR1111AmmcL
8ideremieR1KL M-?R21$lL 3DCR2K 0ilirubină
totalăR2mgK cu ,=mgK bilirubină indirectăL ;rotiu de s/nge
peri$eric: ani#ocito#ă cu $recvente macroovalocite, poi@ilocito#ă cu
eritrocite în picătură, neutro$ile hipersegmentateL *%amenul
aspiratului medular: hiperpla#ia seriei roşii cu $recvenţi
megaloblaşti, metamielocitemucoasă
inci#atL astro$ibroscopie: gigante, gastrică
megacariocite
atro$ică cu nucleu
şi reacţie
pentru mucus negativă&
Dia)nostic4 *nemie 6iermer
Discu'ii4 Celulele care ela-orea*ă factorul intrinsic sunt
amestecate cu celulele care produc mucus +i acid clorhidric.
Anaclorhidria +i reacţia ne(ativă pentru mucus sar "nsoţi +i de
scăderea factorului intrinsec. )ste caracteristică pentru anemia
me(alo-lastică toleranţa clinică -ună la valori foarte mici ale
hemo(lo-inei. Aceasta se explică prin "ncărcarea cu hemo(lo-ină
a eritrocitelor este normală& eritrocitele sunt mari suprafaţa de
schim- este crescutăE& anemia se instalea*ă lent există o
adapta-ilitate la hipoxieE.

8K. $acient&F =Jani


Moti3ele intern&rii4 astenie $i#ică marcată, pareste#ii la
nivelul membrelor in$erioareL
Istoric4 'acientă diagnosticată cu anemie 0iermer în urmă cu
1 ani Emăduvă osoasă, $rotiu de s/nge peri$eric, test 8chillingF& "
urmat tratament de substituţie cu vitamina 0 2 apro%imativ ! ani&
<lterior, a întrerupt tratamentul din proprie iniţiativă& De
apro%imativ 2 luni pre#intă simptome legate de un sindrom anemic

G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Ece$alee, ameţeli, astenie $i#icăF, simptome care s(au accentuat
progresiv&
"a!en o-iecti34 paloare sclero(tegumentară, icter scleral,
splenomegalie gradul IL
$araclinic4 7emoglobinăR!gAdlL 7ematocritRKL ?-MR

1N L 7-M R2pg 3eticulociteR1,5KL )r&4eucociteR211AmmcL
)r&.rombociteR =1111AmmcL 8ideremieR211KL ;rotiu de s/nge
peri$eric: ani#ocito#ă, poi@ilocito#ă, neutro$ile polisegmentateL
*%amenul aspiratului medular: megaloblaşti, metamielocite gigante
şi mega@ariocite hipersegmentateL 4D7R2511<IAlL 0ilirubină
totalăR2,! mgK cu bilirubină indirectă 2,2mgKL astro$ibroscopie:
mucoasă gastrică atro$ică şi reacţie pentru mucus negativă&
Dia)nostic4 *nemie 6iermer
Discu'ii4 După sta-ilirea dia(nosticului pacientul tre-uie
averti*at că tratamentul cu vitamină B 23 va tre-ui urmat toată
viaţa.
starea 0e
deva-ine
atenţiona pacientul
nu "nseamnă că a-senţa
vindecare& simptomatolo(iei
ci tratament eficient. +i
0ideremia este crescută prin hemoli*ă. Macrocitele& care
derivă din me(alo-la+ti suferă rupturi la trecerea prin circulaţia
capilară +i "n -ună parte sunt sechestrate +i distruse prematur "n
splină. 'ot prin hemoli*ă se explică cre+terea -iliru-inei indirecte
+i a 5D1ului.

88. $acientF 8ani


Moti3ele intern&rii4 ce$alee, astenie $i#icăL
"a!en o-iecti34 paloare a tegumentelor şi mucoaselor,
subicter scleralL
$araclinic4 7emoglobinăRgAdlL 7ematocritR25KL
3eticulociteR2KL )r&4eucociteR111Ammc cu $ormulă leucocitară
normalăL )r&.rombocite R21111Ammc 8ideremieR1KL ;rotiul
de s/nge peri$eric: microcito#ă, hipocromieL *%amenul aspiratului
medular Ecoloraţia 'erlsF ( măduva osoasă normocelulară cu uşoară
hiperpla#ie eritroblastică, hemosiderină medulară absentă,
sideroblaşti =KL .est -oombs negativL test 7am po#itivL .est cu
sucro#ă po#itivL 0ilirubină totalăRmgK cu bilirubină
indirectăR2,=mgKL ;os$ata#a alcalină leucocitară #eroL
Dia)nostic4 -emoglobinurie paro9istică nocturnă

G2
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Discu'ii4 In ca*ul unei pancitopenii cu anemie microcitară
hipocromă tre-uie să avem "n vedere +i hemo(lo-inuria
paroxistică nocturnă.

87. $acient&F 7 ani


Moti3ele intern&rii4 astenie $i#ică moderată, ce$aleeL
Anteceente hereo1colaterale4 bunica(ulcer de gambăL
mama(colecistectomi#ată la 25 de aniL
Istoric4 'acientă $ără antecedente patologice deosebite se
pre#intă la medicul de $amilie pentru astenie $i#ică şi ce$alee& 4a
e%amenul obiectiv se constată un subicter scleral iar paraclinic o
anemie moderată GgAdl& )u a urmat tratament în ambulator& 8e
internea#ă pentru stabilirea etiologiei sindromului anemic&
"a!en o-iecti34 moderată paloare a tegumentelor şi
mucoaselorL subicter scleral, splenomegalie gradul IL
$araclinic4 8ideremieR!1KL
7ematocritR2KL 7emoglobinăR,=gAdlL 3eticulociteR=KL
)r&4eucociteR!111Ammc cu
$ormulă leucocitară normalăL )r&.rombociteR1111AmmcL
M-?R=!$lL M-7R22pgL M-7-R!gAdlL 3DC R =KL ;rotiul de
s/nge peri$eric: poi@ilocito#ă, ani#ocito#ă cu $recvente microcite,
hipocromie cu $recvente anulociteL 0ilirubină totalăR,GmgK cu
bilirubină indirectăR,=mgKL .estul -oombs negativL .estul 7am
negativL *lectro$ore#a hemoglobinei: 7b; 1,K, 7b" 2 5K, 7b"
G!,2K
Dia)nostic4 6eta talasemie minor
Discu'ii4 Discrepanţa
este particulară
dintre MC; scă*ut +i MC1C normal
pentru -etatalasemia minoră +i o diferenţia*ă de
anemia feriprivă "n care cei trei indici eritrocitari MC;& MC1&
MC1CE sunt scă*uţi. 'alasemiile sunt anemii hemolitice cronice
hipersideremiceE& hipocrome& microcitare& cu eritropoie*ă
ineficientă& determinate de un de*echili-ru "n sinte*a lanţurilor
polipeptidice din structura (lo-inei. Dia(nosticul este confirmat
de electrofore*a hemo(lo-inei& care pune "n evidenţă valori
crescute pentru 1-A 3 +iHsau 1-%. :mplicaţiile (enetice ale -eta
talasemiei minor tre-uiesc explicate pacienţilor la v!rsta fertilă. In
afara acestor implicaţii afecţiunea este -ine tolerată +i
compati-ilă cu o viaţă normală dar fără eforturi fi*ice mari.

G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
8. $acient&F  ani
Moti3ele intern&rii4 palpitaţii, astenie $i#ică, dispnee de
e$ortL
Istoric4 'acientă $ără antecedente patologice deosebite
pre#intă de circa ! luni astenie $i#ică care s(a accentuat progresiv&
+n ultima perioadă a apărut dispnee de e$ort& " urmat în ambulator
tratament cu 9vitamine&
"a!en o-iecti34 8tare de nutriţie bună, tegumente şi
mucoase palideL
'araclinic4 7emoglobinăR=,5gAdlL 7ematocritRGKL ;rotiu
de s/nge peri$eric: $recvente eritrocite normocrome, normocitare şi
rare microciteL 8ideremieR1KL -apacitate totală de legare a
$ieruluiR251NgAdlL ?87R11divAhL ;ibrinogenRmgAdlL
*%amenul aspiratului medular Ecoloraţia 'erlsF ( macro$agele din
măduvă conţin cantităţi crescute de $ier, sideroblşti 1KL
3adiogra$ia
antero(lateralpulmonară:
st/ng ce nu opacitate ovalară
se disocia#ă cu contur
de umbra corduluinet situată
Esuspect
tumoră pericardicăF& 8e intervine chirurgical& Intraoperator: tumoră
pericardică& 8(a practicat e%tirparea completă a $ormaţiunii&
*%amen anatomo(patologic: sarcom pericardic&
Dia)nostic4 0arcom pericardic. *nemie severă secundară.
Discu'ii4 Anemiile secundare afecţiunilor sistemice cronice
pot fi "nt!lnite "n infecţii& neopla*ii& -oli ale ţesutului con#unctiv&
uremie& insuficienţe endocrine& -oli hepatice. Acest tip de anemii
pot fi corectate numai dacă afecţiunea primară este reversi-ilă.

8. $acient&F H ani


Moti3ele intern&rii4 $ebră, $risoane, dureri toracice di$u#e,
tuse seacă, dis$agie, astenie $i#ică marcată&
Istoric4 Debut brusc în urmă cu ! #ile cu $ebră G1-, $risoane
repetate, dureri toracice di$u#e, tuse seacă şi astenie care s(a
accentuat progresiv&
"a!en o-iecti34 $ebră, paloare sclero(tegumentară, icter
scleral, dispnee cu polipnee&
$araclinic4 7emoglobinăR2,gAdlL 7tRG,2KL 3eticulociteR
251111AmmcL )r&4eucociteR211AmmcL E85A*A4i51AM2KFL
)r&.rombociteR21111AmmcL 8ideremieR21KL 0ilirubină totală

G!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
R,2mgAdlL 0ilirubină indirectăR2,mgAdlL 4D7RG51<IAlL .est
-oombs direct şi indirect po#itivL
3adiogra$ie pulmonară ( desen interstiţial accentuat hilio(
ba#al bilateralL
"nticorpi anti(M>coplasma pneumoniae po#itivL
Dia)nostic4 %neumonie cu ,coplasma pneumoniae.
*nemie hemolitica autoimună.
Discu'ii4 Anemiile hemolitice autoimune intrainfecţioase
apar mai ales "n cursul infecţiilor virale +i cu mcoplasme. Anemia
din pneumonia cu Mcoplasma pneumoniae este de tip autoimun&
cu anticorpi la rece& +i de o-icei este severă. De cele mai multe ori
evoluţia este favora-ilă odată cu instituirea tratamentului
anti-iotic specific. 'ransfu*iile de s!n(e& atunci c!nd sunt
necesare& tre-uiesc efectuate su- strictă suprave(here "ntruc!t ele
pot a(rava hemoli*a.

8. $acient&F 8H ani


Moti3ele intern&rii4 astenie, scăderea toleranţei la e$ort&
Istoric4 Debut progresiv în urmă cu apro%imativ  luni cu
astenie şi scăderea toleranţei la e$ort&
"a!en o-iecti34 paloare sclero(tegumentară&
$araclinic4 7emoblobinăR,!gAdlL 3eticulociteR1111
AmmcL )r&4eucociteR1!11Ammc cu $ormulă leucocitară normalăL
)r&.rombociteR!5111AmmcL 8ideremieR1KL 0ilirubină
totalăR2,2mgAdlL 0ilirubină indirectăR2mgAdlL 4D7R=1<IAlL .est
-oombs direct po#itivL
*chogra$ie genitală 6 tumoră ovariană dreaptă cu diametru
!A5cm, cu caractere de tumoră malignă&
Dia)nostic4 !umoră ovariană dreaptă. *nemie hemolitică
autoimună.
Discu'ii4 Anemiile hemolitice autoimune se pot asocia at!t
hemopatiilor mali(ne leucemie limfatică cronică& limfoame&
(amapatii monoclonaleE c!t +i tumorilor solide. Dintre tumorile
solide cea mai frecventă asociere este cu tumora de ovar& care
poate să nu ai-ă nici un alt semn clinic orientativ pentru
dia(nostic.
8=. $acient&F 7 ani
G5
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Moti3ele intern&rii4 $ebră, $risoane, astenie
A$$4 schi#o$renie în tratament de = luni cu -lo#apină 25 mg
% A#i
Istoric4 Debut brusc cu ( #ile înainte de internare cu $ebră
înaltă, $risoane, astenie care s(a accentuat progresiv& " $ost
internată în -linica de 0oli In$ecţioase unde s(a pus diagnosticul de
pancitopenie severă şi septicemie cu1 sta$ilococ aureu hemolitic&
"a!en o-iecti34 $ebră G -, paloare a tegumentelor şi
mucoaselor, ulceraţii în regiunea perineală şi inghinală cu
$enomene in$lamatorii locale&
$araclinic4 7emoblobinăR=gAdlL 7tR21,!KL 3tR1111
AmmcL )r&4eucociteR11AmmcL )r&.rombociteR!!111AmmcL
8ideremieR=1  KL
-ulturile din le#iunile cutanate şi hemoculturile au i#olat
sta$ilococ aureu hemolitic&

măduvă *%amenul aspiratului


hipocelulară, de cu
nein$iltrată măduvă osoasă a evidenţiat o
celule patologice&
Dia)nostic4 *nemie aplastică medicamentoasă indusă de
Clozapină. 0epticemie cu stafilococ aureu hemolitic cu poartă de
intrare cutanată.
Discu'ii4 Clo*apina face parte din clasa antipsihoticelor
care pot induce frecvent anemie aplastică sau a(ranulocito*ă.
:nstituirea acestui tratament impune medicului psihiatru
o-li(ativitatea monitori*ării săptăm!nale a hemo(ramei.
Medicamentele noi din această clasă >lan*apinE induc apla*ie
"ntrun procent mult mai mic de ca*uri.
8H. $acientF H ani
Moti3ele intern&rii4 astenie, scădere ponderală, dureri
osoase, tuse seacăL
A$$4 spondilită anchilopoietică diagnosticată în urmă cu =
aniL
Istoric4 Debut progresiv de apro%imativ  an cu astenie,
dureri osoase mai ales la nivelul coloanei vertebrale dorso(lombare
şi scădere ponderală E2@gF& De  luni pre#intă tuse seacă
persistentă&
"a!en o-iecti34 caşe%ie, paloare, acrociano#ă,
hepatomegalie, splenomegalie gradul II&
G=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
$araclinic4 7emoblobinăRgAdlL 7ematocritR22,2KL
3eticulociteR1111AmmcL )r&4eucociteR11Ammc cu $ormulă
leucocitară normalăL )r&.rombociteR21111AmmcL Măduvă osoasă
EaspiratF in$iltrată în proporţie de =1K cu celule aucher&
Dia)nostic4 Boal& Gaucher cu !anifest&ri he!atolo)iceF
osoaseF he+ato1s+leniceF +ul!onareF cariace 6i 3asculare
Discu'ii4 Boala Gaucher face parte din (rupul -olilor
lisosomale& este o -oală (enetică cu transmitere autosomal
recesivă& datorată a-senţeiHdeficitului funcţional al
(lucocere-ro*ida*ei& en*imă pre*entă "n lisosomii din toate
ţesuturile ceea ce explică afectarea multior(anică din cadrul -olii.
Afectarea hematolo(ică constă "n anemie& leucopenie&
trom-ocitopenie sau anomalii funcţionale trom-ocitare.

8. $acientF 7 ani


Moti3ele intern&rii4
Istoric4 Debut brusc icter, astenie
în urmă cu  #ile, cu astenie, urmată
după o #i de apariţia icterului şi a unor echimo#e la nivelul
membrelor in$erioare, motiv pentru care a $ost internat în -linica
de 0oli in$ecţioase& +n timpul spitali#ării s(au asociat dureri
epigastrice&
"a!en o-iecti34 paloare a tegumentelor şi mucoaselor,
icter scleral, echimo#e i#olate, cu dimensiuni de 2( cm la nivelul
membrelor in$erioare, gingivoragii, abdomen dureros la palpare în
epigastru&
$araclinic4 7emoblobinăRG,=j5,=gAdlL 7ematocritR2=,G
j5KL 3eticulociteR1111AmmcL )r&4eucociteR511Ammc cu
$ormulă leucocitară normalăL )r&.rombociteR=111Ammc,
eritroblaşti A11L $rotiu de s/nge peri$eric ( ani#ocito#ă şi
poi@ilocito#ă marcate, macrocite policromato$ile, pre#enţa de
schi#ocite şi micros$erociteL 8ideremieR21K, 0ilirubină
totalăR2,5mgAdl, 0ilirubină indirectăR2,2mgAdl, 4D7RG111
j1G<IAl, .est -oombs negativ, "mila#e sericeR2G5uAl,
;ibrinogenR11mgAdl, .imp uic@Rsec&E"'R1KF, "'..R
=sec&L
*chogra$ie abdominală( rinichi cu diametre longitudinale de
2,2(2,= cm, cu corticala îngroşată şi hiperechogenă, cu arii de
necro#ăL
G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
*voluţie: la apro%imativ 2! ore de la internare bolnavul
de#voltă tulburări neurologice instalate rapid şi progresive p/nă la
comă pro$undă& *lectroence$alograma a evidenţiat o su$erinţă
cerebrală di$u#ă, în timp ce tomogra$ia computeri#ată cerebrală a
e%clus e%istenţa unei tumori cerebrale&
Dia)nostic4 %urpură trombotică trombocitopenică de
etiologie neprecizată; formă fulminantă. *nemie hemolitică de
tip microangiopatic (prin fragmentare eritrocitară).
Discu'ii4 ,urpura trom-otică trom-ocitopenică face parte
din (rupul microan(iopatiilor trom-otice alături de sindromul
hemolitic uremic +i coa(ularea intravasculară diseminată.
)tiolo(ia este cunoscută "n 28K din ca*uri -oli de cola(en&
toxemie (ravidică& infecţii virale& -acteriene sau fun(ice&
neopla*ii& medicamente – 'iclopidină& Clopido(rel& Ciclosporină&
vaccinăriE sau necunoscută "n J8K din ca*uri idiopaticeE. Anemia
este de tip hemolitic
coa(ulopatie de consum.microan(iopatic +i nu seprin
Di(nosticul se confirmă asocia*ă
examencu
anatomopatolo(ic care arată pre*enţa de trom-i hialini "n vasele
mici& arteriole sau capilare& depunere su-endotelială de material
hialin& proliferare endotelială "n a-senţa unei infiltrări
perivasculare. 5e*iunile sunt diseminate& cel mai frecvent "n creier&
rinichi& pancreas& inimă& splină +i (landele suprarenale.

8J. $acient&F 77 ani


Moti3ele intern&rii4 icter sclero(tegumentarL
Istoric4 Debut brusc cu $ebră, $risoane, dis$agie, urmate de
apariţia unui icter sclero(tegumentar şi a asteniei&
"a!en o-iecti34 paloare sclero(tegumentară, icter scleral,
angină acută eritematoasă
$araclinic4 7emoblobinăR,2gAdlL 7ematocritR22,2KL
?-MRG2$lL M-7-R2gAdlL 3tR2=1111AmmcL )r&4eucocite
R1!11AmmcL )r&.rombociteR!!1111AmmcL ;rotiu de s/nge
peri$eric 6 pre#enţa de corpi 7ein#, micros$erocite rareL
8ideremieR!1KL 0ilirubină totalăR2,!mgAdlL 0ilirubină
indirectăR2mgAdlL 4D7R211<IAlL do#are ='DR!1K din
valoarea normalăL *%udat $aringian ( streptococ beta hemolitic de
grup "&

G
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Dia)nostic4 *nemie hemolitică prin deficit în glucozo7<7
fosfat7dehidrogenază. *ngină acută streptococică.
Discu'ii4 'a-loul clinic al deficitului de G9,D varia*ă de
la hemoli*e cronice p!nă la hemoli*e acute pe un fond aparent
normal. 1emoli*a acută poate fi indusă de expunerea la
medicamente cu potenţial oxidativ& infecţii& anomalii meta-olice
cetoacido*a dia-eticăE sau in(estia de fasole din specia ;icia
fava. Inafara puseelor hemolitice pentru depistarea deficitului de
G9,D se folosesc metode calitative de depistare rapidă testul de
fluorescenţăE sau teste cantitative. <u se recomandă utili*area
testului "n cri*ele hemolitice c!nd celulele "m-ătr!nite cu deficit
en*imatic au fost distruse& răm!n!nd numai cele tinere cu
activitate en*imatică apropiată de normal.

7K. $acient&F 8 ani


Moti3ele intern&rii4
Istoric4 'acientă astenie,cunoscută
cu anemie dispnee dedin
e$ortL
copilărie, a cărei
cau#ă nu a putut $i preci#ată&
A#C4 tatăl şi un unchi cu splenectomie Enu se cunoaşte
cau#aFL
"a!en o-iecti34 paloare sclero(tegumentară, icter scleral,
splenomegalie gradul IL
$araclinic4 7emoglobinăRgAdlL 7ematocritR25,GKL
?-MR!$lL M-7-R=gAdlL 3tR211111AmmcL )r&4eucocite
R==11Ammc ;4Rnormală, )r&.rombociteR2111AmmcL ;rotiu de
s/nge peri$eric ( eritrocite cu aspect de micros$erocite, pre#enţa de
macrocite policromato$ileL 8ideremieR!1KL 0ilirubină
totalăR2mgAdlL 0ilirubină indirectăR,=mgAdlL 4D7RG1<IAlL .est
de $ragilitate osmotică po#itiv&
Dia)nostic4 ,icrosferocitoză ereditară
Discu'ii4 Cri*ele anemice din cursul microsferocito*ei
ereditare pot fi cri*e hemolitice apărute "n context infecţiosE& cri*e
aplastice determinate frecvent de ,arvovirus tulpina B2RE sau
cri*e me(alo-lastice datorate deficitului de folaţi secundar
efortului eritropoietic compensator cronicE.

78. $acient&F K ani

GG
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Moti3ele intern&rii4 gingivoragii, epista%is, ce$alee,
palpitaţii, astenie $i#ică marcatăL
Istoric4 Debut cu sindrom hemoragic cutaneo(mucos şi
simptome legate de anemie& "m reţinut din anamne#ă lipsa
impactului viral sau a ingestiei de medicamente
"a!en o-iecti34 tegumente şi mucoase palide, icter sclero(
tegumentar, purpură peteşială şi echimotică predominant la nivelul
membrelor in$erioare, splină nepalpabilă, urini hipercrome&
$araclinic4 7emoglobinăR=gAdlL 3eticulociteR21KL
)r&4eucociteR1111Ammc cu $ormulă normalăL )r&.rombociteR
!111AmmcL *%amenul $rotiului de s/nge peri$eric a pus în
evidenţă peste 21K macrotrombociteL 8ideremieR11KL
bilirubină totalăR,!mgAdlL bilirubină indirectăR2,!mgAdlL testul
-oombs direct po#itiv Eanti Ig şi anticomplementF, testul -oombs
indirect negativL probe pentru lupus negativeL *%amenul
aspiratului
trombocitară,medular: hiperpla#ie
$recvente pe seria trombocitogeneL
mega@ariocite eritrocitară şi
crioglobuline absenteL "ntigen 70s absentL anticorpi anti 7?-
absenţiL test 7I? negativL *chogra$ia abdominală şi radiogra$ia
toracică nu au evidenţiat elemente patologice&
Dia)nostic4 Sinro! "3ans
Discu'ii4 0indromul )vans constituie o entitate -ine
individuali*ată +i constă "n asocierea anemiei hemolitice
autoimune cu purpură trom-ocitopenică autoimună. In ca*ul
pre*entat am luat "n discuţie +i am exclus afecţiuni +i situaţii "n
care apar manifestări de tip autoimun 5)0 celule lupice a-sente&
%A< a-senţiE& sindrom limfoproliferativ cronic a-senţa
adenopatiilor superficiale +i profunde +i a-senţa infiltrării
măduvei osoaseE& hepatită cronică autoimună a-senţa semnelor
clinice& -iolo(ice +i a mar=erilor viraliE& 0:DA test 1:; ne(ativE&
etiolo(ia medicamentoasă sau virală excluse anamnesticE. De+i
dilema dia(nosticului diferenţial a fost re*olvată& evoluţia ca*ului
către o conectivită sau limfoproliferare nu poate fi exclusă. Anemia
hemolitică autoimună +i trom-ocitopenia autoimună pot deschide
cu mult timp "nainte scena clinică a unei conectivite lupus
eritematos sistemic& polimio*ităE sau a unei limfoproliferări.
77. $acientF  ani
211
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Moti3ele intern&rii4 astenie $i#ică, greţuri, anore%ie, scădere
în greutate E5@g în două luniF, dureri osoaseL
Istoric4 'acient cunoscut hipertensiv, în tratament în
ambulator, pre#intă de apro%imativ două luni astenie $i#ică care s(a
accentuat progresiv, scădere în greutate şi dureri osoase& Durerile
osoase, mai ales la nivelul coloanei vertebrale, sunt agravate de
po#iţia ortostatică sau de mişcare şi ameliorate de repaus& 4a
indicaţia medicului de $amilie a e$ectuat o hemogramă care a
evidenţiat bicitopenie moderată pe seria eritrocitară şi trombocitară
E7bR,gAdlL )r&.rombociteR111AmmcFL
"a!en o-iecti34 stare generală bună, moderată paloare
cutaneo(mucoasă, $ără adenopatii super$iciale, splină nepalpabilă&
$araclinic4 7emoglobinăR,!gAdlL 7ematocritR2!KL )r&
4eucociteR5111Ammc cu $ormulă normalăL )r&.rombociteR
1111AmmcL 8ideremieR2KL ?87(mmAhL ;rotiul de s/nge
peri$eric:
proteine rulouri eritrocitareL
totaleRG,GgAdl, *lectro$ore#a
component proteinelor
monoclonal în serice:
banda
gammaR5,=KL Imuno$i%are: IgEF, lambdaEFL
Imunograma: IgR=21mgAdl, Ig"R=!mgAdl, IgMRmgAdlL
-alcemie 2mgAdlL 3adiogra$ie de craniu: le#iuni osteolitice
multipleL *%amenul aspiratului medular ( neconcludentL 0iopsie
osteomedulară: măduvă hematogenă compact hipercelulară prin
in$iltrare mielomatoasă di$u#ă EV1KF de tip plasmoblastic cu
dislocarea hematopoie#ei normale&
Dia)nostic4 Mielo! !ulti+lu I)G la!-a +oziti3F staiul
IIA Discu'ii4 Mielomul multiplu este o proliferare mali(nă
monoclonală de plasmocite care invadea*ă măduva osoasă
determin!nd insuficienţă medulară responsa-ilă de anemie&
leucopenie& trom-ocitopenieE& produc le*iuni osteolitice
responsa-ile de durerile osoase& hipercalcemie& compresiuni
nervoase medulare +i radiculareE +i secretă proteine monoclonale
imuno(lo-uline "ntre(i sau lanţuri u+oareE. 'ul-urările
nespecifice ca (reţuri& anorexie +i pierdere ponderală sunt le(ate
de calcemia crescută +i de pre*enţa celulelor mali(ne "n or(anism.
Durerile osoase& anemia +i vite*a de sedimentare crescută a
hematiilor constituie un semnal pentru dia(nosticul de mielom +i

21
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
tre-uie să determine investi(aţii "n acest sens examenul
aspiratului medular& evidenţierea componentului monoclonalE.

7. $acientF = ani


Moti3ele intern&rii4 dureri la nivelul coloanei lombare
însoţite de marcată impotenţă $uncţionalăL
Istoric4 Debutul a$ecţiunii actuale în urmă cu apro%imativ
trei luni cu dureri la nivelul coloanei lombare& " urmat în
ambulator tratament cu antialgice şi antiin$lamatorii $ără
in$luenţarea simptomatologiei, motiv pentru care s(a internat într(
un serviciu de neurologie cu diagnosticul de: 4umbago acut&
*%plorările paraclinice e$ectuate cu această oca#ie au evidenţiat:
hemoglobinăRgAdl, ?87(51divAh& +n acest conte%t, pacientul a
$ost trans$erat în compartimentul de hematologie pentru stabilirea
etiologiei sindromului anemic&
"a!en
mişcărilor o-iecti34 la paloare
de antero$le%ie cutaneo(mucoasă,
nivelul coloanei lombare& limitarea
$araclinic4 7emoglobinăR,2gAdlL )r&4eucociteR111Ammc
cu $ormulă normalăL )r&.rombociteR51111AmmcL 8ideremieRG1 
KL ?87R!1mmAhL ;rotiul de s/nge peri$eric: eritrocite dispuse în
$işicuriL ureeR!1mgAdlL creatininăRmgAdlL calcemieR2mgAdlL
*lectro$ore#a proteinelor serice: proteine totaleR,2gAdl,
component monoclonal în banda gammaR!5KL Imunograma:
IgR15mgAdl, Ig"RGmgAdl, IgMR=2mgAdlL *%amenul
aspiratului medular: peste 1K in$iltraţie cu celule mielomatoaseL
3adiogra$ie coloană lombo(sacrată: mici imagini osteolitice E$ără
semne de condensare în JurF în trohanterele $emurale şi în aripa
iliacă dreaptă&
Dia)nostic4 ,ielom multiplu $g=; stadiul $$*
Discu'ii4 In mielomul multiplu manifestările clinice la de-ut
sunt hetero(ene ceea ce face ca pacientul să apele*e iniţial la alte
servicii reumatolo(ie& -alneofi*ioterapie& neurolo(ie& ortopedieE
dec!t cel de hematolo(ie. ,acienţii cu dureri osoase&
lom-osciatică prelun(ită& vite*ă de sedimentare mare +i anemie&
tre-uie să fie investi(aţi +i pentru un eventual mielom multiplu.

7. $acientF 8H ani


Moti3ele intern&rii4 $ebră, odino$agie
212
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Istoric4 Debutul aparent al a$ecţiunii actuale în urmă cu două
luni cu $ebră şi odina$agie& " urmat în ambulator tratament
antiin$ecţios şi simptomatic $ără in$luenţarea semni$icativă a
simptomatologiei& 7emograma e$ectuată în ambulator evidenţia#ă
anemie şi trombocitopenie& +n acest conte%t se internea#ă, pentru
stabilirea etiologiei bicitopeniei&
"a!en o-iecti34 $ebril  1-, sindrom hemoragic cutaneo(
mucos: purpură peteşială şi echimotică la nivelul membrelor, bule
hemoragice la nivelul mucoasei bucale&
$araclinic4 7emoglobinaR,5gAdlL 7ematocritR25KL )r&
4eucociteR!11AmmcL ;ormulă leucocitară: mieloblaştiR22K,
promielociteR!1K, mielociteRK, metamielociteR!K, segmentate
R21K, lim$ociteRKL )r&.rombociteR!1111AmmcL 8ideremieR
2KL ;rotiul de s/nge peri$eric: $oarte rare schi#ocite, $recvenţi
corpi "uer, promielocite atipice de talie mare, hipergranulareL
*%amenul aspiratului
in$iltrat leucemic medular ( celularitate
1K promielocite mari, atipice,medulară bogatăL
hipergranulareL
$recvenţi corpi "uer i#olaţi sau în mănunchiuriL maturaţie inhibată
a granulocitelorL .imp uic@R,P, D(dimeriR251ngAml
EnormalV255ngAmlFL
Dia)nostic4 /eucemie acută promielocitară. Coagulare
diseminată intravasculară.
Discu'ii4 :nvadarea măduvei cu celule -lastice duce la
insuficienţă medulară care se exprimă prin anemie&
(ranulocitopenie +i trom-ocitopenie responsa-ile de triada
simptomatică comună tuturor formelor de leucemii acute +i
anume sindrom anemic& sindrom infecţios +i sindrom hemora(ic.
Cele trei sindroame pre*entate pot constitui frecvent modalităţi de
de-ut. ,romielocitele leucemice eli-erea*ă un material
procoa(ulant& care declan+ea*ă un proces de coa(ulare diseminată
intravasculară& responsa-il de sindromul hemora(ic (rav care
poate domina ta-loul clinic. C:D este confirmat de
trom-ocitopenie& alun(irea timpului Tuic=& pre*enţa Ddimeri.

21
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

%i#liografie sele!ti"ă
& 0ernard T&: 7ematologie&Masson&'aris,GG1L
2& -oliţă -& "driana, )icoară 8& Ostroveanu Daniela şi colab: De
la hemograma manuală la hemograma automată*d&<niversitară
P-arol DavilaP, 0ucureşti, 2115L
& -olombat 'h&, 0inet -&: 7ematologie prati]ue& Doin *diteurs,
'aris,GGL
!& -ucuianu M,: 7emosta#a: biochimie, $i#iopatologie, clinică&
*d& Dacia, GG!L
5& Dre>$uss 0:4^7ematologie& ;lammarion,GGL
=& hinea Mihaela Maria, "dam .atiana: 7ematologie practică,

& *d Muntenia,
7ouHen 211
0&:4ab& (GL=G(GL
7ematol& 21G(22L
:G, 211L
& Tandl T&7&:0lood& .e%t 0oo@ o$ 7ematolog>, second edition,
4ittle, 0roHn and -ompan>, 0oston,GG=L
G& Bap$$ -&.&, Tandl T&7&: 0lood, "tlas and 8ourceboo@ o$
7ematolog>, second edition, 4ittle, 0roHn and -ompan>,
0oston, .oronto, 4ondon, GGL
1& Bie$el ?&, 8antoso 8&, Mueller *c@hard -&:
8erological,biochemical and molecular aspect o$ platelets
autoantigens& 8em& In 7aematol& GG2, 2G, 2=(L
& Bondi ?&: 4aboratorul clinic& 7ematologie, *d& Medicală,
0ucureşti, GL
2& Bumar T'&, -lar@ 4M&: -linical Medicine E.hird *ditionF,
0aillikre .indall, GG!L
& 4arousse: Dictionnaire des e%amens medicau%, *d& 4arousse,
GGL
!& Ma##a TM&: Manual o$ clinical hematolog>& 2nd *dition, 4ittle,
0roHn, GG5L
5& Mut('opescu D&,: 7ematologie -linică, *d& Medicală,GG!L
=& 'ăun 3&, sub redacţia, .ratat de Medicină Internă(7ematologie,
partea I *d& Medicală, 0ucureşti, GGL
& 'ăun 3&, sub redacţia, .ratat de Medicină Internă(7ematologie,
partea II *d& Medicală, 0ucureşti, GGGL
21!
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
& 'etrov 4&, -ucuianu "&, hiurt# "&: Manual de hematologie
clinică&-asa -ărţii de Ştiinţă,-luJ()apoca,GG=L
G& 'opa &, sub redacţia,: "ctualităţi în hematologie& *d& Tunimea
Iaşi,GG5L
21& 8hulman )&3&, 3eid D& M& in: 7emostasis and .hrombosis sub
red& -olman 3& C& et al&, 'hiladelphia, GG!, 21, !!L
2& .oma Mihaela Maria: 7ematologie practică, Ovidius
<niversit> 'ress -onstanţa 211L
22& ?eillon D&M& et al&: 4ab& 7ematol& =:5, 2111L
2& Cintrobe^s: -linical 7ematolog>& 4ea ;ebinger,GGL
2!& Yitton 3&, 8amama M&, T&'& Marie: Manuel D^ 7matologie, *d&
Masson GGL
25& 25 7arrison s 'rinciples o$ Internal Medicine&!th *d,
Cilson T 0raunHald *&, McraH(7ill Inc&, )eH or@,GGL
2=& 2=Manual o$ Medical .herapeutics& 2th *dition,
Department
Medicine 8t& o$ Medicine
4ouis, Cashington
Missouri, GGL <niversit> 8chool o$

215
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

21=
Anemii – Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea

.abel )r&2: enotipurile şi $enotipurile sistemului "0O


Genoti+ ,enoti+ A) Ac
eritrocitare naturali
serici
OO O )ici"nici "nti "  0

"O sau " 0


" "nti
0
""
0O sau 0 0 "nti
"
00
"0 "0 "şi0 "bsenţi

21