DELIVRENŢA

PERIOADA A IV-A

LĂUZIA

LACTAŢIA
 DELIVRENŢA

• Reprezintă perioada a III-a naşterii

• Constă în expulzia placentei şi a membranelor

• Durata: 15-30 minute

• Timpii (fazele) delivrenţei:

 separarea placentei
 expulzia
 DELIVRENŢA

A. Separarea (dezlipirea placentei)

1. FIZIOLOGIE
 După naşterea fătului → retracţia uterină → ↓
volumului uterin, ↓ înălţimii fundului uterin şi ↑
grosimii pereţilor miometriali
 Retracţia uterină acţionează la nivelul zonei de
inserţie placentară → ↓ ei
 Procesul de separare începe la nivelul stratului
spongios al deciduei bazale
 Mecanismul Schultze / Baudeloque: decolare
centru → periferie - exteriorizare cu faţa fetală
placentarǎ prin orificiul vulvar
 Mecanismul Duncan: decolare dinspre marginile
placentei → centru - exteriorizare cu faţa maternă
/ cu marginea inferioară a placentei
 DELIVRENŢA

A. Separarea (dezlipirea placentei)

2. DIAGNOSTICUL SEPARĂRII PLACENTARE
 uter globulos cu fundul la 2 cm sub ombilic, ferm,
aşa numitul „glob de siguranţă” (Pinard)

 eliminarea de sânge după decolare în mecanismul

Baudeloque / în timpul decolării în mecanismul
Duncan

 uterul urcă deasupra ombilicului, iar cordonul

ombilical coboară atunci când placenta coboară în
regiunea cervico-istmică şi vaginală superioară

 membranele şi decidua devin mai groase, iar

vilozităţile crampon se rup → decolare, care va fi
completă prin tracţiunea şi expulzia placentei
 DELIVRENŢA

A. Separarea (dezlipirea placentei)

2. DIAGNOSTICUL SEPARĂRII PLACENTARE
 manevre de decolare placentară:
• manevra Küstner – se exercită o presiune
suprasimfizară, care duce la ascensionarea uterului.
Dacă placenta nu este delivrată cordonul urcă odată
cu uterul. Dacă delivrenţa s-a produs cordonul NU
mai urcă (pensa de cordon rămâne la acelaşi nivel)

• tact vaginal – se introduce indexul şi mediusul în

vagin pentru decelarea placentei la nivelul regiunii
superioare a acesteia

 este contraindicată tracţiunea cordonului

ombilical înainte de decolare (risc hemoragic)
 DELIVRENŢA
B. Expulzia placentei
1. FIZIOLOGIE
• După expulzia fătului contracţiile uterine dispar (o
perioadă de 10-15 min.) după care reapar, la interval de 3-
4 minute, fără a crea disconfort bolnavei şi mai puţin
dureroase decât cele din perioada de dilataţie / expulzie.
Contracţia uterină împreună cu hematomul placentar şi
greutatea propriu zisă a placentei duc la expulzia acesteia
în afara căilor genitale.
2. CLINIC
• Placenta va fi evacuată de către operator - care apasă
asupra fundului uterului cu mâna stângă în timp ce cu
mâna dreaptă va exercita o tracţiune în sus asupra
cordonului.
• Expulzia placentei poate fi: spontană, fără nici o
intervenţie exterioarǎ, naturală (cea descrisǎ), artificială
(extracţie manuală) sau dirijată (administrarea de
ocitocice la degajarea umărului anterior – indicatǎ în
special la multipare).
 DELIVRENŢA
C. Conduitǎ
• după expulzia placentei, pacienta rămâne în SN cel puţin 2
h, pentru a monitoriza:
 TA, puls - la 15 min.
 înălţimea fundului uterin - la 10-15 min; normal: fund
uterin la 2 cm sub ombilic; creşterea înălţimii fundului
uterin poate indica o atonie uterină (cu acumularea
sângelui în cavitate)
 sângerare: pierderea fiziologică de sânge la naşterea pe
cale vaginală este de 300-500 ml. Orice cantitate de
sânge mai mare de 500 ml este considerată patologică.
Alǎturi de ascensionarea fundului uterin, creşterea
cantităţii de sânge pierdute indică o posibilă atonie
uterină
 în timpul expulziei placentei obstetricianul va stabili
tipul mecanismului de expulzie (Baudeloque / Duncan)
şi va controla integritatea fetei materne, fetale şi a
membranelor
 extracţia manuală a placentei – indicaţii: prelungirea
perioadei de delivrenţă > 30 min., pierderea > 500 ml
sânge, naşterea terminată prin manevre obstetricale
 LĂUZIA IMEDIATĂ
= Perioada IV a naşterii
• Este intervalul de două ore după naştere.
• Contracţia / retracţia uterinǎ închide reţeaua plexiformă.
• În această perioadă pot apare cele mai mari complicaţii
(hemoragice), care pun în pericol viaţa mamei.
• Conduitǎ
 continuarea monitorizǎrii stării materne, pentru detectarea în
timp util a complicaţiilor redutabile acestei perioade, în
special cele hemoragice:
 TA, puls,
 înălţimea fundului uterin,
 sângerare: > 2 torşoane perineale saturate / h indică
sângerare /posibil defect de coagulare;
 examenul cu valve stabileşte starea colului, vaginului şi
perineului - cu sutura eventualelor soluţii de continuitate
 sutura tranşei de epiziotomie (epiziorafie)
 continuarea perfuziilor ocitocice şi a medicaţiei uterotone
 analgezie - evitarea durerilor perineale (post-epiziotomie /
rafie)
 I. LÃUZIA FIZIOLOGICÃ

A. DEFINIŢIE
• Perioada după expulzia placentei până la 6
săptămâni postpartum
B. PERIOADE
• Lăuzia imediată – primele 24h - pot apărea
complicaţiile hemoragice şi hemodinamice
• Lăuzia imediată propriu-zisă – până în Z 10-12
• Lăuzia tardivă – restul primelor 6 S

C. MODIFICĂRILE ANATOMICE ŞI FIZIOLOGICE DIN

LĂUZIE
1. Modificări ale organelor genitale
2. Modificări sistemice
1. MODIFICĂRILE ORGANELOR GENITALE
a. Involuţia uterului
i. Involuţia miometrului
• după naştere fundul uterin - la ombilic / 2cm sub
ombilic
• involuează cu 1 cm / zi → după 10 zile = organ pelvin
(nu mai poate fi palpat)
 postpartum imediat: uterul G=1000g,
 1 S: G=500g,
 2 S: G=300g
 sfârşitul lăuziei: G<100g
• Mecanismul involuţiei uterine = revenirea fibrelor
uterine (hipertrofiate în gestaţie) la dimensiunile din
afara gestaţiei (dispariţia edem ului interstiţial )
• Nr. fibrelor miometriale - identic - ↓ dimensiunile
fibrei
1. MODIFICĂRILE ORGANELOR GENITALE
a. Involuţia uterului
i. Involuţia miometrului
• Reconstituirea endometrului - după eliminarea
completă a deciduei, prin eliminarea lohiilor
• Etape:
 faza de regresie - 4-5 zile: prezenţa de funduri de sac
glandulare, celule deciduale, cheaguri fibrinohematice,
leucocite
 faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafeţei cu
celule derivate din glande, fără dependenţă hormonală
 faza de proliferare (hormonală) - 25-42 zile: endometru cu
acelaşi aspect din faza proliferativă a ciclului menstrual
(sub dependenţa estrogenică)
 faza de reluare a ciclului menstrual - după 45 zile, pentru
femeile care nu alăptează
La cele care alăptează ciclul menstrual poate să nu apară
pe întreaga perioadă / 3-5 luni de la naştere
1. MODIFICĂRILE ORGANELOR GENITALE

a. Involuţia uterului
ii. Modificările colului:
• Colul involuează lent: după 2 zile admite un
deget → se închide după aproximativ 2 S de
la naştere

b. Modificările vaginului:
 vaginul revine treptat la dimensiuni normale
(după 3 săptămâni) – epiteliul vaginal devine
mai neted, columnele vaginale se reduc
 la nivelul orificiului vulvar, himenul se
cicatrizează → carunculii mirtiformi,
caracteristici femeilor multipare
 2. MODIFICĂRI SISTEMICE
a. Modificările aparatului cardiovascular
 debitul cardiac, frecvenţa cardiacă, pulsul, TA,
revin la normal în cursul primei S de lăuzie

b. Modificările respiratorii
 dispar în primele 2 zile

c. Modificările renale şi urinare

 hipervolemie fiziologică, pentru eliminarea apei
din sectorul interstiţial
 hipotonie a vezicii urinare şi relativă insensibilitate
la presiunea urinară - retenţie acută de urină
• Sondaje repetate → infecţii urinare iatrogene
 modificările bazinetului şi calicelor retrocedează în
~4S
 2. MODIFICĂRI SISTEMICE

d. Modificări hematologice
 Hemoglobina şi hematocritul ↓ (hemoragia
fiziologică din timpul naşterii)
 Leucocitoză (granulocitoză cu limfopenie, ↓
limfocitelor) - se remediază la sfârşitul primei
S de lăuzie
 Trombocitoză
 Echilibru fluido-coagulant:
• fibrinogenul (↑ în T3) ↓ în lăuzie
• ↑ factorii de coagulare, nr. de trombocite şi
vâscozitatea sângelui
• ↓ activitatea fibrinolitică
 2. MODIFICĂRI SISTEMICE

e. Modificări hormonale:
 Steroizii placentari ↓ după delivrenţă

 FSH şi LH revin la valorile dinaintea sarcinii

 Estrogenii ↑ din prima S la femeile care nu

alăptează / după 2 S la cele care alăptează

 Progesteronul se menţine la valori ↓ până

aproape de reluarea ciclului

 Prolactina ↓ imediat după naştere şi are valori

normale după 4-6 S, pentru femeile care nu
alăptează
 I. LÃUZIA FIZIOLOGICÃ
D. CONDUITĂ
 Temperatura
• Măsurarea curbei termice: Z 3-4 → hipertermie
fiziologică (până la 38ºC) - angorjarea sânilor („furia
laptelui”)
• Orice altă stare febrilă în lăuzie - investigată
(expresia unei infecţii)

 Pulsul şi tensiunea
• în special în lăuzia imediată
• pulsul - uşor bradicardic în primele 2 Z
 Involuţia uterului
• După naştere fundul uterin – la ombilic / 2 cm sub
ombilic
• Z 6 - la ½ distanţei ombilic-simfiză
• După Z 12 - organ pelvin (simfiza pubiană)
• 6-8 S - aspect normal
 I. LÃUZIA FIZIOLOGICÃ
D. CONDUITĂ
 Aspectul lohiilor:
• Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite,
celule epiteliale şi celule deciduale - primele 3-4 Z
• Lochia serosa (lohii sero-sanghinolente): mai palide –
Z 5-10
• Lochia alba (lohii gălbui-albicioase): leucocite - după
Z 10

 Persistenţa lohiilor sero-sanghinolente > Z 8-10 →

aspect patologic: resturi placentare în cavitatea
uterină / involuţie deficientă a patului placentar

 Mirosul lohiilor - fad, asemănător sângelui proaspăt

 Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii

fetide) → infecţie puerperală
 I. LÃUZIA FIZIOLOGICÃ
D. CONDUITĂ
 Sâni
• Aspect: sâni angorjaţi, fără fisuri / ragade
• Toaleta înainte de fiecare alăptat: spălarea areolei şi
mamelonului cu apă şi săpun
• Ungerea areolei şi a mamelonului cu soluţie de
glicerină cu stamicină
• Fisuri şi ragade → oprirea alăptării pt. minim 24 h (+
golire artificială)
 Îngrijirea vulvei şi perineului (epiziotorafie):
• spălături de 2 ori/zi cu soluţii antiseptice, folosirea
torşoanelor sterile
• torşonul - schimbat după micţiuni / tranzit, cu toaletă
locală riguroasă
• plaga perineală: suplă, nedureroasă, cu tegumente
normale
• firele se suprimă la 5 zile
 I. LÃUZIA FIZIOLOGICÃ
D. CONDUITĂ
 Diureza
• prima micţiune - după 4 h de la naştere
• cantitate: 400ml în primele 24-48 h
• retenţia acută de urină (post traumatisme
obstetricale) → sondaj vezical / administrare de
Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine
• dacă după 4 h lăuza nu a urinat / cantitate < 100ml
→ cateterism vezical

 Tranzit intestinal:
• se reia după 36-48 h de la naştere
• femei cu epiziotomie şi fără tranzit→ administrarea
unui laxativ cu 2 h înainte de suprimarea firelor
 I. LÃUZIA FIZIOLOGICÃ
D. CONDUITĂ
 Dieta
• fără restricţii
• alimentaţia începe la 1 h după naştere
• lichide în cantitate normală → evitarea „furiei
laptelui”
• ↑ ponderii proteinelor

 Mobilizare precoce (primele 24 h)

• ameliorarea stării generale, prevenirea complicaţiilor
urinare şi a bolii trombo-embolice

 Stare depresivă
• posibilă în primele 2-3 Z → dispare treptat, fără
tratament
• dacă persistă peste 10 Z / se agravează → consult
psihiatric
 I. LÃUZIA FIZIOLOGICÃ
D. CONDUITĂ
 Externarea din spital
• 3-4 Z după naştere şi lăuzie fiziologică
• după rezolvarea şi cicatrizarea soluţiilor de
continuitate
• după reluarea diurezei şi a tranzitului intestinal

 Reluarea menstruaţiilor
• femeile care nu alăptează - 6-8 S după naştere
• pentru cele care alăptează - variabil, la 2-3 L după
naştere / după oprirea lactaţiei
 LACTAŢIA
• Fenomenul prin care se realizează / se menţine
secreţia lactată în glandele mamare
1. FAZELE LACTAŢIEI
a. Mamogeneza
= dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore +
acini glandulari) pe parcursul sarcinii
b. Lactogeneza
= iniţierea lactaţiei după naştere
 după naştere - Z 5: colostru → lapte în 4 S
 compoziţia colostrului:
• apă 88,8%
• proteine 2,7%
• grăsimi 2,9%
• lactoza 5,3%
• săruri minerale 0,3%
• IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi – rol în
protecţia nn
 LACTAŢIA
1. FAZELE LACTAŢIEI
c. Lactopoieza
= menţinerea secreţiei lactate pe parcursul perioadei de
alăptare
 începe din Z 5 pe o perioadă variabilă
 se automenţine prin actul suptului → eliberează
prolactină
 La 2 S de la naştere: V secreţiei lactate = 500 ml
 La 2 luni: 800 -1000 ml

d. Galactochineza
= ejecţia laptelui
 se realizează prin contracţia celulelor mioepiteliale
(reflex neuro-endocrin)
 LACTAŢIA
2. COMPOZIŢIA LAPTELUI MATERN
 Apă 87,8%
 Proteine 1,2% (lactoalbumină, lactoglobulină, cazeină)
 Grăsimi 3,8%
 Lactoză 7%
 Săruri minerale 0,2%
 Citokine
 Prolactină
 Factor de creştere epidermal
 Toate vitaminele (EXCEPŢIE vitamina K)
 IgA
 Limfocite T şi B
 Fe în cantitate ↓ (administrare de Fe la nn)
 LACTAŢIA
3. MECANISMUL LACTAŢIEI
a. Mecanism hormonal
 Pe parcursul sarcinii - P, E, HLP, prolactina, insulina şi
cortizonul → dezvoltarea glandei mamare
 Secreţia lactată în sarcină - oprită de nivelul ↑ de E şi P
placentar
 ↑ nivelului E în sarcină → formarea receptorilor de prolactină
(peste un anumit nivel se produce inhibarea lor) → stimularea
secreţiei de prolactină
 Receptorii de prolactină se activează după delivrenţă (datorită
↓ bruşte a nivelului seric al P şi eE) → secreţia albuminelor
specifice (α-lactalbumina şi lactoza)
 Oxitocina contractă celulele mioepiteliale → stimulează
eliminarea laptelui
 Suptul stimulează eliberarea de oxitocină → suprimă
eliberarea de la nivelul HT a PIF (prolactin inhibiting factor) →
eliberarea reflexă de prolactină
 Reflexul de supt inhibă eliberarea FSH şi LH
b. Mecanismul producerii secreţiei lactate este de tip
merocrin (ecrin şi apocrin)
 LACTAŢIA
4. CICLUL LACTAŢIEI
 Cuprinde 3 faze:
• de golire - 8 minute
• refractară - 3 ore
• de umplere - 20-30 minute

5. STIMULAREA SECREŢIEI LACTATE

 punerea frecventă la sân → prolactină
 golirea completă a sânilor
 administrarea de Oxitocină 2f/zi
 mamele anxioase: Clorpromazin 1f (sedarea
pacientelor cu descărcarea de prolactină)
 consum raţional de ceai / cafea (teofilină)
 acupunctură în Z 3-4 post-partum
 droguri (aspirina, acetilcolina) modifică PIF şi ↑
prolactina
 LACTAŢIA
6. CONTRAINDICAŢIILE ALĂPTĂRII LA SÂN
 infecţiile sânului tratate chirurgical
 plastii mamare cu autotransplantarea
mamelonului
 mame purtătoare de agenţi virali transmisibili prin
lapte:
• CMV
• herpes simplex
• hepatita B
• HIV
 boli materne grave (boli infecţioase, TBC pulmonar
evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii,
psihoze)
 administrare de medicamente care trec în lapte
 ABLACTAREA
1. INDICAŢII
 boli materne:
• boli infecţioase (bacteriene, virale)
• TBC pulmonar evolutiv
• cardiopatii decompensate
• nefropatii severe
 mameloane ombilicate
 infecţii mamare grave
 făt mort intra sau post-partum
 raţiuni sociale, estetice
 ABLACTAREA
2. METODE
a. metode nefarmacologice (eventual combinate
cu analgezice-antiinflamatorii)
 evitarea suptului
 bandaj compresiv
 comprese reci, restricţie de lichide
b. agonişti ai dopaminei
 bromcriptină 2,5mg x 2/zi, 14 zile
c. tratament hormonal
 estrogeni: etinilestradiol
 pilule estro-progestative
d. diuretice uşoare
 nefrix, furosemid