Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cardiologie PDF
Cardiologie PDF
CAIET DE PRACTICĂ
Programul de studiu:
Medicină
anul IV
Realizat:
Prof.univ.dr.Mariana Rădoi
coordonator program de studiu
Student:
Coordonator de stagiu:
CUPRINS
Introducere 1
Chestionar de autoevaluare 71
1
să facă diagnosticul clinic pozitiv şi diferenţial
să planifice ierarhizat investigaţiile paraclinice necesare diagnosticului pozitiv
funcţie de sensibilitate şi specificitate
să cunoască investigaţiile paraclinice prioritare stabilirii diagnosticului
să interpereteze rezultatele investigaţiilor paraclinice în sensul stabilirii
diagnosticului pozitiv
să folosească informaţiile obţinute din investigaţiile paraclinice pentru
diagnosticul diferenţial
să cunoască strategia terapeutică
să poată stabili un plan de tratament farmacologic, nefarmacologic şi de
modificare a stilui de viaţă, dacă acesta este necesar
să poată face indicaţia tratamentului chirurgical pentru domeniile de patologie la
care opţiunea terapiei chirurgicale este aplicabilă
să cunoască beneficile şi riscurile tratamentelor chirurgicale
să participe la intocmirea planului de îngrijire pe termen mediu/lung oferit
pacientului la externare prin scrisoarea adresat[ medicului de familie
să deprindă tehnica de comunicare cu pacientul şi cu familia acestuia
să contribuie la creşterea aderenţei pacientului la planul de tratament pe termen
lung
Capitolul I
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracică
2
- mişcările respiratorii
- repausul
momentul de apariţie
- nocturn sau diurn
- relaţionat cu intervenţii recente chirurgicale, ortopedice, repaus
prelungit la pat etc..
durata (<20 min, ore, zile)
simptome asociate
- palpitaţii
- dispnee
- anxietate
- transpiraţii
- tuse, expectoraţie (seroasă, mucoasă, mucopurulentă,
hemoptoică)
- febră
- vărsătură
antecedente personale patologice
- boală cardiacă [boală cardiacă ischemică/ factori de risc (HTA,
diabet, dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)]
- astm, BPOC, pneumotorax
- tromboză venoasă, tromboembolism pulmonar, factori de risc
pentru TEP (intervenţii chirurgicale, ortopecice, fracturi, cancer
etc..)
- esofagită de reflux, ulcer
3
aparat digestiv
- sensibiltatea/durere la palpare în epigastru, hipocondrul drept
sau “în bară în etajul abdominal superior”
aprat urinar
- oligurie/ diureză normală
sistemul nervos
- starea de conştienţă, agitaţie, somnolenţă, confuzie
Diagnosticul clinic
4
(ecocardiografia, RMN). Diferenţierea între STEMI, NSTEMI şi angina
instabilă (AI) este făcută de modifcările ECG în prezenţa creşterii
markerilor de necroză miocardică (troponine) pentru STEMI şi NSTEMI şi
în absenţa markerilor de necroză miocardică pentru angina instabilă. Dacă
ECG de repaus nu evidenţiază modificări de ischemie/necroză diagnosticul
IMA şi a anginei instabile se va face în prezenţa modificărilor ischemice
imagistice ce asociază creşterea nivelului seric al markerilor de necroză
miocardică în IMA şi respectiv valori normale ale markerilor de necroză
miocardică în AI.
Disecţia de aortă
- Durere toracică intensă, retrosternală sau toracică posterioară, uneori la
baza gîtului (disecţia proximală) sau la nivelul abdomenului (disecţia
distală), apărută brusc, intensă ca „lovitura de cuţit”, cu iradiere în toracele
superior sau în abdomenul inferior şi memebrele inferioare (disecţiile
distale). Durerea se poate asocia cu sincopa, insuficienţa cardiacă stângă,
semne de revărsat lichidian sau pericardic ce evoluează frecvent spre
tamponadă (disecţia aortică intrapericardică). La examenul fizic pot fi
prezente: stetacustică de insuficienţă aortică (disecţie la nivelul crosei cu
interesarea inserţiei sigmoidelor aortei), semne de ischemie în teritoriul
arterelor implicate: a. carotide (accident vasculscular cerebral) a. coronare
(angină, ischemie miocardică pe ECG), a. subclavie (inegalitate de puls şi
TA la nivelul a. brahiale) a. femurale (inegalitate de puls a. poplitee şi a.
pedioase) şi semne de ischemie periferică (tegumente reci, iniţial palide,
apoi cianotice), a. mezenterice [sindrom de ischemie mezenterică: durere
abdominală, permanentă, rarori cu aspect de colică intestinală (durată de
sub 1 minut), vărsături].
- Disecţia de aortă este suspicionată la adulţii cu factori de risc
cardiovascular, creşterea TA este factor major de risc şi declanşare,
anevrisme aortice cunoscute, arterita Takayasu etc. dar şi la tinerii cu
sindrom Marfan, Ehler-Danlos sau la pacienţii cu intervenţii
diagnostice sau terapeutice intraaortice (disecţia aortică iatrogenă).
- Examenele paraclinice încep cu ECG de repaus şi ecocardiografia 2D,
care dacă nu sunt diagnostice, în prezenţa unei mari suspiciuni clinice
de disecţie de aortă, sunt completate cu informaţii obţinute prin
examinarea angiografică computertomografică a aortei, ecografie
transesofagiană, sau RMN.
Tromboembolismul pulmonar:
- Durerea toracică este moderată/intensă, uneori exacerbată de palparea
toracică. Are caracter de durere pleurală (accentuată de mişcările
respiratorii) fiind generată de reacţia pleurală prezentă în infarctele
pulmonare periferice. Durerea este înalt sugestivă pentru
tromboembolismul pulmonar (TEP) atunci când apare la un pacient cu
semne de tromboză venoasă profundă (TVP) sau în prezenţa factorilor
de risc ai TVP [intervenţii ortopedice, fracturi, intervenţii chirugicale,
cancer, insuficienţă cardiacă, obeziate, varice sau antecedente de TVP,
boli neurologice cu repaus prelungit la pat, infecţii acute etc..]. Durerea
se însoţeşte de tuse iniţial uscată, şi uneori hemoptoică (la câteva zile
5
de la debut, când se constituie infarctul pulmonar), dispnee cu
polipnee, sincopă.
- Examenul fizic la debut: numărul respiraţiilor poate fi crescut/
normal, nu sunt modificări patologice la percuţia şi auscultaţia
plămânilor. Poate exista tahicardie şi întărirea Zg II la focarul
pulmonarei. Semnele de gravitate includ: cianoza, tahicardia
(insuficienţa respiratorie), galopul ventricular drept, turgescenţa
jugulară, hepatomegalia (insuficienţa de VD) şi TA<90mmHg
(instabilitatea hemodinamică).
- Examenele paraclinice utile diagnosticului sunt: D-dimeri (apar prin
degradarea fibrinei) şi explorările imagistice neinvazive ale plămânului
[computertomografia angiografică spirală a arterelor pulmonare
(evidenţiază emboliile în arterele pulmonare până la nivelul arterelor
subsegmenatle), scintigrafia pulmonară de ventilaţie şi perfuzie
(precizeză defecte de perfuzie datorate trombozei) în zone pulmonare
normal ventilate] şi venelor periferice [ultrasonografia Doppler a
membrelor inferioare evidenţiază trombusul în venele iliace şi
femurale şi aduce dovezi indirecte pentru tromboza din venele
subpoplitee (reducerea compresibilităţii venei)]. Aceste investigaţii se
recomandă într-un algoritm dependent de severitatea manifestărilor
clinice ale emboliei pulmonare, disponibilitatea metodelor şi
credibilitatea interpretării imagistice.
Pneumotoraxul
- Durerea toracică de obicei intensă cu modificări obiective dependente
de mărimea/severitea pneumotoraxului, modificări de obicei dificil de
sesizat la examenul fizic în pneumotoraxul mic/moderat. În
pneumotoraxul mare apare hipersonoritate pulmonară, murmur
respirator diminuat, polipnee, cianoză, tahicardie.
Pancreatita
- Durerea toracică în pancreatită este iradiată din etajul abdominal
superior unde are caracter de durere “în bară”, fiind însoţită de
sensibilitate la palpare în etajul abdominal superior. Debutul durerii
este uneori provocat de dieta excesivă în alcool sau grăsimi.
Ulcerul perforat
- Durerea este intensă, de obicei începe în epigastru şi iradiază în
abdomenul posterior şi toracele inferior şi posterior, este accentuată de
palparea în epigastru şi hipocondrul derpt şi se însoţeşte de semne de
iritaţie peritoneală (contractură şi apărare musculară). Radiografia
abdominlă pe gol şi ecografia abdominală relevă
retropneumoperitoneu. Diagnosticul este confirmat în echipă cu
chirurgul care va face decizia tratamentului chirurgical.
6
Durerea toracică cu debut acut pune în discuţie şi următoarele boli pulmonare, cardiace şi
digestive:
Pneumonia şi pleurezia
- Durerea are caracter de junghi, dureză ore/zile, este intensă şi accentuată de
mişcările respiratorii, tuse, strănut, râs; se însoţeşte de tuse şi expectoraţie;
apare în context febril. Examenul fizic relevă sindrom de condensare
(pneumonie) sau sindrom lichidian pleural (pleurezie)
Pericardita
- Durerea este retrosternală, permanentă, moderată şi rareori intensă;
poate varia cu mişcările respiratorii (prin durerea pleurală asociată). La
examenul fizic pot fi prezente semne de revărsat lichidian pericardic
(zgomote cardiace asurzite, frecătura pericardică), tahicardie, febră.
Ulcerul în perioada activă
- durerea este predominant localizată în etajul abdominal superior, este
frecvent provocată de alimente acide, condimente, are frecvent „mică
periodicitate” (apare la 3-4 ore după masă sau în timpul nopţii) şi
uneori “mare periodicitate” (mai frecventă toamna şi primăvara), se
calmează prin alimente (lapte etc..), medicamente alcaline.
Esofagita de reflux
- durerea este retrosternală are iradiere spre baza gîtului, este percepută
ca arsură şi frecvent însoţită de eructaţii sau regurgitaţii acide; se
amelorează sub medicaţie alcalină şi blocanţi ai receptorilor H2.
Colica biliară
- durerea toracică posterioară uneori cu iradiere în umărul drept, este
debutată în hipocondrul drept, are caracter colicativ şi se însoţeşte de
greaţă, vărsături bilioase şi sensibilitate la palpare în hipocondrul drept.
3. Examinările paraclinice:
7
la diferenţierea de IMA inferior (Q în D2, D3, aVF) şi ischemia antero-
septală.
este sugestivă pentru pericardită: microvoltaj QRS, subpradenivelare discretă de
segment ST în concordantă, fără subdenivelare reciprocă de segment ST;
alternanţă electrică a complexului QRS.
Examenle imagistice:
pericardite exudative
- cardiomegalie [cord cu aspect de “carafă“] în absenţa semnelor de stază
pulmonară [plămân „normal” în pericarditele exudative
disecţia de aotă
- dilataţia aortei (60-90% din cazuri)
Atenţie !
aorta poate avea dimensiuni normale la debutul disecţiei
tromboembolismul pulmonar:
- TEP masiv la debut: hipertransparenţă, ascensiune de diafragm şi artera
pulmonară de dimensiuni crescute
Atenţie !
radiografia pulmonară este normală la debutul TEP mic şi poate fi normală
în primele ore de la debutul EP de dimensiuni medii
opacitatea triunghiulară cu vârful pre hil, ce în context clinic sugerează
infarctul pulmonar, apare doar după câteva zile de la debut.
Pneumonii şi bronhopneumonie:
- opacităţi pulmonare lobare, segmentare în pneumonii
- opacități nodulare de 1 - 2 cm intensitate subcostală, imprecis delimitate,
uneori cu microabcedări (pneumatocele infecţiile cu S. aureus)
8
Atenţie !
modiificările raadiologice pot fi absente în primele ore de la debutul
pneumoniei
Pleureziile marii cavităţi pleurale:
- opacitate lichidiană în marea cavitate pleurală
Pneumotorax:
- hipertransparenţă fără desen interstiţial, cu delimitare pleurală în
pneumotorax
Atenţie !
pneumotoraxul mic poate să nu determine modificări pe radiografia
toracică
Ulcerul perforat:
- pneumoperitoneu în ulcarul perfoart
Atenţie !
modificarea apare numai dacă este inclusă în examinare şi aria
subdiafragmatică
ischemia miocardică:
- anomalii noi de contracţie a pereţilor ventriculari (hipokinezie, diskinezie)
Atenţie !
nu difereanţiază ischemia de necroză miocardică;
disecţia de aortă:
- dilataţia lumenului aortic (>45mm), faldul de disecţie, precizează
întinderea disecţiei, orificiul de intrare şi ieşire al disecţiei, tromboza din
lumenul fals.
Atenţie !
Ecocardiografia 2D transtoracică este mai sensibilă în diagnosticul
disecţiei proximale fiind fals negativă în disecţiile distale, în cele mici sau
la pacienţii cu fereastră de examinare dificilă;
Ecocardiografia transesofagiană are sensibilitate şi specificitate mai mare,
dar poate contribui la destabilizarea hemodinamică a pacientului cu
disecţie de aortă.
pericardită
- evidenţiază lichidul pericardic, apreciază cantitatea acestuia, grosimea
pericardului (diferă funcţie de etiologia pericarditei) şi oferă date pentru
diagnosticul tamponadei pericardice.
TEP:
- ecocardiografia 2D sugerează diagnosticul prin: dilataţia acută de VD,
mişcarea septului interventricular spre VS; hipertensiunea pulmonară
măsurată în prezenţa regurgitaţiei tricuspidiene.
Atenţie !
Ecocardiografia 2D este normală în embolismul pulmonar mic şi nu
exclude diagnosticul de TEP.
pleurezie
- revărsat lichidian în sinusurile costo-frenice.
9
Examinarea computertomografică fără substanţă de contrast este sensibilă în
diagnosticul pneumotoraxului mic.
10
- astm (se va aprecia frecvenţa, severitatea anterioară a atacurilor
de dispnee şi caracterul nocturn/diurn al crizelor); boală
pulmonară cronică obstructivă; pneumotorax etc...
- tromboză venoasă, troboembolism pulmonar, factori de risc
pentru TEP (intervenţii chirurgicale, ortopedice, fracturi, cancer
etc..)
aparat cardiovascular
- cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
- frecvenţa şi ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat/
neregulat)
- galop ventricular stâng sau drept; sufluri caracteristice bolilor
valvulre/congenitale; frecătură pericardică
- valorile TA (crescute, normale, scăzute)
- ralurile de stază pulmonară
- jugulare turgescente, hepatomegalie de stază
- edeme gambiere bilaterale sau edem unilateral; semn Homans;
sindromul posttrobotic al membrelor inferioare
aparat digestiv
- hepatomegalie de stază
aprat urinar
- oligurie/ diureză normală
sistemul nervos
- starea de conştienţă, agitaţia
Diagnosticul clinic
11
importante în interpretarea unui episod acut (recurent) de dispnee ca manifestare a bolii
cronice pulmonare (astm, boală pulmonară cronică obstructivă etc...) iar antecedentele de
boală cardiacă (infarctul miocardic vechi, bolile valvulare etc...) vor considera iniţial
dispneea ca manifestare în cadrul bolii cardiace, interpretare ce va fi ulterior susţinută de
prezenţa informaţiile obţinute prin investigaţiile paraclinice.
Exacerbarea de astm:
- dispneea paroxistică expiratorie la un pacient tânăr sau de vârstă medie ca
primă criză sugerează astmul. Dispneea este asociată cu senzaţia respiraţiei
scurte şi dificile, tuse şi senzaţia de constricţie toracică. Tusea poate fi uscată
sau însoţită de expectoraţie translucid albicioasă, vâscoasă, aderentă, perlată
sau mucopurulentă. Dispneea este cu bradipnee în astmul uşor şi polipnee în
astmul moderat/sever şi este însoţită de wheezing. Declanşarea crizei de
dispnee apare în relaţie cu “triggeri” specifici (antigene inhalatorii etc..) sau
nespecifici [infecţii respiratorii, efort, poluare, aer rece, mirosuri,
medicamente (aspirina, AINS, betablocante, inhibitori ai enzimei de
conversie)]. În antecedentele patologice poate exista rinită alergică, urticarie,
eczemă. Severitatea clinică a exacerbării se apreciază funcţie de severitatea
dispneei (dispnee la mers sau în repaus ce condiţionează vorbirea în poziţie
sezândă, în fraze scurte, propoziţii sau cuvinte izolate), numărul de
respiraţii/minut, folosirea musculatorii respiratorii accesorii, epuizarea
musculaturii respiratorii). La examenul fizic se constată wheezing,
hipersonoritate pulmonară, raluri sibilante, ronflante, subcrepitante.
- pacientul cu astm diagnosticat anterior se prezintă de obicei cu stare agravată
(crize mai frecvente, cu apariţie nocturnă, durată mai lungă şi amelioare
dificilă sub β2-simpaticomimetice administrate inhalator).
Se vor nota următoarele date privind crizele de dispnee:
o frecvenţa
o durata
o stereotipia de loc sau timp
o factorul “trigger”
o răspunsul la medicaţie
o severitatea exacerbării
Elementele clinice ale severităţii exacerbării sunt: astenia fizică, polipneea cu
utilizarea musculaturii respiratorii accesorii, cianoza. În astmul extrem de sever
apare agitaţie ce alternează cu somnolenţă, flapping tremor, semne de epuizare a
musculatorii respiratorii cu trecerea de la tahipnee la bradipnee, “linişte
respiratorie”, tahicardie >120/min, puls paradoxal].
Tromboembolism pulmonar:
- Dispnee cu polipnee apărută la un pacient cu semne de tromboză venoasă
profundă (TVP) sau cu factori de risc pentru TVP: intervenţii ortopedice,
fracturi, intervenţii chirugicale, cancer, insuficienţă cardiacă, obeziate,
varice sau antecedente de TVP etc..; dispnee la care se poate asocia sincopă;
tuse iniţial uscată, după câteva zile cu expectoraţie hemoptoică. La debut
număr de respiraţii normal/crescut cu examenul fizic al aparatului respirator
12
fără modificări la percuţie şi auscultaţie. Examenul cordului poate pune în
evidenţă: tahicardie, întărirea zg II la focarul pulmonarei.
- Examenul fizic va nota semnele de gravitate: cianoza, instabilitatea
hemodinamică (TA<90mmHg) şi manifestările de insuficienţă acută de VD
(galop ventricular drept, turgescenţă jugulară, uneori hepatomegalie de
stază).
Pneumotorax
- Dispneea severă apare în “pneumotoraxul în tensiune” şi în cel masiv fiind
însoţită sau precedată de durere toracică de obicei intensă, cu iradiere în
umăr, uneori la baza gâtului şi exacerbare determinată de inspir (durere
pleurală), tuse sau clinostatism. “Pneumotoraxul în tensiune” (aerul intră în
cavitatea pleurală în inspir şi nu este evacuat în ritm corespunzător în expir)
apare mai frecvent posttraumatic [traumatisme toracice penetrante;
pneumotorax iatrogen (puncţie pleurală, barotraumă în ventilaţia mecanică
cu presiune end-expiratorie pozitivă, post biopsie transbronşică efectuată
prin bronhoscopie)]. “Pneumotoraxul în tensiune” este forma severă,
ameninţătoare de viaţă a pneumotoraxului.
- Dispneea severă poate apărea şi în pneumotoraxul mic/moderat secundar
bolilor pulmonare acute sau cronice. Bolile pulmonare ce se pot complica
cu pneumotorax sunt acute: [(pneumonii cu S. aureus etc...) SARS (Severe
Scut Respiratory Syndrome, tusea convulsivă, infecţia pulmonară cu P.
carinii) tuberculoza etc.. ] sau cronice (BPOC, astm, fibroză chistică). În
aceste cazuri dispneea se însoţeşte frecvent de cianoză deoarece
pneumotoraxul induce cu uşurinţă insuficienţă respiratorie pe fondul unei
difuncţii ventilatorii generate de boala cronică pulmonară.
- Dispneea asociată cu durerea toracică sugerează pneumotoraxul spontan
la pacienţi tineri, în prezenţa factorilor de risc: fumatul, talie înalte şi suplă,
sindrom Marfan, istoricul familiar de pneumotorax, sarcină. Pneumotoraxul
spontan are grade diferite de gravitate.
- Examenul fizic relevă modificări funcţie de severitatea pneumotoraxului. În
pneumotoraxul mic nu apar modificări decelabile clinic. Pneumotoraxul
moderat determină reducerea intensităţii murmurului respirator frecvent
dificil de sesizat la examenul fizic. În pneumotoraxul mare sunt prezente:
polipneea hipersonoritatea pulmonară cu murmur respirator diminuat de
partea leziunii, cianoză, tahicardie, puls paradoxal. În “pneumotoraxul în
tensiune” severitatea evoluţiei este anunţată de trecerea de la tahipnee la
bradipnee, apariţia pulsului paradoxal şi a hipotensiunii arteriale
13
severă sau complicaţii (pleurezie, piopneumotorax, sindrom de detressă
respiratorie a adultului). Durerea toracică poate fi intensă, amplificată de
mişcările respiratorii şi este de obicei prelungită. Tusea este iniţial uscată
apoi mucopurulentă, uneori cărămizie sau hemoptoică.
Atenţie !
Anamneza va nota contextul epidemiologic şi va reţine dacă infecţia a apărut
în comunitate, sedii de rezidenţă a vârsnicilor, creşe, cămine, spital sau în
relaţie cu călătoriile în zone endemice.
La examenul fizic în pneumonia bacteriană (Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc...) iniţial fără modificări
patologice, ulterior poate apărea sindromul de condensare (matitate, suflu
tubar, raluri crepitante). În pneumonia interstiţială acută determinată de
infecţii virale (H. influaenze, H. parainfluaenzae etc..) sau patogeni
“oportunişti” (C. pneumoniae, M. Pneumoniae, P. carinii) debutul poate
include manifestări de infecţie a căilor respiratorii superioare, examenul
clinic pulmonar fiind normal. În brohopneumonie sunt prezente raluri
subcrepitante „ în focare” diseminate pe ambele câmpuri pulmonare.\
Examenul fizic va evalua prezenţa/absenţa criteriilor de severitate: cianoza,
polipneea (>30 respiraţii/min), hipotensiunea arterială (TA<90mmHg),
tahicardia (>120/min), confuzia.
Pleurezia
- Dispneea însoţeşte durerea toracică, şi apare în revărsatele pleurale mari.
14
În bolile cardiace dispneea acută poate apărea ca primă manifestare de boală
[determinată de insuficienţa acută de ventricul stâng (VS) pentru care cauzele cele mai
frecvente includ infarctul de miocard, criza hipertensivă, miocardita] sau prin agravarea
decompensării disfuncţiei /insuficenţei cardiace prin intervenţia unor factori precipitanţi.
Interpreatrea dispneei ca determinată de bolile cardiace este susţinută de manifestările
clinice de insuficienţă ventriculară stângă, stetacustica de boală valvulară/congenitală,
prezenţa modificărilor ECG, diagnosticul ecocardiografic al disfuncţiei cardiace obţinut
prin examinarea ecocardiografică făcută în departamentul de urgenţă.
Cancerul bronhopulmonar
- Dispneea agravată progresiv, ce apare de obicei la un fumător; se
însoţeşte de tuse mai frecventă, iniţial uscată; expectoraţia este
mucoasă şi foarte frecvent hemoptoică; infecţii bronşice sau pneumonii
recurente; astenie, pierdere ponderală; pleurezie; manifestări
paraneoplazice.
- Examenul radiologic sau/şi computertomografic sunt investigaţi
imagistice esenţiale pentru diagnostic. Radiografia pulmonară/examen
CT torcic sunt recomandate imediat la pacienţii cu hemoptizie şi la
cei care timp de 3 săptămâni au unul din următoarele simptome sau
15
semne: tuse, durere toracică / umăr, pierdere în greutate, modificări la
examenul fizic al plămănilor (sindrom condensare, atelectazie, sindrom
pleural), adenomegalie supraclaviculară/cervicală. Se indică examinare
CT de urgenţă în prezenţa sindromului de compresie a venei cave
superioare (edem al gâtului şi capului) şi a stridorului.
- În prezenţa suspiciunii de cancer bronhopulmonar pacientul va fi
referit serviciilor de pneumologie sau chirurgie toracică unde acesta va
fi evaluat într-o echipă multidisciplinară.
- Diagnosticul se confirmă prin biopsie recoltată din tumoră
(bronhoscopie cu recoltare bioptică din leziunea intrabronşică sau
peribronşică prin puncţie transbronşică, biopsie intraoperatorie),
biopsie pleurală sau examen citologic al lichidului pleural.
- Managementul va fi decis conform ghidurilor după consult în echipă
multidisciplinară (medic oncolog, chirurg toracic, pneumolog).
16
o dimensiunile cavităţilor şi a pereţilor
o tipul de disfuncţie cardiacă (sistolică/diastolică)
o etiologia insuficenţei cardiace [kinetica pereţilor (BCI),leziuni
valvulare, congenitale, CMH etc..]
Pericardita constrictivă
- Dispnee de efort şi de repaus (funcţie de severitatea constricţiei
pericardice) asociată cu manifestări clinice de insuficienţă cardiacă
dreaptă (jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme la membrele
inferioare), cord clinic de dimensiuni normale. Diagnosticul este
sugerat de faptul că aceste manifestări clinice sunt asociate unui aspect
radiologic ce confirmă cord de dimensiuni normale. Subicterul (semn
al stazei hepatice cronice) şi evoluţia cu anasarcă apreciază clinic
constricţie cronică, severă. Pericardita acută poate fi prezentă în
istoricul bolii, în timp ce alte cauze posibile ale afectării cardiace
(valvulopatiile, hipertensiunea arterială, infarctul de miocard etc...)
sunt absente.
17
2. Examenul fizic
18
o flutterul atrial cu blocaj AV înalt
o bradicardia sinusală cu extrasistole
o bradicardia sinusală cu bloc sinoatrial
o bradicardia sinusală cu oprire sinusală
o blocurile AV de grad înalt cu conduvcere Av variabilă
(2/1 alternativ cu 3/1 sau 4/1)
Electrocardiograma
Electrocardiograma de repaus:
Înregistrarea făcută în afara tulburărilor de ritm poate releva
- anomalii corelative cu riscul aritmogen: sindroame de preexcitaţie
atrio-ventriculară, sindrom de QT lung, sindrom de QT scurt,
sindrom Brugada;
- semne de boală structurală cu risc aritmic: HVS, unda epsilon
(displazia aritmogenă de VD), ischmie miocardică, infarct
miocardic vechi (imaginea îngheţată sugestivă de anevrism
ventricular) dilataţii şi hipertrofii ale cavităţilor;
tahiaritmii regulate:
- tahicardia sinusală, tahicardia prin reintrare în nodul sinusal,
tahicardia sinusală paradoxală (inappropiate sinus tachicardia)
- tahicardiile paroxistice supraventriculare în prezenţa căilor de
preexcitaţie atrio-ventriculară: tahicardiile atrioventriculare
reciproce cu „conducere ortodromică” şi tahicardiile cu
reintrare nodală [cu intrarea în nodul AV pe calea lentă şi
ieşirea pe calea rapidă (slow-fast) sau cu prin intrare nodală pe
calea rapidă şi ieşire pe calea lentă şi (fast-slow), conducerea
atrioventriculară fiind realizată pe calea accesorie ].
tahiaritmii neregulate
- fibrilaţia atrială
- flutterul atrial
- tahicardia atrială multificală
19
Tahicardiile regulate cu complex QRS îngust:
2. Tahicardiile ventriculare
Tahicardia ventriculară susţinută (durată >30 sec sau necesită
cardioversie în <30sec)
20
Tahicardie ventriculară monomorfă
Clinic: context etiologic grav (IMA etc..), evoluţie cu instabilitate
hemodinamică (hipoTA) cu iminenţă de deces aritmic.
- ECG: QRS >0,12 sec, aspect concordant QRS de la V1 la V6
(acelaşi aspect), ritm >100/min cu mici neregularităţi, unde P disocite
de QRS, uneori capturi ventriculare (QRS îngust precedat de P) şi
complexe de fuziune (precedat de unde P, complex QRS cu morfologie
intermediară între QRS îngust şi QRS larg)
o Tahicardie ventriculară din displazia aritmogenă de VD
- ECG: criterii de tahicardie ventriculară monomorfă, în care
complexul QRS are aspect de BRS. Presupune criterii diagnostice
pentru displazia aritmogenă de VD.
o Tahicardia ventriculară monomorfă pe cord normal:
Cu originea în tractul de ejecţie al VD;
- ECG: ca şi TV din displazia aritmogenă de VD, apare la tineri,
răspunde la betablocante şi verapamil
Cu originea în septul interventricular
- ECG: TV cu complex QRS cu aspect de BRD şi ax la >30 0 apare
la tineri, răspunde la betablocante la verapamil
o Tahicardia ventriculară monomorfă prin reintrare cu bloc de
ramură
- reintrare pe ramura dreaptă a fascicolului His
- ECG: TV cu aspect de BRS; apare în cardiomiopatii dilatative.
Torsada de vârf:
- ECG: tahicardie polimorfă ventricullară nesusţinută ce se
torsionează pe linia izoelectrică.
Apare în sindroamele congenitale sau dobândite de QT lung, este
precedată de bradicardie şi favorizată de hipo-Kemie.
21
Fibrilaţia atrială şi flutter-ul atrial cu bloc de ramură (BRS sau
BRD)
Bradicardiile
Bradicardia sinusală - ritm regulat > 40/min (40 -50 bătăi/min) cu
creştere la efort.
Blocurile sino-atriale
Blocurile atrioventriculare
22
Abordarea diagnostică a sincopei
Sincopa este definită ca o pierdere bruscă, tranzitorie a stării de conştienţă cu
revenire spontană. Pentru stabilirea diagnosticului informaţiile se obţin de la pacient şi
de la cei ce au asistat la evenimentul sincopal.
23
- când a fost primul/ultimul episod
- cu/fără traumatism asociat
antecedente personale
- sincopă în antecedente (când a fost primul/ultimul episod,
cu/fără traumatism)
- boală cardiacă cunoscută [congenitală, valvulară (Atenţie la:
SA, IA), ischemică, cardiomiopatie]
- istoric apropiat cu factori de risc ai TEP: intervenţii ortopedice,
chirurgicale, fracturi, boli cu imobilizare prelungită etc..
- HTA şi ce tratament
Atenţie!
la vârstnici, medicamentele vasodilatatoare şi IECA îndeosebi în
condiţii de risc hipovlemic (expunere la caldură, diaree, aport
insuficient de lichide, exces de diuretice etc)
- diabet
- epilepsie
- accidente vasculare cerebrale
antecedente heredocolaterale
- sincopă
- morţi subite
2. Examenul fizic
Examenul fizic făcut în afara sincopei poate fi normal, dar oferă date cu atât
mai valoroase pentru diagnosticul sincopei cu cât este făcut mai aproape de momentul
PTC prin informaţii privitoare la:
24
diagnostică pentru pauza sinusală >30sec sau/şi scăderea TAs cu
50mmHg.
3. Investigaţiile paraclinice
25
CT cranian (suspiciunea AVC)
CR toracic şi abdominal cu substanţă de contrast (suspiciunea
TEP, disecţiei de aortă)
26
- diagnostic clinic: test pozitiv de hipoTA ortostatica
Sincopă cardiacă este sugerata de:
- apariţia la <30 ani, deşi poate apărea la orice vârstă
- frecvent precedată de efort, emoţii
- precedată uneori de palpitaţii, durere; frecvent fără semne
premonitorii
- modificări clinice caracteristice/diagnostice în boli
valvulare, congenitale, insuficienţă cadriacă: tahicardie,
galop sau fără modificări la examenul fizic (sincopa
aritmică,ischemică)
În sincopa aritmică informaţiile includ:
- ECG de repaus: posibile modificări ce arată risc
aritmogen cerscut [Brugada, WPW, QT lung sau scurt, T
neg în V1-V2 şi unda epsilon (displazia aritmogenă de
VD)] sau ischemie miocardică cu posibil risc aritmogen
- documentarea episodului aritmic în timpul sincopei
[clinic sau/şi prin înregistrare ( ECG de repaus,
telemetrie, Holter, prin ”external loop recorder” sau
„ internal loop recorder” )]
- teste electrofiziologice – cu evidenţierea aritmiilor
reproductibile (tahicardii paroxistice supraventriculare,
tahicardii ventriculre, torsada de vârf ) sau a tulburărilor
de conducere (blocuri atrioventriculre de grad înalt, ce pot
fi sincopale.
Atenţie!
Riscul crescut de moarte subită apare în sincopele aritmice din:
o cardiomiopatia hipertrofică, AHC de moarte subită
o sindromul Brugada
o sindroamele de preexcitaţie atrioventriculară
o sindromul QT lung şi QT scurt
o ischemia miocardică cu TV
o insuficienţa cardiacă cu TV
Sincopa ischemică:
- apare frecvent la adulţi şi vârsnici şi rareori la tineri
- este precedată frecvent de durere toracică, uneori tipic
anginoasă
- clinic: tahicardie, posibil aritmii şi tulburări de conducere
AV, galop
- ECG - modificări ischemice sau de IMA
- markeri de necroză miocardică prezenţi în IMA
- ecocardiografia anomalii de contracţie recent apărute
Sincopa din disecţia de aortă
- durere toracică sau şi abdominală
- inegalităţi de puls şi TA la nivelul extremităţilor
- ECG de repaus - uneori modificări ischemice
- Ecardiografia 2D transtoracică, şi ecografia abdominaală
sau transesofagiană este frecvent diagnostică
- CT toracic şi abdominal este diagnostic
Sincopa din TEP
27
- Condiţii de risc pentru TVP sau TEP
- Clinic: tahicardie, galop VD, Zg2 întărit la pulmonară
- SO2 <90%
- Ecardiografia 2D transtoracică: semne de solicitare acută de
VD şi HP
- CT toracic multislice, spiral cu substanţă de contrast
confirmă TEP
Atenţie !
CT toracic „single slice” nu exclude diagnosticul.
4. Stratificarea riscului
Sincopele cu risc înalt includ sincopele ameninţătoare de viaţă prin cauza ce le
generează (sincopa cardiacă), sincopele ce prin recurenţă pot asocia traumatisme,
sincopele unor persoane (piloţi, şoferi pe autovehicole ce transportă călători etc...) ce
pot pune în pericol viaţa celor din jur.
5. Management
Pentru sincopa ischemică, sincopa din TEP şi cea din disecţia de aortă, abordarea
terapeiutică este corespunzător indicaţiilor specifice de tratament medical,
intervenţional sau chirurgical a acestor boli.
Sincopa aritmică
- tratametul ablativ al aritmiilor: tahiaritmiile supraventriculare din
sindroamle de prexcitaţieatrioventriculară, TV din displazia
aritmogenă a VD, TV din anevrismul de VS etc..
- cardiodefibrilator implantabil la pacienţii cu sincope prin TV şi risc
de moarte subită:
o cardiomiopatiile dilatative ischemice şi neischemice cu
disfuncţie sistolică de VS sau cu insuficienţa cardiacă;
În absenţa TV, cardiodefibrilatorul implantabil apare indicat la
pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau disfuncşie de VS la care s-
a stabilit indicaţia de resincronizare cardiacă.
o sindrom QT scurt
o sindrom Brugada
o căi de preexcitaţie ce nu pot fi ablatate
o TV recurentă din displazia aritmogană de VD
- electrostimulare cardiacă permanentă în bradicardiile sincopale
Atenţie!
Profilaxia medicamentoasă a aritmiilor sincopale este puţin
eficentă
Sincopa vasovagală
- evitarea factorilor precipitanţi (temperaturi excesive, stress
ortostatic, stări hipovolemice, medicamente etc...)
28
- dieta: normosodată, 2L lichide/zi
- exerciţii „training ortostatic” : picioare încrucişate, exerciţii „de tip
tilt”
- ciorap elastic întotdeauna în prezenţa varicelor membrelor
inferioare
- tratament medicamentos: midodrine (alfa agonist simpatic),
fludrocortizon.
Diferenţierea între cele trei forme ale sindroamleor cioronariene acute este făcută
de modificările electrocardiografice în asociere cu nivelul markerilor de necroză
miocardică. În contextul „durerii ischemice” existenţa pe electrocardiogramă a
supradenivelării de segment ST în prezenţa markerilor de necroză miocardică
defineşte STEMI, subdenivelarea de segment ST asociată creşterii markerilor de
necroză defineşte NSTEI, iar absenţa markerilor de necroză miocardică defineşte AI.
Simptomele
Ridică suspiciunea de infarct miocardic prin:
29
Durerea localizată la baza gâtului sau precordial, cu caracter de “angină
pectorală” dar care :
- apare în repaus, frecvent noaptea sau dimineaţa foarte devreme
- are durată > 20minute
- este mai intensă, faţă de crizele anginoase anterioare
- nu este influenţată de nitroglicerina administrată sublingual
- este asociată cu palpitaţii sau/şi cu manifestări de insuficienţă acută de
VS
Atenţie!
Durerea poate fi atipică ca localizare (epigastrică, umăr,
paravertebrală) sau absentă. Suspiciunea de IMA este ridicată şi
de durerea atipică atunci când aceasta apare la un pacient cu boală
coronariană cunoscută sau cu factori de risc cardiovascular.
Examenul fizic
Poate evidenţia la debut:
- anxietate, paloare cu extremităţi reci şi transpirate
- tahicardie, zgomote cardiace asurzite
- orice tulburare de ritm sau conducere atrioventriculară
- manifestări de IVS acută (dispnee cu polipnee, tahicardie, galop, raluri
de stază) sau IC agravată la pacient cu IC preexistentă. IVS acută este
apreciată funcţie de severitatea manifestărilor clinice folosind
clasificarea Killip (clasa I – dispnee, tahicardie, galop, fără raluri de
stază, clasa II ralurile de stază sunt prezente la baza câpurilor
pulmonare, clasa III - ralurile de stază sunt prezente în ½ inferioară a
plămânilor, clasa IV – cu şoc cardiogen.
- TA normală, crescută sau scăzută
- şoc cardiogen: TAs<90mmHg, paloare, transpiraţii asociate cu semne
de hipoperfuzie tisulară: tegumente reci, confuzie, oligurie
- frecătura pericardică din primele zile este expresia pericarditei
epistenocardice
- suflu sistolic de insuficienţă mitrală, determinat cel mai frecvent prin
dilataţia anterioară a VS.
Poate evidenţia în evoluţie:
- frecătura pericardică la 7 – 14 zile, ce semnifică sindrom Dressler
- suflu sistolic mediosternal “ în spiţe de roată”, apare în rupturile de
sept intreventricular
30
- suflu de IM acută plus semne de IVS acută pot fi determinate de IM
prin ruptură de muşchi papilar
- suflu sistolic de insuficienţă mitrală ce apare după săptămâni de la
debutul IMA semnifică inuficienţă mitrală ischemică secundară
remodelării VS şi a aparatului valular mitral
Examenul clinic oferă informaţii asupra prognosticului grav la pacienţi cu:
- şoc cardiogen
- EPA sau ICC agravată
- tahicardie ventriculară
- vârstă înaintată
- diabet zaharat
Electrocardiograma
Oferă informţii diagnostice atunci când în prezenţa durerii ischemice există:
- supradenivelarea de segment ST în două derivaţii concordante [perete
inferior (D2,D3, aVF), perete anterior ( V1-V6), perete lateral (D1,
aVL)] > 1mm şi >2mm sau 1,5 mm în derivaţiile V2-V3 la bărbaţi şi
respectiv femei. Pot exista subdenivelări de segment ST în derivaţiile
contralaterale
- BRS major nou apărut
Atenţie!
se vor face înregistrări ale derivaţiilor V7-V9 şi V3R- V4R pentru
diagnosticul IMA inferobazal (supradenivalarea
segmentului ST în V7-V9) şi pentru diagnosticul IMA de VD
(supradenivalarea segmentului ST în V3R-V4R)
se vor face înregistrări în dinamică a ECG deoarece în primele ore
de la debut ECG poate fi normală sau poate evidenţia numai
unde T înalte ascuţite simetrice; -
în ocluzia trunchiului comun (left main) ce generează infarct
miocardic cu prognostic extrem de grav prin şocul cardiogen,
ECG relevă supradenivelare ST în aVR >0,1mV cu mică
supradenivelare ST în V1 sau cu BRD
în IMA clasic definit ca posterior nu există supradenivelare de
segment ST, ci numai R >S în V1-V2
Oferă informaţii asupra arterei coronare ocluzionate şi implicit asupra
prognosticului funcţie de localizarea ocluziei pe traiectul:
- arterei descendente anterioara (ADA): supradenivelare de segmnet ST
în V-V6, aVL, DI (ocluzie proximală de ADA)( IMA anterior întins),
sau DI, aVL, V1-V4 (IMA anteroapical) sau DI, aVL, V5-V6 (ocluzie
distală de ADA). Riscul de deces este de 20% în ocluziile proximale şi
7% în ocluziile distale ADA.
- arterei coronare drepte (ACD) proximal sau artera circumflexă:
supradenivelare de segmnet ST în DII, DIII, aVF sau V5-V6 sau
numai R >S în V1-V2 [ terminologie anterioară : IMA inferior, lateral
respectiv IMA posterior]
Supradenivelarea de segment ST din IMA va fi diferenţiată de cea din:
- angina Prinzmetal [supradenivelare ce se remite la încetarea anginei,
nu asociază creşterea markerilor de necroză miocardică]
31
- pericardită [supradenivelare de segment ST difuză (nu respectă
teritoriile vascularizaţiei coronariene)] fără criterii de amplitudine, fără
subdenivelare reciprocă de segment ST
- repolarizarea precoce [supradenivelare concavă superior, de obicei
difuză şi staţionară]
Atenţie!
până la proba contrarie, orice supradenivelare de segment ST va fi
considerată iniţial ca fiind STEMI
Unda Q de necroză apare în evoluţia de > 6 ore a STEMI şi este
diagnostica pentru amplitudinea > 1/4 din undei R şi >0,03 sec.
Unda Q din STEMI se va diferenţia de:
- unda Q din IM vechi [nu are criteriile de amplitudine şi durata a Q din
IMA, poate fi asociată cu anevrisul de VS (imagine îngheţată cu unda Q
şi supradenivelare de segment ST cu unda T negativă)]
- unda Q din DIII ce apare în TEP (aspect S1,Q3,T3 negativ)
- unda Q din hipertrofiile de sept interventricular (nu are criteriile de
amplitudine şi durata a Q din IMA)
Investigaţii de laborator
Investigaţiile imagistice
32
Ecocardiografia 2 D este investigaţia imagistică recomandată în diagnosticul de IMA
atunci când ECG este nediagnostică.
Ecocardiografia 2 D:
- evidenţiază în IMA modificări de kinetică parietala (hipokinezie,
akinezie) în absenţa îngroşării normale a miocadului în timpul
contracţiei;
Atenţie!
anomaliile de contracţie nu diferenţiază ischemia de necroză
- este utilă în diagnosticul IMA la pacienţii cu durere ischemică la care ECG
nu oferă informaţii diagnostice (primele ore de la debutul durerii, BRS)
- apreciază localizarea şi întinderea modificărilor de cinetică parietală
- evidenţiază leziunile valvulare asociate
- oferă argumente pentru diagnosticul diferenţial de TEP, disecţia de aortă,
disfuncţii valvulare
- este utilă în supravegherea evoluţiei prin aportul în diagnosticul
complicaţiilor: disfuncţia sistolică-diastolică a VS, pericardita, tromboza
intraventriculară, rupturile de cordaje, sept interventricular, insuficienţa
mitrală ischemică.
Tratamentul
Succesul terapeutic în termeni de creştere a supravieţuirii şi de reducere a
evoluţiei cu complicaţii este determinat de rapiditatea diagnostică şi a terapiei de
revascularizare intervenţională sau farmacologică.
Intervanţiile terapeutice majore sunt:
- revascularizarea intervenţională (angioplastia primară) cu implantare
de stent, indicată ori de câte ori este disponibilă în primele 6 ore de la
debutul durerii. Angioplastia primară oferă faţă de medicaţia fibrinolitică,
beneficii în creşterea supravieţuirii. Dacă pacienţii nu pot ajunge în timp
util într-un centru de cardiologie intervenţională (2 ore de la primul contact
medical), se recomandă iniţial terapia fibrinolitică şi în următorele 24 ore
evaluare coronarografică şi angioplastie „de salvare”.
33
- revascularizarea farmacologică prin medicaţia fibrinolitică este aparent
indicată în primele 6 ore de la debutul dureri, atunci când revascularizarea
intervenţională nu este disponibilă în timp util.
Manifestări clinice
AI include:
- angina de novo,
- angina agravată la efort,
- angina de repaus şi angina nocturnă,
- angorul Prinzmetal
- angina postinfarc miocardic
Elementele descriptive clinice ale anginei instabile vor preciza dacă:
34
- AI apare în contextul medicaţiei maximale, al medicaţiei standard pentru
angina stabilă sau în afara medicaţiei
- AI este asociată intervenţiei unor factori preciptanţi (febră, HTA, anemie,
hipertiroidie etc...) sau apare în afara acestora.
Prognosticul în AI este progersiv mai garav de la forma de angină de novo la angina
post IMA.
Electrocardiograma relevă
- subdenivelare de segment ST (AI şi NSTEMI) cu prognostic mai grav în
pentru pacienţii cu subdenivelările extinse şi > 2mm
- unda T negativă (adâncă ascuţită asociază prognostic mai grav decât unda
T negativă, de mică amplitudine)
Markerii de necroză miocardică
- Troponinele T şi I sunt singurii markeri recomandaţi în diagnosticul
necrozei la pacienţii cu subdenivelare de segment ST, adică a infarctului
miocardic cu subdenivelare de segment ST (NSTEMI). Criteriile
dignostice pentru diagnosticul necrozei miocardice ale creşterii
troponinelor au descride la diagnosticul STEMI.
Atenţie !
Creşterea nivelului troponinelor este marker independent de deces în
NSTEMI.
- CK-MB nu este costeficientă pentru diagnosticul NSTEMI, deoarece
creşte la < 30% din cazuri.
Tehnicile imagistice (ecocardiografia 2D şi RMN cardiacă) sunt indicate pentru
diagnostic la pacienţii cu durere ischemică la care ECG nu oferă informaţii
diagnostice iar valoarea lor este descrisă la capitolul STEMI.
Tratament
35
Pacienţii cu risc cardiovascular înalt au indicaţie strategie invazivă precoce
prin evaluare coronarografică invazivă în primele 72 ore. Funcţie de tipul leziunilor
(scorul SYNTAX), prezenţa/absenţa insuficenţei cardiace şi opţiunea pacientului se
va opta pentru revascularizare intervenţională sau chirurgicală prin bypass aorto-
coronarian.
Pentru pacienţii cu risc mic coronarografia invazivă se va face prin
planificare.
Bibliografie:
1. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with
persistent ST-segment elevation. ESC Guidelines 2008.
2. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute
coronary syndromes. ESC Guidelines 2007.
36
- în prezenţa factorilor de risc trombotic, pentru TVP asimptomatice/
paucisimptomatice (trombozele cu localizare subpoplitee, tromboza venelor
pelvine etc..]
Datele clinice vor conduce spre suspiciunea de EP după obţinerea
următoarelor informaţii:
37
subfebrilitate.
Informaţii pentru prognosticul grav:
deteriorare hemodinamică: hipotensiune arterială (hTA)
(TA<90mmHg)
semne de insuficienţă cardiacă dreptă [tahicardie, galop ventricular
drept, jugulare turgescente, hepatomegalie de stază (uneori)]
38
recomandă UDV indiferente dacă D-dimeri sunt pozitivi sau negativi, iar dacă
UDV este diagnostică pentru TVP se confirmă diagnosticul de EP.
Atenţie !
CTA “single slice” nu exclude TEP.
Radiografia toracică
- la debutul TEP este normală sau poate evidenţia: diametrul APdrepte
>1,5cm, rareori hipertransparenţă pulmonară olighemică
- în evoluţie pot apărea imagini de condensare prin infarctele pulmonare
constituite, sau/şi pleurezie în marea cavitate pleurală sau interscizurală
ECG poate prezenta modificări “înalt sugestive”
- S1Q3T3 negativ, deviaţie axială dreaptă, BRD, subdenivelare de
segment ST în V1-V3
Ecocardiografia 2 D transtoracică oferă informaţii diagnostice indirecte prin
evidenţierea modificărilor AD şi VD ce apar secundar hipertensiunii
pulmonare importante
- AD diametre creccute
- diametrul telediastolic VD > diametrul telediastolic VS
- SIV bombează spre VS
- presiunea sistolică în AP >
Atenţie !
Echocardiografie transtoracică 2D normală nu exclude diagnosticul de EP.
39
- oxigenoterapia pe sondă endonazală sau mască, în cazurile cu
hipoxemie
în EP cu instabilitate hemodinamică
- tratament trombolitic (streptokinază sau actylise)
- embolectomia, atunci când este disponibilă
- ventilaţia mecanică prin intubaţiea orotraheală în insuficienţa
respiratorie severă cu confuzie şi iminenţă de stop respirator ( paO2,
60mmHg şi PaCO2 >45mmHg)
- suport hemodinamic prin lichide administrate parenteral, dobutamină
- /+ dopamină funcţie de valorile TA, fiind rareori necesară
supravegherea prin monitorizare hemodinamică invazivă.
Profilaxia secundară
Anticoagulante orale
- eficienţa anticoagulării la INR 2 – 3
- durata tratamentului se va indica pentru o perioadă conformă cu
riscul de recurenţă al TEP: 3 luni în TVP cu factori de risc
circumstanţiali, 6 luni în TVP idiopatică, 6 luni în TEP, pentru o
periadă extinsă în TVP/EP cu D-dimeri pozitivi la 3 luni de
anticoagulare, toată viaţa în TEP din sindromul anticorpilor
antifosfolipidici.
Atenţie !
Riscul hemoragic este crescut la: vârstnicii >74 ani, insuficienţa renală,
ciroză, consum exagerat de alcool, prin interferenţă medicamentoasă etc..
Pacientul va fi informat asupra monitorizării eficienţei anticoagulării (ritm
de monitorizare a INR, adaptarea dozelor medicaţiei anticoagulante orale
funcţie de rezultatele INR) şi asupra riscului de sângerare
Filtrele în cavă sunt indicate de experţi în terapia TEP, atunci când TEP
este recurent sub anticoagulare eficientă.
Bibliografie:
Simptomele
argumentează diagnosticul în prezenţa
- dispneei cu polipnee şi ortopnee
- tuse iniţial uscată, apoi cu expectoraţie seromucoasă şi hemoptoică
40
sugerează etiologia sau factorii precipitanţi în prezenţa
- anginei pectorale
- febrei
- crizei hipertensive
- anemiei etc..
oferă informaţii asupra prognosticului grav în prezenţa
- confuziei, somnolenţei
Examenul fizic
argumentează diagnosticul prin:
- dispnee cu polipnee şi ortopnee
- tahicardie, galop
- raluri subcrepitante (funcţie de severitatea EPA- de la baze la
vârfurile câmpurilor pulmonare)
oferă informaţii asupra prognosticului grav prin:
- cianoză
- agitaţie, somnolenţă, confuzie
- hipotensiune arterială (TA sistolică <90mmHg)
- oligurie/anurie
41
pulmonare, în câmpul mediu şi spre vârful plămânilor în EPA
sever.
Analize de laborator
Utile diagnosticului şi conducerii tratamentului EPA:
BNP şi NT-proBNP sunt markeri biologici importanţi pentru
diagnosticul şi prognosticul insuficienţei cardiace
Ionograma: Na-emia, K-emia cu valori influenţate de terapia
anterioară cu diuretice sau/şi prezenţa unor boli renale etc... Nivelul
Na-emiei şi K-emiei este important în conducerea tratamentului cu
diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie/sartani, digoxină
Creatinina – la valori crescute este factor de prognostic sever. Va
fi monitorizată pentru evoluţia insuficienţei renale
declanşate/agravate de hipotensiunea arterială asociată EPA
Hemoleucograma – oferă informaţii indirecte asupra factorilor
declanşatori: infecţii ( leucocitoză, neutrofilie) anemie
Necesare pentru stabilirea etiologiei EPA
Troponine, CK/CK-MB (IMA)
Hemoculituri (endocardite etc...)
Investigaţia hemodinamică invazivă este indiactă în EPA cu hipotensiune
arterială/şoc cardiogen în absenţa ameliorării clinice sub terapia suportivă. Este
necesară la pacienţii cu deteriorare hemodinamică şi EPA pentru aprecierea factorilor
implicaţi în deteriorarea hemodinamică (Clasificarea Forester / Tabel no 1) şi pentru
tratamentul optim al acesteia.
Clasificarea Forester
Hemodinamica Parametrii
Normală Perfuzie tisulară şi PCWP* normale
Hipovolemie Perfuzie deficitară şi PCWP scăzută
Edem pulmonar acut Perfuzie normală şi PCWP crescută
Şoc cardiogen Perfuzie defcitară şi PWCP crescută
* PCWP (pulmonary wedge pressure) estimată din presiunea din AS
42
Obiectivele tratamentului în EPA Tabel no 2
Obiective imediate (Unitate de primire urgenţe, Terapie intensivă coronariană)
- corecţia hipoxemiei
- ameliorarea perfuziei organelor şi a simptomelor
- tratament etiologic ori de câte ori este posibil
- limitarea deteriorării funcţiei cardiace şi renale
- limitarea internării în Unităţile de terapie intensivă
Obiective intermediare (Spital)
- stabilizarea pacientului
- „device”-uri dacă sunt necesare
- limitarea internării în spital
Obiective pe termen lung (Spital)
- plan strategic de terapie al insuficenţei cardiace şi profilaxiei secundare
- educarea pacientului privind măsurile de schimbare a stilului de viaţă
- educarea pacientului privind la medicaţia (salvatoare de viaţă, efecte secundare, măsuri de
autosupravehere a terapiei)
Corecţia hipoxemiei
- oxigenoterapie pe mască sau prin intubaţie şi ventilaţie mecanică la
pacienţii cu hipoxemie severă în iminenţă de stop respirator
Vasodilatatoare Vasodilatatoare
Corecţia hipovolemiei
+/-
(nitroglicerina,nitroprusiat Inotrope(dobutamina,
dopamina
levosimendan toate în pev) milrinona,levosimendan)
Răspuns bun cu stabilizare: Răspuns insuficient: inotrope, vasopresoare, suport
IECA, spironolactonă, betablocante mecanic(la nevoie)
43
Medicamente vasodilatatore în EPA Tabel no 4
Vasodilatatoare Indicaţii Doze
Nitroglicerina TA >90mmHg 10-20µg/min cu creştere până la 200 µg/min
Nitroprusiat de sodiu TA >90mmHg 0.3 µg/kg/min apoi până la 0.5µg/kg/min
Neseretide TA >90mmHg Bolus 2µg/kg până la 0.015-0,08 µg/kg/min
Atenţie !
Se va supraveghea pacientul pentru riscul de hipoTA.
44
- anemie
- hipertiroidie.
- medicamente inotrop negative: verapamil, rhytmonorm etc..
oferă informaţii asupra prognosticului grav
- confuzie, somnolenţă.
Examenul fizic
susţine diagnosticul de IVS prin :
- dispnee cu polipnee (se va nota frecvenţa respiratorie) şi ortopnee
- tahicardie (se va nota frecvenţa cardiacă), galop
- raluri subcrepitante
- revărsat lichidian pleural (mai frecvent în marea cavitate pleurală
stângă).
susţine diagnosticul de IVD prin:
- jugulare turgescente
- hepatomegalie de stază
- edeme gambiere bilaterale, edem presacrat, edem de perete
abdominal, ascită.
supraveghează elemente de gravitate în ICC
- TA scăzută
- cianoză
- confuzie, agitaţie, somnolenţă în afara relaţiei cu altă patologie sau
cu administarea de medicamente
oferă informaţii asupra prognosticului grav în prezenţa:
- hipotensiunii arteriale (TA sistolică <90mmHg)
- cianozei
- agitaţiei, somnolenţei, confuziei
- olguriei/anuriei
45
- cardiomegalie (remodelare cu dilataţia cavităţilor) sau cord de
dimensiuni normale (cardiomiopatia hipertrofică, stenoză aortică)
- hiluri de stază, desen interstiţial accentuat;
Testul de mers de 6 minute pentru evaluarea toleranţei la efort şi
supravegherea evoluţiei sub terapie.
Holter ECG cu înregistrare de 24 ore apare indicat pentru diagnosticul
aritmiilor sugerate de anamneză şi nedocumentate de ECG de repaus.
Analize de laborator
Utile diagnosticului şi conducerii tratamentului ICC
- BNP >100pg/mL şi NT-proBNP >400pg/mL sunt markeri
biologici importanţi pentru diagnosticul şi prognosticul
insuficienţei cardiace cronice
- Hemoleucograma pentru informaţii referitoare la factorii
precipitanţi (anemie, leucocitoză infecţioasă etc...)
- Ionograma: Na-emia, K-emia cu valori influenţate de terapia
anterioară cu diuretice sau/şi prezenţa unor boli renale etc... Nivelul
Na-emiei şi K-emiei este important în conducerea tratamentului cu
diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie/sartani, digoxină.
HipoNa-emia (< 135mmol/L) este factor de prognostic sever.
HipoK-emia (<3,5mmol/L) asociază risc aritmogen (aritmii
ventriculare grave şi risc de supradozaj aritmic digitalic). HiperK-
emia (>5,5mmol/L) asociază risc de tulburări de conducere atrio-
ventriculară
- Creatinina: valorile crescute sunt interpretate în contextul
sindromului cardio-renal, fiind factor de prognostic grav în evoluţia
ICC.
46
IECA: se vor introduce în doze crescătoare funcţie de valorile TA. La
pacienţii cu ICC şi normotensiune dozele iniţial recomandate/zi sunt
6,25mg captopril, 12,5md/zi enalapril, 2,5mg/zi ramipril, 2,5mg/zi lisinopril,
2mg perindopril cu cerştere progresivă până la 50-100mg/zi captopril (în 3
prize), 20mg de 2 ori/zi enalapril, 35mg/zi lisinopril în doză unică, 10mg/zi
perindopril în doză unică. Terapia cu IECA se va supraveghea pentru riscul
de creştere a nivelului creatininei şi K-emie şi al efectelor secundare:
hipotensiunea arterială, tuse (10-15%), edem angioneurotic (foarte rar la
caucazieni). Blocanţii de receptori A1 ai angiotensinei II [candesartan (4mg
cu creştere la 32mg odată/zi; valsartan (40mg de 2 ori/zi până la 160mg de 2
ori/zi)] sunt indicaţi ca alternativă la IECA pentru pacienţii cu intoleranţă la
IECA (tuse) sau în asociere în cazurile în care simptomele ICC nu sunt
controlate de terapia cu IECA, betablocante şi diuretice de ansă.
Atenţie
riscul de hiperK-emie şi la nevoia de monitorizare cronică a nivelului
K-emiei!
betablocantele (metoprolol succinat, carvedilol, bisoprolol) indicate în doze
ce se cresc progresiv până la 200mg/zi metoprolol succinat, 10mg/zi
bisoprolol sau 50mg/zi carvedilol sau până la nivelul pe care pacientul îl
tolerează. Sunt contraindicate în astm, ICC cu hipoTA, bradicardie, bloc
AV de grad I cu PR >0,24msec, blocuri AV de grad înalt. Se vor introduce
după obţinerea stării de euvolemie prin diuretice de ansă asociate
spironolactonei. Introducerea betablocantelor în clasa NYHA IV a ICC va fi
făcută de cardiolog. Efectele secundare includ: tusea uscată, bronhospasmul
(uneori la pacienţii cu BPOC), hipoTA (doză neadaptată, de obicei doze
iniţial mari), bradicardie simptomatică (doză iniţial mare sau boală de nod
sinusal preexistentă), astenie, insomnie, disfuncţie sexuală.
Spironolactona 25-50mg/zi (risc de ginecomastie), Eplerenona 25-50mg/zi
(cu risc mic de ginecomastie şi complianţă mai bună la tratament). Asocierea
spironolactonei sau eplerenonei la IECA impune supravegherea pentru
riscul de hiper K-emie.
Diureticele de ansă sunt indicate pentru reducerea retenţiei hidrosaline în
perioadele de decompensare şi în administrare cronică la pacienţii la care
spironolactona nu controlează retenţia hidrică. Furosemid 40-80mg/zi iv în
retenţiile volumice importante apoi per os 20-40mg/zi, în administrare
intermitentă sau permanentă funcţie de semnele clinice de control al
euvolemiei apreciată prin greutate staţionară, jugulare neturgescente, ficat de
dimensiuni normale, absenţa edemelor.
Ultrafiltratrarea este indicată pacientilor cu congestie refractară ce nu răspunde la
terapia medicamentoasă.
47
Tratamentul HTA: pentru valori ţintă ale TA <140/90mmHg, cu valori ce se
recomandă a fi ~ 135/85mmHg. Medicamente: IECA sau sartani, diuretice.
Bibliografie:
1. ESC Guidelines for managemnet of acute and chronic heart failure. 2008
2. Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure 2010
48
diagnosticul leziunilor coronariene asociate la adulţi cu factori de risc cardiovascular
şi indicaţie de tratament chirurgical a valvulopatiilor.
Stenoza aortică
Incidenţă în creştere la vârsnici a stenozei aortice prin leziuni degenerative,
uneori pe bicuspidie aortică; incidenţă în scădere a stenozei aortice postreumatismale.
Asociere frecventă cu boala coronariană şi cerebrovasculară aterosclerotică
Simptomele includ
- sincopa de efort
- angina de efort
- manifestări de IVS
Moartea subită este rareori fi prima manifestare a SA severe.
Simptomele apar în stenoza aortică strânsă, sunt asociate prognosticului grav şi fac
indicaţia terapiei chirurgicale.
Examenul fizic
Elemente diagnostice ale SA:
- stetacustica la focarul aortic: suflu sistolic de ejecţie (crescendo-descrescendo)
la focarul aortei cu iradiere pe vasele gâtului şi uneori spre focarul mitral.
Intensitatea suflului creşte în pauzele diastolice lungi (fibrilaţia atrială,
postextrasistolic ) ceea ce poate diferenţia suflul de SA iradiat la focarul mitralei
de cel de IMc (când suflul nu este influenţat de lungimea diastolei).
Oferă indicii de severitate prin:
- intensitatea mare a suflului de ejecţie
- freamătul sistolic din focarul aortic
- TA şi presiunea pulsului mică.
Oferă informaţii asupra mobilităţii valvei: clicul de ejecţie şi zgomotul 1 normal
semnifică supleţea valvulelor sigmoide.
Examene paraclinice
ECG : semne HVS pot fi prezente în SA strânsă.
Radiografia toracică: cord de dimensiuni normale în SA izolată, inclusiv în
SA strânsă (remodelare concentrică de VS)
Ecocardiografia 2D transtoracică apreciază:
- morfologia cuspelor (număr, grosime, calcificări, mobilitate, grad de deschidere)
- hipertrofia de VS şi disfuncţia ventriculară predominent diastolică în SA izolată,
sistolică şi distolică când se asociază: boala coronariană, insuficienţele valvulare
(aortică, mitrală)
- leziunile valvulare asociate.
49
Ecografia transesofagiană este indicată pentru măsurarea planimetrică a
orificiului aortic, dacă estimările Doppler nu sunt concordante cu simptomele.
Tratament
Tratamentul chirurgical este recomandat în:
- SA strânsă, simptomatică, indiferent de valorile FE%
- SA strânsă, asimptomatică cu FE <50%
- SA strânsă, asimptomatică la pacienţi ce fac efort, şi care au ECG de efort
pozitivă sau scăderea TAs la efort.
- SA medie şi indicaţie de bypass aorto-coronarian.
Tehnicile chirurgicale includ:
- înlocuirea valvulară cu proteză metalică (pacient tânăr fără contraindicaţii pentru
anticoagulare) sau proteză biologică [pacientă tânără (sarcină în perspectivă),
contraindicaţii de anticoagulare, vârstnici] creşte seminficativ supravieţuirea
pacienţilor cu SA strânsă.
- valvuloplastia cu balon, recomandată pacienţilor cu SA strânsă cu risc
chirurgical mare, comorbidităţi şi speranţă de viaţă mică (cancere active etc..)
sau atunci când intervenţii chirurgicale necardiace se impun de urgenţă.
- implantarea transcateter de valve artificiale, apare indicată la pacienţii
simptomatici cu SA strănsă, atunci când riscul înlocuirii chirurgicale a valvei
este mare şi nu există contraindicaţii procedurale.
Insuficienţa aortică
Simptomele pentru:
- IA cronică sunt aceleaşi şi cu aceiaşi semnificaţie cu cele din SA
- IA acută sunt cele de IVS acută, cu gravitate dependentă de severitatea leziunii;
sunt prezente semnele de boală în care apare IA acută (endocardită etc...)
Examenul fizic
IA cronică
Elemente de diagnostic:
50
- stetacustică la focarul aortic: suflu diastolic ce începe imediat după componenta
A2 a Zg2, descreşte progresiv în intensitate în timpul diastolei, iradiază
parasternal stâng (leziuni ale sigmoidelor valvulare) sau parasternal drept
(dilataţiea aortei)
Oferă indicii de severitate prin:
- durata lungă a suflului în diastolă
Atenţie!
IC (creşte presiunea telediastolică) scade durata suflului în diastolă iar
medicamentele vasodilatatoare, niroglicerina scad intensitatea suflului.
- asocierea cu:
o suflul sistolic de debit transvalvular cerscut [SA funcţională]
o suflul mezo-distolic de SM funcţională [suflul Austin Flint]
- „semnele periferice”
o TA sistolică > şi TA diastolică <, TA diferenţială >
o pulsaţii sistolice ale luetei, capului, capilarelor subunghiale
IA acută
Element de diagnostic: semne de IVS acută, suflul diastolic de IA acută este greu
audibil deoarece fiind scurt şi de mică intensitate.
Examne paraclinice:
ECG - nu are modificări specifice
Radiografia toracică
IA cronică severă
- dilataţie de VS, hiluri de stază
- dilataţia de aortă sugerează IA în sindrom Marfan, necroza mediochistică a
aortei, anevrismul crosei aortice etc..
IA acută
- VS este normal, dacă nu este cardiomegalie preexistentă
- hiluri mărite, aspect de stază pulmonară
Ecocardiografia 2D transtoracică apreciază
- morfologia cuspelor: număr, grosime, defect de coaptare etc...
- dilataţia VS şi disfuncţia predominent sistolică a VS
- leziunile valvulare asociate
Ecocardiografiagrafia Doppler color apreciază severitatea IA prin
- grosimea jetului de regurgitare şi raportul grosimea jetului de regurgitare/
diametrul tractului de ejecţi a VS (TEVS)
- grosimea jetului la vena contracta
- aria efectivă de regurgitare (AOR) (cm2), volumul regurgitant (ml/bătaie),
fracţia de regurgiare (%)
Ecografia Doppler spectral
- reflux diastolic în aorta descemndentă
- inversarea fluxului holodiastolic în aorta abdominală (IA severă)
Parametrii ecocardiografici de IA severă:
- grosimea jetului/diametrul TEVS ≥ 65%
- aria de secţiune a jetului /aria de secţiune TEVS ≥ 60%
- grosimea jetului la vena contracta > 6mm
- volumul regurgitant ≥ 60 ml/bătaie
- FR ≥ 50%, AOR ≥ 0,30 cm2
51
Monitorizarea ecocardiografică se recomandă la:
- 6 luni la pacienţii cu IA asimptomatică şi FE% sau diametre ale VS apropiate
de cele ce recomandă intervenţia chirurgiaclă.
- 2 ani, examinare clinică anulă la pacienţii fără criterii de severitate a IA.
Tratamentul chirurgical
IA acută severă simptomatică – chirurgie de urgenţă
IA cronică severă
Indicaţii de înlocuire valvulară
- pacienţi simptomatici (ICC clasa NYHA II – IV, angină pectorală)
- pacienţi asimptomatici cu FE <50%
- pacienţi asimptomatici cu FE >50%, dar cu diametru telediastolic al VS >70mm,
diametru telesistolic al VS >50mm
- indiferent de parametrii anteriori în caz de dilatare a rădăcinii aortei ≥45 mm în
S Marfan, ≥ 50mm în bicuspidia aortcă şi ≥ 55mm în dilataţia aortică de alte
cauze.
Tehnicile chirurgicale includ:
Înlocuire valvulară prin intervenţie pe cord deschis
- înlocuire valvulară [proteză mecanică sau biologică (homogrefa – procedeu
Ross, heterogrefă)] în IA fără dilataţia rădăcinii aortei
- protezare valvulară şi aortică în IA cu dilataţia rădăcinii aortei
Protezare valvulară transcateter, în centre cu această experienţă procedurală,
pentru:
- pacienţi cu risc chirurgical mare pentru intervenţia pe cord deschis.
Tratamentul medical
- profilaxia endocarditei infecţioase
- profilaxia recurenţei de RAA în IA reumatismală
- tratamentul factorilor de risc cardiovascular, dacă sunt prezenţi
- medicaţia vasodilatatoare în afara HTA nu are încă eficienţă demonstrată
Insuficienţa mitrală
Simptomele
- Insuficienţa mitrală cronică (IMc) este o valvulopatie bine tolerată cu simptome
determinate de insuficienţa cardiacă, tulburările de ritm sau endocardita
infecţioasă.
- Insuficienţa mitrală acută (IMa) determină manifestări de IVS acută, până la şoc
cardiogen (garvitate dependentă de severitatea IMa) şi semne de boală în care
apare leziunea valvulară (endocardită, infarct miocardic etc...).
Examenul fizic
IM cronică
Elemente de diagnostic:
- stetacustica la focarul mitral: suflu holosistolic care începe imediat după Zg 1 şi
continuă după componenta A2 a Zg2, are intensitate relativ constantă în timpul
diastolei, iradiază spre axilă (leziuni predominante ale cuspei anterioare) sau
parasternal (leziuni ale predominante cuspei posterioare); intensitatea suflului nu
creşte în diastola lungă (fibrilaţia atrială, postextrasistolic).
52
- stetacustica în IM prin prolaps valvular: clic sistolic neejecţional (>0,14 sec de
la Zg1) urmat de suflu crescendo mezo sau telediastolic; dacă clicul este precoce
este greu audibil iar suflul apare auscultator ca fiind holosistolic.
- şoc apexian în spaţiul V-VI itc stg (dilataţie de VS)
Oferă indicii de severitate prin:
- prezenţa Zg 3
- durata lungă a suflului holosistolic (până la Zg2)
- suflu mezodiastolic mitral (debit transvalvular crescut) de SM funcţională (se
diferenţiază de SM organică prin absenţa clacmentului de deschidere al mitralei)
Atenţie!
intensitatea suflului sistolic nu corelează cu severitatea IMc. IMc severe pot
fi stetacustic „mute”.
IM acută
Element de diagnostic: semne de IVS acută, suflul sistolic de IM acută este greu
audibil.
Examne paraclinice
ECG - nu are modificări specifice. În IMc pot fi criterii de HVS, fibrilaţie atrială,
iar în IMa ischemică (ruptura de muşchi papilar) poate fi evident infarctul
miocardic acut.
Radiografia toracică
IM cronică severă
- dilataţie de VS, hiluri de stază.
IM acută
- VS este normal, dacă nu sunt boli cardiace preexistente;
- hiluri mărite, stază venoasă pulmonară şi desen interstiţial accentuat.
Ecocardiografia 2D transtoracică apreciază:
- morfologia cuspelor: grosime, calcificări, vegetaţii, cuspe suple şi abundente,
fenestraţia cuspei; calcificările de inel etc..
- închiderea cuspelor la nivelul sau deasupra planului inelului mitral (prolapsul de
valvă mitrală), “flail” al unei cuspe mitrale (ruptură de cordaje tendinoase) ;
- dilataţia VS şi disfuncţia predominent sistolică a VS (FE%). În IMc , FE% se
menţine mult timp crescută, este normală sau la limita inferioară a normalului
chiar în prezenţa disfuncţiei contractile a VS.
- leziunile valvulare asociate.
Ecocardiografiagrafia Doppler transtoracică, transesofagiană face diagnosticul
de IM severă prin:
Ecocardiografia Doppler color:
- grosimea jetului la vena contracta > 0,7mm
- inversarea fluxului sistolic în venele pulmonare
- IVTMI/IVTAO >1,4 (integrala velocitate timp la mitrală/ integrala velocitate timp
la aortă)
- Volum regurgitant ≥ 60ml (30ml pentru IM ischemică)
- FR ≥ 50%
- Aria efectivă de regurgitare ≥ 40mm2(20mm2 pentru IM ischemică).
Monitorizarea ecocardiografică la 6 luni la pacienţii cu IM asimptomatică şi FE%
sau diametre ale VS apropiate de cele ce recomandă intervenţia chirurgicală.
53
Ecografia Doppler 3D este tehnica preoperatorie de diagnostic a anomaliilor
morfologice valvei mitrale şi de supraveghere intraoperatorie a intervenţiei de
corecţie a IM.
Tratamentul chirurgical
Indicaţii şi tehnici de chirurgie valvulară:
IM acută prin ruptură de muşchi papilar – chirurgie de urgenţă, de obicei
protezare valvulară.
IM cronică severă simptomatică cu FF > 30% şi DTS al VS <55mm
- reconstrucţie valvulară dacă leziunile valvulare pot fi corectate, protezare
valvulară dacă reconstrucţia nu este posibilă.
IM cronică severă simptomatică cu FF < 30% şi DTS al VS >55mm, în afara
comorbidităţilor semnificative, intervenţia este indicată dacă este posibilă
reconstrucţia valvulară.
IM cronică severă, asimptomatică dacă FE% < 60%, DTS al VS <40mm
- pacienţi asimptomatici cu FE <50%
- pacienţi asimptomatici cu FE >50%, dar cu diametru telediastolic al VS >70mm,
diametru telesistolic al VS >50mm.
IM cronică ischemică severă se recomandă anuloplastie concomitant cu bypass
aorto-coronarian.
IM cronică severă prin prolaps valvular - reconstrucţie valvulară.
Tehnici de chirurgia mininvazivă în reconstrucţia valvulară sunt efectiuate în centre
cu experienţă.
Tratamentul medical
- profilaxia endocarditei infecţioase
- profilaxia recurenţei de RAA în IM reumatismală
- tratamentul insuficienţei cardiace, dacă este prezentă
- în fibrilaţia atrială permanentă, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă se va urmări
controlul frecvenţei ventriculare şi profilaxia embolismului sistemic prin
administrarea de anticoagulante orale pentru INR 2-3.
Stenoza mitrală
Incidenţă în descreştere prin reducerea incidenţei reumatismului articular acut,
principala cauză a stenozei mitrale (SM).
Simptomele includ
- dispneea, toleranţa scăzută la efort ce apar de obicei în SM strânsă
- hemoptizie (efracţie bronşică în hipertensiunea pulmonară (HP) moderată,
ruptură de vene bronşice în HP severă, sau secundar infarctului pulmonar)
- angina pectorală (semnifică de obicei boală coronariană asociată)
- emboliile arteriale sistemice (cerebrale, membre superioare, inferioare,
mezenterice, renale, splenice) din trombusul din AS sau urechiuşa stângă,
favorizat adesea de prezenţa fibrilaţiei atriale.
- palpitaţiile (de obicei determinate de fibrilaţia atrială)
54
Examenul fizic
Elemente diagnostice ale SM:
- stetacustica la focarul mitral: Zg1 întărit, clacment de deschidere al mitralei,
uruitură diastolică, întărirea presistolocă a uruiturii diastolice.
Atenţie!
uruitura se aude mai bine după efort şi în decubit lateral stâng
uruitura poate fi absentă dilataţiile de VD şi în scăderile de debit cardiac
intensitatea uruiturii nu este indiciu de severitate.
Oferă indicii de severitate ai SM prin:
o întinderea uruiturii diastolice
o distanţ mică între Zg 2 şi clacmentul de deschidere al mitralei
(<120msec)
o Zg 2 întărit la focarul pulmonarei (indiciu de HP); suful diastolic
de insuficienţă pulmonară funcţională.
Examene paraclinice
ECG : semne dilataţie de AS: unda p lărgită (p “mitral”) , rar semne de HVD
în SM severe
Radiografia toracică va fi analizată pentru:
- modificări cardiace în incidenţa anteroposterioară: cord de „configuraţie
mitrală” cu VS normal, arc mijlociu bombat [prin artera pulmonară (AP) şi AS],
AP dilatate; incidenţa laterală: amprenta AS asupra esofagului baritat, VD
mărit ocupă spaţiul retrosternal;
- modificări ale circulaţiei pulmonare: semne de hipertensiune pulmonară veno-
capilară: hiluri mărite, desen interstiţial accentuat, linii Kerley: semne de
hiperetnsiune arterială pulmonară: artere pulmonare mărite şi amputate, desen
interstiţial mai puţin accentuat spre periferia plămânilor.
Ecocardiografia 2D transtoracică
- confirmă SM prin: valve mitrale îngroşate, uneori calcificate cu mişcare de
deschidere limitată şi aspect de deschidere „în dom”, apreciază mobilitatea
valvelor. Calculul scorului Willkins (rigiditate, grosime calciu valvular şi
leziunile aparatului subvalvular) permite opţiune între chirurgia conservatoare
(valvuloplastie, comisurotomie) şi protezarea valvulară.
- apreciază severitatea SM prin măsurarea ariei de deschidere (secţiune
transversală);
- apreciază dimensiunile cavităţilor ;
- poate evidenţia contrast spontan sau tromboză în AS;
- identifică leziunile valvulare asociate.
Ecografia Doppler spectral:
- apreciază severitatea SM ca largă, medie, strânsă. Parametrii măsuraţi sunt:
gradientul mediu presional transmitral, aria valvei [estimată prin timpul de
înjumătăţire a presiunii (PHT-pressure half time), ecuaţia de continuitate,
metoda PISA] şi presiunea în artera pulmonară.
55
Ecografia transesofagiană este indicată înainte de valvuloplastie, pentru
excluderea trombozei intraartriale.
Ecografia de stress cu dobutamină este indicată la pacienţii cu discordanţă
între simptome şi gradul de SM apreciat prin ecografia transtoracică.
Manifestări clinice
Simptomele:
- febră
- manifestări de insuficienţă cardiacă declanşate sau agravate.
Examenul fizic:
Elemente diagnostice ale EI:
- stetacustic: modificarea suflurilor la pacienţii cu boli valvulare cunoscute sau
apariţia de sufluri la pacienţii fără boli valvulare sau congenitale
- apariţia manifestărilor de insuficienţă cardiacă sau agravarea acestora dacă au
preexistat
- splenomegalie 15 - 50% cazuri
56
- semne cutanate: peteşii, hemoragii subunghiale, leziuni Janeway, pete Roth
noduli Osler
- artarlgii fără manifestări clinice inflamatorii
- semne de embolii sistemice: accident vascular cerebral [microembolizări ale
vegetaţiilor în circulaţia cerebrală sau anevrism micotic rupt (microembolizări în
vasa vasorum)], infarct renal, splenic, mezenteric etc...
Examene de laborator relevă:
- anemie normocroma, normocitara; leucocitele pot fi normale sau crescute,
trombocitele sunt rareori scăzute
- VSH crescut, PCR crescută
- complexe imune circulante prezente, factor reumatoid prezent, crioglobuline
uneori prezente
- ex urină: proteinurie, hematurie microscopică
Asocierea: complexe immune circulante prezente + complement scăzut +
modificări ale examenului de urină este diagnostică pentru glomerulonefrită
prin complexe imune.
Hemocultura: sunt necesare 3 seturi de culturi obţinute în timp de 24 ore. Recoltările
se fac prin puncţii venoase separate, la 1 oră interval, indiferent de prezenţa sau
absenţa febrei. Se recoltează 10ml sânge (pentru copii 5ml) în 50ml mediu de cultură.
Din fiecare set recoltat se vor face culturi pe medii pentru germeni aerobi şi
anaerobi.
Atenţie!
Daca a existat antibioterapie anterioară, recolarea hemoculturilor se va
face la 3 zile de la întreruperea antioterapiei (dacă antibiotrapia anterioră
a fost administrată timp scurt) şi după 7 zile (dacă antibiotrapia anterioră
a fost administrată timp lung)
- PCR cu spectru larg pot fi utilizate pentru identificarea infecţiei cu patogeni ce
nu cresc pe mediile de hemocultură “uzuale”.
- Teste serologice pot fi utilizate pentru identificarea EI cu Bartonella,
Legionella, Chlamydia şi Coxiella burnetii.
Ecocardiografia 2D transtoracică (ETT):
Este indicată pentru toţi pacienţii cu suspiciune de EI. Se va repeta la 7 zile
dacă primele informaţii nu sunt diagnostice pentru EI. Elementele diagnostice
pentru EI sunt:
o vegetaţiile valvulare: mase ecodense, ataşate valvei, protezei
sau structurilor subvalvulare (nu se pot diferenţia de vegetaţiile
vechi, microtromb, calcificari valvulare)
o abcese perivalvulare sau fistule
o dehiscenţe de proteze, mai ales dacă sunt tardive.
Atenţie !
Se apreciază risc de embolizare npentru vegetaţii >10mm, mobile
Ecocardiografia transesofagiană (ETE): este indicată la:
o pacienţii cu mare suspiciune de EI la care ETT nu este
diagnostică
o complicaţii ale EI
o suspiciunea de EI pe proteze valvulare
o înainte de tratamentul chirurgfical în EI
57
RMN are indicaţii pentru diagnosticul de:
o anevrism al radacinii aortei
o extensie paravalvulară
o fistulele
EI este certă în prezenţa a: 2 Criterii majore sau 1 criteriu major + 3 criterii minore
sau 5 criterii minore.
58
EI este posibilă dacă există: date sugestive de EI ce nu îndeplinesc nici criteriile de
diagnostic cert, nici pe cele de excludere : 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3
criterii minore
Tratamentul EI
Antibioterapia se indică se indică funcţie de etiologia EI, apariţia pe valve native, proteze
biologice sau material protetic.
59
Antibioterapia în EI determinată de streptococci
Regim A: EI pe valve native; streprococci cu sensibilitate la penicilină (MIC ≤0.1mg/l)
Penicilina G 12–20 mil/24ore iv, în 4–6 doze 4 săptamâni + Gentamicina 3mg/kg/24ori iv (maximum
pacienţi ≥ 65 ani, creatinină serică
240mg/zi) în 2–3 doze 2 săptamâni. Dacă răspunsul la terapie este favorabil, pacientul se poate externa
normală
după 7 zile şi poate continua tratamentul la domiciliu.
pacienţi ≥65 ani, creatinina serică Penicilină G adaptată la funcţia renală timp de 4 săptamâni sau Ceftriaxone 2g/24ore iv în doză unică
crescută sau alergie la penicilină timp de 4 săptamâni (pentru alergicii la penicilină)
pacienţi ≥65 ani, alergici la
Vancomycina 30mg/kg/24zi iv în 2 doze timp de 4 săptamâni
penicilină şi cefalosporine
Regim B: sensibilitate la penicilină (MIC 0.1mg/l–0.5mg/l) sau proteze valvulare
Penicilină G 20–24 mil/24 ore iv în 4–6 doze sau Ceftriaxone 2g/24ore iv în doză unică timp de 4
săptamâni + Gentamicină 3mg/kg/24 ore iv în 2–3 doze pentru 2 săptamâni (2–3mg/kg netilmicina odată
pe zi poate fi alternativă la gentamicină), urmată de ceftriaxone 2g/24h iv pentru încă 2 săptamâni.
Vancomicina 4 săptămâni (dozajul este prezentat mai jos)
Regim C: streptococi cu rezistenţă mare la antibiotice [penicilină (MIC >0.5mg/l) ceftriaxone (MIC >8mg/l) şi gentamicină (MIC >500mg/l)
sau vancomicin sau teicoplanin (MIC ≥4mg/l)] sunt foarte rar întâlniţi şi impun consultul specialistul în boli infecţioase.
Antibioterapia în EI determinată de enterococci-streptococci rezistenţi la penicilină
Pentru penicilină MIC ≤8mg/l Penicilină G 16–20 mil în 4–6 prize +
Pentru gentamicină MIC <500mg/l Gentamicină 3mg/kg iv în 2 prize timp de 4 săpt .
Pacienţi alergici la penicilină şi EI cu
Vancomicină 30mg/kg/zi iv în 2 prize +
enterococc sensibil la
Gentamicină (dozele de mai sus) timp de 6 săpt.
penicilină/gentamicină
Germeni rezistenţi la penicilină
Vancomicină + gentamicină (dozele de mai sus) timp de 6 săpt.
(MIC >8mg/l
Germeni cu rezistenţă mică la
vancomicină (MIC 4–16mg/l) sau impun consultul specialistul în boli infecţioase (oxazolidinonele pot fi o opţiune) iar dacă antibioterapia
rezistenţă înaltă la gentamicină (MIC nu influenţează evoluţia se recomandă cât mai repede înlocuirea valvulară.
>500mg/l)
Antibiopterapia în EI determinată de stafilococci
Regim A: EI pe valve native
Oxacillin 8–12g/24 ore iv în 3–4 prize/zi pentru cel puţin 4 săpt (2 s ăpt la consumatorii de droguri pot fi
MSSA*
suficiente) + gentamicină 3mg/kg/24 ore iv (maximum 240mg/zi), în 2–3 prize pentru primele 3–5 zile
pacient fără alergie la penicilină
de tratament
MSSA Vancomicină 30mg/kg/24 ore iv în două prize timp de 4–6 săpt, + gentamicină 3mg/kg/24 ore iv
pacient cu alergie la penicilină (maximum 240mg/zi), în 2–3 prize pentru primele 3–5 zile de tratament
MRSA** Vancomicină 30mg/kg/24 ore iv în două prize a timp de 6 săpt
Regim B: Endocardia pe proteze valvulare sau pe material protetic
Oxacilină 8–12g/24zi iv în 3–4 prize +rifampicină 900mg/24zi iv în 3 prize, ambele timp de 6–8 săpt +
MSSA*
gentamicină 3mg/kg/24zi iv (maximum 240mg/zi) în 2–3 prize pentru primele 2 săpt.
Vancomicină 30mg/kg/24 ore iv în două prize timp de 6 săpt + rifampicină 900mg/24 ore în trei prize +
MRSA**, CONS*** c,d
gentamicinăb3mg/kg/24ore iv (maximum 240mg/zi) în 2–3 prize, toate pentru 6–8 săpt
60
– tulburări de conducere şi miocardite ce atestă invazia locală a infecţiei
necontrolate
- Prevenţia embolismului
– vegetaţii mitrale >10mm cu embolii sau care cresc sub terapie corectă,
sau “kissing vegetations” pe mitrală
– vegetaţii >20mm al nivelul inimii drepte după emboli pulmonare
recurente.
EI activă pe proteze valvulare
EI precoce: la < 12 luni de la intervenţia chirurgicală şi EI tardivă când se complică cu:
- disfuncţie semnificativă a protezei
- “leak” semnificativ apraprotetic
- abcese
- tulburări de conducere
- vegetaţii mari
- hemoculturile sunt persistent positive
- în mod special pentru EI cu S. aureus.
Profilaxia EI
În profilaxia EI se apreciază că igiena bucală şi asepsia procedurală este
esenţială pentru profilaxia EI. Studii epidemiologice prospective sunt necesare pentru
a evalua dacă aceste măsuri influenţeaza incidenţa EI.
Antibioterapia profilactică este indiicată pacienţilor cu leziuni cardiace
considerate cu risc crescut pentru grefa infecţioasă,
Pacienţii cu risc crescut includ pacienţii cu:
- proteze valvulare mecanice şi material protetic folosit la reconstrucţia
valvulară
- EI anterioară
- boli congenitale cianogene fără terapie chirurgicală sau cu defecte reziduale,
şunturi
- boli congenitale cu reparare completă cu material protetic prin tehnici
chirurgicale sau percutanate
- boli congenitale cianogene cu terapie chirurgicală şi persistenţa unor defecte
reziduale la locul de implantare a materialului protetic.
Antibioterapia nu mai apare indicată altor categorii de pacienţi cu boli cardiace.
Intervenţii cu risc crescut:
- stomatologice: toate care produc leziuni gingivale sau ale mucoasei bucale.
Antibioterapie profilactică
61
Abordarea pacientului cu hipertensiune arterială primară
Stadializarea HTA
Se face funcţie de valorilor TA şi prezenţa factorilor de risc cardiovascular:
fumat, diabet zaharat (glicemie a jeune >126mg/dL , HbA1C >6,5%), toleranţă
modificată la glucoză, dislipidemie aterogenă (colesterol >190mg/dL,
LDLc>115mg/dL, HSLc <40mg/dL la bărbaţi şi <50mg/dL la femei, triglicerid
>150mg/dL), obezitate abdominală (circumferinţa taliei > 88cm la femei şi > 102cm
la bărbaţi), istoric familial de boală cardiovasculară la femeile <65 ani şi bărbaţii <55
ani)] şi a leziunii organelor ţintă.
Leziunile organelor ţintă pot fi asimptomatice sau simptomatice, prin
manifestări determinate de:
- boala aterosclerotică coronariană
- boala vasculară cerebrală
- bolala vasculară periferică
- retinopatia hipertensivă avansată.
Evoluţia asimptomatică, necesită investigaţii paraclinice pentru diagnosticul:
- hipertrofiei de VS [ECG, evantual ecocardiografie 2D transtoracică]
- disfuncţiei renale:[microlabuminurie (30-300mgmg/zi);cretinină serică
>1,3mg/dL bărbaţii şi >1,2mg/dL la femei; Cl creatinină <60ml/min;
eGFR (fracţia de filtrare glomerulară estimată) < 60ml-min-1,73m2
- grosimii intimă medie (ITM) > 0,9mm la ecografia Doppler carotidiană.
Stadializarea HTA permite stabilirea riscului adiţional şi managementul corespunzător
riscului global al pacientului hipertensiv.
62
Tensiunea arterială (mmHg)
Alţi FR, afectare TA normală TA normal înaltă HTA grad I HTA grad II HTA grad III
subclinică de organ, TAS 120-129mmHg TAS 130-139mmHg TAS 140-159mmHg TAS 160-179 m mHg TAS≥ 180-139mmHg
boală sau sau sau sau sau
cardiovasculară TAD 80-84mmHG TAD 85-89mmHG TAD 90-99mmHG TAD 100-109mmHG TAD≥ 110mmHG
Fără alţi FR Risc mediu Risc mediu Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional înalt
scăzut moderat
1 - 2 FR Risc adiţional scăzut Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional foarte înalt
scăzut moderat moderat
≥ 3FR, sau sindrom Risc adiţional Risc adiţional înalt Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
metabolic, sau moderat înalt înalt foarte înalt
leziuni subclinice
de organ, sau
diabet zaharat
Boală Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
cardiovasculară foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt
documentată
Stratificarea riscului HTA conform Ghidului Societăţii Europene de Cardiologie şi a Societăţii Europene de hipertensiune arterială, 2007
TAS = tensiune arterială sistolică, TAD = tensiune arterială diastolică
Tratamentul medicamentos
Medicamentele antihipertensive includ: inhibitorii sistemului renină
angiotensină aldosteron [inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA),
blocanţii receptorilor A1 ai AII (BRA), antagoniştii reninei) antagoniştii de calciu
(AtgCa) (dihidropiridinici şi nondihidropiridinici), diureticele tiazidice (DTZ),
indapamida, betablocantele (BB), blocanţi ai receptorilor imidazolinici
(moxonidina, rilmenidina), agonişti alfaadrenergici cu acţiune centrală (clonidina,
63
metildopa) etc..] Trialurile clinice randomizate şi controlate au raportat beneficii
clinice prin reducerea morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare la pacienţii cu
HTA pentru: IECA, BRA, DTZ, AtgCa, şi BB. Beneficile tratamentului
antihipertensiv depind în primul rând de scăderea TA şi apar cu oricare din
medicamentele antihipertensive.
Medicaţia antihipertensivă se poate indica în monoterapie sau ca terapie
combinată (combinaţii “fixe” sau prin asociere liberă a medicamentelor). Pacienţii
cu valori ale TA>180mmHg, hipertensivi cu diabet zaharat, boală renală cronică
au nevoie pentru controlul TA de > 2 medicamente antihipertensive. Combinaţiile
recomnadate ale medicamentelor antihiperetnsive sunt: IECA+DTZ; IEC+AtgCa;
BRA+DTZ; BRA+ AtgCA; AtgCa+DTZ; BB+DTZ; BB+AtgCa. Nu se vor
combina IECA +ARA decât pentru reducerea progresiei nefropatiei diabetice.
Alegerea medicaţiei antihipertensive se va face funcţie de eficienţă,
experienţa medicului şi a pacientului, beneficile prezentate în trialuri clinice
privind protecţia leziunilor organelor “ţintă”, siguranţa şi efectele secundare ale
medicamentelor.
o Pentru pacienţii cu HTA şi obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat
fără boală cardiovasculară asociată se va evita terapia HTA cu BB şi
DTZ, datorită riscului metabolic al acestora.
o Hipertensivii cu diabet zaharat au indicaţie de terapie antihipertensivă cu
IECA, BRA
o Hipertensivii cu boală coronariană (angină, infarct): BB, IECA, diuretice
o Hipertensivii cu hipertrofie de VS: IECA, BRA, AtgCa, indapamida
o Hipertensivii cu insuficienţă cardică: IECA sau BRA, antagonişti de
spironolactonă, diuretic
o Vaccident vascular cerebral: diuretic, AtgCA, IECA, BRA
o Hipertensivii cu microalbuminurie:IECA, BRA
o Hipertensivii cu bolă cronică de rinichi: IECA, BRA, diuretic, AtgCa
nondihidropiridinic
o HTA în sarcină: AtgCa, metildopa, BB.
Atenţie !
Iniţierea terapiei antihipertensive se face din stadiul I al HTA.
Tratamentul se supraveghează pentru obţinera “ţintelor TA.”
Aderenţa pacientului la terapie este esenţială pentru controlul HTA
şi reducerea riscului cardiovascular asociat.
HTA rezistentă la tratament este HTA necontrolată de patru sau mai multe
medicamente antihipertensive. Afirmarea rezistenţei la tratament se va face după
excluderea:
- măsurătorilor incorecte
- HTA “de halat alb”
- sindromului de apnee în somn
- schemelor inadecvate prin asocieri ineficiente
- complianţei scăzute la dietă (reducerea aportului de Na şi alcool)
- noncomplianţei la tratamentul medicamentos
- intervenţiilor iatrogene: AINS, corticoizi, contraceptive orale,
eritropietină, supraîncărcare volumică etc..
- HTA secundară.
64
Tratament: asocierea la schemele terapiei combinate a: agoniştilor adrenergici
centrali, antagoniştilor receptorilor imidazolinici, medicamentelor antihipertensive cu
acţiune directă vasodilatatoare (minoxidil). Se vor exclude cauzele anterior
menţionate, ce determină “pseudorezistenţa” HTA la tratament.
Cardiomipatia hipertrofică
65
o gradientul de presiune între VS şi Ao ≥30mmHg în repaus
- disfuncţia diastolică a VS, de tip relaxare întârziată: E/A <1
Monitorizare ECG tip Holter: este indicată la pacienţii cu CMH şi sincopă,
lipotimie, palpitaţii, precum şi la cei cu morţi subite în familie.
Coronarografia: în evaluarea ce precede tratament chirurgical.
Tratament medicamentos:
- betablocante: scad obstrucţia intraventriculară, efect antiischemic şi
antiaritmic
- verapamil: la pacienţii ce rămân simptomatici sub betablocante
- amiodarona pentru controlul aritmiilor (ventriculare, Fib A)
- anticoagulante la pacienţii cu Fib A permanertă.
Defibrilator implantabil: la pacienţii cu risc crescut de moarte subită (sincope, TV
documentată, moarte subită în AHC).
Tratament chirurgical: miectomia septală, indicată la pacienţii simptomatici cu
obstrucţie importantă intraventriculară.
Tratament intervenţional: ablaţie septală cu alcool, indicată la pacienţii
simptomatici cu obstrucţie importantă intraventriculară.
Cardiomiopatia dilatativă
66
Simptomele includ:
- simptome de insuficienţă cardiacă
- palpitaţii (aritmii)
- sincope aritmice
- angină pectorală
- simptome determinate de tromboembolismul sistemic.
Examen fizic:
- semne de insuficenţă cardiacă
- stetacustică de IM sau/şi insuficienţă tricuspidiană (IT)
- tulburări de ritm: tahicardie sinusală, fibrilaţie trială etc..
Radiografia cord-plămân: cardiomegalie, hiluri de stază, eventual revărsate
lichidian pleural interscizural şi în marea cavitate pleurală.
ECG: modificări nespecifice sau sugestive pentru unele cardiomipatii [displazia
aritmogenă de VD (unda epsilon, EV cu aspect de BRS şi TV cu aspect de BRS)].
Ecocardiografia 2D: dilataţie de cavităţi cardiace, disfuncţie sistolică predominantă.
RMN: oferă informaţii diagnostice în displazia aritmogenă de VD
Coronarografia: pentru excluderea/confirmarea bolii coronare şi a CMD ischemice.
Biopsia miocardică: pentru dignosticul cardiomiopatiilor cu modificări specifice
histologice: miocardita limfocitară, miocardita cu celule gigante, miocardita
postvirală, etc..
Tratamentul medicamentos
- tratamentul insuficenţei cardiace
- tratamentul tulburărilor de ritm (fibrilaţia atrială, TV)
Cardiodefibrilator implantabil: la pacienţii cu risc crescut de moarte subită
(FE<30%, diametru telediastolic al VS >70mm, TV documentată).
Terapia ablativă în TV: TV din displazia aritmogenă de VD
Terapie de resincronizare cardiacă: ICC clasa III-IV NYHA, FE<35%, BRS cu
QRS>0,12sec.
67
Radiografia cord-plămân: cord de dimensiuni normale.
BNP şi NT-proBNP au nivel seric crescut.
Ecocardiografia 2D: este esenţială pentru că:
- oferă informaţii diagnostice pentru CMR prin: dilataţie de cavităţi atriale,
ventriculi de dimensiuni normale eventual cu pereţi mai îngroşaţi, dilatarea
venei cave inferioare, HP moderată, FE% a VS normală, disfuncţie diastolică
(scăderea velocităţii undei E, creşterea velocităţii undei A, E/A <1, TRIV
crescut)
- oferă critrii de diferenţiere cu pericardita constrictivă
- sugerează anumite etiologii ale CMR: amiloidoza, carcinoidul
- evidenţiază tromboze intracavitare.
Tratamentul medicamentos este adresat
- insuficenţei cardiace şi include betablocante, IECA, spironolactonă
- fibrilaţiei atriale cu nevoia de menţinere a ritmului ventricular la frecvenţe
joase, deoarece frecvenţele înalte scurtează diastola şi deteriorează uneori sever
hemodinamica în CMR
Atenţie !
diureticele şi IECA pot scădea prea mult presiunea de umplere ventriculară
(asigură menţinerea hemodinamicii în CMR) şi pot determina hipotensiune
arterială.
digoxina este contraindicată în amiloidoză deoarece poate determina
apariţia tulburărilor de conducere AV de gard înalt
Pericardita exudativă
68
- sugerează etiologia prin modificările pericardice: pericard uniform
îngroşat (pericardită bacteriană, tbc etc...); pericard neregulat îngroşat cu
zone dense (infiltrare tumorală); pericard subţire (pericardita virală,
uremică, Dressler, etc...)
- permite diagnostic precoce de tamponadă: colaps diastolic de AD şi VD.
69
Pericardita constrictivă
70
AUTOEVALUARE LA FINALUL PRACTICII
SPECIALIZAREA: Medicină an IV
Răspunde cu DA sau NU
Raspunde cu DA sau NU
Proiectul „De la teorie la practica in medicina”, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial
pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013, Axa prioritara:2 – “Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii” ;
Domeniul major de interventie: 2.1 – “Tranzitia de la scoala la viata activa”, in baza contractului de finantare nr.
POSDRU/22/2.1/G/36443.
„Continutul acestui material nu reprezinta în mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului
României”