Ghid Scoruri de Risc PDF

FLORIN MITU
MARIANA FLORIA
SCORURI DE RISC
ÎN MEDICINĂ
GHID PENTRU STUDENŢI,
REZIDENŢI ŞI SPECIALIŞTI
Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

2015
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
MITU, FLORIN
Scoruri de risc în medicină : ghid pentru studenţi, rezidenţi,
specialişti / Florin Mitu, Mariana Floria ; referenţi ştiinţifici: prof. dr.
Lăcrămioara Şerban..., prof. dr. Gabriel Ungureanu... - Iaşi : Editura Gr.T.
Popa, 2015
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-291-7
I. Floria, Mariana
II. Şerban, Lăcrămioara Ionela (ref. şt.)
III. Ungureanu, Gabriel (ref. şt.)
616
Referenţi ştiinţifici:
Prof. univ. dr. Gabriel UNGUREANU
- U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi
Prof. univ. dr. Lăcrămioara ŞERBAN
- U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi
Tehnoredactare computerizată şi coperta: ing. Sorin Popescu
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional

al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa"
Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă
din partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa"

Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
COLECTIVUL DE AUTORI
1. FLORIN MITU, profesor universitar la Universitatea de Medicină și

Farmacie „Grigore T. Popa„ Iași; medic primar medicină internă și
cardiologie Clinica de Recuperare Medicală-Cardiovasculară,
Spitalul Clinic de Recuperare Iași, preşedinte al Grupului de Lucru
de Ateroscleroză și Aterotromboză al Societăţii Române de
Cardiologie; Fellow al Societățíi Europene de Cardiologie.
2. CIPRIAN REZUȘ, conferențiar universitar la Universitatea de
Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa„ Iași; medic primar medicină
internă și cardiologie la Clinica III Medicală, Spitalul Universitar de
Urgențe „Sfântul Spiridon„ Iași.
3. MARIANA FLORIA, asistent universitar la Universitatea de
Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa„ Iași; medic primar medicină
internă, specialist cardiologie la Clinica III Medicală, Spitalul
Universitar de Urgențe „Sfântul Spiridon„ Iași; Felow al Societății
Europene de Cardiologie.
4. GENOVEVA LIVIA BAROI, asistent universitar la Universitatea de
Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa„ Iași; medic primar chirurgie
vasculară, specialist chirurgie generală la Clinica Chirurgie
Vasculară, Spitalul Universitar de Urgențe „Sfântul Spiridon„ Iași.
5. ELENA ANGHEL, medic rezident medicină internă la Universitatea
de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa„ Iași.
6. DANISIA MARIA CIURARU, medic rezident pneumologie la
Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa„ Iași.
7. MARIA ALEXANDRA LUNCĂ, medic rezident medicină internă la
Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa„ Iași.
8. OVIDIU MITU, medic rezident cardiologie la Universitatea de
Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa„ Iași.
9. ALINA PANTAZE, medic rezident gastroenterologie la Universitatea
10. ALINA ȘTIULIUC, medic rezident medicină internă la Universitatea
Medicina actuală se bazează pe ghiduri care au ca premize dovezile
oferite de studii. Medicina bazată pe dovezi este trăsătura principală a
activității pe care noi o depunem zi de zi. Vorbim din ce în ce mai mult de
algoritmi, de criterii de selecție a pacientului ideal pentru o anumită
tehnică diagnostică sau terapeutică, de lucrul în echipă („heart team„)
tocmai pentru a găsi soluția cea mai bună pentru un anumit pacient.
Scorurile de risc, criteriile sau scalele de diagnostic, prognostic și
terapie sunt foarte utile în activitatea noastră zilnică, ducând la salvarea
de timp (foarte prețios pentru pacient) și reducerea de costuri. Dacă
unele scoruri validate precum CHA2DS2-VASc sau HASBLED sunt foarte
utile în deciziile terapeutice, altele, precum cele din medicina de urgență
sau neurologie ne ușurează hotărârea de a interna sau nu un pacient, de a
efectua sau nu o tehnică imagistică. Scorurile de prognostic cu
aplicabilitate, mai ales, la pacienții din secțiile de terapie intensivă sunt
foarte importante în practica medicală, având rolul de impune o
supraveghere mai strânsă și o terapie mai agresivă. Există și scoruri de risc
nevalidate clinic care pot constitui însă sursa unor studii prospective.
Cartea aceasta am gândit-o într-un format prietenos (de buzunar)
pentru a vă însoți în nopțile lungi de gardă, din dorința de a vă aduce o
mână prețioasă de ajutor. Sperăm să vă fie un sprijin în deciziile pe care
trebuie să le luați uneori foarte rapid. De fiecare dată nu trebuie să uităm
însă de gândirea medicală pe care ne-am format-o de-a lungul anilor de
studiu și decizia finală va fi impusă de aceasta din urmă.
Medicina este în continuă schimbare; zilnic apar noi studii clinice care
pot sta la baza dezvoltării a noi scoruri de risc, noi algoritmi de diagnostic
și tratament.
AUTORII
CUPRINS
1. SCORURI DE RISC ÎN ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVĂ
Mariana Floria, Genoveva Livia Baroi
1.1. SCORURI GENERALE LA ADULȚI

1.1.1. SCORUL ASA.............................................................................. 13
1.1.2. SCORUL SAPS II ......................................................................... 13
1.1.3. SCORUL APACHE II .................................................................... 17
1.1.4. SCORUL APACHE III ................................................................... 19
1.1.5. SCORUL SOFA ........................................................................... 21
1.1.6. SCORUL MODS .......................................................................... 23
1.1.7. SCORUL ODIN ........................................................................... 25
1.1.8. SCORUL MPM ........................................................................... 28
1.1.9. SCORUL MPM-II ........................................................................ 32
1.1.10. SCORUL LODS ......................................................................... 37
1.1.11. SCORUL TRIOS ........................................................................ 37
1.1.12. SCORUL MEWS ....................................................................... 41
1.1.13. SCORUL eCART........................................................................ 42
1.2. SCORURI GENERALE ÎN PEDIATRIE
1.2.1. SCORUL PRISM.......................................................................... 43
1.2.2. SCORUL P-MODS....................................................................... 44
1.2.3. SCORUL DORA .......................................................................... 44
1.2.4. SCORUL PELOD ......................................................................... 45
1.2.5. SCORUL PIM 2 ........................................................................... 46
1.2.6. SCORUL PIM ............................................................................. 50
1.3. SCORURI PENTRU TERAPIE INTENSIVĂ CHIRURGIE ADULȚI
1.3.1. SCORUL THORACOSCORE ......................................................... 53
1.3.2. SCORUL DE REZECȚIE PULMONARĂ .......................................... 55
1.3.3. SCORUL EUROSCORE ................................................................ 57
1.3.4. SCORUL ONTARIO ..................................................................... 62
1.3.5. SCORUL PARSONNET ............................................................... 63
1.3.6. SCORUL SYSTEM 97 .................................................................. 67
1
1.3.7. SCORUL QMMI.......................................................................... 72
1.3.8. PREDICȚIA RISCULUI DE MORTALITATE PRECOCE ÎN
REINTERVENȚIILE CORONARIENE ....................................................... 75
1.3.9. SCORUL MPM ........................................................................... 76
1.3.10. SCORUL POSSUM .................................................................... 78
1.3.11. SCORUL PORTSMOUTH – POSSUM ......................................... 80
1.3.12. SCOR IRISS .............................................................................. 82
1.3.13. SCORUL DE COMĂ GLASGOW ................................................. 83
1.4. SCORURI PENTRU COPIII ÎN ȘOC SEPTIC NEONATAL, CHIRURGICAL,
MENINGOCOCIC
1.4.1. SCORUL CRIB II (Clinical Risk Index for Babies) .......................... 85
1.4.2. SCORUL CRIB............................................................................. 88
1.4.3. SCORUL SNAP (SCORE FOR NEONATAL ACUTE PHYSIOLOGY) ... 89
1.4.4. SCORUL SNAP-PE ...................................................................... 91
1.4.5. Scor SNAP II și SNAPPE II ........................................................... 94
1.4.6. SCORUL MSSS ........................................................................... 96
1.4.7. SCORUL GMSPS ........................................................................ 98
1.4.8. SCORUL ROTTERDAM ............................................................... 99
1.4.9. SCORUL DE COMĂ LA COPII (RAIMONDI) .................................. 99
1.4.10. SCALA DE COMĂ PEDIATRICĂ (SIMPSON & REILLY) .............. 100
1.5. SCORURI ÎN TRAUMATISME LA ADULȚI
1.5.1. SCORUL ISS, RTS ȘI TRISS......................................................... 102
1.5.2. SCORUL ASCOT ....................................................................... 103
1.5.3. SCOR DE TRAUMATISME 24 H - UTI ........................................ 107
1.6. SCOR PEDIATRIC PENTRU TRAUMATISME ..................................... 108
1.7. SCORURI DE INTERVENȚII TERAPEUTICE ȘI NURSING ÎN
TERAPIE INTENSIVĂ ADULȚI ................................................................. 110
1.7.1. SCORUL TISS ........................................................................... 110
1.7.2. SCORUL TISS SIMPLIFICAT SAU TISS-28 ................................... 115
TERAPIE INTENSIVĂ COPII .................................................................... 120
1.8.1. SCORUL NTISS ......................................................................... 120
2
2. SCORURI DE RISC ÎN CARDIOLOGIE
Florin Mitu, Ovidiu Mitu
2.1. PREVENȚIA BOLILOR CARDIOVASCULARE

2.1.1. GRILA DE RISC SCORE.............................................................. 126
2.1. 2. SCORUL DE RISC RELATIV ....................................................... 128
2.1.3. SCORUL FRAMINGHAM .......................................................... 129
2.2. FIBRILAȚIA ATRIALĂ
2.2.1. SCORURILE CHA2DS2-VASc și CHADS2 .................................... 130
2.2.2. SCORURILE HAS-BLED, HEMORR2HAGES ȘI ATRIA .................. 131
2.3. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
2.3.1. SCORUL PESI ........................................................................... 134
2.3.2. SCORUL PESI SIMPLIFICAT....................................................... 135
2.3.3. SCORUL GENEVA REVIZUIT ..................................................... 136
2.3.4. SCORUL WELLS (PENTRU EMBOLIE PULMONARĂ) .................. 137
2.3.5. SCORUL RIETE ......................................................................... 138
2.4. TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ
2.4.1. SCORUL WELLS ....................................................................... 140
2.5. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT
ST (STEMI)
2.5.1. SCORUL TIMI (PENTRU STEMI) .............................................. 141
2.6. SINDROMUL CORONARIAN ACUT
2.6.1. SCORUL GRACE ....................................................................... 143
2.6.2. SCORUL CRUSADE ................................................................... 144
2.6.3. SCORUL TIMI (PENTRU ANGINA INSTABILĂ și NSTEMI) ........... 145
2.6.4. INDEXUL DE RISC TIMI ............................................................ 147
2.6.5. SCORUL HEART ....................................................................... 148
2.7. INSUFICIENȚA CARDIACĂ
2.7.1. SCORUL EHMRG...................................................................... 150
2.7.2. SCORUL VALIANT .................................................................... 151
2.8. SINCOPA
2.8.1. SCORUL EGSYS ........................................................................ 153
3
2.8.2. SCORUL OESIL ......................................................................... 155
2.8.3 REGULA San FRANCISCO .......................................................... 156
2.9. RISCUL PERIOPERATOR
2.9.1. INDEXUL DE RISC CARDIAC revizuit ......................................... 157
2.9.2. SCORUL GUPTA ....................................................................... 159
2.9.3. SCORUL EUROSCORE .............................................................. 160
2.9.4. SCORUL SYNTAX ..................................................................... 160
2.10. STENOZA MITRALĂ
2.10.1. SCORUL WILKINS................................................................... 162
2.11.CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ
2.11.1. SCOR HCM ............................................................................ 164
2.12. HIPERTROFIA VENTRICULARĂ STÂNGĂ
2.12.1.CRITERIILE ROMHILT ESTES .................................................... 165
2.12.2. Indicele CORNELL .................................................................. 166
2.12.3. Indicele SOKOLOW LYON ...................................................... 166
2.12.4. ALTE CRITERII ........................................................................ 166
2.13. MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ
2.13.1. CRITERIILE SEATTLE ............................................................... 167
3. SCORURI DE RISC ÎN GASTROENTEROLOGIE

Florin Mitu, Maria Alexandra Luncă
3.1. CIROZA HEPATICĂ

3.1. 1. SCORUL MELD ........................................................................ 169
3.1.2. SCORUL MELDNa/MELD-Na .................................................... 171
3.1.3. SCORUL PELD .......................................................................... 172
3.1. 4. SCORUL CHILD-PUGH ............................................................. 173
3.1.5. CRITERIILE WEST HAVEN ......................................................... 174
3.2. CONSUM DE ALCOOL
3.2.1.SCORUL CAGE .......................................................................... 175
3.2.2. SCORUL GLASGOW ................................................................. 176
4
3.2.3. FUNCȚIA DISCRIMINANTĂ MADDREY 'S .................................. 177
3.3. PANCREATITĂ
3.3.1. SCORUL BISAP......................................................................... 178
3.3.2. SCORUL RANSON .................................................................... 179
3.4. TOXICITATEA ACETAMINOFENULUI
3.4.1. SUPRADOZAJUL DE ACETAMINOFEN ...................................... 181
3.4.2. CRITERIILE KING'S COLLEGE .................................................... 183
3.5. HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
3.5.1.SCORUL GLASGOW-BLATCHFORD (GBS) .................................. 184
3.6. APENDICITA ACUTĂ
3.6.1. SCORUL ALVARADO ................................................................ 186
3.7. STEATOZA HEPATICĂ
3.7.1. SCORUL HAIR .......................................................................... 187
3.7.2. SCORUL BAAT ......................................................................... 188
3.7.3. MODELUL NICE ....................................................................... 189
3.7.4. SCORUL FLI ............................................................................. 190
3.8. DIAREEA CRONICĂ
3.8.1.GAURA OSMOLARĂ/OSMOTICĂ ÎN SCAUN .............................. 191
3.9. HIPOALBUMINEMIE
4. SCORURI DE RISC ÎN OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE

Mariana Floria, Maria Alexandra Luncă
4.1. VÂRSTA GESTAȚIONALĂ ................................................................ 193

4.2. SCORUL APGAR ............................................................................. 196
5. SCORURI DE RISC ÎN HEMATOLOGIE

Florin Mitu, Alina Știuliuc
5.1. TROMBOCITOPENIA INDUSĂ DE HEPARINĂ

5.1.1. SCORUL HEP ........................................................................... 198
5.1.2. SCORUL 4T's............................................................................ 200
5
5.2. ANEMIA
5.2.1. NUMĂRUL ABSOLUT DE RETICULOCITE SI INDEXUL
RETICULOCITAR ................................................................................ 202
5.3. NEUTROPENIA
5.3.1. NUMĂRUL ABSOLUT DE NEUTROFILE ..................................... 203
5.4. ȘOCUL HEMORAGIC
5.4.1. INDEXUL DE ȘOC HEMORAGIC ................................................ 204
5.4.2. SCORUL ABC ........................................................................... 205
5.4.3. SCORUL TASH ......................................................................... 206
6. SCORURI DE RISC ÎN BOLILE INFECȚIOASE

Florin Mitu, Alina Pantaze
6.1. INFECȚII CUTANATE

6.1.1. SCORUL LRINEC ....................................................................... 208
6.2. ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
6.2.1. CRITERIILE DUKE ..................................................................... 209
6.3. INFECȚII SISTEMICE
6.3.1.SINDROMUL DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC,
SEPSIS ȘI ȘOC SEPTIC ........................................................................ 213
6.4. ANGINA DIFTERICĂ
6.4.1. SCORUL WESTLEY ................................................................... 214
6.5. FARINGITA STREPTOCOCICĂ
6.5.1. SCORUL CENTOR (modificat)................................................... 215
6.6. ARTRITA SEPTICĂ
6.6.1. CRITERIILE KOCHER ................................................................. 216
6.7. PNEUMONIA COMUNITARĂ
6.7.1. SCORUL PORT/PSI ................................................................... 217
7. SCORURI DE RISC ÎN MEDICINA DE URGENȚĂ

Mariana Floria, Ciprian Rezuș
7.1. DUREREA TORACICĂ

7.1.1. SCORUL EDACS și EDACS-ADP ................................................. 218
6
7.1.2. SCORUL ADAPT ....................................................................... 220
7.1.3. REGULA VANCOUVER ............................................................. 222
7.1.4. CRITERIILE SGARBOSSA ........................................................... 224
7.1.5. SCORUL CRUSADE ................................................................... 225
7.1.6. SCORUL HEART ....................................................................... 226
7.1.7. SCORUL GRACE ....................................................................... 226
7.2.1. SCORUL NIHSS modificat ........................................................ 226
7.2.2. SCORUL ATRIA ........................................................................ 229
7.2.3. SCORUL CHA2DS2-VASc și CHADS2 ......................................... 229
7.2.4. SCORUL HAS-BLED .................................................................. 229
7.2.5. SCORUL HEMORR2HAGES....................................................... 229
7.2.6. SCORUL HEP ........................................................................... 229
7.3. EMBOLIA PULMONARĂ
7.3.1. SCORUL PESI/PESI modificat ................................................... 230
7.3.2. SCORUL GENEVA revizuit ....................................................... 230
7.3.3. SCORUL RIETE ......................................................................... 230
7.3.4. SCORUL WELLS ....................................................................... 230
7.4.1. SCORUL EHMRG...................................................................... 230
7.5. SINCOPA
7.5.1. SCORUL EGSYS ........................................................................ 231
7.5.2. REGULA San FRANCISCO ......................................................... 231
7.6. TRAUMATOLOGIE
7.6.1. SCORUL ISS ............................................................................. 231
7.6.2. SCORUL SMS ........................................................................... 232
7.6.3. REGULA PITTSBURGH ............................................................. 233
7.6.4. SCORUL RTS ............................................................................ 234
7.6.5. CRITERIILE NEW ORLEANS ...................................................... 235
7.6.6. CRITERIILE NEXUS ................................................................... 236
7.6.7. REGULA CANADIANĂ (CCR) .................................................... 236
7
7.6.8. ALGORITM PECARN ................................................................ 237
7.6.9. SCORUL/SCALA GLASGOW (GCS) ............................................ 237
7.6.10. INDEXUL DE ȘOC HEMORAGIC .............................................. 237
7.6.11. SCORUL ABC ......................................................................... 237
7.6.12. SCORUL TASH........................................................................ 237
7.6.13. CLASIFICAREA HUNT&HESS................................................... 237
7.6.14. SCOR ICH............................................................................... 238
7.7.1. SCORUL GLASGOW-BLATCHFORD (GBS) ................................. 238
7.7.2. SCORUL ROCKALL.................................................................... 238
7.8 APENDICITA ACUTĂ
7.8.1. SCORUL ALVARADO ................................................................ 239
7.9. PANCREATITA ACUTĂ
7.9.1. SCORUL RANSON .................................................................... 239
7.10. DROGURI/TOXICE
7.10.1. SCORUL ORT ......................................................................... 240
7.10.2. SUPRADOZAJUL DE ACETAMINOFEN .................................... 240
7.10.3. CRITERIILE KING'S COLLEGE .................................................. 240
7.11. INFECȚII LOCALIZATE/SISTEMICE
7.11.1. SCORUL LRINEC ..................................................................... 240
7.11.2. CRITERIILE DUKE ................................................................... 240
7.11.3. SINDROMUL DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC,
SEPSIS ȘI ȘOC SEPTIC ........................................................................ 241
7.11.4. CRITERIILE KOCHER ............................................................... 241
7.11.5. SCORUL SOFA ....................................................................... 241
7.11.6. CURB-65................................................................................ 241
7.12. ARSURI
7.12.1. FORMULA PARKLAND ........................................................... 242
7.13. TULBURĂRI ACIDO-BAZICE .......................................................... 242
7.14. DISELECTROLITEMII ..................................................................... 242
7.15. ALTERAREA STĂRII GENERALE
8
7.15.1.SCORUL MEWS ...................................................................... 243
7.15.2. SCORUL NEWS ...................................................................... 244
8. SCORURI DE RISC ÎN NEFROLOGIE ..................................................... 247

Florin Mitu, Mariana Floria
8.1. TULBURĂRI ELECTROLITICE

8.1.1. RATA DE CORECȚIE A SODIULUI ÎN HIPONATREMIE ................ 247
8.1.2. DEFICITUL DE APĂ LIBERĂ ÎN HIPERNATREMIE ....................... 248
8.1.3. DEFICITUL DE SODIU ÎN HIPONATREMIE ................................. 248
8.1.4. GAURA ANIONICĂ ................................................................... 248
8.2. TULBURĂRI ACIDO-BAZICE
8.2.1. DEFICITUL DE BICARBONAT ................................................... 250
8.2.2. ACIDOZA METABOLICĂ COMPENSATĂ .................................... 250
8.2.3. OSMOLARITATEA/OSMOLARITATEA SERICĂ ........................... 250
8.3. BOALA RENALĂ CRONICĂ
8.3.1. FORMULA MDRD .................................................................... 251
8.3.2. FORMULA COCKCROFT-GAULT ............................................... 252
8.3.3. CORECȚIA FENITOINEI PENTRU ALBUMINĂ/INSUFICIENȚĂ
RENALĂ ............................................................................................. 253
8.4. INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ
8.4.1. FRACȚIA DE EXCREȚIE A UREEI ................................................ 253
8.4.2. FRACȚIA DE EXCREȚIE A SODIULUI .......................................... 253
9. SCORURI DE RISC ÎN NEUROLOGIE

Mariana Floria, Alina Știuliuc
9.1. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

9.1.1. SCORUL ATRIA ........................................................................ 255
9.1.2. SCORUL HAS-BLED .................................................................. 255
9.1.3. SCORUL CHA2DS2-VASc și CHADS2 ......................................... 255
9.1.4. SCORUL THRIVE ...................................................................... 255
9
9.1.5. SCORUL NIH (NIHSS) ............................................................... 257
9.1.6. SCORUL ABCD2 ........................................................................ 262
9.1.7. BJH-SDS .................................................................................. 263
9.1.8. SCORUL DRAGON.................................................................... 264
9.1.9. SCALA RANKIN MODIFICATĂ ................................................... 266
9.2. TRAUMATISME
9.2.1. CRITERIILE NEXUS ................................................................... 267
9.2.2. REGULA CANADIANĂ (CCR) .................................................... 270
9.2.3. ALGORITM PECARN ................................................................ 272
9.3. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ
9.3.1. CLASIFICAREA HUNT&HESS..................................................... 274
9.3.2. SCOR ICH................................................................................. 275
9.4. RATA DE CORECȚIE A SODIULUI ÎN HIPONATREMIE ...................... 276
9.5. COMA
9.5.1. SCORUL/SCALA GLASGOW (GCS) ............................................ 277
9.6. CORECȚIA FENITOINEI PENTRU ALBUMINĂ/INSUFICIENȚĂ
RENALĂ ................................................................................................ 277
10. SCORURI DE RISC ÎN PNEUMOLOGIE

Florin Mitu, Danisia Maria Ciuraru

10.1.1. SCORUL RIETE ....................................................................... 278
10.1.2. Scorul WELL'S........................................................................ 278
10.1.3. SCORUL GENEVA ................................................................... 278
10.1.4. SCORUL PESI ......................................................................... 282
10.1.5. SCORUL PERC ........................................................................ 284
10.2. ASTMUL BRONȘIC
10.2.1. MĂSURAREA PEF .................................................................. 286
10.2.2. GAZOMETRIA DIN SÂNGELE ARTERIAL .................................. 287
10.2.3. GRADIENTUL ALVEOLAR‒ARTERIAL AL O2 ............................ 290
10
10.3. PLEUREZIE
10.3.1. CRITERIILE LIGHT .................................................................. 291
10.4. PNEUMONIA
10.4.1. CURB-65 ............................................................................... 293
10.4.2. SCORUL PORT/PSI ................................................................. 295
10.5. SINDROMUL DE APNEE DE SOMN
10.5.1. SCORUL OSACS ..................................................................... 297
11. SCORURI DE RISC ÎN PSIHIATRIE

Mariana Floria, Elena Anghel
11.1.ANXIETATEA
11.1.1. SCORUL HAM-A .................................................................... 299
11.1.2. SCORUL GAD-7...................................................................... 301
11.2. CONSUMUL DE ALCOOL
11.2.1. CHESTIONAR CAGE ............................................................... 303
11.3. DEPRESIA
11.3.1.SCORUL PHQ-9 ...................................................................... 305
11.4. SCALA SELF-REPORT (ASRS v1.1) pentru ADHD la adulți .............. 308
11.5 DELIRUL
11.5.1. SCORUL DOSS ....................................................................... 312
11.5.2. SCALA MDAS ......................................................................... 314
11.5.3. SCORUL DRS-R-98 ................................................................. 316
11.5.4. SCORUL Nu-DESC .................................................................. 317
11.6. CONFUZIA
11.6.1. SCORUL NEECHAM ............................................................... 318
11.6.2. SCORUL GAR ......................................................................... 319
11.6.3. SCORUL CAC ......................................................................... 319
11.7. DISFUNCȚIA COGNITIVĂ
11.7.1. SCORUL MMSE ..................................................................... 322
11.7.2. SCORUL SBT .......................................................................... 322
11.7.3. SCORUL BAS .......................................................................... 323
11.8. DEMENȚA ................................................................................... 324
11
12. SCORURI ÎN REUMATOLOGIE
12.1. ARTRITA REUMATOIDĂ

12.1.1. SCORUL DE PROGRESIE ......................................................... 326
12.1.2. SCORUL RABBIT .................................................................... 326
13. SCORURI ÎN TOXICOLOGIE

Mariana Floria, Florin Mitu
13.1. NARCOTICE
13.1.1. SCORUL ORT ......................................................................... 329
13.1.2. SCORUL DIRE......................................................................... 330
13.1.3. SCORUL SOAP/SOAPP-R ........................................................ 331
13.1.4. SCORUL SISAP ....................................................................... 332
13.2.1.SCORUL CIWA-Ar ................................................................... 333
13.2.2. CHESTIONARUL CAGE ........................................................... 338
13.3. INTOXICAȚIA CU ACETAMINOFEN ............................................... 338
RENALĂ ................................................................................................ 338
13.5. OSMOLALITATEA/OSMOLARITATEA SERICĂ ................................ 338
13.6. INTERVALUL QT CORECTAT ......................................................... 339
12
1. SCORURI DE RISC ÎN ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVĂ
Mariana Floria, Genoveva Livia Baroi
1.1. SCORURI GENERALE LA ADULȚI
1.1.1. SCORUL ASA
Scorul ASA este un sistem de evaluare a statusului fizic.
1 : Pacient sănătos
2 : Pacient cu afecțiune sistemică ușoară
3 : Pacient cu afecțiune sistemică severă
4 : Pacient cu afecțiune sistemică severă care este constant amenință-
toare de viață
5 : Pacient muribund care nu va supraviețui fără intervenție chirurgi-
cală
6 : Pacient în moarte cerebrală care este donator de organe
Aceste definiții apar în ediții anuale ale ghidului valorii relative ASA.
Bibliografie
http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm
1.1.2. SCORUL SAPS II
Scorul SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) este un scor care
nu este specific unei anumite afecțiuni, care utilizează 17 variabile
măsurate în primele 24 de ore de la admitere, pentru prezicerea ris-
cului de deces intraspitalicesc. Cele 17 variabile sunt: 12 variabile fizi-
ologice, vârsta, tipul admiterii: chirurgie programată/neprogramată
13
sau afecțiune medicală, și 3 variabile pentru afecțiunea subjacentă
(sindrom de imunodeficiență dobândită, cancer metastatic, sau he-
mopatie malignă). Se poate calcula online (http://clincalc.com/
IcuMortality/SAPSII.aspx)după modelul de mai jos.
Tipul admiterii Chirurgie programată 0

Chirurgie neprogramată 8
Medicală 6
Afecțiune cronică Fără 0
Carcinom metastatic 9
Hemopatie malignă 10
SIDA 17
Vârsta <40 0
40-59 7
60-69 12
70-74 15
75-79 16
≥ 80 18
Temperatura <39 0
>39 3
Frecvența cardiacă <40 11
40-69 2
70-119 0
120-159 4
≥160 7
TAs (mmHg) <70 13
70-99 5
100-199 0
≥200 2
Diureza (cm³/24 ore) <500 11
500-999 4
>1000 0
14
Scor comă Glasgow <6 26
6-8 13
9-10 7
11-13 5
14-15 0
Urea serică (mg/dl) <10 0
10-29.9 6
≥30 10
Sodium seric (mEq/L) >146 1
125-144 0
<125 5
Potasiu seric (mEq/L) <3 3
3-4.9 0
>5 3
Globule albe (/mm³) <1000 12
1000-19000 0
>20000 3
Rezerva alcalină (mEq/L) <15 6
15-19 3
>20 0
Bilirubina serică (mg/dl) <4 0
4-5.9 4
>6 9
PaO2/FiO2, (ventilat sau CPAP) <100 11
100-199 9
>200 6
Se va utiliza valoarea cea mai „proastă„ pentru variabilele respective.

Scorul SAPS II variază între 0 și 163 puncte. În funcție de scorul obți-
nut rata de mortalitate este următoarea:
15
Mortalitate Scor SAPS II
10% 29 puncte
25% 40 puncte
50% 52 puncte
75% 64 puncte
90% 77 puncte
Există și scorul SAPSII extins care poate fi calculat după modelul de mai
jos, la adresa: http://www.sfar.org/scores2/saps2_expanded.php.
Fomula de calcul este:
Logit= -14.4761+0,0844xSAPS II(extins)+6.6158xlog(SAPS II(extins)+1)

Mortalitatea prezisă =e(Logit)/(1+e(Logit))
Datele necesare calculării acestui scor vor fi culese în primele 48 de

ore de la admiterea în terapie intensivă.
Definiții
Vârsta: deja împlinită.

Frecvența cardiacă: cele mai proaste valori din ultimele 24 ore, fie ele
scăzute sau crescute; dacă variază de la stop cardiac (11 puncte) la
tahicardie extremă (7 puncte) se vor nota 11 puncte.
Tensiunea arterială sistolică: dacă variază între extremități (de ex. 60
și 205 mm Hg) se vor nota 13 puncte.
Temperatura: valoarea cea mai mare (°C sau °F).
Raportul PaO2/FiO2: dacă este ventilat mecanic sau sub CPAP se va
lua valoarea cea mai joasă a raportului.
Diureza: chiar dacă sunt mai puțin de 24 ore se va lua în calcul 24 ore.
Ureea serică: valoarea cea mai mare.
Globule albe: cea mai proastă valoare (mică sau mare).
Potasiu seric: cea mai proastă valoare (mică sau mare).
Sodiu seric: cea mai proastă valoare (mică sau mare).
16
Bicarbonatul seric: se va lua valoarea cea mai joasă.
Bilirubina: cea mai mare valoare în micromol/L sau mg/dL
Scorul de comă Glasgow: se va lua valoarea cea mai joasă; dacă paci-
entul este sedat se va lua valoarea de dinainte de sedare.
SIDA: este DA, dacă pacientul este HIV pozitiv și cu complicații ca
pneumonie cu pneumocystis carinii, sarcomul Kaposi, limfom, tuber-
culoză sau infecție cu toxoplasma.
Hemopatie malignă: DA pentru limfom, leucemie acută, sau mielom
multiplu.
Cancer metastatic: DA, dacă este dovedită metastaza chirurgical, prin
CT sau alte metode.
Bibliografie
1.Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute

Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American
multicenter study. JAMA 1993;270(24):2957-63.
2. Le Gall JR, Neumann A, Hemery F, Bleriot JP, Fulgencio JP, Garrigues
B, Gouzes C, Lepage E, Moine P, Villers D. Mortality prediction using
SAPS II: an update for French intensive care units Critical Care 2005,
9:R645-R652
1.1.3. SCORUL APACHE II
Scorul APACHE II estimează riscul de mortalitate în unitățile de tera-

pie intensivă pentru pacienții atât cu boli acute cât și cronice. Foloseș-
te parametrii de mai jos evaluați în primele 24 de ore de la intrarea în
unitatea de terapie intensivă. Se va utiliza valoarea cea mai patologică
înregistrată în primele 24 de ore. Se poate calcula online
(http://www.mdcalc.com/apache-ii-score-for-icu-mortality) folosind
parametrii cu punctajul de mai jos.
17
1. Insuficiență cronică de organ sau istoric de imunodeficiență
Da (chirurgie în urgență) +6
Da (chirurgie electrivă) +2
Da (dar nu postoperator) +5
Nu 0
2. Insuficiență renală acută Da = 1 Nu = 0
3. Vârsta (ani)
4. Temperatura (°C)
5. TA
6. pH
7. Frecvența cardiacă (bătăi/min)
8. Număr respirații/min
9. Sodiu (mmol/l)
10. Potasiu (mmol/l)
11. Creatinina (μmol/l)
12. Hematocrit (%)
13. Globule albe (/mm³)
14. Scor Glasgow (comă)
15. Gradient alveolo - arteriolar (dacă FiO2≥0.5)
16. PaO2 (dacă FiO2<0.5)
Insuficiența cronică de organ este definită prin:

- Insuficiență hepatică: ciroză hepatică (dovedită), hipertensiune
portală, istoric de sângerare digestivă superioară secundară hi-
pertensiunii portale, episoade anterioare de insuficiență hepati-
că/encefalopatie/comă.
- Insuficiență cardiacă clasa IV NYHA
- Insuficiență respiratorie: disfuncție obstructivă sau restrictivă
sau afectare vasculară ce limitează sever capacitatea de efort fi-
zic (incapacitatea de a urca niște scări sau de a efectua mena-
jul); hipoxie sau hipercapnie cronică documentată, policitemie
18
secundară, hipertensiune pulmonară severă sau dependența de
respirator.
- Insuficiență renală ce impune terapie de supleere renală croni-
că.
- Imunosupresie: pacientul a avut medicație imunosupresoare,
chimioterapie, radioterapie, terapie îndelungată cu steroizi sau
doze mari, sau o afecțiune de tipul leucemie, limfom sau SIDA.
O valoare de peste 9 indică o formă severă de boală.
Bibliografie
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a
severity of disease classification system. Crit Care Med
1985;13(10):818-29.
1.1.4. SCORUL APACHE III
Scorul APACHE III este un scor specific unei afecțiuni pentru care pa-
cientul a fost spitalizat (și nu pentru care a fost transferat în terapie
intensivă). Riscul de mortalitate se calculează ținând cont de afecțiu-
nea pentru care a fost spitalizat pacientul, de un coeficient legat de
locația terapiei anterioare, și scorul APACHE III. Valoarea finală a sco-
rului poate varia între 0 și 300.
Deși scorul poate fi calculat pe baza unor informații publicate este di-
ficil de a converti scorul la probabilitatea de deces și de aceea scorul
APACHE III nu a fost larg acceptat/utilizat în practica zilinică. Este la-
borios de aplicat în practica zilnică.
19
Se calculează online la adresa: http://www.quesgen.com/ApacheIII.php.
Include 18 parametri:
1. Vârsta (56 ani) = 5 puncte

2. Afecțiunea pentru care a fost spitalizat (ex. leucemie acută) = 10
puncte
3. Anomalii fiziologice acute (majoritatea în primele 24 ore):
a. Frecvența cardiacă (125 bătăi/min) = 7 puncte
b. TA medie (75 mm Hg) = 6 puncte
c. Temperatura (39.8°C) = 0 puncte
d. Respirația 36/min = 9 puncte
4. PaO2/P(A-a)O2 (PaO2=68 mm Hg; FiO2≥0.70, ventilat mecanic;
de aceea se calculează P(A-a) O2: PCO2=26 mm Hg, P(A-a)
O2=433) = 11 puncte
5. Hematocrit (24%) = 3 puncte
6. Globule albe (1200/mm³) = 5 puncte
7. Creatinina (2,2mg/l) = 7 puncte
8. Diureza (1,2 ml/h) = 5 puncte
9. Ureea (85 mg/dl) = 12 puncte
10. Sodiu (136mmol/l) = 0 puncte
11. Albumina (2,4 g/dl) = 6 puncte
12. Bilirubina (3,3 mg/dl) = 6 puncte
13. Glicemia (246 mg/dl) = 3 puncte
14. Acid-baze (pH=7.24, pCO2=26 mm Hg) = 9 puncte
15. Semne neurologice (ochi închiși, confuz, etc) = 3 puncte
Bibliografie
1. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bas-
tos PG, Sirio CA, Murphy DJ, Lotring T, Damiano A, et al. The APA-
CHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for
critically ill hospitalized adults. Chest 1991;100(6):1619-36.
2. http://www.cerner.com/public/filedownload.asp?LibraryID=25780
20
1.1.5. SCORUL SOFA
Scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) este un descriptor

al evoluției disfuncției de organ la pacienții din terapie intensivă. Este
compus din scorurile pentru 6 sisteme de organ, de la 0 la 4, în funcție
de gradul disfuncției/insuficienței. Inițial a fost dezvoltat pentru de-
scrierea morbidității. Analiza retrospectivă a relației dintre scorul SO-
FA și mortalitate a fost efectuată prin intermediul baze de date a stu-
diului European/North American Study of Severity System. Ulterior a
fost evaluat prospectiv într-un studiu belgian ca predictor de prognos-
tic. Scorul SOFA mediu și maxim are o capacitate de discriminare mai
bună. Indiferent de valoarea inițială o creștere a scorului SOFA în pri-
mele 48 de ore de la admitere în terapie intensivă este un predictor a
unei rate de mortalitate de minim 50%.
Se calculează online la adresa: http://www.sfar.org/scores2/sofa2.html.
Se folosesc parametrii de mai jos:
Respirație: PaO2/FiO2 (mm Hg)

1. <400±suport respirator
2. <300±suport respirator
3. <200 și suport respirator
4. <100 și suport respirator
Cardiovascular : vasopresoare (gama/kg/min)
1. Presiunea arterială medie <70 mm Hg
2. Dopamină≤5 sau Dobutamină
3. Dopamină>5 sau Epinefrină/Norepinefrină≤0.1
4. Dopamină>15 sau Epinefrină/Norepinefrină>0.1
Ficat: bilirubina:
1. 1,2-1,9 mg/dl sau 20-32 micromol/l
4. >12 mg/dl sau >204 micromol/l
21
Coagulare: trombocite (x10³/mm³)
1. <150
2. <100
3. <50
4. <20
Scor Glasgow:
1. 13-14
2. 10-12
3. 6-9
4. <6
Creatinina:
3. 3,5-4,9 mg/dl sau 300-440 sau <500 ml urină/zi
4. >5,0 mg/dl sau >440 sau <200 ml urină/zi
Aprecierea ratei de mortalitate pe baza acestui scor se face conform

datelor din tabelul de mai jos:
Scor Mortalitate Mortalitate în Nr. zile în terapie

în terapie spital intensivă
0 0% 0% 2 zile
1-4 1-2% 7% 3 zile
5-8 3-5% 16% 6 zile
9-12 25% 50% 10 zile
13-16 50% 70% 17 zile
17-20 75% 82% 21 zile
21-24 100% 100%
Raportul PaO2/FiO2 se calculează fără referințe pentru ventilația

mecanică sau PEEP.
Creatinina serică se măsoară fără referințe în cazul utilizării dializei.
22
Scorul de comă Glasgow se calculează preferabil de către asistenta
pacientului; dacă pacientul este sedat sau sub miorelaxante se consi-
deră funcții normale (dacă nu există evidențele unei alterări intrinseci
a statusului mental.
Bibliografie
Vincent JL et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)

score to describe organ dysfunction / failure. Intensive Care Med.
1996;22:707-710.
1.1.6. SCORUL MODS
Scorul MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) este un indicator

prognostic și folosește câte 5 parametri (cu puncte de la 0 la 4) pentru
fiecare din cele 6 sisteme și organe incluse la admiterea în terapia in-
tensivă. Se poate calcula online la adresa: http://www.sfar.org/
scores2/mods2.html.
Se folosesc parametrii de mai jos:
Respirator: PaO2/FiO2
1. >300 mm Hg = 0 puncte
2. 226-300 mm Hg = 1 punct
3. 151-225 mm Hg = 2 puncte
4. 76-150 mm Hg = 3 puncte
5. ≤75 mm Hg = 4 puncte
Hematologie: trombocite x10³/mm³
1. >120 = 0 puncte
2. 81-120 = 1 puncte
3. 51-80 = 2 puncte
4. 21-50 = 3 puncte
5. ≤20 = 4 puncte
23
Ficat (bilirubina):
1. ≤1,2 mg/dl sau ≤20 micromol/l = 0 puncte
2. 1,2-3,5 mg/dl sau 21-60 micromol/l = 1 punct
3. 3,5-7 mg/dl sau 61-120 micromol/l = 2 puncte
4. 7-14 mg/dl sau 121-240 micromol/l = 3 puncte
5. >14 mg/dl sau >240 micromol/l = 4 puncte
Cardiovascular: frecvența cardiacăxpresiunea venoasă centra-
lă/presiunea arterială medie
1. ≤10 = 0 puncte
2. 10, 1-15 = 1 punct
3. 15, 1-20 = 2 puncte
4. 20, 1-30 = 3 puncte
5. >30 = 4 puncte
Scor Glasgow:
1. 15 = 0 puncte
2. 13-14 = 1 punct
3. 10-12 = 2 puncte
4. 7-9 = 3 puncte
5. <6 = 4 puncte
Creatinina:
1. ≤1,1 mg/dl sau ≤100 micromol/l = 0 puncte
2. 1,1-2,3 mg/dl sau 101-200 micromol/l = 1 punct
3. 2,3-4 mg/dl sau 201-350 micromol/l = 2 puncte
4. 4,0-5,7 mg/dl sau 351-500 micromol/l = 3 puncte
5. >5,7 mg/dl sau >500 micromol/l = 4 puncte
Bibliografie
Marschall JC et al. Multiple Organ Dysfunction Score : a reliable de-

scriptor of a complex clinical outcome. Crit Care med.1995;23:1638-
52.
24
1.1.7. SCORUL ODIN
Scorul ODIN (Organ Dysfunctions and/or INfection) se evaluează în

primele 24 de ore de la admitere.
Se poate calcula online (http://www.sfar.org/scores2/odin2.php). Fo-
losește parametrii din tabelul de mai jos, prin selectarea lui DA sau
NU. Prezența lui DA semnifică 1 iar în rest 0.
DISFUNCȚII VARIABILE Valori Beta PUNCTE

Respirator PaO2 <
60mmHg
(FiO2=0,21)
sau:
Necesar de
suport venti-
lator
Cardiovascular TAs< 90
(în absența mmHg cu
hipovolemiei semne de
cu PVC< 5 hipoperfuzie
mmHg) periferică
sau :
Infuzie conti-
nuă de
vasopresor
sau agent
inotrop pen-
tru ca TAs >
90 mmHg
25
Renal Creatinina
(exclude dializa serică >
cronică) 300micromol
/l
or :
Diureza <
500mL/24 h
or <180 mL/8
h
sau :
Necesar pen-
tru hemodia-
liză sau diali-
ză peritonea-
lă
Neurologic Glasgow <6
(în absența
sedării în ori-
ce moment al
zilei)
sau :
debut brusc
al confuziei
sau psihozei
Hepatic Bilirubina se-
rică >100
micromol/l
sau :
Fosfataza al-
calină > 3 x N
26
Hematologic Hemato-
crit≤20%
sau:
Globule albe<
2.000 /mm3
sau:
trombocite <
40.000 /mm3
Infecții 2 hemoculturi
(cu evidențe pozitive
clinice) sau
Prezența de
puroi într-un
spațiu închis
sau :
Surse de in-
fecție deter-
minate pe
parcursul spi-
talizării sau la
autopsie în
caz de deces
în primele 24
de ore
Reset Rata de deces prezisă: ODIN :
Logit = -3.59 + Suma (valoare x beta)
rata prezisă de deces = ODIN =
e(Logit) / (1 + e(Logit)) Suma
(puncte)
Bibliografie
Fagon JY et al. Characterization of intensive care unit patients using a

model based on the presence or absence of organ dysfunctions
and/or infection: the ODIN model. Intensive Care Med. 1993;19:137-
44
27
1.1.8. SCORUL MPM
Scorul MPM (Mortality Probability Model) evaluează probabilitatea

de supraviețuire, nefiind un scor specific unei afecțiuni, fiind util la
admiterea în terapie intensivă (MPM-0) a unui pacient indiferent de
afecțiunea pentru care a fost spitalizat. Nu se aplică la pacienții sub 18
ani, cu arsuri, boală coronariană sau chirurgie cardiacă. MPM-0 sau la
admitere include 3 variabile fiziologice, 5 diagnostice de boală acută,
și alte 3 variabile: resuscitarea cardiorespiratorie înainte de admitere,
ventilația mecanică și admiterea pentru motive medicale sau chirurgie
neprogramată. Fiecare variabilă prezentă na fi notată cu 1 și 0 în rest.
Suma acestor coeficienți este utilizată la calculul probabilității de de-
ces spitalicesc. Scorul MPM la admitere se poate calcula online
(http://www.sfar.org/scores2/mpm_admission2.php) după modelul
de mai jos:
VARIABILE Valori Beta

(1 dacă este
DA, 0 în rest)
Scor comă (Glasgow 3-5)
Admitere urgență
Resuscitare cardio-
respiratorie
înainte de admitere
Problemă actuală de cancer
Insuficiență renală cronică
Infecție probabilă
Admitere în terapie 6 luni an-

terior
28
(1 dacă este
DA, 0 în rest)
Problemă chirurgicală la ad-
mitere în terapie
Vârsta Logit =
Frecvența cardiacă la admite- Logit = Suma
re în terapie (valoarea x beta) +
TAs (mmHg) age x 0.047789 + FC
Rata de deces prezisă : x 0.00736 - (SBP) x
0.04591 + (SBP)2 x
Reset 0.000116 - 2.9678
Rata de deces pre-
zisă = (eLogit)/(1 +
eLogit)
Scorul MPM se măsoară imediat după admitere în spital (MPM-0), dar

se poate reevalua la 24 ore (MPM-24) prin actualizarea a 5 dintre va-
riabilele la admitere și prin includerea a 8 noi variabile ca: gazele arte-
riale, creatinina, timpul de protrombină, diureza, etc. Fiecare dintre
aceste variabile sunt introduse într-o formulă matematică complexă a
cărei soluție va da probabilitatea de deces (vezi figura de mai jos).
Scorul MPM-24 a fost dezvoltat pentru pacienții care vor staționa în
terapie intensivă pentru minim 24 de ore. Se poate calcula online
(http://www.sfar.org/scores2/mpm_482.php) după modelul de mai
jos:
29
(1 dacă este DA,
0 în rest)
Este o problemă de cancer
Admitere urgentă
Șoc probabil
Diureza < 150 ml/8 h
Infecție confirmată
Timp de protrombină > N + 3
sec
Creatinină > 2.0 mg/dL ( >177
micromol/l)
PaO2 < 60 mmHg (< 7.98 kPa )
FIO2 > O.5
Intervenție chirurgicală la 24 h
Număr de linii Logit =
Nr de ore de ventilație meca- Logit = Suma
nică (valori x beta) +
Vârsta age x 0.044142
Rata de deces prezisă : + ore x 0.026336
+ linii x 0.15376
Reset - 6.5288
Rata prezisă de
deces = (eLogit) /
(1 + eLogit)
Scorul MPM-48 prezice rata de deces la pacienții aflați în terapie in-

tensivă de cel puțin 48 de ore. Se calculează online după modelul de
mai jos la adresa http://www.sfar.org/scores2/mpm_482.php.
30
(1 dacă este DA,
0 în rest)
Scor de comă (Glasgow 3-5) la
48 h
Scor de comă (Glasgow 3-5) la
admitere
Admitere urgentă
Timp protrombină > N + 3 sec
(Măsurat în perioada de 24- 48
h)
Problemă legată de cancer
Infecție confirmată 48 h
FIO2>O.5
(Măsurată în perioada 24- 48 h)
Diureza < 150 ml/48 h
(Măsurată în perioada 24- 48 h)
Total ore de administrare i.v. Logit =
de vasoactive Logit = Suma
Total ore de ventilație mecani- (valori x beta) +
că age x 0.042383
Vârsta + ore de ventila-
Rata de deces prezisă : ție x 0.021409 +
ore de
Reset vasoactive IV x
0.017262 -
5.8601
Rata de deces
prezisă =
(eLogit)/(1 + eLogit)
Scorul MPM se poate calcula indiferent de perioada petrecută în te-

rapie intensivă (admis, la 24 sau 48 ore), on-line
(http://www.sfar.org/scores2/mpm_ot2.php) după modelul de mai
jos:
31
Rata de deces prezisă (MPM Reset Rata de deces prezisă
0) %
Rata de deces prezisă (MPM =
24) % logit=
Rata de deces prezisă (MPM
48) %
Logit = (Probabilitatea MPM -0) x 6.3373 - (Probabilitatea ( MPM 0 -
MPM 24)) x 5.1914 - (Probabilitatea ( MPM 24- MPM 48)) x 3.0546 -
2.9287
Rata de deces prezisă = (eLogit) / (1 + eLogit)
Bibliografie
Lemeshow S et al. Refining intensive care unit outcome prediction by

using changing probabilities of mortality. Crit Care Med. 1988;16:470-
477.
1.1.9. SCORUL MPM-II
Scorul MPM-II se calculează la admitere și la 24-48 sau 72 de ore și

estimează rata de deces în terapie intensivă. Scorul MPM-II la admite-
re se calculează online (http://www.sfar.org/scores2/ mpm2_
admission2.php) după modelul de mai jos.
32
(1 dacă este DA,
0 în rest)
Admitere medical sau chi-
rurgie neprogramată
Neoplasm metastatic
Ciroză
Insuficiență renală cronică
Resuscitare cardio-
respiratorie înainte de ad-
mitere
FC ≥ 150
TAs ≤ 90 mmHg
Insuficiență renală acută
Aritmii cardiace
Accident cerebrovascular
Sângerare gastrointestinală
Efect de masă intracranian
Ventilație mecanică
Vârsta
Reset Logit =
Rata de deces prezisă:
Logit = Suma
(valori x beta) +
vârsta x 0.03057 -
5.46836
Rata prezisă de
deces = (eLogit)/(1 +
eLogit)
musculaturii (după anestezie sau sedare puternică), se va utiliza un ra-
ționament atent de evaluare a nivelului de conștiență înainte de seda-
re.
Coma este definită ca: nu răspunde la stimuli, nu are convulsii sau
mișcări ale extremităților, nu răspunde la stimuli dureroși sau co-
menzi, scor Glasgow 3.
33
Stupoarea profundă este definită ca: postura de decorticare sau dece-
rebrare; postura este spontană sau ca răspuns la stimulare sau durere
profundă; postura nu este ca răspuns la comenzi; scor Glasgow 4 sau 5.
Frecvența cardiacă la admiterea în terapie intensivă: FC≥ 150/minute

cu o oră înainte sau după admiterea în terapie intensivă
Tensiunea arterială sistolică la admiterea în terapie intensivă: TAs
≤90 mm Hg cu o oră înainte sau după admiterea în terapie intensivă
Deteriorarea funcției renale sau insuficiența renală: Creșterea croni-
că a creatininei serice >2 mg/dl (documentată); dacă este deteriorată
funcția renală (la un pacient cu boală renală cronică) atunci se consi-
deră insuficiență renală acută.
Ciroză hepatică: istoric de consum cronic de alcool cu hipertensiune
portală sau varice esofagiene; alte cauze de boală hepatică cu eviden-
țe de hipertensiune portală sau varice esofagiene; confirmarea
bioptică a cirozei hepatice.
Neoplasm malign metastatic: carcinom de stadiu IV cu metastaze la
distanță; nu se includ metastazele limfatice regionale (ganglionii regi-
onali); se includ metastazele evidente clinic sau confirmate prin ra-
port anatomo-patologic; nu se includ dacă metastazele nu sunt evi-
dente sau raportul anatomo-patologic nu este disponibil la admiterea
în terapie; hemopatiile maligne sunt incluse; leucemiile cronice nu se
includ decât dacă sunt atribuite afecțiunii (sepsis, anemie, accident
vascular cerebral prin vâscozitatea dată de numărul globulelor albe,
sindromul de liză tumorală cu acid uric crescut postchimioterapie,
edem pulmonar acut sau forme de limfagiectazie în sindromul de
detresă respiratorie acută) sau dacă pacientul este sub tratament ac-
tiv pentru leucemie.
Insuficiență renală acută: necroză tubulară acută sau diagnostic acut
de insuficiență renală; azotemia prerenală nu este inclusă.
Aritmii cardiace: tahicardie paroxistică, fibrilație atrială cu răspuns
ventricular rapid, bloc atrio-ventricular de gradul II sau III; nu se inclu-
de aritmiile cronice și stabile.
34
Accidente cerebrovasculare: embolie cerebrală, ocluzie, accident
cerebro-vascular; infarct cerebral; malformație arteriovenoasă
cerebrovasculară (accident vascular cerebral acut sau hemoragie
cerebrovasculară și nu malformații arteriovenoase cronice).
Sângerare gastrointestinală: hematemeză, melenă; ulcerul perforat
nu semnifică neapărat sângerare gastrointestinală; poate fi indicată
de aspectul de zaț de cafea la aspiratul pe sonda nazo-gastrică; scăde-
rea hemoglobinei nu este suficientă pentru a fi considerată sângerare
gastrointestinală.
Efect de masa intracraniană: masă intracraniană la examenul CT (ab-
ces, tumoră, hemoragie, hematom subdural) asociată cu oricare din-
tre modificările: devierea liniei mediane, obliterarea sau deformarea
ventriculilor cerebrali, hemoragie importantă intraventriculară sau în
spațiul subarahnoidian, masă vizibilă >4 cm sau orice masă care cap-
tează substanța de contrast; dacă efectul de masă este în prima oră
de la admitere, se poate pune DA; nu este obligator examenul CT, fi-
ind indicat doar la pacienții cu afectare neurologică majoră.
Vârsta în ani: vârsta în ani împlinită.
Resuscitarea cardio-pulmonară cu 24 de ore înainte de admitere:
include compresiuni toracice, defibrilare sau masaj cardiac; nu depin-
de de locația unde a fost efectuat.
Ventilația mecanică: pacientul este pe ventilator la admiterea în te-
rapie sau imediat după.
Admiterea pentru motive medicale sau chirurgie neprogramată: nu
include chirurgia electivă (programată cu minim 24 de ore înainte) sau
inserția pre-operatorie a unui cateter Swan-Ganz la pacienții cu chi-
rurgie electiv.
Scorul MPM-II la 24-48-72 de ore estimează rata de deces la 24, 48

sau 72 de ore și se calculează online (http://www.sfar.org/scores2/
mpm2_24_48_722.php) după modelul de mai jos.
35
VARIABILE Valori (1 dacă Beta
este DA, 0 în
rest)
Data de măsurare
Admitere medicală sau
chirurgie neprogramată
Neoplasm metastatic
Ciroză
Creatinina > 2.0 mg/dl (>
177 micromol/L)
Diureza < 150 mL/ 8 ore
Scor de comă (Glasgow
3-5)
Infecție confirmată
Efect de masă intracra-
niană
Medicație vasoactivă ≥ 1
oră
PaO2 < 60 mmHg (< 7.98
kPa )
Timp protrombină >
standard + 3 sec
Vârsta
Rata de deces prezisă : Logit =
Logit = Suma (valori x
Reset beta) + vârsta x
0.03268 -(5.64592 da-
că MPM 24) - (5.392
dacă MPM 48) -
(5.238 dacă MPM 72 )
Rata prezisă de deces
= (eLogit) / (1 + eLogit)
36
Bibliografie
1. Lemeshow S et al. Mortality probability models (MPM II) based on

an international cohort of intensive care patients. JAMA
1993;270:2478-86
2. Lemeshow S, Le Gall JR. Modeling the severity of illness of ICU
patients. A systems update. JAMA. 1994;272:1049-55.
1.1.10. SCORUL LODS
Scorul LODS (Logistic Organ Dysfunction System) prezice rata de de-

ces la pacienții din terapie intensivă în primele 24 de ore. Se calculea-
ză online (http://www.sfar.org/scores2/lods2.php) folosind parame-
trii de mai jos.
Cardiovascular Hematologie Renal
FC GA Ureea serică
sau
TAs Trombocite Ureea serică
Pulmonar Neurologie Creatinina
PaO2 /FiO2 Scor comă Glasgow
Diureza
37
Hepatic r cardiovascu- Scor LODS
lar
hematologie
Bilirubina Rata de deces

hepatic prezisă
neurologie
Timp protrombină
renal Reset
pulmonar
Logit = -3.4043 + 0.4173 x (LODS). Rata de deces prezisă= (eLogit) / ( 1 +
eLogit)
Variabile și definiții
Fiecare organ primește puncte pentru variabila cu valoarea cea mai

mare. Toate
variabilele se măsoară cel puțin o dată. Dacă o variabilă nu a fost mă-
surată se
presupune a fi în intervalul de valori normale. Dacă o variabilă a fost
măsurată de mai multe ori în 24 de ore se va lua în considerare valoa-
rea cea ai patologică.
Neurologic: se va utiliza valoarea cea mai mică a scorului Glasgow;

dacă pacientul este sedat se va lua valoarea de dinainte de sedare.
Cardiovascular: se va utiliza valoarea cea mai recentă din cele 24 de
ore; stopul cardiac primește 5 puncte (frecvența cardiacă sub
30/min). Pentru tensiunea arterială sistolică se procedează similar.
Renal: se va utiliza valoarea cea mai mare a ureei serice. Dacă pacien-
tul este în terapie de mai puțin de 24 de ore se va calcula ca pentru 24
de ore. Dacă pacientul este la dializă se vor lua valorile de dinainte de
dializă.
38
Pulmonar:dacă pacientul este ventilat sau sun CPAP se va lua valoa-
rea cea mai joasă a raportului PaO2/FiO2. Pacientul care nu a fost pe
ventilator sau CPAP în prima zi nu se consideră cu disfuncție pulmona-
ră.
Hematologie: pentru globulele albe se va utiliza valoarea cea mai joa-
să sau mai mare care are punctajul cel mai mare.
Bibliografie
Le Gall JR et al. The Logistic Organ Dysfunction System. A new way to

assess organ dysfunction in the intensive care unit. JAMA.
1996;276:802-10.
1. 1.11. SCORUL TRIOS
Scorul TRIOS (Three days Recalibrated ICU Outcome Score) prezice

rata de deces la pacienții de peste 4 zile în secția de terapie intensivă.
Folosește în calcule și scorul LODS și SAPS II. Se calculează online
(http://www.sfar.org/scores2/trios2.php) folosind parametrii de mai
jos.
Transferul din secție este definit ca fiind spitalizarea unui caz acut de
minim 24 de ore înainte de transferul în secția de terapie intensivă.
Statusul de afecțiune cronică se evaluează prin clasificarea APACHE II
(prezența a una sau mai multe afecțiuni cronice).
39
VARIABILE Valori: 1 dacă Beta
este DA, 0 în
rest (excepție
pentru LODS și
SAPS II la
admitere)
Transfer dintr-o secție
Boală cronică
Alterare scor SAPS II 2-SAPS II 3
Alterare scor LODS 2-LODS 3
LODS la admitere 0.1536
SAPS II la admitere 0.0388
Reset Logit =
Rata de deces prezisă
Logit = Suma (va-
loare X beta) -
4.44
Rata prezisă de
deces
=e(Logit)/(1+e(Logit))
Clasificarea APACHE II:

- Insuficiență hepatică: ciroză hepatică (dovedită), hipertensiune
portală, istoric de sângerare digestivă superioară secundară hi-
pertensiunii portale, episoade anterioare de insuficiență hepati-
că/encefalopatie/comă.
- Insuficiență cardiacă clasa IV NYHA
- Insuficiență respiratorie: disfuncție obstructivă sau restrictivă
sau afectare vasculară ce limitează sever capacitatea de efort fi-
zic (incapacitatea de a urca niște scări sau de a efectua mena-
jul); hipoxie sau hipercapnie cronică documentată, policitemie
secundară, hipertensiune pulmonară severă sau dependența de
respirator.
- Insuficiență renală ce impune terapie de supleere renală croni-
că.
40
- Imunosupresie: pacientul a avut medicație imunosupresoare,
chimioterapie, radioterapie, terapie îndelungată cu steroizi sau
doze mari, sau o afecțiune de tipul leucemie, limfom sau SIDA.
Alterarea SAPS II 2-SAPS II 3 și LODS 2-LODS 3: SAPS II 2 și LODS 2

sunt scorurile SAPS II și LODS măsurate în ziua a doua. SAPS II 3 și
LODS 3 sunt scorurile SAPS II și LODS măsurate în ziua a treia.
Alterarea severității scorurilor: ia valoarea 1 când scorul crește, altfel

va lua valoarea 0.
Bibliografie
Timsit JF et al. Accuracy of a composite score using daily SAPS II and

LOD scores for predicting hospital mortality in ICU patients
hospitalized for more than 72 h. Intensive Care Med. 2001;27:1012-
1021.
1.1.12. SCORUL MEWS
Scorul MEWS (Modified Early Warning System) cunsocut și ca „centu-

ra de siguranță clinică„ este un instrument pentru asistente pentru
monitorizarea pacienților și depistarea declinului rapid a stării clinice
a unui pacient. Se poate găsi la adresa:
http://www.swarh2.com.au/swh/content/modified-early-warning-
score
Pentru o valoare a scorului de 1-2 se va evalua pacientul de 2 ori/oră
și se va informa asistenta care are în grijă pacientul respectiv. Pentru
o valoare a scorului de 3 se va evalua pacientul de 1- 2 ori/oră și se va
informa asistenta care are în grijă pacientul respectiv. Dacă scorul
este în scădere se va anunța de urgență doctorul.
Dacă scorul este de minim 4 atunci se va monitoriza la fiecare 30 mi-
nute pacientul și se va anunța echipa de îngrijire.
41
3 2 1 0 1 2 3
Frecvența ≤8 9-14 15-20 21-29 ≥30
respiratorie
(/min)
Frecvența <40 40-50 51-100 101-110 111-129 ≥129
cardiacă
Tensiunea <70 71-80 81-100 101-199 ≥200
arterială
sistolică
Nivelul de Nu răs- Răspun- Răspun- Alertă Agita-
conștiență punde de la de la ție, con-
durere stimuli fuzie
sonori
Tempera- <35º 35,1º- 36,1º-38º 38,1º- ≥38,6º
tura 36º 38,5º
Debitul uri- <100ml/ <30ml/ <45ml/
nar în ulti- oră oră oră
mele 2 ore
(ml)
1.1.13. SCORUL eCART
Scorul eCART este recent apărut și este un scor pentru predicția sto-
pului cardiac, a necesarului de transfer în unitatea de terapie inten-
sive sau de deces a pacienților internați în saloanele obișnuite ale spi-
talelor. Se bazează pe date de laborator, elemente de anamneză me-
dicală și semne vitale. Pare să fie superior scorului MEWS, dar
necesită validare clinică. Poate fi util ca instrument de triaj în spitalele
aglomerate, dar nu înlocuiește evaluarea la patul bolnavului.
Bibliografie
Churpek MM, Yuen TC, Winslow C, et al. Multicenter development

and validation of a risk stratification tool for ward patients. Am J Res-
pir Crit Care Med. 2014;190:649-655.
42
1.2. SCORURI GENERALE ÎN PEDIATRIE
1.2.1. SCORUL PRISM
Scorul PRISM (Pediatric RIsk of Mortality) prezice riscul de mortalitate

la copiii admiși în terapie intensivă pe baza unor parametri măsurați
în primele 24 de ore. Se calculează online (http://www.sfar.org/
scores2/prism2.php) după modelul de mai jos.
TAs (mmHg) TAd (mmHg) FC (/min)
Rata respiratorie PaO2/FI O2 (mmHg) PaCO2 (mmHg)

(resp/min)
PT / PTT Bilirubina totală Calciu
Potasiu (mEq/L) Glicemia Bicarbonați

(mEq/L)
Reacții pupilare PRISM Glasgow
Reset

Postoperator (exclusă chirurgia cardiacă)
Vârsta în luni=
Logit = (0,207xPRISM-(0,005x(vârsta în luni))-0,433x1(postoperator )-4,782
Rata de deces prezisă = elogit/ (1+elogit)
Bibliografie
Pollack MM et al. Pediatric Risk of Mortality score. Crit Care Med
1988;16:1110-6.
43
1.2.2. SCORUL P-MODS
Scorul P-MODS (Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score) evaluea-

ză riscul de disfuncție multiplă de organe. Se calculează online
(http://www.sfar.org/scores2/pmods2.php). Se folosesc parametrii
următori: acid lactic, PaO2/FiO2, bilirubina, fibrinogen, ureea serică.
Bibliografie
Graciano AL et al. The Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score( P-

MODS) : development and validation of an objective scale to measure
the severity of multiple organ dysfunction in critically ill children. Crit
Care Med 2005 Jul;33(7):1484-91.
1.2.3. SCORUL DORA
Scorul DORA (Dynamic Objective Risk Assesment) folosește scorul

PRISM pentru evaluarea riscului de deces. Se poate calcula online
(http://www.sfar.org/scores2/dora2.php) după modelul de mai jos.
PRISM la admite- Reset Mortalitatea prezisă în urmă-

re toarele 24 h
=
PRISM din ziua anterioa- DORA =
ră
DORA = -6.791 + (0.154 x (PRISM J-1)) + (0.053 x (PRISM la admitere))
Mortalitatea prezisă= e(DORA) / (1 + e(DORA))
Bibliografie
Ruttimann UE, Pollack MM. Objective assessment of changing

mortality risks in pediatric intensive care patient. Crit Care Med
1991;19:474-83.
44
1.2.4. SCORUL PELOD
Scorul PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) evaluează dis-

funcția multiplă de organ prin evaluarea fiecărei disfuncții de organ
individual. Se calculează online (http://www.sfar.org/
scores2/pelod2.php) folosind parametrii de mai jos. Dacă o variabilă
este măsurată de mai multe ori în 24 de ore se va lua în considerare
valoarea cea mai patologică.
Cardiovascular Neurologie Hepatic

Frecvența Glasgow TGO
cardiacă
Reacții pupilare Timp protrombină sau INR

TAs (mmHg)
Pulmonar Hematologie Scor pulmonar

Scor cardiovas-
PaO2 /FiO2 Globule albe cular
Scor hepatic
Scor neurologic
Trombocite Scor renal
PaCO2 Scor hematolo-
gie
Scor PELOD
Ventilație Rata de deces prezisă

mecanică
Reset
Renal
Creatinină
Logit = -7.64 + 0.30x(PELOD ). Rata de deces prezisă = 1 / (1 + e-Logit)
45
Neurologic: se va lua valoarea cea mai mică. Dacă pacientul este se-
dat se va lua valoarea de dinainte de sedare.
Pulmonar: Gazele arteriale sunt interpretate fără a face referință la
modul de ventilație. FIO2 este fracția de O2 inspirată. Utilizarea măștii
de ventilație nu este considerată a fi ventilație mecanică.
Bibliografie
1. Leteurtre S. et al. Development of a pediatric multiple organ

dysfunction score : use of two strategies. Med Decis Making
1999;19:399-410.
2. Leteurtre S. et al. Validation of the paediatric logistic organ
dysfunction (PELOD) score: prospective, observational, multicentre
study. Lancet. 2003;362(9379):192-7.
3. Leteurtre S. et al. Paediatric logistic organ dysfunction (PELOD)
score. Lancet 2006;367(9514):897; author reply 900-2.
1.2.5. SCORUL PIM 2
Scorul PIM2 (Paediatric Index of Mortality) sau indexul pediatric de

mortalitate se calculează la admiterea copilului în secția de terapie
intensivă. Se calculează online (http://www.sfar.org/scores2/
pim22.php) folosind parametrii de mai jos.
VARIABILE Valori (1 dacă este DA, Beta

0 în rest)
Admitere electivă
Recuperare postprocedurală
Pontaj coronarian
Diagnostic cu risc înalt
Diagnostic cu risc scăzut
Absența răspunsului pupilar la
lumina puternică
(> 3 mm și ambele fixe)
46
VARIABILE Valori (1 dacă este DA, Beta
0 în rest)
Ventilation mecanică
(în orice moment în prima oră
de la admitere în terapie)
TAs (mmHg) 0.01395
Exces de baze (mmHg) 0.1040
(arterial or capillary blood)
FiO2x100/ PaO2 (mmHg) 0.2888
Rata de deces prezisă :
Reset
Logit = (-4.8841) + (valori x Beta) + (0.01395 x ((TAs-120))) + (0.1040 x

(exces de baze)) + (0.2888 x (100xFiO2/PaO2))
Rata prezisă de deces = eLogit/ (1+eLogit)
Scorul PIM2 evaluează severitatea afecțiunii la admiterea copilului în

terapie intensivă. Pentru parametrii utilizați la calculul acestui scor se
va lua valoarea determinată în prima oră de la admitere în terapie in-
tensivă (de la primul contact în departamentul de urgențe, sau o altă
secție a spitalului sau direct în terapie). Pentru parametrii care nu au
fost evaluați se va nota cifra 0, cu excepția TAs la care se va nota 120
mm Hg.
Definiții și precizări
O parte dintre precizări sunt codificate după regulile de mai jos:
1. TAs, mmHg (dacă nu este cunoscută se va considera ca fiind 120

mm Hg)1.
2. Reacțiile pupilare la lumina intensă (>3 mm, ambele fiind fixe =1,
altele sau necunoscute=0)2.
3. PaO2, mmHg (necunoscută=0), FIO2 în momentul PaO2 dacă oxi-
genul provine dintr-un sistem de transport în urgență (ETT –
47
emergency transport technology) sau de tip cutie craniană (headbox)
(necunoscut=0)
4. Exces de baze în sângele arterial sau capilar, mmol/l (necunos-
cut=0)
5. Ventilație mecanică în orice moment în prima oră de la admitere în
terapie (NU=0, DA=1)3
6. Admitere electivă în terapie (NU=0, DA=1)4
7. Recuperarea după o intervenție chirurgicală sau o procedură este
motivul admiterii în terapie (NU=0,DA=1)5
8. Admitere după o procedură de pontaj aorto-coronarian (NU=0,
DA=1)6
9. Diagnostic cu risc înalt. Se va nota numărul din parantezele pătrate.
În caz de dubiu se va nota 0.
[0] Niciunul
[1] Stopul cardiac a precedat admiterea în terapie 7
[2] Imunodeficiențe severe, multiple
[3] Leucemie sau limfom după prima cură de inducție
[4] Hemoragie cerebrală spontană 8
[5] Cardiomiopatie sau miocardită
[6] Sindrom de ventricul stâng hipoplazic 9
[7] Infecție HIV
[8] Insuficiența hepatică este principalul motiv de admitere în
terapie intensivă 10
[9] Tulburare neuro-degenerativă 11
10. Diagnostic cu risc scăzut. Se va nota numărul din parantezele pă-

trate. În caz de dubiu se va nota 0.
[0] Niciunul
[1] Astmul este principalul motiv de admitere în terapie
[2] Bronșiolita este principalul motiv de admitere în terapie 12
[3] Crupul este principalul motiv de admitere în terapie
[4] Sdr de apnee obstructivă este principalul motiv de admitere în te-
rapie 13
[5] Acidoza ceto-diabetică este principalul motiv de admitere în terapie
48
Reguli de codificare
Se vor respecta strict pentru a calcula un scor PIM2 corect.

1
Tensiunea arterială sistolică (TAs) se va nota 0 dacă pacientul este în
stop cardio-respirator și 30 mm Hg dacă acesta este în șoc și TA este
prea joasă pentru a putea fi măsurată.
2
Reacțiile pupilare la lumina puternică sunt utilizate ca un index al
funcției cerebrale. Nu se va nota ca anormal dacă se datorează unor
medicamente, toxine sau traumatisme oculare locale.
3
Ventilația mecanică include CPAP pe mască sau nazal sau BiPAP sau
ventilație cu presiune negativă.
4
Admiterea electivă se face după o intervenție chirurgicală electivă,
pentru o procedură electivă (ex. punerea unei căi venoase centrale),
monitorizare electivă sau evaluarea ventilației la domiciliu. Se defi-
nește ca fiind electivă admiterea sau procedura care poate fi amânată
minim 6 ore fără a avea efecte adverse.
5
Recuperarea post-chirurgie sau după o procedură include inserția
unui cateter cardiac sau procedură radiologie intervențională. Nu se
includ pacienții pentru care admiterea în terapie nu se datorează re-
cuperării după o intervenție chirurgicală.
6
By-pasul cardiac se codifică ca fiind recuperare post-chirurgicală.
7
Stopul cardiac care a precedat admiterea în terapie poate fi
intraspitalicesc sau extraspitalicesc. Necesită dovada de puls absent
sau de compresii externe cardiace.
8
Hemoragia cerebrală trebuie să fie spontană (asociată unui anevrism
sau malformații arterio-venoase). Nu se include hemoragia cerebrală
post-traumatică sau intracraniană (adică cea subdurală).
9
Sindromul de ventricul stâng hipoplazic. Include copii de orice vârstă
la care o procedură Norwood sau echivalentul acesteia este sau a fost
necesară în perioada neonatală pentru a susține viața copilului.
49
10
Insuficiența hepatică acută sau cronică este principalul motiv de
admitere în terapia intensivă; post-transplant hepatic admiterea este
justificată de recuperarea pacientului.
11
Tulburarea neuro-degenerativă presupune istoric de pierdere pro-
gresivă a atenției sau un diagnostic care în evoluție inevitabil va duce
la aceasta.
12
Bronșiolita necesită istoric de tulburări respiratorii sau apnee cen-
trală de somn secundară unei bronșiolite.
13
Sindromul de apnee de somn include și pacienții post-
adenoidectomie sau/și amigdalectomie în care poate apare acesta
(asociind cod de recuperare post-chirurgie).
Bibliografie
A. Slater et al. PIM 2: a revised version of the Paediatric Index of

Mortality. Intensive Care Med 2003 ;29:278-85.
1.2.6. SCORUL PIM
Scorul PIM (Paediatric Index of Mortality) descrie severitatea bolii la

admiterea copilului în terapie intensivă. Se calculează online
(http://www.sfar.org/scores2/pim2.php) folosind parametrii de mai
jos. Se ia în considerare pentru fiecare parametru prima valoare de la
primul contact cu pacientul în decursul primei ore de la admitere.
VARIABILE Valori (1 dacă DA, 0 în Beta

rest)
Admitere electivă
Condiție subjacentă
Răspuns pupilar la lumina puter-
nică (> 3 mm, amble fixe)
(în orice moment în prima oră
de la admitere)
50
VARIABILE Valori (1 dacă DA, 0 în Beta
rest)
TAs (mmHg) 0.021
Exces baze (mmHg) 0.071
(sânge arterial sau capilar)
FiO2 (%)/PaO2 (mmHg) 0.415
Rata de deces prezisă :
Reset
Logit = (-4.873) + (valori x Beta) + (0.021 x ((TAs-120))) + (0.071 * (ex-

ces baze)) + (0.415 x (FiO2/PaO2))
Rata de deces prezisă = eLogit/ (1+eLogit)
Scorul PIM2 evaluează severitatea afecțiunii la admiterea copilului în

terapie intensivă. Pentru parametrii utilizați la calculul acestui scor se
va lua valoarea determinată în prima oră de la admiterea în terapie
intensivă (de la primul contact în departamentul de urgențe, sau o
altă secție a spitalului sau direct în terapie). Pentru parametrii care nu
au fost evaluați se va nota cifra 0, cu excepția TAs la care se va nota
120 mm Hg. Reacțiile pupilare la lumina puternică sunt utilizate ca un
index al funcției cerebrale. Nu se va nota ca anormal dacă se datorea-
ză unor medicamente, toxine sau traumatisme oculare locale.
Greșeli comune în colectarea datelor pentru calcularea PIM
1. A nu se supraestima anumite condiții specifice; în caz de dubiu nu

se va înregistra condiția respectivă. Nu se va codifica hemoragie cere-
brală pentru sângerare intracerebrală asociată unui traumatism. De-
teriorarea funcției cardiace asociată sepsisului sau chirurgiei nu se va
codifica drept cardiomiopatie. Sindromul Down nu se va codifica pen-
tru IQ<35. O dizabilitate statică nu se va codifica drept
neurodegenerativă (chiar dacă este severă) decât dacă are o evoluție
progresivă de pierdere a conștienței.
2. Se va nota prima valoare a parametrilor de la primul contact pe du-
rata unei ore în terapie intensivă și nu cea mai proastă valoare.
51
3. Pentru parametrii care nu au fost evaluați se vor considera absenți
și se va nota valoarea normală a acestora.
4. Ecuația PIM este utilă la calculul PIM logit.
5. FiO2 se va măsura o dată cu PaO2.
6. Admiterea electivă se face după o intervenție chirurgicală electivă,
pentru o procedură electivă (ex. punerea unei căi venoase centrale),
monitorizarea electivă sau evaluarea ventilației la domiciliu.
7. Reacțiile pupilare la lumina puternică sunt utilizate ca un index al
funcției cerebrale. Nu se va nota ca anormal dacă se datorează unor
medicamente, toxine sau traumatisme oculare locale.
8. Dacă TAs nu este cunoscută se va considera ca fiind 120 mm Hg (nu
se va nota 0).
Interpretatarea lui PIM

Scorul PIM se aplică doar la grupuri de pacienți. Se vor lua în conside-
rare toți pacienții admiși, fără a se selecta anumite cazuri. Nu se utili-
zează pentru managementul unor cazuri individuale și nici pentru a
descrie anumiți pacienți.
Scorul PIM prezice cu 40% mai puține decese decât PRISM II. Este util
la compararea secției cu cele utilizate în studiul respectiv (Marea Bri-
tanie și Australia).
Condiții subjacente
[1] Stop cardiac înafara spitalului
[2] Imunodeficiență severă combinată
[3] Leucemia/limfom după prima cură de inducție
[4] Hemoragie cerebrală spontană secundară unui anevrism sau
malformație arterio-venoasă
[5] Cardiomiopatie sau miocardită
[6] Sindromul de ventricul stâng hipoplazic
[7] Infection HIV
[8] IQ <35, mai rău decât sindromul Down
[9] Tulburare neurodegenerativă (progresivă, ce duce la pierde-
re de conștiință)
52
Bibliografie
1.F. Shann et al. Paediatric index of mortality (PIM) : a mortality

prediction model for children in intensive care. Intensive Care Med.
1997;23:201-7.
2.G.A. Pearson et al. Calibration of the paediatric index of mortality in
UK paediatric intensive care units. Arch Dis Child. 2001;84:125-128.
1.3. SCORURI PENTRU TERAPIE INTENSIVĂ CHIRURGIE ADULȚI
1.3.1. SCORUL THORACOSCORE
Scorul Thorascore (The Thoracic Surgery Scoring System) apreciază

riscul preoperator la pacienții care urmează să fie supuși unei inter-
venții chirurgicale toracice. Se calculează on-line
(http://www.sfar.org/scores2/thoracoscore2.php) folosind parametrii
de mai jos.

Vârsta (ani)
Sex
Clasificarea ASA
Clasificarea statusului de per-
formanță
Scor de dispnee
Prioritatea intervenției chi-
rurgicală
Clasa procedurii
Grupul de diagnostic
Scorul comorbidității
Reset Thoracoscore:
Logit = -7.3737 + Suma (beta)

Rata prezisă de deces =
e(Logit) / (1 + e (Logit))
53
Clasificarea dispneei conform scalei Medical Research Council
1. categoria 0 - Fără dispnee

2. categoria 1 - Dispnee ușoară (atunci când se grăbește pasul sau
urcă ușor în rampă)
3. categoria 2 - Dispnee moderată (pacientul merge mai lent decât
alți oameni de aceeași vârstă datorită dispneei)
4. categoria 3 - Dispnee moderat severă (pacientul trebuie să se mai
oprească din ritmul propriu al său)
5. categoria 4 - Dispnee severă (pacientul se oprește după aproxima-
tiv 90 de metri de mers pe teren plat sau după câteva minute)
6. categoria 5 - Dispnee foarte severă (pacientul este prea dispneic
ca să poată părăsi casa, să se îmbrace sau dezbrace)
Sistemul de clasificare a statusului fizic ASA
1: Pacient sănătos
2: Pacient cu afecțiune sistemică ușoară
3: Pacient cu afecțiune sistemică severă
4: Pacient cu afecțiune sistemică severă constant amenințătoare de
viață
5: Pacient moribund cu șanse mici de supraviețuire fără intervenție
chirurgicală
6: Pacient în moarte cerebrală care este potențial donator de organe
Scala statusului de performanță Zubrod a Organizației Mondiale a Să-

nătății
0: Activitate normală
1: Simptome, dar aproape toate permit deplasarea (pacient autonom)
2: Necesită imobilizare la pat sub 50% din programul unei zile
3: Necesită imobilizare la pat peste 50% din programul unei zile
4: Imobilizare la pat
Comorbidități
Există 10 afecțiuni majore care dau aproximativ 94.6% din
comorbidități: sevraj tabagic (27.1%), istoric de cancer (11.8%),
54
bronhopneumopatie obstructivă cronică (11.5%), hipertensiune arte-
rială (10.5%), afecțiuni cardiace (10.4%), diabet zaharat (7.6%), afecți-
uni vasculare periferice (6.1%) obezitate (4.9%) și alcoolism ( 4.7%).
Niciun alt diagnostic cu excepția hiperlipidemiei (2.9%) nu a fost men-
ționat la peste 1% din pacienți.
Bibliografie
1. Falcoz P.E. et al. The Thoracic Surgery Scoring System

(Thoracoscore): Risk model for in-hospital death in 15,183 patients
requiring thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 325-32
1.3.2. SCORUL DE REZECȚIE PULMONARĂ
Scorul de rezecție pulmonară (Lung Resection Score) se calculează la

pacienții care urmează să fie supuși unei rezecții pulmonare. Se face
online (http://www.sfar.org/scores2/lung_resection2.php) utilizând
parametrii de mai jos.
VARIABILE Valori
Vârsta (ani)
ppoFEV1 ( %)
Comorbidități cardiace
Mortalitatea prezisă:
Logit = -6.97+0.095X vârsta-0.042ppoFEV

Mortalitatea prezisă = 1/ (1 + e-Logit) e
Morbiditatea prezisă: Reset
Logit = -2.4 +0.03Xage-0.02ppoFEV + 0.6X comorbidități

cardiace
Morbiditatea prezisă = 1/ (1 + e-Logit) e
55
Definiții
ppoFEV1: volumul expirator maxim postoperator prezis în prima se-

cundă (exprimat ca procent al valorii normale vârstă, sex și înălțime).
Se calculează pentru a estima (folosind bronhoscopia, computer-
tomografia și scintigrafia de perfuzie) cantitatea de parenchim funcți-
onal ce va fi rezecat.
Comorbiditățile cardiace se definesc astfel:
1. Chirurgie cardiacă în antecedente

2. Infarct miocardic în antecedente
3. Istoric de boală coronariană
4. Tratament în curs pentru aritmii, insuficiență cardiacă sau hiper-
tensiune
Mortalitatea și morbiditatea postoperatorie se consideră ca fiind ace-

ea care poate apare în primele 30 de zile postoperator sau mai mult,
dacă pacientul este tot în spital.
Complicații posibile post-rezecție pulmonară:
1. Insuficiență respiratorie ce necesită ventilație mecanică peste 48

de ore
2. Pneumonie (infiltrate toracice la radiografie, leucocitoză, și febră)
3. Atelectazie ce necesită bronhoscopie
4. Sindrom de detresă respiratorie a adultului
5. Edem pulmonar
6. Embolie pulmonară
7. Infarct miocardic (modificări EKG sugestive și enzime miocardice
crescute)
8. Aritmie instabilă hemodinamic ce necesită terapie medicală
9. Insuficiență cardiacă (radiografie de torace sugestivă, examinare
fizică sau simptome)
10. Insuficiență renală acută (modificări ale creatininei serice
(>2mg/dl) față de cele preoperatorii)
11. Accident vascular cerebral
56
Bibliografie
1.Brunelli A. et al. Risk-adjusted morbidity and mortality models to

compare the performance of two units after major lung resections. J
Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:88-96.
1.3.3. SCORUL EUROSCORE
Scorul EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk

Evaluation) evaluează riscul operator la pacienții supuși chirurgiei car-
diace (rata de deces). Se calculează online folosind parametrii de mai
jos, la care se răspunde cu DA și NU, sau prin selectarea unor valori
(http://www.sfar.org/scores2/euroscore2.php). În prezent este cu-
noscut ca EuroSCORE I deoarece există și EuroSCORE II lansat la Lisa-
bona în 2011.
VARIABILE Valori Beta (Logis- Puncte

tic EuroSCORE) (EuroSCORE)
Vârsta (ani)
Sex feminin
Urgență imediată
Creatinina Serică >

200 μmol/ L
Fracția de ejecție a
ventriculului stâng
BPOC
Chirurgie pe aorta
toracică
Arteriopatie
extracardiacă
Disfunctie neurolo-
gică
57
VARIABILE Valori Beta (Logis- Puncte
tic EuroSCORE) (EuroSCORE)
Endocardită activă
Status preoperator
critic
Angina instabilă
Infarct miocardic
recent (< 90 zile)
Presiunea pulmona-
ră sistolică > 60
mmHg
Chirurgie cardiacă
anterioară
Ruptură septală
postinfarct
Altă intervenție de-
cât by-pasul aorto-
coronarian izolat
Reset Logistic EuroSCORE: EuroSCORE:
Logit = -4.789594 + Suma Euro

(beta) + 0.0666354 x Xi SCORE= Su-
(Xi = 1 dacă vârsta < 60; ma (puncte)
apoi Xi crește cu 1 punct/an).
Rata de deces prezisă=
e(Logit) / (1 + e (Logit))
Definiții, precizări
BPOC (bronhopneumopatia obstructivă cronică) - utilizarea de lungă

durată a bronhodilatatoarelor sau steroizilor pentru afecțiunea pul-
monară.
58
Arteriopatie periferică - cel puțin una dintre următoarele: claudica-
ție, ocluzie carotidiană sau stenoză de minim 50%, intervenții pe aor-
ta abdominală, artere memebre inferioare sau carotide anterioare
sau planificate.
Disfuncție neurologică: afecțiuni care modifică sever activitatea de zi
cu zi.
Chirurgie cardiacă anterioară care să necesite deschiderea pericardu-
lui.
Endocardită activă – pacient sub antibioterapie pentru endocardită în
momentul intervenției chirurgicale.
Status preoperator critic – una sau mai multe dintre următoarele: ta-
hicardie sau fibrilație ventriculară sau moarte subită, masaj cardiac
preoperator, ventilație preoperatorie înainte de anestezie, suport
inotrop preoperator, balon de contrapulsație aortică sau insuficiență
renală acută preoperator (anurie sau oligurie, 10 ml/h).
Angina instabilă – angina de repaus care să necesite nitrați intravenos
până la sosirea în camera de anestezie.
Urgență imediată – necesitatea intervenției chirurgicale înainte de
următoarea zi.
Chirurgia aortei toracice – pentru afecțiunile aortei ascedente, crosei
și aortei descendente.
Chirurgie cardiacă alta decât pontajul aorto-coronarian – alte proce-
duri cardiace majore decât pontajul aorto-coronarian izolat sau asoci-
at unei alte intervenții.
Fiind primul apărut acest EuroSCORE mai este cunoscut și ca

EuroSCORE I. În 2011 a apărut EuroSCORE II care are o putere discri-
minatorie mai mare decât EuroSCORE I. Poate fi calculat online la
adresa: http://www.euroscore.org/calc.html, pe baza unor factori ce
țin de pacient, de afecțiunea cardiacă și de tipul intervenției.
59
Precizări:
1. Vârsta - în ani împliniți. EuroSCORE II nu este validat la pacienții în

vârstă de peste 95 de ani.
2. Insuficiență renală - există trei categorii pe baza clearance-ului cre-
atininei:
1. pe dializă (indiferent de nivelul creatininei serice)

2. insuficiență renală moderată (50-85 ml/min)
3. insuficiență renală severă (<50 ml/min) și fără dializă
Clearance-ul creatininei (ml/min) = (140-vârstă (ani)) x Greutate (kg) x

(0,85 la femei)/[72 x creatinina serică (mg/dl)]
Greutatea și creatinina nu au fost incluse direct în EuroSCORE II.
3. Arteriopatie extracardiacă – include una sau mai multe dintre ur-

mătoarele:
1. claudicație
2. ocluzie carotidă sau stenoză > 50%
3. amputație pentru boală arterială
4. Intervenție anterioară sau planificată pe aorta abdominală, artere-
le membrelor sau carotide.
4. Mobilitate redusă – dificultate severă de mobilitate secundară unei

disfuncții neurologice sau musculo-scheletale.
5. Boli pulmonare cronice - utilizarea pe termen lung de bronhodilata-
toare sau steroizi pentru boli pulmonare.
6. Endocardită activă - pacient încă pe tratament cu antibiotice pentru
endocardită la momentul intervenției chirurgicale.
7. Status preoperator critic: tahicardie ventriculară sau fibrilație ven-
triculară sau moarte subită, masaj cardiac preoperator, ventilatie pre-
operatorie înainte de camera de anestezie, administrarea de inotrope
preoperator sau balon de contrapulsație aortică, insuficiență renală
acută preoperatorie (anurie sau oligurie <10 ml/oră).
8. Angină clasa 4 CSC - angina de repaus
9. Infarct miocardic recent – în ultimele 90 de zile
60
10. Presiune arterială pulmonară sistolică:
1. presiune arterială sistolică moderată (31-55 mmHg)
2. presiune arterială sistolică severă (> 55 mm Hg)
11. Urgența intervenției:
1. Electivă: internare programată pentru intervenție.
2. Urgență la rece: pacientul nu poate fi trimis acasă fără intervenție.
3. Urgență imediată: operația se va executa înainte de începerea ur-
mătoarei zi lucrătoare.
4. Salvatoare: pacienți care necesită resuscitare cardiopulmonară
(masaj cardiac extern) în drumul spre sala de operații sau înainte
de inducerea anesteziei. Nu include resuscitarea cardiopulmonară
efectuată după inducerea anesteziei.
12. Dificultatea intervenției - intervenții majore asupra inimii, cum ar fi:

1. bypass aorto-coronarian
2. repararea sau înlocuirea unei valve
3. înlocuirea unei părți de aortă
4. repararea unui defect structural
5. procedura Maze (terapie de ablație chirurgicală a fibrilației
atriale)
6. rezecția unei tumori cardiace.
În prezent este scorul recomandat în practica zilnică la pacienții su-
puși intervențiilor chirurgicale cardiace și de selecție a celor care au
indicație de implant percutanat de valvă aortică (cu risc operator foar-
te mare).
Bibliografie
1. Nashef S.A.M. et al. European system for cardiac operation risk

evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg, 1999;16:9-13
2. http://www.euroscore.org/9[1].pdf
3. Roques F, Michel P, Goldstone AR, Nashef SA. The logistic
EuroSCORE. Eur Heart J. 2003 May;24(9):882
4. http://www.euroscore.org/logistic.pdf
61
1.3.4. SCORUL ONTARIO
Scorul Ontario se aplică pentru a evalua mortalitatea în spital, durata

spitalizării în terapie și durata spitalizării postoperatorii. Se calculează
online, folosind parametrii de mai jos, la adresa:
http://www.sfar.org/scores2/ontario2.php.
Sex Vârsta Urgența actului chi-

rurgical
Masculin < 65 Electivă
Feminin 65 to 74 Urgentă
> 74 Urgență imediată
Tipul chirurgiei Fracția de Repetarea intervenției
ejecție
doar pontaj aorto- FE> 50% NU
coronarian 35 - 50 % DA
o singură valvă 20 - 34 %
complexă EF < 20%
Scor ONTARIO =
Scor Mortalitatea în Durata spitalizării Durata spitalizării

spital în terapie post-operatorii
(nr mediu zile) (nr mediu zile)
0 0.25 % 2.27 8.04
1 0.79 % 2.39 8.43
2 1.30 % 2.81 9.25
3 2.89 % 2.89 10.35
4 4.59 % 3.16 10.97
5 5.69 % 3.31 11.44
6 8.13 % 3.68 12.80
7 11.61 % 4.33 13.14
>= 8 13.22 % 5.87 14.51
62
Gradul de urgență a intervenției chirurgicale
Urgentă: intervenția este necesară în spitalul unde a fost admis paci-

entul.
Urgență imediată: orice chirurgie care este necesară în următoarele
24 de ore.
Fracția de ejecție trebuie evaluată angiografic sau ecocardiografic.
Chirurgie complexă = multivalvular sau valvă și pontaj aorto-
coronarian
Bibliografie
1. Tu JV et al. Multicenter validation of a risk index for mortality, in-

tensive care unit stay, and overall hospital length of stay after cardiac
surgery. Circulation 1995;91:677-84.
1.3.5. SCORUL PARSONNET
Scorul PARSONNET (Predictive score for acquired adult heart surgery:

Additive and Logistic Regression models) se aplică la pacienții adulți
cu boală cardiacă congenitală supuși corecției chirurgicale pentru a
calcula probabilitatea de mortalitate operatorie. Se calculează online
(http://www.sfar.org/scores2/parsonnet2.php) utilizând parametrii
de mai jos.
63
Sex Vârsta Obezitatea morbidă
Masculin < 70 ani DA (≥1.5 x greutatea ideală)
Feminin 70 - 74 ani NU
75 - 79 ani
>= 80 ani
Diabet zaharat Fracția de ejectie Hipertensiune
DA (tip nespecificat) >= 50% DA (TA > 140/90 mmHg)
NU 30 - 49 % sau medicație antihipertensivă
< 30 % NU
Reintervenție Balon de Anevrism de ventricul stâng
contrapulsație
preoperator
Niciuna DA DA
Prima NU NU
A doua
Urgență imediată chirugicală Dializă Chirurgia valvei aortice
DA (după complicații post angioplastie sau catete- DA (hemodializă DA
rism) sau dializă peritonea- DA (cu gradient ≥ 120
NU lă) mmHg)
NU NU
64
Pontaj aorto-coronarian simultan cu cea valvulară " Model Aditiv " Chirurgia valvei mitrale
DA Analiza univariabilă: DA
Probabilitatea
NU DA (cu PAP ≥60 mmHg)
mortalitatății opera-
torii= SUMA ((impor- NU
Stare catastrofală tanța factorului de Alte circumstanțe rare
e.g. defect structural risk) * (1 dacă facto- Paraplegie,
acut Unu rul este prezent, 0 dependența
șoc cardiogenic Doi dacă este absent)) = de
insuficiență renală pacemaker,
acută Trei boală car- Unu
și alte condiții(se se- Patru diacă con- Doi
lectează gradul de Cinci genitală la
severitate) adult, astm Trei
sever Patru
sau alte Cinci
condiții (se
selectează
gradul de
severitate)
65
Modelul de regresie multivariată logistică
Factori de risk preoperator Valori : 1 dacă Beta p
DA, 0 în rest
(excepție pentru
vârsta și FE VS)
Vârsta 0.054 < 0.001
Boală valvulară aortică NS *
Pontaj aorto-coronarian 0.038
Pontaj aorto-coronarian + 0.002
altă procedură
Colesterol crescut NS
Diabet zaharat < 0.001
Stări catastrofale < 0.001
Istoric familial NS
Sex feminin < 0.001
Hipertensiune arterială 0.028
Anevrism ventricul stâng NS *
Fracție ejecție ventricul 0.001
stâng
Boală valvulară mitrală < 0.001
Obezitate 0.027 *
Balon de contrapulsație < 0.001
aortic preoperator
Reintervenție < 0.001
Fumat NS
Logit = -7.032 + suma (valori * beta) * factori care sunt
Rata de deces prezisă la 30 zile = 1 / ( 1 + e -Logit) predictori de risc
crescut de mortali-
tate operatorie în
analiza univariabilă
66
Bibliografie
1.Parsonnet V et al. A method of uniform stratification of risk for

evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease.
Circulation. 1989;79:I 3-12.
1.3.6. SCORUL SYSTEM 97
Scorul System 97 (Predictive score for acquired adult heart surgery) se

aplică la pacienții supuși chirurgiei cardiace pentru afecțiuni cardiace
dobândite. Permite aprecierea rapidă a riscului preoperator. Se calcu-
lează online utilizând parametrii de mai jos (http://www.sfar.org/
scores2/system97_2.php).
67
Factori de risc preoperatori Model de regresie logistică Scor aproximativ Bedside
Valoare e : 1 dacă DA, Beta
0 în rest
Vârsta <70 70-74 75-79 > 79
Sex feminin DA Nu
Diabet zaharat DA Nu
Insuficiență cardiacă congestivă DA Nu
Stenoză de trunchi comun >= 50 % DA Nu
BPOC DA Nu
Hipertensiune pulmonară DA Nu
Arteriopatie periferică DA Nu
Obezitate morbidă (> 1.5 din greutatea DA Nu
ideală)
Balon de contrapulsație aortică DA Nu
preoperator
Valvă aortică: înlocuirea
Valvă aortică: regurgitare (endocardită)
Pontaj aorto-coronarian asociat chirurgiei DA Nu
valvulare
Afecțiune neurologică DA Nu
68
0 în rest
Hipertensiune arterială (> 140/90 mmHg) DA Nu
Fracție de ejecție ventricul stâng < 30 % 30-49 % > 50 %
Cardiomegalie DA Nu
Reintervenție prima DA aIIa Nu
Neoplasm activ
Infarct miocardic acut în primele 48 de DA Nu
ore
Insuficiență renală DA Nu
Anevrism de ventricul stâng de rezecat DA Nu
Tahicardie sau fibrilație ventriculară DA Nu
Valvă mitrală: înlocuire DA Nu
Valvă mitrală: regurgitare
Afectare carotidiană DA (uni sau bilaterală) Nu
Astm DA Nu
Pontaj aorto-coronarian - eșec DA Nu
Abuz de substanțe DA Nu
Șoc cardiogenic DA Nu
69
0 în rest
Dependența de pacemaker
Aglutinine la rece
Anevrism aortic abdominal prezent DA Nu
Intubat DA Nu
Dependența de dializă DA Nu
Endocardită tratată activă Nu
Înlocuirea valvei tricuspide DA Nu
Ciroză DA Nu
Purpură trombocitopenică idiopatică DA Nu
Refuzul transfuziei de produse de sânge DA Nu
SIDA Scor aproximativ =
Logit = - 5.1850 + suma (valori-
lor * beta)
Rata de deces prezisă la 30 zile
= 1 / (1 + e-Logit)
Rata de deces prezisă =
70
Scorul total se folosește pentru aproximarea riscului preoperator (ris-
cul de deces) din graficul de mai jos.
Bibliografie
1. Bernstein AD, Parsonnet V. Bedside estimation of risk as an aid for

decision making in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2000;69:823-8.
71
1.3.7. SCORUL QMMI
Scorul QMMI (Quality Measurement and Management Initiative) se

aplică la pacienții supuși unei intervenții coronariene (pontaj aorto-
coronarian). Se calculează online folosind parametrii de mai jos
(http://www.sfar.org/scores2/qmmi2.php).
Variabilă Valori Puncte Beta

Vârsta
Urgență imediată
Sex feminin
Pontaj aorto- coronarian
anterior
Șoc cardiogenic
Fracție de ejecție ventricul
stâng
Creatinina pre-pontaj
aorto-coronarian
Istoric de afectare
hepatică
Istoric de accident vascu-
lar cerebral sau accident
ischemic tranzitor
Bronhopneumopatie
obstructivă cronică
Hipertensiune
Reset Scor QMMI: Probabilitatea de cel
puțin un eveniment
Scor QMMI = advers major:
Suma (puncte)
Logit = -4.3940 + Su-
ma (beta)
Probabilitatea = 1/
(1+ e-Logit)
72
Evenimente adverse majore
Evenimentul advers major este definit ca fiind orice eveniment din

lista de mai jos, care survine după procedura de pontaj aorto-
coronarian sau înainte de externare:
1. Deces
2. Insuficiență renală (definită ca o nouă dializă)
3. Infarct miocardic (definit ca durere toracică, grețuri, transpirații
profuze, sau hipotensiune arterială în asociere cu apariția de noi
unde Q)
4. Stop cardio-respirator (definit ca suport vital avansat sau stop car-
diac sau respirator)
5. Accident vascular cerebral (definit ca pierderea bruscă a funcției
neurologice cauzată de ischemie, care persistă minim 24 ore sau
care lasă sechele)
6. Coma (definită ca absența completă a activității mentale, fără re-
activitate motorie, verbală sau oculară la stimuli)
Prezența a cel puțin unuia dintre evenimentele de mai sus este echi-
valentă cu prezența evenimentelor adverse majore.
Definiții ale factorilor de risc potențiali
Șoc cardiogenic - scăderea tensiunii arteriale sub 80 mm Hg care ne-

cesită terapie de umplere volemică și/sau inotropă.
Istoric de accident vascular cerebral necesită dovezi care să ateste
acest fapt (obiectivarea unor tulburări de vedere, vorbire, funcțiilor
motorii sau senzitive și/sau istoric de chirurgie carotidiană.
BPOC definită ca bronhopneumopatie obstructivă cronică sau astm
care necesită bronhodilatatoare inhalatorii de tip β2
simpatomimetice sau aminofilină sau steroizi.
Istoric de afectare hepatică definit ca fiind prezența de ciroză hepati-
că, hepatită cronică activă sau ciroză biliară primitivă cu oricare dintre
următoarele sechele: ascită, varice esofagiene, hipertensiune portală
sau encefalopatie hepato-portală.
73
Urgență imediată („emergency„) – prezența unor factori medicali ca-
re dictează efectuarea intervenției chirugicale cardiace în următoarele
ore pentru a evita unele comorbidități sau chiar decesul.
Urgență („urgency„) - prezența unor factori medicali care dictează in-
ternarea în spital pentru a se efectua intervenția chirurgicală (fără un
risc imediat de comorbidități sau deces, putând fi efectuată în zilele
următoare).
Intervenție electivă - prezența unor factori medicali care indică posi-
bilitatea ca intervenția chirurgicală să poată fi făcută după o externare
de câteva zile și reinternarea la o data ulterioară (cu indicații de tera-
pie medicală și restricție la activități fizice).
Distibuția scorului de risc total atribuit pacienților

SCOR DE RISC 0-5 6 - 10 11 - 15 16 - 20 21 - 25 >= 26
Orice eveniment advers major
Set derivare ( 1.7 % 3.9 % 5.1 % 8.8 % 17.9 % 32.3 %
total n= 6237)) (n=22) (n=65) (n=81) (n=90) (n=79) (n=71)
Set validare 2.2 % 4% 5.9 % 10.9 % 17 % 22.3 %
(total n = (n=16) (n=35) (n=49) (n=53) (n=40) (n=25)
3261)
DECES
Set derivare 0.3 % 1.3 % 1.6 % 3.3 % 8.2 % 16.8 %
(total n = (n=4) (n=21) (n=25) (n=34) (n=36) (n= 37)
6237)
Set validare 0.4 % 1.0 % 2.0 % 3.5 % 5.5 % 11.6 %
(total n = (n=3) (n=9) (n=17) (n=17) (n=13) (n=13)
3261)
Bibliografie
E.B. Fortescue and al. Development and validation of a clinical

prediction rule for major adverse outcomes in coronary bypass
grafting. Am J Cardiol. 2001;88:1251-58.
74
1.3.8. PREDICȚIA RISCULUI DE MORTALITATE PRECOCE ÎN REINTER-
VENȚIILE CORONARIENE
Permite calculul riscului de mortalitate precoce (în primele 6 luni

postoperator) la pacienții supuși unei reintervenții coronariene; se
calculează online utilizând parametrii de mai jos
(http://www.sfar.org/scores2/redocoronary2.php).
Variabilă: Valori Beta

Evaluare preoperatorie
Diabet zaharat
Afecțiune vasculară
Afectare pulmonară
Istoric de infarct miocardic
între intervenții
Status operator
Perioada de timp (prima
operație)
Reset Scor "S" =
Scor "S" = Logit = -
2.89 + Suma (valoare
x beta)
Probabilitatea de
mortalite precoce
(6 luni postoperator):

= 1/ (1 + e-Logit) e
Variabile (evaluare preoperatorie)
Diabet zaharat: controlat prin dietă, terapie orală, sau insulină.

Afecțiune vasculară: patologie vasculară abdominală sau periferică în
tratament medical sau operată.
75
Afectare pulmonară: bronhopneumopatie obstructivă cronică/istoric
de afecțiune pulmonară.
Istoric de infarct miocardic între cele 2 intervenții chirurgicale cardia-
ce.
Statusul operator se referă la tipul intervenției chirurgicale funcție
de gradul de urgență:
1. Electivă: funcție cardiacă stabilă care permite amânarea intervenți-

ei cu minim 1 zi.
2. Urgență: impune intervenția chirurgicală în următoarele 24 de ore
de la internare.
3. Urgență imediată: infarct miocardic sau ischemie în curs care nu
răspunde la terapia medicală sau șoc cardiogenic.
Perioada de timp în care a fost efectuată prima intervenție chirurgica-

lă (se va selecta): 1987-1992 sau 1993-1998.
Bibliografie
Van Eck FM et al. Preoperative prediction of early mortality in

redocoronary artery surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:1031-6.
1.3.9. SCORUL MPM
Este un model de predicție a mortalității la pacienții cu neoplasm. Va-

riabilele clinice, de laborator sau fiziologice sunt cele obținute la ad-
miterea în terapie a pacientului cu neoplasm critic. Pentru TAs (tensi-
unea arterială sistolică), numărul de respirații, plachete sau raportul
PaO2 / FiO2 se consideră valorile normale dacă acestea lipsesc.Se ex-
clud pacienții cu vârsta sub 18 ani, pacienții cu arsuri, coronarieni (di-
agnostic de infarct miocardic sau excluderea acestuia fără alternativă
secundară). Se calculează online (http://www.sfar.org/scores2/
mpm_cancer2.php) folosind parametrii de mai jos.
76
VARIABILE Value (1 dacă este Beta
DA, 0 în rest)
Resuscitare cardiopulmonară
înainte de admitere
Intubare la admitere
Efect de masă intracraniană
BMT alogenic
Evidențe de progresie a bolii
Scala de performanță Zubrod
Glasgow ≤ 5
Uree sanguină > 50 mg/dL
Timp de protrombină > 15 sec
Bilirubină ≥2 mg/dL (34.2
μmol/L)
Albumină < 2.5 g/dL
TAs (mmHg) -0.00688
Număr respirații (resp/min ) +0.03033
Plachete ( x103) -0.00236
Nr. zile spitalizare anterioară +0.21935
Raport PaO2 (mmHg)/FI O2 -0.00275
Rata de deces prezisă Logit =
Logit = Suma ( valoare x beta) +
Reset 0.21935 ln( zile+ 0.5) -0.43417
Rata de deces prezisă = e(logit) / ( 1 +
e (Logit) )
Scala Zubrod:
Status de performanță bun : Zubrod 0-1
Necesită asistență : Zubrod 2-3
Imobilizat la pat : Zubrod 4
Bibliografie
Groeger JS et al. Multicenter outcome study of cancer patients

admitted to the Intensive Care Unit : a probability of mortality Mo-
del. J Clin Oncol 1998;16:761-70.
77
1.3.10. SCORUL POSSUM
Scorul POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the

enUmeration of Mortality and Morbidity) este un scor fiziologic și de
risc operator - morbiditate și mortalitate (chirurgicală sau nu). Se
calculează online (http://www.sfar.org/scores2/possum2.php) folo-
sind parametrii de mai jos.
Vârsta Scor Glasgow Respirator
Uree Puls (/min) Semne cardiace
Hb (g/dL) Globule albe ECG
Potasiu (mEql/L) Sodiu (mEql/L) Presiune arterială sistolică
Scor fiziologic
Severitatea opera- Proceduri Pierdere totală de sânge

ției multiple
Peritonită Cancer Tipul chirurgiei
Scor operator
Reset
78
Rata de mortalitate prezisă Rata de mortalitate prezisă
x = (0.16 x scor fiziologic)+(0.19 x y = (0.13x scor fiziologic)+(0.16x

scor operator)- 5.91 scor operator)-7.04
Rata de mortalitate prezisă = Rata de mortalitate prezisă =
1/(1+ e(-x)) 1/(1+ e(-y))
Morbiditate: definiții
Plagă hemoragică: hematom local ce necesită evacuare.

Hemoragie profundă: sângerare postoperatorie ce necesită reexplo-
rare.
Infecție toracică: sputa purulentă cu culturi pozitive cu/sau fără modi-
ficări toracice sau febră sau sindrom de condensare pe radiografia to-
racică.
Infecția plăgii : celulită la nivelul plăgii sau exudat purulent.
Infecție urinară: prezența a peste 10 5 bacterii /ml cu leucociturie, da-
că anterior urina era clară.
Infecție profundă: prezența unei colecții intaabdominale confirmată
clinic sau radiologic.
Septicemie: culturi sanguine pozitive.
Febră de origine necunoscută : temperatura peste 37° C pentru mai
mult de 24 h, fără o cauză obiectivată apărută după febra postopera-
torie (dacă a fost).
Dehiscența plăgii: deschiderea plăgii superficial sau profund.
Tromboză venoasă profundă sau emblie pulmonară : când este sus-
pectată, confirmată radiologic prin venografie sau scintigrafie de ven-
tilație perfuzie sau diagnosticată post-mortem.
Insuficiența cardiacă: simptome sau semne de insuficiență cardiacă
stângă sau congestivă (alterată de măsurile preoperatorii).
Deteriorarea funcției renale: definite arbitrar ca o creștere a ureei
sanguine > 5 mmol / l față de valoarea preoperatorie.
79
Hipotensiune : scăderea TAs sub 90 mmHg pentru mai mult de 2 ore
Insuficiență respiratorie: dificultatea de respirație care necesită ven-
tilație în urgență.
Pierderi anastomotice: pierderi intestinale prin tubul de dren sau pla-
gă sau orificii anormale.
Tipuri de chirurgie:
Moderată: colecistectomie, apendicectomie, mastectomie, rezecție

transuretrală a prostatei
Majoră: orice laparatomie, rezecție intestinală, colecistectomie cu
coledocotomie, procedură vasculară periferică sau amputație.
Majoră plus: orice procedură aortică, rezecție abdominoperineală,
pancreatică sau hepatică, esofago-gastrectomie.
Bibliografie
Copeland GP et al. POSSUM : a scoring system for surgical audit. Br J

Surg 1991;78: 356-60.
1.3.11. SCORUL PORTSMOUTH – POSSUM
Scorul Porthmouth - POSSUM (Physiologic and Operative Severity

Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity) evaluează
mortalitatea și morbiditatea dependentă de scorul de severitate a
operației și fiziologic. Se calculează online cu parametrii de mai jos
(http://www.sfar.org/scores2/p_possum2.php).
80
Vârsta Scor Glasgow Respirator
Uree sanguină Puls (/min) Semne cardiace
Hb (g/dL) Globule albe ECG
Potasiu Sodiu (mEql/L) PAPs

(mEql/L)
Scor fiziologic
Severitatea Proceduri Pierdere de sânge totală

operației multiple
Tip peritonită Cancer Tipul de chirurgie
Scor Operator
Reset
Rata de deces prezisă R= (0.1692 x scor fiziologic)+(0.1550 x scor

operator) -9.065
Rata de deces prezisă = 1 / ( 1+ e(-R) )
Tipuri de chirurgie:
Moderată: colecistectomie, apendicectomie, mastectomie, rezecție

transuretrală a prostatei
Majoră: orice laparatomie, rezecție intestinală, colecistectomie cu
coledocotomie, procedură vasculară periferică sau amputație.
81
Majoră plus: orice procedură aortică, rezecție abdominoperineală,
pancreatică sau hepatică, esofagogastrectomie.
Bibliografie
1. Copeland GP et al. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br

J Surg 1991;78:356-360.
2. Prytherch DR et al. POSSUM and Portsmouth POSSUM for
predicting mortality. Br J Surg 1998;85:1217-20.
1.3.12. SCOR IRISS
Scorul IRISS (Ischemia/Reperfusion Injury Severity Score) evaluează

severitatea leziunilor de reperfuzie/ischemie. Se poate calcula online
la adresa: http://www.sfar.org/scores2/iriss2.php
Variabile Valori Puncte

Timpul de ischemie a graftului
Vârsta (pacient)
PaO2 (mmHg) / FIO2
Eșec hemodinamic precoce
Probabilitatea de deces în tera- Reset IRISS=
pie intensivă: IRISS = Suma
(puncte)
Logit = -9.25 + (IRISS)*0.0833
Probabilitatea de deces= 1/ (1 +
e-Logit) e
Definiții
Eșecul primar al grefonului – prezența edemului de reperfuzie cu/fără
eșec hemodinamic precoce. Edemul de reperfuzie este definit prin
unul dintre criteriile:
1. Infiltrat radiologic la nivelul grefonului care apare în primele 3 zile
post-transplant.
82
2. Raportul PaO2/ FIO2 < 300 în primele 3 zile posttransplant.
3. Absența semnelor de infecție, rejecție sau atelectazie.
Timpul de ischemie a graftului: de la clamparea aortei (la donor) la

revascularizarea pulmonară (a doua, dacă este secvențială).
PaO2 (mmHg)/FIO2: raportul cel mai rău din primele 3 zile post-
transplant.
Eșec hemodinamic precoce: necesitatea de catecolamine pentru a
menține tensiunea arterială sistolică > 60 mmHg. Poate fi moderat
(necesită dopamină peste 5 μg/kg/min până la 20 μg/kg/min) sau se-
veră (necesită epinefrină sau norepinefrină când dopamina nu este
eficientă).
Bibliografie
Thabut G et al. Primary graft failure following lung transplantation :

predictive factors of mortality. Chest 2002;121:1876-82.
1.3.13. SCORUL DE COMĂ GLASGOW
Scorul Glasgow este o metodă standardizată de evaluare a afectării

neurologice, la pacientul comatos și la pacientul cu politraumatisme.
Se bazează pe evaluarea clinică a deschiderii ochilor, a răspunsului
motor și răspunsului verbal. Poate fi cuprins între 3 și 15 puncte, un
scor de 3 asociindu-se cu un prognostic foarte rezervat, în timp ce 15
are un prognostic foarte bun. Se calculează online la adresa:
http://www.mdcalc.com/glasgow-coma-scale-score/.
83
Deschide ochii Verbal Sistem motor
Spontan (4) Orientat (5) Execută miscări voluntare
La stimul Confuz (4) la comenzi verbale (6)
verbal (3) Cuvinte inco- Localizează stimulul dure-
La durere (2) recte (3) ros (5)
Absent (1) Cuvinte neinte- Retrage membrul la stimu-
ligibile (2) lul dureros (4)
Absent (1) Decorticare (postură în
flexie la durere) (3)
Decerebrare (postură în
extensie la durere) (2)
Absent (1)
Scor Glasgow=
Pentru pacienții intubați, punctele pentru verbal se calculează astfel:

● 5 puncte pentru ochi + motor = 10
● 3 puncte pentru ochi + motor = 7 sau 8
● 1 punct + motor ≤ 6
Bibliografie
1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired

consciousness. A practical scale. Lancet 1974,2:81-84.
2.Teasdale G. et al. Adding up the Glasgow Coma Score. Acta
Neurochir. Suppl 1979;28:13-6.
84
1.4. SCORURI PENTRU COPIII ÎN ȘOC SEPTIC NEONATAL,
CHIRURGICAL, MENINGOCOCIC
1.4.1. SCORUL CRIB II (Clinical Risk Index for Babies)
Scorul CRIB II (Clinical Risk Index for Babies) evaluează riscul clinic la
copii. Se calculează online (http://www.sfar.org/scores2/crib22.php)
folosind parametrii de mai jos.

Băieți
Gestație
(săpt)
Greutate la naștere (g)
Fetițe
Gestație
(săpt)
Greutate la naștere (g)
Temperatura la admisie (°C)

Exces baze (mmol/L)
Rata de de- Scor CRIB II
Reset ces prezisă: Total :
Logit = -6.476 + 0.45 x Scor CRIB II
CRIB II total = Suma
Rata de deces prezisă (puncte)
= eLogit/ (1+eLogit) Limite posibile
CRIB II = 0 - 27
85
Băieți Fetițe
275 275
1 la 1 la
0 0
300 300
0 0
250 250
1 la 1 la
1 0 1 0
275 275
0 0
225 225
1 la 1 la
3 0 0 2 0 0
250 250
0 0
200 200
1 la 1 la
2 0 0 1 0 0
225 225
0 0
175 175
1 la 1 la
3 1 0 0 3 1 0 0
200 200
0 0
150 150
1 la 1 la
6 5 3 2 1 0 6 4 3 1 0 0
175 175
0 0
125 125
1 la 1 la
8 6 5 3 3 2 1 7 5 4 3 2 1 1
150 150
0 0
100 100
1 la 1 1 1 la 1 1
9 8 7 6 5 4 3 3 8 7 6 5 4 3 3 3
125 2 0 125 1 0
0 0
86
Băieți Fetițe
751 751
la 1 1 1 la 1 1
8 7 7 6 6 6 6 9 8 7 6 5 5 5 5
100 2 1 0 100 1 0
0 0
501 501
1 1 1 1 1 1 1 1 1
la 9 8 8 8 8 la 9 8 8 7 7 7
4 3 2 1 0 3 2 1 0
750 750
251 251
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
la la
5 4 3 2 1 0 0 4 3 2 1 1 0 0
500 500
2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3
2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
Greutate la naștere ( g) și gestație (săpt)
<= 29.6 5 < -26 7

29.7 la 31.2 4 -26 la -23 6
31.3 la 32.8 3 -22 la -18 5
32.9 la 34.4 2 -17 la -13 4
34.5 la 36 1 -12 la -8 3
36.1 la 37.5 0 -7 la -3 2
37.6 la 39.1 1 -2 la 2 1
39.2 la 40.7 2 >= 3 0
>=40.8 3
Temperatura la admisie ( °C) Exces baze ( mmol/L)
Bibliografie
G. Parry et al. CRIB II : an update of the Clinical Risk Index for Babies
score. Lancet 2003;361(9371):1789-91.
87
1.4.2. SCORUL CRIB
Scorul CRIB (Clinical Risk Index for Babies) evaluează riscul clinic la noi
născuți. Se măsoară în primele 12 ore la noi născuții cu o greutate ≤
1550 g sau cu o vârstă gestatională < 31 săptămâni. Se calculează on-
line la adresa: http://www.sfar.org/scores2/crib2.html.
Greutatea la naș- Gestație (săpt) Malformații congenita-

tere (g) le
(exclude malformațiile
letale)
> 1350 > 24 Fără
851-1350 ≤ 24 Nu este rapid ame-
701-850 nințătoare de viață
≤ 700 Este rapid amenin-
țătoare de viață
Exces maxim baze FIO2 minim corespun- FIO2 maxim corespun-
în primele 12 ore zător în primele 12 ore zător în primele 12 ore
(mmol/L) (TcPO2 sau PaO2 = 6.7- (TcPO2 sau PaO2 = 6.7-
10.7 kPa sau SaO2 = 10.7 kPa sau SaO2 = 88-
88-95%) 95%)
>-7 < = 0.4 < = 0.4
- 7 la - 9.9 0.41 - 0.60 0.41 - 0.80
- 10 la -14.9 0.61 - 0.90 0.81 - 0.90
< sau = - 15 0.91 - 1.00 0.91 - 1.00
Puncte CRIB total=
Bibliografie
The International Neonatal Network. The CRIB (Clinical Risk Index for
Babies) score: a tool for assessing initial neonatal risk and comparing
performance of neonatal intensive care units. Lancet 1993;342 : 193-
98.
88
1.4.3. SCORUL SNAP (SCORE FOR NEONATAL ACUTE PHYSIOLOGY)
Scorul SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology) evaluează fiziolo-

gia acută neonatală. Se calculează online folosind parametrii de mai
jos. (http://www.sfar.org/scores2/snap2.php).
TA medie (mmHg), TA medie (mmHg), Temperatura

maximă minimă
FC, maximă FC, minimă Frecvența respirației
PaO2 (mmHg) PaO2/ FIO2 PaCO2 (mmHg)

(FIO2 în %)
Index oxigenare Hematocrit, maxim Hematocrit, minim
Globule albe Indice imaturitate Neutrofile

(/microL) (help) (cifra absolută)
Plachete (/microL) Uree sanguină Creatinină
Debit urinar Bilirubina indirectă Bilirubina directă

(mL/kg/h)
Sodiu (mEq/L) Sodiu (mEq/L) minim Stool Guaiac

maxim
89
Potasiu (mEq/L) Potasiu (mEq/L) mi- Glicemie maximă
maxim nim
Bicarbonat Bicarbonat (mEq/L) Glicemie minimă

(mEq/L) maxim minim
Calciu (Ionic, max) Calciu (total, max) pH seric
Calciu (Ionic, min) Calciu (total, min) SNAP

=
Reset
Apnee Convulsii
Raportul de celule mature = suma (promielocite, mielocite,

metamielocite)/ (număr total de neutrofile).
Limite: raportul neutrofile totale/imature presupune că modificările
sunt consecința unei deviații la stânga a formulei leucocitare și nu
unei leucemii.
Index oxigenare Reset
Presiune medie căi aeriene mmHg Index oxigenare

PaO2 mmHg =
FIO2 (ex: 0.6)
formula: (PAW x FIO2) / PaO2
Bibliografie
Richardson DK et al. Score for Neonatal Acute Physiology: a

physiologic severity index for neonatal intensive care. Pediatrics
1993;91:617-23.
90
1.4.4. SCORUL SNAP-PE
Scorul SNAP-PE (SNAP Perinatal Extension) este extensia perinatală a

scorului SNAP. Se calculează online folosind parametrii de mai jos
(http://www.sfar.org/scores2/snap_pe2.php).
TA medie (mmHg), TA medie (mmHg), Temperatura

maximă minimă
FC, maximă FC, minimă Frecvența respirației
PaO2 (mmHg) PaO2/ FIO2 (FIO2 în %) PaCO2 (mmHg)
Index oxigenare Hematocrit, maxim Hematocrit, minim
Globule albe Raport celule imature Neutrofile

(/ microL) (cifra absolută)
Plachete (/microL) Uree Creatinină
Debit urinar Bilirubina indirectă Bilirubina directă

(mL/kg/h)
Sodiu (mEq/L) Sodiu (mEq/L) minim Stool Guaiac

maxim
91
Potasiu (mEq/L) Potasiu (mEq/L) minim Glicemie maximă
maxim
Bicarbonat Bicarbonat (mEq/L) Glicemie minimă

(mEq/L) maximum minimum
Calciu (ionic, max) Calciu (total, max) pH seric
Calciu (ionic, min) Calciu (total, min) SNAP

Reset
=
Apnee Convulsii
Extensia perinatală
Greutate la naștere Rata logit = -14.6889 +(8.6774 *

prezisă (1/ (greutate naștere în Kg)))
Scor Apgar la 5 min de deces +(1.4414 * (1 dacă Apgar la5
= minute < 7, 0 if Apgar >= 7) +
Greutate (1.0898 * (1 dacă <5% pentru
Mic pentru vârsta
la naștere vârsta gestațională, 0 dacă≥
gestațională
g 5% pentru vârsta gestaționa-
lă) + (0.7422 x (SNAP) x (1 da-
Reset
că SNAP ≤ 15, 0 dacă SNAP >
SNAP-PE 15)) + (0.6251 x (SNAP) x (1
= dacă SNAP >= 16 and <=20, 0
dacă SNAP < 16 dacă > 20))
+(0.4674 x (SNAP) x (1 dacă
SNAP ≥ 21 și ≤27, 0 if SNAP <
21 sau > 27)) + (0.4073 x
(SNAP) x (1 if SNAP ≥ 28, 0
92
dacă SNAP < 28 )) - (0.5429 x
(SNAP/greutate naștere) x (1
dacă SNAP ≤ 15, 0 dacă SNAP
> 15)) -(0.4088 x
(SNAP/greutate naștere) x (1
dacă SNAP ≥ 16 și ≤20, 0 dacă
SNAP < 16 dacă > 20)) -
(0.2809 x (SNAP/greutate
naștere) x (1 dacă SNAP ≥21
și ≤27, 0 dacă SNAP < 21 sau
> 27)) - (0.2399 x
(SNAP/greutate) x (1 dacă
SNAP ≥ 28, 0 dacă SNAP < 28
)) Rata prezisă de deces=
e(logit) / (1 + e(logit))
Săptămâna de gesta- Reset Greutatea la 5% greutate

ție corporală
= g
Greutatea la 5% greutate corporală = -
0.06217x(săpt)4+7.585979x(săpt)3 -
337.3942x(săpt)2 +6583.4774x(săpt)-47312.4
Raportul de celule mature = suma (promielocite, mielocite,

metamielocite)/ (număr total de neutrofile).
Limite: raportul neutrofile totale/imature presupune că modificările
sunt consecința unei deviații la stânga a formulei leucocitare și nu
unei leucemii.
Bibliografie
1.Richardson DK. Birth weight and illness severity : independent

predictors of neonatal mortality. Pediatrics. 1993;91:969-75.
2.Richardson DK et al. Score for Neonatal Acute Physiology: a
physiologic severity index for neonatal intensive care. Pediatrics.
1993;91:617-23.
93
1.4.5. Scor SNAP II și SNAPPE II
Scorurile SNAP-II și SNAPPE II (Score for Neonatal Acute Physiology

and SNAP Perinatal Extension) se calculează online
(http://www.sfar.org/scores2/snap22.php) pe baza datelor obținute
în primele 12 ore de la admiterea în terapia intensivă neonatală, folo-

TA medie
Temperatura minimă
P02 (mmHg) /FIO2 (%)
pH seric minim
Convulsii multiple
Debit urinar (mL/kg.h)
SNAP II :
Scor Apgar
Greutatea la naștere
Mic pentru vârsta gestațională
SNAPPE II : Mortalitatea în spital:
Vârsta gestațională (săpt) A 3 percentilă greutate naștere (g)
Calibrarea modelului de risc de mortalitate se face funcție de catego-

ria de greutate la naștere.
Decese observate Decese așteptate

SNAPPE-II Total No. % No. %
Pentru toate valorile de greutate la naștere
0-9 16,274 48 0.3% 51 0.3%
10-19 3,923 61 1.6% 61 1.6%
20-29 1,952 74 3.8% 71 3.6%
30-39 1,262 93 7.4% 101 8.0%
94
40-49 790 124 15.7% 116 14.7%
50-59 476 105 22.1% 102 21.4%
60-69 310 101 32.6% 100 32.3%
70-79 142 55 38.7% 63 44.4%
≥80 141 94 66.7% 90 63.8%

Pentru G <1500 g
0-9 1,526 9 0.6% 7 0.5%
10-19 1,092 30 2.7% 24 2.2%
20-29 772 40 5.2% 38 4.9%
30-39 645 61 9.5% 60 9.3%
40-49 497 79 15.9% 78 15.7%
50-59 318 72 22.6% 72 22.6%
60-69 260 85 32.7% 84 32.3%
70-79 121 46 38.0% 53 43.8%
> = 80 132 88 66.7% 85 64.4%

Pentru G ≥1500 g
0-9 14,748 39 0.3% 45 0.3%
10-19 2,831 31 1.1% 37 1.3%
20-29 1,180 34 2.9% 33 2.8%
30-39 617 32 5.2% 40 6.5%
40-49 293 45 15.4% 38 13.0%
50-59 158 33 20.9% 30 19.0%
60-69 50 16 32.0% 16 32.0%
70-79 21 9 42.9% 10 47.6%
> = 80 9 6 66.7% 5 55.6%
95
Se vor exclude :
1. Copiii născuți în <24 ore.

2. Copiii admiși în terapia intensivă neonatală >48 ore de la naștere
sau după ce au fost externați.
3. Copii muribunzi când o decizie medicală nelegată de oferirea supor-
tului vital a fost făcută la admiterea în terapie.
4. Copiii care au murit în camera de naștere.
Bibliografie
D K. Richardson et al . SNAP-II and SNAPPE-II: Simplified newborn

illness severity and mortality risk scores. J Pediatr 2001; 138: 92-100
1.4.6. SCORUL MSSS
Scorul MSSS (Meningococcal Septic Shock Score) sau scor de șoc sep-
tic meningococic se calculează online (http://www.sfar.org/scores2/
msss2.php) folosind parametrii de mai jos. Se va lua în considerare
cea mai mica valoare obținută în primele 2 ore de la admitere în tera-
pie.
Variabile Valori (1 dacă Beta Puncte

este DA, 0 dacă
este NU)
Hipotensiune
refractară
Deficit
baze>10
mmol/L
Scor de comă
Glasgow < 8
Leucocite
< 4000/mm3
PTT > 150 %
control
96
Variabile Valori (1 dacă Beta Puncte
este DA, 0 dacă
este NU)
Cianoză
Oligurie
Reset Rata de deces Scor:
prezisă:
Logit = -5.623+
Scor = Suma
Suma (valoare x
(puncte)
beta)
Rata de deces
prezisă =
e(Logit) / (1 +
e(Logit))
Grupe de risc:
Mic (scor ≤3) : mortalitate =3%
Intermediar (scor 4-5): mortalitate =26%
Înalt (scor ≥6): mortalitate =74%
Definiții
Hipotensiune refractară – prezența hipotensiunii (TAs < 75 mmHg la
copii sub vârsta de 4 ani și < 85 mmHg la copiii mai mari de 4 ani) ca-
re nu s-a normalizat în primele 2 ore de la admitere în ciuda unei în-
cărcări volemice adecvate (> 20 ml / kg) și terapie cu dopamină sau
dobutamină > 5 μg/kg/min sau cu adrenalină sau noradrenalină > 0.1
μg/kg/min.
Oligurie – debit urinar < 1 mL/kg/h pentru cel puțin o oră.
Bibliografie
Castellanos-Ortega A et al. A new prognostic scoring system for

meningococcal septic shock in children. Comparison with three other
scores. Intensive Care Med 2002;28:341-351
97
1.4.7. SCORUL GMSPS
Scorul GMSPS (Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic

Score) este un scor de prognostic în septicemia meningococică care se
calculează on-line (http://www.sfar.org/scores2/gmsps2.php) folo-
Variabile (la admitere) Valori Puncte

Hipotensiune (TAs < 75 mmHg
dacă este sub 4 ani, < 85 mmHg
dacă este mai mare)
Diferența temperaturii cutana-
tă/rectală > 3°C
Deficit de baze (sânge capilar) < 8
mmol/L
Scor comă (Simpson & Reilly) < 8
în orice moment sau deteriora-
rea a peste ≥3 într-o oră
Lipsa meningismului
Opinia părinților că starea copilu-
lui s-a deteriorat în ultima oră
Echimoze întinse sau leziuni ex-
tinse la examinare
Reset
Scor = Suma
(puncte)
Scor > 8 indică
o complicație
fatală.
Bibliografie
Sinclair JF et al. Prognosis of meningococcal septicaemia. Lancet

1987;2(8549):38.
98
1.4.8. SCORUL ROTTERDAM
Scorul Rotterdam sau scorul de șoc septic meningococic se calculează

online folosind parametrii de mai jos (http://www.sfar.org/scores2/
rotterdam2.php).
Variabile Valori (de laborator effectuate la admiterea pacien-

tului)
Potasiu
(mmol/L)
Exces baze
(mmol/L)
Număr plache-
te (X 109/L)
Proteina C re-
activă (mg/L)
Scor Rotterdam =
Scor Rotterdam (SR) = 1.01 + (1.21x potasiu seric) -
Reset (0.29x exces de baze) - (0.024x număr plachete) -
(3.75 log x valoare PCR)
Rata de deces prezisă =
Rata de deces prezisă = e(SR) / (1 + e(SR))
Bibliografie
Kornelisse RF et al. Meningococcal septic shock in children: clinical

and laboratory features, outcome, and development of a prognostic
score. Clin Infect Dis 1997;25:640-6
1.4.9. SCORUL DE COMĂ LA COPII (RAIMONDI)
Scorul de comă la copii (Raimondi) se calculează online folosind pa-

rametrii de mai jos (http://www.sfar.org/scores2/raimondi2.php).
99
Răspuns ocular Răspuns verbal Răspuns motor
Normal (4) Țipă (3) Flexie/extensie (4)
Mușchi extra oculari Respirație Retrage la stimul
(MEO) intacți, pupile re- spontană (2) dureros (3)
active (3) Apneic (1) Hipertonic (2)
Pupile fixe sau MEO Flasc (1)
diminuat (2)
Pupile fixe sau MEO
paralizat (1)
Total = (Scor maxim 11 și minim 3)
Bibliografie
Raimondi AJ, Hirschauer J. Head injury in the infant and toddler.

Child's Brain. 1984;11:12-35.
1.4.10. SCALA DE COMĂ PEDIATRICĂ (SIMPSON & REILLY)
Scala de comă pediatrică (Simpson & Reilly) este omologul scalei de

comă Glasgow pentru copii și se calculează online la adresa
(http://www.sfar.org/scores2/simpson2.php).
Deschide ochii Cel mai bun Cel mi bun răspuns motor

răspuns verbal
Spontan (4) Orientat (5) Execută miscări voluntare la
La stimul ver- Confuz (4) comenzi verbale (6)
bal (3) Sunete vo- Localizează stimulul dureros (5)
La durere (2) cale (3) Retrage membrul la stimulul
Absent (1) Țipete (2) dureros (4)
Absent (1) Flexie la durere (3)
Extensie la durere (2)
Absent (1)
100
Mențiuni specifice vârstei
În primele 6 luni:
1.Cel mai bun răspuns verbal este în mod normal un țipăt. Scorul ver-
bal așteptat este de 2.
2.Cel mai bun răspuns motor este flexia. Scorul motor așteptat este 3.
Între 6 și 12 luni:
1.Copilul normal face zgomote. Scorul verbal așteptat este 3.
2.Copilul va localiza durerea dar nu va executa comenzi. Scorul motor
așteptat este 3.
Între 12 luni și 2 ani:
1.Va recunoaște cuvinte. Scorul verbal așteptat este 4.
2.Copilul va localiza durerea dar nu va executa comenzi. Scorul motor
așteptat este 4.
Între 2 și 5 ani:
1.Va recunoaște cuvinte. Scorul verbal așteptat este 4.
2.Copilul va executa în mod normal comenzi. Scorul motor așteptat
este 5.
După 5 ani:
Orientarea este definită ca îngrijorarea copilului că se află în spital.
Scorul verbal așteptat este 5.
Scor agregat normal
0-6 luni: 9
> 6 - 12 luni: 11
> 1 - 2 ani : 12
>2 - 5 ani: 13
> 5 ani: 14
Bibliografie
1.Simpson D, Reilly P. Paediatric Coma Scale. Lancet 1982;2:450.
2.Reilly P, Simpson D and al. Assessing the conscious level in infants
and young children : a paediatric version of the Glasgow Coma Scale.
Child's Nerv Syst 1988;4:30-3.
101
1.5. SCORURI ÎN TRAUMATISME LA ADULȚI
1.5.1. SCORUL ISS, RTS ȘI TRISS
Scorurile ISS - RTS - TRISS (Injury Severity Score - Revised Trauma

Score - Trauma Injury Severity Score) se calculează online
(http://www.sfar.org/scores2/triss2.php) și se folosește pentru a pre-
zice rata de decese la copiii cu plăgi penetrante sau nu.
Variabile Nivel de severitate Puncte

Cap și gât
Față
Torace
Abdomen, pelvis
Extremitate, centura
pelvină
Externe
ISS =
Frecvența respiratorie
(/min)
Tensiunea arterială
sistolică (mmHg)
Scorul de comă Glas-
gow
RTS =
Vârsta (< 15)
(plagă nepenetrantă) Reset Rata de deces prezi-
să (plagă penetran-
TRISS = tă)
TRISS =
102
ISS = Suma ((3 din re- TRISS (plagă nepene- TRISS (plagă pene-
giunile cu plăgi mai trantă): Logit =- trantă): Logit =-
severe)2). 0.4499 + RTS*0.8085 2.5355 + RTS*0.9934
ISS =75 pentru orice + ISS*-0.0835 + + ISS*-0.0651 +
pacient cu trauma AIS (puncte vârstă)*- (puncte vârstă)*-
6. 1.7430 1.1360
RTS = Suma ((puncte Rata prezisă de deces Rata prezisă de de-
frecv. resp)*0.2908; = 1/(1 + eLogit) ces = 1/(1 + eLogit)
(puncte TAs)*0.7326;
(puncte scor Glas-
gow)*0.9368)
Plagă nepenetrantă: include strivirea, amputația și asfixia.

Plagă penetrantă: dată de glonț, cuțit sau obiecte cu vârf.
Bibliografie
1.Baker SP et al. The injury severity score: a method for describing

patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J
Trauma 1974;14:187-96.
2.Champion HR et al. A Revision of the Trauma Score. J Trauma
1989;29:623-9.
3.Boyd CR et al. Evaluating Trauma Care : The TRISS Method. J Trauma
1987;27:370-8.
4.Champion HR et al. Coefficients update. J Trauma 1995 Editorial
Comment. 38:94-5.
1.5.2. SCORUL ASCOT
Scorul ASCOT (A Severity Characterization Of Trauma) caracterizează

severitatea unui traumatism prin prezicerea ratei de deces și se calcu-
lează online (http://www.sfar.org/scores2/ascot2.php).
103
Organ Număr de le- Număr de le- Număr de lezi- Puncte
ziuni AIS 3 ziuni AIS 4 uni AIS 5
Cap, cre-
ier, co-
loana ver-
tebrală
Torace,
gât (par-
tea ante-
rioară)
Alte părți
ale corpu-
lui
RTS
Frecvența
respirato-
rie (per
min)
Tensiunea
arterială
sistolică
(mmHg)
Scor de
comă
Glasgow
Vârsta
Rata prezisă de deces Rata de deces prezisă

(plăgi nepentrante) Reset (penetrantă)
= =
Puncte profil anatomic = rădăcina pătrată (((număr plăgi AIS 3) * (32))

+ ((număr plăgi AIS 4) * (42)) + ((număr plăgi AIS 5) * (52)))
ASCOT (nepenetrante): K =- ASCOT (penetrantă): K =-1.1350

1.1570 +Suma ((puncte frecv + Suma ((puncte frecv resp) *
104
resp) * 0.2810; (puncte TAs) * 0.3332; (puncte TAs) * 0.3638;
0.6583; (puncte scor Glasgow) * (puncte scor Glasgow) *
0.7705) +Suma ((-0.3002 * (punc- 0.1.0626) + Suma ((-0.3702 *
te plăgi AIS la cap, creier și coloa- (puncte plăgi AIS la cap, creier și
na vertebrală)) ; (-0.1961 * (punc- coloana vertebrală)) ; (-0.2053 *
te plăgi AIS torace și gât)) ; (- (puncte plăgi AIS torace și gât)) ;
0.2086 * (puncte plăgi AIS alte (-0.3188 * (puncte plăgi AIS alte
regiuni))) + (-0.6355 * (puncte regiuni))) + (-0.8365 * (puncte
vârstă)) vârstă))
Rata de deces prezisă = 1/(1 + eK) Rata deces prezisă = 1/(1 + eK)
Scorul ASCOT utilizează 3 componente de profil anatomic (A, B, C). A

4-a componentă este suma scorurilor pentru plagile ușoare (AIS 1 sau
2). A fost exclus din acest model.
Profilul anatomic definit prin codurile ICD-9
A : Cap, creier, coloană vertebrală

800, 801, 803 – Fractură craniu
de la 850 la 854 – Plagă intracraniană
950 – Plaga nervului optic și căile sale
806 – Fractură coloană vertebrală cu leziuni medulare
952 – Leziuni medulare fără evidențe de leziuni osoase ale coloanei
vertebrale
953 – Leziuni ale rădăcinilor nervoase și plexurilor spinale
B : Torace și parte anterioară gât

807 – Fracturi costale, de stern, laringe și trahee
839.61, 839.71 - Dislocare stern
860 - Pneumotorax traumatic și hemotorax
861 – Leziuni cord/plămân
862 - Leziuni intratoracice
901 – Leziuni vase de sânge intratoracice
874 – Plagă deschisă gât
900 - Leziuni vase de sânge cap și gât
105
C : Alte plăgi serioase (AIS ≥ 3)
Fiziologia pacientului se consemnează la admiterea în Departamentul

de Urgențe. Pacienții cu prognostic rezervat sau bun au fost excluși
din modelul funcției logistice. Tabelul de mai jos redă rata de deces
prezisă pentru pacienții specificați.
Descriere pacient Nepenetrante, Penetrante,

% Deces % Deces
1 AIS 6, RTS = 0 100 100
2 MAX AIS < 6, RTS = 0 98,6 97,4
3 AIS 6, RTS > 0 77,1 77,8
4 MAX AIS = 1 or 2, RTS > 0 0,2 0,1
Plagă nepenetrantă: include strivirea, amputația și asfixia.

Plagă penetrantă: este dată de glonț, cuțit sau obiecte cu vârf.
Bibliografie
1.Champion HR et al. A new characterization of injury severity. J

Trauma 1990;30:539-45.
2.Champion HR et al. Improved predictions from A Severity
Characterization Of Trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity
Score (TRISS): results of an independant evaluation. J Trauma
1996;40:42-9.
106
1.5.3. SCOR DE TRAUMATISME 24 H - UTI
Scorul de traumatisme în primele 24 ore în unitatea de terapie inten-

sivă (UTI) ajută la prezicerea calculul ratei de deces la pacienții cu
traumatisme admiși în terapie intensivă. Se calculează online cu pa-
rametrii de mai jos (http://www.sfar.org/scores2/ICU_trauma2.php).
Se exclud pacienții cu plăgi arse sau sub 16 ani.

Neurologie
Pulmonar
Cardio-vascular
Reset Scor traumă
24 h ICU =
Logit = (-3.900) + (0.911 * (puncte neurologie)) +
(0.588 * (puncte pulmonar)) + (0.468 * (puncte cardi-
ovascular)) Scor = Suma
Rata prezisă de deces = 1/(1+e(-Logit)) (puncte)
Neurologie: fără leziuni cerebrale, cu leziuni cerebrale și scor Glasgow

13-15/9-12/6-8/4-5/3
Pulmonar: extubată, intubată și PaO2/FiO2≥325/225-324/175-
224/125-174/<125.
Cardiovascular: balanța hidrică la 14 ore terapie intensivă<3l sau ≥3l.
Bibliografie
1.Vassar MJ et al. Comparison of APACHE II, TRISS, and a proposed 24-

hour ICU point system for prediction of outcome in ICU trauma
patients. J Trauma 1992;32:490-500.
2.Vassar MJ et al. Prediction of outcome in intensive care unit trauma
patients: a multicenter study of Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE), Trauma and Injury Severity Score (TRISS), and 24-
hour intensive care unit (ICU) point system. J Trauma 1999;47:324-9.
107
1.6. SCOR PEDIATRIC PENTRU TRAUMATISME
Scorul pediatric de traumatisme se poate calcula online folosind para-

metrii de mai jos (http://www.sfar.org/scores2/pediatric_trauma2.php).
Variabile Valoare Puncte

Greutate (kg)
Tensiune arterială sistolică (mmHg)
Status mental
Căi aeriene
Sistem osos
Plăgi deschise
Reset
Scor
Status mental
Fără tulburări de conștiență și perfect treaz = + 2.

Orice grad de obnubilare sau pierdere de conștiență (tranzitor sau nu)
=+ 1.
Complet fără răspuns = - 1.
Tensiunea arterială sistolică
În absența unei manșete corespunzătoare pentru copii, tensiunea ar-

terială se apreciază astfel:
+ 2 puls palpabil la încheietură mâinii;

+ 1 puls palpabil la gât;
- 1 fără puls palpabil.
Căi respiratorii
Căi respiratorii complet normale, fără necesar de măsuri adiționale de

suport respirator = +2.
108
Căi respiratorii parțial obstruate și care necesită măsuri simple de pro-
tecție precum poziția capului, eliberarea căilor orale și mască de oxi-
gen =+ 1.
Necesitatea evaluării căilor respiratorii în vederea intubării,
cricotiroidotomiei sau altor măsuri invazive =- 1.
Bibliografie
1.Tepas JJ et coll. The Pediatric Trauma Score as a predictor of injury

severity in the injured child. J. Pediat. Surg. 1987;22:14-8.
2.Ramenofsky M et coll. The Predictive Validity of the Pediatric Trau-
ma Score. J. Trauma 1988;28:1038-42.
109
TERAPIE INTENSIVĂ ADULȚI
1.7.1. SCORUL TISS
Scorul TISS (TISS - 76) (Therapeutic Intervention Scoring System -

Update 1983) se calculează online la adresa: http://www.sfar.org/
scores2/tiss2.html
4 puncte 3 puncte
a. Stop cardiac DA NU a.Alimentație in- DA NU
și/sau șoc travenoasă (in-
cardiogen în ulti- clude insuficiența
mele 48 h renală, cardiacă,
hepatică)
b. Ventilație con- DA NU b. Pacemaker în DA NU
trolată cu/fără standby
PEEP
c. Ventilație con- DA NU c. Tuburi de dren DA NU
trolată cu relaxare toracice
musculară intermi-
tentă sau continuă
d. Tamponament DA NU d. Ventilație me- DA NU
cu balon a varice- canică invazivă
lor esofagiene sau ventilație
asistată
e. Infuzie arterială DA NU e. CPAP DA NU
continuă
f. Cateter arterial DA NU f. Perfuzie cu so- DA NU
pulmonar luție concentrată
de potasiu prin
cateter central
g. Stimulare atrială DA NU g. Intubație DA NU
și/sau ventriculară nazotraheală sau
orotraheală
110
4 puncte 3 puncte
h. Hemodializă la DA NU h. Aspirare DA NU
pacient instabil intratraheală
oarbă
i. Dializă perito- DA NU i. Balanță meta- DA NU
neală bolică complexă
(intrări/ieșiri
frecvente)
j. Hipotermie indu- DA NU j. Multiple DA NU
să gazometrii, sân-
gerări, și/sau
studii în urgență
(> 4)
k. Transfuzie sub DA NU k. Transfuzia DA NU
presiune recventă de pro-
duse sanguine
(>5 unități/24 h)
l. Costum G DA NU l. Bolus iv a unui DA NU
medicament
(neprevăzut)
m. Monitorizarea DA NU m. Perfuzie de DA NU
presiunii intracra- droguri
niene vasoactive (1
drog)
n. Transfuzie de DA NU n. Perfuzie conti- DA NU
plachete nuă de
antiaritmic
o. Balon de DA NU o. Cardioversie DA NU
contrapulsație aor- pentru aritmie
tică (nu defibrilare).
p. Proceduri de ur- DA NU p. Pătură hipo- DA NU
gență imediată (în termică
ultimele 24 h)
q. Spălatura sânge- DA NU q. Linie arterială DA NU
rării acute gastro-
intestinală
111
4 puncte 3 puncte
r. Endoscopie sau DA NU r. Digitalizare DA NU
bronchoscopie în acută- în ultimele
urgență 48 h
s. Perfuzie cu dro- DA NU s. Măsurarea de- DA NU
guri vasoactive (> 1 bitului cardiac
drog) prin orice meto-
dă
t. Creșterea diu- DA NU
rezei pentru o
stare congestivă
sau edem cere-
bral
u. Tratamentul în DA NU
acut al alcalozei
metabolice
v. Tratamentul în DA NU
acut al acidozei
metabolice
w. Toraco, para și DA NU
peri-
cardiocenteză în
urgență.
x. Anticoagulare DA NU
în curs (cu 48 h
înainte)
y. Flebotomie DA NU
pentru supraîn-
cărcare de volum
z. Peste 2 antibi- DA NU
otice iv
aa. Tratament DA NU
convulsii sau en-
cefalopatie me-
tabolică (în 48 h
de la debut)
112
4 puncte 3 puncte
bb. Tracțiune or- DA NU
topedică com-
plexă
2 puncte 1 punct
a. Presiune venoa- DA NU a. Monitorizare DA NUn
să centrală ECG
b. Două catetere DA NU b. Semne vitale DA NU
periferice venoase orare
c. Pacient stabil cu DA NU c. 1 cateter iv pe- DA NU
hemodializă riferic
d. Traheostomie DA NU d. Anticoagulare DA NU
recentă (sub 48 h) cronică
e. Respirație spon- DA NU e. Intrări și ieșiri DA NU
tană via tub standard (24 h)
endotraheal sau
traheostomă (pie-
să în T sau mască
traheală)
f. Alimentație pe DA NU f. Teste de sânge DA NU
sondă gastrică repetate în ur-
gență
g. Înlocuirea pier- DA NU g. Medicație iv DA NU
derilor de fluide intermittent pro-
gramată
h. Chimioterapie DA NU h. Schimbări de DA NU
parenterală rutină ale haine-
lor
i. Semne neuro- DA NU Tracțiune orto-
i. DA NU
vitale orare pedică standard
j.Schimbări multi- DA NU j. Îngrijirea DA NU
ple ale hainelor traheostomei
k. Perfuzii IV cu DA NU k. Ulcer de decu- DA NU
vasopresină bit
TISS 76 = SUMA (puncte pentru l. Cateter urinary DA NU
113
4 puncte 3 puncte
activitățile m. Supliment de DA NU
te)= Clasa = oxigen
n. Antibiotice iv DA NU
(2 sau mai puți-
ne)
o. Fizioterapie DA NU
toracică
p. Irigații extensi- DA NU
ve, pansare sau
debridare de pla-
gă, fistulă sau
colostomie
q. Decompresiu- DA NU
ne gastrointesti-
nală
r. Alimentație DA NU
periferică/terapie
cu Intralipid
Clasificare
Clasa IV: >= 40 puncte

Clasa III: 20 - 39 puncte
Clasa II: 10 -19 puncte
Clasa I: < 10 puncte
În utilizarea scorului TISS se vor lua în considerare următoarele:
1. Datele trebuie să fie colectate în același timp, în fiecare zi, de pre-

ferință dimineața și de către același observator.
2. Un element TISS trebuie verificat dacă acesta a fost obținut în orice
moment cu 24 de ore anterior.
3. În cazul în care pacientul este externat de la terapie intensivă, se
recomandă un TISS la ieșire care reflectă schimbarea anterioară
sau în utimele 8 ore.
114
4. Nr. total de puncte TISS trebuie să scadă pe măsură ce starea paci-
entului se îmbunătățește. Pe de altă parte, se poate afirma cu sigu-
ranță că, dacă punctele TISS cresc, ca și numărul de intervenții sau
de îngrijiri însemană că starea pacientului se deteriorează. Atenție
la erori ! O întrebare simplă la asistenta medicală care îngrijește
pacientul cu privire la statutul actual al acestuia este de ajutor.
5. Multe intervenții sunt legate între ele și pot fi eliminate automat
din cont. De exemplu, în cazul în care pacientul a fost detubat cu
24 de ore anterior, nu se va aplica nici o intervenție legată de un
pacient intubat, cum ar fi ventilația controlată.
6. Atunci când mai multe intervenții se aplică în 24 de ore, se atribui-
re doar 1 set de puncte (pentru intervenția maximă). De exemplu,
dacă un pacient a fost pe ventilație controlată (4 puncte), apoi ritm
pe ventilație mecanică invazivă (3 puncte), la CPAP (3 puncte), la
piesa în T (2 puncte), iar apoi extubat tot în aceeași perioadă de 24
de ore, se vor aloca doar 4 puncte (pentru ventilație controlată)
pentru intervenția maxim oferită.
7. Se recomandă colectorilor de date TISS să aibă în fundal îngrijirea
medicală. Se pot identifica cu ușurință intervențiile și face asociații-
le corespunzătoare în cadrul și între categorii. Timp de colectare
este redus la minim și rezultatele sunt reproductibile.
Bibliografie
Keene AR and al. Therapeutic Intervention Scoring System : Update

1983. Crit Care Med. 1983:11,1-3.
1.7.2. SCORUL TISS SIMPLIFICAT SAU TISS-28
Este o variantă mai scurtă a scorului TISS care se calculează online la

adresa: http://www.sfar.org/scores2/tiss282.php.
115
Activități de bază Puncte Suport ventilator Puncte
Monitorizare standard Semne 5 DA NU Ventilație mecanică Orice 5 DA NU
vitale orare, calcularea și înre- formă de ventilație me-
gistrarea regulată a fluidelor. canică asistată cu/fără
PEEP; cu/fără relaxante
musculare; respirație
spontană cu PEEP).
Laborator. Investigații biochimi- 1 DA NU Suport ventilator supli- 2 DA
ce și microbiologice mentar. Respirație spon-
tană pe tub endotraheal
fără PEEP; oxigen supli-
mentar prin orice metodă
excepție ventilație meca-
nică.
Medicație unică, orice cale de 2 DA NU Îngrijirea căilor respirato- 1 DA NU
administrare(IV, PO, IM, etc.). rii artificiale. Tub
endotraheal sau
traheostomă.
116
Medicație intravenoasă multiplă 3 DA Terapie de îmbunătățire a 1 DA NU
(peste un drog, o administrare funcției pulmonare. Fizio-
unică, sau continuă) terapie toracică, spirome-
trie stimulativă, terapie
inhalatorie, aspirare
intratraheală.
Schimbare de rutină pansa- 1 DA NU Suport renal
ment. Prevenirea și îngrijirea
escarelor de decubit și schimba-
rea zilnică a pansamentului.
Schimbare frecventă pansament 1 DA NU Hemofiltrare. Dializă. 3 DA NU
(minim o data pe tu-
ră/asistentă) și/sau îngrihire ex-
cesivă plagă
Îngrijire drenuri. Orice tip (ex- 3 DA NU Măsurarea diurezei. 2 DA NU
cepție tub gastric).
Suport cardiovascular Diureză activă (ex. 3 DA NU
furosemid > 0.5 mg/kg/zi
pentru încărcare).
117
Medicație vasoactivă unică. Ori- 3 DA NU Suport neurologic
ce drog vasoactiv.
Medicație multiplă vasoactivă. 4 DA Măsurarea presiunii in- 4 DA NU
Mai mult decât 1 drog tracraniene
vasoactiv, indiferent de tip și
doză.
Terapie volemică pentru pier- 4 DA NU Suport metabolic
deri mari (> 3 litri/m²/zi, indife-
rent de fluidul administrat.
Cateter arterial periferic 5 DA NU Tratamentul acido- 4 DA NU
zei/alcalozei metabolice
complicate
Monitorizarea atriului stâng 8 DA NU Alimentație intravenoasă 3 DA NU
Cateter în artera pulmonară
cu/fără măsurarea debitului
cardiac
Cateter venos central 2 DA NU Alimentație prin gavaj 2 DA NU
Tub gastric sau altă cale
gastrointestinală (e.g. je-
junostomie).
118
Resuscitare cardiopulmonară 3 DA NU TISS-28 =
după un stop în ultimele 24 ore TISS-28 = SUMA (puncte pentru activitățile efectua-
(o singură lovitură precordială te)
nu se include) Timpul de îngrijire de către asistentă =
Intervenții specifice (Un scor TISS-28 = 10.6 minute pentru fiecare tură
Intervenție specific unică în te- 3 DA NU de 8 h a asistentei)
rapia intensivă. Intubație nazo
sau orotraheală, implantare de TISS-76 corelare =
pacemaker, cardioversie, endo- (Corelare între TISS-28 and TISS-76: r = 0.93, r2 =
scopie, chirurgie în urgență în 0.86)
ultimele 24 ore, spălătură gas- (TISS-28) = 3.33 + 0.97* (TISS-76)
trică. Intervenții de rutină fără
consecințe asupra condiției cli-
nice a pacientului, ca radiografii,
ecografii, EKG; pansamente sau
montarea de catetere venoase
sau arteriale nu se includ.
Intervenții specifice multiple în 5 DA
terapie (mai mult decât una din
cele de mai sus).
Intervenții specifice înafara te- 5 DA NU
rapiei. Proceduri de diagnostic
sau chirurgie
119
Criterii de excludere se aplică în 4 situații:
1. "Medicații intravenoase multiple " exclude "o singură medicație".

2. "Ventilație mecanică" exclude " suport ventilator suplimentar ".
3. "Medicații multiple vasoactive" exclude "o singură medicație
vasoactivă".
4. "Intervenții specifice multiple în terapie intensivă" exclude "o sin-
gură intervenție specifică în terapie intensivă "
Bibliografie
1.Miranda DR et al. Simplified Therapeutic Intervention Scoring

System : the TISS-28 items. Results from a multicenter study. Crit Care
Med. 1996;24:64-73.
2.Moreno R, Morais P. Validation of the simplified therapeutic
intervention scoring system on an independent database.Intensive
Care Med. 1997;23:640-644.

TERAPIE INTENSIVĂ COPII
1.8.1. SCORUL NTISS
Scorul NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring

System) permite evaluarea severității unei afecțiuni prin intervențiile
terapeutice aplicate noi-născuților.
NTISS este un scor de evaluare a severității bolii bazat pe tera-
pie. Este o modificare a scorului TISS recomandat pentru terapia in-
tensivă neonatală. NTISS măsoară severitatea prin cuantificarea in-
tensității și complexității îngrijirilor primite de către un pacient. Se ba-
zează pe presupunerea că, având filozofii sau stiluri de îngrijire simila-
re, intensitatea terapiei se corelează direct cu severitatea bolii.
120
Respirator Sub Cardio-vascular Sub
scor scor
Oxigen suplimentar a 1 DA NU Administrare 1 DA NU
indometacin
C.P.A.P.a 2 DA Încărcare volemică 1 DA NU
(<=15 mL/kg)c
Ventilație mecanică a 3 DA Încărcare volemică 3 DA
(>15 mL/kg)c
Ventilație mecanică cu 4 DA Administrare vaso- 2 DA NU
relaxare muscularăa presor (1 agent)d
Ventilație cu 4 DA Administrare vaso- 3 DA
frecvență înaltă a presor (>1 agent)d
Administrare 1 DA NU Resuscitare 4 DA NU
surfactant cardiopulmonară
Intubație 2 DA NU Pacemaker în aș- 3 DA NU
endotraheală teptare e
Îngrijire 1 DA NU Pacemaker activ e 4 DA
traheostomăb
Traheostomie b 1 DA
Membrană de 4 DA NU
oxigenare
extracorporeală
121
scor scor
Terapie medicamentoasă Monitorizare
Antibioterapie (<= 2 1 DA NU Semne vitale frec- 1 DA NU
agenți)f vente
Antibioterapie (> 2 2 DA Flebotomie (5-10 1 DA NU
agenți f sângerări)h
Administrarea de di- 1 DA NU Flebotomie exten- 2 DA
uretice (oral)g sivă ( > 10 sânge-
rări)h
Administrarea de di- 2 DA Monitorizare 1 DA NU
uretice (parenteral)g cardiorespiratorie
Terapie 1 DA NU Termoreglarea 1 DA NU
anticonvulsantă mediului ambiant
Administrarea de 1 DA NU Monitorizarea 1 DA NU
aminofilină non-invazivă a
oxigenului
Alte medicații nepre- 1 DA NU Monitorizarea 1 DA NU
văzute presiunii arteriale
Administrarea de ste- 1 DA NU Monitorizarea 1 DA NU
roizi (postnatal) presiunii venoase
centrale
122
scor scor
Administrarea de 3 DA NU Cateter urinar 1 DA NU
chelatori de potasiu
(rășini)
Tratamentul acidozei 3 DA NU Intrări și ieșiri can- 1 DA NU
metabolice titative
Metabolic / nutriție Transfuzie
Alimentație prin gavaj 1 DA NU Gamaglobuline 1 DA NU
intravenos
Fototerapie 1 DA NU Exsanguino- 3 DA NU
transfuzie dublă
Perfuzie de emulsie 1 DA NU Exsanguinotrans- 2 DA NU
de lipide fuzie partială
Perfuzie cu aminoa- 1 DA NU Transfuzie de he- 2 DA NU
cizi matii (<=15 ml/kgi
Administrarea insuli- 2 DA NU Transfuzie de he- 3 DA
nei matii (>15 ml/kg)i
Perfuzie de potasiu 3 DA NU Transfuzie de pla- 3 DA NU
chete
Transfuzie de leu- 3 DA NU
cocite
123
scor scor
Proceduri Acces vascular
Transportul pacientu- 2 DA NU Linie periferică in- 1 DA NU
lui travenoasă
Dializă 4 DA NU Linie arterială 2 DA NU
Tub de drenaj toracic 2 DA NU Linie venoasă cen- 2 DA NU
unic j trală
Drenaje toracice mul- 3 DA
tiple în curs j
Toracenteză 3 DA NU
Drenaj pericardic în 4 DA NU
curs l
Pericardio-centezăl 4 DA
Operație minoră k 2 DA NU
Operație majoră k 4 DA
NTISS = SUMA (puncte pentru activitățile efectuate) =
Literele superscript reprezintă variabile care se exclud reciproc.
124
Recomandări
Scorul NTISS evaluează nivelul cel mai intens pentru fiecare terapie în
timpul unei perioade de 24 ore, de aceea unele categorii de notare se
exclud reciproc. Prima perioadă de notare începe de la momentul
admiterii (de exemplu: timpul primelor semne vitale), cu toate că alte
perioade de notare de 24 ore pot fi fezabile. Când scorurile sunt cal-
culate în zile consecutive, se impune atenție dosebită la faptul dacă
punctarea se bazează pe inițierea unui tratament sau pe prezen-
ța/continuarea terapiei.
Pentru simplificare, în colectarea datelor, fiecare dintre variabilele
NTISS este un termen binar adică poate asuma una din două valori
(prezent sau absent). Asistenta medicală și medicul pot aduce infor-
mații valoroase cu privire la efectuarea procedurilor. În calculele fina-
le ale scorului NTISS, punctele sunt atribuite numai pentru intervenția
cea mai intensă într-o categorie terapeutică.
Bibliografie
1. Gray JE, Richardson DK et al. Neonatal Therapeutic Intervention

Scoring System: a therapy-based severity-of-illness index. Pediatrics.
1992;90:561-7.
2.Gray JE, Richardson DK, McCormick MC, Workman-Daniels K,
Goldmann D. Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System
(NTISS): a therapy-based severity-of-illness index. Pediatrics, 1992;
90:561-7.
3. Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, et al. Therapeutic intervention
scoring system: a method for quantitative comparison of patient care.
Crit Care Med, 1974;2:57-60.
4. Keene AR, Cullen DJ. Therapeutic Intervention Scoring System:
Update 1983. Crit Care Med 1983;11:1-3.
125
2. SCORURI DE RISC ÎN CARDIOLOGIE
Florin Mitu, Ovidiu Mitu
2.1. PREVENȚIA BOLILOR CARDIOVASCULARE
2.1.1. GRILA DE RISC SCORE
Grila de risc SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) estimează

riscul total de deces datorită bolilor cardiovasculare (mortalitate car-
diovasculară) în următorii 10 ani. Este specific pentru țările europene,
a fost dezvoltat după analiza a peste 250000 de pacienți și operează
cu „end-point„-uri reproductibile și ușor de urmărit. În funcție de țară,
există două grile: cu risc scăzut, respectiv risc crescut, România făcând
parte din categoria țărilor cu risc crescut. Aceasta se bazează pe 5 pa-
rametri ușor de determinat și obligatoriu de introdus în calcul: vârsta,
sexul, statusul de fumător (fumător/nefumător), tensiunea arterială
sistolică (mmHg), colesterolul total (în mg/dl sau mmol/L) și opțional:
valoarea HDL colesterol. Riscul se poate calcula folosind tabele manu-
ale sau online la adresa: http://www.escardio.org/communities/
eacpr/toolbox/health-professionals/pages/score-risk-charts.aspx.
126
127
Interpretarea rezultatului se face astfel:
1. Risc scăzut: scor < 1%
2. Risc intermediar: scor 1 – 5%
3. Risc crescut: scor 5 – 10%
4. Risc foarte crescut: scor > 10%
Bibliografie
Perk J et al. European Guidelines on cardiovascular disease

prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task
Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by
representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J.
2012; 33(13):1635-1701.
2.1. 2. SCORUL DE RISC RELATIV
Poate fi folosit în cazul persoanelor tinere (sub 40-45 ani la care riscul
SCORE calculat este foarte scăzut) dar care prezintă multipli factori de
risc cardiovasculari comparativ cu grupa lor de vârstă. Poate ajuta la
motivarea deciziilor de încetare a fumatului și de adoptare a unui stil
de viață sănătos precum și la evaluarea oportunității unui tratament
medicamentos.
128
Bibliografie
Perk J et al. European Guidelines on cardiovascular disease

prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task
Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by
representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J.
2012; 33(13):1635-1701.
2.1.3. SCORUL FRAMINGHAM
Este scorul de calculare a riscului cardiovascular și de prevenție folosit

de către nord-americani, fiind obținut din celebrul Framingham Heart
Study. Acest scor prezintă probabilitatea ca o persoană să sufere un
infarct miocardic acut în următorii 10 ani, comparativ cu riscul SCORE
care evaluează probabilitatea de deces prin boală cardiovasculară în
următorii 10 ani. Folosește aproximativ aceiași parametri ca și SCORE:
vârsta, sexul, statusul de fumător (fumător/nefumător), tensiunea ar-
terială sistolică, colesterolul total, HDL colesterolul, pacientul urmea-
ză tratament antihipertensiv? (da/nu).
Se poate calcula online: http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/
Interpretarea rezultatului se face astfel:

1. Risc scăzut: scor < 10%
2. Risc intermediar: scor 10 – 20%
3. Risc crescut: > 20%
129
Bibliografie
Wilson PW et al. Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Fac-

tor Categories. Circulation 1998; 97(18): 1837-1847.
2.2.1. SCORURILE CHA2DS2-VASc și CHADS2
Scorul CHA2DS2-VASc este cel mai folosit scor pentru calculul riscului
tromboembolic (de accident vascular cerebral sau alt eveniment
trombembolic) la 1 an la pacienții cu fibrilație atrială nonvalvulară în
absența anticoagulării. Toți pacienții cu o valoare a scorului de minim
1 ar trebui să fie sub terapie anticoagulantă. Acronimul CHA2DS2-
VASc ia în calcul mai mulți factori de risc, fiecare fiind punctat astfel:
C – insuficiență cardiacă cronică → 1 punct (prezent)
H – hipertensiune arterială → 1 punct
A2 – vârsta ≥75 ani → 2 puncte
D – diabet zaharat → 1 punct
S2 – istoric de accident vascular cerebral/accident ischemic tranzitor
/eveniment trombembolic → 2 puncte (prezent)
V – istoric de boală vasculară → 1 punct
A – vârsta 65-74 ani → 1 punct
130
S – sexul feminin → 1 punct
S-a dovedit că riscul de evenimente trombembolice la pacienții cu fi-
brilație atrială este direct proporțional cu scorul CHA2DS2-VASc. Sco-
rul minim este 0, iar cel maxim este 9. Se poate calcula online:
http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-for-atrial-fibrillation-
stroke-risk/.
Anterior acestui scor a fost CHADS2. Acesta cuprindea aceiași factori
de risc, valorile acestuia variind între 0 și 6. Sper deosebire de scorul
CHADS2, CHA2DS2-VASc are o putere de discriminare mai bună a pa-
cienților cu risc cu adevărat scăzut („truly low risk„). De aceea, din
2012 riscul tromboembolic și implicit indicația de anticoagulare orală
cronică la pacienții cu fibrilație atrială se stabilește cu scorul
CHA2DS2-VASc.
Bibliografie
Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk
stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial
fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart
survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137(2): 263-272.
2.2.2. SCORURILE HAS-BLED, HEMORR2HAGES ȘI ATRIA
Scorul HAS-BLED a fost dezvoltat ca o modalitate practică de calcul a

riscului de sângerare majoră la 1 an, la pacienții cu fibrilație atrială
(aflați sub tratament anticoagulant sau la care se inițiază această te-
rapie). Acronimul HAS-BLED provine de la o serie de factori de risc;
fiecare componentă primește 0 sau 1 punct în funcție de existența
acesteia. Astfel:
- H (Hypertension) – hipertensiune (necontrolată sau valori ale tensi-
unii arteriale sistolice >160 mmHg);
- A (Abnormal liver or renal function) – funcție anormală a ficatului
(ciroză sau bilirubină >2x Normal sau TGO/TGP/fosfataza alcalină >3x
131
Normal) sau rinichiului (dializă, transplant, creatinina >2.6 mg/dL sau
>200 μmol/L); dacă cele 2 coexistă se vor calcula 2 puncte (!);
- S (Stroke) – accident vascular cerebral în antecedente;
- B (Bleeding) – sângerare majoră în antecedente sau predispoziție
pentru sângerare;
- L (Labile INR)– valori ale INR mari sau care se mențin în limita tera-
peutică <60% din timp;
- E (Erderly) – vârsta > 65 ani
- D (Drugs) – consum de alcool (minim 8 pahare/săptămână), droguri
sau medicamente care favorizează sângerarea (antiinflamatorii non-
steroidiene, agenți antiagreganți plachetari) – dacă coexistă acești
factori se pot administra maxim 2 puncte (!)
Punctajul minim obținut poate fi 0 și maxim 9. HAS-BLED 0 semnifică
un risc de sângerare între 0,9 și 1,13% la 100 pacienți/an (risc relativ
redus de sângerare majoră la 100 pacienți/an). Riscul de hemoragii
este direct proporțional cu scorul HAS-BLED. Factorii clinici prezenți la
pacienții cu fibrilație atrială cu risc tromboembolic sunt frecvent și
factori de risc pentru sângerare. Un scor ≥ 3 impune o supraveghere
foarte atentă a tratamentului anticoagulant, dar nu îl contraindică. De
asemenea, dintre toate scorurile de risc privind riscul hemoragic la
pacienții cu fibrilație atrială (HEMORR2HAGES, ATRIA), scorul HAS-
BLED s-a dovedit superior celorlalte. Se poate calcula online:
http://www.mdcalc.com/has-bled-score-for-major-bleeding-risk.
Scorul de risc HEMORR2HAGES cuantifică riscul de sângerare majoră
la vârstnicii cu fibrilație atrială (peste 75 de ani). Este indicat în strati-
ficarea riscului de sângerare la vârstnicii aflați pe terapie anticoagu-
lantă orală, în situații specifice (aprecierea raportului risc/beneficiu)
pentru un management mai bun al terapiei antitrombotice. Ia în con-
siderare și o serie de factori precum istoricul de malignitate, riscul de
cădere, prezența unei anemii, reducerea numărului și funcției trom-
bocitelor (inclusiv hemofilia) sau factori genetici (polimorfisme ale
nucleotidului CYP2C9). Acest scor are o acuratețe diagnostică bună
132
dar este complex și dificil de utilizat în practica medicală. O valoare a
scorului de 0 indică un risc de sângerare de 1,9% la 100 pacienți/an.
Dacă beneficiul clinic al terapiei anticoagulante îl depășește pe cel al
riscului de sângerare, atunci se va anticoagula pacientul respectiv. Se
poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/hemorr2hages-score-major-bleeding-risk
Scorul de risc ATRIA evaluează riscul de sângerare la pacienții aflați pe
terapie cu warfarină. Comparativ cu celelalte scoruri de risc pentru
sângerare, utilizează cei mai puțini factori: anemia (hemoglobina <13
g/dL (bărbați) și <12 g/dL (femei) și disfuncția renală severă (GFR <30
mL/min sau dependența de dializă) evaluate cu 3 puncte, vârsta peste
75 de ani (2 puncte), orice sîngerarea anterioară (1 punct), istoric de
hipertensiune arterială (1 punct). Sub 4 puncte riscul de sîngerare es-
te redus (0,76% pe an), terapia cu warfarină considerându-se a fi re-
zonabilă. Un punctaj egal cu 4 este echivalent cu un risc moderat
(2,6%/an) iar între 5 și 10 este mare (5,8%/an).
ATENȚIE !
1. Riscul HAS-BLED oferă doar un procent de risc de sângerare majo-

ră, NU stabilește riscul ca fiind minor, moderat sau major.
2. Scorul reprezintă împreună cele de risc tromboembolic (CHADS2
sau CHA2DS2-VASc) cu un ghid de recomandare (inițiere) a terapiei
anticoagulante pe termen lung la pacienții cu fibrilație atrială (eva-
luează raportul risc-beneficiu).
3. Calculul acestor scoruri nu trebuie să înlocuiască judecata clinică a
medicului.
Bibliografie
Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel
user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding
in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest.
2010;138(5): 1093-1100.
133
2.3. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
2.3.1. SCORUL PESI
Scorul PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) este scorul indicat

de către ultimul ghid european de tromboembolism pulmonar lansat
în anul 2014. Estimează mortalitatea la 30 de zile la pacienții cu
trombembolism pulmonar în funcție de 11 criterii clinice:
1. Vârstă: se vor aduna la final anii pacientului
2. Sex: 10 puncte pentru bărbați și 0 puncte pentru femei
3. Istoric de cancer: 30 – prezent, 0 – absent
4. Insuficiență cardiacă: 10 – prezent, 0 – absent
5. Boală pulmonară cronică: 10 – prezent, 0 – absent
6. Frecvență cardiacă ≥ 110/min: 20 – prezent, 0 – absent
7. Tensiune arterială sistolică < 100 mmHg: 30 – prezent, 0 – ab-
sent
8. Frecvență respiratorie > 30/min: 20 – prezent, 0 – absent
9. Temperatură < 36°C: 20 – prezent, 0 – absent
10. Status mental alterat (dezorientare, letargie, comă): 60 – pre-
zent, 0 – absent
11. Saturația O2 < 90%: 20 – prezent, 0 – absent.
Riscul poate fi calculat online: http://www.mdcalc.com/pulmonary-
embolism-severity-index-pesi Astfel, în funcție de scorul obținut, pa-
cienții sunt clasificați în 5 grupe cu prognostic diferit, direct proporți-
onal cu rata de mortalitate:
1. ≤ 65 – clasa I – risc foarte scăzut

2. 66-85 – clasa II – risc scăzut
3. 86-105 – clasa III – risc intermediar
4. 106-125 – clasa IV – risc înalt
5. ≥ 126 – clasa V – risc foarte înalt.
134
Bibliografie
Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J, Roy PM,
Fine MJ. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary
embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172(8):1041-1046.
2.3.2. SCORUL PESI SIMPLIFICAT
Scorul PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) simplificat are ace-

eași valoare prognostică la pacienții cu trombembolism pulmonar ca
scorul PESI, numai că ia în calcul 6 criterii clinice în loc de 11 (câte sunt
în PESI original) fiind astfel mai ușor de folosit în practica clinică. Se
poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/simplified-
pesi-pulmonary-embolism-severity-index Nu folosește cifre la fel de
mari ca în PESI ci doar acordă 1 sau 0 puncte pentru prezența sau ab-
sența următorilor parametrii:
1. Vârsta > 80 ani
2. Istoric de cancer
3. Boală cronică cardio-pulmonară
4. Frecvență cardiacă ≥ 110/min
5. Tensiune arterială sistolică < 100 mmHg
6. Saturația O2 < 90%
Interpretarea se face astfel:
1. 0 puncte – risc scăzut (mortalitate 1%)

2. ≥ 1 punct – risc crescut (mortalitate ≥ 10%)
A se vedea și capitolul pneumologie.
Bibliografie
Jiménez D, Aujesky D, Moores L, Gómez V, Lobo JL, Uresandi F, Otero

R, Monreal M, Muriel A, Yusen RD; RIETE Investigators. Simplification
of the pulmonary embolism severity index for prognostication in
patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern
Med. 2010; 170(15):1383-1389.
135
2.3.3. SCORUL GENEVA REVIZUIT
Scorul GENEVA reprezintă o metodă de predicție clinică pentru de-

terminarea probabilității pre-test de trombembolism pulmonar, bazat
pe factorii de risc ai pacientului și pe evidențele clinice. Scorul GENE-
VA inițial includea în criteriile de calcul și rezultatele de la radiografia
pulmonară și analiza gazometrică sangvină. Astfel, fiind destul de difi-
cil de aplicat în practică, s-a elaborat recent scorul GENEVA revizuit
care simplifică procesul de calcul și care folosește 8 parametri clinici,
fiecare primind un anumit punctaj:
1. Vârsta ≥ 65 ani – 1 punct

2. Antecedente personale de tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar – 3 puncte
3. Chirurgie sau fractură de membru inferior în ultima lună – 2
puncte
4. Boală malignă activă – 2 puncte
5. Durere la nivelul membrului inferior, unilateral – 3 puncte
6. Hemoptizie – 2 puncte
7. Frecvență cardiacă:
a. < 75 bpm – 0 puncte
b. 75-94 bpm – 3 puncte
c. ≥ 95 bpm – 5 puncte
8. Durere la palparea membrului inferior și edem unilateral – 4
puncte
Astfel, însumând rezultatele obținute, se obține un scor care denotă
probabilitatea de embolie pulmonară:
1. Punctaj 0-3: probabilitate scăzută (8%)

2. Punctaj 4-10: probabilitate intermediară (28%)
3. Punctaj ≥ 11: probabilitate ridicată (74%)
Scorul astfel obținut ajută la gândirea strategiei de diagnostic și explo-
rare suplimentară în vederea stabilirii unui diagnostic corect. Desigur,
ca orice test, și acest scor are valoare orientativă și nu trebuie să înlo-
136
cuiască judecata clinică sau tipul de intervenție. Se poate calcula onli-
ne la adresa: http://www.mdcalc.com/geneva-score-revised-for-
pulmonary-embolism/. A se vedea și capitolul pneumologie.
Bibliografie
Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H,

Perrier A. Prediction of pulmonary embolism in the emergency
department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;
144(3):165-171.
2.3.4. SCORUL WELLS (PENTRU EMBOLIE PULMONARĂ)
Scorul WELLS este scorul cel mai folosit pentru predicția probabilității
clinice de trombembolism pulmonar. Însumează 7 parametri, fiecăru-
ia acordându-se un anumit punctaj:
1. Semne și simptome clinice de tromboză venoasă profundă – 3
puncte
2. Trombembolismul pulmonar este, clinic, cel mai probabil dia-
gnostic – 3 puncte
3. Frecvență cardiacă >100/min – 1,5 puncte
4. Imobilizare mai mult de 3 zile sau intervenție chirurgicală în ul-
timele 4 săptămâni – 1,5 puncte
5. Antecedente personale de tromboză venoasă profundă sau
trombembolism pulmonar – 1,5 puncte
6. Hemoptizie – 1 punct
7. Cancer activ sau tratat în ultimele 6 luni – 1 punct
Scorul însumat conferă o anumite probabilitate. Interpretarea tradiți-
onală se face astfel:
1. Scor < 2 – probabilitate scăzută (15%)

2. Scor 2-6 – probabilitate moderată (29%)
3. Scor > 6 – probabilitate înaltă (59%).
137
Ulterior, interpretarea alternativă clasifică riscul mai ușor:
1. Scor ≤ 4 – embolie pulmonară improbabilă (se recomandă doza-
rea D-dimerilor).
2. Scor>4 – embolie pulmonară probabilă (se recomandă evaluare
imagistică).
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/wells-
criteria-for-pulmonary-embolism-pe.
Bibliografie
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary

embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of
patients with suspected pulmonary embolism presenting to the
emergency department by using a simple clinical model and d-dimer.
Ann Intern Med. 2001; 135(2):98-107.
2.3.5. SCORUL RIETE
Scorul RIETE determină riscul de hemoragii majore în timpul trata-

mentului anticoagulant din embolia pulmonară sau chiar și pentru
tromboza venoasă profundă. Hemoragia majoră a fost definită ca
sângerare evidentă plus unul din următoarele criterii:
1. Hemoragia retroperitoneală, spinală sau intracranială
2. Care necesită cel puțin 2 unități de sânge pentru compensare
3. Deces
Scorul include 6 parametri, fiecare primind un anumit punctaj; însu-
marea punctelor conferă un scor care corespunde unei clase de risc:
1. Sângerare majoră recentă – 2 puncte

2. Creatinină serică > 1,2 mg/dl – 1,5 puncte
3. Anemie (hemoglobina < 13 g/dl la bărbați; < 12 g/dl la femei) –
1,5 puncte
4. Cancer în antecedente – 1 puncte
138
5. Manifestări clinice evidente de embolie pulmonară – 1 punct
6. Vârsta >75 ani – 1 punct.
Scorul hemoragic calculat se încadrează în următoarele clase de risc:
1. Scor 0 – risc scăzut (0,1%)

2. Scor 1-4 – risc intermediar (2,8%)
3. Scor > 4 – risc înalt (6,2%).
Astfel, beneficiile și riscurile anticoagulării trebuie analizate cu mare

atenție înainte de începerea terapiei. La pacienții cu risc înalt, alte al-
ternative terapeutice ar trebui luate în considerare.
Atenție ! Acest scor nu diferențiază între tipurile de anticoagulante.
Se poate calcula online: http://www.mdcalc.com/riete-score-risk-

hemorrhage-pulmonary-embolism-treatment.
Bibliografie
Ruíz-Giménez N, Suárez C, González R, et al. RIETE Investigators. Pre-

dictive variables for major bleeding events in patients presenting with
documented acute venous thromboembolism. Findings from the
RIETE Registry. Thromb Haemost 2008; 100(1):26-31.
139
2.4. TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ
2.4.1. SCORUL WELLS
Scorul Wells calculează probabilitatea ca un pacient să prezinte trom-

boză venoasă profundă. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/wells-criteria-for-dvt. Scorul include 9 crite-
rii, fiecare primind un anumit puntaj:
1. Paralizie, pareză sau imobilizare recentă a unui membru inferior

– 1 punct
2. Imobilizare la pat > 3 zile sau intervenție chirurgicală majoră în
ultimele 4 săptămâni – 1 punct
3. Sensibilitate localizată de-a lungul traiectelor venoase profunde
– 1 punct
4. Edem unilateral al membrelor inferioare – 1 punct
5. Edem al unei gambe cu > 3 cm comparativ cu celălalt membru
inferior – 1 punct
6. Edem mai important la nivelul piciorului simptomatic – 1 punct
7. Circulație colaterală superficială (non-varicoasă) prezentă – 1
punct
8. Cancer activ sau tratat în ultimele 6 luni – 1 punct
9. Diagnostic alternativ mai probabil decât TVP – 2 puncte
Însumând aceste rezultate, se determină probabilitate de TVP:
1. Scor -2-0 – probabilitate scăzută

2. Scor 1-2 – probabilitate moderată
3. Scor 3-8 – probabilitate înaltă
Bibliografie
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of

pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management.
Lancet 1997; 350(9094):1795-1798.
140
2.5. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEG-
MENT ST (STEMI)
2.5.1. SCORUL TIMI (PENTRU STEMI)
În practica curentă, există mai multe scoruri TIMI (Thrombolysis in

Myocardial Infarction) care se folosesc. Unul dintre acestea este re-
prezentat de scorul TIMI utilizat pentru prezicerea riscului de deces la
30 zile după un infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment
ST (STEMI). Este binecunoscut faptul că pacienții cu STEMI prezintă un
risc cardiovascular major. Acest scor este util la evaluarea și manage-
mentul acestor pacienți. Se poate calcula online:
http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-stemi. Scorul folosește 8
parametri, fiecare primind un anumit punctaj:
1. Vârsta:
a. < 65 ani – 0 puncte
b. 65-74 ani – 2 puncte
c. ≥ 75 ani – 3 puncte
2. Diabet zaharat/hipertensiune arterială/istoric de angină pecto-
rală – 1 punct
3. Tensiune arterială sistolică < 100 mmHg – 3 puncte
4. Frecvență cardiacă > 100/min
5. Clasa Killip II-IV – 2 puncte
6. Greutate < 67 ani – 1 punct
7. STEMI anterior / bloc de ramură stângă – 1 punct
8. Timp până la tratament > 4 ore – 1 punct.
Însumând criteriile, se obține un scor care estimează un anumit risc

(în procentaje) de mortalitate în primele 30 zile post STEMI:
1. 0 puncte – 0,8%
2. 1 punct – 1,6%
3. 2 puncte – 2,2%
141
4. 3 puncte – 4,4%
5. 4 puncte – 7,3%
6. 5 puncte – 12%
7. 6 puncte – 16%
8. 7 puncte – 23%
9. 8 puncte – 27%
10. 9-14 puncte – 36%
Deși scorul este fidel și se bazează pe dovezi științifice importante

(studiu cu peste 15000 de pacienți), sunt câteva aspecte care merită
luate în considerare. În primul rând, tratamentul de elecție luat în
considerare a fost tratamentul trombolitic deși actualmente standar-
dul este reprezentat de angioplastia primară coronariană. În al doilea
rând, nu au fost incluși și pacienții cu șoc cardiogen al căror prognos-
tic este nefast. De asemenea, în studiu au fost incluși și pacienții cu
bloc de ram stâng nou instalat, considerat la momentul respectiv ca
echivalent de STEMI. Cu toate acestea, acest scor reprezintă o meto-
dă utilă de calcul a riscului la pacienții cu STEMI.
Bibliografie
Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et. al. TIMI risk score for ST-
elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score
for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment
of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000;
102(17):2031-2037.
142
2.6. SINDROMUL CORONARIAN ACUT
2.6.1. SCORUL GRACE
Sindromul coronarian acut include 2 entități: infarctul miocardic fără

supradenivelare de segment ST (NSTEMI) și angina instabilă. Scopul
scorului GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) este de a
determina riscul de mortalitate (la 6 luni de la externare) la pacienții
care au suferit un sindrom coronarian acut. Este un scor validat și
foarte solid, obținut dintr-o mare bază de date internațională din 94
de spitale cuprinzând 14 țări (> 20000 de pacienți) și este recomandat
de majoritatea ghidurilor de management al pacienților cu infarct mi-
ocardic acut, în special fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI).
Cel mai ușor este de calculat online: http://www.mdcalc.com/grace-
acs-risk-and-mortality-calculator. Folosește 8 parametrii și fiecare din-
tre aceștia, în funcție de datele introduse, primește un anumit punc-
taj:
1. Vârstă
2. Frecvență cardiacă
3. Tensiune arterială sistolică
4. Creatinină serică
5. Stop cardiac la internare
6. Modificare de segment ST pe electrocardiogramă
7. Enzime cardiace crescute
8. Semne sau simptome de insuficiență cardiacă.
Punctajul însumat conduce la un scor care încadrează pacientul într-o

anumită categorie de risc:
1. Scor 1 - 88 – risc scăzut (<3%)
2. Scor 89 - 118 – risc intermediar (3-8%)
3. Scor 119 - 263 – risc crescut (>8%)
143
În practică, la subiecții cu NSTEMI, scorul GRACE poate indica tipul de
tratament necesar și rapiditatea cu care trebuie investigați suplimen-
tar astfel de pacienți.
Bibliografie
Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death
and myocardial infarction in the six months after presentation with
acute coronary syndrome: prospective multinational observational
study (GRACE). BMJ 2006;333(7578):1091.
2.6.2. SCORUL CRUSADE
Terapia antiagregantă este un punct critic în tratamentul pacienților

cu NSTEMI sau STEMI; sângerarea majoră constituie o cauză de rezul-
tate slabe în tratamentul acestor afecțiuni cardiace. Scorul CRUSADE
stratifică riscul de sângerare majoră la pacienții cu infarct miocardic
acut fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI) înainte de inițierea
tratamentului antiagregant plachetar sau anticoagulant. Ulterior, sco-
rul a fost validat și pentru pacienții cu STEMI. Acest scor are rolul de a
facilita decizia instituirii tratamentului cu agenți antitrombotici și de a
putea selecta și individualiza tipul de tratament necesar, fiind cel mai
fidel scor dintre toate grilele de scor care evaluează riscul hemoragic
la pacienții cu NSTEMI (ACUITY-HORIZONS, ACTION). Include 8 para-
metri, fiecare cu câte un anumit punctaj sau valoarea găsită la pacien-
tul respectiv:
1. Hematocritul (valoarea; %)
2. Sexul (bărbat-0 puncte, femeie -8 puncte)
3. Frecvența cardiacă (valoarea; bătăi/min)
4. Rata de filtrare glomerulară (valoarea; ml/s/m2)
5. Tensiunea arterială sistolică (valoarea; mm Hg)
6. Boală vasculară în antecedente (DA- 6 puncte)
144
7. Diabet zaharat (DA- 6 puncte)
8. Semne de insuficiență cardiacă cronică la internare (DA -7 punc-
te)
Însumând punctajele obținute, obținem un scor care încadrează paci-

entul într-o clasă de risc:
1. Punctaj ≤ 20 – risc foarte scăzut (3,1%)

2. Punctaj 21-30 – risc scăzut (5,5%)
3. Punctaj 31-40 – risc moderat (8,5%)
4. Punctaj 41-50 – risc înalt (11,9%)
5. Punctaj > 50 – risc foarte înalt (19,5%).
Scorul poate fi calculat online la adresele:

http://www.crusadebleedingscore.org/index.html
http://www.mdcalc.com/crusade-score-post-mi-bleeding-risk
Bibliografie
Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk of major bleeding
in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE
(Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Ad-
verse outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA
Guidelines) Bleeding Score. Circulation 2009; 119:1873-1882.
2.6.3. SCORUL TIMI (PENTRU ANGINA INSTABILĂ și NSTEMI)
Scorul TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) a fost gândit pen-

tru stratificarea riscului la pacienții cu dureri anginoase, dar se potri-
vește cel mai bine pacienților cu infarct miocardic acut fără
supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau cu angină instabilă (AI).
A fost primul și probabil cel mai cunoscut scor în evaluarea mortalită-
ții la această categorie de pacienți, fiind dezvoltat în anii 1990 și pu-
145
blicat în anul 2000. Între timp au fost dezvoltate scoruri care folosesc
și valoarea troponinei și care s-au dovedit a fi mai fidele în aprecierea
riscului precum scorurile GRACE, HEART sau EDACS. Poate fi calculat
online la adresa: http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-
uanstemi
Scorul TIMI pentru NSTEMI folosește 7 parametri fiecare primind câte
un punctaj, dacă este prezent:
1. Vârsta ≥ 65 ani – 1 punct

2. Boală coronariană cunoscută (stenoză coronariană ≥ 50%) – 1
punct
3. Tratament cu aspirină în ultimele 7 zile – 1 punct
4. Angină severă (≥ 2 episoade în ultimele 24 de ore)
5. Modificări ale segmentului ST ≥ 0,5 mm – 1 punct
6. Markeri de citoliză miocardică pozitivi – 1 punct
7. ≥ 3 factori de risc coronarieni (hipertensiune arterială; fumat;
HDL colesterol < 40 mg/dl; diabet zaharat; antecedente familia-
le de boală coronariană prematură) – 1 punct.
Însumând punctajele obținute, obținem scorul care încadrează paci-

entul într-o anumită clasă de risc:
1. Punctaj 0-1 – risc de deces 4,7%

2. Punctaj 2 – risc de deces 8,3%
6. Punctaj 6-7 – risc de deces ≥ 40,9%.
Chiar și la pacienții cu scor ≤ 1, la care se presupune că riscul este mi-

nim, ei ar trebui stratificați folosind un alt scor sau evaluați suplimen-
tar pentru a permite externarea (deoarece riscul nu este nesemnifica-
tiv). Astfel o valoare a scorului de 0 semnifică un risc de aprox 5% la
146
14 zile de deces (de orice cauză), infarct miocardic recurent sau nou,
ischemie recurentă severă care necesită revascularizare urgentă. Ast-
fel, multe ghiduri recomandă o intervenție medicală mai agresivă sau
un tratament invaziv mai precoce.
ATENȚIE !
1. Scorul TIMI pentru angină instabilă și NSTEMI ajută la stratificarea

riscului la pacienții cu dureri anginoase dar este recomandabil să fie
utilizat la cei cu angină instabilă sau NSTEMI confirmate.
2. Majoritatea experților recomandă pentru pacienții cu sindrom co-
ronarian acut confirmat folosirea scorului GRACE la stratificarea riscu-
lui în vederea unei terapii mai agresive și/sau mai precoce. Acesta
stratifică mai bine pacienții în risc scăzut sau nu.
3. Scorurile HEART și EDACS sunt mai bune de aplicat la pacienții cu
posibil sindrom coronarian acut (durere toracică acută nediferențiată
sau echivalență de angină).
Bibliografie
Antman EM, Cohen M et. al. The TIMI risk score for unstable angi-
na/non-ST elevation MI: A method for prognostication and
therapeutic decision making. JAMA 2000; 284(7):835-842.
2.6.4. INDEXUL DE RISC TIMI
Indexul de risc TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) estimează

riscul de mortalitate (la 30 de zile) la pacienții cu sindrom coronarian
acut. Este o metodă ușoară de calcul deoarece folosește doar 3 para-
metri accesibili:
1. Frecvența cardiacă (FC)
2. Vârsta (V)
3. Tensiunea arterială sistolică (TAS)
147
Formula de calcul este: index TIMI = FC x (V/10)² / TAS. Acest scor se
poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/timi-risk-
index. Limita riscului este considerată valoarea 30:
1. Index TIMI < 30 – risc scăzut (< 10%)

2. Index TIMI > 30 – risc intermediar/înalt (> 10%)
Bibliografie
Wiviott SD, Morrow DA, Frederick PD, Antman EM, Braunwald E; Na-
tional Registry of Myocardial Infarction. Application of the
Thrombolysis in Myocardial Infarction risk index in non-ST-segment
elevation myocardial infarction: evaluation of patients in the National
Registry of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2006; 47(8):1553-
1558.
2.6.5. SCORUL HEART
Scorul HEART este indicat la pacienții cu durere toracică acută din De-
partamentul de Urgențe pentru stratificarea riscului de eveniment
cardiac major la 6 săptămâni. Altfel spus apreciază dacă acești paci-
enți vor face un eveniment cardiac major în următoarele 6 săptămâni.
Este util de calculat în cazul pacienților la care nu se poate afirma cu
certitudine că este vorba de o suferință coronariană, ghidând astfel
intervențiile suplimentare precum și necesitatea de spitalizare. Com-
parativ cu alte scoruri, HEART nu estimează riscul de mortalitate ci
probabilitatea de eveniment coronarian major. Se poate calcula onli-
ne: http://www.mdcalc.com/heart-score-for-major-cardiac-events.
Folosește 5 criterii majore, fiecare dintre acestea fiind la rândul lui
împărțit mai specific, generând un anumit punctaj:
1. Istoric personal de boală coronariană:

a. Foarte probabil – 2 puncte
148
b. Probabil – 1 punct
c. Puțin probabil – 0 puncte
2. Pe electrocardiogramă:
a. Subdenivelare de segment ST semnificativă – 2 puncte
b. Tulburare de repolarizare non-specifică – 1 punct
c. Normal – 0 puncte
3. Vârsta:
a. ≥ 65 ani – 2 puncte
b. 45-65 ani – 1 punct
c. ≤ 45 ani – 0 puncte
4. Factori de risc ai bolii aterosclerotice (hipertensiune arterială,
hipercolesterolemie, diabet zaharat, fumat, obezitate, antece-
dente familiale de boală cardiovasculară):
a. ≥ 3 factori de risc – 2 puncte
b. 1-2 factori de risc – 1 punct
c. Fără factori de risc – 0 puncte
5. Valoarea troponinei (la admitere în urgență):
a. ≥ 3 x limita normală – 2 puncte
b. 1-3 x limita normală – 1 punct
c. În limite normale – 0 puncte
Prin însumarea punctelor, clasificăm pacienții într-o anumită clasă de
risc:
1. Punctaj 0-3: risc 1,7% (în studiu, acești pacienți erau externați)
2. Punctaj 4-6: risc 16,6% (se recomandă internare)
3. Punctaj ≥ 7: risc 50,1% (se recomandă tratament precoce inva-
ziv)
ATENȚIE !
Este indicat la orice pacient din Unitatea de Primire Urgențe cu dureri

toracice în vederea deciziei de inițiere a unui protocol de investigații
149
pentru un posibil sindrom coronarian acut (și nu la riscul de deces în
caz de sindrom coronarian acut).
Bibliografie
Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the
HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int
J Cardiol 2013; 168(3):2153-2158.
2.7.1. SCORUL EHMRG
Scorul EHMRG (Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade) esti-

mează riscul de deces la 7 zile pentru pacienții cu insuficiență cardiacă
cronică acutizată. Comparativ cu alte grile de risc care estimează riscul
la pacienții spitalizați, EHMRG evaluează pacienții la prezentarea aces-
tora în Unitatea de Primiri Urgențe. Astfel, se poate decide care paci-
enți merită internați și care pot fi tratați în ambulator. Bazat pe datele
obținute din peste 12500 pacienți, scorul are o acuratețe de 80%,
comparativ cu 50-70% cât au celelalte grile de insuficiență cardiacă.
Scorul se bazează pe calculul însumat a 10 parametri:
1. Vârsta (ani; se multiplică cu 2)

2. Tensiunea arterială sistolică (la admitere; mm Hg; limitată la
maxim 160 mm Hg)
3. Frecvența cardiacă (la admitere; bătăi/min; limitată între 80 și
120/min)
4. Saturația în oxygen (cea mai joasă; la admitere)
5. Creatinina (4-4,5 = 0 puncte; ≥4,6 = 30 puncte;≤3,9=5 puncte)
6. Valoarea potasiului
7. Transport cu ambulanța de la domiciliu? (DA=60 puncte)
8. Troponina (pozitivă=60 puncte)
150
9. Cancer activ (DA=45 puncte)
10. Tratament cu diuretic tiazidic (hidroclorotiazida, metolazona)
la domiciliu (DA=60 puncte).
Scorul se poate calcula online la adresa:
http://www.acponline.org/journals/annals/extras/ehmrg/
ATENȚIE !
1. Scorul nu se aplică pacienților dializați.

2. Deși scorul este validat și are o bună capacitate de predicție, acesta
trebuie interpretat în context clinic și apoi luată decizia de internare
sau externare a pacientului.
3. În studiul care a stat la baza dezvoltării acestui scor, tendința ratei
de deces la pacienții internați a fost similară cu a celor care au fost
trimiși la domiciliu (le-a fost refuzată internarea), însă rata mortalității
a fost mai mică la primii.
Bibliografie
Lee DS, Stitt A, Austin PC, Stukel TA, Schull MJ, Chong A, Newton GE,
Lee JS, Tu JV. Prediction of heart failure mortality in emergent care: a
cohort study. Ann Intern Med 2012; 156(11):767-775.
2.7.2. SCORUL VALIANT
Scorul VALIANT se folosește pentru estimarea riscului de internare în

următorii 3 ani pentru insuficiență cardiacă. Este vorba despre sub-
iecți fără antecedente de insuficiență cardiacă, dar care au suferit un
infarct miocardic acut complicat cu congestie pulmonară sau disfunc-
ție de ventricul stâng (fracție de ejecție ecocardiografică ≤35%).
Având în vedere că spitalizările pentru insuficiență cardiacă reprezintă
un factor de prognostic negativ, acest scor poate identifica pacienții
care sunt la risc înalt de spitalizare și deci, care necesită o conduită
151
terapeutică mai agresivă (cel puțin în primele 6 luni post-eveniment
acut) pentru a diminua acest risc. Folosește următorii parametri cu
punctajele aferente:
1. Vârsta
a. ≤50 ani- = 0 puncte
b. 51-60 ani = 4 puncte
c. 61-70 ani = 5 puncte
d. 71-80 ani = 9 puncte
e. ≥80 ani = 10 puncte
2. Rasa
a. Caucazian sau asiatic = 0 puncte
b. Afro-american = 6 puncte
c. Orice altă rasă = 4 puncte
3. Diabet zaharat (DA = 5 puncte, NU=0 puncte)
4. Infarct miocardic în antecedente (DA = 5 puncte, NU=0 puncte)
5. Boală vasculară periferică (DA = 5 puncte, NU=0 puncte)
6. Bloc de ram stâng nou instalat (DA = 5 puncte, NU=0 puncte)
7. Clasa Killip (clasa 1, 2 = 0 puncte, clasa 3, 4 = 3 puncte)
8. Clasa NYHA la 45 zile (clasa I =0 puncte, clasa II = 3 puncte, clasa
III = 5 puncte, clasa IV = 9 puncte).
Rata de spitalizare pentru insuficiență cardiacă în următorii 3 ani se

calculează din graficul de mai jos, interpretarea valorilor scorului fiind
următoarea:
4. 0-5 puncte = 2,3%

5. 5-8 puncte = 5,1%
6. 9-11 puncte = 8%
7. 12-14 puncte = 12,2%
8. 15-17 = 18,4%
9. 18-20 = 24,7%
10. 21-23 = 29,8%
152
11. 24-55 = 33,3%
Bibliografie
Eldrin F. Lewis, Eric J. Velazquez, Scott D. Solomon et al. Predictors of

the First Heart Failure Hospitalization in Patients Who Are Stable
Survivors of Myocardial Infarction Complicated By Pulmonary
Congestion and/or Left Ventricular Dysfunction. Eur Heart J 2008;
29(6):748-756.
2.8. SINCOPA
2.8.1. SCORUL EGSYS
Sincopa reprezintă pierderea bruscă și autolimitată a conștienței și a

tonusului postural. Scorul EGSYS (The Evaluation of Guidelines in
SYncope Study) identifică pacienții cu sincopă a cărei cauză poate fi
de origine cardiacă. De asemenea, estimează riscul de mortalitate de
orice cauză. Cuprinde 6 întrebări la care trebuie răspuns, fiecare pri-
mind câte un punctaj:
1. Palpitațiile au precedat sincopa? – 4 puncte

2. Există boală cardiacă ± electrocardiogramă anormală? – 3 punc-
te
3. Sincopă în timpul efortului? – 3 puncte
153
4. Sincopă în poziție de clinostatism? – 2 puncte
5. Există factori precipitanți sau favorizanți? (loc înghesuit, poziție
ortostatică prelungită, teamă, durere, emoție) – -1 punct
6. Prodrom dat de sistemul nervos autonom? (greață, vărsături) –
-1 punct
Scorul obținut prin suma punctajelor pozitive și negative indică pro-

babilitatea de sincopă cu origine cardiacă:
1. < 3 puncte – 2%
2. 3 puncte – 13%
3. 4 puncte – 33%
4. > 4 puncte – 77%
Un scor >3 este considerat ca fiind discriminator pentru diagnosticul

de sincopă cardiacă, cu o sensibilitate de 95% și specificitate de 61%.
De asemenea, urmărirea în timp a subiecților cu EGSYS >3 a dovedit
că aceștia au o mortalitate semnificativ mai crescută. Astfel, orice pa-
cient cu scor > 3 trebuie internat în spital pentru confirmare diagnos-
tică. Se poate calcula online:
http://seattleclouds.com/myapplications/qpidcomp/EmergCDRs/11E
GSYSsyncope.html
Comparativ cu scorul OESIL, EGSYS este capabil să identifice sincopa

de etiologie cardiacă în unitatea de primire urgențe cu o specificitate
și sensibilitate mai mare.
Bibliografie
1. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, Giada F, Petix NR, De Santo T,

Menozzi C, Brignole M. Clinical predictors of cardiac syncope at initial
evaluation in patients referred urgently to general hospital the: EGSYS
score. Heart 2008; 94:1620–1626.
154
2. Plaseka J, Doupalb V, Fürstovac J, Martineka A. The egsys and oesil
risk scores for classification of cardiac. Etiology of syncope:
comparison, revaluation, and clinical implications. Biomed Pap Med
Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010; 154(2):169–173
2.8.2. SCORUL OESIL
Scorul OESIL provine de la acronimul Osservatorio Epidemiologico

sulla SIncope nel Lazio. Apreciază mortalitatea globală la 1 an la paci-
enții cu sincopă. Se calculează pe baza a 4 parametri, fiecare dintre ei
fiind cotați cu câte 1 punct:
1. ECG anormal
2. Istoric de boală cardiovasculară
3. Lipsa unui prodrom
4. Vârsta peste 65 de ani
Interpretarea se face pe baza valorii scorului, indicând riscul în pro-
cente de deces la 1 an de zile :
1. 0 puncte = 0%
2. 1 punct = 0,6%
3. 2 puncte = 14%
4. 3 puncte = 29%
5. 4 puncte = 53%
Acest scor OESIL este un instrument prognostic simplu pentru triajul și
managementul pacienților care se adresează la Unitatea de Primiri
Urgențe pentru sincopă.
Bibiografie
Colivicchia F, Ammiratia F, Melina D et al. Development and prospec-

tive validation of a risk stratification system for patients with syncope
155
in the emergency department: the OESIL risk score. European Heart
Journal (2003) 24, 811–819.
2.8.3 REGULA San FRANCISCO
Definește criteriile de risc înalt la pacienții cu sincopă, altfel spus riscul

de evenimente serioase la 7 zile. Acestea sunt:
1. deces,
2. infarct miocardic,
3. aritmii,
4. embolie pulmonară,
5. accident vascular cerebral sau altă hemoragie semnificativă,
6. orice alt eveniment care determină revenirea în Unitatea de Primiri
Urgențe,
7. spitalizare pentru o cauză legată de această sincopă.
Se calculează pe baza a 5 parametri, apreciați cu DA sau NU:

1. ECG anormal
2. Insuficiență cardiacă
3. Respirații scurte
4. Hematocrit sub 30%
5. Tensiunea arterială sistolică sub 90 mm Hg.
O valoare de 0 semnifică risc scăzut iar ≥1 risc crescut de evenimente

serioase la 7 zile. Are o sensibilitate de 98% și o specificitate de 56%,
puterea predictivă negativă fiind de 99,2%. Se poate aprecia și on-line
la adresa: http://www.mdcalc.com/san-francisco-syncope-rule-to-
predict-serious-outcomes/.
Bibliografie
1. Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G. Prospective

validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with
serious outcomes. Ann Emerg Med. 2006;47(5):448-54.
156
2. Birnbaum A, Esses D, Bijur P, Wollowitz A, Gallagher EJ. Failure to va-
lidate the San Francisco Syncope Rule in an independent emergency
department population. Ann Emerg Med. 2008;52(2):151-9.
2.9. RISCUL PERIOPERATOR
2.9.1. INDEXUL DE RISC CARDIAC revizuit
Acest scor (Revised Cardiac Risk Index) se folosește pentru estimarea

riscului de complicații cardiace după intervențiile chirurgicale non-
cardiace. Complicațiile cardiovasculare majore la care se face referire
sunt: infarctul miocardic, edem pulmonar, fibrilație ventriculară/stop
cardiac, bloc atrio-ventricular total. Folosește 6 parametri, fiecare
primind câte 1 punct dacă este prezent:
1. Operație chirurgicală cu risc înalt (intraperitoneal, intratoracic,

vascular suprainghinal)
2. Antecedente de boală coronariană ischemică (istoric de test po-
zitiv de efort, antecedente de infarct miocardic, dureri toracice
curente considerate ischemice, utilizarea de nitrați, unde Q pa-
tologice pe ECG)
3. Insuficiență cardiacă congestive (edem pulmonar, raluri bilate-
rale sau zgomot 3 prezent, dispnee paroxistică nocturnă, redis-
tribuirea circulației pulmonare pe radiografia de torace)
4. Antecedente de boală cerebro-vasculară
5. Tratament preoperator cu insulină
6. Creatinină preoperator > 2 mg/dl
Însumând parametrii, se obține un scor care încadrează pacienții într-

o anumită clasă de risc:
1. Punctaj 0 – clasa I de risc (0,4%)

2. Punctaj 1 – clasa II de risc (0,9%)
157
3. Punctaj 2 – clasa III de risc (6,6%)
4. Punctaj ≥ 3 – clasa IV de risc (≥11%)
Se poate calcula online: http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-

index-for-pre-operative-risk.
Bibliografie
1.Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al . ACC/AHA 2007 Guidelines

on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac
Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)
Developed in Collaboration With the American Society of
Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart
Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascu-
lar Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll
Cardiol 2007; 50(17):1707-1732.
2. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al Multifactorial index of
cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med.
1977;297(16):845-50.
3. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA,
Cook EF, Sugarbaker DJ, Donaldson MC, Poss R, Ho KK, Ludwig LE,
Pedan A, Goldman L. Derivation and prospective validation of a sim-
ple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.
Circulation. 1999;100(10):1043-9.
158
2.9.2. SCORUL GUPTA
Scorul Gupta estimează riscul perioperator de infarct miocardic sau

stop cardiac pentru orice tip de intervenție chirurgicală. Acest model
a fost dezvoltat pe baza analizei a peste 400.000 de pacienți. Ia în cal-
cul următorii parametri:
1. Vârsta
2. Creatinina (<1,5 mg/dl, ≥1,5 mg/dl sau necunoscută)
3. Clasa ASA (American Society of Anesthesiology) (între 1-5)
4. Statusul funcțional preoperator (independent total, dependent
total sau partial)
5. Tipul de procedură chirurgicală
Clasele ASA sunt următoarele:

ASA 1 = Pacient sănătos
ASA 2 = Pacient cu afecțiuni sistemice ușoare
ASA 3 = Pacient cu afecțiuni sistemice severe
ASA 4 = Pacient cu afecțiuni sistemice severe amenințătoare de viață
ASA 5 = Pacient muribund care nu va supraviețui fără intervenție chi-
rurgicală
Se poate calcula online la adresa: http://www.qxmd.com/calculate-

online/cardiology/gupta-perioperative-cardiac-risk
Acest scor chiar dacă nu ia în considerare și alți parametri cardiaci ob-
ținuți ecocardiografic, electrocardiografic și nici istoricul de boală co-
ronariană are o valoare predictivă foarte bună (88%), mai bună și de-
cât Revised Cardiac Risk Index.
Bibliografie
Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, Kaushik M, Fang X, Miller WJ,

Esterbrooks DJ, Hunter CB, Pipinos II, Johanning JM, Lynch TG, Forse
RA, Mohiuddin SM, Mooss AN. Development and validation of a risk
calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation 2011;
124(4):381-387.
159
2.9.3. SCORUL EUROSCORE
EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)

permite calculul riscului de deces după o intervenție chirurgicală car-
diacă. Al doilea EuroSCORE (EuroSCORE II) a fost lansat în 2011 și folo-
sește 18 parametri care țin de pacient, de statusul inimii și de tipul de
operație. Se poate calcula online: http://www.euroscore.org/
calc.html. Adoptarea acestui scor a îmbunătățit substanțial rezultatele
operațiilor pe cord și EuroSCORE este modelul de risc adoptat la nivel
mondial. Calculul riscului este foarte important atât pentru medic cât
și pentru pacient pentru cântărirea riscurilor și beneficiilor intervenți-
ei. În al doilea rând, reprezintă o bună metodă de control și de evalu-
are a performanței chirurgului cardiovascular, clinicii, spitalului. Deta-
lii despre acest scor sunt la capitolul 1.
Bibliografie
Fausto Biancari, Francesco Vasques, Reija Mikkola, Marta Martin,

Jarmo Lahtinen, and Jouni Heikkinen. Validation of EuroSCORE II in
Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery. Ann Thorac
Surg 2012; 93:1930–1935.
2.9.4. SCORUL SYNTAX
Scorul SYNTAX reprezintă o scală de risc bazată pe angiografia corona-

riană, care cuantifică complexitatea leziunilor și poate prezice evoluția
clinică ulterioară după intervenția de revascularizare coronariană prin
by-pass aorto-coronarian (CABG) sau angioplastie percutană (PCI).
Scorul a fost dezvoltat după trialul cu același nume și care a urmărit în
timp evoluția pacienților tratați coronarian prin cele două terapii. Este
un scor complex care pornește de la tipul de dominanță coronariană
apoi segmentul afectat, tipul ocluziei (totală sau nu), bifurcație,
160
trifurcație sau leziune ostială, tortuozitatea, lungimea peste 20 mm,
calcificare severă, trombus, Este imposibil de calculat manual,
făcându-se online la adresa: http://www.syntaxscore.com/calc/
start.htm.
Scorul SYNTAX însumează punctele adunate de la fiecare leziune indi-
viduală din arborele coronarian (diametru îngustat ≥50% din lumen)
în vasele cu un diametru >1,5 mm. Sistemul coronarian a fost împărțit
în 16 segmente și fiecare este punctat diferit în funcție de importanța
arterei.
De asemenea, scorul ia în considerare și alte criterii: ocluzia cronică
coronariană, dacă leziunile sunt la bi- sau trifurcații, numărul de lezi-
uni, calcificarea, lungimea și tortuozitatea acestora. Introducând pro-
gresiv toate acestea, se generează la sfârșit un algoritm computerizat
care oferă scorul final.
S-a constatat, de exemplu, că la pacienții cu scor SYNTAX >34, evoluția
ulterioară era favorabilă celor tratați prin CABG, în timp ce indivizii cu
scor SYNTAX scăzut au un beneficiu evident de pe urma PCI.
Avantajul major al acestui scor este că oferă un instrument obiectiv și
concret în evaluarea terapiei optime de revascularizare miocardică.
Dezavantajul major este că nu ia în considerare și ceilalți factori de
risc ai pacientului precum diabetul zaharat, boala renală cronică sau
afectarea neurologică care pot influența semnificativ tratamentul.
Acest scor a intrat în ghidurile de revascularizare miocardică iar inter-
pretarea acestuia și luarea unei decizii terapeutice trebuie să se facă
individualizat, într-o echipă multidisciplinară numită „heart team„,
care include obligator cardiologul clinician, cardiologul intervenționist
și chirurgul cardio-vascular.
Bibliografie
Sianos G, Morel MA, Kappetein AP et al. The SYNTAX score: an

angiographic tool grading the complexity of CAD. Euro Interv 2005;
1:219-227.
161
2.10. STENOZA MITRALĂ
2.10.1. SCORUL WILKINS
Ecocardiografia joacă un rol major în evaluarea stenozei mitrale: pune

diagnosticul stabilind și etiologia acesteia, tipul și extensia leziunilor
anatomice, cuantifică gradul de severitate și consecințele acesteia,
contribuind și la alegerea tipului de terapie indicată funcție de scoruri-
le Wilkins și Cormier (intervențională, chirurgicală). Scorul Wilkins
permite evaluarea anatomiei valvei mitrale și aprecierea tipului de
indicație terapeutică. Descrie 4 grade privind mobilitatea, îngroşarea
și calcificarea cuspelor, şi îngroşarea aparatului subvalvular.
Grad Mobilitate Îngroșare Calcificare Îngroșare aparat

subvalvular
1 Mobilitate val- Cuspe de grosime O singură zonă Îngroșarea
vulară înaltă aproape normală valvulară cu cordajelor doar
fiind doar (4-5 mm) ecogenitate adiacent vârfului
vârful cuspelor crescută cuspelor
restictiv
2 Doar porțiunea Îngroșarea margi- Ecogenitate Îngroșarea corda-
medie și bazală nilor crescută jelor extinsă
a cuspelor cuspelor, zona dispersată pe la 1/3 din lungi-
este mobilă mijlocie fiind nor- marginea mea lor
mală cuspelor
3 Valva se mișcă Îngroșare cuspelor Ecogenitate Îngroșarea
în diastolă doar aproape în totali- crescută cordajelor extinsă
prin baza sa tate extinsă pe zona la 1/3 distală
(5-8 mm) mediană a
cuspelor
4 Absența sau Îngroșare conside- Ecogenitate Îngroșarea corda-
existența rabilă a cuspelor crescută jelor extinsă pe
doar a unei sla- (peste 8-10 mm) pe aproape toată lungimea
be mișcări a toată lungimea lor, până la nive-
valvei în diasto- valvei lul mușchilor pa-
lă pilari
162
Pentru scorul Wilkins fiecare parametru este notat cu 1 punct, deci
scorul minim va fi 4 iar maxim 16. Doar un scor Wilkins de maxim 8
permite o terapie intervențională a stenozei mitrale precum
comisurotomia. Ambele scoruri au o valoare predictivă limitată a re-
zultatelor comisurotomiei cu balon. Nu este suficientă menționarea
valorii unui scor pe un bulletin ecocardiografic ci este necesară de-
scrierea în detaliu a anatomiei valvulare.
Bibliografie
Wilkins GT1, Weyman AE, Abascal VM, et al. Percutaneous balloon

dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic
variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br
Heart J. 1988;60(4):299-308.
2.10.2. SCORUL CORMIER
Scorul Cormier ca și Wilkins permite evaluarea anatomiei valvei mitra-

le și aprecierea tipului indicației terapeutice. Descrie 3 grupe ecocar-
diografice privind pliabilitatea valulelor, aparatului subvalvular şi pre-
zenţa calcificării.
Grup Anatomia valvei mitrale

ecocardiografic
1 Cuspa anterioară este necalcificată și pliabilă
iar aparatul subvalvular este ușor afectat
(subțire și cu o lungime de minim 10 mm)
2 Cuspa anterioară este necalcificată și pliabilă
iar aparatul subvalvular este sever afectat
(îngroșat și cu o lungine sub 10 mm)
3 Calcificare a valvei mitrale de orice grad, indiferent
de starea aparatul subvalvular (vizibilă fluoroscopic)
163
Bibliografie
Cormier B, Vahanian A, Michel PL, et al. Evaluation par echographie

bidimensionnelle et Doppler des resultats de la valvuloplastie mitrale
percutanee. Arch Mal Coeur. 1989;82:185-191.
2.11.CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ
2.11.1. SCOR HCM
Scorul HCM evaluează riscul de moarte subită în cardiomiopatia hi-

pertrofică la 5 ani și este foarte util în stabilirea necesității de implant
de defibrilator pentru prevenția primară a morții subite. Se poate cal-
cula on-line la adresa http://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html.
Folosește parametrii următori: vârsta, grosimea maximă a pereților
ventriculului stâng (determinată ecocardiografic), mărimea atriului
stâng (diametrul antero-posterior determinat în incidența parasternal
ax lung în bidimensional sau mod M; mm), gradientul maxim din trac-
tul de ejecție a ventriculului stâng (mm Hg), istoric de moarte subită
în familie la rudele de gradul 1 sau mai mult (la vârste sub 40 de ani,
diagnostic post sau antemortem), tahicardie ventriculară nesusținută
(minim 3 complexe sau cu o durată sub 30 de secunde, cu o frecvență
de peste 120/min la înregistrarea holter ECG 24 ore, înainte sau în
timpul evaluării), istoric de sincopă (înainte sau în timpul evaluării)
O valoare a scorului < 4% semnifică risc scăzut, ≥4 < 6% moderat și
≥6% crescut. Acest scor de risc nu se aplică la copiii sub 16 ani, atleții
de elită sau pacienții cu boli sau sindroame infiltrative/metabolice
(Fabry, Noonan). Necesită precauții atunci când se aplică la pacienții
care au avut deja o miectomie sau alcoolizare septală precum și la cei
care au o grosime a septului ≥35 mm.
164
Bibliografie
1.Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA et al. ESC Guidelines on

diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy Euro-
pean Heart Journal 2014; 35: 2733–2779.
2.O'Mahony C, Jichi F, Pavlou M et al. A novel clinical risk prediction
model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy
(HCM risk-SCD). Eur Heart J. 2014;35(30):2010-20.
2.12. HIPERTROFIA VENTRICULARĂ STÂNGĂ
2.12.1.CRITERIILE ROMHILT ESTES
Se aplica la pacienții cu hipertensiune arterială sau valvulopatie aorti-

că pentru a stabili dacă este prezentă hipertrofia ventriculară stângă.
Suma punctelor acordată fiecărui criteriu reprezintă scorul final (ma-
xim 13 puncte). Prezența a minim 5 puncte semnifică diagnostic elec-
trocardiografic de hipertrofie de ventricul stâng iar 4 puncte probabi-
litatea acestui diagnostic.
Criterii ECG Puncte

Criterii de voltaj (oricare din ele):
x R sau S în derivațiile membrelor ≥ 20 mm
x S în V1 sau V2 ≥ 30 mm 3 puncte
x R în V5 sau V6 ≥ 30 mm
Anomalii de ST-T:
x În absența digitalei 3 puncte
1 punct
x Sub digitală
Dilatarea atriului stâng în V1 3 puncte

Devierea la stânga a axei electrice 2 puncte
Durata QRS de 0.09 sec 1 punct
Deflexiune intrinsecă întârziată în V5 sau V6 (>0.05 sec) 1 punct
165
2.12.2. Indicele CORNELL
Aceste criterii sunt:

• S în V3 + R în aVL > 24 (28) mm (bărbați)
• S în V3 + R în aVL > 20 mm (femei)
• Sau (S în V3 + R în aVL)xdurata QRS≥2440 mmxmsec
Are o sensibilitate de 22% și o specificitate de 95%.
2.12.3. Indicele SOKOLOW LYON
Se calculează cu formula:
S în V1 + R în V5 sau V6 ≥ 35 (38) mm (45 mm la copil)
2.12.4. ALTE CRITERII
Aspecte directe de hipertrofie ventriculară stângă:

• R în aVL ≥ 11 mm sau, dacă axa electrică este deviată la stânga, R în
aVL ≥ 13 mm plus S în III ≥ 15 mm
• R în I + S în III > 25 mm
• R în DI>15 mm
• R în V5,V6 >25 mm (după unii 35 mm)
Aspecte indirecte (sugestive) de hipertrofie ventriculară stângă:

• S în V1,V2 >2 mV
Alte criterii:
• Durata timpului de activare a deflexiunii intrinsecoide = 0.06 sec.
V5, V6
• Durata QRS = 0.12 - 0.13 sec.
• Modificări de fază terminală (S-T, T) în D1, aVL,V5, V6
Voltajul undei R in derivatia aVL imbunătațeste stratificarea riscului la
hipertensivi fără alte semne de HVS pe ECG (valoarea limită de 5.7
mm). Pentru a îmbunătăți sensibilitatea electrocardiogramei pentru
diagnosticul de hipertrofie ventriculară stângă (evaluată ecocardio-
grafic prin determinarea masei ventriculului stâng) s-a propus înmulți-
rea valorii indicelui Sokolow-Lyon cu IMC (indicele de masă corpora-
lă). Prin aceasta se crește numărul cazurilor fals pozitive cu 12,9%. In-
166
dicele Cornell x IMC>604 mm·kg/m2 semnifică prezența hipertrofiei
ventriculare stângi la pacienții obezi cu amplitudinea complexelor QRS
diminuate de grosimea peretelui toracic.
Bibliografie
1. Czosek RJ, Cnota JF, Knilans TK, et al. Relationship between

echocardiographic LV mass and ECG based left ventricular voltages in
an adolescent population: related or random? Pacing Clin
Electrophysiol 2014;37(9):1133-40.
2. Angeli F, Verdecchia P, Iacobellis G, Reboldi G. Usefulness of QRS
Voltage Correction by Body Mass Index to Improve
Electrocardiographic Detection of Left Ventricular Hypertrophy in
Patients With Systemic Hypertension. Am J Cardiol 2014;114(3):427-
32.
2.13. MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ
2.13.1. CRITERIILE SEATTLE
Criteriile Seattle sunt anomalii electrocardiografice care indică un risc

crescut brusc cu moarte subită. Acestea sunt:
1. Inversarea undei T (de>1 mm în două sau mai multe din derivațiile:
V2-V6, II și aVF, sau I și AVL).
2. Interval QT lung (QTc> 470 ms la bărbați, > 480 ms la femei).
3. Interval scurt QT (QTc <320 de ms).
4. Subdenivelare de segment ST (> 0,5 mm, în două sau mai multe de-
rivații).
5. Unde Q patologice (> 3 mm adâncime sau > 40 ms în durată în două
sau mai multe derivații, cu excepția DIII și aVR).
6. Dilatare atrială stângă (unda P >120 ms în derivațiile DI sau DII, cu
porțiunea negativă a undei P> 1 mm în profunzime și> 40 ms în durată
în V1).
7. Hipertrofie ventriculară dreaptă (R-V1+S-V5>10.5 mm și devierea
axei la dreapta>120 °).
8. Bloc de ramură stângă (BRS) sau orice QRS>140ms.
167
9. Bloc atrio-ventricular tip II Mobitz 2 sau bloc total.
10. Preexcitație ventriculară (interval PR<120 ms, cu undă delta si
QRS> 120 ms).
11. Bradicardie sinusală definită ca <30 bătăi pe minut sau pauze si-
nusurile > 3 s.
12. Tahiaritmii atriale (tahicardie supraventriculară sau fibrilație
atrială sau flutter).
13. Extrasistole ventriculare (> 2 în 10 secunde), aritmii ventriculare
(cuplete, VT nesusținută).
14. Sindrom Brugada tip 1.
Bibliografie
Prutkin JM, Toresdahl B, Pelto H, et al. Effectiveness of cardiac scree-

ning using an ECG in high school athletes. Heart Rhythm Society 2014
Scientific Sessions; May 7, 2014; San Francisco, CA.
168
3. SCORURI DE RISC ÎN GASTROENTEROLOGIE
Florin Mitu, Alexandra Luncă
3.1. CIROZA HEPATICĂ
3.1. 1. SCORUL MELD
Scorul MELD (The Model for End-Stage Liver Disease) este un sistem
de evaluare a severității bolii hepatice cronice în stadiu terminal pen-
tru pacienții în vârstă de minim 12 ani. Acesta a fost inițial dezvoltat
pentru a prezice mortalitatea în termen de trei luni de la o procedură
șunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS), și s-a dovedit ulte-
rior a fi utilă pentru a determina prognosticul și prioritizarea trans-
plantului de ficat. Acest scor este acum folosit de United Network for
Organ Sharing (UNOS) și Eurotransplant în locul unui scor mai vechi
(Child-Pugh). Parametrii folosiți sunt:
1. Dializa, cel puțin de două ori în ultima săptămână DA/NU

2. Creatinina (pmol/L)
3. Bilirubina (pmol/L)
4. INR
Formul de calcul este următoarea:
Scorul MELD = (0.957 * ln (Cr ser) + 0.378 * ln (bilirubina) + 1.120 * ln

(INR) + 0.643) * 10
Se poate calcula nline la adresa:
http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-
disease-12-and-older/. Dacă pacientul a efectuat hemodializă, valoa-
rea creatininei este setată automat la 4.0. În interpretarea Scorului
MELD la pacientii spitalizati, mortalitatea 3 luni este:
Scor MELD > 40 : mortalitate 71.3%
169
Scor MELD 30–39 : mortalitate 52.6%
Scor MELD < 9 : mortalitate 1.9%
Dacă scorul este <1, se admite că acesta este egal cu 1.
Există și scorul MELD-XI care se aplică la pacienții cu ciroză hepatică

aflați sub anticoagulant oral pentru a evalua riscul de sângerare. Cu-
prinde parametrii bilirubina totală (mg/dl), creatinina serică (mg/dl) și
numărul de ședințe de dializă din ultimă săptămână. Formula de cal-
cul este:
MELD-XI=5,11*bilirubina+11,76*creatinina+9,44
Scorul se poate calcula și online la adresa:

http://www.medal.org/meld-xi-score-for-evaluating-a-cirrhotic-
patient-being-treated-with-oral-anticoagulants
Valoarea minimă pentru creatinină și bilirubină este 1 mg/dl. Valoarea
maximă pentru creatinină este 4 mg/dl. Această valoare va fi adopta-
tă dacă pacientul a avut minim 3 ședințe de creatinină în săptămâna
anterioară. Valoarea obținută pentru scor este rotunjită la valoarea
întreagă imediat superioară. Valoarea minimă a scorului este 9 iar
maximă aproximativ 50. Pacienții cu un scor MELD-XI peste 25 au o
rată de mortalitate pre-transplant la 90 de zile între 75-79%. O valoa-
re a scorului MELD-XI este comparabilă cu una MELD multiplicată prin
10 (conform modificărilor efectuate de Kamath et al.)
Bibliografie
1. Kamath PS, Kim WR; Advanced Liver Disease Study Group. The mo-
del for end-stage liver disease (MELD). Hepatology. 2007
Mar;45(3):797-805.
170
2. Heuman DM, Mihas AA, et al. MELD-XI. A rational approach to
"sickest first" liver transplantation in cirrhotic patients requiring
anticoagulation therapy. Liver Transplant 2007; 13: 30-37.
3.1.2. SCORUL MELDNa/MELD-Na
Scorul MELD (Model for End-Stage Liver Disease) este un scor de pre-
dicție a mortalității la 3 luni în ciroza hepatică. Este un indice de seve-
ritate a bolii care ajută la prioritizarea pentru transplant hepatic.
MELDNa adaugă sodiul la modelul MELD pentru ciroza hepatică. For-
mula de calcul este următoarea: MELD-Na = Scor MELD - Na - 0.025 *
MELD * (140-Na) + 140
Se poate calcula online la adresa:
http://www.mayoclinic.org/medical-professionals/model-end-stage-
liver-disease/meld-na-model sau http://www.mdcalc.com/meldna-
meld-na-score-for-liver-cirrhosis/#about-calc.
MELDNa prezice mai bine mortalitatea la 180 de zile la pacienții care

au și ascită, comparativ cu MELD.Valoarea pentru sodiu este limitată
între 125-140, iar dacă este în afara acestor limite, se va lua în calcul
valoarea cea mai apropiată de una dintre limite. Se pare că scorul
MELD-Na este mai potrivit pentru predicţia mortalităţii în comparație
cu scorul MELD.
Bibliografie
1. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, Wiesner RH, Kamath PS, Benson
JT, Edwards E, Therneau TM. Hyponatremia and mortality among
patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med.
2008;359(10):1018-26.
2. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, Wiesner RH, Kamath PS, Benson
JT, Edwards E, Therneau TM. Hyponatremia and mortality among
patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med.
2008;359(10):1018-26.
171
3.1.3. SCORUL PELD
Reprezintă varianta pediatrică (pacienți cu vârsta sub 12 ani) a scoru-

lui MELD, de apreciere a severității bolii hepatice terminale și a
prioritizării transplantului hepatic. Folosește parametrii următori:
1. Vârsta (ani)
3. Albumina (g/L)
4. INR
5. Antecedente de retard în creștere DA/NU
Se calculează online la adresa:
http://www.mdcalc.com/peld-score-pediatric-end-stage-liver-
disease-younger-than-12/
Formul de calcul este următoarea:
PELD Scor = 10 * (0.480 * ln (bilirubina) + 1.857 * ln (INR) - 0.687 * ln

(albumina) + 0.436
Dacă pacientul <1 an: la scorurile pentru pacienţii înscrişi pentru
transplant de ficat, înainte de prima aniversare a pacientului se conti-
nuă a se include valoarea atribuită vârstei până când pacientul ajunge
la vârsta de 24 luni) + 0.667 (dacă pacientul are deficit de creștere).
Bibliografie
http://www.unos.org/SharedContentDocuments/MELD_PELD_Calcul
ator_Documentation
172
3.1. 4. SCORUL CHILD-PUGH
Scorul Child-Pugh (sau Child-Turcotte-Pugh) este utilizat pentru a eva-

lua prognosticul bolii hepatice cronice, estimând riscul de mortalitate
în ciroza hepatică la 1 an (sau rata de supraviețuire). Deși a fost inițial
utilizat pentru a prezice mortalitatea în timpul intervențiilor chirurgi-
cale paleative (șunt porto-sistemic), acum este folosit pentru a de-
termina prognosticul, agresivitatea tratamentului și necesitatea
transplantului hepatic. Parametrii utilizați sunt:
1. Bilirubina:
a. <2 mg/dL 1 punct
b. 2-3 mg/dL (34-50 pmol/l) 2 puncte
c. > 3 mg/dl (> 50 pmol/l) 3 puncte
2. Albumina > 3,5 g/dl (>35 g/l) 1 punct
a. 2.8-3.5 g/dl (28-35 g/l)) 2 puncte
b. <2,8 g/dl 3 puncte
3. INR
a. <1.7 1 punct
b. 1.7-2.2 2 puncte
c. > 2.2 3 puncte
4. Ascită
a. Fără ascită 1 punct
b. Ascită medical controlată 2 puncte
c. Ascită slab controlată 3 puncte
5. Encefalopatie
a. Fără encefalopatie 1 punct
b. Encefalopatie medical controlată 2 puncte
c. Encefalopatie slab controlată 3 puncte
În funcție de valoarea scorului obținut rata de supraviețuire la 1 an va fi:
1. Scor 5-6 = 100%

2. Scor 7-9 = 80%
3. Scor 10-15 = 45%
173
Bibliografie
1. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. In: The liver
and portal hypertension. Edited by CG Child. Philadelphia: Saunders
1964:50-64.
2. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R.
Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. The
British journal of surgery 1973:60 (8).
3.1.5. CRITERIILE WEST HAVEN
Definesc gradele/stadiile encefalopatiei hepatice. Sunt accesibile on-

line la adresa:
http://www.mdcalc.com/hepatic-encephalopathy-grades-stages/
Acestea sunt:
Grad 1 - Schimbări în comportament cu modificarea minimă a nivelu-

lui cunoştiinţei: 1 punct
Grad 2 - Dezorientare, somnolență, eventual asterixis, comportament
inadecvat: 2 puncte
Grad 3 - Confuzie marcată, vorbire incoerentă, dormire în majoritatea
timpului însă răspunde la stimuli vocali: 3 puncte
Grad 4 - Comă, nu răspunde la durere; postură de decorticare sau de
decerebrare: 4 puncte
Bibliografie
Hepatic Failure: An Evidence Based Approach in the Emergency

Department. Emergency Medicine Practice, 2010.
174
3.2. CONSUM DE ALCOOL
3.2.1.SCORUL CAGE
Scorul se foloseste în practică pentru identificarea abuzului de alcool

şi alcoolismului. Numele lui vine de la cele patru întrebări ale testului
care conțin cuvintele “Cutting down” (reduce), “Annoyance by criti-
cism” (supărat), “Guilty feeling”(vinovat) și “Eye-openers” (deschiză-
torul de ochi, adică ai nevoie de a bea de dimineață ca sa te trezesti).
Un răspuns pozitiv este notat cu 1 punct și unul negativ cu 0.
C - Ați simțit vreodată că trebuie să reduceti consumul de alcool ?

A - Vă deranjează faptul că cei din jur critică consumul dumneavoastră
de alcool?
G - V-aţi simțit vreodată vinovat pentru faptul că dvs. consumaţi alco-
ol?
E - Ați simțit vreodată că aveţi nevoie de ceva de băut la începutul zi-
lei (să vă deschidă ochii) pentru a vă calma sau scăpa de mahmureală?
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/cage-

questions-for-alcohol-use/. Scorul final rezultă din adunarea puncte-
lor obţinute. Un scor de cel puțin 1 duce la identificarea la 1:5 per-
soane a abuzului de alcool. Se pare că valori ale VEM (volum
eritrocitar mediu), GGT (gamaglutamil traspeptidaza) sau
transaminaze crescute nu identifică cu acuratețe persoanele care fac
abuz de alcool. Întrebările CAGE sunt cel mai frecvent utilizate în ser-
viciile de îngrijire primară pentru a ajuta în discuţia despre consumul
de alcool/abuzul de alcool.
Bibliografie
1. Ewing JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA.

1984 12;252(14):1905-7.
175
2. Kitchens JM. Does this patient have an alcohol problem? JAMA.
1994 14;272(22):1782-7.
3. Bernadt MW, Mumford J, Taylor C, Smith B, Murray RM.
Comparison of questionnaire and laboratory tests in the detection of
excessive drinking and alcoholism. Lancet. 1982;1(8267):325-8.
3.2.2. SCORUL GLASGOW
Prezice mortalitatea la pacienții cu hepatită alcoolică prin intermediul

rezultatelor de laborator și a vârstei. Parametrii utilizați sunt următo-
rii:
1. Vârstă
2. Numărul de celule albe din sânge (x109/L)
3. Ureea serică (mmol/L)
5. Timp de protrombină – TP (sec)
6. TP Lab normal (sec)
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/glasgow-

alcoholic-hepatitis-score/. Interpretarea se face astfel:
Scor 1 2 3
Vârsta <50 ≥50 –

Globule albe (109/l) <15 ≥15 –
Ureea (mmol/l) <5 ≥5 –
TP ratio sau INR <1.5 1.5–2.0 >2.0
Bilirubina (μmol/l) <125 125–250 >250
176
Valoarea scorului va varia între 5 și 12. O valoarea de minim 9 semni-
fică un prognostic sever pentru pacienții cu hepatită alcoolică și iden-
tifică pacienții care ar putea beneficia pe termen scurt de pe urma
corticoterapiei.
Bibliografie
Forrest EH, Evans CD, Stewart S, et al. Analysis of factors predictive of

mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the
Glasgow alcoholic hepatitis score. Gut 2005;54(8):1174-9.
3.2.3. FUNCȚIA DISCRIMINANTĂ MADDREY 'S
Sugerează care sunt pacienţii cu hepatită alcoolică care pot avea un

prognostic nefavorabil și ar putea beneficia de administrarea de ste-
roizi. Are rol prognostic evaluând riscul de mortalitate la 30 de zile.
Parametrii care se utilizează sunt:
1. PT (sec)
2. PT de referință /control (sec)
Formula de calcul este: funcția discriminantă=4,6 x (PT pacient-PT de

control) + bilirubina serică
Scorul poate fi accesat online la adresa:

http://www.mdcalc.com/maddreys-discriminant-function-for-
alcoholic-hepatitis/.
O valoare de peste 32 semnifică un prognostic sever cu o mortalitate

la o lună variind între 35 și 45%.
177
Bibliografie
Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, et al. Corticosteroid therapy of

alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1978;75 (2): 193–9.
3.3. PANCREATITĂ
3.3.1. SCORUL BISAP
Scorul BISAP (Bedside Index for Severity score in Acute Pancreatitis)

este un scor de de severitate în pancreatita acută care este folosit
pentru identificarea precoce a pacienților cu risc de mortalitate
intraspitalicească. Folosește mai puține variabile decât scorul Ranson.
Criterii:
1. Ureea serică >25 mg / dl (8,92 mmol/l) Da =1 Nu = 0
2. Alterarea stării mentale definită ca: dezorientare, letargie, som-
nolență, comă sau stupoare Da =1 Nu = 0
3. ≥ 2 Criterii SRIS Da =1 Nu = 0
4. Vârsta> 60 Da =1 Nu = 0
5. Prezenţa pleureziei Da =1 Nu = 0
Scorul se obține prin adunarea punctelor. Interpretarea se face astfel:
Scor BISAP Mortalitate

0 00.1%
1 10.4%
2 21.6%
3 33.6%
4 47.4%
5 59.5%
178
Creșterea scorului BISAP se corelează cu severitatea pancreatitei şi cu
riscul de pancreatită necrotică. BISAP este efectuat în mod similar cu
scoruri mai extinse, precum Ranson și APACHE-II.
Bibliografie
1.Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al The early prediction of mortality in

acute pancreatitis: a large population-based study. Gut.
2008;57(12):1698-703.
2.Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, et al. Comparison of BISAP,
Ranson's, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure,
complications, and mortality in acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 2010;105(2):435-41.
Gompertz M, Fernández L, Lara I. [Bedside index for severity in acute
pancreatitis (BISAP) score as predictor of clinical outcome in acute
pancreatitis: retrospective review of 128 patients]. Rev Med Chil.
2012;140(8):977-83.
3.3.2. SCORUL RANSON
Estimează mortalitatea la pacienții cu pancreatită, pe baza datelor cli-

nice și de laborator inițiale și a celor de la 48 de ore. Prezența para-
metrului respectiv semnifică un scor de 1 iar absența 0. Se poate cal-
cula online la adresa: http://www.mdcalc.com/ransons-criteria-for-
pancreatitis-mortality/.
La internare:
1. Globule albe> 16.000/mm3

2. Vârsta> 55 ani
3. Glucoza> 200 mg/dl (> 10 mmol/l)
179
4. TGO> 250 ui
5. LDH> 350 ui
După 48 de ore de la internare:
1. Scăderea hematocritului cu >10%

2. Creșterea ureei sanguine >5 mg/dl (>1,79 mmol/l)
3. Calciu <8 mg/dL (<2 mmol/l)
4. pO2 arterial <60 mmHg
5. Deficitul de baze (24 - HCO3)> 4 mg/dl
6. Nevoile de lichid > 6L
Scorul final se obține prin adunarea punctelor parametrilor de mai

sus. Interpretarea se face astfel:
Scor ≥ 3 = pancreatită probabilă severă.
Scor <3 = este puțin probabilă o pancreatită severă
Rata de mortalitate funcție de scorul obținut se apreciază astfel:
Scor 0 - 2: mortalitate2%
Scor 3 - 4: mortalitate 15%
Criteriile Ranson au fost dezvoltate în anii 1970 pentru a aprecia mor-

talitatea datorată pancreatitei; cu toate acestea, pot supraestima
mortalitatea deoarece au fost studiate şi dezvoltate în urmă cu 30-40
de ani. Scorul BISAP necesită mai puține variabile ale pacienţilor și se
pare că este la fel de exact ca și criteriile Ranson pentru estimarea re-
zultatelor nefavorabile la pacienţii cu pancreatită acută.
Bibliografie
Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognos-
tic signs and the role of operative management in acute pancreatitis.
Surg Gynecol Obstet. 1974;139(1):69-81.
180
3.4. TOXICITATEA ACETAMINOFENULUI
3.4.1. SUPRADOZAJUL DE ACETAMINOFEN
Supradozajul de acetaminofen poate duce la insuficiență hepatică

acută. În acest caz trebuie administrată N-acetilcisteină oral/intra-
venos pentru a neutraliza supradozajul de acetaminofen (și nomo-
grama pentru a determina nivelul toxic după 4 ore). Se poate calcula
online la adresa: http://www.mdcalc.com/acetaminophen-overdose-
and-iv-nac-dosing/.
Această nomogramă se aplică doar pentru situațiile acute și la ingestii

de acetaminofen de peste minim 4 ore.
Antidotul în intoxicațiile cu acetaminofen este acetilcisteina. Adminis-
trarea acesteia se face după schemele de mai jos.
181
Pentru administrarea orală:
Doza de încărcare este de 140 mg/kg, apoi încă 17 doze de câte
70mg/kg per-os la fiecare 4 ore. Dacă pacientul prezintă vărsături în
decurs de 1 oră de la doză, trebuie repetată.
Pentru administrarea intravenoasă:
La pacienți cu greutatea > 40 kg:
• Doza de încărcare: 150 mg/kg în 200 ml de diluant administrată în
60 min
• Doza 2: 50 mg/kg în 500 ml de diluant administrată în 4 ore
• Doza 3: 100 mg/kg la 1000 ml de diluant administrată în 16 ore
La pacienți cu greutatea > 20 - 40 kg
• Doza de încărcare: 150 mg/kg în 100 ml de diluant administrată
timp de 60 min
• Doza 2: 50 mg/kg în 250 ml de diluant administrată timp de 4 ore
• Doza 3: 100 mg/kg la 500 ml de diluant administrată timp de 16 ore
La pacienți cu greutate <20 kg
• Doza de încărcare: 150 mg/kg la 3 ml de diluant/kg de greutate cor-
porală administrată timp de 60 min
• Doză 2: 50 mg/kg în 7 ml de diluant/kg de greutate corporală admi-
nistrată timp de 4 ore
• Doza 3: 100 mg/kg la 14 ml de diluant/kg de greutate corporală ad-
ministrată timp de 16 ore
Bibliografie
http://acetadote.com/dosecalc.php
http://acetadote.com/AcetadotePI_rDec08.pdf
182
3.4.2. CRITERIILE KING'S COLLEGE
Apreciază necesitatea urgentă de transplant hepatic în caz de insufici-

ență hepatică acută dată de acetaminofen sau alte etiologii (non-
acetaminofen). Criteriile de diagnostic în insuficiență hepatică acută
sunt:
1. Absența afectării hepatice cronice

2. Hepatocitoliză acută (TGP/TGO)
3. Coagulopatie cu INR > 1.3
4. Evidența encefalopatiei
5. Durata afecțiunii <28 zile
Criteriile care ar trebui să trimită imediat spre transplantul de ficat

dacă toxicul este acetaminofenul sunt:
1. pH <7,30 sau acid lactic>3 mg/dl (0,33 mmol/l) după resusci-
tare hidrică completă la 12 ore, indiferent de gradul encefa-
lopatiei
Sau toate criteriile următoare:

2. INR> 6,5 (PTT> 100 sec)
3. Gradul 3 sau 4 de encefalopatie hepatică
4. Creatinina >300 μmol/l
Dacă etiologia toxicității nu este acetaminofenul:
1. Timp de protrombină> 100 sec

Sau oricare 3 criterii dintre următoarele:
2. Vârsta sub 10 ani sau peste 40 ani

3. Timp de protrombiă peste 50 sec.
4. Bilirubina >300 μmol/l
183
5. Timpul de la apariția icterului la encefalopatie peste 2 zile
6. Hepatită non-A,non-B, halotan sau insuficiență hepatică acută drog
indusă
Gradele de encefalopatie hepatică sunt:
• Gradul 1 - Somn inversat; uitare, confuzie ușoară, agitație, iritabilita-

te, tremor, apraxie
• Grad 2 - Letargie, răspunsuri lente; dezorientare temporală sau spa-
ţială, schimbare de personalitate subtilă; asterixis, dizartrie, ataxie
• gradul 3 - Somnolență ,dar pacientul poate fi trezit; dezorientare
spaţială; Asterixis, reflexe hiperactive, semne Babinski, rigiditate mus-
culară
• Grad 4 - Comă (nu răspunde la stimuli verbali sau dureroși)
Bibliografie
Maclure P, Salman B. ATOTW 251 – Management of Acute Liver

Failure in Critical Care 20/02/2012
3.5.1.SCORUL GLASGOW-BLATCHFORD (GBS)
Identifică pacienții cu sângerare gastrointestinală superioară care sunt

"cu risc redus" fiind candidați pentru managementul în ambulator. Se
poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/glasgow-
blatchford-bleeding-score-gbs/. Utilizează parametrii următori:
1. Hemoglobina (g /dl) pentru bărbați

a. ≥12.0 <13.0 1 puncte
b. ≥10.0 <12.0 3 puncte
c. <10.0 6 puncte
184
2. Hemoglobina (g /dl) pentru femei
a. ≥10.0 <12.0 1 punct
b. <10.0 6 puncte
3. Ureea (mmol / l)
a. ≥6.5 <8.0 2 puncte
b. ≥8.0 <10.0 3 pncte
c. ≥10.0 ≤25.0 4 puncte
d. >25 6 puncte
4. Tensiunea arterială sistolică inițială (mmHg)
a. 100–109 1 punct
b. 90–99 2 puncte
c. <90 3 puncte
5. Sex (feminin sau masculin)
6. Frecvenţa cardiacă ≥ 100 1 punct
7. Prezența melenei: 1 punct
8. Sincopă recentă: 2 puncte
9. Istoric de afecţiune hepatică: 2 puncte
10. Istoric de insuficienţă cardiacă: 2 puncte
Risc scăzut semnifică un scor 0. Orice scor mai mare decât 0 este con-
siderat risc ridicat şi are nevoie de o intervenție medicală de transfu-
zie, endoscopie sau intervenţie chirurgicală.
Bibliografie
1. A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal

haemorrhage. Lancet 2000.
2. A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal
haemorrhage. Am J Emerg Med 2007.
3. Outpatient management of patients with low-risk upper-
gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective
evaluation. The Lancet 2009.
185
3.6. APENDICITA ACUTĂ
3.6.1. SCORUL ALVARADO
Indică probabilitatea de apendicită pe baza simptomelor, semnelor și

datelor de laborator. Poate fi calculat online la adresa:
http://www.mdcalc.com/alvarado-score-for-acute-appendicitis/.
Parametrii utilizați sunt:
Semne
1. Sensibilitate în cadranul inferior drept Da= 2 Nu = 0
2. Temperatură ridicată (37,3°C sau 99,1°F) Da = 1 Nu = 0
3. Sensibilitate la decompresia bruscă Da = 1 Nu = 0
Simptome
1. Durere care migrează în cadranul inferior drept Da = 1 Nu = 0
2. Anorexie Da = 1 Nu = 0
3. Greață sau vărsături Da = 1 Nu = 0
Valori de laborator
1. Leucocitoză >10.000/mm3 Da = 2 Nu = 0
2. Formulă leucocitară deviată la stânga Da = 1 Nu = 0
Un scor Alvarado de 0 indică o probabilitate foarte mică de apendici-

tă. Studiile care au folosit scorul Alvarado în excluderea apendicitei
(<3-4), au obținut o sensibilitate de 96%. Cele care au folosit scorul
Alvarado pentru diagnosticul de apendicită (>6-7) au obținut o sensi-
bilitate între 58 și 88%. Studiul McKay 2007 recomandă scanare CT
pentru Alvarado între 4-6 și consult chirurgical pentru Alvarado ≥7.
Pentru un scor Alvarado≤3, nu se recomandă CT pentru diagnostica-
rea apendicitei, deoarece acest diagnostic este puțin probabil.
186
Bibliografie
1. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute

appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5):557-64.
2. Douglas CD, Macpherson NE, Davidson PM, Gani JS. Randomised
controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis,
incorporating the Alvarado score. BMJ. 2000 Oct 14;321(7266):919-
22.
3. McKay R, Shepherd J. The use of the clinical scoring system by Alva-
rado in the decision to perform computed tomography for acute
appendicitis in the ED. Am J Emerg Med. 2007 Jun;25(5):489-93.
4. Baidya N. et al. Evaluation Of Alvarado Score In Acute Appendicitis:
A Prospective Study. The Internet Journal of Surgery.
3.7. STEATOZA HEPATICĂ
3.7.1. SCORUL HAIR
Ficatul gras non-alcoolic sau NAFLD (NonAlcoholic Fatty Liver Disease)

are o incidență în creștere în paralel cu cea a incidenței obezității pe
glob. Cuprinde un spectru larg de patologii care variază de la steato-
hepatita non-alcoolică sau NASH (NonAlcoholic SteatoHepatitis) care
reprezintă o formă evolutivă mult mai gravă, probabil un precursor de
ciroză hepatică) la forma simplă de ficat gras (formă benignă).
Scorul HAIR este util la prezicerea NASH la pacienții cu forme severe
de obezitate (IMC ≥ 35kg/m2). Acest scor se bazează pe 3 factori, a
căror prezență este punctată cu 1:
1. Hipertensiune arterială: 1 punct

2. TGP> 40 UI/L: 1 punct
3. Indicele de rezistență la insulină > 5,0: 1 punct
187
Scorul total se obține prin suma punctelor celor 3 factori. Prezența a
minim 2 factori oferă cea mai bună sensibilitate (80%) și specificitate
(89%) de diagnostic a NASH. Scorul HAIR poate fi util la selecția paci-
enților care pot beneficia de biopsie hepatică și terapii auxiliare. Un
scor HAIR de 3 asigură practic prezența NASH.
Bibliografie
Dixon JB, Bhathal PS, O'Brien PE. Nonalcoholic fatty liver disease:
predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the
severely obese. Gastroenterology. 2001;121:91–100.
3.7.2. SCORUL BAAT
Prezența a maxim unui factor de mai jos exclude fibroza septală sau
ciroza hepatică:
1. IMC≥28 kg/m2: 1 punct

2. Vârsta ≥50 ani: 1 punct
3. TGP≥2xVN: 1 punct
4. Trigliceride ≥1.7 mmol/L(150 mg/dl): 1 punct
O valoare a scorului de 0 sau 1 are o valoare predictivă negativă de

100% pentru fibroza septală (sensibilitate 100% și specificitate 46%).
Bibliografie
Ratziu V, Giral P, Charlotte F, et al. Liver fibrosis in overweight

patients. Gastroenterology. 2000;118:1117–1123.
188
3.7.3. MODELUL NICE
Modelul NICE se bazează pe prezența sindromului metabolic (definit

conform criteriilor IDF), TGP și a nivelului de fragmente serice de
citokeratină K18 (serum caspase 3-generated cytokeratin-18
fragments sau CK18) puse în evidență la biopsie (histopatologic). Cri-
teriile IDH (International Diabetes Federation) care definesc sindro-
mul metabolic sunt: obezitate centrală (creșterea circumferinței taliei
peste 80 cm la femei și peste 94 cm la bărbați) și oricare 2 dintre cri-
teriile următoare:
1. Trigliceride≥1.7mmol⁄l sau tratament pentru hiper-

trigliceridemie;
2. HDL-colesterol <1.29 mmol⁄l la femei sau <1.03 mmol⁄l la băr-
bați;
3. Tensiunea arterială sistolică ≥130 mmHg sau diastolică ≥85
mmHg sau tratament pentru hipertensiune;
4. Glicemie a jeune ≥5.6 mmol⁄l sau diagnostic anterior de diabet
zaharat tip 2.
Formula de calcul a acestui scor este:
-5.654 + 3.780E-02 * TGO (UI/l) + 2.215E-03 * nivele de fragmente CK18

(UI/ l) + 1.825 * (prezența sdr. metabolic = 1)
O valoare a scorului ≥5 permite diagnosticul cu acuratețe de NAFLD la

pacienții cu obezitate morbidă.
Mai există un model care încorporează prezența diabetului, TGP,

hipetrigliceridemia și apneea de somn. Este util la selecția pacienților
cu obezitate pentru efectuarea biopsiei hepatice în vederea diagnos-
ticului de NASH. Acesta are o valoare predictivă negativă de 89,7% la
pacienții cu risc scăzut și o valoare predictivă pozitivă de 75% la cei cu
risc foarte înalt.
189
Bibliografie
1.Anty R, Iannelli A, Patouraux S et al. A new composite model

including metabolic syndrome, alanine aminotransferase and
cytokeratin-18 for the diagnosis of non-alcoholic steatohepatitis in
morbidly obese patients. Aliment. Pharmacol. Ther 2010; 32(11–12):
1315–1322.
2.Ulitsky A, Ananthakrishnan AN, Komorowski R et al. A noninvasive
clinical scoring model predicts risk of nonalcoholic steatohepatitis in
morbidly obese patients. Obes. Surg 2010; 20(6): 685–691.
3.7.4. SCORUL FLI
Scorul FLI (Fatty Liver Index) este util la diagnosticul de NASH în popu-
lația generală. Folosește ca parametri nivelul seric al trigliceridelor, al
gamaglutamiltranspeptidazei (GGT), indicele de masă corporală (IMC)
și circumferința taliei. Formula de calcul este următoarea:
FLI = (e 0.953*loge (trigliceride) + 0.139*IMC + 0.718*loge (GGT) +

0.053*circumferința taliei - 15.745) / (1 + e 0.953*loge (trigliceride) +
0.139*IMC + 0.718*loge (GGT) + 0.053*circumferința taliei - 15.745) *
100
Un scor FLI<30 poate fi folosit la excluderea cu o sensibiltate de 87% a
steatozei hepatice. O valoare a FLI ≥ 60 are o specificitate de 86%
pentru diagnosticul de steatoză hepatică.
Bibliografie
Bedogni G, Bellentani S, Miglioli L et al. The Fatty Liver Index: a simple

and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population.
BMC Gastroenterology 2006, 6:33.
190
3.8. DIAREEA CRONICĂ
3.8.1.GAURA OSMOLARĂ/OSMOTICĂ ÎN SCAUN
Determinarea găurii osmolare/osmotice în scaun este utilă în diareea

cronică pentru a stabili dacă este de natură osmotică sau secretorie.
Utilizează parametrii de mai jos:
1. Sodiul din scaun (mmol/)

2. Potasiul din scaun (mmol/l)
3. Osmolaritate scaun (mmol/kg)
Formula de calcul este:
Gaura osmolară scaun = Osm scaun - (2 * (Na + K) )
Valoarea normală este între 50 și 100 mosm/kg. Valori situate sub 5

mosm/kg sunt specifice pentru diareea secretorie iar peste 100
mosm/kg celei osmotice. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/stool-osmolar-osmotic-gap/
Cauzele de diaree osmotică (cu gaura osmolară/osmotică>100

mosm/kg) includ:
1. deficit de săruri biliare

2. insuficiența pancreatică
3. celiacă/sprue tropical
4. boala Whipple
5. limfomul intestinal
6. medicamente
7. intoleranţă la lactoză
8. abuzul de laxative (în funcție de tipul de laxativ)
191
Cauzele de diaree secretorie (cu gaura osmotică/osmolară<50
mosm/kg) includ:
1. abuzul de laxative (în funcție de tipul de laxativ)

2. tumori hormonale, endocrine
3.9. HIPOALBUMINEMIE
La pacienții cu hipoalbuminemie trebuie efectuată o corecție a calciu-

lui. Folosește parametrii următori:
1. Calciu (mmol/L)
2. Albumină (g/L)
3. Albumina normală 40 (g/L)
Formula de calcul a corecției calciului în hipoalbuminemie este:
Calciu corectat = 0,8 * (albumina normală - albumina pacientului) +

calciu seric
http://www.mdcalc.com/calcium-correction-for-hypoalbuminemia/
192
4. SCORURI DE RISC ÎN OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE
Mariana Floria, Alexandra Luncă
4.1. VÂRSTA GESTAȚIONALĂ
Estimată pe baza datei ultimei menstruații
Calculează data probabilă a nașterii (vârsta sarcinii) pornind de la data

ultimei menstruaţii. Datele care trebuie introduse sunt:
1. Data ultimei menstruaţii

2. Vârsta gestaţională curentă (săptămâni+zile)
3. Data probabilă a naşterii (DPN)

http://www.mdcalc.com/pregnancy-due-dates-calculator/#recs
Estimată pe baza datei probabile a nașterii
Se introduce data curentă și data probabilă a nașterii. Se calculează

online la adresa:
http://reference.medscape.com/calculator/gestational-age-est-
delivery-date
Estimată pe baza ultrasonografiei
Parametrii incluși în ecuație sunt:
1. Data curentă
2. Data ultimei menstruații
3. Data examenului ecografic
4. Distanța cap-fese
193
5. Diametrul bi-parietal
6. Circumferința capului

http://reference.medscape.com/calculator/pregnancy-gestation-lmp-
ultrasound
Acest calculator oferă mai multe opțiuni pentru estimarea vârstei sar-
cinii și datei probabile a nașterii. Data estimativă a nașterii calculată
pe baza datei ultimei menstruații se calculează prin însumarea a 280
zile (40 săptămâni) la prima zi a ultimei menstruații. Vârsta gestațio-
nală estimată pe baza datei ultimei menstruații ia în calcul prima zi a
ultimei menstruații.
Vârsta gestațională estimată pe baza distanței cap-fese se calculează

astfel: Număr săptămâni =5.2876 + (0.1584 * distanța cap-fese) -
(0,0007 * distanța cap-fese2).
Vârsta gestațională estimată pe baza diametrului bi-parietal folosește

formula:
Nr zile = 2 * diametrul biperietal + 44,2.
Vârsta gestațională estimată pe baza circumferinței capului folosește

formula: Număr săptămâni =ETO (1.854 + (0.010451 * circumferința
capului) - (0.000029919 * circumferința capului2) + .000000043156 *
circumferința capului3).
Toate aceste vârste gestaționale se calculează la momentul efectuării
ecografiei. Datele ce se calculează pornind de la distanța cap-fese
sunt adecvate pentru primul trimestru, în timp ce acelea care folosesc
diametrul biparietal și circumferința capului sunt cel mai bine aplicate
în al doilea trimestru.
194
Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă că vârstele
stabilite pe baza datelor ecografice trebuie să fie preferate față de ce-
le calculate pe seama ultimei menstruații în cazul în care diferența
dintre data efectuării ecografiei și data ultimei menstruații este:
1. Mai mult de 5 zile înainte de 9 - 0/7 săptămâni de gestatie

2. Mai mult de 7 zile de la 9 0/7 săptămâni la 15 - 6/7 săptă-
mâni
3. Mai mult de 10 zile de la 16 0/7 săptămâni până la 21 - 6/7
săptămâni
4. Mai mult de 14 zile de la 22 0/7 săptămâni la 27 - 6/7 săptă-
mâni
5. Mai mult de 21 de zile după 28 - 0/7 săptămâni.
Bibliografie
1. Mul T, Mongelli M, Gardosi J. A comparative analysis of second-

trimester ultrasound dating formulae in pregnancies conceived with
artificial reproductive techniques. Ultrasound Obstet Gynecol.
1996;8(6):397-402.
2. Westerway SC, Davison A, Cowell S. Ultrasonic fetal measurements:
new Australian standards for the new millennium. Aust N Z J Obstet
Gynaecol. 2000;40(3):297-302.
3. Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of
pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10(3):174-91.
195
4.2. SCORUL APGAR
În 1952 Dr. Victoria Apgar a conceput un sistem de notare, care

a devenit o metodă rapidă de determinare a statusului clinic al nou-
născutului la 1 minut şi necesitatea de intervenţie pentru reluarea re-
spiraţiei. Al doilea raport de evaluare a fost efectuat pe un număr mai
mare de pacienţi în anul 1958. Acest scor a oferit o evaluare standar-
dizată a nou-născutului după naştere. Scorul Apgar cuprinde 5 com-
ponente: frecvenţa cardiacă, eficienţa respiraţiei, tonusul muscular,
reflexul de reactivitate, culoarea tegumentelor, fiecare component
fiind notat cu scorul 0, 1 sau 2. Scorul se calculează la 1,5, 10 şi 15 mi-
nute după naştere. Scorul Apgar oferă o scurtare în determinarea sta-
tusului nou-născutului precum şi răspunsul la resuscitare. Se poate
calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/apgar-score/.
PARAMETRII SCOR
2 1 0
Culoarea roz Cianoza Tegumente
tegumentelor extremităţilor palide/cianoză
generalizată
Frecvenţa cardiacă >100 bătăi/min <100bătăi/min Absente
Eficacitatea Eficiente Gasping Absente
respiraţiilor
Tonusul muscular Bun Mişcări uşoare Flasc
Reactivitate Bună Slabă, grimasă Absentă
Apgar 8-10: copilul respiră singur, respiraţia este normală, ritmul car-
diac este mai mare de 100 de bătăi/minut, tegumentul capătă culoa-
rea roz imediat după naştere.
Apgar 5-7: copilul are o apnee primară (oprirea respiraţiei), nu respiră
spontan imediat după naştere, iar respiraţia se reia doar după mane-
196
vrele tactile efectuate de medici. Ritmul cardiac este mai mare de 100
bătăi/minut, dar culoarea tegumentelor rămâne cianotică.
Apgar 3-4: copilul nu respiră spontan, în ciuda stimulării tactile, iar
ritmul cardiac este mai mic de 100 bătăi/min.
Apgar 0-2: nou-născutul nu respiră, nu are bătăi cardiace audibile, are
tonusul muscular scăzut, culoare cianotică şi nu reacţionează reflex la
dezobstrucţia căilor aeriene.
Peste 50% dintre prematurii cu vârsta gestatională de 25-26 săptă-
mâni au scorul Apgar 0-3, fără să aibă acidoză severă, şi răspund foar-
te bine la resuscitare.
Persistența unui scor Apgar cu valoare scăzută la 5-10-15 minute după
naştere, se corelează cu un viitor neurologic sumbru.
Bibliografie
1. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003402.htm
2. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-
Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/The-Apgar-Score
3. http://www.mdcalc.com/apgar-score/
197
5. SCORURI DE RISC ÎN HEMATOLOGIE
Florin Mitu, Alina Știuliuc
5.1. TROMBOCITOPENIA INDUSĂ DE HEPARINĂ
5.1.1. SCORUL HEP
Scorul HEP estimează probabilitatea de trombocitopenie indusă de

heparină (HIT Expert Probability (HEP) Score for Heparin-Induced
Thrombocytopenia). Este un instrument util în managementul pacien-
ților cu trombocitopenie indusă de heparină. Folosește ca parametru
următoarele elemente:
1. Tipul de debut al trombocitopeniei
2. Magnitudinea scăderii trombocitelor
a. < 30% - 1 punct
b. Între 30 și 50% + 1 punct
c. > 50% + 3 puncte
3. Numărul minim de trombocite
a. ≤ 20.000/mm3 - 2 puncte
b. >20.000/mm3 + 2 puncte
4. Necroză cutanată la locul injecțiilor subcutanate de heparină + 3
puncte
5. Reacție acută sistemică la injectarea în bolus intravenos a hepari-
nei + 2 puncte
6. Prezența de sângerări, peteșii șau echimoze + 1 punct
7. Alte cauze de trombocitopenie:
a. Trombocitopenie cronică - 1 punct
b. Trombocitopenie cauzată de o medicație nouă non-
heparinică - 2 puncte
c. Infecție severă - 2 puncte
198
Coagulare intravasculară diseminată severă (Fibrinogen
<100 mg/dL și D-dimer >5 μg/mL) - 2 puncte
d. Dispozitiv intraarterial de tip balon de contrapulsație,
dispozitiv de asistare ventriculară sau membrană de
oxigenare extracorporeală - 1 punct
e. Pontaj cardio-pulmonar în ultimele 96 de ore - 1 punct
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/hit-expert-

probability-hep-score-heparin-induced-thrombocytopenia/. O valoare
cut-off a scorului HEP de 2 are o sensibilitate de 100% și o specificita-
te de 60% pentru diagnosticul de trombocitopenie indusă de hepari-
nă. O valoare a scorului de 5 îi crește sensibilitatea și specificitatea la
86% și respectiv 88%.
Din nefericire nu a fost validat prospectiv pe studii largi. Scorul HEP și
4Ts au o sensibilitate de 100% dar HEP are o specificitate mai mare
(60% vs 44%). Se recomandă ca cele 2 scoruri să fie utilizate împreu-
nă.
Bibliografie
1. Cuker A, Arepally G, Crowther MA, et al. The HIT Expert Probability

(HEP) Score: a novel pre-test probability model for heparin-induced
thrombocytopenia based on broad expert opinion. J Thromb Haemost
2010; 8: 2642–50.
2. Lee Joseph, Gomes MPV, Al Solaiman F, et al. External Validation Of
The HIT Expert Probability (HEP) Score, a Novel Pre-Test Probability
Model For Heparin-Induced Thrombocytopenia Based On Broad Ex-
pert Opinion. Blood 12/2013; 122(21):1699.
199
5.1.2. SCORUL 4T's
Stabilește probabilitatea de trombocitopenie indusă de heparină pe

baza a 4 parametri cotați cu 0, 1 sau 2 puncte. Aceștia sunt:
1. Trombocitopenia:
A. Scăderea plachetelor > 50%, iar valoarea minimă a tromboci-
telor ≥20.000/mm3 : + 2 puncte
B. Scăderea plachetelor cu 30-50% sau minimul de plachete în-
tre 10 și 19.000/mm3: + 1 punct
C. Scăderea trombocitelor <30% sau minimul de plachete
<100.000/mm3: 0 puncte
2. Momentul (Time) scăderii trombocitelor:
A. Debut clar între 5-10 zile sau ≤1 zi (expunere la heparină în
ultimele 30 de zile): + 2 puncte
B. Posibilă scăderea între 5 și10 zile de toamna, dar nu este si-
gură; debutul după 10 zile; sau ≤1 zi (expunere la heparină
cu 30-100 zile în urmă): + 1 punct
C. Scăderea numărului de trombocite <4 zile, fără expunere re-
centă: 0 puncte
3. Tromboza sau alte sechele:
A. Tromboză nouă sau necroză a pielii; reacție acută sistemică
post heparină intravenos în bolus: + 2 puncte
B. Tromboză evolutivă sau recurentă; leziune non-necrotizantă
a pielii; tromboza suspectată (nu dovedită): +1 punct
C. Absența trombozelor: 0 puncte
4. Alte cauze pentru Trombocitopenie:
A. Aparent niciuna: + 2 puncte
B. Posibilă: + 1 punct
C. Definită: 0 puncte
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/4ts-score-

heparin-induced-thrombocytopenia/.
200
Standardul de aur pentru diagnosticul de trombocitopenie indusă de
heparină este fie:
- Un test de eliberare a serotoninei plachetare (SRA) și un test
imunologic PF4/polianion-enzimă (EIA), cu ≥50% eliberare de
serotonină și EIA pozitiv, sau
- Un test pozitiv de activare plachetară indusă de heparină (HIPA)
la cel puțin trei din patru donatori de trombocite.
Interpretarea scorului obținut se face astfel:
1. ≤ 3 puncte: probabilitate scăzută de trombocitopenie indusă
de heparină (≤5% în studiul inițial, <1% în meta-analiză))
2. 4-5 puncte: probabilitate intermediară (probabilitate de ~
14%)
3. 6-8 puncte: probabilitate mare (probabilitate de ~ 64%)
Un scor 4Ts cu probabilitate scăzută are o putere predictivă negativă

de 99,8%, de aceea excluderea trombocitopeniei indusă de heparină
nu necesită evaluări suplimentare. Dacă probabilitatea este interme-
diară sau crescută atunci trebuie să fie luată în considerare schimba-
rea terapiei cu heparină pe un anticoagulant non-heparinic.
Scorul poate fi folosit ca o alternativă până la efectuarea unui test ba-
zat pe anticorpi și drept criteriu de schimbare a terapiei cu heparină.
Bibliografie
1. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A.

Evaluation of pretest clinical score (4 Ts) for the diagnosis of heparin-
induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost
2006; 4: 759–65.
2. Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a
pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced
thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med.
2012;124(6):36-42.
201
5.2. ANEMIA
5.2.1. NUMĂRUL ABSOLUT DE RETICULOCITE SI INDEXUL

RETICULOCITAR
Evaluează prezența unui răspuns adecvat la anemie, fiind util în mod

frecvent la pacienții cu boala Sickle. Se folosesc parametrii următori:
1. Procentul/numărul de reticulocite (%)
2. Hematocrit - Ht (%)
3. Hematocritul normal pentru vârsta/sex (%)
Numărul absolut de reticulocite = numărul sau % reticulocite x (Ht pa-

cient/Ht normal)
Indexul reticulocitar = Numărul absolut de reticulocite/Factor de ma-
turare
Factorul de maturare depinde de valoarea hematocritului:
1. Hct ≥ 35% este 1.0
2. Ht ≥25% <35% este 1.5
3. Ht ≥ 20% <25% este 2,0
4. Ht <20% este 2.5
Un index reticulocitar >2% semnifică un răspuns adecvat iar <2% o

hipoproliferare.
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/absolute-
reticulocyte-count-index/.
202
5.3. NEUTROPENIA
5.3.1. NUMĂRUL ABSOLUT DE NEUTROFILE

Numărul absolut de neutrofile se calculează în febra neutropenică la
pacienții aflați sub chimioterapie. Utilizează numărul de globule albe
(/mm3), procentul de polimorfonucleare și numărul de benzi.
Neutropenia semnifică un număr de neutrofile <1500/mm3. Se clasi-
fică în funcție de gradul de severitate astfel:
1. Neutropenie ușoară: 1000-1500/mm3

2. Neutropenie moderată: 500-999 /mm3
3. Neutropenie severă: < 500/mm3
Formula de calcul este următoarea:
Numărul absolut de neutrofile=10 * (Globule albe/1000) * (%

polimorfonucleare + % benzi)
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/absolute-

neutrophil-count-anc/.
Pentru pacientul ce prezintă neutropenie, se poate recomanda fie
schimbarea modului de viață, fie una sau mai multe din terapiile ur-
mătoare: modificarea medicației administrate, factori de stimulare G-
CSFs, imunosupresoare, steroizi, antibiotice, antifungice,
spenectomie, transfuzii de sânge (foarte rar).
Schimbare modului de viată poate include:

x evitarea călătoriilor
x utilizarea unei măști
x utilizarea unei măști de către persoanele care vin în contact cu
pacientul
x igienă corespunzătoare generală și orală
x amânarea procedurilor stomatologice
x îngrijirea de urgență în caz de febră sau semne de infecție
În caz de neutropenie severă poate fi necesară izolarea.
203
5.4. ȘOCUL HEMORAGIC
5.4.1. INDEXUL DE ȘOC HEMORAGIC
Este un indicator senzitiv de șoc hemoragic subclinic care se aplică la

pacienții cu traumatisme și hemoragie acută. Utilizează parametrii
următori:
1. Frecvența cardiacă (bătăi/min)

2. Tensiunea arterială sistolică (mm Hg)
Index de șoc=Frecvența cardiacă /Tensiunea arterială sistolică
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/shock-

index/. Deși are studii de validare, nu a fost studiat prospectiv pentru
a identifica care din acești pacienți cu șoc hemoragic subclinic au ne-
voie și de transfuzii masive.
Într-un studiu retrospectiv pacienții cu un index de șoc>0.9 au avut un
risc semnificativ mai mare de deces (15.9%) față de cei cu un index
normal (6.3%). Aceștia au avut și un risc de 1,6 ori mai mare pentru
transfuzii masive.
Bibliografie
1.M. Allgöwer, C. Burri. The "shock-index". Dtsch med Wochenschr

1967; 92(43): 1947-1950. DOI: 10.1055/s-0028-1106070
2.Manuel Mutschler, Ulrike Nienaber, et. al. The Shock Index revisited
– a fast guide to transfusion requirement? A retrospective analysis on
21,853 patients derived from the TraumaRegister DGU®. Critical Care
2013, 17:R172 doi:10.1186/cc12851
3.Cannon CM, Braxton CC, Kling-Smith M, Mahnken JD, Carlton E,
Moncure M. Utility of the Shock Index in Predicting Mortality in
Traumatically Injured Patients. J Trauma. 2009;67(6):1426–1430.
204
4.Vandromme MJ, Griffin RL, Kerby JD, McGwin G Jr., Rue LW III,
Weinberg JA. Identifying Risk for Massive Transfusion in the Relatively
Normotensive Patient: Utility of the Prehospital Shock Index. J Trau-
ma. 2011;70(2):384–390.
5.Heffner AC, Swords DS, Neale MN, Jones AE. Incidence and factors
associated with cardiac arrest complicating emergency airway mana-
gement. Resuscitation. 2013;84(11):1500–1504.
6.Berger T, Green J, Horeczko T, et al. Shock Index and Early
Recognition of Sepsis in the Emergency Department: Pilot Study.
WestJEM. 2013;14(2):168–174.
7.ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, et al. A randomized trial
of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med.
2014;370(18):1683–1693.
5.4.2. SCORUL ABC
Scorul ABC determină necesitatea de transfuzie masivă la pacienții cu

traumatisme. Folosește 4 parametri, fiecare cotat cu 1 punct dacă es-
te prezent. Aceștia sunt:
1. Mecanism penetrant al traumatismului

2. Tensiunea arterială sistolică în Unitatea Primire Urgențe ≤90
mm Hg
3. Frecvența cardiacă ≥120/min în Unitatea Primire Urgențe
4. Ecografie pozitivă pentru sângerare (în urgență).
Pentru un scor sub 2 este improbabil ca pacientul să aibă nevoie de

transfuzie masivă (sensibilitate între 75% și 90% și specificitate între
67% și 88%). Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/abc-score-assessment-of-blood-
consumption-for-massive-transfusion/.
205
Bibliografie
1. Nunez TC, Voskresensky IV, Dossett LA, et al. Early prediction of

massive transfusion in trauma: simple as ABC (assessment of blood
consumption)? J Trauma. 2009;66(2):346-52.
2. Cotton BA, Dossett LA, Haut ER, et al. Multicenter validation of a
simplified score to predict massive transfusion in trauma. J Trauma.
2010;69 Suppl 1:S33-9.
5.4.3. SCORUL TASH
Scorul TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) prezice necesi-

tatea unei transfuzii masive la pacienții cu traumatisme și hemoragie
severă pe baza unor parametri clinici și de laborator. Se calculează pe
baza unui punctaj acordat parametrilor următori:
1. Sexul: Bărbat: +1 punct Femeie: 0 puncte

2. Hemoglobina:
1. < 7 g/dL: +8 puncte
2. < 9 g/dL: +6 puncte
3. < 10 g/dL: +4 puncte
4. < 11 g/dL: +3 puncte
5. < 12 g/dL: +2 puncte
6. ≥ 12 g/dL: 0 puncte
3. Excesul de baze:
1. < -10 mmol/L: +4 puncte
4. ≥ -2 mmol/L: 0 puncte
4. Tensiunea arterială sistolică:
1. < 100 mm Hg: +4 puncte
2. < 120 mm Hg: +1 puncte
3. ≥ 120 mm Hg: 0 puncte
206
5. Frecvența cardiacă:
1. >120 bpm: +2 puncte
2. ≤ 120 bpm: 0 puncte
6. Prezența de lichid intra-abdominal Da +3 puncte
7. Fractură de pelvis clinic instabilă Da +6 puncte
8. Fractură de femur deschisă sau cu deplasare Da + 3 puncte
Scorul TASH are valori între 0 și 28 de puncte. Fiecărui scor obținut îi

corespunde o anumită predictibilitate a necesității de transfuzie masi-
vă. O valoare a scorului TASH ≥ 16 puncte semnifică o probabilitate de
>50% pentru transfuzii masive. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/tash-score-trauma-associated-severe-
hemorrhage-for-massive-transfusion/.
Bibliografie
1. Yücel N, Lefering R, Maegele M, et al. Polytrauma Study Group of

the German Trauma Society. Trauma Associated Severe Hemorrhage
(TASH)-Score: probability of mass transfusion as surrogate for life
threatening hemorrhage after multiple trauma. J Trauma.
2006;60(6):1228-36.
2. Maegele M, Lefering R, Wafaisade A, et al. Trauma Registry of Deu-
tsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (TR-DGU). Revalidation and
update of the TASH-Score: a scoring system to predict the probability
for massive transfusion as a surrogate for life-threatening
haemorrhage after severe injury. Vox Sang. 2011;100(2):231-8.
207
6. SCORURI DE RISC ÎN BOLILE INFECȚIOASE
Florin Mitu, Alina Pantaze
6.1. INFECȚII CUTANATE
6.1.1. SCORUL LRINEC
Diagnosticul precoce al fasciitei necrozante este foarte important

pentru efectuarea rapidă a antibioterapiei și în ultimă instanță a
debridării. Recunoașterea clinică a fasciitei necrozante este uneori
dificilă. Scorul LRINEC este un instrument de screening pentru infecția
țesuturilor moi necrozate. Folosește 6 parametri biologici pentru care
se atribuie punctaje de 0,1,2 sau 4.
1. Proteina C reactivă (mg/l)

a) < 150 0 puncte
b) ≥ 150 +4 puncte
2. Globule albe (per mm3)
a) < 15 0 puncte
b) 15-25 +1 puncte
c) 25 +2 puncte
3. Hemoglobină (g/dl)
a) 13.5 0 puncte
b) 11-13.5 +1 puncte
c) < 11 +2 puncte
4. Sodiu (mEq/l)
a) ≥ 135 0 puncte
b) < 135 +2 puncte
5. Creatinină
a) ≤ 1.6 (mg/dl) sau 141 mmol/l 0 puncte
b) <mg/dl sau141 mmol/l +2 puncte
6. Glucoză
a) ≤ 180 mg/dl sau10 mmol/l 0 puncte
b) 180 mg/dl sau10 mmol/l +1 punct
208
Scorul de calculează prin însumarea punctelor. Se poate calcula online
la adresa: http://www.mdcalc.com/lrinec-score-for-necrotizing-soft-
tissue-infection/.
Scorul LRINEC cu o valoare de minim 6 identifică pacienții cu infecții
ale țesuturilor moi necrozate. Gradul de risc este cuantificat astfel:
1. Scor LRINEC≤ 5 semnifică risc scăzut (risc<50% pentru fasciită
necrozantă)
2. Scor LRINEC = 6-7 semnifică risc moderat (risc de 50-75% pentru
fasciită necrozantă)
3. Scor LRINEC ≥ 8 semnifică risc înalt (risc > 75% pentru fasciită
necrozantă).
Un scor LRINEC≥6 are o valoare predictivă pozitivă și negativă de 92%
și respectiv 96% pentru fasciita necrozantă. Un scor scăzut (<6) nu ex-
clude posibilitatea existenţei acestor infecții (10% dintre pacienții cu
fasciită necrozantă au acest scor<6) și nu poate fi astfel aplicat. Există
studii de validare ale scorului LRINEC (neprospective), unele utile, al-
tele irelevante în stratificarea riscului de infecții ale ţesuturilor moi.
Bibliografie
Wong CH1, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC
(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for
distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections.
Crit Care Med. 2004;32(7):1535-41.
6.2. ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
6.2.1. CRITERIILE DUKE
Endocardita infecțioasă (EI) este un diagnostic care s-a pus de-a lungul
anilor folosind mai întâi criteriile Durack, apoi Reyn iar în prezent se
recomandă criteriile Duke.
209
Endocardita infecțioasă se clasifică astfel:
1. în funcție de statusul valvular în momentul infectării:
a. pe valve native
b. pe proteze valvulare: precoce și tardivă
2. în funcție de localizarea infecției:
a. pe cord drept
b. pe cord stâng
c. asociată cu dispozitive intracardiace
3. după gradul de activitate al bolii:
a. activă
b. vindecată
4. după recurență:
a. recădere
b. reinfecție
În funcție de prezența acestor criterii se descriu putem avea:
1. Caz definit de EI:
- 2 criterii majore sau
- 1 criteriu major +3 criterii minore sau 5 criterii minore
2. Caz posibil de EI:
- 1 criteriu major+1 criteriu minor sau
- 3 criterii minore
Criterii clinice majore
Hemoculturi pozitive pentru endocardită
1. Microorganisme tipice pentru EI de la 2 hemoculturi separate

2. Microorganisme specifice pentru EI din hemoculturi constant
pozitive
3. Cultura unică de sânge pozitivă pentru Coxiella burnetii sau titru
de anticorpi IgG anti-faza I >1:800
210
Dovezi de implicare endocardică
1. Ecocardiografie pozitivă pentru EI

2. Abcese
3. Dehiscenţe parţiale nou apărute ale protezelor valvulare
4. Regurgitări valvulare nou apărute
Dovezi microbiologice
Hemocultură pozitivă dar care nu îndeplinește un criteriu major după

cum s-a menționat mai sus, sau dovezi serologice de infecție activă cu
organism care poate determina EI.
Criterii patologice
1. Microorganismele într-o vegetație: demonstrate prin cultură

sau examinarea histologică a unei vegetații, o vegetație care a
embolizat, sau un specimen de abces intracardiac
2. Leziunea patologică: vegetație sau abces intracardiac confirmat
prin examen histologic care arată endocardită activă
ATENȚIE !
Agravarea sau schimbarea murmurului pre-existent nu reprezintă un
criteriu suficient pentru afirmarea diagnosticului de EI.
Criterii clinice minore
1. Boli cardiace predispozante sau utilizarea de droguri injectabile

2. Febra
3. Fenomene vasculare: embolii arteriale majore, infarcte pulmo-
nare septice, anevrisme micotice, hemoragie intracraniană,
hemoragii conjunctivale și leziuni Janeway
211
4. Fenomene imunologice: glomerulonefrită, noduri Osler, pete
Roth și prezenţa factorului reumatoid
Acestea sunt tehnic Criteriile Duke "modificate" sau "revizuite", care

au fost actualizate în 2000 apoi 2009, pentru a elimina "ecocardiogra-
fia pozitivă (care nu îndeplinește un criteriu major)" drept criteriu mi-
nor, parțial ca urmare a îmbunătățirii tehnicilor de ecocardiografie
(inclusiv ecografie transesofagiană). Se pot găsi la adresa:
http://www.mdcalc.com/duke-criteria-for-infective-
endocarditis/#about-calc.
Diagnosticul de endocardită este respins dacă:
1. Există un diagnostic alternativ ferm care să explice dovada de

endocardită infecțioasă;
2. Rezoluția rapidă a sindromului de endocardită infecțioasă după
tratamentul cu antibiotice pentru ≥4 zile;
3. Absența dovezilor patologice de endocardită infectioasă la chi-
rurgie sau autopsie, împreună cu tratamentul antibiotic timp de
≥4 zile;
4. Nu se îndeplinesc criteriile pentru o posibilă endocardită infec-
țioasă.
Bibliografie
1. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infec-
tive endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings.
Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994;96(3):200-9.
2. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T,
Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the
diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30(4):633-8.
3.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/30/19/2369.full.pdf
212
6.3. INFECȚII SISTEMICE
6.3.1.SINDROMUL DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC, SEPSIS ȘI

ȘOC SEPTIC
Sindromul de răspuns inflamator sistemic sau SIRS (Sistemic Inflama-

tor Response Syndrome) poate fi iniţiat atât de cauze neinfecţioase
(traumatisme, intoxicaţii, reacții autoimune), cât şi de infecții (viru-
suri, bacterii, protozoare, ciuperci, etc). Pierderea controlului local
sau exagerarea reacţiei inflamatorii se identifică clinic cu SIRS. Criterii-
le care definesc severitatea sepsisului și șocului septic sunt apreciate
prin prezența sau nu a acestora. Prezența a minim 2 criterii de mai jos
constituie definiția SIRS:
1.Temperatura > 38°C (100.4°F) sau <36 ° C (96,8°F)

2.Frecvenţa cardiacă > 90/min
3.Frecvenţa respiratorie > 20/min sau PaCO2 <32 mmHg
4.Leucocite > 12.000/mm3, <4000 / mm3, sau > 10% elemente
imature
Criteriile care definesc sepsisul sunt cele pentru SRIS la care se adau-
gă sursa de infectie suspectată sau prezentă. Criteriile de sepsis sever
definit prin disfuncții organice, hipotensiune arterială sau
hipoperfuzie sunt:
1. Acidoză lactică
2. TAS <90 mm Hg sau scăderea TAS ≥40 mm Hg din valoarea
normală
Șocul septic este definit ca un sepsis sever cu hipotensiunea arterială

refractară resuscitării cu lichide şi asociată cu disfuncţie de organe sau
hipoperfuzie tisulară.
Sindromul de disfuncție multiplă de organe este definit de prezența
dovezilor a minim 2 insuficienţe de organ.
213
Bibliografie
1.Wheeler AP, Bernard GR. Treating Patients with Severe Sepsis. N
Engl J Med 1999; 340(3):207-214.
2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. ACCP/SCCM Consensus
Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The
ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of
Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. 1992. Chest. 2009;
136(5 Suppl): e28.
6.4. ANGINA DIFTERICĂ
6.4.1. SCORUL WESTLEY

Angina difterică este o infecţie a tractului respirator superior ca-
re apare la sugari şi la copiii mici. În majoritatea cazurilor este deter-
minată de virusurile paragripale, rar de alte virusuri precum virusul
respirator sincițial, virusul gripal A şi B. Poate fi determinată şi de sta-
filococul auriu. Scorul de crup Westley se bazează pe parametrii din
tabelul de mai jos.
Parametri Valoare( puncte)

Stridor inspirator Fără 0
Efort 1
Repaus 2
Retracţie intercostală Uşoară 1
Moderată 2
Severă 3
Dispnee Uşoară 0
Moderată 1
Severă 2
Cianoză Fără 0
Efort 4
Repaus 5
Nivel de conştienţă Normal 0
Dezorientat 5
214
Scorul este folosit mai frecvent pentru trialurile clinice şi nu pentru
utilizarea clinică. Interpretare:
1. ≤ 2 → angină uşoară: tuse lătrătoare, răguşeala, pot fi prezente;
fără stridor în repaus;
2. 3‒5 → angină moderată: uşor stridor, puţine alte simptome;
3. 6 – 11→ angină severă: stridor evident, retracţia peretelui tora-
cic;
4. ≥ 12 → insuficienţă respiratorie
Aproximativ 85% dintre copii prezintă angină uşoară şi aproximativ
1% angină severă.
Bibliografie
1.http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=x201012162132
52198755
2. Klassen TP. Croup. A current perspective. Pediatr. Clin. North Am.
1999;46 (6): 1167–78.
6.5. FARINGITA STREPTOCOCICĂ
6.5.1. SCORUL CENTOR (modificat)
Estimează probabilitatea ca faringita să fie de origine streptococică și

sugerează modalitatea de management. Folosește următorii parame-
tri clinici și biologici:
1. Grupa de vârstă (nu este valabil <2 ani)

a) 3-14 ani: +1 punct
b) 15-44 ani: 0 puncte
c) ≥ 45 ani: -1 punct
2. Puroi sau mărirea amigdalelor: +1
3. Ganglioni limfatici cervicali anteriori măriţi sau dureroşi:
+1punct
215
4. Febră (T> 38 ° C, 100,4 ° F): +1punct
5. Absența tusei: +1punct
Un scor de 0 sau 1 face improbabil diagnosticul de faringită strepto-

cocică. Un scor de 3 sau 4 impune terapie cu antibiotice. Se poate cal-
cula online la adresa: http://www.mdcalc.com/modified-centor-
score-for-strep-pharyngitis/.
Bibliografie
McIsaac WJ1, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirical

validation of guidelines for the management of pharyngitis in children
and adults. JAMA. 2004;291(13):1587-95.
6.6. ARTRITA SEPTICĂ
6.6.1. CRITERIILE KOCHER
Criteriile Kocher fac distincția între artrita septică și sinovita acută la

un copil cu inflamația șoldului. Parametrii clinici și biologici care se
folosesc vor fi punctați cu 1 dacă sunt prezenți:
1. Imposibilitatea de a suporta o greutate
2. Febră >38.5°C
3. Viteza de sedimentare a hematiilor peste 40 mm/h
4. Globule albe peste 12.000/mm3
Astfel prezența:
1. 1 criteriu: probabilitate de 3% pentru artrită septică

4. 4 criteriu: probabilitate de 99.6% pentru artrită septică
216
În absența oricărui criteriu de mai sus (scor =0), copilul este la risc re-
dus de a avea artrită septică. Acesta nu necesită internare și va fi ur-
mărit doar clinic (atent). Dacă sunt între 1 și 3 criterii vor fi necesare
alte investigații pentru a pune diagnosticul pozitiv de artrită septică.
Criteriile Kocher identifică un subset de pacienți (cu scor=4) care ne-
cesită consult ortopedic în urgență și ulterior alte investigații.
http://www.mdcalc.com/kocher-criteria-septic-arthritis/.
Bibliografie
1. Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic

arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-
based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg Am. 1999
Dec;81(12):1662-70.
2. Singhal R, Perry DC, and Bruce CE. The Diagnostic Utility of Kocher's
Criteria in the Diagnosis of Septic Arthritis in Children: An External
Validation Study.J Bone Joint Surg Br 2012 vol. 94-B no. SUPP XXXV 6.
6.7. PNEUMONIA COMUNITARĂ
6.7.1. SCORUL PORT/PSI
Scorul PORT sau indexul de severitate al pneumoniei (PSI) re-

prezintă un scor clinic predictiv, care are rolul de a calcula riscul de
morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu pneumonie dobândită co-
munitar. Este prezentat la capitolul pneumologie.
217
7. SCORURI DE RISC ÎN MEDICINA DE URGENȚĂ
Mariana Floria, Ciprian Rezuș
7.1. DUREREA TORACICĂ
7.1.1. SCORUL EDACS și EDACS-ADP
Scorul EDACS (Emergency Department Assessment of Chest Pain

Score) identifică pacienții cu risc scăzut de evenimente cardiace ad-
verse majore, după efectuarea unui minim de explorări suplimentare
și la care poate fi refuzată internarea la prezentarea în Departamentul
de Urgențe. Scorul are o sensibilitate de peste 99%. Folosește ca pa-
rametri: vârsta (ani), sexul (feminin = 0 puncte, masculin = 6 puncte),
boală coronariană cunoscută sau minim 3 factori de risc cardiovascu-
lar (DA = +4 puncte), diaforeză (DA = +3 puncte), iradiere către braț
sau umăr (DA = +5 puncte), durerea apare sau se agravază în inspir
(DA = -4 puncte), durerea este reprodusă la palpare (DA = -6 puncte).
Factorii de risc cardiovascular sunt: istoric familial de boală coronaria-
nă prematură, dislipidemie, diabet, hipertensiune arterială, fumător
curent. Factorii de risc se aplică numai pacienților între 18-50 ani. Se
poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/emergency-
department-assessment-chest-pain-score-edacs/.
Evenimentele cardiace majore (Major Adverse Cardiac Event sau MA-
CE) sunt definite prin:
1. Infarct miocardic cu/fără supradenivelare de segment ST
2. Necesită o procedură de revascularizare de urgență
3. Tatăl decedat de cauze cardiovasculare
4. A prezentat o aritmie ventriculară
5. Stopul cardiac
6. Șoc cardiogen
7. Bloc atrio-ventricular înalt.
218
Scorul EDACS-ADP (Emergency Department Assessment of Chest Pain
Score- Accelerated Diagnostic Protocol) include pe lângă markerii din
scorul EDACS și electrocardiograma (care nu trebuie să arate noi sem-
ne de ischemie) și troponina inițială și la 2 ore (care trebuie să fie ne-
gativă). Ultimii 2 parametri se aplică la pacienții cu risc scăzut. Are o
sensibilitate de 99-100% de identificare a pacienților cu risc scăzut.
Scorul se calculează prin însumarea punctelor. O valoare sub 16 sem-
nifică risc scăzut (troponină negativă, atât inițială cât și la 2 ore, și fără
modificări electrocardiografice). Acești pacienți pot fi trimiși la domici-
liu în siguranță, doar după ce se iau în considerare alte cauze de dure-
re toracică: aortică, esofagiană, pulmonară, cardiacă, precum și ab-
dominală, sau musculo-scheletică.
O valoare a scorului ≥16 înseamnă modificări ischemice pe electro-
cardiogramă și troponina negativă (inițială sau la 2 ore) și impune
efectuarea algoritmului de urmărire în spital a pacienților. Pacienții
fără risc scăzut se tratează după protocoalele de durere în piept obiș-
nuite, luându-se în considerare inclusiv administrarea de aspirină, ni-
troglicerină și efectuarea de electrocardiograme și biomarkeri în serie.
Scorul EDACS este mult mai bun în practică, se pare, comparativ cu
alte scoruri din Departamentul de Urgențe precum HEART, Vancouver
Chest Pain Score, ADAPT, Marberg, and GRACE.
Bibliografie
1.Xavier Scheuermeyer F, Wong H, et al. Development and validation

of a prediction rule for early discharge of low-risk emergency
department patients with potential ischemic chest pain. CJEM.
2013;15(0):1-14.
2.Cullen L, Greenslade JH, Than M, et al. The new Vancouver Chest
Pain Rule using troponin as the only biomarker: an external validation
study. Am J Emerg Med. 2014;32(2):129-34.
219
7.1.2. SCORUL ADAPT
Evaluează pacienții cu dureri toracice utilizând un singur biomarker

(troponina). Utilizează o serie de parametri la care se răspunde cu
DA/NU. Pe lângă troponina inițială și la 2 ore și absența modificărilor
ischemice pe electrocardiogramă (definite ca subdenivelare de seg-
ment ST de minim 0,5 mm) sunt folosiți parametrii din scorul TIMI:
vârsta de minim 65 de ani, minim 3 factori de risc cardiovascular (isto-
ric familial de boală coronariană, hipertensiune, hipercolesterolemie,
diabet zaharat sau fumător curent), stenoze coronariene cunoscute
de minim 50%, folosirea aspirinei în ultimele 7 zile, angină severă (mi-
nim 2 episoade de angină în ultimele 24 de ore sau jenă persistentă),
modificări de segment ST de minim 0,5 mm. Se poate calcula online la
adresa: http://www.mdcalc.com/adapt-trial/.
Criterii
Troponina cTnI la 0 și 2 ore este normală DA/NU
Fără modificări ischemice noi pe electrocardiograma inițială DA/NU
Scor TIMI = 0 DA/NU
Scorul se calculează la pacienții ≥18 de ani, cu cel puțin 5 minute de

simptome care ar putea corespunde unui sindrom coronarian acut.
Scorul ADAPT precum și EDACS-ADP evaluează pacienții cu dureri to-
racice, identificând până la 20% din pacienții cu risc scăzut; la restul
pacienților se va efectua troponina la 0 și 2 ore, împreună cu electro-
cardiograma și scorul TIMI.
Astfel până la 20% dintre pacienții cu dureri toracice care ajung în De-
partamentul de Urgențe pot fi excluși în condiții de siguranță din ca-
tegoria pacienților cu risc de infarct miocardic și sindrom coronarian
acut în maxim 2 ore de la sosire, reducând durata șederii în mod dra-
matic, fără efecte adverse.
Pentru pacienții cu risc scăzut se iau în considerare alte cauze de du-
rere toracică: aortică, esofagiană, pulmonară, precum și abdominală
sau musculo-scheletică.
220
Pacienții fără risc scăzut se tratează după protocoalele de durere în
piept obișnuite, luându-se în considerare inclusiv administrarea de
aspirină, nitroglicerină și efectuarea de electrocardiograme și
biomarkeri în serie.
Interpretarea scorului se face astfel:
Scor Nivel de risc

2 criterii ADAPT pozitive, și TIMI = 0 Risc scăzut
2 criterii ADAPT pozitive, și TIMI ≥1 Risc intermediar
≤1 criterii ADAPT pozitive Risc înalt
Sensibilitatea scorului de a identifica pacienții cu risc scăzut este de

99,7%.
Pacienții cu risc crescut au risc de evenimente cardiace majore (Major
Adverse Cardiac Event sau MACE). Acestea sunt definite la scorul
EDACS.
Bibliografie
1. Than M, et. al. 2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess

Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as
the Only Biomarker : The ADAPT Trial. J Am Coll Cardiol.
2012;59(23):2091-8.
2. Cullen L, Mueller C, Parsonage WA, et al. Validation of high-
sensitivity troponin I in a 2-hour diagnostic strategy to assess 30-day
outcomes in emergency department patients with possible acute
coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2013;62(14):1242-9.
221
7.1.3. REGULA VANCOUVER
Regula Vancouver identifică pacienții cu dureri toracice care se adre-

sează în urgență, care au un risc scăzut de evenimente adverse și pen-
tru care nu se impune dozarea repetată a biomarkerilor și spitalizarea.
Ajută la stratificarea riscului acestor pacienți și se aplică pacienților cu
vârsta între 25 și 49 de ani. Exclude 15% până la 20% dintre pacienții
cu dureri toracice care ajung în Departamentul de Urgențe doar după
efectuarea istoricului medical, a examenului clinic și a electrocardio-
gramei precum și dozarea pentru o singură dată a unui biomarker
(troponina).
Evenimentele adverse au fost definite ca: tahicardie sau bradicardie
care necesită intervenție medicală; insuficiență respiratorie care ne-
cesită ventilație asistată; embolie pulmonară; disecție sau anevrism
de aortă; insuficiență cardiacă congestivă nouă care necesită medica-
ție intravenoasă; hipotensiune arterială care necesită agenți vaso-
activi sau balon de contrapulsație aortică; masaj toracic; intervenție
coronariană percutanată sau by-pass aorto-coronarian.
Include o serie de întrebări (la care se răspunde cu DA/NU) sistemati-
zate în 3 etape:
Pasul 1.
- Electrocardiogramă inițială anormală (supradenivelare ST,
subdenivelare ST > 0.5mm, unde Q, hipertrofie de ventricul
stâng, ritm cardiostimulat sau bloc de ram stâng).
- Troponină pozitivă la 2 ore
- Antecedente de sindrom coronarian acut sau folosirea de nitrați
Pasul 2.
- Palparea reproduce durerea?
Pasul 3.
- Vârsta de minim 50 de ani?
- Durerea iradiază la gât, umăr sau brațul stâng?
222
Dacă la pasul 1 răspunsul este NU la toate întrebările atunci se trece
la pasul 2, și apoi la pasul 3 dacă vom avea ca răspuns NU la toate în-
trebările de la pasul 2.
Sensibilitatea de identificare a acestor pacienți cu risc scăzut prin re-
gula Vancouver este de 98%. Această regulă a fost creată pe loturi de
pacienți din Canada, Australia și Noua Zeelandă.
Pentru pacienții cu risc scăzut se iau în considerare alte cauze de du-
rere toracică: aortică, esofagiană, pulmonară, precum și abdominală
sau musculo-scheletică.
Pacienții fără risc scăzut se tratează după protocoalele de durere în
piept obișnuite, luându-se în considerare inclusiv administrarea de
aspirină, nitroglicerină și efectuarea de electrocardiograme și
biomarkeri în serie.
http://www.mdcalc.com/vancouver-chest-pain-rule/#about-
equation.
Bibliografie
1. Xavier Scheuermeyer F, Wong H, et al. Development and validation

of a prediction rule for early discharge of low-risk emergency
department patients with potential ischemic chest pain. CJEM.
2013;15(0):1-14.
2. Cullen L, Greenslade JH, Than M, et al. The new Vancouver Chest
Pain Rule using troponin as the only biomarker: an external validation
study. Am J Emerg Med. 2014;32(2):129-34.
223
7.1.4. CRITERIILE SGARBOSSA
La pacienții cu bloc de ramură stângă (BRS) sau ritm ventricular stimu-

lat diagnosticul electrocardiografic de infarct miocardic acut este difi-
cil. Cu toate acestea, electrocardiogramele seriate pot prezenta modi-
ficări dinamice de segment ST în timpul ischemie. Un BRS nou este
întotdeauna patologic și poate fi un semn de infarct miocardic acut.
Cele 3 criterii utilizate pentru diagnosticul de infarct miocardic sunt:
1. Supradenivelare concordantă a segmentului ST> 1mm în deri-

vațiile cu complex QRS pozitiv (scor = 5)
2. Subdenivelare ST concordantă > 1 mm în V1-V3 (scor = 3)
3. Supradenivelare excesivă discordantă ST>5 mm în derivațiile cu
complex QRS negativ (scor = 2).
Acest criteriu este sensibil, dar nu specific pentru ischemie în BRS. Se
asociază cu un prognostic mai rău, atunci când este prezent în BRS în
timpul ischemiei.
Un scor total de minim 3 are o specificitate de 90% pentru diagnosti-
cul de infarct miocardic acut pe BRS.
În timpul stimulării ventriculului drept ECG arată, de asemenea, un

BRS. Regulile de mai sus se aplică și pentru diagnosticul de infarct
miocardic în timpul stimulării, chiar dacă sunt mai puțin specifice.
În studiul GUSTO-1 un singur criteriu ECG a avut o specificitate mare

cu semnificație statistică pentru diagnosticul de infarct miocardic
acut:
1. Supradenivelare de ST segment excesivă, discordantă, ≥5 mm în
derivațiile cu un complex QRS negativ.
Alte două criterii, cu specificitate acceptabilă au fost:
1. Supradenivelare ST concordantă ≥1 mm în derivațiile cu QRS
pozitiv
2. Subdenivelare ST concordantă ≥1 mm în derivațiile V1, V2, sau,
V3
224
Criteriile pozitive Sgarbossa pun diagnosticul de infarct miocardic acut
la un pacient cu BRS și troponină pozitivă:
1. Pacientul a prezentat dureri toracice si are enzimele de citoliză
miocardică crescute.
2. Electrocardiografic are un BRS tipic.
3. Există o supradenivelare de ST de 1mm concordantă în aVL (= 5
puncte).
Mai sunt și alte caracteristici electrocardiografice care sunt anormale
în contextul BRS (dar care nu sunt considerate criterii "pozitive"
Sgarbossa):
1. unde Q patologice în derivația DI
2. subdenivelare ST concordantă în derivațiile inferioare DIII și
aVF.
Această constelație de anomalii sugerează faptul că pacientul POATE
avea un infarct miocardic acut lateral întins.
Bibliografie
1. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic

diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of
left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase
and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries)
Investigators. N Engl J Med 1996; 334(8) 481-7.
2. Sgarbossa EB, Pinski SL, Gates KB, and Wagner GS. Early
electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in the
presence of ventricular paced rhythm. GUSTO-I investigators. Am J
Cardiol 1996; 77(5) 423-4.
7.1.5. SCORUL CRUSADE
Scorul CRUSADE stratifică riscul de sângerare majoră la pacienții cu

infarct miocardic acut fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI)
225
înainte de inițierea tratamentului antiagregant plachetar sau anticoa-
gulant. Este prezentat la capitolul de cardiologie.
7.1.6. SCORUL HEART
Scorul HEART este indicat la pacienții cu durere toracică acută din De-
partamentul de Urgențe pentru stratificarea riscului de eveniment
cardiac major la 6 săptămâni. Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.1.7. SCORUL GRACE
Scorul GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) determină

riscul de mortalitate (la 6 luni de la externare) la pacienții care au su-
ferit un sindrom coronarian acut. Este prezentat la capitolul de cardio-
logie.
7.2.1. SCORUL NIHSS modificat
Scorul NIHSS reprezintă o variantă scurtată și validată a scorului

NIHSS, de predicție a accidentului vascular cerebral. Comparativ cu
acesta conține doar 11 parametri de evaluat. Scorul final se obține
prin adunarea punctelor corespunzătoare. Se poate calcula online la
adresa: http://www.mdcalc.com/modified-nih-stroke-scale-score-
mnihss/#about-calc.
1B. Întrebaţi luna și vârsta
Ambele întrebări cu răspuns corect: 0

1 răspuns corect la o întrebare: +1
0 răspunsuri corecte la intrebări: +2
226
1C. "Clipit din ochi" și "strângerea mâinilor" (comenzi prin pantomi-
mă dacă există obstacole în comunicare)
Efectuează ambele sarcini: 0

Efectuează 1 sarcină: +1
Efectuează 0 sarcini: +2
2. Testarea mișcărilor extraoculare orizontale
Normal: 0
Paralizie parțială a privirii: poate fi depășită: +1
Paralizie parțială a privirii: se corectează cu reflexul oculo-
cefalic: +1
3. Testarea câmpului vizual
Nicio modificare în câmpul vizual: +0

Hemianopsie parțială: +1
Hemianopsi completă: +2
Hemianopsie bilaterală: +3
5A. Testarea devierii motorii a brațului stâng
Devierea brațului în mai puțin de 10 sec: +1

Căderea brațului în mai puțin de 10 sec: +2
Niciun efort contra gravitaţiei: +3
Nicio mișcare: +4
5B.Testarea devierii motorii a brațului drept
Devierea brațului în mai puțin de 10 sec: +1

Căderea brațului în mai puțin de 10 sec: +2
Nicio mișcare: +4
6A. Testarea devierii motorii a piciorului stâng
Devierea piciorului în mai puțin de 10 sec: +1
227
Căderea piciorului în mai puțin de 10 sec: +2
Nicio mișcare: +4
6B. Testarea devierii motorii a piciorului drept
Devierea piciorului în mai puțin de 10 sec: +1

Căderea piciorului în mai puțin de 10 sec: +2
Nicio mișcare: +4
8. Testarea sensibilităţii
Normal/ Nicio pierdere senzorială: 0

Anormal/pierdere senzorială: +1
9. Testarea limbajului/afaziei (descrie scena; numeşte cuvintele; ci-

teşte propozițiile)
Normal/fără afazie: 0
Afazie ușoară: +1
Afazie severă: +2
Mut/Afazie globală: +3
11. Testarea neatenţiei/lipsei de concentrare/neglijare
Normală: 0
Ușoară: +1
Severă: +2
Bibliografie
1. Lyden PD, Lu M, Levine SR, Brott TG, Broderick J; NINDS rtPA Stroke
Study Group. A modified National Institutes of Health Stroke Scale for
228
use in stroke clinical trials: preliminary reliability and validity. Stroke.
2001;32(6):1310-7.
2. Meyer BC, Hemmen TM, Jackson CM, Lyden PD. Modified National
Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: pro-
spective reliability and validity. Stroke. 2002;33(5):1261-6.
7.2.2. SCORUL ATRIA

Prezice riscul de sângerare la pacienții cu terapie profilactică a fibrila-
ției atriale de tip anticoagulant oral. Este prezentat la capitolul cardio-
logie.
7.2.3. SCORUL CHA2DS2-VASc și CHADS2

Prezic riscul de accident vascular cerebral (tromboembolic). Sunt pre-
zentate la capitolul cardiologie.
7.2.4. SCORUL HAS-BLED

Prezice riscul de sângerare la pacienții cu terapie profilactică a fibrila-
ției atriale de tip anticoagulant oral. Este prezentat la capitolul cardio-
logie.
7.2.5. SCORUL HEMORR2HAGES

Prezice riscul de sângerare la pacienții cu fibrilație atrială și anticoagu-
lant oral. Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.2.6. SCORUL HEP

Prezice riscul de trombocitopenie indusă la heparină. Este prezentat
la capitolul hematologie.
229
7.3.1. SCORUL PESI/PESI modificat

Scorul PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) prezice riscul de
trombembolism pulmonar. Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.3.2. SCORUL GENEVA revizuit

Scorul GENEVA revizuit prezice riscul de trombembolism pulmonar.
Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.3.3. SCORUL RIETE

SCORUL RIETE determină riscul de hemoragii majore în timpul trata-
mentului anticoagulant din embolia pulmonară sau chiar și pentru
tromboza venoasă profundă. Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.3.4. SCORUL WELLS

Scorul WELLS calculează probabilitatea de tromboembolism pulmo-
nar. Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.4.1. SCORUL EHMRG
Scorul EHMRG (Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade) esti-

mează riscul de deces la 7 zile pentru pacienții cu insuficiență cardiacă
cronică acutizată. Comparativ cu alte grile de risc care estimează riscul
la pacienții spitalizați, EHMRG evaluează pacienții la prezentarea aces-
tora în Unitatea de Primiri Urgențe. Astfel, se poate decide care paci-
enți merită internați și care pot fi tratați în ambulator. Este prezentat
la capitolul cardiologie.
230
7.5. SINCOPA
7.5.1. SCORUL EGSYS

Sincopa reprezintă pierderea bruscă și autolimitată a conștienței și a
tonusului postural. Scorul EGSYS (The Evaluation of Guidelines in
Syncope Study) identifică pacienții prezentați în Departamentul de
Urgențe cu sincopă a cărei cauză poate fi de origine cardiacă și care
necesită spitalizare. Este prezentat la capitolul cardiologie.
7.5.2. REGULA San FRANCISCO

Definește criteriile de risc înalt la pacienții cu sincopă. Este prezentată
7.6. TRAUMATOLOGIE
7.6.1. SCORUL ISS
Scorul ISS (Injury Severity Score) standardizează severitatea consecin-

țelor unui traumatism pe baza leziunilor de la nivelul a 6 sisteme. Se
poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/injury-
severity-score-iss/. Cele 6 sisteme evaluate sunt: cap-gât, fața, torace-
le, abdomenul, membrele inferioare (inclusiv pelvis) și superioare. Fi-
ecare sistem este punctat în funcție de severitatea leziunilor (scală
lezională) astfel:
1. Ușoare: +1 punct
2. Moderate: +2 puncte
3. Serioase: +3 puncte
4. Severe: +4 puncte
5. Critice: +5 puncte
6. Incompatibile cu supraviețuirea: +6 puncte
231
Cele mai mari 3 valori ale scalei lezionale sunt ridicate la pătrat și apoi
însumate. Valoarea obținută reprezintă scorul ISS, care va avea o va-
loare între 0 și 75. Dacă un pacient are leziuni incompatibile cu supra-
viețuirea la nivelul unui sistem atunci scorul ISS este automat 75.
Bibliografie
Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score:
a method for describing patients with multiple injuries and evaluating
emergency care. J Trauma. 1974;14(3):187-96.
7.6.2. SCORUL SMS
Scorul SMS (Simplified Motor Score) oferă o evaluare simplificată a

pacienților cu traumatism cerebral, comparativ cu scala de comă
Glasgow (GCS). Este util în faza de pre-spital sau îngrijire intensivă.
Apreciază răspunsul pacienților la parametrii următori:
- Execută comanda + 2 puncte
- Localizează durerea + 1 punct
- Retrage segmentul de corp la durere sau mai puțin 0 puncte
O valoare a scorului <2 semnifică un risc crescut de leziune traumatică
a creierului și impune evaluare promptă prin CT cerebral.
Scorul a fost sugerat să fie utilizat în locul GCS pentru evaluarea paci-
enților cu traumatism cerebral, deoarece are o valoare echivalentă cu
acesta dar este mult mai simplu. Identifică pacienții cu leziuni trau-
matice cerebrale semnificative, necesitatea unei intervenții neurochi-
rurgicale și/sau intubație sau deces. Din nefericire variabilitatea inter-
observator este mare.
232
Scorul SMS are o sensibilitate de predicție a decesului de 86-88% iar
GCS de 90-91%. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/simplified-motor-score-sms/#next-steps.
Bibliografie
1. Gill M, Windemuth R, Steele R, Green SM. A comparison of the

Glasgow Coma Scale score to simplified alternative scores for the
prediction of traumatic brain injury outcomes. Ann Emerg Med.
2005;45(1):37-42.
2. Haukoos JS, Gill MR, Rabon RE, Gravitz CS, Green SM. Validation of
the Simplified Motor Score for the prediction of brain injury outcomes
after trauma. Ann Emerg Med. 2007;50(1):18-24.
3. Thompson DO, Hurtado TR, Liao MM, et al. Validation of the
Simplified Motor Score in the out-of-hospital setting for the
prediction of outcomes after traumatic brain injury. Ann Emerg Med.
2011;58(5):417-25.
7.6.3. REGULA PITTSBURGH
Regula Pittsburgh evaluează necesitatea radiografiei de genunchi în

caz de traumatism acut prin cădere sau cu arme albe, nu mai vechi de
1 săptămână. Nu se poate aplica în alte situații. Pe lângă mecanismul
de producere a traumatismului mai cuprinde: vârsta sub 12 ani sau
peste 50 de ani și imposibilitatea de a merge (de a efectua 4 pași,
chiar dacă mersul este șchiopătat). La toate aceste întrebări se răs-
punde cu DA/NU. Se pare că are o specificitate mai mare decât regula
Ottawa. Reduce necesitatea unei radiografii de genunchi cu până la
78% din cazuri.
http://www.mdcalc.com/pittsburgh-knee-rules/.
233
Bibliografie
1. Seaberg DC and Jackson R. Clinical decision rule for knee

radiographs. American Journal of Emergency Medicine. 1994; 12(5):
541-3.
2. Seaberg DC, et al. Multicenter comparison of two clinical decision
rules for the use of radiography in acute, high-risk knee injuries.
Annals of Emergency Medicine. 1998; 32(1): 8-13.
3. Simon LV, et al. The Pittsburgh decision rule: triage nurse versus
physician utilization in the emergency department. Journal of
Emergency Medicine. 2006; 31(3): 247-50.
4. Cheung TC, et al. Diagnostic accuracy and reproducibility of the Ot-
tawa knee rule vs the Pittsburgh decision rule. 2013; 31: 641-5.
7.6.4. SCORUL RTS
Scorul de traumă revizuit (RTS – Revised Trauma Score) cuantifică se-

veritatea leziunilor traumatice pe baza scalei de comă Glasgow (punc-
te), tensiunii arteriale sistolice (mm Hg) și frecvența respiratorie
(/min).
Scala de comă Tensiunea arte- Frecvența re- Valoarea nume-

Glasgow rială sistolică spiratorie rică atribuită
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
RTS = (0.9368 *valoarea GCS) + (0.7326 * Tensiunea arterială sistolică)
+ (0.2908 * Frevența respiratorie).
234
Se poate calcula online la adresa :http://www.mdcalc.com/revised-
trauma-score/.
Bibliografie
1.Champion HR et al. A Revision of the Trauma Score. J Trauma

1989;29:623-629.
2.Champion HR et al. Trauma Score. Crit Care Med 1981;9:672-676.
7.6.5. CRITERIILE NEW ORLEANS
Criteriile New-Orleans se aplică doar la pacienții cu scor GCS=15 pen-

tru a selecta pacienții cu traumatism cerebral care nu au nevoie de
examinare computer-tomografică cerebrală. Se va răspunde cu
DA/NU la parametrii următori: cefalee, grețuri, vârsta peste 60 de ani,
intoxicație cu alcool sau droguri, amnezie retrogradă persistentă (de-
ficit de memorie pe termen scurt), traumă vizibilă deasupra claviculei,
spasme.
Criteriile New Orleans au o sensibilitate de 100% în detecția pacienți-
lor cu leziuni intracerebrale care necesită intervenție neurochirurgica-
lă. Permit renunțarea la efectuarea unui CT cerebral la aproximativ
15-25% din pacienții cu traumatisme minore craniene care ajung în
Departamentul de Urgențe.
Se pot calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/new-orleans-
charity-head-trauma-injury-rule/. La pacienții cu semne de hemoragie
intracraniană, contuzii, fracturi de craniu, sau alte anomalii diagnosti-
cate prin imagistică cerebrală se va evalua întotdeauna scorul ABC
mai întâi, apoi consult neurochirurgie. Ulterior se va lua în considera-
re administrarea de soluții saline hipertonice sau manitol după con-
sultul neurochirurgical și se va interna în secția de terapie intensivă
neurochirurgie pentru monitorizare și îngrijiri ulterioare.
În absența oricărui criteriu se poate externa pacientul în siguranță fă-
ră efectuarea unui CT cerebral.
235
Bibliografie
1. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM.
Indications for computed tomography in patients with minor head
injury. N Engl J Med. 2000 Jul 13;343(2):100-5.
2. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparison of the Canadian
CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor
head injury. JAMA. 2005;294(12):1511-8.
3. Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. External validation of the
Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria for CT scanning
in patients with minor head injury. JAMA. 2005;294(12):1519-25.
4. Papa L, Stiell IG, Clement CM, et al. Performance of the Canadian
CT Head Rule and the New Orleans Criteria for predicting any trauma-
tic intracranial injury on computed tomography in a United States
Level I trauma center. Acad Emerg Med. 2012 ;19(1):2-10.
5. Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al. Prediction value of the Cana-
dian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT
scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: a
multicenter external validation study. Ann Emerg Med.
2013;61(5):521-7.
7.6.6. CRITERIILE NEXUS
Criteriile Nexus au fost create pentru a permite identificarea clinică a

pacienților cu fractură a coloanei vertebrale cervicale, fără a fi nece-
sară vreo metodă imagistică (radiografia coloanei cervicale). Sunt pre-
zentate la capitolul neurologie.
7.6.7. REGULA CANADIANĂ (CCR)
Criteriile CCR (Canadian C-spine Rule) identifică pacienții cu trauma-

tisme vertebrale la care nu este necesară vreo metodă imagistică.
Sunt prezentate la capitolul neurologie.
236
7.6.8. ALGORITM PECARN
Algoritmul PECARN (Pediatric Head Injury Prediction Rule) evaluează

necesitatea explorării computer-tomografice (CT) cerebrală în caz de
traumatism cranian în populația pediatrică. Este prezentat la capitolul
neurologie.
7.6.9. SCORUL/SCALA GLASGOW (GCS)
Este prezentat la capitolul terapie intensivă.
7.6.10. INDEXUL DE ȘOC HEMORAGIC
Este un indicator senzitiv de șoc hemoragic subclinic care se aplică la

pacienții cu traumatisme și hemoragie acută. Este prezentat la capito-
lul de hematologie.
7.6.11. SCORUL ABC
Scorul ABC determină necesitatea de transfuzie masivă la pacienții cu

traumatisme. Este prezentat la capitolul de hematologie.
7.6.12. SCORUL TASH
Scorul TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) prezice necesi-

tatea unei transfuzii masive la pacienții cu traumatisme și hemoragie
severă pe baza unor parametri clinici și de laborator. Este prezentat la
capitolul de hematologie.
7.6.13. CLASIFICAREA HUNT&HESS
Clasificarea Hunt&Hess cuantifică severitatea hemoragiei

subarahnoidiene pentru a prezice mortalitatea. Este prezentată la ca-
pitolul neurologie.
237
7.6.14. SCOR ICH
Scorul ICH (IntraCerebral Hemorrage) estimează rata de mortalitate la

pacienții cu hemoragie subarahnoidiană. Este prezentat la capitolul
neurologie.
7.7.1. SCORUL GLASGOW-BLATCHFORD (GBS)
Identifică pacienții cu sângerare gastrointestinală superioară care sunt

"cu risc redus" fiind candidați pentru managementul în ambulator.
Este prezentat la capitolul gastroenterologie.
7.7.2. SCORUL ROCKALL
Scorul Rockall identifică pacienții cu hemoragie digestivă superioară

cu prognostic sever. Folosește 5 parametri (clinici, de diagnostic și de
endoscopie digestivă superioară):
1. Vârsta:
1. < 60 = 0 puncte
2. 60-79 = 1 punct
3. > 80 ani = 2 puncte
2. Șoc hemoragic:
1. Fără = 0 puncte
2. Frecvența cardiacă peste 100 bpm = 1 punct
3. Tensiunea arterială sistolică < 100 mmHg = 2 puncte
3. Comorbdități:
1. Fără = 0 puncte
2. Majore – insuficiență cardiacă cronică, boală coronariană is-
chemică = 2 puncte
238
3. Insuficiență renală, insuficiență hepatică, cancer metastatic =
3 puncte
4. Diagnostic:
1. Sindrom Mallory-Weiss = 0 puncte
2. Oricare alt diagnostic = 1 punct
3. Malignitate gastro-intestinală = 2 puncte
5. Evidențe de sângerare la endoscopia digestivă superioară:
1. Niciuna = 0 puncte
2. Sânge, cheag aderent, vas cu sângerare activă = 2 puncte
Suma punctelor acordate fiecărui parametru constituie scorul final.

Un scor <3 semnifică un prognostic bun iar unul >8, prognostic sever.
Poate fi calculat online la adresa: http://www.bsg.org.uk/rockall-
score-calculator.html
Bibliografie
Vreeburg EM et al.. Validation of the Rockall risk scoring system in

upper gastrointestinal bleeding. Gut 1999; 44 (3): 331-5
7.8 APENDICITA ACUTĂ
7.8.1. SCORUL ALVARADO
Indică probabilitatea de apendicită acută pe baza simptomelor, sem-

nelor și datelor de laborator. Este prezentat la capitolul gastroentero-
logie.
7.9. PANCREATITA ACUTĂ
7.9.1. SCORUL RANSON
Estimează mortalitatea la pacienții cu pancreatită acută, pe baza date-

lor clinice și de laborator inițiale și de la 48 de ore. Este prezentat la
capitolul gastroenterologie.
239
7.10. DROGURI/TOXICE
7.10.1. SCORUL ORT
Scorul ORT (Opioid Risk Tool) este un instrument de evaluare a riscu-

lui de comportament aberant datorită consumului de opioide (pre-
scris în durerea cronică). Este prezentat la capitolul de toxicologie.
7.10.2. SUPRADOZAJUL DE ACETAMINOFEN
Supradozajul de acetaminofen poate duce la insuficiență hepatică

acută. Este prezentat la capitolul de gastroenterologie.
7.10.3. CRITERIILE KING'S COLLEGE
Apreciază necesitatea urgentă de transplant hepatic în caz de insufici-

ență hepatică acută dată de acetaminofen sau alte etiologii (non-
acetaminofen). Sunt prezentate la capitolul gastroenterologie.
7.11. INFECȚII LOCALIZATE/SISTEMICE
7.11.1. SCORUL LRINEC
Scorul LRINEC este un instrument de screening pentru infecția țesutu-

rilor moi necrozate. Diagnosticul precoce al fasciitei necrozante este
foarte important pentru efectuarea rapidă a antibioterapiei și în ulti-
mă instanță a debridării. Este prezentat la capitolul boli infecțioase.
7.11.2. CRITERIILE DUKE
Criteriile Duke sunt utile la excluderea diagnosticului de endocardită

infecțioasă. Sunt prezentate la capitolul boli infecțioase.
240
7.11.3. SINDROMUL DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC, SEPSIS ȘI
ȘOC SEPTIC
Criteriile care definesc SRIS, sepsisul și șocul septic sunt prezentate la
capitolul de boli infecțioase.
7.11.4. CRITERIILE KOCHER
Criteriile Kocher fac distincția între artrita septică și sinovita acută la

un copil cu inflamația șoldului. Sunt prezentate la capitolul boli infec-
țioase.
7.11.5. SCORUL SOFA
Scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) este un descrip-

tor al evoluției disfuncției de organ. Este prezentat la capitolul de te-
rapie intensivă.
7.11.6. CURB-65
Scorul CURB - 65 are rolul de determina tipul de administrare a tra-

tamentului, în regim de spital sau de ambulator al pacienţiilor cu pne-
umonie. Este prezentat la capitolul pneumologie.
241
7.12. ARSURI
7.12.1. FORMULA PARKLAND
Permite calculul necesarului de lichide la pacienții cu arsuri, funcție de

suprafața corporală afectată. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/parkland-formula-for-burns/.
Este necesară cunoașterea greutății (kg) și a suprafeței corporale
afectată (estimată). Suprafața corporală arsă se estimează cu regula
lui 9:
Regula lui 9 la adulți: 9% pentru fiecare braț, 18% pentru fiecare pi-
cior, 9% pentru cap,18% pentru fața anterioară a trunchiului, 18%
pentru fața posterioară a trunchiului.
Regula lui 9 pentru copii: 9% pentru fiecare braț, 14% pentru fiecare
picior, 18% pentru cap, 18% pentru fața anterioară a trunchiului, 18%
pentru fața posterioară a trunchiului.
Necesarul de fluide se calculează astfel:
Necesarul de fluide = suprafața corporală totală arsă (%) x Greutatea

(kg) x 4 ml
Se va administra 1/2 din necesarul de fluide calculat în primele 8 ore,
apoi restul în următoarele 16 ore.
Sunt prezentate la capitolul nefrologie.
7.14. DISELECTROLITEMII
Sunt prezentate la capitolul nefrologie.
242
7.15. ALTERAREA STĂRII GENERALE
7.15.1.SCORUL MEWS
Scorul MEWS (Modified Early Warning Score) apreciază gradul de de-

teriorare clinică a unui pacient. Este un instrument de identificare a
pacienților a căror stare clinică se deteriorează. Odată cu identificarea
acestor pacienți se impune căutarea cauzelor care au dus la acest
fapt. Folosește parametrii următori:
1.Tensiunea arterială sistolică:

a. ≤70 mmHg: +3 puncte
b. 71-80 mmHg: +2 puncte
c. 81-100 mmHg: +2 puncte
d. 101-199 mmHg: 0 puncte
e. ≥200 mmHg: +2 puncte
2.Frecvența cardiacă:
a. <40 bpm: +2 puncte
b. 41-50 bpm: +1puncte
c. 51-100 bpm: 0 puncte
d. 101-110 bpm: +1puncte
e. 111-129 bpm: +2 puncte
f. ≥130 bpm: +3 puncte
3.Frecvența respirației:
a. <9 bpm: +2 puncte
b. 9-14 bpm: 0 puncte
c. 15-20 bpm: +1 puncte
d. 21-29 bpm: +2 puncte
e. ≥30 bpm: +3 puncte
4.Temperatura:
a. <35°C/95°F: +2 puncte
b. 35-38.4°C/95-101.1°F: 0 puncte
c. ≥38.5°C/101.3°F: +2 puncte
243
5.Scor AVPU:
a. Alertă: 0 puncte
b. Reacționează la stimuli Vocali: +1 punct
c. Reacționează la durere (P – pain): +2 puncte
d. Nu răspunde (Unresponsive): +3 puncte
Un scor de minim 5 se asociază cu o probabilitate foarte mare de ad-

mitere în terapie intensivă sau deces. Identificarea oricărui parametru
cu un punctaj de 3 impune o atenție deosebită la îngrijirea acelui pa-
cient.
http://www.mdcalc.com/modified-early-warning-score-mews-
clinical-deterioration/
Bibliografie
1. Morgan RJM, Williams F, Wright MM. An early warning scoring

system for detecting developing critical illness. Clin Intensive Care
1997; 8: 100.
2. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L.Validation of a
modified Early Warning Score in medical admissions. QJM. 2001
Oct;94(10):521-6.
3. Gardner-Thorpe J, Love N, Wrightson J et al. The Value of Modified
Early Warning Score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective
observational study. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(6):571–575.
7.15.2. SCORUL NEWS
Scorul NEWS determină gradul de îmbolnăvire a unui pacient și nece-

sitatea de îngrijiri critice prompte. Poate fi utilizat la toți pacienții spi-
talizați pentru a identifica deteriorarea clinică precoce și necesitatea
unor îngrijiri de nivel mai înalt. Se impune ulterior ca echipa medicală
să identifice cauza și soluția corespunzătoare. Nu se recomandă utili-
zarea lui sub 16 ani sau la femeile însărcinate.
244
Criteriu Punctaj
Frecvența respirației (resp/min)
≤8 +3
9-11 +1
12-20 0
21-24 +2
≥25 +3
Saturație oxigen (%)
≤91 +3
92-93 +2
94-95 +1
≥96 0
Oxigen suplimentar
Da +1
Nu 0
Temperatura în °C (°F)
≤35.0 (95) +3
35.1-36.0 (95.1-96.8) +1
36.1-38.0 (96.9-100.4) 0
38.1-39.0 (100.5-102.2) +1
≥39.1 (≥102.3) +2
Tensiunea arterială sistolică (mm Hg)
≤90 +3
91-100 +2
101-110 +1
111-219 0
≥220 +3
Frecvența cardiacă (bătăi/min)
≤40 +3
41-50 +1
51-90 0
91-110 +1
111-130 +2
≥131 +3
AVPU
Alertă 0
Voce, P (durere), sau U („unresponsive„ sau inert) +3
245
O valoare a scorului:
Joasă (0-4): semnifică aprecierea de către asistentă dacă este necesa-

ră o supraveghere a parametrilor mai strânsă
Medie (5-6): semnifică evaluarea urgentă de către un medic clinician
sau echipa pentru „acut„ a asistentelor pentru a aprecia dacă este ne-
voie transferul într-o secție de terapie a pacientului
Mare (≥7): semnifică transferul pacientului către o echipă de îngrijiri
intensive.
Se poate calcula nline la adresa:

http://www.mdcalc.com/national-early-warning-score-news/
Bibliografie
1. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS)

Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Re-
port of a working party. London: RCP, 2012.
2. Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone
PI.The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discrimi-
nate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive
care unit admission, and death.Resuscitation. 2013 Apr;84(4):465-70.
3. Prytherch D, Smith GB, Schmidt PE, Featherstone PI. ViEWS –
towards a national Early Warning Score for detecting adult inpatient
deterioration. Resuscitation 2010;81:932–7.
246
8. SCORURI DE RISC ÎN NEFROLOGIE
8.1. TULBURĂRI ELECTROLITICE
8.1.1. RATA DE CORECȚIE A SODIULUI ÎN HIPONATREMIE
Calculează rata și volumul de soluție perfuzabilă recomandată în co-

recția lentă a hiponatremiei funcție de tipul acesteia (soluție salină 3%
(513 Na mmol/l), normal salină (154 Na mmol/l), Ringer Lactat (130
Na mmol/l) sau 1/2 normal Salină (77 Na mmol/l) Se folosesc parame-
trii următori: sexul (feminin, masculin), vârsta (ani), greutatea (kg),
valoarea sodiului seric (mmol/l). Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/sodium-correction-rate-in-hyponatremia/.
Schimbarea de sodiu seric = (sodiu din fluid – sodiu seric)/(apa totală

din corp + 1)
Apa totală din corp= (greutatea în kg *% apă)
Se recomandă corectarea hiponatremiei într-un ritm de maxim 12
mmol/l/zi (0,5 mmol/l/h) pentru a evita mielinoliza pontină centrală.
În cazul în care pacientul este serios simptomatic se poate face mai
repede corectarea cu ajutorul soluției hipertonice (3%), soluție salină
cu o rată de 1-2 mmol/l/h.
Bibliografie
Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med.

2000;342(21):1581-9.
247
8.1.2. DEFICITUL DE APĂ LIBERĂ ÎN HIPERNATREMIE
Permite calcularea deficitului de apă prin estimarea apei totale din

corp. Se folosesc parametrii următori: sexul (feminin, masculin), vâr-
sta (ani), greutatea (kg), valoarea sodiului seric (mmol/l) și valoarea
dorită pentru sodiul seric.
Se calculează online la adresa:

http://www.mdcalc.com/free-water-deficit-in-hypernatremia/
8.1.3. DEFICITUL DE SODIU ÎN HIPONATREMIE
Calculează cantitatea de sodiu lipsă din hiponatremie. Folosește pa-

rametrii următori: sexul (feminin, masculin), greutatea (kg), valoarea
sodiului seric (mmol/l) și valoarea dorită pentru sodiul seric.

http://www.mdcalc.com/sodium-deficit-in-hyponatremia/
Deficitul de sodiu = apa totală din corp * greutatea normală în kg *

(valoarea dorită a sodiului – valoarea actuală a sodiului seric) (apa to-
tală din corp = 0.6 pentru bărbați și 0.5 pentru femei)
Se poate utiliza și pentru selectarea soluției potrivită și a volumului

necesar. Nu se va face o corecție rapidă pentru a se evita mielinoliza
pontină centrală.
8.1.4. GAURA ANIONICĂ
Gaura anionică este diferența între cationi (ioni încărcați pozitiv) și

anioni (ioni încărcați negativ) măsurați în ser, plasmă sau urină. Prin
calculul găurii anionice se evaluează statusul acidozei metabolice. Se
248
folosesc parametrii: valoarea sodiului seric (mmol/l), a clorului
(mmol/l) și a bicarbonatului (mmol/l) în formula:
Gaura anionică (mEq/l)= Na - (Cl + HCO3-)
Gaura Delta = Gaura anonică - 12 (gaura anionică normală)
Valoarea normală a găurii anionice este între 3 și 11 mEq/l, cu o me-

die de 6 mEq/l.
Acidoza metabolică cu gaură anionică este dată de: metanol, uremie,
izoniazidă, acidoza lactică, eilenglicol, insuficiență renală, salicilați.
Acidoza metabolică fără gaură anionică este dată de:
hiperalimentație, acetazolamida, acidoza tubulară renală, diaree, șunt
uretero-pelvian, post-hipocapnie, spironolactonă.
Acidoza respiratorie acută poate apare în: orice status de
hipoventilație, depresia centrilor nervoși simpatici, obstrucția căilor
aeriene, pneumonie, edem pulmonar, hemo/pneumotorax, miopatie.
Alcaloza metabolică poate apare în: sdr. Conn, boala Cushings, sdr.
Bartter, vărsături, exces de alcaline.
Alcaloză respiratorie poate apare în: hipoxie, anxietate, progesteron,
sepsis, salicilați.
Valoarea delta sugerează:
1. <0,4: acidoză hipercloremică cu gaură anionică normală
2. <1: acidoză cu gaură anionică ridicată sau normală
3. 1 - 2: acidoză cu gaură anionică pură
Acidoza lactică: valoarea medie = 1.6
4. >2: acidoză metabolică cu gaură anionică ridicată și o alcaloză
concomitentă sau acidoză respiratorie compensată preexistentă
Bibliografie
Oh MS, Carroll HJ. "The anion gap". N. Engl. J. Med. 1977:297 (15):
814–7
249
8.2.1. DEFICITUL DE BICARBONAT
Calculează deficitul de bicarbonat pornind de la greutatea pacientului

și bicarbonatul actual. Formula de calcul este:
Deficitul de bicarbonat = 0.4 * greutatea în kg * (24 – nivelul de bicar-

bonat actual)
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/bicarb-

deficit/.
8.2.2. ACIDOZA METABOLICĂ COMPENSATĂ
Acidoza metabolică compensată se evaluează cu formula Winter.

Permite calculul pCO2 dorit într-o acidoză metabolică pură. Se poate
calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/winters-formula-
for-metabolic-acidosis-compensation/.
pCO2 dorit= 1.5 * HCO3- + 8 +/- 2
8.2.3. OSMOLARITATEA/OSMOLARITATEA SERICĂ
Calculează osmolaritatea serică așteptată care se compară cu

osmolaritatea măsurată pentru a detecta compuși nemăsuraţi în ser.
Este prezentată la capitolul toxicologie.
250
8.3. BOALA RENALĂ CRONICĂ
8.3.1. FORMULA MDRD
Formula MDRD permite calculul ratei de filtrare glomerulară. Este va-

labilă doar pentru boala renală cronică (nu și pentru insuficiența rena-
lă acută). Se pare că formula MDRD poate subestima rata de filtrare
glomerulară la pacienții sănătoși cu până la 29%.
Folosește ca parametri de calcul: sexul (feminin/masculin), rasa nea-
gră (DA/NU), vârsta (ani), creatinina (μmol/l). Se poate calcula online
la adresa: http://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation/ sau
http://egfrcalc.renal.org/.
Rata de filtrare glomerulară (RFG) = 175 x creatinina serică-1.154 *

vârsta-0.203 * 1.212 (dacă rasa este neagră) * 0.742 (la femei)
Valoarea normală a RFG este aproximativ 100ml/min/1.73m2. Funcție

de valoarea obținută boala renala cronică se clasifică în stadiile:
RFG>60 ml/min Boală renală cronică stadiu 1+2

RFG= 30-59 ml/min Boală renală cronică stadiu 3
RFG<30 ml/min Boală renală cronică stadiu 4+5
Bibliografie
Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. CKD-EPI (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate
glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009 May 5;150(9):604-
12. Erratum in: Ann Intern Med. 2011;155(6):408.
251
8.3.2. FORMULA COCKCROFT-GAULT
Calculează clearance-ul de creatinină care este util la evaluarea seve-

rității bolii renale cronice. Folosește parametrii următori: sexul (femi-
nin/masculin), vârsta (ani), greutatea (kg), înălțimea (cm), creatinina
serică (μmol/l sau mg/dl).
Clearance creatinină (Cockcroft-Gault) = (140-vârsta) * (greutatea în

kg) * (0.85 la femei)/(72 * creatinina)
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/creatinine-

clearance-cockcroft-gault-equation/.
Clearance-ul de creatinină poate supraestima rata de filtrare glomeru-

lară cu 10-20%. Formula Cockcroft-Gault poate da și erori (funcție de
greutatea pacientului). Se pot face ajustări ale acesteia pe baza greu-
tății corporale și indicelui de masă corporală, astfel:
1. La subponderali (IMC <18,5): se va utiliza greutatea corporală

actuală
2. Greutate normală (IMC=18.5 -22.9): Se va utiliza greutatea cor-
porală actuală
3. Supraponderali/obezi (IMC ≥ 23): Se va folosi greutatea ideală.
Bibliografie
1. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from

serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
2. Winter MA, Guhr KN, Berg GM. Impact of various body weights and
serum creatinine concentrations on the bias and accuracy of the
Cockcroft-Gault equation. Pharmacotherapy. 2012;32(7):604-12..
252
3. Brown DL, Masselink AJ, Lalla CD. Functional range of creatinine
clearance for renal drug dosing: a practical solution to the controversy
of which weight to use in the Cockcroft-Gault equation. Ann
Pharmacother. 2013;47(7-8):1039-44.
8.3.3. CORECȚIA FENITOINEI PENTRU ALBUMINĂ/INSUFICIENȚĂ

RENALĂ
Corectează nivelul seric de fenitoină pentru insuficienţa renală și/sau

hipoalbuminemie. Este prezentată la capitolul neurologie.
8.4. INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ
8.4.1. FRACȚIA DE EXCREȚIE A UREEI
Calculul fracției de excreție a ureei (FEUrea) ajută la determinarea ca-

uzei de insuficiență renală. Este similară cu fracția de excreție a sodiu-
lui dar poate fi utilizată la pacienții cu diuretice (care alterează excre-
ția sodiului). Folosește parametrii următori: ureea (mmol/l), creatini-
na serică (μmol/l), ureea urinară (mmol/l) și creatinina urinară
(μmol/l). Formula de calcul este:
Fracția de excreție a Ureei (FEUrea) = (creatinina serică * uree urina-
ră)/(uree serică x creatinina urinară)%
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/fractional-

excretion-of-urea-feurea/.
8.4.2. FRACȚIA DE EXCREȚIE A SODIULUI
Calculul fracției de excreție a sodiului (FENa) ajută la determinarea

tipului de insuficiență renală: prerenală, renală și postrenală. Nu poa-
253
te fi utilizată la pacienții cu diuretice (care alterează excreția sodiului).
Folosește parametrii următori: valoarea sodiului seric (mmol/l), crea-
tinina serică (μmol/l), valoarea sodiului urinar (mmol/l) și creatinina
urinară (μmol/l). Formula de calcul este:
Fracția de excreție a sodiului (FENa)= (creatinina serică * Na urinar

)/(Na seric x creatinina urinară)%
Se poate calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/fractional-

excretion-of-sodium-fena/.
Cauzele de insuficiență renală funcție de tipul acesteia sunt:

- prerenală: prin reducerea perfuziei renale eficace: hipovolemia,
insuficiență cardiacă cu debit scăzut, stenoza arterei renale,
sepsis, etc.
- renală: glomerulonefrite, medicația antiinflamatorie, etc
- postrenală: obstructivă (hipertrofie benignă de prostată, litiaza
vezicii urinare, obstrucție bilaterală de ureter).
Funcție de valoarea FENa se stabilește tipul insuficienței renale astfel:
prerenală renală postrenală

FENa <1% >1% >4%
Na urinar (mmol/l) <20 >40 >40
254
9. SCORURI DE RISC ÎN NEUROLOGIE
Mariana Floria, Alina Știuliuc
9.1. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
9.1.1. SCORUL ATRIA
Determină riscul de sângerare de la pacienţii aflaţi sub tratament cu

warfarină. Este prezentat la capitolul cardiologie.
9.1.2. SCORUL HAS-BLED
Determină riscul de sângerare de la pacienţii aflaţi sub tratament cu

warfarină. Este prezentat la capitolul cardiologie.
9.1.3. SCORUL CHA2DS2-VASc și CHADS2
Determină riscul de accident vascular cerebral (tromboembolic) la pa-

cienții cu fibrilație atrială.
9.1.4. SCORUL THRIVE
Scorul THRIVE (Totaled Health Risks in Vascular Events) estimează

prognosticul după un accident vascular cerebral ischemic acut. Para-
metrii utilizați cu punctajul aferent sunt prezentați în tabelul de mai
jos. Poate fi calculat online la adresa:
http://www.mdcalc.com/thrive-score-for-stroke-outcome/.
255
Variabile Puncte
Scor NIH accident vascular cerebral
≤ 10 0
11-20 2
≥ 21 4
Vârstă
≤ 59 0
60-79 1
≥ 80 2
Istoric de …
Hipertensiune 1
Diabet zaharat 1
Fibrilaţie atrială 1
Scorul THRIVE a fost validat extern la pacienții care au primit intrave-

nos tromboliză cu activator de plasminogen tisular (tPA), tratament
endovascular al accidentului vascular cerebral, sau niciun tratament
pentru accidentul vascular cerebral acut. Scorurile THRIVE de 9 au
fost mai puțin frecvente în seturile de date chiar şi centralizate, astfel
încât scorurile de 8 și 9 sunt estimări cumulative.
Bibliografie
1. Flint AC, Cullen SP, Faigeles BS, Rao VA. Predicting long-term
outcome after endovascular stroke treatment: the totaled health risks
in vascular events score. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(7):1192-6.
2. Flint AC, Kamel H, Rao VA, Cullen SP, Faigeles BS, Smith WS.
Validation of the Totaled Heath Risks In Vascular Events (THRIVE)
score for outcome prediction in endovascular stroke treatment. Int J
Stroke. 2012 Aug 29. doi: 10.1111/j.1747-4949.2012.00872.x.
3. Kamel H, Patel N, Rao VA, Cullen SP, Faigeles BS, Smith WS, Flint
AC. The Totaled Health Risks in Vascular Events (THRIVE) Score
Predicts Ischemic Stroke Outcomes Independent of Thrombolytic
Therapy in the NINDS tPA Trial. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012. doi:pii:
S1052-3057(12)00311-4.
256
9.1.5. SCORUL NIH (NIHSS)
Scorul/scala NIH permite cuantificarea severităţii accidentului vascu-

lar cerebral („stroke„) prin calcularea scălii de stroke NIH. În cazul în
care pacientul prezintă deficite neurologice anterioare cunoscute
(slăbiciune anterior, hemi sau tetraplegie, orbire, etc), aceasta devine
deosebit de complicată. Trebuie să fie consultat site-ul Stroke Scale
NIH (NIHSS). Scorul NIHSS este o scală de evaluare cantitativă a con-
secințelor neurologice a unui accident vascular cerebral în 15 puncte
prin care se determină efectul accidentului vascular cerebral asupra
conștiinței, limbajului, neglijenței, câmpului vizual, mișcărilor
extraoculare, motricității, ataxiei, dizartriei, și sensibilității. Versiunea
MDCalc a scorului NIH nu poate și nu ar trebui să înlocuiască protoco-
lul oficial dintr-un accident vascular cerebral. Se poate calcula online
la adresa: http://www.mdcalc.com/nih-stroke-scale-score-nihss/. Se
notează abilitatea pacientului de a răspunde la întrebări și de a execu-
ta acțiunile respective. Necesită un bun antrenament, fiind necesar
mai puțin de 10 minute pentru a-l efectua. Punctajul pentru fiecare
parametru variază între 0 (definit ca normal) și 3-5 puncte.
1A. Nivelul constienței
Vigilent; perfect receptiv: 0

Se trezește la stimulare minoră: +1
Necesită stimulare repetată pentru a se trezi: +2
Reacţionează la durere: +2
Nu răspunde: +3
1B. Întrebaţi luna și vârsta
Ambele întrebări cu răspuns corect: 0

1 răspuns corect la o întrebare : +1
0 răspunsuri corecte la intrebări: +2
Dizartric/intubat/trauma/obstacol în limbaj: +1
Afazic: +2
257
1C. "Clipit din ochi" și "strângerea mâinilor" (comenzi prin pantomi-
mă dacă există obstacole în comunicare)
Efectuează ambele sarcini: 0

Efectuează 1 sarcină: +1
Efectuează 0 sarcini: +2
2: Testarea mișcărilor extraoculare orizontale
Normal: 0
Paralizie parțială a privirii-poate fi depășită: +1
Paralizie parțială a privirii-se corectează cu reflexul oculo-
cefalic: +1
Paralizie forțată a privirii-nu poate fi depăşită: +2
3: Testarea câmpului vizual
Nicio modificare în câmpul vizual: +0

Hemianopsie parțială: +1
Hemianopsi completă: +2
Pacientul este orb bilateral: +3
Hemianopsie bilaterală: +3
4: Test de paralizie facială (Utilizați grimasă dacă şi-a pierdut

senzitivitatea)
Simetrie normală: 0
Paralizie minor (ştergerea şanţului nazolabial , zâmbet asime-
tric): +1
Paralizie partială (partea inferioară a feţei): +2
Paralizie unilaterală completă (partea superioară/inferioară a
feţei): +3
Paralizie bilaterală completă (partea superioară /inferioară a fe-
ţei): +3
258
5A: Testarea devierii motorii a bratului stâng
Nicio mişcare timp de 10 secunde: 0
Deviere, dar nu atinge patul : +1
Deviere, atinge patul: +2
Ceva efort contra gravitației: +2
Nicio mișcare: +4
Amputaţie /fuziunea articulaţiilor: 0
5B:Testarea devierii motorii a brațului drept

Deviere, dar nu atinge patul: +1
Nicio mișcare: +4
Amputaţie/fuziunea articulaţiilor: 0
6A: Testarea devierii motorii a piciorului stâng

Nicio mișcare: +4
6B: Testarea devierii motorii a piciorului drept

Nicio mișcare: +4
259
7. Testarea ataxiei membrelor (FNF/călcâi-genunchi)
Absenţa ataxiei: 0
Ataxie la 1 membru: 1
Ataxia la 2 membre: 2
Nu înțelege: 0
Paralizat: 0
8. Testarea sensibilităţii
Normal - Nicio pierdere senzorială: 0
Pierdere ușor-moderată: mai puţin precis, mai insensibil: +1
Pierdere ușor-moderată: simte cînd este atins: +1
Pierdere completă: nu simte cand este atins: +2
Niciun răspuns și tetraplegic: +2
Comă/Nu raspunde: +2
9. Testarea limbajului/afaziei (descrie scena; numeşte cuvintele; ci-

teşte propozițiile)
Normal - fără afazie: 0
Afazie ușor-moderată: unele schimbări evidente, fără limitare
semnificativă: +1
Afazie severă - Exprimare fragmentară, necesitate de interfe-
renţe, nu poate identifica materialele: +2
Mut/Afazie globală - Fără o exprimare eficace/înțelegere din
partea auditoriului : +3
Comă/nu răspunde: +3
10. Testarea dizartriei. Citește cuvintele:

Normal: 0
Dizartrie ușor-moderată: articulează greu dar poate fi înțeles: 1
Dizartrie severă: greu de înţeles sau deloc pînă la disfazie: 2
Mut/Anartrie: 2
Intubat /Nu poate fi testat: 0
260
11. Testarea neatenţiei/ lipsei de concentrare
Fără anomalii: 0
Neatenţie vizuală/tactilă/auditivă /spațială: +1
Neatenţie la stimularea simultană bilaterală: +1
Neatenţie profundă (ex: nu recunoaște mâna proprie): +2
Neatenţie la>1 modalitate: +2
Scorul NIHSS este:

- un instrument simplu și valid care poate fi utilizat de medici,
asistente și diverși terapeuți;
- o scală validată pentru prezicerea dimensiunilor accidentului
vascular cerebral;
- un bun predictor al consecințelor pe termen scurt și lung a unui
accident vascular cerebral;
- un bun instrument de colectare a datelor pentru un plan de în-
grijiri a pacienților, reprezentând un limbaj comun pentru
schimburile de informații dintre furnizorii de servicii de sănăta-
te.
Bibiografie
1. http://nihstrokescale.org/
2. http://www.mdcalc.com/wp-
con-
tent/themes/mdcalc2013/img/clinical/NIH_Stroke_Scale_Bookl
et.pdf
261
9.1.6. SCORUL ABCD2
Estimează riscul de accident vascular cerebral, după un accident is-

chemic tranzitoriu (AIT). Poate fi calculat online la adresa
http://www.qxmd.com/calculate-online/neurology/abcd2-risk-of-
stroke-after-tia sau http://www.mdcalc.com/abcd2-score-for-
tia/#recs.
Se bazează pe parametrii următori și punctajele asociate:
1. Vârsta ≥ 60 +1
2. BP ≥ 140/90 mmHg +1
(Măsurarea inițială a tensiunii arteriale: TAS≥140 mm Hg și
TAD> 90 mm Hg)
3. Caracteristici clinice ale AIT:
Slăbiciune unilaterală +2
Tulburarea vorbirii fără slăbiciune +1
Alte simptome 0
4. Durata simptomelor:
10 minute 0
10-59 minute +1
≥ 60 de minute +2
5. Antecedente de diabet +1
Scorul ABCD2 a fost dezvoltat în populația generală dar se aplică la

pacienții care se adresează Departamentului de Primire Urgențe pen-
tru a prezice riscul de accident vascular cerebral la 2 zile. Un scor ≥4
(risc minim moderat) semnifică un risc considerabil de a dezvolta un
accident vascular cerebral în următoarele 2 zile după un AIT.
262
Scor ABCD2 Risc la 2 Risc la 7 Risc la 90
zile (%) zile (%) zile (%)
Scăzut (0-3) 1.0 1.2 3.1
Moderat (4-5) 4.1 5.9 9.8

Înalt (6-7) 8.1 11.7 17.8
Bibliografie
1. Josephson SA, Sidney S, Pham TN, et al. Higher ABCD2 score

predicts patients most likely to have true transient ischemic attack.
Stroke. 2008;39(11):3096-8.
2. Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, et al. A simple score (ABCD) to
identify individuals at high early risk of stroke after transient
ischaemic attack. Lancet. 2005;366(9479):29-36.
3. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and
refinement of scores to predict very early stroke risk after transient
ischaemic attack. Lancet. 2007;369(9558):283-92.
9.1.7. BJH-SDS
Între 37 și 78% dintre pacienții cu accident vascular cerebral sunt

afectați de tulburări de deglutiție, care se asociază cu o morbi-
mortalitate crescută. Scorul BJH-SDS (Barnes Jewish Hospital Stroke
Dysphagia Screen) evaluează abilitatea de a înghiți fără a aspira la pa-
cienții cu accident vascular cerebral. Se bazează pe următoarele în-
trebări, la care se răsunde cu Da/Nu:
1. Scor Glasgow <13
2. Asimetrie facială sau prezența slăbiciunii
3. Asimetria limbii sau prezența slăbiciunii
4. Asimetria palatului lingual sau prezența slăbiciunii
Dacă la aceste întrebări avem cel puțin 3 răspunsuri de nu, atunci se

va practica testul următor: se va administra pacientului de 3 ori câte
263
aproximativ 30 ml de apă și se va urmări atent dacă prezintă tendința
la înec, tuse sau modificare a calității vocii, imediat sau la 1 minut du-
pă înghițire. Dacă apare cel puțin una dintre aceste manifestări paci-
entului i se va recomanda terapie la logoped.
Este un scor cu o sensibiltate de peste 90% (94-95%) pentru aspirație
și disfagie. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/barnes-jewish-hospital-stroke-dysphagia-
screen/
Poate fi aplicat de specialiștii care nu sunt logopezi.
Bibliografie
1. Edmiaston J, Connor LT, Loehr L, Nassief A. Validation of a

dysphagia screening tool in acute stroke patients. Am J Crit Care. 2010
Jul;19(4):357-64.
2. Edmiaston J, Connor LT, Steger-May K, Ford AL. A simple bedside
stroke dysphagia screen, validated against videofluoroscopy, detects
dysphagia and aspiration with high sensitivity. J Stroke Cerebrovasc
Dis. 2014 Apr;23(4):712-6.
3. Edmiaston J. Dysphagia Screening: Bedside Application and
Mechanics of Screening Tools. January 31, 2012.
9.1.8. SCORUL DRAGON
Scorul DRAGON prezice rezultatele la 3 luni după administrarea de

activator tisular de plasminogen la pacienții cu accident vascular ce-
rebral ischemic. Se bazează pe parametrii următori:
1. Artera cerebrală hiperdensă sau infarct cerebral recent pe CT:
a. Niciuna: 0 puncte
b. Una: 1 puncte
c. Ambele: 2 puncte
2. Scala Rankin modificată >1, pre-accident vascular cerebral:
+1
264
3. Vârsta:
a. <65: 0 puncte
b. 65-79: 1 punct
c. ≥80: 2 puncte
5. Glicemia inițială >144 mg/dl: 1 punct

6. Debutul terapiei >90 minute: 1 punct
7. Scala de stroke NIH inițială:
a. 0-4: 0 puncte
b. 5-9: 1punct
c. 10-15: 2 puncte
d. ≥16: 3puncte
Valoarea scorului se obține prin însumarea punctelor, fiind minim 0 și

maxim 10. Prognosticul la 3 luni este foarte bun dacă scorul este 0 și
sever dacă acesta este 10. Acest scor a fost validat doar în studii re-
trospective. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/dragon-score-post-tpa-stroke-outcome/
Scor DRAGON Rezultat Scor Scala Rankin modif

0-1 Bun 0-2
2 Bun 0-2
3 Bun 0-2
8 - 10 Bun 0-2
0-1 Sever 5-6
2 Sever 5-6
3 Sever 5-6
8 Sever 5-6
9 - 10 Sever 5-6
Bibliografie
1. Strbian D, Meretoja A, Ahlhelm FJ, Pitkäniemi J, Lyrer P, Kaste M,

Engelter S, Tatlisumak T. Predicting outcome of IV thrombolysis-
265
treated ischemic stroke patients: the DRAGON score. Neurology. 2012
Feb 7;78(6):427-32.
2. Daniel Strbian, MD, PhD, David J. Seiffge, et. al. Validation of the
DRAGON Score in 12 Stroke Centers in Anterior and Posterior
Circulation. Stroke AHA. 2013.doi: 10.1161/STROKEAHA.113.002033.
9.1.9. SCALA RANKIN MODIFICATĂ

Scala Rankin modificată măsoară gradul de disabilitate/dependență
după un accident vascular cerebral. Există și sub formă de interviu
stadardizat și se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/modified-rankin-scale-neurologic-disability/
Folosește 7 criterii punctate de la 0 la 6.
1. Nici un simptom, la toate: 0 puncte
2. Invaliditate nesemnificativă, în ciuda simptomelor; capabil să
efectueze toate sarcinile și activitățile: + 1 punct
3. Handicap ușor; imposibilitatea de a efectua toate activitățile an-
terioare, dar capabil să efectueze treburile proprii, fără ajutor: +
2 puncte
4. Handicap moderat; care necesită ajutor, dar capabil să meargă
fără asistență: + 3 puncte
5. Handicap moderat sever; incapabil să meargă fără asistență și
imposibilitatea de a participa la propriile nevoi corporale fără
asistență: + 4 puncte
6. Handicap sever; țintuit la pat, incapabil să se îngrijească și nece-
sită asistență medicală permanentă și atenție: + 5 puncte
7. Decedat: + 6 puncte
Bibliografie
1. van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, et al. Interobserver agre-
ement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1988
May;19(5):604-7.
2. Banks JL, Marotta CA. Outcomes validity and reliability of the
modified Rankin scale: implications for stroke clinical trials: a
literature review and synthesis. Stroke. 2007 Mar;38(3):1091-6.
266
3. Wilson JT, Hareendran A, Grant M, et al. Improving the assessment
of outcomes in stroke: use of a structured interview to assign grades
on the modified Rankin Scale. Stroke. 2002 Sep;33(9):2243-6.
4. Wilson JT, Hareendran A, Hendry A, et al. Reliability of the modified
Rankin Scale across multiple raters: benefits of a structured interview.
Stroke. 2005 Apr;36(4):777-81.
5. Bruno A, Shah N, Lin C, et al. Improving modified Rankin Scale
assessment with a simplified questionnaire. Stroke. 2010
May;41(5):1048-50.
6. Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C. The United Kingdom
transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1991 Dec;54(12):1044-54.
7. Quinn TJ, Dawson J, Walters MR, Lees KR. Reliability of the
modified Rankin Scale: a systematic review. Stroke. 2009
Oct;40(10):3393-5.
9.2. TRAUMATISME
9.2.1. CRITERIILE NEXUS
Criteriile Nexus au fost create pentru a permite identificarea clinică a

pacienților cu fractură a coloanei vertebrale cervicale, fără a fi nece-
sară vreo metodă imagistică (radiografia coloanei cervicale). Dacă
niciunul dintre criteriile de mai jos nu este prezent atunci poate fi ex-
clusă prezența unei fracturi de coloană cervicală cu o sensibilitate de
99,6%:
1. Deficit neurologic focal prezent: DA/NU

2. Sensibilitate prezentă pe linia mediană spinală: DA/NU
3. Prezența alterării nivelului de conștienţă: DA/NU
4. Prezența intoxicației: DA/NU
5. Prezenţa leziunilor asociate care distrag atenţia: DA/NU
267
Se pot calcula online la adresa:
https://www.easycalculation.com/medical/nexus-c-spine.php sau
http://www.mdcalc.com/nexus-criteria-for-c-spine-imaging/#from-
the-creator/.
Aceste criterii identifică 99% dintre leziunile coloanei vertebrale. Folo-

sirea acestor criterii a dus la scăderea utilizării metodelor imagistice
cu 12-36%. O formulă memotehnică ușoară pentru aceste criterii este
NSAID:
1. Neuro Deficit (Deficit neurologic)

2. Spinal Tenderness( Sensibilitate spinală)
3. Altered Mental Status/Level of Consciousness (Alterarea
stării mentale/nivelului de cunoştiinţă)
4. Intoxication (Intoxicație)
5. Distracting Injury (Leziuni asociate care distrag atenţia)
Spre deosebire de regula canadiană pentru coloana vertebrală (CCR)

criteriile Nexus nu au limită de vârstă, fiind aplicabile pacienților cu
vârsta peste 1 an. Totuși sensibilitatea acestor criterii poate să scadă
la pacienții cu vârsta peste 65 de ani la 66-84%. În plus CCR se pare că
are o sensibilitate mai bună comparativ cu criteriile Nexus (99.4 vs
90.7%). Dacă vom considera că aceste criterii nu sunt suficiente pen-
tru excluderea unei leziuni a coloanei cervicale atunci se recomandă
aplicarea CCR.
Au fost elaborate și criterii Nexus de risc scăzut de către Hoffman şi
colab. Radiografia coloanei cervicale este indicată la pacienţii cu
traumatisme cu excepţia cazurilor în care îndeplinesc toate criteriile
următoare:
1. nu au nicio sensibilitate pe linia mediană posterioară 1

2. lipsa semnelor de intoxicatie (alcool, droguri sau alte toxice) 2
268
3. pacient cu nivel de constiență normal 3
4. fără deficite neurologice focale 4
5. nu au leziuni dureroase asociate care să distragă atenţia 5
1
Sensibilitatea pe linia mediană posterioară este prezentă dacă paci-
enţii acuză durere la palparea linii mediene posterioare a gâtului de la
creasta nucală până la proeminenţa primei vertebre toracice sau dacă
pacientul are dureri la palparea directă a oricărui proces spinal cervi-
cal.
2
Pacienţii trebuiesc consideraţi ca având intoxicaţie dacă prezintă ori-
care din următoarele: istoric recent de intoxicaţie sau ingestie de sub-
stanţe ce pot determina intoxicaţie, relatat de către pacient sau de
către un observator, sau semne de intoxicaţie la examenul fizic pre-
cum miros de alcool, vorbire incoerentă, ataxie, dismetrie sau alte
semne caracteristice afectării cerebeloase sau schimbări de compor-
tament în legatură cu intoxicaţiile. Pacienţii pot, de asemenea, fi con-
sideraţi intoxicaţi daca testele din secreţii sunt pozitive pentru alcool
sau droguri ce afectează nivelul de conştienţă.
3
Un nivel de conştienţă alterat poate include oricare dintre următoa-
rele: un scor pentru coma Glasgow de 14 sau mai puţin; dezorientare
în legătură cu o persoană, temporală, spaţială, sau în legătură cu
anumite evenimente; incapacitatea de a-şi aminti trei obiecte la 5 mi-
nute, un răspuns întarziat sau inadecvat la stimuli externi; alte desco-
periri la examenul clinic.
4
Deficit neurologic focal este orice modificare neurologică focală la
examinarea motorie sau senzitivă.
5
Nu există o definire exactă a leziunilor dureroase asociate care dis-
trag atenţia. Această categorie include orice condiţie patologică con-
siderată de către clinician ca fiind determinantă de durere suficientă
cât să distragă pacientul de la o a doua leziune localizată cervical.
Asemenea leziuni pot include, dar nu sunt limitate la fracturi ale oa-
selor lungi, traumatisme ale viscerelor ce necesită consult chirurgical,
269
lacerații întinse, leziune de zdrobire, plăgi deschise, arsuri pe suprafe-
țe mari sau o altă leziune care să producă impotenţă functională acu-
tă. Medicii pot, de asemenea, clasifica orice leziune ca una ce distrage
atenţia dacă se crede că aceasta are potenţialul de a afecta capacita-
tea pacientului de a aprecia alte leziuni.
Bibliografie
Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, et al. The Canadian C-Spine Rule
versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma. N Engl J
Med 2003;349:2510-8.
9.2.2. REGULA CANADIANĂ (CCR)
Criteriile CCR (Canadian C-spien Rule) identifică pacienții cu trauma-

tisme vertebrale la care nu este necesară vreo metodă imagistică. CCR
este înalt sensibilă (între 90 și 100%, majoritatea studiilor raportând-o
între 99 și 100%) pentru leziunile coloanei cervicale. Astfel, a scăzut
necesitatea de imagistică cu aproximativ 40%.
Criterii de risc înalt care necesită efectuarea obligatorie a unei tehnici

imagistice:
1. Vârsta ≥ 65 de ani,
2. Parestezii ale extremităților
3. Mecanism periculos (cădere de la ≥ 3 ft /5 scări, leziuni axiale,
accidente rutiere produse la viteze mari, răsturnare sau proiec-
ția înafara autovehiculului, accidente de bicicleta, accidente cu
vehicule recreaționale: Da/Nu
270
Criterii de risc scăzut:
1. Capacitatea pacientului de a sta în picioare în camera de urgen-

ţe
2. Mobilizarea în orice moment după accident
3. Debut tardiv de dureri de gât
4. Lipsa de sensibilitate la nivelul coloanei cervicale pe linia medi-
ană
5. Simpla coliziune din spate în accidente: Da/Nu
Dacă un pacient nu întrunește niciun criteriu de risc înalt și nici de risc

scăzut atunci este nevoie de efectuarea unei tehnici imagistice. Dacă
nu îndeplinește niciun criteriu de risc înalt, are dureri de cervicale și
măcar unul de risc scăzut atunci este recomandabil să se verifice dacă
pacientul poate rota capul la 45 grade la stânga și la dreapta. Regula
canadiană pentru coloana cervicală se comportă mai bine decât jude-
cata nestructurată a medicului. Este discutabilă aplicarea acestor cri-
terii la pacienții sub consum/intoxicație cu alcool și scor Glasgow de
15. O altă observație adusă acestor criterii este că nu întotdeauna ra-
diografia de coloană cervicală pune diagnosticul de leziune a coloanei
la pacienții cu traumatisme. Un algoritm de stabilire a necesității de
radiografie funcție de aceste criterii de risc se găsește la adresa:
http://www.mdcalc.com/canadian-c-spine-rule/#about-equation.
Bibliografie
1. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-spine
rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA
2001;286(15):1841-8.
2. Bandiera, G., Stiell, I. G., Wells, G. A., et. al. The Canadian C-spine
rule performs better than unstructured physician judgment. Annals of
emergency medicine. 2003; 42(3), 395-402.
271
3. Coffey F., Hewitt S., et al. Validation of the Canadian c-spine rule in
the UK emergency department setting. Emergency Medicine Journal
2011; 28(10), 873-876.
9.2.3. ALGORITM PECARN
Algoritmul PECARN (Pediatric Head Injury Prediction Rule) evaluează

necesitatea explorării computer-tomografice (CT) cerebrală în caz de
traumatism cranian în populația pediatrică. Se știe că aceștia au un
risc mult mai mare decât adulții de a dezvolta o neoplazie secundară
expunerii la iradiere. Cu vârsta acest risc scade. Acest algortim permi-
te evitarea expunerii inutile la iradiere. Acest lucru este valabil numai
pentru copiii cu scor GCS de 14 sau mai mare.
Algoritmul PECARN pentru decizia de CT cerebral pentru copiii mai
mici de 2 ani (A) și pentru cei în vârstă de 2 ani și peste (B), cu scoruri
GCS de 14-15, după traumatism cranian poate fi găsit online la adre-
sa:
http://www.mdcalc.com/pecarn-pediatric-head-injury-trauma-
algorithm/#about-equation.
A fost validat având o sensibiltate de 100% pentru orice leziune cere-
brală traumatică importantă clinic sau orice leziune ce necesită inter-
venție neurochirurgicală.
Acesta este cel mai mare studiu realizat vreodată asupra pacientilor
pediatrici cu traumatism cranian. A fost dezvoltat pentru a ajuta me-
dicii să identifice care copii au sau nu au nevoie de imagistică cerebra-
lă după un traumatism cranian.
Algoritmul PECARN are o sensibilitate mult mai bună comparativ cu
CHALICE și CATCH.
În sinteză, algoritmul pentru copiii sub 2 ani nu recomandă CT în ab-
sența unui GCS=14 sau alte semne de status mental alterat sau fractu-
ră palpabilă de craniu sau a unui hematom subdural traumatic occipi-
tal, parietal sau temporal, sau istoric de pierdere a conștienței ≥5sec
sau mecanism sever al traumatismului sau comportament anormal al
pacientului. În schimb dacă avem un GCS= 14 sau alte semne de sta-
tus mental alterat sau fractură palpabilă de craniu se recomandă
examen CT. Dacă însă copilul are hematom subdural traumatic occipi-
272
tal, parietal sau temporal, sau istoric de pierdere a conștienței≥5ses
sau mecanism sever al traumatismului sau comportament anormal al
pacientului, acesta va fi ținut sub observație sau va efectua CT pe ba-
za altor factori clinici (experienţa medicului, multiple elemente găsite
vs izolate, înrăutățirea simptomelor sau semnelor după examinarea în
camera de urgenţă, vârsta sub 3 luni, opţiunea părinţilor).
La copiii peste 2 ani prezența unui scor de comă Glasgow de 14 sau
alte semne de status mental alterat sau fractură palpabilă de craniu
impune CT cerebral. În absența acestor criterii dar prezența unui isto-
ric de pierdere a conștienței, istoric de vărsături, sau mecanism sever
al traumatismului sau dureri de cap severe copilul va fi ținut sub ob-
servație sau va efectua CT pe baza altor factori clinici precum multi-
ple elemente găsite vs izolate, experiența medicului, înrăutățirea
simptomelor sau semnelor după examinarea în camera de urgenţă,
opţiunea părinţilor).
Bibliografie
1. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Pediatric Emergency

Care Applied Research Network (PECARN). Identification of children
at very low risk of clinically-important brain injuries after head trau-
ma: a prospective cohort study. Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1160-
70.
2. Schonfeld D, Bressan S, Da Dalt L, Henien MN, Winnett JA, Nigrovic
LE. Pediatric Emergency Care Applied Research Network head injury
clinical prediction rules are reliable in practice. Arch Dis Child. 2014
May;99(5):427-31.
3. Easter JS, Bakes K, Dhaliwal J, Miller M, Caruso E, Haukoos JS.
Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE rules for children with
minor head injury: a prospective cohort study. Ann Emerg Med. 2014
Aug;64(2):145-52, 152.e1-5.
273
9.3. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ
9.3.1. CLASIFICAREA HUNT&HESS
Clasificarea Hunt&Hess cuantifică severitatea hemoragiei

subarahnoidiene pentru a prezice mortalitatea. Se poate calcula onli-
ne la adresa: http://www.mdcalc.com/hunt-and-hess-classification-
of-subarachnoid-hemorrhage-sah/#recs
Se calculează pe baza semnelor/simptomelor de mai jos prin suma
punctajului aferent:
1. Ușoară durere de cap, vigilent și orientat, rigiditate nucală

minimă (dacă este cazul): +1
2. Rigiditate nucală completă, dureri de cap moderat-severe, vi-
gilent și orientat, fără deficit neurologic (în afară de paralizia
CN): +2
3. Letargie sau confuzie, deficite neurologice focale ușoare: +3
4. Stupor, deficite focale mai severe: +4
5. Comatos, semne care arată afectare neurologică severă (ex:
atitudine): +5
Clasificarea va da un indice de mortalitate care este asociat unui grad.

Mortalitatea este de minim gradul 1 și maxim gradul 5.
Bibliografie
1. Hunt WE, Hess RM. “Surgical risk as related to time of intervention

in the repair of intracranial aneurysms.” Journal of Neurosurgery
1968;28(1):14-20.
2. Hunt WE, Meagher JN, Hess RM. “Intracranial aneurysm. A nine-
year study.” Ohio State Medical Journal 1966;62(11):1168-71.
274
9.3.2. SCOR ICH
Scorul ICH (IntraCerebral Hemorrage) estimează rata de mortalitate la

pacienții cu hemoragie subarahnoidiană, utilizând ca parametri scorul
de comă Glasgow, vârsta și concluziile examenului computer-
tomografic cerebral. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/intracerebral-hemorrhage-ich-
score/#about-calc/.
1. Scorul pentru comă Glasgow:

scor 3-4: +2
scor 5-12: +1
scor 13-15: 0
2. Vârsta ≥ 80: +1
3. Volumul hemoragiei intracerebrale ≥ 30 ml: +1
4. Hemoragie intraventriculară: +1
5. Origine infratentorială a hemoragiei: +1
Suma punctelor constituie valoarea scorului ICH. Rata de mortalitate

estimată va fi:
0 puncte: 0%
1 punct: 13%
2 puncte: 26%
3 puncte: 72%
4 puncte: 97%
5 puncte: 100%
6 puncte: 100%
Bibliografie
Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, et al. The ICH score: a sim-
ple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke.
2001;32(4):891-7.
275
9.4. RATA DE CORECȚIE A SODIULUI ÎN HIPONATREMIE
Calculează tipul, rata și volumul de fluid recomandate pentru a corec-

ta hiponatremia lent (sau mai rapid dacă există sechestrare). Se poate
calcula online la adresa: http://www.mdcalc.com/sodium-correction-
rate-in-hyponatremia/. Folosește parametrii de mai jos:
1. Sex masculin/feminin
2. Vârsta (ani)
I. Copil
II. Adult
III. Vârstnic
3. Greutate (kg)
4. Sodiu (mmol/l)
5. Tipul de fluid
I. Soluţie salină 3% (513 Na mmol/l)
II. Soluţie salină normală (154 Na mmol/l)
III. Ringer lactat (130 Na mmol/l)
IV. Soluţie salină 1/2 normală (77 Na mmol/l)
Rata de corecţie a sodiului seric= (Sodiu lichid –Sodiu seric)/(Apa tota-
lă din corp+ 1), unde:
Apa totală din corp= (Greutatea în kg *% Apă)
Vârsta Bărbat Femeie
Copil 0,6 0,6
Adult 0,6 0,5
Vârstnic 0,5 0,45
Se recomandă corectarea cu maxim 12 mmol/L/zi (0,5 mmol/l/h) pen-

tru a evita mielinoliza pontină (primul calcul) și corectarea mai rapidă
numai cu ajutorul soluţiei saline hipertonice (3%). Chiar dacă pacien-
tul este simptomatic la o rată de 1-2 mmol/l/oră (al doilea/al treilea
calcul), se va continua cu 1-2 mmol/l/oră.
Bibliografie
Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. NEJM, 2000.
276
9.5. COMA
9.5.1. SCORUL/SCALA GLASGOW (GCS)
Este prezentat la capitolul 1.

RENALĂ

hipoalbuminemie. Folosește parametrii de mai jos
1. Fenitoina (pmol/l)
2. Albumină (g/l)
3. Clearance creatinină <20 ml/min Da/Nu
Fenitoina corectată = Nivelul de fenitoină măsurată / ((ajusta-

re*albumină) + 0,1)
Ajustarea se va nota 0,2; la pacienții cu clearance-ul creatininei
<20ml/min, ajustarea va fi de 0,1.

http://www.mdcalc.com/phenytoin-dilantin-correction-for-albumin-
or-renal-failure/.
Bibliografie
Martin E, Tozer TN, Sheiner LB, Riegelman S. The clinical

pharmacokinetics of phenytoin. J Pharmacokinet Biopharm.
1977;5(6):579-96.
277
10. SCORURI DE RISC ÎN PNEUMOLOGIE
Florin Mitu, Danisia Maria Ciuraru
10.1.1. SCORUL RIETE
10.1.2. Scorul WELL'S
10.1.3. SCORUL GENEVA
Scorul Geneva are rolul de a determina probabilitatea clinică de

tromboembolism pulmonar la pacienţii care prezintă manifestări cli-
nice şi factori de risc. Scorul a fost revizuit şi simplificat faţă de varian-
ta originală.
Scorul Geneva prezintă 7 parametri cu variabilele lor clinice: vârsta,
antecedente de tromboză venoasă profundă (TVP) sau de embolie
pulmonară (EP), antecedente chirurgicale, frecvenţa cardiacă, PaCO2
(presiunea parţială a CO2 în sângele arterial), PaO2 (presiunea parţia-
lă a O2 în sângele arterial, modificări radiologice). Scorul obţinut re-
prezintă probabilitatea pacientului de a fi diagnosticat cu
tromboembolism pulmonar:
- < 5 puncte reprezintă probabilitate scăzută
- 5-8 puncte reprezintă probabilitate moderată
- >8 puncte reprezintă probabilitate mare.
278
Scorul Geneva revizuit (Revised Geneva Scoring System) prezintă 8
parametri, nefiind necesar evaluarea gazelor sangvine. Performanţa
acestui scor este comparată cu cea a scorului Wells, dar totuşi studiile
ulterioare au demonstrat că scorul Weells prezintă o acurateţe cres-
cută în diagnosticul tromboembolismului pulmonar.
Scorul Geneva revizuit a dus la o stratificare a embolismului
pulmonar, cu o prevalenţă de 8% în grupul de risc cel mai scăzut (scor
Geneva 0) - o prevalență prea mare pentru a fi neglijată.
Parametri Scorul
Vârsta 60-79 ani 1
≥ 80 ani 2
Antecedente de TVP sau EP 2
Antecedente chirurgicale<4 luni 3
Frecvenţa cardiacă >100 b/min 1
PaCO2 < 35 mmHg 2
35- 39 mm Hg 1
PaO2 < 49 mmHg 4
49-59 mmHg 3
60-71 mmHg 2
72-82 mmHg 1
Modificări pe radiografia Atelectazie în banda 1
toracică Ascensionarea diafragmului 1
Scorul obţinut indică gradul de probabilitate clinică de EP:
- 0-3 puncte indică o probabilitate clinică scăzută (8%)

- 4-10 puncte indică o probabilitate clinică intermediară (28%)
- ≥11 puncte indică o probabilitate clinică mare (74%).
În 2008 (Archives of Internal Medicine) a fost emisă ipoteza că para-
metrii scorului Geneva revizuit pot conduce la potențiale greșeli de
279
calcul în stabilirea caracterului acut al emboliei pulmonare. Scorul
Geneva simplificat (Simplified Revised Geneva Score) are rolul de a
reduce procentajul erorilor care pot să apară atunci când scorul este
utilizat într-o situaţie clinică.
Factori de risc
Vârsta > 65 ani 1
Antecedente chirurgicale (sub anestezie generală) sau fractură (la 2
nivelul membrelor inferioare) <1 lună
Antecedente de neoplasm (neoplasm de organ sau de natură 2
hematologică activ sau în antecedente < 1 an)
Simptome
Durere la nivelul membrelor inferioare (unilateral) 3
Hemoptizie 2
Manifestare clinică
Frecvenţa cardiacă <75 b/min 0
Frecvenţa cardiacă 75-94 b/min 3
Frecvenţa cardiacă ≥ 95 b/min 5
Durere la palparea profundă a membrului inferior şi edem unila- 4
teral
Pacienţii care prezintă un scor ≤2 este puţin probabil să prezinte o

embolie pulmonară. Un scor Geneva simplificat ≤2, plus o valoare
normală a D-dimerilor, reprezintă 3% din totalul pacienţilor care vor fi
diagnosticaţi cu embolie pulmonară.
Probabilitate Scor
clinică
Scăzută 0-3
Intermediară 4- 10
Crescută ≥ 11
280
Parametri Scorul
Vârsta > 65 ani 1
Antecedente de chirurgie sau de fractură <1 lună 1
Antecedente de neoplasm 1
Durere la nivelul membrelor inferioare, unilaterală 1
Hemoptizie 1
Durere la palparea profundă a membrului inferior şi edem 1
unilateral
Frecvenţa cardiacă 75-94 b/min 1
Frecvenţa cardiacă >94 b/min 2
Bibliografie
1. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary

embolism in the emergency department: the revised Geneva score.
Ann Intern Med. 2006 7;144(3):165-71.
2. Ceriani E, Combescure C, Le Gal G, et al. Clinical prediction rules for
pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J
Thromb Haemost. 2010;8(5):957-70.
3. Klok FA, Kruisman E, Spaan J, et al. Comparison of the revised Ge-
neva score with the Wells rule for assessing clinical probability of
pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2008;6(1):40-4.
4. Penaloza A, Verschuren F, Meyer G, et al. Comparison of the
unstructured clinician gestalt, the wells score, and the revised Geneva
score to estimate pretest probability for suspected pulmonary
embolism. Ann Emerg Med. 2013;62(2):117-124.e2.
281
10.1.4. SCORUL PESI
Indexul de severitate al EP (PESI - Pulmonary Embolism Severity In-

dex) estimează riscul de mortalitate la 30 de zile la pacienţii cu embo-
lie pulmonară acută acută. PESI simplificat prezintă aceaşi acurateţe
pentru prognostic şi utilitate clinică, dar o uşurinţă mai mare de folo-
sire faţă de PESI original.
Variabile Scor Scor

PESI PESI sim-
original ᵃ plificatᵇ
Vârsta > 80 ani Vârsta 1
(ani)
Sex masculin + 10
Antecedente de cancer + 30 1
Antecedentde de insuficienţă cardiacă + 10 1
Antecedente de boli pulmonare cronice + 10
FC ≥ 110 b/min + 20 1c
TAS < 100 mmHg + 30 1
FR ≥ 30 resp/min + 20
T < 36° C + 20
Alterarea statusul mental (dezorientare, + 60
letarigie, stupoare, comă)
SpO2 < 90% + 20 1
a - Un scor total este obţinut prin adunarea vârstei pacientului cu

punctele de la parametrii prezenţi. Scorul corespunde unei clase de
risc. Pacienţii sunt împarţiţi în funcţie de punctaj în 5 clase de risc:
¾ ≤ 65: clasa I - risc foarte scăzut

¾ 66 – 85: clasa II - risc scăzut
282
¾ 86 – 105: clasa III - risc intermediar
¾ 106 – 125: clasa IV - risc crescut
¾ > 125: clasa V- risc foarte crescut
b – Scorul total este obţinut prin adunarea punctelor de la parametri
prezenţi.
c – Variabilele au fost sumate într-o singură categorie = boală cardio –

pulmonară cronică.
În evaluarea şi tratarea pacienţilor simptomatici cu EP acută, informa-

ţiile despre prognostic ajută la luarea deciziei terapeutice (administra-
rea de tratament antitrombotic, internare ATI). Mai mult decât atât,
evaluarea corectă a prognosticului poate ajuta clinicianul la luarea
unei decizii legate de zilele de spitalizare ale pacientului sau de trata-
ment în ambulatorul de specialitate.
Bibliografie
1. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation and validation of

a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care
Med. 2005 Oct 15;172(8):1041-6.
2.http://www.qxmd.com/calculate-online/respirology/pulmonary-
embolism-severity-index-pesi---esi
3.http://medicalcenter.osu.edu/healthcareprofessionals/evidence-based
practice/Documents/Guidelines/PulmonaryEmbolismSeverityIndex.pdf---
pesi
4. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=775646&
resultClick=3
5. http://www.mdcalc.com/pulmonary-embolism-severity-index-pesi/
283
10.1.5. SCORUL PERC
Scorul PERC (the Pulmonary Embolism Rule ‒ out Criteria) are rolul de
a exclude diagnosticul clinic de embolie pulmonară fără a fi necesară
efectuarea de teste suplimentare pe viitor. Embolia pulmonară poate
fi exclusă clinic dacă nici unul din cei 8 parametri nu sunt prezenţi la
un pacient cu probabilitate scazută de EP. (ex. Scorul Wells <3).
Parametri ( scorul PERC)

Vârsta < 50 ani
FC <100 bătăi/min
SpO2< 95% în aerul ambiant
Hemoptizie
Estrogeni exogeni
Antecedente chirugicale/traumatice cu necesitate de spitalizare cel
puţin 4 săptămâni
Antecedente de EP/TVP
Edeme unilaterale
Scorul PERC “original “a fost studiat de Kine (2004), excluzând pacien-

ţii cu următoarele caracteristici:
- Pacienţi care nu prezintă dispneea ca cel mai important simp-

tom;
- Antecedente de cancer;
- Antecedente personale de trombofilie;
- Antecedente heredocolaterale de trombofilie;
- Tratament cu ß blocante care poate masca o tahicardie;
- Pacienţi cu tahicardie tranzitorie;
- Pacienţi cu amputaţii;
- Pacienţi cu obezitate morbidă la care edemul nu poate fi con-
cret;
284
- Pacienţi cu SpO2< 95% în aerul ambiant, măsurată cu
pulsoximetru.
Atunci când probabilitatea pre-test a EP este de 1,8% s-a atins pragul
de echilibru între riscurile şi beneficiile unor teste suplimentare de
decelare a diagnosticului clinic de EP.
Klime a calculat acest număr pe baza unei formule alcătuite din riscu-
rile care pot să apară în urma efectuării unui angio-CT:
- Cancer prin expunere la radiaţii;

- Anafilaxie sau edem pulmonar sever necesitând intubare;
- Necesitatea unei hemodialize;
- Precum şi riscul de deces în cazul omiterii diagnosticului de EP (
rata de mortalitate este cu 20% mai mică la pacienţii diagnosti-
caţi faţă de cei nediagnosticaţi).
Pentru a folosi scorul PERC trebuie ales pacientul ideal, şi să fie luată
în considerare eroarea de 1,8% care poate să apară. Potrivit lui
Carpenter (2008) probabilitatea erorii negative este de 0,17. Scorul
PERC poate fi aplicat la pacienţii cu o probabilitate pretest de embolie
pulmonară de aproximativ 10% (valoarea scade la 7 % dacă se folo-
seşte o probabilitate a erorii de 0,25). Atunci când sunt folosite criteri-
ile Wells de diagnostic a EP, riscul scăzut (scor 0-1) reprezintă 1,3% iar
riscul moderat (scor 2-6) o probabilitate de 16,2%. Scorul PERC poate
fi aplicat în condiţii de siguranţă la pacienţii cu risc scăzut, dar nu şi la
pacienţii cu risc moderat în cazul utilizării scorului Wells pentru dia-
gnosticarea EP.
Bibliografie
1.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21091866
2.http://lifeinthefastlane.com/pulmonary-puzzle-016/
3.http://www.mdcalc.com/perc-rule-for-pulmonary-embolism/
4. Kline JA, et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic
testing in emergency department patients with suspected pulmonary
embolism. J Thromb Haemost 2004; 2: 1247–55.
285
5. Kline JA, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary
embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost 2008; 6: 772–80.
10.2. ASTMUL BRONȘIC
10.2.1. MĂSURAREA PEF
„Peak-flow„‒metria reprezintă o metodă de a măsura funcţia respira-

torie a plămânilor şi de apreciere a evoluţiei după tratamentul bron-
hodilatator, o componentă importantă în terapia astmului bronşic.
„Peak Expiratory Flow„ sau PEF este definit ca fiind fluxul maxim de
vârf sau viteza maximă a unui expir. Parametrii folosiţi sunt: sexul
(masculin, feminin), vârsta şi înalţimea. Valoarea ideală se calculează
după următoarele ecuaţii:
- copii: (înălţime (cm) -100)*5 + 100
- bărbat: [(înălţime* 5,48)+ 1,58] – [(* 0,041) * 60]
- femeie: [(înălţimea * 3,72) +2,24] - [(vârsta* 0,03) *60]
În cazul în care astmul este bine controlat, PEF este la valoarea ma-
ximă, şi nu variază de la o zi la alta; dacă apar modificări importante
înseamnă că astmul bronșic este necontrolat. Valorile de predicţie
sunt necesare atunci când nu avem o altă valoare a PEF-ului (de la o
măsuratoare anterioară), pentru a avea cu ce compara. (ex. criza de
AB).
La bărbaţi dacă valoarea citită este mai mică cu până la 100 l/min
decât cea asteptată, semnifică o valoare normală. Pentru femei nu-
mărul echivalent este de 85 l/min.
Bibliografie
1.http://www.mdcalc.com/estimatedexpected-peak-expiratory-flow-
peak-flow/
2. http://www.peakflow.com/top_nav/home/index-2.html
286
3. Balasubramanian S, Ravikumar NR, Chakkarapani E, Shivbalan SO.
Peak expiratory
flow rate in children--a ready reckoner. Indian Pediatr.
2002;39(1):104-6.
4. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the
normal maximal
expiratory flow-volume curve with growth and aging. Am Rev Respir
Dis. 1983;127(6):725-34.
10.2.2. GAZOMETRIA DIN SÂNGELE ARTERIAL
Gazometria permite stabilirea diagnosticului de tulburare acido-

bazică şi aprecierea caracterului metabolic sau respirator, prin măsu-
rarea:
1. pH-ului
2. PaCo2
3. HCO3¯
4. Sodiu
5. Clor
6. Albumina
Sodiu şi clor se măsoară pentru calcularea gaurei anionice (GA):
GA= (Na⁺) - [( Cl¯)+( HCO3¯)]

Valoarea normală a GA=12±4mEq/l, din care 11mmol/l reprezintă sar-
cinile negative ale albuminei.
Valorile normale în sângele arterial sunt:
- pH= 7,38-7,42
- PCO2= 36-44 mmHg
- HCO3¯= 22-26 mmol/l
287
Tulburarea pH Modificarea Modificarea Mecanism
acido- bazică primitivă secundară
Acidoză me- <7,4 ↓ HCO3¯ ↓PCO2 Hiperventilaţie
tabolică
Alcaloză me- >7,4 ↑HCO3¯ ↑PCO2 Hipoventilaţie
tabolică
Acidoză re- <7,4 ↑PCO2 ↑HCO3¯ ↑reabsorţia de
spiratorie HCO3¯
Alcaloză re- >7,4 ↓PCO2 ↓HCO3- ↓reabsorţia de
spiratorie HCO3-
Cauze:
o Acidoza metabolică cu gaura anionică crescută:

- Intoxicaţii: methanol, etilen glycol, supradozaj de salicilaţi
- Acidoza lactică: hipoxie tisulară, biguanide, insuficienţa
hepatocelulară
- Cetoacidoza: diabet, înfometare, aport de alcool
- Insuficienţă renală severă
o Acidoza metabolică cu gaura anionică normală:
- perderi gastro-intestinale: diaree, laxative, fistulă
enterocutanată (pancreatică, biliară), drenaj intestinal al
urinii
- pierderi renale: acidoză tubulară, insuficienţa renală,
hiperkaliemie
- infuzie de acizi: clorură de amoniu, alimentaţie excesivă
- alte cauze: exapansiune de volum rapidă cu soluţie
izotonică de NaCl.
o Alcaloza metabolică:
- Aport excesiv de alkaline: aport excesiv de bicarbonate,
administrare concomitentă de antiacide nonabsorbabile şi
288
de răşini schimbătoare de ioni, transfuzii cu cantităţi mari
de sange, nutritive parenterale, hemodializă
- Pierdere de protoni: pierdere gastro-intestinală, renală,
duretice, mineralocorticoizi.
o Acidoza respiratorie:
- Obstrucţia căilor aerine: corp străin, aspiraţie, sdr. de
apnee de somn, laringo/bronhospasm
- Afecţiuni neuromusculare: miastenia gravis, paralizia pe-
riodică hipokaliemică, sdr. Guillain-Barre´, botulism, teta-
nos, hipokaliemie, hipofosfatemie, afecţiuni cervicale,
obezitatea morbidă, poliomielita.
- Cauze centrale: droguri (opiacee, sedative), oxigenotera-
pie în hipercapnie acută, AVC, traumatism cranian
- Afecţiuni pulmonare: edem pulmonar, astm, pneumonie,
sdr. de apneee de somn, BPOC, fibroza pulmonară.
- Ventilaţie mecanică
o Alcaloza respiratorie:
- Hipoxie: altitudini mari, embolie pulmonară
- Afecţiuni pulmomare: fibroza pulmonară, embolie pulmo-
nară, pneumonie
- Droguri: progesteron, nicotină
- Stimularea centrului respirator: psihiatrică, neurologică
(tumoră pontină), sepsis, ventilaţie mecanică, sarcină.
Bibliografie
1. http://www.mdcalc.com/arterial-blood-gas-abg-analyzer/
2. ”Principii teoretice şi practice”- Nefrologie, Adrian Covic, Casa edi-
torială Demiurge, Iaşi 2011.
289
10.2.3. GRADIENTUL ALVEOLAR‒ARTERIAL AL O2
Gradientul alveolar arterial (A-aO2 sau A-a gradient) măsoară diferen-

ţa dintre concentraţia alveolară a oxigenului (A) şi cea arterială (a).
Evaluează gradul de șunt și dezechilibrul dintre ventilație-perfuzie.
Valoarea normală a gradientului creşte o dată cu vârsta şi se calculea-
ză după formula:
Gradient A-a = (vârsta/4) + 4
Aceasta creştere datorată vârstei este dependentă de valoarea PaO2

normală. PaO2 scade o dată cu înaintarea în vârstă datorită scăderii
funcţiei de perfuzie de la nivelul membranei alveolo-capilare (efect al
îmbătrânirii plămânilor).
Valorile normale în funcţie de vârstă a gradientului A-a (la nivelul mă-
rii, în aerul ambiant):
- Vârsta de 20 ani = 4 – 17 mmHg;
- Vârsta de 80 ani = 25 – 38 mmHg.
Gradientul alveolar–arterial al oxigenului se calculează şi după formu-

la:
Gradient A-a= PAO2- PaO2.
PAO2 = presiunea O2 alveolar se calculează după următoarea formulă:
PAO2= FiO2*( Patm-PH2O) - PaCO2/0.8.
PaO2= presiunea O2 arterial se măsoară prin gazometrie.
În aerul ambiant FiO2= 0.21 sau 21%, Patm= 760mmHg la nivelul mă-
rii, presupunând umiditatea la nivel alveolar de 100%, ecuaţia devine:
Gradient A-aO2= [( 150 – 5/4 ( PCO2)] – PaO2
290
Există 5 cauze de hipoxemie, primele 3 fiind cu gradient alveolo-
arteriolar crescut:
1. Dezechilibru ventilație/perfuzie (ex: insuficiență cardiacă croni-

că, sindrom de detresă respiratorie acută, atelectazie, etc)
2. Șunt (ex: foramen ovale permeabil, defect septal atrial, embolie
pulmonară, malformații arterio-venoase pulmonare)
3. Hipoventilație alveolară (ex: afecțiuni pulmonare interstițiale)
4. Hipoventilație (ex: BPOC, afecțiuni neuromusculare, etc)
5. FiO2 scăzut (ex: altitudine înaltă).
Bibliografie
1. http://www.mdcalc.com/a-a-o2-gradient/
2. http://www.sallyosborne.com/Med%20Lecture%20-
%20Causes%20of%20Hypoxemia.pdf
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Alveolar%E2%80%93arterial_gradient
10.3. PLEUREZIE
10.3.1. CRITERIILE LIGHT
Criteriile Light au rol în determinarea caracterului exsudativ sau

transudativ al pleureziei pulmonare. Parametrii folosiţi sunt:
- proteine lichid pleural
- proteine totale ser
- LDH ser
- LDH lichid pleural
- Valoarea cea mai mare a LDH-ului seric
Un lichid pleural este exsudat dacă:
- Raport proteine lichid/ proteine ser >0,5
- Raport LDH lichid/ LDH ser >0,6
291
- LDH în lichidul pleural >2/3 din limita superioară normală a LDH-
ului în ser.
Cauze de pleurezie exsudativă:
- patologie tumorală: cancer bronhopulmonar, metastaze alt
cancer, mezoteliom malign
- patologie infectioasă: pleurezii bacteriene, tuberculoase, virale,
fungice, parazitare, abcese intra-abdominale, hepatită
- boli sistemice: poliartrita reumatoidă, lupus, boala Wegener,
sdr. Churg-Strauss, sdr. Sjogren, febra mediteraneană,
sarcoidoză (excepţional)
- patologie gastro-intestinală: pancreatita, ruptură esofagiană,
chirurgie abdominală, scleroză de varice, toxicitate medicamen-
toasă (amiodaronă, bromocriptină, dantrolenă, izoniazidă,
metotrexat, nitrofurantoină)
- altele: embolie pulmonară, azbestoză, pleurezie post radiotera-
pie, chilotorax.
Cauze de plurezie transudativă:
- insuficienţa cardiacă
- ciroză
- sindrom nefrotic
- dializă peritoneală
- mixedem
- atelectazie
- urinotorace
- obstrucţia venei cave superioare
- embolie pulmonară
Bibliografie
1. http://www.mdcalc.com/lights-criteria-for-exudative-effusions/
2. Le book des ECN, redactor Laurent Karila, Editia în Limba Romana,
2011.
3. Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002
20;346(25):1971-7.
292
10.4. PNEUMONIA
10.4.1. CURB-65
Scorul CURB - 65 are rolul de determina tipul de administrare a

tratamentului, în regim de spital sau de ambulator al pacienţiilor cu
pneumonie. Scorul CURB – 65 este derivat şi validat pe baza a 1068 de
pacienţi aleşi din 3 studii prospective realizate în Marea Britanie, No-
ua Zeelandă şi Olanda (2003, Lim). Anterior acestuia a fost validat un
scor prospectiv de severitate al pneumoniei mai detaliat (Pneumonia
Severity Index- cunoscut şi sub denumirea de PORT). S-a făcut o com-
parare între cele două scoruri, s-a demosntrat o acurateţe crescută a
scorului PORT faţă de scorul CURB 65 în determinarea indexului de
severitate al pneumoniei. Diferenţa dintre cele două scoruri este mi-
nimă, dar simplitatea relativă a scorului CURB-65 face ca acesta să
prezinte o utilizare clinică crescută.
CURB ‒ 65
C- confuzie
U- uremie
R- fecvenţa respiratorie
B- tensiunea arterială
65- vârsta mai mare de 65 ani
Parametri Puncte
Confuzie 1
Uremia > 19 mg/dl sau > 77mmol/l 1
Frecvenţa respiartorie ≥ 30 resp/min 1
TAS < 90 bătăi/min sau 1
TAD < 60 bătăi/min
Vârsta ≥ 65 ani 1
293
Dacă valoarea scorului este 0 sau 1, atunci pacientul va fi tratat în re-
gim de ambulatoriu. Un scor egal cu 2 presupune tratament de scurtă
durată în regim de spital sau tratament în ambulatoriu, dar cu o ur-
mărire a pacientului de aproape. Un scor de minim 3 presupune tra-
tament în spital.
Scorul CURB-65 a fost folosit în diferite trialuri clinice. S-a demonstrat
că scorul nu este suficient pentru judecata clinică, medicii trebuie să
urmărească şi gradul de severitate al hipoxemiei, afectarea
multilobară, înainte de a lua o decizie în privinţa tratamentului. Scorul
poate subestima severitatea pneumoniei la pacienţii tineri.
Scor total Risc de mortalitate % Nivelul de risc

0 0.6 % Mediu
1 2.7 % Mediu
2 6.8 % Moderat
3 14 % Moderat spre mare
4 sau 5 27.8 % Mare
Bibliografie
1. http://www.rdehospital.nhs.uk/docs/prof/antimicrobial/CAP_Sept
12_final_v_from_v8_abx279.pdf
2. http://www.qxmd.com/calculate-online/respirology/curb-65
3. http://internalmedicine.osu.edu/pulmonary/cap/10674.cfm
4. W Lim, M M van der Eerden, R Laing, et al. Defining community
acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an
international derivation and validation study. Thorax. 2003; 58(5):
377–382.
294
10.4.2. SCORUL PORT/PSI
Scorul PORT sau indexul de severitate al pneumoniei (PSI) reprezintă

un scor clinic predictiv, care are rolul de a calcula riscul de morbidita-
te şi mortalitate la pacienţii cu pneumonie dobândită comunitar.
Criterii Scor
Factori demografici Vârsta (ani)
Masculin
Feminin -10
Casnic + 10
Afecţiuni asociate Afecţiuni neoplazice + 30
Afecţiuni hepatice + 20
Insuficienţă cardiacă congestivă + 10
Afecţiuni cerebro-vasculare + 10
Afecţiuni renale + 10
Modificări examen Alterarea statusului mental + 20
clinic FR ≥30 respiraţii/min + 20
TAS < 90 mmHg + 20
T > 40° C sau < 35 °C + 15
FC ≥125 bătăi/ min + 10
Modificări de labora- pH arterial < 7,35 + 30
tor şi Ureea ≥ 35mg/dl sau 11mmol/l + 20
radiologice Na <130 mmol/l + 20
Glucoza >250 mg/dl sau 14 + 10
mmol/l
Hematocrit < 30% + 10
PaO2 <60 mmHg sânge arterial +10
sau SpO2< 90% în aerul ambiant
Pleurezie + 10
295
Pacienţi cu pneu-
monie dobândită
Pacientul are vârsta mai

mare de 50 de ani ?
NU
Pacientul prezintă în antece-

dente una din următoarele:
- Antecedente neoplazi-
ce
- Afecţiuni hepatice
- Insuficienţă cardiacă
congestivă
- Afecţiuni
cerebrovasculare
NU
Pacientul prezintă una din

următoarele modificări ale
examenlui clinic?
- Alterarea statusului
mental
- FR ≥ 30 resp/min
- TAS < 90 mmHg
- T > 40 ® C sau < 35®
C
- FC ≥ 125 bătăi/min
NU
Pacienţi atribuiţi Pacienţi atribuiţi

clasei de risc I claselor de risc II, III,
IV sau V în funcţie de
scorul total de pre-
dicţie.
296
Interpretare în funcţie de clasa de risc:
1. Clasa de risc I: risc scăzut → scor bazat pe algoritm → risc de mor-

talitate 0.1%;
2. Clasa de risc II : risc scăzut → scor ≤ 70 → risc de mortalitate 0.6%;
3. Clasa de risc III: risc scăzut → scor 71-90 → risc de mortalitate
0.9%;
4. Clasa de risc IV: risc moderat → scor 91-130 → risc de mortalitate
9.3%;
5. Clasa de risc V: risc crescut → scor >130 → risc de mortalitate 27%.
Clasele de risc I, II şi III pot primi tratament prin ambulatorul de speci-
alitate, iar clasele de risc IV şi V tratament în cadrul spitalizării.
Bibliografie
1. http://medifactsonline.blogspot.ro/2011/08/pneumonia-severity-
index-psi-score-or.html
2. http://internalmedicine.osu.edu/pulmonary/cap/10675.cfm
3. http://www.mdcalc.com/psi-port-score-pneumonia-severity-index-
adult-cap/
4. Fine MJ1, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify
low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med.
1997 Jan 23;336(4):243-50.
10.5. SINDROMUL DE APNEE DE SOMN
10.5.1. SCORUL OSACS
Sindromul de apnee de somn este un factor de risc cardiovascular

asociat cu hipertensiunea arterială, aritmii, cardiopatia ischemică și
tromboza. Scorul OSACS este un nou scor aplicat pacienților cu sin-
drom coronarian acut propus pentru identificarea pacienților cu sin-
drom de apnee de somn cu risc înalt. Se bazează pe parametrii clinici
și ecocardiografici din tabelul de mai jos:
297
1. Index de masă a ventriculului stâng >122.6 g/m2: - 2 puncte
2. Diametru diastolic ventricul stâng >49 mm: +2 puncte
3. Istoric de hipertensiune: +3 puncte
4. Grosime sept interventricular >12 mm: +3 puncte
5. Tensiune arterială diastolică >90 mm Hg: +4 puncte
6. Index de masa corporală >30 kg/m2: +4 puncte
Scor total rezultă din însumarea punctelor. Valoarea minimă este -2 și

maximă 16. Funcție de valoarea scorului vom avea 3 grupe de risc:
Grup de risc scăzut: -2 +3 puncte

Grup de risc intermediar: 4 - 8 puncte
Grup de risc înalt: ≥9 puncte
Este un scor recent propus, nevalidat încă de alte studii clinice.
Bibliografie
Szymanski FM, Filipiak KJ, Platek AE et al. OSACS score-a new simple
tool for identifying high risk for Obstructive Sleep Apnea Syndrome
based on clinical parameters. Anatolian J Cardiol 2015; 15: 50-5.
298
11. SCORURI DE RISC ÎN PSIHIATRIE
Mariana Floria, Elena Anghel
11.1.ANXIETATEA
11.1.1. SCORUL HAM-A
Scorul de anxietate Hamilton HAM-A (HAMilton Anxiety rating scale)

a fost una dintre primele scale dezvoltată pentru a măsura gradul de
severitate al simptomelor de anxietate și este în continuare utilizat pe
scară largă în prezent în situații clinice și de cercetare. Scala este for-
mată din 14 elemente, fiecare definit printr-o serie de simptome și
măsuri, care îmbină anxietatea psihică (agitație și stres psihologic) și
somatică (reclamații fizice legate de anxietate). Deși HAM-A rămâne
utilizată pe scară largă ca o măsură a rezultatelor din studiile clinice, a
fost criticată pentru capacitatea slabă de a discrimina între anxietate
și efectele antidepresivelor precum și anxietatea somatică față de
efectele secundare somatice. În ciuda acestui fapt, nivelurile raporta-
te de evaluator de inter-fiabilitate pentru scală par a fi acceptate, dar
acestea nu dau diagnosticul. Se poate calcula online la adresa:
http://psychology-tools.com/hamilton-anxiety-rating-scale/ după
modelul:
Valori de evaluare: 0 = Absent 1= Slab 2 = Moderat 3 = Sever

4 = Foarte sever
299
1. Anxietate
Îngrijorare, anticiparea răului, anticiparea fricii, iritabilitate
2. Stare tensională
Sentimentele de tensiune, fatigabilitate, tresăriri, emoționat până
la lacrimi cu ușurință, tremurături, sentimente de neliniște, incapa-
citatea de a se relaxa
3. Frica
De întuneric, de singurătate, de animale, de aglomerație
4. Insomnia
Dificultatea de a adormi, somn întrerupt, somn neodihnitor si obo-
seală la trezire, coșmaruri, terori nocturne
5. Intelectul
Dificultăți de concentrare, de memorare
6. Depresia
Pierderea de interes, lipsa de plăcere în hobby-uri, depresie, trezire
devreme, leagăn diurn
7. Somatic (muscular)
Dureri musculare, rigiditate, bruxism, voce incostantă
8. Somatic(sensorial)
Tinnitus, senzație de slabiciune, vedere slaba, senzația de înțepătura
9. Simptome cardiovasculare
Tahicardie, palpitații, dureri precordiale
10. Simptome respiratorii
Dispnee, dureri toracice
11. Simptome gastrointestinale
Dificultăți la înghițire, grețuri, vărsături, constipație, pierdere în
greutate, pirozis
12. Simptome genitourinare
Amenoree, menoragie, polakiurie, ejaculare prematură, impoten-
ță, pierderea libidoului
13. Simptome autonomice
Uscăciunea gurii, înroșirea feței, paloare, cefalee, amețeală, ten-
dința de a transpira
14. Comportament la interviu
Agitație sau mers, tremor al mâinilor, încruntare, oftat, înghițire
300
Evaluarea severității scorului se realizează după următorul model:
Normal Ușoară Moderată Severă

0-17 18-24 25-30 30-56
Bibliografie
1. http://www.mdcalc.com/hamilton-anxiety-scale/#about-equation
2. http://www.intechopen.com/books/different-views-of-anxiety-
disorders/measuring-states-of-anxiety-with-clinician-rated-and-
patient-rated-scales
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2963053
11.1.2. SCORUL GAD-7
Tulburarea de anxietate generalizată (GAD- General Anxiety

Disorder)) este una dintre cele mai frecvente tulburări mentale. Cu
toate acestea nu există nicio metodă clinică rapidă pentru evaluarea
GAD. Scorul GAD-7 (General Anxiety Disorder-7) este o scală de auto-
evaluare rapidă care se calculează pe baza unui chestionar prin atribu-
irea de 0, 1, 2, sau 3 puncte pentru categoriile de răspuns: "deloc"
"mai multe zile", "mai mult de jumătate din zile" și "aproape în fiecare
zi" și se adună rezultatele celor șapte întrebări. Se calculează online
http://psychology-tools.com/gad-7/ după modelul:
301
În ultimele două săptămâni, Mai mult
Mai Aproape
cât de des ați fost deranjat de de jumă-
Deloc multe în fiecare
oricare dintre următoarele tate din
zile zi
probleme? zile
1.Senzația de nervozitate,
anxietate sau că cedezi
2.Incapabil de a controla în-

grijorarea
3.Prea îngrijorat pentru di-

verse lucruri
4.Probleme de relaxare
5.Atât de agitat încât vă este

greu să stați liniștit
6. Deveniți ușor nervos sau

iritat
7.Senzația de teamă, ca și
cum ceva groaznic s-ar putea
întâmpla
Rezultatele de 5, 10, și 15 sunt interpretate ca forme de anxietate

ușoară, moderată și respectiv severă. Când scorul este utilizat ca un
instrument de screening, evaluarea suplimentară este recomandată
atunci când acesta este mai mare sau egal cu 10.
302
Folosind scorul prag de 10, GAD-7 are o sensibilitate de 89% și o
specificitate de 82% pentru tulburarea de anxietate generalizată. Este
relativ bun pentru screening-ul altor trei tulburări de anxietate: tulbu-
rarea de panică (sensibilitate 74%, specificitate 81%), anxietatea soci-
ală (sensibilitate 72%, specificitate 80%), precum și stresul post-
traumatic (sensibilitate 66%, specificitate 81%).
Bibliografie
1. Löwe B, Decker O, Müller S, et al. Validation and standardization of

the Generalized Anxiety Disorder Screener (GAD-7) in the general
population. Med Care. 2008;46(3):266-74.
2. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for
assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern
Med. 2006; 22:166(10):1092-7.
3. http://www.patient.co.uk/doctor/generalised-anxiety-disorder-
assessment-gad-7
4. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=410326
11.2.1. CHESTIONAR CAGE
Chestionarul CAGE este cel mai frecvent utilizat în secțiile de îngriji-

re medicală pentru a ajuta la depistarea consumului/abuzului de al-
cool.
S-a realizat o comparație între opt teste de laborator și trei intervi-
uri rapide pentru detectarea consumului excesiv de alcool și depista-
rea alcoolismului la 385 de pacienți cu patologie psihiatrică. Gama-
glutamil transpeptidaza este cel mai bun test de laborator care a de-
pistat o treime dintre cei care consumă mai mult de 16 “pahare” pe zi
sau au fost diagnosticați ca fiind alcoolici. În schimb chestionarul CA-
GE a depistat nouă din zece pacienți alcoolici.
303
Întrebările din studiul CAGE sunt folosite pentru screeningul de ru-
tină a grupurilor cu risc ridicat, cum ar fi pacienții spitalizați, pentru
depistarea și tratamentul celor care au probleme cu alcoolul.
Se poate calcula online la adresa: http://psychology-tools.com/cage-
alcohol-questionnaire/ după modelul:
Da Nu
1.Ați simțit vreodată că trebuie să reduceți consu-

mul de alcool?
2.V-au enervat persoanele care v-au criticat con-

sumul de alcool?
3. V-ați simțit vreodată vinovat pentru consumul de

alcool?
4. Ați simțit vreodată că aveți nevoie să beți ceva,

ca prim lucru dimineața, pentru a vă calma nervii
sau pentru a scăpa de mahmureală?
Un scor total de 2 sau mai mare este considerat semnificativ clinic

(sensibilitate de 93% și o specificitate de 76% pentru identificarea
problemelor cu alcoolul), comparativ cu markerul de testare al funcți-
ei hepatice: GGT, care a detectat doar o treime din pacienți ce au
consumat mai mult de 16 "băuturi" pe zi.
Bibliografie
1. JA Ewing. Detecting Alcoholism. The CAGE Questionnaire. 252(14):

JAMA 1905-7. 1984.
2. KA Bradley, DR Kivlahan, KR Bush, MB McDonell And, SD Fihn.
Variations On The CAGE Alcohol Screening Questionnaire: Strengths
And Limitations In VA General Medical Patients. 25(10): Alcohol. Clin.
Exp. Res. 1472-8. 200
304
11.3. DEPRESIA
11.3.1.SCORUL PHQ-9
Chestionarul sănătaţii pacientului PHQ-9 (Patient Health

Questionnaire-9) este un instrument multifuncţional de screening,
diagnosticare, monitorizare şi evaluare a severităţii depresiei. PHQ-9
este alcătuit din 9 criterii DSM-IV. Scorul PHQ-9 se poate calcula onli-
ne http://www.patient.co.uk/doctor/patient-health-questionnaire-
phq-9, după modelul de mai jos. Răspunsul la întrebările de mai jos
poate fi unul din următoarele: deloc (0 puncte), câteva zile (1 punct),
mai mult de jumătate din zile (2 puncte), aproape în fiecare zi (3
puncte).
În ultimele două săptămâni, cât

de des ați fost deranjat de ori-
care dintre următoarele pro-
bleme?
1.Puțin interes sau plăcere în a

face lucruri
2.Trist, deprimat sau fără

sperantă
3.Probleme în a adormi, de
somn sau dormit prea mult
4.Senzatia de oboseală sau

energie puţină
5.Apetit scăzut sau supraali-

mentare
305
6.Părere rea despre tine, sau că
eşti un eşec sau o dezamăgire
pentru tine sau familie
7. Probleme de concentrare
asupra lucrurilor, cum ar fi cititul
ziarului sau privitul la televizor
8. Mişcare sau vorbire foarte

redusă încât alți oameni ar fi
putut observa? Sau invers, fiind
nervos sau agitat încât te-ai
mișcat mai mult decât de obicei
9.Gândul că ar fi mai bine mort

sau să îţi faci rău în vreun fel
10.Dacă ai întâmpinat probleme, cât de grele au fost acestea pentru

tine? Serviciul, treburile casnice sau relațiile cu ceilalti?
Deloc dificil o Puțin dificil o Foarte dificil o
Extrem de
dificil o
Un scor PHQ-9 ≥10 are o sensibilitate de 88% și o specificitate de 88%

pentru depresia majoră. PHQ-9 cu scoruri de 5, 10, 15, și 20 reprezin-
tă o depresie ușoară, moderată, moderat severă, respectiv severă.
Rezultatele au fost similare în îngrijirea primară și cât și pentru clinici-
le de obstetrică-ginecologie.
306
Unul dintre cele 9 criterii ("gânduri că ar fi mai bine mort sau să îţi
faci rău în vreun fel"), contează în cazul în care este prezent, indife-
rent de durată. Dar înainte de a face un diagnostic final, clinicianul es-
te de așteptat să excludă cauzele depresiei, starea de doliu și istoria
unui episod maniacal.
Un diagnostic de depresie care justifică un tratament sau o schimbare
de tratament, are nevoie de cel puțin una dintre primele două între-
bări cu răspuns pozitiv ("mai mult de jumătate din zilele" sau "aproa-
pe în fiecare zi"), în ultimele două săptămâni. În plus, a zecea întreba-
re, despre dificultatea la locul de muncă sau acasă sau relaţiile cu alții
trebuie să se răspundă cel puțin "oarecum dificil“.
Revizuirea severităţii scorului se face cu ajutorul următorului tabel.
PHQ-9 Diagnostic pre- Tratament recomandat

Score zumtiv Preferinţele pacientului trebuiesc luate
în considerare
5-9 Simptome Suport, anunţă în caz de agravare, revi-

minime ne peste o lună
10-14 Depresie minoră Suport, aşteptare supravegheată

Distimie Antidepresiv sau psihoterapie
Depresie severă Antidepresiv sau psihoterapie
15-19 Depresie severă, Antidepresiv sau psihoterapie

moderat severă
>20 Depresie severă Antidepresiv şi psihoterapie
307
Bibliografie
1. Arroll B, Goodyear-Smith F, Crengle S, Gunn J, Kerse N, Fishman T,

Falloon K, Hatcher S. Validation of PHQ-2 and PHQ-9 to screen for
major depression in the primary care population. Ann Fam Med.
2010;8(4):348-53.
2. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief
depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001
Sep;16(9):606-13.
3. http://www.cqaimh.org/pdf/tool_phq9.pdf
4. Kroenke K, Spitzer R, Williams W. The PHQ-9: Validity of a brief
depression severity measure. JGIM 2001, 16:606-61
11.4. SCALA SELF-REPORT (ASRS v1.1) pentru ADHD la adulți
Scala de auto-raportare (ASRS v1.1) a ADHD (Attention Deficit

Hyperactivity Disorder) la adulți pune diagnosticul de ADHD la adulți
și a fost dezvoltată în colaborare cu Organizația Mondială a Sănătății
(OMS). Acest scor este destinat pacienților de minim 18 ani. ADHD
ajută în încercarea de a diferenția comportamentul normal de bolile
patologice, cu ajutorul unui chestionar alcătuit din 18 întrebări,
împărtițe în partea A și partea B.
Diagnosticul actual de ADHD se poate face numai pe baza unui is-
toric detaliat și a examenului statusului mental. Scorurile mari realiza-
te pe acest test screening pot fi de asemenea, legate de anxietate,
depresie sau manie. Aceste condiții trebuie să fie excluse înainte ca să
se facă un diagnostic de ADHD.
Se poate calcula online http://psychology-tools.com/adult-adhd-self-

report-scale/ după modelul de mai jos. Se va bifa caseta care descrie
cel mai bine modul în care v-ați simțit și desfășurat în ultimele 6 luni.
308
Partea A Niciodată Rar Câteodată Des Foarte
des
1.Cât de des întâmpinați
dificultăți la detaliile fina-
le ale unui proiect, odată
ce părțile dificile au fost
realizate?
2.Cât de des aveți dificul-
tăți în a pune lucrurile în
ordine atunci când aveți
de făcut o sarcină care ne-
cesită organizare?
3. Cât de des aveți pro-
bleme să vă amintiți în-
tâlniri sau îndatoriri?
4.Când aveți o sarcină ca-
re necesită multă gândire,
cât de des evitați sau
intârziați să începeți?
5.Cât de des vă mișcați
sau agitați mâinile sau pi-
cioarele când trebuie să
stați așezat o perioadă
lungă de timp?
6.Cât de des vă simțiți
prea activ și obligat să
faceți lucruri, ca și când
ați fi condus de un motor?
Partea B Niciodată Rar Câteodată Des Foarte

des
7.Cât de des faceți greșeli
insignifiante atunci când
trebuie să lucrați la un
proiect plictisitor sau difi-
cil?
309
des
tăți în păstrarea atenției
atunci când faceți munca
plictisitoare sau repetiti-
va?
tăți de concentrare pe ce-
ea ce vă spun oamenii,
chiar și atunci când vă
vorbesc direct?
10.Cât de des rătăciți sau
aveți dificultăți în găsirea
lucrurilor la domiciliu sau
la locul de muncă?
11.Cât de des sunteti dis-
tras de activitatea sau
zgomotul din jurul?
12.Cât de des părăsiți lo-
cul în reuniuni sau alte
situații în care se impune
să rămâneti așezat?
13.Cât de des vă simțiți
neliniștit sau nervos?
tăți de desfășurare și de
relaxare atunci când aveți
timp pentru dumneavoas-
tră?
15.Cât de des realizați că
vorbiți prea mult, atunci
când vă aflați în conversa-
ții?
310
des
16.Când sunteți într-o
conversație, cât de des
finalizați propozițiile oa-
menilor cu care vorbiți,
înainte de a le putea ter-
mina singuri?
tăți în așteptarea rândului
în situații în care este ne-
voie?
18.Cât de des îi
intrerupeti pe alții atunci
când sunt ocupați?
Scorul din partea A: în cazul în care apar patru sau mai multe răspun-
suri, de la câteodată la foarte frecvent, atunci pacientul are simptome
foarte compatibile cu ADHD la adulți și investigațiile suplimentare
sunt justificate.
Scorurile de frecvență din partea B oferă indicii suplimentare și poate

oferi mai multe probe concludente cu simptomatologia pacientului.
Se acordă atenție deosebită frecvenței cu care apar simptomele.
S-a constatat că cele șase întrebări din partea A sunt cele mai predic-
tive pentru o tulburare și sunt cele mai bune pentru a fi utilizate ca un
instrument de screening.
Se va judeca prezența acestor semne sau simptome similare încă
din copilărie. Adulții care au ADHD nu trebuie să fi fost diagnosticați
oficial în copilărie. În evaluarea istoriei unui pacient, se caută cu aten-
ție dovezi ale problemelor apărute precoce și de lungă durată. Unele
simptome semnificative pot fi prezente încă copilărie, nefiind necesa-
ră simptomatologia completă. Frecvența simptomelor este adesea
asociată cu severitatea simptomelor, de aceea răspunsurile din lista B
311
pot, de asemenea, ajuta la evaluarea deficienței. În cazul în care paci-
enții au frecvent simptome puteți să le cereți să descrie modul în care
aceste probleme au afectat capacitatea exercitată la locul de muncă,
în a avea grijă de lucrurile de la domiciliu, sau în a se înțelege cu alte
persoane (ex. soț/soție).
Se pare că simptomele ADHD pot persista la vârsta adultă, având
un impact semnificativ asupra relațiilor, carierei, și chiar siguranței
personale a pacienților care pot suferi de ea. Deoarece această tulbu-
rare este adesea înțeleasă greșit, mulți oameni care o au nu benefici-
ază de tratament adecvat și ca urmare nu se poate ajunge la un rezul-
tat favorabil. Un dezavantaj al problemei este că aceasta poate fi difi-
cil de diagnosticat, mai ales la adulți.
Bibliografie
1. Schweitzer JB, et al. Med Clin North Am. 2001;85(3):10-11, 757-777

2. Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook
for Diagnosis and Treatment. 2nd ed. 1998.
3. Biederman J, et al. Am J Psychiatry.1993;150:1792-1798.
4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC,
American Psychiatric Association. 2000: 85-93
5. http://www.help4adhd.org/documents/adultadhdselfreportscale-
asrs-v1-1.pdf
11.5 DELIRUL
11.5.1. SCORUL DOSS
Delirul descrie o stare în care pacienții au o capacitate redusă de a se

concentra sau de a susține sau transfera atenția, asociată cu o modifi-
care a cunoașterii. Pacientul poate dezvolta, de asemenea, tulburări
de percepție. Scala DOSS (Delirium Observation Screening Scale) se
312
bazează pe 13 sau 25 de elemente despre comportamentul verbal și
non-verbal. A fost dezvoltată pentru a facilita recunoașterea timpurie
a delirului, în conformitate cu criteriile statistice DSM IV (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders-Four) și, pe baza observa-
țiilor unor asistente medicale. Se poate descărca de pe site-ul:
https://www.researchgate.net/publication/10755447_The_Delirium_
Observation_Screening_Scale_a_screening_instrument_for_delirium.
Cuprinde următoarele 13 elemente referitoare la pacient:
1. Reținere în timpul conversației sau activităților

2. Este distras ușor de stimuli din mediu
3. Menține atenția în timpul conversației sau acțiunii
4. Nu termină întrebarea sau răspunsul
5. Oferă răspunsuri care nu se potrivesc la întrebarea respectivă
6. Reacționează lent la instrucțiuni
7. Crede că este în altă parte
8. Știe în ce parte a zilei este
9. Își amintește un eveniment recent
10. Este dezordonat, agitat
11. Își smulge tuburile, perfuzia, sondele de alimentație, catetere-
le etc.
12. Este ușor sau brusc emoționat (speriat, furios, iritat)
13. Vede persoanele/lucrurile în alte moduri
Pentru versiunea cu 13 elemente se folosesc 2 scoruri: 0 pentru nicio-

dată și 1 pentru câteodată sau întotdeauna. Pentru versiunea cu 25
de elemente fiecare dintre acestea are 4 posibilități de răspuns (nici-
odată =1, uneori=2, de obicei=3, întotdeauna=3), fiecare răspuns fiind
punctat diferit.
Scorul final de obține prin împărțirea sumei final la 3. Dacă scorul final
este sub 3 est exclus diagnosticul de delir iar dacă ≥3 atunci acest dia-
gnostic este probabil.
313
Bibliografie
Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Duursma SA. The Delirium

Observation Screening Scale: a screening instrument for delirium. Res
Theory Nurs Pract 2003;17(1):31-50.
11.5.2. SCALA MDAS
Scala MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale evaluează severita-

tea simptomelor din delir prin 10 elemente pe baza interacțiunii cu
subiectul sau evaluării comportamentului acestuia sau a experienței
din ultimele ore. Se poate calcula online la adresa:
http://geriatriceducation.duke.edu/sites/default/files/MDAS.pdf.
Fiecare element evaluat este notat de la 0 la 3 (niciunul=0, ușor=1,

moderat=2, sever=3). Acestea evaluează tulburările de somn și nivelul
de conștiință, precum și mai multe domenii ale funcției cognitive
(memorie, atenție, orientare, tulburări în gândire) și activitatea psi-
homotorie. Acestea sunt:
1. Nivel de conștiență redus (sensibilizare): rata actuală de conști-

entizare și interacțiune a pacientului cu mediul (interviu, alte
persoane/obiecte în cameră (de exemplu, cere pacienților să
descrie împrejurimile lor).
2. Dezorientare: starea actuală prin răspunsul la 10 elemente de

orientare: data, lună, zi, an, sezon, etaj, numele de spital, un
oraș, stat, și țara.
3. Deteriorarea memoriei pe termen scurt: starea actuală prin uti-

lizarea repetiției a 3 cuvinte (pacientul trebuie să repete imediat
și apoi 5 minute mai târziu, după o anumită sarcină.
314
4. Numărare deficitară: rata de performanță curentă prin a cere
subiectului să repete în primul rând 3, 4, apoi 5 cifre înainte și
apoi 3, apoi 4 înapoi; pacientul continuă în etapa următoare
doar dacă reușește la cea anterioară.
5. Reducerea capacității de a menține și schimba atenția: întrebă-

rile sunt reformulate și/sau repetate, deoarece atenția pacien-
tului este redusă, nu poate urmări interviul, pacientul este dis-
tras de stimuli externi sau absorbit de o sarcină.
6. Gândire dezorganizată: pacientul este incoerent, răspunsurile

sunt lipsite de relevanță, vorbire incoerentă, sau prin raționa-
ment tangențial, circumstanțiale sau greșit. Se va pune pacien-
tului o întrebare complexă.
7. Tulburare de percepție: percepții greșite, iluzii, halucinații; se

pot deduce din comportamentul inadecvat în timpul interviului
sau admise de către subiect, precum și cele obținute de la asis-
tentă sau familie sau din graficul ultimelor ore sau de după ul-
timul examen.
8. Deziluzii: se deduc din comportamentul inadecvat în timpul in-

terviului sau sunt recunoscute de către pacient, precum și dezi-
luzii obținute de la asistentă sau familie sau din graficul ultime-
lor ore sau de după ultimul examen.
9. Diminuarea sau majorarea activității psihomotorii: activitatea

ultimelor ore, precum și cea din timpul interviului este redusă,
crescută sau ambele.
10. Perturbarea ciclului somn-veghe (tulburare de somn): capaci-

tatea pacientului de a fi treaz sau a dormi în situații corespun-
zătoare. Se va observa pacientul în timpul interviului precum
și datele din rapoartele asistentelor medicale, a familiei, paci-
entului sau din graficul ultimelor ore sau după ultimul exa-
315
men. Se vor utiliza observațiile din noaptea precedentă doar
pentru evaluările de dimineață.
Bibliografie
1.Breitbart W et al. The Memorial Delirium Assessment Scale. J

Pain Symptom Manage. 1997;13(3):128-37.
2.Shyamsundar, G., Raghuthaman, G., Rajkumar, A., & Jacob, K.
Validation of memorial delirium assessment scale. Journal of
Critical Care. 2009; 24(4): 530-534.
11.5.3. SCORUL DRS-R-98
Scala de evaluare a deliriumului (DRS) este o scală de 10 de itemi ob-

servaționali (cu limite între 0 și 32) care evaluează pacienții pe baza
simptomelor caracteristice delirului inclusiv cele de debut temporal,
tulburări perceptive, halucinații, iluzii, comportament psihomotor,
starea cognitivă, tulburări fizice, tulburări ciclu somn-veghe, labilitate
stării de spirit, și variabilitatea simptomelor. Acesta se recomandă să
fie utilizat de către medici cu practică psihiatrică. Scala de evaluare
revizuită-98 DRS-R-98 (Delirium Rating Scale Revised-98) este o versi-
une revizuită a scalei DRS, mult mai cuprinzătoare, care are 16 itemi:
1. Tulburări de ciclu somn-veghe
2. Tulburări perceptuale și halucinații
3. Deziluzia
4. Labilitatea afectivă
5. Limbajul
6. Anomalii ale procesului de gândire
7. Agitația motorie
8. Retardul motor
9. Orientarea
10. Atenția
11. Memoria pe termen scurt
316
12. Memoria pe termen lung
13. Capacitatea de vizualizare spațială
14. Debutul temporal al simptomelor
15. Fluctuațiile de severitate ale simptomelor
16. Tulburarea fizică
Primele 3 elemente sunt pentru diagnostic și următoarele 13 elemen-
te sunt pentru severitatea acestuia (cu limite între 0 și 46).
Bibliografie
1.Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J. A symptom rating scale for

delirium. Psychiatry Res. 1988; 23(1):89-97.
2. Trzepacz PT, Mittal D, Torres R, et al. Validation of the Delirium Ra-
ting Scale-revised-98. J Neuropsychiatry Clin Neurosci.
2001;13(2):229-242.
11.5.4. SCORUL Nu-DESC
SCORUL NU-DESC (Nursing Delirium Screening Scale) este o scală de

screening (cu valori între 0 și 10) proiectată pentru a fi completată de
către o asistentă pe baza observațiilor clinice în practica de rutină (pe
intervalele orare următoare: 0-8 AM, 8 AM-4 PM, 4 PM-0). Simptome-
le evaluate sunt: dezorientarea, comportamentul inadecvat, comuni-
carea inadecvată, halucinațiile, și retardul psihomotor. Pentru fiecare
dintre ele, în intervalele orare menționate mai sus se va acorda un
punctaj între 0 și 2 (bazat pe prezența și intensitatea fiecărui simp-
tom). Pragul de delir este un scor de minim 2. În medie, instrumentul
poate fi finalizat într-un minut.
Bibliografie
Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, et al. Fast, systematic, and

continuous delirium assessment in hospitalized patients. J Pain
Symptom Manage 2005;29(4):368-375.
317
11.6. CONFUZIA
11.6.1. SCORUL NEECHAM
Scala de confuzie NEECHAM a fost dezvoltată pe baza unor criterii

identificate de către asistentele medicale ca reprezentând confuzia
acută. Scala prezintă o bună consistență internă (0.85-0.90), o fiabili-
tate inter-evaluator (0.91-0.96) și fiabilitate testare-retestare (0,98).
Scala se corelează cu Mini Mental State Examination (MMSE) (0.50-
0.87), rapoartele de confuzie ale asistentelor (0.43-0.46) și auto-
evaluările de confuzie ale pacienților (0.40 - 0.44). Corelația cu dia-
gnosticul DSM-III-R variază între -0.54--0.70.
Scala de confuzie NEECHAM conține nouă 3 subscale, fiecare dintre
acestea descriind 3 elemente:
1. Subscala I : Nivelul de prelucrare a răspunsurilor/ informațiilor

a. atenție și vigilență (0-4 puncte)
b. răspuns verbal și motor (0-5 puncte)
c. memorie și orientare (0-5 puncte)
2. Subscala II: Nivelul de comportament
a. comportament general și postură (0-2 puncte)
b. performanța neuro- senzorială (0-4 puncte)
c. răspunsuri verbale (0-4 puncte)
3. Subscala III: Funcții vitale
a. semne vitale (0-2 puncte)
b. nivelul de saturație a oxigenului (0-2 puncte)
c. continență urinară (0-2 puncte)
Rezultatul obținut este interpretat astfel:

0 -19 puncte = confuzie moderată spre severă
20-24 puncte = confuzie ușoară sau dezvoltarea timpurie a deli-
rului
318
25-30 puncte = absența confuziei sau funcții normale
Scorul total NEECHAM este suma scorurilor pe cele trei niveluri.
Această scală poate fi evaluată în 10 minute, pe baza observațiilor și
măsurării semnelor vitale. Scorul poate varia de la zero (funcții mini-
me) la 30 (funcții normale). Valoarea limită (cut-off) pentru patologic
este 24. Obținerea unui scor între 0 și 24 puncte indică prezența deli-
rului.
Bibliografie
1.Gemert van AL, Schuurmans MJ. The Neecham Confusion Scale and
the Delirium Observation Screening Scale: Capacity to discriminate
11.6.2. SCORUL GAR
Scorul GAR (Global Attentiveness Rating) este o scală vizuală analogi-

că de 10 cm în care evaluarea o face medicul. O valoare peste 7 indică
faptul că pacientul poate fi angajat ușor la o discuție. O valoare ≤ 7
indică faptul că pacientul nu poate fi trezit sau este agitat, nefiind po-
sibilă o conversație. Evaluarea se bazează pe o discuție de minim de 2
minute cu pacientul, fără nici o testate a funcțiilor cognitive sau in-
formații colaterale.
Bibliografie
O’Keeffe ST, Gosney MA. Assessing attentiveness in older hospital

patients. J Am Geriatr Soc. 1997; 45(4):470-473.
11.6.3. SCORUL CAC
Scorul de evaluare clinică a confuziei CAC (Clinical Assessment of

Confusion) este o listă care se bazează pe 25 de comportamente psi-
homotorii asociate cu diferite grade de confuzie (scorul variază între 0
319
și 77). Prezența mai multor comportamente este asociată cu o confu-
zie mai severă.
Bibliografie
Vermeersch PE. The clinical assessment of confusion-A. Appl Nurs

Res. 1990;3(3):128-133.
11.6.4. SCORUL CAM
Metoda de evaluare Confuzie CAM (Confusion Assessment Method)

este un algoritm de diagnostic al confuziei. Este un instrument care
evaluează prezența, severitatea, precum și fluctuația a 9 caracteristici
ale delirului: debut acut, lipsa de concentrare, gândire dezorganizată,
alterarea nivelului de conștiență, dezorientarea, tulburări de memo-
rie, tulburări de percepție, agitație psihomotorie sau retard, și modi-
ficări ale ciclului somn-veghe. Chestionarul poate fi completat în 5
minute. Algoritmul se bazează pe elementele cardinale din Manualul
de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM) (Ediția a treia,
revizuită) criteriile de delir. Caracteristicile 1 (debut acut și curs fluc-
tuant) și 2 (lipsa de concentrare) sunt trăsături esențiale. Caracteristi-
ca 3 (gândire dezorganizată) sau 4 (alterarea nivelului de conștiență),
este susținută de hotărâri ale experților și practica clinică. Pentru dia-
gnostic sunt necesare primele 2 și oricare dintre ultimele 2.
Caracteristica 1: debut acut și fluctuant

Există o schimbare acută în starea mentală a pacientului? A avut fluc-
tuații acest comportament în timpul ultimei zilei (tinde să apară și să
dispară sau să crească și să descrească în severitate)?
Caracteristica 2: lipsa de atenție
320
Are pacientul dificultăți în concentrare a atenției, de exemplu, să fie
ușor de distras, sau să aibă dificultăți de urmărire a ceea ce se spune?
Caracteristică 3: gândire dezorganizată

Este discursul pacientului dezorganizat sau incoerent, cum ar fi: inco-
erent sau irelevant în conversație, un flux de idei neclar sau ilogic, sau
o comutare imprevizibilă de la subiect?
Caracteristică 4: nivel de conștiință alterat

În general, cum ați nota nivelul de conștiință al acestui pacient?
1. Alert (normal)
2. Vigilent (hiperalert)
3. Letargic (somnoros, ușor stârnit)
4. Stupoare (greu de trezit)
5. Coma (de netrezit)
Algoritmul se bazează pe elementele cardinale ale DSMMS III. La fie-

care din cele 4 caracteristici se va nota absent sau prezent. Diagnosti-
cul de delir necesită prezența unei evaluări de tip absent/prezent
pentru caracteristicile 1 și 2 și de asemenea, pentru 3 sau 4.
Scorul CAM-ICU (The Confusion Assessment Method for the Intensive

Care Unit) este adaptat pacienților din unitățile de terapie intensivă.
Mai multe informații se află pe site-ul:
http://www.icudelirium.org/docs/CAM_ICU_training.pdf
Bibliografie
1. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion. Ann
Intern Med. 1990;113(12):941-948.
2. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically
ventilated patients. JAMA. 2001; 286(21):2703-2710.
321
11.7. DISFUNCȚIA COGNITIVĂ
11.7.1. SCORUL MMSE
Scorul MMSE (Mini Mental State Examination) pune diagnosticul de

disfuncție cognitivă la adulți în Departamentul de Primire Urgențe. Se
bazează pe 30 itemi inclusiv teste de orientare, memorie și concentra-
re. Prima parte conține 21 itemi (scor maxim de 21) iar a doua parte
conține 9 itemi (scor maxim 9).
Acest scor necesită un timp prea mare pentru folosirea de rutină în
urgențe, nu a fost pe deplin validat pentru acest departament, are o
rată inacceptabilă de diagnostice fals pozitiv în subgrupurile cu o edu-
cație redusă și un grad de dezvoltare socioeconomică scăzută și o sen-
sibilitatea mică de diagnostic a disfuncției cognitive ușoare.
Bibliografie
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Minimental state.” J Psychiatr

Res.1975;12(3):189-198.
11.7.2. SCORUL SBT
Scorul SBT (Short Blessed Test) este util la diagnosticul unei disfuncții
cognitive precoce. Poate fi accesat online la adresa:
http://alzheimer.wustl.edu/adrc2/Images/SBT.pdf
Prin completarea itemilor se va obține un scor între 0 și 28. Interpre-

tarea se va face astfel:
322
1. O valoare sub 6 este normală. Un scor de minim 7 indică necesita-
tea de evaluare în continuare pentru a exclude o tulburare de tip
demență, cum ar fi boala Alzheimer.
2. Pe baza datelor de cercetare clinică din Memory and Aging Project
poate fi luată în considerare și următoarea interpretare:
I. Între 0 și 4 funcția cognitivă este normală
II. Între 5 și 9 este discutabilă deprecierea funcției cognitive
(evaluare pentru tulburarea demență precoce)
III. Peste ≥10 funcția cognitivă este depreciată (evaluare pentru
demență).
Bibliografie
Morris JC, Heyman A, Mohs RC, Hughes JP, van Belle G, Fillenbaum G,
Mellits ED, Clark C. (1989). The Consortium to Establish a Registry for
Alzheimer's Disease (CERAD). Part I. Clinical and neuropsychological
assessment of Alzheimer's disease. Neurology, 39(9):1159-65.
11.7.3. SCORUL BAS
Scorul BAS (Brief Alzheimers Screen) permite screeningul rapid a bolii

Alzheimer. Poate fi accesat online la adresa:
http://www.medafile.com/jwa/mend2003.pdf
După ce se completează o serie de itemi se va calcula pe baza formu-

lei:
BAS = 3 x R + 2/3 x A + 4,75 x D + 2 x S
Punctaj maxim ce se poate obține este de 37. Interpretarea se va face
astfel:
27-37 = valori normale, în funcție de vârstă, educație, plângeri
23-26 = deficiență a memoriei posibilă
0-22 = deficiență a memorie probabilă
323
Bibliografie
Mendiondo M, Ashford W, et al. Schmitt. Designing a Brief Alzheimer

Screen (BAS). J Alzheimers Dis. 2003 Dec 5:391-398.
11.8. DEMENȚA
Diagnosticul diferențial între delir și demență se bazează pe 10 ele-

mente care sunt prezentate comparativ mai jos.
Delir
Debutul: acut
Durata: ore zile, luni
Cursul: fluctuant, adesea mai rău pe timp de noapte
Alterarea stării de conștiență: hiperactivă, activă, sau hipoactivă
Atenția: scăzută
Tulburări de memorie: de înregistrare, recentă și la distanță
Orientarea: de obicei depreciată
Discursul: de multe ori incoerent, lent sau rapid
Gândirea: dezorganizată
Percepția: modificată; halucinațiile sunt frecvente
Demență
Debutul: insiduos
Durata: luni până la ani
Cursul: cronică, progresivă (dar stabil pe parcursul zilei, cu ex-
cepția demenței cu corpi Lewy)
Alterarea stării de conștiență: alarmantă
Atenția: normală (cu excepția stadiilor avansate)
Tulburări de memorie: alterată (recentă și la distanță)
324
Orientarea: de multe ori afectată
Discursul: coerentă, rapidă (cu erori ușoare) până la stadii tardi-
ve
Gândirea: incoerentă, săracă și vagă
Percepția: de multe ori absentă (cu excepția stadiilor avansate
sau demenței cu corpi Lewy)
Bibliografie
Martins S, Fernandes L. Delirium in elderly people: a review. Front

Neurol. 2012;3:101.
325
12. SCORURI ÎN REUMATOLOGIE
12.1. ARTRITA REUMATOIDĂ
12.1.1. SCORUL DE PROGRESIE
Scorul de progresie identifică pacienții cu dureri musculo-scheletale

nespecifice și anticorpi anticitrulină pozitivi (prezenți în faza preclini-
că, când factorul reumatoid poate fi sau nu prezent) care vor dezvolta
artrită reumatoidă. Se bazează pe caracteristici clinice, determinări
serologice și imagistică. Se pare că aproximativ 62% dintre pacienții cu
un scor de minim 3 (scorul maxim fiind 5) vor evolua în aproximativ 1
an spre artrită reumatoidă. Identificarea precoce a acestor pacienți
poate permite o terapie preventivă. Este un scor recent publicat care
trebuie însă validat.
Bibliografie
C Rakieh, J L Naml, L Hunt et al. Predicting the development of clinical

arthritis in anti-CCP positive individuals with non-specific
musculoskeletal symptoms: a prospective observational cohort study.
Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-205227.
12.1.2. SCORUL RABBIT
Scorul Rabbit evaluează probabilitatea unui pacient cu artrită reuma-

toidă de a suferi o infecție importantă în următoarele 12 luni. Se cal-
culează online la adresa:
http://www.biologika-register.de/en/home/risk-score/.
326
Vârsta: 60 ani sau peste? DA
NU
Scor HAQ (0-3)
Infecție severă (în ultimele 12 luni) DA
NU
BPOC sau altă boală cronică pulmonară DA
NU
Boală renală cronică DA
NU
Numărul terapiilor anterioare non- <5
biologice/biologice
>= 5
(droguri antireumatice modificatoare de
boală-DMARDs)
Tratament:
Glucocorticoizi < 7.5mg
(doza medie de prednison/zi):
7.5 - 15mg
> 15mg
inhibitor TNF
Abatacept
Rituximab
Tocilizumab
DMARDs non-
biologice
Nu se recomandă să fie folosit pentru decizia asupra unei anumite te-

rapii.
327
Bibliografie
1. Strangfeld A et al. Treatment benefi t or survival of the fi ttest:

what drives the time-dependent decrease in serious infection rates
under TNF inhibition and what does this imply for the individual
patient? Ann Rheum Dis 2011;70(11):1914-20.
2. Zink A, B Manger, J Kaufmann et al. Evaluation of the RABBIT Risk
Score for serious Infections. Ann Rheum Dis. 2013June 28.
doi:10.1136/annrheumdis-2013-203341
328
13. SCORURI ÎN TOXICOLOGIE
Mariana Floria, Florin Mitu
13.1. NARCOTICE
13.1.1. SCORUL ORT
Scorul ORT (Opioid Risk Tool) este un instrument de evaluare a riscu-

lui de comportament aberant datorită consumului de opioide (pre-
scris în durerea cronică). Comportamentul aberant este definit drept
o serie de situații care indică posibile abuzuri precum: utilizarea unor
alte opioide decât cele prescrise, anularea unor vizite clinice, solicita-
rea de opioide de la alți furnizori, etc. A fost creat prin studiul unor
pacienti de la o clinică de durere cronică. Se folosesc parametrii de
mai jos, a căror prezență semnifică 1 punct. Suma punctelor parame-
trilor prezenți reprezintă scorul final. Are o sensibilitate și o specifici-
tate foarte bună în selecția pacienților cu risc de abuz de narcotice.
1. Sex: masculin/feminin
2. Vârsta: 16-45
3. Istoric de abuz sexual în preadolescență
4. Istoric de depresie
5. Istoric de tulburare de deficit a atenției, tulburare obsesiv
compulsivă, tulburare bipolară sau schizofrenie
6. Istoric personal de abuz de alcool
7. Istoric personal de abuz de droguri ilegale
8. Istoric personal de abuz de droguri eliberate pe bază de pre-
scripţie medicală
9. Istoric familial de abuz de alcool
10. Istoric familial de abuz de droguri ilegale
11. Istoric familial de abuz de droguri eliberate pe bază de pre-
scripţie medicală
329
Interpretarea scorului se face astfel: risc scăzut = 0-3, risc moderat =
4-7 și crescut (≥8). Aproximativ 5% dintre pacienții cu risc scăzut pre-
zintă totuși comportament aberant.
Poate fi calculat online la adresa: http://www.mdcalc.com/opioid-

risk-tool-ort-for-narcotic-abuse/.
Bibliografie
1. Butler SF. Evidence of Co-occuring Alcohol and Prescription Opioid

Abuse in Clinical Populations: Implications for Screening. Tufts Health
Care Institute, Program on Opioid Risk Management: Conference on
Co-Ingestion of Alcohol with Prescription Opioids. 2008.
2. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Opioids for chronic noncancer
pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors:
a review of evidence for an American Pain Society and American Aca-
demy of Pain Medicine Clinical Practice Guideline. J Pain. 2009a;
10(2): 131-146.
3. Passik SD, Kirsh KL, Casper D. Addiction-related assessment tools
and pain management: instruments for screening, treatment planning
and monitoring compliance. Pain Med. 2008; 9: S145-S166.
4. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-
treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain
Med. 2005 ;6(6):432-42.
5. http://www.opioidrisk.com/node/708
13.1.2. SCORUL DIRE
Scorul DIRE (The Diagnosis, Intractability, Risk, Efficacy) este un in-

strument care evaluează riscul de abuz de opiacee și de selectare a
candidaților pentru terapia cu opioide pe termen lung.
Conține 4 factori (D=diagnostic, I=incurabil, R-risc, E=eficiență), fieca-
re dintre ei cu punctaje de la 1 la 3, cu excepția lui R care este compus
la rândul lui din P+C+ R+ S (fiecare dintre aceștia având punctaje de la
1 la 3). Poate fi accesat online la adresa: http://integratedcare-
nw.org/DIRE_score.pdf
330
Scor DIRE 7-13: Nu este un candidat potrivit pentru terapia pe termen
lung cu analgezice de tip opioid
Scor DIRE 14-21: Poate fi un candidat pentru terapia pe termen lung
cu analgezice de tip opioid
Bibliografie
1. Belgrade MJ, Schamber CD, Lindgren BR . The DIRE score:

predicting outcomes of opioid prescribing for chronic pain. J Pain.
2006; 7: 671-81.
13.1.3. SCORUL SOAP/SOAPP-R
Scorul SOAP/SOAPP-R (The Screener and Opioid Assessment for

Patients with Pain-Revised) prezice abuzul posibil de opiacee la paci-
enții cu durere cronică. Este compus din 24 de întrebări la care se
poate răspunde cu niciodată, rareori, uneori, adesea, foarte adesea.
Este accesibil online la adresa:
http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/documents/soapp_r_sample_
watermark.pdf
Bibliografie
1. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, et al. Validation of the Revised

Screener and Opioid Assessment for Patients in Pain (SOAPP-R). J
Pain. 2008; 9: 360-372.
3. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Opioids for chronic noncancer
pain: prediction and identification of aberrant drug-related behaviors:
331
a review of evidence for an American Pain Society and American Aca-
demy of Pain Medicine Clinical Practice Guideline. J Pain. 2009a;
10(2): 131-146..
5. Akbik H, Butler SF, Budman SH, Fernandez K, Katz NP, Jamison RN.
Validation and clinical application of the Screener and Opioid
Assessment for Patients with Pain (SOAPP). J Pain Symptom Manage.
2006; 32: 287-293.
13.1.4. SCORUL SISAP
Scorul SISAP (The Screening Instrument for Substance Abuse

Potential) evaluează persoanele cu antecedente abuz de substante și
risc ridicat pentru dependență sau abuz de opiacee. Conține 5 între-
bări cu privire la alcool, marijuana și utilizarea țigărilor. Poate fi acce-
sat online la adresa:
http://www.pulsus.com/journals/abstract.jsp?jnlKy=7&atlKy=2908&is
uKy=520&isArt=t
Bibliografie

2. Coambs RB, Jarry JL, Santhiapillai AC, Abrahamsohn RV, Atance CM.
The SISAP: a new screening instrument for identifying potential opioid
abusers in the management of chronic nonmalignant pain within the
general practice. Pain Res Manag. 1996; 1: 155-162.
3. McPherson T and Hersch R. Brief substance use screening
instruments for primary care settings: a review. Journal of Substance
Abuse Treatment. 2000; 18(2): 193-202.
332
13.2.1.SCORUL CIWA-Ar
Obiectivează prezența simptomelor de sevraj la alcool pentru a ajuta

la ghidarea tratamentului. Conține 10 simptome ale sevrajului la alco-
ol pentru care se adresează câte una sau mai multe întrebări la care
sunt posibile între 4 și 7 răspunsuri cotate cu punctaje între 0 și 7. Va-
loarea maximă a scorului este 67. Cu cât este mai mare scorul cu atât
riscul de sevraj este mai mare. Se poate calcula online la adresa:
http://www.mdcalc.com/ciwa-ar-for-alcohol-withdrawal/. Cele 10
simptome și punctajul aferent severității acestora sunt:
Greață/vărsături
Se va întreba: "Vă simțiți rău la stomac? Aţi vomitat? "
1. Fără greață și fără vărsături 0
2. Greață ușoară și fără vărsături +1
Simptome mai severe +2

3. Greață intermitent cu eructaţii +4

4. Greață constantă, eructaţii frecvente și vărsături +7
Tremur
1. Brațele întinse și degetele depărtate. Fără tremur 0
333
2. Nu este vizibil, dar poate fi simțit la vârful degetelor +1

3.Moderat, cu braţele pacientului în extensie +4

Simptome mai severe+6
4.Sever, chiar și cu braţele neextinse +7
Transpirații profuze
Fără transpiraţii vizibile 0

Transpiraţie abia perceptibilă, palme umede +1
Picături de sudoare evidente pe frunte +4
Simptome mai severe+6
Transpiraţii abundente +7
Anxietate
Se va întreba: "Te simţi nervos?"
Fără anxietate, destins 0

Uşor anxios +1
Simptome mai severe + 2
Moderat anxios sau păzit, așa se poate presupune anxietatea +4
Echivalent cu stări de panică acute așa cum apar în delirium
tremens sever sau reacții schizofrenice acute +7
334
Agitație
Activitate normală 0
Ceva mai mult decât activitate normală +1
Moderat agitat și neliniștit +4
Se mişcă înainte și înapoi în cea mai mare parte a interviului sau
în mod constant devine violent +7
Tulburări tactile
Se va întreba: "Aveţi mâncărime, înțepături, senzatii de ace, senzaţie

de arsură, orice senzatie de amorteală, sau simţiţi că vi se târăsc pe
sau sub piele ceva ca nişte gândaci?"
Niciuna 0
Prurit foarte ușor,înţepături și ace, senzaţie de arsură sau amor-

țeală +1
Prurit uşor, înţepături și ace, senzaţie de arsură sau amorțeală
+2
Prurit moderat, înţepături și ace, senzaţie de arsură sau amor-
țeală +3
Halucinații moderat severe +4
Halucinații severe +5
Halucinații extrem de severe +6
Halucinații continue +7
Tulburări auditive
Se va întreba "Sunteţi mai conştient de sunetele din jurul dumnea-

voastră? Sunt dure? Nu vă sperie? Auziţi ceva care vă stânjeneşte?
335
Auziţi lucruri care știţi că nu sunt reale? "
Nu sunt prezente 0
Duritate foarte ușoară sau capacitatea sau înspăimânta +1
Severitate ușoară sau capacitate scăzută de a înspăimânta +2
Severitate moderată sau capacitatea scătută de a înspăimânta
+3
Halucinații extrem de grave +6
Halucinații continue +7
Tulburări vizuale
Se va întreba: "Vi se pare că lumina este prea strălucitoare? Este cu-

loarea ei diferită? Vă dor ochii? Vedeţi ceva care vă deranjează? Ve-
deţi lucruri care știţi că nu sunt acolo? "
Nu sunt prezente +0
Sensibilitate foarte ușoară +1
Sensibilitate ușoară +2
Sensibilitate moderată +3
Halucinații extrem de grave +6
Halucinații continue 7
Dureri de cap /Senzaţia de greutate a capului
Se va întreba: "Vă simţiţi capul diferit? Simţiţi ca şi cum aţi avea un

bandaj în jurul capului?" Nu apreciaţi amețelile sau confuzia. Apreciaţi
severitatea.
Nu sunt prezente 0
Foarte usoară +1
Slabă +2
Moderată +3
336
Moderat severă +4
Severă +5
Foarte severă +6
Extrem de severă +7
Orientare/tulburarea sensibilităţii
Se va întreba: "Ce zi este astăzi? Unde sunteţi acum? Cine sunt eu? "
Orientat, poate face completări în serie 0

Nu poate face completări în serie sau nu este sigur despre data
+1
Dezorientat referitor la dată dar nu mai mult de 2 zile calenda-
ristice +2
Dezorientat referitor la dată dar nu mai mult de 2 zile calenda-
ristice +3
Dezorientat spaţial sau referitor la persoană +4
Scorul se calculează prin suma punctajelor aferente severității simp-

tomelor. Scorul permite evitarea supradozării de sedative la pacienții
cu simptome ușoare și a subtratării pacienților cu simptome mai seve-
re. Scoruri CIWA-Ar între 8 și 10 indică un risc minim de sevraj. Paci-
enții cu un asemenea scor nu necesită terapie pentru sevraj. Un scor
între 8 și 15 reprezintă un risc moderat de sevraj. Peste 15 (inclusiv)
riscul de sevraj este mare. Aproximativ 6,4% dintre pacienții cu risc
mic au totuși simptome care necesită terapie.
Bibliografie
1. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, et al. Assessment of alcohol

withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for
alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989;84(11):1353-7.
2. Wartenberg AA, Nirenberg TD, Liepman MR, et al. Detoxification of
alcoholics: improving care by symptom-triggered sedation. Alcohol
Clin Exp Res. 1990;14(1):71-5.
337
3. Nuss MA, Elnicki DM, Dunsworth TS, Makela EH. Utilizing CIWA-Ar
to assess use of benzodiazepines in patients vulnerable to alcohol
withdrawal syndrome. W V Med J. 2004;100(1):21-5.
4. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol
withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline.
American Society of Addiction Medicine Working Group on
Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA.
1997;278(2):144-51.
13.2.2. CHESTIONARUL CAGE
Chestionarul CAGE este cel mai frecvent utilizat în secțiile de îngrijire

medicală pentru a ajuta la depistarea consumului/abuzului de alcool.
Este prezentat la capitolul psihiatrie.
13.3. INTOXICAȚIA CU ACETAMINOFEN
Evaluează supradozajul cu acetaminofen. Este prezentat la capitolul

gastroenterologie.

RENALĂ

hipoalbuminemie. Este prezentată la capitolul neurologie.
13.5. OSMOLALITATEA/OSMOLARITATEA SERICĂ
Calculează osmolaritatea serică așteptată care se compară cu

osmolaritatea măsurată pentru a detecta compuși nemăsuraţi în ser.
http://www.mdcalc.com/serum-osmolality-osmolarity/
338
Folosește parametrii următori:
Sodiu (mmol/l)
Ureea serică (mmol/l)
Glucoza (mmol/l)
Etanol (EtOH) (mmol/l)
Osm serică normală 285mmol/kg
Osmolaritatea serică = (2 x (Na) + (uree serică/2,8) + (glucoza/18) +

(etanol/4,6)
13.6. INTERVALUL QT CORECTAT
Medicamentele (frecvent antiaritmicele) pot avea are și efecte

proaritmice funcție de dozele administrate și rata de eliminare a aces-
tora, prin alungirea (mai des) sau scurtarea (mai rar) QTc. Corectează
intervalul QT (QTc) funcție de frecvența cardiacă (FC; bătăi/min) și va-
loarea QT (ms) calculată pe electrocardiograma. Formula de calcul cea
mai frecvent utilizată este:
QT corectat (QTC) = Formula lui Bazett = intervalul QT/√ (interval RR)

Interval RR = 60/FC

http://www.mdcalc.com/corrected-qt-interval-qtc/
Normal QTc ≤ 440 ms. Un QTc mai lung expune pacientul la un risc
crescut de torsada vârfurilor. Cauzele mai frecvente de QT prelungit în
practica medicală sunt:
• Boala coronariană ischemică

• Cardiomiopatie
339
• Bradicardie severă, bloc AV de grad înalt
• Antiaritmice
• Medicamente psihotrope
• Hipocalcemia, alte anomalii electrolitice
• Disfuncția autonomă
• Hipotiroidie
• Hipotermie
• Sindrom de QT prelungit congenital
340

Ghid Scoruri de Risc PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Scoruri de Risc PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FLORIN MITU

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi

Tehnoredactare computerizată şi coperta: ing. Sorin Popescu

Editura „Gr. T. Popa”

Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa"

1. FLORIN MITU, profesor universitar la Universitatea de Medicină și

1.1. SCORURI GENERALE LA ADULȚI

2.1. PREVENȚIA BOLILOR CARDIOVASCULARE

3. SCORURI DE RISC ÎN GASTROENTEROLOGIE

3.1. CIROZA HEPATICĂ

4. SCORURI DE RISC ÎN OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE

4.1. VÂRSTA GESTAȚIONALĂ ................................................................ 193

5. SCORURI DE RISC ÎN HEMATOLOGIE

5.1. TROMBOCITOPENIA INDUSĂ DE HEPARINĂ

6. SCORURI DE RISC ÎN BOLILE INFECȚIOASE

6.1. INFECȚII CUTANATE

7. SCORURI DE RISC ÎN MEDICINA DE URGENȚĂ

7.1. DUREREA TORACICĂ

8. SCORURI DE RISC ÎN NEFROLOGIE ..................................................... 247

8.1. TULBURĂRI ELECTROLITICE

9. SCORURI DE RISC ÎN NEUROLOGIE

9.1. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

10. SCORURI DE RISC ÎN PNEUMOLOGIE

10.1. EMBOLIA PULMONARĂ

11. SCORURI DE RISC ÎN PSIHIATRIE

12.1. ARTRITA REUMATOIDĂ

13. SCORURI ÎN TOXICOLOGIE

Mariana Floria, Genoveva Livia Baroi

1.1. SCORURI GENERALE LA ADULȚI

1.1.1. SCORUL ASA

Scorul ASA este un sistem de evaluare a statusului fizic.

1.1.2. SCORUL SAPS II

Tipul admiterii Chirurgie programată 0

Se va utiliza valoarea cea mai „proastă„ pentru variabilele respective.

Fomula de calcul este:

Logit= -14.4761+0,0844xSAPS II(extins)+6.6158xlog(SAPS II(extins)+1)

Datele necesare calculării acestui scor vor fi culese în primele 48 de

Vârsta: deja împlinită.

1.Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute

1.1.3. SCORUL APACHE II

Scorul APACHE II estimează riscul de mortalitate în unitățile de tera-

Insuficiența cronică de organ este definită prin:

1.1.4. SCORUL APACHE III

1. Vârsta (56 ani) = 5 puncte

Scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) este un descriptor

Respirație: PaO2/FiO2 (mm Hg)

Aprecierea ratei de mortalitate pe baza acestui scor se face conform

Scor Mortalitate Mortalitate în Nr. zile în terapie

Raportul PaO2/FiO2 se calculează fără referințe pentru ventilația

Vincent JL et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)

1.1.6. SCORUL MODS

Scorul MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) este un indicator

Marschall JC et al. Multiple Organ Dysfunction Score : a reliable de-

Scorul ODIN (Organ Dysfunctions and/or INfection) se evaluează în

DISFUNCȚII VARIABILE Valori Beta PUNCTE

Fagon JY et al. Characterization of intensive care unit patients using a

Scorul MPM (Mortality Probability Model) evaluează probabilitatea

VARIABILE Valori Beta

Insuficiență renală cronică

Admitere în terapie 6 luni an-

Scorul MPM se măsoară imediat după admitere în spital (MPM-0), dar

Scorul MPM-48 prezice rata de deces la pacienții aflați în terapie in-