NOȚIUNI DE BAZĂ ÎN ECOCARDIOGRAFIE

-CURS STUDENȚI MODUL CARDIOVASCULAR ANUL IV-

Asist. univ. dr. NATALIA PĂTRAŞCU

INTRODUCERE
Evaluarea pacienţilor cu patologie cardiovasculară presupune, alături de examenul
clinic complet, o serie de explorări paraclinice mai simple sau mai complexe, printre care
un rol important îl are examenul imagistic ecocardiografic.
Ecocardiografia este o tehnică imagistică ce utilizează ultrasunetele pentru a
recompune, în timp real, imagini în mişcare ale aparatului cardiovascular, evaluând astfel
anomaliile structurale, funcţionale şi hemodinamice ale cordului.
Actualmente ecocardiografia este cea mai larg utilizată investigaţie imagistică în
cardiologie, devenind aproape o extensie a examenului clinic, datorită avantajelor pe care
le deţine: este non-invazivă, adică lipsită de riscuri şi poate fi efectuată în mod repetat
(inclusiv copiilor sau femeilor gravide); este cost-eficientă şi uşor de efectuat chiar la
patul bolnavului, datorită echipamentului portabil, atunci când există condiţii speciale-
pacienti imobilizaţi, în terapie intensivă sau în cazul necesităţii ghidării unor intervenţii-
în laboratoarele de cardiologie intervenţională sau în sala de operaţii. Principalul
dezavantaj constă în dependenţa de operator (sau “variabilitatea inter-observator”), care
ţine însă, pe lângă experienţa personală şi de pregătirea adecvată a examinării şi de
calitatea tehnică a imaginilor obţinute.
Explorarea ecografică standard, de rutină, se efectuează prin abord transtoracic,
cu avantajul simplităţii şi rapidităţii, dar şi cu anumite limitări, uneori nu de neglijat,
ţinând de pacient (penetranţa redusă a ultrasunetelor în emfizemul sever, obezitate,
habitus particular cu deformări ale cutiei toracice, imobilizare cu poziţionare inadecvată,
etc) precum şi de lipsa vizualizării optime, chiar la ferestre ideale, a unor structuri
cardiace cu importanţa în patologie (auriculul stâng, aorta descendentă toracică, septul
interatrial, venele pulmonare, trunchiul arterei coronare, etc).
Ecocardiografia transesofagiană este o tehnică ce înlatură, în bună măsură, o parte
din aceste dezavantaje. Presupune introducerea unei sonde în esofagul pacientului, de
obicei sub anestezie locală cu xilină şi, în majoritatea cazurilor, cu sedare usoară
prealabilă pentru facilitarea cooperării pacientului. Emiterea ultrasunetelor prin
transductor de la nivelul esofagului, aflat în vecinătatea cordului, permite obţinerea unor
imagini de calitate net superioară, în special a structurilor cardiace şi vasculare localizate
posterior, prin lipsa interpunerii structurilor care afectează de obicei calitatea imaginii
transtoracice (plămâni, ţesut adipos, grilaj costal, material protetic metalic, etc). Metoda
nu se utilizează însă de rutină, avand dezavantajele unei mai mari dificultăţi tehnice şi a
relativei invazivităţi, necesitând de aceea atât condiţii speciale de pregătire a pacientului
cât şi o experienţă adecvată a examinatorului. Din acest motiv, ecocardiografia
transesofagiană se efectuează numai într-un context patologic ce o face absolut necesară.
Principalele indicaţii şi aplicaţii clinice ale ecografiei transesofagiene sunt rezumate în
Tabelul 1.

MODALITATI DE EXAMINARE
Ecocardiografia utilizează ultrasunetele de înaltă frecvenţă (2,0-7,5 MHz) emise
către structurile interogate şi ulterior reflectate de acestea, rezultând în final reconstrucţia
imaginii. Folosirea frecvenţelor înalte determină creşterea rezoluţiei imaginii ecografice
dar şi scăderea penetranţei ultrasunetelor, de aceea se recomandă de obicei utilizarea
sondei cu cea mai mare frecvenţă, care permite o penetrare adecvată a structurilor de
examinat.
 Ecocardiografia în mod M: examinare monoplan, relevă miscarea structurilor
cardiace în timp
 Ecocardiografia 2 D: vizualizarea structurilor în timp real în secţiuni
bidimensionale (tomografice)
 Ecocardiografia Doppler: tehnica hemodinamică de evaluare a velocităţilor
sangvine şi presiunilor
Principalele structuri anatomice examinate sunt :
- Cavităţile cardiace stângi şi drepte-dimensiuni şi funcţii
- valvele atrio-ventriculare şi aparatul subvalvular şi mobilitatea acestora
- emergenţa marilor vase - aorta şi trunchiul arterei pulmonare cu valvele
acestora
- septul interatrial şi septul interventricular, cu eventuale comunicări anormale
 - vărsarea venei cave inferioare
- pericardul

1. Ecocardiografia 2 D
Tehnica permite vizualizarea directă a anatomiei cardiace în timp real şi
furnizează date despre structura şi funcţia cordului în majoritatea patologiilor
cardiace. Pentru obţinerea unor informaţii complete, întrucât fiecare secţiune relevă
“o felie” subţire din volumul cardiac, este esenţială interogarea fiecărei structuri
cardiace din mai multe incidenţe, cu o reconstrucţie mentală tridimensională a tuturor
acestor incidenţe. Cu pacientul poziţionat în decubit lateral stâng si, respectiv, în
decubit dorsal, scanarea ultrasonografică se efectuează din 4 incidenţe (ferestre)
standard: parasternal, apical, subcostal şi suprasternal. Acestora li se adaugă, în
funcţie de patologie, secţiuni nestandardizate relevante pentru patologia respectivă.
Cele 4 incidenţe interoghează practic cordul din cele 3 planuri ortogonale ale sale.
Astfel, cordul este scanat şi secţionat tomografic de la bază spre apex în axul lung,
axul scurt şi respectiv planul transversal .

a) Fereastra parasternală
Pentru examinarea parasternală, pacientul este poziţionat în decubit lateral stâng, cu
capul sprijinit pe mâna stângă, iar transductorul este plasat aproximativ în spaţiul
intercostal III sau IV pe marginea stângă a sternului. Zona optimă de insonare variază
insă, desigur, în funcţie de anatomia toracelui pacientului astfel încât aceasta este
căutată, prin deplasări şi/sau angulări fine ale transductorului, până la obţinerea
secţiunii bidimensionale optime.
i. Parasternal ax lung
Cordul este examinat în plan sagital, de la baza spre apex; se vizualizează :
- rădăcina aortei şi două din cele 3 valvule sigmoide (întotdeauna sigmoida
coronară dreaptă şi, cel mai frecvent, sigmoida non-coronară)
- atriul stâng (AS) în diametrul transvers
- un plan al foiţelor valvulare mitrale cu aparatul subvalvular (cordaje şi muşchi
papilari)
- ventriculul stâng (VS) la care se măsoară grosimea septului interventricular (SIV)
şi a peretelui posterior (PP) precum şi diametrele telediastolic şi telesistolic
(VSTD şi VSTS)
- un plan al ventriculului drept (VD)
ii. Parasternal ax scurt
Prin rotirea transductorului spre dreapta cu aproximativ 90 grade examinăm cordul în
plan ortogonal iar prin angularea discretă se obţin succesiv secţiuni diferite de la baza
spre apex (imaginându-ne cordul ca pe o “pâine”, este ca şi cum am “tăia felii”
privind miezul de sus în jos). Se vizualizează:
- pereţii VS şi VD circumferenţial la diferite nivele, de la bază spre apex, cu
cinetica regională
- inelul aortic cu cele 3 sigmoide în centru, care la închidere au aspect de “Y”
- trunchiul arterei pulmonare cu 2 dintre sigmoide şi tractul de ejecţie al VD
- foitele valvulare mitrale (cu posibilitatea măsurării planimetrice a ariei valvulare
şi evaluarea morfologiei)
- muşchii papilari postero-medial şi antero-lateral
- apexul VS

b) Fereastra apicală
Pentru examinarea apicală, pacientul va păstra aceeaşi poziţie iar transductorul se
plasează aproximativ în spaţiul V parasternal stâng pe linia medioclaviculară, adică
exact în zona palparii şocului apexian. Din această zona de insonare cordul este
secţionat în plan orizontal
i. Apical 4 camere
Se vizualizează :
- septul interventricular
- peretele lateral şi apexul VS
- un alt plan al valvei mitrale cu aparatul subvalvular
- AS cu zona de vărsare a venelor pulmonare inferioare dreaptă şi stânga (variabil)
- VD
- valva tricuspidă (foita septală şi laterală)
- atriul drept (AD)
- septul interatrial
ii. Apical 5 camere
Prin înclinarea transductorului spre bază, suplimentar faţă de imaginea anterioară se
observă tractul de ejecţie al VS şi rădăcina aortei cu valva aortică.
iii Apical 2 camere
În continuarea explorarii, transductorul se roteste spre stânga cu cca 60 grade pentru
scanarea intr-un alt plan, cu vizualizarea:
- peretele inferior şi anterior ale VS
- valva mitrala şi pilierul postero-inferior
- AS
iv. Apical 3 camere
Rotind în continuare transductorul cu 30 grade spre stânga (aşadar la 90 de grade faţă
de secţiunea apical 4 camere) se vizualizează:
- peretele posterior şi antero-septal al VS
- valva mitrală şi pilierul antero-lateral
- valva şi rădăcina aortei
- AS
(o secţiune parasternal ax lung “verticalizată”)

c) Fereastra subcostală
Abordul ultrasonografic cu transductorul plasat imediat sub apendicele xifoid şi
markerul acestuia îndreptat spre stânga, cu pacientul poziţionat în decubit dorsal si,
eventual, flexia genunchilor pentru relaxarea musculaturii abdominale, oferă o altă
perspectivă ecografică, ce se poate dovedi uneori foarte utilă atunci când insonarea
printre spaţiile intercostale este deficitară calitativ (la emfizematoşi, pacienţi cu
deformări toracice sau la care poziţionarea în decubit lateral este, din diverse motive,
imposibilă). Secţiunea este, pe de altă parte, dificil de obţinut la obezi sau la gravide.
În afara structurilor ce se vizualizează asemănător secţiunii apical 4 camere (vorbim
practic de un apical 4 camere “răsturnat orizontal”), fereastra subcostală mai poate fi
utilă în mod particular în vizualizarea:
- unei porţiuni a parenchimului şi venelor suprahepatice
- ultimei porţiuni a venei cave inferioare la vărsarea în AD (se măsoară
dimensiunile precum şi gradul de colaps fiziologic inspirator)
- septului interatrial şi interventricular (cu posibilitatea interogării corecte prin
Doppler a unui eventual shunt intercameral şi cuantificarea acestuia-in DSA,
DSV)
- pericardului şi epansamentelor acestuia

d) Fereastra suprasternală
Deşi face parte dintre abordările ecografice standard, este cea mai puţin utilizată în
practică datorită situaţiilor frecvente de examinare suboptimală. Cu pacientul în
decubit dorsal şi uşoară extensie a capului şi gâtului, transductorul este plasat
deasupra furculiţei sternale. Se obţine singura secţiune de ecocardiografie
transtoracică în care pot fi vizualizate aorta ascendentă, crosa şi o mica porţiune a
aortei descendente toracice, precum şi emergenţa de la acest nivel a marilor vase ale
gâtului: trunchiul brahiocefalic, artera carotidă stângă şi artera subclavie stângă.
Astfel, fereastra este utilă în special în diagnosticul disecţiilor de aortă toracică, cu
sau fără extensia pe vasele gâtului şi/sau al anevrismelor primei porţiuni a aortei.

2. Ecocardiografia în modul M (monoplan)

Este tehnica ecografică cea mai veche şi simplă, prin care se efectuează secţiuni
liniare la nivelul cordului, ghidate de imaginea 2D, cu plasarea cursorului pe
structurile dorite (ca şi cum, în imaginaţie, am “înţepa” cordul la diferite nivele cu un
ac), imaginile fiind exprimate sub forma unui grafic mişcare-timp.
Se pot determina astfel dimensiunile diverselor structuri cardiace:
- inelul, bulbul şi gradul deschiderii sigmoidelor aortei
- diametrul AS
- diametrele telediastolic şi telesistolic al VS
- grosimea septului interventricular şi a peretelui posterior VS
- gradul de deschidere a valvei mitrale
- diametrul venei cave inferioare (subcostal)
3. Ecocardiografia Doppler
Principiul efectului Doppler, pe care se bazează această tehnică de examinare,
afirmă că frecvenţa sunetului creşte pe măsură ce sursa se apropie de observator şi
scade pe măsură ce aceasta se îndepărtează. În cazul ultrasunetelor ce interoghează
cordul, “sursa” se identifică cu hematia, care reflectă fluxul de ultrasunete emis de
sonda ecografică. Pe baza modificărilor de frecvenţă suferite de fasciculul emis şi de
cel reflectat se poate determina velocitatea fluxului sangvin, ca şi direcţia de curgere a
sângelui. Ulterior, din valorile velocităţilor la un anumit nivel se pot deriva gradiente
(diferenţe) de presiune, de exemplu transvalvulare.
Ilustrarea imagistică a principiului enunţat mai sus se poate face prin:
- metoda Doppler spectral (cu înregistrarea grafică a vitezelor de curgere sub forma
unor anvelope de flux)
- metoda Doppler color (vizualizare non-invazivă a direcţiei fluxului sangvin,
codificat convenţional în roşu cand acesta se apropie de observator/sondă, în
albastru când se îndepărteaăa de observator/sondă şi în variate nuanţe de verde în
cazul prezenţei unei turbulenţe semnificative a regimului de curgere)

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ
1. Măsurători de bază
O integrare orientativă a principalelor măsurători efectuate prin ecocardiografia 2D şi
în mod M poate fi urmarită în Tabelul 2, cu precizarea faptului că acestea trebuie
întotdeauna raportate la suprafaţa corporală a pacientului, existând nomograme în
acest sens.

2. Evaluarea funcţiei sistolice ventriculare

VS
Aprecierea funcţiei sistolice (contractile) ventriculare stângi globale şi regionale
se face în funcţie de gradul îngrosării endocardului parietal. Funcţia sistolică globală
ofera informaţii despre modificarea formei şi volumului VS, în timp ce funcţia
sistolică regională se referă la contractilitatea (cinetica) diferitelor segmente
anatomice.
Funcţia sistolică globală
 Fracţia de scurtare = (diametrul telediastolic VS-diametrul telesistolic)/diametrul
telediastolic (%)
 Fracţia de ejecţie = (volum td VS-volum tsVS)/volum tdVS (%); normal: >45%
(volumul bătaie ca procent din volumul telediastolic)
 debitul cardiac: volum-bataie x frecvenţa cardiacă
Funcţia sistolică regională
Contractilitatea sau cinetica regională, expresia îngroşării marginii endocardului
în sistolă, se evaluează împarţind în mod schematic fiecare dintre pereţii VS în 3
segmente: bazal, mediu şi apical. Rezultă astfel un număr total de 16 segmente (3 x
septal, lateral, inferior, anterior şi posterior + apexul VS, considerat separat) a căror
cinetică este evaluată din toate incidenţele şi planurile de examinare
Importanţa analizei cineticii regionale constă în posibilitatea identificării, cu o
acurateţe variabilă, a zonelor de ischemie/necroză/cicatrice precum şi a intuirii, pe
baza distribuţiei anatomice a circulaţiei coronariene, a localizării leziunilor
coronariene şi numărului acestora.
În măsura posibilitătii de examinare a cineticii tuturor segmentelor, se realizează un
scor de contractilitate în care se atribuie:
- 1 pct pentru segmentele normokinetice
- 2 pcte pentru segmentele hipokinetice (cu îngroşare endocardică redusă
comparativ cu segmentele învecinate)
- 3 pcte pentru segmentele akinetice (cu lipsa totală a îngroşării endocardului)
- 4 pcte pentru segmentele diskinetice (cu expansiune în afara conturului miocadic)
- 5 pcte pentru segmentele remodelate anevrismal
Scorul de cinetică reprezinta suma scorurilor atribuite fiecărui segment raportat la
numărul segmentelor vizualizate şi este o măsură semi-cantitativă a extensiei
anomaliilor cineticii regionale.
VD
 În mod diferit de VS, contractilitatea la nivelul VD are loc predominant în ax
longitudinal, asemănător unui piston. În acelaşi timp, forma anatomică mult mai
complexă a VD, practic imposibil de reconstituit corect prin ecografia 2 D, nu permite
o măsurătoare corectă a volumelor şi fracţiei de ejecţie. Prin urmare, funcţia sistolică
a VD este evaluată global prin măsurarea TAPSE (tricuspid annulus plan systolic
excursion), adică amplitudinea deplasării în ax longitudinal a inelului tricuspidian;
valoare normală: >15 mm.

3. Evaluarea funcţiei diastolice ventriculare stângi

O funcţie diastolică normală permite umplerea adecvată a VS atât în repaus cât şi
la efort, fără o creştere anormală a presiunii de umplere.
În timpul diastolei ventriculare are loc următoarea succesiune fiziologică de
evenimente:
 In protodiastolă, odata cu debutul relaxării miocardice, scade relativ rapid
presiunea în VS până sub nivelul celei din AS, moment în care se deschide valva
mitrală şi are loc prima fază a umplerii rapide; aproximativ 80% din volumul
sangvin primit în diastolă ajunge în VS în aceasta fază
 Pe măsura umplerii protodiastolice, presiunea în VS creşte treptat până la
egalizarea celei din AS, rezultând faza de diastazis în care practic umplerea este
aproape oprită
 În ultima parte a diastolei ventriculare are loc sistola atrială, în care în mod activ
prin contracţia atriala VS primeşte restul de cca 20% din volumul sangvin. Gradul
umplerii tardive, telediastolice, depinde în mare măsură de proprietăţile de
relaxare intrinseci ale VS, de presiunile din VS şi AS, ca şi de funcţia contractilă
atrială normală.
Evaluarea ecocardiografică a funcţiei diastolice se face prin:
- modul M: amplitudinea de mişcare a valvei mitrale
- modul Doppler spectral: aspectul fluxului transmitral
o unda E: unda de umplere rapidă protodiastolică
 o TDE (timpul de decelerare al undei E): măsurarea în timp a
pantei de decelerare a undei E până la atingerea nivelului
zero în diastazis
o unda A: unda de umplere telediastolică/atrială
Raportul normal al velocităţilor undelor E şi A este 1≤E/A<2.
Valoarea normală a TDE este <220 msec.

4. Evaluarea valvelor cardiace

Prin ecocardiografia 2 D se evaluează numărul foiţelor valvulare, morfologia,
prezenţa şi extensia calcificărilor; se măsoară planimetric ariile valvulare (mai dificil
în cazul valvei aortice, de elecţie pentru valva mitrală din secţiunea parasternal ax
scurt).
Prin tehnica Doppler color se evidenţiază prezenţa regurgitărilor, fiziologice sau
patologice şi se evaluează semi-cantitativ severitatea acestora iar prin Doppler
spectral se măsoară gradientele de presiune transvalvulare.

ASPECTE ECOCARDIOGRAFICE ÎN PATOLOGIA CARDIACĂ-

GENERALITĂŢI
A. Insuficienţa cardiacă de diferite etiologii
- funcţie sistolică globală păstrată sau scăzută (FEVS<45%)
- funcţie diastolică alterată prin relaxare întârziată (E/A<1) sau prin restricţie a
umplerii tardive (E/A>2)
- dimensiunile cavităţilor crescute
- regurgitări sau stenoze valvulare
- hipertensiune pulmonară
B. Boala cardiacă ischemică
- cinetica regională (în angină: de obicei hipokinezii; în infarct miocardic: de obicei
akinezii)
- funcţia sistolică globală: scăzută sau conservată
- funcţia diastolică
- evaluarea insuficienţei mitrale ischemice asociate
C. Valvulopatii
- stenoze: măsurarea ariei valvulare, gradiente (diferenţe) presionale transvalvulare,
evaluare morfologică, cu precădere a prezenţei şi extensiei calcificărilor
- regurgitări: aprecierea cantitativă, semi-cantitativă sau calitativă a severităţii
- evaluarea funcţiei sistolice globale (cu importanţa deosebită în formularea
prognosticului şi alegerea terapiei adecvate)
D. Hipertensiunea arterială
- hipertrofie SIV, PP
- funcţia sistolică păstrată/scăzută (tardiv)
- cavităţi de dimensiuni normale sau dilatate (tardiv)
E. Tromboembolismul pulmonar
- dilataţie VD, AD
- regurgitare tricuspidiană (inexistentă anterior sau agravată), presiune arterială
pulmonară crescută, miscare paradoxală a SIV (dinspre VD spre VS, datorită
presiunilor mari din cavităţile drepte)
F. Pericardite
- decelarea epanşamentului (lichidului) şi măsurarea grosimii acestuia
- evaluarea efectelor de compresie în tamponadă: colaps de cavităţi, alterare a funcţiei
diastolice.

N.B.: în cursul demonstrativ se anexează de asemenea clip-uri video cu înregistrări

ecocardiografice de aspect normal şi patologic, transtoracic şi transesofagian.