MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''N. TESTEMIŢANU''

Catedra
Pneumonologie și alergologie
Șef catedră :
Doctor habilitat în medicină, profesor universitar Victor Botnaru
Examinator :

Foaie de observaţie clinică

a bolnavului Frunze Ana Petru

Diagnotstic clinic: Astm bronsic forma asociata,persistent moderat,necontrolat.

Pansinuzita cronica.Chist maxilar pe stinga.Vegetatii adenoide. IR-tip 2.

Curator : studentul anul IV,

Facultatea medicină Nr.1,
gr. M1526,
Spînu Ion

Data examinării:
Data prezentării fişei:
Nota:

CHIŞINĂU 2020
I. ANAMNEZA (interogatoriul).

1. Date generale

13
Numele şi prenumele Frunze Ana Petru
Virsta 11,09,1953(66 de ani)
Domiciliul: adresă Raionul Ialoveni
Starea civilă Căsătorita
Locul de muncă Pensionara
Data şi ora: internării
13.01.2020, ora 16.13
Diagnosticul instituției care a trimis: Astm bronsic forma asociata
Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Astm bronsic forma asociata,persistent
moderat,necontrolat.

Diagnosticul clinic: Astm bronsic forma asociata,persistent

moderat,necontrolat. Pansinuzita
cronica.Chist maxilar pe stinga.Vegetatii
adenoide. IR-tip 2.

Grupa sanguina AB(4) Rh +

2. Acuzele la internare
Accese astmatice de 2-3 ori pe zi,caracterizate prin:
-Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida
-Dispnee mixta la efort minim
-„suier in piept”(wheezing)
-Senzatie de constrictie toracica
-Oboseala precoce
-Fatigabilitate

3. Istoricul actualei boli

Se consideră bolnavă de 22 de ani. Boala a evoluat cu acutizari relativ rare,iar in
ultimul timp acuza crize mai mult de 2-3 ori pe zi,mai ales in perioada rece a
anului,la fel si la efort fizic,stres emotional.Se trateaza periodic la locul de
trai(comprimate Euphylini,Salbutamol inhalator).Pe data de 31.12.19 a aparut febra
39.0 si tuse.Pacienta a luat paracetamol,tailohot timp de 3 zile. Medicul de familie i-a
indicat antibiotic –tricoxon 1.0 g de 2 ori timp de 7 zile. Starea de sanatate nu s-a
ameliorat,se interneaza la IFP pentru diagnostic si tratament.
4. Istoricul vieţii bolnavului.
 Date biografice succinte: S-a născut în Raionul Ialoveni fiind al 5-lea copil în
familie din cei 7. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. Capacitatea de învăţătură -
satisfacatoare. A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. În copilărie a corespuns
grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. Condiţiile de trai în copilărie au fost
satisfăcătoare. Alimentaţia – suficientă în cantitate, de 4-5 ori pe zi. Consumul de
lichide normal. Casatorita ,are 2 copii.
 Condiții de muncă: Începutul activităţii de muncă a fost la 22 de ani, în calitate
de contabila , condiţiile de muncă satisfăcătoare, cu respectarea regimului de muncă
și odihnă (cu unele excepții).

13
 Deprinderi nocive: -.
 Antecedente personale patologice:Astm-1998.
 Anamneza alergologică: peniciline,praf.
 Antecedente eredocolaterale: Boli familiale , cu transmitere
ereditară:DZ,insult- unul din frați.
II. DATELE OBIECTIVE
1. Examinarea clinică a bolnavului.
 Starea generală: gravitate medie .
 Conştiinţa: clară.
 Atitudinea bolnavului: activă.
 Expresia feţii: obișnuită.
 Constituţia: tip constituţional - normostenic.
 Tegumentele:tegumente si mucoasse vizibile .
 Părul: tipul pilozităţii feminine, starea părului – fragil.
 Unghiile:normale.
 Ţesutul celulo-adipos subcutanat: M 48 kg, H 154 cm ,IMC 20
(normoponderal).
 Edeme: absente.
 Capul: proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, percuţia
deasupra orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.
 Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescența venelor
jugulare absente.
 Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali,
preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpează.
Dimensiunile, forma, consistența corespund normelor. Este absentă concreșterea cu
țesuturile ambiante și durerea la palpare.
 Muşchii: bine dezvoltaţi, lipsa atrofiilor locale, lipsa îndurațiilor sau durerilor
la palparea acestora .
 Ţesutul osos: absența deformaţiilor, durerilor la palpare şi percuţie.
 Articulaţiile: de configurație normală, fara patologii. Mișcările in articulații –
libere .
2. Aparatul respirator.
Acuze:
-Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida
-Dispnee mixta la efort minim
-„suier in piept”(wheezing)
-Senzatie de constrictie toracica
 Inspecție: Limitarea miscarilor cutiei toracice, aripile nasului participa in actul
de respiratie,respiratia nazala este putin ingreunata.Vocea este neschimbata.Cutia
toracica putin emfizematoasa(diametrul antero-posterior marit,unghiul costal
obtuz,coastele orizontalizate,spatiile intercostale largite).Fosele supraclaviculare
pline,bombate.Tipul respiratiei este abdominal.Miscarile respiratorii sunt
ritmice,frecventa miscarilor respiratorii de 22/min.
Palparea. Elasticitatea toracelui este limitata.Ampliatii respiratorii diminuate,freamat
vocal diminuat..

13
 Percutia. Se determina o hipersonoritate difuza si diafragmul coborit.Sunet percutor
’’de cutie’’
Auscultatia.Murmur vezicular diminuat,raluri sibilante difuze .

Percutia comparativă si topografică: Percutor, pe regiuni simetrice se atestă sunet
clar pulmonar.
Nivelul apexului pulmonar anterior - 3 centimetri mai superior de mijlocul claviculei.
Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei
cervicale VII.
Banda Kroening - 6 cm.
Limitele inferioare ale plămînilor:
Drept Stîng
Linia Coasta VI Pînă la coasta IV
medioclaviculară
Linia axilară Coasta VII Coasta VIII
anterioară
Linia axilară Spaţiul i/c IX Coasta X
posterioară
Linia scapulară Coasta IX-X Coasta X
Linia paravertebrală La nivelul proces. ------//----
Spinos al vertebei
T. XII
3. Aparatul cardiovascular
 Acuze: palpitatii in regiunea precordiala
 Inspecţia.
- Vasele gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide, freamăt carotidian,
turgescenţa venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se depisteaza.
Pulsația regiunii inimii și epigastrului – negativă.
 Palpația: şocul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 1,5cm spre stînga,
aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea cordului
(freamătul sistolic, diastolic, freamăt pericardiac) și a vaselor mari nu se atestă.
 Percuţia.
 Limitele matitatii relative:
Dreapta - 1 cm la exterior de marginea sternului;
Stinga - 0,5 cm spre interiorul liniei medioclaviculare stingi;
Superioara – la nivelul coastei III.
 Limitele matitatii absolute:
Dreapta – marginea dreapta a sternului;
Stinga – 1cm spre interiorul limitei matitatii relative stingi
Superioara – la nivelul coastei III.
 Diametrul fasciculului vascular – 6 cm.
 Configuratia cardio-vasculara:

Dreapta Stinga
I sp. int Linia sternala dreaptă 1cm lateral de linia sternală stîngă

13
 al II sp.int. Linia sternala dreaptă 1,2cm lateral de linia sternală stîngă
al III sp.int. 1,5 cm lateral de linia 1,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al IV sp.int. 2 cm lateral de linia 2,5cm lateral de linia sternală stîngă
sternală dreaptă
al V sp.int. 2 cm lateral de linia 0,5cm medial de linia
sternală dreaptă medioclaviculară stîngă

Auscultaţia. Zgomotelor cardiace: în focarul mitral, aortic, în spaţiul

intercostal II din dreapta, din stînga sternului, la baza apendicelui xifoid, în apex -
atenuate, ritmice, tahicardice. FCC-86/min.
Tensiunea arterială – 120/70 mmHg.
 Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, (poplitee, dorsalis pedis şi
tibialis posterior – la piciorul stîng, la piciorul drept e slab perceptibilă). Pe artera
radială puls ritmic, atenuat, tensiunea şi amplituda identice la ambele mîini, cu
frecvenţa 86/min, cu deficit de puls. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se
auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele
carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se
determină dilatări varicoase .
4. Aparatul digestiv.
Acuzele : discomform abdominal
- Apetitul:bun.
- Deglutiția:liberă.
- Setea: cantitatea de lichide băută decurs de o zi,2l.
- Slăbirea:nu prezintă.
- Scaunul: o dată pe zi.
Inspecţia.
- Cavitatea bucală: Mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare
palida, curată. Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate.
- Proeminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos nu se decelează.
- Limba umedă .
- Dinţii: carii dentare dentară prezente pe alocuri.
- Abdomenul:cicatrice pe linia mediana.
Palpaţia.
Palpaţia superficială: fara particularitati
Palpaţia profundă:fara particularitati.
Percuţia. Fara particularitati.
Auscultaţia. Garguimente intestinale moderate,partial intensificate.
Pancreasul
Palparea: consistență dură, zona pancreatico-duodenală sensibilă.
Ficatul
Inspecția-lipsa modificărilor.
Percutia după Kurlov - dimensiunile 12*10*8 cm.

13
 Palparea-mariginea inferioară rotundă,consitența moale, amplasată la nivelul
rebordului costal drept.
- Vezica biliara lipsește.
- Splina: dimensiuni la percuție 7*6 cm
5. Sistemul urinar.
Acuze: Nu acuză dereglări.
Micțiunile: Libere, fără dureri și fără arsuri. Jetul urinar neîntrerupt, nu se constată
retenție. Urina are culoare obișnuită. Nicturie periodica.
Palparea rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se
palpeaza; senzaţia de durere lipseste.
Simptomul de tapotament – negativ bilateral.
Percuţia. Simptomul Jordano – pozitv pe stinga.
6. Sistemul genital.
Fără particularități patologice.
7. Sistemul endocrin.
Inspecţia. Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat – tip masculin, obișnuit.
Lipsa erupțiilor, depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altori patologii. Pilozitatea tip
masculin.
Palpaprea. Glanda tiroidă nu se palpeaza le deglutitie.
La pacient lipsesc semne de tireotoxicoză, mixedem, hipoparatiroidism, diabet
zaharat, sindromul Cushing, maladia Addison, boala Basedow, boala Simmons.
8. Sistemul nervos.
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de
fixare, de evocare), emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reală. Se
remarcă o încordare nervoasă.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fără devieri de la
normă.
Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfăcătoare.
III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.
În baza examenului obiectiv la pacientă putem presupune un sindrom bronhoobstructiv
dat de: prezenţa dispneei expiratorii cu expirul prelungit şi apariţia acceselor de sufocare
la efort fizic, poziţia forţată şi participarea musculaturii auxiliare în actul de respiraţie,
raluri sibilante în ambele arii pulmonare la auscultaţie; asociat cu sindromul de
hiperinflaţie determinat de: forma de butoi a cutiei toracice cu coastele orizontalizate şi
fosele supra- şi infraclaviculare şterse şi mărirea diametrului antero-posterior, la palpaţie
diminuarea bilaterală a vibraţiilor vocale, percutor hipersonoritatea difuză pe ambele arii
pulmonare şi auscultativ murmur vezicular diminuat bilateral.În confirmarea acestor
sindroame vin şi acuzele pacientei: dispnee expiratorie care progresează la efort fizic
minimal, tuse, senzaţii de opresiune toracică, wheezing, astenie şi fatigabilitate.
Deasemenea putem presupune la pacientă prezenţa componentei alergice dată de
anamnestic şi conform căruia din spusele pacientei are loc progresia şi agravarea
acceselor de dispnee la contact cu praf, fum, sau alti agenti iritanti.Deoarece pacienta
acuză crize de dispnee zilnice cu prezenţa a 2-3 accese , ceea ce afectează activitatea şi
somnul; deoarece tratamentul cu salbutamol şi flexotide nu cupează accesele de dispnee
şi deoarece crizele de dispnee au evoluat in timp cu repetarea lor zilnică şi la perioade
scurte de timp şi accesele nocturne au devenit mai frecvente decît anterior, putem

13
presupune diagnosticul prezumtiv de: astm bronşic asociat, persistent moderat,
necontrolat, în exacerbare.
PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI REZULTATELE
INVESTIGAŢIILOR.
Planul investigațiilor:
1.Examenul de spută(macroscopic-culoarea, caracterul şi consistenţa; microscopic-
prezenţa eozinofilelor, cristalelor Charcot-Layden, spiralelor Curschmann)
2.Examenul sputei la BAAR(pentru excluderea tuberculozei)
3.Analiza generală a sîngelui(prezenţa leucocitozei cu eozinofilie va indica astmul
atopic)
4.Spirografia + test bronhodilatator(pentru confirmarea obstrucţiei bronşice şi
aprecierea gradului, variabilităţii şi reversibilităţii acesteia)
5.PEF-metria(pentru aprecierea debitului expirator, pentru a aprecia reversibilitatea
obstrucţiei sub tratament)
6.Radiografia cutiei toarcice în incidenţă postero-anterioară(pentru determinarea
sindromul de hiperinflaţie în criza de astm, pentru depistarea complicaţiilor în astmul
sever, pentru a exclude alte patologii pulmonare)
7.Dozarea IgE serice (pentru depistarea componentei alergice în astm)
8.Electrocardiograma(pentru a exclude o patologie cardiacă cu semne şi simptome
similare)
9.Analiza biochimică a sîngelui
10.Analiza generală a urinei
Suplimentar:
1. Body-pletismografia
2. Testul de efort
3.Teste alergice cutanate
4.Analiza gazelor sanguine
1.Analiza generala a sputei :
Macroscopic sputa se prezinta de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida.
Microscopic se atesta prezenta euzinofilelor,a cristalelor Charcot-Layden.
2.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie
Prima proba BAAR: negativa
A doua proba BAAR: negativa
A treia proba BAAR: negativa
Concluzie: Pacienta nu sufera de tuberculoza
3.Examenul radiologic. Radiograma (fata + profil)
Concluzie : Radiografia cutiei toracice releva semne de hiperinflatie pulmonara ,hilii
pulmonari densi.
Radiografia sinusurilor paranazele,concluzie- Pansinuzita cronica.Chist maxilar pe
stinga.Vegetatii adenoide.
4.Hemoleucograma
rezultatele norma
Hemoglobina: 104 g/l 130-160 g/l
12
Eritrocitele: 3,7 x 10 /l 4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic: 0,84 0,85-1,05
9
Leucocitele: 11 x 10 /l 4-9 x109 /l

13
 Nesegmentate: 1% 1-6%
Segmentate: 53 % 47-72%
Eozinofile: 3% 1-5%
Basofile: 1% 0-1%
Limfocite: 32,0% 19-37%
Monocite: 4% 3-11%
VSH: 20 mm/h 2-10 mm/h

Concluzie: Leucocitoza.

5.Analiza generala a urinei

rezultatele norma
Cantitatea: 8ml
Culoare: galbena galbena-deschisa
Densitatea: 1011 1008-10026
Reactia: neutra ph 4,5-7
Proteine: 0,032 absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: absenta absenta
Epiteliu de tranzitie: 1-2 c/v <5 c/v
Leucocite: 12-13 c/v 0-5 c/v

Eritrocite: absente 0-3 c/v

6.ECG
Ritm sinusal,FCC 75.Axa cordului-orizontala.
7.Spirografia+test bronhodilatator

Pîna la proba cu salbutamol

Mesured Pred. %Pred.
FVC 2,31 3,17 73
FEV1 1,25 2,71 46
FEV1% 54,1 80,0 68
PEF 2,61 6,53 40
Dupa proba cu salbutamol
Mesured Pred. %Pred.
FVC 3,10 3,17 98
FEV1 1,89 2,71 70
FEV1% 63 80,0 79
PEF 4,28 6,53 66

13
Concluzie: la spirografie s-a confirmat obstrucţia căilor aeriene deoarece VEMS şi
VEMS/CVF sunt micşorate comparativ cu valoarea prezisă.După proba cu salbutamol
observam reversibilitatea obstrucţiei(VEMS creşte cu 24%) ceea ce pledează pentru
astmul bronşic.

8.PEF-metria
Valoarea prezisă: 480 l/min
Pînă la salbutamol: După salbutamol:
PEF – 255 l/min (53%) PEF – 330 l/min (68%)

Variabilitatea circadiană:
Pină la salbutamol: După salbutamol:
PEFmatinal – 275 l/min PEFmatinal – 300 l/min
PEFvesperal – 300 l/min PEFvesperal – 360 l/min

Variab.circ.= 8,6% Variab.circ.=18,1%

Concluzie: deoarece in calculul variabilităţii circadiene valoarea PEF-ului dupa

salbutamol a crescut cu peste 15% aceasta denota ca obstrucţia este reversibilă, ceea ce
este sugestiv pentru astmul bronşic.
9.Dozarea IgE serice 13.01.20
IgE total=220 Norma: 0-200
Concluzie : marirea IgE denotă prezenţa unei reacţii alergice caracteristice pentru astm
atopic

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Vom diferenţia astmul bronşic cu alte boli însoţite de dispnee şi wheezing.
1.Insuficienta ventriculară stîngă (astm cardiac)
Anamnestic se vor atesta factori etiologici ai insuficienţei ventriculare stîngi:
infarct miocardic, hipertensiune arterială, valvulopatii, tulburări de ritm. Dispneea
paroxistica este mixta, însotita de tuse şi tahipnee spre deosebire de astmul bronşic
unde dispneea este predominant expiratorie iar frecvenţa respiraţiilor este normală.
Dispneea se agraveaza la efort sau nocturn, este zgomotoasa. La examen obiectiv se
observă ortopnoe, acrocianoză, tahipnee.Percutor submatitate în cîmpurile pulmonare
inferioare comparativ cu astm bronşic unde avem hipersonoritate difuză.Auscultativ
raluri subcrepitante, în astm broşic raluri sibilante. La examenul cordului se atestă
cardiomegalie, tahicardie, ritm de galop. ECG poate prezenta semne de suprasolicitare
a ventriculului sting.
2.Obstrucţie de căi aeriene superioare
Se întilneşte în caz de tumori laringiene, traheale, neoplasm bronşic, limfoame
maligne cu extensie mediastinală. Dispneea în acest caz este
inspiratorie, cu stridor si cornaj, răguşeală, cianoză. Se pot observa semne de
compresie mediastinală: sindromul venei cave superioare, sindromul compresiei
venelor pulmonare cu hipertensiune pulmonară, sindromul compresiei nervului vag

13
(bradicardie, etrasistolie, sughiţ), sindrom de compresie a nervului recurent cu afonie
sau a nervului diafragmal cu paralizia diafragmului.
3. BPCO
În BPCO debutul este la maturitate, la persoane cu istoric îndelungat de fumat,
cu simptome lent progresive. Dispneea apare la efort fizic, obstrucţia bronsică este
ireversibilă. Variabilitatea PEF/VEMS <10%. Testul bronhodilatator este negativ, iar
tratamentul cu corticosteroizi are o eficacitate mică.
4. Sindrom de hiperventilaţie
Clinic se manifestă prin dispnee paroxistică cu tahipnee sau bradipnee, cu
senzaţia de compresie toracică, nod în gît, vertijuri, cardialgii, tremor, parestezii,
agitaţie, disfagie. Frecvenţa respiraţiilor poate atinge 30-50/min., în astm aceasta se
află în limitele normei. Ralurile caracteristice pentru obstrucţie sau pentru stază
pulmonară nu se percep, în astm bronşic avem raluri sibilante. Este prezentă tahicardia,
FCC- 90-110/min.
IV. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.
Avind la baza urmatoarele date:
- Acuze la internare: Accese astmatice de 2-3 ori pe zi,caracterizate prin:
-Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida
-Dispnee mixta la efort minim
-„suier in piept”(wheezing)
-senzatie de constrictie toracica
-Oboseala precoce
-Fatigabilitate
- Date anamnestice :

Se considera bolnava 22 de ani cu astm bronsic,boala a evoluat cu acutizari relativ

rare,iar in ultimul timp acuza crize mai mult de 2-3 ori pe zi,mai ales in perioada rece
a anului,la fel si la efort fizic,stres emotional.
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator:
Inspectia.Limitarea miscarilor cutiei toracice, aripile nasului participa in actul de
respiratie,respiratia nazala este putin ingreunata.Vocea este neschimbata.Cutia toracica
putin emfizematoasa(diametrul antero-posterior marit,unghiul costal obtuz,coastele
orizontalizate,spatiile intercostale largite)Fosele supraclaviculare pline,bombate.Tipul
respiratiei este abdominal.Miscarile respiratorii sunt ritmice,frecventa miscarilor
respiratorii de 22/min.
Palparea. Elasticitatea toracelui este limitata.Ampliatii respiratorii diminuate,freamat
vocal diminuat..
Percutia. Se determina o hipersonoritate difuza si diafragmul coborit.Sunet percutor
’’de cutie’’
Auscultatia.Murmur vezicular diminuat,raluri sibilante difuze .
- Rezultatele investigatiilor paraclinice:
Analiza generala a sputei :
Macroscopic sputa se prezinta de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida.
Microscopic se atesta prezenta euzinofilelor,a cristalelor Charcot-Layden.
Proba BAAR: negativa
Radiografia cutiei toracice releva semne de hiperinflatie pulmonara ,hilii pulmonari
densi.
13
 Sindromul de bronhoobstrucţie presupus la diagnosticul prezumtiv şi-a găsit
confirmarea în rezultatele examenului paraclinic şi anume: testele funcţionale - la
spirografie unde am depistat obstrucţie bronşică cu VEMS şi VEMS/CVF scăzute
comparativ cu valoarea prezisă şi după testul cu salbutamol s-a dovedit reversibilitatea
obstrucţiei deoarece VEMS a crescut cu >12% (24%); la PEF-metrie valorile
deasemenea au crescut >12% dupa testul cu bronhodilatator, iar variabilitatea
circadiană >15% demonstrează reversibilitatea obstrucţiei. Radiografia sinusurilor
paranazele,concluzie- Pansinuzita cronica.Chist maxilar pe stinga.Vegetatii
adenoide.
Hemoleucograma releva leucocitoza. La toate acestea se mai asociază şi astm
bronşic în anamneză pentru care pacienta primeşte tratament şi datele obiective expuse
precum şi evoluţia recentă a crizelor care apar mai frecvent decît anterior şi se atesta şi
în cursul nopţii ,iar la administrarea bronhodilatatoarelor acestea nu se cupează.Toate
acestea ne permit să stabilim diagnosticul clinic de: Astm bronsic asociat persistent
moderat necontrolat,exacerbare. Pansinuzita cronica.Chist maxilar pe
stinga.Vegetatii adenoide,IR-II.
V. Tratamentul recomdandat *
În conformitate cu diagnosticul de astm bronşic asociat, persistent moderat,
necontrolat, în exacerbare si conform anamnezei bolii si tratamentului precedent
ineficient (berodual,beclometazona), este recomandata treapta 3 de tratament:
Medicatie de urgenta:
Fenoterol 100 µg în accese 1-2 pufuri
Medicatie de control:
Seretide (Salmeterol 25µm + Fluticazona propionat 125 µg) zilnic 2 pufuri
Teofilina retard 100 mg o pastilă 2 ori pe zi
Deasemenea se vor evita factorii de risc precum alergenii: praful, fumul, se vor evita
schimbările bruşte de temperatură, suprasolicitarea fizică,stresul emotional.
La domiciliu se recomandă folosirea PEF-metrului pentru a evalua parametrii de
agravare a bolii.

Zilnicul
Data : 14/01/2020
Acuze:
Accese astmatice de 2-3 ori pe zi,caracterizate prin:
-Tuse cu expectoratii de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida
-Dispnee mixta la efort minim
-„suier in piept”(wheezing)
-Senzatie de constrictie toracica
-Oboseala precoce
-Fatigabilitate
Rezultatele cercetărilor obiective:
Tegumentele si mucoasele vizibile palide . Ganglionii limfatici nu sunt mariti in volum
.Cicatrice postoperatorie in proiectia muschiul rect abdominal. M-40kg.H 154 cm. IMC
20(Normoponderal)
Starea generală a bolnavului:gravitate medie.
Sistemul cardiovascular:zgomotele cardiace ritmice atenuate ,tahicardie . TA 120/70 ,Ps 90
b/min .
13
Sistemul respirator: FR 20,Sa O2 97%. Ascultativ in pulmoni murmur vezicular accentuat.
Aparatul digestiv:Limba umedă,curată.Ficatul si splina nu sunt palpabile.Scaun regulat.
Sistemul uropoietic:fară schimbări patologice.
Starea psihică:fără devieri de la normă.
Sistemul renal: Semnul Giordani negativ ,mictiuni libere, indolore .
Aparatul locomotor:norma.
Continua tratmentul comfort foii de indicatii.

VI. Epicriza

13
Numele şi prenumele Frunze Ana Petru
Virsta 11,09,1953(66 de ani)
Domiciliul: adresă Raionul Ialoveni
Starea civilă Căsătorita
Locul de muncă Pensionara
Data şi ora: internării
13.01.2020, ora 16.13
Diagnosticul instituției care a trimis: Astm bronsic forma asociata
Diagnosticul la intenare (prezumptiv): Astm bronsic forma asociata,persistent
moderat,necontrolat.
Diagnosticul clinic: Astm bronsic forma asociata,persistent
moderat,necontrolat. Pansinuzita
cronica.Chist maxilar pe stinga.Vegetatii
adenoide. IR-tip 2.

Grupa sanguina AB(4) Rh +

Explorări clinice și paraclinice:

Analiza generala a sputei :
Macroscopic sputa se prezinta de culoare sura,cu caracter mucos,de consistenta lichida.
Microscopic se atesta prezenta euzinofilelor,a cristalelor Charcot-Layden.
Proba BAAR: negativa
Radiografia cutiei toracice releva semne de hiperinflatie pulmonara ,hilii pulmonari
densi.
Testele funcţionale - la spirografie unde am depistat obstrucţie bronşică cu VEMS şi
VEMS/CVF scăzute comparativ cu valoarea prezisă şi după testul cu salbutamol s-a
dovedit reversibilitatea obstrucţiei deoarece VEMS a crescut cu >12% (24%); la PEF-
metrie valorile deasemenea au crescut >12% dupa testul cu bronhodilatator, iar
variabilitatea circadiană >15% demonstrează reversibilitatea obstrucţiei. Radiografia
sinusurilor paranazele,concluzie- Pansinuzita cronica.Chist maxilar pe
stinga.Vegetatii adenoide.
Hemoleucograma releva leucocitoza.

Tratament
În conformitate cu diagnosticul de astm bronşic asociat, persistent moderat,
necontrolat, în exacerbare si conform anamnezei bolii si tratamentului precedent
ineficient (berodual,beclometazona), este recomandata treapta 3 de tratament:
Medicatie de urgenta:
Fenoterol 100 µg în accese 1-2 pufuri
Medicatie de control:
Seretide (Salmeterol 25µm + Fluticazona propionat 125 µg) zilnic 2 pufuri
Teofilina retard 100 mg o pastilă 2 ori pe zi
Deasemenea se vor evita factorii de risc precum alergenii: praful, fumul, se vor evita
schimbările bruşte de temperatură, suprasolicitarea fizică,stresul emotional.
La domiciliu se recomandă folosirea PEF-metrului pentru a evalua parametrii de
agravare a bolii.

13
Evoluția bolii: cu ameliorare;
Recomandări pentru pacient:
1. Evitarea alergenelor,Vizita ORL;
2.Regim dietic;
3.Vizita la medicul de familie;

13