Capitolul .5.

DIAGNOSTICUL ÎN ONCOLOGIE. STADIALIZAREA CANCERELOR.

Mihai Marinca

I. Diagnosticul oncologic

Carcinogeneza (procesul ce include transformarea malignă a unei celule și proliferarea

ulterioară a țesutului tumoral) parcurge mai multe etape, dintre care cele mai multe nu prezintă o
expresie clinică (perioada de latență, silențioasă); semnele şi simptomele care conduc la diagnostic
apar relativ târziu în evoluția bolii.
Diagnosticul reprezintă procesul prin care se urmărește stabilirea cu certitudine a prezenței
bolii, permițând tratamentul şi evaluarea prognostică a pacienţilor.
Istoricul bolii, examinarea fizică, formularea ipotezelor, examenele de laborator, studiile
imagistice pe localizări, diagnosticul histopatologic, stadializarea şi evaluarea factorilor prognostici
reprezintă etapele (teoretic consecutive) ale procesului diagnostic în oncologie.
Orice eroare sau întârziere în stabilirea diagnosticului de cancer prezintă repercusiuni
nefavorabile pentru pacienți. Viaţa acestora depinde în foarte mare măsură de precocitatea
diagnosticului şi de corectitudinea sa, care sunt la rândul lor condiționate atât de comportamentul
bolnavului cât şi de gradul de instruire al personalului medical.
Rolul asistentei medicale în stabilirea diagnosticului ține atât de capacitatea de a asista
medicul în identificarea de semne și simptome sugestive (prin anamneză, dar și prin examen clinic
atunci când se impune), cât și de a efectua corect și la timp manevrele diagnostice recomandate
(recoltare de probe biologice, instruirea și poziționarea pacientului pentru explorarea imagistică etc.).

Tabel 5.1. Principiile și etapele diagnosticului în oncologie

Diagnosticul oncologic
Certitudinea
Principii Precocitatea
Formularea completă
Anamneza și examenul clinic (diagnosticul clinic)
Etape Evaluarea imagistică (diagnosticul imagistic)
Explorările biologice (diagnosticul paraclinic)

Diagnosticul clinic
Cancerul poate debuta cu o mare varietate de semne și simptome, însă nici unele dintre
acestea nu sunt specifice cancerului. Întârzierea prezentării la medic poate avea cauze multiple între
care: aspectul anodin al semnelor clinice (inițial inaparente sau nespecifice) precum şi frica pacienţilor
de a fi diagnosticați cu cancer. American Cancer Society a alcătuit o listă de simptome care ar trebui
să atragă însă atenția asupra unui posibil diagnostic oncologic, pe care le-a denumit cele 7 simptome
„de alarmă” ale cancerului:
1. modificări ale tranzitului intestinal obișnuit, tulburări funcţionale digestive sau urinare;
2. modificarea aparentă a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar sau „aluniță”);
3. o plagă care nu se vindecă, o tumefacție care nu dispare;
4. orice pierdere de sânge neobișnuită (hemoragii digestive, urinare, hemoptizii, metroragii);
5. un nodul palpabil sau o indurație în sân sau oriunde altundeva;
6. tulburări permanente de deglutiție;
7. persistența disfoniei sau tusei iritative.
De reținut! Caracterul indolor al leziunilor canceroase (absența durerii) este una dintre
cauzele principale de întârziere a diagnosticului.
 Semnele clinice ale cancerului pot fi directe (observarea și/sau palparea unei tumori/leziuni
maligne – tumoră primară, adenopatii, metastaze) sau indirecte. Semnele indirecte sunt mai frecvente
şi au un caracter funcțional, fiind de obicei cele care determină pacientul să se prezinte la consultație:
 scurgerile anormale: secreții cu aspect hemoragic, seros, purulent la nivelul vaginului,
rectului, foselor nazale, cavității bucale etc.
 semnele de invazie/compresiune diverse: mediastinale (ex. sindrom de compresiune de
venă cavă superioară: edem „în pelerină”, turgescența jugularelor, ectazii cutanate
venoase), neurologice (semne de focar: tulburări de vedere, crize convulsive, pareze;
nevralgii, sindrom de hipertensiune intracraniană etc.), intestinale (tulburări de tranzit,
icter mecanic, disfagie, etc.), urinare (disurie, polakiurie, nicturie etc.), respiratorii
(dispnee, tuse etc.)
 sindroamele paraneoplazice (endocrine, hematologice, neurologice, osteo-articulare,
dermatologice şi altele): grupuri de semne și simptome mimând boli diferite, ce apar la
distanță de tumora primară, fără relație directă (adică nu prin invazie, compresie, ocluzie,
distrucţie locală); sunt datorate unor substanțe biologic active, secretate de tumoră sau de
către organism ca răspuns la prezența acesteia.
 semnele sistemice nespecifice: febră prelungită, transpirații profuze, scăderea ponderală,
anorexie, prurit; sunt determinate de asemenea de substanțele biologic active eliberate de
tumoră, și sunt de cele mai multe ori expresia unei boli maligne în stadii avansate.
De reținut! Orice suspiciune clinică de malignitate trebuie elucidată cu ajutorul mijloacelor
de diagnostic paraclinice, invazive şi/sau neinvazive. Examenul microscopic este esențial pentru
diagnosticul de certitudine.

Diagnosticul imagistic
Dezvoltarea tehnicilor imagistice (radiografie, angiografie, urografie, scintigrafie, ecografie,
tomografie computerizată [CT], rezonanță magnetică [IRM], tomografie cu emisie de pozitroni [PET-
CT]) a ameliorat considerabil identificarea unor formațiuni tumorale viscerale, osoase, de părți moi
sau la nivelul sistemului nervos central.
De reținut! Interpretarea imaginilor radiologice poate susține suspiciunea clinică, însă nu
poate înlocui examenul histopatologic pentru confirmarea diagnosticului de cancer.
Odată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important în definirea
extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice. Anomaliile identificate fiind în general sugestive
(în contextul unei malignități cunoscute), în această etapă nu mai necesită adeseori biopsierea pentru
confirmare histologică. De altfel, în orice moment al evoluției bolii, imagistica (ecografie, CT) este
extrem de utilă pentru efectuarea de prelevări biopsice ghidate din organele profunde.

Tabel 5.2. Diagnosticul imagistic în oncologie

Metoda Utilizare în oncologie

Examinare cu raze X fără substanțe
de contrast (radiografia simplă)
Examinare cu raze X cu substanțe de
contrast/dublu contrast (radiografia
cu bariu)
Angiografia
Urografia intravenoasă (UIV)
Examenul computer-tomografic (CT)
cu/fără substanță de contrast
Torace (leziuni pulmonare/mediastinale), abdomen
(suspiciune de ileus, ocluzie, perforație), oase (primul examen
în caz de acuze suspecte), sân (screening, diagnostic)
Torace (esofag, tiroidă), abdomen (extensia neoplasmelor
gastro-intestinale, posibil a doua neoplazie, limite ale
endoscopiei, fistule)
Diagnostic: angiosarcoame, tumori neuroendocrine,
neovascularizaţie tumorală
Preoperator: ex. variabilitatea vascularizației anatomice,
infiltrarea neoplazică a vaselor mari
Diagnostic: tumori solide, metastaze
Preoperator: ureter/vezica urinară, anatomia ureterului,
posibile fistule
Diagnostic şi preoperator: indicații multiple; ghidarea
biopsiei
(intravenos, angiografic, intratecal)
Imagistica în rezonanță magnetică Diagnostic şi preoperator: indicații numeroase, în special
(IRM) localizări la nivelul SNC, sistemului musculo-scheletic şi
pelvisului
Scintigrafia Diagnostic, stadializare, monitorizare: tumori şi metastaze
osoase (technețiu: 99Tc), cancer tiroidian (131I)
Ecografia externă (abdomino- Diagnostic, pre-/intraoperator: indicații multiple; ghidarea
pelvină, transtoracică, de părți moi, biopsiei
vasculară etc.) şi internă
(endorectală, endobronșică,
transvaginală etc.), cu/fără substanță
de contrast
Tomografia cu emisie de pozitroni În special în evaluarea unor posibile leziuni metastatice sau
(PET, PET-CT) recidive
99
Tc, technețiu-99; 131I, iod-131

Diagnosticul paraclinic
Examinările paraclinice non-/minim invazive vor fi selecționate în ordinea necesității clinice
la momentul respectiv și importanței informațiilor pe care le oferă. Testele biologice şi de laborator
utilizate în oncologie includ (pe lângă examinările funcției hematopoietice, hepatice, renale, evaluarea
echilibrului hidro-electrolitic sau testele de coagulare), o categorie particulară de teste de interes în
anumite neoplazii: markerii tumorali.

Markerii tumorali
Biomarkerii sunt substanțe prezente în sau produse de tumora însăși, sau de organismul-gazdă
ca răspuns la prezența tumorii; pot fi proteine tisulare (proteine oncofetale, hormoni cu secreție
normală non-ectopică), enzime specifice de țesut, alte antigene asociate tumorilor, oncogene şi
produșii lor etc.). Markerii tumorali pot fi utilizați (mai puțin în cadrul diagnosticului inițial, cât mai
ales în urmărirea pe termen lung a pacienţilor) pentru a identifica prezența de celule tumorale în
organism, pe baza măsurării nivelelor de marker în sânge sau secreții. Un marker tumoral este deci o
moleculă (sau familie de molecule) care apare (sau reapare) în concentrații crescute la o persoană cu
un cancer nou-diagnosticat, în curs de tratament sau recidivat.

Tabel 5.3. Rolurile markerilor tumorali

Rol
Diagnostic
Depistare precoce (screening)
Urmărirea răspunsului la un tratament
Prognostic
Urmărirea pe termen lung a unui pacient
cu remisiune a bolii şi depistarea recidivei
βHCG, gonadotropina corionică umană; Ig, imunoglobuline; PSA, antigen specific prostatic; LDH, lactat-dehidrogenaza;
AFP, alfa-fetoproteina; CA, cancer antigen.
Exemple
βHCG (boala trofoblastică gestaţională); IgG, IgM, IgA
(mielom multiplu)
PSA în cancerul de prostată
βHCG, LDH şi AFP (cancer testicular)
LDH (melanom malign); AFP (hepatocarcinom)
De obicei, valorile mari ale unui marker tumoral la
diagnostic se corelează cu un prognostic nefavorabil.
AFP (cancer de testicul sau de pancreas); CA15.3
(cancer mamar); CA125 (cancer de ovar)

De reținut! Până în prezent nu au fost identificați markeri tumorali „ideali” şi nici unul dintre
cei utilizați în prezent nu prezintă specificitate de organ sau pentru o singură neoplazie . Un exemplu
pentru lipsa completă de utilitate a oricărui marker tumoral este cancerul bronho-pulmonar.
Valorile unui marker tumoral sunt considerate patologice numai după repetarea determinărilor
(ex. cel puțin 4 determinări în cancerele ovariene), dar nu se recomandă luarea unei decizii terapeutice
în funcție numai de acestea.
 Diagnosticul histopatologic
Obținerea certitudinii malignității pe baza examenului histopatologic (sau cel puțin citologic)
– confirmarea prezenței cancerului – este un principiu de bază în oncologie. Apariția unei a doua
neoplazii (în același/alt organ) trebuie reconfirmată histopatologic, dar și diferențiată de o metastază
sau o recidivă a primului cancer, în special când survine la distanță în timp de acesta.
Metode de obținere a materialului tisular/celular:
- puncție-citologie din colecții lichidiene puncționabile (pleurezie, ascită, LCR)
- aspirație/periaj/raclaj al epiteliilor descuamate (piele, vagin, col uterin, mucoasă bronşică)
- puncția aspirativă cu ac fin (fine-needle aspiration biopsy, FNAB)
- biopsia cu ac special (core-biopsy)
- biopsia incizională (recoltarea chirurgicală a unui fragment de tumoră)
- biopsia excizională (rezecarea unei formațiuni tumorale parțial sau în totalitate, dar fără a
lua în considerare limitele de siguranță oncologică)
- piesa operatorie (rezecția radicală a uni tumori +/– ganglionii regionali)
Dacă examenul microscopic nu este tranșant, iar datele asupra originii tumorii primare sunt
incerte, histopatologul va urmări în primul rând posibilitățile sugerate de simptomele şi semnele
pacientului. În cazul în care comportamentul clinic al unei neoplazii este atipic sau ridică suspiciuni
asupra diagnosticului inițial, examenul histopatologic va trebui repetat și/sau completat cu alte
investigații (imunohistochimie, biologie moleculară, teste genetice).

II. Stadializarea cancerelor

Stadializarea este procesul de stabilire a extensiei anatomice loco-regionale şi la distanță a

unei tumori maligne, finalizat prin includerea pacientului într-un grup relativ omogen pentru care
tratamentul şi prognosticul sunt similare.
Stadializarea impune disciplină în documentarea malignității și ajută la înțelegerea biologiei
tumorale. Clasificarea corectă pe stadii (uzual, de la I la IV) a unui cancer este esențială, deoarece
stadiul bolii la momentul diagnosticului este cel mai important factor prognostic (supravieţuire) şi
predictiv (decizie terapeutică, rezultatele terapiei).

Scopurile stadializării
Furnizarea unei descrieri precise și standardizate a extensiei macro- şi microscopice a bolii
maligne poate servi următoarelor obiective:
a. ajută clinicianul la planificarea terapeutică
b. furnizează date prognostice importante
c. ajută la evaluarea rezultatelor terapiei
d. ușurează schimbul de informații dintre diferiți medici/centre de tratament
e. contribuie la cercetarea tumorilor umane (studii clinice terapeutice, studii epidemiologice
şi de istorie naturală a bolii)

Metode de stadializare
Stadializarea definește creșterea şi progresia unei tumori la un moment dat în timp; în acest
scop sunt utilizate trei metode diferite:

Stadializarea clinico-imagistică
Se bazează pe anamneză, examinarea fizică şi datele de laborator, explorări imagistice şi/sau
evaluarea endoscopică.
Anamneza şi examenul obiectiv pot furniza informații asupra localizării şi dimensiunii unei
tumori palpabile, posibilei diseminări în ganglionii limfatici regionali şi/sau în alte organe la distanță,
ca şi asupra rapidității cu care aceasta a progresat. Testele/metodele imagistice și/sau de para utilizate
sunt aceleași ca și în etapa diagnostică, rezultatele lor realizând în general concomitent identificarea
tumorii(lor) și caracterizarea extensiei acestora. În unele neoplazii (ex. cancerul testicular), valorile
anumitor teste de laborator (markeri tumorali) sunt de asemenea incluse între criteriile de stadializare
a bolii neoplazice.
Stadializarea chirurgicală
 Reprezintă explorarea directă a extensiei bolii prin diverse proceduri/intervenții chirurgicale.
Protocolul operator va trebui să descrie atât tipul de intervenție, cât şi mărimea tumorii, rapoartele sau
invazia de organ, vas, trunchi nervos etc., observații despre ganglionii limfatici, precum şi opinia
chirurgului privind radicalitatea intervenției (dacă rezecția nu este completă, trebuie precizată
dimensiunea tumorii restante).
Stadializarea patologică
Se realizează prin intermediul procedurilor de biopsie/rezecție chirurgicală şi subsecvent a
examenului histologic, imunohistochimic, de biologie moleculară, genetic etc.
Din punct de vedere a clasificării stadiale, rezultatele histopatologice trebuie să includă
informații despre aspectul şi dimensiunile tumorii, limitele de siguranță oncologică ale piesei
operatorii (margini de rezecție libere sau nu, distanța de la tumoră la marginile cele mai apropiate),
tipul histologic, gradul de diferențiere, agresivitate (profunzimea invaziei, afectarea ganglionilor
limfatici, diseminarea la distanță), precum şi alte caracteristici cu rol prognostic/predictiv specifice
fiecărui tip tumoral.

Sisteme de stadializare
În decursul timpului au fost elaborate diferite sisteme de stadializare, a căror perfecționare
continuă şi astăzi, dar se recomandă a fi utilizate numai cele relevante (12).
Orice sistem de clasificare stadială va urmări:
 precizarea localizării şi dimensiunilor tumorii (proliferarea)
 relația tumorii cu țesuturile şi organele învecinate (invazia locală)
 interesarea ganglionară loco-regională (adenopatii)
 interesarea altor organe la distanță (metastazare pe cale limfatică, hematogenă sau prin
contiguitate)
Clasificarea TNM (se aplică numai carcinoamelor, care reprezintă însă majoritatea tumorilor
solide) se bazează pe descrierea tumorii primare (Tumor, T0-T4), a diseminării la ganglionii regionali
(Node, N0-3) şi a diseminării la distanță (Metastasis, M0-1). Este administrată, prin consens, de către
două mari organizații: American Joint Committee on Cancer (AJCC) şi Union Internationale Contre
le Cancer (UICC) (16,17,18).
Orice localizare neoplazică poate fi, teoretic, inclusă în 2 tipuri (etape) de stadializare TNM:
a. Stadializarea clinică (preterapeutică, cTNM) se bazează rezultatele examenului clinic şi
explorărilor imagistice, endoscopice sau chirurgicale privind localizarea, dimensiunile şi
extensia tumorii primare, adenopatiilor şi/sau metastazelor decelabile prin aceste metode
(„vizibile”, macroscopice).
b. Stadializarea patologică (post-intervențională, histopatologică, pTNM) este bazată pe
date obținute prin biopsierea/rezecția chirurgicală a formațiunii(lor) tumorale şi
examinarea microscopică.

Tabel 5.4. Notații folosite în clasificarea TNM (cTNM/pTNM)

Categorie Notație Semnificație

T – tumora primară Tx – tumora primară nu poate fi evaluată
T0 – nu există dovada existenței tumorii primare
Tis – carcinom in situ
T1, T2, T3, T4 – stadii consecutive de creștere şi invazie a tumorii
primare
N – ganglioni regionali Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluați
N0 – nu există metastaze ganglionare regionale
N1, N2, N3 – invadarea ganglionilor regionali în diferite grade,
localizări, număr
M – metastaze la distanţă M0 – nu există metastaze
M1 – metastaze la distanță prezente
Notă: extensia tumorii primare în primele stații de drenaj limfatic ale tumorii este numită adenopatie regională
(N1/2/3); interesarea oricărui alt ganglion se consideră însă metastază la distanță și se notează cu M1 lym; alte
categorii M1 pot fi adnotate după cum urmează: pulmon – M1 pul; măduva osoasă – M1mar; os – M1oss; pleură –
M1ple; ficat – M1hep; peritoneu – M1per; creier – M1bra; suprarenale – M1adr; piele – M1ski; alte – M1oth.

Grupe de stadializare TNM (gruparea pe stadii)

În atribuirea unui stadiu TNM intervin mai mulți factori, cum ar fi sediul anatomic (inclusiv
rapoartele tumorii cu organele din jur), particularitățile de extensie clinică (vascularizație, drenaj
limfatic), tipul histologic (carcinoame!). Deși criteriile exacte variază cu fiecare localizare de organ,
tumorile invazive pot fi în general clasificate (didactic) în patru stadii (alcătuite din maxim 24 de
combinații rezultate din cele 4 categorii T, 3 categorii N şi 2 categorii M), carcinomul in situ fiind
catalogat suplimentar ca stadiu 0.

Tabel 5.5. Gruparea pe stadii TNM (16)

Stadiu Invazie Interesare Metastaze Operabilitat Supraviețuire pe

locală ganglionară la distanță e termen lung
I (ex. T1-2 N0 M0) Nu Nu Nu Da 70-90%
II (ex. T1-3 N0-1 M0) Da Da Nu Da (uneori 45-55%
incomplet)
III (ex. T2-4 N1-3 M0) Da Da (>3cm Nu Da/Nu (în 15-25%
(>5cm) sau fixe) funcție de
organ)
IV (ex. T1-4 N1-3 M1) Da/Nu Da/Nu Da Nu 1-5%

Principii de stadializare TNM

Sistemul TNM se bazează pe un set de reguli generale, aplicate tuturor localizărilor tumorale:
1. Toate cazurile trebuie să fie confirmate microscopic (histologic, sau cel puțin citologic);
cazurile nedemonstrate astfel trebuie raportate separat.
2. Pentru fiecare localizare tumorală trebuie descrise, dacă este posibil, cele două clasificări:
clinică (cTNM) şi patologică (pTNM). Odată stabilite, stadializarea şi clasificarea TNM
rămân nemodificate în toate înregistrările medicale referitoare la pacientul respectiv.
3. Gruparea pe stadii se face după desemnarea categoriilor cT, cN şi cM şi/sau pT, pN şi pM.
Stadiul clinic este esențial în alegerea şi evaluarea tratamentului, în timp ce stadiul
patologic furnizează cele mai precise date pentru evaluarea prognosticului şi eventual
alegerea terapiei adjuvante.
4. Dacă există dubii privind încadrarea un caz în categoria T, N sau M, se va alege categoria
cea mai joasă (adică forma mai puțin avansată), pentru a oferi pacientului cea mai bună
șansă la un tratament potențial curativ/mai eficient.
5. În cazul tumorilor multiple simultane în același organ, se va atribui categoria generală T a
celei mai avansate dintre ele, iar numărul tumorilor va fi indicat în paranteze [ex. T2(m)
sau T2(5)]; multiplicitatea este un criteriu de clasificare T. În cazul tumorile bilaterale în
organe pereche (ovar, sân), sau bilobate (tiroidă, ficat, prostată), fiecare tumoră trebuie
clasificată independent.
6. Definirea categoriilor TNM şi stadializarea pot fi restrânse/extinse în scopuri clinice sau de
cercetare, cât timp cât nu sunt schimbate definițiile de bază recomandate. De exemplu,
orice categorie T, N sau M poate fi divizată în subgrupuri (ex. T1a, T1b etc.) (17,18).

Alte sisteme de stadializare corespondente circulă în paralel cu clasificarea TNM.

Astfel, mai vechile clasificări Dukes (în cancerele colo-rectale) şi Clark (în melanoamele
maligne) sunt utilizate şi în prezent în clinică. În cancerele ginecologice (col uterin, corp uterin, vagin
şi vulvă), La Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique (FIGO) şi-a păstrat propria
clasificare, care ține cont numai de tumora primară; din acest motiv, UICC și-a adaptat propriul sistem
la cel propus de FIGO, publicând ambele clasificări (19).
În limfoamele maligne, clasificarea Ann Arbor din 1971 (cu modificările ulterioare) rămâne
de utilitate în boala Hodgkin şi limfoamele non-hodgkiniene (LMNH). Alte clasificări sunt utilizate în
hemato-oncologie pentru mielomul multiplu (clasificarea Durie-Salmon), leucemiile acute mieloide
(clasificarea LAM) şi limfoide (clasificarea FAB) etc.
În concluzie, stadializarea cancerului joacă un rol esențial în practica oncologică, prin
anticiparea evoluției bolii şi/sau selectarea metodelor de tratament. În ciuda deficiențelor inerente,
sistemul TNM realizează o legătură esențială între cercetarea științifică şi practica medicală.

Bibliografie
1. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell 2011;144(5):646-74.
2. Stephens FO, Reinhard Aigner K. What is malignancy? In: Basics of Oncology. Berlin, Heidelberg:
Springer; 2009:3-16.
3. DeVita VTJ, Lawrence TS, Rosenberg SA (eds). Principles & Practice of Oncology. 10th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
4. Abraham J, Gulley J, Allegra C (eds.). The Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 4th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014.
5. Macià F, Pumarega J, Gallén M, Porta M. Time from (clinical or certainty) diagnosis to treatment
onset in cancer patients: the choice of diagnostic date strongly influences differences in therapeutic
delay by tumor site and stage. J Clin Epidemiol. 2013;66(8):928-39.
6. Miron L. Terapie oncologică. Opţiuni bazate pe dovezi. Iasi: Editura Institutul European; 2008.
7. Casciato DA, Territo MC. Manual of Clinical Oncology. New York: Wolters Kluwer/Lippincott
Williams & Wilkins Health; 2012.
8. Govindan R, Morgensztern D. The Washington Manual of Oncology. Washington University (Saint
Louis); 2015.
9. American Cancer Society. http://www.cancer.org/cancer/cancerbasics/signs-and-symptoms-of-
cancer
10. Blagden SP, Charman SC, Sharples LD, Magee LRA, Gilligan D. Performance status score: do
patients and their oncologists agree? Br J Cancer 2003;89(6):1022-7.
11. Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, et al. Abeloff’s Clinical oncology. 2014..
12. Miron L, Marinca M. Diagnostic, Stadializare. Markeri tumorali. In Miron L, Marinca M (eds).
Oncologie generală. Ediţia II-a. Editura” Gr.T. Popa” Iaşi 2012: 131-146.
13. Tobias J, Hochhauser D. Staging of tumors. In Tobias J, Hochhauser D (eds) Cancer and its
management. 7 th edition, Wiley Blackwell 2015:44-9.
14. Zakotnick B, von Halteren H. Staging procedures. In Schmoll J, Veer LV, Vermorkrn J, Schrijvers D
(eds) ESMO Handbook of cancer diagnosis and treatment evaluation. Informa Healthcare. 2009:37-
47.
15. Daniil C, ed. Metode si tehnici uzuale în roengendiodiagnostic. Iasi: Polirom, 1999.
16. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind CH, ed. TNM Classification of malignant tumours.
International Union Against Cancer (UICC). 8th ed. New York: John Willey & Sons, 2017:1-15.
17. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook, 8th ed. New York:
Springer, 2016: 1-26.
18. Mackillop WJ, et al. The role of cancer staging in evidence-based medicine. In Pollock RE, ed.
UICC Manual of Clinical Oncology. 8th ed. New York: Willey-Liss, 2008:215-223.
19. Gospodarowicz M, Grome P, O’Sullivan B, et al. Staging of cancer. Eur J Cancer 2007;5(5):7-14.
20. American Joint Committee on Cancer. The AJCC Cancer Staging Atlas, 2nd ed, 2016.