Endometrioza

Reprezinta prezenta de tesut endometrial in afara cavitatii uterine. Fiind estrogen-dependenta,

afecteaza in principal femeile in perioada reproductiva. Daca endometrul ectopic se afla in grosimea
miometrului atunci se numeste adenomioza.

Etiologie

Etiologia exacta ramane necunoscuta, exista teorii variate, dar nici una nu acopera toate aspectele
endometriozei.

 Menstruatia retrograda cu adeziune , invazie si crestere tisulara (Samson): teoria cea mai
cunoscuta; totusi > 90% dintre femei prezinta sange menstrual in pelvis in timpul menstruatiei.
 Metaplazia celulelor mezoteliale (meyer)
 Diseminarea sistemica si limfatica ( Halban)
 Tulburare imunologica (Dmowski)

Incidenta endometriozei

- Populatia generala feminina: 10-12%( valoare estimata)

- Investigatii pentru infertilitate: 20-50%
- Sterilizare :6%
- Investigatii pt durerea pelvina cronica 20-50%
- Dismenoree:40-60%

Tabloul clinic al endoemtriozei

 Infertilitate
 Durere (frecvent durere cronica pelvina):
-ciclica sau permanenta( tesutul endometrial ectopic are aceeasi ciclicitate, determinand
inflamatie repetata, ce poate duce la formarea de aderente)
-desmenoree severa (se poate datora adenomiozei)
-dispareunie ( profunda, indica posibila interesare a ligamentelor uterosacrate)
-disurie (interesarea vezicii urinare sau a peritoneului sau invazia vezicii urinare)
-tenesme rectale si sangerari pararectale ciclice ( in caz de noduli rectovaginali cu invazie in
mucoasa rectala)
-oboseala cronica

* frecvent simptomatologia dureroasa este nespecifica, rezultand intarzierea dg cu pana la 12 ani.

* 2-50% dintre cazuri sunt asimptomatice!!!!

Localizarea endoemtriozei

Localizari frecvente:
  Pelvis (cel mai frecvent)
 Fundul de sac Douglas
 Ligamentele utero-sacrate
 fosetele ovariene
 vezina urinara
 peritoneu

Localizari rare:

 plamani
 creier
 muschi
 ochi

>> A fost descrisa endometrioza atat la fetite inainte de menarha, precum si la BARBATI

Aspectul macroscopic al endometriozei

 Leziuni endometriozice peritoneale : pot apare de la leziuni minuscule (pudra bruna) pana la
leziuni de 1-2 cm (rosii, albastrui, maronii, negre, albe; veziculare; chistice; petesiale).
 Chisturi endometriozice ovariene:
-endometrioamele pot fi >10cm
-de obicei contin un lichid maoniu (“chiste ciocolatii”; sange si tesut vechi)
- frecvent se asociaza cu fibroza si aderente locale
 Endometrioza profunda infiltrativa: nodulii rectovaginali determina des fibroza tesutului
inconjurator.De multe ori au un aspect solid.

Diagnostic

 Istoric
- Ciclul menstrual
- Caracterul durerii: localizare, momentul instalarii( mediociclic/dismenoree), dispareunie
profunda.
- Hematurie sau sangerari rectale in timpul menstruatiei
 Examen clinic
- Examinare bimanuala pelvina pentru: mase enxiale (endometrioame) sau congestie;
noduli/congestie la nivelul fornixului vaginal sau la niv ligg uterosacrate; uter fixat retrovers;
noduli rectovaginali.
- Examinare cu speculul a vaginului si a colului (rar, pot fi evidentiate leziuni)

 Investigatii

>> ecografie transvaginala: endometrioame, posibila pt endometrioza vezicii urinare si a rectului

>>laparoscopie cu biopsie pt dg HP

- Foarte importanta in cazul lez profund infiltrative

- Diagnosticul pozitiv reprezinta confirmarea, cel negativ nu exclude endometrioza
- Endometrioame >3cm trebuie rezecate pt a exclude malignitatea( rar)

>> nu trebuie efectuata laparoscopia la mai putin de 3 luni de tratament hormonal (duce la
subdiagnosticare)

>> indicatiile laparoscopiei: durere abdominala joasa/dismenoree rezistenta la AINS; durere care a
determinat absenta de la locul de munca/ scoala sau spitalizare: investigatii pt durere si infertilitate.

>> este o regula de buna practica sa se documenteze extensia bolii (poze sau DVD)

>> IRM, urografie cu subst de contrast sau clisma baritata (pt a aprecia extensia rectovaginala,
vezicala, ureterala sau intestinala)

>> CA125 seric este uneori crescut in endometrioza severa, dar nu exista dovezi ca ar fi util ca test
de screening pt aceasta situatie.

Stadializarea endoemtriozei

Actualul sistem (clasificarea revizuita a societatii americane de medicina reproductiva, rASRM 1996)
clasifica extensia endometriozei in functie de un punctaj care ia in considerare:

 Localizarea
-peritoneala
-ovariana
-fund de sac Douglas
 Dimensiunea
-<1cm
-1-3cm
->3cm
 Adancimea infiltratelor
-superficiala
-profunda
 Aderentele
-laxe sau dense
-extensia leziunii (<1/3; 1/3-2/3; >2/3)
-culoare si forma

Punctele se aduna, iar stadiul endometriozei este stabilit astfel:

 Stadiul I: endometrioza minima (1-5pct)
 Stadiul II: endometrioza usoara (6-15pct)
 Stadiul III: endometr moderata (16-40pct)
 Stad IV: endometr severa (>40pct)
 Acest sistem de scorare estefoarte controversat din cauza subiectivismului sau.Severitatea
afectiunilor nu s-a demonstrat a fi corelata cu severitatea durerii.Dar acesta ar putea fi util in
prognosticul si managementul infertilitatii.

Tratament

Abordarea este determinata de:

- Motivul terapiei (durere sau infertilitate)

- Profilul efectelor secundare
- Cost-eficienta fiecarui medicament

>> Toate medicamente sunt in mod egal eficiente in amendarea durerii si se asociaza cu o recurenta
de pana la 50% dupa aprox 12-24 luni de la oprire.

>> Se accepta tratarea empirica a femeilor cu progestative ssau COC fara un dg laparoscopic. COC,
ideal administrate continuu, trebuie sa fie prima linie de tratament.AINS sunt eficiente si pot fi
utilizate impreuna cu terapia hormonala.

>> Cazurile severe de endometrioza trebuie dirijate catre un centru cu experienta in chirurgia
laparoscopica avansata.

Tratamentul durerii

Tratament medical

medicament Adm/durata efect Efect secundar

COC Continuu>>ciclic Inhibitie ovariana Cefalee
Termen lung Greata
Tvp
Accidente ischemic
Acetat de Oral sau inj im/sc Inhibitie ovariana Crestere ponderala
medroxiprogesteron (forma depot) Balonare
sau alte progestative Termen lung Acnee
Sangerari neregulate
Depresie
Analogi GnRH A 2-a linie de terapie Inhibitie ovariana Scaderea densitatii
Inj sc/im sau spray Ovarian osoase (reversibila)
nazal Bufeuri
Termen scurt sau lung Uscaciune vaginala
Niciodata utilizati fara Cefalee
a adauga terapie add- Depresie
back cu TSH
DIU cu levonogestrel Intrauterin Uneori inhibitie Sangerari neregulate
Termen lung( se ovariana Expulzia spontana
schimba o data la 5 ani Inhibitie endometriala
 daca varsta <40 ani)
Danazol Oral 6 luni ( durata cea Inhibitie ovariana Acnee
mai lunga testata) Hirsutism
Modificari ireversibile
ale vocii
Inhibitori de aromataza Oral probabil 6 luni Inhibitia estrogenica Chiste ovariene
( utilizare locala in leziunile Scaderea densitatii
experimentala , fara endometriozice osoase (reversibila)
omologare)

Tratament chirurgical

 Nu exista studii randomizate care sa compare tratamentul medical cu cel chirurgical

 Managementul chirurgical este inicat odata ce tratamentul medical a esuat
 Nu exista date care sa sustina terapia hormonala preoperatorie
 Tratamentul postoperator cu analogi de GnRH timp de 6 luni nu este eficient in intarzierea
recurentei la 12 si la 24 luni (nu este si cazul COC).
 Tehnicile chirurgicale recomandate sunt: coagularea, excizia si ablatia si ar trebui efectuate
laparoscopic.
 In ultima instanta,la pacientele cu dismenoree severa refractara la tratament se poate lua in
considerare histerectomia; in aceasta situatie se va practica si ovarectomia bilat urmata de
terapia add-back cu TSH.

Tratamentul subfertilitatii:

>> Tratament medical

Niciun tratament medical nu poate imbunatati fertilitatea la pacientele cu endometrioza

>> Tratamentul chirurgical

 Rata de sarcini spontane dupa indepartarea chir a leziunilor endometriozice este probabil
crescuta in endometrioza minima/usoara.
 Eficienta este neclara in endometrioza moderata/severa deoarece nu exista studii
randomizate.
 Endometrioamele (>3cm) sunt indepartate mai bine prin chistectomie decat prin drenaj pt a
scadea rata de recurenta
 Scopul trebuie sa fie chirurgia de crutare a fertilitatii, pt a creste sansele de conceptie
sponatana. Totusi in cazul bolii moderate si severe, terapia de electie este FIV.