ANEMIE MICROCITARĂ

 CEL MAI FRECVENT  apare secundar carenței de Fe – CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE ANEMIE LA NIVEL GLOBAL & AFECTEAZĂ 30% DIN POP. LUMII
(dat. capacității limitate a organismului de a absorbi Fe & pierderii frecvente a acestuia din cauza sângerării)
 deși cantitatea de Fe din organism este mare  Fe majoritar este sub formă ferică insolubilă 𝐅𝐞𝟑+ care are o slabă biodisponibilitate (Fe feros - Fe2+ este absorbit mai ușor)
 alte cauze ale anemiei hipocrome microcitare  defecte în prod. de globină (talasemie) / în sinteza hemului (anemie sideroblastică)
 când anemia din boli cronice este de lungă durată  restricția de Fe duce la ↓ VEM – anemia devine microcitară
FIER
APORT DIETETIC
 dieta zilnică conține 15-20 mg Fe – din care se absoarbe doar 10% (în mod normal)  absorbția poate fi ↑ la 20-30% în deficiența de Fe & sarcină
 Fe non-heminic  se găsește în principal în cereale – care sunt de obicei fortificate cu Fe (parte principală a Fe alimentar)
 Fe heminic  derivat din HB & mioglobină din tipurile de carne roșie / organe – este mai bine absorbit decât Fe non-heminic (a cărui biodisponibilitate este mult mai influențată de
alți constituenți alimentari)
ABSORBȚIE
 factorii care influențează absorbția Fe
o Fe heminic este abs. mai bine decât Fe non-heminic
o Fe feros este absorbit mai bine decât Fe feric
o aciditatea gastrică ajută la păstrarea Fe în stare
feroasă & solubilă în intestinul superior
o formarea complexelor insolubile cu fitat / fosfat ↓
absorbția Fe

n
o absorbția Fe este ↑ în contextul depozitelor ↓ de Fe & a ↑
activ. eritropoietice (sângerare / hemoliză / altitudine mare)

O
o absorbția este ↓ în supraîncărcarea Fe – cu excepția
hemocromatozei ereditare (unde este ↑)
 Fe heminic din dietă  absorbit mai rapid decât Fe

zi
non-henimic derivat din legume & cereale
 maj. Fe  abs. în intestinul subțire proximal – capac.
de absorbție ↓ la nivel distal
 transportorul de hem intestinal  HCP1 – foarte bine exprimat în

Re
duoden & este reglată ⊕ de prez. hipoxiei + deficitului de Fe
 o parte din Fe heminic  poate fi abs. intact în circulație prin intermediul
celor 2 prot. exportatoare – BRCP + FLVCR
 absorbția Fe non-heminic  la niv. duodenului – este dizolvat în prez. pH-ului ↓ al stomacului & este redus de la forma ferică la cea feroasă (sub acț. reductazei ferice de la niv.
marginii în perie)
 cel. din criptele duodenale  au capac. de a detecta nec. de Fe al organismului & de a păstra ac. informații pe măsură ce se maturizează în cel. ce vor absorbi Fe la nivelul vilozitățior
 o prot. – transportor de metal divalent (DMT1) / proteina macrofagă asoc. rezistenței naturale (NRAMP2)  transportă Fe & alte metale de pe supraf. apicală (luminală) a cel.
mucoase intestinului subțire în int. acestora – odată ajuns în cel. mucoasei, Fe poate fi transportat prin cel. pt a ajunge în plasmă / poate fi depozitat sub formă de feritină
 nivelul de Fe din organism – detectat înainte de dezv. cel. absorbante din cel. criptică  factorul decisiv
 Fe depozitat sub formă de feritină  se va pierde în lumenul intestinal at. când cel. mucoase sunt distruse – astfel reglându-se echilibrul Fe
 mec. de transport al Fe prin supraf. bazolaterală a cel. mucoase  implică o prot. transportoare (feroproteina-1 – FPN1) – prin elementul său sensibil la Fe (IRE) (* ac. prot.
transportoare nec. o altă prot. accesorie dependentă de cupru – hefestină)
 conținutul de Fe din organism  reglat îndeaproape de controlul abs. de Fe – însă NU există niciun mecanism fiziologic pt eliminarea excesului acestuia
 molecula cheie care reglează abs. Fe  hepcidină – peptidă de 25 aminoacizi sintetizată în ficat & acționează prin reglarea activ. proteinei care exportă Fe (feroportina) și se leagă de
aceasta, provocând internalizarea + degradarea ei și prin urmare ↓ efluxului de Fe din țes. care îl exportă în plasmă  prin urmare valorile ↑ ale hepcidinei (care apar în stări de
inflamație) stimulate de prez. citokinelor inflamatorii (Il-6) vor distruge feroportina – limitând absorbția Fe, în timp ce nivelurile ↓ de hepcidină vor stimula abs. acestuia
 în cel. intestinale  un deficit de hepcidină duce la legarea mai puținor molec. de feroportină & astfel este eliberată o cantitate de Fe mai mare în plasmă
 cauzele asocierii anemiilor caracterizate prin eritropoieză ineficientă (precum talasemia) – cu absorbția excesivă & necorespunzătoare a Fe  au fost mult timp un mister – dar s-a
dovedit că ac. fapt se dat. ↓ hepcidinei & ↑ feroportinei – sub acț. unui hormon recent identificat numit eritroferon (Erfe) – produs de către eritroblastele în curs de dezvoltare
TRANSPORTUL ÎN SÂNGE
 nivelul normal al Fe seric  13-32 μmol/l – ritm diurn cu niveluri mai ↑ dimineața
 val. Fe seric  de mică utilitate clinică pt eval. cantității Fe din organism
 Fe este transportat în plasmă legat de transferină – o β-globulină sintetizată în ficat  fiecare molec. de transferină leagă 2 atomi de Fe feric & este în mod normal saturată în
proporție de 1/3
 cea mai mare parte a Fe legat de transferină  provine din macrofagele sistemului reticuloendotelial – acestea reciclează Fe obț. din hemoglobina hematiilor senescente (at. când
acestea sunt distruse) & Fe legat de transferină devine atașat rec. specifici ai eritroblaștilor + reticulocitelor din măduvă
 la un bărbat adult  20mg de Fe (obținut în principal din descompunerea cel. roșii în macrofagele sistemului reticuloendotelial) – incorporat în HB în fiecare zi
DEPOZITE DE FIER

n
 ≈ 2/3 din cantitatea totală de Fe  se află în circulație sub formă de HB (2,5-3 g la un bărbat adult normal) – restul cantității este păstrată în cel. reticuloendoteliale + hepatocite + cel.
musculare scheletice (500 – 1500mg) & 2/3 din acestea sunt stocate sub formă de feritină & 1/3 sub formă de hemosiderină

O
 cantități mici de Fe  se găsesc în plasmă (≈ 4 mg legat de transferină) & în mioglobină & enzime
 feritină  complex hidrosolubil format din asoc. Fe cu o proteină & este mobilizat mai ușor decât hemosiderina pt sinteza hemoglobinei & este prez. în cantități mici în plasmă –
proporțional cu gradul de încărcare a Fe – dar ↑ în caz de infecție & inflamație (fiind o proteină de fază acută)
 hemosiderină  complex insolubil format din asoc. Fe cu o proteină & se găsește în macrofagele din măduva osoasă + ficat + splină (spre deosebire de feritină – este vizibilă la

zi
microscop în secțiuni tisulare cu colorația Perls)
NECESARUL DE FIER
 în fiecare zi se pierd 0,5-1 mg de Fe  prin materii fecale + urină + transpirații

Re
 femeile pierd la menstruație  30-40 ml de sânge pe lună – o medie de ≈ 0,5-0,7 mg de Fe per zi (pierderea de sânge prin menstruație care > 100 ml va duce de obicei la o deficiență
de Fe – deoarece astfel de pierderi NU pot fi compensate, în ciuda absorbției ↑ de Fe de la nivel intestinaș)
 necesarul de Fe este ↑  în timpul creșterii (0,6 mg/zi) + sarcină (1-2 mg/zi)
 la adultul normal  conținutul de Fe din organism (hemocromatoză) se clasifică în
 HEMOCROMATOZĂ EREDITARĂ – o mutație a genei HFE / altor proteine de control al Fe det. o absorbție ↑ a Fe
 HEMOCROMATOZĂ SECUNDARĂ (SIDEROZĂ TRANSFUZIONALĂ) – dat. supraîncărcării cu Fe în afecțiuni tratate cu transfuzii de sânge regulate
 SUPRASOLICITARE NETRANSFUZIONALĂ DE FE – eritropoieza ineficientă det. absorbția necontrolată a Fe din intestin (sub acțiunea eritoferonului) & apare în
talasemie + alte anemii moștenite

DEFICIT DE FIER
 anemia prin deficit de Fe  se dezvoltă at. când Fe este insuficient pt sinteza hemoglobinei
 în marea maj. a cazurilor  deficitul de Fe este SECUNDAR pierderilor de sânge – de obicei de la niv. uterului / tractului GI
 femeile aflate în premenopauză  stare de echilibru fragil în ceea ce privește Fe – din cauza menstruației
 cauză frecventă a deficitului de Fe la nivel mondial  pierderea de sânge din tractul GI – dat. parazitozelor (inf. cu viermi intestinali)
 calitatea ↓ a dietei – care conține predominant legume  contribuie la prevalența ↑ deficitului de Fe în țările slab dezvoltate
 este mai răspândit  sugari născuți prematur / unde începerea alimentației diversificate este întârziată

CAUZE

 pierderi de sânge
 cereri ↑
 ↓ absorbției (post-gastrectomie)
 aport ↓

TABLOU CLINIC

 următoarele caracteristici clinice sunt în general obs. doar în

cazurile cu deficit de Fe foarte îndelungat

n
 unghii fragile
 unghii cu formă concavă (koilonichie)

O
 atrofierea papilelor linguale
 stomatită angulară
 păr fragil
 sdr. de disfagie & glosită

zi
(sdr. Plummer-Vinson / Paterson-Brown-Kelly)
 dgn. anemiei prin carență de Fe  pe baza istoricului clinic – care
ar trebui să includă întrebări cu privire la alimentație + auto-medicație cu AINS + prez. sângelui în materiile fecale (poate semnala prez. hemoroizilor / unui carcinom al intestinului

Re
inferior)
 la femei – anamneză atentă cu privire la durata menstruațiilor + apariția cheagurilor + nr de absorbante / tampoane sanitare utilizate (3-5 per zi
este normal)
INVESTIGAȚII

 hemoleucogramă + frotiu sanguin periferic  cel. roșii sunt microcitare (VEM < 80 fL) & hipocrome (HEM < 27 pg) + poikilocitoză (variație a formei eritrocitelor) & anizocitoză
(variație a mărimii eritrocitelor)
 capacitatea de legare a Fe & Fe seric  Fe seric NU ajută la eval. clinică a statusului marțial – saturația transferinei este o măsură mai precisă & deficitul de Fe este prezent în mod
regulat când aceasta < sub 19%
 feritină serică  nivelul feritinei serice reflectă cantitatea de Fe depozitat (valori normale – 30-300 μg/l la bărbați & 15-200 μg/l la femei) – în deficitul de Fe simplu, o feritină serică
↓ confirmă dgn // cu toate acestea – feritina este un reactant de fază acută & nivelul ei ↑ în prez. bolilor inflamatorii / maligne + lez. hepatice & ac. lucru poate duce la un nivel normal
/ ușor ↑ al feritinei (chiar și în prez. deficitului de Fe) & pot fi obs. niveluri ↑↑ de feritină în hepatită + unele boli rare + limfohistiocitoză hemofagocitară
 receptori solubili ai transferinei  nr. de rec. ai transferinei eliberați în ser de către eritroblaștii măduvei osoase ↑ în deficitul de Fe (rez. ac. parametru sunt comparabile cu rez. obț.
în urma aspiratului măduvei osoase – în ceea ce privește estimarea depozitelor de Fe) – această analiză poate contribui la distincția dintre anemia din deficit de Fe & cea din boli
cronice – putându-se evita ef. unei puncții medulare (* NU este disponibilă în practica medicală de rutină – uneori poate fi o inv. utilă în cazurile complicate de anemie !!!)
 alte investigații  indicate în urma istoricului & examenului clinic – investigarea tractului GI este deseori nec. pt a det. cauza deficienței de Fe

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

ANEMIE MICROCITARĂ – DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

DEFICIT DE FE ANEMIA DIN BOLI CRONICE TALASEMIE (£ / β) ANEMIE SIDEROBLASTICĂ
↓ în tipurile ereditare
VEM ↓ ușor ↓ / normală foarte ↓ pt gradul anemiei
adesea ↑ în tipurile dobândite
FE SERIC ↓ ↓ normal ↑
CTLF ↑ ↓ normală normală
FERITINĂ ↓ normală / ↑ normală ↑

n
REC. SOLUBILI AI TRANSFERINEI ↑ normali normali / ↑ normali / ↑
FE MEDULAR absent prezent prezent prezent

O
FE ÎN ERITROBLAȘTI absent absent / ↓ prezent forme inelare

TRATAMENT

zi
 gestionarea corectă a deficitului de Fe  găsirea + tratarea cauzei & adm. de PREPARATE DE FE cu scopul corectării anemiei + refacerii depozitelor de Fe
 pac. anemici tratați cu Fe  își vor ↑ HB cu ≈ 10g/l per săpt/ - cu excepția cazului în care sunt prez. alți factori precum sângerarea
 cel mai eficient preparat de Fe  SULFAT FEROS – 1 comprimat de 200mg furnizează 60mg de Fe elementar // ef. secundare (greață + diaree + constipație) extrem de frecvente &

Re
complianța la trat. este destul de ↓ (în special at. când este prescrisă doza standard de 200mg de 3x per zi)
 în urma adm. unei doze de Fe oral  nivelul seric de hepcidină ↑ rapid – suprimând absorbția dozelor ulterioare (optimizarea absorbției include adm. comprimatelor cu un pahar de
suc de portocale – vit. C ajută la transf. Fe feric în Fe feros & ajută absorbția)
 taninurile din ceai  inhibă absorbția Fe – trebuie evitate
 în țările în curs de dezvoltare  adm. tabletelor de Fe & îmbogățirea alim. cu acest element – principalele abordări pt diminuarea deficitului de Fe
 Fe oral  adm. pe o per. suficient de lungă pt a corecta nivelul de hemoglobină & pt a reîncărca depozitele de Fe – acest lucru poate dura până la 6 luni
 cele mai frecvente cauze ale eșecului trat. cu Fe oral sunt  lipsa complianței + pierderi continue de sânge + dgn incorect (talasemie) *( ac. posibilități trebuie luate în considerare
înainte de util. Fe parenteral (injectabil) – este indicat de ex. pt cei cu toleranță la preparate orale / cei cu malabsorbție severă / cei cu boli cronice (BII) !!!)
 depozitele de Fe sunt reîncărcate mult mai repede în urma adm. parenterale a Fe – comparativ cu cea orală
 Fe parenteral  adm. prin infuzie lentă IV sub formă de FE DEXTRAN CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ (este nec. testarea – există risc de r. anafilactice) / FE
SUCROZĂ / CARBOXIMALTOZĂ FERICĂ / IZOMALTOZIDĂ DE FE 1000 (* Fe oral se întrerupe în cazul ad. celui parenteral)

ANEMIE DIN BOLI CRONICE

 UNUL DIN CELE MAI FRECVENTE TIPURI DE ANEMIE – MAI ALES LA PAC. SPITALIZAȚI  apare la indivizii cu boli inflamatorii cronice (b. Crohn / artrită
reumatoidă / LES / polimialgie reumatică / boli maligne / inf. cronice – tuberculoză)
 în aceste cazuri  există ↓ a eliberării Fe din depozitele măduvei osoase – pot dezvoltarea eritroblaștilor + un răspuns inadecvat al eritropoietinei la anemie + ↓ dur. de supraviețuire a
hematiilor
 în aceste contexte  valorile ↑ ale hepcidinei joacă un rol important (deoarece numeroși ag. patogeni sunt dependenți de Fe pt multiplicare - ↑ nivelului de hepcidină + sechestrarea Fe
din circulație, ca reacție la infecție & inflamație, este favorabilă dpdv al evoluției unei infecții – cantitatea de IL-6 prod. în timpul inf. fiind un stimulator puternic al expresiei
hepcidinei)
 afecțiunile inflamatorii cronice  au ca rez. ↑ hepcidinei – se va reflecta în aportul ↓ al Fe la nivel medular + anemie
 măsurarea nivelului de hepcidină  test util pt diferențierea anemiei din bolile cronice de cea prin deficit de Fe
 Fe seric + CTLF ↓ & feritina serică normală / ↑- secundar proc. inflamator & nivelul rec. solubil al transferinei este normal
 Fe  pus în evidență prin colorații în frotiul din sângele medular – dar NU se obs. în eritroblaștii în curs de dezvoltare
 pac. NU răspund la ter. orală cu Fe  trat. este cel al bolii de bază – deși FE IV poate ajta
 terapia cu ERITROPOIETINĂ RECOMBINATĂ  util. în anemia din bolile renale + (ocazional) în bolile inflamatorii – artrită reumatoidă / BII

ANEMIE SIDEROBLASTICĂ
 TULBURĂRI MOȘTENITE / DOBÂNDITE – CARACTERIZATE PRIN ANEMIE REFRACTARĂ + NR. VARIABIL DE CEL. HIPOCROME ÎN SÂNGELE PERIFERIC

n
+ EXCES DE FE & SIDEROBLAȘTI INELARI LA NIVELUL MĂDUVEI OSOASE
 prez. sideroblaștilor inelari  caract. anemiei sideroblastice

O
 acumulările de Fe  prez. în mitocondriile eritroblaștilor – sec. sintezei anormale a hemului & formând un inel de granule de Fe în jurul nucleului care poate fi obs. cu ajutorul reacției
Perls
 frotiul sanguin  adesea dismorfic – sinteza ineficientă a hemului este responsabilă de cel. microcitare & hipocrome

zi
 anemiile sideroblastice pot fi moștenite  ca boală X linkată (transmise de către persoanele de sex feminin) / ca formă autozomal recesivă
 anemia sideroblastică dobândită  unul din sdr. mielodisplazice & este responsabilă pt maj. cazurilor de anemie sideroblastică la adulți

CAUZE

Re
 tulburări mieloproliferative
 leucemie mieloidă
 unele medicamente
 consum necorespunzător de alcool
 intoxicație cu plumb
TRATAMENT

 unii pac. răspund at. când util. med / a alcoolului este întreruptă  în cazul în care aceștia sunt ag. cauzali
 în unele situații  există răspuns la PIRIDOXINĂ
 trat. cu ACID FOLIC  nec. pt a trata cu eventual deficit asociat de folat

n
O
zi
Re